Enfoque clínico del Dengue

Dra: Lilia María Ortega González

Instituto de Medicina Tropical, La Habana, Cuba

Guatemala, septiembre 2007.

El dengue es una enfermedad infecciosa aguda,

producida por un arbovirus ampliamente

extendido en zonas tropicales.

Se asume que es la más importante enfermedad

transmitida por mosquitos, en términos de

MORBILIDAD Y MORTALIDAD-ENFERMEDAD.

La Organización Mundial de la Salud

estima que más de 2.500 millones de

personas están en riesgo de infectarse

por dengue en el mundo

IPKIPK

50-100 millones de casos de dengue

250-500 mil casos de FHD

30 000 muertes

SE ESTIMA DEPENDIENDO DE LA ACTIVIDAD ENDÉMICA

QUE POR AÑO OCURRAN:

IPKIPK

Countries/areas at risk of dengue transmission, 2004

Jan. isoth.

10oC

Jul. isoth.

10oC

•

SITUACIÓN ACTUAL EN AMÉRICA

Circulan 4 serotipos

Incremento actividad últimos 30 años

Presencia dos importantes Vectores:Aedes egypti - Aedes albopictus

Endémico, periódicamente epidémico/

pandémico

Causa: enfermedad viral ( Género: Flavivirus)

Serotipos: Den: 1, 2, 3, 4

Reservorio: Hombre exclusivamente

Transmisión: Vectorial exclusivamente

Período de incubación: Variable (2-7 días), más frecuente entre 4-5 días

Inmunidad Heterotípica por 3-6 meses

Inmunidad Homotípica de por Vida

Formas clínicas: Inaparente Indiferenciada Fiebre Clásico FHD/SCD

GENERALIDADES : Infección por dengue

IPKIPK

Serotipos del virus del dengue

Serotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

Hay variación genética dentro de los serotipos

Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

Hay variación genética dentro de los serotipos

Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

IPKIPK

1977• Nacional• Dengue 1• 500 000 Casos

1977• Nacional• Dengue 1• 500 000 Casos

1981•Nacional•Dengue 2•344 203 casos•10 312 DH•158 fallecidos

1981•Nacional•Dengue 2•344 203 casos•10 312 DH•158 fallecidos

1997•Santiago de Cuba•Dengue 2•30 012 Casos•205 DH•12 Fallecidos

1997•Santiago de Cuba•Dengue 2•30 012 Casos•205 DH•12 Fallecidos

2000•C. Habana•Dengue 3, 4•138 Casos

2000•C. Habana•Dengue 3, 4•138 Casos

2001-2002•C. Habana•Dengue 3•14443 Casos•81 DH•3 Fallecidos

2001-2002•C. Habana•Dengue 3•14443 Casos•81 DH•3 Fallecidos

IPKIPK

EPIDEMIAS DE DENGUE EN CUBAEPIDEMIAS DE DENGUE EN CUBA

Síndromes clínicos del dengue

Fiebre indiferenciada

Fiebre por dengue

Dengue hemorrágico

Síndrome de choque por dengueIPKIPK

Inaparente

Fiebreindiferenciada

DengueClásico

FHD

DENGUE:

UNA

SOLA

ENFERMEDAD

INFECCIÓN POR DENGUEINFECCIÓN POR DENGUE

AsintomáticaAsintomática SintomáticaSintomática

Fiebreindiferenciada

Fiebreindiferenciada

Síndrome de fiebredel dengue

Síndrome de fiebredel dengue

Fiebre hemorrágicaFiebre hemorrágica

Sinhemorragia

Sinhemorragia

Con Hemorragia

inusual

Con Hemorragia

inusual

DengueClásico

DengueClásico

Sin shock

Sin shock

Con shock

Con shock

DHDH SCDSCD

Fiebre indiferenciada

Es la forma de presentación más común del dengue. Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes

infectados fueron asintomáticos o ligeramente sintomáticos.

Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad, demuestran una transmisión silenciosa.

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

IPKIPK

Fiebre Cefalea Dolores musculares y articulares Náuseas y vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas

Manifestaciones clínicas de la FD

Manifestaciones clínicas de la FD

IPKIPK

El cuadro clínico depende en gran medida de la edad del paciente, por ejemplo:

Los lactantes y prescolares: Desarrollan una enfermedad febril indiferenciada.

