DIALISIS PERITONEALElaborado por: Mara Eugenia Fernndez Ibarra.

DEFINICIN La dilisis peritoneal es un mtodo de depuracin sangunea extrarrenal de solutos

est basada en el hecho fisiolgico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable

mediante mecanismos de transporte osmtico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutos

desde los capilares sanguneos peritoneales al lquido dializado

La dilisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos:Dilisis peritoneal crnicaDilisis peritoneal aguda

Dilisis peritoneal agudaSe utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse.sndrome urmicoHiperpotasemiaAcidosissobrecarga de lquidos.

Dilisis peritoneal crnicase utiliza en la insuficiencia renal crnica.

Tipos de Dilisis Peritoneal Crnica..

Dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)es una forma de dilisis peritoneal llevada a cabo por el pacienteun proceso continuo de dilisis 24 horas por da, siete das a la semana.

las personas no estn sujetas a una mquina, pueden caminar, estar en casa o en el trabajo.

Se realiza cuatro o cinco veces al da en un proceso que toma alrededor de 30 a 40 minutos.

Dilisis peritoneal automatizada (DPA)con ayuda de una mquina cicladora que realiza los cambios de manera automtica, usualmente mientras el paciente duerme.

Utiliza un aparato de ciclos que funciona abriendo y cerrando sistemas,controla el volumen y el tiempo .

Este mtodo requiere menos desconexiones del sistema y disminuye el riesgo de infeccin

OBJETIVOEl objetivo de la dilisis es eliminar lquido del organismo, depurar toxinas endgenas y exgenas y normalizar las alteraciones electrolticas.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son de pequeo peso molecular:UreaPotasioCloroFosfatosBicarbonatoCalcioMagnesioCreatininacido rico.

Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo

Siguiendo el gradiente osmtico, se producir la difusin y osmosis de txicos y electrolitos desde la sangre al lquido introducido.

Si se desea eliminar ms volumen de agua del pacientese incrementa la glucosa a la solucin de dilisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el lquido producir ultrafiltrado.

La eficacia de este mtodo puede verse afectadacuando existan cambios en la permeabilidad de la membrana peritoneal (Ej.: infeccin, irritacin...), o disminucin del flujo sanguneo peritoneal o alteracin del flujo sanguneo capilar.

INDICACIONESInsuficiencia renal aguda y crnica que no responde a diurticos y que puede ir acompaada de balance positivo con:HipervolemiaHipertensininsuficiencia cardiacaderrame pleuralanasarca .

INDICACIONESAlteraciones electrolticas Acidosis metablica severaHiperpotasemia hipernatremiaHipercalcemiaNitrgeno ureico elevado

Hipotermia severa Intoxicaciones graves por txicos dializables a travs del peritoneo

Encefalopata urmica Sndrome hemoltico-urmico

MATERIAL Y EQUIPO

Catter.El catter de dilisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en 1968 por Tenckhoff y Schecter

El catter Tenckhoff recto de silicona es el ms utilizado.

Conector de titanio

Lnea de transferencia.

Permite la conexin entre el adaptador de titanio y el sistema de dilisis. Se utiliza una cada seis meses.

Soluciones de dilisisLa solucin dializante tiene una composicin similar al plasma.

Tapn Minicap, que protege la lnea de transferencia.

PinzasEvitan e impiden que el lquido de solucin pase en los distintos momentos del cambio.

Calentador de solucin dializante

Solucin antisptica

Hoja de registro de entradas y salidas (balance)

Organizador ( segn sistema)

PROCEDIMIENTOLa colocacin tunelizada ms habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto que atraviesa el peritoneo hasta hemiabdomen inferior izquierdo.

Cuando el catter no es tunelizado, se localiza el punto de insercin en la lnea media,aproximadamente 2 cms por debajo del ombligo.

Existen dos mtodos de instalacin:Percutneo, que se realiza con anestesia local, el cual se dirige y coloca por medio de una guaQuirrgico, que se realiza en quirfano con anestesia general o local.

Para comprobar su correcta localizacin, se realizar una radiografa de trax-abdomen.

Tcnica

Sistema Fresenius

Preparar la superficie de trabajo

Revisar la bolsa de solucin y el tapn desinfectante

Ponerse el cubrebocas

Exponer la lnea de transferencia del catter

Realizar lavado de manos

Colgar las bolsas y ubicar el disco en el organizador

Posicionar el tapn desinfectante y el conector de la lnea de transferencia en el organizador.

