infecciones no quirúrgicas en pacientes quirúrgicos

INFECCIONES NO QUIRÚRGICAS EN

PACIENTES QUIRÚRGICOSJulia De la Luz R3CG

Sepsis por Catéter Venosos Central


El uso de catéteres vasculares es esencial para el cuidado de pacientes graves o crónicos (cáncer o hemodiálisis)

Mas de 250,000cateteres vasculares están relacionados con bacteriemias y fungemias en USA con una mortalidad atribuida del 12 %al 25%

Lancet Infect Dis 2007; 7: 645-57Crit Care Med 2009; 37: 789-791Crit Care Med 2010;38: 2095-2102)

Tipos de Dispositivos intravasculares


Tipos de Cateteres

Tunelizados y no tunelizados Puerto implantado CVC de inserción periférica


Tipos de Cateteres

Poliuretano Silicone


Manifestaciones clínicas

Locales Infección local Infección del tunel.

Caracterizadas por inflamación induración eritema, calor y dolor, sensibilidad en o a la salida del cateter


Manifestaciones Clinicas

Sistémicas Bacteriemia o funguemia Signos y síntomas : fiebre, escalofríos,

hipotensión en ausencia de hipovolemia o evento cardiaco.

Diagnosticada por:uno o mas cultivos de sangre positivos

obtenidos de la vena periférica cuando no exista algún otro foco de infección excepto el catéter.


Asociacion Americana de Enfermedades Infecciosas

Sugiere A) Cultivo de catéter cuantitativo o

semicuantitativo positivo

B) Cultivos simultáneos de sangre a través del catéter venoso central y vena periférica 5 : 1 o mas

C) Tiempo diferente de positividad Lancet Infect Dis 2007; 7: 645-57Crit Care Med 2009; 37: 789-791Crit Care Med 2010;38: 2095-2102)

Diagnostico

A) Remocion del cateter

Cultivo de punta de

cateter

Cultivos cuantitativos de segmento de cateter

B) No remocion del cateter

Cultivos cuantitativos simultaneos.

Tiempo diferencial de positividad

Hemocultivos elaborados de catéter

Centrifugado leucocitario con acridina naranja

Cepillado endoluminalLancet Infect Dis 2007; 7: 645-57Crit Care Med 2009; 37: 789-791Crit Care Med 2010;38: 2095-2102)


Estrategias nuevas de prevención

Antisépticos cutáneos

Barreras para máxima esterilización

Esponjas impregnadas de clorexidina

Catéteres con antibióticos



Catéteres con antiséptico

Catéteres con recubierta antibiótica Hexidina/ sulfadiazina de plata Minociclina/ rifampicina Clorexidina/ sulfadiazina de plata

Catéteres con cobertura de plata


Neumonía postoperatoria


Neumonía nosocomial (NN)

Ocurre mas de 48 hs después de la admisión y sin ningún antecedente de infección al momento de hospitalización.

Entidades similares son las neumonías por atención sanitaria.

Surg Clin N Am 89 (2009) 475-481Crit Care Med 2010; 38 [Suppl.]: S352-S362


Neumonía asociada a ventilador (NAV)

Es un tipo de NN.

Ocurre después de 48hrs de ventilación mecánica, pero dentro de las 72 hrs después de iniciar la ventilación.

Si la neumonía ocurre antes de 48 hrs o después de las 72, se presume que la causa no es relacionada a la ventilación mecánica.Surg Clin N Am 89 (2009)

475-481Crit Care Med 2010; 38 [Suppl.]: S352-S362


15% de las infecciones nosocomiales

El riesgo de NAV se estima en 3% por día por los primeros 5 días de VM 2% por día por los días entre el 6 y 10 de

VM 1% por día por cada día después del

10mo. De VESurg Clin N Am 89 (2009) 475-481Crit Care Med 2010; 38 [Suppl.]: S352-S362


Factores de riesgo

Estado inmunológico, mal nutrición, enfermedad severa e inestabilidad hemodinámica.



La orofaringe de los pacientes hospitalizados se coloniza por gram negativos.

Días de estancia, fumar cigarros, edad avanzada, uremia, exposición a antibioticoterapia, consumo de alcohol.



Intubación endotraqueal, coma, cirugía mayor, mal nutrición, falla orgánica múltiple y neutropenia.

Uso de inhibidores de bomba o bloqueadores de histamina



Minimizar riesgo de broncoaspiración



Descontaminación de tubo digestivo



Intubación endotraqueal y Ventilación mecánica



Neumonía nosocomial

Temprana : (<5dias) Previo tratamiento Sin tratamiento

Tardía: (>5dias) Previo tratamiento Sin tratamiento



Temprana : (<5dias) Sin tratamiento.

Mejor respuesta

Enterobacterias, haemophilus influenzae, Estreptococo pneumoniae, Stap. Aureus methicilin resistente.



Previo tratamiento: Los patógenos previos mas bacilos gram negativos

no fermentadores de lactosa.E. Coli. Klebsiella spp, enterobacter spp.



Tardía: (>5dias)Sin tratamiento

Enterobacterias, haemophilus influenzae, Estreptococo pneumonia, Stap. Aureus meticiline resistente.

Bacilos gram negativos no fermentadores de lactosa.E. Coli. Klebsiella spp, enterobacter spp.



