dialisis peritoneal

Curso de Experto Universitario en Enfermera Nefrolgica

DILISIS PERITONEALCONCEPTO La DP es una tcnica de depuracin extrarenal en la que vamos a utilizar la membrana peritoneal, aprovechando su capacidad de smosis y difusin de solutos desde el peritoneo al

plasma y viceversa hasta equilibrarse completamente estos compartimentos, segn los gradientes de concentracin electro-qumica, permitiendo as el paso de sustancias urmicas del plasma al peritoneo para ser eliminados por esta va. Esto lo conseguiremos con la instilacin de un lquido de dilisis en cantidad variable que puede ser de 1 a 3 litros y a travs de un catter y un sistema de dilisis y drenando este lquido al exterior pasado un tiempo.

De la composicin hablaremos despus. Decir tambin que en funcin del tiempo de permanencia, del nmero de intercambios y si se hace de forma manual o automtica, se le dar un nombre o tipo de dilisis. El tratamiento con DP , se puede dar a la mayora de los pacientes pero existen una serie de factores que pueden hacerla muy indicada o al contrario contraindicada en otros. Tambin hay unos requisitos que nosotros consideramos casi imprescindibles que debe reunir un paciente para dilisis peritoneal que son: -CUARTO DE BAO -HIGIENE PERSONAL -APOYO FAMILIAR -ESPACIO PARA ALMACENAR MATERIAL -TELFONO -MOTIVACIN PARA EL AUTO CUIDADO -RESPONSABILIDAD PARA SEGUIR TRATAMIENTO

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Continuaremos con las contraindicaciones: Contraindicacin absoluta lo vamos a dividir en dos factores: CONTRAINDICACIONES MDICAS 1.Patologa abdominal severa que puede ser: 2.Enfermedad inflamatoria abdominal Isquemia intestinal Adherencias peritoneales intensas

Bajo transporte de la membrana peritoneal que nos de una dilisis inadecuada

3.4.-

Ausencia de pared abdominal Est contraindicada tambin en pacientes diabticos en lista de espera para doble trasplante renal pncreas, con el objetivo de preservar peritoneo.

CONTRAINDICACIONES PSICOSOCIALES 1.2.3.4.Enfermedad psiquitrica grave (depresin) Deterioro intelectual severo sin ayuda familiar Negativa del paciente Ausencia de hogar

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: MEDICAS 1 2 3 4 Hernias abdominales: deben ser corregidas previas a la inclusin en el programa. Colostomas.Ileostomas.Nefrectomas. pueden aumentar el riesgo de peritonitis. EPOC .La presencia de lquido en la cavidad abdominal puede disminuir la capacidad vital. Enfermedad diverticular grave de colon. En el anciano puede favorecer peritonitis por grmenes gran negativo o perforaciones. 5 Dolor de espalda. Hernia discal. Puede agravar la sintomatologa, la excesiva lordosis por la presencia de lquidos. 6 Enfermedad neurolgica progresiva o artritis. La contraindicacin depende de la capacidad de realizar los intercambios o no disponer de ayuda. 7 8 9 Drogas inmunosupresoras. Pueden favorecer la infeccin del catter. Hernia hiatal con reflujo gastroesofgico importante por aumento de la presin abdominal. Otras contraindicaciones: Lupus. Obesidad. Gran tamao corporal. Intervenciones abdominales previas. Ceguera.

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INDICACIONES DE LA DP MDICAS 1.2.Enfermedad cardiovascular. Angor. Arritmias. Enfermedad vascular. Estado estacionario del paciente con respecto al volumen y a la composicin de fludos corporales. 3.4.5.Anemia.Sintomtica y con requerimientos funcionales. Sangrado. No necesita anticoagulantes Diabetes Mellitus. Mayor conservacin de la funcional renal residual. Control metablico con insulina peritoneal. 6.7.Portadores de infecciones vricas de trasmisin sangunea. (HIV. HEP B. HEP C.). Hipertensin severa y ganancia excesiva de peso interdilisis, pueden ser mejor controlados en dpca y evitar el desequilibrio electroltico. 8.9.Problemas transfusionales. Sensibilizacin y testigos de Jehov. Candidatos a trasplantes.

PSICOSOCIALES 1.2.3.4.Nios y ancianos. Lejana del centro de dilisis ( viajan mal). Necesidad de autonom a e independencia. Extrema ansiedad a las punciones.

INDICACIONES DE LA D.P.A.

MDICAS 1.Pacientes con complicaciones relacionadas con el aumento de la presin intraabdominal. Hernias. Escapes. Hemorroides. Dolor de espalda. 2.3.4.Ultrafiltracin inadecuada. Aclaramientos peritoneales bajos. Episodios frecuentes de peritonitis.

PSICOSOCIALES 1.2.3.4.5.Nios escolarizados. Pacientes activos ( jornada laboral). Conveniencia de la persona que ayuda. Pobre imagen corporal. Mala adaptacin a la dpca.

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En cuanto a las ventajas e inconvenientes con respecto a la hemodilisis diremos: VENTAJAS 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.No precisa acceso vascular. No precisa descoagulacin. Mnimo riesgo de hemorragia. No produce cambios hemodinmicos importantes. Mayor rehabilitacin social. (segn pacientes y estado clnico). Menor necesidad de EPO. Mejor control de la TA. Menos necesidad de hipotensores. Dieta mas libre. Visitas al hospital reducidas, para revisiones, etc. Se puede viajar ms. Bajo riesgo de Hepatitis C. Mas tiempo en su casa y con la familia.

INCONVENIENTES 1.La lenta difusin de sustancias txicas. Por lo que no se realizar cuando se precise una rpida extraccin de dichas sustancias o de lquido, hiperhidratacin con edema agudo de pulmn o hipercaliemia. 2.Controlar la desnutricin protica que est relacionada con el aumento de la

mortalidad. Es mayor esta desnutricin si no se controla en pacientes de dilisis peritoneal.

PERITONEO Es una membrana serosa de tejido conectivo laxo y clulas monoteliales, y que se configura en dos capas, una parietal que recubre la pared abdominal con escasa participacin en los intercambios y otra visceral que recubre las vsceras intraperitoneales. Recibe un flujo sanguneo de 90120ml/min y su superficie oscila entre 2,08 y 1,72 m . Se comporta como una membrana semipermeable y debe ser considerado como un rgano excretor. La membrana peritoneal esta compuesta por: 1.Un endotelio capilar con una capa contnua de clulas mayoritariamente no fenestradas, con uniones intercelulares, y soportado por una membrana basal subendotelial. 2.3.Tejido intersticial. Una capa de clulas mesoteliales con vellosidades y poros intercelulares, y membrana basal submesotelial. (parcialmente)

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4.-

Un sistema linftico compuesto de linfticos iniciales, capilares linfticos, lagunas linfticas y vasos colectores localizados fundamentalmente en la regin

subdiafragmtica, capaz de drenar fluidos y solutos de la cavidad peritoneal

La barrera est configurada por tres sistemas de poros de diferentes tamaos y que limitan diferentes permeabilidades: 1.Poros muy pequeos, denominados aquaporinas, de radio entre 0,20,4 nm que corresponden a canales a travs de las clulas endoteliales y que slo son permeables al agua. 2.Poros pequeos, de radio entre 0,40,55 nm. con una distribucin universal, y que son permeables al agua y a solutos de pequeo tamao. 3.Poros grandes, que transportan pasivamente las macromolculas.

A travs de la membrana peritoneal, tienen lugar los fenmenos de la dilisis: Difusin y conveccin Ultra filtracin.

DIFUSIN Es el principal mecanismo por el que la dilisis peritoneal promueve la salida de solutos, se trata de un proceso espontneo por el cual, dos soluciones separadas por una barrera semipermeable, tienden a alcanzar una concentracin uniforme, en nuestro caso, las dos soluciones seran la sangre capilar por un lado y la solucin introducida en la cavidad peritoneal por otra, haciendo de membrana semipermeable el propio peritoneo que se comporta como una barrera heterognea con permeabilidades diferentes para diferentes solutos.

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Los factores que afectan a la difusin son: Gradiente de concentracin.- diferencias de concentracin de un soluto entre los lados de la membrana. La diferencia es mxima al principio y tiende a disminuir segn el tiempo de dilisis. En la clnica este parmetro se expresa en la relacin concentracin dializado / plasma (D/P) medida a los 40 min. , a las dos horas y a las cuatro horas. Peso molecular del soluto, las molculas ms ligeras y ms pequeas, difunden ms rpidamente.

Caractersticas de la membrana que son diferentes para cada situacin clnica, y pueden ser alteradas por infecciones, irritacin qumica etc. La resistencia de la membrana depende de las diferentes estructuras anatmicas y viene determinada por:

Permeabilidad de la membrana que es una variable de la porosidad y de la distancia de difusin efectiva. Superficie til de la membrana que viene dada por el numero de capilares prefundidos, por el grado de vaso dilatacin de estos y por la integridad lesin de las estructuras anatmicas. Estas dos cualidades, la permeabilidad y la superficie, determinan el llamado coeficiente de transferencia de masas, que es la cantidad de soluto que pasa la membrana en la unidad de tiempo.

Por medio del mecanismo de difusin se van a producir los intercambios de sales y de otros solutos entre la sangre y el lquido peritoneal. El intercambio es una funcin de las diferentes concentraciones del soluto a ambos lados de la membrana lo que permite elegir lquidos peritoneales de diferente composicin segn las necesidades de cada enfermo.

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CONVECCIN Es un fenmeno de arrastre pasivo de solutos a travs de la membrana por el movimiento del agua. Se produce por los poros grandes y pequeos y depende del coeficiente de permeabilidad para cada soluto.

Los fenmenos de difusin y conveccin permiten el paso se sustancias del peritoneo al plasma y del plasma al peritoneo, a mayor velocidad el comienzo en funcin del gradiente, y ms lento despus.

ULTRAFILTRACIN Es el mecanismo por el que la dilisis peritoneal retira agua. Se produce por el movimiento de agua a travs de la membrana peritoneal como resultado del gradiente osmtica que se genera introduciendo una solucin de dilisis con un agente capaz de generar una diferencia de presiones a los dos lados de la membrana, as la fuerza osmtica de un soluto depende de su concentracin y es mayor si no atraviesa la membrana y permanece en la cavidad peritoneal en todo momento.

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La U.F. est influida por: La presin onctica de las protenas del plasma. La presin negativa del sistema linftico. La presin hidrosttica intra-abdominal. Las caractersticas del peritoneo. El flujo transcapilar. La concentracin y el tipo de agente osmtico.

El agente osmtico ms extendido es la glucosa que se emplea en soluciones al 1,36%; al 2,27%; y al 3,86%, que proporcionan una

osmolaridad de 350; 400 y 485 mOsm/Kg La u.f. es mayor al principio del intercambio y menor conforme se igualan las presiones y se reabsorbe la glucosa que pasa la barrera peritoneal lentamente.

SOLUCIONES DE DILISIS PERITONEAL Se dispone comercialmente de soluciones de dilisis de diferente composicin, que estn compuestas por lquido apirgeno y estril, con composicin electroltica variable. Tampn y pH.- Para aportar bases se utiliza el lactato, relativamente bien tolerado por el peritoneo aunque al producir una solucin relativamente cida, recientemente se ha presentado una solucin con bicarbonato. Agentes osmticos.- El agente osmtico ms universal es la glucosa aunque tiene algunos inconvenientes y efectos secundarios: Pierde capacidad de ultrafiltracin Pasa membrana peritoneal Dificulta el control de la glucemia en diabticos. Aporte calrico que a veces lleva al sobrepeso Hiperlipemias Se acumulan en el peritoneo productos de degradacin que provocan toxicidad.

