Diálisis Peritoneal

Probablemente, la idea del lavado peritoneal aparece con Hales para mejorar en 1744 el tratamiento de la ascitis recurrente. La siguiente publicación sobre el tema no aparece hasta 130 años después, con Wegner, dedicada a experimentos con animales. En ellos se comprueba el efecto atrayente de agua de soluciones hipertónicas de glucosa y la absorción de sustancias administradas por esta vía. En los primeros 30 años del siglo XX aparecen diversas publicaciones sobre fisiología y transporte peritoneales, siendo definida por primera vez por Putnam en 1923, como membrana viva capacitada para diálisis. Las primeras experiencias de diálisis peritoneal (DP) en la uremia se producen entre 1923 y 1945, para el tratamiento del fracaso renal agudo (llamada diálisis interna, en contraste con la HD o diálisis externa). Sus primeros fracasos en pacientes crónicos pueden hoy día ser atribuidos al sistema empleado, ya que la dosis de diálisis podría considerarse totalmente insuficiente. En 1948, una revisión de la literatura mostraba que la recuperación del paciente urémico fue posible en muchos casos en los que se aplicó, siempre que las causas del fracaso renal no fueran determinantes de la muerte. Al principio de los años cincuenta, la DP continuaba siendo considerada como técnica experimental. Durante esa década se introdujeron suficientes cambios en todo el sistema de DP, incluida la composición de los líquidos y su modo de suministro, como para permitir un uso seguro y eficaz a largo plazo. Durante los años sesenta se mantuvo el uso de catéteres temporales y se inició el desarrollo de un catéter permanente que culminó en 1973 con la publicación por Tenckhoff del diseño que permitía tolerancia, estanqueidad y estabilidad. En esa época se desarrollaron las primeras cicladoras semiautomáticas para realizar el movimiento del líquido de diálisis y se establecieron programas aislados de DP crónica, generalmente, para suplir deficiencias circunstanciales en HD.

No se produjo la ampliación de la DP como oferta regular para tratamiento dialítico crónico hasta que Popovich y Moncrief diseñaron y demostraron las posibilidades que ofrecía una técnica de uso continuo y portátil (domiciliaria) que renueva cuatro/cinco veces al día el líquido de diálisis contenido en el peritoneo: la DPAC (DP ambulatoria continua). Sin función renal, y aceptando un BUN de 80 mg/dl, un aclaramiento peritoneal de urea de 10.200 ml/día es suficiente; estos 10 litros se obtienen de infundir ocho y ultrafiltrar dos más. Han pasado 25 años de su aplicación y ha quedado demostrada la verdad de este concepto. Las mejoras en su portabilidad (bolsas flexibles) y en los sistemas de conexión (desconexión, lavar antes de llenar) introducidas por Oreopoulos y por diversos autores italianos, pocos años después, permitieron la consecución del objetivo completo: dializar con razonable baja tasa de inconvenientes.

El mejor conocimiento de la fisiología del transporte peritoneal de solutos ha permitido el enriquecimiento de la oferta en DP, apareciendo alternativas basadas en el alto flujo de líquido dializante. Este proceso se realiza total (DPN o nocturna) o parcialmente, mientras el paciente duerme (DPCC o continua cíclica) por una máquina automática (DPA o automatizada).

La DP representa una de las pocas circunstancias biológicas en las que la pérdida de un órgano vital se reemplaza por otro órgano propio, fundamentándose en el paso de un líquido dializante que es receptor y vehículo hacia el exterior de aquello anormalmente acumulado en el estado urémico. Además, reemplaza componentes importantes para el medio interno, como el bicarbonato, o aquellos que el mismo proceso arrastra (calcio, aminoácidos).

El objetivo básico de la DP crónica es conseguir la máxima estabilidad clínica y capacitar la recuperación del paciente con insuficiencia renal, prolongando su supervivencia hasta alcanzar mejores objetivos (trasplante renal) y conservar la membrana peritoneal en sus aspectos funcional (diálisis) y vital (protección visceral).

El propósito de este capítulo es ofrecer al lector interesado en esta rama de la Nefrología información sobre los fundamentos, utilidad clínica, pormenores y complicaciones de la DP.

Definición y FundamentosSe define como diálisis adecuada la cantidad de diálisis precisa para que un paciente se sienta bien y se corrijan las alteraciones metabólicas y sistémicas del síndrome urémico, a largo plazo.

El peritoneo como membrana de diálisis

El sistema de la DP está integrado por cuatro componentes: la sangre capilar, la membrana peritoneal, los vasos linfáticos y el líquido de diálisis. La interacción entre los cuatro y las variaciones impuestas por la pauta de diálisis configuran la operatividad de este sistema terapéutico, que supone el paso de sustancias de la sangre al líquido peritoneal y viceversa. A su vez, la membrana peritoneal es una suma de endotelio capilar, intersticio y mesotelio peritoneal.

Mesotelio e intersticio

El peritoneo es la membrana serosa más extensa del organismo, de 1 m2 aproximadamente, un 40-50% de la superficie corporal. Esta constituida por una monocapa de células mesoteliales con aspecto de mosaico poligonal en el que afloran microvellosidades. Con el microscopio electrónico pueden distinguirse numerosas vesículas, probablemente, invaginaciones de la membrana celular, y los cuerpos lamelares esféricos rellenos de fosfolípidos destinados a lubricar la superficie. Las junturas intercelulares están reforzadas por desmosomas.

Estas células descansan sobre una membrana basal. El mesotelio y la membrana basal ofrecen poca resistencia al paso de moléculas menores de 30 kD, por lo que tienen acción osmótica.

El intersticio situado debajo constituye una zona laxa entre los capilares y la membrana basal, compuesto por redes de colágeno, ácido hialurónico y proteoglucanos, formando una fase gel en equilibrio con la fase sol (predominio agua), por en medio de la cual pasa el agua y solutos como empapando una esponja. Su celularidad es poco abundante: células cebadas y fibroblastos y raramente algunos macrófagos. Por el intersticio las moléculas pequeñas pasan sin restricción, pero las grandes (p. ej., moléculas de dextrano) sufren disminución de su coeficiente de difusión en función del tamaño molecular.

Flujo sanguíneo. Microcirculación

El peritoneo visceral está irrigado por la arteria mesentérica superior y el peritoneo parietal, por las arterias intercostales, epigástricas y lumbares. El retorno venoso visceral se realiza por la vena porta y el parietal va a la vena cava inferior. Sólo una parte de los capilares peritoneales son permeables a la circulación (25%) y son los que determinan la superficie peritoneal efectiva. Se calcula que el peritoneo parietal es un 10% de la superficie total y que el 90% es visceral, omental o hepático. Datos de experimentación con animales sugieren que el peritoneo realmente activo para la función dializante es el parietal y hepático.

El endotelio capilar es la estructura más determinante en el proceso dialítico porque restringe el paso de solutos a menos del 0,1% de la superficie endotelial. El endotelio peritoneal es continuo como en piel, músculo, pulmón y tejido conectivo. Las células endoteliales forman una capa continua rodeada por una membrana basal.

El intercambio peritoneal se realiza primordialmente en los capilares (diámetro 5-6 µm) y en las vénulas postcapilares (diámetro 7-20 µm) inmersos en el intersticio. El grado de participación de estos capilares depende de su distancia al mesotelio (teoría del capilar más próximo), pero se estima que hasta 400-600 µm o más del mesotelio pueden ser activos.

Teoría de poros

El transporte de solutos es restrictivo, según el tamaño molecular. Según la teoría de poros, se realiza por numerosos poros pequeños de radio 40-55 Å, que podrían corresponden a los resquicios interendoteliales que forman rendijas estrechas y tortuosas, con barreras y discontinuidades de hasta 60-80 Å, que permiten circular el agua y las pequeñas moléculas hasta la albúmina (-50 Å de radio). También podrían corresponder al transporte vesicular a través del citoplasma. Sea cuál sea el equivalente anatómico, permiten el paso de agua, moléculas pequeñas y medianas hasta el tamaño de la albúmina. La teoría de poros también incluye poros grandes de 150-300 Å, muy escasos, con una relación 1/30.000 respecto a los poros pequeños, que explican el paso de macromoléculas. En ellos únicamente actúan las presiones hidrostáticas; vehiculan el 5-10% de ultrafiltración en normalidad. Podrían corresponder a: a) rendijas interendoteliales modificadas que se comportarían como poros grandes, de 250 Å, b) canales transcelulares; c) organelas vesícula-vacuola que formarían un sistema regulado por el factor de crecimiento endotelial vascular; d) fenestraciones venulares interendoteliales de 500 a 5.000 Å. Así, probablemente, el poro grande no es de una medida constante.

Pero, para el transporte de agua, la teoría de poros necesitaba un tercer poro. Normalmente, las membranas celulares son permeables a sustancias liposolubles, pero no al agua. Esta teoría postuló la existencia de numerosos poros transcelulares de 2-4 Å (ultra-poros) que sólo permitían el paso de agua sin solutos. Corresponden a las acuaporinas, proteínas de 28 kD recientemente demostradas con tinciones especiales en el endotelio peritoneal, además de en el túbulo contorneado proximal renal. Frente a estos ultraporos, la glucosa conservaría toda su fuerza osmótica. Normalmente, sólo vehiculan un 1-2% de fluido peritoneal, pero en DP, hasta un 40-50% del ultrafiltrado. Esto explicaría la dilución del Na+ en los primeros 60-90 minutos de una permanencia.

Vasos linfáticos y transporte linfático

Hay terminales linfáticos en el intersticio de toda la cavidad peritoneal, pero los de la zona subdiafragmática tienen mayor capacidad de absorción con estomas de 20 µm, siendo los principales responsables de absorber el líquido, células y detritus sobrantes.

La absorción linfática se mantiene durante la DP y, en general, se acepta que: 1) la mayor parte se realiza por los linfáticos subdiafragmáticos, 2) la reabsorción es constante en el tiempo, 3) puede ser influida por la presión intraabdominal y la postura y 4) que reabsorbe todos los solutos por retroconvección sin variar la concentración en el líquido peritoneal restante.

Así, los vasos linfáticos producen una retrofiltración convectiva que tiende a disminuir la eficacia de ultrafiltración y de dialisancia hasta en un 15-20% (Fig. 19.1.2.2).

Anderlissa

Principios Fisiológicos

La DP aprovecha un dializador "natural" formado por la red capilar peritoneal, el intersticio, el mesotelio y la cavidad peritoneal, sometido a un medio artificial, como es el líquido de diálisis.

El paso de líquido y solutos por capilares/intersticio/peritoneo se comporta de acuerdo con las leyes de Starling, modificadas profundamente por la fuerza osmótica del líquido de diálisis (glucosa al 1,36-3,86%).

