diagnóstico y tratamiento de osteoartritis de la
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Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Diagnóstico y tratamiento de osteoartritis de la articulación interfalángica proximal del miembro
torácico de un padrillo S.P.C
Reynals Marcangeli Cristian Ignacio; Cortez Juan Manuel; Rosatti Juan José
Marzo, 2019
Tandil
“Diagnóstico y tratamiento de osteoartritis de la articulación
interfalángica proximal del miembro anterior de un padrillo S.P.C”
Tesina de la Orientación Producción Equina, presentada como parte de los
requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Reynals Marcangeli,
Cristian Ignacio.
Tutor: Méd. Vet. Cortez, Juan Manuel
Director: Veterinario, Rosatti, Juan José
Evaluador: Dr. Sánchez Bruni, Sergio
RESUMEN
La osteoartritis (OA), o enfermedad articular degenerativa, de la articulación
interfalángica proximal es una causa importante y frecuente de claudicación en
equinos. Las causas de esta enfermedad son variadas, entre ellas la
osteocondrosis, soporte selectivo de cargas, trauma, artritis séptica, defectos de
conformación y heredabilidad. Aunque pueden estar presentes otros signos clásicos
de inflamación, como calor, deformación, enrojecimiento de la piel y dolor, la efusión
suele ser el signo más evidente. Debido a que esta articulación es de bajo
movimiento y alta carga, el cartílago articular y el hueso subcondral se encuentra
bajo una mayor carga de trabajo, haciendo que estas estructuras sean más
susceptibles a la lesión por cargas no fisiológicas. Un padrillo ve sus articulaciones
expuestas a dichas cargas repetidamente al momento del servicio. La exigencia de
la temporada, sirviendo dos o más veces por día hace que esta situación cobre
relevancia y sea sumamente delicada. Es una patología que condiciona la
performance del padrillo al momento de realizar la monta, resultando en una
disminución de los servicios dados por rehusarse debido al dolor. Por estos motivos
resulta muy importante el diagnostico precoz y un tratamiento conservador eficaz
que permita mantener al animal en plenitud de su función reproductiva. El caso
desarrollado en esta tesina se presenta en un padrillo Sangre Pura de Carrera
durante la temporada de servicios, en un haras en Capitán Sarmiento, provincia de
Buenos Aires.
Palabras clave: Osteoartritis, articulación interfalángica proximal, padrillo.
ÏNDICE:
Páginas
1. Introducción 1
2. Objetivos 3
3. Revisión bibliográfica 4
4. Caso clínico 31
5. Discusión 41
6. Conclusión 47
7. Bibliografía 49
1
INTRODUCCIÓN
La osteoartritis, o enfermedad articular degenerativa, de la articulación
interfalángica proximal es una causa importante y frecuente de claudicación en
equinos. Las causas de esta enfermedad son variadas, entre ellas la
osteocondrosis, soporte selectivo de cargas en animales menores de 4 años de
edad, trauma, artritis séptica, defectos de conformación y heredabilidad (Stashak,
2002).
La osteoartritis se caracteriza como una condición progresiva y de permanente
deterioro del cartílago articular, con alteraciones en el hueso subcondral y tejidos
blandos de la articulación (Maninchedda et al, 2015). Los daños al cartílago articular
y el hueso subcondral causan un influjo de líquido hacia la luz articular, que provoca
una efusión clínicamente evidente (Robinson y Sprayberry, 2012).
Debido a que esta articulación es de bajo movimiento y alta carga, el cartílago
articular y el hueso subcondral se encuentran bajo una mayor carga de trabajo,
haciendo que estas estructuras sean más susceptibles a la lesión por cargas no
fisiológicas (Stashak, 2002).
Hay varias opciones de tratamiento para la osteoartritis, incluyendo sistémicos,
intraarticular local, y medicaciones tópicas; administración de nutracéuticos, cirugía,
y terapia física y rehabilitación (Robinson y Sprayberry, 2015). El reposo puede
extenderse de semanas a meses. (Stashak, 2002).
Debido a que la osteoartritis es una enfermedad progresiva y no curable, el
diagnóstico y la intervención tempranos, permite usualmente un mejor retorno a la
función deportiva. Los objetivos principales del tratamiento médico, son disminuir el
dolor y minimizar un mayor deterioro de la articulación. Las terapias pueden
clasificarse en drogas modificadoras de signos de osteoartritis y drogas
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modificadoras de enfermedad, y se puede dar una combinación de ambas
(Robinson y Sprayberry, 2015).
En padrillos es una patología que condiciona la performance del animal al momento
de servir a la yegua, resultando en una disminución de los servicios dados que el
animal se rehúsa a saltar debido al dolor. Por estos motivos resulta muy importante
el diagnostico precoz y un tratamiento eficaz que permita mantener al animal en
plenitud de su función. El caso se presenta en un padrillo en su primera temporada
de servicios, en un haras de caballos Sangre Pura de Carrera en Capitán Sarmiento,
provincia de Buenos Aires.
3
OBJETIVOS
Los objetivos planteados en esta tesina son:
Constatar la efectividad del tratamiento conservador aplicado, orientado al
tratamiento sintomático de la patología y al retraso de la evolución de la
misma permitiendo tener al animal activo en servicio durante la temporada
reproductiva.
Relatar un caso clínico que permita advertir o servir de utilidad para la
detección precoz de esta patología.
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REVISION BIBLIOGRAFICA
Anatomía de la articulación interfalángica proximal
Una articulación es un órgano compuesto por hueso subcondral, cartílago, cápsula
articular y liquido sinovial, con un aporte sanguíneo local, inervación, intercambio de
fluidos que funciona para mantener la homeostasis articular y producir locomoción
(Bertone, 2008).
El cartílago articular actúa como una suave superficie deslizante para el movimiento
articular. Alrededor de la articulación hay una membrana sinovial, que es
responsable de sintetizar líquido sinovial, hialuronato y proteoglicano 4, que provee
viscosidad y lubricación. La capsula articular está conectada a la membrana sinovial
y tiene una porción fibrosa compuesta de denso tejido conectivo, el cual se continúa
con el periostio de los huesos circundantes. La capsula articular, ligamentos
colaterales, unidades musculotendinosas adyacentes y ligamentos intraarticulares
proveen estabilidad a la articulación (Robinson y Sprayberry, 2015).
La articulación interfalángica proximal (cuartilla) está formada por dos áreas
convexas en la extremidad distal de la falange proximal y dos áreas cóncavas poco
profundas expandidas por una placa fibrocartilaginosa palmar en la extremidad
proximal de la falange media. (Stashak, 2002).
La capsula articular de la cuartilla se une dorsalmente con la superficie profunda del
tendón del extensor digital común. La cara palmar de la capsula se extiende algo
proximalmente contra las ramas terminales del tendón del flexor superficial y el
ligamento sesamoideo recto, subdividiendo la capsula en sacos lateral y medial
(Stashak, 2002). El borde proximopalmar de la falange media presenta un
fibrocartílago complementario en el cual se insertan el tendón del musculo flexor
superficial y los ligamentos que llegan al hueso desde arriba (Budras et al., 2009).
5
(Floyd y Mansmann, 2007)
Los movimientos son muy limitados, solo de flexión y extensión. El eje del
movimiento pasa transversalmente a través del extremo distal de la falange
proximal. En la posición estática, la articulación se encuentra extendida. Es posible
una pequeña flexión palmar y en esta posición se puede producir, por manipulación,
una ligera flexión lateral y medial de rotación. La flexión dorsal es limitada por
ligamentos sesamoideos lateral, palmar y recto (Sisson y Grossman, 2001). En la
superficie palmar, los ligamentos evitan la sobre extensión de la articulación de la
cuartilla. El ligamento sesamoideano recto del aparato suspensor y los tendones del
flexor superficial y profundo le dan soporte adicional (Budras et al., 2008)
Los miembros torácicos cargan aproximadamente el 55-60% del peso del cuerpo
(Budras, 2009), están mucho más próximos al centro de gravedad, además deben
soportar el impulso necesario de los miembros pelvianos para conseguir el
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desplazamiento corporal hacia adelante durante la locomoción (Adaro et al., 2007),
sumado al balancín de la cabeza.
Etiología
La osteoartritis se caracteriza como una condición progresiva y de permanente
deterioro del cartílago articular, con alteraciones en el hueso subcondral y tejidos
blandos de la articulación (Maninchedda et al., 2015). El reconocimiento y el
tratamiento tempranos dan lugar al resultado más satisfactorio, pero la identificación
a tiempo de los signos clínicos iniciales puede ser difícil (Robinson y Sprayberry,
2012).
En la osteoartritis el balance anabólico y catabólico del cartílago articular se
encuentra comprometido y la degradación predomina por sobre la capacidad de
reparación (McIlwraith, 2015). El cartílago hialino de las superficies articulares es
avascular y no cicatriza ni se regenera de manera espontánea. Una vez presentes,
los defectos cartilaginosos permanecen y aquellos de espesor completo solo se
llenan en forma parcial con fibrocartílago, un remplazo menos que deseable para
las articulaciones de alta demanda y elevada carga de fuerzas, como las de los
caballos con actividad deportiva (Robinson y Sprayberry, 2012).
Hay numerosos factores que pueden iniciar una osteoartritis y conducir a su
progresión, por lo que la enfermedad se transforma en una compleja cascada de
sucesos que conducen a un punto final común de degeneración o destrucción
articular (Robinson y Sprayberry, 2012). Las causas son variadas. Incluyen
osteocondrosis y soporte de cargas selectivas en los caballos menores de 4 años
de edad, varias formas de trauma, artritis séptica, defectos de conformación y
heredabilidad (Stashak, 2002). Una evaluación correcta de los aplomos de cada
miembro, y del dedo en particular permitirá establecer la predisposición de lesiones,
y su futura influencia en el rendimiento (de Souza, 2004)
7
Causas
En los caballos más viejos, la alteración se produce con frecuencia a partir de varias
formas de traumas en los tejidos blandos periarticulares y en la articulación en sí
misma (Stashak, 2002), mientras que en los animales cuya edad es inferior a los 3
años, la osteocondrosis suele ser la causa (Stashak, 2002).
La excesiva carga de peso selectiva en caballos de menos de 4 años de edad
también se ha presentado como una causa de esta alteración (Stashak, 2002).
En los caballos deportistas, la lesión puede ser el resultado de un desequilibrio entre
un microtrauma repetitivo sostenido en los animales de alto rendimiento y un
mecanismo de reparación adaptativo del tejido esquelético o puede deberse a un
solo proceso. (Adams, 1974; Pool y Meagher 1990).
Varias fracturas de las falanges que afecten a la articulación interfalángica proximal
también pueden causar enfermedad articular degenerativa (Stashak, 2002).
