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Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo Expediente 058/16 IMPACTO DE TORMENTA SEVERA EN EL TMA DE MADRID Fecha del incidente 29/04/2016

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Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito

Aéreo

Expediente 058/16

IMPACTO DE TORMENTA SEVERA EN EL TMA DE MADRID

Fecha del incidente 29/04/2016

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Expediente 058/16

pág. i

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................1

1.1. OBJETIVO Y ALCANCE ................................................................................................... 1

1.2. NORMATIVA APLICABLE ................................................................................................. 1

1.3. ESTRUCTURA DEL INFORME ........................................................................................... 1

2. INFORMACIÓN PRELIMINAR .............................................................................................................2

2.1. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS ...................................................................................... 2

2.2. INFORMACIÓN DISPONIBLE ............................................................................................ 3

2.3. METEOROLOGÍA AERONÁUTICA ..................................................................................... 4

2.3.1. PRODUCTOS METEOROLÓGICOS APLICABLES ..............................................................................4 2.3.1.1. DEPENDENCIAS METEOROLÓGICAS ................................................................................................... 5 2.3.1.2. PRODUCTOS Y SERVICIOS METEOROLÓGICOS DE AERÓDROMO ........................................................... 5

2.3.2. TORMENTAS EN MADRID .............................................................................................................6 2.3.3. SUCESOS REGISTRADOS EN LA BASE DE DATOS DEL SNS ...........................................................7

2.4. DESCRIPCIÓN DE LA OPERACIÓN EN EL TMA .................................................................. 9

2.4.1. CONFIGURACIONES DE PISTAS EN USO .......................................................................................9 2.4.2. GESTIÓN DEL TRÁFICO ............................................................................................................ 10 2.4.3. SECTORIZACIÓN ATC .............................................................................................................. 11

2.5. PROCEDIMIENTOS ATC ............................................................................................... 12

2.5.1. CAMBIO DE CONFIGURACIÓN DE PISTAS EN LEMD ................................................................... 12 2.5.1.1. CAMBIO DE CONFIGURACIÓN DE PISTAS EN AEROPUERTO ................................................................. 12 2.5.1.2. CAMBIO DE CONFIGURACIÓN DE PISTAS EN TMA ............................................................................. 13

2.5.2. ACTUACIÓN EN CASO DE METEOROLOGÍA ADVERSA SEVERA .................................................... 14 2.5.2.1. ACTUACIONES EN CASO DE DESVÍOS MASIVOS DE AERONAVES ......................................................... 15 2.5.2.2. ACTUACIONES EN CASO DE DESVÍOS MASIVOS DE AERONAVES ......................................................... 15

3. ANÁLISIS DE LOS HECHOS ........................................................................................................... 16

3.1. DIAGRAMA DE BOWTIE ................................................................................................ 17

3.1.1. BOWTIE APLICADO A ESCENARIO DE TORMENTA ....................................................................... 19

3.2. FASE 1: SITUACIÓN INICIAL .......................................................................................... 20

3.2.1. DEMANDA PREVISTA ............................................................................................................... 20 3.2.2. PREVISIONES METEOROLÓGICAS ............................................................................................. 21

3.2.2.1. PRODUCTOS DE ÁREA ................................................................................................................... 21 3.2.2.2. PRODUCTOS DE AERÓDROMO ........................................................................................................ 21

3.2.3. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA DISPONIBLE EN ACC .............................................................. 22 3.2.4. SECUENCIA TEMPORAL ........................................................................................................... 22

3.2.4.1. ACTIVACIÓN PRE-ALERTA METEOROLOGÍA SEVERA ......................................................................... 22 3.2.4.2. MEDIDAS DE GESTIÓN DE AFLUENCIA .............................................................................................. 22 3.2.4.3. VIENTO DE COMPONENTE SUR EN LEMD ........................................................................................ 23 3.2.4.4. SITUACIÓN DEL TRÁFICO ................................................................................................................ 24

3.2.5. VALORACIÓN ........................................................................................................................... 25 3.2.5.1. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA ..................................................................................................... 25 3.2.5.2. MEDIDAS DE GESTIÓN DE AFLUENCIA .............................................................................................. 25 3.2.5.3. COMPONENTE DE VIENTO EN COLA ................................................................................................. 25

3.3. FASE 2: GESTIÓN PREVENTIVA .................................................................................... 25

3.3.1. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA .............................................................................................. 26 3.3.1.1. PREDICCIONES Y OBSERVACIONES ................................................................................................. 26 3.3.1.2. HERRAMIENTAS DE DETECCIÓN Y SEGUIMIENTO ............................................................................... 26

3.3.2. SECUENCIA TEMPORAL ........................................................................................................... 27 3.3.2.1. CAMBIO A CONFIGURACIÓN SUR ..................................................................................................... 27 3.3.2.2. SITUACIÓN DEL TRÁFICO ................................................................................................................ 27 3.3.2.3. MEDIDAS DE GESTIÓN DE AFLUENCIA .............................................................................................. 29

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pág. ii

3.3.3. VALORACIÓN ........................................................................................................................... 30 3.3.3.1. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA NO DISPONIBLE EN ACC ................................................................. 30 3.3.3.2. REGULACIONES ATFM .................................................................................................................. 34

3.4. FASE 3: GESTIÓN REACTIVA ........................................................................................ 35

3.4.1. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA .............................................................................................. 35 3.4.2. SECUENCIA TEMPORAL ........................................................................................................... 36

3.4.2.1. SITUACIÓN DEL TRÁFICO ................................................................................................................ 36 3.4.2.2. MEDIDAS DE GESTIÓN DE AFLUENCIA .............................................................................................. 36 3.4.2.3. SOLICITUD DE USO DE LETO ......................................................................................................... 39 3.4.2.4. SITUACIÓN EN LAS CABINAS DE LAS AERONAVES .............................................................................. 39 3.4.2.5. SITUACIÓN EN LA SALA DEL ACC .................................................................................................... 40

3.4.3. VALORACIÓN ........................................................................................................................... 40 3.4.3.1. PERSPECTIVA ATC ....................................................................................................................... 41 3.4.3.2. PERSPECTIVA AERONAVE .............................................................................................................. 41

3.5. FASE 4: GESTIÓN DE LAS CONSECUENCIAS .................................................................. 42

3.5.1. TRÁFICO AFECTADO ................................................................................................................ 42 3.5.1.1. ALTERNATIVOS DECLARADOS EN PLAN DE VUELO ............................................................................ 42 3.5.1.2. USO DE ALTERNATIVOS ................................................................................................................. 42 3.5.1.3. CAPACIDAD AEROPORTUARIA EN LEVC .......................................................................................... 43

3.5.2. COORDINACIÓN DE PLAZAS DISPONIBLES EN ALTERNATIVOS ..................................................... 44 3.5.2.1. COORDINACIÓN ENTRE CENTROS DE GESTIÓN DE RED ..................................................................... 45 3.5.2.2. COORDINACIÓN DESDE ACC MADRID ............................................................................................. 45 3.5.2.3. COORDINACIÓN ACC MADRID – BASE AÉREA DE TORREJÓN............................................................. 46 3.5.2.4. COORDINACIÓN TACC LEVANTE – AEROPUERTOS ........................................................................... 46

3.5.3. INCIDENTES REGISTRADOS ...................................................................................................... 47 3.5.3.1. EMERGENCIA POR COMBUSTIBLE (LEMD) ....................................................................................... 47 3.5.3.2. EMERGENCIA POR COMBUSTIBLE (LEVC) ....................................................................................... 47 3.5.3.3. EMERGENCIA POR COMBUSTIBLE (LEAM) ....................................................................................... 47 3.5.3.4. CONFLICTO ENTRE SALIDA Y LLEGADA (SECTOR TZI) ....................................................................... 48

3.5.4. VALORACIÓN ........................................................................................................................... 49 3.5.4.1. STANDS DISPONIBLES EN ALTERNATIVOS ........................................................................................ 50 3.5.4.2. COORDINACIÓN DE ALTERNATIVOS ................................................................................................. 50

4. CONCLUSIONES .............................................................................................................................. 51

4.1. ANÁLISIS DE FALLO DE BARRERAS ............................................................................... 51

4.2. EVENTO DE SEGURIDAD (INICIAL)................................................................................. 52

4.3. BARRERAS PREVENTIVAS ............................................................................................ 53

4.3.1. PREDICCIÓN METEOROLÓGICA ................................................................................................ 53 4.3.1.1. CAUSAS INMEDIATAS ..................................................................................................................... 53 4.3.1.2. CAUSAS BÁSICAS .......................................................................................................................... 53 4.3.1.3. CAUSAS ORGANIZACIONALES ......................................................................................................... 53

4.3.2. MEDIDAS ATFM ...................................................................................................................... 54 4.3.2.1. CAUSAS INMEDIATAS ..................................................................................................................... 54 4.3.2.2. CAUSAS BÁSICAS .......................................................................................................................... 54 4.3.2.3. CAUSAS ORGANIZACIONALES ......................................................................................................... 54

4.4. BARRERAS REACTIVAS ............................................................................................... 54

4.4.1. GESTIÓN DE ESPERAS ............................................................................................................. 54 4.4.1.1. CAUSAS INMEDIATAS ..................................................................................................................... 54 4.4.1.2. CAUSAS BÁSICAS .......................................................................................................................... 54 4.4.1.3. CAUSAS ORGANIZACIONALES ......................................................................................................... 55

4.4.2. GESTIÓN DE ALTERNATIVOS .................................................................................................... 55 4.4.2.1. CAUSAS INMEDIATAS ..................................................................................................................... 55 4.4.2.2. CAUSAS BÁSICAS .......................................................................................................................... 55 4.4.2.3. CAUSAS ORGANIZACIONALES ......................................................................................................... 55

4.4.3. CONSECUENCIAS .................................................................................................................... 55

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Expediente 058/16

pág. iii

5. RECOMENDACIONES ..................................................................................................................... 56

5.1. INFORMES INTERNOS .................................................................................................. 56

5.1.1. INFORME ANS-MET ........................................................................................................... 56 5.1.1.1. MEJORA DE PRODUCTOS Y SERVICIOS ............................................................................................ 56 5.1.1.2. REVISIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y MARCO DE TRABAJO ..................................................................... 56

5.1.2. INFORME ENAIRE .............................................................................................................. 56 5.1.2.1. MEJORA DE PRODUCTOS Y SERVICIOS ............................................................................................ 56 5.1.2.2. REVISIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y MARCO DE TRABAJO ..................................................................... 57

5.2. PROPUESTA DE RECOMENDACIONES ........................................................................... 57

5.2.1. MEJORA DE PRODUCTOS Y SERVICIOS ................................................................................. 58 5.2.1.1. REC058/16_01 ............................................................................................................................ 58 5.2.1.2. REC058/16_02 ............................................................................................................................ 58

5.2.2. REVISIÓN DE PROCEDIMIENTOS ........................................................................................... 58 5.2.2.1. REC058/16_03 ............................................................................................................................ 58 5.2.2.2. REC058/16_04 ............................................................................................................................ 59 5.2.2.3. REC058/16_05 ............................................................................................................................ 59 5.2.2.4. REC058/16_06 ............................................................................................................................ 59 5.2.2.5. REC058/16_07 ............................................................................................................................ 59

ANEXOS..................................................................................................................................................... 60

ANEXO 1. ACRÓNIMOS ............................................................................................................ 60

ANEXO 2. REFERENCIAS ......................................................................................................... 62

ANEXO 3. DOCUMENTACIÓN .................................................................................................... 63

ANEXO 4. PRODUCTOS METEOROLÓGICOS (05:00 – 17:00 UTC) .............................................. 66

ANEXO 5. STANDS DISPONIBLES ............................................................................................. 68

ANEXO 6. MENSAJES ATIS (19:50-20:30 UTC) ....................................................................... 70

ANEXO 7. SECUENCIA CRONOLÓGICA DE ACTUACIONES (GLOBAL) ............................................ 71

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA 2-1. REPORTES SNS E INFORMES INCIDENTE ATS ............................................................ 4

FIGURA 2-2. DISTRIBUCIÓN HORAS DE AUDIO ................................................................................ 4

FIGURA 2-3. DÍAS DE TORMENTA CON SUCESOS (2012-2016) ........................................................ 8

FIGURA 2-4. HORARIOS (LOCALES) DE DÍAS DE TORMENTAS CON SUCESOS (2012-2016) ................ 8

FIGURA 2-5. SITUACIÓN DEL TMA DE MADRID ............................................................................... 9

FIGURA 2-6. CONFIGURACIÓN TMA MADRID (LÍMITES LATERALES Y VERTICALES) ........................... 9

FIGURA 2-7. CAMPO DE VUELOS LEMD ...................................................................................... 10

FIGURA 2-8. ARRIBADAS (CONFIGURACIÓN SUR) ......................................................................... 10

FIGURA 2-9. SECTORES DIRECTORES (CONFIGURACIÓN SUR) ...................................................... 11

FIGURA 2-10. APROXIMACIÓN FINAL (CONFIGURACIÓN SUR) ........................................................ 11

FIGURA 2-11. CONFIGURACIÓN 8FS ............................................................................................ 12

FIGURA 2-12. SECTORIZACIÓN ATC (29/04/2016) ....................................................................... 12

FIGURA 2-13. FLUJOGRAMA DEL PROCEDIMIENTO DE CAMBIO DE RWY EN LEMD ......................... 13

FIGURA 2-14. FLUJOGRAMA DEL PROCEDIMIENTO DE CAMBIO DE CONFIGURACIÓN EN ACC MADRID

................................................................................................................................................. 14

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pág. iv

FIGURA 2-15. FLUJOGRAMA DEL PROCEDIMIENTO DE METEOROLOGÍA ADVERSA ........................... 15

FIGURA 3-1. ESTRUCTURA DEL ANÁLISIS POR FASES ................................................................... 17

FIGURA 3-2. DIAGRAMA DE BOWTIE ............................................................................................. 18

FIGURA 3-3. BOWTIE SOBRE INTERRUPCIÓN DE SERVICIO POR CAUSAS METEOROLÓGICAS ........... 20

FIGURA 3-4. DISTRIBUCIÓN HORARIA DE LA DEMANDA PREVISTA PARA EL 29/04/2016................... 21

FIGURA 3-5. LÍNEA TEMPORAL FASE 1 ......................................................................................... 23

FIGURA 3-6. COMPONENTE VIENTO DEP RWY 14/36 R/L LEMD ................................................. 24

FIGURA 3-7. TMA DE MADRID A LAS 16:42 UTC .......................................................................... 24

FIGURA 3-8. IMAGEN RADAR METEOROLÓGICO (18:30 UTC) ........................................................ 26

FIGURA 3-9. LÍNEA TEMPORAL FASE 2 ......................................................................................... 28

FIGURA 3-10. TMA DE MADRID (18:44 UTC) ............................................................................... 28

FIGURA 3-11. TMA DE MADRID (19:37 UTC) ............................................................................... 29

FIGURA 3-12. TMA DE MADRID (19:59 UTC) ............................................................................... 30

FIGURA 3-13. IMAGEN RADAR METEOROLÓGICO (18:50 UTC) ...................................................... 31

FIGURA 3-14. IMAGEN RAYOS CAÍDOS (17:40 – 19:00 UTC) ........................................................ 32

FIGURA 3-15. IMÁGENES RADAR METEOROLÓGICO (29/04/2016) ................................................. 33

FIGURA 3-16. ESTIMACIÓN DE PLAZO DE EFECTIVIDAD DE REGULACIÓN LEMDA29N .................... 34

FIGURA 3-17. IMÁGENES RADAR METEOROLÓGICO Y PSR/SACTA (19:50 UTC) .......................... 35

FIGURA 3-18. IMÁGENES RADAR METEOROLÓGICO (20:00 UTC) .................................................. 36

FIGURA 3-19. COMPONENTE VIENTO ARR RWY 32/18 R/L LEMD ............................................... 37

FIGURA 3-20. LÍNEA TEMPORAL FASE 3 ....................................................................................... 38

FIGURA 3-21. TMA DE MADRID (20:30 UTC) ............................................................................... 39

FIGURA 3-22. ESQUEMA SIMPLIFICADO DEL PROCESO DE COORDINACIÓN..................................... 45

FIGURA 3-23. RESULTADOS RAT ................................................................................................ 49

FIGURA 4-1. ANÁLISIS DE FALLO DE BARRERAS EN SUCESOS DE 29/04/2016 ................................ 52

FIGURA 5-1. MAPA DE RECOMENDACIONES PROPUESTAS ............................................................ 57

FIGURA ANEXO 5.1. LEVC (PANTALLA APLICACIÓN SADAMA) ..................................................... 68

FIGURA ANEXO 5. 2. LEAL (PANTALLA APLICACIÓN SADAMA)..................................................... 69

FIGURA ANEXO 5. 3. LEAL (PANTALLA APLICACIÓN SADAMA)..................................................... 69

FIGURA ANEXO 1. SITUACIÓN TMA A LAS 16:15:00 UTC .............................................................. 71

FIGURA ANEXO 2. SITUACIÓN TMA A LAS 16:31:00 UTC .............................................................. 72

FIGURA ANEXO 3. SITUACIÓN TMA A LAS 16:42:00 UTC .............................................................. 73

FIGURA ANEXO 4. EQUILIBRADO DE ARRIBADAS DESDE EL E HACIA EL W ...................................... 73

FIGURA ANEXO 5. SITUACIÓN TMA A LAS 18:40:00 UTC .............................................................. 74

FIGURA ANEXO 6. ESPERAS EN EREMA Y RESBI A LAS 18:40:00 UTC ........................................ 75

FIGURA ANEXO 7. ESPERA EN NOSKO A LAS 18:40:00 UTC ........................................................ 75

FIGURA ANEXO 8. SITUACIÓN TMA A LAS 18:42:39 UTC .............................................................. 76

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pág. v

FIGURA ANEXO 9. SITUACIÓN TMA A LAS 18:44:16 UTC .............................................................. 77

FIGURA ANEXO 10. SITUACIÓN TMA A LAS 18:46:15 UTC ............................................................ 77

FIGURA ANEXO 11. ESPERAS DE EREMA Y RESBI A LAS 18:46:36 UTC ...................................... 78

FIGURA ANEXO 12. ESPERAS DE NOSKO A LAS 18:46:36 UTC .................................................... 79

FIGURA ANEXO 13. SITUACIÓN TMA A LAS 18:54:30 UTC ............................................................ 79

FIGURA ANEXO 14. SITUACIÓN TMA A LAS 18:58:00 UTC ............................................................ 80

FIGURA ANEXO 15. SITUACIÓN TMA A LAS 19:02:00 UTC ............................................................ 80

FIGURA ANEXO 16. ESPERAS DE EREMA Y RESBI A LAS 19:33:00 UTC ...................................... 81

FIGURA ANEXO 17. SITUACIÓN TMA A LAS 19:37:00 UTC ............................................................ 82

FIGURA ANEXO 18. ESPERAS DE EREMA Y RESBI A LAS 19:43:09 UTC ...................................... 83

FIGURA ANEXO 19. SITUACIÓN TMA A LAS 19:47:23 UTC ............................................................ 84

FIGURA ANEXO 20. ESPERAS DE EREMA Y RESBI A LAS 19:50:00 UTC ...................................... 84

FIGURA ANEXO 21. SITUACIÓN TMA A LAS 19:50:30 UTC ............................................................ 85

FIGURA ANEXO 22. SITUACIÓN TMA A LAS 19:59:00 UTC ............................................................ 85

FIGURA ANEXO 23. SITUACIÓN TMA A LAS 20:07:00 UTC ............................................................ 86

FIGURA ANEXO 24. SITUACIÓN TMA A LAS 20:09:05 UTC ............................................................ 87

FIGURA ANEXO 25. SITUACIÓN TMA A LAS 20:16:44 UTC ............................................................ 88

FIGURA ANEXO 26. SITUACIÓN TMA A LAS 20:30:44 UTC ............................................................ 89

FIGURA ANEXO 27. SITUACIÓN TMA A LAS 20:33:50 UTC ............................................................ 90

FIGURA ANEXO 28. SITUACIÓN TMA A LAS 20:35:26 UTC ............................................................ 90

FIGURA ANEXO 29. SITUACIÓN TMA A LAS 20:39:15 UTC ............................................................ 91

FIGURA ANEXO 30. SITUACIÓN TMA A LAS 20:43:12 UTC ............................................................ 92

FIGURA ANEXO 31. SITUACIÓN TMA A LAS 20:48:27 UTC ............................................................ 92

ÍNDICE DE TABLAS

TABLA 2.1. SECUENCIA RESUMIDA DE HECHOS DEL 29 DE ABRIL DE 2016 ....................................... 3

TABLA 2.2. PRODUCTOS METEOROLÓGICOS Y DEPENDENCIA RESPONSABLE .................................. 5

TABLA 2.3. ALCANCE PRODUCTOS METEOROLÓGICOS ................................................................... 6

TABLA 2.4. ACTIVIDAD TORMENTOSA EN MADRID (1997-2006) [REF 6] .......................................... 7

TABLA 2.5. CONFIGURACIONES PREFERENTES LEMD .................................................................. 13

TABLA 3.1. COMPONENTES DE UN DIAGRAMA DE BOWTIE ............................................................. 19

TABLA 3.2. REGULACIONES APLICADAS EN TMA DE MADRID (29/04/2016) .................................... 30

TABLA 3.3. RESUMEN DE SITUACIÓN AERONAVES AFECTADAS ..................................................... 42

TABLA 3.4. CUADRO DE ALTERNATIVOS DECLARADOS Y DESTINO FINAL ....................................... 42

TABLA 3.5. TRÁFICOS AFECTADOS Y STANDS DISPONIBLES POR LETRA DE CLAVE ......................... 44

TABLA 3.6. TRÁFICOS CON ALTERNATIVO LEVC Y STANDS DISPONIBLES ...................................... 44

TABLA 3.7. COORDINACIONES ENTRE CENTROS DE CONTROL Y TWRS ......................................... 46

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1. INTRODUCCIÓN

El viernes 29 de Abril de 2016 a las 20:00 UTC, se produce una situación altamente disruptiva para la gestión del tráfico aéreo en el área de control terminal (TMA) de Madrid.

