Diagnòstic diferencial de les artritis

CEMAR 2012

...., lo decisivo para una terapéutica eficaz es un diagnóstico acertado y, para llegar a éste, lo primero que se requiere es un conocimiento de la semiología y exploración reumatológicas ....

J. Rotés-Querol(Semiología de los

Reumatismos, 1963)

Diagnòstic d’una malaltia reumàtica

Artritis=sinovitis.

• El primer es saber si els signes i simptomesarticulars son deguts a artritis:– Tendinitis– Bursitis– Entesitis– .../...

fibra muscular

hueso

sinovial

tendón

cartílago

Inserción tendinosa

La majoria d’artritis inflamatòries no presenten signes inflamatoris locals com eritema, calor ni augment de la tempteratura

Artritis metacarpofalàngica. Artritis reumatoide

En algunes articulacions es molt díficil apreciar la tumefacció

La importància de l’estudi del líquid sinovial

• Líquid inflamatori: > 1500 cel.lules/mm3

SINOVITIS

• Líquid no inflamatori < 1000 cel.lules/mm3

PATOLOGIA MECANICA

Classificació artritis

• Segons temps evolució: – AGUDA: < 6 setmanes– CRONICA > 6 setmanes

• Potencialment destructives i invalidants (sobretot artritis reumatoide)

• Segons nombre articulacions afectes:– Poliartritis: >4 art.– Oligoartritis/pauciartritis: 2-4 art.– Monoartritis.

poliartritis

Causes de monoartritis• Monoartritis aguda

– Infecció– Microcristalina– Altres

• Monoartritis crònica

– Malaltia reumàtica inflamatòria– Infecciosa (tuberculosi...)– Altres

Artritis (monoartritis) aguda + febre

+ factors de risc.

sospita d’artritis sèptica

Diagnòstic i tractament precoç

Stafilococ aureusStreptococsGram -

Factors que predisponen a l’apariciód’una infecció articular

• GENERALS. • Neoplasia, diabetes mellitus, insuficiència renal,

alcoholisme, terapèutica immunosupresora, ADVP, SIDA.

• LOCALS. • Artropatia previa, traumatismes, pròtesi..

• MIXTES • ARTRITIS REUMATOIDE

L’artritis gonoccòcica ha (gairebé) desaparegut….

1982 - 84. HCP. Brancós et al. Med Clin 1986; 87: 45-48

1981 - 90. HUB (Reu). Rozadilla et al. Med Clin 1992; 98: 527-530

1992-2001. HUB. Nolla et al. Medicine (Baltimore) 2003; 82:

1119-1128

12 %

31 %

1 %

A Urgències......

Davant d’una mono (poli) artritis aguda febril el més important és descartar una artritis sèptica.

. ..els altres diagnòstics poden esperar

Les infeccions poden també causar poliartritis aguda

VÍRICA– parvovirus humà B19.....– Virus hepatitis B i C– HIV– Rubeola, parotiditis, Epstein Barr...

BACTERIANA: – Neisseria (gonococ/meningococ)– Brucella– Streptococ agalactiae– Stafilococ/Gram – en pacients amb artropatia

prèvia.

i les artritis per microcistalls també poden ocasionar poliartritis

• Sobretot en pacients hospitalitzats i factors precipitants

• En el cas de gota: la majoria de vegades amb normouricemia durant la crisi.

Altres causes de poliartritis aguda

• No filiades (viriques)?: autolimitades • Inici reumatisme inflamatori (artritis reumatoide,

artritis psoriàsica, espondiloartropatía, polimialgiareumàtica, LES..etc).

• Altres:– Sarcoïdosi.– Shönlein-Henoch– Neoplasia?– Febre reumàtica??– ../...

Altres dades importants

• Patró afectació (aditiu, migratori, intermitent).

• Presencia d’altres manifestacions– Mucocutànies– Oculars– Digestives– Febre– ../...

Diagnòstic diferencial de les poliartritis cròniques

No totes les artritis cròniquessón artritis reumatoide

Diagnòstic. Criteris de classificació de la ACR 1987

1. Rigidesa matutina >1 hora

2. Artritis de 3 ó més àrees articulares3. Artritis de las articulaciones de les mans4. Artritis simètrica5. Nóduls reumatoides6. Factor reumatoide en sèrum7. Canvis radiològicos: mans i peus

Al menys 4 criteris. Criteris 1 a 4: > 6 setmanes

Nòduls reumatoides: 20-30%Erosions Rx: no en fases inicials

Criteris ACR: poc útils per diagnòstic en fases inicials

Factor Reumatoide

• Inmunoglobulina ( IgM, IgA, IgG) dirigidacontra la fraccció constant de la IgG.