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Para intentar solventar algunos de estos inconvenientes se ha comercializado un polmero de glucosa llamado ICODEXTRINA que no pasa la barrera peritoneal y mantiene la capacidad de ultra filtracin durante muchas ms horas

La solucin para dilisis ideal requiere: Capacidad predecible de depuracin y de ultrafiltracin Rango fisiolgico de osmolaridad y de pH Lenta o mnima absorcin del agente osmtico Capaz de suplir solutos deficientes Capaz de suplir nutrientes Capaz de inhibir el crecimiento de microorganismos Biocompatible -No txica para el organismo ni para el peritoneo. -Mantiene los mecanismos de defensa peritoneal -No acumula productos que provoquen reaccin inflamatoria. -No produce alteraciones metablicas. Fabricacin fcil y de bajo costo Estable durante el almacenamiento y transporte. Envasada de forma que sea fcilmente manipulada por cualquier enfermo.

VALORACIN DE LA FUNCIN PERITONEAL Al medir la funcin peritoneal se tienen en cuenta diversos parmetros

Volumen residual.- cantidad de lquido perfundido que queda en la cavidad peritoneal. Se estudia con tcnicas de dilucin de solutos.

Ultrafiltracin resultante.- Valora la prdida neta de lquido. Es la suma algebrica de la cantidad de lquido que ha salido por el peritoneo (U.F. peritoneal), la reabsorcin linftica y la retrofiltracin peritoneal (cantidad de lquido que ha podido pasar de la cavidad peritoneal al plasma.) La ultrafiltracin debe permitir mantener al enfermo sin exceso de liquido, cuando esto no se consigue o se necesita utilizar ms de dos intercambios hipertnicos (al 3,86), se considera que el peritoneo tiene un fallo de ultra filtracin que puede ser por varias causas: Dficit de ultrafiltracin tipo I: Membranas muy permeables y aumento de la superficie peritoneal efectiva. Rpida reabsorcin de la glucosa con prdida de la capacidad osmtica. Este proceso ocurre en los episodios inflamatorios peritoneales Dficit de ultrafiltracin tipo II: Se da con disminucin de la superficie peritoneal efectiva. Se reduce la ultrafiltracin y la capacidad de transporte de solutos con lo que

clnicamente cursa con sobrecarga de volumen y mala calidad de dilisis.

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Dficit de ultrafiltracin tipo III: Se trata de un aumento de la reabsorcin peritoneal y de la absorcin linftica, es de etiologa desconocida y difcil de demostrar. Se estudia determinando la desaparicin de un marcador introducido en la cavidad peritoneal.

Capacidad de transporte de solutos.- Mayor o menor facilidad de los solutos para atravesar la barrera peritoneal. Se mide con: Determinacin de la relacin concentracin de un soluto en el dializado y en el plasma (D/P) en un tiempo dado. Esta relacin permite realizar el test de equilibrio peritoneal que consiste en hallar el cociente D/P de un soluto a lo largo de un recambio a intervalos de tiempo prefijados lo que establece la velocidad de saturacin del soluto y la tasa de desaparicin de la glucosa. La prueba exige una metodologa muy cuidadosa pero es fcil de hacer y segn los resultados los enfermos pueden

catalogarse en diversas categoras que tienen comportamientos distintos para la ultra filtracin y la capacidad de transporte de solutosClasificacin de los pacientes basada en el Test de Equilibrio PeritonealCLASIFICACIN TRANSPORTADOR D/P CREATININA 4 HORAS VOLUMEN DRENADO ACLARAMIENTO SOLUTOS

ALTO

1.03 0.82

BAJO 1580 2084 BAJO MEDIO 2085 2368 MEDIO ALTO 2369 2650 ALTO 2651 - 3326

IDEAL

MEDIO ALTO

0.81 0.65

ELEVADO

MEDIO BAJO

0.64 0.50

ADECUADO

BAJO

0.49 0.34

LIMITADO

TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL. (PET. PRO) Este test, nos va a servir para catalogar la membrana necesidades dialticas segn las caractersticas de la membrana. 1- Preparar 2000 ml de una solucion de dialisis peritoneal al 2,27 % calentada a temperatura corporal . 2- Drenar el intercambio nocturno ( 8 a 12 horas de permanencia, al 2,27% ) en 20 minutos con el paciente en posicin sentada. Anotar en volante, volumen tiempo de estancia; tomar una muestra de 10 cc y enviar a laboratorio de bioqumica para glucosa, urea y creatinina. 3- Infundir 2000 ml de la solucin de dilisis preparada, 400 ml cada 2 minutos con un total exacto de 10 minutos. El paciente estar en posicin de decbito supino y realizar dos giros: uno hacia el decbito lateral izquierdo y otro al derecho cada 400, 800, 1200 y 2000 ml. El punto 0 es aquel en el que se ha completado la infusin. peritoneal y poder adecuar las

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4- Se recogern muestras de sangre y del dializado a tiempo 0 y a las 2 horas, para urea, glucosa y creatinina del siguiente modo. A.- Se drenarn 200 ml a la bolsa mezclando bien la muestra B.- Esterilizar bien la toma de la bolsa para medicacin. C.-Extraer 10 ml. del dializado y reinfundir los restantes. D.-Transferir la muestra a un tubo seco. 5- Obtener una muestra de sangre solo para urea glucosa y creatinina en el tiempo 0. 6- A las 4 horas de drenar el lquido en 20 min. con el paciente en la posicin sentada. Recoger 10 ml del dializado y enviar al laboratorio para urea, glucosa y creatinina. Pesar y medir la bolsa anotando su volumen. 7- Mandar al laboratorio congelar si no lo admitieran. 8- El paciente traer la orina de 24 horas del da anterior, se medir y se enviar al laboratorio general para urea, creatinina y proteinuria.

TRANSPORTES SOLUTOSALTO MEDIO-ALTO MEDIO-BAJO BAJO

ULTRAFILTRACINDEFICIENTE ADECUADA ALTA EXCELENTE

ACLARAMIENTOADECUADO ADECUADO ADECUADO / INADECUADO INADECUADO

Cada una de estas categoras de transporte exige una prescripcin de dilisis distintaTRANSPORTADOR ALTO TRANSPORTADOR MEDIO-ALTO TRANSPORTADOR MEDIO-BAJO TRANSPORTADOR BAJO DILISIS AUTOMTICA C.A.P.D. ESTNDAR C.A.P.D. A ALTAS DOSIS C.A.P.D. ALTAS DOSIS / HEMODILISIS

MEDIDA DE LA EFICACIA DE LA DILISIS Para determinar la dosis de dilisis se utilizan diferentes parmetros: Parmetros clnicos como el estado general, situacin cardiopulmonar, la persistencia o no de sintomatologa urmica especialmente la perdida de apetito, insomnio, etc. Determinaciones analticas entre ellas muy importante la albmina srica, urea, creatinina etc. Determinaciones de aclaramientos plasmticos:

Kt/v:

Igual que en hemodilisis mide la cantidad de urea aclarada dividida por el volumen de

distribucin de la urea, o lo que es lo mismo es el aclaramiento de urea normalizado para el agua corporal total cuyo volumen se calcula segn tablas antropomtricas.

Kt peritoneal/24 horas = UREA EN DIALIZADO/24 HORAS UREA SRICA

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Aclaramiento de creatinina: La creatinina difunde algo ms lenta que la urea aunque ms rapidamente que otras molculas de peso medio.

CCr.peritoneal/24 horas =

CREATININA EN DIALIZADO /24 HORAS CREATININA SERICA

IMPORTANCIA DE LA FUNCION RENAL RESIDUAL En dilisis peritoneal la funcin renal residual parece estar ms protegida que en hemodilisis y participa de forma significativa en la valoracin de los aclaramientos, sumando al aclaramiento peritoneal el aclaramiento residual. Kt/v semanal = (Kt/v peritoneal/24horas + Kt/v residual/24horas) x 7

CCr semanal = (CCr peritoneal/24 horas + CCr peritoneal/24 horas) x 7

PRESCRIPCIN DE DILISIS Las recomendaciones para conseguir la dilisis peritoneal son:

Aclaramiento de Creatinina ( l/semana/ 1.73 m2 )

KT / V ( semanal )

Recomendacin

< 49 50 - 59 60 69 > 70

< 1.7 1.7 1.89 1.9 2. 09 > 2.09

Precaucin Lmite Aceptable Deseable

Esta prescripcin tiene repercusiones en la supervivencia predecible de los enfermos, en la morbilidad y la mejora de la sintomatologa urmica

ANLISIS DE SUPERVIVENCIAVALORES DE KT/V SUPERIORES E INFERIORES A 1.8PROBABILIDAD

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 400

P < 0.05

KT/V > 1.8 (n=28)

KT/V < 1.8 (n=24)

800 1200 1600 2000 2400 2800 3200 3600 DIAS

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LA PRESCRIPCIN DE DILISIS PERITONEALACLARAM IENTO SEM ANAL DE CREATININA 95 80 70 55 40 SUPERVIVENCIA PREDECIBLE A LOS DOS AOS (% ) 86 82 78 72 65

COMPLICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL. Mecnicas: Del catter. Propias de la tcnica. Inflamatorias o infecciosas. Metablicas.

Mecnicas: Dolor abdominal Las caractersticas del dolor son la mayor orientacin sobre su etiologa. El que se presenta al introducir lquido es agudo. El dolor depende de la situacin de la punta del catter. Si est encima o al lado de la vejiga o el intersticio, el dolor lo produce la entrada del lquido en forma de chorro durante la infusin. Cambiar la posicin del catter puede aliviar el problema pero puede ser necesario una nueva implantacin. El dolor que se presenta al final de la infusin de lquido puede guardar relacin con una excesiva distensin del abdomen que se puede modificar utilizando lquido menos hipertnico o reduciendo el volumen infundido.

Salida insuficiente de lquido Puede depender de varios factores: Si el intestino est lleno de heces, rodea al catter y dificulta el drenaje. Si la punta del catter se ha desplazado cambiando la posicin de drenaje del paciente podemos volver a colocarlo en su posicin original. Si los orificios de salida del catter estn obstruidos. Sangrado Puede ser inmediato, originado por la tcnica de implantacin o bien posteriormente por algn proceso intercurrente. Irritacin peritoneal Por lquido muy caliente, lquido muy hipertnico o sustancias qumicas.

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Complicaciones inflamatorias o infecciones: Peritonitis Es la complicacin ms grave y frecuente de la dilisis peritoneal y la causa ms comn de la interrupcin de la tcnica. Las vas de entrada son varias: Catter.- Por una mala desinfeccin de la zona con arrastre de grmenes al peritoneo por la incisin. Lquido de dilisis. Si los tapones no estn bien desinfectados o mal manipulados. Tubo de drenaje. - En forma ascendente por lo que nunca debe levantarse si no est pinzado. En las complicaciones inflamatorias predominan: Un 75% de infecciosas, de las cuales un 25% es por bacilos Gram- y un 75% por bacilos Gram+. Las aspticas son un 25%. Se realiza el diagnstico cuando aparecen por lo menos 2 de los signos siguientes: Inflamacin peritoneal. Lquido turbio con clulas inflamatorias. Cultivo positivo. Cursa con: Lquido turbio. Dolor abdominal difuso. Nuseas y vmitos. Fiebre. Distensin abdominal. Disfuncin gastrointestinal. Problemas de drenaje con aumento de peso. Presencia de leucocitos en el lquido drenado en cantidad superior a 50cl/ml.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE PERITONITIS BACTERIANAS Ante la sospecha de peritonitis : Clnica compatible, lquido turbio y >100 clulas/mm3 1.- Toma de constantes. P.A. , pulso y temperatura. Anotar en hoja de protocolo de peritonitis. 2.- Preguntar al paciente el sistema de bolsa que utiliza . 3.- Toma de muestras. Normas generales: Lavado con betadine, puerta de medicacin. Tapn de goma y extraccin de lquido. Si el paciente trae la bolsa de casa, se empleara para toma de muestras siempre que hayan pasado menos de dos horas de la finalizacin del drenaje. Se drenara la bolsa que traiga si el tiempo transcurrido es superior.

