prótesis removible - lilia bortolotti

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Protesis

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  • ~ - ~-

    /

    Indice

    Prlogo VAgradecimientos VI

    CAPTULO 1

    Situacin sociaL......................................................

    Elancianoenla sociedad...........................................Pe'ljildelapoblacinanciana.............................

    Tratamientoprotsicoremovible:presenteyfuturo ...........................................................Objetivosfuturos...................................................

    Bibliografa...................................................................

    CAPTULO 2

    Examendelpaciente 7Anamnesis ... 7

    Pacienteedntuloy parcialmenteedntulo 7Contraindicacionespara el tratamientoprotsico 7

    Examenobjetivo 9Examendelostejidosedntulosydelosdientesremanentes : 9Examendelasprtesisviejas 10

    Bibliografa 11

    CAPTULO 3

    Impresionesprimarias 13

    Extensinylmitesdelterrenoprotsico 13Extensindelas basesprotsicas 15

    Finalidady requisitosdela impresinprimaria 18Impresinanatmica(Panormica) 18Materiales'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 19Tcnicas 20

    Bibliografa 22

    . .-~-- -- .

    CAPTULO ..

    Desinfeccindelasimpresiones 23

    1

    Agentespatgenosy odontologa 23Los microorganismosdela cavidadbucal 23Esterilizacin y desinfeccin 23

    Tcnicas,aplicacionesy efectos 24Procedimientoprctico 24Efectosdela desinfeccinsobrelosmaterialesdela impresin 25Efectosdelosdesinfectantessobrela supe1jiciedelosmodelosenyeso 26

    Bibliografa 27

    12

    346

    CAPTULO S

    ModelosprimariosycubetasindividualesL Bortolotti,GGarotti 29

    Modelosprimarios 29Materialesy tcnicas"""""""""""""""'''''''''''''' 29

    Cubetasindividuales""'"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 30Soporte,retencin,vaciado 30Diseodela cubetaindividual 31Realizacinprctica 35

    Bibliografa 41

    CAPTULO 6

    Impresionessecundarias 43

    Abordajefuncional:significadoclnico 43Tcnicas 43Materiales 47

    Impresinsecundaria 51Preparacindela cubeta 51Registrodelas impresiones:tcnicay materiales " 52

  • rI

    VIII ndice

    Definicindelselladoposterior(post-dam) 55Lmites anatmicos 55Bsquedaindividual delreadelpost-dam 55

    Bibliografa 57

    ~APTULO 7

    El futuro:laimpresinenunsolopasoclnicoonica : 59

    El sistemaGarbo@ 59El estadodelarte " 59La novedad 61El sistema 61

    ~APTULO 8

    ModelossecundariosybasesderegistroL. Bortolotti,G. Garotti 63

    Modelossecundarios 63Encajonadodela impresinsecundaria 63Desarrollodelmodelosecundario 64Preparacindelpost-damming 65

    Basesderegistro 66Estudioypreparacindelosmodelos 66Preparacindelasplacasbase 69Los rodetesdeoclusin:materiales,dimensiones,forma 71

    Bibliografa 73

    ~APTULO 9

    Registrodelasrelacionesmaxilomandibulares"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 75

    ,

    Determinacindelasrelacionesverticales 75Controlespreliminares 75Determinacindelplanodeoclusin 79Determinacindela dimensinverticalesttica , 80Verificacindela dinmica:pruebasfonticas.. 83

    Determinacindelasrelacioneshorizontales 84Relacindeoclusin 84Determinacinprcticadela oclusinhabitual 84Individualizacindelasreferenciaspara elmontajedelosdientesartificiales 85

    Registrodelasrelacionessagitales 87El arcofacial 87

    Bibliografa 89

    ~APTULO 10

    Dimensin,formaycolordelosdientesartificiales 91

    Dimensindelosdientesartificialesanteriores 91Seleccindela dimensindelincisivocentralsuperior 92Aplicacionesprcticas 94

    Formadelosdientesartificialesanteriores 98Seleccindelaforma delincisivomaxilar 98

    Colordelos dientesartificiales 98Criteriospara la seleccindelcolordental 98

    Bibliografa 100

    ~APTULO 11

    DeterminacindelaclaseedntulaL.Bortolotti,G.Garotti 101

    Transferenciadelos modelosenelarticulador 101Clasificaciny eleccindelarticuladorpara laprtesisremovible 103Preparacindelosmodelos 105

    Montajedelosmodelosenel articulador.~ 107Claseedntula 107

    Clasificacindelosmaxilaresedntulos 109Planteamientodeltratamientoenbasea la clase 112

    Seleccindelosdientesartificiale[posteriores 113

    Bibliografa 113

    ~APTULO 12

    EnfiladodelosdientesartificialesL. Bortolotti,G. Garotti 115

    Montajedelos dientesanteriores 115Preparacindelosdientes 115Montajedelosdientesanterosuperiores 115Montajedelosdientesanteroinferiores 115Pruebaintermediasobreelpaciente 115

    Montajedelosdientesposteriores 121Clasificacindelosdientesposteriores 121Seleccindelosdientesposteriores 124Montajedelosdientesposteriores 125Modeladodelas basesprotsicas ~ 127

    Bibliografa 128

  • 11

    11

  • CAPTULO 1

    Situacinsocial

    El ancianoenla sociedadEl levantamientodedatosestadsticosrelativosala

    composicindelapoblacinevidencique,ennuestrasociedad,los individuosadultosson msnumerososqueaquellospertenecientesa los sectoresenedadin-

    fantil':(deadolescencia.Esteesun datocomnmentesimilar,tantoqueen

    laAsambleaGeneralsobreel Envejecimiento,organi-zadaporlasNacionesUnidas(Madrid,abrilde2002),sesubrayqueenel mundose estproduciendounatransformacindemogrficasinprecedentes,debidaalconsistenteaumentodelnmerodesujetosancianos.

    Son definidosancianostodosaquellosquehayancumplido65aosdeedad.

    En realidad,la distincinesmuchomscompleja,porquemuydiversassonlascaractersticasdelos indi-viduosqueentranenestadefinicin;por estemotivo,sedistinguieroncuatrosubcategoras:

    . Viejojoven(youngold):desdelos60alos 64aos.. Medio viejo (middleold): desdelos 65 a los 74aos.

    . Viejo(old):desdelos 75alos 79aos.

    . Viejo-viejo(oldold):desdelos 80aosenadelante.

    LaOrganizacindelasNacionesUnidas(ONU) [1],enel marcode los estudiosQbrepoblacionesen elmundo,tomen consideracinla distribucinde lossujetosancianos,subdividindolospor procedencia,sexo,edadyformulprevisionesdemogrficasquesoninteresantesparaentendercmoserlarepresentativi-daddeestosindividuosenlosprximosaos.

    En las proyeccionesrealizadasparael futurocer-canosecalculqueparael ao2050laspersonasconmsde60aosenelmundopasarndesdelosactuales600millonesa 2 millardos,con unavariacinporcen-tualdel10%al 21%.

    En los EstadosUnidos,parael 2050,la poblacinconmsde65aosserel dobledela actual.

    La situacinen Europay en Italia concuerdaconlas previsionesmundiales[2]:se deberapasardelosactuales49.5millonesdepersonaspor encimade lossesentaaosenEuropa(9.5millonese Italia)a73mi-llonesenel 2040(16millonesen Italia),conun incre-mentodel17%al 32%[3](Fig.1).

    El aumentode los individuosancianos,sobretodoen las nacionesde elevadodesarrollotecnolgico,sedebenosloa la disminucindela mortalidad,debidoa losprogresosenel campodela medicina,y a la me-jora de las condicioneshiginicasy de alimentacin,sinotambina la disminucindelos nacimientos,quepormuchasrazoneshacaracterizadola segundamitaddelsiglopasado.

    Denosercontrarrestado,estecrecimientoseguirtambinen los aosvenideros,comose evidenciadelasprevisionesISTAT,y caracterizartantoal sigloac-tualcomoparapoderdefinirloelsiglodeloscabellosblancos[4].

    Entonces,la sociedadde los aosfuturosestarcompuestaporunapoblacinqueenvejece[5].

    El envejecimientoes un fenmenobiolgicoquecausamodificacionesenfuncindeltiempo.

    Aun siendocomnentodoslos individuos,se des-envuelvesin embargoconmodalidades,ritmosy con-secuenciasextremadamentediversas'de individuoaindividuo.

  • 2 Captulo 1.Situacinsocial

    35

    30

    25

    20'

    15

    10

    5

    o1981

    Fig. 1: Previsinestadsticadel incre-mento demogrficode la poblacinancianaen losprximosaos.

    Elaboracin datos ISTAT

    La profesinodontolgicadebertomarencuentaestastendenciasy caractersticas,yaquesevermodi-ficadaprofundamente.

    Perfil dela poblacinanciana

    La poblacinanciana,ademsdeestarenconstan-tecrecimiento,tambinseencuentraenunaincesantemutacin,y losancianosdelmaanaseparecernmuypocoa losdeayery alos dehoy.

    Un estudiodemogrficoefectuadopor el ISTATen1999sobreunamuestradepoblacineuropeadeedadcomprendidaentrelos 65y 84aos[4,3,6,7],eviden-cique:. El 92%delos individuosexaminadosno seencuen-

    traenningunaformadedependencia;slodespusdelos 80aos,estacondicinesrelevantee intere-saal 27,5%.

    . El 15,4%de las familiascompuestaspor una solapersonaconmsde65aos~spobre;el 16,1%delasfamiliassecomponededospersonas.. Lafranjadepoblacinancianaposeeviviendaspro-piasenmayormedidarespectoa losjvenes.

    . Losancianosvivenmsy gozandeunmejorestadodesaludconrespectoal pasado(la edadmediaes

    LA POBLACiN ANCIANA EN ITALIA

    (OJosobreel total de la poblacin;aos 1981-2050)

    . Previejo(55-59aos)

    . Viejojoven(60-64aos)

    . Mediovejo(65-74aos)

    . 75aosyms

    . 80aosyms

    . Totaldelapoblacinconmsde65aos

    1985 1991 1995 2000 2010 2050

    de83aosparalasmujeresy 77aosparaloshom-bres).. El nivelde instruccinesmselevad8,encompa-racinal de las generacionesantecesoras;los an-cianosestnencapacidaddevalersedelosnuevosmediosde comunicacin(aproximadamente1 decada3poseetelfonocelular)y deinformacin.El cuadroquesurgedeestosdatostambinescon-

    firmadopor los estudiosdepsicologaqueidentificanen el ancianounapercepcinde la propiaidentidadconunperfilmuchomsjovenrespectoa la edadcro-nolgica(yelloesconfirmadotambinporel aumentoconsiderabledel consumode cosmticosy frmacospara la ansiedad)[8],unapredisposicinpor consu-mosconscientes(estudios,viajes,bienestarpsicofsi-co,informacin),unadisponibilidada la colaboracin(voluntariado,ayudaaloshijos,trabajo),unarenovadadisponibilidadafectiva.

    Deestosestudiosseobtieneunaimagendelos an-cianoscomocategoradeindividuosconunasituacineconmicasatisfactoria,libre del condicionamientodeltrabajoretributivo,quereivindicanparas unpapelanactivoenelcamposocialy cultural.

    La Asambleade Madrid,tomandoencuentaestastransformacionese inclinaciones,estableciun plandeaccin,cuyasprincipalesprioridadesson:

  • Fig.2:Cuadroobjetivodepacienteconescasonmerode ele-mentosfuncionales.

    . Favorecerlasaludenel envejecimiento.. Contribuirenel progresodelbienestaren la edadanciana.

    El objetivofuturo,entonces,no esslopromoverlasalud,entendidaensentidonegativocomoausenciadeenfermedad,sinoobtenerunestadodebienestar,dirigiendoel conceptoanteriorensentidopositivo.

    Tratamientoprotsicoremovible:presentey futuro

    La OrganizacinMundial de la Salud (OMS) [9]condl.\ioestudiosepidemiolgicossobrela saludden-talenEuropa,quedemostraroncomolaspoblacionesancianastiendenhoya tenerpocaspiezasdentalesfuncionales(entendiendopor dientesfuncionalesloselementosquetienenunantagonistaconelquepuedandesenvolverlafuncinmasticatoria)y unasaludbucalgeneralprecaria(Figs.2y 3).

    La presenciade edentulismoen Europa [10]variadesdeel200/0-30%enAustria,Hungra,SueciaySuiza,al600/0-70%enDinamarca,Finlandia,GranBretaayHo-landa,diferenciasestasdeacuerdoconlastradicionesy aspectosculturalesrelativosa la posturarespectoalostratamientosdentales.

    Engeneral,graciasalasmejorasenlascondicionesdehigieney prevencindental,el edentulismoresul-taestardisminuyendoenaproximadamente10%paracadadcada[11],todavamultiplicandoel nmerodesujetosadultosdecadagrupodeedadporelporcenta-je quenecesitaprtesisremoviblesmaxilareso man-dibulares,se obtienequelos individuosquetendrnnecesidaddeunao dosprtesiscrecernen los aos

    Capitulo1.Situacinsocial 3

    Fig.3: Pacienteancianoconescasahigienebucalevidente.

    por venir:en los EstadosUnidospasarnde los 33,6millonesenel 1991a37,9millonesparaelao2020.