Debido a un núcleo tormentoso que se sitúa entre los IFs de las RWY 18R/L del Aeropuerto Adolfo Suárez Madrid Barajas (LEMD), se suspenden totalmente las operaciones de arribada durante un período de unos 40 minutos, generándose esperas y el desvío de numerosos vuelos a aeropuertos alternativos.

Como consecuencia de estos hechos, se producen una serie de incidentes en aeronaves en vuelo, entre los que destacan una pérdida de separación entre aeronaves, declaraciones de emergencia por combustible y vectorizaciones de tráficos por debajo de la altitud mínima (MVA).

1.1. OBJETIVO Y ALCANCE

Este informe tiene por objeto analizar y estudiar los hechos anteriormente expuestos, a partir de la información de seguridad recopilada a tal efecto.

En su elaboración se persigue, como única finalidad, la mejora de la seguridad operacional con el objeto de prevenir accidentes y/o incidentes, siempre sin ánimo de determinar culpas o responsabilidades.

1.2. NORMATIVA APLICABLE

Este informe es coherente con lo dispuesto en la Orden PRE/697/2012, de 2 de abril, por la que se establecen las normas de funcionamiento de la Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo (en adelante, CEANITA). Asimismo, su elaboración es consistente con los procedimientos de trabajo de la Secretaría de CEANITA, aprobados por la Dirección de Evaluación de la Seguridad y Auditoría Técnica Interna (DESATI) de AESA.

La información de seguridad utilizada en este informe, facilitada por profesionales aeronáuticos y proveedores de servicio, queda sujeta a las garantías de confidencialidad y protección del Programa Estatal de Seguridad Operacional (PESO) en los términos establecidos en la Ley 1/2011 que modifica a la Ley 21/2003 de Seguridad Aérea.

Adicionalmente, a las notificaciones de sucesos remitidas al Sistema de Notificación de Sucesos (SNS) les resultan aplicables los requisitos de protección y confidencialidad del Real Decreto 1334/2005 por el que se establece el Sistema de Notificación de Sucesos y el Reglamento UE 376/2014 relativo a la notificación de Sucesos en la Aviación Civil.

1.3. ESTRUCTURA DEL INFORME

Se estructura el informe en cinco capítulos y varios Anexos:

El primer capítulo corresponde a esta Introducción y presenta los objetivos y alcance.

El segundo capítulo proporciona un resumen de la información factual recopilada, a la que se añade una descripción de alto nivel del TMA de Madrid y los procedimientos relevantes con relación a los hechos analizados. También se presenta una descripción general de los productos meteorológicos aeronáuticos

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y aspectos relacionados con el impacto para las operaciones aéreas de las tormentas en Madrid.

El tercer capítulo presenta un análisis de los hechos, orientado a entender cómo se produjeron. Se organiza metodológicamente mediante un diagrama de Bowtie cuyos fundamentos se introducen en el capítulo. De acuerdo con ese modelo, se revisan las actuaciones realizadas por los diferentes actores en el horizonte de lo preventivo y reactivo.

El cuarto capítulo proporciona un resumen de las conclusiones alcanzadas en el análisis, sustentadas en los hallazgos identificados en el capítulo anterior y articulado mediante un análisis sistemático de fallo de barreras (BFA).

El quinto capítulo propone una serie de recomendaciones derivadas de las lecciones aprendidas en este informe, dirigidas a las organizaciones interesadas.

Finalmente, los Anexos incluyen referencias, acrónimos y diferentes conjuntos de información factual que, por razones de extensión, se sitúan fuera del texto principal (aunque se establecen los oportunos vínculos cuando se estima necesario).

2. INFORMACIÓN PRELIMINAR

Este capítulo pretende facilitar un entendimiento común de los principales eventos y condiciones que intervienen en los sucesos analizados. Se inicia con un resumen preliminar de los hechos acontecidos en la tarde/noche del 29 de Abril de 2016, presentando a continuación un resumen de las fuentes y datos de seguridad utilizados.

Seguidamente, se describen los productos de información meteorológica aplicables en el TMA de Madrid y se ofrece una breve información climatológica sobre actividad convectiva en la zona de Madrid y sus consecuencias para las operaciones aéreas..

Para finalizar, se realiza una descripción del escenario físico del TMA de Madrid y de los procedimientos operativos relevantes.

2.1. DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS

El 29 de Abril de 2016, una tormenta se desplaza sobre la Sierra de Madrid, desde el NW hacía el SE, afectando de manera significativa a las aproximaciones de las RWY 18L/R de LEMD.

La secuencia temporal de esta cadena de eventos (Tabla 2.1) se inicia en torno a las 18:45 UTC, cuando la configuración de pistas en uso del aeropuerto cambia a Sur. A partir de las 19:00 UTC comienza a percibirse la formación de la tormenta sobre la Sierra, solicitándose progresivamente una serie de regulaciones ATFM para arribadas que alcanzan “Rate 0” a las 20:00 UTC. La última regulación coincide con la aparición de la tormenta sobre los localizadores, a la altura de los IF, e impide la continuidad de las operaciones de arribada a LEMD.

En esas circunstancias, un número relevante de aeronaves se mantiene orbitando en los diferentes circuitos de espera y, a su vez, por espacio de 35 minutos ningún avión puede aterrizar en LEMD. Se producen treinta y seis (36) desvíos de aeronaves a aeropuertos alternativos, entre los que se registran tres (3) declaraciones de emergencia por combustible y un (1) conflicto por pérdida de separación entre dos tráficos.

La situación comienza a restablecerse a partir de las 20:43, cuando las primeras aeronaves aterrizan en LEMD de manera sostenida.

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HORA (UTC) HECHOS

05:00 El Pronóstico de Aeródromo (TAF) de LEMD prevé, entre las 12:00 y las 20:00 Z, una visibilidad de 3.000 m y una probabilidad de tormenta con lluvia del 30%

16:32 Regulación ATFM del 10% de la capacidad en Configuración Norte (43 arribadas/hora)

17:00 Nueva edición del TAF manteniendo la previsión

18:30 Se inicia el cambio de configuración de Norte a Sur debido a excesiva componente de viento en cola

18:55-19:38 Secuencia de regulaciones ATFM desde 40 arribadas / hora a 20 arribadas / hora

Desvíos en la aproximación inicial (LALPI) por meteorología

Primeras esperas

20:00 Se produce la frustrada de dos tráficos a las RWY 18L/R

Aplicación de “Rate 0” para arribadas en LEMD.

Incremento del número de aeronaves en espera

20:05 Inicio de contactos desde ACC Madrid para gestionar disponibilidad de plazas de estacionamiento en los aeródromos alternativos

20:13 Primera aeronave abandona espera y se dirige a alternativo

20:20 Aplicación de “Rate 0” para salidas en LEMD

20:36 Primera aeronave aterriza en RWY 18R

20:43 Aeronaves comienzan a aterrizar en RWY 18 R/L de manera sostenida

21:00 Regulación ATFM a 20 arribadas / hora

Tabla 2.1. Secuencia Resumida de Hechos del 29 de Abril de 2016

2.2. INFORMACIÓN DISPONIBLE

En la elaboración de este informe se han utilizado diversas fuentes de información, entre la que destacan numerosas notificaciones de sucesos remitidas al SNS por tripulaciones de las aeronaves y controladores de tránsito aéreo. La Figura 2-1 muestra la distribución de las setenta y cuatro (74) notificaciones recibidas, que integran a su vez, doce (12) sucesos.

Por otra parte, se han analizado cuarenta y ocho (48) horas de grabaciones de comunicaciones y más de ocho (8) horas de datos radar. La distribución de comunicaciones se muestra en la Figura 2-2.

Este volumen de información se completa con las aportaciones de:

Productos Meteorológicos: GAMET, SIGMET, AIRMET, METAR, SPECI, TAFOR, avisos automáticos de rayos, avisos automáticos de tormentas, mapas de satélite, imágenes radar, mapas de viento, mapas de rayos caídos, etc.

Regulaciones ATFM: listado de vuelos afectados, listado diario de regulaciones, mensajes de ANM/AIM Eurocontrol, información proporcionada por NEST (Network Strategic Tool).

Informes Técnicos elaborados por ENAIRE [REF 3], ANS-MET [REF 4] y AEMET.

AIP España, Manuales Operativos , Procedimientos y otros documentos

Entrevistas con personal ATC de servicio en el ACC Madrid que han colaborado voluntariamente con su testimonio

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Se destaca que el conjunto de información utilizado para elaborar este informe ha sido, con mucho, el mayor utilizado por DESATI para analizar un incidente.

Figura 2-1. Reportes SNS e Informes Incidente ATS

Figura 2-2. Distribución Horas de Audio

2.3. METEOROLOGÍA AERONÁUTICA

En esta sección se describen aquellos productos relacionados con la predicción y observación de fenómenos meteorológicos significativos. También se ofrece un resumen estadístico de la incidencia de tormentas en la zona de Madrid, así como datos sobre este tipo de fenómenos registrados en la base de datos del SNS.

2.3.1. PRODUCTOS METEOROLÓGICOS APLICABLES

En la elaboración de esta sección se ha utilizado como principal referencia la Guía de Servicios Meteorológicos para la Aviación editada por AEMET [REF 5].

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2.3.1.1. DEPENDENCIAS METEOROLÓGICAS

El proveedor de servicios meteorológicos (en adelante AEMET), dispone de una estructura para suministrar servicios y productos aeronáuticos de conformidad con la reglamentación técnica aeronáutica.

La Oficina de Vigilancia Meteorológica (OVM) de Valencia es la responsable de la elaboración de los productos meteorológicos de área para el FIR Madrid, que incluyen los mensajes SIGMET, GAMET, AIRMET y mapas de tiempo significativo de niveles bajos.

La Oficina Meteorológica Principal de Aeródromo (OMPA) situada en el Retiro (Madrid) es la dependencia responsable de la predicción y vigilancia meteorológica en LEMD y ACC Madrid. Corresponde a la OMPA Madrid la confección de las predicciones aeronáuticas TAF, TREND, así como los avisos de aeródromo.

Por último, la Oficina Meteorológica de Aeródromo (OMA) situada en LEMD, es la responsable de preparar y difundir los informes METAR y SPECI. Adicionalmente, la OMA también se encarga de proporcionar a las dependencias ATS la información meteorológica necesaria para el desempeño de sus funciones.

DEPENDENCIA PRODUCTO

OVM

SIGMET

GAMET

AIRMET

Mapas Tiempo Sig

OMPA

TAF

TREND

Avisos Aeródromo

OMA

METAR

SPECI

Otros

Tabla 2.2. Productos Meteorológicos y Dependencia Responsable

2.3.1.2. PRODUCTOS Y SERVICIOS METEOROLÓGICOS DE AERÓDROMO

A continuación se resumen las particularidades de los productos meteorológicos elaborados por OMPAs y OMAs. Se excluyen los que confeccionan las OVMs por estar orientados hacia áreas extensas (principalmente, espacio aéreo en ruta). Las particularidades de estos productos, tales como su alcance geográfico, contenido, periodicidad y validez se especifican en la Tabla 2.3.

METAR: Informe meteorológico rutinario elaborado a partir de la observación de la situación meteorológica registrada en el aeródromo durante los 10 minutos anteriores a su publicación.

SPECI: Informe meteorológico especial de aeródromo. Pueden difundirse en cualquier momento si se cumplen determinados criterios.

TREND: Pronóstico de aterrizaje de tipo tendencia para aeródromo que se emite como parte de los mensajes METAR y SPECI. Contiene predicción de velocidad, dirección del viento, visibilidad, nubosidad y fenómenos meteorológicos durante las dos horas siguientes a su emisión. El TREND indicará NOSIG cuando no se prevean variaciones significativas de las condiciones.

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TAF: Previsión completa de las condiciones meteorológicas predominantes esperadas en el aeródromo durante todo el período de pronóstico, incluidos los cambios considerados de importancia para las operaciones de las aeronaves.

Avisos Automáticos de Tormentas: Generados a partir de los rayos detectados alrededor del aeródromo por la red de AEMET, radares meteorológicos y modelos numéricos de predicción. La aplicación informática se ejecuta automáticamente cada 10 minutos, realizando una extrapolación lineal de los núcleos tormentosos que pueden afectar a cada aeródromo en los próximos 20 minutos y generando de manera automática un mensaje de aviso que se envía por correo electrónico a los usuarios.

Avisos Automáticos de Rayos: Generados de forma automática y en formato de texto a partir de los datos procedentes de la red de detectores de descargas eléctricas de AEMET. Son avisos en tiempo real que se emiten cuando el estado de alerta de un aeropuerto ha cambiado, de acuerdo con la tipología que especifica la Tabla 2.3

Avisos de Aeródromo: Proporcionan información acerca de las condiciones meteorológicas que podrían tener un efecto adverso para las aeronaves en tierra y en las instalaciones y servicios de aeródromo.

PRODUCTO VARIABLES ALCANCE

(RESPECTO ARP) VALIDEZ / PERIODICIDAD

(UTC)

METAR/SPECI

Todas 8 km Validez: Inmediata

Tiempo Presente 16 km Frecuencia: Horaria (METAR)

Nubosidad 25 km

TAF

General 8 km Validez: 30 horas (TAF Largo)

Nubosidad 16 km Frecuencia: 05:00, 11:00 ,

17:00, 23:00

TREND General 8 km

Validez: 2 horas (a partir de la emisión METAR o SPECI)

Nubosidad 16 km Frecuencia: METAR / SPECI

AVISOS AERÓDROMO Tormenta 8 km Validez: Inmediata

Frecuencia: Evento

AVISO AUT. TORMENTA PREVISTA

Tormenta 25 km Validez: 20 minutos

Actualización: 10 min

AVISO RAYOS DETECTADOS

Rayos

0-5 km (Alerta Max) Validez: Inmediata

Frecuencia: Caída de Rayo 5-8 km (Alerta) 8-25 (Pre-Alerta)

(Situación Normal) 10 min sin detectar rayos

Tabla 2.3. Alcance Productos Meteorológicos

2.3.2. TORMENTAS EN MADRID

La Comunidad de Madrid presenta una actividad convectiva media, caracterizada por un elevado número de días de tormenta al año, aunque no son de gran intensidad. En general, la actividad va aumentando de W a E, siendo el área más tormentosa el Sistema Central, especialmente el extremo NE (zonas de Somosierra y macizo de Ayllón) donde se superan los veinte (20) días de tormenta al año.

Las tormentas fuertes son escasas en la Comunidad de Madrid aunque no insólitas. La zona con mayor actividad de este tipo es la mitad E y parte del Sistema Central, con frecuencia de un (1) día al año. Suele tratarse de pequeños núcleos tormentosos con gran actividad eléctrica o también de sistemas tormentosos multicelulares o incluso sistemas convectivos que vienen ya formados desde los Montes de Toledo o la sierra de Guadalupe.

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Por meses, destacan mayo y junio como los más tormentosos. En el Sistema Central, sin embargo, los máximos suceden en julio, agosto y septiembre. En este sentido, se observa que un gran número de tormentas pequeñas con excepcional aparato eléctrico se registran a finales de agosto y principios de septiembre (también en mayo), mientras que junio, julio y agosto son más característicos de la aparición de sistemas tormentosos con cierta organización. La mínima actividad se registra en enero y febrero.

DTORM: Promedio anual días de tormenta (días con rayos en un radio de 10 km).

TORMF: Promedio anual días de tormenta fuerte.

RAY/A: Promedio anual de descargas de rayo en un radio de 10 km.

HMAX: Hora de máxima actividad.

HMIN: Hora de mínima actividad.

MESES: Mes más tormentoso (mayúsculas) y menos tormentoso (minúsculas). Tabla 2.4. Actividad Tormentosa en Madrid (1997-2006) [REF 6]

De la Tabla 2.4, se deduce que las áreas de aproximación en Configuración Sur, en aquellos tramos que sobrevuelan la Sierra, presentan una frecuencia de tormentas estimada entre 20 y 22 días al año.

2.3.3. SUCESOS REGISTRADOS EN LA BASE DE DATOS DEL SNS

Se ha realizado una consulta a la base de datos del SNS para evaluar la incidencia de las tormentas sobre las operaciones de LEMD, determinando los días de tormenta donde se registran sucesos con consecuencias operacionales (desvíos, frustradas, etc.). Con el propósito de garantizar una mayor representatividad de los datos, se ha tomado una serie histórica reciente, caracterizada por una mejor cultura de reporte.

Los registros del SNS identifican catorce (14) días de tormenta con algún tipo de consecuencia operativa desde el año 2012 hasta la fecha de redacción de este informe (Figura 2-3). La serie presenta una mayor concentración en los meses julio y octubre. Respecto a la hora de ocurrencia, la Figura 2-4 indica que las tormentas se forman, principalmente, a última hora de la tarde/noche.

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Con relación a la severidad de las consecuencias de estos fenómenos meteorológicos, se han identificado dos fechas (además del propio 29 de Abril de 2016) donde las tormentas afectaron a un elevado número de aeronaves en el TMA de Madrid:

26 de Julio de 2012. Este suceso, de amplia repercusión mediática, tuvo como resultado diecisiete (17) tráficos desviados y cuatro (4) declaraciones de emergencia por combustible durante el desvío de esas aeronaves a los alternativos. Dichas emergencias han sido investigadas parcialmente por la CIAIAC en su informe IN-10/2010 [Ref.7]

30/31 de Agosto de 2015, donde, como consecuencia de sendas tormentas, se registraron numerosas frustradas a LEMD, desplazamiento de contenedores por el viento y otras incidencias en el aeropuerto.

Figura 2-3. Días de Tormenta con Sucesos (2012-2016)

Figura 2-4. Horarios (Locales) de Días de Tormentas con Sucesos (2012-2016)

De la anterior información se deduce que las tormentas en el área de Madrid son un fenómeno relativamente frecuente en los meses de primavera y verano, detectándose en los registros del SNS una frecuencia aproximada de una (1) tormenta con efectos significativos para el tráfico aéreo cada dos (2) años.

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2.4. DESCRIPCIÓN DE LA OPERACIÓN EN EL TMA

El Área de Control Terminal (TMA) de Madrid es el espacio aéreo responsable de gestionar las operaciones de arribada y salida de LEMD y aeropuertos cercanos. Su configuración geográfica y límites verticales se presentan en la Figura 2-5 y Figura 2-6.

Figura 2-5. Situación del TMA de Madrid

Figura 2-6. Configuración TMA Madrid (Límites Laterales y Verticales)

2.4.1. CONFIGURACIONES DE PISTAS EN USO

El diseño del TMA de Madrid responde a las necesidades operativas que plantea el principal aeropuerto de la zona (LEMD). Los dos sistemas de pistas paralelas de este aeropuerto establecen dos configuraciones operativas (Figura 2-7):

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Configuración Norte: Aproximaciones por las RWY 32R y 32L y salidas por las

36R y 36L.

Configuración Sur: Aproximaciones a las RWY 18R y 18L y salidas por las 14R y

14L.

Figura 2-7. Campo de Vuelos LEMD

2.4.2. GESTIÓN DEL TRÁFICO

El TMA de Madrid está dividido en dos mitades claramente diferenciadas; E y W, cada una de las cuales tiene el mismo número de sectores. En función de la configuración de pistas en uso (Norte o Sur), el espacio aéreo se estructura en un conjunto de volúmenes básicos que forman los sectores de control. Dependiendo de la naturaleza del tráfico, los sectores reciben la designación de Exteriores, Aproximación (Inicial y Final), Directores y Despegues.

A continuación se describe la configuración Sur, que es la que se encontraba operativa en el momento de producirse la tormenta del 29 de Abril.

En dicha configuración, los tráficos acceden al TMA transferidos desde ruta a los cuatro sectores exteriores identificados en la Figura 2-8. El límite superior de estos sectores es FL 245 y el inferior es variable, dependiendo de que haya otro sector debajo o no. Cada uno de estos sectores puede utilizar como “puntos de autorización límite” (Clearance Limit de las STAR) los fijos EREMA, RESBI, OBIKI y NOSKO, en los que se empiezan a integrar los flujos y descienden los tráficos de arribada dentro de los niveles del sector. Los sectores exteriores también disponen de otros puntos de espera, anteriores a los CL (BAN, ORBIS,...)

Figura 2-8. Arribadas (Configuración Sur)

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Una vez descienden, los tráficos se transfieren a los sectores directores (E u W) y estos a su vez al de aproximación inicial. El Director W es el encargado de recibir las arribadas desde EREMA y RESBI, secuenciarlas y dirigirlas hacia el Fijo de Aproximación Inicial (IAF), LALPI. Por su parte, el Director E, realiza la misma tarea desde OBIKI y NOSKO hacia el IAF TAGOM (Figura 2-9).

