evaluacion de competencias en el area pediatria del

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 211 – Abril 2012 1

EVALUACION DE COMPETENCIAS EN EL AREA PEDIATRIA DEL

INTERNADO CON E.C.O.E

Ileana María Cardoso, Patricia Carolina Gallicet Méd. Mónica Cristina Auchter, Méd. Roxana Estela Serv in

Lugar: Facultad de Medicina UNNE –Moreno 1240. RESUMEN

La tendencia a la globalización en diferentes aspectos de la economía y de la sociedad, entre ellos los laborales y educativos, hace necesario que se vinculen más estrechamente las necesidades del mercado de trabajo con la enseñanza.

La metodología de evaluación del examen clínico objetivo estructurado (ECOE) cumple con los requisitos que debe reunir una evaluación, de competencias; además responde a las exigencias ac-tuales de la educación médica superior.

El presente trabajo tiene por objetivo valorar la adquisición de competencias en el área pediátrica del internado rotatorio de la Carrera de Medicina de la Facultad de Medicina de la UNNE, y relacionar los resultados obtenidos con la expectativa de ejercer como pediatra o médico generalista o de fami-lia, quienes atienden niños en su actividad asistencial.

Los alumnos obtuvieron alto porcentaje de aprobación y puntajes iguales o mayores al 80% en los que tienen inclinación por la especialidad. No registramos reprobación en este grupo. Concluimos que la expectativa influye positivamente en el interés de aprender, y, por ende en la adquisición de las competencias. Palabras clave: competencias - desempeño - evaluación - ECOE. Abstract

The economy and society globalization, including aspects like employment and education, makes necessary the joining of job market and education.

Actually, education has an extremely necessary objective: the obtaining of competent professio-nals.

The evaluation methodology of objective structured clinical examination (OSCE) meets the requi-rements to be met by an assessment of skills, and responds to the current demands of higher medical education.

This study aims to assess the acquisition of skills in the pediatric area in the last year of Medical Carrer of UNNE, and relate te results with the expectation of practice as a pediatrician or general or family doctor, who assist children in their daily work.

High rate and scores equal to or greater than 80% in those who like pediatrics specialty. There wasn’t reprobation in this group. We conclude that the expectance and interest to learn motivate the acquisition of skills. Keywords: skills - evaluation - practice - OSCE. INTRODUCCION

La tendencia a la globalización de diferen-tes aspectos de la economía y la sociedad, en-tre ellos los laborales y educativos, hace nece-sario que se vinculen más estrechamente las necesidades del mercado de trabajo con la en-señanza. La Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cul-tura (UNESCO) explicita el objetivo de propi-ciar el aprendizaje permanente y la construc-ción de las competencias adecuadas para con-tribuir al desarrollo cultural, social y económico de la sociedad del conocimiento. La medicina no es ajena a esas tendencias y también parti-cipa de toda la metodología inherente a la edu-cación médica basada en competencias. (1)

En la actualidad resulta necesario entonces, tanto desde el punto de vista educativo como del asistencial encontrar fórmulas para crear profesionales competentes. (2)

Ahora bien, la educación basada en compe-tencias ha sido objeto de múltiples interpreta-ciones. Pero todas las definiciones de compe-tencia tienen en común el involucrar la integra-ción de conocimientos, habilidades y actitudes para el desempeño de una acción profesional. Por lo tanto, una competencia tiene siempre re-lación con la capacidad de realizar una tarea compleja. (3)

La enseñanza basada en competencias tie-ne una serie de ventajas sobre la enseñanza tradicional y está sustentada en principios edu-cacionales razonables, aceptados y prácticos que han perdurado en el tiempo. Algunos sos-tienen que facilita la investigación en educa-ción médica ligada a mejorar los resultados clí-nicos y los estándares de calidad en salud. Fi-nalmente, permite a las instituciones educacio-nales y al cuerpo académico responsable acla-rar, precisar y hacer públicas las expectativas sobre los aprendizajes y el grado de experticia


que se espera alcancen los graduados al tér-mino de un periodo de entrenamiento. (3)

Por último, la educación por competencias busca desarrollar un profesional con base en las diferentes habilidades y capacidades re-queridas para un desempeño adecuado que responda a las diferentes oportunidades y de-safíos que enfrenta la realidad de su país y desde una perspectiva de un paradigma de sa-lud integral.(4)

El propósito de la intervención educativa es el desarrollo de habilidades, con estrategias de aprendizaje y evaluación proponen incrementar el desempeño de los estudiantes.(5)

La evaluación de competencias adquiridas exige utilizar una diversidad de instrumentos e implicar a diferentes agentes. Hay que tomar muestras de las ejecuciones de los alumnos y utilizar la observación como estrategia para re-cabar información sistemática. Puede acompa-ñarse de registros cerrados como check-list, escalas, rúbricas o de registros abiertos por parte del profesorado, de los compañeros, del propio estudiante o de todos ellos, en un mo-delo de evaluación de 360º, pero en cualquier caso requiere proporcionar información sobre la progresión en el desarrollo de la competen-cia y sugerir caminos de mejora.(6)

Sigue en discusión cuál es el instrumento más apropiado para evaluar las competencias que un individuo ha adquirido, es decir el des-empeño profesional. En todo caso, cualquier método de evaluación precisa reunir una serie de requisitos básicos para ser usado, como va-lidez, fiabilidad, aceptabilidad, factibilidad. Pero hay algo más, los instrumentos deben seme-jarse a la práctica real, para que permitan refle-jar o predecir lo más fielmente posible qué comportamiento profesional tiene o va a tener la persona que se evalúa. Por ello, es impor-tante que abarquen no sólo conocimientos, si-no también habilidades y actitudes.

En 1990, Miller describió mediante una pi-rámide cuatro niveles de evaluación, el saber; el saber cómo; el demostrar cómo y el hacer. A partir de esto, entre los numerosos métodos o instrumentos evaluativos que se utilizan, el Examen Clínico Objetivo Estructurado (ECOE) constituye un formato de examen capaz de explorar casi todos los niveles de la pirámide de Miller, excepto lo que hace a la práctica re-al, lo cual no puede medirse a través de prue-bas sino mediante métodos directos. (7)

El ECOE como evaluación basada en com-petencias, permite observar al estudiante inter-actuando con personas o pacientes, para certi-ficar sus habilidades clínicas, la capacidad de razonamiento, la habilidad para resolver pro-blemas o integrar un diagnóstico, así como habilidades de comunicación e interpersonales;

es decir, una evaluación integral de lo que re-quiere como profesional. (8)

La competencia clínica a examinar se plan-tea en diferentes habilidades profesionales: en-trevista médica; examen físico (inspección, palpación, percusión y/o auscultación); comu-nicación interpersonal; diagnósticas (clínicas y paraclínicas); plan terapéutico; educación para la salud; cumplimiento de los principios éticos; y su capacidad organizacional.