    El conocimientode la disminucinporcentualdelos dientesperdidos,por carieso periodontopatas,hacondicionadolaeducacinodontolgicadelosltimosaos:enrelacinaello,enmuchasescuelassehanre-ducidolashorasdedicadasa la enseanzadeprtesisremovibles[12].

    Las consecuenciasdeestapolticaya soneviden-tes:enlos EstadosUnidos,unainvestigacinrealizadaenlos laboratoriosdentalesrevelquela mayorparte

    de los odontlogosno siguelos estn

  • 4 Captulo1.Situacinsocial

    Fig.5:Hiperplasiademucosagravegeneradaporprtesismaxila-resincorrectas.Eltejidoneoformadoestricamentevasculariza-doysuextirpacinconllevaa unaabundantehemorragia.

    Fig.7:Pacienteancianoconprtesissuperiore inferiorinsitu:seevidenciaquefueronconstruidasignorandolosconceptosmselementalesdeoclusionesaplicablesa lasprtesisremovibles.

    tal,sobretodosi antienendientesnaturales,y acudenconmayorfrecuenciaa lasconsultasdentales.

    En los edntulos,encambio,se evidenciaunadis-crepanciaentrela necesidaddecuidadoy la demanda:aun portandoprtesisno confortableso inestables,ellos raramenterecurrenal odontlogo,porquehayunamalainterpretacino creenciadequelos proble-

    J TIC:I

    Fig.6:Prtesismalelaboradasquenomuestranuncorrectocon-ceptodediseoyelaboracin.

    masdeinestabilidadprotsicanopuedenserresueltosy ulteriorestratamientosnomejoraranla situacin.

    La escasacalidaddeartculosparaprtesisremovi-bles,queseevidenciaenmuchoscasos,sedebetantoa la pocao nulaimportanciaquese le daa estetipode prtesis(Fig. 7) en la profesinodontolgica,yen consecuenciaes precariala preparacincientficanecesariaparaenfrentarlos casosclnicos,comoa laabsolutaausenciadeinstrucciny motivacinquene-cesariamentedeberanserimpartidasalo~pacientesalentregarla prtesis.

    Objetivos futuros

    Para los individuosancianos,un buen estadodesaludbucaly unacapacidadmasticatoriasatisfactoriasonimportantesparaunabuenacalidaddevida,yaqueestassituacionesinfluyentantoen la composicindela dieta,y lasconsecuentesrepercusionessobrela sa-ludgeneral[10,13,14],comoenla socializacin.

    Sepuedenentoncesindividualizarlosobjetivospri-marios delplandeltratamientoprotsico,quedeber

    r--..- - --- ---PRIORIDAD DEL TRATAMIENTO PROTSICOCondicionesoclusales.Mantenimientoo restauracindeladimensinverticaldeoclusin.Reestablecimientodela estticay delamasticacin.Reduccindelosefectosnegativosdeltratamiento.Confortabilidad.Costorazonable.

    ......

    ---- - -----

  • Capitulo 1 .. Situacinsocial 5

    CASO CLNICO 1

    .,.

    Fig.8:Pacienteportadoradeprtesisremovibles,inconformeporlarealizacinyfuncionamiento(visinfrontal);lasquejasserefi-rieronsobretodoa lainestabilidadya laformacindelesiones.

    111

    Fig.10:Visinfrontalde la mismapaciente,rehabilitadaconprtesiscorrectamenteelaboradas:pruebaintermedia.Senotacomosecorrigila interpretacinerrneade laclaseedntula,conmodificacincorrectade losvaloresdesobrepaseverticalyhorizontal(overbiteyoverjet). .

    asegurarcondicionesoclusalesestables,mantenerorestaurarunacorrectadimensinverticaldeoclusin(DVO),reestablecerla estticay la funcionabilidad,minimizarlos efectosnegativosy las secuelasa largoplazoenlos tejidosde soportede la prtesis,dar unresultadoconfortabley teneruncostoaceptable.

    Lasprtesisremoviblesparcialeso totales,si biensonindicadasparala mayorpartedelospacientes,enlosancianospuedenofrecerunabuenaesttica,una~masticacinconfortabley sondebajocosto.

    En 1995,el EuropeanCollegeof Gerontology,enmsterdam(PasesBajos), establecilos principios

    Fig.9:Mismocaso,visinsagita!.Larelacindelosdientesante-rioressesobrepusocomoparaunaClase111deAckermann.

    'f ~I

    Fig.11:Relacionessagitalesdelmismocaso.Esindispensableunconocimientoprofundode lasbasestericasparaconstruirpr-tesisconfortablesydecalidad.

    de una odontologamenosinvasivay realizadaconproductosprotsicosdefcil construcciny manteni-miento.

    Entonces,enlaformulacindelplandetratamientoesnecesariotomarencuentalosobjetivosyprincipios,algunospertinentesa lapreparacincientficadelope-rador(Figs.8-11),otrospertinentesal tipodepacienteexaminado,quepasanatravsdeunacorrectavalora-cindelascapacidadesdecooperacin,mantenimien-to y econmicas,paradeestaformapoderprogramary finalizarunproyectoalamedida,capazderespon-deratodosestosrequisitos.

  • CAP-T-io2, ---

    Examendelpaciente

    Anamnesis

    Pacienteedntuloyparcialmenteedntulo

    Lospacientesquellegana nuestraconsultay quenecesitandeuntratamientoprotsicoremovible,totaloparcial,songeneralmenteindividuosenedadancia-na,yaportadoresdeprtesis,amenudodistorsionadasdebidoa modificacionesy a rebasadospor la prdidaprogresivadeelementosdentales;congranfrecuenciapresentanmalascondicioneshiginicasdelos dientesresiduales,delos tejidosdesoportey de los aparatosprotsicos[1].Si los dientesperdidosnuncafueronsustituidos,los dientesremanentesno estnengradodeproveerunamasticacinadecuada,o elpacienteesportadordeprtesisincompletas,desproporciopadas,queproducendolorsi sesometenala cargamasticato-ria,secomprometeel estadonutricional,debidoa lasrestriccionesdietticasquese imponenlos pacientesparasuperaresteinconveniente[2-5].

    Laedaddeestossujetosconllevafrecuentementeaalgunosproblemasdesaludgeneral:consumenuno omsfrmacos,quepuedeninterferirconlasaluddelostejidosy lacuracindelasheridas;tambinpuedepre-sentarseunacoordinacinneuromusculardisminuida,queafectalosmovimientosengeneraly losmovimien-tosdelamandbulay dela lenguaenparticular[6].

    La situacinantesdescritapuedeobstaculizar(elxitodel tratamientoprotsicoy, en algunoscasos,constituyeunaverdaderacontraindicacin.

    Contraindicacionesparaeltratamientoprotsico

    Lascontraindicacionesparael tratamientoprotsi-co sepuedenclasificarensistmicasy locales,tempo-ralesypermanentes.

    Las contraindicacionessistmicasabsolutassonesencialmentelos estadosde falta de coordinacin

    motoragrave(ej.,enfermedaddeHuntingtono corea).que,por ser responsablesde movimientosinvolunta-rioscontinuos,nopermitenquelaprtesisseapoyeso-breeltejidosubyacentey mantengaelselladoperifri-co;laspsicosiso lasdemenciasgraves,yaqueexisteelpeligrodequelaprtesisseatragadapor elpaciente.

    Lascontraindicacionessistmicasrelativasserefie-ren esencialmentea los estadosmetablicosdescom-pensados(ej.,diabetes)y,enconsecuencia,larespuestadelostejidosbucalesa lasprtesissevecomprometi-dapor lasanomalasmetablicaspresentes[7].

    Si el proyectoprotsicoprevla utilizacinde im-plantes,es necesariorecordarqueexistenestadospa-tolgicossistmicosen los queno se recomiendaenabsolutoelusodedichassoluciones.Estaseventualida-descomprenden,ademsdeladiabetesydelaspsicosisanteriormentecitadas,coagulopataso lostratamientosconfrmacosanticoagulantes;estadosdeinmunosupre-sin;estadoshipertensivosgraves;patologasrespirato-riascrnicasconreducidacapacidadpulmonar;nefro-patascrnicasconreduccindelafuncionalidad[8].

    Los movimientosincontrolablesdela lengua,debi-dosatrastornosneurolgicos,constituyenunacontra-

  • .8 Captulo2 /O Examendelpaciente

    -. ..-CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO PROTSICO- -. n- --- - ~...-Sistmicas.absolutas. Faltadecoordinacin

    motoragrave. Psicosis. Demenciasgraves

    Sistmicasrelativas. Trastornosdismetablicosdescompensados

    Localesabsolutas. Movimientosvermiformesdelalengua

    Localesrelativas. Infeccionesoinflamacionesdelamucosa. Ulceracionesdedecbito. SndromedeKelly. Torospalatinosomandibulares. Frenillos altos

    indicacinlocalabsoluta;estosmovimientos,denomi-nadosvermiformes,impidenquela prtesisinferiorsemantengaenelsitio.

    Lascontraindicacionesrelativasestnconstituidas

    portodasaquellascondicionesquenopermitentomarimpresionesprecisaspara comenzarel tratamiento.Entreestas,sedestacanla presenciadeinfeccionesoinflamacionesde la mucosa(candidiasis,estomatitis)(Figs.1,2Y 3);lasulceracionescausadaspor prtesisdeformadas;la tuberosidadde los maxilareshipertr-ficos (sndromede Kelly), queno dejanespaciosufi-cienteenlossectoresposterioresparalacolocacindelosdientesartificiales[9](Fig.4);lapresenciadetorospalatinoso mandibulares,quepuedenobstaculizarlaestabilidadprotsica;los frenilloslabialessuperioresaltos,queimpidenelsellado(Fig.5).

    ~ .,

    ..1,1"

    --Fig.2:Alteracionesirritantesdelabvedapalatina,debidoaes-casahigienee infeccionesbacterianasymicticasoportunistas.

    1~

    Fig. 1: Cuadroobjetivoreferentea candidiasisbucal en pacienteanciano.

    Fig.3: Rnula:estaformacinqustica,de contenidoserosoomucoso,apartala lenguadurantesucrecimientoe impideuncorrectoalojamientodelaprtesisinferior;es-necesarioentoncesremoverlaquirrgicamenteantesdeemprendereltratamientoprotsico.

  • Fig.4:Hipertrofiade latuberosidadderechadel maxilar(sndro-mede Kelly),que limita el espaciodisponiblepara los dientesartificiales;es indispensableintervenirquirrgicamenteantesdelaconstruccinde lasprtesis.

    Fig.5:Frenillohipertrficoque impidedisearcorrectamenteelflancovestibularanteriorde laprtesissuperior;esindispensablelaterapiaquirrgica.

    Fig.6:Hiperplasiade la mucosade la bvedapalatina,debidoaprtesisincorrectas.Antesdeprocedera laconstruccindelanuevaprtesisesnecesarioesperarquesecurelalesin.

    Capitulo2 .Examen del paciente 9

    ExamenobjetivoDeVan[10]afirm:

    La exigenciafundamentalde los pacienteses laconservacindelo quequeddesuaparatomastica-torio,msquela meticulosarestauracinde lo queseperdi,yaquelo queestperdidoestirremedia-blementeperdido.

    Entonces,despusdehaberseguidounaanamne-sis cuidadosa,es necesarioverificarel estadode lostejidosbucalesy de los dientesresiduales,si existen,demododepoderprogramareventualesintervencio-nesconservadoras,tratamientosendodnticosoperio-dontales,quedecualquierformadebenserrealizadosantesdeiniciarcualquiertratamientoprotsico[7].

    Examendelostejidosedntulosy delos dientesremanentes

    Para perfeccionarel plan detratamientoes indis-pensableun examenradiogrficode los maxilaresedntulos,unaradiografapanormica(ortopantogra-ma)y radiografasperiapicales,paraverificarelestadodelhuesosubyacentey de los dientesremanentes,siestnpresentes[11].

    El primerobjetivodelplandetratamientoprotsicotienequeidentificarseconel principiodela conserva-cinmximadelos dientesresidualesy delos tejidosdesoporte[12].

    El examenbucaldebeverificar,enespecial:. Elestadodelasmucosas,paraexcluirlapresencia

    de hiperplasias(Fig. 6 y 7), inflamaciones,sobre-

    Fig.7:Prtesisqueprovoclalesinilustradaenlafigura6.Paraagilizarlacuracindela lesinsedebenecesariamenteremoverlaprominenciapalatina,utilizadaenestecaSDparafavorecerlaretencin(!!!)Y rebasarla prtesisconresinablandao acondi-cionadordetejido.

  • 10 Captulo2.Examen del paciente

    Fig.8: Leucoplasiaverrugosade la mejilla,consideradaentre laslesionesprecancerosasde la mucosade la cavidadbucal.Unadelascausasde la lesin,junto al humodel cigarrillo,tabacoyalco-hol,tambinpuedeserla mordidareiteradade la mejilla,debidoa la malaubicacinde losdientesartificiales.

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    Fig.9:Crestaalveolarinferiorpocoreabsorbida.Enpresenciadeestetipodecrestapuedenutilizarsedientesderesinao dece-rmica.

