el arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos · el arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos...

El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos

Elsa Ossiris Gil Narvez

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina

Departamento de Ciruga

Unidad de Ciruga Peditrica

Bogot, Colombia

2018

El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos

Elsa Ossiris Gil Narvez

Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al ttulo de:

Especialista en Ciruga Peditrica

Director (a):

Doctor Fernando Fierro vila

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de ciruga

Unidad de ciruga peditrica

Bogot, Colombia

2018

A mi familia, amigos y docentes que

hicieron parte de este sueo

A mi esposo por su apoyo y ayuda

incondicional durante todo este proceso.

A mi mam y mis tas por su amor y

comprensin siempre animndome.

Los nudos son ms numerosos que las

estrellas e igualmente de misteriosos y

bellos John Turner (1988).

Agradecimientos

Un agradecimiento al Dr. Fernando Fierro vila por su enseanza de nudos

quirrgicos en mi formacin, y por su colaboracin y el aporte en la realizacin de

este proyecto de tabla de nudos.

A Jorge Alejandro Martnez y Sonia Andrea Martnez, por la ayuda, el tiempo y

edicin del trabajo.

A Mauricio Escrucera, por el tiempo y las fotografas de este trabajo.

Resumen y Abstract IX

Resumen

En la educacin en especialidades quirrgicas, uno de los conocimientos y

habilidades bsicas que debe adquirir el personal en formacin, es acerca de los

nudos quirrgicos, ya que el xito de la mayora de las cirugas depender de unos

nudos quirrgicos seguros. Este trabajo es un material pedaggico que contiene

revisin de literatura de historia, conceptos bsicos, seguridad en nudos y la

metodologa implementada para la enseanza de la ejecucin de nudos, as como

instrucciones paso a paso con fotografas de la realizacin de 19 tipos de nudos,

que se usan de ciruga tanto abierta como laparoscpica.

Palabras clave: (Nudos, ciruga, seguridad, educacin).

X El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos

Abstract

In the education of surgical specialties, one of the basic knowledge and skills that

trainees should acquire is about surgical knots, since the success of most surgeries

will depend on safe surgical knots. This work is a pedagogical material that contains

review of history literature, basic concepts, security in knots and the methodology

implemented for teaching the execution of knots, as well as step-by-step

instructions with photographs of the realization of 19 types of knots, which are used

in both open and laparoscopic surgery.

Keywords: (Knots, Surgery, Knot Safety, Education)

Contenido XI

Contenido

Pg.

Resumen .............................................................................................................. IX

Abstract ................................................................................................................. X

Lista de figuras ................................................................................................. XIV

Lista de tablas ................................................................................................ XVIII

Justificacin ......................................................................................................... 1

Objetivo Principal ................................................................................................. 3

Objetivos Especficos .......................................................................................... 5

Metodologa .......................................................................................................... 7

Introduccin.......................................................................................................... 9

1. Historia ......................................................................................................... 11

2. Conceptos bsicos ...................................................................................... 22 2.1 Unin de las cuerdas............................................................................... 22

2.1.1 Amarre (hitch): ..................................................................................... 22 2.1.2 Liga, unin (Bend): ............................................................................... 22 2.1.3 Nudo (Knot): ......................................................................................... 23

De empalme o ayustes ........................................................................ 23

Nudos de acortamiento ........................................................................ 23

Nudos deslizantes o corredizo ............................................................. 23

Binding (Nudos de enlace) ................................................................... 24 2.2 Propiedades de los nudos ....................................................................... 24

2.2.1 Resistencia: ......................................................................................... 24 2.2.2 Seguridad:............................................................................................ 24 2.2.3 Azocamiento: ....................................................................................... 24

2.3 Fuerzas en los nudos22 ........................................................................... 24 2.3.1 Fuerza de resistencia: .......................................................................... 24 2.3.2 Fuerza de Potencia: ............................................................................. 25 2.3.3 Fuerza de friccin, de rozamiento o de deslizamiento: ........................ 25

XII El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos

2.3.4 Coeficiente de friccin: ......................................................................... 25 2.4 Partes de la cuerda ................................................................................. 26

2.4.1 Extremo pasivo, poste firme:............................................................. 26 2.4.2 Extremo activo, chicote asa: ............................................................. 26 2.4.3 Seno o gaza (Bright): ........................................................................... 26 2.4.4 Bucle o asa: ......................................................................................... 26 2.4.5 Codo .................................................................................................... 27 2.4.6 Vueltas ................................................................................................. 27

2.5 Conceptos adicionales de los nudos ....................................................... 27 2.5.1 Dogging: .............................................................................................. 27 2.5.2 Punto de contacto: ............................................................................... 27 2.5.3 Bloqueo (Locking tuck): ....................................................................... 27 2.5.4 Lazada por encima (Overhand loop): ................................................... 27 2.5.5 Lazada por debajo (Underhand loop): ................................................. 28

3. Suturas o Material ........................................................................................ 29 3.1 Clasificacin de las suturas ..................................................................... 29

3.1.1 Segn su absorcin: ............................................................................ 29 3.1.2 Segn su conformacin: ...................................................................... 29 3.1.3 Segn su composicin 2326 ................................................................. 30

3.2 PROPIEDADES DE LAS SUTURAS ...................................................... 30 3.2.1 Fuerza tensil: ....................................................................................... 31 3.2.2 Capilaridad: .......................................................................................... 31 3.2.3 Memoria: .............................................................................................. 31 3.2.4 Elasticidad: .......................................................................................... 31 3.2.5 Flexibilidad: .......................................................................................... 31 3.2.6 Reaccin tisular: .................................................................................. 31 3.2.7 Coeficiente de friccin: ......................................................................... 32

4. Herramientas ................................................................................................ 33 4.1 Agujas ..................................................................................................... 33

4.1.1 Clasificacin de las agujas ................................................................... 33 4.1.2 Propiedades de las agujas5,27 .............................................................. 34

4.2 Porta Agujas o Pinzas27: ...................................................................... 35

5. Seguridad ..................................................................................................... 37 5.1 Configuracin de los nudos: .................................................................... 37 5.2 Nmero de vueltas .................................................................................. 39 5.3 Tipo de sutura: ........................................................................................ 42 5.4 Tcnica de anudado ................................................................................ 43

6. Educacin en ejecucin de nudos ............................................................. 45 6.1 ETAPAS DE LA ENSEANZA ................................................................ 45

6.1.1 Cognicin: ............................................................................................ 45 6.1.2 Integracin: .......................................................................................... 45 6.1.3 Automatizacin: ................................................................................... 45

7. EJECUCIN DE LOS NUDOS ...................................................................... 53

Contenido XIII

7.1 Nudo simple o nudo de tope: .................................................................. 53 7.2 Nudo cuadrado: ....................................................................................... 54

Tcnica a una mano: ........................................................................... 54

Tcnica a dos manos ........................................................................... 62 7.3 Nudos corredizos: ................................................................................... 78

7.3.1 Duncan (nudo del ahorcado): ............................................................... 78 7.3.2 Nudo Midshipmans: ............................................................................ 84 7.3.3 Nicky: ................................................................................................... 93 7.3.4 Tennessee: ........................................................................................ 102 7.3.5 Roeder: .............................................................................................. 106 7.3.6 Samsung Medical Center: .................................................................. 110 7.3.7 WESTON: .......................................................................................... 115 7.3.8 GIGANTE: .......................................................................................... 119 7.3.9 REVO: ................................................................................................ 121 7.3.10 Meltzer slip knot: ......................................................................... 125 7.3.11 Tayside knot ................................................................................ 127 7.3.12 Fisherman knot: ........................................................................... 132 7.3.13 Nudo Constrictor ......................................................................... 136 7.3.14 Nudo Estrangulador: ................................................................... 139 7.3.15 Nudo en 8: ................................................................................... 142 7.3.16 True lovers knot ........................................................................... 145 5.1.1 Nudo Aberdeen. ................................................................................. 148

8. Conclusiones ............................................................................................. 153

9. Recomendaciones ..................................................................................... 155

10. Bibliografia ................................................................................................. 157

Contenido XIV

Lista de figuras

Pg. Imagen 1-1. Nudo Shuang-ch'ien Chieh (Double coin knot). ............................... 13

Imagen 1-2. Nudo de Mizuhiki .............................................................................. 13

Imagen 1-3. Quipus INCA .................................................................................... 14

