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UNIVERSIDAD DE CHILEFACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE FONOAUDIOLOGIA

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTESCON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

Catalina Florín DequeroCarolina Menares Sáez

Francisca Salgado FloresLuis Tobar Fredes

Ricardo Villagra Astudillo

TUTOR PRINCIPALFlga. Sra. Casandra Araya Salfate

TUTORES ASOCIADOSFlgo. Sr. Rafael González VictorianoFlga. Srta. Lilian Toledo RodríguezDr. Sr. José Luis Manterola VinceProf. Sra. Ilse López Bravo

Santiago - Chile2004

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO

AGRADECIMIENTOS

1. A nuestra tutora Sra. Flga. Casandra Araya Salfate, por su constante apoyo, dedicación

y enseñanza, que sirvieron para guiarnos en el desarrollo de este seminario.

2. A nuestros asesores fonoaudiológicos Srta. Flga. Lilian Toledo Rodríguez y Sr. Flgo.

Rafael González Victoriano, por su valiosa ayuda y disposición.

3. Al Dr. José Luis Manterola Vince, por su asesoramiento y disposición.

4. A nuestra asesora metodológica Sra. Ilse López Bravo por su orientación y su excelente

disposición.

5. A los siguientes fonoaudiólogos: Sra. Flga. Gloria Coppa, Srta. Flga. Inés Fuentealba,

Sra. Flga. Pamela González, Sr. Flgo. Nelson Saá, Sra. Flga. Paula Vicencio y Srta.

Flga. Michelle Casanova.

6. Al cuerpo médico y personal administrativo de los Hospitales José Joaquín Aguirre y

San José.

7. A todos los pacientes que fueron evaluados, por su cooperación y buena disposición.


INDICE

Introducción 1

Marco Teórico 3

Definición de Deglución 3

Aspectos Fisiológicos del Proceso de

Deglución 4

Aspectos Neurológicos del Proceso de

Deglución 8

Aspectos Fisiopatológicos del Proceso de

Deglución 15

Disfagia Neurogénica 16

Disfagia Neurogénica y ACV 21

Procedimientos de Evaluación del Proceso de

Deglución 24

Objetivos 32

Materiales y Método 32

Tipo de diseño 32

Variables 32

Población y Grupo de Estudio 35

Forma de Selección de las Unidades de

Estudio 35

Procedimientos e Instrumentos para la

obtención de datos 37


Resultados 43

Descripción Clínica del Proceso de Deglución

en Pacientes Vasculares Agudos que

presentan Disfagia 45

Relación de Características Clínicas del

Proceso de Deglución en Pacientes

Vasculares Agudos con Variables

Neurológicas del Cuadro y Variables de

Alimentación 54

Discusión 73

Conclusiones 78

Bibliografía 83

Anexos 89


RESUMEN

La disfagia neurogénica es un problema común en los pacientes tras un accidente

cerebro vascular (ACV). En la presente investigación se evaluaron 14 pacientes con disfagia

neurogénica producto de ACV de distintos recintos hospitalarios de la Región Metropolitana,

mediante el Protocolo de Evaluación de la deglución de González y Toledo con los objetivos de:

(1) describir clínicamente el proceso de deglución en pacientes vasculares agudos que

presentan disfagia y (2) relacionar las características clínicas del proceso de deglución de

pacientes vasculares agudos con variables neurológicas del cuadro y variables de alimentación.

Los resultados obtenidos indican que la mayoría de los pacientes tiene alteración en

más de una etapa de la deglución y que la etapa más afectada corresponde a la faríngea. Por

otra parte se encuentra que existe cierta relación entre las variables del proceso de deglución

entre si y también con ciertas variables neurológicas.

EVALUACION DE DEGLUCION EN PACIENTES CON ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO 1

INTRODUCCIÓN

La alimentación es una actividad básica y necesaria para el ser humano, ya que permite

tanto la supervivencia como el crecimiento y desarrollo del individuo. Esta actividad está

relacionada no sólo con la ingesta de alimento, sino que también con la experimentación de

diferentes sensaciones en el momento de alimentarse.

Para llevar a cabo esta actividad, se necesita de órganos, tejidos y sistemas que actúen

de forma coordinada e integrada para asegurar un funcionamiento normal, adecuado y

eficiente.

Este proceso se denomina deglución y se define como una compleja actividad

neuromuscular producto de una serie de movimientos coordinados de distintos grupos

musculares de la cavidad bucal, faringe y esófago, cuyo fin último es permitir que los líquidos y

alimentos sólidos sean trasportados desde la boca al estómago ( Logemann, J. 1983, 1988)

Este complejo proceso se puede ver alterado por diferentes compromisos anatómicos,

neurológicos y psiquiátricos, lo cual puede desencadenar el trastorno de la deglución llamado

disfagia, el que se define como un “trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o

líquidos debido a una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglución.” (Johnson, E. y

cols., 1993).

La disfagia puede provocar distintos trastornos tales como neumonía, desnutrición,

deshidratación y obstrucción de la vía aérea, llegando incluso a ponerse en riesgo la vida del

paciente (González, R.y Araya, C. 2000).

La disfagia neurogénica corresponde al trastorno de la deglución de origen neurológico.

Las causas más frecuentes de este tipo de disfagia son traumatismo encéfalo craneano,

tumores, infecciones del sistema nervioso, enfermedades degenerativas y Accidentes Cerebro

Vasculares (ACV), siendo este último la causa más común (Groher, M., 1997).


Según las estadísticas del Ministerio de Salud de Chile, los Accidentes Cerebro

Vasculares constituyen la primera causa de muerte en mujeres de 65 a 79 años y la segunda

en hombres del mismo rango de edad. En total para ambos sexos constituye la segunda causa

de muerte en nuestro país con una tasa de 52,3 por cada 100.000 habitantes. (Ministerio de

salud, 2002).

Debido a la alta tasa de mortalidad y a las secuelas que dejan estas alteraciones, entre

las cuales se encuentra la disfagia neurogénica, se hace importante estudiar la relación entre

ambas alteraciones.

A causa de lo anterior, es imprescindible hacer un manejo adecuado y oportuno de los

pacientes con disfagia, para lo cual es necesario realizar una evaluación que permita un

diagnóstico certero.

La importancia de la evaluación del paciente con ACV en la etapa aguda se centra en

definir la vía de alimentación del paciente, permitiendo al médico y fonoaudiólogo decidir la

implementación de un sistema alternativo como puede ser la sonda nasogástrica (SNG),

nasoyeyunal (SNY) o gastrotomía.

El propósito del presente estudio es contribuir al conocimiento que se tiene del manejo

de la deglución por parte del profesional fonoaudiólogo, constituyendo una base de información

importante sobre el tema, que aporte especificamente al especialista mayores recursos sobre el

manejo de los trastornos de la deglución en el paciente agudo.


MARCO TEORICO

DEFINICION DE DEGLUCION

La deglución es un proceso neuromuscular complejo y rápido de la cavidad bucal,

faringe y laringe, cuyo objetivo es aplicar presión a los alimentos y a los líquidos y propulsar

estos materiales desde la boca hacia el esófago. (Logemann, J. 1988). Este complejo proceso

implica la contracción y inhibición de la musculatura localizada alrededor de la boca, lengua,

faringe y esófago bilateralmente.

Durante la deglución, diferentes niveles del sistema nervioso central, desde la corteza

cerebral hasta el tronco encefálico, se ven envueltos y muchos de los músculos estriados que

participan, inervados por diferentes nervios craneales, son excitados o inhibidos

secuencialmente para permitir el pasaje del bolo desde la boca hasta el estómago.(Ertekin, C y

Aydogdu, I., 2003)

La deglución es gatillada en el individuo normal aproximadamente unas 600 veces por

día; 200 veces al comer y beber, 350 mientras se está despierto sin alimento y 50 mientras se

duerme (Ganong, W., 2002). En el control de esta función están involucrados diferentes niveles

del sistema nervioso central, más de 40 músculos pares y la mayoría de los huesos de la

cabeza y cuello.

De esta forma entendemos que la deglución es un acto complejo y para su estudio se

requiere el conocimiento de los principales aspectos fisiológicos y neurológicos involucrados.

Para poder abordar de una mejor forma los aspectos antes mencionados es necesario

tener una visión general de la anatomía de las regiones involucradas en el acto de la deglución,

para lo cual se recomienda revisar el Seminario de Investigación “Análisis descriptivo de los


patrones de deglución en un grupo de adultos normales” (Cuadra, P.y cols.,1996), donde

aparece una revisión extensa de los componentes anatómicos involucrados en este proceso.

A continuación se describen los principales aspectos fisiológicos y neurológicos

involucrados en la deglución.

ASPECTOS FISIOLÓGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN

Aunque la deglución es un proceso continuo y dinámico, para su análisis se puede

dividir didácticamente en cuatro fases distintas: etapa preparatoria oral, etapa oral, etapa

faríngea y etapa esofágica. Si bien en cada etapa ocurren eventos característicos no se puede

perder de vista la interrelación que existe entre cada una de ellas.

A continuación se describirá cada etapa de la deglución, especificándose los procesos

fisiológicos que tienen lugar en cada una:

ETAPA PREPARATORIA ORAL

El objetivo de esta etapa es triturar los alimentos y mezclarlos con saliva hasta que

tengan una consistencia apropiada para la deglución. Las actividades realizadas en esta etapa

son conscientes y voluntarias, es decir son controladas por el individuo, pudiendo ser

aceleradas o interrumpidas. De esta forma la duración de esta etapa va a ser variable, puesto

que depende de diversos factores como por ejemplo la facilidad que tenga el sujeto para

masticar, la eficiencia motora y el deseo de disfrutar más o menos el alimento.

Logemann (1988) plantea que esta etapa consiste en la coordinación de: (1) cierre de

los labios; (2) movimientos rotatorios y laterales del maxilar inferior; (3) tono bucal o facial; (4)


movimientos rotatorios y laterales de la lengua; (5) abombamiento del paladar blando hacia

delante para ampliar la cavidad nasal y ampliar el espacio bucofaríngeo, evitando así la

posibilidad de escurrimiento prematuro de los alimentos hacia la faringe.

En esta etapa son fundamentales los movimientos rotatorios y laterales de la lengua,

puesto que permiten mantener el bolo en la boca y exponerlo a las superficies triturantes de los

dientes, al mismo tiempo que se va mezclando con la saliva.

Al concluir esta etapa, la lengua reúne todos los fragmentos de alimento que se

encuentran en la boca en una sola masa o bolo que permite iniciar la deglución.

Durante esta etapa participan los nervios craneales V, VII, X, XI y XII en el control y

coordinación de las cinco acciones neuromusculares antes descritas.

ETAPA ORAL

Esta etapa se inicia cuando la lengua se mueve hacia arriba y atrás estableciendo

contacto con el paladar, lo que permite formar una cavidad central que actúa como una rampa

que impulsa el bolo buscando la entrada de la faringe.

Para que esta etapa se desarrolle adecuadamente es necesario que ocurran los

siguientes eventos:

Existencia de una musculatura labial intacta, lo cual contribuye a evitar el escape de

alimento desde la cavidad oral a través de un adecuado sellado.

Una buena movilidad de la lengua para propulsar el alimento hacia la región

posterior de la cavidad oral.

Musculatura oral intacta que asegure que el material no caiga hacia los surcos

laterales.


La etapa oral dura normalmente entre 0,7 a 1,2 segundos y es considerada

generalmente como voluntaria. Durante esta etapa participan los nervios craneales V y XII.

ETAPA FARÍNGEA

La etapa faríngea dura aproximadamente 1 segundo y se inicia con el gatillamiento del

reflejo de la deglución. Esto ocurre cuando el bolo alimenticio establece contacto con los pilares

anteriores del Istmo de las Fauces, lo que provoca el desencadenamiento de una serie de

movimientos neuromusculares que ocurren simultáneamente.

Según Logemann (1988), los componentes neuromusculares que participan en la etapa

faríngea son:

Cierre velofaríngeo, el cual evita el pasaje de material hacia la cavidad nasal.

Cierre laríngeo, que impide la entrada de alimentos en la laringe.

Inicio de peristaltismo faríngeo por la acción de los músculos constrictores de la

faringe, lo que permite el tránsito del bolo alimenticio a través de la faringe en

dirección al esfínter cricofaríngeo.

Estrechamiento de la laringe a nivel de sus tres esfínteres: Este estrechamiento de

la laringe ocurre desde los pliegues vocales hacia arriba y es esencial para proteger

las vías respiratorias durante la deglución.

- Epiglotis y pliegues aritenoepiglóticos.

- Bandas ventriculares.

- Cuerdas vocales.

Elevación y desplazamiento de la laringe hacia delante, hasta que quede bajo la

lengua y fuera del camino del bolo.


Relajación y apertura del esfínter cricofaríngeo para permitir el paso de los alimentos

de la faringe al esófago.

Para que el reflejo de la deglución sea adecuado, se requiere de diversos tipos de

receptores que puedan ser capaces de detectar la presencia del bolo en la boca, laringe y

faringe, ya sea por contacto, presión, movimiento, sabor, temperatura o dolor y de esta forma

enviar aferencias hacia centros de la deglución en la Formación Reticular del Bulbo Raquídeo.

