Dr. Marco Rivera Meza

Médico pediatra

*Errores en la atención médica

*Introducción

*En los últimos 10 años ha crecido en forma exponencial la atención que se presta a los errores médicos y reacciones adversas, al igual que los estudios al respecto.

*Algunos médicos no han tomado conciencia de la magnitud del problema, de su impacto para los pacientes y de la carga que representa para el sistema sanitario.

*Muchos médicos desconocen las estrategias que disminuyen el riesgo de causar daño

*Antecedentes* Se reportan fallos en el diagnóstico entre el 5 y 14% de los

pacientes atendidos en servicios de urgencias.

* Entre el 20 – 30% de los exámenes complementarios que se indican son innecesarios.

* Alrededor del 45% de los tratamientos impuestos no son basados en la evidencia.

* Entre el 4 y 5% de los ingresos en la atención secundaria son resultado de morbilidad prevenible relacionada con drogas.

* Es ¨relativamente frecuente¨ que en las autopsias se compruebe que el diagnóstico de la causa de muerte, o enfermedad de la que depende, no se haya planteado clínicamente y por lo tanto no se emplee una conducta dirigida a la misma.

* Estudios reportan, que menos del 10% de los médicos entrevistados reconocen haber cometido un error en el transcurso de un año

* ¿No se comenten errores, no se piensa en la posibilidad de cometerlos o haberlos cometido, o simplemente se prefiere negarlo por diferentes causas?

*Terminología*Según la OIM(Institute of medicine) un error médico es «el

incumplimiento de una acción planificada tal como estaba propuesta o el uso de un plan equivocado para lograr un objetivo» otra definición propone: «Es el resultado de una equivocación, donde no exista mala fe ni elementos de mala práctica, negligencia, indolencia o despreocupación, ni incapacidad e ignorancia profesional».

*Un suceso adverso es un daño causado por el tratamiento médico y no por una enfermedad o un estado subyacente del paciente.

*Falta Medica (Mal Practice) «Infracciones o Imprudencias que, incluye: la negligencia, abandono, mala fe, incapacidad, indolencia o desprecio, impericia, incluso violación de normas disciplinarias, de trabajo y éticas, sea por omisión o comisión, que pueden ser sancionadas desde el punto de vista legal, civil o administrativo, siempre que exista una relación de causa – efecto».

*Terminología*Un suceso adverso es lesivo para el paciente. No todos los

errores médicos llevan a un suceso adverso. De hecho la mayoría no lo hace.

*Un error en la medicación es el más común de los errores médicos, pudiendo ocurrir en cualquier momento del proceso de farmacoterapia.

*Un daño por la medicación (DM) es un perjuicio para la salud causado por la medicación. Los DM son el mas común de los efectos adversos. Afortunadamente menos del 1% de los errores de la medicación culminan en un DM.

*Los DM pueden ser prevenibles o no. Un DM no prevenible es sinónimo de reacción adversa a un medicamento. La OMS lo define como «un efecto nocivo y no intencional que se produce con dosis usadas en seres humanos para profilaxis, diagnóstico o tratamiento

* Relación entre errores en la medicación, daño por medicación y daño. DM = daño por medicación. RAF = reacción adversa a un fármaco

Daño para el paciente

DM

DM potencial

DM no prevenible(= RAF)

DM prevenible

DM interceptado

DM no interceptado

*INSUFICIENCIAS EN LA ATENCION MÉDICA

CAUSAS FRECUENTES DE INSUFICIENCIAS RELACIONADAS CON EL DIAGNÓSTICO

*No escuchar suficientemente, no permitiendo que el paciente o familiares expresen todo lo que consideran relevante. Recordar que el interrogatorio es muy importante en el diagnóstico adecuado y forma parte de las habilidades que debe poseer el médico.

* Realizar la consulta con ¨apuro¨.

* No pensar en los diagnósticos diferenciales por el único hecho de considerar que es poco probable que este paciente presente una enfermedad infrecuente.

