TUBERCULOSISOSTEOARTICULAR

SERVICIO DE CIRUGIA

DR. Sainz

Dr. Menacho

Int. Valeria Vazquez

Int. Abraham Gomez

Int. Vianka Abraham

Tuberculosis

El 80% es pulmonar

20% extrapulmonar• correspondiendo

a la tuberculosis osteoarticular 7%.

Tuberculosis osteoarticular

La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el mycobacterium tuberculoso.

Compromete las articulaciones, por lo cual hablamos de tuberculosis osteoarticular.

Sin embargo, pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular, siendo esta condición poco frecuente.

Vía de infección

Teóricamente puede llegar por vía directa a través de una herida producida por un instrumento contaminado

con bacilo de Koch .

El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena.

A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar.

Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios

(renal, genital, etc.)

Vía de infecciónEl foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica y bacteriológicamente activa,

También puede tratarse de lesiones clínicamente inactivas, asintomáticas, pero bacteriológicamente activas.

Rx de tórax normal no autoriza al clínico descartar el origen tuberculoso de una lesión osteoarticular.

Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tuberculosa pulmonar radiológicamente demostrable y el resto tienen una Rx de tórax normal.

Anatomía PatológicaEl bacilo de Koch se ubica

inicialmente en la articulación, en el tejido

subsinovial linfoideo, constituyéndose una

sinovitis tuberculosa como primera expresión de la

enfermedad tuberculosa.

Niños: es más frecuente la iniciación sinovial y se

mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de

lesionar el resto de la articulación.

Adulto: la fase sinovial es brevísima y el proceso

destruye tempranamente el hueso y el cartílago. En

raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional.

•GRANULOSA•CASEOSA

La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas

evolutivas que estarán determinadas

por el grado de virulencia del bacilo de Koch, el estado

inmunitario del paciente, factores agravantes de la

infección (mal estado nutritivo, uso de la

articulación, corticoide), etc.

•Forma granulosa

Formación de tubérculos subsinoviales y exudación fibrinosa

que infiltran el hueso esponjoso subcondral, generando las caries

óseas. Estas masas se desprenden formando los cuerpos riciformes.

Caries óseas: forma muy lenta forman caries en sacabocado en los

márgenes de la articulación, con gran reacción fibroblástica.

•Forma caseosa:

Forma agresiva, predominan los procesos

osteolíticos y formación de caseum (caseificación),

destruyéndose la articulación en forma

completa.

CUADRO CLÍNICO

Cuadro Clínico

La TBC está constituida por un proceso inflamatorio crónico, que evoluciona en meses, con sintomatología habitualmente insidiosa, lentamente progresiva y algunas veces asintomática.

Puede debutar con la aparición de un absceso frío a una fístula, llegando el paciente a la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. Esta forma es frecuente en el adulto.

EDAD

Se puede presentar a cualquier edad, pero

los grupos más afectados son los niños y adultos jóvenes (5 a 25

años).

ARTICULACIONES COMPROMETIDAS

Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oligoartritis,

es decir, compromiso de una articulación; más raramente son dos o más las comprometidas.

Las ubicaciones en columna vertebral, cadera y rodilla, conforman aproximadamente el 80% del total.

Columna (espondilitis TBC, o Mal de Pott).

Cadera (coxitis TBC.).

Rodilla.

Sacro ilíaca.

Tarso y carpo.

Aun cuando cualquier articulación puede comprometerse, las localizaciones más frecuentes son las siguientes:

• La TBC del esqueleto puede presentarse también como una ostemielitis TBC. 3 ubicaciones son características:• Trocanteritis TBC: cada vez que nos enfrentamos a una trocanteritis, la primera posibilidad diagnóstica es la de una osteomielitis tuberculosa.• La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos.• Ostemielitis TBC del calcáneo (rara).

Sintomatología

• Decaimiento• Inapetencia• Discreto

enflaquecimiento• Fiebre, especialmente

vespertina.• Sin embargo, esta

sintomatología general no siempre está presente.

Sintomatología general:

Inicialmente es producido por el proceso inflamatorio, puede ser espontáneo, aumenta con la carga de la articulación comprometida y suele ser de predominio nocturno.

Dolor:• El dolor puede estar referido a otras zonas alejadas; así por ejemplo,

en el Mal de Pott dorso lumbar el dolor es en fosa ilíaca o cadera; cuando la articulación comprometida es la cadera, el paciente puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla.

Aumento de volumen.

• El aumento de volumen está producido por el engrosamiento de la sinovial (sinovitis), de la cápsula y el derrame articular. Puede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla

Aumento

vol. extraarticulares

:

• presentación de un absceso frío, que se drena por gravedad. Con frecuencia se confunden con lipomas subcutáneos

Fístulas

cutáneas:

• los abscesos fríos pueden drenarse espontáneamente constituyendo una fístula. Es un signo tardío, pero puede ser el primer motivo de consulta.

