UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANAB

TRABAJO DE NUTRICIN

TEMA:

DIETA EN OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDAD OSEA

INTEGRANTES:

ORMAZA MUOZ ANDREINA ORTEGA DAVID JHON BYRON ORTIZ GARCA ANDRES PEA VERA JULIO PEA VERA LAURA PERALTA MACAS CESAR

NUTRICIN Y SALUD SEALa nutricin adecuada es esencial para el desarrollo y el mantenimiento del esqueleto (es decir, para la salud sea).

E S T R U C T U R A Y F I S I O L O G I A D E L H U E S OCada hueso contiene dos clases principales de tejido seo, trabecular y cortical. Estos tejidos sufren procesos de modelado seo a lo largo del crecimiento (aumento de la altura) y remodelado seo tras la interrupcin del mismo.

COMPOSICIN DEL HUESOEl hueso se compone de una matriz orgnica u osteoide, formada principalmente por fibras de colgeno, en la que se depositan sales de calcio y fsforo en combinacin con iones hidroxilo para formar cristales de hidroxiapatita. La resistencia a la tensin de las fibras de colgeno, semejante a la de un cable, se conjuga con la dureza de la hidroxiapatita para conferir al hueso una enorme resistencia. Otros componentes de la matriz sea son la osteocalcina, la osteopontina y otras protenas de la matriz.

TIPOS DE TEJIDO SEOAlrededor del 80% del esqueleto se compone de tejido seo compacto o cortical. Las difisis de los huesos largos estn formadas, fundamentalmente, por hueso cortical, el cual est integrado por osteonas o sistemas de Havers sometidos a un remodelado lento, pero continuo, que contienen una capa peristica externa de laminillas circunferenciales compactas y una capa endstica interna de tejido trabecular. El 20% restante del esqueleto es hueso trabecular o canceloso, que se localiza en los extremos ensanchados de los huesos largos, la cresta ilaca de la pelvis, las muecas, las escpulas, las vrtebras y las porciones de los huesos que revisten la mdula sea. l hueso trabecular es menos denso que el cortical, debido a su estructura abierta de espculas seas interconectadas que remedan im a esponja, por lo que recibe tambin el nombre de hueso esponjoso.Los intrincados componentes interconectados (columnas y puntales) del tejido seo trabecular refuerzan la cubierta del tejido seo cortical de los huesos largos y proporcionan una superficie extensa que se encuentra expuesta a los lquidos circulantes de la mdula sea y est tapizada por un nmero desproporcionadamente mayor de clulas con relacin al tejido seo cortical. Por consiguiente, el tejido seo trabecular posee una mayor capacidad de respuesta a los estrgenos, o a su ausencia, que el tejido seo cortical. La desaparicin del tejido seo trabecular en las etapas avanzadas de la vida es responsable, en gran medida, de la prevalencia de fracturas, en especial, de las vertebrales.CLULAS SEASLos osteoblastos se ocupan de la formacin o la produccin del tejido seo; los osteoclastos controlan la resorcin o la degradacin del hueso.Existen, adems, otros dos tipos celulares importantes en el tejido seo; los osteocitos y las clulas que revisten el hueso (osteoblastos inactivos), que provienen de los osteoblastos. Los osteoblastos y los osteoclastos derivan de las clulas precursoras primitivas presentes en la mdula sea, las cuales son estimuladas por hormonas y factores de crecimiento durante el proceso de diferenciacin que las convertir en clulas seas maduras funcionales.

CARTLAGOEn el embrin, el cartlago forma el esqueleto temporal primigenio, que posteriormente se transforma en la matriz sea madura. En el adulto, el cartlago se conserva en forma de soportes flexibles en regiones como la nariz y el pabelln auricular. El cartlago no es tejido seo y no est vascularizado ni calcificado.HOMEOSTASIS DEL CALCIOEl tejido seo acta como reservorio de calcio y otros minerales utilizados por otros tejidos corporales. L a homeostasis del calcio es el proceso de mantenimiento de una concentracin srica constante de calcio. El cuerpo depende casi exclusivamente de esta fuente hstica de calcio cuando la dieta es inadecuada. De igual modo, el tejido seo es un tejido dinmico, puesto que est etapas iniciales de la vida y de remodelado tras la interrupcin del crecimiento del esqueleto (aumento de la altura).