El dializador lo constituye la interfase capilares/líquido peritoneal, considerándose las estructuras intermedias como una membrana semipermeable para la sustancia osmótica glucosa. En realidad, la glucosa pasa en parte la barrera peritoneal, con lo que, a lo largo de las horas, pierde su concentración y su fuerza osmótica. Así, la

membrana peritoneal es parcialmente semipermeable. Estas variaciones de la sustancia osmótica determinan las variaciones del volumen peritoneal: aumento rápido en los primeros 60-90 minutos de un recambio, la estabilización cuando la tasa de ultrafiltración y la reabsorción linfática se igualan y, finalmente, disminución, cuando predomina la reabsorción linfática (Fig. 19.1.2.2).

La transferencia total de solutos es la suma de los solutos transferidos por difusión y por convección, pero la difusión (paso de sustancia por diferencia de concentración) en el doble sentido: de sangre a peritoneo (urea, creatinina, K+, proteínas) y de peritoneo a sangre (lactato, glucosa, Ca2+) es el mecanismo fundamental.

Aspectos Clinicos

Pretender traducir esta cantidad a parámetros mensurables es mucho más difícil. La uremia conlleva pérdida de las múltiples funciones de los riñones, por lo que es difícil encontrar una única toxina representante para una completa y correcta prescripción de diálisis. El modelo cinético de la urea es un método reconocido para prescribir HD en pacientes menores de 70 años, pero su aplicación y validez en DP no está demostrada mediante un estudio prospectivo. Aplicando sus principios a la DP, estos pacientes estarían infradializados, ya que su KT/V urea es mucho más bajo en valores absolutos que el mínimo considerado como aceptable en HD. A pesar de ello, en DPAC no existe ni más sintomatología urémica ni mayor morbimortalidad. Estas observaciones hacen pensar que la aplicación del modelo cinético de la urea en DPAC deba ser modificado debido a las diferencias con la HD (continuo frente a intermitente, diferente biocompatibilidad de membrana). En este sentido, Keshaviah formuló la hipótesis de picos de concentración: si la toxicidad urémica dependiera más del pico de urea (u otra toxina) que del promedio de concentración, en HD un KT/Vurea mayor sería necesario para conseguir concentraciones pico similares a las concentraciones constantes de los pacientes en DPAC. Nolph y cols. concluyeron que a igual KT/Vurea, la eliminación total semanal de urea es mayor en DPAC que en HD. Esto es consecuencia de la disparidad entre balance real de masas y capacidad de dializar. La eliminación de un soluto en una técnica intermitente mantiene la proporción con sus picos sanguíneos. En DPAC, la producción es paralela a la eliminación y nunca se desborda por aquélla, por lo que el aclaramiento del soluto se realiza siempre en condiciones de máxima disponibilidad plasmática. En HD, sin embargo, se dializa más con pico plasmático más alto, es decir al inicio de la primera diálisis de la semana.

Gina

Diagnostico

Cinética de la urea

La medida del KT/Vurea se puede aplicar a pacientes tratados con DP. Su cálculo es más sencillo que en HD y está basado en la suma de los aclaramientos peritoneales y renales de urea en 24 horas, divididos por el volumen de distribución de la misma. El valor se multiplica por 7 para obtener el valor semanal.

Cinética de la creatinina

El aclaramiento total de creatinina expresado en l/semana/1,73 m2 es el más reconocido. Se ha propuesto la utilización del número de eficacia de la creatinina como parámetro de adecuación (l/g de creatinina/día), pero no ha sustituido al anterior.

Contribución de la función renal residual a la adecuación

La función renal residual permanece en pacientes en DP durante largos períodos de tiempo y se preserva mejor que en HD. Su contribución al aclaramiento de solutos es evidente. En DP, la importancia de la misma

reside no sólo en el aclaramiento de moléculas de peso molecular medio, sino también en el de solutos pequeños (urea, creatinina). Una tasa de filtrado glomerular de 1 ml/minuto equivale a un aclaramiento semanal de 10 l. El estudio CANUSA ha demostrado que la supervivencia a corto plazo es mayor en pacientes con más función renal residual.

Relación entre parámetros nutricionales y adecuación

Existe una correlación directa entre dosis de diálisis medida por el KT/Vurea y la ingesta proteica diaria medida por la PCR o tasa de catabolismo proteico (= PNA: equivalente de aparición de nitrógeno proteico), tanto en pacientes HD como en DPAC. La pendiente de regresión es más abrupta en DPAC, indicando que un incremento del KT/Vurea tiene más repercusión en la ingesta proteica. La relación entre KT/Vurea y PNA puede ser en parte un artefacto matemático. Se ha sugerido que la pérdida de función renal determina mayor carga calórica peritoneal, consecuencia de la cual disminuye el apetito. Una secuencia en el siguiente sentido podría ser:

Mejor diálisis (o más función renal) → Mayor ingesta proteica →Mejor estado nutricional → Menor frecuencia de complicaciones.

Albúmina plasmática y proteína C reactiva

La disminución de albúmina plasmática es un factor de riesgo de morbi-mortalidad en pacientes en HD y DP y se usa como parámetro nutricional. Se ha propuesto como marcador general de adecuación. Actualmente, se piensa que su valor predictivo depende además de la adecuación de diálisis, del estado nutricional y de otros cofactores, como el estado inflamatorio. La proteína C reactiva elevada es el único parámetro que se asocia independientemente a mortalidad en diálisis.

Complicaciones

Peritonitis

La peritonitis es la complicación más importante de la DP relacionada con la propia técnica y es la que más ha cuestionado su desarrollo. La peritonitis de DP es diferente de las quirúrgicas: en DPAC hay mayor facilidad de infección por la alteración de los mecanismos de defensa normales que provoca la presencia del líquido de diálisis.

Su incidencia ha mejorado espectacularmente con las mejoras en los sistemas de DP. De un episodio/2,6 mesespaciente usando botellas de cristal se ha pasado a un episodio/24-36 meses-paciente con la doble bolsa integrada haciendo "lavado antes de infusión". Sin embargo, hay amplias diferencias relacionadas con el llamado "efecto centro".

Las peritonitis aparecían con menos frecuencia en DPA (cicladora) y en la antigua DPI que en DPAC, debido a menor número de conexiones, pero con los sistemas en "Y" (DPAC) ha disminuido mucho la incidencia, de modo que se igualan, aunque no hay trabajos comparativos.

Los aparatos para hacer la conexión, indicados en pacientes con poca destreza manual o dificultades visuales, no mejoran claramente la incidencia de peritonitis, aunque lleven algún método descontaminante.

La vía de contaminación más importante es la intraluminal; dos tercios de las infecciones por S. epidermidis se producen por esta vía. La infección de orificio y, más concretamente, del túnel del catéter puede causar peritonitis (S. aureus, Pseudomonas). Los anaerobios o la presencia de más de un germen Gram negativo debe hacer sospechar origen intestinal (perforación, diverticulitis, isquemia, colonoscopia, laxantes enérgicos). Se sospechará vía hematógena si aparecen Streptococcus viridans o Mycobacterium tuberculosis

o en relación con abscesos dentales, gastroscopia u otras causas de bacteriemia; origen vaginal si hay pérdidas de líquido por esta vía o en presencia de Candida o en portadoras de DIU o después de exploraciones ginecológicas; origen ambiental si aparecen Pseudomonas, Xantomona maltofilia o Acinetobacter que pueden ser vehiculadas por el agua. El biofilm alrededor del catéter puede albergar gérmenes (estafilococos coagulasa negativos) que se comportan como recidivantes.

Los factores que facilitan la aparición de peritonitis son la inmunosupresión, ser portador de VIH, un tratamiento antibiótico previo predispone a peritonitis fúngicas, la sobreinfección respiratoria en niños y los portadores nasales de S. aureus (50% de pacientes), que se infectan de dos a seis veces más que los no portadores.

La prevención se basa en usar material diseñado exclusivamente para DP según cada modalidad, manejarlo con asepsia, siguiendo estrictamente las recomendaciones: mascarilla, lavado de manos, uso de desinfectantes, no tocar conexiones, administrar los menos medicamentos posibles en las bolsas peritoneales y mantener el circuito cerrado el mayor tiempo posible.

El signo guía de la peritonitis es el líquido turbio, el cual se corresponde con la presencia de 100 o más células/mm3 y con más de 50% de neutrófilos en un recambio de 3-4 horas, datos suficientes para el diagnóstico. Además, puede haber dolor abdominal (primer signo en el 6%), rebote doloroso, fiebre, malestar general, náuseas, vómitos, diarrea y shock.

El obligado cultivo microbiológico con antibiograma completa en caso de peritonitis. La tinción de Gram del líquido sólo es orientativa en un 20-30% de casos, pero es de gran ayuda para el diagnóstico de hongos.

Casi todas las peritonitis son infecciosas, excepto las eosinófilas. Sin embargo, un 10% de cultivos son negativos, cifra que no debe alcanzar el 20 % (índice de mala calidad). Para la obtención de mejores resultados se recomienda: 1) tomar muestras con suficiente permanencia intraperitoneal sin antibióticos, 2) usar doble cantidad de inóculo peritoneal en frascos de hemocultivo (10 ml), 3) centrifugación de 50 ml del líquido de diálisis y resuspendido del sedimento o centrifugación-lisis antes del cultivo.

Las más frecuentes son bacterianas, por microorganismos Gram positivos: Estafilococos coagulasa negativos; los S. aureus, menos frecuentes, suponen mayor gravedad y riesgo de extracción de catéter; estreptococos α-hemolíticos (p. ej., S. viridans por vía hematogena), Enterococcus, difteroides, Propionibacterium. Los microorganismos Gram negativos frecuentes son: Enterobacterias indicativas de contaminación fecal, Pseudomonas, que requiere extracción de catéter muchas veces, y Acinetobacter por contaminación ambiental (agua). Los anaerobios como Clostridium o Bacteroides indican perforación, formación de abscesos y, con frecuencia, requieren laparotomía.

Las micobacterias son poco frecuentes. Se producen por vía hematógena. Su forma típica de presentación es la peritonitis linfomonocitaria (pero, muchas veces, neutrofílica) con cultivo negativo y el diagnóstico, generalmente, precisa biopsia peritoneal (laparoscopia).

Las fúngicas (4-8%) aparecen en sujetos multitratados con antibióticos o inmunodeprimidos. El microorganismo más frecuente es del género Candida. El tratamiento resulta muy difícil, por lo que se considera mandatoria la extracción del catéter, aunque con fluconazol algunos pacientes no la precisan. Conviene hacer profilaxis para hongos en antibioterapias prolongadas (> 15-30 días).