Los escolares y niños mayores: Presentan Dengue con manifestaciones moderadas.

Los adultos el cuadro clínico "clásico" .

Manifestaciones clínicas de la FD

IPKIPK

0 - 48 horas:0 - 48 horas: FiebreFiebre Cefalea Dolor “detrás de los ojos”Dolor “detrás de los ojos” Dolor en músculos y articulacionesDolor en músculos y articulaciones Exantema (50%)Exantema (50%) DiscretoDiscreto dolor abdominal dolor abdominal DiarreasDiarreas (infrecuente) (infrecuente) FotofobiaFotofobia Nauseas y anorexiaNauseas y anorexia

0 - 48 horas:0 - 48 horas: FiebreFiebre Cefalea Dolor “detrás de los ojos”Dolor “detrás de los ojos” Dolor en músculos y articulacionesDolor en músculos y articulaciones Exantema (50%)Exantema (50%) DiscretoDiscreto dolor abdominal dolor abdominal DiarreasDiarreas (infrecuente) (infrecuente) FotofobiaFotofobia Nauseas y anorexiaNauseas y anorexia

Manifestaciones clínicas de la FD

Manifestaciones clínicas de la FD

IPKIPK

Al final del 2º día o comienzos del 3er día:

Petequias Epistaxis Gingivorragia Vómitos con alguna sangre Sangramiento por venipunturas Hematuria Prueba del torniquete positiva Sangramiento vaginal

Al final del 2º día o comienzos del 3er día:

Petequias Epistaxis Gingivorragia Vómitos con alguna sangre Sangramiento por venipunturas Hematuria Prueba del torniquete positiva Sangramiento vaginal

Manifestaciones clínicas de la FD

Manifestaciones clínicas de la FD

IPKIPK

Manifestaciones clínicas de la FD

Manifestaciones clínicas de la FD

3er - 5to día, niños y 3er - 6to día, adultos“Etapa crítica” Caída de la fiebreCaída de la fiebre FatigasFatigas Dolor abdominal intensoDolor abdominal intenso Derrame pleuralDerrame pleural AscitisAscitis Vómitos (más frecuentes)Vómitos (más frecuentes) Elevación del hematocritoElevación del hematocrito Estrechamiento de la Estrechamiento de la presiónpresión del pulso del pulso Hipotensión y ChoqueHipotensión y Choque Hematemesis y MelenaHematemesis y Melena Hemorragia pulmonarHemorragia pulmonar

3er - 5to día, niños y 3er - 6to día, adultos“Etapa crítica” Caída de la fiebreCaída de la fiebre FatigasFatigas Dolor abdominal intensoDolor abdominal intenso Derrame pleuralDerrame pleural AscitisAscitis Vómitos (más frecuentes)Vómitos (más frecuentes) Elevación del hematocritoElevación del hematocrito Estrechamiento de la Estrechamiento de la presiónpresión del pulso del pulso Hipotensión y ChoqueHipotensión y Choque Hematemesis y MelenaHematemesis y Melena Hemorragia pulmonarHemorragia pulmonar

IPKIPK

Manifestaciones hemorrágicasdel dengue

Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis.

Sangrado vaginal. Sangrado nasal. Sangramiento gastrointestinal: hematemesis,

melena, etc. Polimenorrea.

IPKIPK

Señales de síntomas de encefalitis asociados con

infección por dengue

Alteración del nivel de conciencia: letargo, confusión, coma.

Convulsiones. Rigidez de nuca. Parálisis.

IPKIPK

Encefalopatía,

Insuficiencia hepática aguda

Miocardiopatía aguda

Formas clínicas infrecuentes en lainfección por dengue:

IPKIPK

La enfermedad suele durar de 3 a 7 días.

Curso usualmente benigno y autolimitado.

La convalecencia puede prolongarse de días a semanas.

Dengue Clásico

Evolución

IPKIPK

Los leucocitos pueden disminuir hasta 2.000 mm3.

Las plaquetas puede estar normales o disminuidas ( hasta 100.000 por mm³), con coagulograma

normal. La VSG se modifica poco. No suele encontrarse anemia. Prueba del lazo (torniquete) ha sido positiva en

12 % de los casos.