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40c.c. de liquido peritoneal:

10 c.c. tubo estril cultivo en placas 10c.c tubo de cristal clulas 10c.c. en frasco de hemocultivo para erobios. 10c.c. en frasco de hemocultivo para anaerobios

Muestra de orificio de salida les catter con hisopo para cultivo. 4- Tratamiento 4.1- Los lavados peritoneales se reservarn para los casos en los que el dolor sea muy intenso. No se harn ms de dos lavados. 4.2- Valorar la necesidad de Heparina, si el contenido de Fibrina es importante: 1 cc de Heparina Sdica al 1% en recambios de 2L. 4.3- Antibiticos empricos hasta disponer de resultados de cultivo: -CEFAZOLINA (Tecfazolina): Primer recambio: (Kefol): Recambios posteriores: - 500 mg/l si diuresis < 500ml da - 625 mg/L si diuresis > 500 ml da - 125 mg/l si diuresis < 500 ml da - 150 mg/l si diuresis > 500 ml da -GENTAMICINA (Gevramycn): Primer recambio: -0,6 mg/Kg (42 mg para 70 Kg) si diuresis < 500 ml da -1.5 mg/Kg (100mg si 70 Kg) si diuresis > de 500 ml da Recambios posteriores: -0,6 mg/Kg (en un recambio diario)

Si alergia a Penicilina y derivados: sustituir CEFALOSPORINA POR VANCOMICINA: 15 a 30 mg/Kg en un recambio, una vez por semana. Una vez puesta la dosis de carga en la bolsa no hacer el siguiente intercambio hasta pasadas 6 a 8 horas. Citar paciente pasadas 48 horas para control analtico (nmero de cellas y ver evolucin). Si el antibiograma indica sensibilidad, mantener tt antibitico hasta 10 das despus de desaparicin de clnica, cellas < de 100/ml y lquido claro.

Complicaciones metablicas: Sobrepeso La ingesta calrica junto con la carga adicional de glucosa que contiene el lquido de dilisis puede originar un aumento de peso del 5 al 10% en algunos casos y producir obesidad. Debemos evitarlo haciendo ejercicios y restringiendo los carbohidratos. Hiperlipemia Es una complicacin frecuente y puede llegar hasta un 50% de los pacientes. Est indicado la reduccin de lquido hipertnico, la reduccin de ingesta calrica y de alimentos ricos en grasas. Malnutricin Es una complicacin frecuente y muy importante y cuyas causas son.

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Sensacin de distensin abdominal Hiperglucemia Depresin Prdidas contnuas de protenas y aminocidos por el peritoneo que puede llegar a ser hasta de 3 grs/da. Existencia de un foco peritoneal inflamatorio continuo.

El estado nutricional de los enfermos en dilisis est relacionado con la supervivencia y los requerimientos de hospitalizacin por ello es importante monitorizar en la analtica parmetros nutricionales como la albmina y la tasa normalizada del catabolismo protico:

Estimacin de la tasa normalizada de catabolismo protico: Como en la hemodilisis la tasa de aparicin de urea se correlaciona con la tasa de catabolismo protico que en enfermos estables refleja la ingesta de protenas. Se calcula por el nitrgeno eliminado por el peritoneo y por la orina. Se relaciona bien con el kt/v y su investigacin detecta a enfermos mal nutridos Pacientes con ingesta por debajo de 0,8 gr/Kg/da tienen mayor tasa de mortalidad y mayor morbilidad, aunque un ingesta de 1,1 g/Kg/da significa un balance nitrogenado positivo.

Para mejorar el estado nutricional de los enfermos se ha propuesto: Suplementos dietticos y de aminocidos orales. Administracin de aminocidos intraperitoneales Administracin de hormonas como andrgenos u hormona del crecimiento. Incremento de la dosis de dilisis. A mayor dosis de dilisis corresponder un mejor estado nutricional. suele

CATTERES Concepto: el catter peritoneal es una prtesis similar a un tubo redondo, normalmente de silastic. Todos los catteres constan de tres segmentos bien definidos, una porcin intraperitoneal con perforaciones para facilitar el paso del lquido dializante del exterior a la cavidad peritoneal y viceversa. Tiene tambin una lnea radiopaca o son totalmente opacos a los Rx. Este segmento intraperitoneal suele ser recto o en espiral. En la siguiente porcin intraparietal se observan 1 2 manguitos de Dacron destinados a permitir el crecimiento de tejido fibroso para la fijacin del catter. Se cree que puede actuar como barrera contra las bacterias. La porcin que se observa a partir del orificio de salida es la porcin externa en la que se puede acoplar un conector; apropiado a la tcnica de dilisis peritoneal que se va a utilizar. El ms clsico en el mercado es el de Tenckoff y buscando que reunieran estas condiciones, que no migrara

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de su lugar, que no se infectaran y que no se obstruyeran. Se pueden utilizar tres tipos de tcnicas para la colocacin del catter: 1. - Tcnica ciega: se lleva a cabo utilizando un trocar, a pie de cama y por el nefrlogo. Debe evitarse en pacientes obesos o con ciruga abdominal previa. Tiene la ventaja de no depender de un cirujano y la desventaja de no poder realizar una buena hemostasia. 2. -Tcnica quirrgica: se realiza en quirfano, disecando tejido subcutneo y abriendo la fascia anterior del msculo recto del abdomen, atravesndolo hasta llegar a la fascia posterior. Una vez visualizado el peritoneo, se abre un ojal de 1cm a travs del cual se introduce el catter dejando el extremo distal en el saco de Douglas. Tiene la ventaja de ver peritoneo y epiplon y de poder llevar a cabo una mejor hemostasia. 3. - La insercin con peritoneoscopio, permite una buena visin de la cavidad abdominal y por tanto dejar el catter colocado en el sitio adecuado pero tiene el inconveniente de requerir una mayor tecnologa. Antes de cerrar hay que probar su funcionamiento con un litro de solucin de dilisis peritoneal o suero fisiolgico. Con cualquiera de ellas la arandela interna debe quedar enterrada en el msculo recto y la segunda entre fascia y grasa subcutnea; el tnel debe realizarse de dentro hacia fuera.

IMPLANTACIN CATTER Semiquirrgica Implantacin transrrectal. Anestesia local. Tencokfraf de 2 dacron generalmente. Incisin paraumbilical 3 o 4 cm. Hacer hemostasia. Diseccin zona de tejido subcutneo hasta fascia de recto. Sutura en bolsa de tabaco. Apertura de fascia. Separacin de fibras de msculo recto hasta visualizar peritoneo. Perforacin de peritoneo con bistur o trocar. Introduccin del catter con gua rgida. Cierre de fascia. Comprobacin funcionamiento de catter con suero o lquido de dilisis 500+500 y observamos drenaje y ausencia de fugas. Tunelizacin con aguja de redon. Cierre de incisin. Fijacin del catter y apsito. Tiempo de observacin despus en planta para detectar sangrado.

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Vigilar TA y si dolor analgsicos. Tolerancia a la comida a la hora y media o 2 horas.

CUIDADOS POST-IMPLANTACIN Cuando el paciente se marcha le damos instrucciones y la informacin que demande y le consejamos que limiten la actividad ese da, estn tendidos al llegar a casa y consejos de higiene personal y a casa. Citamos a los 4 o 5 das. Al venir a revisin tomamos constantes y analtica si hay prescripcin mdica.

Primera cura: Limpieza y desinfeccin. Valoracin de la herida. Poner Betadine o suero y lavado peritoneal con jeringa o suero para comprobar permeabilidad. Explicamos todo el proceso para mayor colaboracin del paciente. Le enseamos como curarse y como asearse.

Segunda cura: a los 8 10 das. Valoracin de la cicatrizacin. Retirada de puntos de sutura. Evaluacin de la tcnica de su cura. Lavado peritoneal. Toma de cultivo si procede y de exudado nasal por si son portadores y tratarlos antes de que comiencen la enseanza. Programar enseanza en fecha.

PROTOCOLO DE ENTRENAMIENTO PARA DPCA 1.DETERMINAR NECESIDADES DEL PACIENTE

Mediante la encuesta de valoracin de necesidades y la visita domiciliaria inicial.

2.-

OBJETIVOS

El paciente y el familiar deben ser capaces de: Efectuar la tcnica correctamente. Detectar complicaciones y tomar la determinacin adecuada. Mantener una higiene adecuada del individuo, de la zona de intercambios y del resto del domicilio. Administrar los cuidados propios de su patologa y su tratamiento. Identificar los alimentos recomendados, prohibidos y permitidos con moderacin.

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Utilizar correctamente las hojas de registros correspondiente.

3.-

DESARROLLO E IMPLANTACIN DEL PLAN DE ENTRENAMIENTO. Informacin terica de anatoma y fisiologa renal. Informacin sobre los conceptos bsicos de dilisis peritoneal. Aprendizaje efectivo de la tcnica de dilisis peritoneal. Informacin de los cuidados necesarios para minimizar los factores de riesgo. Informacin de las complicaciones que pueden aparecer durante la dilisis. Informacin y consejos dietticos.

4.-

EVALUACIN DE LA EFICACIA DEL PROGRAMA. Encuesta de evaluacin postaprendizaje. Observacin directa de la realizacin de la tcnica. Seguimiento posterior en domicilio a las tres semanas, aproximadamente, de la inclusin en programa y cuando se detecten problemas que lo justifiquen, mediante la visita domiciliaria. Seguimiento posterior peridico y estructurado, en consulta, por lo general coincidiendo con la visita mdica. Una vez al mes aproximadamente.

PRELIMINARES Previamente al comienzo de la enseanza debemos: Informar al paciente y crear un clima de confianza que le de seguridad y no le cree la angustia propia de la "espera". Realizar la visita domiciliaria inicial. Entrevistar al paciente y familiar que realizar la tcnica, para hacer una valoracin de sus necesidades y la capacidad para aprender. Elegir el sistema y la casa comercial que mejor se adapten a sus necesidades. Poner en marcha el proceso burocrtico-administrativo para que al finalizar el aprendizaje, el paciente, se instale en domicilio. Establecer control analtico (hemograma, glucemia, iones, urea y creatinina). Establecer la pauta de intercambios que se realizarn durante el entrenamiento, segn, valoracin mdica. Pauta habitual 3-4 intercambios diarios. Preveer la posibilidad de que el paciente permanezca ingresado durante el proceso de entrenamiento, cuando la situacin lo aconseje.

DESARROLLO DE PLAN DE ENTRENAMIENTO D I A 1 Colocacin del conector, prolongador o lnea de transferencia de la casa comercial que se haya

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elegido. A lo largo de la jornada se realizarn, por parte del enfermero, los intercambios, que explicar paso a paso, aclarando todas las dudas que se plateen. Al final, haremos una valoracin sobre lo asimilado. Todos los das se tomarn las constantes, peso postdrenaje y cura de la zona de implantacin del catter. El enfermero debe nombrar el material con su nomenclatura correcta para que el usuario lo asimile ms fcilmente.