A pesar de que alrededor del 99% del calcio del organismo se encuentra en el esqueleto, el 1% restante es esencial para muchos procesos vitales indispensables. La concentracin de calcio en la sangre y otros lquidos extracelulares est sometida a complejos mecanismos de control que equilibran la ingesta y la excrecin de calcio con arreglo a las necesidades orgnicas.Cuando la ingesta de este mineral no es adecuada, la homeostasis se conserva merced a la extraccin de calcio del hueso para mantener la concentracin srica de calcio inico en su valor normal (aproximadamente, lOmg/dl). En funcin de la cantidad de calcio necesario, la homeostasis puede lograrse a partir de dos fuentes esquelticas principales: los iones de calcio de fcil movilizacin presentes en el lquido seo, o bien el propio tejido seo por resorcin osteoclstica. El recambio diario de los iones de calcio del esqueleto (es decir, la transferencia hacia y fuera del hueso) es muy alto, lo que respalda la actividad dinmica del tejido seo en la homeostasis del calcio.La concentracin srica de calcio se controla a travs de dos hormonas reguladoras del calcio - la hormona paratiroidea (PTH) y la 1,25-dihidroxi-vitamina D3 (calcitriol). La PTH influye en la homeostasis global del calcio mediante acciones directas en el esqueleto y los riones, y acciones indirectas en el intestino. El tratamiento con hormona paratiroidea (PTH) intermitente contribuye a la formacin sea, al prolongar la vida de los osteoblastos. Sin embargo, las concentraciones altas continuas de esta hormona favorecen la prdida de hueso (K ousteni y B ilezik ian , 2008).La vitamina D activa, el calcitriol, tambin interviene mediante el aumento de la eficiencia de la absorcin intestinal de calcio en la mitad proximal del intestino delgado. La vitamina D acta de manera concertada con la PTH para favorecer la liberacin de calcio y mantener las concentraciones sricas de este mineral. La vitamina D se sintetiza fundamentalmente como consecuencia de la interaccin de la radiacin solar con sus precursores en la piel; la dieta constituye una fuente secundaria. De igual modo, el calcitriol ejerce un efecto directo en los osteoblastos para incrementar la formacin de varias protenas de la matriz sea y otros factores locales necesarios para la formacin de nuevo tejido seo y la inhibicin de la degradacin sea. Se estn estudiando la ingesta y las concentraciones sricas ptimas de esta vitamina.MODELADO SEOEl modelado seo es el trmino que se aplica al crecimiento del esqueleto hasta alcanzar la talla definitiva. Por ejemplo, en el transcurso del modelado seo, los huesos largos se alargan y ensanchan a travs de grandes cambios internos y ampliaciones externas de su estructura. La formacin de nuevo hueso precede a la resorcin del tejido viejo en el proceso de modelado. En los huesos largos, el crecimiento se produce tanto en las epfisis terminales (placas de crecimiento que sufren una hiperproliferacin), como de forma circunferencial en las laminillas seas; las clulas de estas reas sufren divisiones y participan en la formacin de nuevo tejido seo.

Habitualmente, el modelado seo suele haber concluido en la mujer entre los 16 y los 18 aos, y en el hombre entre los 18 y los 20. Tras la interrupcin del crecimiento, el proceso conocido como puede produtirnaeros aumentos del tejido seo. El principal acontecimiento esqueltico en la etapa inicial de la vida es el crecimiento, mientras que en las fases posteriores se registra una disminucin inevitable de la masa sea.REMODELADO SEOTras la finalizacin del crecimiento esqueltico, el hueso contina sufriendo cambios como respuesta a las tensiones a las que est sometido el esqueleto. El hueso se adapta a la modificacin de los factores del estilo de vida, mantiene la concentracin de calcio en los lquidos extracelulares y repara las fracturas microscpicas que sobrevienen a lo largo del tiempo. El remodelado seo es un proceso de resorcin continua del hueso por accin de los osteoclastos y de reforma del mismo por accin de los osteoblastos. Es ms intenso en el hueso trabecular, sobre todo en las localizaciones situadas en reas sometidas a mayores tension es de carga. En los adultos jvenes normales, las fases de resorcin y formacin estn muy acopladas, y la masa sea se mantiene en un balance cero. En los ancianos, la prdida de masa sea es consecuencia del desacoplamiento de las etapas del remodelado seo y el aumento de la resorcin con relacin a la formacin, lo que conlleva una disminucin del tejido seo* El registrarse actividad osteoclstica sin oposicin*El proceso de remodelado se pone en marcha con la formacin de las clulas preosteoclsticas de la mdula sea. La interleucina (IL )-l y otras citocinas secretadas por las clulas de revestimiento seo desencadenan el proceso de activacin de las clulas madre precursoras en la mdula sea. Las clulas preosteoclsticas de la mdula sea migran hacia las superficies del hueso conforme se diferencian en osteoclastos maduros. A continuacin, estas clulas recubren una zona especfica de tejido seo trabecular o cortical. Los cidos y las enzimas proteolticas liberadas por los osteoclastos crean pequeas cavidades en las superficies seas y mineral y matriz sea en la superficie del hueso trabecular o cortical. El proceso de resorcin es rpido y concluye en unos das, mientras que el de rellenado de las cavidades por los osteoblastos es lento (es decir, de 3 a 6 m eses o, incluso, hasta 1 ao o ms en ancianos).La etapa de modelado consiste en la secrecin de colgeno y otras protenas de la matriz por parte de lo osteoblastos, los cuales provienen, igualmente, de las clulas madre pro genitoras de la mdula sea. El colgeno se polimeriza para formar fibras maduras de cadena triple y se producen otras protenas de la matriz. Unos das ms tarde comienzan a precipitar sales de calcio y fsforo sobre las fibras de colgeno, que se transforman en cristales de hidroxiapatita. Alrededor del 4% de la superficie sea total interviene en e l remodelado conforme se renueva continuamente el tejido seo del esqueleto.El hueso contina siendo un tejido dinmico incluso en el esqueleto maduro.Cuando las fases de resorcin y formacin se encuentran equilibradas, la cantidad de tejido seo que existe al trmino de la fase de formacin es la misma que al comienzo de la de resorcin. El efecto beneficioso del remodelado en el esqueleto es la renovacin del tejido que lo integra sin desarrollo de microfracturas.Sin embargo, cuando la ingesta diettica de calcio es baja, la resorcin sea se incrementa con relacin a la formacin por los osteoblastos como consecuencia del aumento persistente de las concentraciones sricas de PTH. Debido a ello , se destruyen grandes cantidades de hueso que no suelen mineral seo (C M O ) y la densidad mineral sea (DMO ). * Lcfs estrgenos contrarrestan la accin estimuladora de la actividad osteoclstica que ejerce la PTH, lo que reduce la respuesta de los osteoblastos ante esta hormona. La PTH acta de forma directa en los osteoblastos para incrementar la sntesis de I L -6 y otras citocinas, que, a su vez, inducen la resorcin sea por los osteoclastos. El estrgeno ayuda a inhibir la produccin de citocinas estimuladas por la PTH. La calcitonina, una hormona vestigial, puede inhibir directamente la actividad osteoclstica (resorcin), aunque no se ha definido la relevancia de su accin fisiolgica en el ser humano.