Laboratorio en la FD

IPKIPK

Señales de alarma en eldengue hemorrágico

Señales de alarma en eldengue hemorrágico

Dolor abdominal - intenso y mantenido.Vómitos persistentes.Cambio abrupto de fiebre a hipotermia,

con sudoración y postración.Agitación o somnolencia.

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

Dolor abdominal - intenso y mantenido.Vómitos persistentes.Cambio abrupto de fiebre a hipotermia,

con sudoración y postración.Agitación o somnolencia.

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

IPKIPK

Fiebre Hemorrágica por Dengue ( FHD)

Síndrome de Choque por Dengue

(SCD)

Fenómenos hemorrágicos (trombocitopenia, sangrado menor o mayor)

Hemoconcentración

Choque hipovolémico

¿Cuáles son las manifestaciones severas de la FD que se presentan entre el 3ero. y 7mo día del comienzo de la enfermedad?

IPKIPK

TODOS LOS SIGUIENTES CRITERIOS DEBEN ESTAR PRESENTES:

1.Fiebre o antecedente reciente de fiebre aguda.

2.Manifestaciones hemorrágicas.

3.Tombocitopenia (100 000 × mm³ o menos).

4.Evidencia objetiva de aumento de la permeabilidad vascular

DEFINICIÓN DE CASO DE FHD

IPKIPK

Manifestaciones hemorrágicas, evidenciadaspor al menos una de las siguientes alteraciones:

a) prueba del torniquete positiva

b) petequias, equimosis o púrpura

c) sangramiento de las mucosas, tracto gastrointestinal, sitios de inyección u otros.

Fiebre hemorrágica del dengue

IPKIPK

Extravasación de plasma debido al aumento de la permeabilidad vascular, manifestada por al menos uno de los siguientes elementos:

a) Hematocrito (Hto) elevado. (20 % por encima del promedio para esa edad y población).b) Disminución de la albúmina (hipoproteinemia).

c) Signos asociados a la extravasación de plasma (derrame pleural, ascitis, etc).

Fiebre hemorrágica del dengue

IPKIPK

Alteración No Graves

%

Graves

%Derrame pleural 30 95

Ascitis 31 95

Engrosamiento de la pared vesicular 32 95

Hepatomegalia 49 56

Esplenomegalia 16 16

Aumento del páncreas 14 44

Colección líquida perirrenal 0 77

Según Setiawuan, una serie de 73 casos con FDH

Dolor abdominal intensoUS abdominal

Definición de caso clínico de síndrome de choque por dengue

Los cuatro criterios antes expuestos para dengue hemorrágico

Evidencia de insuficiencia circulatoria.

El choque franco es una evidencia directa de fallo circulatorio.

IPKIPK

Definición de caso clínico de síndrome de choque por dengue

la evidencia de falla circulatoria manifestada por:

pulso rápido y débil estrechamiento de la presión del pulso (TA diferencial = o < 20 mm/Hg) hipotensión arterial según los criterios para la edad frialdad de las extremidades y confusión mental.

IPKIPK

Criterios de la gravedad del DH

LA GRAVEDAD DEL DH SE CLASIFICA EN CUATRO GRADOS:

GRADO I Fiebre acompañada de síntomas generales no específicos + La prueba del torniquete positiva como única manifestación

hemorrágica .GRADO II

Manifestaciones del grado I + Hemorragia espontánea, generalmente en forma de hemorragia

cutánea y/o de otra localización.

IPKIPK

Criterios de la gravedad del DH

GRADO III Manifestaciones de insuficiencia circulatoria como: pulso rápido y débil, estrechamiento de la tensión diferencial (20 mm/Hg o menos) o hipotensión, con la piel fría y húmeda y agitación. *

GRADO IV Choque profundo con presión arterial y pulso imperceptibles . *

*Los grados III y IV constituyen el SCHD.