Previo tratamiento 40% patógenos multi resistentes Pseudomona aeruginosa, Acinoteonater

baumannii, Stap aureus meticilin resistente (SAMR)



Radiológico

2 o mas Rx de tórax seriadas con al menos una de las siguientes Nueva o progresiva con persistencia de

infiltrados Consolidación Cavitación



Signos/síntomas/laboratorios

Por lo menos uno de los siguientes Fiebre, sin otra probable causa Leucopenia (<4,000) o leucocitosis (>14,000) Adultos mayores de 70a, alteración mental

sin otra causa probable.



Y por lo menos uno de los siguientes:

Inicio con expectoraciones purulentas, o cambios en las características de las expectoraciones.

Inicio o aumento de tos, disnea o taquicardia Estertores Pao2/ FiO2 <=240, incremento de

requerimientos de oxigeno, o incremento en los requerimientos ventilatorios.



Tratamiento Empírico:

Temporal De acuerdo a comorbilidades VM Días de estancia intrahospitalaria

Definitivo: Cultivo Sensibilidad de antibiogramaSurg Clin N Am 89 (2009)

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Infección de Vias Urinarias


Primera causa de infecciones nosocomiales

El riesgo de infecciones urinarias incrementa 5%-10% por día de catéter después del segundo día de cateterización.

Surg Clin N Am 89 (2009) 439-461


Proyecto Nacional de Prevención de Infecciones Quirúrgicas (PNPIQ)

86% de los pacientes que son sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores son cateterizadas

Y la mitad de ellos por mas de 2 días.

Surg Clin N Am 89 (2009) 439-461


Agentes causales mas frecuentes son flora bacteriana del propio paciente.

E. coli, Enterococos, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Staphylococos epidermidis, Staphylococo aureus.

Surg Clin N Am 89 (2009) 439-461


Agentes adicionales se encuentran después de cateterización mayor a 30 días

Exógenos: Staphylococos, Serratia marcescens, Burholderia cepacia, Stenotropfomonas maltophilia.

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El diagnostico estándar de infecciones de vías urinarias es el urocultivo.

Crecimiento mayor de 10x5 organismos por mililitro urinario.

Basados en pacientes sintomáticos con cistitis e infecciones en pacientes no hospitalizados

Surg Clin N Am 89 (2009) 439-461


Candiduria: 10%-15% infecciones urinarias

nososcomiales.

UCI, leucopenia, trasplante de medula ósea, DM.

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Prevención:

El sistema de la sonda debe mantenerse cerrado.

Evidencia : A

La duración de la sonda debe ser la menor posible

Evidencia : A

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Los antisépticos tópicos o aplicados a la sonda, meato o uretra no son recomendados

Evidencia: A

El beneficio de la profilaxis y los antisépticos urinarios no han sido probados

Evidencia: A

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La remoción de la sonda después de una cirugía no urológica antes de media noche puede ser benéfica.

Evidencia : B

Los pacientes que mantendrán la sonda por largos periodos, deben de tener un recambio de la misma de manera periódica dependiendo de las necesidades del paciente. Pero deben ser cambiadas antes de que se obstruyan.

Evidencia: B

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No se recomienda la administración crónica de antibióticos

Evidencia : A

Surg Clin N Am 89 (2009) 439-461


Las sondas con impregnación antibiótica disminuyen la frecuencia de bacteriuria asintomática por una semana.

Pero no disminuyen las infecciones sintomáticas.

Evidencia : B

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Las sondas con recubrimiento de plata reducen significativamente la incidencia de bacteriuria asintomática, pero por menos de 1 semana.

Hay alguna evidencia de la reducción de infección urinaria sintomática.

Evidencia: B

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El desarrollo de catéteres urinarios continua por la clara necesidad de reducir la incidencia de infecciones urinarias asociada a los mismos.

La nueva tecnología conlleva el uso de sulfato de protamina y clorexidina.

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Tratamiento

Bacteriuria asintomática en pacientes con sonda no debe ser tratada.

La simple remoción del catéter permite la resolución de la bacteriuria en un tercio a la mitad de los casos.

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Se tratara la bacteriuria en casos tales:

Pacientes que serán sometidos a cirugías urológicas o colocaciones de prótesis.

Evidencia : A

Cuando el tratamiento es parte del plan de control de la infección nosocomial debido a la virulencia particular del organismo. UCI

Evidencia: BSurg Clin N Am 89 (2009) 439-461


Pacientes en alto riesgo de complicaciones infecciosas graves ( Inmunosuprimidos)

Evidencia: C

Infecciones causadas por cepas que causan una gran incidencia de bacteriemia. (S. marcescens)

Evidencia: B

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Clínica de IVU: antibiótico

Fiebre: remplazo de catéter

Afección sistémica sin otro foco de infección sospechoso: antibiótico empírico.

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Tratamiento con anti fúngicos debe ser limitado a pacientes con candiduria sintomática, después de la confirmación de la infección por segunda muestra.

Surg Clin N Am 89 (2009) 439-461


Se sugiere tratamiento en pacientes:

Recién nacidos de bajo peso, pacientes para trasplante renal, neutropenia, o quienes serán sometidos a procedimiento urológico.

Surg Clin N Am 89 (2009) 439-461

Gracias!!!

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