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Gerencia de Prestaciones Económicas Sub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluación Médica Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014 “NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA EMISION, REGISTRO Y CONTROL DE LAS CERTIFICACIONES MÉDICAS POR INCAPACIDAD TEMPORAL Y MATERNIDAD EN ESSALUD”

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Gerencia de Prestaciones EconómicasSub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluación Médica

Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014

“NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA EMISION, REGISTRO Y CONTROL DE LAS CERTIFICACIONES MÉDICAS POR INCAPACIDAD

TEMPORAL Y MATERNIDAD EN ESSALUD”

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Resolución de

Gerencia General

N° 1311-GG-

ESSALUD-2014

Publicada el 09 de

Febrero de 2015

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Certificado de Incapacidad Temporal para el

Trabajo - CITT

• Es el documento oficial de EsSalud, por el cual se haceconstar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente omaternidad), y la duración del periodo de incapacidadtemporal para el trabajo.

• Se otorga al asegurado regular acreditado con derechoal mismo, determinado por el tipo de seguro ycaracterística de cobertura que genera subsidio porincapacidad temporal o maternidad.

• Este documento es emitido obligatoriamente y de oficiopor el profesional de salud autorizado por EsSalud y lainformación del mismo es registrada en la historia clínicadel asegurado.

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Los profesionales de la salud

autorizados a emitir CITT

son:

1. Médicos Especialistas

2. Médicos Cirujanos

3. Médicos de Control

4. Médicos de Personal

5. Cirujanos Dentistas

6. Obstetrices

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Criterios Técnicos para la emisión de

CITT

• Tiempo estándar por patología

• Trabajo Habitual

• Edad

TEDIT= TEI x FC Trabajo Habitual x FC Edad

TEDIT = Tiempo estándar de los Días de Incapacidad Temporal

TEI = Tiempo Estándar del impedimento por patología

FC Trabajo Habitual = Factor de Corrección por Trabajo Habitual

FC Edad = Factor de Corrección por Edad

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Contingencias

• Comunes– Enfermedad Común

– Accidente Común• Accidente común propiamente dicho

• Accidente de Tránsito

• Accidente de Trabajo sin cobertura de SCTR

– Maternidad• Embarazo único

• Embarazo múltiple

• Embarazo prolongado

• Recién Nacido con discapacidad

• Laborales– Accidente de Trabajo

– Enfermedad Profesional

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USUARIO

El CITT emitido en los

Establecimientos de

Salud, está compuesto

por un original rotulado

como USUARIO y un

original rotulado como

AUDITORÍA, ambos

deberán estar con firma y

sello del profesional de la

salud autorizado.

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Características del CITT Electrónico

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Servicios y momentos de la emisión de CITT

• En Consulta Externa: al término del acto médico.

• En Emergencia: al término de la Atención del Servicio.

• En Hospitalización: al Alta, (o cada 30 días en casocontinúe hospitalizado).

• En el Consultorio del Médico de Control: hasta las 72horas de recibido la solicitud de regularización, en elcaso de validación de certificados médicos, de acuerdoal plazo máximo establecido en el TUPA.

• En los Servicios de PADOMI: hasta las 24 horas derealizada la atención médica.

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CITT por contingencias laborales

• Laborar en una Entidad Empleadora que realizaactividades de Alto Riesgo descritas D.S. Nº 009-97-SA.

• El siniestro laboral se produzca en el “Centro deTrabajo” o por ocasión del trabajo, en horario o turnohabitual.

• En caso de Accidentes de Trabajo es obligatorio lapresentación de la notificación correspondiente (Avisode Accidente de Trabajo).

• EsSalud emite y expide CITT por contingenciaslaborales tan sólo por 340 días, sean días consecutivoso no consecutivos.

• En caso de Incapacidad Temporal Prolongada lacalificación de la naturaleza de la Incapacidad no escompetencia de la COMECI.