La metodología de evaluación de este exa-men clínico objetivo estructurado cumple con los requisitos de una evaluación de competen-cias y además responde a las exigencias ac-tuales de la educación médica superior con un diseño que permite al estudiante desempeñar-se en una gran variedad de escenarios. (9)

El ECOE fue adoptado como modalidad evaluativa en varios países con buenos resul-tados. En la Facultad de Medicina de la UNNE se implementó a partir del año 2005 en el In-ternado Rotatorio, ciclo de la Carrera esen-cialmente práctico, de integración de saberes y de desarrollo de aprendizajes significativos. Su utilización, aplicado en forma de Mini-ECOE (3 a 5 estaciones por alumno) y en el Examen Fi-nal de Competencias de la Carrera, permite re-troalimentar el proceso de enseñanza a fin de alcanzar el perfil de egreso estipulado.

En el presente trabajo, se plantean enton-ces como objetivos a seguir, determinar el por-centaje de aprobación en las competencias pediátricas adquiridas por los alumnos del In-ternado Rotatorio a nivel cognitivo, procedi-mental y actitudinal; así como también, relacio-nar los resultados obtenidos en cada tipo de competencia y por último describir la relación entre la adquisición de competencias y las ex-pectativas profesionales futuras del estudian-te. MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una investigación, cuya base me-todológica fue la estrategia cuantitativa, con un diseño de tipo observacional, descriptivo, pros-pectivo y transversal. Se trabajó con muestras de alumnos (10%) tomadas al azar de las dife-rentes rotaciones del Área Pediatría del Inter-nado Rotatorio de la Carrera de Medicina, cur-santes en el año 2010.

Las variables analizadas en los alumnos fueron: edad, sexo, expectativa profesional fu-tura y competencias médicas pediátricas a ni-vel cognitivo, comunicacional y procedimental.

A cada muestra se aplicaron 9 estaciones, que fueron variando de contenido a lo largo del estudio, pero en todos los casos evaluaron proporcionadamente competencias cognitivas, comunicacionales y procedimentales.


RESULTADOS Se valoró la adquisición de competencias

en 6 rotaciones evaluando el desempeño de una muestra total de 21 alumnos; el 67 % mu-jeres y el 33% varones y cuyo promedio de edad fue 25 años, con un rango entre 23 y 28.

El 95% de los alumnos aprobó el examen considerando que se aprueba con el 66%, es decir, 2 de cada 3 estaciones por tipo de com-petencia evaluada (Gráfico N° 1).

Se obtuvo una alta proporción de aproba-ción en los tres niveles: cognitivo, actitudinal y procedimental, y el mayor porcentaje de repro-bación se registró a este último nivel (Gráfico N° 2).

Al interrogar sobre la expectativa de des-empeño profesional futuro, el 100% de los es-tudiantes manifestó su intención de ingresar a un sistema de residencias médicas y en una determinada especialidad. Un 15% aspira a formarse en pediatría. Sólo el 10 % expresó in-clinación por ser médico generalista o de fami-lia (Gráfico N° 3).

Dividimos a los estudiantes en dos grupos: los que prevén formarse como pedia-tras/médicos generalistas/médicos de fami-lia(es decir, los que se proponen atender pa-cientes pediátricos), y los que aspiran a for-marse y ejercer diferentes especialidades mé-dicas.

Evaluamos la relación existente entre por-centajes de aprobación/afinidad por pediatría, y hallamos que los alumnos del primer grupo ob-tuvieron altas calificaciones (75% o más de las consignas solicitadas con un promedio de 83,3%), no registrándose reprobados en este grupo (38% del total de la muestra, es decir 8 alumnos, Gráfico N° 4).

El promedio global del primer grupo fue de 8,3 y del segundo 7,4. Gráfico Nº 1:

PORCENTAJE TOTAL DE APROBACION EN EL AREA

Aprobado

s95%

Desaprobados, 5%

Gráfico Nº 2:

APROBADOS Y DESAPROBADOS EN CADA COMPETENCIA

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

Cognitiva Comunicacional Procedimentalen la atencióndel pacientepediatrico

Aprobados Desaprobados

20

1

19

2

17

4

Gráfico Nº 3:

EXPECTATIVA FUTURA

M édico generalista

10%

M édico especialista

90%

Gráfico Nº 4:

PROMEDIO DE APROBACION DE COMPETENCIAS PEDIATRICAS EN

GRUPO 1 Y 2

38%

62%

Grupo 1: 8,3

Grupo 2:7,4


DISCUSION Y CONCLUSIONES La principal cualidad del ECOE consiste en

permitir una valoración válida y fiable del ren-dimiento de estudiantes ante un conjunto de si-tuaciones clínicas y prácticas relevantes, en las que se pueden observar las dimensiones (componentes) competenciales más importan-tes. Probablemente otras formas de evaluación no logren conseguir estas prestaciones.

Hemos trabajado con una muestra de alumnos que fue seleccionada al azar (10% de alumnos de cada rotación), la cual considera-mos representativa; sin embargo, el aumento del número absoluto de alumnos evaluados, podría hacer variar los resultados. Concluimos que la expectativa influye positivamente en la motivación y el interés por aprender, y, por en-de en la adquisición de las competencias.

El ECOE es una estructura evaluativa que cuenta con un diseño, una organización y lo-gística complejos. Se requieren equipos espe-cialmente entrenados para su puesta en mar-cha. Aún queda mucho por valorar, sobre todo cuáles son las dificultades con las que se en-frenta el alumno del internado en adquirir las competencias de la especialidad y dilucidar si se debe al temor al contacto con niños (ya que en toda la Carrera es más común tratar con pacientes adultos), a la falta de motivación propia o del docente, o las posibles razones.

Las limitaciones y dificultades en la adquisi-ción de competencias del área pueden ser re-troalimentadas con los resultados obtenidos del ECOE, y pueden ser superadas con la or-ganización y el trabajo grupal y asistencial.

BIBLIOGRAFIA 1. García- García JA, Gonzáles Martínes JF, Estrada Agui-

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2. Larios Mendoza H. Competencia profesional y competen-cia clínica. Seminario El ejercicio actual de la medicina. Rev Fac Med UNAM [online] 2006 [fecha de acceso 13 de marzo de 2011] ; 49 (5) URL disponible en: http://www.facmed.unam.mx/eventos/seam2k1/2006/oct_01_ponencia.html

3. Trivino X, Sirhan M, Moore P, Reyes, C. Formación en educación de los docentes clínicos de medicina. Rev. méd. Chile [online] 2009 [fecha de acceso 13 de marzo de 2011]; 137 (11), 1516-1522, URL disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034

4. Atacho ZJ. Competencias en diagnóstico y terapéutica en las infecciones respiratorias pediátricas en los estudian-tes de medicina que cursan la asignatura medicina inte-gral en el medio urbano de la UCLA. Barquisimetro [onli-ne] 2004 [fecha de acceso 13 de marzo de 2011] URL disponible en: http://bibmed.ucla.edu.ve/DB/bmucla/edocs/textocompleto/TW18A832004.pdf