Los nervios craneales que participan en esta etapa realizan las siguientes funciones:

- Cierre velofaríngeo: IX y X

- Peristaltismo faríngeo: X

- Apertura cricofaríngea: X

- Cierre laríngeo: X

- Elevación laríngea: XI

- Sensación faríngea: IX y X

- Sensación laríngea: XI

ETAPA ESOFÁGICA

La etapa esofágica es involuntaria e inconsciente y se inicia por la relajación del esfínter

cricofaríngeo. En esta etapa el desplazamiento del bolo se realiza por medio de movimientos

peristálticos, lo que permite el paso del alimento desde el esófago hacia el estómago. Esta

etapa es la que tiene mayor duración, la cual varía de 8 a 20 segundos.


ASPECTOS NEUROLÓGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN

El centro nervioso de la deglución está ubicado en el tronco cerebral, específicamente

en el Puente y el Bulbo Raquídeo. Los núcleos motores de algunos de los músculos

involucrados en la deglución también se encuentran en el tronco cerebral.

Junto con el Puente, las regiones dorsales y ventrales del núcleo del nervio trigémino

son capaces de evocar la deglución cuando son estimuladas. La región dorsal del núcleo del

nervio trigémino corresponde a la Formación Reticular que recibe las fibras sensoriales

aferentes provenientes de la laringe y transmite esta información hacia el Tálamo. La región

ventral del núcleo del nervio trigémino es parte de la vía descendente córtico-subcortical. Estas

dos áreas son responsables de conducir información sobre el control de la deglución.

En el tronco cerebral bajo se encuentran dos áreas que también están asociadas con el

control de la deglución. La primera de estas áreas corresponde al Núcleo del Tracto Solitario

(NTS), ubicado en la parte dorsal del Bulbo Raquídeo. Muchos de los nervios periféricos que

inician la deglución cuando son estimulados, como el Nervio Laríngeo Superior, hacen sinapsis

en el NTS y en la adyacente Formación Reticular. El NTS también contiene sinapsis de fibras

que provienen de regiones corticales que evocan la deglución. Las sinapsis con las

interneuronas tienen períodos de latencia muy cortos. Cuando ellas descargan se transmite

esta información hacia los núcleos motores con un patrón específico de secuencias que

evocarán la deglución de forma coordinada.

Entre el NTS y el núcleo dorsal motor del nervio vago existe una región que recibe el

input desde los receptores faríngeos, el cual es crucial para la generación de la fase esofágica.

Lesiones unilaterales a este nivel o en el NTS no provocan problemas serios en la deglución si

el nervio laríngeo superior contralateral es estimulado, lo que implica que existe una duplicación

bilateral de este centro de control (Plant, R. 1998).


La segunda región del bulbo raquídeo, ubicada más ventralmente, que juega un papel

en la deglución, es el núcleo ambiguo (NA). La estimulación del NA produce la fase esofágica

pero no la fase faríngea de la deglución. El NA recibe inputs sensoriales desde el nervio

laríngeo superior y de regiones corticales, estos últimos se cree están involucrados en la

modulación de la actividad durante la deglución. El NA posee múltiples conexiones sinápticas

con núcleos ipsi y contralaterales y con regiones del tronco cerebral que están involucradas en

la deglución (Plant, R., 1998)

El NA ha sido nombrado como el interruptor o “switch” de la deglución, comparado con

las neuronas “maestras” que se encuentran ubicadas en el NTS.

A nivel sensorial propiamente tal ya se ha mencionado la presencia de mecano-

receptores, quimioreceptores y termo-receptores en la cavidad oral, lengua, y faringe, que

proveen la información esencial para la identificación del bolo. Los inputs sensoriales pueden

ser iniciados y continuados por los receptores mucosos de la orofarínge, y/o linguales, y/o los

mecanoreceptores palatofaríngeos durante la deglución de saliva, líquidos o alimentos sólidos.

Es así como inputs sensoriales desde la región orofaríngea, especialmente desde los pilares

tonsilares, la base de la lengua y la mucosa orofaríngea tienen como propósito más importante

el generar el gatillamiento de la deglución. (Ertekin, C. y cols., 2000).

Se ha determinado que al deglutir pequeños volúmenes (1 – 2 ml.), como la saliva, no

existe preparación oral y las etapas oral y faríngea ocurren en forma secuencial. En contraste,

cuando se toma un gran volumen de bolo líquido, las etapas oral y faríngea se sobreponen una

con la otra, ocurriendo simultáneamente. El tamaño del bolo no altera la secuencia de los

eventos durante la deglución orofaríngea, pero modula el tiempo de cada parte de la deglución

(Ertekin, C. y cols.1997).

Del mismo modo al aumentar el tamaño del bolo (1 – 20ml.) el tiempo de tránsito

faríngeo aumenta, como también el cierre y la elevación laríngea (Ertekin, C. y cols, 1997), lo


que también se ve asociado a la división del bolo en 2 o más partes en personas normales

cuando el volumen supera los 20 ml, volumen que diminuye en pacientes con disfagia

neurogénica. De lo anterior se rescata que el rol principal de los receptores de la mucosa

orofaríngea es su contribución a la iniciación de la deglución, pero considerando que una vez

gatillada ésta, la cascada secuencial de activación muscular en la deglución no es

esencialmente cambiada (Ertekin, C. y cols., 2000). Esto último marca las líneas evidenciales

de la existencia de un Patrón Generador Central (PGC) para la deglución en el ser humano.

El preciso patrón de contracción muscular e inhibición secuencial requerido para el

proceso de la deglución es dependiente de estructuras neuronales del sistema cerebral, que

consisten básicamente en 3 niveles (Broussard, D. y Altshchuler, S., 2000)

1. Un nivel aferente y/o descendente que corresponden a sitios de terminación de

fibras aferentes periféricas y centrales de la deglución.

2. Un nivel eferente que corresponde al pool de motoneuronas del núcleo motor

craneal que provee la inervación a los músculos de la deglución.

3. Un nivel onganizacional, que consiste de una red interneuronal de neuronas

“premotoras” en contacto con ambos niveles eferente y aferentes.

Estas neuronas premotoras o interneuronas, las cuales pueden iniciar u organizar la

secuencia motoras de la deglución, son conocidas en conjunto como el Patrón Generador

Central (PGC) de la Deglución.

Así como se ha demostrado que el adecuado estado de las vías sensitivas son

necesarias para la percepción del volumen y viscosidad del bolo a través de la corteza cerebral

y la red bulbar de la deglución; y a pesar de aún encontrarse diversos estudios con

conclusiones discrepantes, se ha estudiado que el déficit sensorial en la mucosa orofaríngea

constituye una de las importantes causas de disfagia y aspiración en pacientes con ACV.

(Ertekin, C. y cols, 2000).


Mientras que los componentes reflejos de la deglución dependen de los centros de la

deglución ubicados en el tronco cerebral, la iniciación voluntaria de las etapas oral y faríngea

depende del control de la corteza motora anterior.

Los avances en estudios de neuroimagen y resonancia magnética, entre otros, han

permitido estudiar la función de la corteza cerebral durante la deglución, de esta manera se han

identificado varias zonas cerebrales que muestran actividad durante el acto de deglución. La

activación y el rol de algunas de estas zonas corticales durante la deglución se revisan a

continuación.

GIRUS PRECENTRAL LATERAL

La corteza sensoriomotora caudo-lateral es importante en la iniciación de la deglución.

Esta región de la corteza esta asociada al control de la lengua y de la cara, por lo tanto, la

presencia de actividad en esta región durante la deglución no es una sorpresa. En términos del

control motor de la deglución parece existir dos patrones distintos de actividad: primero la

corteza motora caudo-lateral parece estar más asociada con la iniciación de la secuencia

completa de la deglución al nivel más alto de control cortical y segundo la corteza premotora

que parece estar más asociada a la modulación de la actividad faríngo-esofágica de la

deglución. (Hamdy, S.,y cols, 1999).

Como la deglución involucra los dos hemisferios cerebrales, con una actividad más

intensa presente en el hemisferio derecho, las áreas motoras y premotoras derechas parecen

tener mayor participación en la deglución en los individuos con dominancia manual derecha.

(Kern, M. y cols, 2001).


CORTEZA MOTORA SUPLEMENTARIA

La corteza motora suplementaria que está representada en la parte superior y medial

del girus frontal, se cree que está asociada con la planificación de la secuencia de movimientos

que ocurren durante la deglución orofaríngea. Por lo tanto, esta corteza jugaría un rol dinámico

durante la deglución y su actividad dependería del grado de dificultad y complejidad de los

movimientos que se realicen durante las distintas fases de la deglución. (Hamdy, S. y cols.,

1999 ; Kern, M. y cols., 2001)

CORTEZA CINGULAR ANTERIOR

La activación de esta región durante la fase voluntaria de la deglución puede reflejar el

componente atencional o afectivo involucrado en la respuesta deglutoria. Esta activación

también puede reflejar el rol de esta región en la mediación de la actividad visceromotora como

la función digestiva. (Hamdy, S. y cols., 1999 ; Kern, M. y cols., 2001).

INSULA Y OPERCULO FRONTAL

La corteza insular se piensa que está involucrada en la integración sensoriomotora, en

el procesamiento auditivo y del habla, también se ha planteado que tiene efectos sobre el ritmo

cardiovascular. (Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003). En primates, la estimulación de la ínsula evoca

la deglución, mientas que la estimulación del opérculo frontal preferentemente induce la

masticación, pero se ha planteado que a niveles más alto de estimulación también evocaría la

deglución. (Martín, R. y cols., 1997).

Recientes investigaciones, como la realizada por Daniels y Foundas (1997), sugieren

que la corteza anterior de la ínsula jugaría un rol importante en la deglución, ésta corteza

establece conexiones primarias y suplementarias con la corteza motora, con el núcleo ventral


posterior medial del tálamo y con el núcleo del tracto solitario. Todas estas zonas cumplen un

papel importante en la mediación de la deglución orofaríngea.

CORTEZA SOMATOSENSORIAL Y PARIETAL

La corteza somatosensorial y parietal posterior han sido asociadas al control sensorial

de la deglución. Se ha especulado en torno a la vinculación de ambas cortezas en la recepción

y procesamiento a nivel cortical de las aferencias y sensaciones provenientes de la región

orofaríngea y esófago. Ambas regiones reportan actividad durante la estimulación mecánica y

química del esófago así como también cuando existe la necesidad o el deseo más o menos

consciente de deglutir. (Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003).

CORTEZA TEMPORAL

La corteza temporal ha sido implicada en gran número de funciones que están

relacionadas con la deglución. Estudios mediante la técnica de emisión de positrones PET,

sugieren que la zona anteromedial del lóbulo temporal está involucrada en la capacidad de

reconocer la sustancia que se esta tragando. (Small, D. y cols., 1997).

Se ha propuesto que la activación del lóbulo temporal podría reflejar el procesamiento

auditivo que tiene lugar mientras se deglute y el análisis de los sonidos audibles de la deglución

por parte de la corteza auditiva. (Martín, R. y cols., 2001). Otra mirada, es que la corteza

temporal junto con la corteza prefrontal podrían jugar un rol suplementario en la regulación de la

deglución y la alimentación debido a la relación entre estas áreas y el gusto y la imagen cortical

de las distintas comidas. (Hamdy, S. y cols., 1999).


LATERALIZACIÓN DE LA FUNCIÓN CORTICAL DURANTE LA DEGLUCIÓN

Aunque la deglución voluntaria se representa dentro de un número de zonas corticales

espacial y funcionalmente distintas bilateralmente. Existe una lateralización entre los dos

hemisferios durante la regulación de la deglución. En general, la lateralización hacia el

hemisferio derecho tiende a ser mayor que hacia el hemisferio izquierdo, pero no está claro aún

el por qué de esta dominancia y sus implicaciones con respecto a la deglución. (Ertekin, C. y

Aydogdu, I., 2003; Martín, R. y cols., 2001).

La activación de la ínsula también demostró estar más lateralizada hacia el hemisferio

derecho en sujetos diestros para la deglución voluntaria de saliva, lo que sugiere en cierta

medida una dominancia de la ínsula del hemisferio derecho para el procesamiento de la

deglución, salivación y función gustatoria. (Martín, R., 2001).

En cuanto a la deglución refleja y voluntaria, estas también muestran cierto nivel de

lateralización hemisférica. La deglución refleja o automática está representada preferentemente

en la corteza sensoriomotora, en cambio la deglución voluntaria esta representada en múltiples

zonas corticales incluyendo la corteza sensoriomotora primaria. (Martín, R., 2001).

Se ha reportado que el volumen total de actividad hemisférica durante la deglución

voluntaria es significativamente mayor que el que ocurre durante la deglución automática o

refleja. También se ha observado que durante la deglución refleja ocurre un mayor volumen de

actividad en el hemisferio izquierdo que derecho. (Martín, R., 2001).

Según Martín y cols (2001) esta alternancia en la lateralización hemisférica de la

deglución puede reflejar un esquema de organización cortical de la deglución cuyo fin es

facilitar las diversas demandas neuromusculares que implica llevar a cabo este complejo acto.


ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN

Entendida la fisiología y el control nervioso de la deglución se pueden revisar las

distintas alteraciones que afectan a esta función.