Figura 2-9. Sectores Directores (Configuración Sur)

En el entorno de los IAF, el sector Aproximación Inicial vectoriza los tráficos hacia el localizador respectivo. Como salvaguarda en caso de overshoot, se aplica por procedimiento una separación vertical de 1.000 ft entre los flujos de arribada procedentes del E y W.

Tras ser autorizados a interceptar el localizador, los tráficos se transfieren al sector de aproximación final, responsables de mantener las separaciones mínimas entre aeronaves (Figura 2-10). Finalmente, los tráficos son transferidos desde el sector de aproximación final a la TWR antes del aterrizaje.

Figura 2-10. Aproximación Final (Configuración Sur)

2.4.3. SECTORIZACIÓN ATC

La configuración de sectores ATC que se encontraba activa en el momento de los hechos del 29 de Abril es la denominada Sur de ocho sectores (CNF8FS) la cual está integrada por los sectores detallados en la Figura 2-11.

SECTOR CAPACIDAD VOLÚMENES

ELEMENTALES

LEMDAFS (GND-FL70)

46 AFS

LEMDAIS (GND-FL70)

46 AIS

LEMDEDS (GND-FL250)

40 DES ESS

LEMDENS (GND-FL250)

47 ENS

LEMDRES 33 RES

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(GND-FL135)

LEMDRWS (GND-FL135)

32 RWS

LEMDWDS (GND-FL250)

40 DWS WSS

LEMDWNS (GND-FL250)

43 WNS

Figura 2-11. Configuración 8FS

La Figura 2-12. muestra el despliegue previsto para el 29 de Abril, donde la configuración 8FS se activó con el cambio a Configuración Sur (18:40 UTC). El cierre de 8FS estaba previsto a las 20:30 UTC, coincidiendo con el cambio de turno de personal ATC, y la posterior apertura de una configuración de cuatro sectores (4BS) coincidente con el turno de noche.

Figura 2-12. Sectorización ATC (29/04/2016)

2.5. PROCEDIMIENTOS ATC

En esta sección se introducen aquellos procedimientos operativos de especial relevancia para entender los sucesos de la noche del 29 de Abril. En particular, se describe el procedimiento de cambio de configuración de pista en uso y el de actuación en caso de meteorología adversa.

2.5.1. CAMBIO DE CONFIGURACIÓN DE PISTAS EN LEMD

Debido a la complejidad de las operaciones en LEMD, tanto el aeropuerto como el ACC disponen de procedimientos específicos para el cambio de configuración de pistas en uso.

2.5.1.1. CAMBIO DE CONFIGURACIÓN DE PISTAS EN AEROPUERTO

El Procedimiento de Cambio de Configuración de Pistas de LEMD [REF 2] tiene como finalidad facilitar a controladores y supervisores la gestión de cambio de pistas definiendo las actuaciones, coordinaciones y responsabilidades necesarias. La Figura 2-13 presenta un resumen de la secuencia de activación de dicho procedimiento.

El cambio de configuración de pista se realiza en base a los criterios publicados en la sección de Configuraciones Preferentes de AD2-LEMD del AIP. Dicho texto establece que el ATC mantendrá las configuraciones preferentes, con el uso indicado de pistas descritas en la Tabla 2.5 hasta que se produzcan componentes del viento, incluidas ráfagas, de 10 Kts en cola y/o 20 Kts de viento cruzado. Se incluyen criterios

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adicionales de cambio de configuración por diversos motivos (cortante de viento, visibilidad, etc.) que escapan al alcance de este informe.

Corresponde al Supervisor de Torre tomar la decisión sobre el cambio de pista en uso y decidir la viabilidad y momento para ejecutar dicho cambio. El procedimiento destaca la necesidad de anticiparse para, teniendo en cuenta la afluencia del tráfico y las características del mismo, determinar el momento apropiado para ejecutar el cambio de configuración.

CONFIGURACIÓN DIURNO NOCTURNO CAPACIDAD

07:00-23:00 LT 23:00-07:00 LT DIURNO

PREFERENTE Norte Llegadas: 32L/32R

Salidas: 36L/36R

Llegadas: 32R

Salidas: 36L

48 ops/h

52 ops/h

NO PREFERENTE Sur Llegadas: 18L/18R

Salidas: 14L/14R

Llegadas: 18L

Salidas: 14L

46 ops/h

52 ops/h

Tabla 2.5. Configuraciones Preferentes LEMD

Figura 2-13. Flujograma del Procedimiento de Cambio de RWY en LEMD

2.5.1.2. CAMBIO DE CONFIGURACIÓN DE PISTAS EN TMA

El Manual Operativo de LECM [REF 1] incluye en su Anexo B el Procedimiento para el Cambio de Configuración en el TMA. La Figura 2-14 muestra el diagrama de flujo del mismo cuyos principales hitos se resumen a continuación.

Tras decidir LEMD el cambio de pista de acuerdo con su procedimiento [REF 2], el Supervisor del APP debe decidir la última aeronave en secuencia que entrará por la configuración de pistas en uso. En general, dicha secuencia estará compuesta por los tráficos que hayan sobrevolado los puntos de autorización límite (Figura 2-9).

Seguidamente, se acordará con LEMD la hora de despegue del último tráfico por la configuración activa que suele coincidir con el abandono del IAF de la última llegada (unos 5 minutos antes del último aterrizaje).

Finalmente, se informará del cambio de configuración al Jefe de Sala, al centro de gestión de red de ENAIRE (SYSRED), a los Supervisores de Ruta, LETO, LECU,

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LEVS, y a la unidad ATM y se procederá a planificar el cambio de configuración de los sectores del TMA.

Figura 2-14. Flujograma del Procedimiento de Cambio de Configuración en ACC Madrid

2.5.2. ACTUACIÓN EN CASO DE METEOROLOGÍA ADVERSA SEVERA

En este apartado se resumen los puntos más importantes del Procedimiento de Actuación en Casos de Meteorología Adversa Severa [REF 3]. Dicho procedimiento presenta un marcado carácter general, siendo su alcance aplicable a cualquier dependencia ATS de ENAIRE. Como puede observarse en la Figura 2-15, el procedimiento distingue dos estados de activación:

Estado de Pre-alerta: Iniciado a partir del seguimiento de la predicción de aeródromo (TAF) si aparece alguna de las siguientes claves:

o TS (ThunderStorm), con probabilidad de ocurrencia PROB30 o superior.

o CB (Cumulonimbo), con presencia superior a 3 octas (SCT, BKN, OVC) y una probabilidad de ocurrencia PROB30 o superior.

Durante el estado de prealerta no se contempla la aplicación de ninguna medida mitigadora. En dicha fase solo se realiza un seguimiento de los pronósticos de tendencia de los METAR por parte del Jefe de Sala o Supervisor.

Estado de Alerta: Iniciado en el caso de disponer de un pronóstico TREND con indicación de las claves:

o TS (ThunderStorm)

o CB (Cumulonimbo), con presencia superior a 3 octas (SCT, BKN, OVC).

Durante el estado de alerta, y en caso de TS, se faculta al Jefe de Sala a aplicar reducciones de capacidad de sector del 10% durante el período estimado de tormenta, pudiendo incrementarse dicha reducción hasta un 30% si en el METAR aparece un pronóstico TREND con clave TS. Desde el momento de aplicación de la alerta, se solicitará a la OMPA confirmación, cada 30 minutos, de la previsión meteorológica.

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Las regulaciones ATFM se prorrogarán por periodos de 1 hora mientras se mantenga la observación, y serán suprimidas en el momento en que desaparezca la clave CB o TS del METAR.

2.5.2.1. ACTUACIONES EN CASO DE DESVÍOS MASIVOS DE AERONAVES

El procedimiento incluye mecanismos de coordinación en casos de desvíos masivos de aeronaves hacia aeródromos alternativos. En dicha situación, se señala la necesidad de gestionar, de manera eficaz y precisa, los flujos de información entre controladores, pilotos y gestor aeroportuario. Corresponde al Jefe de Sala (o, por delegación, al Supervisor del ACC), disponer de información actualizada para facilitar sin demora al controlador planificador del sector que gestione los desvíos.

Figura 2-15. Flujograma del Procedimiento de Meteorología Adversa

2.5.2.2. ACTUACIONES EN CASO DE DESVÍOS MASIVOS DE AERONAVES

El procedimiento contiene un proceso específico para el caso de que un número importante de aeronaves se desvíe hacia aeropuertos alternativos. Los pasos a seguir comprenden los siguientes hitos:

El controlador planificador notificará al Supervisor del ACC el inicio de los desvíos y éste se lo comunicará al Jefe de Sala.

El Jefe de Sala o el Supervisor del ACC coordinarán con CEOPS/CECOA/Ejecutivo de servicio de los aeropuertos receptores de tráfico desviado, dentro de su región u otra región o dependencia, para conocer el número de plazas de estacionamiento disponibles y tipo de avión que admiten.

El Jefe de Sala o el Supervisor del ACC informarán al Supervisor de las TWR implicadas en la recepción de desvíos del número de plazas de parking coordinadas con el aeropuerto.

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Con la información recibida de cada aeródromo, el Jefe de Sala o Supervisor del ACC establecerán un listado de plazas de estacionamiento y se la facilitarán al controlador planificador que gestione los desvíos. El Jefe de Sala informará, además, a SYSRED del desarrollo de la situación y estos al gestor aeroportuario.

El controlador planificador del sector que gestione los desvíos transmitirá al controlador ejecutivo la asignación de las plazas de estacionamiento disponibles en cada aeropuerto para proceder a expedir las autorizaciones a cada aeronave y generará un nuevo plan de vuelo a cada aeronave con su nuevo destino.

El Supervisor del ACC informará al Supervisor de TWR los desvíos que les llegarán. El Jefe de Sala informará a CEOPS/CECOA de cada aeropuerto con plazas disponibles de los tráficos que le llegarán tras la distribución de las plazas disponibles.

En el caso de no disponer de plaza para alguna de las aeronaves, debido a su tamaño, en los aeródromos cercanos, el controlador ejecutivo del sector final le solicitará a la aeronave intenciones sobre el aeródromo alternativo al que proceder de entre los que dispongan de este tipo de plazas.

El procedimiento también establece que todas las coordinaciones que se realicen desde el ACC/TACC y TWR correspondientes deben ser realizadas por un teléfono que tenga registro de grabación. Asimismo, anotarán en los e-Diarios todas las actuaciones y las aeronaves desviadas, así como su destino.

Finalmente, el procedimiento indica explícitamente que el proceso de gestión de alternativos anteriormente expuesto (sic.) “es un modelo a seguir sin menoscabo de que el Jefe de Sala pueda establecer el procedimiento más adecuado si así lo considera necesario, en función de la situación existente y de la experiencia acumulada en situaciones similares ya vividas en cualquiera de sus dependencias”.

3. ANÁLISIS DE LOS HECHOS

Este capítulo tiene por objeto entender cómo se producen los hechos que componen el suceso del 29 de abril mediante un análisis de los eventos y condiciones que intervienen en el mismo.

Con el objeto de sistematizar el proceso de análisis, se recurre a una modelización mediante “Bowtie”, apoyada con el uso del software de análisis BowtieXP©. Los fundamentos del modelo se introducen en la primera sección.

El análisis se realiza mediante fases alineadas con la propagación de la cadena de eventos, desde el horizonte de lo preventivo (situación de partida y medidas de mitigación) hasta alcanzar la situación no deseada (interrupción de las aproximaciones) y, a partir de ahí, la aplicación de medidas reactivas encaminadas a atenuar las consecuencias adversas. Finalmente, se identifican las consecuencias reales, materializadas en una serie de incidentes puntuales.

Por tanto, tras una exposición pormenorizada de la secuencia cronológica de los hechos, el análisis se descompone en las siguientes cuatro fases que se describen gráficamente en la Figura 3-1:

Fase 1. Situación Inicial: Consistente en un análisis de las condiciones preexistentes y la definición del escenario de partida

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Fase 2. Gestión Preventiva: Identificación de los eventos que disparan la propagación de la cadena causal y evolución del escenario hasta alcanzar los instantes anteriores a la interrupción de las aproximaciones.

Fase 3. Gestión Reactiva: Análisis de la secuencia temporal y medidas aplicadas desde la interrupción de las aproximaciones hasta la finalización de la tormenta.

Fase 4. Gestión de las Consecuencias: Análisis de la coordinación encaminada a conocer el número y tipo de plazas de estacionamiento disponibles y descripción de los incidentes puntuales registrados.

Figura 3-1. Estructura del Análisis por Fases

3.1. DIAGRAMA DE BOWTIE

Esta denominación hace referencia a una metodología de análisis de peligros utilizada para estudiar relaciones causales en escenarios de alto riesgo. El método toma su nombre de la forma del diagrama (bowtie, pajarita en inglés).

Un diagrama de Bowtie proporciona dos ventajas básicas cuando se utiliza en un contexto de Gestión de la Seguridad (referenciado a las preguntas de la Figura 3-2):

En primer lugar, ofrece una representación intuitiva de los elementos que inician la liberación del peligro (Pregunta 1) hasta alcanzar el Estado Indeseado (Pregunta 2) que puede continuar su propagación hasta causar Consecuencias Potenciales (Pregunta 4)

En segundo lugar, permite identificar de manera clara las medidas de control que los proveedores de servicio aplican para interrumpir la propagación. Estas medidas reciben el nombre de barreras, pudiendo ser de tipo preventivo (parte izquierda del diagrama, Pregunta 5) o reactivo (parte derecha, Pregunta 6).

El diagrama de Bowtie se entiende, pues, como una idealización de la potencial propagación de una serie de factores causales hacia las consecuencias adversas representadas habitualmente por los accidentes o incidentes. La principal aportación

1ª FASE: SITUACIÓN INICIAL

2ª FASE: GESTIÓN PREVENTIVA

3º FASE: GESTIÓN REACTIVA

4º FASE: GESTIÓN CONSECUENCIAS

UTCt

5:00

17:4018:40

18:5519:03

19:30

19:59

20:35 20:5520:10

…hh:mm

Análisis de las condicionespreexistentes y definición deescenario de partida Análisis de las condiciones y

actuaciones realizadas desdeel momento en que sedetectan las primerasafecciones operativas altráfico aéreo por demeteorología

Análisis de las condiciones yactuaciones realizadasdesde que se produce lainterrupción de arribadas(Rate 0).

En esta fase se analiza lagestión de los aeropuertosalternativos y plazas deestacionamiento disponibles.También se describen losincidentes registrados queserán estudiados enexpedientes ad hoc porCEANITA.

UTCt

Cambio a Configuración Sur

Tráficos en Espera

Avisos de Tormenta

Regulaciones ATFM

Tormenta

Frustradas

Rate 0

Tráficos en Espera

Desvíos a Alternativos Gestión Alternativos

Pérdidas de Separación

Emergencias por Combustible

Demanda Planificada

Pronósticos Meteorológicos

Configuración Sectores ATC

Personal ATC

Pistas LEMD en Uso

17:00

21:0021:30 22:00

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conceptual del modelo es el Estado Intermedio (Evento Indeseado), entendido como aquella situación en la que se pierde el control aunque todavía queda margen de actuación para restaurar la situación y evitar el accidente. Las barreras son los elementos que permiten ejecutar ese control, ya sea para recuperar el sistema a su estado nominal o para reducir la magnitud de las consecuencias.

En general, se distinguen dos áreas en el diagrama; la parte izquierda representa el horizonte preventivo, cuyos elementos de control se disponen para evitar que los Eventos de Seguridad se disparen hacia el Estado Indeseado. La parte derecha comprende el horizonte reactivo, ya que se inicia con posterioridad a la pérdida de control. Los elementos de protección persiguen restaurar la situación hacia la normalidad o, si no es posible, reducir la amplitud de las consecuencias.

Figura 3-2. Diagrama de Bowtie

Los componentes del Bowtie y su definición se presentan en la Tabla 3.1.

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COMPONENTE DEFINICIÓN

PELIGRO Condición u objeto con el potencial de contribuir a un accidente o incidente de aviación

ESTADO INDESEADO (TOP EVENT)

Estado de pérdida de control como consecuencia de la liberación del peligro

EVENTO DE SEGURIDAD (TRIGGERING EVENT)

Eventos que pueden provocar el Estado Indeseado

BARRERA /MITIGACIÓN

Elementos que interrumpen la propagación o reducen la severidad de las consecuencias. Impiden que los Eventos de Seguridad evolucionen hacia el Estado Indeseado, o que éste se propague hacia las Consecuencias Adversas

CONSECUENCIAS POTENCIALES Resultados (negativos) de un Evento Indeseado

FACTOR DE INTENSIFICACIÓN Factores o condiciones que reducen la eficacia de las Barreras

Tabla 3.1. Componentes de un Diagrama de Bowtie

3.1.1. BOWTIE APLICADO A ESCENARIO DE TORMENTA

En la Figura 3-3 se modelizan unas circunstancias genéricas como las que dieron lugar al suceso objeto de este informe. En la parte izquierda se identifica como elemento de activación (Evento de Seguridad) la aparición de una condición meteorológica que puede afectar a las operaciones de un volumen de espacio aéreo. La pérdida de control (Estado Indeseado) se alcanza cuando el fenómeno meteorológico se manifiesta e impide que los servicios de tránsito aéreo gestionen de manera segura el tráfico aéreo.

Las consecuencias que pueden alcanzarse se derivan de esa imposibilidad de gestión de las operaciones por parte del ATC, generándose pérdidas de separación entre aeronaves que intentan evitar la tormenta o incidentes relacionados con el consumo de la reserva de combustible de las aeronaves.

Las barreras de la parte preventiva del diagrama (izquierda) persiguen detectar el fenómeno meteorológico con suficiente antelación (predicciones e información facilitada por los servicios de meteorología aeronáutica) o proteger a los pasajeros y tripulaciones evitando que las aeronaves despeguen de los aeropuertos de origen (medidas de control de afluencia). Una vez que ocurre la interrupción, las barreras de la parte reactiva se aplican sobre las aeronaves en vuelo, manteniéndolas en espera o redirigiéndolas a aeródromos alternativos.

En general, los diagramas de Bowtie presentan varios eventos de activación que, junto a sus barreras, le dan la apariencia de “pajarita”. En este caso, por razones de simplificación, se ha preferido no añadir más eventos de seguridad (como podría ser, por ejemplo, el cierre del aeropuerto por la inundación de sus pistas o una fallo total del suministro de potencia eléctrica) con sus barreras respectivas.

Los conceptos reflejados en el diagrama van a servir para guiar el proceso de análisis que se inicia en la próxima sección.

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Figura 3-3. Bowtie sobre Interrupción de Servicio por Causas Meteorológicas

3.2. FASE 1: SITUACIÓN INICIAL

En esta sección, se presenta la demanda prevista para el 29 de Abril de 2016, la información meteorológica disponible, las medidas preventivas adoptadas por el ACC Madrid, finalizando con una valoración de los hechos más relevantes.

Esta fase arranca con el inicio de la jornada del 29 de Abril de 2016 y se extiende hasta que el viento de componente Sur comienza a plantear en LEMD la necesidad de cambio de configuración de pistas en uso (18:00 UTC).

3.2.1. DEMANDA PREVISTA

La demanda planificada para el 29 de Abril se corresponde con un pronóstico de tráfico elevado a lo largo de todo el día, por tratarse de un viernes víspera de un fin de semana con un lunes festivo (Figura 3-4).

La distribución de operaciones se ajusta al perfil típico del aeropuerto de Madrid Barajas:

Aumento progresivo de las operaciones por la mañana, con un periodo pico entre las 07:00 y las 09:00 debido a la primera oleada de llegadas de los vuelos nocturnos.

Segundo pico a medio día, de 13:00 a 14:00, debido a la operativa hub (mayor número de operaciones con aviones categoría “heavy”) y un flujo muy significativo de salidas y llegadas de las Islas Canarias, América Latina y conexiones con otros aeropuertos europeos.

Tercer pico por la tarde, entre las 18:00 y las 20:00, con llegadas y salidas de vuelos domésticos, operaciones europeas, Norte de África y Rusia

4ª FASE:GESTIÓN DE

CONSECUENCIAS

2ª FASE:GESTIÓN PREVENTIVA

1ª FASE:SITUACIÓN INICIAL

3ª FASE:GESTIÓN REACTIVA

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Figura 3-4. Distribución Horaria de la Demanda Prevista para el 29/04/2016

3.2.2. PREVISIONES METEOROLÓGICAS

Se presenta a continuación el contenido de las predicciones meteorológicas vigentes para el día 29 de Abril, distinguiendo entre productos de área y aeródromo.

3.2.2.1. PRODUCTOS DE ÁREA

Desde las 05:00 UTC y en sucesivas actualizaciones, las previsiones meteorológicas de área (GAMET) pronostican tormentas aisladas en un área extensa del FIR Madrid que incluye al TMA.

El mapa significativo de baja cota (SIGWX) no pronostica tormentas, aunque prevé abundante nubosidad afectando a la Comunidad de Madrid.