OSTEOCALCINA Y MARCADORES SEOS

La osteocalcina es una protena fabricada por los osteoblastos. En la matriz sea, interviene en el proceso de mineralizacin, en el que podra interrumpir la formacin de cristales y evitar la mineralizacin excesiva. Su participacin en la formacin y la resorcin, que suelen producirse de manera simultnea en varias localizaciones esquelticas diferentes, complica la interpretacin de sus valores sricos. Su aplicacin como marcador pronstico del riesgo futuro de fracturas entraa diversas dificultades.Los osteoblastos secretan directamente cierta cantidad de osteocalcina al torrente circulatorio, y existe una relacin recproca entre los huesos y el metabolismo energtico. La leptina influye en el funcionamiento de los osteoblastos y, a su vez, la osteocalcina afecta al metabolismo energtico a travs del aumento de la secrecin de insulina y la sensibilidad a esta hormona, el aumento del gasto energtico y la reduccin de la masa grasa.Se dispone de marcadores seos para la investigacin y el control de la eficacia del tratamiento farmacolgico en el recambio seo. L a fosfatasa alcalina plasmtica especfica del hueso es un marcador de la formacin de hueso, aunque tambin puede emplearse la concentracin plasmtica total de fosfatasa alcalina. Otros marcadores de resorcin sea son los telopptidos plasmticos entre cruzados de colgeno, los N -telopptidos urinarios y la fosfatasa cida plasmtica resistente al tartrato.

MASA OSEAEs un trmino que se refiere al CMO, pero no a la DMO. El contenido mineral seo (CiVIO) es un parmetro ms adecuado para la valoracin de la cantidad de hueso acumulado antes de la interrupcin del crecimiento (aumento de la altura), mientras que la densidad mineral sea (DMO) describe con mayor propiedad el hueso cuando ha concluido el perodo de crecimiento.De manera frecuente, estas determinaciones se utilizan de manera indistinta, si bien la DMO tiene una mayor utilidad en el control de las modificaciones del hueso en el adulto. Sin embargo, ni la DMO ni el CMO proporcionan informacin acerca de la calidad estructural de la microarquitectura (tridimensional) del tejido seo (es decir, un indicado r del riesgo de fractura).

ACUMULACIN DE MASA SEADurante los perodos de crecimiento de la infancia, la pubertad y la fase inicial de la vida adulta, la formacin de hueso supera a la resorcin del mismo. L a masa sea mxima (MOM) se alcanza hacia los 30 aos de edad (v. fig. 25-2). Los huesos largos dejan de crecer hacia los 18 aos en la mujer y los 20 en el hombre. Aunque la masa sea contina acumulndose durante varios aos merced al proceso conocido como consolidacin (es decir, rellenado de las osteonas en las difisis de los huesos largos). La edad a la que se interrumpe el aumento de la DMO es variable y depende tanto de la dieta como de la actividad fsica.