5. Narro Robles J, López Bárcena J, Graue Wiechers E y col. Informe anual de labores de la coordinación de inves-

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6. Cano García ME. La evaluación por competencias en la educación superior. Rev del Curriculum y formación del profesorado. [online] 2008 [fecha de acceso 14 de marzo de 2011], URL disponible en: http://www.ugr.es/~recfpro/rev123COL1.pdf

7. Romero S. ECOE: Evaluación Clínica Objetiva Estructu-rada Competencias y su evaluación. Medicina de Familia (And) [online] 2002 [fecha de acceso 14 de marzo de 2011]; 1: 49-52. URL disponible en: http://www.samfyc.es/Revista/PDF/v3n1/049-052.pdf

8. Tapia Villanueva RM, Nunez Tapia RM, Syr Salas Perea R, Rodriguez-Orozco AR. El examen clínico objetivo es-tructurado como herramienta para la evaluación de com-petencias clínicas del internado de pregrado. Educ Med Super [online] 2008 [fecha de acceso 15 de marzo de 2011] 22 (1).URL disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/ems/v22n1/ems05108.pdf

9. Costamagna AM. Método de evaluación de actitudes en una práctica contextualizada. Educ Med Super. [online] 2003; [fecha de acceso 15 de marzo de 2011]; 17 (4). URL disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_4_03/ems08403.htm


PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES

EMBARAZADAS CON DIABETES GESTACIONAL Y

PREGESTACIONAL, EN EL HOSPITAL REGIONAL RIO GALLEGOS

SERVICIO DE TOCOGINECOLOGIA (PERIODO 2006-2010). Méd. Vanina Alejandra Peiffer, Méd. María Grisel Riquelme, Méd. Juan Francisco Cueto,

Méd. Marcela Fernanda Taborda (Instructora Docente de la Residencia de Tocoginecología HRRG) Lugar y fecha: Hospital Regional Río Gallegos, localidad Río Gallegos Provincia de Santa Cruz, Argentina

(HRRG) Octubre de 2011 Resumen: Objetivos: conocer la frecuencia de factores de riesgo asociados a pacientes diabéticas gestaciona-les y pregestacionales internadas en el servicio de tocoginecología del Hospital Regional Río Galle-gos período 2006-2010. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo reco-lectando la presencia de factores de riesgo de historias clínicas de dicho Hospital de pacientes inter-nadas en el servicio de tocoginecología periodo 2006-2010. Total de internaciones ingresos: 9505. En las muestras se incluyeron pacientes parturientas diabéti-cas pregestacionales y gestacionales internadas en el servicio durante el periodo 2006-2010, total de pacientes 215, quedando excluidas aquellas cuyas historias clínicas se extraviaron en el proceso de búsqueda. Los datos fueron procesados utilizando el programa Excel 2007 de Microsoft Office, Win-dows XP. Resultados: Factores de Riesgo para diabetes Gestacional más frecuentes: Multiparidad: 81,86%. Edad mayor o igual a 30 años: 49,30%. índice de masa corporal de 27 o más al comienzo del embarazo: 36,14%. Diabetes gestacional en embarazo anterior: 32.23%. Antecedentes de diabe-tes en familiares de 1º grado: 22,32%. Antecedentes de macrosomía fetal: 13,02%. Mortalidad peri-natal inexplicada: 5 (2,32%). Síndrome de ovario poliquístico: 0,46%. Preeclampsia: 10,23%. Utiliza-ción de drogas hiperglucemiantes: 0,93%. Conclusión: el Factor de Riesgo de Diabetes Gestacional más frecuente es: Multiparidad: 81.86% Palabras clave: Factores de Riesgo, Diabetes gestacional, Diabetes Pregestacional.

SUMMARY Objectives : To determine the frequency of risk factors associated with gestational and pregestational diabetic patients admitted to the gynecology service of River Regional Hospital Galle-gos 2006-2010. Materials and Methods : A retrospective cohort study recom-lectando the presence of risk factors that medical records of hospital patients inter-nothings in the service of gynecology 2006-2010. Total admissions income: 9505. The samples included patients pregestational and gestational diabe-tic parturients placed in service during the period 2006-2010, total 215 patients, excluding those who-se records were lost in the search process. The data were processed using the program Microsoft Of-fice Excel 2007, Win-dows XP. Results : Risk Factors for Gestational diabetes frequently: Multiparity: 81.86%. Age greater than or equal to 30 years: 49.30%. BMI of 27 or more in early pregnancy: 36.14%. Gestational diabetes in previous pregnancy: 32.23%. A history of diabetes in relatives of 1 degree: 22.32%. History of fetal macrosomia: 13.02%. Unexplained perinatal mortality: 5 (2.32%). Po-lycystic ovary syndrome: 0.46%. Preeclampsia: 10.23%. Hyperglycemic drug use: 0.93%. Conclusion : Risk Factor of Gestational Diabetes is more common: Multiparity: 81.86% Keywords : Risk Factors Gestational diabetes, pregestational diabetes.

INTRODUCCION La diabetes gestacional se sospecha com-

plicando un embarazo normal cuando la ges-tante presenta factores de riesgo para desarro-llar la enfermedad como son: antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior, edad mayor o igual a 30 años, antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado, pacientes con índice de masa corporal (IMC) de 27 o más al comienzo del embarazo, antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 g o más), antecedentes de mortalidad perinatal inexplica-da, síndrome de ovario poliquístico, anteceden-te de la madre de alto o bajo peso al nacer, preeclampsia, multiparidad, utilización de dro-

gas hiperglucemiantes (corticoides, retrovirales, betamiméticos, etc.). (1-9) Diabetes gestacional Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso. Esta definición es válida independientemente del tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada o de si la alteración del metabolismo hidrocarbo-nado persiste al concluir la gestación. Diagnós-tico: 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 100 mg/dl o más (5,5 mmol/L). Valor de glu-cosa plasmática a los 120 minutos de la PTOG de 140 mg/dl (7,8 mmol/L) o más. (1, 10-18).


En nuestro país la diabetes gestacional va-ría su prevalencia desde 0.15% a 15%, según la región y los grupos étnicos y sociales. (1, 3, 4). En Chile por ejemplo: se estima una prevalen-cia entre 3 y 5 %, frecuencia que aumenta a un 10 – 14 % si se consideran las embarazadas con factores de riesgo de diabetes. La situación epidemiológica Chilena marca alta incidencia de sobrepeso, obesidad y enfermedades meta-bólicas, hace recomendable la pesquisa uni-versal para la población embarazada. La diabe-tes gestacional afecta a 7 % de las embaraza-das en México y entre los factores de riesgos más frecuentes 59 % correspondió a mayores de 25 años, 29 % fue primigesta y 26 % tuvo antecedente de productos macrosómico; 42 % fue diagnosticado en la primera mitad del em-barazo(10). En Cuba localidad de Moa el 16,6% de las pacientes con diabetes gestacional esta-ban en el grupo de 30-39 años; el 14,8% tenía antecedentes familiares de primer orden con DBT, contra 5,5% de los controles; idénticos resultados exhibió la muestra con respecto a la obesidad.(11). El enfoque anglosajón, basado en factores de riesgo, recomienda incluir la condi-ción de poseer un origen étnico latino como factor mayor de riesgo de intolerancia a los hidratos de carbono o diabetes durante el em-barazo. (15).

