Diálisis peritoneal Hemofiltración (terapia de

reemplazo renal continua) Hemodiálisis

El término diálisis proviene del griego que significa “pasar a través de”.

La diálisis peritoneal es un procedimiento alternativo que se utiliza en niños con insuficiencia renal grave, algunas intoxicaciones y alteraciones electrolíticas o metabólicas diversas.

Realiza la depuración sanguínea de solutos y toxinas utilizando como membrana dializante el peritoneo, entre la sangre que circula por los capilares y una solución dializante infundida a la cavidad peritoneal.

-Manejo electrolítico (Na –K-P) y del EAB -Manejo del síndrome urémico (anorexia

–desnutrición –sistema nervioso)- -Manejo del volumen, contribuyendo a la

mejoría de otros órganos como corazón, pulmón, cerebro -Permitir soporte nutricional

MP : serosa (mesénquima), tapizada por 1 capa de cél mesoteliales,

2 hojas, parietal (20 %) y visceral (80 %) que se repliegan en el epiplón y mesenterio.

Superficie de 2 m2 en el adulto y el coeficiente m2 /peso del paciente es 0,28, mientras que en el niño éste es 0,38 o más, (ventaja de mayor área de superficie dialítica en niños pequeños).

El drenaje venoso del peritoneo visceral corresponde al sistema porta y el parietal a la vena cava inferior.

Los linfáticos utilizados corresponden a los subdiafragmáticos.

Normalmente existen en el peritoneo 50 ml de líquido en cavidad libre resultante del paso desde los capilares peritoneales, que poseen mayor presión hidrostática que la cavidad peritoneal.

La presión hidrostática capilar oscila entre 17 a 30 mmHg, la presión hidrostática del intersticio es -6 mmHg.

La MP : monocapa de células mesoteliales que presentan microvellosidades y cilios, que aumentan su superficie de contacto, se hallan lubricadas por un glucocálix protector, que es responsable de la carga eléctrica.

Las células son capaces de producir sustancias como fosfatidil colina, condroitin sulfato y CA125, el cual podemos medir en liquido peritoneal (LP) y saber acerca de la masa mesotelial en pacientes en diálisis crónica.

Debajo de ellas se halla la membrana basal y el intersticio; éste se halla formado por agua, fibras colágenas, glucosaminoglicanos y aislados fibroblastos.

(ntersticio puede engrosarse en patologías como diabetes, insuficiencia renal crónica (IRC) y en edad avanzada.

Por debajo, inmersos en el intersticio,se hallan los capilares peritoneales, entre 100 a 600 μm de la pared peritoneal.

Habitualmente un 25% de los capilares se hallan “habilitados”, es decir dispuestos a realizar intercambio dialítico, aunque en ciertas situaciones como lo es la inflamación local (peritonitis) o sistémica (sepsis -SIRS) o con drogas vasodilatadores, la “habilitación” se duplica.

MP es estructura viva y cambiante La mayor resistencia de la MP está dada

por los capilares; “sin capilares no hay diálisis”

“Habilitación” equivale a área efectiva de intercambio peritoneal Cuanto mayor “habilitación” de capilares, mayor es la transferencia de solutos, no así de agua

El intersticio es la segunda resistencia de la MP; cuanto mas ancho mas tardan en difundir los solutos desde el paciente hacia la cavidad peritoneal

El niño tiene mayor área efectiva de intercambio ya que la superficie de la MP es mayor y el intersticio es en general sano.Los niños dializan rápida y efectivamente los solutos, no así el agua.

Ultrapequeños 4 a 6 A o aquaporinas (tipo1 principalmente): permiten el pasaje exclusivo de agua; representan el 20-25% de los poros

Medios 40 a 60 A, permiten el pasaje de solutos pequeños e intermedios y agua; representan el 70%de los poros

Grandes 200-250 A, permiten el pasaje de moléculas grandes, como albúmina y gammaglobulinas; representan 5% de los poros

Difusión: implica el paso de un soluto de un lugar de mayor a otro de menor concentración; depende del tamaño, radio, peso molecular y de la diferencia de gradiente.

Ej.: la urea es una molécula bajo PM (60 D), pasa rápidamente al principio ya que LP no posee urea, pero a partir de la segunda hora de un baño pasa menos ya que hay urea en el LP ; a las 4 horas el pasaje de urea es casi nulo.

- Mas capilares habilitados, mayor pasaje de solutos - El pasaje de solutos depende del poro medio Convección: corresponde a los solutos que pasan junto

al agua producida por la ultrafiltración (UF) Existen solutos o moléculas intermedias (creatinina,

fósforo, fragmentos hormonales, uratos) de mayor peso molecular y tamaño, que se remueven lentamente y necesitan baños de diálisis entre 2 a 4 horas.