    .::

    1[."'..4

    Fig.10:Crestainferiormuyreabsorbida;enestoscasos,serequie-reunacuidadosaseleccinde losdientesartificialesa utilizar,yunaadecuadaconformacinde la superficiede lasbasesparafavorecerlaretenciny laestabilidadprotsica.

    produccionesmicticas,ulceraciones;en algunasdeestassituaciones,esnecesariorealizarun diag-nsticodiferencialcon algunaslesionesneoplsi-cas, quepuedenevidenciarsecomo ulceracioneso vegetaciones(Fig.8);encasosdudosos,esabso-lutamenteindispensablerealizarunabiopsiaparaaclararel cuadro.. El estadode los rebordes residuales:consistencia,desarrollode las tuberosidadesmaxilares,paraevaluarla eventualnecesidadde intervenirquirr-gicamente.Es fundamentalla conformacindelosrebordesparalaeleccindeltipodedienteartificiala utilizaren lasprtesisy,por ello,debeevaluarsemeticulosamente(Figs.9y 10)[13].. Laconformacindelhuesodesoporte:profundidadde la bvedapalatina,posicindelprocesomalar,eventualpresenciadetoruspalatinoso mandibula-res.Estassituacionestambinpodranrequerirunaintervencinquirrgicadereduccin.. La presencia,localizaciny movilidaddelos freni-llos; estoselementossonmuyimportantesyaque,si en la prtesisno se prevel espacioadecuadoparasusmovimientos,estospuedencomprometerla estabilidad(Fig.11)[14].

    Examendelasprtesisviejas.El examendelasprtesisdelpacienteesfundamen-

    tal parael xitodel tratamiento;apartir los aparatospreexistenteses posibleobtenermuchainformaciny dirigir el plan detratamientohaciasolucionesmscnsonasconelpaciente.

    ~~.11 ~. ~""'J

    "

    .~

    ..

    ~ L\",1i;

    Q

    Fig. 11:Lainsercinde losfrenillosdebesercorrectatanto porsuamplitudcomopor la direccinde insercin.'

  • Fig. 12:Vieja prtesis inferior incorrecta.

    Antesde comenzarel trabajo,resultaapropiadotomarlas impresionesde las prtesisviejas,confec-cionarlosmodelosy conservarlosparatenerloscomopuntodepartidao referencia.

    Laprimeracaractersticaa evaluaresla extensin:siesconsistenteladiscrepanciaentrelabaseprotsicaquesedeberealizary ladelaprtesisvieja,seaconsejaseguiralgunospasosdepreparacinsobreestaltima,antesdeprocederal tratamientodefinitivo(Figs.12y13).

    Es suficienterealizarunaimpresinanatmicapa-normicaen alginato(comoveremosmsadelante),conla prtesisviejaen el sitio,eventualmentefijadaconun poco de pastaadhesiva,hacerel modeloenyesodeTipo III, trazarsobreel modelola nuevaex-tensinquesedeseaobtener,quedebeserintermediarespectoa la final,y llenarel espaciocon resinaparabasesprotsicasdeautocuradoo fotopolimerizables.

    Lasuperficiebasaldelaprtesises adaptadaconrebasadostemporales.

    Otraobservacinimportanteconciernealestadodelosdientesartificialesy,porende,ala dimensinverti-caldeoclusinquesedetermin.

    Si los dientesestnmuy desgastadosy se prevrestaurarla dimensinverticalmsde 2 mm,en estecasotambin,seaconsejarealizarunpasajeinterme-dio,adaptandoprimerola superficiede la impresin,comofueanteriormentedescrito,paraobtenerestabi-lidad,y luego,enel laboratorio,realizarsobrelaspr-tesismontadasenarticuladorunregistrodelamordidaoclusalintermedioentreelvalordepartiday el quesequiereobtener.

    Capitulo2 .Examen del paciente 11

    Fig.13:Nuevaprtesiscorrecta,construidaparael mismopacien-te de la figura 12.Se nota la grandiferenciaentreel puntodepartiday el de llegada,esnecesarioalcanzargradualmentealresultadofinal (vasetexto).

    Deestemodo,elsistemaneuromusculardelpacien-te estarcondicionado,pocoapoco,a la nuevasitua-ciny nosufrirtraumasdeadaptacin.

    Sinoestnparticularmentedesgastados,losdientesanteriorespuedenservirdeinspiracinparalaformay,eventualmente,el colordelosnuevosdientesartificia-les,siemprequeel pacienteno deseeaportarcambiosque,obviamente,debensercomplacidos..

    Bibliografa[1] BurnettC.A., Calwell E., Clifford T.J. Effect of verbal

    andwritteneducationondenturewearingandcleansinghabits.Eur.J. Prosthodont.Rest.Dent.1993;2:79-83.

    [2] BaroneJ.V.Nutritionoftheedentulouspatient.J. Pros-thet.Dent.1965;15:804-9.

    [3] CarlssonG.F.Masticatoryefficiency:theeffectof age,thelossofteethandprostheticrehabilitation.Int. Dent.J. 1984;34:93-7.

    [4] ChaunceyR.R.,MuenchM.E.,KapurK,K"WaylerA.R.Theeffectof thelossof teethondietandnutrition.Int.Dent.J. 1984;34:98-104.

    [5] RildebrandtG.R., DominguezB.L., SchorkM.A., Loe-sche w'J. Functionalunits, chewing,swallowing,andfood avoidanceamongthe elderly.J. Prosthet.Dent.1997; 77: 588-95.

    [6] IvanhoeJ.R., CibirkaR.M.,ParrG.R.Treatingthemod-emcompletedenturepatient:A reviewof theliterature.J. Prosthet.Dent.2002;88:631-5.

    [7] MeurmanJ.R. Dental infectionsand generalhealth.QuintessenceInt. 1997;28:807-11.

    [8] BengaziF., GualiniF., PolizziG. Trattamentodellaedentuliatotale.Implantol.Orale2003;6 (2):9-27.

  • CAPTULO 3

    Impresionesprimarias

    Extensiny lmitesdelterrenoprotsico

    Enelabordajedeunpacienteedntuloesnecesarioevaluar,antetodo,culescambiosse produjerondes-pusdela prdidadelos dientes:la primerafinalidaddeltratamientoprotsicoes la de restablecer,hastadondeseaposible,la estticay la funcin.

    Laprdidadelosdientesesunacondicinquecon-llevaacambiosirreversibles,algunosdelos cualesnopuedensercorregidosensutotalidad,ni siquieraconla sustitucinprotsica.Con la prdidade las piezasdentalesseproducela prdidadel soportedelos teji-

    Fig.1:Pacienteedntulasinprtesis:esevidentelafaltadeso-portedelostejidosblandosperiorales.

    dosperiorales,quedebesercompensadaconel trata-mientoprotsico.

    Lasprtesisdebenserconstruidasparaquesosten-gancorrectamentelos tejidos(labiosy mejillas)[1],restableciendola estticay la dimensinverticaldeltercioinferiordela cara(Figs.1y 2).

    El edentulismocomprometela funcinmasticato-riay lafonacin.

    Granimportanciatendr,entonces,en la construc-cindelaprtesislacorrectaposicindelosdientesar-tificiales,yaseananteriores(paraunabuenafontica)oposteriores(paraunabuenamasticaciJny distribucindelascargasoclusales)[2].

    La aperturadelngulomandibularqueseproducedespusdeun ciertoperododeedentulismo,se debe

    Fig.2: La mismapacienteconprtesiscorrectasensusitio:larelacinysoportedeloslabiosydelasmejillasfueronadecuada-mentereestablecidos.

  • 14 Captulo3.Impresionesprimarias

    Fig.3: Cambiosquese producenen el huesomandibular,poste-rior al edentulismo.

    a la prdidade los dientesla cualsermayorcuantomslargoseaelperodoqueelpacientenohallevadoprtesis;dicho aumentoestcomprendidoentrelosincisivoslateralesy los molares.Estoseproducedes-pusdela reabsorcina travsdelbordeposteriordela ramamandibular,y se debeal mayortrabajoa queestnsometidosel msculomaseteroy el pterigoideointerno[3,4](Fig.3).

    Conla desaparicindelaspiezasdentalesseobtie-ne la progresivareabsorcindel huesoalveolar,cuyafuncinesla desostenery recubrirlasraces[5];si elpacientenoessometidoatratamientoprotsicosustitu-tivo,elespaciolibredejadoporlosdientesyporelpro-cesoalveolarserocupadorpidamentepor la lenguaquevaalencuentrodelosfenmenoshipertrficos.

    El rebordealveolarresidualno esotracosaquelaexpresinfinaldelaprdidadehueso:laprdidaesme-

    Fig.4:Relacinlengua-dientesy distintostiposdeenciaqueseencuentranen la cavidadbucalcuandoloselementosdentalesanestnpresentes.1.Encapapilar;2.Encaadherida;3.Encalibre;4.Mucosaalveolar;S.Uninmucogingival;6.Msculos.

    I~

    nor en la medidaquelos alvolos estnmsntegros,mientrasquesepresentarnfluctuacionesimportantessi elpacientehapadecidogravesperiodontopataso sihasufridotraumasextractivosimponentes.

    La conservacindelhuesoalveolary la contencindelalenguasonalgunosdelosprincipalesmotivosporlosquehoyseprefieretratarlospacientesconprtesispreextractivaso prtesispostquirrgicaso inmediatas(vaseCap.16).

    El rebordealveolarresidualesrecubiertopor encaadherente,msomenosqueratinizada,que,atravsdeundelgadoestratodeencadetransicin,formalamu-cosaalveolarquerevistela superficiedelvestbulodela boca(Figs.4y 5).

    En la submucosagingivalestnpresentesvasossanguneosy linfticos,responsablesdela elasticidaddeltejido.La elasticidadesunfenmenofsicoreversi-blepor el cuallos lquidosbiolgicossetransfierendeunazonadepresina unano comprimida,pudiendodespusretomaral lugardeorigensi lleganafaltaralapresin.Estefenmenoesparticularmenteimportanteparalostejidosedntulos,porquecondicionatodoslosprocesosclnicosquese ejecutanenla cavidadbucal:el vaciadode las impresiones,el registrode las rela-cionesmaxilomandibulares,el mantenimientode lasprtesisterminadas. ,

    Recordandoentonceslasfuncionessustitutivasde

    lasprtesisremovibles,podemosreconocerlaspartesfundamentalesyadescritasporFish [6]:. La superficie de la impresin, quecalcafielmente

    la formade los tejidossobrelos cualesse apoyanlasbases.

    Fig.5:Cuandofaltanlosdientes,lalenguaseexpandeyocupaelespacioresidual,desaparecenlaencapapilar'yla libre(vase1y3,Fig.4)Yel huesoalveolarsereabsorbe.2.Encaadherida;4.Mucosaalveolar;5.Uninmucogingival;6.Msculos.

  • . Lasuperficiebasilar, quereconstruye,juntoa losperfilesvestibulares,palatinosy lingualesde losdientes,elsoportedelostejidossuavesperioralesyquecontieneala lengua.

    . Lasuperficie de oclusin, quereconstruyela su-perficiemasticatoriay,adems,reestablecey man-tiene,con su correctoposicionamiento,la dimen-sinvertical.

    Cadaunade estassuperficieses importanteparaelxitodeltratamientoprotsicoy debeentoncessercuidadosamenteevaluaday reconstruida.

    Extensindelasbasesprotsicas

    Lasprimerasprtesisremoviblesquefueroncons-truidasestabandotadasdemediosauxiliaresdereten-cin,comoligaso ventosas,paragarantizarla reten-cinylafuncin.

    DesdefinalesdelsigloXIX, graciasal avancecien-tfico que determinsignificativasmejoras en losmaterialesdentales,se le abripaso al conceptodelaprovechamientode las fuerzasfsicasy de la buenaadaptacinde la baseprotsicaa los tejidosparaga-rantizarla estabilidady retencin.Entonces,progre-sivamenteseabandonaronlas retencionesmecnicasparadarlugara un profundoestudiode la anatomadelostejidosbucales,desufisiologay de la posibili-daddeprepararbasesprotsicasquerespetaranestosprincipios,peroqueal mismotiempoutilizaranestascaractersticasparafinesretentivos[7].

    Delasnuevasorientacionesnacenlos estudiosdeBrill(1967),quienenelintentodeencontrarunaformaparaminimizarla presinqueestransmitidaal huesodesoportedurantela funcin,responsabledela reab-sorcindelos rebordes,establecilos principiosqueinfluyenlaestabilidadprotsica:. Lamximaextensindela base,conrespectoa la

    anatomay fisiologa.. La mximareade contactoentrela mucosay la

    baseprotsica.. El ntimocontactoentrebaseprotsicay reade

    soporte.Pordebajodelabaseprotsicasepresentanalgunos

    fenmenosfsicos,quesemanifiestanentrelabasey lasmolculasdesaliva(adhesin)y entrelasmolculasdesalivapresentesdebajode la prtesisy aquellassobrelostejidos(cohesiny efectocapilar),ayudanalareten-cindelaprtesisysondirectamenteproporcionalesalreacubierta;entonces,a mayorextensinde la base

    Capitulo3.Impresionesprimarias 15protsica,mayorserlafuerzaderetencindesarrolla-daparamantenerlaprtesisensusitio[8].

    En la prctica,al construirunaprtesiscompletasuperioro inferior,debemostomarencuentalos lmi-tesdentrode los cualesesposibleextenderlas basesprotsicas,sinalterarel movimientomuscularfuncio-nal [9].

    A continuacinexaminaremostodoslos elementos

    anatmicosqueseencuentraneneldiseodelperme-tro de las basesprotsicasmaxilary mandibular[10,ll].