Drenaje: retirar el tapn protector del disco

Conectar el nuevo sistema

Abrir el clamp

Cebado

Infusin

Cierre

Cerrar el clamp

Retirar la tapa protectora del tapn desinfectante nuevo y enroscar en el tapn desinfectante ya usado

Desconexin: desenroscar el conector de la lnea de transferencia del catter del disco

Enroscar el conector de la lnea de transferencia del catter al nuevo tapn desinfectante

Jalar el conector de la lnea de transferencia del catter cerrado del organizador

Cerrar el disco con la tapa protectora del tapn desinfectante

Sistema de desconexin todo integrado. (Bolsa gemela)Incluye la bolsa de Dianeal, el equipo y la bolsa vaca para drenar.

La solucin dializante viene en tres concentraciones diferentes de dextrosaal 1.5% de dextrosaal 2.5% de dextrosaal 4.25% de dextrosa.

Tiene una sola conexin y sus lneas estn configuradas en Y, permitiendo as el principio:lavado antes de infundir, disminuyendo as las posibilidades de contaminacin y el riesgo de peritonitis.

Drenar o sacar la solucin de dilisis que est en cavidad peritoneal despus que sta haya cumplido su funcin

Infundir o introducir solucin nueva por el catter

El lquido de dilisis se infunde por gravedad durante 20 minutos, permanece en la cavidad peritoneal y se deja salir durante otros 20 minutos .

Permanencia periodo durante el cual la solucin permanece en la cavidad peritoneal.

Cuidados tras la colocacinBao diario en ducha, nunca en tina, procurando no mojar la herida ni el orificio de salida. No deben mojarse al menos en los 10 das siguientes a la colocacin.

Cuidados tras la colocacinCambio de apsitos, realizado con tcnica estril, guantes y tapabocasInmovilizacin del catter. Evitando torcerlo o tirar de l. Esto podra causar daos en el lugar de la salida y posteriores infecciones

Registremos todos los signos vitales antes de iniciar la primera infusin

Una entrada de lquido demasiado bruscapuede tener efectos hemodinmicos y sobre la mecnica ventilatoria adems de que puede producir dolor.

El primer intercambioEs aconsejable que no permanezca en la cavidad peritoneal sino que lo drenaremos inmediatamente.De este modo se comprueba si se ha lesionado algn vaso sanguneo.

Para facilitar la entrada del lquido y el drenado, mantendremos al paciente ligeramente incorporado.

Un orificio de salida infectado puede causar peritonitis recomendamos que revise a diario en torno al orificio de salida la presencia de dolor, enrojecimiento y/o hinchazn; y secreciones (pus o sangre)..

El lquido debe ser claro e incoloroEs relativamente habitual que al principio sea ligeramente sanguinolento. En este caso, habr que vigilar la analtica del paciente (hematocrito y coagulacin) y la formacin de fibrina que pudiera taponar los orificios del catter Tenckhoff.

Si el lquido es de color marrn o color caf, sospecharemos una posible perforacin del colon

Si es similar a la orina, y tiene la misma concentracin de glucosa que sta, sospecharemos una posible perforacin vesical.

Estricto control hdricoregistrando todos los ingresos (intravenosos, orales o enterales...)las prdidas (diuresis, drenado gstrico, drenajes quirrgicos...)

Control diario de peso si la situacin lo permite

Valoraremos la presencia de dolor e incomodidad

Una muestra del lquido peritonealpara conocer el recuento celular (valorar la presencia de hemates), bioqumica (protenas especialmente) y realizar un cultivo bacteriolgico (con el fin de hacer una deteccin precoz de posibles infecciones).

Cuidados de EnfermeraEl sistema de dilisis se cambia por completo cada 72 horas.Buscar la existencia de acodamientos u obstruccin en el circuito, que dificulten la infusin o drenado Curar el punto de insercin del catter cada 72 horas o cada vez que sea preciso (si est manchado o hmedo)

Cuidados de EnfermeraFijar el catter a la piel de forma segura, para evitar extracciones accidentales (aplicar puntos de aproximacin o similar) Proteger la piel pericatter, manteniendo la zona seca y utilizando parches protectores y de este modo evitaremos la formacin de lceras por decbito en la zona en la que se apoya el catter Tenckhoff.

Cuando se retire el catter, enviaremos la punta a microbiologa, junto con una muestra del lquido peritoneal dializado.Cuidados de Enfermera

Valoraremos y registremos en la hoja de dilisis los siguientes aspectos: composicin del liquido dializantehora de inicio del ciclocantidad de lquido infundidotiempo de infusin tiempo de permanencia y/o hora de salidavolumen y caractersticas del lquido drenado balance parcial balance acumulado en 24 horas

Control analtico: Durante las primeras 24 horas se realizar analtica de sangre cada 4-8 horas, para valorar fundamentalmente glucosa y potasio en suero, as como otros electrolitos y osmolaridad.