• 60-80 % de pacients.• No específic• Afectació articular y extraarticular més greu.• Técniques d’aglutinació (latex, Waaler-Rose),

ELISA o nefelometría.

Artritis reumatoide evolucionada

Lupus eritematós sistèmic: artropatia de Jaccoud

Hand deformities resembling RA.Durwart BB, Schumacher HR. Arthritis Rheum 1974

Malalties que poden simular una AR

Malalties freqüents que poden simular una AR

• Malalties autoinmunitàries sistémiques– Lupus eritematós sistèmic– Síndrome de Sjögren– Esclerodermia…

• Espondiloartropaties (artritis psoriàsica).• Polimialgia reumàtica• Sindrome RS3PE • Artritis per microcristalls

– Gota– Artropatia per pirofosfat.

• Artrosi• Fibromialgia ?

Malaties infreqüents que podensimular una AR

• Amiloïdosi• Linfadenopatia Angioimmunoblàstica• Endocarditis bacteriana• Febre Mediterrània Familiar• Hemocromatosi• Osteoartropatia Hipertròfica• Malaltia de Lyme • Reticulohistiocitosi multicèntrica• Sarcoïdosi• Febre reumàtica• Hemoglobinopaties• …/….

Modified of Harris ED JR. Kelley’s Textbook of Rheumatic diseases. 2001

Lupus eritematós sistèmic• Poliartritis no-erosiva, “benigna”

– en 15% deformant: Jaccoud.• Manifestacions extraarticulars freqüents

i predominants• Anti DNA i altres autoanticossos (anti-

Sm, anti-Ro..)

Artritis en el LES: pot ser indiferenciable de l’AR en fase inicial

Altres malalties sistèmiques autoimmunitàries

• Poliartritis no erosiva, a voltes deformant.

• Oligo/poliarticular• Mans i genolls• Curs intermitent• Poden precedir a les altres

manifestacions clíniques.• En general bona resposta a

glucocorticoides.

Espondiloartropaties• Artritis perifèrica:

– Assimètrica– Articulacions de membres

inferiors– No erosiva.– Associada a entesitis.

• FR (-). • AntiCCP (-)• HLA-B27 (+)• Afectació axial (sacroilitis

radiològica)

Buscar participació artic. sacroilíaques...

Oligoartritis EEII+entesitis =espondiloartropatia

Artritis psoriàsica• Afectació articular heterogènia.• Artritis pot precedir a la psoriasis

(15%)• Patró poliarticular similar a la AR.

– Factor reumatoide (-) – Anti-CCP (-)– Dactilitis (dit en salsitxa)– Assimetria– Afecció interfalàngiques distals– Afectació axial/sacroiliaca– Erosions+proliferació òssia

juxtaarticular

Polimiàlgia reumàtica• > 60 anys• Inici agut• Artritis espatlles/malucs• VSG alta• Associada a arteritis temporal• Resposta espectacular a dosis baixes de

glucocorticoids.

– Sinovitis canells, genolls– Es pot confondre amb AR del vell (inici pseudopolimiàlgic)

Síndrome RS3PE• Edat avançada• Clínica molt similar a la

Polimiàlgia reumàtica• Edema a mans i peus amb

fòvea• FR (-)• Resposta espectacular a

dosis baixes de glucocorticoïds.

Poliartritis del vell. Resposta molt bona als glucocorticoïds

SíndromeRS3PE

Polimiàlgiareumàtica

“AR” del vell

Gota tofàcia

-Home>dona-Història clínica-Tofus subcutànis-Hiperuricèmia.-Troballesradiològiquescaracterístiques

Artritis per pirofosfat (condrocalcinosi)• Prevalença 10% (> 60 )• Espectre clínic heterogèni

– Pseudogota– Artrosi.– Pseudo artritis reumatoide.