“El proceso de la deglución se puede alterar a consecuencia de la pérdida o cambio

estructural en los componentes anatómicos, por un compromiso neuromuscular secundario a

un daño neurológico o como resultado de una patología psiquiátrica. A este trastorno se le

denomina Disfagia” (González, R. y Araya, C.,2000).

De esta forma definiremos disfagia como un trastorno para tragar alimentos sólidos,

semisólidos y/o líquidos, por una alteración o deficiencia en cualquiera de las etapas de la

deglución: etapa pre-oral, oral, faríngea o esofágica. (González, R. y Araya, C.,2000).

Este trastorno puede provocar alteraciones en la voz, sensación de masa, carraspeo,

tos con la alimentación, tos crónica, obstrucción de la vía aérea, neumonías, intolerancia a

sólidos o líquidos, deshidratación y pérdida de peso.

En caso de que la dificultad en la deglución sea producto de un daño de las estructuras

que participan en este proceso hablaremos de disfagia mecánica y cuando el origen del

trastorno de la deglución sea neurológico nos referiremos a disfagia neurogénica.

El interés del presente seminario se centra en la disfagia neurogénica, de esta forma se

procederá a describir sus principales características.


DISFAGIA NEUROGÉNICA

La disfagia neurogénica es definida como la dificultad para tragar a causa de un

desorden neurológico el cual altera las funciones sensoriales y motoras de las fases oral y

faríngea de la deglución. La etapa esofágica difícilmente es afectada por alteraciones

neurológicas, pero cuando lo es; suele ser un problema más sintomático al comparársele con

los originados por disfunciones en las etapas oral y faríngea. (Buchholz, D., 1997).

Los síntomas relacionados con la alimentación en un paciente con disfagia neurogénica

oral o faríngea incluyen; babeo, masticación asimétrica, dificultad para iniciar la deglución,

regurgitación nasal, atoramiento, tos y adhesión de comida en la garganta. Entre comidas

pueden existir además dificultades para manejar las secreciones, generalmente

manifestándose en frecuentes aclaramientos de garganta, voz húmeda, atoramiento o tos.

Las complicaciones asociadas son deshidratación, mal nutrición, espasmos laríngeos,

espasmos bronquiales, neumonía por aspiración y asfixia. También resulta muy recurrente,

además de las complicaciones antes mencionadas, la pérdida de placer, no relacionado sólo

con el placer personal del paciente al comer sino también con el acto social que involucra esta

actividad.

Logemann (1988) plantea que la disfagia neurogénica puede afectar tanto a los

componentes musculares como a los sensoriales de cada etapa y por lo tanto las anomalías

que se podrían encontrar serían: (1) En cualquiera de los movimientos que comprenden la

etapa oral preparatoria de la deglución, (2) En los movimientos linguales que inician la etapa

oral de la deglución, (3) En el desencadenamiento de la etapa faríngea, (4) En cualquiera de los

componentes neuromusculares que constituyen la etapa faríngea, ó (5) En la función esofágica.

Según el mismo autor, algunos trastornos neuromusculares que pueden afectar

específicamente a cada etapa de la deglución son:


TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE PRE-ORAL

Son diversos los trastornos que pueden ocurrir durante la etapa de la preparación oral,

aunque la mayoría no tienen mayor repercusión en la fisiología global de la deglución y sólo

causan un problema estético al paciente. Las alteraciones que se pueden encontrar en esta

etapa son:

1) Reducido cierre labial a causa de una parálisis o debilidad del músculo orbicular de los

labios, lo que producirá babeo o salida de alimentos desde la cavidad bucal.

2) Reducido tono facial en uno de los lados de la cavidad bucal, ya sea por una

intervención quirúrgica o por una parálisis, se tenderá a acumular alimentos en los

surcos laterales.

3) Reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandíbula que afecta

principalmente el proceso de masticación.

4) Reducción de la movilidad vertical y lateral de la lengua o de la capacidad de esta para

dar forma al bolo, lo que podría causar algún grado de aspiración.

TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE ORAL:

Los trastornos de esta fase pueden alterar principalmente los movimientos linguales y

su coordinación, causando una reducción en la propulsión bucal del bolo e incrementando el

tiempo de tránsito bucal. Una consecuencia de las alteraciones de esta etapa pueden ser las

aspiraciones, ya que nos encontramos con la vía aérea desprotegida, puesto que el reflejo en

esta etapa aún no se gatilla.


TRASTORNOS QUE AFECTAN LA FASE FARÍNGEA:

En esta etapa podemos encontrar diversas alteraciones, las cuales se describen a

continuación:

1) Retardo o ausencia del reflejo de la deglución: En el caso de que ocurra un retardo, el

bolo se encontrará en la faringe antes de que ésta se active para la deglución, lo que

causará aspiración debido a que la vía aérea se encontrará abierta y estará cerrada la

región cricofaríngea, puesto que ambos fenómenos ocurren cuando se desencadena el

reflejo. De esta forma el material puede caer en las valléculas, los senos piriformes o en

el tracto respiratorio.

2) Inadecuado cierre velofaríngeo: Esta alteración puede dar como resultado reflujo de

alimentos hacia la cavidad nasal, lo cual se conoce con el nombre de regurgitación.

3) Reducción de la peristalsis faríngea: Si el peristaltismo se encuentra alterado tanto

unilateral como bilateralmente, el material tendera a acumularse en la faringe después

de la deglución, esta acumulación puede ocurrir a nivel de las valléculas, de las

paredes faríngeas o por toda la faringe desde las valléculas hasta los senos piriformes,

lo que podría causar que el paciente aspire al inhalar aire después de la deglución.

4) Reducción en la elevación de la laringe: Al no ascender lo suficiente la laringe, hará que

esta quede más baja en el cuello, sitio en el que tenderá a captar alimento al pasar por

allí el bolo. Este material acumulado alrededor del estrecho laríngeo tenderá a inhalarse

después de la deglución. Además, con la laringe más baja se reduce o pierde la

eficiencia el cierre epiglótico sobre el vestíbulo laríngeo, lo que provoca aspiración

después de la deglución, puesto que no se protege el paso hacia la vía aérea.

5) Reducción del cierre laríngeo: Esta situación puede dar como resultado aspiración

durante la etapa faríngea, momento en el que el material tenderá a entrar hacia la

traquea , sin la protección de la epiglotis, cuerdas vocales y bandas ventriculares.


6) Disfunción cricofaríngea: En este caso el bolo llegará a los senos piriformes durante la

etapa faríngea que ha sido eficiente y como consecuencia de esta disfunción no se

abrirá la región cricofaríngea para permitirle el tránsito al bolo hacia el esófago. De esta

forma, los residuos se acumularan a nivel de los senos piriformes y pueden rebosar

hacia las vías respiratorias después de la deglución y aspirarse hacia ellas.

TRASTORNOS QUE AFECTAN LA ETAPA ESOFÁGICA:

Dentro de los trastornos que afectan esta etapa podemos incluir una reducida

peristalsis esofágica, obstrucción a nivel del esófago o la presencia de una fístula entre el

esófago y la vía aérea.

Como se evidencia, los trastornos antes mencionados pueden provocar el paso de

alimento a la vía aérea, lo cual puede poner en riesgo la vida del paciente. Si el ingreso de

material ocurre por debajo de las cuerdas vocales ocurre aspiración, y si ocurre por sobre éstas

ocurrirá penetración laríngea. El reflejo laríngeo de la tos es el síntoma más importante de

aspiración o penetración laríngea. El gatillamiento de este reflejo por penetración de alimentos

o secreciones en la laringe considera tanto la tos en sí, como también el atragantamiento.

Cuando el reflejo de la tos no es gatillado en respuesta a contaminación laríngea, disfagia o

aspiración, se convierte en aspiración silenciosa.

Existen varias razones por las cuales se puede reducir el reflejo laríngeo de la tos.

Algunos desordenes neurológicos, como Accidentes Cerebro Vasculares, pueden afectar la vía

límbica aferente del reflejo (sensación laríngea), la vía límbica eferente (la tos), o ambas.


ETIOLOGÍA DE LA DISFAGIA NEUROGÉNICA

Existe un gran número de alteraciones neurológicas específicas que pueden causar

disfagia neurogénica entre los cuales podemos encontrar: traumatismos de cabeza o cuello,

daño cerebral producto de tóxicos, enfermedades neurológicas como Miastenia Gravis o

Parkinson, neoplasias y accidentes cerebrovasculares.

Estos cuadros pueden afectar diferentes puntos del sistema nervioso, tanto central

como periférico. Generalmente, son los trastornos en el tallo cerebral los que están más

asociados con casos de disfagia, no así los daños a nivel cortical o subcortical. Cuando un

desorden neurológico está localizado sobre el tallo cerebral, es más probable que se presente

una disfagia oral y/o faríngea, siendo además más severa en casos de daño bilateral que

unilateral. (Buchholz, D., 1997)

Los daños en el sistema nervioso central pueden también resultar en disfagia oral y/o

faríngea al envolver los sistemas eferentes; en los que se incluye el complejo del núcleo

trigémino, el núcleo del tracto solitario, las vías ascendentes en el tallo cerebral y subcorteza,

estructuras subcorticales como el tálamo, y la corteza cerebral. Por otra parte, los daños en el

sistema nervioso periférico asociados con disfagia oral y/o faríngea tienen como puntos

potenciales de daño los nervios craneales inferiores, uniones neuromusculares, y fibras

musculares estriadas en la cavidad oral, lengua, faringe y laringe.

Como el accidente cerebro vascular es una de las causas más importantes de disfagia

neurológica, se abordará con mas profundidad este aspecto, siendo además tema principal de

este seminario.


DISFAGIA NEUROGÉNICA Y ACV

El término accidente cerebro vascular (ACV) es utilizado para definir clínicamente una

disfunción neurológica aguda de origen vascular caracterizada por la instalación brusca (en

segundos) o al menos rápida (en horas) de síntomas y signos correspondientes al daño de un

área focal de cerebro. El término ACV es usado en forma genérica para representar cualquiera

de los grupos de trastornos cerebrovasculares, incluyendo infarto cerebral, hemorragia

intracerebral o hemorragia subaracnoídea. (Méndez, J. y Leiguarda, R., 1994).

Hay numerosos estudios que evidencian una alta relación entre los accidentes cerebro

vasculares y los trastornos de la deglución. (Veis, S. y Logemann, J., 1985; Wade, D. y Hewer,

R., 1987; Horner, J. y cols., 1990; Horner, J. y cols., 1991; Albert, M. y cols., 1992; Kidd, D. y

cols., 1993; Robbins, J. y cols., 1993; Daniels, S. y Foundas, A.,1997; Smithard, D. y cols.,

1997; Daniels, S. y Foundas, A., 1999; Mann, G. y cols., 1999; Hamdy, S. y cols., 2000;

Paciaroni, M. y cols., 2004)

Al parecer la disfagia se presenta mas frecuentemente en pacientes que presentan un

ACV hemorrágico que isquémico. En estos últimos, la afectación del territorio de la arteria

cerebral media esta más comúnmente asociada con disfagia. (Paciaroni, M. y cols., 2004)

En un estudio realizado por Wade y Hewer (1987) estimaron que de 452 pacientes que

presentaban un ACV, un 45% evidenciaba algún grado de anormalidad en la deglución. De

estos pacientes un 14% presentaba fuertes episodios de asfixia, un 6% presentaba patrones

anormales de deglución y un 23% presentaba un retraso en la deglución.

Por su parte Mann y cols. (1999) también encontraron una alta incidencia de trastornos

de la deglución al evaluar mediante videofluoroscopía una muestra de 128 pacientes con ACV,

de los cuales un 51% presentó alguna anormalidad en alguna de las fases de la deglución.


Los accidentes cerebrovasculares que afectan la corteza cerebral producen déficit en

aquellos componentes de la deglución que están bajo control voluntario, este tipo de accidentes

pude interferir también con los componentes faríngeos y esofágicos de la deglución como el

gatillamiento de la deglución faríngea, la peristalsis faríngea y la relajación del esfínter

cricofaríngeo.

Los accidentes cerebrovasculares que afectan los hemisferios bilateralmente se

encuentran asociados a una incidencia mayor de disfagias y de mayor gravedad que las

disfagias producidas por un ACV unilateral. (Groher, M. 1997)

Robbins y cols. (1993) encontraron diferencias en las respuestas de deglución entre las

disfagias de pacientes con lesiones en el hemisferio derecho y aquellos que tienen una lesión

en el hemisferio izquierdo.

Según estos autores en las lesiones del hemisferio izquierdo tienden a predominar

síntomas de disfagia oral y su grado de disfagia se encuentra correlacionado con el grado de

apraxia oral y verbal que presentan. De esta forma, estos autores plantean que las lesiones

izquierdas darán como resultado una apraxia de la deglución. Esto quiere decir que bajo

situaciones naturales y automáticas el paciente no presenta problemas para comer, pero en

situaciones que el paciente debe comer bajo una orden o de forma voluntaria aparecen las

dificultades.

En contraste, en las lesiones ubicadas en el hemisferio derecho predomina el

compromiso de la función faríngea y se observa un incremento en la frecuencia de penetración

y aspiración, la cual ocurre solo con líquidos.

