INMUNONUTRICIÓN EN PACIENTES QUIRÚRGICOS

NESTOR VEGA YUIL MD FACS

INSTRUCTOR DE TNT 4.0

•Comprender qué se entiende por inmunonutrición.

• Conocer los inmunonutrientes que se disponible y como actúan.

• Comprender la importancia de las defensas antioxidantes en función inmune.

OBJETIVOS

“La inmunonutrición se puede definir como la modulación de la actividad del sistema inmunológico o modulación de las consecuencias de la activación del sistema inmunológico, por nutrientes o alimentos específicos suministrados en alimentados en cantidades superiores a las que normalmente se encuentran en la dieta”.

RF Grimble / e-SPEN, lrevista electrónica europea de nutrición clínica y metabolismo 4 (2009) e10 –e13

El potencial para modular la actividad del sistema inmunológico mediante intervenciones con nutrientes específicos se denomina inmunonutrición

Philip C Calder. BMJ.. 2003; 327 (7407): 117–118

DEFINICIÓN

U. Suchner. Actas de la Sociedad de Nutrición (2000), 59, 553–563

• Glutation disminuye despues de cirugía, infección y en varias situaciones clínicas.• Parece que la respuesta al trauma e infección produce agotamiento de defensas

antioxidantes.• Se mejora síntesis de glutatión aportando AA: glicina, cisteina y ac.glutámico.• Glutamina es facilmente convertida a ac. Glutámico para síntesis de glutatión. • Cisteina puede ser aportada como n-acetilcisteina o pro-cisteina.

GLUTATION.

• Acidos grasos influyen en la producción de citokinas por las células y la habilidad de respuesta de los tejidos.

• Acidos grasos dietarios: mono-insaturados y poli-insaturados (PUFA): n-3 y n-6.

• Varios tipos de citokinas: anorexia y fiebre, cambios en metabolismo de proteina visceral y producidas por macrofagos.

• Grasas ricas en n-3 o monoinsaturadas y pobres en n-6 reduce la sensibilidad a citokinas e inflamación

• Grasas ricas en n-6 tienen un efecto contrario.

ACIDOS GRASOS

ANTIOXIDANTES

• Complejo sistema interactivo de defensa antioxidante de proteccion contra daño oxidativo.

• Antioxidantes estan presentes en los fluidos corporales y dentro de las células (membranas).

• Plasma exiten moleculas antioxidantes derivadas de la dieta:

- tocoferoles (vit. E), ácido ascorbico (vit C), carotenos ( beta-

carotenos) y lycopenos.

• Proteinas y peptidos importantes en la defensa antioxidante:

- glutation, ceruloplasmina, albumin, and metalotioninas.

ANTIOXIDANTES

• Estas enzimas convierten las moleculas oxidantivas enproductos menos riesgosos: Superoxido dismutasa, catalasa, glutation peroxidasa/reductasa.

• Nutrientes con propiedades antioxidantes limitan la habilidadoxidativa por activar NFkB o dañando el tejido del huesped.

• Algunos antioxidantes actuan complementariamente en el cilooxidación/reducción.

• Micronutrientes estan presentes en enzimas antioxidantes : ceruloplasmina (cobre), superoxido dismutasas (cober, zinc, manganeso) y glutation peroxidasa (selenio).

INMUNONUTRICIÓN

En 1990, aparecieron fórmulas con sustratos inmunoestimuladores

(farmaconutrición)

La farmaconutrición es el soporte nutricional que

modula la respuesta inflamatoria y mejora los mecanismos de defensa

(sistema inmune)

La aplicación clínica con inmunonutrientes se

denomina inmunonutrición

U. Suchner. Actas de la Sociedad de Nutrición (2000), 59, 553–563

INMUNONUTRIENTES

Arginina GlutaminaÁcidos Grasos

omega-3Nucleótidos

Antioxidantes (Vit.B, C y E)

Oligoelementos: Selenio, Cobre,

Zinc y Mg)Fibra

ARGININA

• AA semi-esencial/esencial

• Precursor de NO, poliaminas (importante en agregación de linfocitos) y nucleótidos.

• Necesaria para la síntesis de colágeno en la cicatrización de heridas

• Efecto anabólico

• Estimula la síntesis de óxido nítrico y producción hormona crecimiento

• El óxido nítrico: - Es vasodilatadora

- Favorece la fagocitosis

- Mejora la respuesta inmune

GLUTAMINA

• AA no esencial / condicionalmente esencial

• Aminoácido más abundante del organismo, pero vulnerable al agotamiento.

