diagnóstico diferencial de artritis curso de clínica médica 2006
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Diagnóstico Diferencial de ArtritisDiagnóstico Diferencial de Artritis
Curso de Clínica MédicaCurso de Clínica Médica
2006 2006
Paciente 1:Juan Y de 46 años, concurre por un dolor sumamente intenso en la rodilla Derecha. El dolor comenzó súbitamente hoy, y no puede soportar el roce de las sabanas sobre la zona inflamada.Ayer compartió una comida con sus amigos, consistente en un asado y parrillada. Refiere haber comido abundantemente y también haber tomado bastante vino. Refiere que varias veces le ha pasado esto de comer parrillada y luego tener este dolor ó en el pie.Es un paciente obeso (BMI 32), hipertenso en tratamiento con IECA y tiacidas.La rodilla se presenta muy roja en la zona externa, con aumento de volumen en ese receso articular, además de imposible movilización por el dolor
En el laboratorio presenta una
leucocitosis de 18.000 por mm
cúbico, ERS de 48 mm en la primera
hora, y uricemia es de 8,9 mg/dl.
ArtritisDefiniciones
• Artritis: dolor articular
acompañado de inflamación
• Artralagia: dolor articular sin
evidencias inflamatorias
• Poliartralgia: dolores difusos o
no bien definidos
ArtritisDefinición
• Inflamatoria• No inflamatoria
ArtritisBases para el Diagnóstico
• Anamnesis .
• Nº articulaciones comprometidas
• Evolución (Ag – Cr)
• Inicio
• Brusco
• Aditivo
• Migratorio
ArtritisBases para el Diagnóstico
• Grupos articulares más comprometidos (grandes/pequeñas)
• Tipo de compromiso
• Simétrico
• Asimétrico
• Dolor (corta y larga evolución)
• Rigidez: “torpeza”, “dificultad”, “incapacidad”
• Debilidad: “sensación de falta de fuerza”
• Impotencia Funcional
• Tiene otros compromisos?
ArtritisExamen Físico
Áreas de Inflamación
Aumentos de volumen
Deformidad
Limitación de movimientos articulares
Dolor
ArtritisDefinición
ARTRITIS(nº de articulaciones afectadas)
Monoartritis Oligoartritis Poliartritis
AGUDAS CRONICASSemanas
MONOARTRITIS
INFLAMATORIAS1.- Por Cristales
Urato monosódico (Gota)Pirofosfato de Ca++ (Pseudogota)Apatita
2.- Infecciosas- Bacterianas- Virales- Micobacterias- Micóticas
NO INFLAMATORIASDegenerativas (artrosis)Necrosis ósea asépticaTumoralesTraumáticasMecánicas (inestabilidad ligamentosa)
POLIARTRITIS
INFLAMATORIAS
- Artritis Reumatoide
- Enfermedad Reumática
- Mesenquimopatías
- Espondiloartropatías seronegativas
- Por Cristales
- Infecciosas
- Postinfecciosas (reactivas)
NO INFLAMATORIAS
- Degenerativas (artrosis)
- Osteoartropatía pulmonar
- HemofiliaSemiología Médica, 2ª ed, Dr. Alejandro Goic
LIQUIDO SINOVIAL
LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No.
PMN %
Normal Claro <200
< 25 % PMN
No Inflamatorio Amarillento
Transparente
200 a 2000
< 25 % PMN
Inflamatorio Amarillo
Turbio
2000 a 50000
> 50 % PMN
Séptico Opaco
Purulento
>50000
> 75 % PMN
Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro
Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada
GotaPatogenia
Pool de Urato Soluble(1200 mg)
DietaSíntesis de Purinas
Recambio Celular
1/3
2/3
Excreción Digestiva
Excreción Renal
200 mg 300-600mg
DEPÓSITO TISULAR
GOTAApuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli
GotaPatogenia
Síntesis de Purinas• Déficit enzimáticos• Enf mieloproliferativa• Carcinomatosis• Anemia hemolítica• Psoriasis /Etilismo
Dieta• Proteínas animales• Levaduras• Arvejas• Espinacas/ lentejas• Alcohol
Excreción renal = 90%• Insuficiencia renal• Drogas• Acidosis láctica• Intoxicación por plomo
Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli
GotaFormas de Presentación
• Hiperuricemia Asintomática
• Artritis Gotosa Aguda
• Período Intercrítico
• Gota tofácea crónica
• Litiasis renal
Artritis Aguda Gotosa
ARTRITIS GOTOSA AGUDA: inflamación articular asociada a depósitos de cristales de urato monosódico. Asociado a hiperuricemia.Más frecuente en hombres 3/1Puede asociarse a diabetes – síndrome metabólicoTOFOS: depósitos de uratos en tejidos blandosLITIASIS RENALGOTA SECUNDARIA : diuréticos – mieloproliferativos insuficiencia renal –psoriasis (raro)HIPERURICEMIA - por aumento de la producción (10%) anomalías metabólicas ingesta excesiva de purinas / alcohol-disminución de la excreción de ácido úrico (90%) idiopática ó secundaria a nefropatía crónica
GotaClínica
GotaClínica
GotaDiagnóstico
• Clínica Ataque típico de podagra• Respuesta eficaz a la administración de
Colchicina• Radiológicos Poco útil• Microscopio polarizado Identificación de
Cristales de urato monosódico
Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli
Gota Laboratorio
• Ácido úrico sérico > 7 mg/100 ml
• Exs actividad inflamatoria: VSG, PCR
• Hemograma: leucocitosis
• Excreción de ácido úrico (uricosuria) de 24 hr.