INFORMACIN TERICA Informacin sobre conceptos de dilisis peritoneal: eliminacin de agua y sustancias de desecho. Informacin sobre anatoma y fisiologa renales, relacionndola con su enfermedad. Nos adaptaremos a la capacidad, demanda y curiosidad del usuario. Conceptos de asepsia: hablaremos de la importancia que para l tiene y de los problemas que pueden surgir si no sigue nuestros consejos. En la visita domiciliaria le habremos explicado la forma de limpiar, ventilacin, las condiciones, etc. que debe tener el habitculo donde realizan los intercambios, as como del resto de la vivienda. Higiene corporal (uas, ducha diaria, cambio de ropa, etc.), forma de ducharse coincidiendo con Cura de la zona de implantacin, Lavados de manos. Uso de mascarillas, Limpieza del material

D I A 2 El enfermero realizar los intercambios y el usuario indicar los pasos que recuerde. Si es posible el usuario comenzar, en el ltimo pase, a efectuar los intercambios apoyado por el enfermero. Prcticas con material de entrenamiento. Prcticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantacin.

INFORMACIN TERICA Balance de lquidos. Peso seco. Identificacin y utilizacin de los distintos tipos de concentrados.

PROBLEMAS POTENCIALES Contaminacin del sistema y/o bolsa nueva. Dudas sobre su esterilidad. Sobrecarga de lquidos (aumento de peso, edemas, disnea, HTA, etc.) Deshidratacin (disminucin de peso, sed, calambres, HTA, signo del pliegue, mucosas secas, etc.

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D I A 3 El usuario efectuar los intercambios, mantenindonos aspticos para intervenir si es necesario. Prcticas con material de entrenamiento. Prcticas en la toma de constantes y cura de la zona de implantacin.

INFORMACIN TERICA Cuidados del catter y evaluacin diaria de la zona de implantacin.

PROBLEMAS POTENCIALES Dificultad de salida del lquido de dilisis. Dificultad de entrada del liquido de dilisis. Presencia de cogulos de fibrina en el liquido de dilisis. Presencia de sangre en el lquido de dilisis. Peritonitis(aparicin de fiebre, dolor abdominal, lquido turbio, etc.)

D I A 4 El usuario realizar los intercambios sin necesidad de ayuda, pero estaremos atentos por si la necesita. Prcticas en la toma de constantes y cura de zona de implantacin. Si es necesario, seguir con material de entrenamiento. Prcticas de la administracin de medicamentos, con y sin disolvente.

INFORMACIN TERICA Recomendaciones dietticas.

PROBLEMAS POTENCIALES Fuga de lquido de dilisis por el orificio de salida. Contaminacin por desconexin y/o rotura del catter, prolongador o lnea de transferencia. Dolor abdominal.

D I A 5 El usuario debe efectuar la tcnica correctamente. Realizar un repaso general terico y prctico que aclare todas las dudas que se presenten. Realizar la encuesta de evaluacin. Incluir en programa de DPCA, si la evaluacin es favorable. Entregar documentacin (registros, hojas de informacin, telfonos de contacto, etc.).

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CONSEJOS DIETTICOS La tendencia actual es la recomendacin de una dieta LIBRE reforzando la ingesta de protenas y controlando las grasas e hidratos de carbono. Cuando a la patologa renal se asocian otras como diabetes, hipertensin arterial, hiperlipidemia, osteodistrofia, etc. se darn las recomendaciones necesarias a tal efecto y

siempre siguiendo la prescripcin mdica. La persona que est en tratamiento con Dilisis Peritoneal suele perder gran cantidad de PROTEINAS por el lquido de dilisis, por esto se recomienda la ingestin de unos 150 a 200 grs. de carne al da que puede sustituir por pescado no salado. Los huevos y la leche aportan el resto de protenas de alto poder biolgico que completaremos con los cereales y vegetales. No recomendaremos el consumo de vsceras, como riones, hgado, corazn, callos, etc. igualmente haremos con las conservas de pescado y las salazones. En cuanto a los LPIDOS deber tomar grasas de origen vegetal y de pescado para evitar la obesidad e hiperlipidemia. De los HIDRATOS DE CARBONO suprimiremos los azcares simples, pastelera, bebidas azucaradas, etc. dado que el liquido de dilisis contiene glucosa y su exceso nos puede producir obesidad. Si la tendencia del paciente es a la obesidad, restringiremos la ingesta de los azcares complejos contenidos en los cereales. Las sales de SODIO contribuyen a acumular lquido produciendo edemas e hipertensin arterial, cuando esto ocurre prohibiremos su consumo y en todos los casos aconsejaremos hacer las comidas con poca sal y no consumir alimentos salados. El aporte de POTASIO contenido en frutas, vegetales, conservas, frutos secos, legumbres secas, chocolate, almbares, verduras etc. deber ser moderado. Su acumulacin en exceso puede producir alteraciones musculares y la muerte, por eso se permite, en principio, consumir una pieza de fruta al da, no tomar zumos y en posteriores controles aumentar el consumo. Las sales de sodio y potasio son solubles en agua y podemos eliminarlo en gran parte dejando los alimentos en remojo durante algn tiempo: Las patatas se pelan y trocean y se dejan en agua, renovando el agua de vez en cuando, esto se puede hacer con las hortalizas en general. Las verduras se cuecen con abundante agua y renovando sta a la mitad de la coccin. No consumir el caldo porque contiene el potasio. Las frutas se pueden preparar cocidas desechando el almbar sobrante. La ingesta de AGUA depende de la que elimine por la orina y la dilisis.

REVISIONES PERIDICAS DE ENFERMERA Una vez que hemos formado al paciente de CAPD, y que le hemos instruido lo suficiente como para hacerle partcipe de su estado de salud y bienestar mediante los conocimientos tericos y prcticos de su tratamiento, es nuestra labor, procurar que esa motivacin con la que le mandamos a casa no decaiga en el mayor porcentaje posible, as como que sigan y cumplan nuestras

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instrucciones. Somos nosotros, en las revisiones posteriores, con los registros de los enfermos, con los valores analticos, y con lo que cuentan ellos y sus familiares, los que valoraremos si la tcnica es un xito o un fracaso. A veces por exceso de confianza de los pacientes no tenemos los resultados apetecidos. Cuando el enfermo est instalado en su domicilio estar en contacto directo con la unidad por va telefnica y por las citas en la consulta de seguimiento. Normalmente los citamos a la semana o 10 das de estar en su domicilio. Lo ideal sera que el primer da de la tcnica en su domicilio la enfermera estuviera all, pero esto es prcticamente imposible en la realidad nuestra; pero sera lo adecuado porque con nuestra experiencia, podemos corregir o adaptar la tcnica a la realidad del paciente y su entorno. Ms adelante, al cabo de un mes, ya entra con el resto de los pacientes en las revisiones mensuales o bimensuales segn que tipo de paciente sea. Tambin el paciente tiene que venir peridicamente para hacerse pruebas encaminadas a valorar el presente y futuro de su peritoneo corno son las: PET, KTV, etc. Estas normalmente se realizan a la entrada en programa, al ao y siempre que lo consideremos necesario. Todo ello va encaminado a conocer la situacin clnica del paciente y poder ajustar con el resultado de las pruebas la cantidad de intercambios y modificar su pauta para que el paciente est bien dializado. As como su medicacin y dieta. Para estos cambios no es necesario que el paciente venga al hospital de nuevo, pues ya tienen instrucciones para cuando les llamemos por telfono. Tambin es importante valorar el estado nutricional del paciente, adems del peso y los balances, como asimismo indagar si ha tenido prdidas importantes y no tiene apetito. Valorar si est en sobrepeso o demasiado ultrafiltrado, aunque piense el enfermo que mientras los balances sean ms altos, mejor es la dilisis, comprobar si esperan el tiempo adecuado de drenaje; si se controlan la tensin arterial adecuadamente. En los diabticos, revisamos los controles de glucemia, si est estabilizada, tambin miramos el estado de los pies, las uas, etc. El cuidado del orificio tambin es muy importante, lo revisamos en cada visita y le damos una valoracin y si procede le cogemos cultivo y le damos antibiticos para que lo tengan en casa, generalmente Vancomicina, para en caso de ser necesario ponerla se ahorren un viaje al hospital; no sin antes dar la confirmacin por telfono. Tambin la pauta de curas y antispticos. Cuando el paciente llega para las revisiones, le dejamos que hable. Al principio de estar en casa llegan con muchas preguntas anotadas en un papel, estas preguntas son fundamentalmente de dietas, tcnicas y balances del domicilio. Tambin al principio son ms numerosas las llamadas al centro, a veces por nimiedades y para comprobar que no estn solos. Conforme pasa el tiempo y dominan ms la tcnica y tienen ms experiencia cambia la ndole de las cuestiones que te plantean, como por ejemplo: laborales,

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econmicas, de apoyo familiar, de soledad, de problemas sexuales y a veces el da de la revisin te conviertes en consejera. En las revisiones constantes de pacientes podemos ver como el paciente ha pasado de la fase de inseguridad a la aceptacin de la enfermedad adecuada a su vida, otros por el contrario al pasar ms tiempo y sobre todo los excluidos en programa de trasplante o por otras enfermedades aadidas sufren retrocesos psicolgicos e incluso depresiones al constatar que esto ser para el resto de la vida y a veces hay que derivarlos al psiclogo. En cuanto a la dieta es importante hacer hincapi en la importancia que tiene el estar bien nutrido para la calidad de la dilisis. Muchos no tienen hambre nunca por tener la glucosa siempre alta y no les llega la necesidad de comer y solo les apetece capricho y poca cantidad con lo que a la larga esa dieta es desequilibrada y se desnutren, los familiares refieren no saber que ponerles para que coman. Debemos reforzarles mostrndoles la importancia que tiene la dieta en el futuro para la dilisis, tanto como el tratamiento en s. Algunos necesitan algn tnico a veces como placebo, y otros suplementos nutricionales. Mostrar hojas de revisiones y pauta de tratamiento.

PROTOCOLOS DE ENFERMERA Como registro inicial cuando nos llega un enfermo nuevo, hemos instaurado la Historia de Enfermera, en ella tenemos una serie de datos que nos sern muy tiles como referencia en el futuro y a la que podemos ir aadiendo cosas y datos con fechas. En cuanto a lo rutinario del da de la visita tenemos que mostrar la hoja de revisin y adems vemos los registros de balances de los pacientes y los comentamos con ellos y vemos las incidencias. En cuanto al cambio de prolongador o lnea, si al paciente le toca lo realizarnos segn nuestro protocolo. En cuanto a la realizacin de otras tcnicas que hay que hacer imprescindiblemente en la unidad tenemos: Cinticas peritoneales. Sueroterapia o transfusiones. Aerosolterapia. Extracciones de sangre. Desobstrucciones de catteres. Recolocacin con gua de catter. Liberalizacin de Dracon. Drenaje de abscesos. Insercin de vas centrales. Hemodilisis por descanso peritoneal, como infecciones, sobrepeso, escapes, edemas. Cicladora: para DPI, Tidal, etc. Citas para trasplantes.

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Protocolo de cambio de conector y Inea. El objetivo nuestro es crear apoyo al enfermo y que no se sienta desprotegido, pero sin crear demasiada dependencia. Es muy difcil delimitar donde esta la lnea entre una cosa u otra. Les hacemos sentirse especiales desde que nos llegan, con relacin a otras reas de asistencia, nos adelantamos a sus necesidades y se establece una relacin muy fuerte por parte de ellos hacia nosotros cuando le estamos entrenando. En cuanto a los reciclajes podemos decir: Se realizaran siempre que se sospechen complicaciones por relajo de la tcnica o bien porque cambien de sistema. Es necesario realizar un programa haciendo hincapi en lo que veamos que hay que incidir. Lavado de manos. Cura de apsitos. Registros. Peso. Higiene. Si realizarnos visitas domiciliarias podemos prever donde pueden aparecer problemas de infraestructuras, ej. : almacenaje, distancia lavabo, higiene suelo, etc.