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INFORMES MÉDICOS DE CALIFICACIÓN DE LA INCAPACIDAD

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Comisión Médica Calificadora de Incapacidades

COMECI

• La COMECI califica los expedientes de los

asegurados que presenten:

– Impedimento configurado ó

– Tratamiento de larga data o

– Pronóstico incierto ó

– Acumulen 150 días consecutivos ó

– Acumulen 90 días no consecutivos en 365

días

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I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Autogenerado Género Edad

DNI C.Extranjería

II. DATOS GENERALES DE LA EVALUACIÓN

Historia Clínica Establecimiento de Salud Red Asistencial

Resumen de la Historia Clínica

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Exámenes de Ayuda al Diagnóstico

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Tratamiento

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

III. DIAGNÓSTICOS

IV.SECUELAS Y COMPLICACIONES

V. PRONÓSTICO

Recuperable en 340 días consecutivos

VI.FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

CIE 10

CIE 10

SI NO

Tiempo de Incapacidad

Días Consecutivos

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES

GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA

Firma y Sello

Días No Consecutivos

Trabajo Habitual

ANEXO N° 4

INFORME DE EVALUACIÓN MÉDICA - LEY 26790

FECHA

M F

Documento de Identidad Es el documento registrado por el

Médico, donde se determina la

evolución de la enfermedad,

respuesta al tratamiento, secuelas o

complicaciones y el pronóstico de la

enfermedad, lesión o secuela. El

Médico con los datos y evidencias

establece si el impedimento que

ocasiona la Incapacidad, podrá estar

resuelto en un periodo igual o menor

al tiempo máximo reconocido por ley,

es decir antes o como máximo 11

meses y 10 días (340 días), contados

a partir del vigésimo primer día de la

incapacidad

INFORME DE EVALUACIÓN

MÉDICA – LEY 26790

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Solicitan la calificación por la COMECI:

• El Médico Tratante

• El Médico de Control

• El Asegurado

• El Empleador

• El Jefe de la Unidad de Prestaciones

Económicas (UPE)

• La Gerencia de Prestaciones Económicas

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Fecha

1° 3°

2° 4°

ANEXO N° 09

Naturaleza de la Incapacidad:

RUC Empleador Trabajo Habitual

Sexo

VALIDO SOLO PARA EL PAGO DEL SUBSIDIO POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO

INFORME MÉDICO NO VÁLIDO PARA FINES PENSIONARIOS, LABORALES NI LEGALES

DIAGNÓSTICO CIE - 10:

La Comisión Médica Calificadora de Incapacidades, de acuerdo a las facultades conferidas con

Resolución N° y visto(s) el(los) Informe(s) Médico(s) adjunto a folio(s) por

unanimidad, resuelve calificar la:

AUDITORIA

Comisión Fecha de Informe Informe

FORMULARIO 8004 INFORME MÉDICO DE CALIFICACIÓN DE LA INCAPACIDAD

Ley N° 26790

Apellido Paterno

Documento Nacional de Identidad Código Autogenerado

Apellido Materno Nombres

Si la Comisión Médica

Calificadora de Incapacidades

(COMECI), determina que la

incapacidad es de naturaleza

temporal, se procede a emitir los

CITT, siempre y cuando persista

la incapacidad, teniendo un

máximo de 340 días.

Si la Comisión Médica Calificadora

de Incapacidades (COMECI),

determina que la incapacidad es

de naturaleza no temporal, se

emitirá el CITT, hasta un máximo

de 180 días para los periodos

consecutivos y no se otorgará

CITT por más días, para los

periodos no consecutivos.

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CERTIFICACIONES MÉDICAS POR MATERNIDAD

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Descanso por Maternidad

Toda asegurada regular

gestante que solicite un

Descanso por Maternidad

deberá tener vínculo laboral

en el mes de concepción, el

mismo que se determina como

el noveno mes anterior a la

fecha probable de parto. En el

caso de aseguradas agrarias

no se le exige estar afiliadas al

momento de la concepción

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En el caso de que la

paciente haya sido referida

para la atención del parto,

el profesional del

Establecimiento de Salud

de Origen, está en la

obligación de expedir el

CITT por Maternidad, en la

consulta que originó la

referencia, a partir de la

semana 30 de gestación

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En caso de embarazo único (CIE

10 Z02.7), el descanso por

maternidad que corresponde por

ley a una asegurada regular

gestante, se expide por el médico

u obstetriz que regularmente

controla su embarazo y se otorga

por un período de 90 días.