• Glicemia, colesterol, TG
• Líquido sinovial: inflamatorio
cristales de urato monosódico intra y extraarticular.
bacteriológico negativo
GotaDiagnóstico
• Microscopio polarizado
Cristales de ácido úrico fotografiados bajo luz polarizada.
Artritis Aguda Gotosa Reposo - Dieta baja en purinas - Ingesta hídrica elevadaCompresas fríasIndometacina 75 mg cada 8 hsColchicina 0.5 a 1 mg cada 6 hs : efectos digestivos!!!!CorticoidesAllopurinol : nunca en agudo : Asintomáticos con > a 11 mg/dl Secundarias en mieloproliferativos Con uricosuria > a 750 mg en 24 hs Tofos - Más de 4 episodios por año
Efectos secundarios :
10% hipersensibilidad : fiebre – urticaria – eosinofilia
10% : cefaleas, dispepsias, prurito, diarrea Uricosúricos : sulfinpirazona 50 mg cada 12 hs.
en caso de intolerancia a allopurinol, sin litiasis renal, con
uricosuria < a 600, sin insuficiencia renal y < de 60 años de edad.
GotaTratamiento
Reducción de la Uricemia
UricemiaSintesis ácido úrico
Excreción Renal
Alopurinol 300 mg/día Benzbromarona (100-200mg/día)
Benciodarona (100-200 mg/día)
Sulfinpirazona (100-200mg c/12hr)
Probenecid
Gota + Litiasis Renal
Excreción ac. Urico > 700mg/dl
Gota tofácea extensa
Apuntes de Reumatología, Artritis Inducida por Cristales, Dr. S.Jacobelli
Paciente con monoartralgiaHISTORIA CLINICA
derrame o traumatismo inflamación Rx SI NO Puntos dolorosos
PUNCION SI NO ARTICULAR Tendinitis? ESPERAR Bursitis?Sangre Inflamatorio Cristales Bacteriol + Esteril E.R.?
Caso 2
Paciente 2:
Maria P de 38 años se presenta dolores en ambas manos,
muñecas, codos, rodillas y tobillos de seis meses de
evolución, acompañados de astenia, decaimiento, perdida
de peso y anorexia.
Sus manos las siente hinchadas por las mañanas con
dificultad para movilizarlas.
Su animo esta decaído, se siente triste y sin voluntad de
encarar sus actividades y generar proyectos nuevos.
En el examen clínico se evidencia inflamación de
metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, muñecas,
codos, rodillas y tobillos, todos simétricos, bilaterales.
El laboratorio muestra hemoglobina de 9 gr/dl., ERS de
78 mm en la primera hora, Artritest + 1/1280.
La punción articular muestra un liquido amarillento,
con 30.000 leucocitos por mm cúbico, 75% de nutrófilos
con examen directo para bacterias negativo.
Las radiografías de manos muestran osteoporosis
periarticular y pequeñas erosiones lesiones
subcondrales.
¿Qué pruebas son útiles para diagnosticar una enfermedad reumática?
1. La evaluación con estudios complementarios constituye una ayuda eficaz en los pacientes con
enfermedades reumáticas, pero.. 2. No existe un conjunto de "pruebas reumáticas" que
permitan realizar un diagnóstico definitivo de una enfermedad, sino que este debe basarse en la historia
clínica y la exploración física. 3. La exámenes complementarios son útiles para
corroborar o excluir un diagnóstico, facilitar el seguimiento de una enfermedad, determinar la
afectación de otros órganos o para valorar la eficacia de un tratamiento
Individualice a cada paciente como si fuera único.