En diálisis aguda es fundamental la remoción de solutos pequeños para mejorar el síndrome urémico y permitir una adecuada alimentación.

-Ultrafiltración: depende de la osmolaridad de la solución. Está a cargo de la concentración de glucosa, mayor glucosa del LP-mayor osmolaridad, mayor UF.

El agua se moviliza a través de los poros medios, responsable del 50-60% de la UF total, acompañándose de solutos. El 40-50% del agua restante pasa a través de las aquaporinas, canales exclusivos de agua, activos en la primera hora de diálisis saliendo solamente agua y diluyendo el sodio del LP (sieving del sodio) y aumentando el gradiente de salida del sodio.

En la diálisis peritoneal se utiliza una solución hipertónica respecto al plasma pero no hiperosmolar; el gradiente creado facilita el arrastre de agua y de electrolitos hasta lograr un equilibrio entre los solutos del plasma y los de la solución solución dializante; si se desea remover mayor cantidad de agua se utilizan concentraciones crecientes de dextrosa o disminuyendo los tiempos de permanencia (mayor velocidad de recambio). La eliminación de los desechos metabólicos como urea, creatinina, ácido urico y potasio ocurre porque la solución dializante se encuentra libre de estas sustancias, así estos solutos difunden desde la sangre hacia el dializante

-Es el principal responsable de la osmolaridad de la solución de diálisis (a excepción del sodio) y es el único modificable en su concentración.

-PM 180, la molécula mide 2 a 3 A y pasa muy rápidamente la MP, desde el LP hacia el paciente, por lo cual disipa o pierde su fuerza osmótica.

-Más capilares habilitados implican mas glucosa que entra al paciente, perdiéndose el gradiente osmolar y la capacidad de ultrafiltrar, esto se conoce como” la disipación del gradiente de glucosa”

-Mas capilares habilitados mejor transporte de solutos que de agua

-Menos capilares habilitados, la glucosa queda en el LP atrayendo agua y mejora la UF, esto se ve en pacientes con drogas vasoconstrictoras, sacan agua pero difunden moderadamente los solutos.

5 ¿Cual es la UF neta y cual la real? La UF real es la que mido en el paciente,

ingresé 1000 ml y drené 1200ml, es decir la UF es de -200ml.

La UF neta es la UF real menos la absorción linfática (no se calcula habitualmente)

Habitualmente la cavidad peritoneal es drenada por los linfáticos subdiafragmáticos que llevan parte de la UF hacia la circulación general. En los niños el flujo linfático es mayor,por lo cual tienden a ultrafiltrar en menor escala. El flujo linfático normal es 1 a 2 ml/min.

La presión intrabdominal; a mayor presión, menor UF ya que la presión intraabdominal contrarresta a la presión del capilar peritoneal.

No usar volúmenes intraperitoneales excesivos, disminuyen UF y aumentan complicaciones mecánicas (fugas- hernias).

-Hipoalbuminemia: permite mayor salida del LP por disminución de la presión oncótica del capilar peritoneal, promoviendo balance negativo de agua.

Aumentan transporte Agua dopamina-verapamilo-calcioantagonistas

Disminuye transporte Agua betabloqueantes

Aumenta transporte de solutos nitroprusiato-isoproterenol-vasodilatadores IECA-prostaglandinas

Disminuye transporte de solutos noradrenalina-vasopresina- angiotensina

Glucosa 1.5% 2% 2.5% 4.25%

Sodio 132 me/L

132 me/L 132 me/L 132 me/L

Calcio 3.5

3.5 3.5 3.5

Lactato 40 me/L

40 me/L 40 me/L 40me/L

Osmolaridad 345 374 395 484

Almacenar a temperatura ambiente (25ºC)

No use la solución si no esta transparente, si contiene partículas en suspensión o sedimentos, o si el cierre ha sido violado

Mayor gradiente de osm entre el LP y el paciente (50 a 100 mOsm)

1 gramo de glucosa :5,5mOsm/l 374 a 395 mOsm (2% a 2.5%) Necesito

20 mosm mas, o 20

Bicarbonato 1 molar 40 cm Dextrosa al 50% 50cc Cloruro de sodio al 20% 30cc Agua destilada para 1 litro

Hiperglicemia Hipopotasemia Hiperno Hipovolemia Desequilibrio hidroelectrolítico Alcalosis metabólica Sobrecarga circulatoriaDIANEAL

Para evitar el riesgo de deshidratación, hipovolemia severas y para minimizar la perdida de proteínas, es aconsejable seleccionar la solución de diálisis peritoneal con el nivel de osmolaridad más bajo, conforme a los requerimientos de eliminación de líquido

A favor del transporte de solutos: -Mayor superficie de la MP -Mejor vascularización –mejor intersticio En contra de la UF -Mayor flujo linfático -Usan menor volumen de baño que el adulto;

disipa más rápidamente la glucosa -Al tener mayor vascularización disipan

rápidamente la glucosa perdiendo capacidad de ultrafiltrar.

