diagnÓstico por imÁgenes de l aparato genital … · 2013-08-23 · diagnÓstico por imÁgenes...

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DE LDE L

APARATO GENITAL FEMENINO INTERNO.

MARÍA CRISTINA R. de ROLNIK.

Médica Especialista en Diagnóstico por Imágenes.Especialista en Docencia

Universitaria.

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DEL APARATO GENITAL FEMENI NO INTERNO.

M.Cristina Rolnik.ITEMS A TRATAR:-Repaso Anatómico.-Métodos de Imagen : básicos y complementarios.-Útero:

Patologías benignas y malignas. Valoración de la cavidad uterina.Dispositivo intrauterino (DIU).

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DEL APARATO GENITAL FEMENI NO INTERNO.

M.Cristina Rolnik.ITEMS A TRATAR:-Repaso Anatómico.-Métodos de Imagen : básicos y complementarios.-Útero:

Patologías benignas y malignas. Valoración de la cavidad uterina.Dispositivo intrauterino (DIU).

-Trompas de Falopio y del peritoneo:Hidrosalpíng.Absceso tuboovárico.Carcinoma de las trompas de Falopio.Permeabilidad tubárica.

-Ovarios:Quistes funcionales del ovario.Patología benigna y maligna de los ovarios.Diagnóstico y estadificación de los carcinomas de ovario.

-Enfermedad inflamatoria de pelvis.

-Trompas de Falopio y del peritoneo:Hidrosalpíng.Absceso tuboovárico.Carcinoma de las trompas de Falopio.Permeabilidad tubárica.

-Ovarios:Quistes funcionales del ovario.Patología benigna y maligna de los ovarios.Diagnóstico y estadificación de los carcinomas de ovario.

-Enfermedad inflamatoria de pelvis.

ANATOMÍA DEL ÚTERO

EL APARATO GENITAL FEMENINO INTERNO ESTÁ CONSTITUID O POR LA VAGINA, EL

ÚTERO, TROMPAS DE FALOPIO Y OVARIOS.

El útero es un órgano impar situado en la línea

media de la pelvis menor.

Tiene forma de pera invertida, , aplanado de

adelante hacia atrás.

Mide 7 a 8 cm de longitud, 3 a 5 cm deanchoy

El útero es un órgano impar situado en la línea

media de la pelvis menor.

Tiene forma de pera invertida, , aplanado de

adelante hacia atrás.




3 a 4 cm de grosor . De éstos, 5 cm

corresponden al cuerpo y 3 cm al cuello,

variando estas medidas con la edad y número

de hijos. Así por ejemplo la relación cuerpo -

cuello es de 1/1 en la infancia, y en la madurez

3/1 .

Estas consideraciones macroscópicas son de

una mujer adulta y varía a lo largo de la vida.


3 a 4 cm de grosor . De éstos, 5 cm

corresponden al cuerpo y 3 cm al cuello,

variando estas medidas con la edad y número

de hijos. Así por ejemplo la relación cuerpo -

cuello es de 1/1 en la infancia, y en la madurez

3/1 .

Estas consideraciones macroscópicas son de

una mujer adulta y varía a lo largo de la vida.


• La parte superior, del útero, la que se encuentra por encima dela implantación de las trompas se llama fundus o “fondouterino”.

• La parte más gruesa , ya por debajo de la inserción de lastrompas, se denomina “cuerpo uterino”,y la parte más estrecha“cuello uterino”.


Útero de una niñaÚtero de una niña Útero de una adulta.Útero de una adulta.

• Al nacer , casi todo el útero es cuello y durante la infancia apenas de modifica.En la adolescente , el crecimiento se hace a partir del cuerpo, y al iniciarse lavida reproductiva el cuerpo predomina sobre el cuello .Durante la senilidadvuelve a reducirse el tamaño del útero, y el cuello y cuerpo guardan la mismarelación

• Estos conocimientos son importantísimos , al permitir determinar en unamujer adulta un infantilismo o falta de desarrollo del útero .

La mucosadel endocérvix va seguidadel endometrio, realizándose estecambio en forma


Doppler de arterias espirales.

La mucosadel endocérvix va seguidadel endometrio, realizándose estecambio en formabrusca en una zona denominada istmo uterino , de trascendental importancia en elembarazo. Este istmo mide mm y durante el embarazo mide 9 a 11cm . Permite eldesarrollo inicial longitudinal, del útero , el cambio de la forma ovoidea esférica al tercermes , y el agrandamiento de la cavidad a lo largo de todo el embarazo.El útero está irrigado por la arteria uterina, que emite la arteria cérvico-vaginal que al finaldel recorrido da cuatro ramas terminales.Las arterias uterinas penetran en el miometrio y forman las arterias arcuatas , de éstas y amodo de radios de bicicleta, salen las arterias radiales que al llegar a la base del endometriose ramifican en dos: basilar y espiral .Sólo estas últimas responden a lashormonas. Todosestos vasos pueden ser visualizados por Doppler.

METODOS DE IMAGEN BÁSICOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS ORGANOS GENITALES INTERNOS FEMENINOS :Rx simple de abdomen.HisterosalpingografíaC) Ecografía:

*transabdominal.*Transvaginal.*Histerosonografía (ecografía transvaginal, más infusión salina.).*Sonosalpingografía.*Endoluminal.*Doppler*3D y 4 D .

METODOS DE IMAGEN BÁSICOS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS ORGANOS GENITALES INTERNOS FEMENINOS :Rx simple de abdomen.HisterosalpingografíaC) Ecografía:

*transabdominal.*Transvaginal.*Histerosonografía (ecografía transvaginal, más infusión salina.).*Sonosalpingografía.*Endoluminal.*Doppler*3D y 4 D .*Doppler*3D y 4 D .*Ecografía transrectal.*Ecografía transperineal.

Tomografía Computada.Resonancia Magnética.Medicina nuclear.METODOS DE IMAGEN COMPLEMENTARIOS :Urograma excretor.Cistografía.Colon por enema.Rx intervencionista.

*Doppler*3D y 4 D .*Ecografía transrectal.*Ecografía transperineal.

Tomografía Computada.Resonancia Magnética.Medicina nuclear.METODOS DE IMAGEN COMPLEMENTARIOS :Urograma excretor.Cistografía.Colon por enema.Rx intervencionista.

A) Rx SIMPLE DE ABDOMEN :Ocasionalmente se puede identificar la anatomía normal de los órganos de la pelvis como en este caso:

En la Rx de pelvis menor, se pueden apreciar el ú tero y los ovarios debido a las diferentes densidades radiológicas. U (útero) O (ovarios)

Además, con la Rx directa de abdomen se pueden manifestar la existencia de calcificaciones,cuerpos extraños , dispositivos intrauterinos, masas pelvianas, ascitis , destrucción ósea.CALCIFICACIONES :Las calcificaciones del aparato femenino interno pueden deberse a numerosas causas ,como las que se encuentran en la siguiente tabla:- Tumores benignos de útero:

Leiomiomas.- Tumores benignos de ovario:

Quiste dermoide.Fibroadenomas.Cistoadenoma papilar o pseudomucinoso.Hemangiopericitoma.Hemangiopericitoma.Gonadoblastoma.

-Tumores malignos del útero:Leiomiosarcoma.

-Tumores malignos de ovarios.Teratoma maligno.Cistoadenocarcinoma papilar o pesudomucinoso.

-Calcificaciones de causa infecciosa.Ganglios linfáticos calcificados.TBC de trompas. Cálculos tubáricos.

CALCIFICACIONES :

-Calcificaciones vasculares:Flebolitos (son habituales de ver en mujeres adultas).Arterial difusa.Malformaciones arteriovenosas.Del plexo pampiniforme.

CALCIFICACIONES :

-Calcificaciones vasculares:Flebolitos (son habituales de ver en mujeres adultas).Arterial difusa.Malformaciones arteriovenosas.Del plexo pampiniforme.Del plexo pampiniforme.

-Misceláneas: Litopedion.

Litopedion.

Las calcificaciones por su sola apariencia , pueden servir de diagnóstico en algunos casos.(Como la presencia de piezas dentarias que se observan en los teratomas).

Del plexo pampiniforme.-Misceláneas:

Litopedion.

Litopedion.

Las calcificaciones por su sola apariencia , pueden servir de diagnóstico en algunos casos.(Como la presencia de piezas dentarias que se observan en los teratomas).

MOSTRACIÓN DE DISTINTOS TIPOS DE CALCIFICACIONES QUE SE PUEDEN OBSERVAR EN LA RX SIMPLE DE ABDOMEN.

Rx directa de abdomen en donde se pueden apreciar , en pelvis menor, piezas dentarias bien formadas , correspondientes a un teratoma ( dermoide ovárico)

MOSTRACIÓN DE DISTINTOS TIPOS DE CALCIFICACIONES QUE SE PUEDEN OBSERVAR EN LA RX SIMPLE DE ABDOMEN.

Rx directa de abdomen : en región pélvica se observa calcificaciones irregulares, parcheadas, groseras, de aspecto morular, en un fibroma uterino.

RX SIMPLE DE ABDOMEN

Los dispositivos uterinos (DIU) se visualizan muy bien en las Rx simple de abdomen , aunque su ubicación correcta se hará por ecografía transabdominal y en algunos casos transvaginal.

HISTEROSALPINGOGRAFÍAHISTEROSALPINGOGRAFÍA

HISTEROSALPINGOGRAFIA (HSG)

UTERO INTESTINO

VEJIGA

CONTRASTE

• Consiste en un estudio radiográfico que se realiza con la introducción através del canal cervical , de sustancia de contraste yodadohidrosoluble.

• Permite analizar la anatomía interna del útero, y de las trompas ,ydeterminar si estas últimas son permeables.

CÁNULA PARA HSG.

VAGINA.

HISTEROSALPINGOGRAFÍA. (HSG).INDICACIONES:Infertilidad.Aborto a repetición : (descartar malformación uterina ó incompetencia cervical )Sangrado uterino. Valoración de la cavidad uterina. Valoración de permeabilidad tubárica.Valoración posquirúrgica (correctora de las malformaciones, ligaduras tubáricas,

HISTEROSALPINGOGRAFIA

Valoración posquirúrgica (correctora de las malformaciones, ligaduras tubáricas, miomectomías).CONTRAINDICACIONES:Hemorragia uterina activa.Legrado reciente.Embarazo. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda.Valoración de ligaduras antes de las 12 Semanas.Alergia a la sustancia de contraste.Carcinoma uterino ( algunos autores refieren probables siembras ).

HISTEROSALPINGOGRAFIA.

COMPLICACIONES:Reacciones vagales, dolor, reacciones alérgicas a la sustancia de contraste, infección,intravasación venosa o linfática, hemorragias .Sólo se la puede realizar durante los primeros 5 días luego de la menstruaciónen las pacientes con ciclos regulares. Las pacientes con ciclos irregulares que han tenidorelaciones , se deberán realizar un test de embarazo previo.La prueba de Cotté sirve para determinar si las trompas son o no son permeables y esdemostrado con la presencia del medio yodado fuera de las trompas, con una disposiciónestratificada, y acúmulos de contraste en los recesos peritoneales periinfundibulares , quepueden rodear los ovarios y las asas intestinales.

HISTEROSALPINGOGRAFIA.

Cavidad uterina triangular

Trompa permeable

Trompa permeable

Por la HSG , el cérvix normal es fusiforme, con bordes espiculados. El canal endocervical estáseparado de la cavidad corporal por un estrechamiento que sedenomina istmo, en el que si sudiámetro es mayor de 7mm se debe considerar incompetencia cervical. La cavidad uterina delcuerpo tiene forma triangular , contorno liso, bordes rectos o ligeramente cóncavos.

Las trompas cuando se observan con contraste en su interior,la primera porción se visualiza unadilatación, que corresponde a la porción intramural y se denomina bulbo tubárico. La porciónístmica mide 3 a 4cm de longitud y 4mm de diámetro y luego la porción ampollar , de unos 3 a 4cm de long y un diámetro de 8 a 9 mm Los defectos de replección son debido a la mucosatubárica. Por último está la porción del pabellón, con sus fimbrias, que se pueden ver en ocasionespor HSG.

Cavidad uterina triangular

HISTEROSALPINGOGRAFIA NORMALCon prueba de Cotté positiva

HSG NORMAL.Histerosalpingografía normal, con cérvix fusiforme, cuerpo uterino triangular con vértice inferior, trompas permeables y prueba de Cotté positiva, por la presencia

del contraste al peritoneo.

ECOGRAFIA GINECOLOGICAECOGRAFIA GINECOLOGICA

El examen de la pelvis femenina con ultrasonido ha adquiridoen la últimasdécadas un papel preponderante en la práctica ginecológicaya que constituyeel mejor método para evaluar los cambios en el aparato reproductor. Elperfeccionamiento de los equipos de ultrasonidos y sobre todo la utilización desondas endoscópicas unidas al empleo de altas frecuencias ya la velocimetríaDoppler, permiten en la actualidad explorar con precisión las característicasestructurales de los órganos pélvicos y su hemodinamia local. De esta manerala ultrasonografía representa el principal método para evaluar el útero,ovarios , masas y abscesos pelvianos.

SEGÚN SU VÍA DE ABORDAJE Y TIPO DE TRANSDUCTOR,LAS ECOGRAFÍAS PUEDEN SER:*Transabdominal.*Transvaginal*Histerosonografía (ecografía transvaginal, más infusión salina).*Sonosalpingografía.*Endoluminal.*Doppler* 3D y 4 D .

ECOGRAFIAECOGRAFIA

*Doppler* 3D y 4 D .*Ecografía transrectal.*Ecografía transperineal.

Ambos exámenes, transabdominal y transvaginal, son utilizados para evaluar elútero y anexos . Generalmente, primero se utiliza la ecografía transabdominalluego del llenado vesical. Sin embargo para un evaluación más detallada de lacavidad endometrial se recurre a la ecografía transvaginal y a lahisterosonografía.Cuando el ultrasonido falla en dar una respuesta clínica, laresonancia nuclearmagnética puede clarificar los hallazgos y su rol en los órganos pélvicosfemeninos es considerable.

ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA

VÍAS:VENTAJAS DESVENTAJAS

TRANSABDOMINAL Mayor campo. Peor definición.

Ecografia TV Ecografia TA

TRANSABDOMINAL Mayor campo. Peor definición. Universal. Precisa vejiga llena.

TRANSVAGINAL Óptima definición. Menor campo.Mayor proximidad No universal.a objeto estudio Limitación mov.vag.Mayor sensibilidad

Doppler.

ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL:

Es la modalidad diagnóstica de elección para evaluar el aparato genital femeninointerno. Tiene numerosas ventajas: es un método no invasivo, es fácil de realizar, debajo costo, la paciente no recibe radiación ,se puede tener una visualización globaldelaparatogenitalfemeninointerno, pero esoperador–dependiente.delaparatogenitalfemeninointerno, pero esoperador–dependiente.La evaluación ecográfica del útero se deberá realizar cuando la paciente tenga lavejiga completamente distendida. La distensión de la vejiga desplaza las asasintestinales llenas de gas de la pelvis y sitúa al útero en un plano más horizontal.La ecografía puede determinar con exactitud la posición, tamaño, y textura delútero.

ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL:

VEJIGA

ÚTERO

VAGINA

CORTE LONGITUDINAL

• Al útero y ovarios se los evaluará en los planos: longitudinal , transverso y antero posterior.

• La textura de un miometrio normal es consistente en todos los grupos de edad y tiene una homogeneidad baja .

• Los vasos pequeños ( entre 1 y 2 mm de diámetro, se pueden a veces ver entre la capa media y externa del miometrio.

• Tampoco es raro que haya calcificaciones en las arterias arcuatas en las capas externas del miometrio , en las mujeres mayores.

CUELLO DEL ÚTERO

ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL UTERINA NORMAL:

Arriba e izquierda, por ecografia transabdominal se observa corte longitudinal del útero normal y la línea media endometrial.(flecha)

A la derecha y arriba, corte transversal del útero en donde se observan las arterias arcuatas(flecha).

Imágenes inferiores, ecografìa transvaginal en donde se observan las arterias arcuatas y el endometrio hiperecogènico indicado con flecha.

ECOGRAFIA DE UTEROS NORMALES EN LA MENOPAUSIA, CON CALCIFICACIONES FISIOLOGICAS

Úteros normales en la menopausia: ecografías de distintas pacientes, en donde llama la atención la presencia de microcalcificaciones y macrocalcificaciones dispersas , o rodeando todo el endometrio como un anillo. Son procesos fisiológicos y se trata de calcificaciones que se producen en los vasos.

ECOGRAFIA TRANSVAGINAL.ECOGRAFIA TRANSVAGINAL.

Con la ecografía transvaginal (TV) se han abierto nuevos campos en la

valoración de los procesos ginecológicos. Resultó posiblela valoración de la

cavidad endometrial y es superior a la histerosalpingografia en ciertas lesiones,

como por ejemplo los leiomiomas en cuanto a su localización ytamaño, o en las

pequeñas adherencias que pueden quedar ocultas por el mediode contraste.

La ecografíaTV ha reemplazadoa la ecografíatransabdominalcomo método

Con la ecografía transvaginal (TV) se han abierto nuevos campos en la

valoración de los procesos ginecológicos. Resultó posiblela valoración de la

cavidad endometrial y es superior a la histerosalpingografia en ciertas lesiones,

como por ejemplo los leiomiomas en cuanto a su localización ytamaño, o en las

pequeñas adherencias que pueden quedar ocultas por el mediode contraste.


ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL:


preferencial para evaluar masas pelvianas , ya que muchas veces aporta detalles

de la estructura interna de las masas y permite un diagnóstico específico.

La ecografía TV debe realizarse con la vejiga vacía.

La mayor limitación de la ecografía TV es su campo de visualización limitado.

Algunas masas pelvianas que no estén dentro de su campo óptico , no se

visualizarán, por lo que es siempre conveniente empezar el estudio con ecografía

transabdominal que dará una visión más global.


preferencial para evaluar masas pelvianas , ya que muchas veces aporta detalles

de la estructura interna de las masas y permite un diagnóstico específico.

La ecografía TV debe realizarse con la vejiga vacía.

La mayor limitación de la ecografía TV es su campo de visualización limitado.

Algunas masas pelvianas que no estén dentro de su campo óptico , no se

visualizarán, por lo que es siempre conveniente empezar el estudio con ecografía

transabdominal que dará una visión más global.

INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA TV:

1- Pacientes en que existen dificultades para realizar ecografía transabdominal

por: obesidad, relleno vesical insuficiente, gas intestinal, adherencias.

2- Infecundidad: monitorización folicular, cambios del ciclo menstrual, etc.

3-Anomalías de ovarios o anexos: mayor caracterización estructural, detección

selectiva del carcinoma en la mujer postmenopáusica.

4- Útero: mejor visualización de úteros en RVF, anomalías endometriales,

INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA TV:

1- Pacientes en que existen dificultades para realizar ecografía transabdominal

por: obesidad, relleno vesical insuficiente, gas intestinal, adherencias.

2- Infecundidad: monitorización folicular, cambios del ciclo menstrual, etc.

3-Anomalías de ovarios o anexos: mayor caracterización estructural, detección

selectiva del carcinoma en la mujer postmenopáusica.

4- Útero: mejor visualización de úteros en RVF, anomalías endometriales, 4- Útero: mejor visualización de úteros en RVF, anomalías endometriales,

5- localización y definición de los miomas

6-Anomalías cervicales: incompetencia.

7- Patología tubárica.

8- De guía ecográfica para biopsias de lesiones pelvianas.

9- Localización del DIU.

10- Abscesos pelvianos.

11-Líquido libre.

4- Útero: mejor visualización de úteros en RVF, anomalías endometriales,

5- localización y definición de los miomas

6-Anomalías cervicales: incompetencia.

7- Patología tubárica.

8- De guía ecográfica para biopsias de lesiones pelvianas.

9- Localización del DIU.

10- Abscesos pelvianos.

11-Líquido libre.

ANATOMIA DEL ÚTERO POR ECOGRAFÍA TV.La ecografía transvaginal permite explorar el útero con gran precisión,

identificándose claramente el miometrio y el endometrio. Dentro del miometrio

se distinguen tres zonas: una fina y sonolucente, rodea al endometrio, una media

que es la más ancha y ecogénica y una externa, hipoecoica separada de la zona

media por los vasos arcuatos. El endometrio varía en ecogenicidad y espesor a lo

largo del ciclo menstrual, la edad de la mujer, la terapia estrogénica, etc. La

ecografíavaginal ha permitido evaluar estoscambiosy acercarnosa su fisiologíaecografíavaginal ha permitido evaluar estoscambiosy acercarnosa su fisiología

y patología de una manera poco invasiva.

Las medidas del endometrio se deben realizar en un corte longitudinal tomadaspor la parte más gruesa, situando el cáliper en el punto mediode las líneasecogénicas periféricas. La ganancia del ecógrafo debe lograrse de tal maneraque la vejiga aparezca totalmente sonoluscente. La medición del espesorendometrial total no excede, normalmente los 14 a 16mmen las mujerespremenopáusicas y los 5 mmen las postmenopáusicas. Durante el ciclomenstrual el endometrio varía en su ecoestructura.

SE PUEDEN DISTINGUIR VARIOS PATRONES ECOGRÁFICOS QUE SERELACIONAN BIEN CON EL MOMENTO DEL CICLO ENDOMETRIAL:

CICLOCICLO MENSTRUALMENSTRUAL::

Durante la fase menstrual inicial elendometrio aparece hiperecogénico aligual que en la fase lútea pero con áreasanecoicas en el interior, que representansangre. Las zonas ecogénicas son debidasa endometrio desprendido y a detritusretenidos en la cavidad uterina.

Durante los primeros días del cicloel endometrio suele verse como unadelgada línea hiperecoica de 1 a3mm, que representa la cavidaduterina.

Durante la fase inicial de proliferación, en el endometrio se pueden apreciar cambios morfológicos capaces de determinar con bastante precisión el momento del ciclo en que nos encontramos.En el endometrio, que comienza esta fase como una capa delgada hiperecogénica muy pronto las líneas que representan la unión endometrio-miometrial se hacen más visibles y el endometrio comienza a ofrecer el típico aspecto de triple línea.

FASE FOLICULAR, PROLIFERATIVA O ESTROGÉNICA: Triple línea.FASE FOLICULAR, PROLIFERATIVA O ESTROGÉNICA: Triple línea.

TRIPLE LÍNEA

FASE PROLIFERATIVA: FASE PROLIFERATIVA: Triple línea.Triple línea.

LUZ DE LA CAVIDAD

UNIÓN ENTRE EL ENDOMETRIO BASAL Y EL MIOMETRIO

ENDOMETRIO FUNCIONAL

El endometrio de triple línea está formado por dos líneas externas hiperecogénicas,que representan la unión entre el endometrio basal y el miometrio, dos bandashipoecoicas que representan la capa funcional esponjosa del endometrio con susglándulas y vasos, y por una línea central hiperecogénica que representa la luz dela cavidad, que es ecogénica debido a que el endometrio está tapizado pormucosidad originándose una interfase que refleja los ultrasonidos.

FASE PROLIFERATIVA: FASE PROLIFERATIVA: Triple línea.Triple línea.

FASE LÚTEA; FASE SECRETORA O FASE LÚTEA; FASE SECRETORA O PROGESTACIONAL: ENDOMETRIO PROGESTACIONAL: ENDOMETRIO COMPLETO E HIPERECOGÉNICOCOMPLETO E HIPERECOGÉNICO

En los primeros momentos después de la ovulación, el engrosamiento de laslíneasexternas hiperecogénicas se hace muy notorio. Las bandas anecoicas querepresentan el endometrio funcional se comienzan a llenar de zonas ecogénicasirregulares hasta hacerse totalmente hiperecogénicas.Este proceso es siempre centrípeto y en los 4 a 6 primeros días de fase lútea permiteapreciar la línea ecogénica de la cavidad endometrial.La transformación del endometrio funcional de hipoecogénico a hiperecogénicosuele estar completo a los 7 a 8 días de fase lútea y así el endometrio triple línea seha ido transformando poco a poco en unendometrio completa y uniformementehiperecogénicoal que progresivamente acompaña un leve refuerzo posterior dandoel aspecto clásico del endometrio secretor avanzado.

FASE LÚTEA; FASE FASE LÚTEA; FASE SECRETORA: SECRETORA: ENDOMETRIO ENDOMETRIO COMPLETO E COMPLETO E

HIPERECOGÉNICOHIPERECOGÉNICO

El cambio en la ecoestructura del endometrio proliferativo a secretor de la fase lútea depende de la progesteronay para que se produzca requiere valores superiores a los 2 ng/ml.Es probable que la interfase del líquido del estroma con las glándulas y vasos conjuntamente sea la causa de este aumento de la ecogenicidaden la fase lútea.La ecogenicidad del endometrio se adquiere al hacerse las glándulas endometriales más tortuosas, llenándose de moco y secreciones, produciéndose cambios en la respuesta acústica de los tejidos que originan los cambios descriptos en las imágenes ultrasonográficas.

CAMBIOS ENDOMETRIALES NORMALES A LO LARGO DEL CICLO

En A, endometrio en menstruación , descamándose, con fragmentos endometriales desprendiéndoseEn B- endometrio proliferativo hipoecoico en relación con el miometrio.En C- época periovulatoria con el típico patrón ecográfico trilaminar.En D- En fase secretoria el endometrio es más refringente que el miometrio, la refringencia avanza de la periferia al centro, como en este caso.

El endometrio puede presentar una variedad de imágenes quecorresponden a los distintos estadios del ciclo, como se ha vistoanteriormente. Tras la menopausia, se produce la atrofiaendometrial por lo que la banda del endometrio se hace cada vezmás fina e incluso puede desaparecer(5-10%).Por lo tanto su grosor oscila hasta de 1 hasta 5mm. Y suecoestructuraesmásecogénicaquela delmiometrio.ecoestructuraesmásecogénicaquela delmiometrio.Pero no todo los endometrios atróficos muestran la misma imagen.Ocasionalmente se pueden observar áreas quísticas , de 1-2mmque corresponden a endometrios atróficos quísticos, una forma deatrofia endometrial frecuente .Bajo ningún concepto se puedeconsiderar normal un endometrio superior a los 5mmen la mujermenopáusica.

ENDOMETRIO EN LA MENOPAUSIA

Endometrios normales en la menopausia sin y con terapia hormonal sustitutiva.

ENDOMETRIOS ATROFICOS CON ATROFIA QUISTICA

Otras presentaciones ecográficas de endometrios atróficos

HISTEROSONOGRAFÍA.

La Histerosonografía es una técnica desarrollada para estudiar principalmente elendometrio. Se utiliza un espéculo y un catéter que es introducido en la cavidaduterina a través del orificio cervical externo.Se coloca la sonda transvaginal y se instilan 10 a 15mml de Sc salina estéril paradistender la cavidad endometrial.

pólipoMioma

submucoso

Se pueden evaluar de esta manera miomas submucosos y distinguir un endometriohiperplásico , un pólipo endometrial y la presencia de carcinomas. Los resultados de lahisterosonografía fueron comparados con histeroscopía envarios grupos de pacienteshallándose un 96% de sensibilidad, un 90 a 100% de especificidad, un valor predictivopositivo del 100% y un valor predictivo negativo del 90%.

HISTEROSONOGRAFÍA.

La Histerosonograma normal, antes(imagen izquierda) y después de la inyección(imagen derecha) de solución salina estéril dentro de la cavidad uterina. Se puedeapreciar la distensión de la cavidad uterina por el líquido (imagen anecoica) y unendometrio con características normales.

HISTEROSONOGRAFÍA.

HISTEROSONOGRAMA

A: pólipo

B: solución salina.B: solución salina.

C: pared del útero.

• HISTEROSALPINGOGRAFIA ANORMAL, MOSTRANDO UNPOLIPO ENDOMETRIAL EN CAVIDAD UTERINA .