Imagen 1-4. Alejandro Magno cortando el nudo gordiano. ................................... 15

Imagen 1-5. Nudo de Wake ................................................................................. 16

Imagen 1-6. Escudo de armas de un sacerdote miembro de la Orden

Constantiniana. .................................................................................................... 16

Imagen 1-7. Escudo del Cardenal Luis Mara de Borbn y Vallabriga ................. 16

Imagen 1-8. Escudo de armas de la casa Saboya. .............................................. 17

Imagen 1-9. Cats Cradle. .................................................................................... 19

Imagen 2-2. Partes de una cuerda ....................................................................... 27

Tabla 1. Clasificacin de las Suturas ................................................................... 30

Imagen 4-1. Aguja segn la forma ....................................................................... 34

Imagen 4-2. Aguja segn la unin con la sutura .................................................. 34

Tabla 2. Numero de vueltas de los nudos ............................................................ 40

Imagen 5-1. Nmero de vueltas vs Fuerza Tensil ................................................ 41

Imagen 7-1. Nudo simple ..................................................................................... 53

Imagen 7-2. Nudo cuadrado ................................................................................. 54

Imagen 7-3. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 1 ................................................ 54







Imagen 7-10. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 8 .............................................. 58

Imagen 7-11.Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 9 ............................................... 58

Imagen 7-12. Nudo Cuadrado Una Mano - Paso 10 ............................................ 59





Contenido XV

Imagen 7-17. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 1 ........................................... 62


Imagen 7-19. Nudo cuadrado a dos manos Paso 3 .......................................... 63




Imagen 7-23.Nudo cuadrado a dos manos - Paso 7 ............................................ 65



Imagen 7-26. Nudo cuadrado a dos manos - Paso 10 ......................................... 66



Imagen 7-29. Nudo cuadrado a dos manos- Paso 13 .......................................... 68

Imagen 7-30. Nudo de cirujano ............................................................................ 69

Imagen 7-31. Nudo de cirujano - Paso 1 .............................................................. 69




Imagen 7-35.Nudo de cirujano - Paso 5 ............................................................... 71





Imagen 7-40. Nudo de cirujano - Paso 10 ............................................................ 74



Imagen 7-43.Nudo de cirujano - Paso 13 ............................................................. 75




Imagen 7-47. Nudos corredizos ........................................................................... 78

Imagen 7-48. Nudo Duncan (Ahorcado) ............................................................... 78

Imagen 7-49. Nudo Duncan - Paso 1 ................................................................... 79

Imagen 7-50.Nudo Duncan - Paso 2 .................................................................... 79






Imagen 7-56.. Nudo Duncan - Paso 8 .................................................................. 82

XVI El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos


Imagen 7-58. Nudo Midshipman's ........................................................................ 84

Imagen 7-59. Nudo Midshipman's - Paso 1.......................................................... 84









Imagen 7-68. Nudo Midshipman's - Paso 10........................................................ 89







Imagen 7-75. Nudo Nicky ..................................................................................... 93

Imagen 7-76. Nudo Nicky - Paso 1....................................................................... 93









Imagen 7-85. Nudo Nicky - Paso 10..................................................................... 98




Imagen 7-89. Nudo Nicky - Paso 14................................................................... 100



Imagen 7-92. Nudo Tennessee .......................................................................... 102

Imagen 7-93. Nudo Tennessee - Paso 1 ............................................................ 102




Contenido XVII



Imagen 7-99. Nudo Roeder ................................................................................ 106

Imagen 7-100. Nudo Roeder - Paso 1 ................................................................ 106


Imagen 7-102. Nudo Roeder Paso 4 ............................................................... 107




Imagen 7-106. Nudo Samsung Medical Center.................................................. 110

Imagen 7-107. Nudo Samsung Medical Center - Paso 1 ................................... 110





Imagen 7-115. Nudo Weston ............................................................................. 115

Imagen 7-116. Nudo Weston - Paso 1 ............................................................... 115






Imagen 7-125. Nudo Gigante - Paso 3 ............................................................... 120

Imagen 7-126. Nudo Revo ................................................................................. 121

Imagen 7-127. Nudo Revo - Paso 1 ................................................................... 121






Imagen 7-134. Nudo Meltzer .............................................................................. 125

Imagen 7-135. Nudo Meltzer - Paso 1 ................................................................ 125

Imagen 7-149. Nudo de Fisherman - Paso 3 ..................................................... 133






Imagen 7-155. Nudo de Constrictor ................................................................... 136

Imagen 7-156. Nudo de Constrictor - Paso 1 ..................................................... 136

XVIII El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos





Imagen 7-161. Nudo Estrangulador ................................................................... 139

Imagen 7-162. Nudo Estrangulador - Paso 1 ..................................................... 139





Imagen 7-168. Nudo en 8- Paso 1 ..................................................................... 142




Imagen 7-172. Nudo True Lovers ...................................................................... 145

Imagen 7-173. Nudo True Lovers - Paso 1 ........................................................ 145




Imagen 7-177. Nudo Aberdeen Paso 1 ........................................................... 148







Contenido XVIII

Lista de tablas

Pg.

Tabla 1. Clasificacin de las Suturas ................................................................... 30

Tabla 2. Numero de vueltas de los nudos ............................................................ 40

Justificacin 1

Justificacin

Durante la formacin acadmica de especialidades quirrgicas, la tcnica de

anudar se considera un tema bsico y se da por hecho que debe estar incluido en

el conocimiento del personal en entrenamiento, sin dedicarle tiempo suficiente a su

enseanza, teniendo en cuenta que de un nudo adecuadamente hecho depende

en gran parte el xito de la mayora de las cirugas.

Con el advenimiento de la ciruga mnimamente invasiva, se han podido evidenciar

falencias en la tcnica de anudado en muchos cirujanos, quienes han tenido que

retomar y estudiar nuevamente esta materia.

Por esta razn, ha surgido la enseanza mediante simulacin y se han validado e

implementado con xito varios planes de estudio basados en el dominio de la

sutura laparoscpica.1 Comparando los mtodos de entrenamiento de sutura y

nudos en laparoscopia, los planes de estudio de nudos y sutura abierta no han sido

ampliamente informados. 1

La educacin en especialidades quirrgicas ha evolucionado en las ltimas

dcadas, actualmente se basa en competencias que consisten en una prctica

estructurada. En ella se utilizan objetivos de capacitacin derivados del

rendimiento, que proporcionan retroalimentacin inmediata, aprendizaje ptimo y

adquisicin duradera de habilidades.1

Estudios recientes evidencian que la retroalimentacin verbal, la enseanza por

computadora y el aprendizaje autodirigido son mtodos efectivos que se utilizan

para ensear a los estudiantes a suturar y anudar.2

De hecho, se ha demostrado que la enseanza exitosa de la sutura y los nudos a

los estudiantes aumenta su inters en especialidades quirrgicas. 3

En una bsqueda sistemtica de literatura en nuestro pas, no se encontr material

pedaggico referente a la elaboracin de nudos que est dirigido a personal en

entrenamiento de las diferentes especialidades quirrgicas. Es por esta razn,

que nos convertimos en pioneros en la realizacin de un proyecto como este, con

el fin de trascender en la educacin mdica nacional.

Objetivo Principal 3

Objetivo Principal

Proporcionar conocimiento, haciendo uso de un material pedaggico que est

compuesto por conceptos tericos, instrucciones paso a paso con grficas y videos

de las tcnicas de anudado de los diferentes tipos de nudos tiles en ciruga de

cualquier especialidad.

Objetivos Especficos 5

Objetivos Especficos

1. Ensear los diferentes conceptos tericos en la prctica de nudos.

2. Crear una herramienta acadmica escrita con apoyo de medios

audiovisuales, que permita poner en prctica los conocimientos tericos

acerca de la ejecucin de nudos.

3. Ofrecer una gua para entrenamiento autodirigido en anudado para

estudiantes, residentes y cirujanos.

4. Plasmar los conocimientos adquiridos por los cirujanos peditricos en su

prctica quirrgica acerca de nudos.

5. Dar a conocer diferentes tipos de nudos que pueden ser usados tanto en

ciruga abierta como en ciruga laparoscpica.

Metodologa 7

Metodologa

Se realizar una monografa consistente en un texto educativo, como material

pedaggico con anexos de medios audiovisuales como grficas y videos,

explicando conceptos bsicos, historia, enseanza y ejecucin los

diferentes tipos de nudos tiles en ciruga.