IPKIPK

Complicaciones

IPKIPK

Choque severo irreversibleEncefalopatía Daño cerebral residual Convulsiones Daño hepático

Disminución y desaparición de los derrames

Aumento de la diuresis

Disminución y desaparición de síntomas respiratorios

Vigilar: superinfección bacteriana

Exantema tardío (6to - 10mo día)

Disminución y desaparición de los derrames

Aumento de la diuresis

Disminución y desaparición de síntomas respiratorios

Vigilar: superinfección bacteriana

Exantema tardío (6to - 10mo día)

Características clínicas de la FD

Etapa de RecuperaciónEtapa de Recuperación

Características clínicas de la FD

Etapa de RecuperaciónEtapa de Recuperación

IPKIPK

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Infecciones virales (influenza y otras).Infecciones bacterianas.Hepatitis viral.Leptospirosis. Malaria.Fiebre amarilla. Sepsis por gérmenes Gram negativos, esencialmente la meningococcemia

IPKIPK

Laboratorio clínico Hemograma completo, Hto. Coagulograma completo, conteo de plaquetas. Enzimas hepáticas. Cituria.Exámenes Imagenológicos US abdominal y toráxico Radiografía de tórax PAPruebas específicas para dengue Aislamiento del virus (antes de las 72h). Serología IgM de dengue al 6to día.

Pruebas de laboratorio para dengue

IPKIPK

MANEJO CLINICO DE LOS CASOS

MANEJO CLINICO DE LOS CASOS

1. Clasificación correcta de los casos.2. Observación clínica constante

ATENCIÓNTERAPÉUTICAOPORTUNA Y APROPIADA

OBJETIVOS

IPKIPK

Síndromes clínicosSíndromes clínicos

Fiebre indiferenciada.Fiebre indiferenciada. Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y

síntomas constitucionales ( FD).síntomas constitucionales ( FD). Fiebre, síntomas constitucionales (FD) con Fiebre, síntomas constitucionales (FD) con

manifestaciones hemorrágicas.manifestaciones hemorrágicas. Fiebre, síntomas constitucionales y signos de Fiebre, síntomas constitucionales y signos de

alarma sin choque y con o sin manifestaciones alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrágicas.hemorrágicas.

FDH/SCD con choque profundoFDH/SCD con choque profundo

Fiebre indiferenciada.Fiebre indiferenciada. Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y

síntomas constitucionales ( FD).síntomas constitucionales ( FD). Fiebre, síntomas constitucionales (FD) con Fiebre, síntomas constitucionales (FD) con

manifestaciones hemorrágicas.manifestaciones hemorrágicas. Fiebre, síntomas constitucionales y signos de Fiebre, síntomas constitucionales y signos de

alarma sin choque y con o sin manifestaciones alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrágicas.hemorrágicas.

FDH/SCD con choque profundoFDH/SCD con choque profundo IPKIPK

No hay presencia de hemorragias No hay signos de alarma. No hay señales de presión arterial baja o

deshidratación. Conteo de Plaquetas > 100.000/mm3

Criterios de ingreso o manejo en el hogar

IPKIPK

Criterios de

HospitalizaciónSignos de alarma FD

Presencia de Shock por Dengue

Manifestaciones hemorrágicas

Plaquetas < 100.000/mm3

IPKIPK

Fiebre indiferenciada

Fiebre indiferenciada

Vigilancia clínica.Prueba serológica después del 6to

día del comienzo de los síntomas. Ingreso en el hogar.

Vigilancia clínica.Prueba serológica después del 6to

día del comienzo de los síntomas. Ingreso en el hogar.

IPKIPK

Caso presuntivo de dengue Manejo ambulatorio

Caso presuntivo de dengue Manejo ambulatorio

Ingreso en el hogar. Evaluación clínica (vigilar la TA) Buscar hemorragias. Buscar los signos de alarma. Hemograma completo. Muestra para aislamiento del virus (72h)

o pruebas serológicas a partir del 6to día.

Ingreso en el hogar. Evaluación clínica (vigilar la TA) Buscar hemorragias. Buscar los signos de alarma. Hemograma completo. Muestra para aislamiento del virus (72h)

o pruebas serológicas a partir del 6to día.

IPKIPK

Caso presuntivo de dengue

Manejo ambulatorio Caso presuntivo de dengue

Manejo ambulatorio

Analgésicos (no aspirina). Antipiréticos: paracetamol no debe exceder de

90 mg/Kg/d. Recomendar la ingestión de abundantes

líquidos. Alertar a la familia acerca de la aparición de

signos y síntomas de alarma.

IPKIPK

Tratamiento de la fiebre de dengue

en casos muy sintomáticos

Ingreso hospitalario Suministrar líquidos por vía IV, guiándonos por

las series de Hto, la TA y la diuresis del paciente.

La reposición de líquidos es similar a la administrada en casos de deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%).