Las "estériles", por tener cultivo negativo, son un 2-20%. Generalmente, no hay detección del germen causal de la infección. Deben diferenciarse de las peritonitis eosinófilas (después de la implantación del catéter), linfomonocitarias (linfomas, tuberculosis, carcinomas) y neutrófilas (diarrea, endotoxinas, peritonitis química).

Complicaciones no infecciosas

Se produce escape o fuga inicial de líquido cuando no se permite una adecuada cicatrización de los manguitos por uso temprano y/o una gran presión abdominal. Se diagnostica a simple vista. Pueden resolverse con reposo peritoneal o compresión local, pero a veces requieren intervención local o cambio de catéter.

La fuga tardía se presenta con infiltración de pared (piel de naranja) y baja ultrafiltración. Para el diagnóstico se administra contraste intraperitoneal y después de ortostatismo y ejercicio se realiza TC abdominal. Otros prefieren peritoneograma isotópico. Con frecuencia, se requiere intervención o cambio de catéter.

El atrapamiento del catéter por epiplon o mesenterio erosionado sucede tras la implantación y cursa con obstrucción o defecto de drenaje. Se resuelve con cambio de catéter o en algunos casos con omentectomía. La obstrucción por fibrina (hemoperitoneo) puede impedir el flujo en ambas direcciones y se trata con fibrinólisis.

Las malposiciones, detectadas por mal drenaje, se confirman por radiología simple. Si no responden a laxantes y movilización del paciente, en general, revelan un defecto técnico en la colocación del catéter. En algunos casos puede ser útil la maniobra alfa con guía metálica flexible introducida a 50-100 cm más que la longitud del catéter, pero es peligrosa. Otros pueden resolverse con laparoscopia o cambio de catéter.

La extrusión espontánea del manguito es frecuente con catéteres rectos a los que se ha querido forzar un trayecto curvo (memoria elástica), o cuando el manguito quedó muy cerca de la piel. Es raro en "cuello de cisne". Puede complicarse con infección del orificio de salida, pero no tiene mayor gravedad.

Muchos pacientes en DP permanecen 10 años con el mismo catéter, lo que sugiere que difícilmente el material del catéter causa intolerancia. Sin embargo, no esta demostrado si la mayor frecuencia de infecciones en algunos pacientes puede ser una consecuencia de una intolerancia no diagnosticada per se.

Paola

Farmacologia y farmacocinetica

El transporte peritoneal de solutos y de agua puede afectarse por numerosos fármacos con acciones diversas, que afectan, sobre todo, al flujo y/o volumen sanguíneo, lo que se manifiesta por el transporte de solutos: a) reducción: catecolaminas, vasopresina y angiotensina; b) aumento: isoproterenol, secretina, colecistocinina, gastrina, glucagón, protaglandinas vasodilatadoras, nitroprusiato, óxido nítrico (que es el mecanismo final de casi todos ellos) y otros vasodilatadores, como hidralacina, histamina, IECA y diazóxido); c) disminución de ultrafiltración: β-bloqueantes; d) aumento de la ultrafiltración: dopamina, secretina, anfotericina B y calcioantagonistas; y e) disminución de la absorción linfática: fosfatidilcolina, neostigmina, sulfosuccinato sódico y betanecol.

Actualmente están en estudio aditivos de las soluciones peritoneales para mejorar la eficiencia dialítica o para proteger los tejidos: ácido hialurónico (disminuye la absorción peritoneal), N-acetilglucosamina (estimula la síntesis de ácido hialurónico y acumula glucosaminoglucanos en el intersticio, protegiéndolo), condroitín sulfato (preserva la ultrafiltración), fosfatidilcolina, sulfosuccinato sódico, citocalasina D y antioxidantes, con resultados todavía provisionales.

Farmacocinética

En el tratamiento farmacológico de pacientes en DP deben tenerse en cuenta los siguientes principios generales de farmacocinética:

1) La eliminación peritoneal de medicamento puede requerir incremento de dosis; 2) Para medicamentos de eliminación renal hay que tener en cuenta la función renal residual, pero, generalmente, necesitan una reducción importante de la dosis; 3) Para medicamentos de doble eliminación (renal y hepática) puede no ser necesaria la reducción de dosis; en algunos casos habrá que medir niveles plasmáticos; 4) La hipoalbuminemia puede incrementar los niveles libres de fármaco; 5) Algunos medicamentos llevan cargas de elementos indeseables (potasio); 6) El uso simultáneo de muchos fármacos es muy frecuente y hay que atender a posibles interferencias. 7) Apenas existen estudios farmacocinéticos sobre DPA. Es previsible que la vida media de algunos fármacos esté acortada respecto a DPAC.

El peritoneo puede ser una vía de administración de fármacos (fue el primer uso médico del peritoneo) en la que debe tenerse presente: 1) la absorción de moléculas sigue los principios de la difusión explicados antes, pero con la ayuda de la absorción linfática que aumenta en algo el CTMA; 2) es una vía excelente para procesos peritoneales; 3) pero para procesos sistémicos depende del peso molecular del fármaco: para bajo y medio peso molecular puede ir bien, pero no para pesos moleculares altos. Debe prevalecer el principio terapéutico de alcanzar máximos niveles en el tejido diana.

Fisiopatología de la respuesta peritoneal

El peritoneo recibe dos tipos de agresiones fundamentales durante la DP: la contaminación bacteriana y la exposición a líquidos de diálisis poco biocompatibles. La contaminación bacteriana puede causar una inflamación aguda (peritonitis). Las soluciones de diálisis poco biocompatibles facilitan las peritonitis y colaboran a la lesión crónica del peritoneo.

Respuesta peritoneal ante la agresión

La inflamación peritoneal comparte mecanismos patogénicos y mediadores con la inflamación de otros órganos (ver capítulo de Patogenia de la glomerulonefritis), con la peculiaridad de que el proceso se desarrolla en presencia de las soluciones de DP, que se recambian varias veces al día, diluyen los mediadores de la inflamación y son poco biocompatibles. Las soluciones glucosadas de DP disminuyen la supervivencia de leucocitos y mesotelio y las funciones leucocitarias relacionadas con la defensa peritoneal en estudios in vitro, y glicosilan las proteínas peritoneales.

Mecanismos de defensa peritoneal

El desarrollo de una peritonitis infecciosa depende del equilibrio entre inóculo y capacidad de defensa peritoneal. La contaminación bacteriana no siempre causa peritonitis. La defensa peritoneal ante la infección incluye la opsonización de bacterias por IgG, C3, C4 y fibronectina, el reclutamiento de leucocitos y la fagocitosis y muerte de la bacteria. Las defensas peritoneales están diluidas en DP: la concentración de leucocitos es 100 a 1.000 veces menor que en el líquido peritoneal normal, y la de IgG y C3 es, aproximadamente, el 1% de la normal. La concentración de leucocitos peritoneales tiende a disminuir con el tiempo en DP.

Los macrófagos son los leucocitos más abundantes del peritoneo y representan la línea fundamental en la defensa peritoneal. Los macrófagos proceden de monocitos circulantes que migran al espacio perivascular, submesotelial y, de ahí, al interior del peritoneo. La segunda célula más abundante es el linfocito T, cuyo papel en la defensa peritoneal está poco estudiado.

Emely

Inflamación peritoneal

La peritonitis constituye un estado de inflamación aguda, con participación de las células mesoteliales, vasculares, intersticiales y leucocitos, que resultan activados y secretan mediadores de la inflamación. Con fines docentes distinguimos tres etapas en la inflamación peritoneal:

1. Reclutamiento y activación de leucocitos: La presencia de bacterias en el peritoneo activa a las células mesoteliales y macrófagos que secretan múltiples mediadores de inflamación, incluyendo quimiocinas (citocinas quimiotácticas para monocitos y neutrófilos) y expresan receptores de membrana que favorecen la quimiotaxis y la adhesión mesotelio-leucocito. En las primeras horas de la peritonitis se produce un importante aflujo de neutrófilos activados, que puede alcanzar concentraciones superiores a la sangre. Los neutrófilos activados fagocitan bacterias y se degranulan, liberando radicales de oxígeno y proteinasas que causan daño tisular y muerte del mesotelio. El mesotelio y los macrófagos también colaboran al aclaramiento de bacterias.

2. Daño tisular: La muerte y desprendimiento del mesotelio produce extensas zonas con ausencia de mesotelio, recubiertas de fibrina. El mesotelio normal tiene una secreción lubricante, una superficie no trombogénica y actividad fibrinolítica, debido a la producción de t-PA. El mesotelio lesionado pierde estas propiedades, y, de hecho, predomina la actividad antifibrinolítica por la síntesis de PAI-1, lo que favorece el depósito de fibrina y las adherencias peritoneales. Se observa también proliferación de fibroblastos, aumento de la matriz extracelular y cambios en la composición de ésta. Los fibroblastos secretan matriz extracelular y mediadores de la inflamación, que pueden lesionar las células parenquimatosas y favorecer la inflamación crónica.

3. Resolución de la inflamación y regeneración tisular: Las peritonitis son procesos habitualmente autolimitados, una vez eliminado el agente infeccioso. En pocos días se produce un descenso drástico del número de leucocitos, los neutrófilos son sustituidos por macrófagos y comienza el remodelamiento del peritoneo. La recuperación de la normalidad tisular puede tardar hasta tres meses. En ocasiones, fracasa la resolución de la inflamación, y la desmesotelización y fibrosis resultantes contribuyen a la lesión crónica del peritoneo.

Catéter

El catéter peritoneal

El catéter peritoneal correctamente funcionante es la pieza clave para el intercambio reiterativo de líquido del peritoneo. Sus resultados dependen en gran manera del procedimiento de colocación y de una larga serie de pequeños detalles que afectan a todos los niveles, desde la preparación de la colocación hasta los cuidados a largo plazo. No podemos olvidar que es un cuerpo extraño que rompe la integridad orgánica y siempre puede facilitar la infección.

Tipos de catéter

Para diálisis urgente se utiliza un catéter semirrígido de unos 3 mm de diámetro, montado sobre un trócar que permite la introducción por punción ciega, generalmente, en la línea media. Hay que colocarlo de nuevo en cada sesión. Actualmente, se prefiere colocar un catéter crónico de un solo manguito.