MASA SEA MXIMALa MOM es ms elevada en el hombre que en la mujer como consecuencia del mayor tamao de su estructura esqueltica. El CMO, pero no necesariamente la DMO, suele ser ms bajo en la mujer. Los componentes magro y graso del cuerpo influyen en estas diferencias en la m asa sea. As mismo, la DMO es mayor en los negros e hispanos que en los blancos y asitico s, lo que est relacionado con la existencia de diferencias en cuanto al peso corporal, los factores del estilo de vida y la ingesta diettica. Los factores genticos tambin intervienen en la magnitud de la acumulacin de la MOM.La MOM se vincula con la ingesta adecuada de caloras, protenas, calcio, fsforo y vitaminas D y K. L a formacin del hueso comienza en el embrin, por lo que se est prestando una atencin mayor a la nutricin y la salud de la madre como factores pronsticos de la futura MOM del nio. De igual modo, la actividad fsica influye en este parmetro. Las actividades de los nios deben incluir fuerzas de reaccin del suelo, como correr, jugar a la comba o saltar, ya que presentan especificidad de sitio para el hueso. Se est estudiando la funcin del ejercicio de fortalecimiento. Se desconoce cul es el momento ptimo para comenzar la actividad fsica con el fin de favorecer la MOM.El peso corporal presenta una relacin positiva con la MOM, lo que podra atribuirse a la masa grasa y magra. L a MOM es menor en los pacientes con anorexia nerviosa, o con enfermedades crnicas.

PRDIDA DE MASA SEALa edad es factor importante para la DMO. Hacia los 40 aos de edad, la DMO comienza a disminuir de manera gradual en ambos sexos, pero la prdida de hueso se incrementa de manera notable a partir de los 50 aos o en la posmenopausia. En la mujer posmenopusica se produce una prdida continua del 1-2% al ao a lo largo de la siguiente dcada. Los hombres continan perdiendo hueso, pero a un ritmo mucho ms lento que el de las mujeres de la misma edad hasta los 70 aos, momento en el que estos ritmos coinciden en ambos sexos. L a prdida de masa sea es secundaria a las variaciones en los mecanismos endocrinos que rigen el remodelado seo.El tejido seocortical y el tejido seotrabecular estn sometidos a unos patrones diferentes de envejecimiento. La prdida de hueso cortical termina por alcanzar una meseta y puede, incluso, interrumpirse en una etapa avanzada de la vida. La prdida de hueso trabecular puede comenzar en ambos sexos incluso a los 40 aos de edad. La prdida premenopusica de este tejido en la mujer es ms acusada que la de hueso cortical. L a desaparicin de ambos tipos de tejido se acelera con posterioridad a la menopausia, si bien el ritmo de prdida de hueso trabecular contina siendo mucho mayo r que el de hueso cortical. El ritmo acelerado de prdida sea del 2-3% al ao se mantiene entre 5 y 10 aos tras la menopausia y, posteriormente, disminuye de forma gradual hasta situarse en el 0,5-1% al ao. Este ritmo puede ser mayor en algunas mujeres posmenopusicasSe puede predecir la masa sea vertebral a partir de la edad de la mujer.La prdida sea asociada al envejecimiento en ambos sexos est relacionada con la disminucin de la funcin osteoblstica como la reduccin de la sntesis de colgeno, osteocalcina, osteopontina y otras protenas de la matriz. Como consecuencia del desacoplamiento del proceso de remodelado, la resorcin osteoclstica supera a la formacin de hueso con un diferencial creciente. La prdida de hueso en el hombre se acelera en una etapa posterior de la vida, generalmente entre los 60 y 79 aos. La causa de tal prdida es muy parecida a la de la mujer, ya que puede guardar relacin con la edad, ser idioptica o bien provenir de una enfermedad subyacente o un tratamiento farmacolgico. L a prevalencia de la masa sea baja y osteoporosis en el hombre muestra una tendencia al aumento conforme un nmero mayor de ellos se somete a cribado o recibe un diagnstico mediante absorciometra dual de rayos X (DEXA). Se ha calculado que el 39% de las fracturas osteoporticas se producen en el hombre

DESITOMETRA SEALa densitometra sea mide la masa sea a travs de la absorcin por el tejido de los fotones emitidos por uno o dos tubos monoenergticos de rayos X, tenemos as, la tcnica DEXA para la cuantificacin de la masa sea en la totalidad del cuerpo o en localizaciones esquelticas regionales como las vrtebras lumbares y la porcin proximal del fmur, los resultados suelen expresarse en puntuaciones T.