9

Introduccin

Comenzaremos por definir El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos; segn la

Real academia de la lengua espaola, * Arte viene del latin ars, artis, y este calco

del gr. , que significa, Virtud, disposicin y habilidad para hacer algo, y

ciencia proviene del latn. Scienta, que es el conjunto de conocimientos obtenidos

mediante la observacin y el razonamiento sistemticamente estructurados, de los

que se deducen principios y leyes generales.

Los nudos han sido una herramienta fundamental en la vida cotidiana de la

humanidad. Todas las civilizaciones han dependido de las cuerdas y los nudos para

su seguridad y su uso ha contribuido a su bienestar y desarrollo.4,5 El uso de los

nudos se extiende desde amarrarse los zapatos o anudar una corbata, hasta ligar

un vaso sanguneo sangrando durante una ciruga.4

Es por esto que se debe tener adecuado conocimiento no slo de la ejecucin de

los nudos, sino tambin de los diferentes tipos que existen, y cul es el ms

apropiado para cada situacin.

En ciruga los nudos hacen parte esencial de la tcnica quirrgica para ligar vasos

sanguneos, hacer suturas y anastomosis de tejidos, y de su adecuada ejecucin,

depender conseguir resultados exitosos y minimizar el riesgo de complicaciones

a causa de una mala tcnica de anudado.

En esta monografa encontrar los conceptos bsicos de los nudos, as como el

paso a paso de la ejecucin de cada uno, con su descripcin escrita, en grficas y

videos de los que son esenciales en ciruga, proporcionndole las herramientas

necesarias para aprender a anudar adecuadamente, es decir, el arte y la ciencia

de los nudos quirrgicos.

Historia 11

1. Historia

Los nudos han acompaado a la historia de la humanidad desde que esta

aprendi a usar el fuego, a sembrar la tierra, a aprovechar el viento, en la

creacin de la rueda; de ah su utilidad en el da a da. Los nudos se usaban

para crear trampas, para cazar o pescar, atar a los prisioneros, crear

vestidos, amarrar ganado, navegar, hacer redes y cada cultura les daba uso

de acuerdo a sus necesidades, sin embargo, no existen pruebas de su uso

probablemente por la descomposicin de materiales orgnicos en dicha

poca.46 Para su investigacin se puede encontrar evidencia indirecta en

fsiles, como marcas de desgaste en artefactos, pero no se sabe con

exactitud cundo es el origen del uso de los nudos, no obstante, se

considera, dados los hallazgos arqueolgicos que fue en el periodo

paleoltico inferior, es decir, hace aproximadamente de 2500.000 a 127.000

aos7.

Pero la pregunta es Cmo el humano se dio cuenta de la funcin de los

nudos?, y es aqu cuando debemos echarle un vistazo a la naturaleza; en

las selvas se pueden encontrar plantas que se enredan en otras, formando

nudos, o las telaraas resistentes que pueden atrapar insectos o pjaros que

para realizar sus nidos anudan.

En la evolucin humana, el Homo Habilis, se caracterizaba por usar

herramientas de piedra, posteriormente, el Homo Erectus, aunque

presentaba uso de herramientas de piedra de mayor diferenciacin, no hay

evidencias del uso de cuerdas y nudos.7 En el Homo Sapiens se ha

encontrado evidencia indirecta del uso de los nudos en estructuras de

vivienda en tiendas de campaa, las marcas en tablas de corte indican donde

12 El arte y la ciencia de los nudos quirrgicos

haban sido cortadas cuerdas de animales e indicios de uso de elementos

para cruzar el mar. En la humanidad moderna, en el paleoltico superior, los

hallazgos iniciales tambin son evidencias indirectas como figuras talladas

en piedra de mujeres con correas y trenzas7.

En la civilizacin egipcia, los primeros indicios encontrados del uso de

cuerdas y nudos son en el ao 1350 AC, donde se evidencia las diferentes

tcnicas de produccin de cuerdas e hilos, con los cuales se elaboraban

nudos bsicos; en esta poca se inicia el trenzado para hacer cestas y para

decorar y se observa que a medida que pasa el tiempo existe una mayor

destreza en la realizacin de los mismos7.

Al navegar por el rio Nilo, los egipcios eran expertos en nudos que usaban

para la creacin de redes de pesca, sujetar las puertas, realizar sandalias,

etc. El nudo llano se usaba mucho en la decoracin, para joyas egipcias y

simbologa, por otro lado, el nudo cuadrado representaba la unin entre el

mudo real y el mgico, y como amuleto recordando la leyenda mitolgica de

Osiris, que significa la reunificacin del cuerpo de dicho dios; tambin se

usaba con fines medicinales para la cura de dolores y hasta como

nemotecnias.7 Adems, esta civilizacin utiliz los nudos para aplicar el

teorema de Pitgoras, con una cuerda en la que hacan 12 nudos para la

elaboracin de un tringulo de ngulo recto, resolviendo problemas de

planificacin y construccin4.

En la cultura china, los primeros indicios encontrados del arte de anudar, se

remontan al paleoltico tardo, donde los nudos hacan parte de un sistema

para contar y registrar eventos, tambin tenan funcin decorativa. Los nudos

chinos tienen algunas caractersticas que los identifican, en primer lugar, son

compactos y sostienen su estructura, en segundo lugar, son nudos

complejos de realizar, en tercer lugar, son simtricos y por ltimo son

tridimensionales, es decir, se usan dos cuerdas y se deja un espacio vaco

entre ellas, aumentando su belleza. El uso de los nudos en esta cultura se

puede ver desde dos puntos de vista, como iconos de la simbologa artstica,

Historia 13

por ejemplo, el nudo Shuang-ch'ien Chieh (Imagen 1) y como decoracin, tal

como accesorios de vestidos, adornos para los muebles y el hogar. Se

acostumbraba a atar los regalos con cuerdas o cordones rojos, de all nace

el nudo y arte llamado Mizuhiki en el siglo VII7 (Imagen 2).

Imagen 1-1. Nudo Shuang-ch'ien Chieh (Double coin knot).

Fuente: http://chineseknotting.org/coin/howto2/2-coin.jpg

Imagen 1-2. Nudo de Mizuhiki

Fuente: https://takumist.files.wordpress.com/2015/03/e6b0b4e5bc95efbc92.jpg

En la cultura Inca, en Per, crearon cuerdas derivadas de plantas de algodn

y de lana, y desarrollaron un sistema contable con cuerdas y nudos, al cual

llamaron quipus (Imagen 3), que, adems, tena funcin estadstica en

censos y de calendario de astronoma47.

Imagen%20tomada%20de:%20http:/chineseknotting.org/coin/howto2/2-coin.jpghttps://takumist.files.wordpress.com/2015/03/e6b0b4e5bc95efbc92.jpg


Imagen 1-3. Quipus INCA

Fuente: https://assets.atlasobscura.com/article_images/49812/image.jpg

En la antigua Grecia, se encuentra la leyenda del nudo gordiano, que cuenta

que Gordio, rey de Frigia, cre un nudo tan complejo, que dicho rey deca,

que la persona que fuera capaz de desatarlo se quedara con su reino; dicho

nudo existi y fue representativo del reino hasta que fue cortado por

Alejandro Magno durante sus batallas de conquista (Imagen 4)46,8. Se

consideraba que los nudos tenan propiedades sobrenaturales, as como las

personas que posean la habilidad para realizarlos, creencia que perduro

durante muchos aos, por lo que vendan hechicera con nudos, la cual poda

ser una maldicin o proteccin, tanto as que Platn, filsofo, en sus leyes

deja ver su desprecio por el valor sobrenatural dado a los nudos, planteando

pena de muerte para los crdulos7.

https://assets.atlasobscura.com/article_images/49812/image.jpg

Historia 15

Imagen 1-4. Alejandro Magno cortando el nudo gordiano.

Autor: Fedele Fischetti

. Fuente: https://www.netiq.com/communities/cool-solutions/wp-content/uploads/sites/2/2016/07/gordianknot.jpg

En el siglo XVII se mencion por primera vez las cuerdas y los nudos como

herramientas de los marineros, pero fue un siglo despus que se

comenzaron a realizar ilustraciones, y posteriormente aparecen los

manuales de nutica con una nomenclatura estndar4,7,9.