Para diálisis crónica, en 1964, Palmer con ayuda de Quinton, fabricante de productos de silicona para hemodiálisis, diseñó un catéter de goma siliconada con la punta arrollada en espiral y con orificios laterales para uso intraperitoneal. Cuatro años más tarde, Tenckhoff publicó los primeros resultados de un catéter parecido, que se ha convertido en el de referencia, con dos manguitos de Dacron (poliester) para inducir cicatrización en la pared abdominal. Por lo demás, era recto en todo su trayecto.

a. Uno o dos manguitos: Con dos manguitos se ha descrito menor frecuencia de infección de orificio y del túnel, menor riesgo de peritonitis y mayor supervivencia del catéter, aunque otros autores no hallan diferencias.

b. Trayecto parietal curvo ("cuello de cisne") para permitir la dirección cráneo-caudal tanto del segmento intraperitoneal como del orificio de salida y así evitar la acumulación de detritus cutáneos en el orificio externo: No se han demostrado claras diferencias, pero ha aumentado el uso del cuello de cisne.

c. Catéter tipo Missouri: Tiene una arandela de dacron y una bolita, inclinadas a 45 °, justo por debajo del segundo manguito para determinar la inclinación de entrada al peritoneo y evitar fugas. Los resultados son similares a los de dos manguitos.

d. Trayecto intraperitoneal: Recto, espiral y con dos arandelas (tipo Toronto) para evitar el desplazamiento. El espiral parece reducir el dolor a la infusión. El recto se desplaza más fácilmente que los otros, pero si su entrada al peritoneo está bien dirigida, se recoloca también más fácilmente.

e. Presternal: Es un catéter Missouri con punta espiral, en el que se prolonga el trayecto subcutáneo para salir, con cuello de cisne, por el tórax derecho anterior a la altura de la 2ª-3ª costilla. Los resultados aportados por los autores indican mejorías en infecciones y en supervivencia de catéter.

La ausencia de estudios aleatorios, comparativos y controlados entre los diferentes catéteres es notoria. La literatura es contradictoria respecto a los beneficios obtenidos de los diferentes diseños. Así, hasta el momento presente es difícil afirmar que alguna de las muchas modificaciones aplicadas al catéter de Tenckhoff sea convincente y deba ser adoptada por la mayoría.

Anderlissa

Como se realiza el proceso

El catéter de agudos (semirrígido) se coloca por punción después de una incisión mínima en la piel, con o sin líquido peritoneal administrado previamente por una cánula de calibre 16-18.

El catéter crónico (en general, de dos manguitos) precisa una colocación más cuidadosa. A) Semiquirúrgica: Incisión de piel y hemostasia cuidadosa, sobre el músculo recto anterior (línea paramedia) o sobre los oblicuos (para catéter recto), hasta llegar a la fascia anterior muscular. Punción con trócar a ciegas con punta dirigida hacia pelvis menor para entrar en peritoneo; luego introducir el catéter. B) Quirúrgica: igual que A) hasta la fascia muscular. Disección muscular hasta la fascia posterior. Apertura cuidadosa de la fascia y del peritoneo subyacente. Comprobar que el peritoneo está libre de adherencias e introducir el catéter.

La implantación puede ser asistida por laparoscopio y también se puede realizar mediante técnica tipo "Seldinger". Estos métodos son recomendados por quienes los describieron, pero no pueden considerarse imprescindibles.

Moncrief propuso dejar el segmento externo del catéter subcutáneo hasta 4-6 semanas después de la implantación. Esta propuesta halló resultados alentadores sobre las complicaciones infecciosas inmediatas que manifiestan otros autores.

La posición de los manguitos es importante, debiendo quedar el profundo sobre la aponeurosis posterior o en el interior del músculo y el subcutáneo, a 2-3 cm del orificio externo. La posición final del manguito interno, cuando el paciente hace vida normal (ortostatismo), es la que determina la dirección aproximada que sigue la punta (memoria elástica). La salida del catéter ha de ser cráneo-caudal (cuello cisne) o lateral (catéter recto), ajustada al diámetro del catéter, por ejemplo, con "punch" de 4 mm.

Angela

Reacción tisular después de la colocación del catéter

A partir de la sangre se forma un coágulo gelatinoso de fibrina-fibronectina y detritus celulares. La reacción inflamatoria atrae neutrófilos, fibroblastos y se produce neoangiogénesis. Esas células y vasos rodean el manguito, los fibroblastos producen colágeno y llegan a la fibrosis completa en seis semanas. En el borde del seno se forma una costra por debajo de la cual se genera tejido de granulación, que madura con el cambio de neutrófilos por monocitos y con el depósito de fibras colágenas por los fibroblastos. Por encima de ese tejido de granulación maduro puede empezar el crecimiento periférico de epiteliocitos nuevos que avanzan por debajo de la costra. En el seno del catéter (orificio), el crecimiento epitelial empieza a las 2-3 semanas.

En el túnel completamente curado se halla tejido fibroso más denso en los manguitos y en forma de capas finas en el tramo entre los mismos. A nivel del seno, el epitelio penetra gran parte, pero luego da paso a epitelio plano tipo mucosa y, más profundamente, a tejido de granulación, que limita con la cápsula fibrosa densa del manguito. En este tejido de granulación se produce el equilibrio inestable entre curación e infección a partir de los microorganismos que habitualmente la contaminan.

Cicatrización y curación del orificio

Dependerán de factores locales, como inmovilización, perfusión tisular, ritmo de epitelización y presencia o no de microorganismos. Para una buena cicatrización del seno conviene que no haya gérmenes por lo menos en las 3-4 primeras semanas. También influyen factores generales (esteroides, diabetes, ser portador nasal de S. aureus) y los antisépticos utilizados. La inmovilización postoperatoria debe ser máxima durante 7-14 días y muy recomendable hasta completar 30, lo que no impide su utilización para diálisis si no se usan grandes volúmenes y el paciente está en decúbito supino.

Durante este período es aconsejable realizar la cura de la zona del catéter una vez por semana, con antisépticos alrededor del orificio, pero no en el seno, y con apósito plástico (Tegaderm) que permite la ducha sin mojar el orificio.

Supervivencia

La capacidad de la DP para alcanzar resultados similares a la HD es cuestionada por algunos nefrólogos. La idea se basa en algunas publicaciones de los primeros 10 años de la técnica, en las que no se tuvo en cuenta el factor de comorbilidad a la llegada, más cargado para la DP, producto de una selección negativa de pacientes. En la actualidad, los datos disponibles para poblaciones equiparables son suficientes como para sostener que la supervivencia en DP es igual a la de HD.

La causa principal de mortalidad en DP es cardiovascular, similar a HD. La mortalidad por causas dependientes de la técnica representa una menor parte en ambas. La adecuada experiencia de los programas evita errores que conduzcan a ello.

Los estudios multicéntricos identifican como factores predictores de mortalidad en DPAC la edad, la diabetes, las neoplasias, las enfermedades sistémicas y los trastornos cardiovasculares (destaca el peso de la enfermedad vascular periférica como factor de riesgo) preexistentes. Son persistentes los datos que sugieren que la llegada tardía, y sin control por nefrólogos, a diálisis, influye negativamente en la supervivencia.

Un asunto que debe ocupar nuestro interés de inmediato es la posibilidad de descompensación acelerada de factores cardiovasculares por la propia DP. En este momento no hay evidencia de que esto suceda. Los datos recientes sobre peor supervivencia en diálisis (aplicables a HD y DP) que en trasplante renal sugieren que con la diálisis falta o sobra algo que se consigue trasplantando a los pacientes.

La presencia de función renal residual es un factor determinante de supervivencia en todos los estudios a gran escala. Para este fenómeno no se puede descartar del todo un efecto de sesgo tipo "lead-time", que

correspondería a una aplicación relativamente precoz del tratamiento, con una pseudo-ganancia de tiempo de supervivencia.

La infradiálisis puede desempeñar un papel en la mortalidad en DPAC. Nuestros hallazgos y los de otros demuestran la importancia de los parámetros de cinética de la urea en la mortalidad: KT/Vurea semanal > 1,8 se asocia a mejor supervivencia. Se recomienda adaptarse con dosis crecientes de diálisis a cambios de función renal o peritoneal.

La suspensión definitiva de la DP como retirada del soporte dialítico se plantea ocasionalmente en estos pacientes. El buen juicio de la situación realizado por el conjunto de participantes, incluido el propio paciente, si es posible, aconsejará el proceder apropiado en cada caso.

Calidad de Vida

Cualquier práctica clínica está obligada a conseguir una calidad de vida y supervivencia equivalentes a la esperada para las características del sujeto. El interés por medir la calidad de vida en la insuficiencia renal está bien establecido. Ésta supone la posibilidad de interacción paciente/ambiente, asociada a bienestar físico, realización de actividades sociales y capacidad de desarrollo personal. Los estudios que comparan la calidad de vida en HD frente a DP demuestran que sus resultados están condicionados por la selección original de pacientes, más que por otras condiciones, entre ellas, la propia técnica. La mayoría muestra déficit en los perfiles de calidad de vida: áreas de recuperación de empleo, función sexual y adaptación psicosocial, más relacionadas con las circunstancias que con la diálisis. Sería recomendable realizar estudios comparativos planificados para responder a estos interrogantes. Mientras, debemos reconocer que cualquier diálisis se adapta perfectamente al paciente con capacidad para recuperar calidad de vida, pero que contribuye a deteriorar a los pacientes que ya tienen situaciones comprometidas. En particular, no es bueno proponer autodiálisis a alguien con calidad de vida baja. Es necesaria la participación de equipos multidisciplinarios en la elección del tipo de diálisis para evitar malas experiencias. De hecho, la diálisis requiere la cooperación de los trabajadores sociales para atender circunstancias que, escapando a la enfermedad renal, suponen un marcado efecto negativo para la vida.

Una revisión de 14 estudios comparativos de calidad de vida en DP y HD, realizados en diversos países, sugiere que no existen otras diferencias que las derivadas del punto de partida, edad y grado de comorbilidad. El ajuste psicosocial, la satisfacción por la salud y por el tratamiento empleado y el grado de autoestima son superiores en DP que en HD. Algunas encuestas entre pacientes sugieren que el máximo grado de calidad de vida pudiera alcanzarse con la DPA, en la medida de que representa una libertad diurna casi total.

Hemodiálisis Sui Lang

Introducción

En 1998, en Europa, 167.000 pacientes se encontraban en tratamiento con hemodiálisis, 17.500 con diálisis peritoneal y 85.000 estaban trasplantados. En España, de los 17.800 pacientes en tratamiento con diálisis, el 91% están en hemodiálisis y el 9% restante en diálisis peritoneal. Estos datos reflejan la importancia actual de las técnicas de tratamiento sustitutivo y, en especial, de las basadas en la hemodiálisis que se comentarán en este capítulo.