DETERMINACIONES ECOGRFICAS DEL HUESO:Aquellas aplicadas en la rtula y en el taln gozan de una popularidad progresiva, a travs de la atenuacin ecogrfica de banda ancha, ya que valores bajos de DEXA tambin se relacionarn con valores bajos de este ltimo examen, sin embargo, la ecografa simplemente forma parte como un elemento de cribado, ms no diagnstico como la DEXA.

NUTRICIN Y HUESO:PROTENAS:Son importantes para el mantenimiento de un estado ptimo de salud sea, y se destaca que no importa si el origen es vegetal o animal, ya que esto no influye en el riesgo de fracturas a largo plazo.

Cuando hablamos de una ingesta excesiva de protenas se presenta una hiptesis que relaciona una carga acdica ms alta la excrecin urinaria de calcio.Mientras que la ingesta protena muy baja estara relacionada con un desbalance en el recambio y desarrollo del hueso, as, en quienes hayan pasado por una intervencin quirrgica, o una fractura, se recomienda una ingesta incrementada de protenas.

MINERALESCalcio en los alimentos:La ingesta diettica de referencia de vitamina d y calcio es expresada como CDR, la cual incrementa desde los 9 aos hasta los 19 aos en 1300 mg/da en ambos sexos.

Las mujeres tienen la tendencia de manifestar una ingesta disminuida, y los requerimientos normales para ellas corresponden a 500 mg de calcio al da.Las cantidades en los alimentos dependen de las marcas, as que varan.

SUPLEMENTOS.Solamente se usan cuando la cantidad adquirida en la dieta es insuficiente, el lmite seguro es de 2500 mg para mayores de 1 ao salvo en adolescentes y mujeres embarazadas en el que es de 3000 mg.

Sus usuarios tienen que ser aquellos que consumen corticoides, baja masa sea, mujeres peri o posmenopusicas, e intolerantes a la lactosa.Se ingerir con otros alimentos.

FOSFATO:La mineralizacin sea requiere que exista un equilibrio cercano al 1 a 1 en lo que respecta al calcio.Las concentraciones estn sometidas a un control en el que intervienen la vitamina d, la parathormona, factor crecimiento fibroblstico 23 del hueso.Una cantidad excesiva de ingesta se relaciona a defectos de absorcin de calcio.Adems, las bebidas carbonatadas tienen la tendencia de disminuir la ingesta de calcio especialmente en la mujer.

MAGNESIO:En lo que respecto a utilizar una gran cantidad de minerales como suplementos es inadecuado, ya que se han usado varias combinaciones y se asocian a una prdida de masa sea, no as, la ingesta exclusiva de calcio.

OLIGOELEMENTOS

Apenas se han realizado estudios acerca de los efectos de los oligoelementos en el hueso. El hierro, el cinc, el cobre, el manganeso y el boro pueden funcionar en las clulas seas, aunque no se conocen sus papeles especficos en la prevencin de la prdida de hueso. En un trabajo se observ que la complementacin con cobre, flor, manganeso y cinc, adems de calcio, durante 1 ao ocasionaba una reduccin de la prdida de DMO lumbar en comparacin con una prdida de mayor magnitud en el grupo sometido nicamente a complementacin con calcio

BOROLos osteoblastos utilizan el boro en el proceso de formacin del hueso. Este oligoelemento es necesario para la conversin del estrgeno en su forma ms activa, 17-b-estradiol, y el estrgeno interviene en el metabolismo seo.

CINCEl cinc es fundamental para el funcionamiento de varias enzimas clave de los osteoblastos que son esenciales para la sntesis de colgeno y otros productos. Por otra parte, la fosfatasa alcalina necesita cinc para desempear su funcin en los osteoblastos.

COBREEl cobre es necesario para una enzima que aumenta los enlaces cruzados de las molculas de colgeno y elastina, y podra intervenir en otras enzimas de las clulas seas. Los cambios inducidos en dos protenas de la matriz por la ingesta baja de este nutriente podran dar lugar a una reduccin concomitante de la mineralizacin sea, sobre todo en ancianos.

FLORLos iones de flor ingresan en los cristales de hidroxiapatita en sustitucin de los iones hidroxilo. El agua que contiene 1 ppm de flor no ejerce una accin favorable en el hueso similar a la que tiene en la superficie de los dientes. Dentro de unos estrechos lmites de seguridad (menos de 2 ppm), los iones de flor apenas inciden en el aumento de la dureza del mineral seo.

HIERROEl hierro acta como cofactor cataltico en las reacciones de hidroxilacin de la prolina y la lisina dependientes de la vitamina C en el proceso de maduracin del colgeno. Igualmente, el hierro desempea otras funciones en la fosforilacin oxidativa mitocondrial en los osteoblastos y los osteoclastos, as como en otras enzimas que contienen, o no, grupos hemo, de forma similar a lo que sucede en otras clulas del organismo.