    Maxilar superior

    En elmaxilarsuperior,enunavisinfrontal,la pri-meraformacinqueseevidenciaeselfrenillolabial(ofrenillovestibularmediano).

    Setratadeunaformacinmucosa,no dotadaporlotanto,demovimientoactivo,peroqueesestiradoconlacontraccindelmsculoorbiculardelaboca.

    El flancovestibulardela prtesis,quese extiendeenla profundidaddelfmix,cuyaextensineslimita-daporlaactividaddelosmsculosmmicosqueactanenestesector(msculoincisivo,msculoelevadordellabiosuperior),debeposeer,en correspondenciaconel frenillo,unaincisinsuficientementeampliay pro-fundaparacontenerlosinalterarla po~icindellabio(Figs.6y 7).

    Procediendoendireccindistalseencuentraelfre-nillovestibularlateral.

    Contrariamentealanterior,estefrenillo,avecesdo-ble,esmuyactivoy contienefibrasdelmsculocani-no,delmsculoarbiculardeloslabios(quelo empujanhaciadelante)y fibrasdelmsculobuccinador(queloempujanhaciaatrs)(Fig.8).

    En el borde lateralde la prtesis,la incisindelfrenillo lateraldebeser cuidadosamenteperfilada:laparedmesialdebeserverticaly la distaloblicua,parapermitirla entradaal frenilloy a los msculosal con-traerse,sin invalidarla estabilidadprotsica[12](Fig.9);entonces,esmsimportantela correctaejecucindelabordajefuncional.

    Detrsdelfrenillolateralsepuedepalpar,enlapro-fundidaddelfmix,elprocesocigomtico.

    Estaformacinsealimitalaalturadelbordeypue-de,enloscasosdegranreabsorcindelhuesoalveolar,serla causadeinestabilidadprotsicayaque,estandomuycercade la cresta,impidela construccindeunbordeadecuadoy,por ende,el selladode la prtesissuperior.

  • 16 Captulo3.Impresiones primarias

    Fig. 6: Trazadoque muestra,en vivo, el diseoy lasestructuraslimitantesdel flanco frontal.

    Fig. 8: Diseode la unin perifricarelativaal borde lateral eindividualizacinde los lmites.

    '"

    Fig.9:Prtesissuperiorrealizadarespetandola insercindelfre-nillolateral(cuyacomposicinesdefibrasdelmsculobuccina-dory delmsculocanino),aspectoparticularmenteimportanteparalaestabilidadprotsica.

    : i1Iii\, lIIi

    i1fe ~Ia I!I

    n

    l;jJ

    Fig. 7: Prtesissuperiorcompleta:el flanco frontal fue realizadosiguiendolasindicacionesde lafigura precedente.

    En estesector,enlapartevestibular,otraformacinincidesobrela conformacindelaprtesis:la apfisiscoronoidesdelamandbulaque,consupresencia,limi-taelespesordelbordeprotsicoposterior.

    En lapartedistal,labaseprotsicadebecubrircom-pletamentela tuberosidadmaxilary debeterminarenla incisinpterigopalatinadecadalado(Fig.10).

    El lmiteposteriorpalatino,en cambio,no puedeser definidoen esteprrafo,pero es determinadoin-dividualmentesobrecadapacientedespusde haberrealizadola impresinsecundaria. J

    Las fosaso foveaspalatinas,incisurasparamedia-nasdeterminadaspor la confluenciadelos conductosdepequeasglndulassalivales,ya no se consideranindicativasdellmiteposteriordelabaseprotsica,queesfijado2mmsobrelapartedelanteradelasfoveas,encuantosedemostrquenoseencuentransiempreenel

    ---,

    Fig. 10:El lmite lateralposteriorde la prtesissuperioresfijadoen la incisinpterigopalatina.

  • paladarblando,comoerrneamentese crea,sinoquesepuedenencontrarenposicinvariabledeindividuoaindividuoypor ellonopuedenconsiderarsecomounpuntodereferenciaconfiable.

    Maxilar inferior

    En el maxilarinferior,sobrela lneamediana,estpresentecon ciertafrecuenciaun frenillo labialque,comoenel superior,esdesplazadopor el msculoor-bicularde la bocay debeser adecuadamentealojadoenlauninconlaprtesis.

    El bordelabialmandibulareslimitadoensuexten-

    sinporelmsculomentonianoyporfibrasdelmscu-loorbiculardela boca.

    En los casosenqueel rebordeestparticularmen-tereabsorbido,el msculomentonianoencuentrasuinsercinsobreelmismoreborde,creandounnotableobstculoparala estabilidaddelaprtesismandibular[13].

    En algunospacientes,a los ladosde los frenillos,sonvisibleslostubrculosmentonianos(o tuberosida-desmentoniana(Fig.11).

    Cuandoestnpresentes,son completamenteeng-lobadosenel diseodela baseprotsica,yaquecons-tituyenzonadesoporte;si no sesigueesteesquemayellmitede la prtesisse encuentraen los tubrculosmentonianos,secreanzonasdevascularizacinquede-terminan,ademsdela inestabilidadprotsica,dolorydescargasparoxsticas(Fig.12).

    Distala lastuberosidadesmentonianas,seencuen-trael frenillolateralquecontienefibrasdel msculoincisivodellabioinferior,delmsculocuadradoy delmsculobuccinador.

    Al igualquepara el maxilarsuperior,el abordajefuncionaldebeevidenciarel espaciotil parael movi-mientodeestaformacin(Fig.13).

    Posterioral frenillo lateral,se encuentraun reaqueseconocecomoflancoseovestibular:es impor-tantsimoparala estabilidaddelaprtesismandibular,porquelas fuerzasde masticacinincidenen ngulorectosobreel rebordeseo,cuyaamplitudresultaen-toncescrtica.

    El msculobuccinadorpasasobreel flancoseovestibularpero,estandosus fibrasparalelasal bordedelaprtesis,cuandosecontraeno influyenla estabi-lidadprotsica.

    Posterioralsurcoseovestibular,delladodelame-jilla,seencuentraelmargenanteriordelmsculomase-

    Capitulo3.Impresionesprimarias 17

    Fig.11:Arco anteroinferiorquemuestralapresenciade lostubr-culos mentonianos:estosdeben estarcompletamenteincluidosen el diseode la baseprotsica,comoen el diseo.

    r ..

    Fig. 12:Prtesisinferiorconstruidaparael casoprecedente.

    Fig.13:Mismaprtesisquemuestracmotambinelfrenillo late-ral inferior,tan importantecomoel superior,fue adecuadamentealojado.

  • 18 Captulo3.Impresionesprimarias

    Fig.14:Cuadroobjetivorelativoa laparteposterolateraldelre-bordeinferiorydiseodelauninenestesector.

    tero[11,14](Fig.14);labaseprotsicadebeexcluirestemargen,parano serdesplazadopor la contraccindelmsculo;eldiseoqueresultaesunaSitlicaquetermi-nasobreeltringuloretromolar.

    El tringulo,querepresentalaltimapartedela ar-cadamandibular,estconstituidoprincipalmenteportejido conectivo,adiposoy glandular,pero contienetambinestructurasparticularmenteimportantes:. Algunasfibras del tendndel msculotemporal

    (entranposteriormente).. El rafepterigomandibular(entradesdearribayper-

    pendicularmente).. Fibrasdelmsculobuccinador(entranporvestibu-lar).

    Fig.15:Prtesisinferiorcorrectamentemodeladaconrespectoalmargenanteriordelmsculomasetero.

    . Fibrasdelmsculoconstrictorsuperiordelafarin-ge(delladolingual).La presenciadeestasestructurasimponeunalimi-

    tacinde la extensinprotsicasobreel tringulore-tromolar,cubiertosloenun50%porestemotivo(Fig.15).

    Siguiendoel anlisisdelladolingual,inferiormenteal tringuloretromolar,se encuentraunacrestasea,la crestaretromilohioidea,por debajodela cualseen-cuentralafosadelmismonombre:laprtesisnosede-be extenderpor msde2 mmdela cresta,enla fosaretromilohioidea.

    El cuerpoprotsicopasaparalelamenteal piso dela boca,marcadopor el msculomilohioideo,hastaelreadelprimerpremolar,zonaen la cual,enmuchospacientes,hayunaincisin(dePassamonti),indicandoqueaquelmsculomilohioideoseinsertamsprofun-doy el cuerpoprotsicopuedeextendersemesiala laincisin,ensentidovertical.

    En la parteanteriorlingual,sobrela lneamedia,se encuentrael frenillolingualquedebeencontrarunalojamientoidneoparapermitirel movimientodelalenguasindislocarlaprtesis[15](Fig.16).

    Finalidad yrequisitosdela. o, . .ImpresIonprImarIaImpresinanatmica(Panormica)

    Siguiendolosprincipiosanteriormenteenunciados,resultaclaroque,paraconstruirunaprtesisestable,sedebetenerunabasequenoseextiendamsallde

    -~-.' I

    ~

    --......!uFig. 16: Lmite lingual anterior: el frenillo lingual est libre encadamovimiento.

  • .~

    IJI

    Fig.17:Impresinpanormicadeunaarcadasuperior:seeviden-ciacmolaextensinpermitevisualizartodaslasparticularidadesanatmicastilesparalaconstruccindelacubeta.

    losrebordesresiduales,enlos tejidoscircunstantes,yqueocupela mximasuperficiepermitida,sin interfe-rirconlafuncin.

    Laimpresinprimariao anatmicadebesuplirunavisinglobaly ampliadeestostejidos,con evidenciadetodaslasestructurasanatmicasinteresadas;estasestructurasserndespusseleccionadasdeacuerdoasuutilidadenrelacinal soporteprotsico.

    La impresinprimariadaunavisinampliade lasestructurasadyacentesal rebordealveolary,por ello,sepuededefinircomopanormica[9,16](Fig.17).

    Esteconceptose diferenciadeaquelde las impre-sionesprimariasde otrasescuelasprotsicas,quesebasansobreotrospreceptosparaobtenerestabilidadyretencin.

    Materiales

    Paralatomadelasimpresionesprimariasserequie-reunmaterialde fcil uso,precisoy suficientementeelsticoparapoder superarlos socavadoseventual-mentepresentes,sindesgarrarse;estascaractersticassonpropiasdeloshidrocoloidesirreversibles.

    El alginato,o hidrocoloideirreversible,pertenecealacategoradelosmaterialesdeimpresinelsticay esseguramenteel productoparaimpresinmayormenteutilizadoenelcampoodontolgico.

    Sepresentaenformadepolvo quecontieneprin-cipalmenteuna o mssalesdel cido algnico,ms:lditivos(sulfatodecalcioy fosfatotrisdico)que,enpresenciadeagua,promuevenla formacindeun gel

    Capitulo3.Impresionesprimarias 19insolublee irreversible,quees el alginatode calcio[17,18].

    La relacinentrepolvoyaguaescrticaparala re-sistenciay flexibilidaddelmaterialy,porello,losfabri-cantesproveendosificadoresa los cualesesnecesarioatenerseescrupulosamente,sopenadeladeformacindela impresiny consecuenteinexactituddelmodeloquedestaseobtiene.

    El alginatodebeentoncesprepararsesiguiendoal-gunasreglassimples:. Preparar,enlatazademezclar,aguadosificadacon

    la medidade dotacin(Fig. 18);el aguadebeserconservadaen una botella,lista parael uso y notomadadirectamentedel grifo,a temperaturaam-biente(aproximadamente,23C).

    . Agregaral lquidoelpolvodealginatonecesario,medidoconel dosificadordepolvo(Fig.19).El pol-vo esagregadoal lquido,y noviceversa,porquedeestaformalaspartculasdepolvotienenla mayorprobabilidaddecontactoconel lquido.Es muyim-portantebatirla latadelpolvoantesdeutilizarlo,deestaformalos componentesmspesados,quetien-dena depositarseenel fondo,se mezclanal restodelpolvo,enformauniforme.Al sacarelpolvo,stenodebeserpresionadodentrodelamedida,porqueelloaumentaelpesoy laproporcinqueseobtieneno esmsla correcta. '. Se esptulala mezclahastaque se obtengaunaconsistenciagelatinosauniformeparaser cargadasobrela cubeta.Serecomiendaaplastarla mezclasobrelas paredesde la cubetade impresinparaeliminareventualesburbujasde aire quepodrancomprometerel xitodela impresin(Fig.20).

    Unavezejecutadas,las impresionesdebensercon-servadasenunambientehmedo,enunrecipientequetengaen el fondounaesponjao algodnempapadosdeagua.

    Debeabsolutamenteevitarsela inmersinde lasimpresionesen agua,ya queel alginatotiendea ab-sorberlas molculasde lquidodelambienteexterno(fenmenode inhibicin); tampocoserecomiendasuexposicinal aire,porqueel materialtiendea perderaguaenelambiente(fenmenodesinresis).

    Justamentepor los problemasqueconllevael ma-terial,el vaciadodelmodelodelas impresionesenhi-drocoloideirreversibledeberealizarsedentrode un

    cortotiempodespusderetiradaslas impresionesdela boca,a lo sumodentrodedoshorassiguientesa lamisma.