En caso de embarazo múltiple (CIE

10 O30), el CITT por maternidad

solo podrá ser expedido por el

médico tratante, por un periodo de

120 días.

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La Gestante tiene derecho a

que el descanso por

maternidad, se inicie 45 días

antes de la fecha probable de

parto (FPP), pudiendo ser

diferido parcial o totalmente,

previo Informe del Medico

Tratante que certifique que la

postergación del descanso

pre natal por dicho número

de días no afectará de

ningún modo a la trabajadora

gestante o al concebido

Establecimiento de Salud Red Asistencial

Nombres y Apellidos del Médico Tratante

Nombres y Apellidos de la Asegurada

DNI C.Extranjería

CONDICIONES DE LA GESTACIÓN

Fórmula Gestacional FUR FPP EG sem

CPN Fecha de Inicio Psicoprofilaxis del Parto

Altura Uterina Canal Vaginal

Placenta Posición Estadio

Antecedentes Patológicos y Obstétricos

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

CONDICIONES DEL PRODUCTO

Gestación Única Gestación Múltiple N° Fetos

Posición Peso Latidos Fetales

Morfología

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Conclusión

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

CONDICIONES LABORALES

Trabajo Habitual Empleador

Riesgos Laborales Adaptación al Trabajo

FIRMA Y SELLO

Documento de Identidad

RNE

Fecha

CMP

SI NO

NO

SI NO SI NO

El Médico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de

la gestación y del producto ………………………………………………………., que permiten una adaptación plena

a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del período de Descanso por Maternidad hasta el

.........................................

Firma y Sello

INFORME MÉDICO DE POSTERGACIÓN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES

GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA

ANEXO N° 18

SI NO SI

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• Partos prematuros (semanas 22 y 30) se expide el CITT

siempre que el recién nacido sobreviva por más de 72 horas.

• Cuando el parto se produce después de la semana 30 de

gestación, el CITT es otorgado por 90 días, sobreviva o no el

recién nacido.

• Embarazo Prolongado (el parto se produce después de la

FPP), se otorgará un CITT al final del período de Maternidad

por la diferencia de días que existan entre la FPP y la FP (CIE

10 O48.X).

• Recién nacido con Discapacidad, se otorga 30 días

naturales adicionales, registrando el código CIE 10 “Z02.7”,

siendo acreditado por el profesional de salud autorizado y en

apego a la regulación y reglamento correspondiente.

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VALIDACIÓN DE CERTIFICADOS MÉDICOS

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Todo Certificado Médico Particular posterior al

vigésimo día de incapacidad acumulado en el

año por el trabajador y que cumpla con los

requisitos respectivos; será validado

procediéndose a emitir el respectivo CITT.

La presentación del expediente por el usuario

deberá ser realizado dentro de los 30 primeros

días hábiles de emitido el certificado.

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El trámite de validación

del Certificado Médico,

se realizará en el

establecimiento de

salud ó en el Centro de

Validación de la

Incapacidad – CEVIT de

la Red Asistencial, de

ser el caso.

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El Médico de Control es el

profesional responsable y

acreditado para realizar el

proceso de validación de los

Certificados Médicos por el

CITT, y el plazo máximo de

días para resolver está

estipulado en el TUPA

vigente.

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Cuando se solicite la validación de

un Certificado Médico que incluya

días anteriores al vigésimo primer

día de incapacidad del asegurado,

se entregará el (los) CITT por todo

el período a reconocer, siempre y

cuando se cumpla con todos los

documentos que sustenten la

incapacidad especificados en los

formatos respectivos y con la

“Guía de Calificación de la

Incapacidad Temporal para el

Trabajo”.

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Cuando el Médico de Control

detecte irregularidades o presuma

falsedad de los documentos

presentados para la validación de

Certificados Médicos por el CITT,

comunicará a la Dirección del

Establecimiento de Salud, quien

devolverá la documentación por

escrito al Empleador del

asegurado, comunicándole el

hallazgo, para las acciones

correspondientes, remitiendo una

copia a la OGIT y a la Sede

Central.