Otro uso fuerte de los nudos es en el montaismo, inicialmente con inters

cientfico, y para rescate; posteriormente por diversin hasta convertirse en

un deporte en el siglo XIX, as se fue perfeccionando en los materiales de

cuerdas usadas y los nudos usados, marcado principalmente por la segunda

guerra mundial con el advenimiento del Nylon y luego la cuerda Kernmantle

que se caracteriza por tener ncleo y recubrimiento, dndole ms

resistencia.4,7,10

En la herldica, que es la disciplina que describe y explica los escudos de

armas, los nudos han sido utilizados de diferentes maneras, ya sea aislados,

atados a animales o a objetos y serpientes formando un nudo. Uno de los

primeros fue usado por el sajn Hereward el proscrito, lder de la resistencia

inglesa a la conquista por parte de los Normandos, en este aparece la liga

carrick ahora llamado nudo Wake. (Imagen 5).


Imagen 1-5. Nudo de Wake

. Imagen tomada de Fuente: https://etc.usf.edu/clipart/80400/80496/80496_wakeormond_lg.gif

En la iglesia catlica, sus escudos muestran borlas y dependiendo del

nmero se clasificaba el rango del sacerdote u obispo (Imagen 6, Imagen 7),

los nudos tambin han sido utilizados como insignia, un ejemplo es el nudo

de Saboya, que se trataba de un nudo en ocho (Imagen 8). No obstante, en

Inglaterra, estas insignias con nudos fueron ms comunes y se usaban en

joyas, telas, muebles. Otros ejemplos de estos nudos son Bowen, Lacy,

Heneage, Suffolk, Stanford, entre otros57.

Imagen 1-6. Escudo de armas de un sacerdote miembro de la Orden Constantiniana.

Fuente: http://fotos.miarroba.es/fo/2af0/284C7E9DAD2D4C2207122D4C220202.jpg

Imagen 1-7. Escudo del Cardenal Luis Mara de Borbn y Vallabriga

https://etc.usf.edu/clipart/80400/80496/80496_wakeormond_lg.gifhttp://fotos.miarroba.es/fo/2af0/284C7E9DAD2D4C2207122D4C220202.jpg

Historia 17

Arzobispo de Toledo, hijo del Cardenal Luis de Borbn, Conde de Chinchn, Grande de Espaa, Gran Collar de

la Orden del Toisn de Oro, Caballero de la Orden de Isabel la Catlica

Fuente:

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/ff/Coat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%

B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg/678pxCoat_of_Arms_of_Luis_Mar

%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg.png

Imagen 1-8. Escudo de armas de la casa Saboya.

Fuente: https://4.bp.blogspot.com/-

lok_bGurSsw/USJiNw7Ew6I/AAAAAAAAF7k/Gb6eeWQ3q84/s1600/Nudos+saboyanos.png

En Hawi, en el siglo XVII, los cobradores de impuestos analfabetas crearon

una forma de llevar sus cuentas de lo recolectado en dinero y especie,

colocando nudos con diferentes materiales a lo largo de una cuerda4.

En medicina, la relacin con los nudos viene de la antigedad, iniciando por

la aparicin de un nudo en la parte superior del bastn de Esculapio, dios de

la medicina, que significa las dificultades en la ciencia mdica.8

El arte de atar es fundamental para la realizacin de procedimientos

mdicos, es por esto por lo que en varios escritos antiguos se comienzan a

describir los nudos en medicina, el primero de ellos Historia Natural cuyo

autor era el historiador y cientfico romano Gayo Plinio II, donde describa

que las heridas suturadas con el nudo de Hrcules o cuadrado sanaban ms

rpido6.

Los primeros escritos acerca del uso de suturas para el manejo de heridas

estn en los papiros egipcios en los aos 3000 A.C.8,11; uno de ellos

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/ff/Coat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg/678pxCoat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg.pnghttp://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/ff/Coat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg/678pxCoat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg.pnghttp://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/f/ff/Coat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg/678pxCoat_of_Arms_of_Luis_Mar%C3%ADa_de_Borb%C3%B3n_y_Vallabriga%2C_Cardinal%2C_Archbishop_of_Toledo_and_Seville.svg.pnghttps://4.bp.blogspot.com/-lok_bGurSsw/USJiNw7Ew6I/AAAAAAAAF7k/Gb6eeWQ3q84/s1600/Nudos+saboyanos.pnghttps://4.bp.blogspot.com/-lok_bGurSsw/USJiNw7Ew6I/AAAAAAAAF7k/Gb6eeWQ3q84/s1600/Nudos+saboyanos.png


descubierto por Edwin Smith, y la prueba la ms antigua de una sutura en

heridas es en el hallazgo de una sutura abdominal en una momia del ao de

1100 A.C8,11.

Susruta, un cirujano de India, en el Samitha, escribe descripciones de las

tcnicas de sutura en el ao 500 A.C. y el uso de intestino delgado para

sutura en amputaciones, reparacin de fistulas anales y rinoplastia, por otro

lado11, Hipcrates y Galeno son unos de los pioneros en describir materiales

y tcnicas de sutura en Europa durante el periodo correspondiente a 129

460 A.C.11; posteriormente un mdico griego, Heraklas, que vivi en el primer

siglo despus de Cristo, es uno de los pocos autores que ha escrito sobre

nudos, explica 16 nudos que se usaban para aplicar traccin al reducir

luxaciones y, sujetar al paciente durante ciruga, en dicha poca la medicina

griega era influenciada por la romana.12 Este escrito fue publicado

inicialmente por Oribasius de Pergamum en el siglo VI D.C. e incluye los

siguientes nudos: Sencillo, Rizo, de clavo, del pescador, porta-botellas, Tom

Fool, Juego de cuerdas (cat`s cradle) (Imagen 9), del verdadero amor y

constrictor; posteriormente se han escrito en varios textos revisando una

adecuada traduccin del ensayo original, una de las publicaciones ms

destacadas se realiz hasta el siglo XX, el libro llamado The Art of Knotting

and Splicing7,12.

Historia 19

Imagen 1-9. Cats Cradle.

Fuente:https://www.oxfordlearnersdictionaries.com/media/american_english/fullsize/c/cat/catsc/catscradle.jpg

En la misma poca de Heraklas, Celsus, un mdico romano, escribe su obra

De Re Medicina donde introduce el concepto de punto simple y sutura

continua, as como realizar ligaduras para hemostasia, tambin escribi los

signos de infeccin de las heridas. Galeno de Prgamo fue el primero en

describir la sutura de origen intestinal para suturar tendones de

gladiadores11. En el siglo VIII, la hemostasia se realizaba con cauterizacin,

as a las heridas sangrantes y a los vasos sanguneos se les aplicaba aceites

calientes11,13. Rhazes (850-923) en Bagdad, uso suturas de intestino en el

cierre de pared abdominal y uso otros materiales como pelo de caballo;

Avicena (980-1037) describi una sutura monofilamento de pelaje de cerdo,

contemporneo a l, en Espaa, Abulcasis hace una descripcin detallada

del cauterio, sobresaliendo sobre las tcnicas de las suturas11. A partir de

ah, hubo escasa innovacin mdica durante la edad media11,13.

Ambrosio Par (1510 1590) en Paris, un barbero cirujano, comienza a

realizar hemostasia disecando y ligando vasos, con lino fino y seda, para las

heridas por arma de fuego, abandonando lo usado en la poca que era

cauterizacin con aceite caliente8,11,13.

https://www.oxfordlearnersdictionaries.com/media/american_english/fullsize/c/cat/catsc/catscradle.jpg


Los nudos comenzaron a ser estudiados a finales del siglo XVIII, con el

florecimiento del conocimiento cientfico. En la bsqueda del conocimiento

racional nutico, poca en la cual la construccin de barcos era ms que arte

y estaba en auge dado las guerras napolenicas, se escriben libros y

estudios acerca de la marinera en los cuales se incluan instrucciones

acerca de los nudos4,7,9. En dicho periodo se comienza a intentar hacer

modelos matemticos de nudos y la medicina se dedic bsicamente en la

bsqueda de materiales de suturas adecuado para los tejidos, y la

esterilizacin de los mismos, liderado por Lister, quien cre el catgut

cromado7,8,11.

En el siglo XX, hubo un avance y creacin de mltiples tipos de suturas

absorbibles y no absorbibles con mayor auge durante la segunda guerra

mundial11.