Artritis ReumatoideArtritis Reumatoide
Artritis ReumatoideDefinición
Enfermedad inflamatoria crónica
caracterizada por PROLIFERACION
INCONTROLADA DEL TEJIDO
acompañada de compromiso
multisistémico.
Enfermedad de etiología desconocida,
predominantemente articular, que
afecta sobre todo las pequeñas
articulaciones de las manos y los pies
de forma SIMETRICA.
Factores genéticos y del medio ambiente
El curso es variable
Artritis ReumatoideEpidemiología
• Prevalencia 0,2-1%
• Incidencia 0,2-0,4 por 1000 personas/año
(aumenta con la edad)
• > Mujer (proporción 6-7:1 Chile)
(proporción 1-3:1 en EEUU)
• Edad de Inicio 40 ± 10 años
• Acortamiento de la expectativa de vida
60% discapacidad a 20 años
Problema Diagnóstico : No pruebas definitorias
Dificultad de los médicos para no “concretar diagnósticos”
Cierto grado de incertidumbre
30% mueren en igual período
Artritis ReumatoideCuadro Clínico
Sitio Articular
MTCFsMCFs, IFPsTobilloRodillaMuñecaHombroCaderaCodoColumna CervicalEsterno ClavicularTMCricoaritenoídea
%909090808080605050403010
Sitio Extraarticular
Ojo Escleritis, queratoconjuntiviris
Pericardio Derrame
Pulmón Derrame
Nódulos linfáticos Fibrosis
Bazo Esplenomegalia
MO Anemia
Músculo Atrofia
Piel Atrofia, adelgazamiento
SNP Neuropatía periférica
Artritis ReumatoideCuadro Clínico
Nódulo Reumatoideo
• Granulomas ubicados en tejido
subcutáneo olécranon, superficie dorsal
de los dedos, rodilla, cara anterior de la
tibia, zonas de roce y tendones.
• Presentes en 25-30% de los enfermos
• Seropositivos
• Tamaño variable
• Indoloros
Artritis ReumatoideEtiopatogenia
• Base genética• Antígeno exógeno• Respuesta inmunológica• Reacción inflamatorio
Sinovial: engrosada, edematosa
Tj. Sinovial adherido a los bordes del cartílago hialino y se transforma en tj de granulación o pannus, que progresivamente destruye y reemplaza al cartílago.
Artritis ReumatoideEtiopatogenia
Destrucción de cartílago
Contacto entre superficies opuestas a
través de fibrina
Destrucción de epífisis
Desviación y luxación
FACTOR REUMATOIDEO
¿Que es y qué significa?
FACTOR REUMATOIDEO
Severidad clínica
Erosiones
Nódulos
Manifestaciones extraarticulares = vasculitis
Test del Látex AR 1/80
Rose Ragan 1/64
Altos títulos
Inmunoglobulinas contra epitopes de la porción Fc de IgG
Individuos normales = 10% (20% en > 65 años)
AR 15-30% negativos
30% de los seropositivos – A.R.
5-10
20%
Psoriasis
A.R.J.
A.R.J. Gota
10-25%Tuberculosis
40
40
25
25
Endocarditis bacteriana
LES
Lepra
Enf hepáticas
80
90
Artritis reumatoidea
Síndrome Sjögren
% F. R. positivoENFERMEDAD
101010Normales 1 10
FACTOR REUMATOIDEO
ENFERMEDADES REUMATICAS RADIOLOGIA
ARTRITIS REUMATOIDEAAumento de partes blandasOsteopenia yuxtaarticularDisminución de interlínea
SubluxacionesErosiones marginales y geodas intraóseas
De poca utilidad en diagnóstico tempranoPoca correlación con la clínica - Tardía
ARTROSIS: evaluar daño Lesiones productivas óseas Pinzamiento articular
A.R. - CRITERIOS DIAGNOSTICOSA.R.A. - 1987 - revisados
1 - rigidez matinal de más de 1 hora
2 – artritis en 3 ó más áreas articulares
3 – artritis de las manos, al menos una
4 – artritis simétricas (no absoluto)
5 – nódulos reumatoideos
6 – factor reumatoideo
7 – hallazgos radiológicos : erosiones y/o
zonas de descalcificación periarticular
duración mínima de 6 semanas Sens : 94%4/7 (+) Espec. 89%Arthritis Rheum 1988,31:315-324
A.R. Pronóstico
DESFAVORABLES
Altos títulos de FR
Alto nivel de VSG o PCR
Sinovitis agresivas
Erosiones tempranas
Nódulos reumatoideos
Compromiso visceral y sistémico
Prolongación de la etapa de actividad no controlada
Bajo nivel socioeconómico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE POLIARTRALGIAS
HISTORIA CLINICA
SINOVITIS?? NO PUNTOS SENSIBLES??