Estos descubrimientos sugieren que existiría una asimetría interhemisférica en la

representación cortical de la deglución. (Hamdy, S. y cols.,2000)

Los Accidente Cerebro Vascular a nivel del tallo cerebral puede ser resultado de una

ateroesclerosis, un embolismo cardíaco o un alteración de los vasos que irrigan el tallo. Los


Accidentes Cerebro Vasculares a nivel del tallo causan disfagia cuando el tracto córtico-bulbar,

el núcleo del tracto solitario, el núcleo del trigémino, el núcleo ambiguo, hipogloso o los centros

medulares de la deglución se encuentran involucrados. (Horner, J. y cols., 1991)

En un trabajo realizado por Horner y cols. (1991) en el que estudiaron la deglución en

23 pacientes que presentaban un Accidente Cerebro Vascular al nivel de tallo cerebral,

encontraron que un 65,2% de los pacientes aspiraba, la mayoría tenia un accidente bilateral

con múltiples lesiones que involucraban mayormente el puente o la médula. El análisis

estadístico reveló que existía una significativa asociación entre aspiración y los residuos

faríngeos encontrados en videofluoroscopía como la anormalidad en el nervio craneal

glosofaríngeo, debilidad de las cuerdas vocales y una severa disartria.

La aspiración es un problema común después de un Accidente Cerebro Vascular, que

puede dar como resultado dificultades para comer y neumonía aspirativa. Se ha estimado que

alrededor de un 43% a 54% de los pacientes que presentan disfagia producto de un ACV

experimentan aspiración y que aproximadamente un 37% de estos pacientes desarrolla

neumonía. (Smithard D. y cols., 1996)

Varios estudios han determinado que los pacientes con Accidentes Cerebro Vasculares

bilaterales aspiran más frecuentemente que aquellos que presentan un ACV unilateral. (Kidd, D.

y cols., 1993; Daniels, S. y Foundas, A., 1999; Alberts, M. y cols., 1992)

Los pacientes que presentan mayor riesgo de aspiración son los que tienen lesiones a

nivel anterior y de sustancia blanca subcortical periventricular, en cambio los pacientes que se

encuentran en menor riesgo de aspirar son los que presentan lesiones posteriores y lesiones de

las estructuras de sustancia gris subcortical. Esto demuestra que es más importante la

localización de la lesión, ya sea a nivel cortical, subcortical, anterior o posterior, que el tamaño

de la lesión o hemisferio en que ésta se encuentre, como predictor del riesgo de aspiración.

(Daniels, S. y Foundas, A., 1999)


PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN

Como se mencionó, la función deglutoria en los seres humanos puede experimentar

diferentes alteraciones, tanto a nivel anatómico como en el control neuromuscular en cualquiera

de sus etapas, con sus respectivos efectos. Esto provocará diferentes signos y síntomas en el

paciente disfágico que cobrarán gran importancia en el momento de evaluar el acto de tragar.

Existe cierta evidencia que señala que la evaluación y manejo temprano del proceso de

deglución y de la disfagia en pacientes con Accidente Cerebro Vascular agudo reduce el riesgo

de neumonía por aspiración y asegura un manejo apropiado y oportuno del cuadro evitando

posibles complicaciones que puedan poner en riesgo la vida del paciente. Es por esta razón,

que la evaluación de la deglución del paciente en estado agudo es de vital importancia.

(Odderson, I. y cols., 1995).

Toda evaluación de la deglución comprende un examen clínico y otro radiográfico que

tienen como propósito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteración, el

grado de severidad, los riesgos para el paciente, el manejo terapéutico y la

evolución.(González, R. y Araya, C., 2000). A continuación se describen las características de

cada uno de estos procedimientos.

EXAMEN CLÍNICO

Consiste en una serie de procedimientos organizados que permiten evaluar la

deglución y obtener un posible diagnostico. Incluye los siguientes pasos:

Recopilación de antecedentes: datos personales, historia médica, exámenes,

evaluación de otros profesionales, etc.


Observación del paciente: se debe tomar atención al estado de vigilia, atención y

memoria. Observar la vía de alimentación. Uso de sonda nasogástrica o

nasoyeyunal y presencia de traqueostomía.

Examen oral: se deben examinar las estructuras anatómicas, la sensibilidad oral y la

función laríngea.

Examen del proceso de la deglución: se evalúan cada una de las etapas de la

deglución, mediante la administración de sustancias líquidas, semisólidas y sólidas.

Es importante considerar también, la información relacionada con la ingesta de

medicamentos, ya que se sabe que disminuyen la función salival o tienen relación con la

disfunción motora bucal.(Sonies, B. y cols., 1988)

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA:

Se dispone de diversas técnicas para observar la actividad de la bucofaringe durante la

deglución. Entre ellas están la tomografía axial computarizada, ultrasonido, imágenes de

resonancia magnética nuclear, videofluoroscopía, manometría, entre otras. Algunas de estas

técnicas tiene como finalidad hacer visibles los tejidos blandos, en tanto que otras son más

adecuadas para e estudio de las estructuras óseas y cartilaginosas. Cada técnica tiene sus

ventajas y desventajas. El empleo de una sola técnica ofrecerá al clínico una valoración apenas

parcial de los componentes de la deglución. Por ejemplo, las técnicas que ponen de manifiesto

más claramente el sistema esquelético hacen poco por la caracterización de la lengua, faringe y

otros tejidos blandos. De manera semejante, los procedimientos que permiten seguir las

funciones faríngeas y esofágicas en relación con el tiempo o con la presión, no establecen una

relación directa entre éstas y la anatomía de la cavidad bucal y faringe.


Para finalidades de la descripción actual, de separan las diversas técnicas en dos

categorías: procedimientos dinámicos y no dinámicos. L a exploración diagnóstica más

adecuada debe incluir un procedimiento dinámico, puesto que la deglución está constituida por

una serie de acontecimientos temporales. Los procedimientos no dinámicos pueden ofrecer

información sobre la etiología, pero no valoran el estado funcional.

1.- Procedimientos dinámicos

Manometría faríngea: Mide los cambios de presión creados por el desplazamiento de los

líquidos que pasan por un tubo, el cual es introducido por vía bucal o nasal. En su interior

lleva transductores de presión capaces de medir las tensiones internas. Se utiliza

tradicionalmente para estudiar la velocidad y fuerza del peristaltísmo esofágico. Es capaz de

registrar el cierre del esfínter esofágico superior, no así su apertura. Por esto se recomienda

utilizar junto con la videofluoroscopía, ya que ésta si es capaz de registrar la apertura

esfinteriana y las estructuras anatómicas.

Centelleografía: Consiste en la captación de las emisiones de radionúclidos con cámara de

centelleo durante la ingestión de un bolo marcado con estos agentes. Así se registra la

radiactividad del bolo a su paso por la bucofaringe hacia el esófago. En consecuencia

permite cuantificar el tiempo de tránsito faríngeo, el número de degluciones necesarias para

limpiar la faringe y aspiración del bolo. Este procedimiento se ha utilizado a menudo para

estudiar el tubo digestivo y el reflujo esofágico. Su utilidad para estudiar la disfagia es

parcial, ya que no define bien las estructuras anatómicas. No obstante, si se emplea junto

con la videofluoroscopía se puede obtener información importante de manera menos

invasora que con la manometría.


Ultrasonido: Se utilizan sonidos de alta frecuencia para producir imágenes dinámicas de los

tejidos blandos. La deglución se puede medir recurriendo a las secreciones salivales, sin

necesidad de usar sustancias radiactivas. El transductor es ubicado en la región mentoniana

y se hace girar 90º, obteniendo imágenes sagitales y coronales de la cavidad bucal. Por lo

tanto, la información registrada hace de esta técnica ideal para estudiar las etapas preoral y

oral de la deglución. Permite cuantificar los retrasos en la iniciación del reflejo deglutorio y

registrar patrones musculares alterados o compensatorios. Así también, es posible vigilar los

movimientos del hueso hioides desde el reposo hasta finalizada la deglución. Una de las

ventajas de este método es el registro de imágenes en vídeocinta para el análisis cuadro por

cuadro y en cámara lenta. Además es un método no invasivo y seguro, lo cual permite

realizar estudios repetidos y prolongados en individuos, sin consecuencias dañinas para

ellos. Si bien posee varias ventajas, se recomienda utilizar inicialmente junto con la

videofluoroscopía para conocer de forma acabada las etapas faríngea y esofágica de la

deglución.

Videofluorografía: Actualmente es uno de los métodos más utilizados en el extranjero porque

permite registrar toda la anatomía y el estado funcional de la bucofarínge al momento de

deglutir en tiempo real. Consiste en la visualización de la deglución bajo una pantalla

radioscópica, cuya imagen quedará registrada en una cámara de vídeo situada frente a la

pantalla. Las imágenes son descompuestas, permitiendo regular la velocidad de proyección

y su posterior análisis cuadro por cuadro y en cámara lenta. Se utiliza como medio de

contraste el Bario, el cual es administrado por vía oral, en diferentes cantidades y

consistencias (el orden de éstas es: líquido, semisólido y sólido), mientras el sujeto está de

pie en posición anteroposterior y lateral. En este punto es importante considerar la presencia

de una posible aspiración por parte del paciente, por lo cual es necesario conocer que


consistencia se puede utilizar. Se obtienen de manera simple mediciones de duración de las

cuatro etapas de la deglución. Una desventaja de esta técnica es el nivel de radiación a que

quedan expuestos los pacientes, sobretodo la sobreexposición de la glándula tiroides y el

bulbo occipital, por lo cual se hace necesario informar sobre los riesgos. Las imágenes

fluoroscópicas registran claramente los tejidos calcificados, no así los tejidos blandos y

músculos.

2.- Procedimientos no dinámicos

Radiografías: Aportan información sobre la etiología de la disfagia. Permite ver con claridad

estructuras óseas de la nasofarínge, bucofarínge y laringofarínge, al igual que vértebras,

cartílagos y vías respiratorias. Por lo general los tejidos blandos no se observan. Las

radiografías ofrecen información importante en relación a causantes de disfagia como:

lesiones tisulares, calcificaciones, agenesia estructural, cambios óseos, protuberancias o

alteraciones del esqueleto.

Tomografía Axial Computarizada y Obtención de imágenes de resonancia magnética:

Ambas técnicas pueden utilizarse para identificar lesiones del tallo cerebral y corticales. Sin

embargo, estudios han confirmado una mayor eficiencia de la resonancia magnética para

diagnosticar disfagia, al ofrecer imágenes del SNC en diferentes planos, además de tener

mayor sensibilidad para detectar lesiones cerebrales y tumorales.

Laringoscopía indirecta: Este examen arroja información sobre la función protectora de las

vías respiratorias por parte de las cuerdas vocales al momento de la deglución. Dará a

conocer lesiones y/o parálisis bilaterales o unilaterales, así como la existencia de residuos

de bolo en los senos piriformes, vallécula o vestíbulo laríngeo. También es posible identificar

lesiones, tumores e inflamaciones en la faringe y laringe.


Nasofibroscopía: Permite visualizar las fosas nasales, nasofarínge, tuba auditiva, velo del

paladar, supraglotis y glotis.

ASPECTOS DE DECISIÓN DIAGNÓSTICA

Para valorar de manera adecuada una manifestación disfágica, el médico debe tomar

una serie de decisiones sucesivas y oportunas. Debe identificar la causa o causas

predominantes con base en la historia clínica y exploración física. Una vez realizados ambos

procedimientos, deberá tomarse una decisión sobre los procedimientos diagnósticos que se

efectuarán. Si se informan problemas más frecuentes con los líquidos que con los sólidos, cabe

sospechar un problema más neurológico y podrá recurrirse a una videofluoroscopía o

ultrasonido. Si los problemas aparecen al principio de la deglución, las sospechas tienden a

recaer sobre la etapa bucal y debe efectuarse un estudio ultrasonográfico. En este caso será

necesario valorar la protección de la vías respiratorias, elevación y aducción laríngeas y función

epiglótica mediante videofluoroscopía, manometría, centelleografía o laringoscopía indirecta. Si

la función laríngea parece suficiente para proteger las vías respiratorias, el examinador deberá

averiguar si el bolo queda atrapado a nivel de las fosillas glosoepiglóticas o de los senos

piriformes y valorar la motilidad faríngea.

Si ocurre aspiración de más de 10% del bolo durante la fase faríngea, debe prestarse

sería atención a los procedimientos no orales de alimentación como los que emplean sondas

nasogástricas, de gastrostomía o de yeyunostomía. Estas decisiones deben tomarse en

conjunto con el paciente, familiares y médico de asistencia. Muchas veces cabe recurrir a las

sondas mencionadas de manera temporal. (Sonies, B. y cols., 1988)


En resumen, la valoración adecuada del paciente establece las bases para su

asistencia apropiada, y puede mejorar la calidad de vida de las personas que sufren trastornos

de la deglución.


OBJETIVOS

Los objetivos del presente trabajo, son los siguientes:

OBJETIVOS GENERALES

1. Describir clínicamente el proceso de deglución en pacientes vasculares agudos que

presentan disfagia.

2. Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos

con variables neurológicas del cuadro y variables de alimentación

ESPECÍFICOS

1.1 Describir las etapas del proceso de deglución en pacientes vasculares agudos que

presentan disfagia.

1.2 Establecer el grado de severidad de la disfagia que presentan los pacientes vasculares

agudos.