SONOSALPINGOGRAFIA ( SSG):

Es una técnica que usa la ecografía TV para comprobar la permeabilidad tubáricay su morfología.Implica suero salino o de medio de contraste para la valoración de lapermeabilidad tubárica.Variosestudiosmulticéntricoshanindicado queestanprecisacomola HSGparaVariosestudiosmulticéntricoshanindicado queestanprecisacomola HSGparala valoración de la permeabilidad tubárica.El suero salino puede utilizarse inicialmente para evaluarla permeabilidadtubárica , no obstante si hay alguna duda, hay que utilizar contrasteEs necesario un catéter con balón , para bloquear el reflujo del mismo.Un gran estudio multicéntrico en Europa ha indicado que la SSG con Levovist(suspensión de micropartículas en una solución de galactosa) es tan precisa comola HSG para la evaluación de la permeabilidad tubárica.Con la sonosalpingografía se demostró una sensibilidad del100% y unaespecificidad del 96% en el diagnóstico de obstrucciones tubáricas.

ECOGRAFÍA ENDOLUMINALSe realiza con transductores de 12,5MHz , en un catéter de 9F ,o 20MHz en un

catéter de 6F. Por la ecografía endoluminal se pueden detectar hiperplasias

endometriales, miomas submucosos, intramurales, pólipos , quistes de Naboth ,

carcinomas .Como estos transductores tienen alta resolución , se pueden ver

patologías de muy pocos mm , pero cuando los tumores son muy grandes , no

permiten ver su totalidad ni las afectaciones cercanas porque no penetran más de 2

o 3 cm.

ECOGRAFIA DOPPLER COLOR

ECOGRAFÍA ENDOLUMINALSe realiza con transductores de 12,5MHz , en un catéter de 9F ,o 20MHz en un

catéter de 6F. Por la ecografía endoluminal se pueden detectar hiperplasias

endometriales, miomas submucosos, intramurales, pólipos , quistes de Naboth ,

carcinomas .Como estos transductores tienen alta resolución , se pueden ver

patologías de muy pocos mm , pero cuando los tumores son muy grandes , no

permiten ver su totalidad ni las afectaciones cercanas porque no penetran más de 2

o 3 cm.

ECOGRAFIA DOPPLER COLORECOGRAFIA DOPPLER COLORAyuda a distinguir las masas malignas de benignas y es útil en la torsión anexial,

siendo particularmente útil en la evaluación morfológica de las lesiones .

ECOGRAFIA TRANSRECTAL :

Es útil para ciertas intervenciones ecoguiadas: colocación de tándems

intracavitarios, cerclajes, También puede ser utilizada para hacer biopsias o

aspiraciones guiadas por ecografía.

ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL :Es particularmente útil en pacientes que han sido sometidas a exenteración pélvica.

ECOGRAFIA DOPPLER COLORAyuda a distinguir las masas malignas de benignas y es útil en la torsión anexial,

siendo particularmente útil en la evaluación morfológica de las lesiones .

ECOGRAFIA TRANSRECTAL :

Es útil para ciertas intervenciones ecoguiadas: colocación de tándems

intracavitarios, cerclajes, También puede ser utilizada para hacer biopsias o

aspiraciones guiadas por ecografía.

ECOGRAFÍA TRANSPERINEAL :Es particularmente útil en pacientes que han sido sometidas a exenteración pélvica.

TOMOGRAFIATOMOGRAFIA AXIALAXIAL COMPUTADACOMPUTADA

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:

Para evaluar masa pelvianas o trastornos ginecológicos, la ecografía es el método de elección. Pero existen casos en que el estudio es difícil o equívoco ,se utiliza la RM o la TAC . Esta última es muy adecuada para aportar información, ya que los órganos sólidos están bien delimitados por la grasa ,y se puede contrastar el aparato genitourinario y gastrointestinal.El relleno de contraste debe ser el adecuado, porque las masas o los abscesos pueden confundirse con asas intestinales.El contraste intravenoso (I.V.) , mediante la técnica en bolo, permite diferenciar ganglios de los vasos sanguíneos. Además, con la TAC es posible apreciar ganglios que en la linfografía pueden no visualizarse, como los ganglios hipogástricos,

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:

Para evaluar masa pelvianas o trastornos ginecológicos, la ecografía es el método de elección. Pero existen casos en que el estudio es difícil o equívoco ,se utiliza la RM o la TAC . Esta última es muy adecuada para aportar información, ya que los órganos sólidos están bien delimitados por la grasa ,y se puede contrastar el aparato genitourinario y gastrointestinal.El relleno de contraste debe ser el adecuado, porque las masas o los abscesos pueden confundirse con asas intestinales.El contraste intravenoso (I.V.) , mediante la técnica en bolo, permite diferenciar ganglios de los vasos sanguíneos. Además, con la TAC es posible apreciar ganglios que en la linfografía pueden no visualizarse, como los ganglios hipogástricos, en la linfografía pueden no visualizarse, como los ganglios hipogástricos, retrocrulales, pre sacros , y que al estar infiltrados por el tumor no son opacificados por la linfografía. La limitación más importante con respecto a los ganglios,que tiene la TAC se debe a que es incapaz de detectar MTTS en ganglios de tamaño normal , de valorar la estructura interna de los mismos y no lograr distinguir si en caso de aumento de tamaño de los ganglios, esto se debe a una hiperplasia reactiva o a una infiltración tumoral.En cuanto a la extensión tumoral, la TAC es uno de los métodos de elección, ya que permite manifestar la invasión loco-regional y a distancia.Con este método se logra visualizar y valorar la grasa parametrial, paravaginal, y retroperitoneal . los músculos y las estructuras óseas de la pelvis. Cuando la grasa para vesical y para rectal está obliterada, es posible detectar la invasión a órganos vecinos , como el recto y vejiga.

en la linfografía pueden no visualizarse, como los ganglios hipogástricos, retrocrulales, pre sacros , y que al estar infiltrados por el tumor no son opacificados por la linfografía. La limitación más importante con respecto a los ganglios,que tiene la TAC se debe a que es incapaz de detectar MTTS en ganglios de tamaño normal , de valorar la estructura interna de los mismos y no lograr distinguir si en caso de aumento de tamaño de los ganglios, esto se debe a una hiperplasia reactiva o a una infiltración tumoral.En cuanto a la extensión tumoral, la TAC es uno de los métodos de elección, ya que permite manifestar la invasión loco-regional y a distancia.Con este método se logra visualizar y valorar la grasa parametrial, paravaginal, y retroperitoneal . los músculos y las estructuras óseas de la pelvis. Cuando la grasa para vesical y para rectal está obliterada, es posible detectar la invasión a órganos vecinos , como el recto y vejiga.

Para determinar el estadío de las patologías malignas, es necesario realizar el estudio con cortes tomográficos adicionales que se extienden desde las cúpulas diafragmáticas hasta la sínfisis del pubis. Esto permitirá visualizar la presencia de MTTS como en Hígado, ganglios linfáticos, epiplón, peritoneo, .Para esos últimos es necesario el empleo de contraste I.V.También la TAC es sumamente útil para observar abscesos de la pelvis , posquirúrgicos y por traumatismos, por ejemplo.Es superior a la Ecografía en la detección de los mismos, sobre todo cuando son múltiples abscesos intraperitoneales, interasas intestinales.Se la emplea también cuando el US tiene limitaciones, por ejemplo la presencia de apósitos, cicatrices , no poder realizar el US TV, y no puede rellenar adecuadamente la vejiga.vejiga.Con contraste IV, los abscesos se realzan en los bordes de la lesión, (signo del anillo) que se debe a que la pared del absceso está muy vascularizada.Pero hay que tener en cuenta que este realce también existe en otras patologías como en las neoplasias necróticas o quísticas.En el 38 % de los casos es factible observar el signo más específico de la presencia de abscesos , que está dado por la presencia de gas extraluminal . El gas intraútero , los distintos autores refieren a que es debido a neoplasias malignas más que a infecciones.Hay que tener en cuenta que no sean de otras causas tales como las dilataciones y legrados uterinos, intervenciones quirúrgicas, biopsias, tactos en pelvis.

Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

La utilidad de la resonancia magnética (RM) es comparable a la del US y la TAC. Por su capacidad multiplanar se pueden diferenciar las masas anexiales de las del útero , y las masas con grasa o hemorragias en su interior. La RM se puede realizar con antenas de cuerpo, de superficie o intracavitarias. Estas últimas tienen mejor resolución.

RESONANCIA NUCLEAR

MAGNETICA DE UTERO

• Útero en AVF, seobserva la línea mediaendometrial hiperintensa.

• El miometrio hipointenso

Imagen ponderada en T1 Imagen ponderada en T2

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE ENDOMETRIO NORMAL

.Endometrio hipointenso. Endometrio hiperintenso.

RESONANCIA MAGNÉTICA :

Las imágenes ponderadas en T1 tiene un valor limitado en el útero. Pero sonimportantes para las adenopatías y masas anexiales. La imágenes ponderadas en T2son las más importantes para la valoración de los órganos de la pelvis femenina.El gadolinio permite una mejor evaluación de la estructura dentro del tumor,mejorando la diferenciación entre tumor necrótico, edema peritumoral y el tumor ,aunque no se lo emplea en forma sistemática .Secuencias de imágenes básicas para el examen de la pelvis femenina:-ImágenesponderadasenT2 enplanos sagitales.-ImágenesponderadasenT2 enplanos sagitales.-Imágenes ponderadas en T1 y T2 en los planos axiales y transversos.-Con frecuencia , imágenes poderadas en T1 y T2 en planos coronales.Las imágenes poderadas en T1 son las más indicadas para la delimitación del útero, ylos parametrios , pero en general, el útero se visualiza mejor en cortes sagitales, y conimágenes ponderadas en T2 , ya que permiten demostrar la extensión céfalocaudal deuna masa, y si la vejiga o el recto están comprometidos.Las adenopatías y la afectación del parametrio, se ven mejor en los planos axial otransverso.Los ovarios se visualizan mejor en planos transaxiales o coronales , con imágenesponderadas en T1 y T2 .

PET PET (Positron Emission Tomography)(Positron Emission Tomography)

PET PET (Positron Emission Tomography).(Positron Emission Tomography).

••ES UN TIPO DE MEDICINA NUCLEAR.ES UN TIPO DE MEDICINA NUCLEAR.

LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

(PET)(PET)(PET)(PET)

• MIDE LA ACTIVIDAD METABÓLICA DE LAS MIDE LA ACTIVIDAD METABÓLICA DE LAS CÉLULASCÉLULAS .

• ( LA PET ES EN REALIDAD UNA ( LA PET ES EN REALIDAD UNA COMBINACIÓN DE MEDICINA NUCLEAR Y COMBINACIÓN DE MEDICINA NUCLEAR Y ANÁLISIS BIOQUÍMICOANÁLISIS BIOQUÍMICO ).

LA DIFERENCIA ENTRE LA PET Y OTROS EXÁMENES DE MEDICINA

NUCLEAR:

ES QUE LALA PETPET DETECTADETECTA ELEL METABOLISMOMETABOLISMODENTRO DE LOS TEJIDOS CORPORALES,MIENTRASMIENTRAS QUEQUE OTROSOTROS TIPOS DE EXÁMENES DEMEDICINA NUCLEAR DETECTANDETECTAN LALA CANTIDADCANTIDAD DEDEUNAUNA SUSTANCIASUSTANCIA RADIOACTIVARADIOACTIVA ACUMULADAACUMULADA ENENELEL TEJIDOTEJIDO CORPORALCORPORAL DE LA ZONA QUE SE ESTÁEXAMINANDO.

La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es una técnica de Medicina Nuclear quepermite obtener imágenes de la distribuciónin vivo de diferentes moléculas. Es lo que se hadenominado la imagen molecular, complemento de la información anatómica queproporcionan la Tomografía Axial Computerizada (TAC) o la Resonancia Magnética (RM).Las imágenesdiagnósticasde la PET seobtienenmediantela administración intravenosade

La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) es una técnica de Medicina Nuclear quepermite obtener imágenes de la distribuciónin vivo de diferentes moléculas. Es lo que se hadenominado la imagen molecular, complemento de la información anatómica queproporcionan la Tomografía Axial Computerizada (TAC) o la Resonancia Magnética (RM).Las imágenesdiagnósticasde la PET seobtienenmediantela administración intravenosade


Las imágenesdiagnósticasde la PET seobtienenmediantela administración intravenosadeun radiofármaco, que es la unión de un isótopo radioactivo con una molécula determinada;pasados 45-60 minutos se realiza la adquisición de imágenes del cuerpo completo en unatomogammacámara PET.

La molécula más comúnmente utilizada es la flúorflúor--22--deoxideoxi--DD--glucosa (FDG) glucosa (FDG)

marcada con 18marcada con 18 --F.F.

Las imágenesdiagnósticasde la PET seobtienenmediantela administración intravenosadeun radiofármaco, que es la unión de un isótopo radioactivo con una molécula determinada;pasados 45-60 minutos se realiza la adquisición de imágenes del cuerpo completo en unatomogammacámara PET.

La molécula más comúnmente utilizada es la flúorflúor--22--deoxideoxi--DD--glucosa (FDG) glucosa (FDG)

marcada con 18marcada con 18 --F.F.

• Diagnóstico primario de malignidad.• Estadificación tumoral pre-terapéutica .• Diagnósticodeenfermedadresidual o recurrente.

LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

UTILIDAD DEL PET EN PATOLOGÍAS MALIGNAS GINECOLÓGIC ASUTILIDAD DEL PET EN PATOLOGÍAS MALIGNAS GINECOLÓGIC AS:

• Diagnósticodeenfermedadresidual o recurrente.• Monitorización de la respuesta al tratamiento.• La PET como factor pronóstico.Cuando se analice el metabolismo de las células cancerosas,sudetección será más precoz que las alteraciones morfológicas,parámetro utilizado por la TAC o la RM. Además, se podránevaluar también de forma más precoz los efectos de lostratamientos tanto quimio como radioterápicos, en comparacióncon esas técnicas convencionales.