SINTOMAS > 6 sem NO SI
SI NO
ENFERMEDAD ARTRITIS FIBROMIALGIA REUMATICA REACTIVA TENDINITIS SISTEMICA BURSITIS probable
ESTUDIOS ESPECIFICOS
Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum 1996,39:1-8.
Artritis ReumatoideTratamiento General
Objetivo:1. Disminución del dolor2. Detener el proceso inflamatorio3. Evitar la progresión de la lesión articular4. Mejoría de la función5. Prevención de secuelas
• Reposo Articular: (ideal: alternar reposo-ejercicio)
• Ejercicio
El objetivo del tratamiento de la AR es conseguir la
remisión de la enfermedad.
• Rigidez matutina ausente o no mayor de 15
minutos
• Ausencia de cansancio
• Ausencia de dolor articular
• Ausencia de dolor articular a la exploración
• Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis
• VSG normal
La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses
se considera remisión completa de la enfermedad
Criterios de remisión
Artritis ReumatoideTratamiento
• AINES Indometacina supositorio 100 mg/noche + cápsulas de 75mg durante el día
• Analgésicos Paracetamol
• Esteroides Prednisona 1-6 meses
• Antirreumáticos : modificadores de la evolución de la enfermedad
_ Antimaláricos: Cloroquina, Hidroxicloroquina - Ciclofosfamida
– Sales de Oro - Metotrexate
– Leflunomida - Sulfasalazina
– Azatriopina - Ciclosporina
• Agentes biológicos Antagonistas TNF a
• Medidas Qx: artroplastía, artrodesis
Los Modificadores más relevantes atendiendo a su rapidez de acción, eficacia clínica, influencia sobre la evolución de las lesiones radiográficas y tolerancia son: Metotrexate(MTX) hidroxicloroquina, sulfasalazina (SSZ) Leflunomida (LFN) Varios nuevos modificadores promisorios están disponibles : biológicos * Inhibidores de TNF : etanercept – infliximab - adalimumab
* Inhibidores de >IL-1 - AnakinRa
Se recomiendan las siguientes pautas para conseguir el objetivo terapéutico
Metotrexate, desde 10 mg/semana durante el 1er mes. Si al mes persiste actividad se aumentará a 15 mg semanales el 2º mes y a 20 mg/ semanales el 3er mes. Si no se ha obtenido el objetivo terapéutico es indicación de cambio de tratamiento. Hidroxicloroquina 200 mg dos veces al día Sulfasalazina 3 gr. al día durante 3 meses. Leflunomida, 20 mgr/día durante 3 meses. No es necesaria la dosis inicial de carga de 100 mg/ día durante 3 días. En caso de intolerancia o efectos adversos se puede disminuir a 10 mgr/día
Si estos fármacos resultan efectivos debe
continuarse el tratamiento durante años, aunque
ajustando las dosis. Si con estos fármacos en monoterapia no se consigue
el objetivo terapéutico el siguiente paso es utilizar una
combinación de ellos. Antes de considerar fracasado un agente se pueden
ensayar varias asociaciones que han demostrado
eficacia en ensayos clínicos: MTX/HCQ, MTXLFN,
MTX/HCQ/SSZ. La elección de una u otra asociación
dependerá de la experiencia del médico y la respuesta
individual de cada paciente. Finalmente, si persiste la actividad se iniciaría una
terapia biológica.