Aunque existen diferentes técnicas de hemodiálisis, todas ellas tienen en común el realizar la depuración de la sangre mediante un sistema extracorpóreo, por el que se eliminan las sustancias tóxicas y se corrigen las alteraciones electrolíticas, el desequilibrio ácido-base y la sobrecarga de volumen.

Elementos de la Hemodiálisis

Elementos de la hemodiálisis

Junto con el acceso vascular, los elementos principales de la hemodiálisis son el dializador, el circuito extracorpóreo de sangre y el circuito de líquido de diálisis. Estos elementos están controlados por una máquina o monitor de diálisis, donde se disponen los sistemas de bombeo, calentamiento, generación de líquido de diálisis, monitorización, alarmas y otros que permiten controlar con estrictas medidas de seguridad el tipo de diálisis y la ultrafiltración pautada a cada paciente. Debido a la circulación extracorpórea de la sangre, durante la sesión de hemodiálisis se requiere anticoagular al paciente.

El dializador

Es el elemento principal de la hemodiálisis. Está formado por un recipiente que contiene los sistemas de conducción, por los que circulan la sangre y el líquido de diálisis, separados entre sí por la membrana semipermeable (Fig. 19.1.1.2.1A). El dializador está diseñado para conseguir un área de membrana adecuada para cada tipo de diálisis (entre 0,45 y 2,4 m2) en el mínimo espacio posible, manteniendo un flujo constante y homogéneo de la sangre y del líquido de diálisis.

Tipos de hemodiálisisLa capacidad de aclaramiento difusivo de un dializador viene definida por el coeficiente de trasferencia de masa de urea multiplicado por el área de la membrana (KoA), y la de transporte convectivo por el coeficiente de ultrafiltración (KUf): mililitros de fluido por hora que son transferidos a través de la membrana por cada mm Hg de gradiente de presión. En función de estos parámetros se diferencian cuatro tipos diferentes de hemodiálisis:

a. HD de baja eficacia: KoA < 300 ml/min/m2. Estos dializadores únicamente debieran utilizarse en procedimientos de depuración extracorpórea continua (hemofiltración o hemodiafiltración continuas) o en pacientes con escasa superficie corporal.

b. HD convencional: KoA 300-600 y KUf < 8 ml /mm Hg/hc. HD de alta eficacia: KoA > 600 y KUf de 8-20d. HD de alto flujo: KUf > 20

Las diálisis de alta eficacia y alto flujo requieren de un buen acceso vascular que permita flujos sanguíneos superiores a 300-400 ml/min. Actualmente, cada vez con más frecuencia, se utilizan membranas de alta eficacia y alto flujo que permiten una más rápida eliminación de urea y del exceso de volumen, reduciendo considerablemente el tiempo de diálisis. Sin embargo, la brusca caída de la osmolaridad plasmática que generan y la alta tasa de ultrafiltración necesaria conllevan un incremento en la frecuencia de hipotensión durante la diálisis. Algunos autores han descrito un peor control de la presión arterial en pacientes tratados con HD cortas frente a la HD convencional, probablemente por la mayor dificultad en eliminar correctamente el exceso de volumen. No se debe olvidar que este tipo de hemodiálisis genera mayor rebote de la urea al final de la diálisis, por lo que si éste no se tiene en cuenta, se deben incrementar los índices de eficacia de la diálisis para alcanzar la misma dosis real que en la HD convencional. Por otra parte, el mayor transporte convectivo de la HD de alto flujo mejora el perfil lipídico, y la mayor eliminación de β2 -microglobulina podría disminuir, al menos teóricamente, la incidencia de amiloidosis de la diálisis.

Característica funcionales del dializador

La diferencia entre concentración sanguínea de urea (u otra molécula) a la entrada y a la salida del dializador refleja la capacidad de aclaramiento del dializador, es decir, su eficacia depuradora para esa molécula. La eliminación de la urea dependerá del flujo de sangre; multiplicando el porcentaje de reducción de la urea por el flujo sanguíneo se obtiene el volumen de sangre que es aclarado o depurado de urea en ml/min. Este concepto de aclaramiento es un caso particular de la dialisancia, que se define como la tasa de intercambio neto por minuto de una sustancia entre la sangre y el líquido de diálisis por unidad de gradiente de concentración sangre-líquido de diálisis.

El aclaramiento de un dializador es una propiedad intrínseca del mismo, y se mide en ml/min, referido a un flujo determinado de sangre para una molécula concreta (generalmente urea, creatinina, fósforo y vitamina B12) y para un flujo constante de líquido de diálisis. El aclaramiento del dializador es directamente proporcional al flujo sanguíneo, al flujo del líquido de diálisis y a la eficacia del dializador, e inversamente proporcional al peso molecular del soluto, a la recirculación, al hematocrito y a la tasa de ultrafiltración.

La eficacia del dializador se cuantifica mediante una constante de proporcionalidad, el coeficiente de transferencia de masa (Ko). En la práctica, se utiliza el coeficiente de transferencia de urea (KoA). Los dializadores convencionales poseen un KoA entre 300 y 650, mientras que los de alta eficacia son superiores a 700.

Milagros

Tipos de Dializadores

Atendiendo a la forma en que se dispone la membrana existen dos tipos de dializadores: de placas paralelas y de fibra hueca o capilar. En el dializador de placas, hoy en desuso, la membrana está formada por múltiples hojas planas dispuestas en paralelo, por entre las cuales circula separadamente la sangre y el líquido de diálisis. En el dializador capilar, la membrana se dispone en forma de miles de capilares por cuyo interior circula la sangre, estando bañados externamente por el líquido de diálisis.

Las membranas de diálisis que forman los capilares están compuestas por tres tipos básicos de materiales: la celulosa regenerada, la celulosa modificada y los sintéticos.

La celulosa regenerada es un polímero derivado del algodón, muy hidrofílico, que presenta algunas ventajas, como el bajo coste de producción y la extremada delgadez de su pared. La más conocida es el cuprofán. Estas membranas transportan eficazmente solutos de pequeño peso molecular, pero tienen muy limitada la capacidad de eliminar moléculas medianas. Además, cuando la sangre entra en contacto con su superficie, inducen entre otros fenómenos una leucopenia marcada (aunque transitoria) al inicio de la diálisis, y activan el complemento (son bioincompatibles). Han sido las membranas más utilizadas (un 70% de las hemodiálisis en 1990 se realizaban con cuprofán), aunque en la actualidad suponen un 26% del consumo total.

Otras membranas derivadas de la celulosa son las celulósicas modificadas, las cuales tienen parte de sus grupos hidroxilos sustituidos por radicales amino terciarios (hemofán), o por grupos acetilo (acetato, diacetato o triacetato de celulosa). Ello mejora el grado de permeabilidad (el triacetato de celulosa se considera membrana de alta permeabilidad). Junto con otras membranas celulósicas modificadas sintéticamente con biopolímeros (SMC) presentan un coste razonable y una mejor biocompatibilidad que las celulósicas regeneradas. Su uso alcanza un 31% del total.

Las membranas sintéticas son polímeros derivados de plásticos especiales y se clasifican en membranas de bajo flujo, como la polisulfona, poliamida, y polimetilmetacrilato (PMMA), utilizadas en el 25% de las diálisis, y de alto flujo, como la polisulfona, poliamida y PMMA de alto flujo, poliacrilonitrilo (AN-69), arylane y SPAN, que se usan en un 18%. Presentan una estructura asimétrica y mayor grosor que las celulósicas, son en general hidrofóbicas y las de alto flujo mejoran el transporte de moléculas medianas respecto a las celulósicas y son más biocompatibles. La polisulfona tiene además cierta capacidad de adsorción de moléculas. Los inconvenientes de las membranas sintéticas de alto flujo son su mayor coste y la elevada permeabilidad al agua, que hace necesario disponer de mecanismos precisos para controlar la ultrafiltración y la posibilidad de retrofiltración.

Que se utiliza en la hemodiálisis

Esterilización

Los dializadores se esterilizan con óxido de etileno, vapor de agua o radiación gamma. El primero es el más utilizado, pero puede provocar graves reacciones anafilácticas en pacientes con hipersensibilidad al óxido de etileno, si no se ha aclarado completamente durante el proceso de cebado del dializador. La radiación y el vapor de agua son inocuos para el paciente y su uso está cada vez más extendido, aunque no todas las membranas de diálisis toleran el vapor, ya que se degradan por la elevada temperatura a las que se las somete.

El circuito extracorpóreo

La sangre proveniente del acceso vascular es conducida mediante un circuito de líneas flexibles de plástico (línea arterial) hasta el dializador, donde una vez realizada la diálisis se retorna al paciente (línea venosa). El volumen del circuito extracorpóreo oscila entre 150 y 290 ml. Existen casos particulares (hemodiálisis pediátrica) donde se puede reducir hasta 40-50 ml. El flujo de sangre se genera por una bomba peristáltica en forma de rodillo, ajustándose entre 200 y 450 ml/min, aunque puede variar entre 50 y 500 ml/min (técnicas continuas lentas o diálisis de alta eficacia).

El circuito extracorpóreo está controlado por monitores de presión. Otros sistemas de protección son el detector de aire en el circuito venoso y el monitor de fugas de sangre, que indica la rotura de la membrana y el paso de sangre al líquido de diálisis. Esta circunstancia es poco frecuente con los dializadores capilares actuales.

Maria Fernanda

El líquido de diálisis

El líquido de diálisis está constituido fundamentalmente por agua, iones (Na, K, Cl, Ca, Mg), glucosa y un alcalinizante (acetato o bicarbonato) a 37 °C. Se genera durante la hemodiálisis a partir de soluciones concentradas que se diluyen con agua previamente tratada y desionizada mediante ósmosis inversa.

La solución de diálisis contiene generalmente 138-143 mmol/l de sodio y 1,5-2 mmol/l de potasio. El calcio en el líquido de diálisis oscila entre 1,25 y 1,75 mmol/l (2,5-3,5 mEq/l) y el magnesio, 0,5-l mmol/l. La glucosa se mantiene a una concentración entre 100 y 150 mg/dl. Es posible individualizar la composición del líquido de diálisis en determinados pacientes, así como variar la concentración de sus componentes durante la sesión mediante perfiles específicos (perfiles de sodio), con el fin de mejorar la tolerancia cardiovascular en pacientes con hipotensiones frecuentes y graves.