Debido a que esta articulación es de bajo movimiento y alta carga, el cartílago
articular y el hueso subcondral se encuentran bajo una mayor carga de trabajo,
haciendo que estas estructuras sean más susceptibles a la lesión por cargas no
fisiológicas (Pool y Meagher, 1990). Al momento de realizar un salto, el padrillo toma
envión y se impulsa con sus miembros torácicos mientras que los miembros
pelvianos realizan el sostén. Este movimiento implica que los miembros torácicos y
luego los pelvianos carguen un peso mayor al soportado normalmente. Al bajarse
de la yegua el animal aterriza con sus miembros torácicos nuevamente
imprimiéndoles un peso mayor al normal.
Los defectos de conformación pueden dar lugar a fuerzas anormales aplicadas
sobre la articulación interfalángica proximal y las estructuras de soporte de tejido
blando periarticular, pudiendo causar enfermedad articular degenerativa. La mala
conformación puede predisponer a la tracción o el desgarro de las inserciones de
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los ligamentos colaterales, la capsula articular y los tendones (Stashak, 2002). La
conformación recto de cuartillas puede dar lugar a un aumento en la violencia de
choque sobre la articulación interfalángica proximal (Adams, 1974).
Signos clínicos
Se evidencia un aumento de tamaño variable de la región de la cuartilla, con
tumefacción la cual puede ser focal o difusa; a la palpación se puede apreciar calor
y dolor al aplicar presión digital firme. Se observa claudicación del miembro afectado
siendo variable el grado, por lo general se exacerba al trote. Usualmente demuestra
dolor cuando se flexiona y rota la articulación (Stashak, 2002).
La enfermedad se manifiesta primero por una degeneración molecular
(metabolismo anormal de tejido articular) seguido por degradación anatómica y/o
fisiológica (caracterizado por degradación de cartílago, remodelación ósea,
formación de osteofítos, inflamación articular y perdida de la función articular
normal), que culmina en enfermedad” (Kraus et al, 2015).
La presencia de los signos clínicos de la OA y el deterioro del cartílago articular se
pueden explicar, desde el punto de vista bioquímico, por la presencia exagerada de
citocinas catabólicas (especialmente interleucina-1), en el espacio articular que
incita la producción secundaria de enzimas proteolíticas: metaloproteinasas de
Matriz, eicosanoides (prostaglandina E2 y leucotrieno B4) y radicales libres (óxido
nítrico) (Platt, 1996).
Se produce un desequilibrio entre péptidos que estimulan la producción y
remodelación de los componentes de la matriz extracelular del cartílago articular
(Palmer y Bertone, 1994; Mcllwraith, 1996; Platt, 1996). El proceso catabólico de la
osteoartritis está relacionado con la expresión exagerada de interleucina-1 que a su
vez activa la expresión de numerosos metabolitos catabólicos, especialmente
enzimas asociadas con la degradación de la matriz extracelular del cartílago
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articular, (Palmer y Bertone, 1994; Platt, 1996). El óxido nítrico es un importante
metabolito implicado en la etiopatogénesis de la osteoartritis, ya que actúa como un
mediador de la destrucción de matriz extracelular y produce apoptosis de
condrocitos (Blanco et al., 1998; Kim et al., 2003). El óxido nítrico es un radical libre
sintetizado por condrocitos y sinoviocitos como consecuencia del estímulo de
citoquinas pro inflamatorias (Adarmes et al., 2001), se sintetiza a partir de la L-
arginina, por la actividad de la enzima óxido nítrico sintasa (NOS) (Adarmes et al,
2001). Tiene capacidad de producir vasodilatación, alteración de la permeabilidad
vascular y extravasación de proteínas plasmáticas (Whittle, 1995; Szabó y Dawson,
1998). El óxido nítrico puede transformarse a productos altamente reactivos
capaces de inducir daño por diversos mecanismos, siendo uno de los más
importantes, el daño de la doble hélice del DNA, con la consecuente la muerte
celular (Ridger et al., 1997; Szabó y Dawson, 1998). Los antiinflamatorios esteroides
inhiben la síntesis de la NOS (Di Rosa et al., 1990; McCartney-Francis et al., 2001),
también inhibirían la inducción de dicha enzima, los antiinflamatorios no esteroides
(AINEs) (Cirino et al., 1996).
La sobrecarga articular, especialmente del hueso subcondral, produce micro
traumatismo, remodelación, endurecimiento y desplazamiento de la línea de unión
osteocondral (Pool, 1996). El resultado final es lesión mecánica de los condrocitos
y su matriz extracelular (Pool, 1996; Kawckak et al., 2001).
Los daños al cartílago articular y el hueso subcondral causan un influjo de líquido
hacia la luz articular, que provoca una efusión clínicamente evidente. Aunque
pueden estar presentes otros signos clásicos de inflamación, como calor,
deformación, enrojecimiento de la piel y dolor, la efusión suele ser el signo más
obvio (Robinson y Sprayberry, 2012).
Los signos más tempranos se relacionan con la acumulación de líquido dentro del
espacio articular, la cual crea una efusión que puede palparse como una leve
distensión de la capsula articular o se manifiesta como una distensión grave y obvia.
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En los estadios iniciales de esta efusión, la articulación puede estar caliente y algo
dolorosa (Robinson y Sprayberry, 2012).
Con el tiempo, y cuando pasa la respuesta innata a la lesión incitante, la efusión
puede permanecer, aunque la articulación se vuelve menos dolorosa y caliente, la
gravedad de la claudicación también puede ser variable (Robinson y Sprayberry,
2012).
Las efusiones inflamatorias agudas pueden asociarse con un dolor bastante grave
y producen una claudicación más evidente, grados 3 - 5/5 (clasificación según la
American Association of Equine Practitioners (AAEP) del 0 a 5). A medida que la
inflamación articular se vuelve crónica, la claudicación evidente asociada con la
osteoartritis puede ser menos grave, 1-2/5 (clasificación de la AEEP), siendo una
consecuencia de los cambios anatómicos en la capsula, el cartílago y el hueso
subcondral, como una consecuencia de un ambiente intraarticular constantemente
inflamado (Robinson y Sprayberry, 2012).
Los cambios subcondral y óseos periféricos, tales como lisis, producción y
esclerosis, están asociados con osteoartritis avanzada (Robinson y Sprayberry,
2012).
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Diagnóstico
En la mayoría de las ocasiones hay dolor en la flexión y la rotación de la región de
la cuartilla, a menos que la articulación haya sufrido anquilosis. La claudicación se
bloquea por completo con el bloqueo en anillo sobre la cuartilla y puede bloquearse
solo parcialmente con la anestesia perineuronal de los nervios digitales
palmares/plantares en la base de los huesos sesamoideos proximales (bloqueo en
abaxial de los sesamoideos) (Stashak, 2002).
Los efectos indirectos de la lesión cartilaginosa son perdida del espacio articular
típicamente ocupado por cartílago articular, colapso articular asimétrico, y
subluxación de una articulación afectada (Robinson y Sprayberry, 2012).
Un diagnóstico de enfermedad articular degenerativa de la articulación
interfalángica proximal puede confirmarse, por lo general, con un examen
radiográfico. Sin embargo, en la etapa inicial de los casos agudos solo puede estar
presente la tumefacción de los tejidos blandos y la evaluación radiográfica puede
ser normal. En estos casos, se recomienda la repetición del examen radiográfico de
3 a 4 semanas después. En este momento, puede evidenciarse periostitis
(neoformación ósea periarticular) y formación de osteofítos periféricos. En algunos
casos, la periostitis puede preceder a la evidencia de un compromiso articular.
(Trotter et al., 1982).
La evaluación de líquido sinovial puede ser de utilidad para evidenciar un proceso
inflamatorio. El líquido sinovial normal es claro con una coloración levemente
amarilla y viscoso. Los recuentos de células blancas en el fluido normal son
típicamente menores a 500 leucocitos por microlitro, con más de 90% de células
mononucleares y menos de 10% de neutrófilos. La concentración total de proteínas
es menor a 2.5 gramos por decilitro. La osteoartritis causa recuentos medianamente
elevados de leucocitos (<1000 por microlitro) y proteínas totales (<3.5 gramos por
decilitro), pero las poblaciones de células no cambian, comparados con los cambios
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vistos en las artritis sépticas (Robinson y Sprayberry, 2015). Además, es importante
evaluar la región de la cuartilla opuesta mediante radiografías para permitir su
comparación (Stashak, 2002).
Los signos radiográficos de osteoartritis incluyen cambios tanto en los tejidos
blandos como en los duros. La distensión articular por efusión e inflamación de la
región articular (incluidas la membrana sinovial, la capsula fibrosa y la región
subcutánea) es compatible con osteoartritis (Robinson y Sprayberry, 2012).
La ecografía también puede emplearse para evaluar las estructuras blandas de
soporte en la región de la cuartilla (Stashak, 2002). Este método puede revelar
efusión sinovial, osteofítos periarticulares, sinovitis, capsulítis, daño a las
estructuras de tejidos blandos de alrededor, y en algunas instancias, afinamiento de
cartílago o defectos del hueso subcondral (Robinson y Sprayberry, 2015).
La tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden producir imágenes
con mayor resolución del hueso y la interfase cartilaginosa, así como también de los
tejidos blandos cartilaginosos y las estructuras de soporte articular, como la cápsula,
la membrana sinovial y los ligamentos (Robinson y Sprayberry, 2012).
La termografía representa gráficamente la temperatura de la superficie de un objeto,
es un método no invasivo que permite detectar inflamación superficial (Ross y
Dyson, 2011). La temperatura de la piel y el casco es generada por el metabolismo
tisular y la circulación local. Siendo el metabolismo normalmente constante, la
variación en la temperatura superficial generalmente se debe a cambios en la
perfusión tisular (Ross y Dyson, 2011). El patrón circulatorio y la circulación
sanguínea relativa dictan el patrón termal el cual es la base para la interpretación
de la termografía (Turner, 2007). Uno de los signos cardinales de la inflamación es
calor lo cual es debido a un aumento en el flujo sanguíneo. (Turner, 2007). Es una
modalidad de imagen fisiológica, por lo que tiene una tasa de reproductibilidad
menor que modalidades de reproducción anatómica como la radiografía y la
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ultrasonografía (Ross y Dyson, 2011). Las articulaciones tienden a ser más frías en
comparación con los tejidos adyacentes excepto donde hay vasos superficiales. La
inflamación aguda puede ocasionalmente dar un incremento en el patrón térmico,
pero patologías crónicas normalmente no son detectables (Ross y Dyson, 2011).
El diagnostico de ciertos problemas ortopédicos es difícil o imposible basado en
hallazgos clínicos y radiográficos únicamente. En estos casos, se puede utilizar la
centellografía ósea, un método de imagen sensible que es capaz de detectar
cambios tempranos en el metabolismo óseo (Jorda y Matis, 2004). Se administra un
radiofármaco por vía endovenosa, y luego con una cámara gamma se obtienen las
imágenes (Roberts, 2006). Provee información fisiológica y anatómica, la fisiología
alterada es frecuentemente detectable antes de que se produzcan cambios
radiográficamente visibles (Roberts, 2006). Requiere remodelación ósea activa para
detectar procesos patológicos del hueso (Roberts, 2006). La centellografía es
altamente sensible (95-96%) pero de moderada especificidad (79-86%). (Weller et
al., 2001)
La termografía y centellografía proveen información sobre la fisiología del tejido,
específicamente ambos dan información sobre la circulación. Proveen información
sobre la localización de la injuria o enfermedad, así como también la viabilidad de
ese tejido. Pero ninguno de los dos provee información sobre la naturaleza
especifica del problema (Turner, 2007).