PROBLEMAS ENCONTRADOS Y ESTRATEGIAS DE SOLUCION.Inestabilidad hemodinmica: Puede haber una disminucin del gasto cardiaco y del.retorno venoso como consecuencia del aumento de presin en la cava inferior que produce la dilisis, ya que la entrada del liquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presin intraabdominal.

Estrategia de SolucinEsto puede prevenirse realizando intercambios iniciales con volmenes pequeos, que son mejor tolerados por el paciente.

Distrs respiratorio y compromiso ventilatorioEl aumento de la presin abdominal que produce la entrada del lquido tiene como consecuencia una disminucin de la capacidad vital pulmonar, con aumento de presin en la arteria pulmonar y disminucin de la PaO2.

Estrategia de SolucinPodemos prevenirlo tambin con recambios con poco volumen. Adems, tendremos preparado un equipo de intubacin cerca del paciente por si fuera necesario su uso.

DolorEs relativamente frecuente al inicio de la dilisis. Se debe a la irritacin peritoneal que produce el lquido al entrar Estrategia de Solucin disminuye si el lquido est a la temperatura corporal

ObstruccinObstruccin de la lnea de entrada, por acodamiento, cogulos o diferencia de gradiente Obstruccin de la lnea de salida producida por: cogulo de sangre o fibrina

Estreimiento:los fecalomas pueden desplazar los catteres intraperitoneales, llegando a obstruirlos. Para evitarlo, daremos si es posible, una dieta rica en fibra, se prescribirn laxantes.

Mal posicin del catter :ser preciso que el cirujano lo recoloque o lo cambie. Estrategia de Solucin Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros

Sangrado del punto de insercinEstrategia de Solucin si es leve aplicaremos presin suave o sustancias que favorezcan la formacin del cogulo.(gelfoam).

HemoperitoneoSuele producirse tras la colocacin del catter, aunque tambin puede romperse vasos al iniciar la dilisis.Estrategia de Solucin Si es un sangrado importante, requerir ciruga urgente. Si es leve, podemos favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el lquido de dilisis fro.

Infeccin:El catter peritoneal es un cuerpo extrao que facilita la aparicin de infecciones y sirve como reservorio para las bacterias. Puede aparecer infeccin tanto en el orificio de salida como en el tnel o en el peritoneo (peritonitis).

Signos de infeccinSon el enrojecimiento de la zona, inflamacin, secrecin o exudado y fiebre y como sntoma, dolor. Estrategia de Solucin Para prevenirlo, realizaremos las manipulaciones del catter de forma asptica, las curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario, se aplicaran antibiticos locales y/o sistmicos.

Peritonitis:Se manifiesta con la aparicin de fiebre, hipersensibilidad abdominal de rebote, dolor abdominal, nauseas y turbidez del liquido drenado.

Se diagnostica en laboratorioPara lo cual debemos enviar una muestra de lquido para cultivo. Los patgenos ms importantes que la causan son el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y Cndidas.Estrategia de Solucin Precisar tratamiento antibitico y generalmente habr que retirar el catter.

Perforacin intestinal:Suele ser secundaria a la insercin quirrgica del catter. Se sospecha por la aparicin de dolor, lquido drenado de color marrn, con restos de contenido intestinal y aparicin tras la infusin de diarrea acuosaEstrategia de Solucin generalmente habr que retirar el catter.

Fugas Alrededor del catter: Pueden ser debidas a un volumen de entrada excesivo. Estrategia de Solucin. Disminuiremos la cantidad de lquido a infundir, y si a pesar de ello contina perdindose lquido por el orificio, habr que revisar la situacin del tubo

ExtravasacinDel lquido de dilisis en la pared abdominal: se produce por una mala colocacin del catter Estrategia de Solucin , habr que retirarlo o recolocarlo.

Edema de escroto o de vulva:Puede ocurrir por fugas subcutneas del lquido a travs de la pared abdominal anterior.Estrategia de Solucin Ser preciso suspender la dilisis.

Hipoproteinemia:Se produce por una prdida excesiva de protenas filtradas a travs del peritoneo. Estrategia de Solucin Para prevenir dficit, mantendremos un adecuado estado nutricional y en ocasiones ser necesario hacer reposiciones de albmina.