El Objetivo del presente trabajo es conocer la prevalencia de los factores de riesgo de DBT gestacional y pregestacional en las pacientes internadas en el Servicio Tocoginecología del Hospital Regional Río Gallegos desde el año 2006 al 2010. MATERIALES Y METODOS

Se realizó un estudio estudio de cohorte re-trospectivo recolectando datos de historias clí-nicas del Hospital Regional Río Gallegos de pacientes diabéticas gestacionales y pregesta-cionales internadas en el servicio de tocogine-cología desde el período 01 de enero del año 2006 hasta el 31 de diciembre del año 2010. Definimos: Diabetes gestacional Es una alte-ración de la tolerancia a la glucosa de severi-dad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso Di-abetes pregestacional Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que es diagnosticada antes de la gestación pu-diendo ser: A) Diabetes tipo1: diagnóstico: po-liuria, polidipsia, pérdida rápida de peso aso-ciadas a glucosa plasmática aleatoria mayor o igual a 200 mg/dl, y/o glucemia plasmática de 126 mg/dl o mayor después de ayuno durante toda la noche documentada en más de una ocasión y/o cetonemia cetonuria o ambas. B) Diabetes tipo 2 : la mayoría de estas pacientes tienen 40 años o más y son obesas y/o poliuria polidipsia, glucemia en ayunas 126 mg/dl en

más de una ocasión, prueba de tolerancia oral a la glucosa mayor de 200 mg/dl (18).

Los datos recabados fueron la ausencia o presencia de los siguientes factores:

1- Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior.

2- Edad mayor o igual a 30 años. 3- Antecedentes de diabetes en familiares

de 1º grado. 4- Pacientes con índice de masa corporal

(IMC) de 27 o más al comienzo del em-barazo.

5- Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 g o más).

6- Antecedentes de mortalidad perinatal in-explicada.

7- Síndrome de ovario poliquístico. 8- Preeclampsia. 9- Multiparidad 10- Utilización de drogas hiperglucemiantes

(corticoides, retrovirales, betamiméticos, etc.).

En la muestra se incluyeron las pacientes parturientas con diagnóstico de diabetes pre-gestacional y gestacional que fueron internadas en el servicio durante el período 01 de enero del año 2006 hasta el 31 de diciembre del 2010, total de paciente 215. Se definieron como criterios de exclusión aquellas historias clínicas extraviadas o con datos faltantes en el proceso de búsqueda. Los datos fueron procesados uti-lizando el programa Microsoft Excel 2007 de Microsoft Office. RESULTADOS

Se recolectaron datos de 215 Historias Clí-nicas (total de pacientes Diabéticas internadas período 2006-2010). Los resultados obtenidos fueron los siguientes: Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior: 62 Diabetes Gestacional (28,83%), 4 diabetes tipo 1 (1,86%), 4 diabetes tipo 2 (1,86%). Edad mayor o igual a 30 años: 106 (49,30%). Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado: 48 (22,32%). Pacientes con índice de masa corpo-ral (IMC) de 27 o más al comienzo del embara-zo: 79 (36,14%). Antecedentes de macrosomía fetal: 28 (13,02%). Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada: 5 (2,32%). Síndrome de ovario poliquístico: 1 (0,46%). Preeclampsia: 22 (10,23%). Multiparidad: 176 (81,86%). Utiliza-ción de drogas hiperglucemiantes: 2 (0,93%). IC 95%: - DBT gestacional en embarazo anterior: 62 pacientes. 28,8% IC95%: 23.1-34,9% - DBT tipo I 4 pacientes 1,86% IC95%: 0,1- 3,7% - DBT tipo II 4 pacientes 1,86% IC95%: 0,1- 3,7% - Edad mayor o igual a 30 años 106 pacientes 49,30% IC95% 42,4-55,6%


- Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado 48 pacientes 22,32%. IC95% 16,5-27,5% - Pacientes con índice de masa corporal (IMC) de 27 o más al comienzo del embarazo 79 pacientes 36,14%. IC95% 29,7-42,5 - Antecedentes de macrosomía fetal 28 pacien-tes. 13,02% IC95% 8,5-17,5% - Antecedentes de mortalidad perinatal inexpli-cada 5 pacientes. 2,32% IC95% 0,5-4.1% - Síndrome de ovario poliquístico 1 paciente. 0,46% - Preeclampsia 22 pacientes 10,23% IC95%. 6,2-14,2% - Multiparidad 176 pacientes 81,86% IC95% 86,7-87% - Utilización de drogas hiperglucemiantes 2 pa-cientes 0,93% DISCUSION

Podemos inferir que en nuestra población (Río Gallegos) la multiparidad, la edad materna igual o mayor a 30 años y el índice de masa corporal al comenzar el embarazo igual o más de 27 son los factores que más prevalecen en las Diabéticas Gestacionales-Pregestacionales, los que podemos comparar según trabajos rea-lizados en otros países la similitud hallada co-mo por ej. en Chile el sobrepeso y obesidad, en Centroamérica (México y Cuba) la edad ma-terna y la obesidad, como interrogante se nos plantea a que se deben estos factores de ries-go; cuestión socioeconómica o cultural tal vez.

Factores de Riego para Diabetes Ges-tacional

Total de Pacien-tes con dicho F R

%

Antecedente de di-abetes Gestacional en embarazo anterior.

62 Diabetes Ges-tacional 4 diabetes tipo1, 4diabetes tipo 2

28,83 1,86 1,86

Edad mayor o igual a 30 años

106 49,30

Antecedentes de di-abetes en familiares de 1º grado.

48 22,32

Pacientes con índice de masa corporal (IMC) de 27 o más al comienzo del em-barazo.

79 36,74

Antecedentes de ma-crosomía fetal (un hijo de 4000 g o más)

28 13,02

Antecedentes de mor-talidad perinatal inex-plicada.