La centellografía permite la detección de lesiones esqueléticas ocultas. La
termografía complementa esta técnica porque la centellografía puede ser usada
selectivamente para evaluar el hueso y la termografía evalúa los tejidos blandos
circundantes (Turner, 2007).
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Tratamiento
Los mejores resultados en el tratamiento de la osteoartritis se obtienen cuando se
diagnostica a tiempo la enfermedad (Robinson y Sprayberry, 2012).
El objetivo del tratamiento temprano de osteoartritis se enfoca en inhibir los cambios
degenerativos, una terapia temprana y enfocada a tratar la inflamación, podría
reducir estos cambios degenerativos (Goodrich y Nixon, 2006). Además de reducir
el grado de cojera y retornar el caballo al trabajo, la supresión de la sinovitis y
capsulitis son manejos importantes para prevenir que los productos de inflamación
comprometan el cartílago articular y causen osteoartritis (McIlwraith, 2011).
El veterinario debería formular un tratamiento estándar para la enfermedad articular
inflamatoria activa. Los objetivos de este tratamiento son reducción de la
inflamación, la preservación del cartílago articular, la protección de la articulación y
el retorno a la actividad deportiva (Robinson y Sprayberry, 2012). El principal factor
de significancia en la cascada de inflamación en la osteoartritis equina es la
interleucina-1. Es fundamental en las terapias la inhibición de esta molécula
(Mcllwraith, 2009). Es necesario promover el anabolismo del cartílago y retrasar la
progresión del deterioro articular (Malone, 2002).
El abordaje conservador puede orientarse hacia un tratamiento sistémico, un
tratamiento local (intraarticular), o una terapia combinada (Robinson y Sprayberry,
2015), conjuntamente se debería hacer hincapié en el tratamiento ortopédico en
forma regular.
Tratamiento sistémico
Es muy deseable la administración sistémica de agentes que reduzcan la
inflamación y sustenten los objetivos protectores de la terapia (Robinson,
Sprayberry, 2012). El retiro del caballo del trabajo, o reposo, después de una lesión
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aguda es recomendable para reducir el daño continuo de la articulación. La
aplicación de agua fría o hielo, inmediatamente después de la lesión, y calor, una
vez transcurridas 48 horas, ayuda a reducir tanto la inflamación como el dolor
(Robinson, Sprayberry, 2012).
La Crioterapia, o aplicación de frio es importante en los casos de lesiones agudas.
La crioterapia disminuye el flujo sanguíneo y reduce el dolor, la inflamación, las
hemorragias y la actividad metabólica. Algunas veces es beneficiosa en lesiones
crónicas debido a que reduce el dolor y el edema, y podría reducir la colagenólisis,
inflamación sinovial y destrucción articular (Millis, 2005).
Los primeros 3 a 4 días posteriores a la lesión, se aplica frío entre 6 y 8 veces por
día, durante 15-20 minutos. Durante las 2 a 4 semanas siguientes, se recomienda
aplicar 4 veces al día 15-20 minutos por vez. Un vendaje laxo entre sesiones puede
limitar el edema (Millis, 2005).
La aplicación de calor en el área, luego de 72-96 horas, podría ser beneficiosa
previo a la sesión de terapia. El calor incrementa la irrigación sanguínea, la
extensibilidad de los tejidos, y produce relajación general, mientras que disminuye
el dolor, espasmos musculares y rigidez articular. La aplicación de calor si se utiliza
en etapas tempranas podría producir edema e hinchazón de la región (Millis, 2005).
Al aplicar el calor, la piel y los tejidos subcutáneos se calientan hasta 40 – 45 °C a
una profundidad de 1 a 2 centímetros, se recomienda realizarlo durante 15 a 20
minutos cada 4-6 horas (Millis, 2005).
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Antiinflamatorios no esteroides (AINEs)
AINE Dosis Vía Frecuencia
Fenilbutazona 2,2-4,4 mg/kg Oral o Intravenosa 12 o 24 horas
Flunixina
meglumina 1,1 mg/kg Intravenosa 12 o 24 horas
Ketoprofeno 2,2 mg/kg Intravenosa 24 horas
Ácido
Meclofenámico 2,2 mg/kg Intravenosa 12 horas
Naproxeno 10 mg/kg Oral o Intravenosa 12 o 24 horas
Carprofeno 0,7 mg/kg Oral o Intravenosa 12 horas
Constituyen la familia de los agentes antiinflamatorios no esteroides (AINE) que
continúan teniendo eficacia y un papel confiable en el tratamiento de la
osteoartritis.
Tabla 1. (Robinson, Sprayberry, 2012)
Los tratamientos antiinflamatorios a menudo son solo paliativos, pero pueden
permitir la función continua durante algún tiempo. La administración de
fenilbutazona a dosis de 4.4 mg/kg, cada 12 horas, es segura, se usa como dosis
de ataque por los primeros dos días del tratamiento y luego ir disminuyendo la dosis
hasta administrar 2.2-3.3 mg/kg cada 12 horas vía endovenosa u oral (Ross, 2011).
La administración oral de fenilbutazona a 2,2 mg/kg cada 24 horas, durante 10 a 14
días, junto con reposo es el tratamiento recomendado para las lesiones agudas.
(Stashak, 2002). Sin embargo, se recomienda disminuir la dosis luego de unos
pocos días para minimizar la posibilidad de toxicosis. La dosis efectiva mínima
debería usarse para limitar efectos adversos potenciales, y una dosis de 2.2 mg/kg
dos veces al día es relativamente segura (Robinson y sprayberry, 2015). Tener en
cuenta que la biodisponibilidad de la fenilbutazona al ser administrada por vía oral
puede verse modificada debido a que el alimento en el estómago puede influir en
su absorción.
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Para los casos crónicos, la administración de fenilbutazona antes, durante los días
de la actividad deportiva y después de esta puede permitir que algunos caballos
mantengan una actividad relativamente libre de dolor durante períodos prolongados
(Stashak, 2002). Sin embargo, es muy recomendable disminuir la dosis luego de
unos pocos días para minimizar la posibilidad de toxicidad en forma de necrosis
papilar renal, colitis dorsal derecha o ulceración gastrointestinal. En algunos casos
también pueden desarrollarse úlceras en la cavidad bucal (Robinson y Sprayberry,
2015).
En relación al riesgo de desarrollar ulceración gastrointestinal se debería
complementar el tratamiento con antiinflamatorios no esteroides con la
administración concomitante de bloqueadores de la secreción gástrica.
Los estimulantes de receptores de prostaglandinas estimulan selectivamente
los receptores de prostaglandinas en la célula parietal, disminuyendo así la
actividad de la bomba de protones y la producción de HCL-. Ejemplo de estos
fármacos es el misoprostol el cual en su presentación para equinos se
administra 1 a 4 microgramos por kg cada 24 horas por vía oral.
Los bloqueadores de la bomba de protones bloquean la bomba H-K ATP asa
o bomba de protones en la célula parietal e inhiben la secreción de
hidrogeniones. Ejemplo de estos fármacos es el omeprazol el cual en su
presentación para equinos se administra por vía oral 4 miligramos por kg
durante 4 semanas.
Dentro de los bloqueadores de la secreción gástrica están los que bloquean
selectivamente los receptores de la histamina en la célula parietal,
disminuyendo así la actividad de la bomba de protones y la producción de
HCL. Un ejemplo de estos fármacos es la Ranitidina, la cual en su
presentación para equinos se administra 6.6 miligramos por kg cada 8 horas
por vía oral, o 1.5 miligramos por kg cada 8 horas por vía endovenosa.
(Restrepo et al., 2010)
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Hialuronano
Los esquemas de administración endovenosa de hialuronato de sodio han sido más
frecuentes como parte del abordaje de los estadios agudos (40 mg IV cada 3-7 días)
con intervalos más prolongados entre tratamientos, tanto en el caso de las terapias
continuas, como en el tratamiento de los desórdenes crónicos (40 mg 1 vez por
mes) (Robinson y Sprayberry, 2012).
Glucosaminoglicanos polisulfatados
Para la enfermedad articular aguda, se administran 500 mg intramuscular 2 veces
por semana, y para los tratamientos por largo plazo se administran 500 mg
intramuscular 1 vez por mes (Robinson y Sprayberry, 2012).
Tratamientos tópicos
Se cuenta con un AINE (diclofenac sódico) para uso tópico en los sitios de
inflamación. En su presentación para equinos cada 100 gramos del producto
contiene 1 gramo de diclofenac sódico; se indica la aplicación de 7,3 gramos de gel,
dos veces al día durante 5 días, lo cual equivale a 73 miligramos de diclofenac en
cada aplicación. Este método de entrega de medicamentos puede disminuir la dosis
sistémica de AINE necesaria para alcanzar un objetivo en un sitio específico
(Robinson y Sprayberry, 2012). Ayudaría a reducir los efectos colaterales sistémicos
de los AINEs, derivados de la inhibición de la enzima ciclooxigenasa 1: alteraciones
sanguíneas (efecto anticoagulante), gastritis y ulcera, disminución de la filtración
glomerular y el flujo renal; retención de agua y sodio, además de causar bronco
constricción e hipertensión. (Restrepo et al., 2010)
Existen formulaciones de geles para aplicación tópica en equinos con
dexametasona 0,08 g, prednisolona 0.02 g y dimetilsulfóxido 90 g. Se indica la
aplicación 2 a 3 veces por día, no excediendo la dosis diaria 20 g de producto por
día, y la duración de la terapia no debe sobrepasar los 30 días continuos.
19
Tratamiento intraarticular
La preparación aséptica de la superficie de la piel es necesaria antes de realizar
una inyección intraarticular de cualquier agente terapéutico. Los corticosteroides, el
hialuronato de sodio, los glucosaminoglucanos polisulfatados y cualquier
combinación de estos agentes pueden suprimir las defensas inmunes innatas
intraarticulares (Robinson y Sprayberry, 2012), como por ejemplo citoquinas
proinflamatorias como la interleuquina-1 (IL-1), interferon gamma (INF-γ) y el factor
de necrosis tumoral-α (TNF-α) (Adarmes et al., 2001). Además, drogas
contaminadas, contaminación por manos sucias y contaminación de la articulación
por bacterias residentes en las capas profundas de la piel que no son removidas por
la preparación aséptica de la piel, son posibles fuentes de infección de la articulación
(Adams, 2012).
Corticosteroides
La administración intraarticular de corticosteroides es un procedimiento bien
aceptado y una forma eficaz para disminuir la inflamación asociada con la
osteoartritis (Robinson y Sprayberry, 2012).
