Disfunción sistólica, disfunción diastólica y “disfunción vascular

global”. ¿Conocemos el síndrome y sus mecanismos?

PONENTES

Dr. Amalio Carmona Aymat. Dra. Pilar Lapuente. Dr. Juan I Pérez Calvo. Dr. Fernando J Ruiz Laiglesia.

  IC y FE preservada ¿es oro todo lo que reluce?

Servicio de Medicina Interna Juan I. Pérez Calvo

TENDENCIAS EN LA PREVALENCIA

TE Owan. Et al. N Engl J Med; 2006; 355: 251-9

TENDENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS

0

10

20

30

40

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Mortalidad 30 díasMortalidad 1 año

0

10

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50

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Reingresos 30 díasReingresos 6 meses

M Kosiborod Et al. Am J Med; 2006; 119: 616e1-616.e7

“Diastolic heart failure”

0

50

100

150

200

250

300

350

GP Aurigemma. Et al. N Engl J Med; 2006; 355: 308-10

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE IC

CRITERIOS DE FRAMINGHAM

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ICDD

SINONIMIAS

• IC DIASTÓLICA

• IC CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA

• IC CON FUNCIÓN SISTÓLICA NORMAL

FRACCIÓN DE EYECCIÓN

FUNCIÓN SISTÓLICA

¿

¿

IC DIASTÓLICA

¿Qué es en realidad?

M Redfield. N Engl J Med; 2004; 350: 1930-1

Understanding“Diastolic ” Heart Failure

o Una entidad independiente

o Estadios evolutivos de la misma entidad

o Una entidad vascular global mal caracterizada

o Una entidad independiente

o Estadios evolutivos de la misma entidad

o Una entidad vascular global mal caracterizada

ALTERACIONES FUNCIÓN DIASTÓLICA

• Estudio prospectivo• 47 pacientes• Criterios de IC diastólica definitiva• FE normal• Aumento del PTDVI• Ecocardiograma + cateterismo

M Zile et al. N Engl J Med; 2004; 350: 1953-9

M Zile et al. N Engl J Med; 2004; 350: 1953-9

M Zile et al. N Engl J Med; 2004; 350: 1953-9

… una relajación activa alterada y un aumento de la rigidez pasiva.

El mecanismo fisiopatológico predominante de la IC en tales pacientes es la alteración de la función diastólica.

Es por lo tanto adecuado emplear el término de “insuficiencia cardiaca diastólica” para describir sus anomalías.” Insuficiencia cardiaca diastólica

Insuficiencia cardiaca diastólica

ICD ¿CRÓNICA?

1. ¿Se trata de IC diastólica?

2. ¿Se trata de IC?

3. ¿Es crónica?

P Benerjee, et al. Eur J Heart Fail; 2004; 6: 427-431

Anomalías sutiles de la FS Anomalías sutiles de la FS

Alteraciones FD frecuentes

Causas potenciales disnea

Alteraciones FD frecuentes

Causas potenciales disnea

“Entorno” hipertensivo “Entorno” hipertensivo

50% de los casos con IC tienen la FE preservada …

DIFERENCIAS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES

L van Heerebeek, et al. Circulation; 2006; 113: 1966-73

N = 22 ICS + 22 ICDFE 34 62

GW de Keulenaer et al. Eur J Heart Fail; 2006; in press

LA BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA

Las alteraciones propias de la DD se desarrollan de Las alteraciones propias de la DD se desarrollan de modo independiente del proceso maladaptativo modo independiente del proceso maladaptativo que conduce a la disfunción sistólicaque conduce a la disfunción sistólica

MALENTENDIDOS

1.- “En la IC con FE preservada no existen anomalías de la función sistólica”

Bomba hemodinámica≠Bomba muscular

2.- “La IC con FE preservada no encaja en el modelo fisiopatológico vigente”

Falta un eje de coordenadas: Tiempo

GW de Keulenaer et al. Eur J Heart Fail; 2004; 6: in press

diastólicas

anomalías fracción eyección

reduccionismo

GW de Keulenaer et al. Eur J Heart Fail; 2006; 6: in press

Lesión cardiaca

Caída gasto cardiacoAumento RP

Respuesta compensatoriaS SimpáticoSRAA

Lesión miocitos y matrizextracelular

Remodeladovascular

Estrés oxidativoApoptosisExpresión genesPérdida energía

Activación neurohormonalExpresión citoquinasRespuesta inmune e inflamatoriaAlteraciones fibrinolisis