1.3 Establecer la presencia de aspiración y/o penetración en pacientes vasculares agudos

que presentan disfagia.

2.1 Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos

con variables neurológicas del cuadro.

2.2 Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos.

2.3 Relacionar variables clínicas del proceso de deglución de pacientes vasculares agudos

con variables de alimentación


MATERIALES Y METODO

TIPO DE DISEÑO

Esta investigación fue realizada de acuerdo a un diseño de estudio no experimental

descriptivo.

VARIABLES

Las variables utilizadas en este estudio se seleccionaron sobre la base de los aspectos

de la deglución que evalúa el Protocolo de Evaluación de Deglución (González, R.; Toledo, L.,

2000). Los criterios utilizados para la selección de estas fueron la importancia clínica de las

variables en el cuadro disfágico y la importancia que atribuye la literatura a estas.

Las definiciones operacionales de las variables del estudio son las siguientes:

VARIABLES DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN

En este punto se considerarán las siguientes variables, las cuales se miden de acuerdo

a la aplicación del Protocolo de Evaluación de Deglución. (González, R.; Toledo, L., 2000).

Control lingual: Capacidad del sujeto de coordinar los movimientos de los músculos de la

lengua a fin de darle una forma adecuada al bolo alimenticio. Se consigna como normal o

alterado.

Lentitud en el reflejo: Deficiencia en la velocidad con la que se ejecuta el reflejo

deglutorio. Se consigna como presente o ausente.


Movimiento Laríngeo: Capacidad del paciente para elevar y desplazar la laringe,

permitiendo el paso del bolo por la faringe hacia el esófago y la protección de la vía

respiratoria. Se expresa en normal o alterado, el que incluye ausencia y retraso.

Postura Labial en reposo: Adosamiento labial, se consigna como normal o desviado.

Postura Lingual en protrusión: Comportamiento lingual en el movimiento de protrusión, se

consigna como normal o desviada.

Salida de alimento: Se constata la salida de alimento durante la etapa preoral. Esta

variable se constata a través de la observación del examinador.

Sensibilidad: Capacidad del paciente para reaccionar ante estímulos táctiles. Se

consigna como conservada o alterada.

Tos: Maniobra refleja o voluntaria de protección de la vía respiratoria. Se mide en

presente o ausente.

Voz húmeda antes de la evaluación: Características fonatorias producidas por la

presencia de materiales extraños (agua, saliva, alimentos, etc.) en las cuerdas vocales

antes del procedimiento de evaluación de la deglución. Se consigna como presente o

ausente.

Voz húmeda después de la deglución: Características fonatorias producidas por la

presencia de materiales extraños (agua, saliva, alimentos, etc.) en las cuerdas vocales

después de deglutir. Se consigna como presente o ausente.

Grado de severidad de la disfagia: con relación al trastorno de la deglución presente en el

paciente y a la dificultad que este tiene para alimentarse. Los grados de severidad son:

- Leve : Se consigna cuando el paciente presenta dificultades en la deglución con

cantidades iguales o superiores a 10 ml de agua.


- Moderado: Se consigna cuando el paciente presenta dificultades en la deglución con

cantidades entre 3 y 10 ml de agua.

- Severo: Se consigna cuando el paciente presenta dificultades en la deglución con

cantidades inferiores a 3mL. de agua.

VARIABLES NEUROLÓGICAS

Afasia: Presencia de este trastorno del lenguaje en el paciente vascular agudo. Este se

constata a partir de la revisión de la ficha médica del paciente.

Corticalidad: Nivel de la lesión según el plano céfalo-caudal o vertical, es decir si el ACV

es a nivel cortical o subcortical. Esta variable se determina a través de la revisión de la

ficha clínica del paciente.

Lateralidad del ACV: Ubicación donde ocurre el ACV según el plano sagital.

VARIABLE DE ALIMENTACIÓN

Vía de alimentación: Esta variable se consigna como oral o no oral. Dentro de esta última

se considera la alimentación mediante sonda nasogástrica o sonda nasoyeyunal.


POBLACIÓN Y GRUPO DE ESTUDIO

UNIVERSO O POBLACIÓN DE ESTUDIO: Todos los sujetos con diagnóstico neurológico de accidente

cerebro vascular en etapa aguda y diagnóstico fonoaudiológico de disfagia. Atendidos en los

Servicios de Salud de la Región Metropolitana durante los meses de Mayo a Noviembre del año

2004.

GRUPO EN ESTUDIO: El grupo en estudio correspondió a 14 pacientes con diagnóstico

neurológico de Accidente cerebro vascular en etapa aguda y diagnóstico fonoaudiológico de

disfagia que estaban hospitalizados en los siguientes centros de atención especializada:

Departamento de Neurología y Neurocirugía del Hospital Clínico de la Universidad de Chile J.J.

Aguirre, Servicio de Neurología del Hospital San José y Servicio de Neurología del Hospital

Militar.

El promedio de edad del grupo en estudio era de 74 años con una distribución por sexo

de 10 hombres y 4 mujeres.


FORMAS DE SELECCIÓN

DE LAS UNIDADES DE ESTUDIO

Los 14 sujetos seleccionados para esta investigación debían cumplir con los siguientes

requisitos:

El paciente debía tener un diagnóstico neurológico de Accidente cerebro vascular en etapa

aguda y un diagnóstico fonoaudiológico de disfagia previamente realizadas por los especialistas

pertinentes de cada servicio hospitalario.

El tiempo transcurrido entre la ocurrencia del accidente cerebro vascular y la aplicación del

Protocolo de Evaluación de la Deglución no debían ser superiores a 2 semanas. Para lograr

este requisito, el equipo de investigación se puso en contacto con el equipo fonoaudiológico de

cada servicio de salud, para que una vez ingresado y diagnosticado el paciente fuera derivado

en el menor tiempo posible a la aplicación del protocolo realizado por los investigadores.

El paciente debía presentar un estado de conciencia compatible con la aplicación del

Protocolo de Evaluación de la Deglución, estado de conciencia vígil o con un grado de

confusión leve, lo cual se determinó según las escalas utilizadas en cada servicio de salud.


PROCEDIMIENTOS E INSTRUMENTOS PARA LA OBTENCIÓN DE DATOS

PILOTAJE Y PRUEBA DE CONFIABILIDAD

A fin de reforzar y perfeccionar las habilidades prácticas de cada uno de los integrantes

de este grupo de seminario, se procedió a realizar un pilotaje tanto con individuos normales

como con pacientes neurológicos con disfagia. El primer pilotaje se realizó con 20 estudiantes

de segundo y tercer año de la carrera de fonoaudiología de la Universidad de Chile, en un

período de dos semanas, durante el mes de julio del año 2004 en las dependencias de dicha

carrera. Un segundo pilotaje se realizó en el Centro de Rehabilitación Física y Mental de la Caja

de Previsión de la Defensa Nacional (CAPREDENA), con pacientes neurológicos secuelados,

contando con la supervisión de las fonoaudiólogas Sra. Pamela González y Srta. Inés

Fuentealba. Como último pilotaje se evaluaron pacientes neurológicos agudos con disfagia en

el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en la Unidad Vascular Agudo, a cargo del

fonoaudiólogo Sr. Rafael González. Ambos pilotajes se realizaron en el mes de agosto, en

donde se evaluaron a 8 pacientes.

De modo de evitar que posibles diferencias en los criterios de los evaluadores al

consignar los resultados de los pacientes con el Protocolo Evaluación de la Deglución

(González & Toledo, 2000) pudiesen afectar la objetividad, se realizó una prueba de

confiabilidad, durante el pilotaje realizado en el Centro de Rehabilitación Física y Mental de

CAPREDENA, en donde se logró homogenizar criterios.


PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN

1. -PROCEDIMIENTOS PARA LA SELECCIÓN DE LOS SUJETOS:

Para cumplir con los criterios de selección de la muestra, se recopiló la información

médica y fonoaudiológica de cada paciente a partir de las fichas correspondientes.

Revisión de la ficha neurológica: Esta proporcionó los antecedentes personales del

paciente así como información sobre el diagnóstico neurológico, las causas de la lesión,

el tipo de lesión, resultados de exámenes complementarios practicados al paciente y

evolución si existiese.

Revisión de la ficha fonoaudiológica: Entregó la información con relación a la anamnesis

o historia clínica del paciente, así como antecedentes psíquicos, socioeconómicos,

clínicos y el diagnóstico fonoaudiológico de cada paciente

2. -APLICACIÓN DEL PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN:

Para realizar una evaluación de la deglución de la manera más objetiva posible, se

consideraron las siguientes necesidades para el proceso:

Postura: Se requirió que el paciente estuviese sentado en 90º con su cabeza lo más recta

posible frente al evaluador, de acuerdo a las capacidades neurológicas de cada paciente.

Si el apaciente, por si sólo no lograba la postura era ayudado por el evaluador para

lograrlo.

Cognición y nivel de conciencia: Como se mencionó anteriormente uno de los criterios de

selección de los pacientes era tener un estado cognitivo y nivel de conciencia compatible

con la aplicación del protocolo de evaluación de la deglución. Para esto, se revisó el

estado del paciente consignado por el neurólogo tratante en cada ficha clínica. Además,


a fin de conocer de manera general el estado de los pacientes al momento de evaluar la

deglución, se realizó a cada uno de ellos un barrido donde se observaron las condiciones

cognitivas básicas que permitieran asegurar que el paciente podía comprender y realizar

las instrucciones necesarias para la aplicación del protocolo.

Posteriormente, a cada paciente del grupo en estudio se le aplicó el Protocolo de

Evaluación de la Deglución (González & Toledo 2000) a fin de poder recabar la información que

nos permitiera cumplir con los objetivos planteados para esta investigación. En caso de que las

condiciones médicas en las que se encontraba el paciente no posibilitaran la aplicación

completa del Protocolo se procedió a aplicar una versión abreviada de éste (ver anexos).

La aplicación del protocolo se llevó a cabo en la dependencia de cada servicio

hospitalario y fue realizada por dos evaluadores, en donde uno evaluaba al paciente y el otro

consignaba los resultados en la hoja de respuestas. La duración aproximada de la evaluación

fue de aproximadamente 30 minutos por cada paciente.

DESCRIPCIÓN DEL INSTRUMENTO EVALUACIÓN:

Para evaluar la deglución de los pacientes se utilizó el Protocolo de Evaluación Clínica

de la Deglución de González y Toledo. A continuación se presentan las características de este

instrumento.

El protocolo consta de 6 ítem, los cuales son:

1) Antecedentes generales del paciente: Reúne información personal del paciente como

también datos proporcionados por otros profesionales del equipo de salud (Neurológicos,

otorrinolaringológicos, broncopulmonares, nutricional, tratamientos kinésicos, radiológicos

y farmacológicos). También recopila información referida a otros trastornos que pueda

presentar el paciente, como por ejemplo, de lenguaje, habla, cognición o motricidad.


2) Evaluación de aspectos oro-funcionales de la deglución: Esta parte evalúa la anatomía de

la región oral, el control motor oral, la sensibilidad oral, función laríngea y la presencia de

tos. Los movimientos solicitados a los pacientes se realizan bajo el método de la imitación,

a fin de descartar algún tipo de variable en el ámbito de la comprensión de órdenes,

además de que se desean evaluar las condiciones musculares y no praxias orales. Se

registra bajo tres posibilidades: logrado, logrado parcialmente y no logrado, los cuales se

describen de la siguiente manera:

- Logrado: El paciente es capaz de realizar el movimiento requerido de forma

normal, no afectándose ningún componente del movimiento (rapidez, dirección,

fuerza y coordinación)

- Logrado Parcialmente: El paciente realiza el movimiento, pero con dificultad para

cumplir al menos uno de los componentes del movimiento.

- No Logrado: El paciente no es capaz de realizar el movimiento solicitado, viéndose

alterados todos los componentes del movimiento.

3) Evaluación del proceso de deglución: Se examinan las distintas etapas de la deglución

(preparatoria, oral y faríngea) con diferentes consistencias (líquido, semisólido y sólido) y

cantidades (1ml. , 3ml. , 5ml. , 10 ml.). Al realizar este examen se deben observar los

siguientes puntos:

- Durante el proceso de deglución: En la etapa preparatoria se observa el proceso

de masticación y contención del alimento al interior de la cavidad oral. En la etapa

oral se observa si existe o no dificultad en el inicio del reflejo de deglución.

Finalmente, en la etapa faríngea se observa si hay ausencia o retraso en la

elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides, si el paciente presenta reflejo de

la tos al momento de alimentarse y si refiere regurgitación nasal.


- Después de la deglución: Se observa si hay o no presencia de alimento en los

surcos laterales y anteriores de la cavidad bucal, si hay presencia de tos y por

último si la calidad de la voz se encuentra alterada.