Corticosteroide Dosis Observaciones(*)
Acetonida de
triamcinolona
6-12 mg
Por espacio articular
No exceder la dosis total
de 18mg
Acetato de
metilprednisolona
40-100 mg
Por espacio articular
No exceder la dosis total
de 200 mg
Betametasona 6-15 mg
Por espacio articular
No exceder la dosis total
de 30 mg
Tabla 2. (*) Cuando se tratan múltiples sitios articulares al mismo tiempo (Robinson y Sprayberry,
2012)
20
La acetonida de triamcinolona parece ser la que tiene menos efectos perjudiciales
sobre el cartílago hialino y puede ser condroprotectora. (Robinson y Sprayberry,
2012). La acetonida de triamcinolona tendría un papel fundamental mantener la
integridad del cartílago, al estimular la producción de proteoglicanos por parte de
los condrocitos. La inhibición de la síntesis de proteoglicanos es uno de los
mecanismos que llevan a la destrucción del cartílago articular (Verschure et al.,
1994). Se recomiendan 3-10 días de reposo, después de la administración
intraarticular de corticosteroides (Robinson y Sprayberry, 2012).
Un estudio realizado por Chen et al. en 1992, consistía en administrar 6 mg de
acetonida de triamcinolona intraarticularmente y luego se medían los niveles de
triamcinolona (mediante radioinmunoesnayo) en el líquido sinovial, en sangre, y los
niveles de cortisol en sangre. Los resultados demostraban que la administración
intraarticular de triamcinolona mantuvo la droga en el líquido sinovial por 4 a 14 días
y que la triamcinolona llego a sangre dentro de la primera hora. El nivel de
triamcinolona en sangre se mantuvo por 2 días y resulto en la inhibición (reversible)
de la función adrenal por 4 días (Chen et al., 1992).
Se describen efectos adversos del uso de corticoides en el cartílago articular:
Disminución del tamaño de condrocitos
Pérdida y disminución de la síntesis de glicosaminoglicanos sulfatados
Necrosis de condrocitos e hipocelularidad asociada al sobre uso de estos
fármacos
Inflamación post inyección: Se cree que la naturaleza de la inflamación es
causada por las características de micro cristales de los corticosteroides, la
dosis y el corticoide en particular inyectado.
Potenciación de infecciones: La incidencia es baja. Se deben considerar
estrictas medidas de asepsia al realizar una inyección intra-articular. La
bacteria más comúnmente aislada es Staphylococcus aureus (Goodrich y
Nixon, 2006).
21
Hialuronano de sodio
El hialuronano de sodio intraarticular puede suplementar al producido naturalmente
(el hialuronano sinovial). El aumento de la concentración de hialuronano en un
compartimiento articular especifico por medio de la administración de ácido
hialurónico exógeno puede reducir tanto los mediadores de la inflamación celulares
como los químicos (Robinson y Sprayberry, 2012).
Glucosaminoglicanos polisulfatados
La aplicación de glucosaminoglicanos polisulfatados en un compartimiento articular
tiene un buen potencial para dar soporte y protección al cartílago, al proveer un
sustrato para la matriz y fomentar la producción de hialuronano. Los esquemas de
administración recomendados incluyen dar 500 mg 2 veces por semana; 500 mg 1
vez por semana hasta completar 2-4 aplicaciones; y 500 mg, según sea necesario,
para el manejo de la osteoartritis avanzada. La administración intraarticular de
glucosaminoglicanos polisulfatados es seguida, a menudo, por la administración IM
a intervalos semanales o mensuales (Robinson y Sprayberry, 2012).
Plasma rico en plaquetas
El plasma rico en plaquetas (PRP) es un concentrado natural de factores de
crecimiento autólogos obtenidos desde la sangre (Hassan et al., 2015). Se obtiene
de la separación selectiva de sangre entera anticoagulada por medio de
centrifugación (McIlwraith, 2015). El producto final contiene células madres,
mediadores anabólicos y otras proteínas mitogénicas que atraen otros
componentes participantes en la reparación articular (Robinson y Sprayberry, 2012).
Las plaquetas son una fuente de factores de crecimiento y otras proteínas que
estimulan la reparación tisular, reducen la inflamación, inducen quimiotaxis en
células mesenquimales, causan proliferación celular y diferenciación celular y
favorecen la neo vascularización (Sandoval et al., 2013).
22
Células madre
Las células madre son células indiferenciadas con propiedades de autorrenovación
y diferenciación a células de distintos linajes. Las células madre mesenquimales
están presentes en el estroma de diferentes tejidos adultos y extraembrionarios, y
participan en la regeneración celular y en la modulación de señales bioquímicas
implicadas en la correcta reparación de los tejidos y órganos (Talavera et al., 2017).
El concentrado de medula ósea (CMO) es obtenido por centrifugación de aspirado
de medula ósea. Como el plasma rico en plaquetas, el CMO contiene plaquetas y
por lo tanto es una fuente rica de factores de crecimiento (Fortier et al., 2011)
Además de ser capaces de dividirse y su progenie diferenciarse en uno de varios
fenotipos mesenquimales como osteoblastos y condrocitos, estas células
mesenquimales también secretan una variedad de citoquinas y factores de
crecimiento que tienen actividades parácrinas y autócrinas (Caplan y Dennis, 2006).
Estos factores bioactivos secretados, suprimen la respuesta local inmunes, inhiben
la fibrosis (formación de cicatriz) y apoptosis, promueven la angiogénesis, y
estimulan la mitosis y diferenciación de células reparadoras intrínsecas al tejido
(McLLwraith, 2013).
Suero autólogo condicionado o IRAP
El suero autólogo condicionado (SAC), también conocido como IRAP por sus siglas
en inglés (Interleukin-1 Receptor Antagonist Protein), inhibe la actividad de la
interleucina 1, que ha sido demostrada como la principal citoquina inflamatoria en la
osteoartritis en caballos. Para preparar el SAC, la muestra de sangre es colectada
del caballo a ser tratado e incubada. En caballos tratados con SAC posteriormente
a la inducción de osteoartritis, se vio una mejoría clínica significante respecto a la
claudicación, y también se observó disminución en el daño al cartílago y membrana
sinovial. Aunque algunos caballos reciben SAC como tratamiento primario, debido
al alto costo normalmente se reserva para tratamientos de caballos que no
responden a corticosteroides. La recolección de sangre normalmente resulta en
cinco jeringas de 4 ml c/u. La dosis es administrada una vez a la semana por tres o
cuatro semanas, y cualquier jeringa no utilizada puede congelarse. Aunque la
23
preparación es realizada bajo condiciones asépticas, se recomienda filtrarlo por un
filtro de 0.22-μm previo a la inyección (Robinson y Sprayberry, 2014).
Uso de neurolíticos (Anquilosis Química)
La anquilosis es la abolición completa o parcial de los movimientos de una
articulación móvil. Puede ser causada por rigidez de los tejidos intra o periarticulares
o por la fusión de los huesos que constituyen la articulación.
Etanol: La anquilosis facilitada con etanol es una opción válida para manejar el dolor
causado por osteoartritis (Adkins et al., 2001). El procedimiento es simple
pudiéndose realizar con el animal de pie, es de bajo costo, se inyecta etanol al 70%.
No se espera ninguna incomodidad post inyección, pero si se puede producir una
pequeña inflamación subcutánea debido a cierta pérdida adyacente a la aguja en el
sitio de entrada, la cual debería desaparecer en unos días (Lamas, 2013).
El etanol actúa en las membranas biológicas de tres formas, altera la fluidez de las
membranas (afectando el funcionamiento de las proteínas, enzimas y canales),
produce deshidratación de las membranas, e interactúa directamente con las
proteínas de la membrana (Elvir Mairena, 2003).
Shoemaker et al 2006 describió los efectos de la infiltración intraarticular con etanol
en las articulaciones tarsometatarsianas. Este reporte describió evidencia
histológica de anquilosis 12 meses post inyección y no reporto complicaciones
significativas asociadas o incomodidad post inyección (Lamas, 2013).
Lamas (2013) apoya el uso de solución de etanol 70% en casos que no respondan
a medicación con corticoides.
Es de importancia tener en cuenta que algunas veces no se logra la anquilosis
posterior a la primera inyección (Lamas, 2013).
24
Terapias combinadas
Parecería haber ventajas en la combinación de algunos agentes utilizados para el
tratamiento intraarticular de la osteoartritis. La combinación empleada con mayor
frecuencia incluye un corticosteroide y hialuronato de sodio, asociados a menudo
con un antibiótico (Robinson y Sprayberry, 2012), por ejemplo, Amikacina 250 mg.
Se ha demostrado que otra alternativa eficaz puede ser la administración
intramuscular de 4 a 6 dosis de glicosaminoglicano polisulfatado junto con la
administración intravenosa de 4 aplicaciones de ácido hialurónico, ambos a
intervalos semanales. La combinación de un esteroide y de ácido hialurónico
inyectados dentro de la articulación interfalángica proximal afectada puede eliminar
la progresión de la enfermedad en los casos agudos con mínimos cambios
articulares y disminuye los signos clínicos de claudicación de los casos más
crónicos. La aplicación de frío en forma de hielo, 2 veces al día durante 30 minutos
durante 2 o 3 días, puede ayudar a disminuir la inflamación de esta región. La
aplicación de dimetilsulfoxido junto a un esteroide, en un apósito sostenido por un
vendaje compresivo también puede reducir la inflamación (Stashak, 2002)
El manejo quirúrgico no se usa comúnmente como parte del tratamiento de la
osteoartritis. En ocasiones, la exploración artroscópica puede mejorar el
conocimiento del proceso patológico que no puede ser determinado por medio de
un examen clínico y estudios por imágenes. Junto con la artroscopia se puede
realizar el lavado con un alto volumen de líquido, procedimiento que puede ser
beneficioso al eliminar mediadores celulares y químicos de la inflamación. Algunas
lesiones de tejidos blandos y cartilaginosos pueden ser tratadas por medio de
desbridamiento criterioso bajo guía artroscópica. Las lesiones óseas también
pueden ser manejadas, en algunos casos avanzados de osteoartritis (Robinson y
Sprayberry, 2012).
25
El tratamiento quirúrgico para la enfermedad articular degenerativa de la articulación
de la cuartilla consiste en la artrodesis, que tiene por objetivo eliminar cualquier
movimiento de la cuartilla disminuyendo el dolor y la claudicación (Stashak, 2002).
El pie debe rebajarse y equilibrarse, debiéndose colocar una herradura que
favorezca la fase de despegue del casco y conceda un buen soporte medial y lateral.
Se puede considerar iniciar el ejercicio de forma controlada (Stashak, 2002). En
algunos casos, el periodo de reposo y el ejercicio controlado se pueden extender
durante 3 o 4 meses antes de comenzar con ejercicios de montar (Stashak, 2002).
Administración local de antibióticos
Las principales ventajas de la administración local son:
Los altos niveles de antimicrobianos que se pueden lograr en el sitio de la
infección.
La disminución de posibles efectos secundarios sistémicos tóxicos.