La información SIGMET emitida a las 13:10 UTC prevé tormentas entre las 13:20-16:00 UTC por gran parte del Centro y Sur de la Península. Posteriormente, el SIGMET de las 15:45 UTC informa de previsión de tormenta entre las 16:00-19:00 UTC con desplazamiento hacia el NE incluyendo, prácticamente, la totalidad del TMA de Madrid.

Hay que señalar que el alcance geográfico de estos pronósticos es muy extenso, no estando concebidos para ubicar de forma precisa fenómenos de ámbito local.

3.2.2.2. PRODUCTOS DE AERÓDROMO

El primer TAF (05:00 UTC) prevé presencia de cumulonimbos entre las 12:00 y 20:00 UTC con una probabilidad de tormenta del 30%. Estas previsiones se mantienen durante las sucesivas actualizaciones del día.

Por su parte, las observaciones METAR emitidas durante el día no muestran situación de meteorología adversa ni ofrecen pronóstico TREND de cambios significativos durante esta fase.

El Anexo 4 de este informe contiene la relación de TAF y METAR emitidos el 29 de Abril.

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3.2.3. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA DISPONIBLE EN ACC

La información meteorológica anteriormente citada se distribuye automáticamente a las dependencias ATS, de tal modo que las diferentes categorías de personal operativo (controladores, supervisores y Jefe de Sala) pueden acceder a la misma desde las posiciones de trabajo.

Por medio de la herramienta VIA y a través de una pantalla auxiliar, los controladores disponen de información meteorológica (METAR, TAF, GAMET, ATIS DEP y ATIS ARR de LEMD). Así como una representación de las pistas donde obtienen información instantánea de los anemómetros, visibilidad y RVR en todas las cabeceras y puntos medios.

Adicionalmente, existe un “Procedimiento de Briefing en los Núcleos de Ruta y TMA de Madrid” [REF 9] para informar al personal entrante en turno sobre las condiciones relevantes para la operación. En particular, existe un apartado del procedimiento (Información Meteorológica) que indica explícitamente que (sic.) se incluirán previsiones de tiempo, cuando están disponible con la anterioridad necesaria (tormentas, vientos fuertes…) para las zonas correspondientes al núcleo en cuestión. Los controladores acceden al briefing 10 minutos antes de atender la posición de control a través de una aplicación informática denominada BRIO.

Por su parte, los Jefes de Sala entrantes y salientes, así como los supervisores efectúan un briefing presencial con anterioridad al inicio del turno, resaltando las condiciones operacionales relevantes.

3.2.4. SECUENCIA TEMPORAL

Con el objeto de facilitar la comprensión y las interrelaciones entre las diferentes actuaciones y agentes, se ha elaborado un diagrama de línea temporal que se utilizará en cada una de las fases que componen este análisis. Dicho diagrama, que se muestra en la Figura 3-5, ha sido elaborado con la herramienta IncidentXP ©.

El relato de la jornada del 29 de Abril se inicia con la publicación del TAF a las 05:00 UTC que, como ya se ha señalado anteriormente, informa de posibles tormentas con probabilidad 30 entre las 12:00 y 20:00 UTC.

3.2.4.1. ACTIVACIÓN PRE-ALERTA METEOROLOGÍA SEVERA

El Diario de Novedades de LECM anota la activación de la fase de pre-alerta del Procedimiento de Actuación en Caso de Meteorología Severa (sección 2.5.2) a las 07:45. La única actuación requerida por el procedimiento consiste en el seguimiento de las condiciones meteorológicas a través de TAF y TREND de METAR/SPECI.

3.2.4.2. MEDIDAS DE GESTIÓN DE AFLUENCIA

Por motivos de tráfico, los supervisores del TMA solicitan la regulación de arribadas (LEMDA29 de la Tabla 3.2). Se decide regular a 48 arribadas / hora entre 11:40 y 13:00 UTC, justificando la decisión en que, en caso de tormenta, sería posible detener los despegues de un número significativo de tráficos procedentes de la Península mediante “approval request”.

El cambio de turno tiene lugar a las 13:00 UTC. Los controladores entrantes reciben en el briefing operativo información meteorológica relativa a previsión de condiciones de viento, aunque no se incluye la previsión de tormentas. Este hecho se cita en algunos de los reportes de controladores y se confirma en el informe de ENAIRE [REF 8].

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Debido a la baja de un controlador del TMA (13:40 UTC) uno de los dos supervisores asignados al turno ocupa la posición en frecuencia. A partir de este momento el TMA de Madrid se queda con un solo supervisor.

A las 16:10 UTC comienzan a producirse los primeros desvíos de aeronaves en el sector Director Este por meteorología. Se decide aplicar una reducción preventiva de capacidad del 10% limitando las arribadas a 43. La regulación (LEMDA29A de la Tabla 3.2) se publica a las 16:32 UTC y se hace efectiva a las 17:40, permaneciendo activa hasta las 21:20 UTC.

Figura 3-5. Línea Temporal Fase 1

3.2.4.3. VIENTO DE COMPONENTE SUR EN LEMD

Alrededor de las 17:37 UTC se produce una llamada del Supervisor de LEMD a OMPA Madrid para interesarse por la evolución de la componente de viento Sur que ha empezado a producirse desde las 16:38 UTC. El predictor de la OMPA informa que el viento no tiene dirección determinada y es bajo en intensidad, salvo que las tormentas afecten.

La evolución de la componente de viento en cola para las RWY 14/36 R/L se presenta en la Figura 3-6 (medida sobre valores medios cada 5 minutos a partir de datos de los anemómetros de cabecera de pista). Como puede observarse en la figura, los tráficos despegan con viento en cola por las RWY 36 R/L, incrementándose la intensidad de dicha componente a partir de las 17:20 UTC.

A las 18:23, una aeronave (A330) se niega a despegar por la RWY 36R de LEMD por registrar 15 Kts de viento en cola (valor instantáneo no representado en la Figura). Este hecho decide definitivamente el cambio de configuración de pista en uso.

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Figura 3-6. Componente Viento DEP RWY 14/36 R/L LEMD

3.2.4.4. SITUACIÓN DEL TRÁFICO

La imagen de la Figura 3-7 muestra la situación del TMA de Madrid a las 16:42 UTC, donde las esperas se encuentran despejadas y el tráfico se gestiona con fluidez.

Figura 3-7. TMA de Madrid a las 16:42 UTC

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3.2.5. VALORACIÓN

Como valoración general de esta fase, cabe destacar la ausencia de evidencias reseñables que pudieran advertir sobre los hechos que sucederán con posterioridad, aunque pueden identificarse algunos aspectos que influirán sobre las actuaciones posteriores.

3.2.5.1. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA

Los TAF de LEMD prevén tormentas con probabilidad moderada, coincidiendo las previsiones con las publicadas para el resto de aeródromos de la zona (Bases Aérea de Getafe, Cuatro Vientos, Torrejón y Colmenar Viejo).

La emisión del TAF de LEMD activa en ACC Madrid la fase de pre-alerta del procedimiento de meteorología adversa [REF 3], consistente en una monitorización de las previsiones y observaciones generadas por OMPA/OMA. A este respecto, ya se ha señalado que el alcance geográfico de dichos productos se restringe a los alrededores de LEMD en un radio aproximado de 8 Km respecto del ARP del aeropuerto.

Se señala que, a priori, resulta cuestionable subordinar la monitorización de la meteorología de un volumen tan amplio de espacio aéreo como el TMA de Madrid a las condiciones esperadas o reales del aeropuerto y sus proximidades.

Por otra parte, con relación a la información facilitada a los controladores que se incorporan al turno de tarde, se ha constatado que el apartado de meteorología del briefing no contiene información relativa a la previsión de tormentas. De manera explícita, el procedimiento de briefing [REF 9] requiere que dicha información se incluya en el briefing. No obstante, la plantilla que se presenta como modelo en el Anexo del procedimiento solo incluye la predicción de viento Sur en el apartado de información meteorológica. Este hecho puede explicar que el briefing sólo informara sobre previsiones de viento. Se señala la importancia de asegurar el conocimiento previo de la posibilidad de tormenta (o cualquier otro fenómeno significativo) para que el personal operativo pueda estar preparado y vigilante ante cualquier cambio de condiciones meteorológicas.

3.2.5.2. MEDIDAS DE GESTIÓN DE AFLUENCIA

El ACC Madrid aplica una regulación del 10% en arribadas cuando empiezan a producirse desvíos por meteorología (LEMDA29A). Como puede observarse en la Tabla 3.2, la regulación se publica con tiempo suficiente como para que pueda capturar un número relevante de vuelos (74).

3.2.5.3. COMPONENTE DE VIENTO EN COLA

Desde las 17:30, se suceden operaciones de despegue por las RWY 36 R/L con componentes de viento en cola de cierta intensidad. Aunque LEMD coordina con OMPA Madrid sin obtener información concluyente, no se toma la decisión del cambio de configuración hasta las 18:23 cuando un vuelo se niega a despegar por excesivo viento en cola.

El procedimiento de cambio de configuración recomienda tomar las decisiones con antelación. Aunque no se dispone de otra información que pueda justificar el retraso, en este caso parece que se espera hasta el último momento para decidir el cambio.

3.3. FASE 2: GESTIÓN PREVENTIVA

La secuencia temporal de esta etapa se inicia con el cambio de configuración de pistas en uso y finaliza con la aplicación de “Rate 0” para las arribadas del TMA de Madrid. Se presta especial atención al comportamiento y uso de las barreras preventivas

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disponibles; en primer lugar, las herramientas y productos meteorológicos con capacidad para detectar núcleos convectivos y seguir su evolución. En segundo lugar, las medidas a aplicar sobre el flujo de aeronaves, en particular las regulaciones ATFM.

Al igual que en la fase anterior, el capítulo se estructura en una sección dedicada a meteorología, una secuencia de hechos y una sección final de valoración.

3.3.1. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA

3.3.1.1. PREDICCIONES Y OBSERVACIONES

Los informes meteorológicos de área SIGWX y SIGMET informan (18:00 y 18:51 UTC) respectivamente de la presencia de cumulonimbos (TCU/CB) y tormentas aisladas a lo largo del Sistema Central y Comunidad de Madrid entre otras zonas. Dicha información es consistente con la que ofrecen las imágenes del radar meteorológico de la Figura 3-8.

Los informes METAR (17:30 y 18:30 UTC) no muestran signos de situación adversa, observándose viento de componente Sur con intensidades de entre 4 y 8 Kts (Figura 3-6).

3.3.1.2. HERRAMIENTAS DE DETECCIÓN Y SEGUIMIENTO

Además de los productos meteorológicos de predicción/observación normalizados, la Agencia Estatal de Meteorología (AEMET) dispone de otras herramientas como radares y avisos de tormenta/rayos que apoyan el seguimiento en tiempo real de los fenómenos meteorológicos.

En particular, AEMET [REF 5] posee una red de 15 radares Doppler que operan en banda C (4-8 GHz) generando imágenes cada 10 minutos. A partir de esos sistemas se obtienen distintos tipos de productos (reflectividad, velocidad radial del viento, intensidad de precipitación en superficie, etc.). La información radar se distribuye a las estaciones de trabajo IRIS-display de las distintas OMPA.

Figura 3-8. Imagen Radar Meteorológico (18:30 UTC)

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AEMET posee, además, una red de detección de descargas eléctricas nube-tierra. La precisión de la red para la posición de los rayos es de unos 500 metros, y proporciona información instantánea que se distribuye a los usuarios aeronáuticos en los términos expuestos en la sección 2.3.1.2.

Se señala que el ACC Madrid no cuenta con terminales de radar meteorológico ni tampoco forma parte de la lista de distribución de los avisos de rayos y tormentas que AEMET distribuye automáticamente entre usuarios aeronáuticos. La relevancia de esta carencia se justificará en los siguientes apartados.

Por su parte, la posición de trabajo de los controladores de tráfico aéreo integra datos meteorológicos extraídos de los radares primarios de vigilancia (PSR). Dicha funcionalidad proporciona una estimación de las zonas donde pueden encontrarse núcleos de precipitación. Hay que reseñar que esta funcionalidad no cuenta con la fiabilidad y precisión de un radar meteorológico. El PSR aeronáutico opera en banda L (1-2 GHz) y está diseñado para captar ecos de blancos con una sección mucho mayor que las gotas de precipitación. En este sentido, se indica que entre Enero y Abril de 2016, el SNS ha recibido cuatro sucesos (confirmados en el informe del incidente de ENAIRE [Ref.9] en los que se reportan problemas de coherencia en el tratamiento de datos meteorológicos procedentes del PSR Paracuellos 1.

El Manual Operativo del ACC Madrid [REF 1] establece que la información meteorológica procedente del PSR no debe usarse para proporcionar guía vectorial para alejar a las aeronaves de los núcleos nubosos, salvo que éstas tengan problemas con sus radares embarcados.

3.3.2. SECUENCIA TEMPORAL

Al igual que en la Fase anterior, la Figura 3-9 resume los principales hechos acontecidos entre las 18:40 UTC, en que se inicia al cambio a Configuración Sur y las 19:59 UTC, momento en el que frustran las primeras aeronaves en su aproximación a las RWY 18 R/L y se aplica “Rate 0” en el TMA de Madrid.

3.3.2.1. CAMBIO A CONFIGURACIÓN SUR

El Supervisor de LEMD toma la decisión de cambiar de pista en uso a las 18:23 UTC, iniciándose el protocolo de cambio de pista descrito en la sección 2.5.1.1.

El cambio de configuración se hace efectivo a las 18:45, y a pesar de que varios tráficos abandonan las esperas para comenzar la aproximación Sur a LEMD, éstas seguirán acumulando aeronaves durante el resto de la jornada.

Al finalizar el cambio de configuración hay 15 tráficos en espera; EREMA (4), RESBI (2) y NOSKO (9). La situación del TMA se refleja gráficamente en la Figura 3-10.

3.3.2.2. SITUACIÓN DEL TRÁFICO

A partir de las 19:00 UTC los datos radar muestran que las aeronaves comienzan a desviarse sistemáticamente al norte de LALPI para evitar nubes. A esa hora, OMPA Madrid llama al ACC Madrid para informar de tormentas en la Sierra.

Aunque las esperas por el E se despejan a las 19:06 UTC, se mantienen en el W (RESBI y ORBIS). Desde las 19:20 UTC, algunas aeronaves empiezan a realizar esperas en niveles de Ruta del sector DGL. A partir de las 19:33 UTC vuelven a generarse esperas en el E.

En aproximación la situación no es mejor. A las 19:37, los desvíos de aeronaves al N de LALPI en el sector de Aproximación Inicial (AIS) llegan a ser de casi 14NM.

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Figura 3-9. Línea Temporal Fase 2

Figura 3-10. TMA de Madrid (18:44 UTC)

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Figura 3-11. TMA de Madrid (19:37 UTC)

3.3.2.3. MEDIDAS DE GESTIÓN DE AFLUENCIA

Coincidiendo con el cambio de configuración, y como ya se ha comentado anteriormente, se publica la regulación LEMDA29N. Dicha regulación sufre varias modificaciones en un plazo de veinte minutos. El incremento de las esperas provoca que, a las 18:58, se modifique la regulación en 40 arribadas/hora. La llamada telefónica de OMPA Madrid informando de la presencia de tormentas en la Sierra tiene como consecuencia que a las 19:03 UTC la regulación vuelva a modificarse a “Rate 30”.

A las 19:34 UTC, el Jefe de Sala entrante comunica a UCATM (Unidad Central ATM) que, debido al tráfico en el TMA, hay que aplicar “Rate 20” y solicitud de aprobación (approval request) para salidas con destino LEMD. Desde CFMU se informa sobre la inutilidad de la medida, al encontrarse la mayoría de tráficos afectados ya en el aire (en la Tabla 3.2 pueden observarse los nulos efectos de esa regulación).

Debido a la saturación y esperas al E de LEMD, a las 19:40 UTC, ACC Madrid solicita a TWR LEMD una separación de 2 min entre despegues por la RWY 14L, ya que estos tráficos se cruzan con las esperas.

A partir de este momento, a las 19:44 UTC, comienza a plantearse la posibilidad de aplicar “Rate 0” a partir de las 20:00 y por espacio de una (1) hora.

A las 19:48 empiezan a acumularse esperas en el E (NOSKO y TERSA). Las esperas en OBIKI se han desplazado a BAN para evitar un núcleo tormentoso. A las 19:50 hay veintisiete (27) aeronaves en espera (12 en el W y 15 al E).

Finalmente, a las 19:58 UTC, una aeronave en aproximación notifica chubascos no muy intensos a 10 NM de la RWY 18R de LEMD. Las siguientes aeronaves que están interceptando el localizador en ese momento, al llegar a la milla 12, notifican que no pueden continuar la aproximación debido a la tormenta que se observa en el radar meteorológico embarcado. A partir de ese momento se interrumpen las aproximaciones. A las 20:00 comienza a aplicarse el “Rate 0” en el TMA de Madrid.

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Reg

ula

ció

n

Vo

lum

en

de

tráfi

co

Esta

do

Demora total

(mins)

Demanda Regulada (vuelos)

Demora por vuelo Regulado

(mins)

Tráfico Regulado

(Nº vuelos)

Tráfico Demorado

(Nº vuelos)

Motivo de la Regulación In

icio

Fin

Cap

acid

ad

LEMDA29 LEMDARR Activa 178 55 3 28 14 AERODROME

CAPACITY 11:40 12:59 48

LEMDA29A LEMDARR Activa 580 89 7 74 45 WEATHER 17:40 19:47 43

LEMDA29A LEMDARR Cancelada - - - - - WEATHER 20:00 21:20 45

LEMDA29N LEMDARRT Modificada - - - - - WEATHER 19:20 20:20 43

LEMDA29N LEMDARRT Modificada - - - - - WEATHER 19:20 20:20 40

LEMDA29N LEMDARRT Activa 1550 113 14 52 36 WEATHER 19:20 19:36 30

LEMDA29N LEMDARRT Activa 0 0 0 0 0 WEATHER 19:37 19:59 20

LEMDA29N LEMDARRT Activa 0 0 0 0 0 WEATHER 20:00 20:59 0

LEMDA29N LEMDARRT Activa 0 0 0 0 0 WEATHER 21:00 0:39 20

LEMDD29 LEMDDEP Activa 781 29 27 18 18 WEATHER 20:20 21:55 0

Tabla 3.2. Regulaciones Aplicadas en TMA de Madrid (29/04/2016)

Figura 3-12. TMA de Madrid (19:59 UTC)

3.3.3. VALORACIÓN

De lo anteriormente expuesto se deduce que, como consecuencia del Cambio a Configuración Sur (inevitable por las condiciones de viento en LEMD), los flujos de arribada se acercan a la tormenta y se producen desvíos en los alrededores de LALPI. La situación va empeorando hasta desembocar en la interrupción de arribadas a LEMD. Como consecuencia de estas dificultades, los tráficos que van llegando ingresan directamente en circuitos de espera produciéndose una acumulación de aeronaves en todos los puntos de entrada al TMA.

3.3.3.1. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA NO DISPONIBLE EN ACC

En un escenario como el ya descrito, en el que las predicciones y observaciones convencionales (TAF/TREND/METAR) han resultado insuficientes para advertir sobre la tormenta, hay que destacar la existencia de otras fuentes complementarias de información meteorológica que podrían haber sido útiles para prevenir a los

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responsables del ACC Madrid y proporcionar un valioso margen de tiempo para aplicar regulaciones ATFM (u otras medidas) con mayor efectividad.

En primer lugar, la secuencia de imágenes del radar meteorológico que se muestra en la Figura 3-15, identifica desde las 18:00 una serie de núcleos de precipitación con reflectividad media (azul-verde) y media-alta (verde-amarilla) desplazándose desde el NW hasta el SE con trayectoria que cruza las zonas de aproximación inicial e intermedia a las RWY 18 R/L de LEMD.

A este respecto, se tiene constancia de una conversación mantenida (18:45 UTC) entre el Jefe de Sala y un supervisor sobre la conveniencia de aplicar la regulación del 10% en arribadas y donde uno de los interlocutores indica que “puede que entren mejor por el S ya que, en las pantallas, no hay manchas de nubes en la aproximación”. La imagen del radar meteorológico de las 18:50 UTC (Figura 3-13) muestra la evolución de núcleos de precipitación en dirección E y cercanos a la aproximación intermedia de las RWY 18 R/L de LEMD.

Figura 3-13. Imagen Radar Meteorológico (18:50 UTC)

La llamada de la OMPA al ACC Madrid avisando de tormentas en la sierra tiene lugar a las 19:00 UTC, y es automáticamente seguida de la solicitud de “Rate 30”.

A esa misma hora se distribuye un aviso automático de caída de rayos entre los usuarios aeronáuticos de la lista contenida en el procedimiento de AEMET [REF 10]. En dicho listado aparecen diversos destinatarios de LEMD pero no el ACC Madrid. Tanto la documentación analizada como las consultas realizadas no indican que ACC Madrid sea el destinatario de esta información. El único usuario de LEMD que evidencia la recepción de estos mensajes es el Ejecutivo de Servicio del aeropuerto en su informe sobre el incidente.

A los avisos de rayo y de tormenta le son aplicables las mismas consideraciones que a los TAF/METAR respecto al alcance geográfico. Como ya se ha indicado en la Tabla 2.3 los avisos automáticos de tormenta se circunscriben a un radio de 25 Km alrededor del ARP, y los de rayo en su fase de pre-alerta, a la misma región.