Continuar la vigilancia después de la defervescencia. IPKIPK

Fiebre presuntiva de dengue y manifestaciones hemorrágicas Fiebre presuntiva de dengue y manifestaciones hemorrágicas

Ingreso hospitalario preferiblemente en una UCIM. Vigilar los signos de alarma. Observación clínica constante. Hto seriado para identificar el estado de hemoconcentración. Conteo de plaquetas diario. U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis, derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular. Tratamiento de la FDH sin choque.

Ingreso hospitalario preferiblemente en una UCIM. Vigilar los signos de alarma. Observación clínica constante. Hto seriado para identificar el estado de hemoconcentración. Conteo de plaquetas diario. U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis, derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular. Tratamiento de la FDH sin choque.

IPKIPK

Tratamiento de la FDH/SSD grado I, II

Ingreso hospitalario preferiblemente en UCIM O UCI. Vigilancia clínica continua (considerar peligro de choque

inminente). Identificar signos de alarma y signos de choque.

No efectuar maniobras invasivas. Hto y Conteo de plaquetas al menos una vez al día. Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de

líquido en cavidades serosas. (ultrasonografía y radiografías).

Hidratación E.V con soluciones cristaloides, considerar el uso de coloides.

IPKIPK

Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV

Ingreso en UCI. Oxigenoterapia, si hipoxemia. Vigilancia clínica continua. Identificar oportunamente otras

complicaciones como: hemorragias masivas, edema pulmonar, C.I.D.

No efectuar maniobras invasivas. Corregir desequilibrios hidroelectrolíticos. Hto y conteo de plaquetas al menos cada 4 horas durante las

primeras 12 horas. Gasometría e Ionograma al menos cada 4 horas mientras

dure el choque. Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de

líquido en cavidades serosas (ultrasonografía y radiografías).IPKIPK

Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV

Hidratación con cristaloides y si es necesario con coloides.

Tratamiento del choque hipovolémico, evitar edema pulmonar

Valorar transfusión con sangre total , si hemorragia masiva.

Las transfusiones de plaquetas, si conteo < 20.000/mm3 Uso de sedantes en casos de irritabilidad marcada. Está contraindicado el uso de los esteroides. No se recomienda el uso de medicamentos inotrópicos.

IPKIPK

Fiebre + síntomas constitucionales

Buscar hemorragiasp.del torniquete

Vigilar signos de Alarma

PresentesAusentes

AusentesPresentes

Fiebre indeterminada

Vigilar signos de Alarma

Ingreso en salaVigilancia clínica

Ausentes Presentes

•Ingreso en el hogar•Vigilancia clínica•Pruebas serológicas para diagnostico

Tratamiento ambulatorio

Ingreso en UCI

•Ingreso en UCI•Tto intensivodel shock

Manejode la fiebre

SHOCK

Rehidratación inmediata en FDH y SCD

Comenzar con soluciones cristaloides a razón de 10 a 20 ml por Kg de peso

(infusión rápida), no respuesta pasar de 20 a 30 ml por Kg de peso .

No respuesta administrar soluciones coloidales o expansores del plasma

10 a 20ml por Kg. por hora.

• Soluciones salinas y glucosalinas• Lactato de Ringer• Dextro-Ringer

Soluciones cristaloides

Soluciones coloides

•Sangre y plasma•Hemoderivados: (albúmina humana)•Expansores del plasma: (Dextrán 40)

IPKIPK

Rehidratación de pacientes > de 40 kg

Ej: Paciente de 50 kg. Volumen de mantenimiento = 1500 + 20 x (50 -20)

= 2100 mLVolumen de rehidratación = 2 x 2100 mL

= 4200 mL

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1994: 74. IPKIPK

Vol. de rehidratación = 2 x Vol de mantenimientoVol. de rehidratación = 2 x Vol de mantenimientoVol. de mantenimiento = 1500 + 20 x (peso en kg - 20)

Ausencia de fiebre durante 48 horas (sin uso de antipiréticos).

Mejoría del cuadro clínico evidente. Hto estable. Plaquetas >100.000/mm3. Después de 72 horas de recuperado el estado de

choque. Más de 7 días de evolución del cuadro clínico. Ausencia de síntomas respiratorios secundarios a

efusiones pleurales/ascitis.IPKIPK

Criterios para el alta del hospital