Aumenta la concentración del antibiótico en el sitio. La efectividad o potencia
de una droga antimicrobiana se describe usualmente como la concentración
inhibitoria mínima (CIM). Este valor es la concentración de antimicrobiano
que inhibe o mata bacterias determinadas en el laboratorio (in vitro) (Adams,
2006).
Pese a no existir una infección activa en la articulación se acostumbra a
administrar antibióticos. Esto se debe a que la articulación es una zona estéril
en condiciones normales, y ya sea a causa de una complicación derivada de
la misma osteoartritis o a los procedimientos realizados para tratarla, por
ejemplo, artrocentésis, puede desarrollarse infección. Por lo tanto, los
antibióticos se administran para evitar el desarrollo de una infección
oportunista.
Ejemplo: Amikacina, 250-500 mg por día, Ceftiofur 0,5 - 1 g por día durante
al menos 3 días.
26
Lavado articular sin endoscopio:
La articulación interfalángica proximal presenta una cápsula articular muy ajustada
y posee recesos dorsal y palmar (Domínguez, 2002).
Técnicas de inyección: las dos técnicas más usadas son el abordaje dorsal o el
palmar. El abordaje dorsal a la articulación interfalángica proximal usualmente se
realiza con el caballo de pie, mientras que el abordaje palmar se realiza con el
miembro sin soportar peso para permitir el acceso a la bolsa palmar. (Baxter, 2014).
El caballo es sedado o anestesiado, se prepara la piel y el casco asépticamente.
Usando una técnica estéril, una aguja 14, 16 o 18 G se inserta en la estructura
sinovial afectada (Southwood, 2015). La inserción de las agujas y el lavado articular
deben hacerse de forma aséptica. Cuantos menos intentos fallidos de punción se
hagan es importante para evitar la acumulación de fluido en el subcutáneo durante
el lavaje. La estructura es lavada con 1 a 6 litros de fluido poli-iónico isotónico
(Southwood, 2015).
Si fuera posible, múltiples lugares de ingreso y egreso deberían usarse para lavar
adecuadamente la articulación completa. Una bomba para fluidos o bolsa de presión
facilitaran en gran medida el lavaje. Antimicrobianos intraarticulares (ej. 2 ml de
amikacina o gentamicina) deberían inyectarse en la articulación luego de
completado el lavaje. El miembro debe ser vendado una vez finalizado el lavaje
(Southwood, 2015).
En el abordaje dorsal la introducción de la aguja se hace a 0,5 cm próxima a una
línea que une imaginariamente las eminencias proximales de la falange media. La
aguja se dirige oblicuamente entre el tendón del músculo extensor digital común y
la falange (Domínguez, 2002).
El abordaje palmar es mejor realizado con el miembro en flexión. La aguja se inserta
perpendicular al miembro en la depresión en forma de v palpable formada por el
27
aspecto palmar de la primera falange dorsalmente, la eminencia distal de la primera
falange y la rama lateral del tendón flexor digital superficial cuando se inserta en la
eminencia de la segunda falange palmaro-distalmente. Esto corresponde a la
prominencia ósea transversa en el borde proximopalmar de la segunda falange que
usualmente es fácilmente palpable.
Problemas al realizar el lavaje:
1. No hay bolsa articular fácilmente palpable debido al tendón extensor
dorsalmente y a los ligamentos en el aspecto plantar.
2. Dificultad para sentir la aguja penetrar el espacio articular desde dorsal.
3. Ubicación de la aguja muy distalmente cuando se usa la aproximación palmar.
4. Ingresar en la vaina del tendón digital cuando se usa la aproximación palmar.
(Baxter, 2014)
La recomendación es realizar el lavado articular mediante artroscopia bajo técnica
de hospital.
Perfusión regional de miembro (PRM):
Esta técnica es fácil de aplicar, incluso en el caballo de pie. Un torniquete es
colocado en proximal de la articulación afectada para ocluir la vasculatura superficial
y un antibiótico es inyectado en una vena en distal al sitio de la infección.
Gentamicina, amikacina, cefazolina y ceftiofur se han usado con éxito. La
enrofloxacina no se recomienda para perfusión regional intravenosa porque el
vehículo causa importante irritación local debido a su elevado pH (11), con
subsecuente necrosis de la piel. El antibiótico usado es diluido en 30-60 ml de agua
de inyección estéril, y es inyectada por un catéter 20 G. El torniquete se deja en su
lugar por 20-30 minutos, pasado este tiempo es removido, seguido del catéter y un
vendaje de compresión es colocado sobre el lugar donde estaba el catéter
(Wilderjans, 2008).
28
Terapia física/rehabilitación:
La terapia física o rehabilitación es común en humanos, pero es un campo en
emergencia en caballos. En humanos los programas de rehabilitación que se dirigen
a la osteoartritis y lesiones musculo esqueléticas normalmente incorporan alguna
forma de ejercicio acuático. El ejercicio bajo el agua incrementa la movilidad articular
y la activación muscular y promueve una normal actividad motora (Robinson y
Sprayberry, 2014).
Terapia de ondas de choque:
Se usa para tratar varias condiciones musculo esqueléticas en equinos. El
mecanismo exacto de acción no ha sido clarificado, pero se le atribuyen
propiedades analgésicas. Los beneficios analgésicos probablemente son resultado
de una alteración de la conducción nerviosa. Un estudio de terapia de ondas extra
corporales en caballos con osteoartritis carpal inducida, reveló una mejora en la
claudicación, disminución de niveles de proteínas sinoviales y disminución de la
liberación sistémica de glucosaminoglicanos. La mayoría de los protocolos de
tratamiento son empíricos, pero aun así se obtienen resultados positivos (Robinson
y Sprayberry, 2014).
Electroterapia:
La electroterapia aplica varias formas de onda y frecuencias de corriente eléctrica
al cuerpo. La estimulación eléctrica de nervios trans-cutánea genera un alivio
temporal del dolor al liberar endorfinas y activar interneuronas inhibitorias a nivel
espinal. Es una modalidad clínica útil que puede ser utilizada para complementar
otras estrategias de tratamiento (Robinson y Sprayberry, 2014).
Control motor: técnicas de tratamiento basadas en ejercicio
El movimiento y postura normales consisten de un feedback aferente propioceptivo
y mecano receptivo de articulaciones, ligamentos, tendones, fascia y piel, lo cual
modula el control neuromuscular eferente.
29
Por estas razones, la rehabilitación musculo esquelética y neurológica necesita no
solo manejo del dolor y la disfunción, sino también reentrenamiento de habilidades
motoras. Esto asegura que las vías neuromusculares apropiadas son estimuladas
y fortalecidas a lo largo del tiempo, permitiendo que el caballo retorne de manera
óptima a su función deportiva específica (Robinson y Sprayberry, 2014).
Terapia manual
Cuando se utilizan técnicas de terapia manual, el terapista aplica movimientos
específicos asistidos de forma pasiva o activa para manejar o alterar el dolor y la
disfunción de los sistemas articular, nervioso y muscular. Estas técnicas, son
basadas en un amplio rango de métodos y teorías relacionados con los complejos
intervertebrales y articular periféricos, miofascia y sistema neuromuscular
(Robinson y Sprayberry, 2014).
Movilización articular
Técnicas como la movilización pasiva pueden ser aplicadas al sistema articular,
incluidas columna vertebral y articulaciones periféricas, complementadas con
técnicas de tejidos blandos aplicadas a los tejidos neuromuscular y fascies
asociados. Estas técnicas de movimientos repetidos tienen efectos beneficiosos en
las estructuras intraarticulares, peri articulares (capsula articular y ligamentos), y
estructuras extra articulares (músculos, fascias y tejido nervioso), en consecuencia,
afectan las restricciones pasivas y activas del complejo articular y asisten
principalmente en la modulación del dolor. Las terapias manuales producen
inicialmente una hipoalgesia local y un efecto simpático excitatorio que es seguido
de una liberación sistémica de moduladores no opiáceos que alivia el dolor
(Robinson y Sprayberry, 2014).
30
Pronóstico
El pronóstico de la osteoartritis de la articulación interfalángica proximal es
generalmente de reservado a desfavorable (Munroe y Weese, 2011). La pérdida
progresiva de cartílago articular es un desafío terapéutico. Aunque la reparación
del cartílago ocurre cuando los defectos son reemplazados por fibrocartílago y
matriz extracelular, el tejido reparado es biomecanicamente inferior al cartílago
sano. (Robinson y Sprayberry, 2015)
En algunos animales la alteración puede no responder o, finalmente, dejar de
responder al tratamiento conservador. En un pequeño número de casos, el proceso
de la enfermedad esta tan avanzado que se produce la anquilosis espontanea
(Stashak, 2002).
La artrodesis quirúrgica puede resultar en el alivio del dolor si es realizada con
éxito. La artrodesis de la articulación en los miembros posteriores tiene un mejor
pronóstico que la realizada en los miembros anteriores (Munroe y Weese, 2011).
31
CASO CLÍNICO
El caso se presenta en un padrillo Pura Sangre de Carrera (S.P.C) durante su
primera temporada (temporada 2016) como reproductor, en un haras en el partido
de Capitán Sarmiento en la provincia de Buenos Aires.
El establecimiento se dedica exclusivamente a la reproducción y cría de equinos
deportivos S.P.C, consta de 135 hectáreas: 70 hectáreas de pasturas y 65
hectáreas destinadas a verdeos, tanto de invierno como de verano.
El plantel de animales está conformado por:
Yeguas preñadas a parir durante la temporada a partir del 1 de julio hasta el
31 de diciembre
Yeguas vacías que no quedaron preñadas en la temporada anterior
Yeguas vacías para recibir su primer servicio
Yeguas que han parido durante la temporada (yegua con cría)
Potros y potrancas en cuida
5 padrillos estabulados
Durante la temporada reproductiva arriban al haras yeguas de otros
establecimientos para ser servidas con los padrillos del establecimiento. El servicio
es dirigido, se efectúa durante la temporada establecida por el Stud Book, iniciando
el 6 de Agosto y finalizando el 31 de Diciembre.
Los padrillos durante todo el año se encuentran estabulados a box donde pasan la
noche y luego durante el día permanecen en piquetes, separados unos de otros.
Durante la temporada de servicio, a las 06:00 los animales comen su ración de
avena y balanceado, a las 07:00 se dan los servicios a las yeguas ajenas con turno
de servicio y a yeguas propias que estén para servir. Luego se sueltan a los padrillos
en sus respectivos piquetes. Alrededor de las 17:00 se inicia otra ronda de servicios
con yeguas propias y ajenas con turno. Luego de esto los padrillos ingresan en sus
32
boxes donde se les da la ración de la tarde, permaneciendo allí hasta el día
siguiente.