* Considerar como cierto el diagnóstico realizado previamente por otro médico, sin confirmarlo.

* Darle demasiado valor a un síntoma o signo, o por el contrario, desecharlo por no tener explicación para el hallazgo. No tener una justificación para una manifestación clínica no es suficiente motivo para dejar de tenerla en cuenta.

*INSUFICIENCIAS EN LA ATENCION MÉDICA

CAUSAS FRECUENTES DE INSUFICIENCIAS RELACIONADAS CON LOS EXÁMENES

COMPLEMENTARIOS

*Indicar exámenes innecesarios, que incluso pueden ser motivo de riesgo de muerte, daño físico y/o psíquico.

*Indicar estudios sin explicarle a pacientes y/o familiares sobre los posibles eventos adversos.

*Realizar investigaciones sin conocer sus indicaciones precisas, utilidad esperada y la interpretación de los resultados.

*Diagnosticar una enfermedad y/o indicar un tratamiento basado sólo en los resultados de los exámenes complementarios

*INSUFICIENCIAS EN LA ATENCION MÉDICA

CAUSAS FRECUENTES DE INSUFICIENCIAS RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO

*Utilizar una droga sin conocer bien sus indicaciones, reacciones adversas y contraindicaciones.

*No explicar a pacientes y/o familiares sobre la vigilancia y detección temprana de las reacciones adversas.

*No explicar correctamente la forma de administración de un medicamento y dejarlo de forma clara en un método.

*No indicar los estudios evolutivos para determinar precozmente las posibles reacciones adversas del medicamento.

*Utilizar un tratamiento ¨que pareció ser bueno¨ en un paciente con síntomas similares.

*Omitir alguna dosis que le corresponde a un paciente por parte de la persona encargada de administrarla.

*Epidemiología*EEUU Nueva York 1984, 30,000 historias clínicas: hechos

adversos en el 3.7% la mayoría prevenibles.

*Mas de un millón de personas sufrirán un hecho adverso y que alrededor de 180,000 de ellas fallecerán por esa causa.

*Los DM fueron el tipo más común de efectos adversos con una tasa de 0.7 DM cada 100 hospitalizaciones.

*El OIM en 1999 en su informe «Err is Human» (Errar es humano) estimó que de 44,000 a 98,000 pacientes mueren anualmente por errores médicos

*El OIM formuló recomendaciones en 4 campos estratégicos:1. Liderazgo y conocimiento

2. Identificar errores y aprender de ellos

3. Establecer normas de desempeño y expectativas de seguridad

4. Implementar sistemas de seguridad en instituciones sanitarias

*Epidemiología: impacto económico

*EEUU: los efectos adversos tienen un coste de 37.600 millones de dólares por año.

*De 17.000 – 29.000 millones corresponden a DM prevenibles.

*Un DM prolonga la permanencia en el hospital de 1,7 a 2,2 días y aumenta los costes de 2000 a 3200 dólares.

*Un DM prevenible alarga la hospitalización en 4,6 días y aumenta los costes en 5,800 dólares.

*Estas cifras tendrán un valor estimado según el valor del dólar en la época de registro del DM

*Epidemiología en pediatría

*EEUU: Anualmente 70,000 niños hospitalizados sufren eventos adversos, 42,000 podrían haberse evitado.

*Se estima que un DM es tres veces mas alto en los niños hospitalizados que para los adultos.

*Actualmente hay una tasa creciente de DM debido mas a la capacidad mayor de detectarlos que a un incremento en su incidencia.

*Los niños hospitalizados por largo tiempo, los que tienen regímenes medicamentosos mas complejos o los más gravemente enfermos tienen un mayor riesgo de DM.

*El riesgo es más alto aún para RN y lactantes pequeños, debido a la inmadurez de sus sistema hepático, renal e inmunitario.

*Epidemiología en pediatría

*Los errores también ocurren en la atención extra hospitalaria aunque este contexto ha sido menos estudiado. Estudios prospectivos revelan que el 23% de los errores médicos habían sido prevenibles.