5 2,32

Síndrome de ovario poliquístico

1 0.46

Multiparidad 176 81,86 Preeclampsia 22 10,23 Utilización de drogas hiperglucemiantes

2 0.93

Tabla 1. Resultados arrojados por la búsqueda de datos en historias clínicas, de pacientes diabéticas gestacionales y pregestacionales internadas en el Hospital Regional Río Gallegos, 2006-2010.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Ant

eced

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de

diab

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Ges

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PORCENTAJE DE FACTORES DE RIESGO EN LAS DIABETICAS GESTACIONALES-PREGESTACIONALES DEL HOSPITAL REGIONA L RIO

GALLEGOS 2006-2010


CONCLUSION Con los resultados obtenidos en el Hospital

Regional Río Gallegos observamos los siguien-tes Factores de Riesgo de Diabetes más pre-valentes: Multiparidad con un 81.86%, edad igual o mayor a 30 años 49,30%, Índice de Masa Corporal al comenzar el embarazo de 27

o más 36.14 %, Antecedente de Diabetes Ges-tacional en Embarazo Anterior 32,55%. AGRADECIMIENTOS

Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Regional Río Gallegos y al Doctor Juan Carlos Rusín (ginecología y obstetricia).

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INFORMACION DE LA POBLACION FEMENINA DE LA

PROVINCIA CORRIENTES SOBRE EL CANCER DE MAMA

Verónica Clementina González Morales; Cynthya Natalia González Espinoza, Monica Elisabeth More; Cynthia Soledad Sappa

Méd. Wilfrido R D’Angelo. Prof. Titular de Cirugía II, Facultad de Medicina, U.N.N.E. Lugar de realización : Cátedra II Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, República Argentina. Resumen Introducción: El cáncer de mama constituye la causa de mortalidad mas frecuente en las mujeres de 35 a 55 años. En la Provincia de Corrientes se ubica en el segundo lugar (17.01%) entre los tumo-res del sexo femenino. Dado que no existe tecnología que permita prevenir el cáncer de mama, en la actualidad, lo único que ha demostrado ser efectivo es la realización de un diagnóstico oportuno basado en el autoexamen, la consulta médica periódica y la mamografía, lo que permite efectuar un tratamiento adecuado en un estadio precoz de la enfermedad. Objetivos: Determinar si la población femenina de corrientes sabe de qué se trata el cáncer de ma-ma; establecer si conoce los factores que predisponen y protegen de dicha patología y si sabe que el autoexamen mamario y la consulta médica periódica son importantes para su prevención. Materiales y Métodos : Estudio descriptivo de encuestas anónimas realizadas al azar en la vía pú-blica.Un grupo total de 202 mujeres encuestadas fue dividido por rango de edad: 79 mujeres de 15 a 29 años, 65 mujeres de 30 a 49 años y 36 mujeres mayores de 50 años. Del cuestionario, que totalizó 11 preguntas, se seleccionaron las tres siguientes: 1) ¿sabe que es el cáncer de mama? 2) ¿conoce los factores que predisponen y los que protegen? 3) ¿Sabe que el au-toexamen y la consulta medica periódica son importantes para la prevención? Resultados : De los datos obtenidos se observó que el 86% de las mujeres encuestadas conoce el cáncer de mama, pero el 72% del total desconoce los factores que protegen y predisponen a dicha patología; en tanto, el 94% respondió saber que el autoexamen mamario y la consulta medica perió-dica son importantes para el diagnostico precoz y la prevención de dicha patología. Palabras clave: cáncer-mama-autoexamen Summary Introduction : Breast cancer is the most frequent cause of death in women aged 35 to 55 years (1). In the province of Corrientes is located in second place (17.1%) among female tumors. Since there is no technology to prevent breast cancer, nowadays, the only thing that has proven to be effective in the prevention of breast cancer is the realization of early diagnosis based on self-examination, regular medical consultation and mammography, which allows appropriate treatment at an early stage of the disease(6). Objectives: To determine if the female population of Corrientes knows about breast cancer, establish their knowledge about the factors that predispose and protect from this disease and if they know that breast self-examination and regular medical consultation are important for prevention. Materials and Methods : A descriptive study of anonymous randomized surveys conducted in public space. The group of 202 women surveyed was divided by age range: 79 women aged 15 to 29 years, 65 women aged 30 to 49 years and 36 women older than 50 years. Of the questionnaire, which had 11 questions in total, we selected the following three: 1) Do you know what breast cancer is? 2) Do you know the factors that predispose and those that protect? 3) Do you know that self-examination and regular medical consultation are important for prevention? Results: The results obtained show that 86% of women surveyed know what breast cancer is about, but 72% of respondents are unaware of the factors that protect or predispose to this disease. While the 94% responded that knows that breast self-examination and regular medical consultation are im-portant for early diagnosis and prevention of this disease. Keywords: Breast. Cancer. Self-examination. INTRODUCCION

El cáncer de mama constituye la causa de mortalidad mas frecuente en mujeres de 35 a 55 años(1); el riesgo aumenta con la edad, siendo más común a partir de los 50 años. En Argentina fallecen por cáncer de mama aproximadamente 22 mujeres cada 100.000; de este total, el 17,01% corresponde a la pro-vincia de Corrientes(2). En dicha provincia, el

cáncer de mama se ubica en el segundo lugar (17.01%) entre los tumores del sexo femenino, ocupando el primero el cáncer de cuello uterino (30.5%). (3)

Es así que las pacientes que concurren a la consulta, lo hacen en un estadio avanzado de la enfermedad, siendo los estadios IIIb y IV los más frecuentes en la ciudad de Corrientes. (3)


El signo de presentación, en casi 70% de las pacientes, es la presencia de un nódulo (de ordinario indoloro) en la mama. Los síntomas menos frecuentes consisten en dolor mamario, enrojecimiento, endurecimiento generalizado, crecimiento o retracción de la mama y a nivel del pezón: exudado, erosión, retracción, au-mento de tamaño o prurito. Puede producirse dolor de espalda o de huesos, ictericia, o pér-dida de peso como resultado de metástasis sistémicas, pero estos síntomas raramente se asocian con la presentación inicial del cáncer. (4)

Si bien es una patología agresiva, el cáncer de mama tiene un alto porcentaje de curación (80%) en aquellos tumores menores de 2 cm. Asimismo, el diagnóstico de tumores más pe-queños, permite aplicar tratamientos menos agresivos, necesitándose menos cirugía y quimioterapia .(5) Dado que no existe tecnolo-gía que logre prevenir el cáncer de mama en la actualidad, lo único que ha demostrado ser efectivo es la realización de un diagnóstico oportuno basado en el autoexamen, la consulta médica periódica y la mamografía, lo que per-mitiría efectuar un tratamiento adecuado en un estadio precoz de la enfermedad(6) Objetivos : Determinar si la población femenina de corrientes sabe de qué se trata el cáncer de mama, establecer si conoce los factores que predisponen y protegen de dicha patología y si sabe que el autoexamen mamario y la consulta

médica periódica son importantes para su pre-vención. MATERIALES Y METODOS.

Estudio descriptivo elaborado sobre datos obtenidos mediante encuestas anónimas reali-zadas al azar en la vía pública que incluyeron preguntas estructuradas respondidas por sí o por no; como únicos datos identificatorios se incluyeron la edad y la profesión u ocupación.

El grupo total de 202 mujeres encuestadas fue dividido por rango de edad: 79 mujeres de 15 a 29 años, 65 mujeres de 30 a 49 años y 36 mujeres mayores de 50 años.