  • 20 Captulo3.ImpresionesprimariasPREPARA(;IN EN ALGINATO

    '"

    Fig. 18:Preparacindel lquido para la mezclade alginato, quedebeserrigurosamentedosificado,utilizandola medidasuminis-trada.Lo idealesutilizaraguaa temperaturaambiente.

    :&::!---,

    Fig.19:Al lquidoseleagregaelpolvoenlaproporcinexacta.

    - -_JFig.20:Mezclay espatuladocorrectosdel alginato.

    Tcnicas

    Paraobtenerunaimpresinpanormicaseutilizancubetascomercialesparapacientesdentados,perfora-daso no, segnla preferenciadel tcnico,bordeadascon cerade abordaje(tipo SurgidentPeripheryWax,Heraeuso similares).

    La cera,quees muysuave,tieneuna doblefinali-dad:. Aumentarla superficiede la impresin,paraobte-

    nerunaligerasobreextensin.. Disminuireltraumadela cubetametlicasobrelostejidosedntulos.Si estnpresentessillaslibresposteriores(encaso

    de impresionesparaprtesispreextractivaso parcia-les) o la bvedapalatinaesparticularmentealtay oji-val,tambinseaconsejacolocarunpocodecerasobrela cubeta,encorrespondenciacon estasformaciones,paradisminuirelespesordelalginatoy aslasprobabi-lidadesdedeformacindelmismo[2,19](Fig.21).

    El materialde impresin,correctamentemezcla-do,secolocasobrela cubetaqueesposicionadaenlacavidadbucal,sobreel maxilarquesedesearegistrar,con el mangoen correspondenciaa la lneamedianadelrostro,dejandocoincidirelrebordeedntuloconelcentrodela mismacubeta.

    Si estnpresentesalgunossocavatlos,sobretodoen la zonade la tuberosidadmaxilaro en la zonadel

    frenillolabial,antesdeposicionarla cubetaesaconse-jable llenarloscon materialde impresin,tomndolo

    Fig.21:Cubetaparaprtesisfija,bordadaconceraparaelrelievedela impresinprimariapanormica.Lacera-ubicadaenlazonadelabvedapalatinapermitedisminuirelespesordelalginatoenestareayasdisminuirlasposibilidadesdedeformaciones.

  • Capitulo3 .Impresionesprimarias 21IMPRESIN PANORMI(;A

    Fig.22:Particulardeunarcomaxilaredntulo:arcoanterior.

    Fig.24:Lamismaimpresin:sectorposterolateral.Latuberosidaddelmaxilarfuecorrectamenteregistrada,sonvisibleslasinsercio-nesdelosfrenillos.

    rrI!IA

    L r/}'~

    I

    IJ

    ~- ~ I

    ~rig.26:Impresinprimariadelcasoprecedente:elarcoanterior.Enestoscasos,laceradeabordajeesmuytilparadisminuireltraumadelostejidos.

    ri!O'

    I!

  • 22 Captulo3.Impresionesprimariasdirectamentedela tazademezcla;ellopermiteevitarelregistrodebordesnocorrectosy laincorporacindeburbujasdeaire[20].

    Para obtenerel mximocontrolsobrelas manio-brasdeimpresin,el operadordebeubicarsea la hora12(detrsdelpaciente)durantela ejecucindela im-presinmaxilar,y a la hora9 (adelantey a la derechadelpaciente)parala arcadamandibular.

    Cuandoel materialparala impresinha endureci-do,la cubetadebeserretiradadela cavidadbucalconunmovimientorpido;laimpresinescuidadosamenteexaminadaparaverificarquetodaslasestructurasne-cesariasestncorrectamenteregistradas,queel rebor-deestcentrado,quenohayanburbujasgrandessobrelosbordeso enla superficieinterna(Figs.22-27).

    En algunoscasos,la cera de abordajepuedesermuyvisibley sustituir,enbrevesespacios,al materialdeimpresin:ellonodebeconstituirfuentedepreocu-pacin,si el restodelregistroes correcto,por cuantoelmaterialhasidoexpresamenteestudiadoparaadap-tarsey moldearsesobrelostejidos.

    Si el registroessatisfactorio,se puedeentregarlaimpresinalpersonalauxiliarparala desinfeccin;encasocontrario,espreferiblerepetirlahastaquese ob-tengael resultadodeseado:seraun gravsimoerroryfuentedefracaso,iniciarlaconstruccinprotsicaconimpresionesprimariasincorrectas[22].

    Bibliografa[1] MartoneAL. Effectof completedentureson faciales-

    thetics.J. ProsthetDent.1964;14(2):231-55.[2] JohnsonD.L.,StrattonRJ. Basifondamentalidellapro-

    tesi amovibile.Scienzae TecnicaDentisticaEd. Inter-nazionali,Milano1983.

    [3] CaseyM.D.,LawrenceJ.E. Changesin themandibularanglein theedentulousstate.J. Prosthet.Dent.1988;59(3):373-80.

    [4] Enlow D.H.,BiancoH.G.,EklundsS. The remodellingof theedentulousmandible.J. Prosthet.Dent.1976;36:685-93.

    [5] Enlow D.H. Alveolar bone. Review of the literature.IntemationalPrasthodonticWorkshop.UniversityofMichigan,AnnHarbor1972.

    [6] Fish E.W.Principles of Full DentureProsthesis.IV ed.StaplesPress,London1948.

    [7] MurrayM.D.,DarvellB.W.Theevolutionofthecompletedenturebase.Theoriesof completedentureretention.Areview.Partn. Austral.Dent.J. 1993;38(4):299-305.

    [8] MonsngoP., Praust J. Completedentureretention.Part I. Physicalanalysisof themechanism-hysteresisofthesolid-liquidcontactangle.J. Prosthet.Dent.1989;62(2):189-95.

    [9] PassamontiG.,AlasiaA La protesitotale.CidesOdonto,Torino1996.

    [10]LynnB.D. The significanceof anatomiclandmarksincompletedentureservice.J. Prosthet.Dent.1964;14(3):456-9.

    [11]PassamontiG., VergnanoA Atlante di protesi totale.CidesOdonto,Torino1978.

    [12]CollettHA Completedentureimpressions.J. Prosthet.Dent.1965;15(4):603-14.

    [13]ShannonJ.L. Thementalismusclein relationto edentu-lousmandible.J. Prosthet.Dent.1972;27(5):477-84.

    [14]Brill N., TrydeG.,CantorR The dynamicnatureof thelowerdenturespace.J. Prosthet.Dent.1965;15(3):401-17.

    [15]LawsonAW. Influenceof thesublingualfold on reten-tion of completelowerdenture.J. Prosthet.Dent.1961;11(6):1038-44. .

    [16]Zarb GA, BolenderC.L., HyckeyJ.C., CarlssonG.E.Boucher'sProsthodonticTreatmentforEdentulousPa-tients.X ed.TheC.V.MosbyCo.,St.Louis1990.

    [17]McCabeJ.F.Materialidentali.Masson,Milano1988.[18]SimionatoF. Tecnologiadei materiali dentali.Piccin,

    Padova1985.[19]Frank RP., Thielke S.M., Johnson G.H. The influence

    of traytypeandothervariablesonthepalataldepthofcastsmadeframirreversiblehydracolloidimpressions.J. Prosthet.Dent.2002;87:15-22.

    [20]LejoyeuxJ. Prothesecompletef, Il, fIl. Maloine.Paris1976-78-79. .

    [21]LejoyeuxJ. Le impronte nel trattamentodell'eden-tulismototale.Masson,Milano1988.

    [22]BortolottiL. Registrazionedeitessutidelcavooraleneipazientiedentuli.AttualitaDentale1991;7:38-46.

  • CAPTULO ..

    Desinfeccindelasimpresiones

    Agentespatgenosyodontologa

    Losmicroorganismos dela cavidadbucal

    Lacavidadbucales alberguedenumerososmicro-organismosquevivenenellacomofloranormal,sapro-fitos,parsitosocomopatgenospotenciales.

    Algunasbacterias,comopor ejemplolos meningo-cocos,los estafilococosy los estreptococosB-hemol-ticospuedenestarpresentesen la florade la cavidadbucalde algunosindividuossin quese manifiestelacorrelativapatologa(portadoressanos);pero dichasbacteriassepuedentrasmitira otrosindividuosy de-clararlaenfermedad.

    Algunosvirus,comopor ejemploel de la hepatitisB,puedenestarpresentespor largotiempoenlasalivadealgunossujetos,sinquestospresentenunasinto-matologaevidente.

    En los ltimosdecenioshansalidoa relucirvirus

    tristementefamososcomoelVIH, elvirusdela hepati-tisCyD,quepoblaronlasfilasdeloshabitantespoten-cialesdela cavidadbucal.

    Losmovimientosmigratoriosa granescalaqueseestnsucediendo,y el consecuentecontactocon po-blacionesquevivenenprecariascondicioneshigini-cas,handeterminadola reaparicindeenfermedadesescasamentereportadasenlaUninEuropea,talesco-molatuberculosis,o consideradaserradicadas,comolapoliomielitis.

    Yaqueestassituacionespuedenpresentarseenpa-cientesquerequierentratamientoodontolgicoy pue-denser causade infeccionescruzadas,transmisiblesal personaldela clnicao delaboratorioy a los demspacientes,esabsolutamentenecesarioadoptarparato-doslos pacienteslasmedidaspreventivasquelos res-guardencontraestasdifusiones.

    La desinfeccinde las impresionesentraen estegrupodeprevenciones.

    J

    Esterilizacin y desinfeccin

    Se entiendepor esterilizacina la destruccindelos microorganismos,yaseanpatgenoso no patge-nos.

    Los agentesesterilizantesmscomnmenteutiliza-dosson:

    . Calorseco(180C por 30minutos).. Calorhmedo(134C por 20-45minutos).. Agentesfsicos(rayos-gas).

    . Agentesqumicos(alcoholesy aldehdosa 130Cportiempovariable).

    Resultaevidenteque,porlasmodalidadesdeaccindetalesagentes,el materialempleadoparalas impre-siones,desersometidoaprocedimientodeesteriliza-cin,sedeteriorara,por lo queesteprocedimientonosepuedeaplicara impresionescontaminadas;sedebeentoncesconfiarenmtodosmenosagresivos,aunquemenos eficaces,como la desinfeccin. '

  • 24 Captulo4.Desinfeccindelas impresiones

    ._-~-=-:Jr-I - AGENTES DESINFECTANTES-. ~.----. Nivelalto Glutaraldehdo

    xidodeetilenoActasobreformasmicrobianaspatgenasylasesporasActasobreformasmicrobianaspatgenasylasesporas

    ActasobreformasmicrobianaspatgenasActasobreformasmicrobianaspatgenasActasobreformasmicrobianaspatgenasActasobreformasmicrobianaspatgenasActasobreformasmicrobianaspatgenas

    IneficacesparaladesinfeccinIneficacesparaladesinfeccin

    La desinfeccinesla destruccino inactivacins-lo de los microorganismospatgenos,incluyendolasesporasy losvirus.Seactivaporaccindecompuestosqumicos,cuyoefectobacteriostticoo bactericidaesenfuncina la concentraciny al tiempodecontacto.

    Los agentesdesinfectantesse distinguen,en fun-cinasueficacia,entresnivelesdeacciones[1]:. Desinfectantesdealtonivel,comprendiendoelglu-

    taraldehdoporinmersiny elxidodeetileno,quesonactivossobretodaslasformasmicrobianaspa-tgenasy sobrelasesporas.. Desinfectantesdenivelintermedio,cornoelformal-dehdo,losderivadosdelcloro,losyodoformos,losalcoholes,los fenoles,queinactivanlos microorga-nismospatgenos,perono lasesporas.. Desinfectantesdebajonivel,ineficacesparala des-infeccin,equiparablesa los detergentes,cornolassalesdeamoniocuatemarioy losfenolessimples.

    Fig.1:Lasimpresionessumergidasenunasolucindeglutaralde-hdoal2%por10minutosresultandesinfectadasenformaade-cuadaparalaseguridaddelosoperadoresydelospacientes.

    Los nicosagentesdesinfectantesutilizablesparagarantizarunprocedimientoeficazsonentoncesaque-llos de alto nively, msespecficarnente,el glutaral-dehdopor inmersin,ya queel xido de etileno,esempleadoenformagaseosay no esaplicablealproce-dimientodeestudio[2].

    Un baodeglutaraldehdoal 2%prolongadopor 10minutosessuficienteparagarantizarunaadecuadades-infeccinde las impresiones(Fig. 1);adems,resultamsadecuadoquela nebulizacindelproductosobrelaimpresin,porquegarantizaquetodhlasuperficiedelmaterialy dela cubetaseadescontaminada[3,4].

    Tcnicas,aplicacionesy efectosProcedimientoprctico

    ~I

    Es buenanormatratarlasimpresionesdetodoslospacientes,decualquieredad,cornopotencialmentein-fectadasy estandarizarelprocedimientodesometerlasadesinfeccin,unavezextradasdela cavidadbucal.

    Las impresionessiempredebenser manipuladasporelpersonaldelconsultorio,protegidosconguantesy mascarilla,paragarantizarunamximaseguridad.

    Unavezextradasdelacavidadbucal,lasimpresio-nes son lavadascon muchocuidado,delicadamente,bajoun chorrode aguacorrientepararemovereven-tualesresiduosdesangrey saliva(Fig.2).

    Se procedeentoncesa la inmersindela impresinenunasolucindeglutaraldehdoal 2%por 10minutos,controlandoexactamenteeltiempoconunreloj(Fig.3).