HISTORIA DE ENFERMERA

IDENTIFICACIN N S.S. NOMBRE Y APELLIDOS DIRECCIN EDAD DIAGNSTICO FECHA DIAG. PROCEDENCIA TRATAMIENTO MEDICACIN FECHA

FECHA DE NACIMIENTO 1 DILISIS PRE-DILISIS

CTA. EXTERNA

OTROS

LAS IDENTIFICA?

SABE PARA QU LAS TOMA ? ALERGIAS CONOCIDAS ENFERMEDAD BASE DIABETES INSULINA OTROS TRAT. ANEMIA EPO CANTIDAD FERRLECIT CICLOS MANTENIMIENTO FSTULA OTROS ACCESOS CUALES FECHA INTERV. FSTULA LOCALIZACIN CUIDADOS PREVIOS EJERCICIOS RET. PUNTOS CUIDADOS CONSERVACIN MATERIAL DE PUNCIN DIRECCIN PUNCIN ANTIAGREGANTES OTROS DATOS

FISIOLGICO HIGIENE PERSONAL HIGIENE GENITAL HIG. BUCAL: BOCA SANA SPTICA PRTESIS HIG. PIES: SANOS CUIDADOS UAS: ENGROSADAS RECORTADAS ENCARNADAS PIEL: SECA HIDRATADA MACERADA OTROS PULSOS CONSERVADOS: IZQUIERDO DERECHO VISIN: NORMAL CORREGIDA CATARATAS CEGUERA AUDICIN: NORMAL HIPOACUSIA DCHA IZDA. SORDO TACTO: NORMAL ALTERADO OTROS.

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ELIMINACIN RITMO INTESTINAL: NORMAL LAXANTES MICCIN: VOLUMEN DIURTICOS: CONTROL DE ESFNTERES ESTREIDO CUALES NORMAL OLIGURIA CUALES SUELTO ANURIA

ACTIVIDAD / EJERCICIO OCUPACIN LABORAL TRABAJA PENSIONISTA POR ENFERMEDAD TIPO DE ACTIVIDAD: SEDENTARIA MODERADA EJERCICIO FSICO TIEMPO LIBRE PARO INTENSA

SUEO / DESCANSO CICLOS NORMALES INSOMNIO CUAL VIDA SEXUAL: ACTIVO IMPORTANCIA RELACIONES SOCIALES / APOYOS FAMILIA: NOMBRE Y PARENTESCO ACOMPAANTE AYUDA CONSTRUCTIVO PASIVO NEGATIVO DEPENDENCIA OTROS APOYOS N DE HORAS TOMA DE MEDICACIN

PESADILLAS

NO ACTIVO

CATTER TIPO DE CATTER FECHA INTERVENCIN LAVADOS ENSEANZA. FECHA APRENDIZAJE. LENTO CASA COMERCIAL SISTEMA DE DILISIS 1 DILISIS EN CASA OBSERVACIONES TNEL CICATRIZACIN DPI ESCAPE LQUIDO TIEMPO/DIAS PET RPIDO BUENO DIFCIL

N

HBITAT TIPO DE VIVIENDA: RURAL URBANA GRANDE PEQUEA BAO DUCHA AGUA CORRIENTE HABITCULO ESPECIAL CAMBIOS N PERSONAS ANIMALES PORTADORES NASALES PACIENTE FAMILIAR TRATAMIENTO VACUNAS VISITAS DOMICILIARIAS FECHA DE LA 1 VALORACIN

VALORACIN Y DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

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VISITA PREDILISIS

NOMBRE VIVIENDA RURAL AGUA CORRIENTE ASEO COMPLETO ESPECIFICAR

URB. SI SI

EDAD GRANDE MED.

SEXO PEQ. NO NO

TFNO.

TIENE ALGN LUGAR PARA REALIZAR EL CAMBIO ? DORMITORIO BAO HABITACIN PARA ESTE USO ESPACIO SUFICIENTE SI NO ASPECTO DE LA VIVIENDA LIMPIA SUCIA MUY SUCIA VENTANAS SI NO ILUMINACIN BUENA MALA ANIMALES DOMSTICOS SI NO FUERA O DENTRO DE LA VIVIENDA ESPACIO PARA ALMACENAR EL MATERIAL SUFICIENTE RENE LAS CONDICIONES EL DOMICILIO SI MOTIVO DE LA VISITA NOMBRE

INSUFICIENTE NO FECHA

CASA COMERCIAL SISTEMA SERVICIO: BUENO REGULAR MALO MATERIAL SUFICIENTE ESCASO EXCESIVO MATERIAL NO FUNGIBLE: LIMPIEZA FUNCIONAMIENTO USO BALANZA PESO TERMMETRO PIE DE GOTERO CALENTADOR TENSIMETRO OTROS: OBSERVACIONES

MOBILIARIO SOPORTE

CUIDADOS CATTER PERITONEAL: APSITO LIMPIO SUCIO BIEN COLOCADO MAL COLOCADO ALERGIA ORIFICIO LIMPIO SUCIO ENROJECIDO COSTRA PUS SANGRE FUGA CURAS: N SEMANA CORRECTA SI OBSERVACIONES

NO

COMPLICACIONES: FUGA DE LQUIDO POR INSERCIN INFECCIN DE ORIFICIO ROTURA Y / O DESCONEXIN LNEA BOLSA ROTA O DUDOSA PERITONITIS HEMOPERITONEO COGULOS DE FIBRINA SOBRECARGA DE PESO DEPLECIN DE VOLUMEN HIPERTENSIN ARTERIAL HIPOTENSIN ARTERIAL HIPOTENSIN ORTOSTTICA OBSERVACIONES SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

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HIGIENA PERSONAL: PACIENTE Y FAMILIAR QUE REALIZA LA TCNICA GENERAL LIMPIO SUCIO MANOS LIMPIO SUCIO UAS LIMPIAS SUCIAS CORTAS LARGAS FRECUENCIA DUCHA / SEMANA OBSERVACIONES: SE HAN REALIZADO LAS MODIFICACIONES CONSEJADAS EN LA VISITA INICIAL?

VISITA DE ALTA

NOMBRE DIRECCIN VIVIENDA

EDAD TELFONO

RURAL URBANA GRANDE MEDIANA PEQUEA LUGAR DONDE REALIZA EL ALTA DORMITORIO BAO HABITACIN SLO PARA ESTE USO ASPECTO LIMPIO SUCIO MUY SUCIO VENTANAS SI NO CORRIENTES DE AIRE SI NO CORTINAS GRUESAS SI NO DECORACIN INNECESARIA SI NO ILUMINACIN BUENA REGULAR ESPACIO SUFICIENTE INSUFICIENTE ANIMALES DOMSTICOS SI NO FUERA DE LA VIVIENDA SI NO RESPETA LA TCNICA SI NO

MALA

ALMACENAMIENTO DE MATERIAL LUGAR DISTINTO A DONDE REALIZA LA DILISIS HMEDO SECO CORRECTO ESPECIFICAR CASA COMERCIAL SERVICIO BUENO REGULAR CAJAS MUY APILADAS FECHA DE CADUCIDAD VISIBLE

MISMO LUGAR INCORRECTO

SI SI

MALO NO NO

ENTORNO FAMILIAR N DE PERSONAS QUE VIVEN CON EL PACIENTE ESPECIFICAR APOYO FAMILIAR MUY BUENO BUENO REALIZA LA DILISIS EL PROPIO PACIENTE: SI NO NIVEL CULTURAL DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA DILISIS: NO SABE LEER NO SABE ESCRIBIR SABE LEER Y ESCRIBIR ORIFICIO DE SALIDA DEL CATTER LIMPIO COSTRA SANGRE ESCAPE SUPURACIN INMOVILIZADOR SI NO ASEO DEL PACIENTE: LIMPIO SI DUCHA DIARIA SI NO ASEO PARCIAL SI CADA CUNTO UAS CORTAS LARGAS LIMPIAS SUCIAS FECHA Y FIRMA NO NO

MALO

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PASOS EN EL INTERCAMBIO PREPARA LA MESA CON TODO EL MATERIAL SE SACA EL PROLONGADOR HACIA EL EXTERIOR ECHA DESINFECTANTE SE PONE MASCARILLA SE LAVA LAS MANOS: SI NO CUNTO TIEMPO HASTA LOS CODOS UTILIZA CEPILLO SE SECA CON TOALLA CIERRA EL GRIFO CON ELLA ABRE LA SOBREBOLSA NO TOCA EL CONECTOR SE ECHA DESINFECTANTE EN LAS MANOS ECHA DESINFECTANTE EN EL CONECTOR HACE LA CONEXIN RPIDAMENTE HACE LA CONEXIN CON SEGURIDAD QU TAPN QUITA ANTES, EL DE LA LNEA O EL DEL PROLONGADOR? UTILIZA LAS PINZAS CORRECTAMENTE HACE EL LAVADO DE LA LNEA CORRECTAMENTE SI SE PONE MEDICACIN LO HACE BIEN? SE PONE DESINFECTANTE ANTES DE COLOCAR EL TAPN? HACE LA CONEXIN CORRECTAMENTE PESA BIEN LA BOLSA LO ANOTA EN LA GRFICA MIRA SI EL LQUIDO ES CLARO O TIENE FIBRINA CMO TIRA EL LQUIDO? COMENTARIOS DATOS A SEALAR DEL PACIENTE DEL DOMICILIO LLAMADA A LA ATENCIN PRXIMA VISITA COMPROBAR CUNDO SE CREE CONVENIENTE?

VISITA DE SEGUIMIENTO O POR INFECCIONES REPETIDAS NOMBRE TIPO DE DILISIS PERITONEAL N DE CAMBIOS HA CAMBIADO ALGO DE SU VIVIENDA? EL LUGAR DONDE REALIZA LA DILISIS BIEN REGULAR MAL LIMPIO SUCIO HA CAMBIADO ALGO? ALMACEN MATERIAL BIEN REGULAR MAL HA CAMBIADO ALGO? ENTORNO FAMILIAR MUY BUENO BUENO MALO HA CAMBIADO ALGO ASPECTO DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATTER LIMPIO COSTRA SANGRE ESCAPE SUPURACIN INMOVILIZADOR SI NO NOMBRE DE LO QUE UTILIZA PARA LA CURA CADA CUNTO ASEO PERSONAL ASEADO SI NO DUCHA SI NO ASEO PARCIAL SI NO CADA CUNTO GRFICAS: CORRECTAMENTE RELLENA SI NO BALANCES CONSTANTES DILISIS DPA TIPO CCPD NPD CCPD N DE CAMBIOS VOLUMEN TIEMPO DE PERMANENCIA TIEMPO DE DRENAJE CONCENTRACIN DE GLUCOSA MEDICACIN EN LAS BOLSAS LTIMA BOLSA VOLUMEN CONCENTRACIN MATERIAL PARA EL INTERCAMBIO BIEN MAL CAMBIO DEL PROLONGADOR FECHA Y FIRMA

MUY MALO

REGULAR

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VISITA DE SEGUIMIENTO O POR INFECCIONES REPETIDAS NOMBRE TIPO DE DILISIS PERITONEAL N DE CAMBIOS HA CAMBIADO ALGO DE SU VIVIENDA? EL LUGAR DONDE REALIZA LA DILISIS BIEN REGULAR MAL LIMPIO SUCIO HA CAMBIADO ALGO? ALMACEN MATERIAL BIEN REGULAR MAL HA CAMBIADO ALGO? ENTORNO FAMILIAR MUY BUENO BUENO MALO HA CAMBIADO ALGO ASPECTO DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATTER LIMPIO COSTRA SANGRE ESCAPE SUPURACIN INMOVILIZADOR SI NO NOMBRE DE LO QUE UTILIZA PARA LA CURA CADA CUNTO ASEO PERSONAL ASEADO SI NO DUCHA SI NO ASEO PARCIAL SI NO CADA CUNTO GRFICAS: CORRECTAMENTE RELLENA SI NO BALANCES CONSTANTES DILISIS DPA TIPO CCPD NPD CCPD N DE CAMBIOS VOLUMEN TIEMPO DE PERMANENCIA TIEMPO DE DRENAJE CONCENTRACIN DE GLUCOSA MEDICACIN EN LAS BOLSAS LTIMA BOLSA VOLUMEN CONCENTRACIN MATERIAL PARA EL INTERCAMBIO BIEN MAL CAMBIO DEL PROLONGADOR FECHA Y FIRMA

MUY MALO

REGULAR

Cambio 1 2 3 4 5

Fecha: Hora

GRFICA PACIENTE. REGISTRO DIARIO DE DILISIS MANUAL Peso: Lquido Medicacin Volumen drenado Glucemias

T.A.