El procedimiento utilizado para evaluar las etapas oral y faríngea de la deglución,

involucra la maniobra de auscultación digital descrita por Logemann (1998), en la que el

evaluador coloca su mano bajo la barbilla del paciente con sus dedos extendidos, haciendo un

ligero contacto. El dedo índice debe ser colocado en el piso de la boca, el dedo medio

contactando el hueso hioides, el dedo anular en el ángulo del cartílago tiroides, y el dedo

meñique al final del mismo cartílago. Posteriormente se le solicita al paciente iniciar el proceso

de la deglución del material previamente ingerido, una vez iniciada la deglución los dedos del

evaluador puede determinar el inicio del movimiento de la lengua sobre la base del movimiento

que siente el dedo índice en el área submaxilar inmediatamente tras la mandíbula anterior. El

dedo medio percibe el movimiento del hueso hioides, mientras que los dedos anular y meñique

permiten definir los movimientos laríngeos cuando el reflejo de la laringe se gatilla.

Posterior a cada deglución se le solicita al paciente realizar una vocalización sostenida

a fin de determinar la presencia de aspiración o penetración, a través de los cambios en las

características de la voz (voz húmeda) que produce la presencia de cualquier tipo de material

en las cuerdas vocales. Del mismo modo se revisa la capacidad del paciente para despejar la

cavidad oral, verificando si existen residuos cada vez que éste deglute las consistencias sólidas

y semisólidas en las distintas cantidades.

Si el paciente tose durante cualquier momento de la evaluación, expectora algún

material o existe voz húmeda, se debe sospechar de aspiración. Recordando siempre que un

50 a 60% de los pacientes con aspiración presentan una aspiración silenciosa, sin reflejo de tos

ante el paso de material a la vía aérea


4) Observaciones: Se consiga cualquier aspecto relevante que se haya encontrado durante la

evaluación.

5) Síntesis: Se establece el diagnóstico, así como el grado de severidad del cuadro y de la

aspiración.

6) Plan terapéutico: Dirigido a la orientación del tratamiento fonoaudiológico.


RESULTADOS

En busca de contribuir al desarrollo del estudio de la disfagia, su proyección clínica y

fonoaudiológica; a continuación se presentan los resultados de la investigación en forma de

tablas numéricas, con una breve explicación de la información contenida en ellas, entregando la

información de acuerdo a las variables fisiológicas del proceso de deglución, las características

neurológicas de los pacientes y el tipo de alimentación de éstos.

Para una mayor claridad y entendimiento se presentan las tablas sobre la base de

cada objetivo planteado, tanto general como específico, por tanto se organizarán en dos

secciones:

(1) Descripción Clínica del Proceso de Deglución en Pacientes Vasculares Agudos que

presentan Disfagia.

Contempla la descripción de:

Las etapas de la deglución de los casos evaluados.

El grado de severidad de la disfagia de los casos evaluados.

Presencia de aspiración y/o penetración en los casos evaluados.

(2) Relaciones de Características Clínicas de la Deglución de Pacientes Vasculares Agudos

con Variables Neurológicas del Cuadro y Variables de Alimentación.

Contempla las relaciones de las variables que de acuerdo a la literatura, proyección

fonoaudiológica y clínica resultan más significativas de estudiar y analizar en este tipo de

pacientes. Estas relaciones se clasifican en:


Relaciones de las características clínicas del proceso de deglución con variables

neurológicas de los casos estudiados.

Relaciones de las características clínicas del proceso de deglución entre si, en los

casos estudiados.

Relaciones de las características clínicas del proceso de deglución con variables de

alimentación, en los casos estudiados.

Para fines de este estudio no se aplicó ningún tipo de prueba estadística, debido a que

el tamaño de la muestra (n = 14) es muy pequeño. Por tanto, sólo se procede a describir el

comportamiento de la muestra, según los objetivos planteados.


1. DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL PROCESO DE DEGLUCIÓN EN PACIENTES

VASCULARES AGUDOS QUE PRESENTAN DISFAGIA


1.1 Descripción de las etapas de la deglución en

pacientes vasculares agudos

TABLA I

“Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo diagnosticados con Disfagia,

según los Procesos de Deglución en Etapas Preparatoria Oral y Oral.”

NUMERO DE PACIENTES

PROCESO DE LA DEGLUCIÓN Presente Ausente Total (n)

Etapa Preparatoria Oral

Problemas de masticación (*) 1 4 5 (*)

Salida de alimento fuera de la boca 6 8 14

Etapa Oral

Dificultad para el inicio del reflejo 7 7 14

Lentitud en el reflejo 9 5 14

(*) Del total de casos evaluados (n = 14), sólo 5 pudieron ser evaluados con consistenciassemisólidas o sólidas, dada la severidad de la disfagia, lo que impidió la evaluación de lamasticación en el resto de los casos.

En la etapa preparatoria oral se encontró que la mayoría de los casos no presentan

problemas de masticación. Con respecto a la presencia o ausencia de salida de alimento fuera

de la boca, la distribución de los casos es homogénea.

En la etapa oral los casos evaluados se distribuyen de manera homogénea en cuanto a

si existe o no dificultad para el inicio del reflejo. Por último, se observa que los casos evaluados

tienden a presentar en su mayoría una lentitud en el reflejo.


TABLA II


según los Procesos de Deglución en Etapa Faríngea y los observados después de Deglutir,

evaluados con Consistencia Líquida.”

NUMERO DE PACIENTES

PROCESO DE LA DEGLUCIÓN Presente Ausente Total (n)

Etapa FaríngeaElevación del hueso hioides y el cartílagotiroides

13 1 14

Retardo en la elevación del hueso hioides yel cartílago tiroides

10 4 14

Tos cuando se alimenta 8 6 14

Refiere regurgitación nasal 0 14 14

Después de Deglutir

Voz alterada 12 2 14

Secreciones 2 12 14

En la etapa faríngea, al evaluar con líquidos, se observa que la mayoría de los casos

presentan un retardo en la elevación del hueso hioides y cartílago tiroides. Ninguno de los

casos refiere regurgitación nasal. En cuanto a la presencia o ausencia de tos al alimentarse, los

casos tienden a distribuirse homogéneamente.

Después de deglutir líquidos, la mayoría de los casos presenta la voz alterada y

ausencia de secreciones.


TABLA III



evaluados con Consistencia Semisólida.”

NUMERO DE PACIENTES

PROCESO DE LADEGLUCIÓN

Presente AusenteNo

Evaluado (*) Total (n)

Etapa FaríngeaElevación del hueso hioides y elcartílago tiroides

6 1 7 14

Retardo en la elevación del huesohioides y el cartílago tiroides

4 3 7 14

Tos cuando se alimenta 1 6 7 14

Refiere regurgitación nasal 1 6 7 14


Alimento en los surcos laterales 3 4 7 14

Alimento en el surco anterior 2 5 7 14

Alimento bajo la lengua 0 7 7 14

Alimento sobre la lengua 5 2 7 14

Alimento en el paladar duro 4 3 7 14

Secreciones 0 7 7 14

Voz alterada 4 3 7 14

(*) Del total de casos evaluados (n = 14), sólo 7 pudieron ser evaluados con consistenciassemisólidas, dada la severidad de la disfagia.

En la etapa faríngea, durante la evaluación con consistencia semisólida, casi la

totalidad de los casos evaluados presentan elevación del hueso hioides y cartílago tiroides,

distribuyéndose este grupo de manera homogénea entre la presencia o ausencia de retardo en

la elevación de estas estructuras. Por otra parte se puede apreciar que la mayoría de los casos

no presenta tos al alimentarse ni refieren regurgitación nasal.


Después de deglutir semisólidos se observa que,

La mayoría de los casos no presenta alimento en el surco anterior.

Ningún caso presenta alimento bajo la lengua.

La mayoría de los casos presenta alimento sobre la lengua.

Los casos tienden a distribuirse de forma homogénea entre la presencia y la

ausencia de alimento tanto en los surcos laterales como en el paladar duro.

Ninguno de los casos presenta secreciones.

Los casos se distribuyen homogéneamente entre la presencia y ausencia de voz

alterada tras deglutir.


TABLA IV



evaluados con Consistencia Sólida.”

NUMERO DE PACIENTES

PROCESO DE LADEGLUCIÓN

Presente AusenteNo

Evaluado(*) Total (n)

Etapa FaríngeaElevación del hueso hioides y elcartílago tiroides

3 0 11 14

Retardo en la elevación delhueso hioides y el cartílagotiroides

3 0 11 14

Tos cuando se alimenta 0 3 11 14

Refiere regurgitación nasal 0 3 11 14


Alimento en los surcos laterales 3 4 11 14

Alimento en el surco anterior 2 5 11 14

Alimento bajo la lengua 0 7 11 14

Alimento sobre la lengua 1 2 11 14

Alimento en el paladar duro 1 2 11 14

Presencia de secreciones 0 3 11 14

Voz alterada 0 3 11 14

(*) Del total de casos evaluados (n = 14), sólo 3 pudieron ser evaluados con consistenciassólidas, dada la severidad de la disfagia.

En la etapa faríngea, al evaluar con consistencia sólida, la totalidad de los casos

presenta una elevación retardada del hueso hioides y cartílago tiroides, no observándose en

ninguno de los casos regurgitación nasal o presencia de tos al alimentarse.

Después de deglutir sólidos se observa que,


Los casos evaluados tienden a distribuirse en forma homogénea en cuanto a la

presencia y ausencia de alimento en los surcos laterales.

La mayoría de los casos no presenta alimento en el surco anterior.

En la totalidad de los casos no se observa alimento bajo la lengua.

Los casos tienden a distribuirse homogéneamente en cuanto a la presencia y

ausencia de alimento sobre la lengua y en el paladar duro.

Ninguno de los casos presenta voz alterada ni secreciones.


1.2 Grado de severidad de la disfagia de los

pacientes vasculares agudos

TABLA V


según el Grado de Severidad del Cuadro.”

GRADO DE SEVERIDAD NÚMERO DE PACIENTES

LEVE 5

MODERADO 5

SEVERO 4

TOTAL 14

Los casos evaluados se tienden a distribuir de forma homogénea entre los distintos

grados de severidad de disfagia.


1.3 Presencia de aspiración y/o penetración en pacientes vasculares

agudos que presentan disfagia

TABLA VI


según la posibilidad de Presencia de Aspiración y/o Penetración.”

POSIBLE ASPIRACIÓN Y/ OPENETRACIÓN

NÚMERO DE PACIENTES

SI 13

NO 1

TOTAL 14

Del total de casos evaluados se observa que la mayoría de éstos presentan una posible

aspiración y/o penetración.


2. RELACIONES DE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA DEGLUCIÓN DE

PACIENTES VASCULARES AGUDOS CON VARIABLES NEUROLÓGICAS

DEL CUADRO Y VARIABLES DE ALIMENTACIÓN.


2.1 Relaciones de características clínicas del proceso de deglución de

pacientes vasculares agudos con variables neurológicas del cuadro.

TABLA VII

“Distribución de 14 casos con Accidente Cerebro Vascular Agudo,

de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y Lateralidad del ACV.”

GRADO DE SEVERIDAD

LATERALIDADDEL ACV

Leve Moderado Severo Total

Izquierdo 4 3 1 8

Derecho 1 2 3 6

Total 5 5 4 14

En los casos evaluados se encontró que las lesiones a nivel del hemisferio izquierdo

producen un mayor número de casos de disfagia de grado leve y moderado. En cambio, las

lesiones a nivel del hemisferio derecho tienden a producir un mayor número de casos con

disfagia de grado moderado y severo.


TABLA VIII


de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y Corticalidad del ACV.”

GRADO DE SEVERIDAD

CORTICALIDADDEL ACV


Cortical 2 3 2 7

Subcortical 3 (*) 2 2 7

Total 5 5 4 14

(*) Disfagia Tálamo -Capsular

Se puede apreciar que los casos que presentan lesiones tanto a nivel cortical como

subcortical tienden a distribuirse de manera homogénea entre las tres categorías de severidad

de disfagia.

Cabe destacar que los casos de disfagia leve por daño subcortical corresponden todas

a lesiones a nivel tálamo – capsular.


TABLA IX


de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y Afasia.”

GRADO DE SEVERIDAD

AFASIA Leve Moderado Severo Total

Presente 2 1 0 3

Ausente 3 4 4 11

Total 5 5 4 14

En el total de casos evaluados se encontró una baja incidencia de afasia. En los casos

en que si coexisten estas 2 patologías se observan que el grado de severidad de la disfagia

tiende a ser leve a moderado.


TABLA X


de acuerdo a las variables de Movimiento Laríngeo y Lateralidad del ACV.”

MOVIMIENTO LARINGEO

LATERALIDADDEL ACV

Normal Alterado Total

Derecho 2 4 6

Izquierdo 6 2 8

Total 8 6 14

La mayoría de los casos con lesión en el hemisferio derecho presentan un movimiento

laríngeo alterado. En cambio, la mayoría de los casos con lesión en el hemisferio izquierdo

presentan un movimiento laríngeo normal.


TABLA XI


de acuerdo a las variables de Movimiento Laríngeo y Corticalidad del ACV.”

MOVIMIENTO LARÍNGEO

CORTICALIDADDEL ACV

Normal Alterado Total

Cortical 5 2 7

Subcortical 3 4 7

Total 8 6 14

La mayoría de los casos con lesión a nivel cortical presentan un movimiento laríngeo

normal. En cambio, en los casos con lesión subcortical se observa que la distribución entre

movimiento laríngeo normal y movimiento laríngeo alterado tiende a ser homogénea.


TABLA XII


de acuerdo a las variables Sensibilidad y Corticalidad del ACV.”