Reseña
Especie: Equino
Raza: Sangre Pura de Carrera
Sexo: Macho entero
Pelaje: Zaino
Edad: 4 años
Categoría: Padrillo
Peso: 480 Kg
Anamnesis
En su primera temporada como reproductor, llegó al haras proveniente de Europa
al finalizar su campaña deportiva. Luego de realizada la cuarentena
correspondiente, comenzó a servir el 6 de agosto de 2016. Previo a esta fecha se
lo hizo saltar con yeguas criollas para evaluar la libido del animal, los primeros dos
días no saltó, aunque demostraba interés en las yeguas. Al tercer día se cambió la
yegua que se le presentaba por otra distinta y montó satisfactoriamente.
El 17 de Agosto de 2016 el encargado de los padrillos (padrillero) notifica que el
animal claudicaba, se observó que cuando servía le costaba impulsarse para
montar, necesitando dos o tres intentos hasta que lograba subir.
El animal necesitaba de dos a tres montas para eyacular aparentemente debido a
que no podía sujetarse bien una vez arriba de la yegua. Al ser su primera temporada
sirviendo no se tenía información para determinar si era esto normal para el padrillo
o causado por el dolor. Se desconoce el motivo del retiro del animal de la
competencia como así también su historia clínica fuera de la Argentina.
33
Examen objetivo general
Claudicación del miembro torácico derecho (MTD): Grado 4/5 según la AAEP.
Temperatura corporal: 38,2 °C
Examen de mucosas y linfonódulos superficiales: Ambos normales.
Frecuencia cardíaca: 31 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 13 movimientos respiratorios por minuto.
Examen objetivo particular
Claudicación de grado 4/5 según la AAEP del miembro torácico derecho
(claudicación observable al paso), dolor, calor e inflamación a la palpación, aumento
de tamaño de la región de la corona a la inspección.
Luego de realizadas las radiografías se evidenció la presencia de una reacción
inflamatoria óseo-articular en la articulación interfalángica proximal.
El 17 de Agosto, luego del examen semiológico se llegó a la conclusión de que el
problema estaba en el MTD del caballo, sospechándose de enfermedad de la línea
blanca (pododermatitis séptica), que iba a drenar por la corona ya que esta zona
estaba con calor, dolor y aumentada de tamaño. La evaluación con la pinza de tentar
mostro una respuesta dolorosa en la palma del casco, pero no permitió ubicar una
zona dolorosa puntual, a la palpación manual del rodete coronario en su región
dorsal el animal demostró dolor.
Se procedió a la exploración de los movimientos pasivos de la articulación
Interfalángica proximal. Realizándole al casco movimientos pasivos de extensión,
flexión, pronación, supinación y lateralidad, se evidenció una respuesta dolorosa y
con movilidad limitada. No se realizaron bloqueos peri neurales para localizar el sitio
de origen del dolor.
Diagnóstico presuntivo: Enfermedad de la línea blanca.
34
Una semana después del primer examen semiológico, al no mostrar mejoría ni
signos de drenaje de la supuesta pododermatitis séptica, se consultó a un
veterinario externo. Luego de realizar el examen semiológico obteniendo los
mismos resultados que el veterinario del haras, de común acuerdo se tomó la
decisión de realizarle placas radiográficas. El 08/09/016 se realizó la toma de las
mismas. En base a los resultados del examen semiológico y a las placas se llegó a
la conclusión de que era osteoartritis de la articulación interfalángica proximal.
Diagnóstico definitivo: Enfermedad degenerativa articular de la articulación
interfalángica proximal.
Método complementario:
Radiografías miembro torácico derecho:
08/09/2016
Incidencia: Dorso Lateral Palmaro Medial Oblicua
Se evidencia proliferación ósea compatible con neoformación ósea periarticular.
35
Incidencia: Latero Medial
Incidencia: Dorso Palmar
36
Incidencia: Dorso Palmar
Tratamientos y respuesta:
09/09/16: Administración de fenilbutazona (2 gramos) cada 24 horas por tres días,
mostrando cierta mejoría, luego de terminado el tratamiento a los pocos días
volvieron los signos. La formulación utilizada es de 200mg por ml, pesando el animal
aproximadamente 550kg se administraron 3,6 mg/kg.
18/09/16: Se le realizó una infiltración con 2 ml de hialuronato de sodio y acetonida
de triamcinolona 10 mg, en conjunto con aplicación de hielo en la zona dos veces
por día. Se realizó inspección y palpación junto con exploración de los movimientos
pasivos de la articulación interfalángica proximal, la repuesta fue positiva,
observándose a la inspección disminución de la inflamación y de la claudicación,
pero sin lograr una total recuperación.
25/09/16: El animal vuelve a demostrar dolor en la zona y comienza a claudicar
nuevamente. Se administró dos gramos por día de fenilbutazona vía oral, cada 12
37
horas durante tres días, a la inspección y palpación, la respuesta fue positiva con
posterior recaída a los 5 días de finalizado el tratamiento.
05/10/16: Se inicia una terapia con condroitín sulfato 16%, 5 ml intramuscular, dos
veces por semana con respuesta positiva, mejora observable con disminución de la
claudicación sin lograr una plena recuperación.
Luego de haber arribado al diagnóstico definitivo se definió un cambio en el
desvasado y herrado del caballo. Se pasó de unas herraduras de aluminio con dos
pestañas a la altura de los hombros, a unas herraduras de aluminio elevada tres
grados con bisel en los talones con dos pestañas a la altura de los hombros. El
desvasado que en un principio era un desvase normal se modificó acorde a la
colocación de las nuevas herraduras, redondeando y rebajando bien la pinza y casi
sin rebajar en los talones, solo acomodándolos con la escofina. Con esto lo que se
busco fue facilitar la fase de despegue del miembro al requerirse menor esfuerzo
para iniciar el movimiento.
38
Herradura de aluminio con dos pestañas a la altura de los hombros
39
Herraduras de aluminio elevada tres grados con bisel en los talones con dos
pestañas a la altura de los hombros (herradura macheta o de balancín)
40
Radiografías post tratamiento, miembro torácico derecho (afectado) y miembro
torácico izquierdo (control):
15/12/2016
Miembro torácico derecho. Incidencia: Latero Medial
Miembro torácico izquierdo. Incidencia: Latero Medial.
41
DISCUSIÓN
El caso presentado trata sobre un padrillo S.P.C con enfermedad degenerativa
articular en la articulación interfalángica proximal del miembro torácico derecho, al
inicio de la temporada reproductiva.
En sus inicios, se sospechó qué el caso podía tratarse de enfermedad de la línea
blanca (pododermatitis) debido a la signología, pese a que esta era inespecífica
para una patología en particular: claudicación de grado 4/5 (según la AAEP)
observable al paso, zona de la corona con calor, dolor y aumentada de tamaño.
En el caso de sospecha de pododermatitis el protocolo normal en el establecimiento
es palpación instrumental con una pinza de tentar para detectar la zona dolorosa en
la palma, con una gubia escarbar en el punto doloroso para provocar el drenaje de
la infección. Si no se puede encontrar dicho punto de drenaje debido a que la
infección tiende hacia la corona o los talones se administra 2 gramos de
fenilbutazona por vía endovenosa u oral cada 24 horas para aliviar el dolor. Tener
en cuenta que la biodisponibilidad de la fenilbutazona al ser administrada por vía
oral puede verse modificada debido a que el alimento en el estómago puede influir
en su absorción. Una vez que comienza a drenar el material purulento, se prosigue
con fenilbutazona a la misma dosis por 4 días y se administran 1.5 g de
oxitetraciclina clorhidrato, no la larga acción, por vía endovenosa cada 24 horas por
al menos 4 días limpiando y vendando la zona.
En este caso al sospecharse de esta patología inicialmente se procedió a instaurar
el tratamiento recién explicado. Al ver que no había indicios de que fuese a drenar
se consideró la opción de que no fuera una pododermatitis, por lo que se contactó
con un cirujano veterinario ajeno al haras para evaluar el caso, así como también
con el radiólogo.
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La ecografía puede emplearse para evaluar las estructuras blandas de soporte en
la región de la cuartilla (Stashak, 2002). La efusión sinovial de la articulación
interfalángica proximal puede ser identificada ecográficamente como una región
anecoica en profundidad al ligamento distal sesamoideano (Kidd et al., 2014). La
enfermedad articular degenerativa puede relacionarse con daño ligamentoso sea
de los ligamentos colaterales o de los ligamentos palmares. Se identifica mejor
ecográficamente cuando el transductor es orientado longitudinalmente y movido
entre el aspecto medial y lateral de la articulación interfalángica proximal (Kidd et
al., 2014). Sin embargo, durante el caso relatado no se realizaron ecografías de
ningún tipo.
El diagnóstico definitivo fue realizado en conjunto, entre los veterinarios del haras y
el clínico veterinario con el cual se hizo la interconsulta, en base a las placas
radiográficas y los signos clínicos observados, pese a que no se realizaron
ecografías o evaluación del líquido sinovial, se concluyó que el animal sufría de
enfermedad degenerativa articular en la articulación interfalángica proximal.
Respecto a esta enfermedad, hay dos posibles tratamientos el conservador y el
quirúrgico. El tratamiento conservador consiste en reposo, medicación sistémica,
local intraarticular y tópica, desvasado y herrado, terapia física y rehabilitación con
ejercicio controlado (Stashak, 2002; Robinson y Sprayberry, 2014). En caballos con
osteoartritis leve el tratamiento conservador incluye herrado terapéutico que apunta
a reducir el largo del casco y elevar los talones mejorando el despegue del pie,
además de antiinflamatorios no esteroides, considerados de utilidad, junto con
inyecciones intraarticulares. Una combinación de hialuronano y corticosteroides o
solo corticosteroides es más efectivo en caballos con osteoartritis leve o moderada
(Ross y Dyson, 2011). Los principales objetivos del tratamiento médico son
disminuir el dolor y minimizar mayor deterioro articular. Los fármacos indicados para
el tratamiento se pueden clasificar en dos grupos generales, fármacos que solo
actúan de manera sintomática, no retardan la progresión de la osteoartritis pudiendo
incluso inducir el deterioro del cartílago articular; y fármacos modificadores de la
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osteoartritis los cuales pueden o no disminuir la sintomatología, pero estrictamente
deben detener o retardar la destrucción del cartílago articular y promover su
metabolismo (Trotter, 1996). Dentro del primer grupo de fármacos, los que se
utilizaron durante este caso fueron, fenilbutazona sistémica y triamcinolona
intraarticular. Dentro del segundo grupo, se utilizaron hialuronato de sodio
intraarticular y sulfato de condroitina sistémico.
Sin embargo, en caballos con osteoartritis avanzada, particularmente en aquellos
con neo formación ósea peri articular extensa y perdida extensiva de espacio
articular, la artrodesis debe ser tenida en cuenta. El procedimiento quirúrgico es
invasivo y costoso, pero en general es considerado una mejor solución a largo plazo.
La anquilosis natural de la articulación puede ocurrir, pero es un largo y doloroso
proceso que incluso no siempre es completo (Ross y Dyson, 2011). Luego de la
artrodesis de la articulación interfalángica proximal con tornillos, aproximadamente
entre el 80% y 89% de los caballos con osteoartritis en el miembro posterior y entre
el 46% y 80% de aquellos con osteoartritis en el miembro anterior retornaron a la
actividad deportiva (Ross y Dyson, 2014).