Por tanto, los avisos de tormenta generados (y no recibidos por el ACC Madrid) a las 19:30 y 19:40 UTC hacen referencia a núcleos tormentosos situados a una distancia inferior a la localización de los IFs de las RWY 18 R/L (círculo marcado en amarillo en las imágenes de radar meteorológico).

1850Z

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En efecto, por medio de la información suministrada por AEMET [Ref. 15], existe constancia de la formación de tormenta con aparato eléctrico sobre la Sierra. Los registros de la red de detección de rayos de AEMET así lo confirman, ya que como muestra la Figura 3-14, entre las 17:30 y 19:00 UTC se detecta un número significativo de rayos en zonas de la Sierra cercanas a las aproximaciones y que van desplazándose hacia el E.

De haber dispuesto el ACC de esta información, se hubiera contado con un margen mayor para aplicar regulaciones y que garantizar que éstas fueran efectivas.

Figura 3-14. Imagen Rayos Caídos (17:40 – 19:00 UTC)

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Figura 3-15. Imágenes Radar Meteorológico (29/04/2016)

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3.3.3.2. REGULACIONES ATFM

Las únicas barreras preventivas consideradas en el procedimiento de meteorología adversa (monitorización de las previsiones meteorológicas y aplicación de regulaciones ATFM) sólo resultan efectivas si ambas funcionan correctamente.

En general, en una barrera se pueden identificar hasta tres funcionalidades; detección, decisión y acción. Dichas funcionalidades pueden combinarse dentro de una misma barrera o distribuirse entre varias. En este caso, las predicciones meteorológicas constituyen una barrera de detección, mientras que la regulación ATFM puede considerarse una barrera que integra decisión y acción. Existe una relación de dependencia entre ambas barreras, por cuanto el fallo de cualquiera de ellas anula el efecto global que se pretende conseguir.

La incapacidad de las previsiones meteorológicas para advertir sobre la tormenta del 29 de Abril, con una probabilidad que las hiciera creíbles, impidió que las regulaciones ATFM se pudieran aplicar con el plazo suficiente para garantizar su efectividad.

En particular, la regulación LEMDA29N por la que se establece “Rate 30” se publica a las 19:03 UTC con hora de inicio 19:20 UTC mientras que el “Rate 20” se solicita con efecto inmediato. La Figura 3-16 muestra una estimación de la antelación con la que debería haberse publicado la regulación de las 19:03 UTC para ser efectiva (medida sobre el porcentaje de arribadas reguladas respecto a las previstas en el intervalo 19:20-21:20 UTC).

La gráfica de efectividad se superpone con varios hitos relacionados con el cambio a Configuración Sur y/o con datos indicativos para la detección de la tormenta. Ambos marcan un rango de pre-aviso que hubiera permitido incrementar la efectividad de las regulaciones.

Figura 3-16. Estimación de Plazo de Efectividad de Regulación LEMDA29N

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

17

:15

17

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18

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18

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18

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19

:05

-1:50 -1:40 -1:30 -1:20 -1:20 -1:00 -0:50 -0:40 -0:30 -0:20 -0:10 0:00

% D

em

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da

AR

R R

eg

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da

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s A

RR

Pre

vis

tas

Anticipación de la publicación (-hh:min)

Efectividad de la Anticipación (RATE20)

Publicación

Toma de Decisión Conf. SurRayos Detectados en Sierra

Incremento Intensidad Viento en Cola RWY 36 R/LRayos Detectados en Sierra

Cambio a Conf. SurEcos de radar meteorológico

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3.4. FASE 3: GESTIÓN REACTIVA

Esta fase comprende el escenario definido tras la aplicación de “Rate 0” hasta la reanudación de las operaciones en LEMD. Como en fases anteriores, se incluye una breve reseña sobre las condiciones e información meteorológica disponible, situación del tráfico y medidas tácticas aplicadas. Se señala que las actuaciones de coordinación sobre las plazas disponibles en los aeropuertos alternativos se analizan en la sección 3.5 (Fase 4).

3.4.1. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA

Como ya se ha señalado con anterioridad, entre las 19:00 y 20:30 UTC se generan una serie de avisos automáticos de tormenta y caída de rayos, circunscritos al área del aeropuerto (25 Km) y que no son recibidos en el ACC Madrid.

Las imágenes de radar inmediatamente anteriores a la tormenta (19:50 UTC) se muestran en la Figura 3-17. En el radar meteorológico se observan claramente núcleos de precipitación distribuidos a lo largo de los tramos de aproximación inicial e intermedia a las RWY 18 R/L de LEMD. Dichos ecos presentan valores de reflectividad baja (azul claro) y media (verde), Por su parte, la imagen extraída del PSR y disponible en las posiciones de control, muestra ecos de precipitación en tono gris, comprendidos entre muy oscuro y gris, que se corresponden con reflectividad baja.

La Figura 3-18 muestra la imagen radar correspondiente al inicio de la tormenta (20:00 UTC), donde puede observarse la presencia de ecos de reflectividad media-alta (amarilla) en los IFs. Esa situación se corresponde con las primeras frustradas y el bloqueo de arribadas.

Figura 3-17. Imágenes Radar Meteorológico y PSR/SACTA (19:50 UTC)

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Figura 3-18. Imágenes Radar Meteorológico (20:00 UTC)

3.4.2. SECUENCIA TEMPORAL

La Figura 3-20 muestra la línea temporal correspondiente a la Fase 3, iniciada a las 20:00 UTC con la aplicación de “Rate 0” y finalizada una hora más tarde con la aplicación de “Rate 20”. Esta etapa se caracteriza por el incremento de tráfico en las esperas, consecuencia de la falta de efectividad de las regulaciones anteriormente aplicadas y el inicio de los desvíos a los aeropuertos alternativos. Simultáneamente, el ACC Madrid coordina con los aeropuertos alternativos la disponibilidad de plazas para absorber el elevado volumen de aeronaves que debe dirigirse a los mismos.

3.4.2.1. SITUACIÓN DEL TRÁFICO

Entre 20:05 y 20:10 UTC, el ACC Madrid inicia consultas con otras dependencias ATS y aeropuertos para conocer el número de plazas de estacionamiento disponibles. A mismo tiempo, se contacta con dependencias colaterales para informar del bloqueo en las aproximaciones y la aplicación del “Rate 0”, solicitando que no se transfieran tráficos hacia LEMD.

Mientras tanto, el volumen de tráfico que realiza circuitos de espera asciende ya a 24 aeronaves a las 20:10 UTC. A partir de las 20:13 UTC los primeros tráficos comienzan a abandonar las esperas para dirigirse a los alternativos.

Una aeronave intenta nuevamente aproximar por la RWY 18R (20:16 UTC), pero no lo consigue y frustra. El siguiente intento, esta vez satisfactorio, se realiza a las 20:29 UTC (aterriza a las 20:36). Se contabilizan 16 tráficos realizando esperas a las 20:30 UTC (Figura 3-21).

3.4.2.2. MEDIDAS DE GESTIÓN DE AFLUENCIA

Se coordina una declaración de “Rate 0” para despegues de LEMD (LEMDD29 de Tabla 3.2) a las 20:11 UTC. El objetivo perseguido es permitir aterrizajes por las RWY 32 R/L de LEMD aunque las condiciones de viento lo impiden. Como muestra la Figura 3-19, con posterioridad a las 20:00 UTC se registran fuertes fluctuaciones de intensidad y dirección consecuencia de la llegada de la tormenta al aeropuerto y que resultan en altos valores de componente de viento en cola que impide el uso de las RWY 32 R/L de LEMD para aproximaciones.

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Figura 3-19. Componente Viento ARR RWY 32/18 R/L LEMD

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Figura 3-20. Línea Temporal Fase 3

Aeronave Aeronave Aeronave

3 Aeronaves

Aeronave 3 Aeronave

Aeronaves 3 y 4

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Figura 3-21. TMA de Madrid (20:30 UTC)

3.4.2.3. SOLICITUD DE USO DE LETO

ACC Madrid solicita a LETO la posibilidad de aceptar tráficos en la Base (20:25 UTC). LETO responde que está cerrado al tráfico civil, pero elevan al Jefe de la Base la solicitud. No se obtiene respuesta (positiva) hasta las 20:45, cuando la situación comienza a restablecerse y las aeronaves vuelven a aterrizar en LEMD.

3.4.2.4. SITUACIÓN EN LAS CABINAS DE LAS AERONAVES

Se han analizado un total de veintiuna (21) notificaciones de sucesos remitidas por tripulaciones de aeronaves implicadas en los hechos del 29 de Abril. En general, las narrativas trasladan impresiones de preocupación, incertidumbre, dificultades para comunicar con el ATC y suministro de información contradictoria (especialmente en lo relativo a la disponibilidad de alternativos).

Aquellos reportes que mencionan aspectos de preparación del vuelo, indican que, por precaución, se carga combustible adicional pese a la baja probabilidad de tormenta que muestra el TAF (30%).

Al llegar al TMA de Madrid encuentran numerosos tráficos realizando esperas, sin información meteorológica relevante, ya sea vía ATIS o ATC, que informe sobre causas ni se proporcionan estimadas de aproximación. Varias narrativas transmiten (sic.) la percepción, en todo momento, de una carencia de coordinación entre distintos sectores del ATC.

Algunas aeronaves en aproximación frustran para no atravesar el núcleo tormentoso, debiendo sortear otras formaciones convectivas durante la frustrada. Al menos dos aeronaves reciben el impacto de un rayo.

Existen dificultades para contactar con el ATC debido a la congestión de las frecuencias. Después de mantener la espera durante un buen rato, cuando se solicitan

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instrucciones para proceder a los alternativos, los rumbos implican grandes desvíos y los aviones sufren engelamiento y turbulencia.

La información sobre disponibilidad de alternativos es contradictoria y cambiante durante el trayecto hacia los mismos. Algunos reportes notifican cambios en el alternativo cuando ya no queda combustible para un nuevo desvío. Esta situación conduce a cuatro (4) declaraciones de emergencia por combustible.

3.4.2.5. SITUACIÓN EN LA SALA DEL ACC

El ambiente en la sala de control de ACC Madrid, según se desprende de los doce (12) reportes recibidos, es de alta preocupación y tensión. Un buen número de notificantes califican la situación como la más peligrosa experimentada en su vida profesional. El tono empleado en la mayoría de los reportes es dramático, como a continuación se muestra con algunos extractos de narrativa.

El relevo del turno de tarde a noche resultó (sic.) complicadísimo por la gran cantidad de información que había que manejar. Aviones procediendo a los alternativos, algunos habiendo declarado ya emergencia por corto de combustible, disponibilidad de parking en los diferentes aeropuertos de la zona, información de la situación en LEMD, etc. El que, en un momento determinado, hubiera 19 tráficos en el sector y muchos de ellos requiriendo autorizaciones e información hacía que la situación fuera extremadamente peligrosa para la seguridad aérea. Ante estas dificultades, muchos controladores salientes se mantienen en la posición mientras que los entrantes apoyan en otras tareas; (sic.) el turno de tarde se quedó trabajando y ayudando a los que entrábamos de noche, lo cual ayudó a que la situación no se desbordara aún más.

Se tuvo que pedir a otros compañeros que viniesen al sector para vigilar (más ojos de ayuda), porque lo que es el ayudante, tenía que intentar coordinar muchas acciones, y ya no podía emplear tiempo en vigilar la pantalla como ayuda al ejecutivo

La acumulación de tráfico en las esperas dificulta (sic.) ver las etiquetas, pues estaban en casi todos los casos en blanco y por debajo de todas las demás que teníamos en el sector haciendo esperas. Uno de los tráficos ni siquiera sabía con qué indicativo tenía que llamar, pues debido al largo tiempo que estuvo en espera se debió de perder la correlación de su indicativo en APP y le hicieron un nuevo plan de vuelo.

Otro reporte describe (sic.) cómo por la sala iban y venían controladores, supervisores y jefes de sala dando informaciones contradictorias sobre la capacidad de los aeropuertos alternativos de acoger a los tráficos que solicitaban proceder a ellos debido a que estaban declarando estar empezando a estar cortos de combustible. Para los controladores ocupados en ese momento en las comunicaciones con los pilotos, esta desinformación suponía una carga de estrés añadido, y no digamos cómo debían sentirse los pilotos ante la retahíla de informaciones contradictorias.

El único supervisor del TMA de Madrid (sic.) y todos los sectores estaban sobrepasados y trabajando muy al límite por las condiciones meteorológicas tan adversas y el excesivo tráfico.

Para finalizar, y en palabras de uno de los notificantes, (sic.) los controladores que estaban en el ACC vivieron una situación extremadamente difícil, que se consiguió resolver gracias a su profesionalidad y pericia, con un gran esfuerzo tanto por el equipo de tarde como por el de noche.

3.4.3. VALORACIÓN

De lo anteriormente expuesto se deduce que, tras la interrupción de las arribadas a LEMD, las nuevas actuaciones añaden carga de trabajo adicional a la ya complicada

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situación que se vive en ACC Madrid. Se inicia la coordinación de la disponibilidad de plazas en los alternativos, así como se guía a los tráficos que llevan más tiempo en espera hacia esos aeródromos.

Como ya se ha señalado, la gestión de los alternativos se trata en la siguiente sección, dejando para ésta la exposición de los puntos de vista de controladores y pilotos sobre las causas de la situación.

3.4.3.1. PERSPECTIVA ATC

En opinión del personal ATC, expresada a través de las notificaciones e informes, se alcanza la situación de bloqueo en arribadas por la incapacidad de las predicciones de avisar sobre la tormenta, a lo que se suman unas regulaciones ATFM inicialmente insuficientes que, al incrementarse, se aplican con nulos efectos debido a su tardía solicitud.

Existe una mayoritaria opinión crítica sobre el procedimiento de meteorología adversa, debido a la escasa contundencia de las medidas iniciales y al hecho de que centre sus actuaciones de pre-alerta en el seguimiento de unos productos meteorológicos que circunscriben su alcance a los alrededores del aeropuerto y no tienen en cuenta lo que puede suceder en las áreas críticas del TMA. A esto se añade la indisponibilidad de medios de detección de la tormenta, tales como el radar meteorológico o los datos de caída de rayos que impiden compensar el fallo de las predicciones Todos estos aspectos han sido ya citados y contrastados con anterioridad, por lo que no se va a incidir sobre ellos.

3.4.3.2. PERSPECTIVA AERONAVE

De los comentarios expuestos por las tripulaciones de vuelo en sus reportes cabe destacar las quejas sobre la escasa información recibida sobre las causas de las esperas y las estimadas de aproximación. Evidentemente, la complejidad de la situación y la incertidumbre existente sobre la evolución de la tormenta justifican esas carencias. No obstante, en algún reporte se indica que el ATIS no proporcionaba ninguna información sobre la situación.

A este respecto, el Manual ATIS del Servicio ATIS/D-ATIS [REF 11] establece que la finalidad de esta transmisión es la de facilitar la información de una manera automática, evitando la sobrecarga de comunicaciones informativas, repetitivas por parte de los Controladores de Tráfico Aéreo. El análisis de los mensajes ATIS del 29 de Abril (incluidos en Anexo 6) confirma que ese servicio no ofrecía información relativa a la situación de bloqueo en las aproximaciones o la aplicación del “Rate 0” manteniendo la fraseología habitual sobre la configuración de pistas en uso.

No obstante, en el intervalo 20:10-20:47 UTC, el ATIS comienza a informar sobre la tormenta en LEMD (TEMPO TSRA), correspondiendo la responsabilidad de proporcionar la actualización de la información a la OMA.

Se señala que, además de los medios normalizados de radiodifusión, existen otras posibilidades de provisión de información a las aeronaves. En particular, la coordinación con los centros de operaciones de las compañías aéreas (al menos de aquéllas con presencia mayoritaria en el aeropuerto) permite que éstos informen vía enlace de datos (ACARS) a las aeronaves en vuelo, proporcionando información sobre la situación en tiempo real y asegurando a las tripulaciones un margen de antelación para decidir sobre posibles medidas a tomar en previsión de lo que encuentren al llegar al TMA. La coordinación entre los centros de gestión de red de aeropuertos (GESRED) y navegación aérea (SYSRED) con los de operaciones de compañía (centro de gestión de red de los operadores) es una medida que merece la pena explorarse.

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Finalmente, otro aspecto a tener en cuenta, relacionado con las limitaciones por alcance geográfico de los productos meteorológicos en el TMA, es la influencia de las predicciones sobre la decisión de carga adicional de combustible por parte de las tripulaciones. Como ya se ha señalado, algunos reportes de aeronave indican que, justificado en la probabilidad de tormenta, se carga combustible adicional en previsión de esperas y/o desvíos. Por tanto, se vuelve a insistir en la necesidad de que las predicciones se ajusten en alcance a aquellas áreas críticas donde las aeronaves puedan encontrar problemas aunque se encuentren alejadas del aeródromo. De esta forma se asegura que las tripulaciones toman medidas preventivas y no se generan complicaciones adicionales.

3.5. FASE 4: GESTIÓN DE LAS CONSECUENCIAS

Esta fase tiene por objeto analizar las consecuencias de la tormenta del 29 de Abril de 2016. En particular, se analizan los incidentes puntuales registrados (emergencias y pérdida de separación). También se incluye una descripción y análisis de la gestión de plazas de estacionamiento disponibles en los aeropuertos alternativos. Finalmente, se señala que en los Anexos 5 y 6 se incluye información adicional a lo expuesto en el capítulo.

3.5.1. TRÁFICO AFECTADO

Como resultado de la situación expuesta en la fase anterior, tras haber realizado esperas con duración media estimada entre 30 y 40 minutos (o teniendo conocimiento del bloqueo de las aproximaciones en LEMD) un número relevante de aeronaves toma la decisión de proceder a los alternativos.

La Tabla 3.3 informa sobre el volumen y circunstancias del tráfico afectado, reseñándose que una misma aeronave puede asignarse a varias de las categorías expuestas.

DESCRIPCIÓN Nº AERONAVES DECLARACIONES EMERGENCIA (FUEL)

TRÁFICOS AFECTADOS 40 3

TRÁFICOS DESVIADOS A ALTERNATIVOS 36 2

TRÁFICOS QUE TOMAN EN 1er

ALTERNATIVO 7 1

TRÁFICOS QUE TOMAN EN 2º ALTERNATIVO 2 0

TRÁFICOS CON ALTERNATIVO DESCONOCIDO 5 0

TRÁFICOS DESVIADOS SIN ENTRAR EN TMA 10 0

Tabla 3.3. Resumen de Situación Aeronaves Afectadas

3.5.1.1. ALTERNATIVOS DECLARADOS EN PLAN DE VUELO

La Tabla 3.4 presenta la distribución de tráficos según los alternativos planificados y su destino final. Se observa que un total de veinticuatro (24) aeronaves tienen declarado LEVC como alternativo, siendo sólo seis (6) las que aterrizan en ese aeropuerto.

AEROPUERTO LEAL LEMG LEVC LEZG LEBL LFBO LPPR LEAB LEAM LEZL UNK

1er

ALTERNATIVO 2 1 22 3 0 0 0 0 0 0 8

2º ALTERNATIVO 4 4 2 0 1 1 1 0 0 0 23

DESTINO FINAL 7 0 6 5 14 0 0 1 2 1 0

Tabla 3.4. Cuadro de Alternativos Declarados y Destino Final

3.5.1.2. USO DE ALTERNATIVOS

A continuación se expone, para cada uno de los alternativos utilizados, las solicitudes de uso, los tráficos que toman, y, en los casos de aeropuertos sobre los que se informa

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no haber disponibilidad de plazas, se evalúa la existencia de estacionamientos libres o de medios para estacionar más aeronaves sin tener que activar ningún procedimiento de contingencia.

LEBL: Catorce (14) tráficos solicitan Barcelona-El Prat, siendo todos aceptados sin ninguna incidencia reseñable.

LEVC: Catorce (14) tráficos solicitan Valencia, de los cuales sólo seis (6) son autorizados (el Anexo 5 incluye información sobre el estado de ocupación de los stands). Durante las horas que ocupa el caso de estudio, se concluye que estuvieron disponibles en todo momento los siguientes estacionamientos:

o Uno (1) para aeronave con letra de clave F

o Cuatro (4) para aeronaves clave D

o Diecisiete (17) para aeronaves clave C

o Ocho (8) para aeronaves clave B

Se señala que la estimación es conservadora, ya que no se han considerado disponibles los stands que fueron ocupados por las aeronaves que aterrizaron en este aeropuerto.

LEAL: Al Aeropuerto de Alicante-Elche solicitan dirigirse trece (13) tráficos de los que solo siete (7) son autorizados. Del análisis de la información consultada se deduce que se encontraban disponibles los siguientes stands:

o Dos (2) para aeronaves clave F

o Cinco (5) para aeronaves tipo D

o Uno (1) para aeronaves tipo C

LEZG: En el aeropuerto de Zaragoza solicitan tomar seis (6) tráficos, de los que cinco (5) son autorizados, siendo informado el restante que el aeropuerto está completo. Según la información analizada, tras la arribada de los cinco (5) tráficos, el aeropuerto tiene disponible un (1) estacionamiento para aeronaves tipo C.