Hidroxicloroquina - Indicadas tanto en la AR como en el L.E.S. •Su mecanismo de acción es desconocido. Se acumulan en los lisosomas y aparato de Golgi celulares, pudiendo inhibir la acción de ciertas enzimas, implicadas en la quimiotaxis y fagocitosis.•comprimidos 200 mg por vía oral, 2 veces al día•El fármaco se absorbe rápidamente por el tracto gastrointestinal y se acumula en algunos tejidos (riñón, bazo, hígado y pulmón), uniéndose fuertemente a las células que contienen melanina (ojos y piel). Se metaboliza por el hígado y se elimina por la orina. También se excreta por la leche materna. •Su acción terapéutica se manifiesta al cabo de 3 a 6 meses de iniciar el tratamiento. Pueden presentar interacciones con fenilbutazona, fármacos hepatotóxicos, aminoglucósidos, digoxina y fármacos que puedan provocar lesión ocular.Entre los efectos secundarios más frecuentes encontramos los digestivos (dolor epigástrico, diarrea, y dolor abdominal…), dermatológicos (erupciones, alopecia, alteraciones de la pigmentación…), neuromusculares (debilidad muscular, cefalea, polineuropatía, insomnio…), hematológicos (leucopenia, anemia…), y los más importantes, los oftalmológicos con depósitos en córnea y más raramente la retinopatía. Constituyen uno de los fármacos más empleados en tratamientos combinados. Instrucciones de monitorización:Analítica inicial y anual, incluyendo hemograma, función hepática y renal, sistemático de orina. Control oftalmológico inicial y cada seis meses.
•MetotrexateEs el fármaco de 1ª elección una vez que se establece el diagnóstico de AR. Es un antagonista del ácido fólico que inhibe la enzima dihidrofolato reductasa. En la AR, su mecanismo de acción permanece desconocido, pero se cree que tiene propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras. Los efectos secundarios más relevantes son la toxicidad hematológica, hepática y pulmonar ("neumonitis"). Otros son: infecciones, toxicidad gastrointestinal, mucocutánea y neurológica. El uso asociado de Ácido fólico puede atenuar la toxicidad hematológica y probablemente la hepática. Las interacciones del MTX con otros fármacos son múltiples, pero carecen de significado clínico. Sólo el trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol) no se debe coadministrar con el MTX. La eficacia del MTX viene avalada por multitud de estudios clínicos tanto a corto plazo (controlados y no controlados) como a largo plazo o comparativos con otros fármacos. Hay también múltiples estudios que avalan la eficacia del MTX en combinación con otros fármacos (sales de oro, antipalúdicos, sulfasalazina, otros inmunosupresores como ciclosporina,Leflunomida y antagonistas del TNF). No se puede tomar alcohol ni tener hijos durante su consumo. Se administra en una sola dosis semanal, oral en dosis única el mismo día de la semana (o como mucho en 2 en el mismo día) o IM (en este caso, las ampollas una vez abiertas sólo duran 2 semanas; el resto se desecha. Hay disponibles ampollas precargadas de 10, 15, 20 y 25 mg). Se realizará hemograma, bioquímica hemática con función renal, hepática y albúmina cada 2 meses. Si leucopenia (< 4.000), trombopenia (<100.000), pancitopenia, elevación de las transaminasas 3 veces por encima del límite superior de la normalidad en una sola ocasión o repetidas elevaciones de las mismas por encima del límite superior de la normalidad, o hipoalbuminemia mantenida se recomienda reducir la dosis o valorar otra terapia alternativa El paciente no debe tomar alcohol (hepatotoxicidad) y debe evitar el embarazo (teratógeno y abortivo). Se recomienda mantener la contracepción hasta 6 meses después de interrumpir el tratamiento con MTX en la mujer y, al menos, 3, en el hombre. No administrar conjuntamente con cotrimoxazol Se recomienda suspender el MTX una semana antes y otra después de una intervención quirúrgica para disminuir riesgo de infecciones. Contraindicaciones absolutas: embarazo, alcoholismo, hepatitis B o C y cirrosis. Contraindicaciones relativas: insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crónica e infección activa.
•Leflunomida (Arava) Indicado en pacientes con AR que no responden al MTX o que presentan toxicidad a éste. Puede utilizarse como primera elección. Inhibe la enzima dihidroorotato-deshidrogenasa impidiendo la síntesis de pirimidina. Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales, infecciones respiratorias, erupciones cutáneas y elevación de las transaminasas. Menos frecuentes son hipertensión, pérdida de peso y alopecia. No se conocen Interacciones
La eficacia de la Leflunomida viene avalada por varios ensayos clínicos randomizados controlados con placebo o comparativos con otros fármacos (MTXo sulfasalazina). También hay estudios que demuestran la eficacia de la Leflunomida en combinación con MTX. Este fármaco se utiliza en el tratamiento de la AR a dosis de 100 mg / día durante 3 días y luego 20 mg / día de forma indefinida (La dosis inicial de "carga" no es imprescindible aunque puede adelantar la respuesta terapéutica). Se debe evitar el embarazo y realizar análisis de sangre periódicamente. Se recomienda realizar una bioquímica con función hepática y hemograma cada mes los 6 primeros meses y luego cada 2 meses. Si las transaminasas se elevan 2 veces por encima de su valor normal se recomienda reducir la dosis de Leflunomida a 10 mg/día, pero si persisten elevadas consultar con Reumatología. Contraindicaciones: embarazo y lactancia, infecciones graves, hepatopatía crónica e insuficiencia renal moderada o severa.