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En caso el expediente de

validación haya sido observado, se

le otorgará 30 días hábiles al

usuario para la subsanación de las

observaciones, vencido el plazo,

de cumplir con los requisitos, el

CEVIT resolverá emitiendo el CITT

por los días de incapacidad

temporal que las evidencias

medicas lo justifiquen, caso

contrario se notificara al usuario,

devolviéndose el expediente.

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES

GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA

I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Género Edad

DNI C.Extranjería

Trabajo Habitual (especificar ocupación) Empleador

II. CONTINGENCIA

Accidente Accidente Accidente

Común de Tránsito de Trabajo

sin SCTR

III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días

IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR

1

2

Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atención medica recibida

3

4 En caso de la Primera validación del año:

Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros días

5 Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atención

6 Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, si fuera el caso

7 Copia de los resultados de diagnóstico por imágenes, si fuera el caso

8

9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirúrgicas

10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones

V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE

Apellidos y Nombres

DNI C.Extranjería

Dirección Teléfonos Correo electrónico

Total de folios

Copia del Informe Médico (que incluya resumen de la historia clínica, resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico,

tratamiento, diagnósticos y pronóstico) cuando la incapacidad supere los 20 días o cuando las evidencias presentadas no

sustenten el impedimento

En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares:

FIRMA

Documento de Identidad

Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Médico visado

o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.

Documento de Identidad

M F

FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA COMÚN

Accidente ComunEnfermedad Comun

En caso que la atención haya sido a través de una EPS o seguros medicos particulares:

Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atención recibida (Ejm: Orden de Atención en Farmacia o Reporte

de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidación Ambulatoria o Liquidación de Gastos o Carta de Garantía o Copia de la

Historia Clínica)

ANEXO N° 10

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FORMULARIOS PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN

DE CERTIFICADOS MÉDICOS

• Anexo N° 10 Formulario para el trámite de validación de

certificados médicos por contingencias comunes

• Anexo N° 11 Formulario para el trámite de validación de

certificados médicos por contingencias laborales

• Anexo N° 12 Formulario para el trámite de validación de

certificados médicos por Maternidad

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GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES

GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA

I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Género Edad

DNI C.Extranjería

Trabajo Habitual (especificar ocupación) Empleador

II. CONTINGENCIA

Accidente Accidente Accidente

Común de Tránsito de Trabajo

sin SCTR

III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días

IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR

1

2

Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atención medica recibida

3

4 En caso de la Primera validación del año:

Adjuntar copia de los certificados medicos de los 20 primeros días

5 Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atención

6 Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, si fuera el caso

7 Copia de los resultados de diagnóstico por imágenes, si fuera el caso

8

9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirúrgicas

10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones

V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE

Apellidos y Nombres

DNI C.Extranjería

Dirección Teléfonos Correo electrónico

Total de folios

Copia del Informe Médico (que incluya resumen de la historia clínica, resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico,

tratamiento, diagnósticos y pronóstico) cuando la incapacidad supere los 20 días o cuando las evidencias presentadas no

sustenten el impedimento

En caso que el asegurado no este afiliado a una EPS o seguros medicos particulares:

FIRMA

Documento de Identidad

Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Médico visado

o apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.

Documento de Identidad

M F

FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA COMÚN

Accidente ComunEnfermedad Comun

En caso que la atención haya sido a través de una EPS o seguros medicos particulares:

Adjuntar copia de cualquier documento que sustente la atención recibida (Ejm: Orden de Atención en Farmacia o Reporte

de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidación Ambulatoria o Liquidación de Gastos o Carta de Garantía o Copia de la

Historia Clínica)

ANEXO N° 10

Documentos a presentar

1. Certificado Médico expedido por el

profesional de la salud.