BALANCE

Cambio 1 2 3 4 5

Fecha: Hora

GRFICA PACIENTE. REGISTRO DIARIO DE DILISIS MANUAL Peso: Lquido Medicacin Volumen drenado Glucemias

T.A.

BALANCE

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REGISTRO ENFERMERA. NOMBRE:

REVISIN MENSUAL N S/S

DIRECCIN:

Tfno.

CATTER:

FECHA:

TALLA:

PESO:

IMC:

ENFERMEDAD BASE:

CASA COMERCIAL

SISTEMA DILISIS

MES CAPD LITROS CCPD DA

INCIDENCIAS:

PESO: T.A.: DIURESIS: DRENAJE MEDIO: ESTADO ORIFICIO: CULTIVO EXUDADO TRATAMIENTO: RESULTADO

CAMBIO PROLONG. Y CONECTOR PRUEBAS ESPECIALES

TTO. ESPECIALES:

GLUCEMIA: OBSERVACIONES:

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MONITORES DE HEMODILISISINTRODUCCION: Definamos en primer lugar qu funciones deben cumplir los monitores de Hemodilisis (HD): Transportar la sangre desde el acceso vascular del paciente hacia el dializador y viceversa. (Circuito Hemtico ). Preparar el lquido de dilisis en condiciones de concentracin inica y temperatura adecuadas. (Circuito Hidrulico ). Establecer la presin negativa adecuada para ultrafiltrar la cantidad programada.(Circuito de Ultrafiltracin ).

HISTORIA: A mediados del siglo XIX a los pacientes urmicos se les introduca en baeras de agua caliente donde las toxinas difundan a travs de los poros de la piel, por lo que se considera que es sta, la piel, el primer filtro que se utiliz en el tratamiento de la uremia. Conforme avanzaba la enfermedad, la estancia de estos pacientes dentro de la baera se alargaba considerablemente, lo que haca que acabaran exhaustos. En 1850 Grahan, catedrtico de Qumica ingls, describi el concepto de smosis. Demostr que el pergamino vegetal actuaba como membrana semipermeable y fue l, el primero en usar el concepto de Dilisis. A principios del siglo XX , Abel y colaboradores disean el primer rin artificial, consistente en tubos de coloidina de 8 mm de dimetro que se introduca en un vaso que contena suero. Pero fue entre 1930 y 1940 cuando el mdico holands Kollf construy su rin artificial cuando se considera como inicio del uso de los monitores de dilisis en humanos. Y es, a partir de aqu, cuando podemos considerar cinco generaciones de monitores de hemodilisis:

1.-

RION ARTIFICIAL DE KOLLF:

Construy un dializador de gran superficie, lo enroll alrededor de un tubo cilndrico y todo ello lo sumergi en un tanque que contena unos 100 litros de lquido dializante.En 1943 fue cuando se us por primera vez este rin artificial en un humano , en lo que se consider la 1 dilisis de la historia.

2.-

RIN ARTIFICIAL DE DOBLE BOMBA Y RECIRCULACIN :

Tipo Trvenol consista en introducir al dializador en un pequeo tanque de 5 litros que se comunicaba con otro de 120 litros y continuamente enviaba lquido a la tanqueta pequea, regenerndolo. Este tipo travenol es el rin artificial con el que en 1971 se realiz la 1 HD en nuestro hospital siendo la enfermera responsable Doa Montserrat Serarols Vilella, persona que ha demostrado su alta cualificacin, as como su gran vala y elevado sentido de la responsabilidad al

Monitores de Dilisis.

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aventurarse, junto con el Doctor Muoz de la Guardia, a iniciar este tipo de tratamiento en los pacientes malagueos los cuales sienten un profundo respeto por ella, as como todo el personal de enfermera que tenemos el honor de trabajar con ella. Queda aqu, nuestro pequeo homenaje a la persona que representa la historia viva de la hemodilisis en Mlaga. MONITORES DE PASO NICO CON PRESIN NEGATIVA: (tipo Centry o Rhodial)

3.-

En stos, el lquido de dilisis se va regenerando de manera contnua y se desecha, tras su paso por el dializador. Permite programar presiones negativas en el circuito del lquido, ya que, hasta el momento, para poder ultrafiltrar al paciente, slo podamos hacerlo aumentando la presin venosa en el circuito sanguneo. La UF vendr dada por la presin venosa ms la presin negativa.

4.- MONITORES CON PASO UNICO Y CON CONTROL DE PRESION TRANSMEMBRANA: Utilizando este control, nos ahorraremos clculos matemticos y nos despreocuparemos de la presin venosa, en cuanto a la UF se refiere, durante la HD. (tipo AK 10).

5.-

MONITORES CON ULTRAFILTRACION CONTROLADA:

En los que programamos el volumen total que queramos ultrafiltrar y el monitor lo hace todo slo, incluso podemos programar variaciones de UF durante la HD. Podramos hablar de la prxima generacin de monitores, que denominaramos inteligentes capaces de detectar variaciones fsicas y bioqumicas al incorporar monitores de T. A., Pulso, T del paciente o con el empleo de biosensores capaces de determinar niveles de urea, creatinina, Sodio, Potasio, etc. y a partir de la lectura de estos parmetros y la correspondiente programacin previa el monitor podra tomar sus propias decisiones. Adems, han ido apareciendo diversas variantes en los tratamientos como la hemodilisis con unipuncin que han obligado a incorporar en los monitores alternadores de presin-presin, presintiempo, tiempo-tiempo, con pinzas sobre las lneas o mediante una doble bomba de sangre.

REQUISITOS DE SEGURIDAD Ante estos avances en la tcnica para la construccin de estos monitores, se hace necesario unas normas de control de calidad y de seguridad para evitar accidentes por mal funcionamiento de los mismos.

Algunas de estas normas son las siguientes: El dispositivo de control y proteccin debe estar diseado de tal manera que, incluso un mal funcionamiento del mismo produzca una alarma. Las funciones de control y proteccin deben ser independientes unas de otras.


2


El dispositivo de control debe ser sensible solamente a una variable. Las alarmas deben ser visibles y audibles, su sensibilidad no debe depender de la persona que maneja el monitor. Cada dispositivo debe tener su revisin independiente. Los cambios en las variables se deben detectar antes de que puedan afectar al paciente. Las alarmas de mal funcionamiento deben ser claras, sin que tengan que ser interpretadas.

En resumen: Ante cualquier alteracin que afecte al circuito hemtico debe detenerse la bomba de sangre y clamparse las lneas. Ante cualquier alteracin que afecte al circuito hidrulico debe desviarse el flujo del dializador (monitor en by-pass).

MONITORES DE HEMODILISIS En definitiva lo que se intenta es encontrar la forma de hacer pasar la sangre del paciente por un filtro, en el que se enfrentar a un dializante previamente preparado y controlado por nosotros, para que ocurran los fenmenos de difusin, conveccin, smosis y ultrafiltracin que son necesarios para la limpieza de la sangre del paciente renal, con los mecanismos de seguridad que eviten males al paciente. Por una parte est el circuito hemtico o extracorpreo: Se encarga de transportar la sangre del paciente desde el acceso vascular hasta el dializador y retornarla al paciente despus de pasar por el mismo. Consta de dos lneas de PVC, la lnea arterial, que vehiculiza la sangre del paciente desde su acceso vascular hasta el dializador, y la lnea venosa que retorna la sangre una vez filtrada, hacia el paciente.

Lnea arterial : fabricada en PVC en la que podemos destacar los siguientes dispositivos: Conector para la aguja o catter de hemodilisis . Clamp arterial: Dispositivo de seguridad que clampa la lnea arterial evitando el paso de sangre por cualquier circunstancia anmala que ocurra. Se activa ante una alarma que afecte al circuito


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hemtico o cuando se utiliza en la unipuncin por alternador. Su activacin detiene la bomba de sangre y produce alarma visual y sonora. Almohadilla o pulmoncillo para el transductor de presin arterial: consiste en un ensanchamiento de la lnea arterial en forma de almohadilla que, colocada en el sensor de presin arterial detectara la carencia de flujo motivada por el acodamiento de la lnea, exceso de velocidad de la bomba de sangre, falta de flujo del acceso vascular o cualquier otra causa que impida el flujo de sangre adecuado. El detector de presin arterial es un muelle que late con la almohadilla al ritmo de la bomba de sangre por lo que, ante una falta de flujo sanguneo arterial, la almohadilla se colapsara y el muelle saltara conectando el sistema de alarma acstico y el consiguiente paro de la bomba de sangre. Una vez subsanada la causa del colapso de la almohadilla, continuar la HD. Desde la almohadilla sale un macarrn que conectado al detector de presin arterial nos medir el flujo arterial, muy usado en unipuncin pero que, en la actualidad, est en desuso tanto en unipuncin como en bipuncin debido a la escasa relevancia de su valor y que, su falta, se detecta por el sistema de seguridad. No todas las lneas arteriales disponen de esta almohadilla pues otros sistemas localizan el transductor de presin arterial prximo al cuerpo de bomba.

Macarrn para infusin de lquidos: Entrada al circuito hemtico arterial que se usa para cargas de suero salino necesarias y frecuentes en HD para recuperar hipotensiones del paciente, colapsos de la almohadilla arterial o para lavados de las lneas. Tambin se usa para administrar medicamentos no dializables, transfusiones sanguneas o nutricin parenteral. Bomba de sangre cuerpo de la bomba: Dilatacin de la lnea que entra en el cuerpo de la bomba de sangre. Las lneas son de PVC a excepcin de esta zona que es de silicona o taygn, ms blanda y que permite ser presionadas por los rodillos de la bomba de sangre. La bomba de sangre consta de un sistema de rodillos que , al girar, aprisionan el cuerpo de bomba de la lnea arterial impulsando la sangre en su recorrido (Sistema Peristltico De Rodillos).