Desdeel advenimientodela ecografía, el urogramaexcretorno seDesdeel advenimientodela ecografía, el urogramaexcretorno se

METODOS COMPLEMENTARIOS.UROGRAMA EXCRETOR:

Desdeel advenimientodela ecografía, el urogramaexcretorno seemplea para detectar masas pelvianas , pero sí es útil para lavaloración previa y postratamiento de las masas ginecológicas(complicaciones posquirúrgicas por histerectomíaradical,(Wertheim) con sección ureteral, ligaduras, fístulas ),aunque la TAC puede determinar el sitio de obstrucción urinaria,morfología y función del sistema urinario , lo que haríaprescindible el urograma excretor.

Desdeel advenimientodela ecografía, el urogramaexcretorno seemplea para detectar masas pelvianas , pero sí es útil para lavaloración previa y postratamiento de las masas ginecológicas(complicaciones posquirúrgicas por histerectomíaradical,(Wertheim) con sección ureteral, ligaduras, fístulas ),aunque la TAC puede determinar el sitio de obstrucción urinaria,morfología y función del sistema urinario , lo que haríaprescindible el urograma excretor.

UROGRAMA EXCRETOR: obstrucción urinaria.

Urograma excretor donde se observa rectificación y dilatación del tercio inferiordel uréter , por infiltración de ambos parametrios, por carcinoma de cérvix.

CISTOGRAFIA:La cistografía es fundamental en la incontinencia urinaria, ya sea posquirúrgica porfístula urogenital o funcional. En las fístulas se debe repleccionar la vejiga.COLON POR ENEMA:En la actualidad el colon por enema se emplea cuando por el cuadro clínico u otrosmétodos de imágenes exista la sospecha de afectación del rectosigma o delcolon.El carcinoma de ovario el borde inferior del sigma y los depósitos metastásicos en un56% afectan el borde anterior del rectosigma , el borde medial del ciego y las últimas asasintestinales en un 41% ; el borde superior del sigma :21% y el borde lateral del ciego ycolon ascendente en un 18% en estrecha relación con la dinámica de distribución dellíquido ascítico

CISTOGRAFIA:La cistografía es fundamental en la incontinencia urinaria, ya sea posquirúrgica porfístula urogenital o funcional. En las fístulas se debe repleccionar la vejiga.COLON POR ENEMA:En la actualidad el colon por enema se emplea cuando por el cuadro clínico u otrosmétodos de imágenes exista la sospecha de afectación del rectosigma o delcolon.El carcinoma de ovario el borde inferior del sigma y los depósitos metastásicos en un56% afectan el borde anterior del rectosigma , el borde medial del ciego y las últimas asasintestinales en un 41% ; el borde superior del sigma :21% y el borde lateral del ciego ycolon ascendente en un 18% en estrecha relación con la dinámica de distribución dellíquido ascíticoTambién se puede emplear el colon por enema luego de la radioterapia, cuando existencolitis post irradiación o fístulas rectovaginales.LINFOGRAFÍA:Casi no se utiliza en la actualidad, debido a la introducción de nuevosmétodos ( US; TAC,RM ).RADIOLOGÍA INTERVENSIONISTA :Se la emplea para la infusión arterial de quimioterápicos o bien parala embolización delos tumores ginecológicos muy sangrantes .Los drenajes de abscesos se pueden realizar guiados por fluoroscopia, US, TAC;La técnica más utilizada es la punción diagnóstica y la selección dela vía de drenaje conla TAC.

También se puede emplear el colon por enema luego de la radioterapia, cuando existencolitis post irradiación o fístulas rectovaginales.LINFOGRAFÍA:Casi no se utiliza en la actualidad, debido a la introducción de nuevosmétodos ( US; TAC,RM ).RADIOLOGÍA INTERVENSIONISTA :Se la emplea para la infusión arterial de quimioterápicos o bien parala embolización delos tumores ginecológicos muy sangrantes .Los drenajes de abscesos se pueden realizar guiados por fluoroscopia, US, TAC;La técnica más utilizada es la punción diagnóstica y la selección dela vía de drenaje conla TAC.

Anomalías congénitas :Las malformaciones uterinas constituyen un grupo heterogéneo de anomalíascongénitas, que resultan de la ausencia del desarrollo , fusión anómalao fusiónincompleta de los conductos mesonéfricos de Müller.Es importante reconocer las anomalías congénitas principalmente por tres razones:1-Para distinguirlas de otros procesos 2-Para detectar si se han producidocomplicaciones , por Ej. hematocolpos y 3- Para planificar la terapéuticaadecuada enlas pacientes con disfunción en la reproducción.La incidencia deestasanomalíasesbaja: 1%.

PATOLOGÍAS BENIGNAS DEL UTERO:

La incidencia deestasanomalíasesbaja: 1%.Pueden presentarse clínicamente de diversas formas: amanorreas primaria, abortosespontáneos precoces y de repetición, alteraciones en el parto por anomalías en laposición del feto.Están asociados en un 25% de anomalías renales.Tanto el grado de afectación en la reproducción, como el tratamiento, dependerá deltipo, de la variación, y gravedad de la anomalía.La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva propuso una Clasificación deMalformaciones Müllerianas que se divide en siete grupos:

CLASIFICACION DE ANOMALIAS UTERINAS DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE MEDICINA REPRODUCTIVA

AYUDAS DIAGNÓSTICAS EN MALFORMACIONES UTERINAS :Existe una gran variedad de métodos en la identificación de las anomalías uterinas :entre ellas : la histerosalpingografía, la ecografía abdominal, y vaginal convencional, lahisterosonografía , la ecografía tridimensional y 4 D y la Resonancia Magnética (RM)Hay que destacar que la ecografía tridimensional (3D) y la 4D ,han supuesto el mayoravance diagnóstico en la última década en el estudio de esta patología , tanto como porsu alta sensibilidad y especificidad diagnóstica, como por su sencillez y la comodidadque supone a la paciente.LA HISTEROSALPINGOGRAFIA (HSG) :Es de mucha utilidad para aportar información diagnóstica sobre la morfología de lacavidad uterina, pero es limitado el aporte para las anomalías uterinas porque no dainformación sobre el contorno uterino externo ni sobrela presenciade cuernosuterinosinformación sobre el contorno uterino externo ni sobrela presenciade cuernosuterinosno comunicados.Por ejemplo: la HSG no puede distinguir un útero septo de uno bicorne, porque laapariencia histerosalpingográfica es muchas veces muy similar , y por lo tanto lamorfología del fondo uterino resulta imprescindible para diferenciar ambas entidades.En la actualidad se ha demostrado que la gran mayoría del los úteros bicornesdiagnosticados por HSG son realmente úteros septos.RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICATrabajos recientes han demostrado que esta técnica tiene una alta sensibilidad (100%) yespecificidad (90%) en el análisis de anomalías müllerianas. En estudios prospectivos , seha demostrado una mayor fiabilidad diagnóstica en la RMN comparando con laHSG,Ecografía vaginal convencional .

ECOGRAFIA TRANSABDOMINALLa ecografía abdominal permite diagnosticar anomalías müllerianas en un 47 % de los casos , por lo que su utilidad es relativa.

ECOGRAFIA VAGINALSe ha demostrado que tiene una sensibilidad del 100% y especificidad de 80% .En cambio, tiene una sensibilidad y especificidad del 100% para identificar los casos que requerían cirugía laparoscópica o histeroscópica.

DOPPLER COLOR TRANSVAGINAL :Puede estudiar la vascularización del septo.A mayor vascularización del septo uterino, mayor incidencia de problemas obstétricos.,

ECOGRAFIA TRANSABDOMINALLa ecografía abdominal permite diagnosticar anomalías müllerianas en un 47 % de los casos , por lo que su utilidad es relativa.

ECOGRAFIA VAGINALSe ha demostrado que tiene una sensibilidad del 100% y especificidad de 80% .En cambio, tiene una sensibilidad y especificidad del 100% para identificar los casos que requerían cirugía laparoscópica o histeroscópica.

DOPPLER COLOR TRANSVAGINAL :Puede estudiar la vascularización del septo.A mayor vascularización del septo uterino, mayor incidencia de problemas obstétricos., por lo que está relacionado con problemas reproductivos.El útero bicorne no presenta esta rica vascularización .

HISTEROSALPINGOSONOGRAFIAAl distender la cavidad uterina con suero fisiológico, permite la precisa información de anomalías de la cavidad endometrial, pero aporta escasa información sobre el fundus uterino. Para paliar este diagnóstico se la emplea conjuntamente con ecografía 3D y 4D.

ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL TRANSVAGINALEs un método altamente fiable, cómodo, exento de efectos secundarios ,y que además permite observar la cavidad uterina como así también el contorno, lo que lo hace sumamente útil en el diagnóstico de patologías müllerianas.

por lo que está relacionado con problemas reproductivos.El útero bicorne no presenta esta rica vascularización .

HISTEROSALPINGOSONOGRAFIAAl distender la cavidad uterina con suero fisiológico, permite la precisa información de anomalías de la cavidad endometrial, pero aporta escasa información sobre el fundus uterino. Para paliar este diagnóstico se la emplea conjuntamente con ecografía 3D y 4D.

ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL TRANSVAGINALEs un método altamente fiable, cómodo, exento de efectos secundarios ,y que además permite observar la cavidad uterina como así también el contorno, lo que lo hace sumamente útil en el diagnóstico de patologías müllerianas.

PRESENTACIÓN DE CASOS DE ANOMALIAS MÜLLERIANAS

ANOMALÍAS MÜLLERIANAS DEL GRUPO UNO:

Síndrome de Mayer – Rokitanski-Heuser , que muestra los esbozos de masasmüllerianas .Por ecografía se visualiza una cintilla delgada en el lado derecho y unamasa mülleriana en el lado izquierdo.

ANOMALÍAS MÜLLERIANAS DEL GRUPO UNO:

Síndrome de Mayer – Rokitanski-Heuser , que muestra los esbozos de masasmüllerianas .Por ecografía se visualiza una cintilla delgada en el lado derecho y unamasa mülleriana en el lado izquierdo.

ANOMALÍAS MÜLLERIANAS GRUPO II

Arriba y a la izquierda se observa el esquema anatómico de un útero unicorne con y sincuerno rudimentario. Arriba y a la derecha , corte transversal ecográfico, que muetraútero unicorne izquierdo, con cuerno rudimentario derecho.Abajo y a la izquierda histerosalpingografía imagen de cavidad uterina fusiforme y a bajoa la derecha, reconstrucción tridimensional ecográfica.

ÚTERO DIDELFO:

HISTEROSALPINGOGRAFÍA Y ESQUEMA: SE VEN DOS HEMIÚTE ROS , CON UNA TROMPA PARA CADA UNO DE ELLOS. Y DOS CANALES VA GINALES.

ÚTERO DIDELFO:

SE VEN DOS HEMIÚTEROS , CON UNA TROMPA PARA CADA UNO DE ELLOS.

Y DOS CANALES VAGINALES.

ÚTERO DIDELFO:

En la imagen inferior izquierda :HSG simultánea de ambos hemiúteros,donde se ven doshemiúteros de aspecto fusiformes, con una trompa para cada uno de ellos.En las imagen superior e inferior derecha eco 3D, con volumetría transversal y frontal ,demostrando dos hemiúteros independientes.

En la imagen inferior izquierda :HSG simultánea de ambos hemiúteros,donde se ven doshemiúteros de aspecto fusiformes, con una trompa para cada uno de ellos.En las imagen superior e inferior derecha eco 3D, con volumetría transversal y frontal ,demostrando dos hemiúteros independientes.

ANOMALÍAS MÜLLERIANAS GRUPO IV

UTERO BICORNE UNICOLLIS.En la imagen superior izquierda, se observa esquemas del útero bicorne. En la imagenderecha : estudio tridimensional en el plano frontal , que permitevisualizar no sólo lacavidad uterina, sino también el fondo uterino.Abajo: HSG de útero bicorne unicollis .El ángulo formado por ambas cavidadesessuperior a 90°.

ANOMALÍAS MÜLLERIANAS GRUPO V

UTERO SEPTO

UTERO SEPTADO

Esquema de los distintos tipos de úteros septados.HSG de un útero septado y reconstrucción tridimensional ecográfico del mismo caso.El estudio volumétrico pone en manifiesto claramente el tabique uterino. También sepuede apreciar por la 3D.el fondo uterino sin la presencia de la hendidura típica delbicorne , y el ángulo interhemiuterino mide menos de 90°.

HSG DE MALFORMACIONES UTERNAS

ÚTERO BICORNE (CON ÁNGULO SUPERIOR A LOS 90º)

ÚTERO SEPTADO

ANOMALÍAS MÜLLERIANAS GRUPO VI

ÚTERO ARCUATO.Arriba y a la izquierda: HSG del útero arcuato.Arriba y a la derecha, reconstrucción tridimensional del mismo caso.El estudio volumétrico pone en manifiesto un fundus uterino plano, con una cavidaduterina normal, excepto a nivel fúndico, donde se objetiva una cavidad endometrial endos y también en la representación de los tres planos se objetiva la separación que existesólo a nivel fúndico.

ANOMALÍA MÜLLERIANAS. GRUPO VII

Úteros relacionados con el dietil- estil-bestrol (DES)HSG y ecografía tridimensional, en donde se observa la cavidad endometrial consu característica morfológica en “T”.

LEIOMIOMAS:

Son los tumores pélvicos más frecuentes de la mujer y tras el pólipo cervical , eltumor uterino más común.Prevalece en el 30 – 40 % de las mujeres en edad fértil.También se lo conoce como tumor fibroide o mioma.La Rx simple de abdomen : los muestra como masas que pueden porsu tamaño,desplazar las asas intestinales y la vejiga .También se pueden apreciar en algunoscasos , las calcificaciones , en forma de capas de cebollas o de aspecto grumoso.

Son los tumores pélvicos más frecuentes de la mujer y tras el pólipo cervical , eltumor uterino más común.Prevalece en el 30 – 40 % de las mujeres en edad fértil.También se lo conoce como tumor fibroide o mioma.La Rx simple de abdomen : los muestra como masas que pueden porsu tamaño,desplazar las asas intestinales y la vejiga .También se pueden apreciar en algunoscasos , las calcificaciones , en forma de capas de cebollas o de aspecto grumoso.