•Agentes biológicos:
Los antagonistas del TNF (Infliximab, Etanercept, Adalimumab) son la primera opción de terapias biológicas en la AR refractaria.
Algunos principios sobre su uso:No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro Todos son más eficaces si se asocian a MTXInfliximab se administra por vía intravenosa, asociado a un FAME Etanercept y Adalimumab se administran por vía subcutánea, solos o asociados a un FAME La ausencia de respuesta a uno de ellos no implica la falta de respuesta a los otros Los antagonista de IL 1 (Anakinra) pueden estar indicados en pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF, en los que existe contraindicación al tratamiento con aTNF y en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes
Caso 3
Paciente 3:
Una paciente de 24 años consulta por dolor de las muñecas,
manos y rodillas.
Ella no se siente bien desde hace aproximadamente cuatro
meses, en que empezó a notar que al exponerse al sol
aumentaban los dolores articulares, aparecía erupción cutánea
en cara, antebrazos y parte superior del tórax por delante,
tenia fiebre y una gran astenia, que duraba dos o tres días.
Comenzó a perder peso, y presentar anorexia.
Hace dos días, por una cefalea que no es común en ella, fue a
controlarse la TA, que resultó ser de 180/110. Por este motivo,
concurre al medico.
En el examen clínico presenta las lesiones cutáneas, de
carácter eritematoescamoso, no hay inflamación de las
articulaciones doloridas, TA 168/98, frote pericárdico, y
edemas en Miembros inferiores.
El laboratorio muestra: hematocrito 30%, reticulocitos 6,8%, leucocitos 3200 mm cúbico, con 10% de linfocitos, ERS 123, creatinina 2,3 mg/dl., orina con proteínas +++ y sangre +++, Artritest negativo, VDRL positiva 1/64, FAN +++, y Anti DNA negativo.
Prueba de Coombs directa positiva.
Radiografías normales
L.E.S. Criterios diagnósticos: 4/11
1 - Eritema malar 2 - Erupción discoide 3 - Fotosensibilidad 4 - Ulceras orales 5 - Artritis no erosivas, más de 2 6 - Serositis 7 - Afección renal : Proteinuria> 500 mg/día Cilindros celulares 8 - Enfermedad neurológica : convulsiones - psicosis 9 - Trastornos hematológicos (1): anemia hemolítica Leucopenia < 4000 - Linfopenia <1500 Trombocitopenia <100.000 10 - Alteraciones inmunológicas : Anti-ADN nativo -
Anti-SM – Anticoagulante lúpico - (células LE, VDRL) 11 - Anticuerpos nucleares positivos
Sensibilidad 97%Especificidad 98%
Arthritis Rheum 1997, 40;1725
D.D. – L.E.S. primario vs. farmacológico
Autoanticuerpo L.E.S. (Sens.)
L.E.S. (Esp.)
Fármacos
FAN > 95 80 100
Células L.E. 75 baja 90
Antihistona 60 Baja > 95
Anti ADN 60 95 < 5
Anti SM 25 99 < 5
Anti RNP 35 87 < 5
Anti Ro 30 < 5
Anti La 15 < 5
Nucleoproteinas Antigenos nucleares extraibles macromoléculas no histonas
FACTORES ANTINUCLEARES
Patrones en IF Auto Anticuerpo Patologías Comentarios
Homogéneo AntiHistonas LES por drogas 5-10% normales
Moteado Anti-DNA nativo
Anti SM
Anti RNP
Anti Ro
Anti La
LES
LES
EMTC
SS – LES
SS - LES
Nucleolar Anti-Sclero70 ESP
Periférico Anti-centrómero CREST
CONDICIONES ASOCIADAS A FAN
Enfermedades reumáticas
LES, AR, SS, ES, PM, VASCULITIS
Normal- sano Enfermedad inducida por drogas Enfermedad hepática Enfermedad pulmonar Infecciones crónicas Enfermedades malignas
FAN en las enfermedades autoinmunes
EMTC 100%
LES 95%
LID 95%
S. SJÖGREN 70%
ESCLERODERMIA 60%
A. REUMATOIDEA 20%
DM/PM 20%
FrecuenciaEnfermedad
Autoanticuerpos y enfermedades asociadas
Caso 4
Paciente 5
Pte varón de 35 años con dolor en ambas
manos, en articulaciones IFP de mano D y en
carpo de mano izquierda. Signos de artritis.