MANGANESOLa biosntesis de mucopolisacridos durante la formacin de la matriz sea requiere manganeso, el cual acta tambin como cofactor en reacciones de produccin de energa.

VITAMINAS

VITAMINA DEl estado de la vitamina D de una persona depende principalmente de la exposicin a la radiacin solar y, en menor medida, de la ingesta de este nutriente. La sntesis de vitamina D por parte de la piel expuesta a la luz solar presenta una notable variabilidad, debido a la influencia de numerosos factores, como el tono de la tez, el uso de protectores solares, la latitud y la edad La piel de las personas mayores produce vitamina D de manera menos eficiente tras la exposicin a la radiacin ultravioleta (UV), ya que presenta un menor grosor y contiene un nmero ms bajo de clulas capaces de sintetizar esta molcula. Por otra parte, la exposicin al sol de los ancianos que viven en residencias o instituciones similares suele ser escasa. Los escasos alimentos que contienen vitamina D de manera natural son la yema del huevo, los pescados oleosos (como el salmn, los arenques, la gallineta, el atn y las sardinas), el aceite de hgado de bacalao y los championes (v. apndice 51). El contenido en vitamina D del pescado es variable, al igual que su contenido en championes expuestos al sol. En EE. UU., la leche lquida se enriquece con 400 UI de vitamina D por 1 l, mientras que otros productos, como zumos, cereales, yogur y margarinas, presentan distintos niveles de enriquecimiento. Las CDR de la vitamina D a lo largo del ciclo vital se muestran en el interior de la cubierta.El lmite superior es de 100 mg (4.000 UI) para personas mayores de 8 aos y valores ms bajos en nios pequeos (v. interior dela cubierta). La vitamina D de cualquier origen ha de sufrir una reaccin de hidroxilacin en el rin antes de convertirse en su forma fisiolgicamente activa, el calcitriol.Este riesgo puede atribuirse a la menor sntesis de vitamina D por parte de la piel, debido a la alteracin de sus propiedades, y a la menor exposicin a la radiacin solar; al aumento de la grasa corporal; a la disminucin de la funcin renal, que reduce la hidroxilacin de la vitamina D a su forma activa; y a la disminucin de las concentraciones del factor de crecimiento insulinoide-1, calcitonina y estrgenos, lo que incide en la actividad de hidroxilacin. En general, los ancianos pueden beneficiarse de la complementacin con 10-20 mg(400-800 UI) de vitamina D para lograr unas concentraciones sricas de 25-hidroxi-vitamina D (calcidiol) de, al menos, 30 ng/ml(75 nmol/l).

VITAMINA KLa vitamina K es un micronutriente esencial para la salud sea.Se sabe que interviene en la modificacin posterior a la traduccin de varias protenas de matriz, como la osteocalcina. Este compuesto se libera y pasa a la sangre tras la resorcin sea. De este modo, la osteocalcina se utiliza como marcador seo srico para predecir el riesgo de fractura (v. apndice 30). La ingesta de vitamina K es inadecuada en muchos ancianos debido al consumo insuficiente de verduras de hoja verde. En EE. UU., la mayor parte de la ingesta de vitamina K proviene de estas verduras y una tercera parte lo hace de las grasas y los aceites. A pesar de que las bacterias intestinales sintetizan menaquinonas, una forma de vitamina K, la influencia de esta fuente en el estado de la vitamina K parece ser escasa. Es preciso considerar la ingesta de vitamina K en ancianos sometidos a tratamientos anticoagulantes (antagonistas de la vitamina K).

VITAMINA A (RETINOL)Normalmente, se considera que el consumo de vitamina A es beneficioso para el crecimiento y el mantenimiento del hueso.Los licopenos pueden conferir proteccin frente al estrs oxidativo; se recomienda realizar nuevos estudios sobre este tema (MacKinnon et al., 2011). La ingesta excesiva de retinol (pero no de carotenoides) puede potenciar el riesgo de fracturas de cadera. Sin embargo,los datos disponibles son insuficientes y muchos autores ponen en duda el efecto del consumo excesivo de retinol en la salud sea.

OTROS COMPONENTES DE LA DIETA

Se han identificado otros componentes de la dieta asociados a la salud sea, aunque no se ha definido an su importancia cuantitativa.

ALCOHOLEl consumo moderado de vino y cerveza puede tener un efecto beneficioso en el hueso en el hombre y las mujeres posmenopusicas. Los componentes no alcohlicos, como el silicio de la cerveza, deben estudiarse con mayor detalle. En el hombre, la ingesta elevada de licores (>2 bebidas/da) se vincula con una disminucin significativa de la DMO. El consumo excesivo de alcohol tambin puede acompaarse de una ingesta diettica insuficiente, tabaquismo, equilibrio deficiente y mayor riesgo de cadas.