LEIOMIOMAS:

MIOMA MIOMA

MIOMA PEDUNCULADO

• La mayoría de los miomas son corporales , un 8 % cervicales y unos pocosintraligamentarios , pueden crecer en el interior del ligamento ancho.

• En el 50% son intramurales ; subserosos: 35% ; submucosos 5%.• Los leiomiomas submucosos son los que causas más síntomas.El intramural es el

que causa menos síntomas , aunque puede distorsionar la luz endometrialproduciendo esterilidad. Los subserosos , al torsionarse su pedículo pueden producirinfarto y dolor , y se puede confundir con masas anexiales.

MIOMA SUBMUCOSO

MIOMA SUBSEROSO

La HSG :es útil para informar si existe afectación de la cavidad uterina , para unposible tratamiento de cirugía conservadora.LA ECOGRAFÍA: establece su localización , número, tamaño, los diferenciademasas anexiales , y controla su crecimiento temporal o su reducción posttratamiento, como así también los cambios degenerativos que pueda presentar.Identifica los leiomiomas en un 90% de los casos y tiene una especificidad del 94%Los miomas submucosos se demuestranmejor con la ecografíatransvaginal o

LEIOMIOMAS:

Los miomas submucosos se demuestranmejor con la ecografíatransvaginal ohisterosalpingografía o histerosonografíaLos miomas de gran tamaño se evalúan con la ecografíatransabdominal,principalmente.El aspecto ecográfico es muy variable, ya que depende de su tamaño, localización,vascularización, contenido en músculo liso , en MEC y cambios secundarios quepuedan ocurrir.Aparecen como nódulos hipoecogénicos en relación con el miometrio, redondeados,bien delimitados por una pseudocápsula y más o menos homogéneos. A veces sonheterogéneos y se presentan calcificaciones. A mayor tamaño, más heterogenicidad.

LA RESONANCIA MAGNÉTICA: Por RM los miomas tienen una apariencia muytípica. En imágenes ponderadas en T1 , muestran una apariencia isointensa con elmiometrio normal , lo que dificulta su identificación al menos que sealtere el contornouterino. Sin embargo, en imágenes ponderadas en T2 se identifican los miomasclaramente, por su baja intensidad de señal , y la buena delimitación circundante.La pseudocápsula se visualiza por RM como un anillo que rodea el leiomioma ,hipointenso en imágenes ponderadas en T1 y en las imágenes ponderadas en T2 se lasobserva hiperintensas.La RM tiene una excelente capacidad de visualizar la anatomía interna del útero y espor ello fácil clasificar a los miomas por su localización. La degeneración hialina apareceen imágenesponderadas como áreas entrelazadas de alta intensidad de señal . La

LEIOMIOMAS:

en imágenesponderadas como áreas entrelazadas de alta intensidad de señal . Ladegeneración hemorrágica se manifiesta como zonas de alta señal en imágenesponderadas en T1.La calcificación puede ser identificada por RM como áreas múltiples de baja señaldentro del tumor.La RM tiene un papel importante para la evaluación prequirúrgica ,para determinarlocalización y número de los leiomiomas.La comparación entre la HSG, la ecografía y la RMpara localizar los miomas enpacientes con esterilidad , señala la necesidad de emplear estas tres técnicas para laconfirmación y la posibilidad quirúrgica con miomectomía.La sensibilidad es del 9% para la HSG , del 60% para la Ecografía, y del 86% para laRM . La especificidad de estas pruebas es del 97, 99 y 100% respectivamente.La RM muestra una precisión diagnóstica del 97%

MIOMAS INTRAMURALES

En la derecha, se observa una HSG con defecto de replección , debido a unmioma intramural.En la imagen izquierda, ecografía transabdominal del útero, corte longitudinal,en donde se manifiestan dos nódulos hipoecoicos ,que desplazan la luzendometrial. Leiomiomas intramurales.

PRESENTACIÓN DE CASOS DE MIOMA UTERINO:

• Ecografia TV: se observa el úterocon mioma intramural La imageninferior localiza al mioma con elcolor verde.el color rojo delimita alútero.

• HSG, muestra al mioma queproduce alteración del rellenoen la cavidad uterina.

PRESENTACIÓN DE CASOS DE MIOMA UTERINO:

Imágenes superiores: Ecografía transabdominal del útero , en donde se observa unamasa bien delimitada , rodeada de cápsula hiperecogénica con ecos internos levementeheterogéneos y ecografía transvaginal(TV), que presenta hallazgos similares. La imageninferior, (RM) corresponde a un leiomioma intrauterino bien delimitado en imagenponderada en T1 Con intensidad de señal ligeramente más hiperintensaque el resto delmiometrio y un halo hipointenso que la rodea.(pseudocápsula).

RM DE LEIOMIOMAS UTERINOS

Resonancia Magnética con imagen ponderada en T1 en la imagen izquierda , en donde no se limita claramente el mioma .En la imagen derecha, en T2 con supresión grasa, el mioma es muy evidente. Se vé demás otro mioma , también hipointenso, que hace una impronta en la luz endometrial.

-Transformación edematosa.-Necrobiosis.-Hialinización o fibrosis.-Degeneración grasa.-Calcificación.-Degeneración maligna.Esta última es muy difícil de diagnosticar , ya que recuerda ala necrosis o necrobiosis.El rápido crecimiento y el mapa Doppler color ayudan a determinar el diagnóstico.Puede presentarsede ecogenicidadmuy disminuida en la degeneraciónhialina

FENÓMENOS DEGENERATIVOS DE LOS LEIOMIOMAS

Puede presentarsede ecogenicidadmuy disminuida en la degeneraciónhialinapresentando en ocasiones un aspecto quístico.La TAC: puede evidenciar el útero aumentado de tamaño, de contornos lobulados conmasas en el interior del miometrio , que pueden desplazar la cavidad endometrial uobliterarla, como así también masas pediculadas que dependen del útero en leiomiomassubserosos.Además se pueden observar las calcificacioneso áreas de menor atenuaciónen procesos degenerativos.Las calcificaciones de los miomas están presentes en sólo 10% de los casos.Los leiomiomas con infarto o hemorragias pueden simular en la TAC hallazgosparecidos al carcinoma endometrial.

MIOMA CON DEGENERACION GRASA

Imagen ecográfica TV de un mioma con degeneración grasa, queaparece como áreas quísticas bien delimitadas.

MIOMAS CALCIFICADOS

Ecografías de miomas calcificados, como imágenes hiperecoicas, con sombra acústica posterior. La de la izquierda, en forma de anillo.

TAC : MIOMA SUBSEROSO CON DEGENERACION HIALINA

VASCULARIZACION DE MIOMAS

Ecografía Doppler color, en donde se observa la típica vascularización perimioma.

ADENOMIOSIS.

La adenomiosis se caracteriza por la presencia de tejido endometrial ectópico dentro delmiometrio. Se presenta con metrorragias y dismenorrea.Está presente hasta en un 30% de las histerectomías.Existen dos formas: la focal y difusa. La focal se presenta como nódulo circunscripto quesimulan leiomiomas. La afectación difusa produce un ensanchamiento simétrico delútero.

• Por HSG las infiltraciones miometriales se observan como divertículos depequeño tamaño en la superficie endometrial , o como imágenes de suma en“botón de camisa”

• Por ecografíaTransabdominal sondifíciles de detectar. Por ecografíaTV se

ADENOMIOSIS.

• Por ecografíaTransabdominal sondifíciles de detectar. Por ecografíaTV seobservan como pequeñas áreas quísticas, que rodean la luz endometrial Lasimágenes pueden ser imprecisas , con lagunas anecoicas , conespaciosquísticos irregulares de 5 a 7mmde diámetro y que pueden alterar el patrónnormal del endometrio. La sensibilidad es de 87% y especificidad del 98%.

• Por RM la adenomiosis se observa como un engrosamiento de la unión delendometrio con el miometrio , con pequeños focos de alta señal en imágenesponderadas en T2 y algunos casos en T1

• Los bordes irregulares, las pequeñas áreas de alta señal en las imágenesponderadas en T2 diferencia claramente el mioma de la adenomiosis. Elmioma puede ser enucleado por miomectomía, en cambio la adenomiosisdebe hacerse histerectomía, de ahí su importancia.

HISTEROSALPINGOGRAFIA: ADENOMIOSIS

Por histerosalpingografía se observan múltiples imágenesde sumación por fuerade la región fúndica, características de focos de adenomiosis.

ECOGRAFIA: ADENOMIOSIS

Ecografía transvaginal que muestra áreas hiperecogénicasmal definidas, con áreas quísticas de pequeño tamaño querodean la luz endometrial: adenomiosis.

ADENOMIOSIS

Imágenes anecoicas miometriales algunos con hiperplasia del estroma quelo rodea. Los flujos son de alta resistencia.(Adenomiosis).

VALORACIÓN DE LA CAVIDAD UTERINA .

Anteriormente, la valorización de la cavidad uterina se realizaba conla HSG, pero es una técnica invasora y se utiliza radiación.Con la llegada de la ecografía TVde alta resolución se realiza laevaluación en forma incruenta , con gran definición de la cavidadendometrial. La sonohisterografía incrementa la capacidad de lacaracterización de las alteraciones endometriales , particularmentemiomas y submucosos y pólipos.Para las pacientes con esterilidad últimamente se prefiere lasonohisterografía en lugar de la HSG, porque valora no solo lacavidad sino también el miometrio, los anexos en un solo examen ysin radiación ionizante.El principal papel de la RMen el endometrio es el carcinomaendometrial conocido, porque puede determinar la extensión de lainvasión miometral, lo que influye en el pronóstico y tratamiento.

ENFERMEDADES BENIGNAS DEL ENDOMETRIO:

A) HIPERPLASIA ENDOMETRIAL :

La HSGes diagnóstica por la visualización de un borde uterino condoble contorno o bien defectos de contorno de forma redondeada.Para valorar mejor las capas mucosas y submucosas endometriales sonde gran utilidad la ecografía TVo bien la sonohisterografía. Seobserva engrosamiento del endometrio sin relación con el ciclo.

ECOGRAFIA: HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

A la izquierda: Histerosalpingografíadonde se observa defectos de replección enla cavidad uterina y doble contorno.A la derecha, por ecografía, se observa unaumento de espesor de la luz endometrial ,sin relación con la fase del ciclo.

Son lesionespedunculadasque se localizan preferentementeen el fondo uterino.

PÓLIPO ENDOMETRIAL

Son lesionespedunculadasque se localizan preferentementeen el fondo uterino.Puede ocurrir un prolapso a través del cérvix Rara vez se malignizanPor HSG se observa un defecto de replección sésil o pediculadoPor ecografía se lo puede observar como lesión ecogénica o mixta,Se lo ve mejorcon ecografía TV que se presentan uniformemente ecogénicosLos complicados sonheterogéneos. La sonohisterografía puede proporcionar información en cuanto a lalocalización y presencia del pólipo. La instilación salinademuestra su localización ylo diferencia del mioma.Por RM el pólipo se observa muy bien dentro de la cavidad Presentan intensidadbaja a intermedia en T1 y alta o similar al endometrio en T2.

PÓLIPOS

Imágenes ecográficas características de pólipos que se manifiestan como imagenecogénica , más densa que el miometrio , bien delimitada, conmoco que lo rodeay permite ver mejor su contorno. Los vasos se observan sólo enel pedículo,generalmente.

PÓLIPOS

Histerosonografía donde se observan perfectamente bien lospólipos, como imágenes hiperecogénicas.

QUISTES DE NABOTH.Son la lesión cervical benigna más común. Son lesiones hipoecogénicas de 1 a 5 mm pero pueden tener hasta 2cm.Tienen alta señal en T2 y no se realzan con contraste de gadolinio.

QUISTES DE NABOTH

Las adherencias intrauterinas se dan un 66,7% de los casos después de legradospostabortos. 21 % después de legrado posparto.TBC , miomectomías son otras causas de adherencias.Clásicamente el diagnóstico se hacía por HSG. En la que se visualizaban áreas dedefectos de replección y plenificación de la cavidad uterina. La ecografía TVmanifiesta a las sinequias como defectos sonotransparentes que aparecen dentro delendometrio secretor. La infusión de suero puede demostrar sinequias moderadas omínimas.

Tienen alta señal en T2 y no se realzan con contraste de gadolinio.

HSG: SINDROME DE ASHERMAN

SINDROME DE ASHERMAN

HISTEROSONOSALPINGOGRAFIA (HSSG)

Se observan múltiples adherencias en cavidad uterina, como imágenes lineales, ecogénicas

HSG: SINDROME DE ASHERMAN

Síndrome de Asherman: por HSG se demuestra defectos de replección en la cavidad uterina debido a adherencias uterinas.

SINDROME DE ASHERMAN

ECOGRAFIA TV.

• Por ecografía se observan las adherencias intrauterinas como imágenes muy brillantes, hiperecogénicas.(izquierda). Cavidad uterina normal en la imagen de la derecha.

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS:

La posición correcta del DIU dentro de la cavidad está dada por la distancia queexiste entre el fondo uterino y el DIU que debe ser igual o menor de 2cm.La ecografía transabdominal se ha utilizado para localizary ayuda para retirar losDIU ocultos. Se los visualiza como imagen hiperecogénica ,lineal en corteslongitudinales y puntiforme en transversales.La RM puede valorar perfectamente la localización y tipo de DIU.La radiografía directa de abdomen se puede utilizar cuando no se visualiza el hilo delDIU en la inspección vaginal ni por métodos ecográficos , o bien se quiere saber eltipo de DIU.

DIU

DISPOSITIVO INTRAUTERINO

Corte longitudinal del útero,en donde se observa el DIUnormotópico, hiperecogénico.

Corte longitudinal del útero,en donde se observa el DIUheterotópico, hiperecogénico.

DISPOSITIVO INTRAUTERINO

DIRECTA DE ABDOMEN EN DONDE SE OBSERVA LA PRESENCIA DEUN DIU, COMO IMAGEN ESPIRALADA DE DENSIDAD METÁLICA.

DIUDISPOSITIVO INTRAUTERINO

DIU de localización normal, visualizado por RM ponderada en T2.