• Utilizado por enterocitos, linfocitos, neutrófilos y macrófagos

• Mejora la función de barrera intestinal

• Regula la síntesis de proteínas/mejora el balance nitrogenado

• El déficit de glutamina disminuye la función celular sistémica de: mucosas, endotelio y células inmunológicas

GLUTAMINA

• combustible oxidativo: aumenta producción Glutatión

• precursor de nucleótidos

• cumple una función en la señalización de estados de lesiones y enfermedades

• protección de tejidos

• regulación antiinflamatoria / inmunológica

• preservación de la función metabólica de los tejidos enestados de estrés

• mejora el estado de antioxidante

• atenuación de la expresión de iNOS

• N Engl J Med 2013; 368: 1489-97

• .

nJ Med 2013; 368: 1489-97

N Engl J Med 2013; 368: 1489-97

ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3

Acción antiinflamatoria

Regulan la respuesta inmunológica

Compite con el ácido araquidónico (Omega 6) en la cascada enzimática

omega-3 son incluidos en la fórmula enterales

NUCLEÓTIDOS

Tienen rol menos definido

Son necesarios para la síntesis de ácidos nucleicos (ADN y RNA)

Son esenciales para mantener la función inmunológica

Efecto sobre función de linfocitos T.

Reducen las complicaciones infecciosas

ENSAYOS DE SUPLEMENTOS ANTIOXIDANTES

• Se han centrado en 5 micronutrientes: cobre, selenio, zinc, vitaminas B, C y E

• metaanálisis reciente:-> influencia positiva en la supervivencia (RR 0,65)-> antioxidantes parenterales asociados con una reducción significativa (RR

0,56)-> ninguna diferencia significativa en la suplementación enteral-> el selenio parece ser el más importante

• Estudios Controlados cardíaco y de trauma de antioxidantes (selenio, zinc, vitamina B1) versus placebo

-> estancia hospitalaria más corta-> resolución de la insuficiencia orgánica más rápido• Estudios pequeños de complementos de oligoelementos (cobre, selenio, zinc)

versus placebo-> reducción de la neumonía nosocomial

MICRONUTRIENTES CON ACTIVIDAD ANTIOXIDANTE

• Selenio

• Zinc

• Vitamina E y C

• Regulan las funciones enzimáticas metabólicas

• El déficit produce:

- Alteraciones inmunológicas

- Retraso en la cicatrización

SELENIO

• 25 selenoproteínas conocidas

• crucial para la regulación de la glutatión peroxidasa = principal sistema de captación de radicales libres de oxígeno

• ensayo pequeño: beneficio potencial si se administra en dosis altas

• ensayo grande reciente de selenio intravenoso frente a placebo (Angstwurm, 2007, CCM): reducción estadísticamente no significativa de la mortalidad

Manzanares et al. Cuidados intensivos 2012, 16: R66

Manzanares et al. Cuidados intensivos 2012, 16: R66

EVIDENCIA CLÍNICA DE INMUNONUTRIENTES

• Las dietas enriquecidas con inmunonutrientes han originado gran numero de estudios y metaanálisis

• Hay 4 metaanálisis acerca del aporte enteral con formulas con inmunonutrientes

Heys et al, realizaron 11 trabajos con 1000 pacientes

• Los inmunomoduladores disminuyen las infecciones y la estancia hospitalaria

Heys S, Schofield A, Wahle K. Immunonutrition in clinical practice: what is the current evidence?. Nutr Hosp. 2004;19(6):325-32.

EVIDENCIA CLÍNICA DE INMUNONUTRIENTES

• Beale et al, llevaron 12 estudios con 1482 pacientes con politrauma:

Disminución de las infecciones

Disminución de los días de ventilación mecánico

Disminución de la estancia hospitalaria

• Heyland et al, en 22 trabajos y 2419 pacientes:

Dietas enriquecidas con inmunonutrientes

Disminución de las infecciones y estancia hospitalaria

• Beale R, Bryg D, Bihari D. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med. 1999;27(12):2799-805.• Heyland D, Novak F, Drover J, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence.

JAMA. 2001;286(8):944-53.