Paralelamente desde el siglo XIX, en Europa, Bozzini y luego Desormeaux,

crea el primer endoscopio, en los inicios de siglo XX, usando esta nueva

tecnologa Kelling en Alemania y Jacobaeus en Suecia, realizan las primeras

laparoscopias y toracoscopias. En Dinamarca, Nordentoft en el ao 1912,

basndose en el modelo de Jacobaeus, realiza la primera artroscopia en

rodilla14. Pero hasta los aos 20, con mejoras en el neumoperitoneo, y vas

de acceso, florece la laparoscopia como mtodo diagnstico15,16.

Durante el paso del tiempo se desarrollaron, los puertos, el insuflador

automtico, un sistema de irrigacin, un aplicador de sutura con nudo

prefabricado, las tijeras de gancho, el morcelador de tejidos, un sistema de

succin-irrigacin, entre otros y en 1981 se realiz la primera apendicetoma

por laparoscopia15,16.

La laparoscopia posee caractersticas diferentes a la ciruga convencional

tales como perdida del tacto, de la visualizacin en tercera dimensin,

magnificacin del campo operatorio y la posibilidad de observacin de la

Historia 21

ciruga por el equipo quirrgico, donde se han evidenciado errores en la

tcnica de anudar y adems la necesidad de realizacin de otros tipos de

nudos debido a los pequeos espacios donde deben ser realizados.

La enseanza de los nudos ha sido por tradicin oral de generacin en

generacin, de acuerdo a su utilidad, actualmente existen mltiples libros,

manuales, diagramas, videos, aplicaciones y modelos de simulacin para el

aprendizaje de nudos

.

Conceptos bsicos 22

2. Conceptos bsicos

La palabra nudo viene de latn *nudus, su definicin literal segn la DRAE es un

lazo que se estrecha y cierra de modo que con dificultad se pueda soltar por s

solo, y que cuanto ms se tira de cualquiera de los dos cabos, ms se aprieta.

Se realiza con una o 2 cuerdas o lazos con la funcin de unirlas entre s, o unirlas

a un objeto.

Los nudos y la tcnica de anudado se eligen de acuerdo a su funcin.

2.1 Unin de las cuerdas

Existen diferentes formas de unir las cuerdas entre s o unirlas a un objeto, que

pueden ser utilizadas de acuerdo al requerimiento y a la tcnica de anudado,

entre ellas tenemos:

2.1.1 Amarre (hitch):

Se usa para unir una cuerda o sutura a un poste, que puede ser un riel, anillo u

otra cuerda entre otros. Dichos amarres pueden funcionar mejor de acuerdo al

ngulo de traccin para apretar el nudo desde el punto de fijacin, unos con

ngulo de 90 grados y otros soportan una direccin de traccin lateral o

variable5.

2.1.2 Liga, unin (Bend):

Consiste en la unin de 2 cuerdas5,6.

Conceptos bsicos 23

2.1.3 Nudo (Knot):

cualquier cosa que no sea un amarre o una liga5,6, que se subdividen en

los siguientes:

De tope: se utilizan para evitar que los extremos de una cuerda, cabo

o lnea puedan deslizarse a travs de un anillo, bucle o agujero5,6.

De empalme o ayustes: se usan para unir dos longitudes de cabos o

cuerdas por sus extremos para formar un cabo ms largo.5,6 Ej:

cuadrado, cirujano.

Nudos de acortamiento: busca disminuir la longitud de la lnea o

cuerda para evitar cortarla5,6.

Nudos deslizantes o corredizo, son los que se deslizan sobre un

poste5,6 y se dividen en nudos con bloqueo y sin bloqueo17.

o Sin bloqueo: Duncan17

o Con bloqueo, son los nudos que al tensar la extremidad de

cabo activo deforma el poste produciendo un doblez que

aumenta la interferencia interna y por tanto la resistencia del

nudo a retroceder1821. Estos a su vez se pueden dividir en

bloqueo distal, central y proximal de acuerdo, a el lugar donde

el cabo activo deforma el poste en relacin con el cirujano. Es

decir, un nudo de bloqueo proximal se deforma en la parte del

nudo ms cercana al cirujano, este tiene la caracterstica que

es ms fcil de bloquear y el de bloqueo distal en la parte ms

alejada del cirujano, estos tienen a causar menor dilatacin del

bucle17.


o Ejemplo: proximal: Nickys; distal: Roeder, Weston. Giant.

Central: SAMSUNG MEDICAL CENTER y Tennesse.

Binding (Nudos de enlace): hay 2 tipos de estos nudos, unos que

se realizan rodeando un objeto de dimetro ancho, donde la

cuerda le da ms de 2 vueltas y se atan los extremos y el otro tipo

es de nudos que rodean objetos de dimetro pequeo5,6.

2.2 Propiedades de los nudos

Para la realizacin de nudos en general se debe conocer sus propiedades:

2.2.1 Resistencia:

Quiere decir que la cuerda usada para anudar se debilita en un rango de 5 - 50%

sin importar el material4.

2.2.2 Seguridad:

Se refiere a la capacidad de un nudo de mantenerse en su lugar sin deslizarse

a pesar de la tensin o el peso, a ms superficie de contacto exista entre las

cuerdas o suturas o con el objeto el nudo, este ser ms seguro4,6.

2.2.3 Azocamiento:

Es la forma de apretar el nudo una vez se hala la cuerda,6.

2.3 Fuerzas en los nudos22

En la realizacin de suturas para afrontar algunos tejidos, al realizar el

nudo se ejercern tres fuerzas diferentes: la de resistencia, la de

potencia y la de friccin.

2.3.1 Fuerza de resistencia:

Conceptos bsicos 25

Es la que los tejidos oponen al afrontamiento, se debe contrarrestar

cuando se pretende coaptar los bordes separados y cerrar una herida22.

2.3.2 Fuerza de Potencia:

Es la que debe efectuarse para vencer para la resistencia halando los

dos cabos, para que se apret y as unir las superficies separadas22.

2.3.3 Fuerza de friccin, de rozamiento o de deslizamiento:

Es la que ejerce el nudo en oposicin para dejarse apretar o deslizar en

cualquier sentido22.

2.3.4 Coeficiente de friccin:

Es la fuerza de rozamiento que existe entre las superficies del material

con el que se realiza el nudo, se incrementa a medida que el nudo se va

ajustando; as mismo, depende de los materiales utilizados y el estado

de los mismos22.

Teniendo en cuenta lo anterior, un nudo estable se da cuando la fuerza de

friccin es mayor a la fuerza de resistencia, entonces el nudo queda firme y

ceido. Al halar los cabos la potencia vence la resistencia, al soltar los cabos la

potencia es reemplazada por la fuerza de friccin permaneciendo ajustado22.

Imagen 2-1. Fuerzas de un nudo.


Los nudos se pueden ejecutar por seno, que es cuando se toma la cuerda en

doble, y no interviene ninguno de los cabos, o por chicote que es cuando

interviene uno de los extremos. Se considera que un nudo se puede realizar de

un modo u otro, pero da por resultado un nudo diferente con diferentes

aplicaciones.

2.4 Partes de la cuerda

Para la ejecucin de un nudo, se deben conocer las partes de la cuerda o

lazo que se va a utilizar; las cuales son:

2.4.1 Extremo pasivo, poste firme:

Extremo que permanece esttico durante la realizacin del nudo.5,6

2.4.2 Extremo activo, chicote asa:

Extremo que elabora el nudo5,6.

2.4.3 Seno o gaza (Bright):

Curva formada por 2 extremos de la cuerda5,6.

2.4.4 Bucle o asa:

Seno cerrado sobre s mismo al cruzar5,6

Conceptos bsicos 27

2.4.5 Codo

2.4.6 Vueltas

Imagen 2-2. Partes de una cuerda

2.5 Conceptos adicionales de los nudos

Otros conceptos que se deben conocer para la ejecucin de nudos son:

2.5.1 Dogging:

rodear varias veces el extremo activo, sobre el pasivo5,6.

2.5.2 Punto de contacto:

Punto donde se concentra la friccin colectiva5,6.

2.5.3 Bloqueo (Locking tuck):

Es un pliegue (tuck) que asegura el nudo evitando que se colapse o

se deshaga5,6.

2.5.4 Lazada por encima (Overhand loop):

Asa en la cual el extremo activo est por encima del poste5,6.


2.5.5 Lazada por debajo (Underhand loop):

Asa en la cual el extremo activo est por debajo del poste5,6.