LEZL: Al aeropuerto de Sevilla solicita proceder un (1) tráfico que es aceptado sin novedad

LEAB: Al aeropuerto de Albacete solicitan tomar dos (2) tráficos. Tras informarse que no pueden repostar, uno de ellos se desvía a otro destino mientras que el restante aterriza sin novedad.

LEAM: Al aeropuerto de Almería solicitan tomar dos (2) tráficos. Se aceptan sin incidencias reseñables, si bien, uno de ellos declara emergencia por combustible.

3.5.1.3. CAPACIDAD AEROPORTUARIA EN LEVC

La Tabla 3.5 relaciona los tráficos desviados con su clasificación según la letra de clave del Anexo 14 de OACI. Adicionalmente se muestran los stands disponibles en los aeropuertos de LEVC y LEAL en el momento que se informaba que éstos se encontraban completos. Atendiendo a los datos de dicha tabla, se discute a continuación la posible utilización de las plataformas de ambos aeródromos para acoger a la práctica totalidad de las aeronaves procedentes de LEMD (atendiendo únicamente a criterios de capacidad y sin considerar otros factores ajenos a la seguridad, como podrían ser las demoras por la falta de medios de asistencia en tierra).

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Según se muestra en la tabla, con los stands disponibles en Valencia, podrían haber estacionado veintiuno (21) de los veintidós (22) tráficos tipo C pendientes de gestionar su desvío una vez se ocuparon los ofertados por LEVC, incluyendo los siete (7) que toman en LEAL. Del mismo modo, en el stand tipo F podría haber estacionado uno (1) de los tipo E. De haberse utilizado de ese modo la plataforma del Aeropuerto de Valencia, habría quedado por atender una (1) aeronave tipo C, tres (3) tipo E y cuatro (4) desconocidos para los cuales existía la disponibilidad completa declarada de aeropuertos cercanos (LEZG y LEAL).

Se reitera el carácter preliminar de este análisis, que no consideran las consecuencias operativas que esta gestión podría suponer para el Aeropuerto de Valencia, o las demoras que se habrían ocasionado en su espacio aéreo. Tan solo se ha tomado como dato de partida la capacidad de dicho aeropuerto, según el diseño de su plataforma, para acoger los tráficos afectados por la congestión de ACC Madrid.

DESCRIPCIÓN B C D E F UNK

AERONAVES (EXCEPTO LOS QUE TOMAN EN LEMD) - 27 - 4 - 5

AERONAVES (EXCEPTO LOS QUE TOMAN EN LEMD Y

LEVC) - 22 - 4 - 5

AERONAVES (EXCEPTO LOS QUE TOMAN EN LEMD, LEVC Y LEAL)

- 15 - 4 - 4

RESTO STANDS DISPONIBLES EN LEVC* 8 17 4 1 -

RESTO STANDS DISPONIBLES EN LEAL * - 1 5 2 -

* No se consideran disponibles los stands utilizados por aeronaves que tomaron en el aeropuerto

Tabla 3.5. Tráficos Afectados y Stands Disponibles por Letra de Clave

La Tabla 3.6 muestra la capacidad de LEVC y su disponibilidad para haber aceptado todos los tráficos afectados por los desvíos (es decir, los que no toman en LEMD) y que tenían declarado dicho aeropuerto como alternativo.

De lo anterior se deduce que, a excepción de un tráfico tipo E, veintitrés (23) de las veinticuatro (24) aeronaves afectadas que lo tenían declarado como primer o segundo alternativo, podían haberse dirigido a LEVC atendiendo únicamente a criterios de capacidad aeroportuaria.

DESCRIPCIÓN B C D E F UNK

TRÁFICOS DECLARANDO LEVC COMO ALTERNATIVO

(1º Ó 2º) 0 22 0 2 0 0

STANDS DISPONIBLES EN LEVC 8 23 4 0 1 0

Tabla 3.6. Tráficos con Alternativo LEVC y Stands Disponibles

3.5.2. COORDINACIÓN DE PLAZAS DISPONIBLES EN ALTERNATIVOS

En esta sección se analiza el proceso de coordinación para la gestión de los tráficos desviados a aeropuertos alternativos. Sólo se consideran los casos en los que se registra algún tipo complicación, excluyendo del análisis las coordinaciones con dependencias y/o aeropuertos que concluyen con la aceptación de aeronaves sin incidencias de coordinación.

La Figura 3-22 identifica los principales agentes implicados y representa gráficamente el esquema de coordinación aplicado durante la noche del 29 de Abril. Seguidamente se resume cada una de las actuaciones de coordinación distinguiendo las dependencias participantes en el proceso.

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Figura 3-22. Esquema Simplificado del Proceso de Coordinación

3.5.2.1. COORDINACIÓN ENTRE CENTROS DE GESTIÓN DE RED

En primer lugar, se señala la inexistencia de procedimientos de coordinación entre los centros de gestión de red de ENAIRE (SYSRED) y Aena (GESRED) para los casos de desvíos masivos por una disrupción total en un aeropuerto o espacio aéreo. Sin embargo, sí existe un procedimiento de coordinación por parte de ENAIRE y Aena para la coordinación de medidas ATFM [REF 12]. Dicho procedimiento establece las pautas de actuación entre aeropuertos y ATS en el caso de que la capacidad disponible sea inferior a la declarada por cualquier motivo (incluida meteorología). El procedimiento no asigna ninguna función específica a los centros de gestión de red.

Se han analizado los intercambios de correos electrónicos entre SYSRED y GESRED en la noche del 29 de Abril. En dichos correos, emitidos a partir de las 20:15 UTC, SYSRED informa a GESRED de las regulaciones aplicadas y de la evolución de las condiciones meteorológicas, de la aplicación del “Rate 0”, de la severidad de las demoras y del número de desvíos. A su vez, GESRED distribuye esta información a los aeropuertos a medida que la recibe. Dichos mensajes no contienen ninguna referencia a actuaciones de coordinación por lo que se desconoce si ambos centros de red desempeñan algún papel adicional a la mera distribución de información entre sus usuarios.

3.5.2.2. COORDINACIÓN DESDE ACC MADRID

De acuerdo con el Procedimiento de Actuación en Caso de Meteorología Severa, cuyos fundamentos se han expuesto en la sección 2.5.2.1, corresponde al Jefe de Sala/Supervisor la coordinación con los aeropuertos en caso de desvíos masivos (dentro de su región u otra región o dependencia). En este sentido, a partir de las 20:05 UTC se inicia dicha coordinación, encargándose a un supervisor de ruta esta gestión, por delegación del Jefe de Sala.

La Tabla 3.7 muestra las dependencias ATS que participan en este proceso, así como la información sobre el número de estacionamientos disponibles que es comunicado a

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LECM desde los aeropuertos y dependencias ATS intermediarias. El contacto con los aeropuertos bajo responsabilidad de dependencias colaterales se realiza a través de los correspondientes centros de control (LECB, LECL y LECS) y no directamente desde el ACC Madrid.

El flujo de comunicaciones e información con respecto a la disponibilidad de estacionamientos es elevado, obteniéndose información de numerosos aeródromos (algunos de los cuales no son utilizados). En algún caso se han detectado retrasos en la actualización de la información proporcionada por algún aeropuerto. A modo de ejemplo, LEAL informa al TACC de Valencia del incremento de en cinco (5) stands adicionales, comunicándose este hecho al ACC Madrid 30 minutos más tarde.

CENTRO DE CONTROL TWR STANDS DISPONIBLES

LEZG 4+2+3

LEBB 5

LECM ↔ LEAS 5

LEVT 7

LEXJ 3

LECL LEVC 6 ó 7

LEAL 5+5

LECS LEZL 13

LEAM 25

LECB LEBL UNK

Tabla 3.7. Coordinaciones entre Centros de Control y TWRs

3.5.2.3. COORDINACIÓN ACC MADRID – BASE AÉREA DE TORREJÓN

Ya se ha mencionado en 3.4.2.3 que, desde ACC Madrid, se solicita que la Base Aérea de Torrejón acepte tráficos. En particular, se solicita que puedan aterrizar aquéllos que se encuentran más limitados de combustible (entre los que se incluye un transporte de órganos para trasplante que acumula 40 minutos de espera).

La aprobación para uso del campo requiere de un tiempo aproximado de 25 minutos, no siendo necesario el uso de esta instalación por obtenerse la autorización cuando las arribadas a LEMD se han reanudado.

3.5.2.4. COORDINACIÓN TACC LEVANTE – AEROPUERTOS

El TACC Levante actúa de relé entre el ACC Madrid y los aeropuertos de LEVC y LEAL. Las comunicaciones con Valencia indican que TACC Levante coordina directamente con el CEOPS de ese Aeropuerto para recabar información sobre los estacionamientos disponibles. El aeropuerto informa sobre su capacidad, calculada en función de la disponibilidad de medios de asistencia en tierra, indicando que puede aceptar seis (6) tráficos. Tras varias comunicaciones que ponen de manifiesto que el aeropuerto no es consciente de la urgencia, TACC Levante pregunta si Valencia acepta tráficos en emergencia, obteniendo respuesta afirmativa. El informe del Ejecutivo de Servicio indica que en ningún caso el aeropuerto fue consciente de la situación de excepcionalidad que se estaba viviendo como causa de los desvíos masivos desde Madrid.

En el caso de LEAL, TACC Levante coordina con CEOPS y TWR. El Aeropuerto ofrece inicialmente cinco (5) stands (20:14 UTC), incrementándolos en cinco (5) posiciones adicionales minutos más tarde (20:19 UTC). Posteriormente (20:23 UTC), el aeropuerto informa que tres (3) estacionamientos, en los que había programado trabajos de pintura, pueden ser utilizados también. La información sobre los 10 puestos disponibles

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se traslada al ACC Madrid a las 20:19 y 20:52 UTC. No se tiene evidencia de que TWR LEAL comunique a TACC Levante la disponibilidad de los tres (3) puestos adicionales.

3.5.3. INCIDENTES REGISTRADOS

Durante la gestión de las esperas y los desvíos a los alternativos se producen cuatro incidentes cuyo análisis se proporciona a continuación.

3.5.3.1. EMERGENCIA POR COMBUSTIBLE (LEMD)

El vuelo, procedente de Oporto (LPPO) con destino LEMD, realiza esperas por un periodo de 40 minutos (desde las 19:37 a las 20:17 UTC). Tras iniciar la aproximación, ésta se interrumpe y vuelve a un circuito. La aeronave decide proceder al alternativo, pero es informada por ATC de que LEVC no se encuentra disponible por motivos de congestión de tráfico. A las 20:30 UTC la aeronave declara emergencia por combustible y procede a la aproximación final en LEMD, aterrizando sin novedad a las 20:48 UTC.

En el informe de la compañía se expone que, tras comprobar la meteorología prevista, el comandante decide repostar 2.800 Kg de combustible, 800 Kg más del requerido conforme al plan de vuelo operacional (estimando en 1.000 Kg el combustible a consumir en condiciones normales para ese trayecto). En este caso el mínimo combustible para proceder al aeródromo alternativo (LEVC) asciende a 925 Kg, siendo el mínimo de reserva final de 368 Kg. Cuando la aeronave aterrizó en Madrid, el combustible remanente en el estacionamiento fue de 700 Kg.

3.5.3.2. EMERGENCIA POR COMBUSTIBLE (LEVC)

El vuelo, procedente de Bilbao (LEBB), con destino a LEMD realiza esperas en ORBIS a las 19:35 UTC, con hora prevista de aproximación (EAT) a las 20:00 UTC. Tras iniciar la aproximación e interrumpirla debido a gran tormenta eléctrica, entra en una nueva espera en LALPI durante 12 minutos.

Tras un nuevo intento de aproximación, la aeronave se ve obligada a frustrar y solicita desviarse a LEVC. No se autoriza y se le ofrece LEAL. A 100 NM del TOD, ATC informa que LEAL no acepta más tráfico y que procedan a LEAM. La tripulación comunica que no dispone de combustible y que deben aterrizar en LEAL o LEVC. Seguidamente, declara emergencia de combustible y aterriza en LEVC a las 21:15 UTC. Al hacer la revisión exterior, la tripulación descubre marcas de un rayo en el winglet izquierdo.

En el informe de la compañía se señala que la aeronave cargó 5.600 Kg de combustible, con un consumo previsto de 2.049 Kg hasta el destino y 2.399 Kg para proceder al aeródromo alternativo (LEVC). En este caso el mínimo de reserva final estaba establecido en 931 Kg. El combustible remanente tras aterrizar en LEVC es de 1.200 Kg.

3.5.3.3. EMERGENCIA POR COMBUSTIBLE (LEAM)

El vuelo, procedente de Santo Domingo (MDSD) con destino LEMD, efectúa esperas en RESBI desde las 19:54 UTC por un periodo de 25 minutos y con turno número 12.

Tras completar dos circuitos, ATC les informa que no puede precisar la hora prevista de aproximación por haber frustrado seis (6) aeronaves. La tripulación solicita desviarse al aeropuerto de LEVC y, tras informar de que no hay plazas, a LEAL. Transcurridos 10 minutos, al solicitar descenso, el ATC les responde que el aeropuerto de Alicante está completo y el único aeropuerto disponible es LEAM. En ese momento la aeronave declara emergencia de combustible. La aeronave aterriza en LEAM a las 21:18 UTC.

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En el informe de la compañía, se señala que la aeronave entra en espera a las 19:54 UTC con 7.900 Kg, Cuando la tripulación es consciente de que LEMD está cerrado, decide proceder al alternativo (LEVC). En esos momentos, dispone de 6.000 Kg de combustible (400 kg sobre el “Minimum Diversion Fuel”). Al ser informado de que sólo LEAM está disponible, la tripulación declara emergencia por estimar que llegará al alternativo muy probablemente cerca o por debajo de la Reserva Final (2.100 Kg). El combustible remanente en el estacionamiento es ligeramente superior a dicha reserva (2.300 Kg).

Cinco minutos después aparcar, LEAM informa que el aeropuerto cierra y que la frecuencia queda inactiva. Después de varias gestiones, a las 22:38 horas se reactiva el servicio. La aeronave es autorizada a despegar y aterriza en LEMD sin más contratiempos, poniendo calzos a las 23:54 UTC.

3.5.3.4. CONFLICTO ENTRE SALIDA Y LLEGADA (SECTOR TZI)

La Aeronave 1, procedente de LEMD con destino a Leipzig-Halle (EDDP), es transferida en ascenso a FL240. ATC detecta conflicto potencial con la Aeronave 2 en descenso. Se instruye a la primera aeronave a realizar una maniobra evasiva produciéndose pérdida de separación entre ambos tráficos.

La Aeronave 1 despega de LEMD siguiendo la SID PINAR1U y vuela en ascenso a FL 160 desviada con HDG 050º para evitar meteorología adversa. La Aeronave 2 vuela con HDG 090º en curso al punto BUROV manteniendo FL 260, después de haber sido desviada a LEZG, al no poder aterrizar en LEMD. Previamente, dicha aeronave ha realizado varias esperas y ha sido informada que no puede proceder al alternativo previsto (LEVC).

Cuando la Aeronave 2 se dirige a LEZG manteniendo FL 260, ACC Madrid Sector RWS la transfiere a la frecuencia de APP LEZG. A continuación, APP LEZG autoriza el descenso cuando la Aeronave 1 asciende en ruta convergente a FL 240 transferida al Sector TZI por Sector DES, sin que se coordine adecuadamente conforme al anexo D de la Carta de acuerdo entre LECM y LEZG (Puntos D.1 y D.2.2).

Cuando la Aeronave 2 contacta en la frecuencia de Sector TZI, es instruida a mantener su nivel de vuelo y seguidamente a virar a su derecha 020º, sin evitarse la vulneración de las distancias mínimas prescitas entre ambas aeronaves.

Entre los factores que pueden intervenir en el incidente, se apunta al relevo en el Sector RWS y a que ambos tráficos se encuentran en frecuencias distintas. La distancia mínima a la que se produce la pérdida de separación es de 4 NM y 200 ft, siendo las mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 1.000 ft.

La calificación del incidente de acuerdo con RAT es B4 (Figura 3-23). Las comunicaciones y trazas radar se incluyen en el Anexo 7 a este informe.

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Figura 3-23. Resultados RAT

3.5.4. VALORACIÓN

El inicio de la coordinación con los aeropuertos para acoger a las aeronaves que no pueden aterrizar en LEMD se inicia a las 20:05 UTC, inmediatamente después de declarar “Rate 0”. Por espacio de 50 minutos se pone en marcha el esquema de coordinación de la Figura 3-22, bastante complejo por el número de dependencias implicadas, aeronaves en vuelo y la urgencia de la situación.

En opinión de los controladores de frecuencia, esta situación se califica como (sic.) complicadísima por la gran cantidad de información que había que manejar. Respecto al personal encargado de gestionar los contactos con los aeropuertos, otro notificante señala que (sic.) había un único supervisor que no daba abasto para coordinar la disponibilidad de plazas en los alternativos y el resto de incidencias. Se daba información poco precisa a las aeronaves de la disponibilidad de plazas. Respecto al ambiente en la sala, en otro reporte se indica que (sic.) por la sala iban y venían controladores, supervisores y jefes de sala dando informaciones contradictorias sobre la capacidad de los aeropuertos alternativos de acoger a los tráficos que solicitaban proceder a ellos debido a que estaban declarando estar empezando a estar cortos de combustible.

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La valoración de estos hechos apunta a la conveniencia de trasladar parte del esfuerzo de planificación de alternativos a la fase de pre-alerta del procedimiento de meteorología adversa, implicando a los centros de gestión de red de Aena (GESRED) y ENAIRE (SYSRED) en el proceso de coordinación con los aeropuertos susceptibles de actuar como alternativos. De este modo se favorecería la coordinación anticipada de stands disponibles para tal fin, en caso de desvíos masivos, disminuyendo así la carga de trabajo de los responsables de gestionar la situación y aplicar medidas tácticas.

3.5.4.1. STANDS DISPONIBLES EN ALTERNATIVOS

De la información analizada se tiene constancia que, al menos, a nueve (9) tráficos son informados sobre la no disponibilidad de alguno de los alternativos que solicitan (LEVC, LEAL y LEZG). Como se ha demostrado en el análisis, existían estacionamientos disponibles en todos ellos.

Desde el punto de vista de la capacidad física, esos aeropuertos podrían haber atendido a todos los tráficos, con la excepción de una aeronave tipo E, sin necesidad de haber cerrado parcial/totalmente ninguna zona o calle de rodadura. El CEOPS del LEVC proporcionó la información de stands disponibles en base a la disponibilidad de medios de handling, declarando desconocer la urgencia de la situación.

Con relación a la aeronave tipo E que procede en emergencia LEAM tras haber sido denegado LEVC (primer alternativo declarado) y posteriormente LEAL, en los instantes de la solicitud existen en ambos aeropuertos estacionamientos adecuados para esa letra de clave; uno (1) en LEVC y dos (2) en LEAL.

3.5.4.2. COORDINACIÓN DE ALTERNATIVOS

En primer lugar, se apunta la inexistencia de procedimientos en Aena para la gestión de un caso como el que se analiza en este informe. Tampoco existe un procedimiento para la gestión de desvíos masivos acordado entre ENAIRE y Aena. Como ya se ha señalado, el procedimiento de actuación en caso de meteorología adversa de ENAIRE (sección 2.5.2.1) contiene actuaciones aplicables a este caso. No se dispone de la hoja de distribución del procedimiento, por lo que no hay evidencia de que Aena como gestor aeroportuario (así como otros gestores aeroportuarios o proveedores ATS) tengan conocimiento del mismo y del papel que se les asigna.

Los aeropuertos disponen de procedimientos para prevenir la saturación de las plataformas y, en caso de producirse, de las superficies a utilizar como estacionamientos provisionales. Dichos procedimientos no consideran una situación como la vivida como elemento de activación. En cualquier caso, no llegaron a activarse por no llegar a saturarse sus plataformas de estacionamiento.

En general, se conoce que algunos de los aeropuertos informan de la disponibilidad de estacionamientos limitando su utilización a la disponibilidad de asistencia en tierra. Los registros de comunicaciones revelan que, aunque son conscientes de una situación anómala, no perciben su excepcionalidad y la necesidad de acciones de contingencia.

Se detectan algunos problemas en el flujo de comunicación con el TACC de Levante, probablemente como consecuencia de la alta carga de trabajo que se vive en esa dependencia, produciéndose demora en la actualización de nuevas informaciones que surge de los aeropuertos bajo responsabilidad de esa dependencia.

Uso de LETO para Contingencias

No existe un procedimiento que regule el uso de LETO como alternativo en caso de necesidad dado que se trata de una base aérea no abierta al tráfico civil no obstante, se produjo una coordinación entre ACC madrid y LETO solicitando la aprobación de

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uso de LETO como alternativo. Cuando finalmente obtuvo autorización para su uso como alternativo, ya no era necesario.

4. CONCLUSIONES

En este apartado se identifican aquellos factores causales que contribuyeron a generar los sucesos del 29 de Abril de 2016 y que, de manera parcial, han sido ya presentados y discutidos en secciones anteriores.

Para facilitar el marco de discusión, se realiza un análisis de barreras coherente con el diagrama de Bowtie expuesto en la sección 3.1.1.