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Mediante un potencimetro variable y su correspondiente instrumento de medida, la enfermera puede ajustar la velocidad del flujo de sangre. Este flujo se calcula multiplicando el dimetro del segmento de lnea por el nmero de vueltas que da la bomba. La bomba de sangre es el elemento responsable de la extraccin de sangre del paciente, de la entrada y salida del dializador y de su retorno al paciente. Para un correcto funcionamiento, los rodillos deben estar perfectamente regulados para producir el mnimo grado de hemlisis, ya que un exceso de compresin puede romper las clulas y producirla, as como una compresin insuficiente producira turbulencias dentro de la lnea y la consiguiente hemlisis al retroceder bruscamente parte de la sangre. Ante una inesperada falta de flujo elctrico la bomba pueda ser movida de forma manual para poder retornar la sangre al paciente. Suele tener una manivela para esto y su uso anula la transmisin con el motor de arrastre. Un exceso de resistencia (presin venosa muy elevada) o el abrir la tapa protectora de plstico de la bomba, parara el funcionamiento de la misma. Bomba de Heparina: Se compone de un soporte para colocar una jeringa cargada con la dosis total de heparina necesaria para la hemodilisis y un pistn que empujar al embolo de la jeringa al ritmo que programemos. La lnea arterial dispone de un macarrn muy fino que ir conectado a la jeringa y que vehiculizar la dosis requerida hacia dentro de la lnea arterial. Segmento de ltex para toma de muestras o inyeccin de medicamentos y/o heparina. Cmara atrapaburbujas: Dispositivo de la lnea que evita que cualquier burbuja de aire que, accidentalmente haya entrado en el circuito, entre en el dializador. No todas las lneas arteriales la tienen. Conector al dializador. Extremo de la lnea conector tipo bayoneta. Dializador. Lnea venosa: siguientes dispositivos: Conector al dializador. Extremo de la lnea con conector tipo bayoneta. Segmento de ltex para toma de muestras y/o inyeccin de medicamentos. Cmara de goteo que de su parte superior sale un macarrn que conecta con el transductor de presin venosa. Es un manmetro que mide la presin existente en la cmara de goteo. Es el reflejo de la presin en el compartimento hemtico en el interior del dializador. Mide la resistencia de la sangre al retornar al paciente. Un aumento de esta presin puede significar una mala posicin de la aguja, una obstruccin de la lnea por acodamiento o coagulacin, o bien dificultades en el retorno venoso a causa de problemas en el acceso vascular. En la que encontramos los con


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Un descenso de la presin venosa puede ser debido a una cada del flujo arterial por falta del mismo o a un descenso en la salida de sangre del dializador por coagulacin del filtro o rotura de la membrana. En los monitores actuales se utiliza para programar la Presin Transmembrana o controlar la ultrafiltracin. Es muy importante ajustar los lmites de la presin venosa en el monitor. La activacin de la alarma de la presin venosa detiene la bomba de sangre y produce aviso luminoso y acstico. Adems de este macarrn tiene otro macarrn ms corto que se utiliza para cebar la cmara y para administrar medicamentos que no queremos que pase por el dializador. En su parte inferior y dentro de la cmara contiene un cono con una malla que evita el paso de cualquier sustancia slida como pueden ser los posibles cogulos que pueden formarse dentro del sistema hemtico, los cuales quedaran atrapados en dicha malla y no pasarn al paciente. Detector de aire. Esta cmara de goteo se sita dentro del detector de aire, que es un dispositivo de ultrasonido que evita la entrada de aire al paciente al detectar la presencia de ste. Si, accidentalmente entrara aire dentro del circuito hemtico, el descenso de nivel de sangre dentro de la cmara de goteo sera detectado por l y clampara las lneas de sangre y parara todo el mecanismo. La embolia gaseosa es el accidente mecnico ms grave que puede ocurrir durante la HD y se debe a la entrada de aire en el torrente circulatorio del paciente. Detector de cebado. Detecta el paso de sangre por la lnea venosa. No todos los monitores lo tienen. Cuando detecta el paso de la sangre por la lnea venosa entonces permite la HD. Es muy importante que la lnea est dentro de este detector, pues si no podemos estar moviendo la sangre dentro del circuito pero no ultrafiltrando. Clamp venoso. Al igual que el clamp arterial detiene el paso de la sangre ante cualquier alarma dentro del proceso de la HD. Conector para la aguja y/o catter de hemodilisis. Los monitores actuales incorporan otros dispositivos como el medidor de hematocrito, iones y metabolitos, y medidor de presin arterial. Por otra parte tenemos el circuito de lquido o hidrulico que es la parte del monitor de HD que prepara el lquido de dilisis, lo conduce al dializador y lo desecha a su salida, controlando todas sus variables y garantizando la seguridad de su funcin.


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Consta de las siguientes partes: Conexin al agua tratada procedente de la planta de tratamiento de aguas. Cuenta con un filtro que evita la entrada al monitor de sustancias en suspensin . Depsito reserva y calentador de agua. El depsito mantendr un nivel mnimo de agua para garantizar un suministro constante al sistema, para esto cuenta con una sonda de nivel. El calentador sirve para elevar la temperatura del agua tratada contenida en el depsito a nivel fisiolgico pudindola elevar hasta 40C si se precisa. Temperaturas mayores de 40C pueden producir hemlisis. Bomba de concentrado y preparacin de la mezcla. Esta bomba es la encargada de mezclar el agua tratada, previamente calentada, con el concentrado. La mezcla se realiza a razn de 34 partes de agua tratada con una parte de concentrado. La conductividad es la expresin numrica de la capacidad que las soluciones acuosas tienen para transportar la corriente elctrica. Se mide en milisiemens (mS) y en HD las cifras utilizadas oscilan entre 13-15 mS/cm . Si la conductividad es la correcta, el lquido de dilisis circula hacia el dializador, si existe alguna alteracin, se activan las vlvulas de by-pass que derivarn el dializante hacia el exterior. El by-pass se desconecta cuando la temperatura y la conductividad son las programadas. Desgasificador: El agua, al calentarse, produce burbujas de aire por agitacin trmica. Estas burbujas se eliminan en el desgasificador y evitan que pasen al torrente circulatorio a travs del dializador. Bombas de flujo: Su funcin consiste en: Regular el flujo de dilisis, que oscila entre 450 y 650 ml/min . Crear presin negativa superior a la que, ms tarde crear la bomba de presin negativa, con el fin de evitar las microburbujas. Empujar el dializante al interior del dializador si ste est en condiciones adecuadas. Bomba de presin negativa: Absorbe lquido del dializador. La bomba aumenta o disminuye su velocidad hasta alcanzar la presin programada.


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Detector de fugas hemticas: Detecta cualquier fuga de sangre en el lquido de dilisis. Es muy importante , est situado a la salida del lquido de dilisis del dializador. Consiste en un rayo la infrarrojo posibilidad del que de detecta de y la la la hemoglobina. Es necesario su uso ante ruptura dializador membrana

consiguiente prdida de sangre. Su activacin detendr todo el mecanismo de la hemodilisis, tanto el circuito hemtico como el hidrulico hasta que se compruebe la prdida hemtica y se restaure el dializador. La presin negativa tambin desciende lo necesario como para evitar el paso de lquido de dilisis a la sangre. Vlvula de ultrafiltracin pura o en seco: Se utiliza para eliminar el agua en cantidades superiores a las normales en el paciente. Consiste en desconectar el circuito de fluido de dilisis del dializador y, mediante la presin creada por la bomba de presin negativa, extraer lquido del dializador. Cuando seleccionamos esta modalidad, el monitor deja de preparar fluido de dilisis y las vlvulas del dializador y de by-pass se cierran. Al mismo tiempo las vlvulas de ultrafiltracin se abren llevando el lquido sobrante del dializador hacia fuera.

Desinfeccin del monitor Un mismo monitor es usado por varios pacientes por lo que existe el riesgo de contaminacin. Despus de cada dilisis es necesario lavar y desinfectar el monitor. La desinfeccin puede ser: Trmica: El monitor hace un lavado con agua pura para eliminar los restos de dializante del interior del circuito. Posteriormente calienta el agua a 90C y la hace circular por todo el circuito a 250 ml/min durante 45 . Su uso cada vez es menos frecuente. Qumica: Utiliza hipoclorito sdico o formaldehdo. Previo lavado con agua pura para eliminar restos de dializante, absorbe el desinfectante elegido y lo tiene en reposo dentro del circuito durante 30 y despus se inician ciclos de vaciado y llenado con agua pura hasta eliminar los restos del producto desinfectante. El uso de sales y bicarbonato en el concentrado hace que stos cristalicen dentro del circuito hidrulico por lo que se hace necesaria una desincrustacin de stos con cido ctrico. El proceso es igual que toda desinfeccin qumica por lo que despus de realizar la desincrustacin volveremos a desinfectar con hipoclorito sdico o formaldehdo. Siempre desincrustar primero y luego desinfectar, y n al revs. La desincrustacin debe hacerse al menos una vez a la semana en monitores de uso diario.


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AGUA TRATADA Y LQUIDOS DE DILISISINTRODUCCION: La hemodilisis es una tcnica de depuracin sangunea extracorprea que consiste en poner en contacto, a travs de una membrana semipermeable, la sangre con el lquido de dilisis. Dicha membrana permite circular a su travs agua y solutos de pequeo peso molecular y evita el paso de protenas y clulas. Es por tanto, de vital importancia controlar rigurosamente dicho dializante para evitar el paso a la sangre de sustancias no deseadas o el paso al dializante de sustancias que no queremos perder. Para evitar perder sustancias que no deseamos que desaparezcan, stas deben estar en la concentracin adecuada en el lquido dializante. Dicha concentracin ser la suficiente como para que el fenmeno difusivo se realice hasta disminuir el exceso de dichas sustancias en la sangre y permanezca a niveles fisiolgicos. El dializante se compone de agua pura y los elementos que queremos controlar, y estar exento de sustancias que deseamos eliminar. Se hace, pues, imprescindible tratar el agua adecuadamente para obtenerla pura y as poder aadir con seguridad slo lo que deseamos que contenga el dializante. Si el lquido de dilisis presenta alteraciones importantes en su composicin, pueden aparecer complicaciones graves durante la HD. Hace unos aos la mezcla del agua tratada y las distintas sustancias se realizaban a mano por lo que estos problemas eran ms frecuentes. Actualmente las alteraciones de composicin del lquido para HD pueden producirse por fallos tcnicos, como avera en el sistema de tratamiento de agua, fallo del sistema de dosificacin, mal funcionamiento del conductivmetro, presencia de residuos qumicos de la desinfeccin etc. tambin por fallos humanos como el mal ajuste de los lmites de alarma, utilizacin de un concentrado equivocado etc. De las complicaciones derivadas de estos fallos, los ms graves son las que afectan a la osmolaridad (hiponatremia e hipernatremia), las que afectan a la composicin de calcio y magnesio (hipercalcemia e hipermagnesemia) y al potasio (hiperkaliemia).

TRATAMIENTO DEL AGUA Importancia del tratamiento del agua para la dilisis: Una persona sana ingiere alrededor de 14 litros de agua a la semana. Esta agua es absorbida a travs del tracto gastrointestinal que acta como una membrana selectiva, que absorbe lo que necesita siendo el resto del agua eliminada a travs del rin mediante la excrecin urinaria. Sin embargo, la sangre de un paciente en HD se enfrenta a 360 litros a la semana a travs del dializador, que acta como membrana n selectiva, es decir, que permite el paso de todas las sustancias, cualquiera que sea, capaz de pasar a travs de sus poros. De ah la importancia del control de ste

Agua tratada y lquidos de Dilisis

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agua pues cualquier sustancia nociva que contuviera podra pasar a travs de los poros de la membrana y causar un dao al paciente o simplemente no beneficiarle.