Suturas o Material 29

3. Suturas o Material

Antes de realizar cualquier nudo, se debe conocer el material con el que

se va a hacer el mismo, ya que de acuerdo con la funcin del nudo se

deber escoger el material adecuado.

El en caso de la medicina se utiliza la sutura, por lo tanto, es fundamental

conocer el tipo de sutura a utilizar; estas se pueden clasificar de las

siguientes formas:

3.1 Clasificacin de las suturas

3.1.1 Segn su absorcin:

Absorbibles: rpida degradacin y con prdida de su fuerza tensil en 60

das. Las que son de origen natural se absorben mediante protelisis y

las sintticas mediante hidrlisis2326.

No absorbibles: prdida de fuerza tensil en ms de 60 das2326.

3.1.2 Segn su conformacin:

Monofilamento: son de estructura simples pues solo contiene una hebra,

lo de que la da la ventaja de pasar fcil por los tejidos, debido a que

presentan menor resistencia, menor posibilidad de asentamiento de

bacterias y menor reaccin inflamatoria, dando como resultado una

menor cicatriz, adems de esto, son ms fciles de anudar. Como

desventaja tienen mayor posibilidad de seccin de tejidos, fcil aparicin

de punto dbiles y posibilidad de ruptura posterior a estar expuesto a la

torsin o presin2326.

Multifilamento: est formada por varias hebras trenzadas entre si, sus

ventajas son, fcil manejo, mayor resistencia a la tensin o presin, son

ms flexibles, y sus desventajas son que puede tener efecto de sierra,

mayor cicatriz y mayor riesgo de infeccin2326.


3.1.3 Segn su composicin 2326

Fibra natural

Fibra sinttica

Metlica

Tabla 1. Clasificacin de las Suturas

Tabla 1. CLASIFICACIN DE SUTURAS

ABSORBILIDAD CONFORMACIN COMPOSICIN

Absorbible Monofilamento Natural

cido poliglicolico Poliglactina 910 Polidiaxonona Poliglecaprona 25

Polipropileno Polidiaxonona Poliglecaprona 25

Seda Catgut

No Absorbible Multifilamento Sinttico

Polipropileno Nylon Poliester

Trenzada: seda, poliester, Poliglactina 910

Nylon cido poliglicolico Poliglactina 910 Polidiaxonona Poliglecaprona 25 Polipropileno

Metlico

Acero inoxidable

Fuente: Patel KA, Thomas WEG. Sutures, ligatures and staples. Surgery. 2008;26(2):48-53. doi:10.1016/j.mpsur.2007.11.002

3.2 PROPIEDADES DE LAS SUTURAS

Todos los tipos de suturas de acuerdo a sus caractersticas anteriormente

mencionadas deben tener unas propiedades fsicas que varan segn cada tipo de

hilo, las cuales son: calibre, fuerza tensil, capilaridad, memoria, propiedades de

absorcin, coeficiente de friccin, extensibilidad y reaccin tisular2326.

A continuacin, explicaremos algunas de ellas.

Suturas o Material 31

3.2.1 Fuerza tensil:

O tensin, se define como el peso que el hilo puede soportar antes

de romperse al ser anudado. En ciruga, la tensin de los tejidos

que se van a suturar es determinante para tomar la decisin de que

tipo y calibre de sutura va usar2326.

3.2.2 Capilaridad:

Es la capacidad de absorcin de lquidos a travs del hilo, que

adems se correlaciona con la tendencia de retener bacterias, las

suturas multifilamento poseen mayor capilaridad2326.

3.2.3 Memoria:

Consiste en la capacidad de la sutura de recuperar su forma inicial

despues de ser sometida a una deformacin 2326.

3.2.4 Elasticidad:

Propiedad de la sutura para volver a su forma y longitud original

posterior a estar sometida a un estiramiento2326.

3.2.5 Flexibilidad:

Hace referencia a fcil manejo o no de la sutura2326.

3.2.6 Reaccin tisular:

Consiste en la reaccin inflamatoria que ocasiona la sutura en el

organismo, esta vara de acuerdo al tipo de sutura. En esta

reaccin, se presentan 3 etapas, la primera durante los primeros

cuatro das de aplicacin de la sutura, se produce infiltracin celular

compuesta de linfocitos, monocitos y polimorfonucleares; la

segunda etapa, desde el cuarto da hasta el sptimo, aparecen

macrfagos y fibroblastos. Y en la tercera etapa, despus del

sptimo da se observa una inflamacin crnica en el tejido

fibroso2326.


3.2.7 Coeficiente de friccin:

Es el frote ejercido por la sutura al desplazarse en el tejido

generando trauma directamente proporcional, este coeficiente

tambin se mide en la realizacin de los nudos, ya que est

relacionado con la estabilidad de estos, como se mencion

anteriormente2326.

La sutura se debilitar por anudamiento, humectacin, absorcin natural, colocacin en un entorno biolgico agresivo (por ejemplo, tejidos infectados) o desgaste generado en la sutura por el uso instrumentos2326.

Teniendo en cuenta lo anterior, las caractersticas del material de sutura ideal son25:

- Fcil de manejar - Anudamiento seguro - Resistencia a la traccin y rendimiento predecibles - Estril - No se contrae en los tejidos - Atraviesa los tejidos fcilmente - No electroltico - Sin capilaridad - No alergnico - No cancergeno - No promueve la reaccin tisular o la infeccin - Bajos costos

En las ltimas dcadas, con el avance de la tecnologa, se han desarrollado suturas mecnicas, que han reemplazado en algunas ocasiones las suturas manuales sobre todo en pacientes adultos, pueden ser lineales, circulares o endoscpicas, principalmente en ciruga laparoscpica26.

Herramientas 33

4. Herramientas

Para la realizacin de nudos o suturas, algunas veces necesitamos el uso

de algunas herramientas, generalmente utilizadas en videociruga, entre las

cuales se encuentran, la aguja, los porta agujas, en ciruga endoscpica

tambin es necesario el uso de otro tipo de pinzas.

A continuacin, explicamos las ms importantes.

4.1 Agujas

4.1.1 Clasificacin de las agujas

Es otro elemento fundamental del proceso del suturado y se componen

de tres partes; la punta, el cuerpo y el extremo que se une a la sutura, de

acuerdo a las caractersticas de los componentes se clasifican de la

siguiente manera:

Segn la punta: aguja cortante convencional y cortante reversa, redonda,

punta cortante con cuerpo redondo, o roma. Cada una de estas se usa

de acuerdo al tejido que se va a suturar25,27.

Segn la forma: recta, redonda o circular esta ltima se divide como se

puede observar en la figura, de acuerdo a la fraccin de circulo que sea

3/8, , 5/8, 5,27.


Imagen 4-1. Aguja segn la forma


Segn la unin con la sutura

Imagen 4-2. Aguja segn la unin con la sutura


El cuerpo de la aguja debe tener las siguientes caractersticas5,27:

Pesado (para resistir la flexin)

De uso general (que resiste el uso de rutina)

Vascular: es cuando el dimetro de la aguja es igual al de la sutura

4.1.2 Propiedades de las agujas5,27

Las agujas tambin tienen propiedades fsicas que se deben tener en cuenta

para su elaboracin.

Herramientas 35

Resistencia: se determina por la forma en que soporta a la deformacin en

los pasos repetidos a travs del tejido, a mayor resistencia, menor trauma.

Flexibilidad: se refiere a la resistencia de la aguja para romperse cuando

es sometida a un determinado grado de curvatura.

Filo: Hace referencia al ngulo de la punta, as como al ndice de

adelgazamiento de la aguja. A mayor filo menor la fuerza necesaria para la

penetracin inicial en el tejido y menor friccin sobre el cuerpo de la aguja al

pasar por el tejido.

Estabilidad en el porta - agujas: Caracterstica en la configuracin de la

aguja para reducir la oscilacin, torsin y rotacin en el porta-agujas.

4.2 Porta Agujas o Pinzas27:

Es una pinza diseada para tomar la aguja, dirigirla y pasarla a travs del

tejido, pueden ser cortas o largas, anchas o angostas, ranuradas o planas27.

Las mandbulas de la pinza porta agujas pueden ser estriadas, las cuales

dan mayor estabilidad, pero presentan mayor traumatismo si se toma la

sutura con este modelo de pinza, tambin pueden ser de superficie lisa, que

permite la movilizacin de la aguja o con superficie granular que le da

estabilidad a la aguja y genera menor trauma por la sutura27..