Hasta hace relativamente poco tiempo, el acetato ha sido el alcalinizante más utilizado en la hemodiálisis. Sin embargo, produce hipotensión, mala tolerancia a la diálisis, náuseas, vómitos, vasodilatación y depresión miocárdica, entre otros efectos secundarios. Gracias al desarrollo técnico de los monitores de diálisis, hoy se

emplea el bicarbonato como alcalinizante. Actualmente, se recomienda su uso en forma de polvo estéril que es diluido y posteriormente añadido al líquido de diálisis recién generado, evitando de esta manera problemas de precipitación y contaminación. Su concentración varía entre 32 y 40 mEq/l. El lactato es el alcalinizante empleado en las técnicas de hemofiltración que precisan líquido de reinfusión almacenado en bolsas estériles, pues en estas condiciones el bicarbonato precipitaría con el calcio y el magnesio impidiendo su uso.

Anticoagulación

Durante la circulación extracorpórea de la sangre se activa la vía intrínseca de la coagulación, por lo que es necesario mantener anticoagulado al paciente durante la hemodiálisis. El anticoagulante más utilizado es la heparina sódica intravenosa, administrada habitualmente mediante un bolo inicial y otros posteriores o bien en perfusión continua con bomba. Otras alternativas son las heparinas de bajo peso molecular, cada vez más utilizadas por su menor riesgo de sangrado, aunque con mayor coste y más duración de la anticoagulación. Es útil también en pacientes con alto riesgo de sangrado, en los que se puede emplear igualmente la heparina sódica en dosis baja. En última instancia, es posible la diálisis sin anticoagulantes con control del tiempo de coagulación y lavados frecuentes del dializador.

Técnicas de Dialisis

Hemodiálisis convencional

Ha sido la técnica más extendida durante años y utiliza dializadores de baja permeabilidad (celulósicos) y superficie media (1,2-1,6 m2), flujos de sangre entre 200 y 300 ml/min, flujo de líquido de diálisis a 500 ml/min y acetato o bicarbonato como alcalinizantes (Fig. 19.1.1.2.2). No requiere monitores sofisticados ni cuidados especiales en el tratamiento del agua de diálisis. Sin embargo, la tolerancia del paciente es mejorable y la eficacia depuradora, especialmente de moléculas medianas, es limitada, lo que ha llevado al desarrollo de otras modalidades de diálisis más eficientes y con mejor tolerancia. Estas técnicas son más sofisticadas y, generalmente, de mayor coste, por lo que su empleo está más limitado a determinados centros y pacientes concretos. Las más importantes son la hemodiálisis de alta eficacia y alto flujo, la hemofiltración y las diferentes variantes de la hemodiafiltración.

Hemodiálisis de alta eficacia

Con ella se pretende alcanzar un mayor aclaramiento de solutos para así poder acortar la duración de la sesión de diálisis. Para ello se aumenta la superficie de la membrana de diálisis (1,8-2.2 m2), el flujo sanguíneo (300-400 ml/min) y, en ocasiones, el flujo del líquido de diálisis (700-1.000 ml/min). Se requiere un control preciso de la ultrafiltración y emplea el bicarbonato como alcalinizante.Para que sea eficaz el acceso vascular debe permitir un flujo elevado y tener escasa recirculación. Esta modalidad es ampliamente utilizada, obteniéndose una buena aceptación y tolerancia clínica con un coste razonable.

Esquemas de las principales técnicas de hemodiálisis, hemofiltración y hemodiafiltración.

Figura 19.1.1.2.2.

Hemodiálisis de alto flujo

Su característica principal es el empleo de dializadores de alta permeabilidad (KUf > 20) y aclaramiento (KoA > 600) para mejorar la eficacia de la hemodiálisis. La utilización de membranas biocompatibles y de alto KUf favorece el aclaramiento de moléculas de peso molecular medio y alto. Esto se debe a que parte del

transporte es convectivo, debido a la alta presión transmembrana (PTM) a la entrada de la sangre en el dializador.

En la hemodiálisis de alto flujo se emplean membranas biocompatibles con flujos elevados de sangre y líquido de diálisis, utilizando bicarbonato como alcalinizante. Se requiere un control estrecho de la ultrafiltración, un acceso vascular adecuado y, especialmente, medidas que aseguren la esterilidad del líquido de diálisis, debido a la presencia de retrofiltración, fenómeno por el cual existe la posibilidad de paso de pirógenos y bacterias a la sangre. Otro inconveniente es el mayor coste del dializador, fabricado con membranas sintéticas de alto flujo aunque también pueden utilizarse membranas de celulosa modificada.

Hemofiltración

En esta técnica, la transferencia de agua y solutos se realiza exclusivamente mediante transporte convectivo. No existe transporte difusivo, ya que no hay líquido de diálisis circulando en sentido contrario a la sangre.

La hemofiltración emplea membranas de muy alta permeabilidad. Para que el aclaramiento de sustancias tóxicas mediante convección sea adecuado, debe ultrafiltrarse un volumen de plasma elevado (alrededor de 120-150 ml/min). Es preciso reponer parte de ese volumen ultrafiltrado con un líquido de reposición, cuya composición es parecida a la del plasma (Fig. 19.1.1.2.2). Como alcalinizante se utiliza el lactato, que se metaboliza a bicarbonato a nivel hepático y muscular. El bicarbonato aplicado directamente al líquido de reposición no ha dado buenos resultados, pese a que recientemente se ha diseñado un sistema con doble reservorio. La reposición del líquido de sustitución puede ser pre-dilucional, antes del hemofiltro (con un elevado coste al requerir unos 70 litros de solución) o post-dilucional, lo más habitual, precisando unos 30 litros de líquido de reinfusión.

Con la hemofiltración, la depuración de moléculas de tamaño medio y alto es excelente, pero las de bajo peso molecular es reducida. A pesar de ello, los pacientes tratados con esta técnica presentan una buena situación clínica y una tolerancia cardiovascular superior a la hemodiálisis. Entre sus inconvenientes, aparte de la ausencia de difusión, se encuentran el ser aplicable sólo a pacientes con accesos vasculares adecuados, el control preciso de la tasa de ultrafiltración y de reposición y el elevado coste. Esta modalidad se utiliza en el 0,5% de los pacientes y, aunque su uso es restringido, sigue siendo útil en lugares donde no es posible disponer de agua tratada para generar líquido de diálisis (unidades de cuidados intensivos, cámaras de aislamiento de pacientes, sala de urgencias, etc.). Otra ventaja es que el circuito es totalmente desechable, disminuyendo el riesgo de transmisión de infecciones. La hemofiltración es la base del tratamiento de las técnicas de depuración lentas y continuas.

María Cristina

Hemodiafiltración

La hemodiafiltración (HDF) es una técnica de diálisis que combina simultáneamente el transporte difusivo de la hemodiálisis convencional con el transporte convectivo de la hemofiltración, empleando una tasa de ultrafiltración elevada (40-125 ml/min). Es necesario reponer parte del volumen ultrafiltrado, generalmente, entre 4 y 30 litros por sesión. De esta forma, consigue aclarar moléculas de pequeño tamaño por difusión y de peso molecular medio y alto por convección.

Las principales características de la HDF son el empleo de membranas de alta permeabilidad, y acceso vascular con flujo elevado. Como ventajas presenta una mejor tolerancia hemodinámica, mayor aclaramiento de toxinas medias y mayor eficacia depuradora, lo que permite reducir el tiempo de diálisis. Su inconveniente técnico es que al realizarse los dos tipos de transporte simultáneamente, conforme aumenta la convección, disminuye el transporte difusivo, pues se pierde gran parte del gradiente de concentración entre la sangre y el líquido de diálisis. Para solucionar éste y otros problemas derivados de la técnica se han desarrollado

diferentes modalidades de hemodiafiltración que se describen a continuación. Presenta además un coste elevado, por lo que en España sólo un 6% de los pacientes se tratan con HDF aunque se está extendiendo su uso.

Biofiltración

Es básicamente una hemodiafiltración simplificada, con un coste más reducido. Utiliza una membrana de alta permeabilidad (AN-69) y un volumen de ultrafiltrado de 3-4 litros y acetato o bicarbonato en el líquido de diálisis. El líquido de reposición es bicarbonato sódico (40-100 mEq/l). Esta técnica (de las primeras modalidades de HDF) supuso un avance respecto a la hemodiálisis convencional con acetato, ya que mejora la corrección de la acidosis y la tolerancia hemodinámica, evitando la retrofiltración.

Biofiltración sin acetato (AFB)

La "Acetate Free Biofiltration" o biofiltración sin acetato es una variante de la biofiltración que no emplea alcalinizante en el líquido de diálisis. De esta forma, se evita el uso de acetato y los problemas derivados de la mezcla de bicarbonato. La pérdida de bicarbonato del paciente y la acidosis se corrigen con la infusión de un líquido de sustitución con bicarbonato sódico (166 mEq/l), generalmente entre 6 y 9 litros. La velocidad de infusión de este líquido se adapta a las necesidades de cada paciente, lo que es una ventaja añadida. La AFB presenta una excelente tolerancia hemodinámica.

Diálisis con doble filtro (PFD)

Para solventar la disminución de la eficacia depuradora de la hemodiafiltración, por el empleo simultáneo de difusión y convección, se desarrolló una técnica denominada PFD ("paired filtration dialysis", diálisis con doble filtro) en la que los dos tipos de transporte se realizan por separado: la sangre circula en primer lugar por un hemofiltro (convección) y, a continuación, por un dializador (difusión) dispuesto en serie. El hemofiltro, de alta permeabilidad (polisulfona de 0,5 m2), contribuye a aclarar agua y solutos de mediano tamaño mediante transporte convectivo (50 ml/min), mientras que el dializador (1,6-1,8 m2) utiliza el transporte difusivo para depurar moléculas pequeñas. Entre el hemofiltro y el dializador se infunde una solución de lactato o bicarbonato para contrarrestar el volumen ultrafiltrado, entre 6 y 9 litros (Fig. 19.1.1.2.2).

La PFD consigue un aclaramiento mayor de moléculas medianas comparado con otras técnicas de HDF, y presenta una excelente tolerancia clínica y una buena corrección de la acidosis. Aprovechando el ultrafiltrado de la primera cámara se han desarrollado sistemas que estiman la eficacia depuradora de la diálisis en directo, midiendo la concentración de urea y calculando la dosis de diálisis administrada en cada instante de la sesión.