Le cuesta trabajo iniciar el día `por “sentirse
duro”
Este cuadro lo presenta hace un año y
responde bien a los AINE´s
Se acompaña de dolor en zona lumbar baja.
Como antecedentes presenta episodios de
dificultad en la visión y diarreas esporádicas
cuando “está nervioso”
ESPONDILOARTROPATIAS seronegativas
Compromiso axial – sacroilíacoEntesitis de inserciones largasArtritis periféricas asimétricasSindesmofitos “columna en caña de bambú”Uveítis – Enfermedad Inflamatoria IntestinalFR negativo
Espondilitis anquilosante 90
Síndrome de Reiter 50 a 80
Artritis psoriásica No aumenta
E.A. juveniles 90
Enfermedad Inflamatoria Intestinal No aumenta
Todas con uveítis >80
Todas con sacroileítis >50
HLA-B27 %
PSORIASIS
artritis psoriásica y alteraciones ungueales típicas
Pié con artritis psoriásica y alteraciones ungueales típicas
Psoriasis mutilante
EASN : sospecha clínicaArtritis asimétrica + lumbalgia > 3 meses
con rigidez matinal que mejora al movimiento
NO SI Psoriasis ó EII
Descarta Sacroileítis en RX Probable Lumbalgia SI EASN NO Entesopatía
Iritis Uretritis o cervicitis POSIBLE Antecedente familiar EASN IMÁGENES HLA B27 +
Paciente 4:
Una paciente de 45 años, con diagnostico de Artritis
Reumatoide desde hace cinco años, abandono el
tratamiento indicado (metotrexato, DAINE, antipalúdicos)
hace cuatro meses. Hace un mes, tuvo un rebrote de su
enfermedad, del cual se recuperó rápidamente con DAINE y
corticoides.
Pero le llama la atención que su rodilla izquierda
permanece tumefacta y dolorosa, de un modo que no
refleja lo que ocurrió con las demás articulaciones, que
mejoraron en forma casi completa.
En el examen clínico se observa tumefacción y derrame en
la rodilla afectada, y aumento de la temperatura.
En el laboratorio, leucocitosis
de 14.500 mm cúbico con
desviación a la izquierda, ERS
de 98 mm en la primera hora.
Se realiza una punción
articular, obteniéndose
liquido turbio con 60.000
leucocitos por mm.
LIQUIDO SINOVIAL
LIQUIDO Aspecto Leucocitos, No.
PMN %
Normal Claro <200
< 25 % PMN
No Inflamatorio Amarillento
Transparente
200 a 2000
< 25 % PMN
Inflamatorio Amarillo
Turbio
2000 a 50000
> 50 % PMN
Séptico Opaco
Purulento
>50000
> 75 % PMN
Monoartritis o poliartritis sin diagnóstico claro
Estudio citológico, bacteriológico, luz polarizada
Artritis SépticaDefinición
Invasión bacteriana directa del
espacio articular.
Es una “emergencia” en Reumatología,
ya que conduce a una rápida
destrucción de la articulación y
compromete la sobrevida del paciente
Artritis SépticaVías de diseminación
Artritis Infecciosa
Vía Hematógena Inoculación Directa
Extensión Local
Artritis SépticaEtiología
Etiología A. Séptica
19%
20%
61%
Gram pos
Gram neg
Otros
Otros:
• Micobacterias
• Hongos
• Espiroquetas
• Virus
Gram (+)
• Estafilococo: 70-80%
• Estreptococo: 15-30%
• Gonococo
Artritis SépticaClínica
Manifestaciones Clínicas
80%
20%
Monoarticular
Poliarticular
Monoarticular:
• Monoartritis Aguda
• Inicio abrupto de de volumen en 1 art, con dolor intenso y calor local.
• Rodilla (adultos)
• Cadera (niños)
• Puede afectar cualquier articulación.