Conclusiones: los niños dializan rápida y efectivamente los solutos pequeños.

Cuanto mas pequeño es el niño menos ultrafiltran, debiéndose usar baños cortos y soluciones 2% a 2,5% para ultrafiltrarlos.

A .EN FALLA RENAL: Oliguria persistente y/o anuria sin respuesta a diuréticos o incluso poliuria

1. Sobrecarga hídrica: No respuesta a diuréticos Edema pulmonar/insuficiencia cardiaca

congestiva - Hipertensión arterial refractaria al tratamiento

- Eliminación de líquidos en pacientes oligúricos

para permitir mayor apoyo nutricional - Administración de sangre o hemoderivados

2. Alteraciones electrolíticas ácido base sintomáticas:

Hiperkalemia persistente > 7 mEq/l y/o acompañada de alteraciones electrocardiográficas -

Acidosis metabólica que no responde a tratamiento

Hiponatremia o hipernatremia - Síntomas urémicos (pericarditis,

encefalopatía) Urea y creatinina muy elevados

B. NO RENALES: Acidosis láctica congénita Intoxicación por toxinas o sobredosis de

fármacos dializables

ALCOHOLESALCOHOLES FARMACOSFARMACOS TOXINASTOXINAS

EtanolEtanol

MetanolMetanol

IsopropanolIsopropanol

EtilenglicolEtilenglicol

Hidrato de Hidrato de cloralcloral

Analgésicos: aspirina Analgésicos: aspirina acetaminofenacetaminofen

Neurológicos: Neurológicos: FNB,DPHFNB,DPH

ATB: penicilina, ATB: penicilina, cloranfenicolisoniacicloranfenicolisoniacida sulfas, da sulfas, nitrofuranos, nitrofuranos, kanamicina,polimixinkanamicina,polimixina,a,

tetraciclinas y tetraciclinas y estreptomicinaestreptomicina

Otros: ciclofosfamida, Otros: ciclofosfamida, anfetaminas, anfetaminas, fluorouracilo fluorouracilo

Amanita Amanita phaloides, phaloides, anilina, ac. anilina, ac. bórico, bórico, ergotamina, ergotamina, tricloroetileno, tricloroetileno, carbamatos,paralcarbamatos,paraldehido, dehido, arsenicales, arsenicales, hierro, mercurio, hierro, mercurio, plomoplomo

1. Absolutas: No hay contraindicaciones absolutas, pero pueden ser una excepción:

Infección de la pared abdominal -Celulitis o absceso de pared severo

Hemorragia intraperitoneal severa Compromiso de la integridad del peritoneo

o de la cavidad peritoneal: onfalocele Gastrosquisis Hernia diafragmática Obliteracion cavidad peritoneal

por bridas Enterocolitis necrotizante

severa Colitis severa por SUH

2. Relativas: Pacientes con derivación ventrículo-

peritoneal (en caso de peritonitis puede producirse ventriculitis) -

Adherencias intraperitoneales múltiples por cirugías anteriores

Carcinomatosis peritoneal - Enfermedad de Chron - Cirugía abdominal reciente - Herida abdominal abierta

1. El área de superficie peritoneal en el RN es relativamente más grande en cm /Kg2 que en los adultos, lo que incrementa teóricamente el potencial de clearence.

2. Procedimiento relativamente sencillo. Acceso peritoneal rápido, relativamente seguro No requiere anticoagulación (pacientes coagulopáticos) Puede utilizarse en pacientes inestables

hemodinámicamente Puede usarse en niños muy pequeños, menores de 2500gr Fácil entrenamiento para el personal que lo lleve a cabo Bajo costo, menor infraestrucura Baja mortalidad Permite la recuperación del filtrado glomerular igual que las

otras técnicas de reemplazo Preserva mejor la función renal residual del paciente (evita

la hipotensión)

Semirígido de poliuretano, con estilete metálico, desprovisto de manguito o cuff para su anclaje, son poco confortables para los niños y tienden a obstruirse con epiplón o pequeños coágulos.