4.1. ANÁLISIS DE FALLO DE BARRERAS

El análisis de fallo de barreras es un método que combina las técnicas de gestión del riesgo y la investigación sistemática de factores causales aplicados al comportamiento de los controles o barreras. El método se organiza como un análisis causal orientado a identificar causas inmediatas (errores y fallos), causas básicas (precursores de las causas inmediatas), así como la contribución del sistema de gestión de la organización.

La Figura 4-1 muestra un gráfico-resumen del análisis de barreras, realizado sobre los sucesos del 29 de Abril con ayuda de la herramienta Incident XP ©. Como puede apreciarse, existe similitud con el diagrama de Bowtie de la Figura 3-3 aunque en este caso, por tratarse de un incidente concreto, los componentes del diagrama describen hechos reales.

Las barreras se representan con un código visual que responde a su comportamiento durante el incidente. Así, las barreras preventivas aparecen “atravesadas” si fallaron y no pudieron evitar el Estado Indeseado (interrupción del tráfico), como se expondrá en los siguientes apartados. Por otra parte, las barreras reactivas se representan “completas”, indicando ese convenio que funcionaron y resultaron efectivas. La diferencia de grosor distingue entre un funcionamiento adecuado de otro menos eficiente. El texto asociado a las barreras responde a los resultados del análisis causal a tres niveles realizado sobre las mismas y que se desarrolla a continuación.

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Figura 4-1. Análisis de Fallo de Barreras en Sucesos de 29/04/2016

4.2. EVENTO DE SEGURIDAD (INICIAL)

El cambio a Configuración Sur constituye el evento inicial de los hechos del 29 de Abril, ya que expone el flujo de aeronaves a los efectos de los núcleos convectivos que se sitúan en las áreas de aproximación Sur. Inicialmente se ralentizan las operaciones de arribada y se incrementan las esperas, para posteriormente, y como consecuencia de la tormenta, interrumpir las llegadas al aeropuerto.

La decisión del cambio de configuración de pista en uso se toma ante la negativa de una aeronave a despegar por excesiva componente de viento en cola. Previamente, por espacio de una hora, las condiciones meteorológicas registran valores significativos de viento de componente Sur. La falta de antelación en la toma de esta decisión reduce el margen de maniobra para la posterior aplicación de regulaciones ATFM eficaces, ya que sólo se empiezan a notar los efectos de la meteorología adversa cuando cambia la configuración.

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4.3. BARRERAS PREVENTIVAS

4.3.1. PREDICCIÓN METEOROLÓGICA

4.3.1.1. CAUSAS INMEDIATAS

La baja probabilidad asignada por las predicciones meteorológicas a la tormenta en el aeropuerto es un factor contribuyente al escenario del 29 de Abril por resultar insuficientes para la toma de decisiones adecuadas en el ACC Madrid. No forma parte del alcance de este informe valorar esos pronósticos, por entender que son producto de complejos cálculos realizados por los modelos de predicción numérica de AEMET y que estos procesos siempre llevan asociado un nivel de incertidumbre.

4.3.1.2. CAUSAS BÁSICAS

Los TAF de LEMD para la jornada del 29 de Abril de 2016 mantienen durante todo el día previsión de tormentas con probabilidad moderada. Dicha predicciones son las mismas para todos los aeródromos de la zona. De igual modo, las observaciones METAR no muestran ningún cambio de tendencia que permita sospechar sobre la formación de la tormenta hasta las 20:00 UTC, cuando ésta alcanza al aeropuerto. El alcance geográfico de dichos productos se limita a un círculo con radio aproximado de 8 Km alrededor del aeropuerto, por lo que debe tenerse en cuenta esta limitación a la hora de tomar decisiones a aplicar en áreas alejada del aeropuerto.

4.3.1.3. CAUSAS ORGANIZACIONALES

A pesar de las limitaciones de las predicciones y observaciones para prever o detectar la tormenta, existen otros medios de detección que hubieran resultado muy útiles para apoyar la toma de decisiones en el ACC Madrid. Lamentablemente, no se encontraban disponibles en esa dependencia.

En primer lugar, las imágenes del radar meteorológico habrían permitido identificar núcleos de precipitación con reflectividad media y media-alta acercándose a las zonas de aproximación inicial e intermedia a las RWY 18 R/L. Este tipo de radar es mucho más preciso que la funcionalidad implementada en el SACTA por la que se muestran ecos de precipitación procedente de los PSR.

Los avisos automáticos de tormenta y caídas de rayos son otro producto que advierte de la presencia de tormentas. Al igual que el TAF, su alcance se limita a los alrededores del aeropuerto (25 Km en el caso del aviso de pre-alerta). El primer aviso de rayo se recibe en LEMD a las 19:00 UTC, coincidiendo en el tiempo con la llamada que el predictor de la OMPA realiza al ACC Madrid avisando de tormentas en la sierra. La documentación analizada y las consultas realizadas no indican que ACC Madrid sea destinatario de esta información. Los datos de rayos caídos suministrados por AEMET confirman la presencia de núcleos tormentosos en la Sierra desde las 17:30. Sin embargo, esa información no genera avisos automáticos por no encontrarse dentro del área de influencia del aeropuerto de Barajas (círculo de 25 Km de radio respecto al ARP).

En el ámbito del sistema de gestión de ENAIRE, se ha comprobado que la información de tormentas no se facilita a los controladores en el briefing operativo de entrada de turno de tarde, a pesar de que el procedimiento de briefing considera explícitamente esa información como dato a incluir.

Finalmente, el procedimiento de meteorología adversa de ENAIRE basa sus actuaciones de pre-alerta en el seguimiento de unos productos meteorológicos que circunscriben su alcance a los alrededores del aeropuerto y no tienen en cuenta lo que puede suceder en las áreas críticas del TMA.

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Como conclusión, la disponibilidad de medios de detección de tormenta complementarios como el radar meteorológico y los avisos de rayo, aplicados estos últimos sobre un área que englobara a las zonas de aproximación, podrían haber advertido al personal de ACC Madrid del riesgo de tormenta, proporcionando un valioso margen de tiempo para aplicar las medidas de gestión de afluencia.

4.3.2. MEDIDAS ATFM

4.3.2.1. CAUSAS INMEDIATAS

Debido a la baja probabilidad de los pronósticos meteorológicos de tormenta, el ACC Madrid no aplica con antelación suficiente las regulaciones ATFM adecuadas en un día caracterizado por un alto nivel de demanda.

4.3.2.2. CAUSAS BÁSICAS

Se generan demoras superiores a las que lleva asociadas el procedimiento de cambio de configuración, ya que comienzan a producirse desvíos sistemáticos de aeronaves por meteorología en los alrededores de LALPI.

Cuando se recibe la llamada de OMPA a ACC Madrid avisando de tormentas en la Sierra, se reacciona solicitando un aumento de la regulación hasta “Rate 30” en línea con lo establecido en el procedimiento de meteorología adversa. Inicialmente, y cuando la situación empeora, se regula a “Rate 20”. Sin embargo, estas regulaciones no resultan efectivas por publicarse cuando la mayor parte de los tráficos se encuentran ya en vuelo.

4.3.2.3. CAUSAS ORGANIZACIONALES

Desde la perspectiva del sistema de gestión, las únicas barreras preventivas consideradas en el procedimiento de meteorología adversa son la monitorización de las previsiones meteorológicas y la aplicación de regulaciones ATFM. Los hechos demuestran que ambas medidas sólo resultan efectivas si cada una de ellas funciona correctamente. Esta opinión es compartida por algunas notificaciones e informes de controladores, que critican la aplicación de unas regulaciones inicialmente insuficientes y que, al incrementarse, se aplican con nulos efectos debido a su tardía solicitud.

4.4. BARRERAS REACTIVAS

4.4.1. GESTIÓN DE ESPERAS

4.4.1.1. CAUSAS INMEDIATAS

La falta de eficacia de las regulaciones ATFM implica que la gestión de los flujos debe realizarse en la fase táctica sobre aeronaves en vuelo. En consecuencia, a las esperas iniciadas con el cambio de configuración e incrementadas por los desvíos en LALPI, se añaden las de los tráficos con destino a Madrid que desconocen las dificultades existentes en el TMA.

El número de aeronaves en espera llega a saturar los niveles de vuelo de los puntos de espera del TMA de Madrid, orbitando algunas aeronaves en los sectores de ruta. La situación se complica cuando hay que desplazar aeronaves debido a la aparición de núcleos convectivos en algunos fijos.

4.4.1.2. CAUSAS BÁSICAS

El alto volumen de tráfico genera problemas adicionales en las frecuencias de comunicaciones, a lo que se une la falta de información por parte de un ATC que se encuentra desbordado por la gestión de esos tráficos. En algunos sectores con un

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importante volumen de aeronaves en espera se producen descorrelaciones de blancos en las pantallas del SACTA y que contribuyen a complicar más la situación.

4.4.1.3. CAUSAS ORGANIZACIONALES

Desde el punto de vista del sistema de gestión de ENAIRE se señala que el procedimiento de meteorología adversa no contempla ningún tipo de medida orientada a satisfacer las necesidades de información de los tráficos en espera, en particular la actualización de los mensajes del ATIS.

4.4.2. GESTIÓN DE ALTERNATIVOS

4.4.2.1. CAUSAS INMEDIATAS

La gestión de los desvíos tiene que realizarse en poco tiempo, en condiciones de alta carga de trabajo y bajo tensión. El resultado es el suministro de información inexacta a algunas aeronaves en lo relativo a la disponibilidad de los aeropuertos alternativos.

4.4.2.2. CAUSAS BÁSICAS

Algunos aeropuertos críticos por el gran número de aeronaves que los declaran como alternativos, informan de su capacidad de estacionamiento calculada bajo criterios de disponibilidad de medios de asistencia en tierra. Los registros de comunicaciones revelan que, aunque son conscientes de una situación anómala, no perciben su excepcionalidad y urgencia.

Adicionalmente, se detectan retrasos y carencias en el flujo de comunicación entre ACC Madrid y TACC de Levante, en lo relativo a la actualización del número de stands disponibles en LEAL. Como consecuencia, una aeronave es desviada en emergencia a LEAM.

4.4.2.3. CAUSAS ORGANIZACIONALES

Nuevamente, desde el punto de vista del sistema de gestión de ENAIRE se pueden realizar las siguientes observaciones:

La gestión de los aeropuertos alternativos mejoraría si se realiza una coordinación anticipada durante la fase de pre-alerta. El inicio de dicha coordinación de forma reactiva durante una situación con desvíos masivos de aeronaves, como permite el procedimiento de meteorología adversa de ENAIRE, no sólo incrementa la carga de trabajo del personal sino que propicia malentendidos como los que se han identificado

No existe un procedimiento para la gestión de desvíos masivos acordado entre ENAIRE y Aena, salvo las actuaciones contenidas en el procedimiento de meteorología adversa de ENAIRE, cuya metodología propuesta no fue aplicada en su totalidad.

4.4.3. CONSECUENCIAS

Durante los hechos del 29 de Abril, aparecen involucrados siete (7) aeropuertos y tres centros de control (LECL, LECS y LECB) además de las dependencias que sufren directamente los efectos de la tormenta.

El número de tráficos afectados asciende a cuarenta (40), de los que treinta y seis (36) son desviados, seis (6) informan que se encuentran cortos de combustible y tres (3) declaran emergencia por ese motivo.

Adicionalmente, se produce una (1) pérdida de separación entre un tráfico en salida desde LEMD y una arribada hacia el mismo destino.

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5. RECOMENDACIONES

En este capítulo se formulan una serie recomendaciones a partir de los hallazgos y lecciones aprendidas de los análisis anteriores. Como paso previo, se enumeran las propuestas identificadas en los informes de investigación internos elaborados por la Autoridad Nacional de Supervisión Meteorológica (ANS-MET) [REF 4] y ENAIRE [REF 8].

5.1. INFORMES INTERNOS

Las recomendaciones y propuestas de mejora de ANS-MET y ENAIRE se incluyen en este apartado con el objeto de divulgar y referenciar las acciones de seguridad derivadas de sus análisis internos.

5.1.1. INFORME ANS-MET

El informe de ANS-MET [REF 4], en su capítulo de conclusiones, apunta como líneas de mejora, las actuaciones que a continuación se exponen.

5.1.1.1. MEJORA DE PRODUCTOS Y SERVICIOS

Realizar desde la OMPA de Madrid (dependencia meteorológica asociada al ACC Madrid) una vigilancia meteorológica específica sobre determinadas áreas críticas, como puede ser la aproximación final, en caso de tormentas severas.

Adaptar los avisos automáticos de tormentas previstas o los avisos de rayos detectados a zonas críticas situadas más allá de las áreas definidas para aeródromos.

5.1.1.2. REVISIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y MARCO DE TRABAJO

Las mejoras propuestas deberían formalizarse en las instrucciones locales que regulan el suministro de información entre la OMPA y LEMD y el ACC respectivamente.

Adicionalmente, el “Acuerdo Específico para la Gestión de la Seguridad de los Servicios Prestados por AEMET a Aena”, de 19 de noviembre de 2013, constituye un marco adecuado para tratar de manera bilateral este tipo de situaciones, con independencia de su localización. En efecto, la cláusula Cuarta.1 del acuerdo establece que:

“Las Partes acuerdan que Aena analizará e identificará todas las amenazas y riesgos potenciales asociados a los servicios de información meteorológica aeronáutica prestados por AEMET, efectuando la correspondiente evaluación del riesgo asociado y estableciendo un catálogo de medidas de mitigación. AEMET se compromete a participar en dicha evaluación de riesgos, incluyendo la clasificación de incidencias y cambios significativos, facilitando toda la información necesaria para su correcta ejecución.”

5.1.2. INFORME ENAIRE

Por su parte, el informe de investigación interna elaborado por ENAIRE [Ref.9] propone las actuaciones que a continuación se exponen.

5.1.2.1. MEJORA DE PRODUCTOS Y SERVICIOS

Analizar en detalle el funcionamiento de la información METEO que aparece en las pantallas radar de las UCS con el fin de determinar si es posible realizar mejoras en la misma.

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Analizar conjuntamente con AEMET la posibilidad de que los Jefes de Sala y Supervisores puedan disponer de herramientas de predicción y aviso de condiciones meteorológicas adversas así como de monitorización en tiempo real.

5.1.2.2. REVISIÓN DE PROCEDIMIENTOS Y MARCO DE TRABAJO

Plantear la revisión del “Procedimiento de actuación en caso de meteorología adversa severa” con el fin de incorporar en el mismo posibles lecciones aprendidas de este suceso.

Estudiar la posibilidad de diseñar un procedimiento de gestión de plazas disponibles en los aeródromos candidatos a ser alternativos de LEMD, para evitar que pueda desencadenarse una situación como la analizada.

Una vez revisados o diseñados los procedimientos que se determinen, estudiar la posibilidad de realizar ejercicios de simulación con situaciones similares a las de este suceso con el fin de practicar la aplicación de dichos procedimientos, aprovechando por ejemplo las sesiones de simulación de emergencias y situaciones especiales.

Coordinar con el EMA el protocolo de utilización de las Bases Aéreas militares en situaciones de emergencia.

5.2. PROPUESTA DE RECOMENDACIONES

Las recomendaciones que, a continuación se proponen, tienen por objeto la mejora de la seguridad operacional. Esta afirmación de carácter general, se visualiza en el mapa de la Figura 5-1, donde se especifica el ámbito de aplicación de las recomendaciones en el contexto del diagrama de Bowtie definido (sección 3.1.1). En un contexto de gestión del riesgo, el refuerzo de las barreras preventivas y reactivas que se propone a través de las recomendaciones, permite incrementar el control del sistema evitando la propagación causal hacia el Estado Indeseado y las Consecuencias Adversas.

De manera específica, se propone una (1) recomendación genérica (058/01) orientada a la mejora de los análisis iniciales de peligros. Dos (2) recomendaciones (058/02 y 04) pretenden mejorar la capacidad de detección de fenómenos de meteorología adversa, mediante el uso de herramientas que complemente a los medios de predicción tradicionales (la designación de la barrera se modifica en esos términos). La mejora de las medidas de control de los flujos de tráfico, ya sean a nivel pre-táctico o táctico son objeto de la recomendación (058/03). Finalmente, se destinan tres (3) recomendaciones (058/05, 06 y 07) a la coordinación de aeropuertos alternativos.

Figura 5-1. Mapa de Recomendaciones Propuestas

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5.2.1. MEJORA DE PRODUCTOS Y SERVICIOS

5.2.1.1. REC058/16_01

Se recomienda a ENAIRE:

Analizar y actualizar, en colaboración con AEMET, los peligros asociados a los hechos del 29 de Abril de 2016 u otros similares que hayan podido ocurrir en otras dependencias ATS, efectuando la correspondiente evaluación del riesgo asociado y estableciendo un catálogo de medidas de mitigación, en particular aquéllas relacionadas con la provisión de servicios de información meteorológica aeronáutica.

5.2.1.2. REC058/16_02

Se recomienda a ENAIRE

Analizar conjuntamente con AEMET la mejora de los medios de predicción, seguimiento y aviso de condiciones meteorológicas adversas con especial atención a:

La disponibilidad de información procedente de los radares meteorológico de AEMET en las posiciones de supervisión de los ACCs y APPs

La distribución entre los ACCs y APPs de avisos de tormentas y rayos caídos.

La modificación del alcance geográfico de los productos de información meteorológica para cubrir las áreas críticas de operación.

5.2.2. REVISIÓN DE PROCEDIMIENTOS

5.2.2.1. REC058/16_03

Se recomienda a ENAIRE:

Revisar el “Procedimiento de Actuación en Caso de Meteorología Adversa Severa” con el fin de incorporar las lecciones aprendidas de este suceso. En particular, y sin perjuicio de otros aspectos, se recomienda revisar:

Compatibilidad del procedimiento con el desarrollo de instrucciones locales que tengan en cuenta condiciones y circunstancias específicas de las áreas de espacio aéreo bajo responsabilidad de las dependencias ATS

Relación con otros procedimientos del aeropuerto (Cambio de Configuración de Pistas en Uso) que deben aplicarse con antelación suficiente para que las medidas de mitigación en caso de meteorología adversa sean efectivas

Identificación de tareas a abordar en todas las etapas del procedimiento (preparatorias y tácticas). En particular, identificar todas aquellas tareas que deben trasladarse al horizonte de pre-alerta para descargar el horizonte táctico, tales como la gestión de plazas disponibles en los alternativos, preparación de mensajes automatizados de radiodifusión (ATIS), coordinación con otras dependencias ATS, coordinación con centros de operaciones de compañías aéreas, etc.

Elaboración de registros y listas de comprobación que permitan una aplicación estandarizada del procedimiento y guía para su aplicación, manteniendo la flexibilidad necesaria para la toma de medidas complementarias que puedan derivarse en base a la experiencia del personal responsable y a la naturaleza de la situación.

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ANEXOS

ANEXO 1. ACRÓNIMOS

ACRONIMOS

ACC Area Control Centre

ADRM Aerodrome

AEMET Agencia Estatal de Meteorología

AENA Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea

AESA Agencia Estatal de Seguridad Aérea

AIP Aeronautical Information Publication

ANS-MET Autoridad Nacional de Supervisión Meteorológica

ANSP Air Navigation Service Providers

AOC Aircraft Operator Certificate

APP Approach Control Unit

ARP Aerodrome Reference Point

ATC Air Traffic Control

ATFM Air Traffic Flow Management

ATIS Automatic Terminal Information Service

ATM Air Traffic Management

ATS Air Traffic Service

BKN Broken

BRIO Briefing Online

CB Cumulonimbus

CEANITA Comisión para el Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito Aéreo

CECOA Centro de Coordinaciones Aeroportuarias

CEOPS Centro de Operaciones y Sevicios

CIAIAC Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de la Aviación Civil

D-ATIS Data-link Automatic Terminal Information Service

DESATI Dirección de Evaluación de la Seguridad y Auditoría Técnica Interna

EASA European Aviation Safety Agency

EMA Estado Mayor del Aire

FMP Flow Management Position

GCA Ground Control Approach

GESRED Gestión de Red

IF Aproximación Intermedia

MVA Minimum Vector Altitude

NEST Network Strategic Tool

OACI Organización de Aviación Civil Internacional

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ACRONIMOS

OMA Oficina Meteorológica de Aeródromo

OMPA Oficina Meteorológica Principal de Aeródromo

OVC Overcast

OVM Oficinas de Vigilancia Meteorológica

PESO Programa Estatal de Seguridad Opeacional

PSR Primary Surveillance Radar

SACTA Automated System of Air Traffic Control

SCT Scattered

SIGMET Significant Meteorological Information

SNS Sistema de Notificación de Sucesos

SYSRED Centro Integral de Servicios y Supervisión de Red de Navegación Aérea

TACC Terminal Air Control Centre

TEMPO Temporally

TMA Terminal Control Area

TS Thunderstorm

TSRA Thunderstorm with Rain

TWR Tower Control

UCATM Unidad Central de Gestión de Tráfico Aéreo

UTC Universal Time Coordinated

VIA Visualización de Información Aeronáutica

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ANEXO 2. REFERENCIAS

[REF 1] Manual Operativo de LECM (ENAIRE, Código: S41-06-MAN-050-12.0, Fecha: 31/03/16, Edición 12.0)

[REF 2] Procedimiento de Cambio de Configuración de Pistas (ENAIRE, Código: DRCN-15-GUI-018-1.0, Fecha: 15/04/2015, Edición: 1.0)

[REF 3] Procedimiento de Actuación en Caso de Meteorología Adversa Severa (ENAIRE, Código: S41-15-PES-025-1.0, Fecha: 25/11/15, Edición: 1.0)

[REF 4] Competencia Técnica y Operativa en Situaciones de Tiempo Adverso. Tormentas del 29 de abril de 2016 en el TMA de Madrid (ANSMET, Código: IN-ANSM-16-06, Fecha: 27/07/16, Edición: 3)

[REF 5] Guía de Servicios Meteorológicos para la Navegación Aérea (AEMET, 2015)

[REF 6] Climatología de Tormentas en España (www.divulgameteo.es)

[REF 7] Incidente ocurrido a la Aeronave B737-800, matrícula EI-DYX, operado por la compañía Ryanair durante la Aproximación al Aeropuerto de Valencia el 14 de Mayo de 2010 (CIAIAC, Código: IN-10/2010)

[REF 8] Informe de Investigación Interno. Informe de Incidente (ENAIRE, Código: 160429-LECM-O-A, Fecha: 24/06/2016)

[REF 9] Procedimiento de Briefing en los Núcleos de Ruta y TMA de Madrid (ENAIRE, Código: S24-13-PLC-002, Fecha: 22/04/2013, Edición: 1.0)

[REF 10] Coordenadas y direcciones para los avisos de rayos detectados y tormentas previstas en los aeródromos (AEMET, Código: MPO-FRM-ESP-0100, Fecha Actualización: 01/02/2015, Edición: 1.0)

[REF 11] Manual del servicio ATIS/D-ATIS (ENAIRE, Código: S411-12-MAN-001, Fecha Actualización: 12/08/15, Edición: 3.1)

[REF 12] Procedimiento de Coordinación de Medidas ATFM entre ENAIRE y Aena (ENAIRE, Código: S34-15-CAC-001, Fecha Actualización: 01/05/15, Edición: 1.0)

[REF 13] Carta de Acuerdo entre la Compañía Iberia Líneas Aéreas Españolas, S.A. y la Base Aérea de Torrejón para el Uso de las Instalaciones de dicha Base como Alternativo Técnico de Barajas (MINISDEF, Código: 2.3/38.123, Fecha: 27/03/96).