• Condrocalcinosi (radiologia molt típica)

Condro

Artrosi erosiva de mans

Diagnòstic precoç artritis reumatoide

•Dòna de 45•Poliartritis simètricaafectant mans i peus.•Durada 9 mesos•VSG: 54 mm•PCR: 3 mg/dl.•ANA negatius•FR (+): 305 UI/l (NV<20)

Erosions a 5a MTF.

AR sens dubte!!!!

però si no te erosions, FR negatiu i durada malaltia 6 setmanes: Cumpleix criteris AR (ACR 1987) però segurque te una AR?

Percentatge de pacients amb AR en una clínica d’artritis d’inici

AUTOR N.

pacients Durada malaltia Seguiment

% de pacients amb

AR

Tunn et al .1993 112 (65*) < 6 m. 12 m. 26%(44%*)

Gough et al. 1994 177 <22 m 12 m. 68%

Hulsemman et al. 1999 320

(217**) <12 m 24 m. 19%

El-Gabalawy et al. 1999 211 <12 m 8 m. 46%

Balsa et al. 1999 175 < 6 m Fis a 5 anys 34%

Clínica d’artritis d’inici HCP

• 1999-2008

• 225 dones

• Edat: 48 ± 18 anys (interval 18-88)

• Durada mitjana: 5,7 mesos (interval 0-24)

n= 400 pacients

Clínica d’artritis d’inici HCP

30% 2%

30%

9% 8%6%

4%

n= 400 pacients Diagnòstic a l’inici

ArtritisReumatoide

ArtritisIndiferenciada

A. Psoriàsica Espondiloartropatíes

Autolimitada

ReumatismePalindròmic

Altres

3032

54

30

2219

9

3 3

8

05 4

116

0

10

20

30

40

50

60

Indiferenc AR A. Psoriás Espondilo Altres

HCP n=400 Leiden n=233 Hannover n=217

• Després d’un any de seguiment...

21% artritis indiferenciada

Com podem distingir si es tracta de vertaderes AR..?

Artritis inici. n=936

Indeferenciades.n=318

CCP +n=64

CCP –n=249

Diagnòstic ARAls 3 anys

n=6195%

n=6325%

OR per a dx d´ AR als 3 anys de 37.8 95%CI: 13.8-111.9LR: 16.7

Van Gaalen et al. Arthritis Rheum 2004

CCP en artritis d’inici

anti CCPanti-pèptids cíclics citrulinats

• 60-75% de pacients amb AR.• Present en fases preclíniques• Molt específic (especificitat 90-99%). • Positiu en 30% de pacients amb AR i FR negatiu• Marcador de malaltia articular destructiva• Patogenia desconeguda

Pèptids citrulinatsPAD

peptidil arginin deiminasa

CA++

CNH2

NH

NH2+

CH2

CH2

CH2

CHNH C

O

arginina

CO

NH

NH2

CH2

CH2

CH2

CHNH C

O

citrulina

Vossenar ER, Arthritis Res Ther 2004, 6:1-5

Utilitat en el diagnòsticSensibilitat-Especificitat per al diagnòstic d’AR

Sensibilitat 60 - 75 60 - 80

Especificitat 90 - 99 67 - 80

Anti-CCP FR-IgM

% CCP en diferents malalties reumàtiques

0

10

20

30

40

50

60

70

80

CCP>29UI

74%

7.6%3% 1.2% 2%

AR LES APs HVC Sans

% CCP en diferents malalties reumàtiques

0

10

20

30

40

50

60

70

80

CCP>29UI

74%

7.6%3% 1.2% 2%

54%

AR LES APs HVC Sans R.Palindròmic

Sinovitis macro i microscòpica:una gran ajuda en un futur proper?

a b

Patró tortuósA. psoriàsica

Patró recteA. reumatoide

Neolinfogenèsi sinovial

Es una probable AR si…

• Poliartritis (> 4 articulacions)• Més de 6-12 setmanes d’evolució• Factor reumatoide i sobretot antiCCP +

Artritis potencialment destructiva, cumpleixi o no criteris de la ACR

Tractament precoç = menor destrucció articularMeta-análisi de 12 estudis prospectius.

Finckh A et al. Arthritis Rheum 2006.

La finestra terapèutica

Davant de l’artritis.....

• Es important el diagnòstic precoç de les formes potencialment destructives (AR)

• Derivació al reumatòleg• La resposta a AINEs o glucocorticoïds

indiquen només que esta en fase reversible.• Unitat d’artritis inici HCP.