SENSIBILIDAD

CORTICALIDADDEL ACV

Conservada Alterada Total

Cortical 1 6 7

Subcortical 5 2 7

Total 6 8 14

La mayoría de los casos con lesión cortical presentan alterada la sensibilidad. En

cambio, la mayoría de los casos con lesión subcortical presentan conservada la sensibilidad.


TABLA XIII


de acuerdo a las variables de Control Lingual y Corticalidad del ACV.”

CONTROL LINGUAL

CORTICALIDAD DEL ACV

Eficiente Deficiente Total

Cortical 2 5 7

Subcortical 5 2 7

Total 7 7 14

La mayoría de los casos con lesión cortical presentan un control lingual deficiente. A

diferencia de la mayoría de los casos con lesión subcortical que presentan un control lingual

eficiente.


2.2.- Relaciones de características clínicas del proceso de deglución de

pacientes vasculares agudos.

TABLA XIV


de acuerdo a las variables de Postura Lingual en Protrusión y Sensibilidad”

SENSIBILIDAD

POSTURALINGUAL ENPROTRUSIÓN


Desviada 0 3 3

Normal 6 5 11

Total 6 8 14

Se encontró que todos los casos que presentan una postura lingual en protrusión

desviada, tienen una sensibilidad alterada. En cambio, los casos que presentan una postura

lingual en protrusión normal tienden a distribuirse de forma homogénea entre sensibilidad

conservada y alterada.


TABLA XV


de acuerdo a las variables de Postura Labial en Reposo y Sensibilidad.”

SENSIBILIDAD

POSTURALABIAL ENREPOSO


Desviación 1 6 7

Normal 5 2 7

Total 6 8 14

Se observa que la mayoría de los casos que presentan postura labial en reposo

desviada tienen alterada la sensibilidad. En cambio, los casos que presentan una postura labial

en reposo normal tienen mayoritariamente conservada la sensibilidad.


TABLA XVI


de acuerdo a las variables de Control Lingual y Sensibilidad.”

Se observa que los casos que presentan un control lingual eficiente se distribuyen de

forma similar entre sensibilidad conservada y alterada. En cambio, la mayoría de los casos que

presentan un control lingual deficiente presentan la sensibilidad alterada.

SENSIBILIDAD

CONTROLLINGUAL


Eficiente 4 3 7

Deficiente 2 5 7

Total 6 8 14


TABLA XVII


de acuerdo a las variables de Salida del Alimento y Sensibilidad.”

Se observa que la mayoría de los casos que presentan salida de alimento poseen una

sensibilidad alterada. En cambio, la sensibilidad se encuentra conservada en la mayoría de los

casos en que no existe salida de alimento.

SENSIBILIDAD

SALIDA DELALIMENTO


Presente 1 5 6

Ausente 5 3 8

Total 6 8 14


TABLA XVIII


de acuerdo a las variables de Lentitud en el Reflejo y Sensibilidad.”

SENSIBILIDAD

LENTITUD ENEL REFLEJO


Presente 4 5 9

Ausente 2 3 5

Total 6 8 14

Se observa que tanto los casos que presentan una lentitud en el reflejo como los casos

que no la presentan, se tienden a distribuir de forma homogénea entre sensibilidad conservada

y alterada.


TABLA XIX


de acuerdo a las variables de Tos y Sensibilidad.”

SENSIBILIDAD

TOS Conservada Alterada Total

Presente 1 7 8

Ausente 5 1 6

Total 6 8 14

Se observa que la mayoría de los casos en que existe tos se presenta una sensibilidad

alterada. En cambio, la tos está ausente en la mayoría de los casos que poseen conservada la

sensibilidad.


TABLA XX


de acuerdo a las variables de Voz Húmeda antes del proceso de Deglución y Sensibilidad.”

SENSIBILIDAD

VOZ HUMEDA Conservada Alterada Total

Presente 2 4 6

Ausente 4 4 8

Total 6 8 14

La mayoría de los casos que presentan voz húmeda antes de deglutir tienen alterada la

sensibilidad. En cambio, en los casos en que no existe voz húmeda antes de deglutir, la

distribución es homogénea entre sensibilidad conservada y alterada.


TABLA XXI


de acuerdo a las variables de Voz Húmeda después del proceso de Deglución y Sensibilidad.”

SENSIBILIDAD

VOZ HUMEDA Conservada Alterada Total

Presente 4 8 12

Ausente 2 0 2

Total 6 8 14

La mayoría de los casos que presentan voz húmeda después de deglutir poseen

alterada la sensibilidad. En cambio en todos los casos en que no se presenta voz húmeda

después de deglutir la sensibilidad se encuentra conservada.


TABLA XXII


de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y el Movimiento Laríngeo.”

GRADO DE SEVERIDAD

MOVIMIENTOLARÍNGEO


Normal 5 2 1 8

Alterado 0 3 3 6

Total 5 5 4 14

La mayoría de los casos que presenta un movimiento laríngeo normal tienen una

disfagia de grado leve. En cambio, todos los casos que presentan movimiento laríngeo alterado

se distribuyen homogéneamente entre disfagia de grado moderado y severo.


TABLA XXIII


de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y Sensibilidad.”

GRADO DE SEVERIDAD

SENSIBILIDAD Leve Moderado Severo Total

Conservada 3 0 3 6

Alterada 2 5 1 8

Total 5 5 4 14

Los casos que presentan conservada la sensibilidad se distribuyen homogéneamente

entre disfagia de grado leve y severo. En cambio, la mayoría de los casos que presentan

sensibilidad alterada tienen una disfagia de grado moderado.


2.3 Relaciones de características clínicas del proceso de deglución de

pacientes vasculares agudos con variables de alimentación.

TABLA XXIV


de acuerdo a las variables de Grado de Severidad de la Disfagia y el Tipo de Alimentación.”

GRADO DE SEVERIDAD

TIPO DEALIMENTACION


Oral 1 4 0 5

SNG 2 0 0 2

SNY 2 1 4 7

Total 5 5 4 14

Casi la totalidad de los casos con alimentación de tipo oral tienen una disfagia de grado

moderado. Todos los casos con alimentación vía SNG presentan una disfagia de grado leve. En

cambio, la mayoría de los casos con alimentación vía SNY presentan disfagia de grado severo.


DISCUSION

De acuerdo a los resultados obtenidos en este estudio y en comparación con la

literatura e investigaciones internacionales realizadas en torno a la disfagia neurogénica en

pacientes con accidente vascular agudo, es posible discutir y comentar los siguientes

resultados.

En cuanto a las características del proceso de deglución en sujetos con disfagia

neurogénica producto de un accidente cerebro vascular, Veis y cols.(1985) plantean que la

etapa de la deglución que más se afecta en estos sujetos es la faríngea. En su estudio

encuentran que los principales componentes alterados dentro de ésta son el gatillamiento del

reflejo y la movilidad laríngea. En nuestra experiencia, al analizar cualitativamente el proceso de

deglución en cada uno de los casos evaluados, se encontró que la etapa más afectada

correspondía precisamente a la etapa faríngea, coincidentemente también se encontró que el

componente más afectado en esta etapa corresponde a la movilidad laríngea, lo cual se

manifiesta principalmente como un retraso en la elevación del hueso hioides y el cartílago

tiroides. Esto podría deberse a que esta etapa es involuntaria y en ella ocurren de forma

simultánea una serie de eventos neuromusculares que están bajo control y coordinación de

estructuras tantos corticales como subcorticales. Por lo tanto, lesiones en cualquiera de estos

dos niveles podrían provocar una alteración o disfunción en el funcionamiento normal de esta

etapa.

En cuanto a la prevalencia de aspiración en los pacientes con disfagia neurogénica

producto de un ACV, la literatura señala que entre el 43% a 57% de estos pacientes

experimenta aspiración (Smithard D. y cols., 1996). Se ha planteado que las causas más

frecuentes de esta condición son la ausencia o retardo en el inicio del reflejo y alteraciones a


nivel de la función laríngea. (Horner, J. y cols., 1991; Jonhson, E. y cols., 1993; Kidd, D. y cols.,

1993).

Los resultados obtenidos en este estudio revelan que prácticamente todos los pacientes

evaluados presentan posibilidad de aspiración. Se puede especular, dado el alto número de

pacientes de la muestra que presentan retardo en la elevación laríngea, que esta alteración es

una de las causas más posibles de aspiración, tal como es propuesto en las investigaciones

mencionadas.

En torno a la relación entre grado de severidad de la disfagia y lateralidad del ACV, los

resultados de la presente investigación concuerdan con los descritos en la literatura

especializada ( Robbins, J. y cols., 1993; Groher, M. 1997).

Es decir, los ACV derechos tienden a producir una disfagia de grado más severo que

los generados por ACV Izquierdos. Aunque no se consideró como objetivo, creemos importante

mencionar que la mayoría de los pacientes con accidente vascular derecho presentan retardo

en el desencadenamiento del reflejo, lo cual se puede relacionar según Logemann (1998) con

la ocurrencia de disfagias de grado más severo.

Por otra parte, también se ha planteado que el nivel cerebral en donde se produce el

ACV, juega un rol importante al momento de determinar la severidad del trastorno de la

deglución. Esto ha sido descrito por diversos autores (Horner, J. y cols.,1991; Groher, M. 1997;

Smithard, D. y cols., 1997; Daniels, S. y cols., 1999; Martin, R. y cols., 2001; Ertekin, C. y cols.,

2003) los cuales a través de sus investigaciones han demostrado que lesiones a nivel de

estructuras subcorticales generan en la mayoría de los casos disfagias de grado severo aun

cuando las lesiones estén circunscritas a zonas bastante restringidas. A su vez las lesiones

corticales, por lo general, producen disfagias de menor grado de severidad.

Esta investigación concuerda con dichos resultados, no obstante, se debe mencionar la

particularidad de las disfagias producto de un daño subcortical a nivel tálamo capsular las


cuales presentan características de una disfagia leve, es decir, se tienden a comportar más

como disfagias de nivel cortical que subcortical.

Otro hallazgo fue la relación directa entre el grado de severidad de la disfagia y el

movimiento laríngeo. Los resultados obtenidos en este seminario coinciden con los planteados

por Groher (1997) en cuanto a que un reducido movimiento laríngeo contribuye a aumentar el

grado de severidad del cuadro disfágico, puesto que esta condición aumenta el riesgo de

aspiración. Además al analizar los casos evaluados se evidencia que las lesiones subcorticales

y de lateralidad derecha del ACV repercuten de forma más severa en el funcionamiento

laríngeo y por ende, en la etapa faríngea de la deglución. Lo anterior concuerda con lo expuesto

en la literatura, en donde se señala que lesiones a nivel del hemisferio derecho y subcorticales

originan disfagias de grado más severo. (Robbins y cols., 1993; Groher, M., 1997).

En los resultados obtenidos por esta investigación se encontró que existe relación entre

la corticalidad y el control lingual, mostrando que gran parte de las afecciones a este nivel

tienen su sustento en una lesión a nivel cortical. Lo anterior es confirmado con estudios de

diversos autores que describen las etapas preparatoria oral y oral como de control cortical y de

funciones principalmente voluntarias (Groher, M. 1997; Hamdy, S.,y cols, 1999; Kern, M. y cols.,

2001; Ertekin, C y Aydogdu, I., 2003).

Para llevar a cabo el proceso de la deglución de la forma más eficiente posible, junto al

adecuado control motor, es necesario un normal funcionamiento sensorial, el cual también se

encuentra supeditado al control del sistema nervioso. Respecto a lo anterior, Ertekin y cols.

(2003) han planteado que el control sensitivo de la deglución estaría ubicado a nivel cortical,

específicamente en la corteza somatosensorial, por lo cual cualquier afectación a este nivel

provocará déficit sensitivo. Los resultados de esta investigación coinciden con este

planteamiento, ya que se observó que la mayoría de los pacientes que presentan alteración de

la sensibilidad tienen lesiones corticales.


Ertekin y cols. (2000) señalan que una adecuada sensibilidad de toda la región

orofaríngea es esencial para la propiocepción del volumen, viscosidad y consistencia del bolo.

De esta forma plantea que alteraciones sensitivas a nivel de los órganos y estructuras de la

cavidad oral pueden provocar alteraciones en el proceso de la deglución, puesto que estos

órganos no serán capaces de responder de forma adecuada y eficiente frente a las

características de cada tipo de bolo. Estos planteamientos se ven reflejados en los resultados

obtenidos en esta investigación, puesto que cuando se encuentra la sensibilidad alterada se

presenta una falta de control lingual y salida de alimento durante la etapa preparatoria oral.

No es posible analizar y discutir más resultados puesto que no se hallaron

investigaciones similares en torno a la descripción detallada del proceso de deglución en

pacientes vasculares agudos, que nos permitan establecer relaciones de concordancia entre los

resultados obtenidos y la literatura.

Por otro lado se debe advertir que, una limitación importante de esta investigación es el

pequeño tamaño de la muestra, por lo cual, los resultados no son extrapolables al resto de la

población en estudio.