No había certeza de cuando comenzó la patología, aunque a juzgar por el grado de
remodelación ósea observado podía considerarse que era un proceso que ya tenía
un tiempo desarrollándose. Al ser un padrillo iniciando la temporada, se decidió por
un tratamiento conservador, el aspecto económico también tuvo una gran influencia
en la decisión. El animal ya tenía más de 100 servicios vendidos para la temporada,
retirarlo de la actividad por esa temporada significaba un revés económico de gran
magnitud.
Se inició el tratamiento con Fenilbutazona cuando aún se sospechaba de una
pododermatitis, y luego cuando se diagnosticó la osteoartritis, pese a que hubo una
respuesta positiva al inicio luego se produjo una recaída. Según la bibliografía, los
tratamientos antiinflamatorios a menudo son solo paliativos, pero pueden permitir la
función continua durante algún tiempo (Stashak, 2002).
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Una nueva terapia fue implementada siguiendo lo recomendado por la bibliografía,
infiltración con hialuronato de sodio y triamcinolona intraarticular, en conjunto con
aplicación de hielo. Evidenció repuesta positiva, pero sin lograr una total
recuperación. El aumento de la concentración de hialuronano en un compartimiento
articular especifico por medio de la administración de ácido hialurónico exógeno
puede reducir tanto los mediadores de la inflamación celulares como los químicos.
(Robinson y Sprayberry, 2012). La administración intraarticular de corticosteroides
es un procedimiento bien aceptado y una forma eficaz para disminuir la inflamación
asociada con la osteoartritis. (Robinson y Sprayberry, 2012).
Conjuntamente con el tratamiento farmacológico, el pie debe rebajarse y
equilibrarse, debiéndose colocar una herradura que favorezca la fase de despegue
del casco y conceda un buen soporte medial y lateral. (Stashak, 2002). Herraduras
que favorecen la fase de despegue son las herraduras de lumbres cuadradas,
herraduras con lumbres redondeadas y herraduras con lumbres en balancín.
(Stashak. 2002). Por este motivo se definió un cambio en el desvasado y herrado
del caballo de acuerdo a lo recomendado por el clínico y el herrero. Se pasó de unas
herraduras de aluminio con dos pestañas a la altura de los hombros a unas
herraduras de aluminio elevadas tres grados con bisel en los talones con 2 pestañas
a la altura de los hombros. El desvasado que en un principio era un desvase normal
se modificó acorde a la colocación de las nuevas herraduras, realizando un biselado
de la pinza, para obtener un rolling en pinzas y casi sin rebajar en los talones, solo
acomodándolos con la escofina. Con esto lo que se busco fue facilitar la fase de
despegue del miembro al requerirse menor esfuerzo para iniciar el movimiento.
Luego de la infiltración que no logró una mejora clínica significativa, se inicio una
terapia con sulfato de condroitina al 16%, 5ml intramuscular, dos veces por semana
con respuesta positiva, mejora observable con disminución de la claudicación sin
lograr una plena recuperación, no se logró eliminar completamente la claudicación.
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El sulfato de condroitina es un antiartrítico, regenerador del cartílago articular con
efecto antienzimático.
El reposo y confinamiento en este caso no fueron realizados, se decidió que el
padrillo no cesara su actividad, a menos que no quedara otra opción, y continuó
dando servicios a lo largo del tratamiento.
Durante el transcurso de las semanas en las que el animal fue tratado con sulfato
de condroitina, alternaba días en los que no demostraba dolor y otros en los que sí,
con manifestación de claudicación. Con este tratamiento se logró una función
reproductiva normal sin mayores inconvenientes durante el resto de la temporada
hasta fines de Noviembre. La cantidad de montas requeridas para el eyaculado no
disminuyo, necesitando montar dos o tres veces.
Hacia el fin de temporada se realizaron placas radiográficas que demostraron que
el proceso no había disminuido, aunque no se veía que hubiera avanzado
significativamente.
Una vez finalizada la temporada reproductiva el animal no volvió a mostrar síntomas
de claudicación.
El tratamiento quirúrgico para la enfermedad articular degenerativa de la articulación
de la cuartilla consiste en la artrodesis, que tiene por objetivo eliminar cualquier
movimiento de la cuartilla disminuyendo el dolor y la claudicación (Stashak, 2002).
Posteriormente a la cirugía según Stashak, 2002, puede necesitarse hasta un año
para lograr una completa recuperación y funcionalidad normal. Esta opción en
ningún momento se consideró en este caso debido a que el padrillo no era
propiedad del haras por lo tanto no podía tomarse una decisión de esa magnitud,
además de que la cirugía implicaría quedar fuera de servicio por la temporada.
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Una opción que no se tuvo en cuenta para este caso, pero es importante tenerla
presente, es la posibilidad de aplicar neurolíticos. Estos compuestos provocan un
bloqueo reversible de fibras nerviosas al generar una neurolisis temporaria. Los
neurolíticos comerciales que se encuentran disponibles en el mercado local están
compuestos por: fenol; cloruro de amonio y alcohol bencílico; cloruro de amonio,
etanol 96 % y fenol; fenol y cloruro de amonio. La aplicación se realiza de manera
perineural aplicando la técnica usada para la anestesia troncular correspondiente a
los nervios palmares laterales y mediales en este caso, en abaxial de los
sesamoides. Estos compuestos entrarían en la clasificación de Trotter, 1996, como
fármacos que solo actúan de manera sintomática, no retardan la progresión de la
osteoartritis pudiendo incluso inducir el deterioro del cartílago articular. Sin
embargo, permitirían que el animal cumpliera su función al anular la percepción del
dolor, pudiendo complementarse con un tratamiento orientado a detener o retardar
la destrucción del cartílago articular y promover su metabolismo. Es factible la
aplicación de esta alternativa al ser un animal destinado a la reproducción, de tener
una finalidad deportiva seria riesgosa ya que se podría llegar a comprometer tanto
la vida del animal como la del jinete.
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CONCLUSION
La enfermedad articular degenerativa es una patología común en los equinos
deportivos, la cual en este caso se presenta en una articulación de poca
movilidad, pero alta carga.
La relevancia de este caso radica en la categoría del animal afectado, un
padrillo, al ser uno de los animales más importantes en un haras comercial
que vende servicios. Debido a esto el margen de error en cuanto al abordaje
del tratamiento, es más acotado que en otra categoría.
La radiografía como método complementario es de mucha ayuda para arribar
al diagnóstico de la patología. La ecografía como método complementario
también es de suma utilidad para detectar tejidos adyacentes dañados.
El tratamiento fue abordado desde el enfoque conservador, el cual consta de
un amplio espectro de fármacos. Durante el tratamiento, se utilizaron
diversos fármacos y combinaciones de estos, sin obtener resultados
satisfactorios, siendo el condroitín sulfato el fármaco con el cual se observó
una respuesta satisfactoria permitiendo que el padrillo cumpliera su rol
durante la temporada sin necesidad de suspender su actividad, el cual era el
objetivo primordial. Luego de la evaluación clínica y radiográfica al finalizar la
temporada reproductiva se observó que la patología no había progresado
significativamente, por lo tanto, puede concluirse que el tratamiento fue
efectivo.
De no haberse presentado la patología en el curso de la temporada
reproductiva posiblemente se hubiese manejado de otra forma, teniendo más
tiempo para analizar las diferentes opciones de tratamiento y sin la presión
de tener al animal en servicio.
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Recomendaciones
Al ser la categoría más importante, no se debería escatimar en gastos ante
la demostración de claudicación, debiéndose efectuar los diagnósticos
complementarios necesarios para despejar cualquier duda.
La decisión del tratamiento a efectuar, conservador o quirúrgico, debería
tener en cuenta varios factores: edad del animal, si el proceso es agudo o
crónico, momento del año (en temporada reproductiva o fuera de ella), tiempo
de recuperación, valor comercial entre otros.
Previo a la temporada reproductiva debería realizarse una evaluación de los
reproductores enfocada en el aparato musculoesquelético, con el fin de
observar el funcionamiento y detectar patologías insipientes que luego al
comenzar la temporada pueden desembocar en episodios más graves.
Es importante conocer la historia clínica del animal de cuando se
desempeñaba como deportista, de esta forma de haber patologías que se
presenten en un futuro, se puede acceder a esta información y rastrear un
posible origen o inicio de la misma.
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BIBLIOGRAFIA
Adams, O.R. (1974). Lameness in Horses. 3rd ed. Philadelphia: Lea &
Febiger. 359.
Adarmes H.; Solís J.P.; Müller A.; Galleguillos M. (2001) Determinación de
nitrito como metabolito estable del óxido nítrico en el líquido sinovial de
articulación metacarpofalángica equina.
Adaro L.; Olivares R.; Mancilla M. (2007) El caballo “siempre de pie”:
consideraciones anatómicas. Departamento de Ciencias Biológicas Animales
Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias Universidad de Chile
Adams S.B. (2006). Techniques for local antimicrobial delivery for treatment
of orthopedic infections. Proceedings of the north aerican veterinary
conference volume 20. Disponible en el URL: http://www.ivis.org
Adams. S.B. (2012) How to Avoid Complications of Intra-Synovial Injections
II: Selection of Drugs, Injection of Drugs, and Recognition and Treatment of
Sepsis. Disponible en el URL: http://www.ivis.org
Adkins A.R.; Yovich J.V.; Steel C.M. (2001) Surgical arthrodesis of distal
tarsal joints in 17 horses clinically affected with osteoarthritis. Aust Vet J 79,
26-29. Disponible en el URL: http://www.ivis.org
Agung M.; Ochi M.; Yanada S. (2006) Mobilization of bone marrow-derived
mesenchymal stem cells into the injured tissues after intraarticular injection
and their contribution to tissue regeneration. Knee Surg Sports Traumatol
Arthrosc 14:1307–1314,.
50
Baxter G.M; (2014). Potential Pitfalls of Select Intrasynovial Blocks.
Disponible en el URL: http://www.ivis.org
Bertone, A. (2008). Joint Physiology: Responses to Exercise and Training. In:
Equine Exercise Physiology the Science of Exercise in the Athletic Horse.
First ed. Saunder Elsevier. 132 -142.
Blanco, F.J.; Guitian, R.; Vazques-Martul, E. et al. (1998) Osteoarthritis
chondrocytes die by apoptosis. Arthritis and Rheumatism, v.41, p.284-289.
Budras K.; Sack W.O; Röck S. (2009) Anatomy of the horse with Aaron
Horowitz and Rolf Berg. Quinta edicion. Pag 4-14
Caplan A.I.; Dennis J.E. (2006) Mesenchymal stem cells as trophic mediators.
J Cell Biochem 98:1076–1084.
Chen C.L.; Sailor J.A.; Collier J.; Wiegand J. (1992) Synovial and serum
levels of triamcinolone following intra-articular administration of triamcinolone
acetonide in the horse. Journal of veterinary pharmacology. Therap. 15, 240-
246.