    Transcurridoesteperodo,las impresionessereti-ran de la solucin,se enjuagandelicadamente,se se-

    . Nivelintermedio FormaldehdoDerivadosdelcloroYodoformosAlcoholesFenoles

    . Nivelbajo SalesdeamoniocuaternarioFenolessimples

  • canconunsoplodeaireligero,teniendoel cuidadodenodaarlas caractersticasparticulares,y se envanaltcnicodentalparael vaciadoy confeccinde losmodelos(Fig.4).

    Siel laboratoriono es contiguoal consultorio,en-tonceselenvodebeobedeceraciertasnormas.

    Lasimpresionesseenvanenun sobresellado,co-moel utilizadopara los instrumentalesquirrgicos,teniendoel cuidadodeindicarel tipodedesinfeccinrealizada,ascomotambinadvertirsobrela eventualpresenciaenelpacientedesituacionesderiesgoinfec-cioso(Fig.5).

    Obviamenteque,enel laboratorio,el quemanipulalasimpresionesdebeprotegerseconguantes.

    Capitulo4.Desinfeccindelas impresiones 25Efectosdeladesinfeccinsobrelosmaterialesdela impresin

    Un aspectomuyimportantede la desinfeccindelas impresioneses la interaccinquepuedetenereldesinfectanteempleadocon el materialde la impre-sin.

    Al respecto,se realizaroninnumerablesestudiossobrela precisinde la reproduccinde los detallesantesy despusde la desinfeccin,paravalorareven-tualescambiosdimensionaleso distorsionesposterio-resalosprocedimientosaplicados.

    Los estudiosevidenciaronquelas solucionesdes-infectantespuedenalterarel volumeny la qumicade

    PROCEDIMIENTO DE DESINFECCIN DE LAS IMPRESIONES

    ~

    Fig.2:Despusdetomarla impresin,lasimpresionesseenjua-gandelicadamenteconaguacorrientedelgrifoparaeliminarlosresiduossuperficialesdesangreysaliva.

    Fig.4:Transcurridoeltiempodeinmersinrecomendadoporelfabricante,serealizaundelicadolavadoy secadoconsoplodeaire.

    -',r. ., --~--- -- --.. ..1Fig.3:Unavezlimpias,sesumergenlasimpresionesen lasolu-cindesinfectantecuidandoquelacubetaestcompletamentecubiertaporel lquido.

    ,

    Jti.'""

    u

    Fig.5:Paratenerlacertezadequelasimpresionesnoentrenencontactoconelpersonalnoadscrito,sonenviadasal laboratorioenpaquetessellados,utilizadosnormalmenteparael instrumen-talquirrgico.

  • 26 Captulo4.Desinfeccindelas impresionessuperficiedetodoslos materialesdeimpresin,modi-ficandola estabilidaddimensionaly la tensinsuperfi-cial,peronopareceafectadasignificativamentela pre-cisin,inclusodespusde18horasdeinmersin[3].

    En baseadichosestudios,sehanformuladotablasquereportanlos comportamientosdelosvariosmate-rialestestadosconrespectoalavariedaddeproductosutilizados[5].

    . Hidrocoloides irreversiblesLosmsrecientesestudiosaceptanla desinfeccin

    porinmersindelosalginatos,siemprequeserespetenlostiemposrecomendados.

    Seobserv,dehecho,quenoseprodujeronaltera-cionesclnicamentesignificativasde la impresinporinmersinhastaporunahora[6-8].

    . Hidrocoloides reversiblesPor sermaterialesaltamentehidroflicos,la inmer-

    sin producela absorcindel aguay modificacionesvolumtricasdelaimpresin.

    En estetipo dematerialse admitela atomizacindeldesinfectantesobrela superficie[9].

    . Siliconas por adicinSonmaterialesresistentesal baodedesinfeccin;

    no presentandistorsionesni variacionesdimensiona-lessignificativasy,porende,puedensertranquilamen-tesometidosadescontaminacin[10,3,7,9].

    . Siliconas por condensacinLa inmersin,o la presenciadelquidosobrela su-

    perficiede la impresin,inhibenla liberacinde lasmolculasde aguaquese formanduranteel procesodepolimerizacindelmaterial.

    Comoconsecuenciadeestefenmenoseproducenlas alteracionesdimensionalesde la impresin,si sesumergeen la solucindesinfectanteinmediatamentedespusdelaimpresin[1].

    Seaconsejaesperaraproximadamentemediahoraantesdemojarla impresin,parapermitirlealmaterialpolimerizarsecompletamente.

    . Politeres

    Comoparalosalginatos,tambinparalospolite-resseadmiteactualmenteladesinfeccinporinmer-sin,respetandotaxativamentelostiempos.

    Algunosautoresnoadmitenla inmersin,sinoslola nebulizacin[3,5,7,9].

    . PolisulfurosEstos materialespolimerizanpor condensacin,

    por ellovalenlasmismasconsideracioneshechasparalossiliconespor condensacin.

    . Pasta de xido de zinc-eugenolMaterialrgido, que no sufre ningunaalteracin

    apreciabledespusdelprocedimientodedesinfeccinconcualquierdesinfectante,exceptuandoel hipoclori-to desodio,quenopuedeserutilizado[1].

    La reaccindelmaterialcon respectoal desinfec-tantecondicionatambinla eleccinen los casosdelospacientesderiesgo,enlos queseauspiciaunades-infeccincompleta:los siliconesporadicin,sonparaestospacienteslos materialesde eleccinporquenosufrenmodificacionesestructuralessignificativas,pu-diendoserlostiemposdecontactomsprolongados.

    Efectosdelos desinfectantessobrelasuperficiedelosmodelosenyeso

    Un aspectoa menudoignoradoo stbestimadoenlos procesosde descontaminacines el efectoqueeldesinfectantepuedetenersobrela superficiedelmo-deloenyesoquesevierteenla impresin.

    La interaccincon el modelode yesose determi-na por el aumentoo disminucinde la humedaddelmaterialde impresinqueestuvoen contactocon eldesinfectante.

    Todoslosdesinfectantesalteranlasuperficiequmi-ca de los materialesde impresin,particularmentelatensinsuperficial,esdecir,la capacidaddela mezcladeaguay yesodepenetrara fondoenla infraestructu-ra de la impresiny as incorporarun menornmerodeburbujasdeagua[11].

    Tanetal. [8,12]demostraronquede las impresio-nesenalginatose obtienenmejoresmodelossi stasse enjuagany conservanenambientehmedo,por unperiodoquevadesde10a60minutos.

    La explicacinde ello estarabasadaen la evapo-racindel hidrocoloideen estadosemislido,quedeotromodopuederetardarel endurecimientodelyeso,comprometiendoaslasuperficiedell1!delo.

    Estefenmenoesbienconocido,tantoquetiempoatrs,cuandono sehacala desinfeccindela impre-

  • Fig.6: Impresin en alginato rociado de yesode clase 111:es eviden-tecmoel polvoabsorbiloscontaminantesde superficie(salivaehidrocoloidesemislido).

    sinconalginato,staseespolvoreabadeyesopiedraysedejabadecantarporaproximadamente10minutos,defonnatalqueel polvopudieraabsorber,ademsdelosresiduosdesaliva,lapartedehidrocoloidesemis-lidopresenteensuperficie(Fig.6).

    La desinfeccinaumentala humedadde la impre-sinconpolisulfuro,obteniendoasmejoresmodelos,mientrasdisminuyela desiliconaspor adicin,porqueeldesinfectanteinteractaconel principioactivoem-pleadoparahacermshidrfilosestosmateriales.

    Estefenmeno,decualquiermodo,no resultasig-nificativodebidoa la precisinde los modelosobte-nidos.

    Bibliografa[1] JolmsonG.H.,ChellisK.D.,GordonG.E.Dimensionalsta-

    bilityanddetailsreproductionofirreversiblehydrocolloid

    Capitulo4.Desinfeccindelas impresiones 27andelastomericimpressionsdisinfectedbyimmersion.J.Prosthet.Dent.1998;79(4):446-53.

    [2] LepeX.,JohnsonG.H.,BergJ.C.,AwT.C.,StrohG.S.Wet-tability,imbibitionandmasschangeof disinfectedlowviscosityimpressionmaterials.J. Prosthet.Dent.2002;88(3):268-76.

    [3] Herrera S.P., Merchant VA Dimensional stabil-ity of dentalimpressionafter immersiondisinfection.JADA 1986;113:419-21.

    [4] Johnson G.H.,DrennonD.G.,LynnPowellG.Accuracyof elastomericimpressionsdisinfectedby immersion.JADA 1988;116:525-30.

    [5] MilwardP.J.,WatersM.G.Theeffectof disinfectionandwettingagentonthewettabilityofaddition-polymerizedsiliconeimpressionmaterials.J. Prosthet.Dent.2001;86(2):165-7.

    [6] PrattenD.H.,CoveyDA, SheatR.D.Effectof disinfec-tantsolutionon thewettabilityof elastomericimpres-sionmaterials.J. Prosthet.Dent.1990;63:223-7.

    [7] RueggebergFA, BeallE.F.,KellyM.T.,SchusterG.S.So-diumhypochloritedisinfectionof irreversiblehydrocol-loid impressionmaterial.J. Prosthet.Dent.1992;67(5):628-31.

    [8] TanH-K.,WolfaardtJ.F., HooperP.M.,BusbyB. Effectof disinfectingirreversiblehydrocolloidimpressionsontheresultantgypsumcastoPartI. Surfacequality.J. Pros-thet.Dent.1993;69(3):250-7.

    [9] Owen C.P., Goolam R. Disinfection of impressionmaterials to prevent virus cross-contamination:areviewandprotocol.Int. J. Prosthodont.1993;6:480-94.

    [10]DelPilar RiosM., MorganoS.M.,SteinR.S.,RoseL. Ef-fect of chemicaldisinfectantsolutionson the stabilityandaccuracyofthedentalimpressioncomplex.J. Pros-thet.Dent.1996;76(4):356-67.

    [11]TanH-K.,HooperP.M.,ButtarI.A.,WolfaardtJ.F.Effectofdisinfectingirreversiblehydrocolloidimpressionsontheresultantgypsumcasts.Partn. Dimensionalchanges.J.Prosthet.Dent.1993;70:532-7.

    [12]ThouatiA., DeveauxE., Iost A., BehinP. Dimensionalstabilityof sevenelastomericimpressionmaterialsim-mersedin disinfectants.J. Prosthet.Dent.1996;76(1):8-14.

  • I CAPTtTLO 5- - - - --- - - --

    Modelosprimariosy cubetasindividuales1.Bortolotti,G. Garotti

    Modelosprimarios

    Losmodelosprimariosrepresentanlareproduccinenpositivodela arcadaedntulay deunapartedelasreasdela cavidadbucalquetienenrelacinconella[1],obtenidasconla impresinprimaria,anatmicaopanormica.

    El modeloprimariodebeentoncesrespetar,en sudesarrollo,laamplituddelaimpresindelaquederiva,ydebenestarvisiblestodoslos elementosparticularesquesonnecesariosparala valoracindela cubetain-dividual[2,3].

    Lascaractersticasprincipales,quepermitenutili-zarcorrectamentelosmodelosprimarios,son:. Bordeexternodel modelode aproximadamente7

    mm.Dichoespesores necesarioparano debilitarlaszonasmsexternasy delicadas(ej.,lostringu-losretromolares)quesepodranfracturardurantelaelaboracin.

    . Reproduccinexactadela mximaprofundidaddelazonadelvestbulo,comoresultadela impresin.Esterequisitoseobtienecuandoseencajonala im-presinparahacerelvaciadodelmodelo.

    . Zcalodealmenos3 cmparaunaadecuadarobus-tez.

    Materialesy tcnicas

    ElmaterialconelquesedebenrealizarlosmodelosprimarioseselyesodeclaseIII (tipoHydrocalKerr osimilares),quepresentaunabuenaresistenciamecni-

    ca,unbajocoeficientedeexpansin,unabuenarepro-duccindelosdetallessuperficialesypermiteremoverfcilmenteeventualesimperfeccionessuperficialespe-queas[4].

    La impresinprimariaenalginatodebeservaciadaenel consultorioo enel laboratorioenun cortotiem-

    po,mximodentrodelasdoshorassiguientesasure-tiro dela boca,paraevitardeformacionesdebidasa laprdidao absorcindelagua[4,5].

    Un aspectoprincipalenla elabora~indelmodeloesla conservacindelbordeexternodela impresin,yaquesterepresentala mximaprofundidaddelves-tbulo[2,5,6-9].

    Paraalcanzaresefinesnecesarioconstruirunboce-

    toconplastilinao ceradeutilidadentodoelpermetroexternode la impresin,aproximadamente3 mmpordebajodelborde,manteniendoesteespacioconstantea lo largodetodalaperiferiadela impresin(Fig.1).

    El espesordel encajonadodependede la plasti-lina posicionada,quedebeser de aproximadamente7-8mm,paraas garantizarunaadecuadaproteccin(Fig.2).

    Alrededordel materialutilizadoparacircundarlaimpresinvancolocadasunao dosbandasdecera,deaproximadamente4cm(tipoBoxingWaxStrips-Zetaosimilares),paracerrarla cajadondesevaciarel yeso(Figs.3y 4).