La eleccin de la pinza porta agujas depende del tamao de la aguja y de

las necesidades del procedimiento.

Seguridad 37

5. Seguridad

La seguridad de los nudos se define como la efectividad de un nudo para resistir el

deslizamiento cuando una fuerza es aplicada, depende de varios factores, tales

como, la friccin, la interferencia interna, la holgura entre las cuerdas, la

configuracin del nudo, el tipo y calibre de la sutura usada y las vueltas usadas

para atar el nudo21.

La seguridad del asa consiste en la habilidad de un nudo para mantener su asa

apretada una vez se hace el nudo21.

Es as que la falla de los nudos quirrgicos se puede dar por la ruptura de la sutura,

la ruptura del tejido o el deslizamiento del nudo28.

Otro tem que debe tener en cuenta el cirujano es equilibrar el exceso de material

extrao con la seguridad del nudo28.

La seguridad de un nudo puede ser evaluada en una prueba de tensimetro, la

confiabilidad de este mtodo ha sido probada y es el mtodo estndar para evaluar

la calidad de un nudo teniendo en cuenta la capacidad de sostenimiento del bucle

del mismo29.

A continuacin, desarrollaremos los aspectos ms importantes.

5.1 Configuracin de los nudos:

Un estudio reciente que evalu material de sutura de alta resistencia

concluy que los nudos corredizos eran ms seguros que los nudos

antideslizantes30.

Todos los nudos fallaron por elongacin en lugar de ruptura de nudos o

suturas, lo que sugiere que las configuraciones futuras de nudos pueden

proporcionar resultados ms favorables con materiales de sutura de

mayor resistencia, la combinacin de la composicin de la sutura y la


configuracin del nudo juega un papel importante en la alteracin de la

seguridad de bucle y seguridad del nudo30.

En uno de los estudios31, se compar el nudo constrictor, con el nudo de

cirujano, el nudo cuadrado, el nudo de Miller modificado, el nudo

estrangulador y el nudo SDOS, teniendo como objetivo hacer amarres.

Las comparaciones se hicieron con 4 tipos de suturas de calibre 3-0

(poliglactina, polidioxanona, polipropileno, poliglecaprona). Donde se

encuentra que el nudo constrictor tiene la mayor tensin de ligadura;

despus de cada prueba se mantuvo firme y fue difcil la liberacin de la

ligadura. Los menos adecuados para este uso son, el estrangulador y

Miller modificado. En este estudio, la resistencia ms alta contra el

deslizamiento fue ofrecida por el nudo simple + doble del otro lado

(SDOS), incluso despus de la sobrepresin. Como ligadura puede

brindar mayor seguridad, en primer lugar, porque brinda un adecuado

estrangulamiento del vaso y en segundo lugar por mayor resistencia de

deslizamiento.

Otro estudio32, compara la tensin de falla del nudo cuadrado vs nudo de

cirujano, atados con los mismos materiales, los nudos hechos con sutura

multifilamento fueron atados con 5 vueltas y los hechos con sutura

monofilamento con 6 vueltas. Aunque no se encontr una diferencia

estadsticamente significativa entre la tensin de falla de los dos tipos de

nudos, la conclusin de estos hallazgos es que la mayor friccin que le

da la segunda vuelta del nudo del cirujano se puede compensar con una

angulacin aguda de la sutura en el nudo cuadrado deformndola y

creando ms espacios entre vueltas. Los autores del artculo postulan

que estos espacios disminuyen la friccin y por tanto la seguridad del

nudo. Se vio adems que la doble vuelta inicial del nudo de cirujano,

aunque proporciona mayor resistencia, tiene en contra que la friccin

limita el avance del nudo, y que el nudo cuadrado se puede convertir en

nudo deslizante.

Una tercera investigacin33, compara los nudos Snyder, Duncan, Giant y

Nicky, usando suturas de polister No. 2; para probar la tolerabilidad

inicial del nudo con un dispositivo de medicin de fuerza, teniendo como

resultado lo siguiente:

El nudo sencillo puede tolerar hasta 500 mg antes de desatarse.

El nudo Snyder puede tolerar hasta 2 kg.

El nudo de Duncan (nudo de pescador) puede tolerar hasta 4 kg.

El nudo de Nicky puede tolerar hasta 4 kg.

El nudo gigante no se desata ni se afloja.

El nudo gigante no se afloj debido a su efecto de bloqueo, por lo que

es seguro con la colocacin inicial.

Seguridad 39

En otro estudio realizado21, se comparan varios tipos de nudos Duncan, nudo

de Nicky, deslizante de Tennessee, nudo Roeder, nudo SAMSUNG MEDICAL

CENTER, nudo Weston, y nudo del cirujano y un grupo de los mismos nudos

con 3 vueltas con intercambio de poste, donde se encontr que la adicin de

estas tres vueltas mejora la seguridad del nudo y del asa de la mayora de los

nudos deslizantes. Comparando los nudos, es el nudo Roeder con las 3 vueltas

intercaladas el que proporciona el mejor equilibrio entre la seguridad del nudo y

la seguridad de bucle, independientemente del tipo de sutura.

- La falla de un nudo puede ocurrir debido a la ruptura o deslizamiento, todos los

nudos tienden a deslizarse hasta cierto punto y dependen de la longitud de los

extremos para mantener su integridad, el corte de estos extremos en ciruga

est a cargo en muchas ocasiones del segundo ayudante, siguiendo la

preferencia del cirujano, es as que se evalo un nudo cuadrado con 5 a 6

vueltas con 3 tipos de suturas diferentes, poliglactina 910, seda y polidioxanona,

y se cortaron los extremos a 0, 3 y 10 mm. La longitud final tiene efecto en la

probabilidad de que los nudos se desaten, as los nudos con longitud final de 0

mm tenan 21 veces mayor probabilidad de desatarse, y no hubo diferencia

estadsticamente significativa entre 3mm y 10mm34.

5.2 Nmero de vueltas

En cuanto a cul es el nmero de vueltas que debe tener un nudo, para ser

seguro? O cul es el nmero mnimo de vueltas necesarias para tener un nudo

seguro?

Actualmente, no existe un consenso para la respuesta a dichas preguntas. En la

prctica, muchos cirujanos usan una cantidad de vueltas anecdticas comnmente

aceptados que varan entre los cirujanos y los programas de entrenamiento, pero

no se basan en datos cientficos28. En busca de esta respuesta se han realizado

mltiples estudios, algunos de ellos citados en la siguiente tabla28.


Tabla 2. Numero de vueltas de los nudos

Autor Material de sutura Calibre Nmero de

vueltas

Brown35 Nylon 1-0 4

3

3

3

Polipropileno

Poliglactina

Poligliconato

Rosin y

Robinson36

Nylon 2-0 4

3

3

3

Polipropileno

Poliglactina

cido Poliglicolico

Van Rijssel

et al37

Poligliconato 3-0, 0 4

3 cido Poliglicolico

Trimbos38 Poliglactina 0 3

3 cido Poliglicolico

Trail et al39 Nylon 4-0 3-4

3

3

3

Polipropileno

Acido Poliglicolico

Poligliconato

Annunziata

et al40

Nylon 4-0 3

3 Polipropileno

En el 2011, Muffly et al. 41 Realiza un estudio comparando el nudo de cirujano de 4

tipos de suturas (poliester, polidioxanona, polipropileno y poliglactina 910) de

calibre de 0. Comparando nudos con 3, 4, 5 y 6 vueltas, a los cuales le realizaban

pruebas de tensin y en el cual lo resultados se pueden resumir en la siguiente

grfica41.

Seguridad 41

Imagen 5-1. Nmero de vueltas vs Fuerza Tensil

Se puede concluir que no hay diferencia significativa entre la tensin por la cual

falla un nudo con 4, 5 y 6 vueltas41.

Otro estudio42, compara el nudo cuadrado plano con 3 y 5 vueltas, con suturas de

poliglecaprona 25, poliglactina 910 y seda de calibres 0 y 2-0; encontrado que la

tasa de falla fue mayor en los nudos con 3 vueltas que en los nudos con 5 vueltas.