PATOLOGÍA UTERINA MALIGNACANCER DE CÉRVIX :

La Rx simple de abdomenpuede detectar la existencia de masa pelviana, y a veces se puedeobservar el compromiso óseo.El urograma excretor puede indicar infiltración parametrial. La vejiga puede tener unaimpronta o estar invadida.Los ultrasonidos son poco útiles en estas pacientes, salvo en aquellos casos que el examenclínico sea difícil y exista una masa grande. En general el carcinomade cérvix no se detectapor esta técnica salvo en casos más avanzados. Se puede observar el cérvix aumentado detamaño, irregular, con áreas de hemorragias que se pueden evaluar mejor con ecog.TV conparametrios hiperecogénicos, lo que indica su invasión. También se puede observarparametrios hiperecogénicos, lo que indica su invasión. También se puede observarhematómetra por obstrucción del canal cervical.La TAC y RM y la MEDICINA NUCLEAR han mejorado la estadificación del carcinomade cérvix.La TAC puede demostrar el tamaño del tumor, y que suele tener áreas hipodensasdentrode la masa por necrosis y con disminución del realce con contraste EV.Este realce es esencial para la delimitación entre el tumor y el estroma cervical y miometrionormal, así como es importante demostrar la infiltración grasa parametrial del tumor.También se puede demostrar hematómetras o piómetra, secundarios a obstrucción cervical.La detección de ganglios linfáticos retroperitoneales mayores de 1cm es un signo de altasospecha de afectación metastásica fuera de la pelvis.La TC tiene una sensibilidad de 25 al70% , una especificidad de 65 al 80% para detectar metástasis ganglionares. Pelvianas yabdominales.La TAC es un método eficiente para la punción biopsia.

ESTADIOS DEL CARCINOMA DE CERVIX

ESTADIO DEFINICION

0 Carcinoma in situ.

I Tumor limitado en el cérvix.

IA Carcinoma preclínico en estadio I.

ESTADIO DEFINICION

0 Carcinoma in situ.

I Tumor limitado en el cérvix.

IA Carcinoma preclínico en estadio I.

IB Todos los otros casos en estadio I.

III Tumor que se extiende a la pared de la pelvis o al tercio inferior dela vagina; todos los casos de hidronefrosis.

IV Tumor que se extiende fuera de la pelvis o que afecta vejiga urinaria o el recto.

IVA Diseminación a órganos adyacentes.

IVB Metástasis a distancia.

IB Todos los otros casos en estadio I.

III Tumor que se extiende a la pared de la pelvis o al tercio inferior dela vagina; todos los casos de hidronefrosis.

IV Tumor que se extiende fuera de la pelvis o que afecta vejiga urinaria o el recto.

IVA Diseminación a órganos adyacentes.

IVB Metástasis a distancia.

La forma más común de cáncer de cérvix es el epidermoide que representa un 90% de casos.

ECOGRAFIA y PIEZA ANATÓMICA DE CA DE CERVIX CON INVASION LOCOREGIONAL

En la imagen superior izquierda seobservapor la TAC

ADENOPATIAS METASTASICAS DE CARCINOMA DE CERVIX

En la imagen superior izquierda seobservapor la TACuna masa en el lado derecho correspondiente aadenopatía metastásica.En la imagen media e inferior izquierda, TAC endecúbito prono, en donde se manifiestan adenopatíasmetastásicas, que son confirmadas mediante punción(PAAF).En la imagen central y derecha superiores, : RMponderadas en T1 y T2 , donde se visualizanadenopatías inguinales (puntas de flecha) con intensidadde señal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2Correspondían a adenopatías metastásicas de tumor decervix.(t).

RM: CA. DE CERVIXLa RMN por su capacidad multiplanar y buen contraste tisulartiene una exactitud parala estadificación del 74-84 % la exactitud diagnóstica parainvasión de los parametrioses de 88 al 89 %.En imágenes ponderadas en T1 el cáncer cervical se manifiesta como una masa queaumenta el contorno cervical normal. Cuando existen hemorragias se identifican comolagunas de alta seña.(hiperintensas).En las imágenes ponderadas en T2 el tumor sediferencia del resto del tejido cervical normal por su mediana- alta intensidad de señalEl principal papel de la RMen el carcinoma de cérvix no tratado es determinar laextensión del tumor. Las lesiones in situ no son detectadas con RM aunque puedanserlo con antenas de superficie endorrectal.

RM: CA. DE CERVIX

RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA DE CA DE CUELLO DE UTERO

• RM EN T1 y EN T2 DE CORTE SAGITAL DE ÚTERO, DONDE SE OBSERVAIMAGEN HIPOINTENSA EN T1 E HIPERINTENSA EN T2,CORRESPONDIENTE A UN TUMOR CON MÍNIMA PENETRACIÓN EN ELESTROMA CERVICAL.


• Paciente que acude tras conización por carcinoma de cérvix. El estudio deestadificación con PET FDG, muestra afectación neoplásicamúltiple en hueso,mediastino, hígado, retroperitoneo, peritoneo abdómino-pelviano y útero.

CARCINOMA ENDOMETRIAL :

Es el cáncer más frecuente del cuerpo uterino. En los Es el cáncer más frecuente del cuerpo uterino. En los

últimos años, su incidencia está aumentando por el

incremento de tratamientos hormonales sustitutivos en las

mujeres menopáusicas.

El tipo más frecuente es el endometroide (80%)seguido

por el epidermoide.

ESTADIOS DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO

ESTADIO DEFINICION

IA Tumor limitado en el endometrio

IB Invasión de menor de la mitad del miometrio

IC Invasión de más de la mitad del endometrio

ESTADIO DEFINICION

IA Tumor limitado en el endometrio

IB Invasión de menor de la mitad del miometrio

IC Invasión de más de la mitad del endometrioIC Invasión de más de la mitad del endometrio

II Invasión del cérvix, pero sin extensión tejido periuerino

III Tumor que se extiende fuera del útero pero no fuera de la pelvis

IVA Tumor que invade le vejiga o recto y se extiende fuera de la pelvis

IVB Metástasis a distancia

IC Invasión de más de la mitad del endometrio

II Invasión del cérvix, pero sin extensión tejido periuerino

III Tumor que se extiende fuera del útero pero no fuera de la pelvis

IVA Tumor que invade le vejiga o recto y se extiende fuera de la pelvis

IVB Metástasis a distancia

LA ECOGRAFÍA TRANSABDOMINAL no es muy útil en el estudio de loscarcinomas de endometrio. El 94 % de las pacientes con estadio I y II presentanun útero de apariencia normal o globulosos y ecogenicidad normal o disminuida .mientras en pacientes con estadío III y IV presentan útero lobulado de estructuraheterogénea. Pueden presentarse otros signos sugestivos de tumor maligno, comoausencia de ecos centrales normales en cavidad endometrialo discontinuidad dela línea endometrial, o hematómetras.POR ECOGRAFÍA TVel signo más importante es el engrosamiento de más de8mm del endometrio en el 91,8% de los casos ; Contornos mal definidos en el62,2% y un contenido heterogéneo e irregular debido a la presencia demameloneso áreas de necrosis en un 68% .En el 88 % el tumor fuemameloneso áreas de necrosis en un 68% .En el 88 % el tumor fuepreferentemente ecogénico.El endometrio después de la menopausia no debe superar los 5mm salvo en lasmujeres sometidas con tratamiento con tamoxifeno en donde pueden medir 8 a10mm.El diagnóstico diferencial se hará con procesos benignos como pólipos ,hiperplasia , hematómetras, restos abortivos o abortos incompletos.La pérdida del halo subendometrial hipoecogénico con visualización de áreashiperecogénicas en el miometrio , indican una posible invasión al miometrio . Lahematómetra se observa con un patrón en anillo , lo que no se observa enobstrucciones por Ca de cérvix.

La TAC no tiene gran valor en este tipo de carcinoma debido a que en lamayoríade los casos el tumor está confinado al útero , aunque con la inyección de contrastepueden detectarse ocasionalmente lesiones hipodensas en el interior del útero.El realce con contraste del tumor también puede presentarse.La presenciadecolecciónlíquidaintrauterinapuededeberseaobstruccióndel canal

CARCINOMA DE ENDOMETRIO

La presenciadecolecciónlíquidaintrauterinapuededeberseaobstruccióndel canalcervical por Ca de cuello o endometrial, sarcomas , cambios radioterápicos ofibrosis post quirúrgicas.La TAC tiene su aplicación fundamental en los tumores en estadío III paraconfirmar la afectación parametrial y la extensión a la pared pelviana lateral., ladetección de adenopatías o en los estadios IV para detectar las metástasisextrapelvianas.La TAC tiene una exactitud en la estadificación diagnóstica del 92% y unaexactitud en la determinación de la invasión miometral del 77%.

EN LA RESONANCIA MAGNÉTICA , la apariencia del Ca de endometrio esmuy variable. El hallazgo precoz es el engrosamiento del endometrio como líenade alta señal ( la línea ha de medir menos de 7mmen las mujerespremenopáusicas y menos de 3mmen las postmenopáusicas.Las lesiones grandes pueden causar un notable aumento de la cavidadendometrial . Las obstrucciones con hematómetras son a vecesdifíciles de

CARCINOMA DE ENDOMETRIO

endometrial . Las obstrucciones con hematómetras son a vecesdifíciles dediferenciar entre líquido de alta señal y el tumor de alta señal , sin embargo lainyección de gadolinio permite la diferenciación pues sólose realza el tumor .La invasión tumoral al miometrio se demuestra por la presencia de alta señalque invade a un miometrio normal de baja señal.Si la zona de unión endometrio- miometrio está respetada. EnT2, es fiable eldiagnóstico que el Ca está confinado sólo al endometrio.La RM es excelente para la valoración de la extensión periuterinaaunque notanto para la valoración de implantes peritoneales.

RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA DE ÚTERO CON CA DE ENDOMETRIO.

Útero en AVF, EN T2, se observa la línea media endometrialhiperintensa con Ca de endometrio invadiendo el miometrio(señalado con cabeza de flechas).

CARCINOMA ENDOMETRIAL AVANZADO

SólidoSemeja hiperplasia quística

Imágenes ecográficas de Carcinoma endometrial avanzado . En la imagen dela izquierda semeja hiperplasia quística y en la imágenes dela derecha eltumor se observa más sólido.

RM: CARCINOMA DE ENDOMETRIO

RM ponderada en T1 en la imagen izquierda. Se ve sólo el aumento del tamañouterinoEn T2 (imágenes central y derecha) se observa imagen hiperintensa tumoral queinvade parcialmente el miometrio.

T1 T2

(PET)(PET)

• Paciente diagnosticada de adenocarcinoma endometrial, tratado mediante cirugía yradioterapia. En TAC de control (B) presenta adenopatìa paraaórtica de dudososignificado. La PET (A) muestra un elevado metabolismo de lamisma, indicativo demetástasis ganglionar. Fusión de imágenes TAC y PET (C)

La exploración más utilizada para la valoración de la cavidad uterina u la morfologíay permeabilidad tubárica es la HSG.La ecografía TV y la sonohisterosalpingografía pueden valorar el útero y cavidadpelviana.LA ECOGRAFÍA TV puede realizarse durante todo el ciclo menstrual. Sin embargo laHSG y la SG sedeberealizar en el medio de la fase proliferativa ya que en las otras

TROMPAS DE FALOPIO:

HSG y la SG sedeberealizar en el medio de la fase proliferativa ya que en las otrasfases el engrosamiento del endometrio dificulta el pasaje del contraste o suero salino alas trompas. También está contraindicada en la fase lútea, ya que pueden destruir unembrión precoz o irradiar al mismo.Con la ecografía transabdominal o TV no es posible visualizar las trompas normales ,a menos que vea con contenido líquido en su interior, o haya líquido libre en pelvis.Con la SONOHISTEROSALPINGOGRAFÍA es fácil de demostrar la permeabilidadtubárica cuando se evidencia líquido en fondo de saco de Douglas luego del estudio.Cuando se emplea contraste con microburbujas de albúmina encapsulada el pasaje deestas burbujas al peritoneo se observa como fuegos artificiales.EL DOPPLER color puede utilizarse también para identificar los lados que sonpermeables.

TROMPAS DE FALOPIO:

• La afectación de las trompas tienen fundamental importancia sobre todocomo factor productor de esterilidad .

• La enfermedad inflamatoria pélvica es la causa más común deafectacióntubárica.

• En la actualidad las clamidias son el principal agente infeccioso.Anteriormente se debían a gonorrea o TBC.

Trompa normal tortuosa, con Doppler tras instilación de suero salino

TROMPAS DE FALOPIO NORMALES.

Trompas normales , con sangre en su interior, en la figura de la izquierda , y con instilación salina y Doppler en la imagen de la derecha.

HSG: SALPINGITIS

Histerosalpingografia en donde se observatrompa en forma de rosario debido asalpingitis por TBC. En las otras imágenes seobservan las trompas con la imagen típicapero también pueden deberse a contraccióno espasmo tubárico, salpingitis ístmicanudosa , fibrosis, endometrosis , detrituscelulares, entre otros. en palo de golf. En lafigura inferior, además, calcificacionesnodulares múltiples peritoneales(granulomas por TBC).

Aunque para la enfermedad inflamatoria pelviana la ecografía es el método de elección,la TC o la RM pueden ser útiles cuando la ecografía no es definitoria.Se pueden detectar la extensión de la inflamación y la presencia deabscesos pelvianos ointraabdominales.Por TC se observa como ascitis loculada pelviana o masas anexiales bilaterales de bajaatenuación , con paredes gruesas e irregulares , a menudo con hidrosalping

HIDROSALPING:Puedeser de origen infeccioso o no. , secundariaa una esterilizacióntubárica anterior, o

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA (EPI)

Puedeser de origen infeccioso o no. , secundariaa una esterilizacióntubárica anterior, osecuelas de EPI previasLos procesos inflamatorios agudos suelen originar obstrucciones con retención del líquidoseroso en su interior, produciéndose una masa de aspecto quístico, llamado hidrosalping.,que hay que diferenciar de un quiste de ovario.Por la HSG el hidrosalping o piosalping son fácilmente visualizados , porla existencia dela dilatación tubárica y falta de pasaje del contraste el peritoneo.Por ultrasonidos se observa como estructura tubular lineal o curva, aunquenormalmente aparece como una estructura redonda u ovoide única o múltiple delocalización lateral y retrouterina y separada del ovario.Por RM con imágenes ponderadas en T1 muestran una baja señal. En T2 son alta señal.Puede aparecer cono estructura serpinginosa cuando se la evalúa en distintos planos.