EVIDENCIA CLÍNICA DE INMUNONUTRIENTES

Montejo et al, analizaron 26 trabajos con 2266 pacientes

• Disminución de infecciones y días de ventilador mecánico

• Se recomiendan en pacientes que van a someterse a cirugía abdominal en cáncer y desnutridos

• Se usan en el pre y postoperatorio

• En pacientes de UCI quirúrgico con APACHE de 10 a 20

• En los politraumatizados

Montejo J, Zarazaga A, López-Martínez J, Urrútia G, Roqué M, et al. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Clin Nutr. 2003;22(3):221-33.

EVIDENCIA CLÍNICA DE INMUNONUTRIENTES

• Los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de Cáncer del aparato digestivo y faríngeo

• Braga et al en 2010 en un estudio de 150 pacientes con desnutrición, se les dio 1000 ml de formula oral con inmunonutrientes en su domicilio por 7 días

✓ El grupo 1, recibieron solo inmunonutrientes en el preoperatorio

✓ El grupo 2, recibió inmunonutrientes en el pre y postoperatorio

✓ Los resultados fueron que el grupo 2 tuvo menos complicaciones

Braga M, Gianotti L, Nespoli L, Radaelli G, Di Carlo V. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg. 2002;137(2):174-80.

Cantidad y tiempo de administración de la formula con inmunonutrientes

• Deben recibir en el preoperatorio 1000 ml/día por 7-10 días antes de la cirugía (grado C)

• Es preferible que reciban antes de la hospitalización, continuar en el postoperatorio

• En las primeras 24 horas, por la SNG o SNY infundir a 10 – 20 ml/hora, al 3er día dar 1500/día por 7-10 días (grado C )

• No dar en sepsis grave

Cantidad y tiempo de administración de la formula con inmunonutrientes

• Deben recibir en el preoperatorio 1000 ml/día por 7-10 días antes de la cirugía (grado C)

• Es preferible que reciban antes de la hospitalización, continuar en el postoperatorio

• En las primeras 24 horas, por la SNG o SNY infundir a 10 – 20 ml/hora, al 3er día dar 1500/día por 7-10 días (grado C )

• No dar en sepsis grave

GUIAS ASPENRECOMENDACIONES

Grado de recomendación A:

a. Pacientes con cirugía del tubo gastrointestinal con desnutrición moderada o grave (albumina menos de 3.8 gr/dl)

b. Pacientes con desnutrición grave y con albumina menor de 2.8 gr/dl en cirugía del tubo digestivo bajo

c. Pacientes con trauma penetrante, con índice de gravedad mayor de 18, con lesiones en mas de un sistema

d. Pacientes con trauma abdominal con índice de gravedad mayor de 20

e. Cirugía de cáncer de cuello (faringectomía, laringectomía)

GUÍAS DEL ESPEN RECOMENDACIONES

1. Se usan inmunonutrientes en el Perioperatorio independiente del riesgo nutricional, en pacientes que serán sometidos a:

• Cirugía mayor en cáncer de cabeza y cuello (grado A)

• Cirugía mayor por cáncer gastrointestinal

• En trauma grave

Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo D, Martindale R, Waitzberg D, Bischoff S, Singer P. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition. 2017;36:623-650.

GUÍAS ESPEN RECOMENDACIONES

2. Iniciar el aporte de formulas con inmunonutrientes de 5 a 7 días antes de la

cirugía. Continuar en el post operatorio de 5 a 7 días después de la cirugía no

complicada.

3. Las formulas inmunomoduladores son superiores a las estandares (A)

4. En sepsis moderada APACHE II menos de 15 las fórmulas

inmunomoduladoras son superiores a las estandares

5. Usar en distrés respiratorio del adulto

Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo D, Martindale R, Waitzberg D, Bischoff S, Singer P. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition. 2017;36:623-650.

LA INMUNONUTRICIÓN NO ESTA INDICADA EN:

• Pacientes que recuperaran la dieta oral en menos de 5 días

• Obstrucción intestinal inferior distal

• Hipoperfusión esplácnica

• Hemorragia digestiva alta (con vaso visible)

• Si el paciente de UCI, no tolera mas de 700 ml /día de NE, no debe recibir inmunonutrientes (B)

MUCHAS GRACIAS

INMUNONUTRICIÓN EN PACIENTES QUIRÚRGICOS

NESTOR VEGA YUIL MD FACS

INSTRUCTOR DE TNT 4.0