2. Copia de Recibo por Honorarios o

Boleta o Factura

3. Copia de documento que sustente

la atención recibida

4. Copia de los certificados de los 20

primeros días

5. Copia de las indicaciones médicas

6. Copia de los resultados de

exámenes de ayuda al diagnóstico

7. Copia de resultados de diagnóstico

por imágenes

8. Copia de Informe Médico

9. Copia de Reporte Operatorio

10. Copia de Epicrisis

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GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES

GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA

I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Género Edad

DNI C.Extranjería

Trabajo Habitual (especificar ocupación) Empleador

II. CONTINGENCIA

III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días

IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR

1

2

3

4 Copia del Formato "Solicitud de Atención Médica" de la fecha de la atención, a partir de la segunda validación

5 Copia de las indicaciones medicas recibidas en la fecha de la atención

6 Copia de los resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico, si fuera el caso

7 Copia de los resultados de diagnóstico por imágenes, si fuera el caso

8

9 Copia del Reporte Operatorio en el caso de intervenciones quirúrgicas

10 Copia de la Epicrisis en el caso de Hospitalizaciones

V. DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE

Apellidos y Nombres

DNI C.Extranjería

Dirección Teléfonos Correo electrónico

Accidente de Trabajo con SCTR Enfermedad Profesional

FIRMA

Total de folios

Documento de Identidad

Documento de Identidad

M FN°

ANEXO N° 11

FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR CONTINGENCIA LABORAL

Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o del Certificado Médico visado o

apostillado por el Consulado, si este ha sido otorgado en el extranjero.

Copia de la póliza de afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo-SCTR o copia de la boleta de pago del

asegurado donde se visualiza el aporte del empleador del mes de la contingencia

Copia de Aviso de Accidente de Trabajo debidamente registrado (Datos del Trabajador Accidentado, Datos de la Entidad

Empleadora, Datos del Accidente y Certificación Médica de la primo atención)

Copia del Informe Médico (que incluya resumen de la historia clínica, resultados de exámenes de ayuda al diagnóstico,

tratamiento, diagnósticos y pronóstico) cuando la incapacidad supere los 20 días o cuando las evidencias presentadas no

sustenten el impedimento

Documentos a presentar

1. Certificado Médico expedido por el

profesional de la salud.

2. Copia de Póliza de afiliación al

SCTR o copia de boleta de pago

3. Copia de Aviso de Accidente de

Trabajo

4. Copia del formato “Solicitud de

Atención Médica”

5. Copia de las indicaciones médicas

6. Copia de los resultados de

exámenes de ayuda al diagnóstico

7. Copia de resultados de diagnóstico

por imágenes

8. Copia de Informe Médico

9. Copia de Reporte Operatorio

10. Copia de Epicrisis

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I. DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO FECHA NIT

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Género Edad

DNI C.Extranjería

Trabajo Habitual (especificar ocupación) Empleador

II. CONTINGENCIA MATERNIDAD

III. PERÍODO A VALIDAR Del Al Total de días

IV.DOCUMENTOS A PRESENTAR

En caso de Embarazo unico o multiple:

1

2 Copia del Informe Ecográfico del último Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas)

En caso de diferimiento del inicio del Descanso por Maternidad

1

2 Copia del Informe Ecográfico del último Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas)

3 Copia del Informe de Postergación del Descanso por Maternidad

1

2

3 Copia del ultimo informe ecográfico.

En caso de Embarazo Prolongado (el parto se haya producido después de la Fecha Probable de Parto - FPP)

1

2 Copia de Recibo por Honorarios Profesionales o copia de factura o copia de boleta de venta de la atención recibida

3

En caso el Recién Nacido presente Discapacidad

1

En caso se solicite la validación en fecha posterior a la fecha del parto

1

2 Copia del Informe Ecográfico del último Trimestre del embarazo (28 a 42 semanas)

3 Copia del Certificado de Nacimiento o de la Partida de Nacimiento o del DNI del Recien Nacido

V DATOS DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE

Apellidos y Nombres

DNI C.Extranjería

Dirección Teléfonos Correo electrónico

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES

GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA

Embarazo ÚnicoEmbarazo

Múltiple

Embarazo

Prolongado

Recién Nacido con

Discapacidad

Documento de Identidad

FIRMA

Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC y por el diagnóstico Embarazo Prolongado (CIE 10 O

42.X) por los días comprendidos entre la FPP y la Fecha del Parto

En caso que la atención haya sido a través de una EPS o seguros particulares, se presentará copia de cualquier documento que sustente la

atención recibida (Ejm: Orden de Atención en Farmacia o Reporte de Consumos por Afiliado o Pre - Liquidación Ambulatoria o Liquidación de

Gastos o Carta de Garantía o Copia de la Historia Clínica)

Certificado Médico expedido por el profesional autorizado con firma de acuerdo a RENIEC que certifica la discapacidad del recién nacido

Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Médico visado o

apostillado por el Consulado, si éste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deberá incluir la Fecha de la Última Regla - FUR, la

Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.