Blando de silastic con uno o dos cuff. Es más confortable y con menor riesgo de perforación intestinal. Los cuff son manguitos realizados en DACRON, que es una fibra de poliéster, que producen una fuerte reacción fibrótica en tejidos adyacentes, logrando una mejor fijación e impidiendo la salida de solución de diálisis y la entrada de microorganismos.

El catéter peritoneal se inserta en la cavidad peritoneal preferentemente en el fondo de saco Douglas

Cada ciclo consta de tres fases: 1. Fase de entrada: la solución dializante

ingresa a la cavidad peritoneal a través del catéter en forma rápida, 10 min

2. Fase de permanencia: la solución permanece por 30 min dentro de la cavidad para el intercambio

3. Fase de salida: la solución sale a un recipiente ad ad-hoc en un período de 20 min

El tiempo de cada fase puede modificarse según las necesidades del niño.

Manual: la más utilizada, consiste en infundir un volumen, dejarlo un tiempo y finalmente drenarlo a una bolsa o recipiente, y se calcula la UF del baño.

Lo realiza un técnico o enfermero, pesando con balanza las bolsas.

- Cicladora: consiste en una máquina donde se programa el volumen, número de baños, la duración de cada uno y de la terapia total. La máquina calienta el líquido a 37ºC y al final de la terapia indica la UF total. La terapia puede durar 24 hs si fuera necesario. Debe contarse con la cicladota, personal entrenado y materiales. Requiere una sola conección y disminuye el índice de infecciones. Es más costosa.

La cantidad de líquido a intercambiar es de 20- 30 ml//Kg de peso, y debe tener una temperatura lo más cercana posible a 37oC para aumentar la difusión.

A la solución le adiciona 250 UI de heparina por litro para evitar que el circuito se obstruya. En los casos de hipokalemia se agrega k a la mezcla.

Generalmente con el primer baño queda en la cavidad peritoneal un remanente para evitar la adherencia del epiplón.

El líquido extraído en los primeros baños peritoneales puede ser turbio pero se espera que sea transparente al 4-5 baño.

Dolor a la infusión Fugas externas Fugas internas: retroperitoneales, a los genitales o

sacos herniarios o a la pared abdominal, mas raramente a pleura por defectos pleuroperitoneales

Hernias inguinales, umbilicales, crurales Neumoperitoneo Hemoperitoneo Quiloperitoneo: niños muy pequeños. Raramente es

secundario a quilotórax o a obstrucción linfática de cualquier etiología.. Triglicéridos mayor a100mg% en LP.

Obstrucción del catéter y o acodamientos.intraluminal con coágulos fibrina, epiplón o

extraluminal: constipación, masas, adenopatías. Empeoramiento de la dificultad respiratoria por la

ascitis provocada por LP.

1. Peritonitis: diagnóstico de peritonitis es básicamente clínico. Líquido turbio, dolor abdominal y a veces acompañado de fiebre y/o vómitos.

Estudio bacteriológico (cultivo) preferentemente tomado del primer baño o subsiguiente con permanencia de por lo menos 2 hs.

También el estudio citológico (recuento de glóbulos blancos mayor de 100cel/mm3 con predominio de más del 50% de polimorfonucleares) tomado del segundo baño de diálisis luego de una permanencia de 2 hs.

A continuación de la toma de muestras, se indicará cefalotina intraperitoneal, 250mg/litro de solución en todos los baños. Si el paciente estuviera gravemente comprometido o en un ámbito de terapia intensiva, podrá ampliarse el espectro a gérmenes gram negativos y gram positivos meticilino resistentes con ceftazidime intraperitoneal 15 mg/Kg en un baño de no menos de 6 hs de permanencia diariamente junto con vancomicina a 30 mg/Kg cada 5 a 7dias.

Alteraciones metabólicas 1- Hiperglucemia: el uso prolongado de soluciones al 4,25%

puede producir hiperglucemia severa y síndrome hiperosmolar, ya que al negativizar el balance de agua, sobretodo en baños muy cortos, agrega hipernatremia.

2- Hipokalemia: 3- Hiponatremia: complicación mas frecuente en niños muy

pequeños que se ultrafiltran de manera importante, recordemos que en el ultrafiltrado no solo hay agua, sino solutos y sodio y éste cuando es removido puede causar hiponatremia e hipotensión.

4- Hipernatremia-ver hiperglucemia. 5- Hipoalbuminemia: esta dada por la pérdida de proteínas

por los poros grandes, tiene relevancia clínica en la peritonitis, donde la pérdida es masiva y la hipoproteinemia evidente.

6- Hipogamaglobulinemia: sigue al fenómeno de la albúmina, se desconoce la real relevancia clínica, también se pierden mecanismos de defensa peritoneal, como opsoninas y citoquinas.