Cirino G; Wheeler-Jones C.P.D; Wallace J.L; Del Soldato P; Baydoun A.R.
(1996) Inhibition of inducible nitric oxide synthase expression by novel
nonsteroidal anti-inflammatory derivatives with gastrointestinal-sparing
properties.
Darryl L.; Millis D.L. (2005). Other modalities used in veterinary. Physical
rehabilitation. Disponible en el URL: http://www.ivis.org
De Souza M.V.; Novales Duran M. (2004) El aplomo del caballo, revista
Ceres, 41 (294): 251-274.
51
Di Rosa M.; Radomski M.; Carnuccio R.; Moncada S. (1990) Glucocorticoids
inhibit the induction of nitric oxide synthase in macrophages.
Domínguez M.G.; Val J. L.; Gil García J.; Nuviala Ortín J. (2002). Guia
practica de artrocentesis en el caballo. Veterinaria Esteve.
Elis, D.R.; Greenwood, E.S. (1985). Six cases of degenerative joint disease
of the proximal interphalangeal joint of young Thoroughbreds. Equine Vet;
17:66-68
Elvir Mairena J.R. (2003) Efecto del etanol sobre las membranas biologicas.
Rev. Med. Hondureña. Disponible en el url:
http://65.182.2.242/RMH/pdf/1993/pdf/Vol61-1-1993-4.pdf
Floyd A.E.; Mansmann R.A. (2007) Equine podiatry. Cap 1. P 11
Fortier L.A.; McCarrel T.M.; Sundman E.A.; Schnabel L.V.; Cole B.J.; Boswell
S.; Karas V. (2011) Biologic Therapy for Joint Disease Platelet-Rich Plasma,
Interleukin-1 Receptor Antagonist Protein/Autologous Condition Serum, and
Bone Marrow Aspirate. AAEP
Goodrish, L.; Nixon, A. (2006). Medical Treatment of Osteoarthritis in the
Horse – A Review. The Veterinary Journal 171; 51-69
Hassan, A.; El-Shafey, A.; Ahmed, H.; Hamed, M. (2015) Effectiveness of the
Intra-articular Injection of Platelet Rich Plasma in the Treatment of Patients
with Primary Knee Osteoarthritis. The Egyptian Rheumatologist 37; 119-124,
Disponible en el URL: http://www.ivis.org
Jorda C.; Matis U. (2004) Bone scintigraphy: an early indicator of disease or
the last hope for a diagnosis? Disponible en el URL: http://www.ivis.org
52
Kim, D.Y.; Taylor, H.W.; Moore, R.M. et al. (2003) Articular chondrocyte
apoptosis in equine osteoarthritis. The Veterinary Journal, v.166, p.52-57.
Kidd J.A.; Lu K.G.; Frazer M.L. (2014). Atlas of equine ultrasonography. Cap
1. p 38 - 44.
Kraus, V.; Blanco, F.; Englund, M.; Karsdal, M.; Lohmander, L. (2015). Call
for Standardized Definitions of Osteoarthritis and Risk Stratification for
Clinical Trials and Clinical Use. Osteoarthritis Research Society International.
Pp 1233- 1241.
Lamas, L.P.; Edmonds J.; Hodge W.; Zamora-Vera L.; Burford J.; Coomer R.;
Munroe G. (2012) Use of ethanol in the treatment of distal tarsal joint
osteoarthritis: 24 cases. Equine Vet. J. 44, 399-403.
Malone, E.D. (2002) Managing chronic arthritis. Veterinary Clinics: Equine,
v.18, p.411-437.
McCartney-Francis, N.L.; Song, X.; Mizel, D.E.; Wahl, S.M. (2001) Selective
inhibition of inducible nitric oxide synthase exacerbates erosive joint disease.
Mcllwraith, C.W. (1996) General pathobiology of the joint and response to
injury. In: McIIwraith C.W, Trotter G.W. (eds): Joint disease in the horse.
Philadelphia: WB Saunders Company. p.40-70.
McIlwraith, C. (2004). Enfermedades de las Articulaciones, Los Tendones,
Los Ligamentos y Las Estructuras Relacionadas. In: Adams Claudicaciones
en Equinos. Quinta ed. Saunder Elsevier. Buenos aires. Argentina. Pp 469 –
493.
53
McIlwraith, C.W. (2009) Osteoarthritis (Degenerative Joint Disease)- An
Update. Disponible en el URL: http://www.ivis.org
McIlwraith, C. (2011). Principles and Practices of Joint Disease Treatment.
In: Diagnosis and Management of Lameness in the Horse. Second Ed.
Saunder Elsevier, St Louis, MO, USA. Pp 840-852.
McIlwraith, C.W. (2013) Managing Joint Disease in the Racehorse in the Face
of Stricter Drug Restrictions. AAEP.
McIlwraith, C. (2015). Traumatic Arthritis and Posttraumatic Ostearthritis in
the horse. In: Joint Disease in the Horse. Second Ed. St Louis. Saunder
Elsevier. Pp 33-49
McIlwraith, C.W. (2015) New Biologic Therapies for Joint Disease.
Proceedings of the Annual Resort Symposium of the American Association
of Equine Practitioners. AAEP January 28-30, Big Island, Hawaii
Millis, D.L. (2005) Physical therapy for pain relief in canine osteoarthritis.
Disponible en el URL: http://www.ivis.org
Munroe, G.A.; Weese, J.S. (2011) Equine Clinical Medicine, Surgery and
Reproduction. Cap. 1.4 pg 104-105
Palmer, J.L.; Bertone, A.L. (1994) Joint structure, biochemistry and
biochemical disequilibrium in synovitis and equine joint disease. Equine
Veterinary Journal, v.26, n.4, p.263-277.
Pittenger, M.F.; Mackay, A.M.; Beck, S.C. (1999) Multilineage potential of
adult human mesenchymal stem cells. Science 284:143–147.
54
Platt, D. (1996) Articular cartilage homeostasis and the role of growth factors
and cytokines in regulating matrix composition. In: McIIwraith C.W.; Trotter
G.W. (eds). Joint disease in the horse. Philadelphia: WB Saunders Company.
p.29-40.
Pool, R.R.; Meagher, D.M. (1990) Pathologic findings and pathogenesis of
racetrack injuries. Vet. Clin North Am Equine Pract; 6: 1-30
Purohit, R.C.; McCoy, M.D. (1980) Thermography in the diagnosis of
inflammatory processes in the horse. Am J Vet Res 41:1167.
Restrepo J.G.; Gervasini G.; Alberola J. (2010). Fundamentos de Medicina
Veterinaria - Terapéutica y Farmacología, Practica Veterinaria 2010-2011,
Primera edición.
Rick, M.C.; Herthel, D.; Boles, C. (1987). Surgical management of middle
phalangeal fractures and high ringbone in the horse: A review of 16 cases.
Proc Am Assoc Equine Pract; 32:315-321
Ridger V.C.; Greenacre S.A.; Handy R.L.; Halliwell B; Moore P.K.; Whiteman
M; Brain S.D. (1997) Effect of peroxynitrite on plasma extravasation,
microvascular blood flow and nociception in the rat.
Roberts, G.D.; (2006) Equine Skeletal Scintigraphy. Proceedings of the north
American veterinary conference, volume 20. Disponible en el URL:
http://www.ivis.org
Robinson, N.E.; Sprayberry, K.A. (2012). Terapeutica Actual en Medicina
Equina, Volumen 2, Sexta Edicion, Editorial Intermedica. Cap 113 Pg 568-
572.
55
Robinson, N.E.; Sprayberry, K.A. (2015). Robinsons current therapy in equine
medicine 7, Elsevier. Cap 187 Pg 798-804.
Ross, M.W.; Dyson, S.J. (2011). Diagnosis and management of lameness in
the horse, Second Edition. Cap 25 Pg 266-269.
Sack, W.O. (1975). Nerve distribution in the metacarpus and front digit of the
horse. J Am Vet Med Assoc; 167:298.
Sandoval, J.; López, C.; Carmona, J. (2013) Therapies Intended for Joint
Regeneration in the Horse. Archivos de medicina veterinaria 45; 229 – 236.
Shoemaker, R.W.; Allen, A.L.; Richardson, C.E.; Wilson, D.G. (2006) Use of
intra-articular administration of ethyl alcohol for arthrodesis of the
tarsometatarsal joint in healthy horses. Am J Vet Res 67, 850-857.
Sisson, S.; Grossman, J.D. (2001). Anatomia de los animales domésticos.
Robert getty. Quinta edición. Pág. 404-406.
Southwood, L.L. (2015). Lacerations: Haemorrhage, Joint Contamination and
Basic Wound Management. Disponible en el URL: http://www.ivis.org
Stashak, T.S. (2002). Adams Claudicaciones en equinos. Quinta edición.
Pág. 783-792.
Stecher, R.M. (1962). Discussion of osteoarthritis. J Am Vet. Med Assoc;
141:1249
Swanton, T.D. (1989). Degenerative disease of the proximal interphalangeal
joint in performance horses. Proc Am Assoc Equine Pract: 34:392-397
56
Szabo, C.; Dawson, V.L. (1998). Role of poly(ADP-ribose) synthetase in
inflammation and ischaemiareperfusion.
Talavera, J.; Gil-Chinchilla, J.I.; García, D.; Castellanos, G.; López-Lucas,
M.D.; Atucha, N.M.; Moraleda, J.M. (2017). Terapia con células madre en
medicina veterinaria: conceptos generales y evidencias clínicas. Disponible
en el URL: http://www.clinvetpeqanim.com/index.php?pag=articulo&art=65
Trotter, G.W.; Mcllwraith, C.W.; Norrdin, R.W.; et al. (1982). Degenerative
joint in young horses. J Am Vet Med Assoc;180:1312-1318
Trotter, G.W. (1996) Intra-articular corticosteroids. In: McIIwraith, C.W.;
Trotter, G.W. (eds). Joint disease in the horse. Philadelphia: WB Saunders
Company,. p.237-256.
Turner, T.A.; Purohit, R.C.; Fessler, J.F. (1986) Thermography: A review in
equine medicine. Pract Vet 8:855.
Turner, T.A.; (2007) Use of Thermography in Equine Lameness Evaluation.
Anoka Equine Veterinary Services Elk River, MN, USA. Disponible en el URL:
http://www.ivis.org
Verschure, P.J.; van der Kraan, P.M.; Vitters, E.L.; van den Berg, W.B. (1994)
Insulin-like growth factor-1 regulation of chondrocyte proteoglycan
metabolism in experimental arthritis. Cap 2 p 41-59.
Weller, R.; Livesey, L.; Maierl, J. (2001) Comparison of radiography and
scintigraphy in the diagnosis of dental disorders in the horse. Equine Vet J
33;49-58.
57
Wilderjans, H. (2008). Management of infected joints and tendon sheaths in
horses. Disponible en el URL: http://www.ivis.org
Whittle, B.J. (1995). Nitric oxide in physiology and pathology.