Copia del informe del médico tratante del neonato que permita verificar la sobrevivencia mayor a 72 horas o copia del Certificado de Defunción

en caso de fallecimiento del neonato posterior a las 72 horas.

En caso el parto se haya producido antes de las 30 sem de gestación y el recién nacido haya sobrevivido más de 72 hrs

Total de folios

Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Médico visado o

apostillado por el Consulado, si éste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deberá incluir la Fecha de la Última Regla - FUR, la

Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.

Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Médico visado o

apostillado por el Consulado, si éste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deberá incluir la Fecha de la Última Regla - FUR, la

Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.

Certificado Médico expedido por el profesional de la salud con firma de acuerdo a RENIEC o el original del Certificado Médico visado o

apostillado por el Consulado, si éste ha sido otorgado en el extranjero; en ambos casos deberá incluir la Fecha de la Última Regla - FUR, la

Fecha Probable de Parto - FPP, la fecha de inicio y fin del descanso y la fecha del otorgamiento.

M FN°

ANEXO N° 12

FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE CERTIFICADO MÉDICO POR MATERNIDAD

Documento de Identidad

ANEXO N° 12

Formulario para el trámite de

validación de Certificado

Médico por Maternidad

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ANEXO N° 12

FORMULARIO PARA EL TRÁMITE DE VALIDACIÓN DE

CERTIFICADOS MÉDICOS POR MATERNIDAD

•En caso de embarazo único o múltiple

•En caso de diferimento del inicio del descanso por Maternidad

•En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas de

gestación y el recién nacido haya sobrevivido más de 72 horas.

•En caso de embarazo prolongado

•En caso de recién nacido con discapacidad

•En caso se solicite la validación en fecha posterior a la fecha del

parto

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En caso de

Embarazo

único o

múltiple

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Establecimiento de Salud Red Asistencial

Nombres y Apellidos del Médico Tratante

Nombres y Apellidos de la Asegurada

DNI C.Extranjería

CONDICIONES DE LA GESTACIÓN

Fórmula Gestacional FUR FPP EG sem

CPN Fecha de Inicio Psicoprofilaxis del Parto

Altura Uterina Canal Vaginal

Placenta Posición Estadio

Antecedentes Patológicos y Obstétricos

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

CONDICIONES DEL PRODUCTO

Gestación Única Gestación Múltiple N° Fetos

Posición Peso Latidos Fetales

Morfología

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Conclusión

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

CONDICIONES LABORALES

Trabajo Habitual Empleador

Riesgos Laborales Adaptación al Trabajo

FIRMA Y SELLO

Documento de Identidad

RNE

Fecha

CMP

SI NO

NO

SI NO SI NO

El Médico que suscribe hace constar que ha evaluado a la asegurada de la referencia, siendo las condiciones de

la gestación y del producto ………………………………………………………., que permiten una adaptación plena

a su trabajo habitual; por lo que autoriza a diferir el inicio del período de Descanso por Maternidad hasta el

.........................................

Firma y Sello

INFORME MÉDICO DE POSTERGACIÓN DEL DESCANSO POR MATERNIDAD

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES

GERENCIA DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

SUB GERENCIA DE AUDITORIA DE CERTIFICACIONES Y EVALUACIÓN MÉDICA

ANEXO N° 18

SI NO SI

En caso de Diferimiento

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En caso el parto se haya producido antes de las 30 semanas de gestación

y el recién nacido haya sobrevivido más de 72 horas

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En caso de Embarazo

Prolongado

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En caso el Recién

Nacido presente

Discapacidad

CERTIFICADO MÉDICO

EXPEDIDO POR EL

PROFESIONAL DE LA

SALUD CON FIRMA DE

ACUERDO A RENIEC

QUE CERTIFICA LA

DISCAPACIDAD DEL

RECIEN NACIDO

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Muchas gracias

por su atención

Gerencia de Prestaciones Económicas

Sub Gerencia de Auditoria de Certificaciones y Evaluación Médica