Poliarticular:
• Pacientes con enfermedad debilitante o articular previa (DM, AR) Fiebre+
+
Artritis SépticaDiagnóstico
• Pensar en la posibilidad
• Hemograma – Acido úrico
• PCR ó eritrosedimentación??
• Punción articular
• Identificación del germen– Hemocultivos– Cultivo del foco infeccioso– Artrocentesis
Pústula en paciente con gonococcia diseminada
Artritis SépticaDiagnóstico
Radiografía
Artritis SépticaTratamiento
• Hospitalizar• Inmovilización• Analgesia• ATB (según gérmen, clínica, gram, cultivo y antibiograma)
– Primeras 2 sem: E.V.– Duración total:
• Artritis No Gonocócicas 6 sem• Artritis Gonocócicas 6 – 12 días• Artritis Tuberculosa 6 – 12 meses
– Stafilococos: Cefalotina 1 gr/6 hr– Gonococo o Streptococo: Penicilina G, 2 mill c/4 hr E.V.
Artritis SépticaTratamiento
• Drenaje de la articulación– Mala respuesta a tto– Persistencia de cultivos (+)– Tabiques intraarticulares– Artritis infecciosas no tratadas, de varias
semanas de evolución
• Rehabilitación
FIBROMIALGIA
REVISION CLINICA
Y
TERAPEUTICA
Padecimiento crónico de origen indeterminadoPadecimiento crónico de origen indeterminadoDolor músculoesquelético diseminado, que Dolor músculoesquelético diseminado, que aumenta luego del ejercicioaumenta luego del ejercicioRigidez – Parestesias - FatigaRigidez – Parestesias - FatigaSensación de articulaciones inflamadasSensación de articulaciones inflamadasSensación de frío – Raynaud posibleSensación de frío – Raynaud posibleCaracterísticas alteraciones del sueñoCaracterísticas alteraciones del sueñoCansancio desde la mañanaCansancio desde la mañanaAsociado a cefaleas – intestino irritableAsociado a cefaleas – intestino irritable dismernorrea - Sjogrendismernorrea - Sjogren
CLÍNICACLÍNICA
FIBROMIALGIAFIBROMIALGIA
PUNTOSPUNTOSDOLOROSOSDOLOROSOS
Causa más frecuente de pensiones por invalidez Causa más frecuente de pensiones por invalidez en mujeres de Noruega : 7.2%en mujeres de Noruega : 7.2%
Todos los exámenes son normales, pero se ha Todos los exámenes son normales, pero se ha hallado menor tenor de ATP y fosfocreatina en hallado menor tenor de ATP y fosfocreatina en biopsias muscularesbiopsias musculares
TRATAMIENTO ¨FRUSTANTE´TRATAMIENTO ¨FRUSTANTE´
Ausencia de enfermedad del conectivoAusencia de enfermedad del conectivoAusencia de enfermedad neuromuscularAusencia de enfermedad neuromuscular
Mujeres 9 a 1 , después de los 50 añosMujeres 9 a 1 , después de los 50 años
CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOSCOLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIACOLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA
Annals of Internal Medicine 1999;131:1850Annals of Internal Medicine 1999;131:1850
Dolor diseminado de más de 3 meses Dolor diseminado de más de 3 meses bilateralbilateral encima y debajo de la cinturaencima y debajo de la cintura esqueleto axialesqueleto axial Dolor a la palpación en 11 de 18 sitios Dolor a la palpación en 11 de 18 sitios (9 simétricos bilaterales)(9 simétricos bilaterales)
alteraciones del sueñoalteraciones del sueño
cansancio irritabilidadcansancio irritabilidad
depresión ansiedad depresión ansiedad
FIBROMIALGIA - FATIGA CRONICA
Alteraciones del sueño : disrupción de ondas alfa Alteraciones del sueño : disrupción de ondas alfa
en período 4 NREMen período 4 NREM Bajos niveles de serotonina en LCR, que regulaBajos niveles de serotonina en LCR, que regula
dolor y sueño NREMdolor y sueño NREM Niveles bajos de GH, importante para fuerza y Niveles bajos de GH, importante para fuerza y
recuperación muscularrecuperación muscular La GH es segregada durante el período 4 del sueñoLa GH es segregada durante el período 4 del sueño Disminución de respuesta corticoide al stress y Disminución de respuesta corticoide al stress y
ACTH: afección del ejeACTH: afección del eje Elevación del neurotransmisor : sustancia P en LCRElevación del neurotransmisor : sustancia P en LCR
PATOGENIAS PROPUESTASPATOGENIAS PROPUESTAS