COMPOSICIN DEL AGUA El agua que usamos en HD procede de la red pblica, de aljibes, pozos etc. por lo que el tratamiento de las aguas vendr dado en funcin del tipo de agua que utilicemos y en todos los casos deber conseguir un agua qumicamente pura. Actualmente se conocen la mayora de las sustancias que puede contener el agua y, por tanto, qu tipo de tratamiento usar para cada agua. Necesitamos un agua qumicamente pura no solo para evitar alteraciones en los pacientes sino tambin daos en los equipos de HD. En las plantas de tratamientos de aguas urbanas se vigila el control bacteriolgico para lo que usan cloro. El cloro que se usa en estas plantas se denomina cloro activo y es la suma del cloro elemental y sus componentes desinfectantes. Una presencia se cloro superior a 0.5 mg/l en el agua puede desnaturalizar la hemoglobina y producir anemia hemoltica aguda. Tanto el cloro como las cloraminas se eliminan pasando el agua por un filtro de carbn activo. La presencia de pirgenos y endotoxinas en el agua por contaminacin bacteriana puede producir reacciones febriles en el paciente. La eliminacin de stos pirgenos se realiza a travs de filtros de carbn activo. La presencia de materias orgnicas en el agua urbana, puede daar los equipos de tratamiento de agua, por lo que previamente pasarn por un filtro de sedimentacin que retirar esta materia. La presencia de calcio y magnesio en al agua, pueden producir hipercalcemia e hipermagnesemia en el paciente, lo que da lugar al Sndrome de agua dura, stos iones pueden desaparecer con el uso de ablandadores o desendurecedores. La presencia de hierro es debida a que el agua procede de terrenos ferrosos. Su exceso produce daos en el equipo de HD (al igual que el exceso de magnesio) y se elimina con el uso de ablandadores o desendurecedores. El agua tratada es corrosiva, por lo que al pasar por tuberas de cobre puede contener ste. El cobre en el dializante puede producir anemia hemoltica en los pacientes, por lo que lo eliminaremos con smosis inversa o desionizadores. El agua tratada, pues, debe ser transportada a travs de tuberas de PVC.


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La presencia de aluminio en el dializante produce demencia dialtica, aprehensin y deterioro neurolgico, por tanto lo eliminaremos con smosis inversa y desionizacin. La fluorizacin del agua para prevenir la caries dental hace necesario pasar este agua por smosis inversa para eliminar dicho flor, pues su presencia puede producir a largo plazo enfermedades seas (osteomalacia). El empleo de fertilizantes en agricultura favorece la presencia de nitratos y sulfatos en el agua lo que puede producir metahemoglobinemia en el paciente si estos elementos se encuentran en el dializante. Se eliminan mediante smosis inversa. Los iones sodio y potasio suelen hallarse asociados en la naturaleza. La presencia de sodio en el dializante en cantidad superior de 3 mEq/l puede producir sed e hipertensin arterial, as como la presencia de potasio en cantidad superior a 0,2 mEq/l que puede producir hiperkaliemia. Ambos se eliminan por smosis inversa. A continuacin puede verse una tabla resumen con los contaminantes ms usuales.

CAUSA DE SU CONTAMINANTE PRESENCIA MANIFESTACIN

AGUA DE BEBER

ASOC. CON

AGUA PARA DILISIS

MTODO DE ELIMIN.

CEE

ESPAA

SNTOMAS

Cloro Cloraminas Pesticidas Mat. Orgnica Hidrocarburos Pirgenos Endotoxinas

Eliminacin de la contaminacin bact. Eliminacin de la contaminacin bact. Desechos industriales

Hemlisis Anemia hemoltica Hemlisis Anemia hemoltica Fiebre, hipotensin, Daos al equipo de smosis, neurotxicos _ 0,2 g/l total 0,5 g/l _ _ _ 0,2 g/l total 0,5 g/l _ _ _ 0,2 mg/l 0,05 mg/l 1,5 mg/l 50 mg/l 400 mg/l _ _ _ _ _ 1 mg/l 21 mg/l 200 mg/l _ _ _ _ _ 0,2 mg/l 2 mg/l 100 mg/l Filtros de Carbono Filtros de Carbn Filtros de sedimentacin Desendurecedores Desendurecedores smosis Inversa Desionizadores Metahemoglobinemia Disturbios gastrointestinales 50 mg/l 250 mg/l smosis Inversa Desionizadores smosis Inversa Desionizadores _ _ Filtros de Carbono 0,25 mg/l 0,1 mg/l Filtros de Carbono 200 mg/l 350 mg/l _ 0,5 mg/l Filtros de Carbono

Muerte de Bacterias Muerte de bacterias Poca filt. plantas de Fiebre, hipotensin Fiebre, hipotensin

Materia Inorgnica Hierro Manganeso Fluoruros Nitratos Sulfatos

agua red urbana Paso del agua por terrenos calcreos Paso del agua por Terrenos calcreos Prevencin de la Caries dental Uso de fertilizantes en agricultura Por su empleo en Agricultura

Pueden taponar tubos y orificios Daos a los equipos Daos a los equipos Enfermedades seas

10 mg/l slice 0,3 mg/l 0,05 mg/l 1,5 mg/l


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Aguas saladas. Fallos en los Sodio Potasio desendurecedores Suele estar asoc. con el sodio y otros minerales Sulfato de cobre para Cobre Aluminio Cinc Bario Arsnico Cadmio Cromo Plomo Mercurio matar algas. Caerias de cobre Procesos de coagulacin Depsitos galvanizados Desechos industriales Desechos industriales Desechos industriales Desechos industriales Desechos industriales Desechos industriales Selenio Plata Calcio Magnesio Desechos industriales Desechos industriales Paso del agua por terrenos calcreos Paso del agua por terrenos calcreos Desechos radiactivos Partculas

Hipertensin Sed 100 mg/l _ 300 mg/l 70 mg/l smosis Inversa Desionizadores Hiperkaliemia Anemia hemoltica, leucocitosis, etc. Demencia dialtica Vmitos, nuseas, fiebre Bloqueo nervioso, hipertensin Fatiga, trastornos gastroint., edema, etc Descalcificacin sea, proteinuria, etc Necrosis del rin Parlisis del sistema nervioso, anemia Txico para el sistema nervioso central, gastroenteritis, etc. Depresin, dermatitis, disturbios gastroint. Coloracin griscea de la piel y mucosas Sndrome del agua dura Sndrome del agua dura Dependen de la dosis Coagulacin _ 100pCi/l _ _ _ 30 mg/l 50 mg/l _ 4 mg/l Desendurecedores 100 mg/l 200 mg/l 88 mg/l 2 mg/l 0,01 mg/l _ _ 0,01 mg/l 0,01 mg/l _ 0,09 mg/l smosis Inversa Desionizadores 0,005mg/l smosis Inversa Desionizadores Desendurecedores 1 g/l 1 g/l _ 0,2 mg/l 0,05 mg/l 0,05 mg/l 0,05 mg/l 0,05 mg/l _ _ 5 g/l 5 mg/l _ 0,05 mg/l 0,05 mg/l _ 0,1 mg/l _ _ 0,1 mg/l 0,05 mg/l 0,05 mg/l 2 mg/l 1,5 mg/l 0,05 mg/l 5 mg/l 0,49 mg/l 0,06 mg/l 0,2 mg/l 0,1 mg/l 0,01 mg/l 0,1 mg/l smosis Inversa Desionizadores smosis Inversa Desionizadores smosis Inversa Desionizadores smosis Inversa Desionizadores 0,005mg/l smosis Inversa Desionizadores 0,001mg/l smosis Inversa Desionizadores 0,014mg/l smosis Inversa Desionizadores 0,005mg/l smosis Inversa Desionizadores smosis Inversa Desionizadores 12 mg/l _ _ 8 mg /l smosis Inversa Desionizadores

pH

Fallos en desionizadores Fallos equipos de smosis, descalcifi-

sangunea, nuseas, vmitos

6,5-9,5

7-8

6,7

>6,8

_

1250 Depende del valor S/cm

400 S/cm

_

< 100S/c m

_

Conductividad

cadores, desionizad.

MTODOS DE TRATAMIENTO DEL AGUA FILTROS DE SEDIMENTACIN.


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Para evitar daos a los equipos de tratamiento del agua se precisa una filtracin previa, sta filtracin evita el paso de materias orgnicas que saturaran el equipo de tratamiento. sedimentacin realizan sta funcin. FILTRO DE CARBN ACTIVO: Permite la eliminacin por absorcin de la mayora de las materias orgnicas, cloro, cloraminas, pirgenos y endotoxinas. La velocidad y efectividad de la absorcin estn en funcin del grano de carbn, del peso molecular y tamao de las materias orgnicas. membrana, dependiendo del tamao de las materias orgnicas a eliminar. Los filtros de Suelen ser filtros de papel, arena, tamiz o slice, o bien

ABLANDADORES O DESENDURECEDORES: Es un intercambiador de cationes (descalcificador) que permite la eliminacin de calcio y de magnesio al intercambiarlos por iones de sodio. Tambin elimina el hierro y el manganeso. Al intercambiar los cationes por iones sodio puede saturarse, quedarse sin iones sodio, por lo que deben ser regenerados con salmuera (cloruro sdico).

OSMOSIS INVERSA: Consiste en revertir la osmosis natural. Esta ocurre cuando separamos por medio de una membrana semipermeable agua y una solucin acuosa de sales minerales. La osmosis de traduce por una transferencia de agua hacia la solucin de sales minerales hasta que la presin engendrada por la columna del lquido anula el flujo de agua, con lo que se alcanza el equilibrio osmtico. Esta presin hidrosttica se denomina presin osmtica.


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Si por encima de la solucin de sales minerales aplicramos una presin hidrosttica superior a la presin osmtica, ocurrir un flujo de agua pura en sentido inverso al anterior quedando las sales retenidas por la membrana semipermeable, es decir, slo pasar agua pura. Las membranas que se usan retienen entre el 95-100% de los elementos minerales, orgnicos y materias coloidales. Las membranas son de dos tipos: acetato de celulosa y poliamidas aromticas. En la actualidad se estn usando tambin las de polisulfona.

Los mdulos de smosis inversa deben estar conectados a un conductivmetro que detectara el desgaste de la membrana, pues al alterarse la conductividad indicara paso de iones a travs de la membrana, ya que se alterara la capacidad para permitir el paso de la corriente elctrica a travs de la solucin (agua pura en ste caso), lo que obligara a cambiar las membranas.

DESIONIZADORES: Se usan para eliminar posibles iones residuales, despus de lo cual, obtendramos el agua qumicamente pura que necesitamos para la preparacin del dializante.

CONTROL DE CALIDAD DEL AGUA:


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A diario se debe controlar: la dureza del agua, el contenido en cloro y la conductividad elctrica. Cada 21 das debe desinfectarse y controlar los iones por el laboratorio. El aluminio se controlar coda 6 meses. Las tomas de estas muestras se realizarn en distintas zonas del sistema hidrulico, incluido el monitor.

LQUIDO DE DIALISIS Una vez obtenida el agua qumicamente pura, hemos de mezclarla con una cantidad de lquido de dilisis para obtener el dializante adecuado para la hemodilisis. La composicin de este lquido de dilisis deber ser la ms idnea posible para su mejor intercambio con la sangre del paciente. No existe un acuerdo entre los nefrlogos para decidir cual es exactamente la composicin ideal, pues se discrepa sobre las distintas concentraciones de iones que debe contener. An as, se est de acuerdo en tres conceptos como: El lquido de dilisis debe ser lo ms parecido al lquido intersticial. De hecho las primeras composiciones de lquido de dilisis (1.961) se basaron en la composicin del lquido intersticial. El lquido de dilisis no tiene que ser estril, ya que el tamao de cualquier bacteria o virus es mayor que el poro de la membrana del dializador. La concentracin electroltica en mEq/l que nos viene dado en el dializador, es una vez diluida, la solucin comercial en proporcin, una parte de concentrado por 34 partes de agua pura.

ACETATO Vs BICARBONATO Inicialmente la composicin del lquido de dilisis era igual a la del lquido intersticial en cuanto a componentes, (que no a concentraciones de stos), al que le aadan glucosa que, posteriormente se fue dejando de usar al comprobarse que la ultrafiltracin hidrosttica era superior al mtodo hiperosmolar que aportaba la glucosa

dialisis peritoneal

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