Del cuestionario, que totalizó 11 preguntas, se seleccionaron las tres siguientes: 1) ¿sabe que es el cáncer de mama? 2) ¿conoce los factores que predisponen y los que protegen? 3) ¿sabe que el autoexamen y la consulta me-dica periódica son importantes para la preven-ción? RESULTADOS:

Se observó que del total de las mujeres en-cuestadas solo el 14% desconoce la patología.

Respecto a los factores que predisponen y los que protegen de dicho cáncer un 72% de las mujeres dijeron desconocerlos; en cambio el 94% afirmaron saber que la consulta médica y la técnica de autoexamen mamario son fun-damentales para su prevención, diagnostico y tratamiento precoz.

Tabla 1. Menor de 29 años

30- 49 años

Mas de 50 años

total

SI NO SI NO SI NO ¿Sabe que es el cáncer de mama? 74 17 62 7 38 4 202 ¿Conoce los factores que predisponen y los que prote-gen?

23 68 22 47 11 31 202

¿Sabe que el autoexamen y la consulta médica periódica son importantes para la prevención?

85 6 67 2 38 4 202

91 69 42 202

¿SABE QUE EL CANCER DE MAMA?

SI86%

NO14%

Figura 1 -Información sobre el cáncer de mama

¿CONOCE LOS FACTORES QUE PREDISPONEN Y LOS QUE

PROTEJEN?

72%

28%

NO

Figura 2 -Factores que predisponen y protegen


¿SABE QUE EL AUTOEXAMEN Y LA CONSULTA MEDICA PERIODICA SON

IMPORTANTES PARA LA PREVENCION?

SI94%

NO6%

Figura 3 - Autoexamen y consulta médica periódica DISCUSION

Resulta de gran importancia que las muje-res posean conocimiento necesario sobre que es el cáncer de mama, sus factores de riesgos y su diagnóstico precoz, especialmente me-diante el autoexamen de mamas, con el fin de mejorar su calidad de vida y disminuir las ta-sas de incidencia de esta afección. Respecto al conocimiento del cáncer de mama, con las encuestas realizadas a mujeres de Corrientes, en los 3 rangos de edad consignados, se de-mostró que el 87% conoce el cáncer de mama (81.3% de las mujeres menores de 29 años, 89.8% en las que tienen entre 30 y 49años y 94.4% en las mayores de 50 años). Como ya se demostró en otros estudios realizados con anterioridad en Corrientes, las mujeres en ge-neral saben que existe el cáncer de mama y que se trata de una enfermedad de fácil dia-gnóstico, controlable y curable, pero descono-cen su frecuencia y no le otorgan mayor im-portancia a las prácticas preventivas (1).

En cuanto a si conocen los factores que predisponen y que las protegen, con esta ex-periencia se demostró que el 72.27% del total

los desconocen (menores de 29 años 74.72%, entre 30 y 49 años 68.11% y en mayores de 50 años 73.8%).

La mayoría de mujeres tienen poco cono-cimiento acerca de los factores de riesgos y de la importancia del auto examen de mamas y por tal motivo no lo realiza.

Existen tres métodos de diagnóstico entre los más utilizados mundialmente: uno es el autoexamen de mamas, para detectar tem-pranamente algún proceso patológico en la mama; otro es el examen clínico anual de las mamas, que se deben realizar las mujeres mayores de 30 años; y por último, la mamo-grafía, que incluye a mujeres a partir de los 40 años y que permite diagnosticar un cáncer de mama en fase inicial, incluso antes de que pueda comprobarse el tumor al tacto. (4)

Este trabajo demuestra que el 94.05% del total de las encuestadas saben que el auto examen y la consulta médica son importante para la prevención (93.4% menores de 23 años, 97.10% en las mujeres entre 30 y 49 años, y 90.4% en las mayores de 50 años)

Otros estudios publicados demostraron que el autoexamen de mamas es una metodología controvertida; las mujeres que dicen conocer el autoexamen, mayormente no lo realizan y en diversas revisiones publicadas se llega a conclusiones contradictorias (1). CONCLUSION.

Con los resultados obtenidos en esta pre-sentación se puede concluir que la mayoría de las mujeres tiene conocimiento acerca del cáncer de mama, pero no están informadas sobre cuales son los factores que predisponen a su desarrollo; a pesar de ello, conocen los métodos de sreening que existen para esta patología.

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COARTACION DE AORTA COMO CAUSA DE HIPERTENSION

ARTERIAL EN ADULTOS

Cynthya Natalia González Espinoza, Angela Natalia M artínez, Mónica Elisabeth More, María de los Milagros Quiroz

Méd. Mauricio Schmidt

RESUMEN: La coartación aórtica es un estrechamiento de la luz aórtica por debajo de la salida de la subclavia

izquierda que se caracteriza por hipertensión arterial en miembros superiores y debilidad de pulsos femorales. Existen además alteraciones radiológicas y electrocardiográficas características. El diagnóstico se confirma mediante estudios imagenlógicos. Resaltamos la importancia del correcto y detallado exámen clínico cardiovascular, que incluya la palpación adecuada de los pulsos periféricos así como la medición de la presión arterial sistémica, debido a que frecuentemente cursa con hipertensión arterial en los miembros superiores y ausencia de pulsos en los miembros inferiores. Palabras claves: Coartación de aorta. Hipertensión arterial. Cardiopatía congénita

ABSTRACT Aortic coarctation is a narrowing of the aortic lumen output below the left subclavian artery which is

characterized by upper limb hypertension and weak femoral pulses. There are also radiologic abnormalities and electrocardiographic features. The diagnosis is confirmed by studies imagenlógicos. Emphasize the importance of correct and detailed cardiovascular clinical examination, including palpation of peripheral pulses adequate and measuring systemic arterial pressure, because hypertension often presents with upper limb and absence of pulses in the legs Keywords : coarctation of aorta. Arterial hypertension. congenital heart disease INTRODUCCION:

A pesar de su escasa incidencia dentro de las cardiopatías congénitas, esta se presenta en un 6,8% dentro del total de las mismas. Es 3 veces más frecuente en varones que en mujeres (1) por lo que debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de hiper-tensión arterial secundaria en pacientes generalmente jóvenes. Es posible establecer un diagnóstico presuntivo luego de la historia clínica y la exploración física exhaustiva. (2)

OBJETIVOS:

Este trabajo es una recopilación de información que resultara en una visión de los autores acerca de la patología desde el punto fisiopatológico, diagnóstico y su abordaje tera-péutico, haciendo referencia especialmente en el tipo posductal, con la finalidad de esta-blecerla como un posible diagnóstico dife-rencial dentro de las patologías causales de hipertensión arterial secundaria en el adulto. MATERIALES Y METODO:

Se ha realizado búsqueda bibliográfica a partir de revistas científicas, (The New England Journal of Medicine), y la base de datos médicas (medline), Bibliografía clásica de Ciencias Médicas y afines. La búsqueda se restringe a trabajos publicados en los últimos 5 años utilizando las siguientes palabras claves: Coartación de Aorta. Hipertensión Arterial. Cardiopatía congénita. DESARROLLO:

La coartación de la aorta es un estre-chamiento aórtico de localización proximal

(preductal) o distal (posductal) al conducto arterioso. Alrededor del 98% de los casos de coartación es posductal. Esta patología puede estar asociada a otras anomalías congénitas cardiacas y síndrome de Turner (1,2)

Cuando esta obstrucción mecánica sucede a nivel de la zona ductal (ductos arterioso) la permeabilidad post-natal del mismo juega un rol fundamental en la presentación clínica y sobrevida del paciente, de allí deriva la clásica división de Coartación de tipo infantil o neonatal y la Coartación posductal o del adulto.