CAFENA Y BEBIDAS CARBONATADASNo se ha definido adecuadamente la existencia de una relacin entre el consumo moderado de cafena y la osteoporosis. La ingesta excesiva de cafena puede tener un efecto perjudicial en la DMO (Ruffing et al., 2006). El consumo de refrescos con cola se asocia a una menor DMO. Aunque la causa primaria podra ser el desplazamiento de los productos lcteos, es posible que exista un efecto directo (Tucker, 2009). Los individuos con un metabolismo rpido de la cafena pueden constituir un grupo de riesgo alto de prdida sea (Hallstrm et al., 2010).

DIETAS VEGETARIANASA pesar de que los datos obtenidos en estudios de investigacin no son concluyentes, las dietas vegetarianas podran ser ms beneficiosas para la salud sea que las basadas en productos de origen animal. Aunque es posible que estas ltimas aporten una mayor cantidad de calcio, las protenas animales favorecen la acidez urinaria. En general, las frutas y verduras de la dieta propician la alcalinidad de la orina y reducen la necesidad de utilizacin de calcio como tampn. Por otra parte, son ricas en potasio, un nutriente protector del hueso. Vase Perspectiva clnica: pH urinario, en qu medida se ve influido por la dieta? en el captulo 36. Los polifenoles y otras molculas antioxidantes de los alimentos vegetales contribuyen al funcionamiento ptimo y la salud de las clulas seas, y aportan numerosos nutrientes beneficiosos para los huesos.

ISOFLAVONASLas isoflavonas de las semillas de soja actan como agonistas del estrgeno y antioxidantes en las clulas seas. Estos compuestos inhiben la resorcin sea en los modelos de animales hembra ovariectomizados, pero no en hembras jvenes con valores normales de los estrgenos. En algunos estudios, aunque no en todos, se han referido ciertos efectos beneficiosos ligeros en el esqueleto.SodioLa ingesta elevada de sodio puede favorecer la osteoporosis como consecuencia del aumento de la excrecin de calcio. Se ha propuesto que el sodio ejercera un posible efecto calcirico; la ingesta junto con cantidades adecuadas de calcio y vitamina D no parece dar lugar a estos efectos secundarios

PESO CORPORAL

El peso corporal constituye el principal factor determinante de la densidad mineral y el riesgo de fracturas; la masa del tejido adiposo es otro factor importante. A mayor masa corporal, mayor ser la densidad mineral sea (DMO). La grasa y el hueso estn conectados a travs de vas en las que intervienen la adiponectina; la insulina, la amilina y la preptina; y la leptina y los estrgenos adipocticos, los cuales funcionan, en ltima instancia, para crear un esqueleto adecuado para la masa de tejido adiposo que ha de soportar. A menos masa corporal, menor DMO. Las nias premenrquicas tpicas pueden sufrir fracturas debido a traumatismos leves como consecuencia de sus bajos contenido mineral seo (CMO) y DMO, dado que el rpido crecimiento en altura no se acompaa de un aumento proporcional del peso. L os nios varones con sobrepeso y masa sea baja tambin pueden sufrir fracturas. El adelgazamiento debido a dietas, ciruga baritrica o sarcopenia se asocia, igualmente, a prdidas seas. Por consiguiente, el sobrepeso confiere proteccin frente a la osteoporosis, mientras que el peso insuficiente es un factor de riesgo de fracturas.

PREVENCIN DE LA OSTEOPOROSIS Y LAS FRACTURAS

La ampliacin de la longevidad de la poblacin pone de relieve la necesidad de la prevencin de la osteoporosis. Pueden aplicarse las normas universales a toda la poblacin. El consumo de una cantidad adecuada de calcio y vitamina D, la realizacin de ejercicios de fortalecimiento y de carga durante toda la vida, la abstinencia del tabaquismo , la ingesta moderada o nula de alcohol, y medidas p ara evitar las cadas forman p arte de este abordaje holstico encaminado a un estilo de vida propicio a la salud sea. La prevencin de las cadas mediante la educacin y la atencin al entorno vital de los ancianos constituye una medida importante. El uso de fajas con almohadillas para proteger las caderas durante una cada se ha asociado a una reduccin significativa de la tasa de fracturas

EJERCICIO

La American Academy of Sports Medicine recomienda la realizacin de ejercicios de pesas entre tres y cinco veces por semana y de ejercicio de resistencia entre dos y tres veces por semana, con un a fuerza de carga de moderada a alta durante 30 a 60min semanales con el fin de conservar la salud sea durante la vida adulta. Las caminatas y la natacin frecuentes parecen ofrecer un efecto beneficioso leve en los ancianos. El ejercicio ms activo (como los ejercicios de pesas y las caminatas a buen ritmo) ejerce efectos positivos en la DMO.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL MDICO