Tidwell et al.28, comparan nudos cuadrados utilizando 5 materiales de sutura

comunes no absorbibles (fiberwire, nylon, polipropileno), y absorbible

polidioxanona y cido Poligliclico y 3 calibres de sutura (0-0, 2-0, 4-0), con 3, 4, 5

y 6 vueltas, donde concluye que para todas las combinaciones de sutura (excepto

FiberWire), se debe colocar un mnimo de 4 lanzamientos para nudos cuadrados,

Adems, no se detectaron diferencias significativas entre suturas absorbibles y no

absorbibles o entre trenzados y monofilamento

Los nudos deslizantes no idnticos son muy usados por los cirujanos ya que se

pueden hacer en espacios estrechos y profundos, sin necesidad de que las manos

o algn instrumental llegue a la base del nudo, se ha demostrado que los nudos de

6 lazadas son una alternativa aceptable para sustituir el nudo cuadrado,

especialmente cuando se usa sutura trenzada o de monofilamento43.

Este un estudio43 se encontr que la seguridad del nudo deslizante hecho con 3

lazadas no es la adecuada independiente del tipo de sutura y el calibre de la

misma. No obstante, otro estudio determin que las 3 vueltas intercaladas

mejoran la seguridad de los nudos corredizos tales como Roeder, Weston y

Duncan21.

En el 2016, se realiza un estudio44 evaluando material de sutura (seda, nylon, cido

poligliclico y catgut cromado), calibres de sutura (3-0, 4-0 y 5-0), diferentes tipos

de nudos (cuadrado, cirujano y deslizante), y variando el nmero de vueltas (2, 3,


4, 5 y 6 vueltas). En dicho estudio, evidencian que el material de sutura, la tcnica

y el nmero de lanzamientos son de mayor importancia que el calibre de la sutura,

para lograr la seguridad del nudo. Concluyen que no es necesario usar ms de 5

lanzamientos al suturar ya que la seguridad del nudo no aument estadsticamente

entre 5 y 6 lanzamientos, al comparar los tipos de nudos encontraron que los nudos

del cirujano son ms fuertes que los nudos cuadrados que a su vez son ms fuertes

que los nudos corredizos. Durante la tcnica de anudado la fuerza con que se

anuda tambin es importante, entre ms fuerza aplicada durante el anudado, tiene

menor probabilidad de deslizamiento.

5.3 Tipo de sutura:

Con respecto al material de sutura teniendo en cuenta los estudios mencionados

anteriormente se observ que:

El nudo constrictor tuvo mejor desempeo con polidioxanona que con

poliglactina31.

Comparando los nudos cuadrado vs cirujano, los nudos que ms fcilmente se

desataban fueron los realizados con poliglactina 91041.

El efecto del material de suturas y el nmero de vueltas si tuvo diferencias

estadsticamente significativas, por ejemplo, que en los nudos hechos con

polidioxanona se requiri una mayor tensin para fallar, y que la tensin requerida

para fallar de los nudos de polister y polidioxanona con tres vueltas fue menor de

que los nudos de poliproleno41. Ver grfica.

Aunque en los nudos hechos con poliglactina 910, la tasa de falla fue alta (40%)

tanto con 3 o 5 vueltas42. En los nudos realizados con seda no hubo diferencia

estadsticamente significativa42.

Otra investigacin realizada por Silver et al (2016) 44, concluye que el cido

poligliclico es el material ms seguro, seguido por catgut, el nylon y la seda.

La tensin de la falla no est correlacionada con la longitud final de los extremos,

pero si con el material de sutura34.

Adems, no se detectaron diferencias significativas entre suturas absorbibles y no

absorbibles o entre trenzados y monofilamento44.

Como se ha descrito anteriormente, el material de sutura es uno de los factores

ms importantes en la seguridad e integridad de los nudos, teniendo en cuenta esta

premisa, se quiso estudiar si las suturas vencidas influyen en la alteracin de las

Seguridad 43

mismas, comparando el nudo de cirujano realizado con suturas vigentes y con

suturas vencidas de 5 materiales diferentes correspondientes a: catgut cromado,

poliglactina 910, polidioxanona, seda y polister recubierto. El catgut cromado y la

polidioxanona no vencidas, fueron ms fuertes que las suturas vencidas, la

poliglactina 910 y la seda no tuvieron diferencias con respecto a su estado de

vencimiento; el polister recubierto vencido fue ms fuerte que el polister

recubierto no vencido. Existen diferentes factores que contribuyen al deterioro de

las suturas, como en la polidioxanona, el aumento de oxgeno en el empaque,

disminuye considerablemente la fuerza de tensin mxima de la sutura al

rompimiento. O el nivel de lquido en el empaque del catgut cromado que mantiene

hidratada la sutura puede deteriorarse con el paso del tiempo una vez vencida la

misma45.

5.4 Tcnica de anudado

Con la implementacin en las ltimas dcadas de la ciruga laparoscpica tambin

ha surgido la pregunta si los nudos realizados por laparoscopia son tan seguros

como los nudos atados en ciruga abierta. Se estudiaron nudos comnmente

utilizados en cirugas abiertas y laparoscpicas (Nudos cuadrados de 3 o 4 vueltas,

nudo de cirujano y el nudo de Roeder). Todos los nudos fueron hechos en el

estmago de un humano fallecido recientemente utilizando diferentes tipos de

sutura (Nylon, polidioxanona, poliglactina 910 y poliamida trenzada). Los nudos

cuadrados y los nudos de cirujanos hechos laparoscpicamente usando nylon y

polidioxanona fueron ms dbiles que los hechos a mano [p

Educacin en ejecucin de nudos 45

6. Educacin en ejecucin de nudos

6.1 ETAPAS DE LA ENSEANZA

La enseanza de ejecucin de nudos consiste en la adquisicin de las

habilidades motoras, la cual tiene tres etapas:

6.1.1 Cognicin:

Es la etapa, donde un estudiante desarrolla una conciencia perceptual de

la tarea, la cual se le explica y en la que se demuestra al cirujano practicante

la ejecucin de los elementos bsicos de una ciruga, por ejemplo, cmo

hacer un nudo.

6.1.2 Integracin:

Donde se aprende la capacidad de realizar mecnicamente la tarea; el

cirujano practicante debe repetir mltiples veces la tarea aprendida.

6.1.3 Automatizacin:

Donde se alcanza la velocidad, la eficiencia y la precisin.

Las dos primeras etapas se pueden ensear, pero la tercera se logra

haciendo una prctica consistente47.

En cualquier tarea manual, como la quirrgica, la atltica e inclusive

muscular, el alto rendimiento se obtiene despus de un duro programa de


entrenamiento. Esto quiere decir que la dedicacin individual de cada

persona determina que tan bueno llega a ser elaborando nudos47.

Con los mtodos modernos de entrenamiento quirrgico, las habilidades

quirrgicas pueden adquirirse en el entorno de laboratorio utilizando

modelos y simuladores. Incluso los modelos de baja fidelidad pueden ser

altamente efectivos para la adquisicin de habilidades tcnicas1.

Actualmente a los estudiantes se les ensea a hacer nudos usando

modalidades de aprendizaje didctico y modalidades de autoaprendizaje;

dichos mtodos proveen al estudiante los medios para adquirir las

habilidades quirrgicas48.

Hasta hace poco, no se haba evaluado cul de los 2 mtodos es ms

efectivo para lograr dicho objetivo, por lo tanto, se realiz un estudio, que

busca identificar si es ms fcil lograrlo a travs de autoaprendizaje basado

en computador o un acercamiento didctico basado en la lectura,

encontrando que en el primer grupo, desde la segunda sesin de

entrenamiento, hubo un mejor desempeo en la tcnica de la elaboracin

de nudos, cabe anotar que en este grupo se emple el mtodo de

autoaprendizaje basado en computador48.

Otra habilidad que se debe tener en cuenta es la de manipular mentalmente

objetos en 3 dimensiones. Esta destreza, parece estar consistentemente

relacionada con la adquisicin inicial de la habilidad quirrgica, aunque no

puede ser usada como un factor para definir futuras aptitudes quirrgicas;

los cirujanos que fallan al adquirir estas habilidades quirrgicas o tienen

problemas para adaptarse a los cambios, vern limitada su prctica

quirrgica en un futuro y aquellos que tienen dificultad para dominar una

habilidad simple, no pueden avanzar hacia habilidades ms complejas de

manera oportuna48.

Se ha comprobado que mejorar l

el arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos · el arte y la ciencia de los nudos quirúrgicos...

Documents