*No todos los errores y los hechos adversos prevenibles en la atención ambulatoria son yatrógenos; también pueden ser provocados por padres y cuidadores no médicos bien intencionados.

*Muchas medicaciones pediátricas de venta libre se presentan en diversas preparaciones y concentraciones, lo cual puede contribuir a la confusión y las ulteriores errores en la dosificación.

*Reconocimiento de errores

* Lo correcto es informa a los pacientes y sus familiares cuando los errores médicos causan daños.

* Los profesionales deben de sobreponerse a la tendencia instintiva de ignorar, ocultar o, lo peor de todo, negar el fenómeno adverso que se ha producido.

*El reconocimiento alivia la ansiedad de no saber y reafirma una relación abierta y honesta entre el médico, el paciente y la familia.

*Se ha comprobado que con esa franqueza disminuyen las demandas y los montos de las indemnizaciones.

*Históricamente, una disculpa ha sido equiparada como una admisión de culpa, razón por la cual los médicos suelen ignorar su impulso instintivo de decir «lo lamento»

*Sin embargo, los pacientes y las familias perciben esta omisión como una actitud fría despiadada e impersonal

*Prevención*Las iniciativas relacionadas con la seguridad de los

paciente pueden ser encuadradas en un modelo sanitario de prevención.

*La «enfermedad» que se trata de erradicar son los errores médicos.

*Los esfuerzos deben de centrarse en la prescripción, la etapa en el proceso de manejo de la medicación en la que comúnmente se cometen errores.

*La finalidad de la prevención primaria es disminuir la incidencia o riesgo de enfermedad.

* Prácticas que contribuyen a prevenir los errores en la medicación y los daños por medicación.

*Conocer todas las medicaciones que el paciente esta recibiendo actualmente.

*Conocer con exactitud todas las alergias del paciente y las reacciones adversas que ha tenido.

*Escribir con letra legible.

*Evitar las abreviaturas riesgosas.

*Verificar el peso exacto del paciente.

*Poner cuidado al escribir cifras decimales.

*Incluir la indicación de tratamiento en las indicaciones y las recetas

*Educar a los pacientes y los familiares

*Resumen*Se está avanzando a grandes pasos para preservar la

seguridad de los pacientes, pese al enorme desafío que ello implica y a las dificultades inherentes a la evaluación de los avances.

*Es preciso que los pediatras conozcan los principios de seguridad de los pacientes y aquellos específicos para los niños.

*Debemos adoptar prácticas seguras y mantenernos atentos a las acciones emprendidas para disminuir el riesgo de dañar a nuestros pacientes. Errar puede ser humano, pero mejorar es divino.

*Bibliografía*Michael S. Leonard, MD, MS: Seguridad de los pacientes y mejora de la calidad:

errores médicos y reacciones adversas. Pediatr Rev 2010;31(14):151-158.

*Aberegg SC. Failure to adopt beneficial therapies caused by bias in Medical evidence evaluation. Med Decis Making 2006

* Epstein RM, BS Alper, TE Quill. Communicating Evidence for Participatory Decision Making. JAMA 2004

*Garfield S, N Barber, P Walley, A Willson, L Elliason. Qualities of medication use in primary care-mapping the problem, working to a solution: a systematic review of the literature. BMC Medicine 2009.

* Jurek AM. Uncertainty analysis: an example of its application to estimating a survey proportion. Journal Community Health 2007

*Moyen E, E Camiré, and HT Stelfox. Clinical review: Medication errors in critical care. Crit Care 2008.

* Pierson S, R Hansen, S Greene, C Williams, R Akers, M Jonsson, T Carey. Error management. Preventing medication errors in long-term care: results and evaluation of a large scale web-based error reporting system. Quality and Safety in Health Care 2007.

* Scott IA. Errors in clinical reasoning: causes and remedial strategies. BMJ 2009

* Shojania KG, EC Burton, K M McDonald, L Goldman. Changes in Rates of Autopsy-Detected Diagnostic Errors Over Time. JAMA 2003.