En la primera, el flujo post coartación depende exclusivamente de la permeabilidad del ductus mediante cirugía.

En la coartación post-ductal o del adulto, donde el flujo sanguíneo posductal no depende de la permeabilidad del ductos sino del desarrollo de grandes colaterales sistémicas prácticamente cursando asintomática hasta los 20 o 30 años de vida en donde aparecen las complicaciones de la hipertensión arterial (1)

La estenosis postductal, afecta seriamente la circulación fetal, y si el feto logra tolerar la estenosis desarrollando una circulación cola-teral, queda preparado para sobrevivir después del nacimiento. La circulación colateral se realiza por la arteria mamaria interna y las arterias intercostales, con inversión del sentido de la corriente en éstas últimas (3), dando en la radiografía de tórax el característico signo de Roesler, que se evidencia como muescas en los arcos posteriores de las 3ª a la 5ª costilla a partir de los 5 a 7 años (1)

En la mayoría de los sujetos el diagnóstico se realiza durante exámenes físicos rutinarios


cuando se observa hipertensión arterial sistólica en los brazos, con ausencia o disminución de pulsos femorales (2)

Se desarrollan mecanismos compensatorios como ser el Mecanismo Renal Compensador, se pone en marcha el sistema renina-angiotensina-aldosterona en respuesta a la disminución del flujo sanguíneo renal, la eyección de un volumen sistólico aumentado hacia aorta mas angosta con menor capacidad para adaptarse al flujo produce un aumento de la presión arterial sistólica y del flujo sanguíneo que se dirige a la parte superior del cuerpo.

La presión arterial en las extremidades inferiores puede ser normal, aunque con frecuencia es baja.

Como la capacidad aórtica disminuye, la presión aumenta en los brazos durante los ejercicios y el volumen sistólico y la frecuencia cardiaca se elevan mucho. Debido a ello, se debe tomar la presión en ambos brazos y una pierna, y al encontrar 20mm Hg más alto en los brazos se sugiere la enfermedad. Se puede encontrar también ausencia o disminución de pulsos braquiales debido a la afectación de la arteria subclavia izquierda o del origen anómalo de la arteria subclavia derecha por lo que se recomienda tomar la presión en ambos brazos. (2)

Clínica:

El singo clásico de la coartación de aorta es una disparidad en los pulsos y las presiones entre los brazos y las piernas. Los pulsos femorales, poplíteos y pedios dorsales son débiles o están retrasados cuando se comparan con los pulsos más fuertes de los brazos y los vasos carotideos. La presión arterial sistólica de las piernas, que se obtiene con un manguito, en condiciones normales es de 10 y 20 mm Hg más elevada los miembros superiores.

Los pacientes con grandes colaterales pue-den tener gradientes relativamente pequeños pero aun tienen coartación grave.

En el cuello y hueco supraesternal se observan intensas pulsaciones arteriales.

Los soplos de eyección telesisólicos en la base se escuchan posteriormente sobre las apófisis espinosas. (4,5)

Existe una notoria desproporción entre los miembros superiores y el tórax superior que se encuentran más desarrollados que el tórax inferior, abdomen y los miembros inferiores (1).

También presenta síntomas inespecíficos como cefaleas, mareos, visión borrosa, (ence-falopatía hipertensiva) y si el examen cardio-vascular es exhaustivo se puede constatar Hipertensión Arterial Sistémica, mareos o des-mayos, dificultad para respirar, dolor de cabeza pulsátil, dolor torácico, manos y pies fríos,

hemorragia nasal, calambres en las piernas y elevación de la tensión arterial con el ejercicio, retraso del desarrollo y crecimiento deficiente

En la historia natural de la enfermedad, el 90% fallece antes de los 50 años a causa de las complicaciones. La muerte en estos pacientes es generalmente debido a una insuficiencia cardíaca izquierda concomitan-temente con hipertrofia ventricular izquierda a causa de hipertensión arterial (1,6), enfermedad de las arterias coronarias, la rotura aórtica/disección, enfermedad concomitante de la válvula aórtica, endarteritis infecciosa/ endocarditis, o hemorragia cerebral (1,7)

El pronóstico y la supervivencia dependen de la severidad de la enfermedad y la edad del paciente en el momento de la corrección. Dentro de los exámenes complementarios podemos citar: Radiografía de tórax : se evidencia cambios clásico asociado a coartación de la aorta, incluyendo muescas de las costillas debido a la erosión por los vasos colaterales dilatados y ectasia de la aorta ascendente. Botón aórtico anormal rectificado por la superposición de la arteria subclavia izquierda dilatada en continuidad directa con la aorta descendente (imagen en chimenea) (1, 4,8). Otra imagen muy sugestiva y casi patognomónica es el signo de ¨3¨ en la aorta, consistente en la escotadura de la aorta en el lugar de la coartación y la dilatación pre y postestenótica de la misma. En el esofagograma con bario: se observa el signo “E”, debido a la curvatura del esófago alrededor de los segmentos post y preestenótico. Eco cardiograma para diagnóstico y segui-miento (9)

La resonancia magnética muestra una contracción de la luz de la aorta distal al origen de la arteria subclavia izquierda (8)

Figura 1 : diagnóstico de coartación de aorta por RNM. Se observa una estrechez en rama de aorta descendente.


Eco doppler de la arteria renal : arterias renales bilaterales patrón de flujo Doppler parvus-tardus en pacientes jóvenes (10)

Aortografía : para confirmar el diagnóstico. Muy útil de cara al tratamiento quirúrgico. En los adultos el cateterismo cardiaco está indicado sobre todo para valorar el estado de las arterias coronarias (9)

Electrocardiograma es con frecuencia normal hasta avanzada la adolescencia, cuando aparece la hipertrofia ventrículo izquierdo, excepto que exista una estenosis aortica asociada (1)

Tratamiento

Sin tratar, la supervivencia media es de unos 40 a 50 años. Existe riesgo de endo-carditis y endarteritis infecciosa.

La cirugía reparada es el único tratamiento definitivo de la coartación de aorta, y general-mente los resultados son buenos.