Cambios eléctricos, vasculares,Renales, pulmonares, musculares…

NEUROHORMONASNEUROHORMONASENDOTELIOENDOTELIO

EXPRESIÓN GENESEXPRESIÓN GENESPOSTRASLACIONALESPOSTRASLACIONALES

GW de Keulenaer et al. Eur J Heart Fail; 2006; 6: in press

SEXOHTADIABETESEDAD

HVIFORMA FÍSICACOLESTEROLETC

M Fischer et al. Eur Heart J 2003; 24: 320-328MA Alpert et al. Am J Cardiol 1997; 80: 736-740MA Perhonen et al. Circulation 2001; 103 1851-1857

556 personas con IC incidente o prevalente

55%

45%

F Bursi. JAMA; 2006; 296: 2209-2216

FE

>50%

<50%

B López et al. JACC; 2006; 48: 89-96

PROTOCOLO ESTUDIO

39 PACIENTES HTA MMP TIMP (ELISA) FVC (Histomorfometría) MMP TIMP (Western Blot e inmunohistoquímica)

20 CONTROLES NORMOTA MMP TIMP (ELISA) FVC (Histomorfometría) MMP TIMP (Western Blot e inmunohistoquímica)

10 CORAZONES NORMALES (autopsia)

5 CORAZONES MCD (explantes)

R Querejeta et al. Circulation; 2004; 110: 1263-1268

B López et al. JACC; 2006; 48: 89-96

MISIAL PERIVASCULAR CICATRIZ

Distribución del colágeno miocárdico

B López et al. JACC; 2006; 48: 89-96

Western Blot Ratio MMP/TIMP endomiocárdicas

B López et al. JACC; 2006; 48: 89-96

A Yan et al. J Cardiac Fail; 2006; 12: 514-519

A Shyrwany. JACC; 2006; 48: 97-98

La IC con FE preservada debe contemplarse como una variante de la IC

por disfunción sistólica en la que los síntomas se desarrollan prematuramente.

GW de Keulenaer et al. Eur J Heart Fail; 2006; 6: in press

MÁS POSIBILIDADES …

MS Maurer. J Card Fail; 2005; 11: 177-187

ESTUDIO PROSPECTIVO SOBRE 145 pacientes:

• 99 controles sanos• 35 IC con FE normal y antecedentes de HTA• 11 IC con FE normal y miocardiopatía hipertrófica

PROTOCOLO ESTUDIO:

• Eco 2D Doppler• Eco 3D

… ambos grupos muestran signos de rigidez de la cámara VI… el grupo de normotensos tiene, además, un volumen telediastólico normal, mientras que los hipertensos lo tienen aumentado, junto con evidencias del aumento del volumen circulatorio simultáneamente …

… ambos grupos muestran signos de rigidez de la cámara VI… el grupo de normotensos tiene, además, un volumen telediastólico normal, mientras que los hipertensos lo tienen aumentado, junto con evidencias del aumento del volumen circulatorio simultáneamente …

MÁS POSIBILIDADES …

DA Kass. J Card Fail; 2005; 11: 188-190

Lo que llamamos IC con FE Normal es un síndrome HETEROGÉNEO en el que múltiples factores condicionan un “manejo” inadecuado del volumen circulante que conlleva la aparición de síntomas

FACTORES:

• Alteración de la función sistólica (no cuantitativas)

• Alteraciones de la capacitancia vascular y sus propiedades distributivas (rigidez)

• Alteraciones en la función renal (homeostasis del volumen circulatorio)

• Regulación neurohormonal

DA Kass. Circ Res; 2004;94: 1533-1542

DA Kass. J Card Fail; 2005; 11: 188-190

INSUFICIENCIA CARDIACA

INSUFICIENCIA CARDIACA

IC CON FE PRESERVADA50%

IC CON FE PRESERVADA50%

IC CON FE DEPRIMIDA50%

IC CON FE DEPRIMIDA50%

IC CON DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

IC CON DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

IC CON DISFUNCIÓN VASCULAR

YCOMORBILIDAD

IC CON DISFUNCIÓN VASCULAR

YCOMORBILIDAD

DA Kass. Circ Res; 2004;94: 1533-1542

IC SISTÓLICA/DIASTÓLICAIC SISTÓLICA/DIASTÓLICA

J Am Coll Cardiol 2001;38:2101-2113

Nueva clasificación

ESTADIO

A

ESTADIO

B

ESTADIO

C

ESTADIO

D

Pacientes de alto riesgo asintomáticos

Pacientes con alteraciones estructurales cardiacas asintomáticos

Pacientes con alteraciones estructurales cardiacas y síntomas actuales o pasados

Pacientes con síntomas refractarios que requieren intervención especial

GP Aurigemma. Et al. N Engl J Med; 2006; 355: 308-10