PFD con regeneración del ultrafiltrado

Con objeto de reducir o evitar la infusión de líquido de sustitución existen variantes de la PFD, más simples y económicas, como la PFD-carbón o la hemofiltración con reinfusión del ultrafiltrado (HFR), en la que el plasma ultrafiltrado en la primera cámara de polisulfona de 0,5 m2 se hace circular por un cartucho que contiene carbón activado y/o resinas, reinfundiéndose posteriormente a la entrada de la segunda cámara (celulosa modificada de 1,6 m2) como líquido de reposición (Fig. 19.1.1.2.2). De esta forma, se simplifica la técnica, manteniéndose la eficacia depuradora. El cartucho de carbón y resinas absorbe toxinas urémicas (creatinina, ácido úrico, ß 2 -microglobulina) y moléculas de carácter hidrofóbico, pero no retiene Na+, Ca2+ o HCO3

-, aminoácidos o nutrientes endógenos que son reinfundidos de nuevo al paciente. Tiene como ventajas una elevada eficacia depuradora de pequeñas y medianas moléculas, ausencia de retrofiltración, mejor biocompatibilidad, reducción de costes y ausencia de pirógenos o endotoxinas en el líquido de reinfusión, junto con una buena estabilidad cardiovascular y tolerancia clínica.

Hemodiafiltración "en línea"

Es una variante de la hemodiafiltración en la que se realiza un elevado transporte convectivo con la particularidad de que el líquido de sustitución infundido se está produciendo de forma simultánea a partir del propio líquido de diálisis (Fig. 19.1.1.2.2). Para ello es necesario que el agua del líquido de diálisis sea ultrapura, esté perfectamente estéril y libre de endotoxinas y pirógenos, ya que se infundirá directamente en la línea venosa de retorno al paciente. La HDF "en línea" requiere un monitor de diálisis algo más complejo, con diferentes filtros de polisulfona o poliamida que permitan generar el líquido de infusión estéril. El flujo de líquido de diálisis se ajusta entre 600-800 ml/ min, de los cuales se filtran y reinfunden unos 80-100 ml (12-15%); el volumen total reinfundido oscila entre 18 y 24 litros. El líquido de sustitución puede reinfundirse pre-dilución (antes de pasar la sangre por el dializador) o más frecuentemente post-dilución, en la línea venosa. Después de cada sesión debe desinfectarse completamente el monitor con bactericidas y desincrustantes. Por otra parte, los filtros que aseguran la calidad del líquido de reinfusión se saturan con el uso, debiendo sustituirse cada 8-12 semanas (máximo 50 tratamientos).

La HDF "en línea" consigue una adecuada depuración de moléculas de pequeño tamaño con mayor eliminación de ß2 -microglobulina que la hemodiálisis de alto flujo. Se ha descrito una mejoría de la anemia y la respuesta a la eritropoyetina, una mejor tolerancia hemodinámica, mayor biocompatibilidad y menor respuesta inflamatoria con esta técnica. A ello se añade la disminución de los costes en los líquidos de reinfusión.

Por último, están apareciendo nuevas variantes de técnicas de hemodiálisis como las dirigidas a reducir el elevado estrés oxidativo al que están sometidos los pacientes. Una de ellas consiste en utilizar membranas de diálisis, cuya superficie interna está recubierta con vitamina E, lo que aporta este elemento al paciente durante la sesión de diálisis. Otro diseño original, denominado hemolipodiálisis, emplea liposomas cargados con vitamina E en el líquido de diálisis, que neutralizan las especies pro-oxidantes generadas durante la diálisis y absorben toxinas urémicas unidas a proteínas plasmáticas que no son filtrables. Estos procedimientos se encuentran actualmente en fase experimental y de ensayos clínicos por lo que su eficacia clínica debe ser comprobada.

Aspectos Clinicos

Indicaciones claras para iniciar el tratamiento crónico con diálisis son la uremia grave sintomática, la hiperpotasemia no controlable con medicación, la acidosis metabólica grave y la sobrecarga de volumen con edema agudo de pulmón y/o hipertensión arterial refractaria. Sin embargo, cuando no se produce ninguna de las situaciones anteriores, el momento de abandonar el tratamiento conservador resulta más controvertido. En general, debe indicarse cuando el aclaramiento de creatinina (CCr) es inferior a 5-10 ml/min. Los pacientes diabéticos y aquellos que tienen factores de comorbilidad se benefician de un comienzo más precoz de la diálisis, cuando el CCr se encuentra entre 10-15 ml/min. No debe olvidarse que aunque la excreción urinaria de creatinina depende fundamentalmente de la filtración glomerular, una pequeña proporción es secretada por el túbulo. Esta proporción aumenta en la insuficiencia renal avanzada, incrementando erróneamente la estimación del filtrado glomerular. Más aun, debería ser la sintomatología clínica la que marque el momento de iniciar el tratamiento sustitutivo, aunque el CCr se encuentre por encima de estos valores. El reciente uso de la eritropoyetina en la etapa prediálisisha puesto de manifiesto que muchos de los síntomas que referían estos pacientes dependían directamente de los bajos niveles de hemoglobina y hematocrito. Por tanto, la existencia de anemia con repercusión clínica debe ser descartada y tratada precozmente.

Hoy en día se tiende a iniciar con mayor antelación el tratamiento sustitutivo con diálisis, ya que esto parece disminuir el número de complicaciones e ingresos hospitalarios a corto y medio plazo. Además, la desnutrición y los bajos niveles de albúmina al comienzo de la diálisis crónica parecen asociarse a un posterior incremento de la mortalidad. Algunos autores han propuesto que el inicio de la diálisis crónica debe hacerse de forma progresiva, incrementando la dosis de la misma conforme decae la función renal residual. Es lo que se conoce como diálisis incremental. Esta idea defiende que si un Kt/V semanal menor de 2,0 es inadecuado para los enfermos sometidos a diálisis peritoneal, también lo debe ser para los pacientes en prediálisis. Actualmente, sólo se aplica a la diálisis peritoneal, ya que el inicio de ésta parece no deteriorar la

función renal residual. Su objetivo es mantener un Kt/V semanal mayor de 2,0, considerando conjuntamente el aclaramiento peritoneal y el renal residual.

En la actualidad no existe ninguna contraindicación absoluta para la diálisis crónica. La edad no se considera contraindicación y en muchas unidades de diálisis se están incluyendo pacientes por encima de los 80-85 años. Algunos factores, como el estado general del enfermo y la calidad de vida, deben primar sobre la edad cronológica. En general, la esperanza de vida debe ser el factor que indique o contraindique el tratamiento crónico con alguna modalidad de diálisis. Dentro de las contraindicaciones relativas se pueden considerar: a) ACVA con secuelas graves. b) Insuficiencia cardíaca congestiva o arterioesclerosis graves sintomáticas que condicionen deterioro importante del estado general y/o de la calidad de vida del paciente. c) Enfermedades malignas diseminadas o metastásicas (excepto el mieloma múltiple). d) Cirrosis avanzada con encefalopatía o hemorragia activa persistente. e) Demencia.

El mieloma múltiple no es una causa que por sí misma contraindique la diálisis crónica, ya que la respuesta al tratamiento quimioterápico puede conseguir, en algunos casos, amplia supervivencia, con recuperación de la función renal hasta en un 20% de los casos. En todo caso, la situación general del enfermo y las complicaciones asociadas constituyen los elementos primordiales a considerar.

Ivelise

Factor de Riesgo

Edad

Al igual que en la población general, la edad constituye un importante factor de riesgo sobre la morbimortalidad de los pacientes en hemodiálisis. En numerosos trabajos se ha demostrado que la edad es uno de los factores pronósticos de mayor peso, observándose que por cada 10 años de incremento en la edad, el riesgo de mortalidad aumenta 1,8 veces.

Diabetes mellitus

Constituye, igualmente, uno de los principales factores pronósticos de morbimortalidad. Los pacientes diabéticos con mayor frecuencia presentan hipotensión e intolerancia a la diálisis, problemas de acceso vascular, cardiopatía isquémica, arritmias, infecciones, malnutrición e hipoalbuminemia. Requieren, además, mayor dosis de diálisis que la población no diabética y más frecuentemente presentan enfermedad ósea adinámica. Algunos autores han defendido la utilización de la DP para el tratamiento de pacientes diabéticos, ya que permite la administración de insulina intraperitoneal, disminuye el número de episodios de hipoglucemia y no ocasiona inestabilidad hemodinámica. Aunque los datos del United States Renal Data System (USRDS) encontraron un 25% más de mortalidad en los pacientes diabéticos tratados con DPAC con respecto a la HD, estos datos no han podido ser corroborados por otros autores. Posiblemente, la menor morbilidad asociada de los pacientes que estaban en HD podría haber sesgado los resultados. Otros trabajos han demostrado mayor supervivencia durante los primeros dos años en pacientes ≥ 75 años tratados con DPAC respecto a la HD, aunque la mortalidad a más largo plazo no fue significativamente diferente.

Etiología de la IRCT (insuficiencia renal crónica terminal)

Aquellas entidades clínicas en las que la afectación renal es reflejo de la afectación sistémica son las que presentan más alta mortalidad. La menor supervivencia se observa en los pacientes con VIH positivo y SIDA, mieloma múltiple, esclerodermia y amiloidosis, y está también claramente disminuida en la nefropatía diabética, nefropatía lúpica y nefroangioesclerosis. Las mejores tasas de supervivencia se observan en los pacientes con glomerulonefritis y poliquistosis renal.

Sexo y raza

La raza blanca, en general, tiene mayor mortalidad que la negra. Si bien la primera tiene mayor incidencia de diabetes y el porcentaje de pacientes de raza blanca trasplantados es mayor, lo cual dejaría en diálisis a aquellos de peor pronóstico, las diferencias persisten aun cuando se corrigen para estas covariables. Por otra parte, los varones tienen también incrementada la mortalidad con respecto a las mujeres, especialmente, la de origen cardiovascular. Además, con mayor frecuencia presentan enfermedad coronaria, cerebrovascular y vasculopatía periférica.

Patología cardíaca

La presencia de cardiopatía al comienzo de la diálisis se considera uno de los principales factores que afectan negativamente y de forma llamativa a la supervivencia. La mortalidad de origen cardíaco es la más frecuente entre los pacientes en diálisis, cobrando especial relevancia entre los pacientes diabéticos y de mayor edad.

Hipertrofia de ventrículo izquierdo

Numerosas publicaciones han descrito la alta prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda en la IRCT, de forma que entre el 41-70% de los pacientes que comienzan diálisis crónica la presentan en mayor o menor grado. Entre los diferentes factores que parecen contribuir a esta alta prevalencia están la uremia per se, el acúmulo de aluminio, la anemia, la edad, los elevados niveles de hormona paratiroidea y la existencia de una fístula de alto débito.

Hipertensión arterial

Si bien el papel de la hipertensión sobre la mortalidad de la población general está claramente establecido, no lo es así con respecto a la población en diálisis, y algunos estudios no han observado asociación. Se ha descrito que es más bien la presión arterial postdiálisis la que está relacionada con la supervivencia. Esta relación sigue un patrón de curva en "U", de forma que tanto los valores altos como bajos de presión arterial postdiálisis predicen un incremento de la mortalidad.