En casos no urgentes, la indicación vendrá dada por un gradiente de presión entre brazos y piernas superior a 20mmhg, en cuanto se llega al diagnostico, idealmente entre los 3-4 años, no debiendo retrasarse mas allá de los 6 años, con el fin de evitar complicaciones como la hipertensión residual.

La mortalidad quirúrgica es inferior al 2%; el índice de recoartación y la hipertensión residual, es menor en ese margen de edad.

En el adulto hay q tener en cuenta que aumenta la mortalidad quirúrgica (5-10%) y la frecuencia de hipertensión residual (30-50%). La reestenosis es sin embargo más frecuente en lactantes intervenidos menores de 3 años de edad (9)

El tratamiento de coartación de aorta generalmente es quirúrgico, también puede ser endovascular y en algunos casos como en el recién nacido se inicia un tratamiento médico para lograr una estabilización clínica y luego la cirugía. Tratamiento Quirúrgico:

Se clasifica en: - Anastomosis termino-teminal - Aortoplastía con Colgajo de Subclavia - Aortoplastía con parche de Dacrón - Prótesis extraanatómica

Anastomosis termino-terminal (Crafood): si el área del problema es pequeña, es posible extirpar la zona estenosada y los dos extremos libres de la aorta se pueden reconectar. Es la técnica más usada debida a su baja tasa de complicaciones (11). Pero no siempre es posible especialmente cuando se asocia con hipoplasia del istmo aórtico o de la aorta trans-versa. En estos casos se recurre a técnicas de ampliación con parche o con tejido proveniente

de la subclavia izquierda (técnica de Waldhausen) (17).

Aortoplastia con Colgajo de Subclavia: Se liga la arteria subclavia en su porción proximal. Se reseca la pared posterior de la zona coartada y se utiliza el colgajo de subclavia para ampliar el área estenótica. La complicación más frecuente es la recoartacion. (12) Aortoplastia con parche de Dacrón: En caso de haberse extirpado una parte grande de la aorta, se utiliza un injerto de Dacrón (material sintético) Se debe seguir a estos pacientes durante toda su vida por posibles formaciones de aneurisma (13).

Prótesis extraanatómica : Útil en adultos con formas complejas de coartación cuando coexiste con otras anomalías cardiacas (14).

Tratamiento endovascular:

Se divide en: - Angioplastia con balón : Algunas ve-

ces, se puede practicar una angioplastia con balón en lugar de la cirugía, pero tiene una tasa de ineficacia muy alta. Se la recomienda para recoartacion postquirúrgica (15).

- Angioplastia con stent: De elección para dilatar zonas de reestenosis des-pués de la cirugía (de la misma forma que se recomienda el balón) En oca-siones se coloca un stent en el mismo acto quirúrgico. (8,14).

Ambos procedimientos endovasculares ofrecen en la actualidad, buenos resultados en la recoartación de aorta. Se trata de realizar una dilatación de la zona estrechada con catéter balón mediante cateterismo o stent, comprobándose 5 años después de la rein-tervención, menos pacientes que requieran tratamiento para la hipertensión (16)

Complicaciones de corrección quirúrgica y endovascular

Las más frecuentes son: - Recoartación. - Aneurisma en el punto de Reparación. - Aneurisma de Aorta Ascendente ó

Descendente. - Disección en el punto de Reparación. - Trombosis.

Recoartación : La persistencia o recurrencia de la estenosis es una complicación de la reparación de la coartación y se asocia a largo plazo de la morbilidad severa. La tasa de re-currencia varía significativamente, dependien-do de la edad del paciente, la técnica en la reparación inicial, y la anatomía del arco. Aneurisma en el punto de reparación : puede ocurrir después del tratamiento quirúrgico y


endovascular. Muy frecuente tras Aortoplastia con parche de Dacrón (33-55%) Aneurisma de aorta ascendente o descen-dente : ocurren por necrosis de la capa media. Siendo frecuente si se asocian válvula aortica bicúspide y Síndrome de Turner. Disección en el punto de reparación : Com-plicación rara. Es frecuente después de angioplastia percutánea transluminal. Trombosis : Puede suceder después del trata-miento endovascular o quirúrgico. (1,9)

Pronóstico:

La coartación de la aorta se puede mejorar con cirugía y los síntomas ceden rápidamente después de la intervención.

Sin embargo, hay un aumento en el riesgo de muerte debido a problemas cardíacos entre las personas que se han sometido a una reparación aórtica. Sin tratamiento, la mayoría de las personas con esta afección muere antes de los 40 años. Por esta razón, los médicos generalmente recomiendan que al paciente se le practique la cirugía antes de los 6 años. De hecho, la mayoría de las veces, la cirugía para reparar la coartación aórtica se realiza durante el primer año de vida.

El estrechamiento de la arteria puede retornar después de la cirugía y es más probable en personas operadas cuando eran recién nacidas. CONCLUSIONES:

La coartación de aorta en el adulto, no es una patología simple, casi siempre se acompaña de algo más (diversos grados de alteración del miocardio ventricular izquierdo o de la válvula mitral). Esta enfermedad genera HTA y parece relacionarse fundamentalmente con la obstrucción, aunque no se descarta la hipótesis de daño endotelial asociado e independiente. Por consiguiente, la HTA men-

cionada es de difícil manejo debido a que inclu-sive luego del tratamiento correctivo, aun pue-de llegar a haber “hipertensión residual”. La de-mostración de la eficacia del tratamiento se ha basado tradicionalmente en la abolición del gradiente tensional entre las extremidades superiores e inferiores y en la normalización de las cifras tensionales.

La cirugía ha cambiado su historia natural, desde la primera intervención en 1945 hasta la anastomosis término-terminal extendida, que representa una de las mejores alternativas actuales. En 1982 comenzó el tratamiento no quirúrgico, mediante la angioplastia con balón. Ambas técnicas, cirugía y cateterismo tera-péutico, pretenden erradicar los efectos de la enfermedad. La cirugía, mediante la resección total o parcial del segmento estenótico o la ampliación de la zona con injerto, produce una «rotura controlada» del vaso en las capas íntima y media, con la esperanza de conseguir un favorable proceso de cicatrización y remodelado posterior del vaso.

Sin embargo, las formas de presentación clínica son variables y dependen de la edad y de las frecuentes malformaciones asociadas. La comunicación interventricular, la hipoplasia ístmica, la estenosis aórtica, la válvula aórtica bicúspide, etc. suelen acompañar al cortejo, añadiendo riesgo y morbimortalidad al trata-miento.

La literatura demuestra que no existe una solución única y definitiva para curar la coartación de aorta y por consiguiente la HTA secundaria a ella. Si bien la tecnología actual

Permite una terapéutica bastante eficaz aún se sigue en busca de alternativas que faciliten la total curación del paciente. Se sabe que en el 25-40% de los casos tratados la HTA persiste, a pesar de haberse abolido el gradiente, y que requerirá tratamiento farmacológico de por vida.

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evaluacion de competencias en el area pediatria del

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