SALPINGITIS CON HIDROSALPING

Ecografía de Absceso tuboovárico. Porecografía, se observa un útero de ecogenicidaddisminuida, y en la región posterior una masa

En las dos imágenes de HSG se observan las trompas dilatadas, con plieguesengrosados: salpingitis con hidrosalping.

Con la RM el absceso tuboovárico aparece como colección irregular de paredes engrosadas.En T1 Presentan baja señal y en T2 la señal es alta por el edema difuso de la grasa pelviana. Elgadolinio refuerza la pared.

disminuida, y en la región posterior una masade ecogenicidad mixta, debida a abscesotuboovárico.

HIDROSALPING ABSCESO TUBO OVARICO

En la primera imagen , correspondiente a una HSG realizada endecúbitoprono, se observa hidrosalping derecho.En la segunda , que corresponde a un estudio ecográfico, se observa una masasonotransparente, contorno irregular, tabicada y con algunos ecos en suinterior, que correspondió a un absceso tuboovárico.

HSG ECOGRAFIA

Es una complicación grave por infección microbiana generalmente producida portransmisión sexual. Y que puede causar daño irreversible enel aparato genitalfemenino, produciendo infecundidad, embarazos ectópicos, y dolor pelvianocrónico.El 50 % de los embarazos ectópicos se atribuyen a EPI.Puedeafectarunilateralmentequeen general no esde origenginecológicoy se

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EPI)

Puedeafectarunilateralmentequeen general no esde origenginecológicoy sedebe a perforaciones apendiculares, divertículos o cirugías pelvianas.Sin embargo las bilaterales se deben a enfermedades de transmisión sexual(gonorrea), abortos, DIU, etc.Los microorganismos patógenos que producen la EPI. Son : chlamydiatrachomatis , Neisseria gonorrea, que son las más comunes dañan la barreraprotectora del canal cervical y se diseminan por las trompasproduciendo fibrosisy adherencias.También son causales de EPI los aerobios: estreptococos, E.coli, HaemophylusInfluenzae , anaerobios: bacteroides peptococus: TBC hematógena: y laactinomicosis es más frecuente con el DIU.

Las alteraciones que pueden producir en el aparato genital femenino son:Endometritis, ; salpingitis; Hidro ó piosalping; Abscesos tuboováricos.La endometritis : Puede presentar una pequeña cantidad de líquido en luz uterina. Esmás específica cuando por los métodos por imagen se observa gas en cavidad uterina.(aunque no es específica).Salpingitis: los microorganismos patógenos llegan generalmente por vía linfática desde elcuello y el endometrio hasta la trompa.Produce engrosamiento de la mucosa, y de los pliegues tubáricos., dilatación del calibre, yfijación de la trompa conpérdida de la motilidad. Sonfácilmentedemostrablespor HSG.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EPI)

fijación de la trompa conpérdida de la motilidad. Sonfácilmentedemostrablespor HSG.Hidro o piosalping: Se produce por secreción contínua del epitelio tuboovárico conobstrucción y posterior dilatación quística y pared engrosada de la trompa condisposición en chimenea, y acumulación de líquido que puede ser estéril, detritus o pus.En fases más avanzadas, puede haber líquido o pus en fondo de saco de Douglas.Una complicación es la torsión tubárica.Abscesos tuboováricos:Suele ser bilateral. Con los métodos de imagen se detecta unamasa compleja, multilocular, muchas veces con detritus, tabicaciones,pared engrosada eirregular , que puede contener niveles líquido- líquido o gas..Suscomplicaciones sonesterilidad, embarazo ectópico, enfermedad adherencial pelviana, hidrosalping, dolorpelviano crónico.

ABSCESO TUBO OVARICO

ECOGRAFIA

Las dos imágenes superiorescorresponden a un estudio ecográficoen donde se visualiza una masapelviana mixta, con tabiques gruesos.En la imagen inferior, la TAC muestramasa mixta con tabiques, que desplazaal útero. Correspondió a un abscesotuboovárico.

TAC

Es muy raro. Representa menos del 2% de los tumoresginecológicos.Generalmente es un adenocarcinoma. Metastatiza en pelvis,peritoneo,ovarios y útero, preferentemente.El tumor al crecer

CARCINOMA DE LAS TROMPAS DE FALOPIO:

peritoneo,ovarios y útero, preferentemente.El tumor al crecerobstruye la trompa y produce hidrosalping.La ecografía TV puede ser útil. Se observa como masa anexialsólida , en forma de salchicha, además puede presentar zonasquísticas dentro de la masaLa RM muestra masa sólida difícil de diferenciar del ovario , conseñal baja en T1 y homogéneamente hiperintensas en T2 Conrealce homogéneo con gadolinio. Hallazgos asociados: ascitis,hidrosalping, líquido intrauterino.

CARCINOMA DE LAS TROMPAS DE FALOPIO:

Carcinoma de trompas : porecografía , este caso se manifiestacomo zonas anecoicas, nohomogéneas, irregulares , contabiques y papilas.

Por ecografía el ovario en la mujer adulta aparece en ambos lados del útero, con suaspecto de almendra, en el que se observa la superficie bien definida: la albugínea yel parénquima donde se ven las cavidades quísticas a partir de los 3mm , quecorrespondena los folículos. En la región centralse observa un áreagris , mal

Por ecografía el ovario en la mujer adulta aparece en ambos lados del útero, con suaspecto de almendra, en el que se observa la superficie bien definida: la albugínea yel parénquima donde se ven las cavidades quísticas a partir de los 3mm , quecorrespondena los folículos. En la región centralse observa un áreagris , mal

OVARIOS:

correspondena los folículos. En la región centralse observa un áreagris , maldefinida que corresponde a la medular. Miden en la mujer adulta 2,5cm a 5 cm delongitud, 1,5 a 3cm de ancho y 0,6 a 1,5cm de grosor. El volumenmáximo es de 6ml.En la menopáusica es de 2,5mL.

correspondena los folículos. En la región centralse observa un áreagris , maldefinida que corresponde a la medular. Miden en la mujer adulta 2,5cm a 5 cm delongitud, 1,5 a 3cm de ancho y 0,6 a 1,5cm de grosor. El volumenmáximo es de 6ml.En la menopáusica es de 2,5mL.

MedularFolículos

OVARIOS

Algunas situaciones hacen imposible a veces, su observación: menopausia,obesidad, adherencias, cicatrices, asas intestinales distendidas, etc.En el ovario normal la distribución de los folículos es anárquica , lo mismo que sustamaños. Además, su ubicación varía con y luego de los embarazos.La modalidad de elección para evaluar los ovarios normales es la ecografía TV . Sipor distintas circunstancias no son posibles de visualizarpor ecog.TV, se empleará laRM.

Algunas situaciones hacen imposible a veces, su observación: menopausia,obesidad, adherencias, cicatrices, asas intestinales distendidas, etc.En el ovario normal la distribución de los folículos es anárquica , lo mismo que sustamaños. Además, su ubicación varía con y luego de los embarazos.La modalidad de elección para evaluar los ovarios normales es la ecografía TV . Sipor distintas circunstancias no son posibles de visualizarpor ecog.TV, se empleará laRM.

OVARIOS

Por RM los ovarios se muestran hipointensos en imágenes ponderadas en T1mientras que en T2 el estroma ovárico es isointenso con la grasa , y losfolículos se observan hiperintensos.

El método fundamental para la detección de la endometrosis es la laparoscopía.La ecografía es el método más utilizado por su comodidad, accesibilidad y bajo costo.La ecografía transabdominal es útil para los quistes endometrósicos de grantamaño. Es devalor limitado cuando se pretende aclarar su naturaleza. Su sensibilidades de 47% yespecificidad 57%Pueden ser de forma localizada o difusa. La localizada se manifiesta como masas de límitesirregulares , predominantemente econegativas, y de tamaño superior a los5 cm La formadifusa se puede presentar como formación quística más o menos delimitado con finacápsula refringente cuyo interior es ecogris, suave y homogéneo.Puedetener variaciones: presentar tabiques,o límites irregulares.

PATOLOGÍAS DE LOS OVARIOS: LESIONES ANEXIALES BENIG NAS

ENDOMETRIOSIS :

Puedetener variaciones: presentar tabiques,o límites irregulares.

Afecta el ovario : 79% , fondo de sacode Douglas: 55,4% ligamentosúterosacros: 47%. Además de otroslugares más distantes.

Se observa quiste grishomogéneo , biendelimitado , típico de laendometrosis.

QUISTE ENDOMETRIOSICO

3 D

endometrosis.

La tridimensión ecográficapermite observar más nítidamente los quistes endometrósicos.Permite delimitar mejor su forma, tamaño , volumen y estructuras interiores.El diagnóstico diferencial se hará con varias entidades, entre ellas: quistes foliculares,quistes del cuerpo lúteo , folículo hemorrágico, dermoides.

RM DE QUISTES ENDOMETRÓSICOS

Se visualizan hiperintensos en T2 , pero pueden tener diferentes densidades , debido a distintas fases hemorrágicas.

ENDOMETRIOMA OVÁRICO

Corte ultrasonográfico del ovariodonde se aprecia un quisteendometriósico , caracterizado por uncontenido bajo en ecos y zonas demayor ecogenicidad como tabiques omayor ecogenicidad como tabiques oacúmulos de fibrina

Por ecografía transvaginal permite la visualización de implantes superiores a 5-10mm y sepuede observar con la típica imagen patognomónica de quiste de chocolate, decolor grishomogéneo, pero mucho mejor definido La cápsula es bien definida pero también se puedeobservar con tabiques niveles irregulares de contenido. La sensibilidad es de 83% yespecificidad 85%

QUISTES DEL PARAOVARIO :Son vestigios de los conductos de Müller y Wolf.Se sitúan entre la trompa de Falopio y el hilio ovárico.Por ecografía son anecoicos en un 95% de los casos. Su apariencia quística se refleja en T1 con baja señal y con alta señal en T2.

TORSIÓN OVÁRICA.Es más frecuente en los niños y adolescentes. Mayormente se debe a

QUISTES DEL PARAOVARIO :Son vestigios de los conductos de Müller y Wolf.Se sitúan entre la trompa de Falopio y el hilio ovárico.Por ecografía son anecoicos en un 95% de los casos. Su apariencia quística se refleja en T1 con baja señal y con alta señal en T2.

TORSIÓN OVÁRICA.Es más frecuente en los niños y adolescentes. Mayormente se debe a Es más frecuente en los niños y adolescentes. Mayormente se debe a torsión secundaria por alteraciones ováricas: quistes o tumor, hipermotilidad de los anexos causada por rotación del pedículo ovárico.La ecografía demuestra una masa compleja, grande, hipo/hiperecogénica,con buena transmisión por el edema.Se puede ver líquido libre en fondo de saco de Douglas. El Doppler demuestra la falta de vascularización.

Es más frecuente en los niños y adolescentes. Mayormente se debe a torsión secundaria por alteraciones ováricas: quistes o tumor, hipermotilidad de los anexos causada por rotación del pedículo ovárico.La ecografía demuestra una masa compleja, grande, hipo/hiperecogénica,con buena transmisión por el edema.Se puede ver líquido libre en fondo de saco de Douglas. El Doppler demuestra la falta de vascularización.

OVARIOS POLIQUISTICOS :

Está en relación con el aumento de los niveles de LH y disminución de la FSH. Provoca oligo o amenorrea en el 50% de los casos. Esterilidad e hirsutismo en el 70% de los casos y galactorrea.Los ovarios aumentados de tamaño, obesidad, oligo o amenorrea, esterilidad e hirsustismo constituyen el síndrome de Stein- Leventhal.hirsustismo constituyen el síndrome de Stein- Leventhal.Afectan a ambos ovarios, que se presentan con aumento de tamaño.: mayores a la mitad del cuerpo uterino, albugínea engrosada, La ecografía transabdominal no siempre detecta este proceso, debido al pequeño diámetro de los quistes, la abundancia de interfases acústicas, y la obesidad de la paciente. Se mejora su visualización con la ecografía TVLa RM puede valorar esta afectación, demostrando un aumento moderado y bilateral de los ovarios, con múltiples quistes subcapsulares de pequeño tamaño, que se observan con baja señal en T1 y con alta señal en T2. La baja señal central, se debe al prominente estroma medular.

ECOGRAFIA Y ECOGRAFIA DOPPLER DE OVARIOS POLIQUISTI COS

Los ovarios presentan folículos parcialmente maduros, subcapsulares, deunos 5 a 10 mmde diámetro , en un número mayor de 10 por cada ovario, distribuidos en formaderadios de bicicleta o rueda de carro. Medular engrosada, con vasos de baja resistencia.

QUISTES DEL CUERPO LÚTEO:Tras la ruptura del folículo ovárico, con la ovulación se forma el cuerpo lúteo A veceseste continúa su crecimiento y forma el quiste lúteo unilateral, de mayor tamaño ymás sintomático que el folicular.Por ecografía se pueden ver como áreas de aspecto sólido perocorresponden ahemorragias. Puede confundirse con Ca de ovario. Por RMse visualiza igual que los

QUISTES DEL CUERPO LÚTEO:Tras la ruptura del folículo ovárico, con la ovulación se forma el cuerpo lúteo A veceseste continúa su crecimiento y forma el quiste lúteo unilateral, de mayor tamaño ymás sintomático que el folicular.Por ecografía se pueden ver como áreas de aspecto sólido perocorresponden ahemorragias. Puede confundirse con Ca de ovario. Por RMse visualiza igual que losquistes foliculares.