Finalmente, en base a la experiencia en la aplicación del protocolo es posible sugerir:

Realizar ciertas modificaciones en el Protocolo de Evaluación de la Deglución, a fin de

transformar este instrumento en una herramienta específica para evaluar el proceso de

deglución en pacientes con ACV. En base a lo anterior, se sugiere modificar el formato de

registro del ítem III del protocolo y dividirlo según consistencias, con el propósito de obtener un

rendimiento más detallado y específico del proceso de deglución en pacientes vasculares

agudos, puesto que existen pacientes que sólo presentan dificultades con líquidos y otros que


solamente con semisólidos y/o semisólidos y el protocolo actual no permite registrar estas

diferencias.

En relación al tema del presente seminario, se aconseja la realización de nuevos

estudios con el fin de lograr profundizar en el conocimiento que se tiene sobre la disfagia

neurogénica en pacientes vasculares agudos.

Sería de utilidad realizar estudios en donde se compare los resultados del proceso de

deglución obtenidos mediante la aplicación de este protocolo con los arrojados por un

procedimiento objetivo de evaluación como la videofluoroscopía. Esto con el propósito de

determinar si el protocolo es o no una herramienta útil y confiable para evaluar la deglución en

pacientes vasculares agudos.

Por otro lado, también sería interesante complementar la información proveniente de

ambos procedimientos evaluativos con el fin de poder aumentar el conocimiento que existe

sobre la disfagia en pacientes vasculares. Lo anterior permitirá guiar de mejor manera los

procesos de evaluación y tratamiento de estos pacientes.


CONCLUSIONES

A partir del análisis de los resultados obtenidos en este seminario, se pueden

establecer las siguientes conclusiones respecto del grupo de pacientes estudiados:

1) En cuanto a la descripción del proceso de deglución:

Se constata que todos los pacientes vasculares agudos evaluados presentan

disfagia. La mayoría de los pacientes presenta alteración en más de una etapa del

proceso de deglución. Así mismo, los resultados indican que existe más de un

componente afectado por etapa.

La mayoría de los pacientes presenta problemas de deglución con consistencias

líquidas, lo cual determinó que no se evaluaran en todos los casos las consistencias

semisólidas y sólidas para no poner en riesgo la salud del paciente.

Los resultados indican que la etapa más afectada en los pacientes vasculares

agudos corresponde a la etapa faríngea, afectándose principalmente la elevación del

hueso hioides y cartílago tiroides. En segundo grado de importancia, se ven

afectados los componentes de la etapa oral, presentándose en la mayoría de los

casos una lentitud en el reflejo. Finalmente, la etapa menos afectada corresponde a

la etapa preparatoria oral, donde la alteración más común es la salida de alimento

fuera de la boca.

Después de deglutir se observa que casi la totalidad de los pacientes presenta voz

alterada


2) En cuanto al grado de severidad de la disfagia los pacientes se distribuyen de manera

homogénea en las tres categorías correspondientes. Pese a lo anterior, casi la totalidad de

los pacientes presentan posibilidades de aspiración y/o penetración.

3) En cuanto a las relaciones entre variables del proceso de deglución y variables

neurológicas se pueden establecer las siguientes conclusiones entre los pacientes

evaluados:

Las lesiones de hemisferio derecho tienden a producir más casos de disfagia de

grado moderado y severo, mientras que las de hemisferio izquierdo producen casos

de disfagias de grado leve y moderado.

Los daños corticales generan con mayor frecuencia trastornos de la deglución de

características leves, moderadas y severas. A su vez, las lesiones subcorticales

generan características moderadas y severas en mayor proporción, a excepción de

las causadas por ACV tálamo-capsular las cuales generan disfagias de tipo leve.

La mayoría de los casos, independiente del grado de severidad no presentan afasia.

Los pacientes estudiados con lesión derecha presentan en mayor numero

alteraciones en le movimiento laríngeo, que los pacientes con lesión en el hemisferio

izquierdo. Además las lesiones a nivel subcortical presentan mayor número de

casos con movimiento laríngeo alterado que los casos corticales,

En un mayor número de casos con lesiones corticales la sensibilidad oral se ve

afectada, mientras que a nivel subcortical la mayoría de los casos presenta

sensibilidad oral conservada.

En la mayoría de los casos el control lingual se ve preferentemente deficiente en

lesiones corticales, mientras que en lesiones subcorticales tiende a mantenerse

normal.


4) En cuanto a las relaciones de las variables del proceso de deglución entre sí, se pueden

establecer las siguientes conclusiones entre los pacientes evaluados:

Todos los casos que poseen una sensibilidad oral conservada presentan una

postura lingual en protrusión normal. En cambio, cuando la sensibilidad oral se

encuentra alterada aumentan levemente los pacientes que presentan desviación

lingual en protrusión.

En la mayoría de los casos con sensibilidad oral alterada se observa una desviación

en la postura labial en reposo. En cambio cuando la sensibilidad oral se encuentra

conservada aumentan los casos con postura labial normal en reposo.

La mayoría de los casos con sensibilidad oral conservada presentan un control

lingual eficiente. En cambio los pacientes que presentan una sensibilidad alterada

presentan frecuentemente un control lingual deficiente

Cuando existe sensibilidad oral conservada en la mayoría de los casos no se

presenta salida de alimento de la boca. En cambio, cuando la sensibilidad esta

alterada si existe salida del alimento de la boca.

Los resultados encontrados al relacionar las variables de sensibilidad y lentitud

muestran que no existe una tendencia clara de distribución de los casos entre las

dos variables.

La alteración de la sensibilidad aparece como determinante de la presencia de tos

en los casos estudiados, puesto que cuando la sensibilidad oral se encuentra

alterada la mayoría de los pacientes presenta tos y cuando esta se encuentra

conservada los pacientes no presentan tos.

Cuando la sensibilidad oral se encuentra alterada la distribución de los casos es

uniforme tanto para la ausencia como para la presencia de voz húmeda antes del


proceso de evaluación. Esta relación cambia después de la deglución,

observándose que todos los pacientes con sensibilidad alterada presentan voz

húmeda.

Los pacientes con disfagia leve presentan un movimiento laríngeo normal, mientras

que los pacientes con disfagia moderada y severa tienden a tener con mayor

frecuencia un movimiento laríngeo reducido, siendo mas ausente en pacientes con

disfagia severa

Se observa que todos los pacientes que tienen una disfagia moderada tienen

alterada la sensibilidad oral. En cuanto a los grados de severidad leve y severa, los

pacientes tienden a distribuirse de manera homogénea en torno a una sensibilidad

oral conservada y alterada.

5) En cuanto a las relaciones entre el grado de severidad de la disfagia y el tipo de

alimentación.

Se observa que la mayoría de los pacientes con disfagia se alimentan por vía no

oral, específicamente con sonda nasoyeyunal. Se destaca que la mayoría de los

casos con disfagia moderada se alimentan por vía oral.


Para finalizar, de acuerdo a los resultados, obtenidos de la evaluación del grupo de

pacientes y sin ser concluyentes es posible caracterizarlos

Paciente con ACV y Disfagia Leve

Lesión preferentemente en el Hemisferio Izquierdo.

Lesión mayoritariamente de nivel cortical.

Etapas Preparatoria Oral y Oral mayormente afectadas.

Control lingual como componente de la deglución más afectado.

Paciente con ACV y Disfagia Severa

Lesión preferentemente en el Hemisferio Derecho.

Lesión mayoritariamente subcortical.

Etapa Faríngea mayormente afectada.

Elevación laríngea como componente de la deglución más afectado.

Con respecto a los pacientes que presentan disfagia moderada los resultados

obtenidos en esta investigación no permiten establecer una caracterización clara de su cuadro.


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ANEXOS

Fonoaudiología Ficha FA: _________ Nº Historia; ________

Evaluación Clínica de la Deglución

(González- Toledo,2000)

Nombre: ____________________________________________________________Edad:____Fecha:_____________ Diagnóstico: _____________________________________________________________________________________

Materiales: Linterna, Espejo de Glatzel, Guía de lengua, Guantes, Jeringa 10 cc, Cuchara de té, Vaso, Agua (jugo), Sémola, Galleta (Oblea).

I. ANTECEDENTES GENERALES (Información equipo de salud) 1. Neurológica: __________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

2. O.R.L: _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

3. Broncopulmonar: Secreciones (L: Leve M: Moderado S: Severo) Se está aspirando: Si No _____________________________________________________________________________________________

4. Nutricional: ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Alimentación: Oral No oral (sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal, gastrostomía)

5. Radiológica: Videofluroscopía Si No _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

6. Tratamiento Kinésico: Si No _____________________________________________________________________________________________

7. Tratamiento farmacológico: ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

8. Otros antecedentes: Traqueostomía: Si No Cánula: Si No Intubación: Si No ¿Cuánto tiempo?: _____ Divertículo de Zenker: Si No Fístula Traqueoesofágica: Si No

Trastornos del Habla: Si No Tipo: Disartria (L M S) Apraxia del Habla (L M S) Trastornos del Lenguaje: Si No Tipo: Afasia (L M S) Otros: ________________________ Apraxia oral: Si (L M S) No Sialorrea: Si (L M S) No Se alimenta en forma: Independiente Semi-dependiente Dependiente Cognición: Alerta: Si No Déficit atencional: Si No Impulsividad: Si No Agnosia para los alimentos: Si No Det. Intelectual Clínico: Si (L M S) No Mini Mental: Pje.: _____ Observ.: _______________________________________ Raven: Pje.: _____ Observ.: _______________________________________

II. ASPECTOS ORO-FUNCIONALES DE LA DEGLUCION:

1. ANATOMIA ORAL: Conservada Alterada Dentición: Completa Incompleta (Placa: Si No) Cara: En reposo Normal Debilidad unilateral D I Debilidad bilateral Sonrisa: Normal Eleva solo lado D I No eleva ambos lados

2. CONTROL MOTOR ORAL: (L = logra; LP = logra parcialmente; NL = no logra; D = derecha; I = izquierda)

2.1 FUNCION LABIAL: 2.1.1 Desviación: Si (D I) No 2.1.2 Protruir los labios: L LP NL 2.1.3 Retraer los labios: L LP NL 2.1.4 Mantener cerrados los labios: L LP NL 2.1.5 Hacer una sonrisa: L LP NL 2.1.6 Producir la sílaba /pa/ varias veces: L LP NL

2.2 FUNCION MANDIBULAR: 2.2.1 Abrir y cerrar la boca: L LP NL 2.2.2 Mover la mandíbula a derecha: L LP NL 2.2.3 Mover la mandíbula a izquierda: L LP NL

2.3 FUNCION LINGUAL: 2.3.1 Protuir la lengua L LP NL 2.3.2 Desviación: Si (D I) No 2.3.3 Retraer la lengua: L LP NL 2.3.4 Mover la lengua a derecha: L LP NL 2.3.5 Mover la lengua a izquierda: L LP NL 2.3.6 Mover la lengua a la mejilla derecha: L LP NL 2.3.7 Mover la lengua a la mejilla izquierda: L LP NL 2.3.8 Mover la lengua arriba abajo: L LP NL 2.3.9 Producir la sílaba /ta/ varias veces: L LP NL 2.3.10 Producir la sílaba /ka/ varias veces: L LP NL

2.4 FUNCION VELO PALADAR: 2.4.1 Elevar el velo al producir una /a/: L LP NL 2.4.2 Elevar el velo repetidamente al producir una serie de cinco /a/: L LP NL

3. SENSIBILIDAD LARINGEA: Conservada Deficiente

4. FUNCION LARINGEA: 4.1 Producir una /a/: Si No 4.2 Características: Hipernasal: Si No Emisión nasal: Si No Ronca (húmeda): Si No

5. TOS: 5.1 Voluntaria (2 veces): Si No 5.2 Refleja: Si No

III. PROCESO DE LA DEGLUCIÓN:

1. ETAPA PREPARATORIA-ORAL: 1.1 Mastica: Si No 1.2 Sale alimento fuera de la boca: Si No

2. ETAPA ORAL: 2.1 Dificultad para el inicio: Si No 2.2 Lentitud: Si No

3. ETAPA FARINGEA: 3.1 Retardo en la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: Si No 3.2 Ausencia de la elevación del hueso hioides y el cartílago tiroides: Si No 3.3 Presencia de tos cuando se alimenta: Si No 3.4 Refiere regurgitación nasal: Si No

4. DESPUÉS DE DEGLUTIR SE OBSERVA: 4.1 Alimento en los surcos laterales: Si No 4.2 Alimento en el surco anterior: Si No 4.3 Alimento bajo la lengua: Si No 4.4 Alimento sobre la lengua: Si No 4.5 Alimento en el paladar duro: Si No 4.6 Presencia de secreciones: Si No 4.7 Voz alterada (húmeda): Si No

El examen se realizó con las siguientes consistencias y cantidades: Líquido- semisólido- sólido 1 ml. 3m. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / cuchara de té (sémola) /galleta (oblea)

Presenta dificultad con: líquido – semisólido – sólido 1ml. 3ml. 5ml. 10ml. Beber un sorbo de un vaso / sémola / galleta (oblea)

IV.OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. SÍNTESIS:

Disfagia Orofaríngea: SI No Grado: L M S

Posible Aspiración: SI No

Antes: Falta de control lingual Retardo o Ausencia del reflejo faríngeo

Durante: Reducido cierre laríngeo Reducida elevación laríngea

Después: Falta de contracción faríngea Disfunción cricofaríngea Disfunción velar

VI.PLAN:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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