Adecuación de la dosis de diálisis

Desde la publicación del NCDS (National Cooperative Dialysis Study) americano en 1983, la dosis de diálisis ha sido considerada como uno de los principales factores modificables que afectan a la supervivencia. El valor de Kt/V, por encima del cual no mejora significativamente la supervivencia, no está claramente definido aún. En general, se considera que un Kt/V monocompartimental y volumen variable adecuado debe ser mayor o igual a 1,2, y a 1,4, para los pacientes diabéticos. El valor pronóstico de la adecuación de la diálisis también ha sido comprobado con otros índices, como el URR y la duración de la diálisis. Esta última parece desempeñar un papel independiente sobre la mortalidad, probablemente, reflejando la importancia de la mayor eliminación de medianas moléculas en las diálisis de más larga duración.

Nutrición

La desnutrición es un hallazgo frecuente en los pacientes en diálisis, tanto por la menor ingesta como por el aumento de los requerimientos. En hemodiálisis se requiere un aporte proteico mínimo de 1,1-1,2 g/kg/día para garantizar un correcto balance nitrogenado. Aquellos pacientes con tasas de catabolismo proteico normalizado para peso corporal o nPCR (protein catabolic rate) por debajo de estos valores presentan aumento de mortalidad, mayor número de hospitalizaciones, mayor frecuencia de infecciones, pericarditis y complicaciones gastrointestinales. Marcadores antropométricos relacionados con el estado nutricional son el bajo BMI (body mass index), disminución del pliegue tricipital y circunferencia del brazo. Los marcadores séricos son la albúmina, la creatinina, la urea, el colesterol, el factor de crecimiento (insulin growth factor-1, IGF-1) y los aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina). Mención aparte requiere la

albúmina sérica, la cual se considera actualmente como uno de los factores de más peso que afectan a la supervivencia. Aquellos pacientes con una albúmina sérica < 4 g/dl tienen aumentada la mortalidad, con un poder predictivo 21 veces superior al de la dosis de diálisis. Sin embargo, su relación con el estado nutricional no es directa, ya que en situaciones avanzadas de diferentes enfermedades crónicas predomina un estado catabólico, con la hipoalbuminemia consiguiente, que precede en varios meses a al muerte.

Complicaciones Biocompatibilidad de las membranas de hemodiálisis

En algunos trabajos se ha encontrado una mejoría en la supervivencia y acortamiento del tiempo de recuperación de la función renal en pacientes con insuficiencia renal aguda dializados con membranas biocompatibles frente a las celulósicas. Sin embargo, el papel de la biocompatibilidad sobre la morbimortalidad en hemodiálisis crónica es más controvertido. Además, aquellos trabajos que han encontrado dicha asociación han sido realizados de forma retrospectiva, por lo que sus resultados deben ser interpretados con cautela.

Alteraciones del perfil lipídico

La hipercolesterolemia no es un hallazgo habitual en los pacientes en hemodiálisis crónica, siendo la hipertrigliceridemia la alteración más frecuentemente encontrada. Los valores elevados de colesterol total, LDL y apolipoproteína B, así como el descenso de la Apo A-I son factores independientes que incrementan el riesgo de mortalidad. Varios estudios han demostrado una mejoría del perfil lipídico, con disminución del índice aterogénico, tras la utilización de membranas de alta permeabilidad y técnicas de alto transporte convectivo.

Wanda

Complicaciones

Se clasifican en aguda y crónica

• Complicaciones agudas de la hemodiálisis

Las complicaciones agudas debidas a fallos técnicos, que en los inicios de la hemodiálisis hace 40 años eran muy frecuentes, hoy día son excepcionales. No obstante, éstas se siguen produciendo, aunque ahora se deben a un efecto sinérgico entre las condiciones comórbidas de los enfermos y los factores y mecanismos inherentes al mismo procedimiento dialítico. Entre ellas destacan por su frecuencia la hipoxemia, la hipotensión arterial, las náuseas y los vómitos. Otras menos frecuentes pero más serias son el síndrome de desequilibrio, las reacciones de hipersensibilidad, arritmias, hemorragias, hemólisis y embolismo aéreo.

Hipoxemia asociada a la diálisis

En el 90% de los pacientes, la PO2 cae entre 5-30 mm Hg durante la hemodiálisis. Este hecho, que no suele tener consecuencias clínicas para la mayoría de los pacientes, puede ser grave para aquellos con enfermedad pulmonar o cardíaca de base.

Desde los años setenta se sabe que entre los 2 y 15 minutos de comenzada la diálisis se produce una leucostasis pulmonar por activación de la vía alterna del complemento que origina granulocitopenia brusca,

grave y transitoria. Asociado a ello se producía una caída de la PO2. La hipoxemia se atribuyó también a hipoventilación alveolar debida a la pérdida de CO2 en el líquido de diálisis cuando se utilizaba acetato. Posteriormente, en estudios aleatorios se ha constatado claramente que la mayor hipoxemia se produce cuando se usan membranas de cuprofán y acetato en el líquido de diálisis. La asociación de membranas más biocompatibles y bicarbonato no tenía ningún efecto significativo sobre los leucocitos ni provocaba caída de la PO2. La corrección de la acidosis puede provocar una depresión del centro respiratorio, pero su papel en el desarrollo de la hipoxemia parece limitado.

En la profilaxis de este problema en los pacientes de riesgo, además de la administración de oxígeno, se incluye el uso de membranas sintéticas biocompatibles que no activen el complemento.

Hipotensión

La hipotensión es el problema más llamativo por su frecuencia y manifestaciones clínicas que se produce durante las sesiones de hemodiálisis. En los años setenta se presentaba hasta en el 24,3% de todos los tratamientos. Éstos se realizaban generalmente sin control de ultrafiltración y con acetato en el líquido de diálisis. Actualmente, y a pesar de los numerosos avances técnicos y médicos, esta cifra sigue estimándose en un 20-33%, sin duda debido a que la edad media de la población actual en hemodiálisis es mucho mayor (60 años) que hace dos décadas (39 años) y con patologías asociadas más graves, como son las cardiovasculares.

Durante la ultrafiltración, el líquido libre en proteínas es eliminado del espacio intravascular, disminuyendo así la presión hidráulica y aumentando la presión oncótica. Esto propicia el relleno desde el espacio intersticial a la vez que se producen respuestas compensadoras a la disminución del volumen intravascular (aumento del gasto cardíaco, vasoconstricción y estimulación simpática). La hipotensión se produce cuando la tasa de ultrafiltración es mayor que la tasa de relleno plasmático o por respuestas inadecuadas en uno o varios de aquellos mecanismos compensadores. Actualmente, se piensa que la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la disfunción diastólica, tan frecuente en los pacientes en hemodiálisis, desempeñan un papel determinante.

Cuando experimentan hipotensión arterial, los pacientes se quejan de sensación de mareo, náuseas y vómitos. Se deben colocar en posición de Trendelenburg, administrarles suero salino al 0,9% y suspender la ultrafiltración. Se ha de revisar el peso seco y aumentarlo en su caso. También es necesario limitar la ganancia de peso interdiálisis a menos de 1-2 kg. Muchos episodios se resuelven evitando la toma de los fármacos hipotensores antes de la diálisis. Las medidas que afectan al líquido de diálisis son el uso de una mayor concentración de sodio (145 mEq/l), calcio (3,5 mEq/l), y el uso de bicarbonato en vez de acetato, ya que este es cardiodepresor y vasodilatador. Bajando la temperatura del líquido de diálisis a 34 ºC también disminuye la incidencia de hipotensión arterial sintomática. Los pacientes propensos tampoco deben recibir alimentos durante la diálisis porque estos producen vasodilatación esplácnica. Los pacientes deben mantener un hematocrito mayor de 30%.

Síndrome de desequilibrio

Es un conjunto de síntomas sistémicos y neurológicos que consisten en náuseas, vómitos, cefalea, desorientación, hipertensión e incluso convulsiones, obnubilación y coma, que se producen tras la corrección rápida de la uremia. Aunque el edema cerebral es un hallazgo frecuente en la TC, su patogénesis es tema de debate. Sus formas más graves se describieron cuando se sometía a diálisis intensa a pacientes que previamente no habían sido dializados y que tenían unos niveles muy elevados de urea sanguínea. Se provocaba así un descenso rápido de la osmolaridad plasmática, haciendo al plasma hipotónico con respecto a las células cerebrales. Esto ocasionaba edema cerebral. También se han implicado cambios agudos en el pH del líquido cefalorraquídeo y la acumulación de moléculas como inositol, glutamina y glutamato. Su prevención pasa por que las primeras diálisis sean relativamente cortas y poco eficaces (reducción de la urea plasmática < 30%). En pacientes dializados crónicamente, este síndrome se puede manifestar de forma más leve con cefaleas, náuseas y vómitos post-diálisis.

Reacciones alérgicas durante la diálisis

• Complicaciones de la hemodiálisis crónica

A pesar de los grandes avances conseguidos en los últimos años, la hemodiálisis no restituye todas las funciones fisiológicas del riñón y, además, el mismo procedimiento dialítico es fuente de nuevas complicaciones. Por todo esto, el paciente urémico tiene problemas médicos característicos en su presentación y evolución. Gran parte de estas alteraciones han sido analizadas con profundidad en capítulos anteriores. En éste, se abordan las complicaciones agudas que se producen durante la sesión de hemodiálisis, así como las infecciones bacterianas y víricas. Por otra parte, el tratamiento crónico con hemodiálisis ha dado lugar a la aparición de un nuevo espectro de enfermedades que se deben claramente al procedimiento de la diálisis o al tiempo de evolución de la insuficiencia renal. Entre ellas destacan la amiloidosis por β2 -microglobulina, la intoxicación por aluminio o la enfermedad quística adquirida.

Tratamiento

Accesos vasculares temporales

Los accesos vasculares temporales empleados en las diferentes técnicas de depuración sanguínea extracorpórea están indicados fundamentalmente en:

1. Fracaso renal agudo reversible.2. Tratamiento de intoxicaciones diversas mediante hemoperfusión o hemodiálisis.3. Recambio plasmático mediante plasmaféresis.4. En algunas situaciones especiales, durante el tratamiento ya establecido de la insuficiencia renal

crónica, como son el mal funcionamiento, trombosis y la infección del acceso previo, es decir, cuando exista una falta transitoria del acceso vascular definitivo.

5. Diálisis peritoneal con fallo de la técnica o sobrecarga de volumen.6. Pacientes con trasplante renal no funcionante.

Indicaciones de la técnicaCateterización de la vena femora

Cateterización de la vena yugular

Cateterización de la vena subclavia