En un niño, el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnóstico diferencial con enfermedad de Perthes, displasia de cadera o epifisiolisis. Al

examen físico, el compromiso articular de la cadera se comprobará por la alteración de la movilidad con limitación, especialmente de la abducción y de

las rotaciones.

Claudicación: la cojera aparece como un signo llamativo, especialmente cuando hay compromiso de cadera.

Atrofia muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla.

Contractura muscular: en el examen de un Mal de Pott . La columna está rígida.

EXAMENES DIAGNOSTICOS

Frente a un cuadro clínico sospechoso de TBC, deben ser realizados los siguientes exámenes:

• Hemograma, • Velocidad de sedimentación, • El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y

sedimentación elevada• Rx tórax• Rx del segmento comprometido• estudio de líquido sinovial• biopsia ósea y sinovial• baciloscopía• cultivo del bacilo de Koch.• Fistulografía

EXÁMEN RADIOLÓGICO

La evolución radiológica de una TBC osteoarticular a pasando por distintas etapas, las cuales son:

Imagen radiológica osteoarticular normal: especialmente en niños. Frente a la sospecha clínica debe repetirse la radiografía en un plazo de 30 días.

Disminución del espacio articular: Representa una lesión del cartílago articular (por artritis).

Osteoporosis: compromete especialmente las epífisis y es la traducción del proceso inflamatorio con hiperemia articular.

Aumento de las partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de mayor densidad radiológica de las partes blandas, que puede corresponder a un proceso inflamatorio sinovial, periarticular o derrame articular.

Signos subagudos y crónicos

Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo más avanzado.

Caries articulares: la aparición de erosiones o sacabocados en las superficies articulares, llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis, son muy sugerentes de una osteoartritis TBC.

Mayor destrucción de las epífisis: si el proceso inflamatorio TBC continúa, este destruye la epífisis en diferentes grados.

En la columna, este compromiso óseo se manifiesta en aplastamiento vertebral, pero en el cual siempre hay «compromiso del disco intervertebral» que lo diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo-tumores que respetan el disco intervertebral .

La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la biopsia de tejido óseo, sinovial o ganglionar y la baciloscopía con cultivo del bacilo de Koch.

La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirúrgico amplio

Se toman muestras para estudio histopatológico que demostrarán el granuloma TBC, característico, y muestras para baciloscopía directa y cultivo del bacilo de Koch. 

PRONOSTICO• Es una enfermedad grave, de larga duración, que compromete al

paciente en su estado general.

• Las articulaciones afectadas, curan con rigidez y anquilosis de la articulación.

• Riesgos de complicaciones: abscesos fríos, fístulas, infecciones secundarias, diseminación TBC y posible compromiso amiloidótico visceral.

• El pronóstico pude estar agravado por: mal estado biológico nutricional, compromiso simultáneo de otros órganos (pulmón, renal, etc.), concomitante con diabetes, alcoholismo, malos hábitos de vida, infecciones secundarias.

• Especialmente graves deben ser considerados los casos de niños pequeños o pacientes seniles.

• Las causas de muerte en la osteoartritis TBC se deben,a diseminación miliar, compromiso pulmonar, caquexia, meningitis TBC y amiloidosis.

TRATAMIENTO

• Reposo• alimentación• inmovilidad de la articulación

comprometida, y• quimioterapia y

antibioterapia específica de larga duración con varias drogas.

Los pilares fundamentales

del tratamiento se

basan en:

TRATAMIENTO

Uso de drogas antituberculosas: los esquemas anti TBC han ido variando con el tiempo. Se ha

conseguido acortar su duración, usar drogas más eficaces, disminuir la recaídas, abandonos de

tratamiento y disminuir los costos.

Isoniazida (INH)

rifampicina (RIF)

etambutol (EMB)

pirazinamida (PZA)

estreptomicina

ESQUEMA I (2 RHZE/4 RH)

Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administración

diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y

etambutol.

Segunda fase: 104 dosis (4 meses) de administración

diaria (excluyendo domingos) de rifampicina e

isoniacida

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La participación de la cirugía se realiza en

dos momentos:

• método diagnóstico y• terapéutico.

En el proceso de diagnóstico,

• la necesidad de una biopsia sinovial u osteoarticular se hace imprescindible para la confirmación diagnóstica.

En el proceso terapéutico, se puede practicar la cirugía en los siguientes

casos:En lesiones articulares

masivas con grandes focos osteolíticos,

abscesos fríos, fístulas, donde es necesario

practicar unaseo

quirúrgico.

En lesiones destructivas crónicas, que

dejan una articulación

poco funcional y dolorosa. Se indica efectuar una artrodesis,

dejando una articulación rígida pero indolora.

En pacientes con espondilitis

TBC con compresión

medular, con el objeto de liberar la médula espinal .

En pacientes con anquilosis

de larga evolución

(años), especialmente

en cadera, puede

plantearse la posibilidad de

una artroplastía

total con endoprótesis

GRACIAS POR SU ATENCIÓN