    Esta formasistemtica,simpley rpida,garantizaun modeloadecuadamenteprotegido,extendidoco-rrectamente,y conunzcalodesuficientealtura.

    Otrosmtodosderealizacin,quenoconstruyenelencajonadoy querealizanel vaciado'de la impresiny el zcalo de maneraarbitraria,puedenalterarlos

  • 30 Captulo5.Modelosprimariosy cubetasindividualesCONSTRUCCIN DEL MODELO PRIMARIO

    II

    LFig.1:Bosquejode la impresinprimariaejecutadoconplastilina,posicionadaen la parteexterior,aproximadamentea 3 mmdelborde.

    Fig. 3: Se posicionanalrededorde la impresinbandasde ceraaltas3-4cm.

    detallesde las impresionesy darlugara modelosnofidedignos.

    El yesoesdosificadosiguiendolasproporcionesin-dicadasporelfabricante,semezclaagregandosiempreelpolvoal lquidoy espatulndoloalvaci.

    El vaciadoesrealizadosobrela impresinyaenca-jonada,seposicionasobreunvibradorabajavelocidady se llevael materialfluidopoco a pocohastaquelacajaestcompletamentellena.

    Cuandoelyesoendurece,seretiranlaceray laplas-tilinay seliberalaimpresin.

    El modeloobtenido,despusdelalimpieza,estlis-toparala construccindela cubetaindividual.

    . J J

    Fig. 2: El espesordel materialdebeseraproximadamentede 7-8mmparaaseguraruna buenaproteccin.

    Fig.4:Unavezencajonadala impresinsevaciael yeso.

    Cubetasindividuales

    Soporte,retencin,vaciadoParadisearla cubetaindividualesnecesariotener

    claroculesreasdelasrespectivasarcadasdebensercomprendidasy culesdebenserexcluidas.

    Cadamodeloentonceses analizadobuscandolas

    reasdesoporte,deretenciny dealivio[10,11].

    . La arcadamaxilarEl rebordealveolarresiduales el reade soporte

    primarioquerevistela mayorimportanciaenelvacia-

  • Fig.5: Modelo primario de la arcadasuperiordesarrolladoco-rrectamente;son fcil de observarlas zonasde soporte (crestaalveolar,paladar),retencin(rugaspalatinas)y alivio (rafes,pa-pilas incisivas).

    do,yaquees el readonde sern aplicadas las fuerzasa laprtesisdurantela funcin.

    La bveda palatina constituye el rea de soportesecundario,exceptuando la zona de la papila y del

    rafequeen general son zonas de alivio, sobretodo siestnpresentes los torus; las rugosidades palatinasrepresentan,en cambio, una zona de retencin secun-dariaencuanto se oponen a la dislocacin horizontal

    dela prtesis (Fig. 5).

    . La arcadamandibularLa zona de soporte primario est constituida por

    la superficieseavestibular que es la nica rea en la

    quelas fuerzas aplicadas inciden perpendicularmentealplanoseo.Las tuberosidadesmaxilares y las fosas

    retromilohioideasson zonas de soporte secundario,mientrasque el reborde alveolar residual no es zona

    desoporte;al contrario, se convierte en zona de alivio,sobretodoen los casos en que se presenta muy reab-sorbidoo recubierto de tejido muy mvil (Fig. 6).

    Diseodela cubetaindividual

    El diseodela cubetaindividualse realiza sobre el

    modeloprimario con un lpiz (se recomienda de colornegroo azul para que se evidencie aun debajo de la

    cerao de la resina), inicialmente con trazado ligero,resaltandolas reas que deben ser circunscritas (ej.,las tuberosidades) o parcialmenteincluidas(ej., lostringulosretromolares).

    Capitulo5" Modelosprimariosycubetasindividuales 31

    Fig.6:Modeloprimariodelaarcadainferior:esclaramentevisibleel flancoseovestibular(soporte),lafosaretromilohioidea(re-tencin),lacrestaalveolar(alivio).

    Realizacin prctica

    . Arcada maxilarPartiendodesde la lnea media, se deja el espacio

    necesario para fijar el frenillo central (Fig. 7), despus,prosiguiendo hacia distal, se traza la lnea paralelaa lamxima profundidad del surco vestibular, pero a unadistancia de aproximadamente 4 mm, hasta el freni-Ha lateral razn por la cual es necesarfodejar un reaadecuadapara su movimiento: la forma correcta de la

    insercin sigue un curso vertical en la parte mesial yoblicuo en la parte distal (Figs. 8 y 9).

    Prosiguiendo hacia atrs, se pasa por la eminenciacigomtica, y despus siempre a una distancia de 3-4

    mm se sigue el fondo del surco hasta la incisin pteri-gopalatina (Fig. 10).

    Si en estaltima parte estnpresentesalgunos fre-

    nillos, hay queproveer para estos el espacio necesariopara su movimiento (Fig. 11).

    Las dos incisiones pterigopalatinas son unidas poruna lnea recta que delimita el borde posterior de lacubeta (Fig. 12).

    El diseo se completa con el trazado de la zona del

    post-damming,que se encuentra en la parte ms pro-funda y posterior del paladar, donde est presente lamxima curvatura [12];enestarease quiere obtenerun contacto ntimo de la cubeta con los tejidos parareducir al mnimo la deformacin de los materialesre-sinosos empleadosen los varios pasos de construccin

    de la prtesis. ,Sobre la cresta o reborde son diseados, al final,

    cuatros rectngulos: dos en la zona de los primeros

  • 32 Captulo5.Modelosprimariosy cubetasindividualesDISEO DE LA CUBETA INDIVIDUAL

    Arcada maxilar superior

    r~~I ,..-

  • Capitulo 5.Modelosprimariosy cubetasindividuales 33DISEO DE LA CUBETA INDIVIDUAL

    Fig.12:Posteriormente,el lmitede la cubetaesdadoporunalnearectaqueunelasdosfisuraspterigopalatinas.

    Fig.13:Eldiseodelacubetasuperiorterminaconlaindividuali-zacindelazona"noaliviada",enlazonademximacurvaturaposteriordelpaladarydelos4soportesparaelreposicionamien-to delacubetaenlacavidadbucal.

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    Arcada mandibular

  • 34

    ...

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    Captulo5.Modelosprimariosy cubetasindividualesDISEO DE LA CUBETA INDIVIDUAL

    (Figs. 17-18:Detrsdel frenillo lateral,se extiende la superficieseavestibular,incluidaen el diseo,despusla lnea perifricaterminaenformade S itlica,paradejarespacioal margenante-rior del msculomasetero,terminandosobreel tringulo retro-molarocupadoen su mitadanterior.

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    Figs.19-20:Delladolingual,el trazadobajaperpendicularmenteal pisode laboca,hastalafosaretromilohioidea,despussigueconunalneaparalelaalpisodelaboca.

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    j"'I\.Fig.21:Enlaposicindepremolaressepuedeencontrarunain-sercinmuscular(msculomilohioideo),el cualle correspondeunaincisinenlacubeta(incisindePassamonti};eldiseodelaperiferiaterminadejandoelespacioparaelfrenillolingual.

    Fig.22:Unaveztrazadoel contornoexterno,seindividualizanlosespaciosparalostopesdereposicionamiento,queparaestaarcadainferiorsontres.

  • molaresy dosen los ladosde la papilaincisiva;tam-binen estasreases deseableobtenerun contacto

    directode los tejidoscon la cubetaparafavorecerelreposicionamientode stadurantelas diversasfasesdelremarginadofuncional(Fig.13).

    . Arcada mandibularPartiendodela lneamedia,si hayfrenillocentral,

    sedejael espacioadecuadoparasu movimiento(Fig.14);prosiguiendohaciadistal,se pasapor debajodela tuberosidadmentoniana,para englobarlacomple-tamenteen el diseo;siguedespusla mximapro-fundidaddelvestbulo,manteniendounadistanciadeaproximadamente3 mm,hastael frenillolateral,parael cualseprevunaincisionconla mismaformaa ladiseadaenelsuperior(Figs.15y 16).

    Prosiguiendohaciaatrs,seencuentralasuperficieseavestibularqueescomprimidacompletamente,en-toncessediseaunaSitlicaparadejarelespacioade-cuadoparala contraccindelmsculomasetero[10].

    El diseoterminasobreeltringuloretromolar,queescomprimidohastala mitad(Figs.17y 18).

    PasandoalIado lingual,sebajaperpendicularmen-te,superandola crestaretromilohioidea,enla cavidadhomnimaporaproximadamente2mm,luegosedoblaenngulorectohaciadelantequedandoparalelosalpisodela boca,siemprea unadistanciadeaproxima-damente3mmhastalazonadelprimerpremolar(Figs.19y20).

    Capitulo5.Modelosprimariosy cubetasindividuales 35A nivel de los premolarespuedenestarpresentes

    algunasinsercionesdelmsculomilohioideo,quede-terminanla formacindeunaincisin(dePassamon-ti) que,de existir,debeserrepresentadaen la cubeta[11].

    Sesigueposteriormentehaciaadelante,hastaelfre-nillo lingual(Fig.21).

    Si lascondicionesanatmicaslo permiten,sedise-an sobrela crestainferior tresrectngulos:dosso-brela zonadelosprimerosmolaresy unocentral,que,igualquelos superiores,cumplencon la finalidaddemantenerun estrechocontactoentrelos tejidosy lacubetaparapermitirlesureposicionamiento(Fig.22).

    Realizacinprctica

    Tcnicaclsica

    Despusdehaberdiseadoelcontornodelacubetaindividual,conunlpizrojoseindividualizanymarcaneventualessocavadospresentesenel interiordelmis-modiseo.

    El permetrode la cubetaes extendidodemanerade formar un surco profundoaproximadamente0,5mma lo largodela lneadiseada[13];unaveztermi-nadoel surco,se repasasobreel misnoconun lpiznegroo azulparaqueel surco resultebienevidente.Esteprocedimientotienelafinalidaddefacilitarelaca-badodela cubeta.

    TCNICA CLSICA

    -Fig.23:Modelo primariosuperior:despusde haberterminadopl diseode la cubeta,sobreel modelo se posicionauna placadecerade 2 mmde espesory serecortasiguiendoloscontornostrazados.

    r 1

    Fig.24:Visinfrontal:el recortedelacerasiguefielmenteeldi-seode lacubeta.Escolocadaencorrespondenciaa losrectn-gulosdereposicionamiento,enestaszonaselcontactodebeserestrechoypreciso.

    ..

  • 36 Captulo5.Modelosprimariosy cubetasindividualesTCNICA CLSICA

    - ---

    Fig.25:Visinsagitalquemuestralaprecisindelaadaptacindelaceraaltrazado.Tambinen lazonaquenosealiviasecolocalaceraparaobtenerelmximocontactoyminimizarladistorsindelasresinasenestepunto.

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    --- - -

    Fig.26:Visinde conjuntodel modeloprimarioinferior,sobreelcualseapliccorrectamentela ceraespaciadora.

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    Figs.27-28:Arcoanteriorinferior,visindelladovestibulary lingual.Laceramoldeadacorrectamente;esvisibleeltopesobrelacrestaalveolar.

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    I

    lFigs.29-30:Sectorposterolateralinferior,ceraenposicinypresenciadeltopequetieneunacorrectaextensinyposicin.

    -

  • .Se colocacera dondeexistensocavados(seala-dosenrojo)parapoderanularel espacioretentivo(ocavidad);luegose colocasobreel modelounalminadeceracalibrada(tipoPTR ApexDentalo similares),conelespesordeaproximadamente0,8-1rnm,cortadasiguiendolalneaperifrica:la ceradebecubrirelreaenteradeldiseodela basedela cubeta.

    La ceraentreel modeloy la cubetagarantizaelmantenimientodeun espacioidneoparaalbergarelmaterialdeimpresin,durantelafasedeimpresinse-cundaria,sinquesteejerzapresinsobrelostejidos.

    Losrectngulosdeapoyosonliberadosdela cera,ascomotambinelrea

  • 38 Captulo5.Modelosprimariosy cubetasindividuales

    Fig.33:Cubetasuperior:superficieinterna.Estnbienvisibleslostopesposterioresquepermitenelcorrectoposicionamientoen lacavidadbucal;el espesoresuniformey alrededora los2 mm:

    Fig. 35: Cubeta individual inferior: visin sagital. Adems delmango,estnpresentesdossoportes,en la zona de losprimerosmolares,que sirvenal profesionalcomo soporte para losdedosduranteel funcionamiento.

    ActualmentesuempleoenEuropaesescaso,perovaenaumentoyaseaporla entradaenvigenciadenor-mativasmsseverascon respectoa la seguridaddelprocedimientoo por los tiemposde elaboracinqueresultanmsreducidosconrespectoa la tcnicacl-sica.

    El productoutilizadopor nosotroses un materialIPN (InPeN=interpenetratingpolymernetwork),quecontieneprincipalmenteuretano-dimetacrilato;estematerial,aptoparala construccindecubetasindivi-duales,sepresentabajoformadeplacasprefabricadas(TriadCustomTrayMaterial-Dentsply).

    El modeloprimarioes desarrolladoy el permetrodela cubetaesdiseadocomoenla tcnicaclsica.

    Los socavadosson cubiertoscon ceray sobreelreainteresadaesposicionaday talladaunaplacade

    Fig.34:Cubetaindividualinferior:visinfrontal.Lostubrculosmentonianosseincluyeroneneldiseoperifrico.