QUISTES DE LA TECALUTEÍNICA :Existen niveles excesivos de la gonadotrofina coriónica humana. Ocurre en laenfermedad trofoblástica gestacional o en el síndrome de hiperestimulación ovárica.Son los quistes ováricos fisiológicos más grandes(hasta 25cm)Por ecografía son multicamerales, y frecuentemente bilaterales. Se pueden producirhemorragias , torsiones.

quistes foliculares.

QUISTES DE LA TECALUTEÍNICA :Existen niveles excesivos de la gonadotrofina coriónica humana. Ocurre en laenfermedad trofoblástica gestacional o en el síndrome de hiperestimulación ovárica.Son los quistes ováricos fisiológicos más grandes(hasta 25cm)Por ecografía son multicamerales, y frecuentemente bilaterales. Se pueden producirhemorragias , torsiones.

QUISTES FUNCIONALES DEL OVARIO .

QUISTES FOLICULARES :

Se forman en los folículos que crecen sin romperse. Generalmente sonasintomáticos ymenores a los 3cm Por ecografía son redondos u ovales y unicamerales , con paredesmuy finas, apenas visibles. Generalmente retrogradan pero a veces se complican conhemorragias, pudiendo producir abdomen agudo.Tienen baja señal en RMen T1 y alta señal en T2 (hiperintensos)

QUISTE SIMPLE DE OVARIO

Ecografía: Formación sonoluscente de bordes regulares, límites preci sos, notabicada. Al extirparse por laparoscopia, la identificaci ón histológica del quisteinformó de pared cuyas células no correspondían a epitelio n i seroso, nimucinoso, ni endometrioide.

QUISTES FUNCIONALES DEL OVARIO .

• En ecografía, los quistes funcionales son típicamente anecoicos con paredes finas y realce acústico posterior (fig.a). En RM, muestran baja intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T1 y alta en las potenciadas en T2 (Figs.b, c).

3 D CUERPO LUTEO

QUISTE FOLICULAR y CUERPO LÚTEO QUISTE FOLICULAR y CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICOHEMORRÁGICO

Ecografía TV en donde se evidencia quistefolicular de 4cm de forma redondeada,anecoica, paredes definidas y lisas, conrefuerzo de su pared posterior.

Se observa masa quística con ecos en suinterior, correspondiente a un cuerpo lúteohemorrágico.

QUISTE HEMORRÁGICOQUISTE HEMORRÁGICO

• En RM los quistes hemorrágicos muestran alta intensidad de señalenlas imágenes potenciadas en T1 y señal intermedia-alta en las potenciadas en T2.Los quistes ováricos torsionadospueden mostrar engrosamiento de la pared ohemorragia intraquística

LESIONES TUMORALES OVÁRICAS:LESIONES TUMORALES OVÁRICAS:El 80% de las lesiones tumorales son benignas. Las lesiones malignas primarias representan el 10 al 15% .El 5% corresponden a MTTS.Los tumores benignos aparecen en las mujeres jóvenes, en cambio los malignos en las de edades avanzadas.El 70% se manifiestan como enfermedad avanzada. .Los tumores de origen epitelial son los más numerosos. (70%)siendo los más frecuentes el carcinoma seroso 31% ; el mucinoso 26,7% , endometroide : 15%

LESIONES TUMORALES OVÁRICAS:LESIONES TUMORALES OVÁRICAS:El 80% de las lesiones tumorales son benignas. Las lesiones malignas primarias representan el 10 al 15% .El 5% corresponden a MTTS.Los tumores benignos aparecen en las mujeres jóvenes, en cambio los malignos en las de edades avanzadas.El 70% se manifiestan como enfermedad avanzada. .Los tumores de origen epitelial son los más numerosos. (70%)siendo los más frecuentes el carcinoma seroso 31% ; el mucinoso 26,7% , endometroide : 15%

TUMORES SEROSOSTUMORES SEROSOSPor ecografía se visualizan como masas anecoicas, de márgenes bien delimitados habitualmente uniloculares, con tabiques internos delgados, márgenes bien delimitados. Los tumores serosos malignos (cistoadenocarcinomas serosos) tienen una apariencia diferente: el patrón más habitual es la existencia de una lesión multilocular, con múltiples formaciones papilares y tabicaciones y material ecogénico ocasional.Tienen mayor frecuencia de ser bilaterales que los mucinosos.La variedad benigna de estos tumores es del 60% . La maligna 25% .bordelaine 15%.

TUMORES SEROSOSTUMORES SEROSOSPor ecografía se visualizan como masas anecoicas, de márgenes bien delimitados habitualmente uniloculares, con tabiques internos delgados, márgenes bien delimitados. Los tumores serosos malignos (cistoadenocarcinomas serosos) tienen una apariencia diferente: el patrón más habitual es la existencia de una lesión multilocular, con múltiples formaciones papilares y tabicaciones y material ecogénico ocasional.Tienen mayor frecuencia de ser bilaterales que los mucinosos.La variedad benigna de estos tumores es del 60% . La maligna 25% .bordelaine 15%.

CISTOADENOMAS SEROSOS Y MUCINOSOS CISTOADENOMAS SEROSOS Y MUCINOSOS

En las imágenes ecográficas superiores se observa cistoadenoma serosos.

Las inferiores corresponden a un cistoadenoma pseudomucinoso.

TUMOR MALIGNO DE OVARIO: TUMOR MALIGNO DE OVARIO: CISTOADENOCARCINOMA SEROSO CISTOADENOCARCINOMA SEROSO

Se ven hiperecorrefringencias dentro de la tumoración, con vasos neoformados quedelimitan mapa color abundante y onda de velocidad de flujo, con amplia velocidadtelediastólica e índice de resistencia bajo 0'41.

TUMORESTUMORES MUCINOSOSMUCINOSOS.

Suelen ser las neoplasias ováricas de mayor tamaño. Tiene altocontenido de mucina y las formaciones papilares son menosfrecuentes.El 80% son benignos. Sólo el 5% son malignos.Tiene tendencia a romperse y producir MTTS y con el materialgelatinoso se implanta en la superficie peritoneal y formar

TUMORESTUMORES MUCINOSOSMUCINOSOS.

Suelen ser las neoplasias ováricas de mayor tamaño. Tiene altocontenido de mucina y las formaciones papilares son menosfrecuentes.El 80% son benignos. Sólo el 5% son malignos.Tiene tendencia a romperse y producir MTTS y con el materialgelatinoso se implanta en la superficie peritoneal y formargelatinoso se implanta en la superficie peritoneal y formaradherencias peritoneales: el llamado pseudomixoma peritoneal.Que se presenta con ascitis tabicada, espacios anecoicosagrupados.Por Ecografía son multicamerales, con múltiples tabiques en suinterior.Por RM se puede observar la estructura del tumor, El realce congadolinio no es específico de malignidad, ya que realzan tumoresbenignos y malignos.

gelatinoso se implanta en la superficie peritoneal y formaradherencias peritoneales: el llamado pseudomixoma peritoneal.Que se presenta con ascitis tabicada, espacios anecoicosagrupados.Por Ecografía son multicamerales, con múltiples tabiques en suinterior.Por RM se puede observar la estructura del tumor, El realce congadolinio no es específico de malignidad, ya que realzan tumoresbenignos y malignos.

(PET)(PET)

• PET de cáncer de ovario izquierdo localmente avanzado (cistoadenocarcinomapapilar seroso), mostrando una captación irregular típicacon zonas quísticashipometabólicas en su interior. Se puede apreciar una extensa carcinomatosisperitoneal que afecta a prácticamente todo el abdomen, incluido el espaciosubhepático.

CARCINOMA MUCINOSO DE OVARIO

ECOGRAFIA

Por ecografíase observa masa quística con líquido ecogénico, y formaciones papilares concomponente quístico y sólido , correspondiente a un cistoadenocarcinoma mucinoso.Por RM se observan la imágenes quísticas hipointensas enT1 e hiperintensas enT2 consupresión grasa , con tabiques en su interior. Correspondió a carcinomamucinoso.

RM

T1T2 CON

SUPRESION GRASA

CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO DE OVARIO

Ecografía de un cistoadenocarcinoma mucinoso, con áreas de contenidosólidoy líquido, con tabiques gruesos.Por TAC , el mismo caso se observan similares hallazgos.

CARCINOMA MUCINOSO DE OVARIO .

Izquierda: imagen correspondiente al carcinoma mucinoso con múltiples zonas quísticas decontenido mucinoso. Derecha: el registro Doppler correspondientea los vasos que irrigan eltumor, muestra unas resistencias vasculares muy disminuidas, con amplio flujo diastólico.(Esta resistencia disminuida a veces no siempre se presentan,porque puede haber unnedema en la lesión, que comprima los vasos y haga que aumente su resistencia).

NEOPLASIA MALIGNA DE OVARIO

Imagen ecográficadonde se observan tabiques gruesos y paredes irregularesy con formaciones vegetantes en su interior.

NEOPLASIA DE OVARIO CON PAPILAS.

PAPILAS.

TUMOR MALIGNO DE OVARIO. IMPLANTES PERITONEALES

Ecografía de cavidad abdominal con ascitis. dependiendo de peritoneoparietalposterior, hay un nódulo hiperecogénico de 1,4x1,2cmde límites irregulares, querepresenta un implante peritoneal, en una paciente con un carcinoma ováricodiseminado.

TUMOR MALIGNO DE OVARIO. INFECCIÓN AÑADIDA

No es raro que sobre masas necróticas, se sobreañada infección. se presenta uncaso de carcinoma de ovario, que se manifestóecográficamentepor una formaciónecorrefringente, de bordes irregulares y límites imprecisos con altavascularización, a la que se le añadió infección pélvica, con una trompa afectada,pelviperitonitis y defensa abdominal.

TUMORES DE LAS CÉLULAS GERMINALES :Se incluyen los teratomas, disgerminomas, tumor embrionario, coriocarcinomaovárico.entre las más frecuentes.TERATOMAS:Se originan de las células germinales del ovario y contienen tejido ectodérmicos ,mesodérmicos y endodérmicos, con predominio del ectodermo.Se dividen en tres categorías: Maduros, (benignos), inmaduros (malignos) yaltamentediferenciados.El 95 % son formas madurasPueden degenerar en un 5% de los casos.Se pueden complicar con torsión, infección, anemia hemolítica autoinmunitaria.La radiografía simple y la Ecografía son diagnósticas en el 50% de los casos.Por ecografía son en general uniloculares, y en su interior se pueden identificar nivelesPor ecografía son en general uniloculares, y en su interior se pueden identificar niveleslíquido-líquido secundarios a hemirragias o niveles grasa-líquido ,calcificaciones queflotan protuberancias nodulares , dientes,La TAC es el método más específico y sensible para confirmar que esun teratoma maduro.El hallazgo de los niveles y las presencia de dientes, son patognomónicos del teratoma. Lagrasa no indica que corresponda sólo a un teratoma maduro puede presentarse en losinmaduros y los tumores lipoideos. Por RM, en las imágenes ponderadas en T1 de puedenver señal baja, o altas Estas últimas son secundarias a hemorragias o grasa. En T2 el líquidoes brillante y los nódulos de Rokitanski son moderados.La grasa es isointensa con la grasa subcutánea tanto en T1 como en T2 .Con fast- espin -echo aparece hiperintensa. Tras administración delgadolinio , las partessólidas se refuerzan , así como su pared.

RX DIRECTA DE ABDOMEN en donde se observan piezas dentarias múltiples que corresponden a teratoma maduro.

TUMOR DE OVARIO: TERATOMA

•IMAGEN ECOGRÁFICA característica de un teratoma con zonas de diferentes ecogenicidades, correspondientes a los diferentes tejidos que la componen. Destacan múltiples ecos lineales, refringentes, que corresponden a pelo.

QUISTE DERMOIDE

TAC de pelvis en donde se observa masa de densidad grasa, y condensidad cálcica en su interior En la imagen izquierda: masa condensidad grasa, con nódulo sólido ,que flota en el líquido denso. Sedebió a un quiste dermoide.

Los teratomasinmadurossediferenciandelos madurosenqueclínicamentemuestranLos teratomasinmadurossediferenciandelos madurosenqueclínicamentemuestran

TERATOMA INMADURO :

Los teratomasinmadurossediferenciandelos madurosenqueclínicamentemuestranun comportamiento maligno, son mucho menos frecuentes y en que histológicamentepresentan tejidos inmaduros.Ecográficamente, este tumor se suele presentar como una masa sólida, aunquetambién pueden verse estructuras quísticas. Las calcificaciones son frecuentes (Fig.a).En el estudio conTC (fig. b), el teratoma inmaduro aparece como una masa complejade gran tamaño con componentes quísticos y sólidos, siendo estos últimoslos predominantes, junto con pequeños focos de grasa y calcificaciones dispersas.Corresponde al 1% de los tumores de ovario.Suelen ser grandes y adherirse a estructuras vecinas.El diagnóstico es tardío generalmente.

Los teratomasinmadurossediferenciandelos madurosenqueclínicamentemuestranun comportamiento maligno, son mucho menos frecuentes y en que histológicamentepresentan tejidos inmaduros.Ecográficamente, este tumor se suele presentar como una masa sólida, aunquetambién pueden verse estructuras quísticas. Las calcificaciones son frecuentes (Fig.a).En el estudio conTC (fig. b), el teratoma inmaduro aparece como una masa complejade gran tamaño con componentes quísticos y sólidos, siendo estos últimoslos predominantes, junto con pequeños focos de grasa y calcificaciones dispersas.Corresponde al 1% de los tumores de ovario.Suelen ser grandes y adherirse a estructuras vecinas.El diagnóstico es tardío generalmente.

1)Saline infusión contrast intrauterinesonographicassesment of the endometrium with high-frecuency , real time miature transducer in normal menstrual cicle: a preliminary report. Hum Reprod 1999 Oct, 14 (10):2600- 3.

2) Visualization of the endometrium by intrauterine sonoghaphy. J Clin Ultrasound 1999 May; 27 (4):195- 8.

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12) Callen. Ecografía Ginecológica y Obstétrica. Madrid. 1998.

diagnÓstico por imÁgenes de l aparato genital … · 2013-08-23 · diagnÓstico por imÁgenes...

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