Generalmente, se recomiendan los complementos de calcio (1000 mg/da) y vitamina D (800 a 1000 unidades/da) en pacientes tratados con algn frmaco antiosteoportico, tanto antirresortivos como anablicos. Estas cantidades se consideran suficientes y seguras para la formacin de hueso. La eficacia de los complementos de calcio o calcio y vitamina D contina siendo objeto de estudio. En varios trabajos se ha descrito una reduccin del riesgo de fracturas en mujeres posmenopusicas que consuman complementos de calcio y vitamina D. Por otra parte, las intervenciones en nios ponen de relieve los efectos beneficioso s de los complementos de calcio en la masa osea mxima (MOM). Sin embargo, los resultados no son uniformes, lo que podra atribuirse a las variaciones del estatus de calcio y vitamina D o a ciertos factores ambientales. Por consiguiente, a la vista del abanico de nutrientes que intervienen en la salud sea, la adopcin de una dieta saludable que haga hincapi en los nutrientes claves parece constituir el abordaje ms prometedor para lograr un in gesta que asegure la salud sea.

TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS AUTORIZADOS POR LA FDA

El tratamiento sustitutivo con estrgenos (TSE) es un tratamiento hormonal de reposicin autorizado por la FDA en la prevencin de la osteoporosis. Debido a sus posibles efectos secundarios, se recomienda el tratamiento hormonal sin estrgenos, sobre todo cuando no se persiga el alivio de los sntomas de la menopausia. Los bisfosfonatos ejercen una accin antirresortiva en los osteoclastos a travs de la reduccin de su actividad de destruccin sea. Se ha demostrado su eficacia en la reduccin de la incidencia de nuevas fracturas. Los bisfosfonatos inhiben la resorcin sea mediada por los osteoclastos. En este grupo se incluyen alendronato, risedronato, ibandronato y cido zoledrnico. Pueden producir alteraciones gastrointestinales y, de manera muy infrecuente, necrosis mandibular. La calcitonina, una hormona, inhibe la resorcin sea por accin de los osteoclastos mediante la inhibicin de los efectos estimuladores de la PTH en estas clulas. Puede administrarse por medio de un pulverizador nasal. Este frmaco mejora la DMO, especialmente en la columna lumbar, y puede reducir la recurrencia de las fracturas en pacientes osteoporticos. L a FDA ha autorizado la administracin de calcitonina a mujeres posmenopusicas con osteoporosis, si bien se aconseja utilizarla en aquellas con una duracin de la postmenopausia mayo r de 5 aos. El tratamiento con PTH ha recibido la aprobacin de la FDA en mujeres posmenopusicas y hombres con riesgo elevado de fractura, as como en individuos sometidos a u n tratamiento prolongado con glucocorticoides. L a PTH da lugar a un aumento del nmero de osteoblastos y potencia su accin. L a administracin de esta hormona produce un aumento de la D M O de las vrtebras, la cadera y corporal total. A menudo, la PTH se instaura en una primera fase del tratamiento, el cual contina con la administracin de bisfosfonatos, de tal modo que el aumento de la m asa sea se siga de un tratamiento antirresortivo. Los moduladores selectivos de los receptores de estrgenos (MSRE) pueden estimular los receptores de estrgenos (RE) en el tejido seo sin apenas afectar a los RE mamarios ni uterinos. Reciben tambin la designacin de los RE, puesto que actan como agonistas dbiles del estrgeno en cierto s momentos y como antagonistas dbiles del estrgeno en otras ocasiones. Dos ejemplos de estos frmacos son tamoxifeno y raloxifeno. El efecto secundario ms frecuente son los sofocos.

TRATAMIENTOS QUE NO DISPONEN AN DE AUTORIZACIN DE LA FDA

El calcitriol es la 1,25-dihidroxi-vitamina D3 y presenta una escasa utilidad en el tratamiento de la osteoporosis debido a su posible toxicidad. No obstante, la combinacin de calcio y calcitriol puede tener inters en individuos sometidos a un tratamiento con dosis altas de corticoesteroides, dado que las fracturas vertebrales son frecuentes en el transcurso del mismo. L a osteoprotegerina (OPG) es un a citocina natural secretada por los osteoblastos y otros tipos celulares. La OPG est presente en el suero humano e inactivo a otras citocinas moduladoras de los osteoclastos, de modo que inhibe la activacin de estas clulas y la resorcin sea mediada por ellas. El tratamiento con fluoruro sdico incrementa la masa sea, en particular en el hueso trabecular. No obstante, la calidad del hueso no suele ser normal. Los iones de flor se incorporan a las superficies de los cristales de hidroxiapatita, cuyo tamao y estructura se alteran en tal medida que se reduce la competencia mecnica del hueso. N o es probable que la FD A llegue a aprobar este tratamiento.