    Fig.36:Visinde la superficieinternade la cubetainferior;seevidencianlostopesdereposicionamiento.

    ceracalibrada:el permetrodela ceraesmantenido1mmmshaciaelinteriorrespectoaldiseodelperme-tro dela cubeta. .

    El modeloes aisladoconun gelapropiado(MRA)(Fig. 37) y la placa de materialfotopolimerizableesapoyadapresionandoligeramenteparaquela lminaseadhierabiena la superficiedelyeso(Fig.38).

    Con un bisturseeliminael excesosiguiendola l-neadel contornoperifrico;el cuerpoy el borde,deestamanera,resultanmuchomsprecisos,sin basesgruesas(Figs.39y 40).

    Con el materialsobrantesemodelael mango(Fig.41)y los pilaresy se colmanposteriormentelaszonasdondeseexcavaronlosrectngulosy lazonanoalivia-da,demaneraquepuedanserbienevidentesdesdeelladoopuesto(Fig.42)[6].

  • Capitulo5.Modelosprimariosy cubetasindividuales 39TCNICAINNOVADORA

    Fig.37:Construccindelacubetaindividualconresinasfotopoli-merizables:elmodelosobreelqueseposicionlaceraespince-ladaconunaislanteespecfico.

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    IIP

    Fig.39:Laplacaderesinaesrecortadaconunbistur,siguiendoeldiseode lacubetaefectuadopreviamente;esderesaltarlaextremaprecisindelmargenqueseobtiene.

    Fig.41:Conelmaterialexcedentesemodelaelmangoquedebesercentrado,derechoy dedimensionesadecuadasparaserma-nipulado.

    Fig.38:Sobreelmodeloseapoyayadaptaunaplacapreviamentepintadadematerialfotopolimerizableparacubetas.

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    Fig.40:Laresinafuecompletamenteadaptadasobreelmodeloyrecortadaadecuadamente.

    Fig.42:Elmaterialremanenteesagregadoyprensadoenlospun-tosen loscualesestnpresenteslostopesy lazonanoaliviadaparaqueseanmsevidentes.

    ..

  • 40 Captulo5.Modelosprimariosy cubetasindividualesTCNICAINNOVADORA

    Fig.43:Sobrelasuperficiedelaresinasepincelaellquidoaislan-te,elexcesoseeliminaconunchorrodeaire.

    Fig.45:Elmodeloconlacubetaesinsertadoenlaunidadfotopo-limerizadorapor4 minutos.

    11'---.Fig.44:Cubetaindividualpreparadaparalapolimerizacin.

    Fig.46:Concluidalafotopolimerizacin,lacubetaseseparadelmodelo,seretiralaceraquequedasobreel ladointerno,lasu-perficieinternadelacubetasepincelaconellquidoaislanteysefotopolimerizapor2minutos.

    Fig.47:LacubetacompletamentefotopolimeriZadasetermina,operacinqueesmuyrpidadadalaprecisindeltalladoperi-fricodelaresina.

  • Fig.48:Cubetaindividualrealizadaconresinafotopolimerizableterminada.Suscaractersticassonsimilaresa lasobtenidasconlatcnicaclsica,perolaejecucin.esnotablementemsrpida.

    La cubetaespinceladacon un lquidoaislante,seeliminaelexcesoconchorrodeaire(ABC) (Figs.43y44)Yelmodeloesintroducido,conla cubeta,enlauni-daddepolimerizadoy fotopolimerizadapor 4 minutos(Fig.45).

    Es importanterecordarquelos variostiposdere-sinasfotopolimerizablespresentesenel mercadosonsensiblesa la longituddeondadelespectroluminoso,entoncescadamateriales polimerizadoen su propiaunidadporeltiempoprescritopor elfabricante,sope-nadelaprdidadelascaractersticasptimas.

    Transcurridoel tiemponecesario,seretirael tododelaunidad,seliberala cubetay seeliminala ceradesusuperficieinterna(Fig.46);sobredichasuperficiesepincelaotro lquidoaislantey sepolimerizaesteladopor2minutos.

    Finalizadala polimerizacin,la cubetapuedeserterminada,pasoquerequierepocotiempodadalapre-cisindelmargenobtenidoconel cuerpo(Fig.47).

    Seaconsejahacerasperezasa la superficieexternaconlafresa,enlasproximidadesal bordeexterno,pa-ramejorarla adhesindelmaterialdeabordaje[17]Ycepillarconaguayjabnlassuperficiesinternasy ex-ternasparalimpiarcompletamentela pelculaforma-daporel lquidoaislante,yaqueeventualmentepuedecausarfenmenosirritantesen la cavidadbucal(Fig.48)[18].

    Siendoelmaterialabsolutamentelibredemonme-

    ro,nose requiereel almacenamientoen aguapor 24horasy sepuedenempleardeinmediato.

    Capitulo5.. Modelosprimariosy cubetasindividuales 41

    Bibliografa[1] StananoughtD. Protesi parziale e totale.Tecniehedi

    laboratorio.ScienzaeTecnicaDentisticaEd.lntemazio-

    nali,Milano1980.[2] BarbettiL.,GarottiG.,MilanoV.,PaveseA. Odontoteeni-

    eapratiea.Voll.1en. USES,Firenze1990.[3] HomannA., HielscherW.Manuale di Odontotecniea.

    Voll.1e n. Scienzae TecnicaDentisticaEd. lntemazio-

    nali,Milano1986.

    [4] SirnionatoF. Tecnologiadei materiali dentali.Piccin,Padova1985.

    [5] GarottiG. In temadi protesi totale.Dental Cadmos(estratti)1982;4-12.

    [6] BortolottiL. Sisternialtemativiinprotesimobile.Metodi-chedi clinicaprotesica.Proteeh2002;4:27-38.

    [7] BreedingL.C.,DixonD.L.,MoseleyJ.P. Customimpres-sion trays.Part l. Mechanicalproperties.J. Prosthet.Dent.1994;71:31-4.

    [8] CastellaniD.,BasileM.An altemativemethodfor direct

    customtrayconstructionusinga visiblelightcuredre-sin.J. Prosthet.Dent.1997;78:98-101.

    [9] DixonD.L.,BreedingL.C.,MoseleyJ.P. Customimpres-sion trays.Part n. Removalforces.J. Prosthet.Dent.

    1994;71(3):316-8.

    [10]Zarb G.A., BolenderC.L., Hickey J.C., CarlssonG.E.Boueher'sTreatmentforEdentulous~tients. X ed.TheC.V.MosbyCo.,StoLouis 1990.

    [11]SchreinemakersJ. Le basirazionali dellaprotesitotale.Piccin,Padova1986.

    [12]PassamontiG.,AlasiaA.La protesitotale.CidesOdonto,Torino1996.

    [13]SanchezM. Protesi totale.Manuale di laboratorio.

    Scienzae TecnicaDentisticaEd. lntemazionali,Milano1979.

    [14]MorrisJ.C. Handlesoncustomtraysforcompletedentu-remasterimpressions.J. Prosthet.Dent.1997;78:331.

    [15]WirzJ.S. Lightpolymerizedmaterialsforcustomimpres-

    siontray.Int. J. Prosthodont.1990;3 (1):64-71.[16]MoseleyJ.P., DixonD.L.,BreedingL.C. Customimpres-

    siontrays.Part III. A stressdistributionmodel.J. Pro-

    sthet.Dent.1994;71(55):532-8.

    [17]PayneA.G.L., Pereira J. Bond strengthof threenonaqueouselastomericimpressionmaterialstoalightacti-vatedresintray.Int. J. Prosthodont.1992;67(2):283-5.

    [18]LefebvreC.A.,SchusterG.S.Biocompatibilityof visiblelight-curedresinsystemin Prosthodontics.J. Prosthet.Dent.1994;71:178-85.

  • CAPTIJLO G

    Impresionessecundarias

    Abordajefuncional:significadoclnico

    Uno de los objetivosprincipalesquese establecedurantelaconstruccindeunaprtesistotalesqueseauntrabajoestabley retentivo.

    El borde de cierreo selladoperifricode laprtesisremovibleparasu funcinessemejanteal deunacoronaen prtesisfija y debe,por consiguiente,sermuypreciso:dehechoesresponsabledela reten-cinenla cavidadbucal.

    La cubetadeimpresinindividual,quellegadella-boratorio,tieneun contornoperifricoquesigue,mso menosparalelamente,la mximaprofundidaddelarco,perono contieneningunainformacinrespectoa la extensinefectivay a los espesoresindividuales;laretencin,entonces,no seencuentradentrodesuscaractersticas.

    La cubetaindividualse volverretentivaslo con

    elbordefuncionalterminado,y el borde(o uninpe-rifrica)obtenidodebeserel mismoquedebetenerlaprtesisacabada.De hecho,la uninperifricaes laexpresinde la anatomay de la fisiologaindividual[1,2]y debeindicar:

    . Lamximaextensinquesepuedealcanzarenelarco,respetandoelmovimientodelosmsculosm-micosquelo delimitan.

    . El espacionecesarioparaelmovimientodelos fre-nillos,sobretodoaquelloslaterales,parano crear

    obstculosala movilidaddelosmismosyla conse-cuenteinestabilidadprotsica.. Compensarla reabsorcinseade las estructurascircundantesllenando,conladiferenciadeespesor,lasreasperifricasdelcontorno.

    Por consiguiente,el bordeobtenidono tienecrite-rios estndarde definicin,sino quees particularentodosy notienenquebuscarseprinciPIosdesimetra,ni derepeticin,yaquela historiaodontolgicadelindividuoen examenno necesariamentees la mismaparaambasarcadasni semejanteaotras.

    Latareadelclnicoesentoncesladeregistrarexactay correctamentelasarcadas;y la deltcnicodental,la deprotegerestasinformacionesy transferidasalaprtesisdefinitiva.

    Tcnicas

    El bordefuncionalpuedeserrealizadoenunasolaseccin,segnel materialutilizado,oporsectores.

    Lacaractersticacomnparaambastcnicasesquedebensolicitarse,con intervencionesactivas(impre-sin activa)ejecutadaspor elpaciente,opasivas(im-presinpasiva) realizadassloporelclnico,lasinfor-macionesanatmicasquecontribuyena la obtencindela periferiadelaprtesis;dichasolicitudseefectaenun solopasoclnicocon algunosmateriales,o porreasdefinidasconotros[3].

  • 44 Captulo6.ImpresionessecundariasAntesdeprocedercon la ejecucindel borde,es

    necesarioverificardirectamenteenlacavidadbucal,lacubetadeimpresionesindividuales:. Extensin correcta.. Espacioparalaadecuadamovilidaddelosfrenillos.. Exactacolocacindelmangoy delosapoyos(Figs.

    1-6).En casodequealgunadeestascaractersticasno

    sealaadecuada,esobligatorioefectuarla rectificacinantesdeiniciareltrabajo.

    Tcnicapor sectores

    Consisteentrabajarel bordepor reasdefinidas,quesonunidasinsertandomsvecesla cubetadeim-presionesenla bocadelpaciente.

    Estoesposibleporlapresenciadelostopessobrelacresta,quepermitenlareposicindelacubetadeimpre-

    Fig.1:Verificacinde la cubetasuperioren lacavidadbucal.Elespacioparaelfrenillolateralderechoeseladecuado.

    Fig.3: Elmangode la cubetaestderechoy no obstaculizaelmovimientodellabio,elfrenillolateralizquierdotieneelespacionecesario.

    sionesdelmismomodo,graciasalaprecisindelcontac-to (vaseCap.5)y delauninquetienenenla confron-tacindelamismacresta.Losmovimientosutilizadossediversificanobviamenteentrelosdosarcos[4,5].

    . Arco maxilarEl arcoestdivididoen4sectores:1anterior,2late-

    ralesy laparteposterior.rea anterior: enestasedefinelaprofundidadde

    la incisindelfrenillocentraly lamximaprofundidaddel surco;los movimientosempleadosparadelimitarestesectorson:. Estiramientodellabiosuperiorhaciaabajo(profun-

    didaddelfrenillo)(Fig.7).. Movimientodesonrisaforzada(Fig. 8) y delbeso(Fig.9)(activosporelpaciente) (mximaextensindelflancofrontal).

    ~~

    Fig.2:Lacubetadejaunmargensuficienteparael materialdelbordeyparaelmovimientodelfrenillolabial.

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    - 111rJp",

    ""n J!il!J~JJ~1

    l-",,~, ~"u,,-.,Fig.4:Controldelacubetainferior:existeespaciosuficienteparaelfrenillolateralderechoyparaelmaterialdelborde.

  • Fig.5:Lacubetaabarcacompletamentelostubrculosmentonia-nosypermiteel movimientodel frenillo labial.

    Sectoresposterolaterales: se circunscribeel espa-cioparaelfrenillolateral,la alturadelaescotadurayelespesordelaparteposterior.Los movimientosarealizarcomprenden:

    . Estiramientodelamejillahaciaarriba(Fig.10),ha-ciafuera(Fig. 11)Y haciaabajo(Fig. 12)(espacioparaelfrenillolateral,extensindela escotadura).

    . Movimientodesonrisaforzaday delbeso(frenillolateral)..Movimientodela mandbulaa la derechay a la iz-quierda(defineelespesordelaparteposteriorlimi-tadaporlaapfisiscoronoideadela mandbula).