[REF 14] Datos suministrados por AEMET sobre rayos caídos en Sierra de Madrid el 29 de Abril de 2016.

[REF 15] Informe de Posicionamiento de AEMET con respecto al Informe 058/16 de la CEANITA. (AEMET, 13/09/2016).

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ANEXO 3. DOCUMENTACIÓN

AERONAVES:

Informe de la aeronave Aeronave 1.

Informe de la aeronave Aeronave 2.

Informe de la aeronave Aeronave 3.

Informe de la aeronave Aeronave 4.

DEPENDENCIAS ATS:

ACC MADRID

Informe Jefe Sala turno de noche ACC Madrid

Comunicaciones orales.

Sectorización.

Datos Radar.

Notificación Ejecutivo 1 CJL

Notificación Planificador 1 CJL

Notificación Ejecutivo 2 CJL

Notificación Planificador 2 CJL

Notificación Ejecutivo 3 CJL

Notificación Planificador 3 CJL

Notificación Ejecutivo 4 CJL

Notificación Ejecutivo DWS

Informe Ejecutivo DNS

Informe Ejecutivo/Planificador ESS/RES

Informe Jefe de Sala TL

Notificación Ejecutivo ESN

Informe Ejecutivo 2 AFS

Notificación Ejecutivo PAU

Notificación Ejecutivo 1 AIS

Notificación Ejecutivo ESS

Informe Supervisor RUTA-1

Informe Planificador RNS

Notificación Planificador AFS

Notificación Ejecutivo WSS

Informe Supervisor turno de tarde.

Sectorización ACC Madrid.

Transcripciones comunicaciones

Audios ACC Madrid.

Ficha progresión vuelo Aeronave 3

Fichas progresión vuelo Aeronave 4

Listado de aeronaves desviadas al alternativo.

Informe Supervisor TMA

TWR LEMD Audios TWR LEMD.

DEPENDENCIA: TACC VALENCIA

Diario novedades TACC Valencia

Transcripción comunicaciones orales TACC Valencia

TWR LEVC Informe Director TWR LEVC

Informe controlador ejecutivo TWR LEVC

Informe del controlador local de TWR LEVC

Transcripción comunicaciones orales TWR LEVC

Diario novedades TWR LEVC.

Información meteorológica TWR LEVC

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Flujo de tráfico TWR LEVC.

Audios LEVC.

AEROPUERTO LEVC

Gráfico ocupación estacionamientos LEVC.

Informe Agente Handling sobre estacionamientos libres.

AEROPUERTO LEMD

Informe Ejecutivo de Servicio

Datos de viento en cabecera de pista

Mensajes ATIS

DEPENDENCIA: TWR LEAL Informe Director TWR LEAL.

Informe controlador local TWR LEAL

Transcripción comunicaciones orales TWR LEAL.

Diario novedades TWR LEAL.

Información meteorológica TWR LEAL

Flujo de tráfico TWR LEAL.

DEPENDENCIA: TWR LEAM Informe supervisor TWR LEAM

Transcripción comunicaciones orales TWR LEAM.

DEPENDENCIA: ACC SEVILLA Turnos rotación controladores ACC Sevilla

Informe Jefe de Sala ACC Sevilla

Transcripción comunicaciones orales ACC Sevilla

Diario novedades ACC Sevilla

Información meteorológica ACC Sevilla

Datos radar ACC Sevilla.

Gráfica volumen tráfico ACC Sevilla.

EJÉRCITO DEL AIRE

BASES AÉREAS

Informe EMA LEAB

Informe EMA LEZG.

AEMET/METEO

Servicios proporcionados por AEMET a AENA.

Información METAR/TAF de LETO, LEGT, LECU y LECV

Imágenes radar meteorológico.

Mapas de tiempo significativo.

Imágenes satélites.

Información meteorológica ACC Madrid

Información de viento.

Informe ANSMET.

Datos de Rayos Caídos en Sierra de Madrid

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PROCEDI-MIENTOS

Carta operacional entre TWR LEMD y CEOPS del aeropuerto LEMD.

Carta operacional entre TWR LEMD y la oficina de tráfico del aeropuerto LEMD.

LoA entre el servicio meteorológico y TWR LEMD.

Carta operacional entre LEMD y CECOA.

Procedimiento de saturación de plataforma de TWR LEZG.

Procedimiento gestión plataforma LEVC.

Gestión de operaciones de llegada y salida de LEVC.

Procedimiento de coordinación de medidas ATFM entre Enaire y AENA.

Instrucción para la aplicación del procedimiento de coordinación para la transmisión de aeronotificaciones de ENAIRE a AEMET.

Procedimiento saturación de plataforma de aeronaves TWR LEAL.

Informe asignación estacionamientos LEAL.

Procedimiento asignación estacionamientos en plataforma LEAL.

Procedimiento contingencia por desvío de aeronaves en LEAL.

Resolución DGAC para asignación franjas horarias verano 2016.

Procedimiento sobre sectores, configuraciones operativas y capacidades declaradas de la región centro Norte.

Procedimiento de cambio de configuración de pistas LEMD

Procedimiento de coordinación entre el aeropuerto de LEMD y navegación aérea como proveedor de servicios ATS, CNS y AIS.

Manual operativo ACC Madrid.

Manual operaciones ATFCM

Procedimiento control afluencia ENAIRE

Procedimiento de actuación en casos de meteorología severa ENAIRE

Manual ATIS/D-ATIS ENAIRE

Procedimiento de Briefing en los núcleos de ruta y TMA de Madrid LECM

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ANEXO 4. PRODUCTOS METEOROLÓGICOS (05:00 – 17:00 UTC)

Aeropuerto de Madrid Barajas

TAF LEMD 05:00 Z

TAF LEMD 290500Z 2906/3012 VRB05KT 9999 SCT060 TX19/2915Z TN07/3006Z

PROB30 TEMPO 2906/2909 BKN014

PROB40 TEMPO 2912/2920 SHRA FEW030TCU

PROB30 TEMPO 2912/2920 VRB15G25KT 3000 TSRA SCT040CB=

TAF LEMD 11:00 Z

TAF LEMD 291100Z 2912/3018 VRB04KT 9999 BKN020 TX19/2915Z TN08/3006Z

PROB40 TEMPO 2912/2920 SHRA FEW030TCU

PROB30 TEMPO 2912/2920 VRB15G25KT 3000 TSRA SCT040CB BECMG 3009/3011 01012KT

PROB40 TEMPO 3009/3018 01015G25KT=

TAF LEMD 17:00 Z

TAF LEMD 291700Z 2918/3024 VRB04KT 9999 SCT040 TX19/3015Z TN08/3006Z

PROB40 TEMPO 2918/2920 SHRA FEW030TCU

PROB30 TEMPO 2918/2920 VRB15G25KT 3000 TSRA SCT040CB BECMG 3009/3011 03012KT

PROB40 TEMPO 3009/3018 02015G25KT=

METAR LEMD 16:00Z

METAR LEMD 291600Z VRB01KT 9999 FEW050 SCT075 19/09 Q1015 NOSIG=

METAR LEMD 16:30Z

METAR LEMD 291630Z VRB01KT 9999 FEW050 SCT075 19/08 Q1014 NOSIG=

METAR LEMD 17:00Z

METAR LEMD 291700Z 16004KT 090V200 9999 FEW050 19/08 Q1014 NOSIG=

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pág. 67

Colmenar Viejo

TAF LECV 05:00 Z

TAF LECV 290500Z 2906/2915 VRB05KT 9999 SCT055

PROB40 TEMPO 2906/2909 BKN014

PROB40 TEMPO 2912/2915 SHRA FEW030TCU

PROB30 TEMPO 2912/2915 VRB15G25KT 3000 TSRA SCT040CB=

TAF LECV 05:00 Z

TAF LECV 290500Z 2906/2915 VRB05KT 9999 SCT055

PROB40 TEMPO 2906/2909 BKN014

PROB40 TEMPO 2912/2915 SHRA FEW030TCU

PROB30 TEMPO 2912/2915 VRB15G25KT 3000 TSRA SCT040CB=

TAF LECV 08:00 Z

TAF LECV 290800Z 2909/2918 VRB05KT 9999 BKN060

PROB40 TEMPO 2912/2918 SHRA FEW030TCU

PROB30 TEMPO 2914/2918 VRB15G25KT 3000 TSRA SCT040CB=

TAF LECV 11:00 Z

TAF LECV 291100Z 2912/2921 18006KT 9999 BKN030

PROB40 TEMPO 2912/2921 SHRA FEW030TCU

PROB30 TEMPO 2912/2921 VRB15G25KT 3000 TSRA SCT040CB=

TAF LECV 14:04 Z

TAF COR LECV 291404Z 2915/2924 18006KT 9999 BKN025

PROB40 TEMPO 2915/2921 SHRA FEW025TCU

PROB30 TEMPO 2915/2921 VRB15G25KT 3000 TSRA SCT025CB=

TAF LECV 17:00 Z

TAF LECV 291700Z 2918/3003 18006KT 9999 BKN035

PROB40 TEMPO 2918/2921 SHRA FEW040TCU

PROB30 TEMPO 2918/2921 VRB15G25KT 3000 TSRA SCT035CB=

Nota: El Anexo 6 contiene la información meteorológica incluida en los mensajes ATIS

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ANEXO 5. STANDS DISPONIBLES

Figura Anexo 5.1. LEVC (Pantalla Aplicación SADAMA)

SALIDA–LLEGADA- (B738) Matrícula 1

SALIDA–LLEGADA- (E195) Matrícula 2

SALIDA–LLEGADA- (B738) Matrícula 3

SALIDA–LLEGADA- (B463) Matrícula 4

SALIDA–LLEGADA-(ATR76) Matrícula 5

SALIDA–LLEGADA- (B738) Matrícula 6

SALIDA–LLEGADA- (A320) Matrícula 7

SALIDA–LLEGADA- (A320) Matrícula 8

SALIDA–LLEGADA- (A320) Matrícula 9

SALIDA–LLEGADA- (A320) Matrícula 10

SALIDA–LLEGADA- (A319) Matrícula 12

SALIDA–LLEGADA- (B738) Matrícula 11

SALIDA–LLEGADA- (CNJ) Matrícula 13

SALIDA–LLEGADA- (A320) Matrícula 14

SALIDA–LLEGADA- (A320) Matrícula 17

SALIDA–LLEGADA- (A320) Matrícula 16

SALIDA–LLEGADA- (B738) Matrícula 18

SALIDA–LLEGADA- (B738) Matrícula 19

SALIDA–LLEGADA- (A321) Matrícula 21

SALIDA–LLEGADA- (B318) Matrícula 22

SALIDA–LLEGADA- (717) Matrícula 20

SALIDA–LLEGADA- (ATR72) Matrícula 29

SALIDA–LLEGADA- (B738) Matrícula 15

SALIDA–LLEGADA-(ATR72) Matrícula 23

SALIDA–LLEGADA-(CRJ2) Matrícula 24

SALIDA–LLEGADA-(CRJ9) Matrícula 25

SALIDA–LLEGADA- (B738) Matrícula 26

SALIDA–LLEGADA- (B738) Matrícula 27

SALIDA–LLEGADA- (A320) Matrícula 28

SALIDA–LLEGADA- (LJ35) Matrícula 30

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Expediente 058/16

pág. 69

Figura Anexo 5. 2. LEAL (Pantalla Aplicación SADAMA)

Figura Anexo 5. 3. LEAL (Pantalla Aplicación SADAMA)

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ANEXO 6. MENSAJES ATIS (19:50-20:30 UTC)

29/04/2016 19:50:28 ATIS_DEPARTURE

LEMD INFO DEP J TIME 1940 RWY IN USE 14L AND 14R TRL 140 TWY KA2 KA3 KB2 CLSD HLDG POINT K2 K3 CLSD WIND 140 DEG 11 KT VIS 10 KM OR MORE CLD SCT 5000 FT T 16 DP 11 QNH 1015 NOSIG 29/04/2016 20:00:27 ATIS_ARRIVAL

LEMD INFO ARR V TIME 2000 EXPECT ILS Z APCH RWY IN USE 18L AND 18R TRL 140 WIND 160 DEG 9 KT VRB BTN 120 AND 190 DEG VIS 10 KM OR MORE CLD FEW CB 2500 FT SCT 5000 FT BKN 7000 FT T 15 DP 11 QNH 1015 TEMPO TSRA 29/04/2016 20:10:26 ATIS_ARRIVAL

LEMD INFO ARR W TIME 2010 EXPECT ILS Z APCH RWY IN USE 18L AND 18R TRL 140 WIND 150 DEG 5 KT MAX 15 MNM 4 KT VRB BTN 110 AND 210 DEG VIS 10 KM OR MORE CLD FEW CB 2500 FT SCT 5000 FT BKN 7000 FT T 15 DP 11 QNH 1015 TEMPO TSRA

29/04/2016 20:10:30 ATIS_DEPARTURE

LEMD INFO DEP L TIME 2000 RWY IN USE 14L AND 14R TRL 140 TWY KA2 KA3 KB2 CLSD HLDG POINT K2 K3 CLSD WIND 140 DEG 10 KT VIS 10 KM OR MORE CLD FEW CB 2500 FT SCT 5000 FT BKN 7000 FT T 15 DP 11 QNH 1015 TEMPO TSRA 29/04/2016 20:20:26 ATIS_ARRIVAL

LEMD INFO ARR X TIME 2020 EXPECT ILS Z APCH RWY IN USE 18L AND 18R TRL 140 WIND 160 DEG 6 KT VRB BTN 110 AND 200 DEG VIS 10 KM OR MORE CLD FEW CB 2500 FT SCT 5000 FT BKN 7000 FT T 15 DP 11 QNH 1016 TEMPO TSRA 29/04/2016 20:20:30 ATIS_DEPARTURE

LEMD INFO DEP M TIME 2010 RWY IN USE 14L AND 14R TRL 140 TWY KA2 KA3 KB2 CLSD HLDG POINT K2 K3 CLSD WIND 130 DEG 10 KT VIS 10 KM OR MORE CLD FEW CB 2500 FT SCT 5000 FT BKN 7000 FT T 15 DP 11 QNH 1015 TEMPO TSRA

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ANEXO 7. SECUENCIA CRONOLÓGICA DE ACTUACIONES (GLOBAL)

16:10.- Según se indica en el diario de novedades de ACC Madrid el Supervisor del TMA informa que las arribadas por el E y los despegues se desvían sistemáticamente. Hay SIGMET EMB TS TOP250 aproximadamente sector ZML MOV NE. TAFOR PROB30% TEMPO TSRA por todo ello se reduce la capacidad y se regula a 43 inicialmente desde las 17:40

16:14:57.- Jefe de Sala de ACC Madrid llama a FMP (Flow Management Position) para informarle de que se ha emitido un TAF que indica tormentas y con una PROB 30. Además señala que ya hay desvíos despegues y ARR. Añade que solicitan bajar a “Rate 43” desde las 17:40.

NOTA: existe configuración N hasta las 18:40.

16:15:00.- La imagen muestra la situación del TMA de Madrid

Figura Anexo 4. Situación TMA a las 16:15:00 UTC

16:30:30.- FMP (Flow Management Position) llama a CFMU para establecer una regulación en LEMDARR (Rate 43) entre las 17:40 y las 21:20 debido a TS.

16:31:00.- La imagen muestra una situación de arribadas en configuración N en

TMA de Madrid donde las esperas se encuentran despejadas.

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Figura Anexo 5. Situación TMA a las 16:31:00 UTC

NOTA: desde las 16:38:42 (hora disponible de comunicaciones de TWR LEMD),

todas las autorizaciones de despegue por las RWY 36 se producen con una componente de viento Sur. Éste va en aumento hasta las 18:23:17, hora en la que una aeronave de categoría de estela pesada se niega a despegar. Es en este momento cuando se toma la decisión de cambiar la configuración de LEMD.

16:41:48.- FMP llama a CFMU para anticipar el fin de la regulación en LEMDARR (Rate 43) a las 20:00 porque la situación va a mejorar.

16:42:00.- La imagen muestra una situación de arribadas en configuración N en

TMA de Madrid donde las esperas se encuentran despejadas.

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Figura Anexo 6. Situación TMA a las 16:42:00 UTC

17:37:03.- Supervisor TWR LEMD llama para comentar la meteo por si ve alguna evolución relevante. Le responde que el viento no tiene dirección determinada y que las tormentas están en el Sur, pero que salvo que se acerquen mucho, hay poca cosa reseñable. Que el viento es Sur y flojo, pero que las tormentas pueden afectar.

17:40.- Apunte en el diario de novedades de ACC Madrid. Debido a la previsión realizada por el TCA que muestra un desequilibrio en las arribadas del Este y Oeste, a lo que se añade los desvíos por el E, se re-encaminan un total de 7 tráficos procedentes del E hacia el W con hora prevista de llegada entre las 17:00 y las 19:00.

Figura Anexo 7. Equilibrado de Arribadas desde el E hacia el W

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17:45.-Según el informe del Jefe de Sala, UCATM indica que es momento de tomar la decisión para después de las 20:00 UTC. Se informa a la Supervisora del TMA que indica que la situación es buena y se acuerda subir a partir de las 20:00 UTC a 45. A las 17:52 esta enviado el mensaje de extensión de la regulación a Eurocontrol.

17:48:00.- TWR LEMD autoriza a despegar de la RWY 36R de LEMD a una aeronave y ésta informa de que el viento durante su rotación era próximo a 10 kt en cola., sin embargo informa de esto a la siguiente aeronave en despegue y le da un viento de 160/05.

17:58:18.- Supervisor de TWR LEMD llama a Supervisor de TMA de LECM para coordinar un despegue y decir que tienen viento del Sur. TWR LEMD informa que han hablado con meteo y les han dicho que será poco excepto si afectan las tormentas.

18:00:48.- FMP llama a Jefe de Sala de ACC Madrid para hablar del Sector ZGZ porque ha subido el volumen de tráfico y deciden regularlo de 19:00 a 20:00 con Rate 44. Posteriormente llama a CFMU para regular a Rate 44 en Sector ZGZ.

18:23:17.- Supervisor de TWR LEMD llama a Supervisor de TMA de LECM para informarle de que una aeronave de categoría de estela turbulenta H no va a despegar por la RWY 36R de LEMD, ya que hay 15 kts de viento en cola. Supervisor de TMA responde que los que están en espera que se queden ahí. Supervisor de TWR LEMD dice que meteo les ha vuelto a engañar.

18:25:32.- Supervisor de TMA de LECM llama a Supervisor de TWR LEMD para informarle del cambio de configuración y le proporciona los indicativos de las últimas arribadas en configuración N.

18:36:08.- FMP llama a Jefe de Sala y deciden continuar con Rate 43 en LEMDARR de 19:00 a 20:00 por configuración Sur.

18:40:00.- La imagen muestra cómo varias aeronaves se encuentran en las

esperas del W (EREMA y RESBI) y del E (NOSKO).

Figura Anexo 8. Situación TMA a las 18:40:00 UTC

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Expediente 058/16

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18.40:00.- Según el diario de novedades de ACC Madrid se pasa a configuración SUR.

18:40:00.- Cambio de configuración en las esperas de los sectores DGL y

WNS+RWS: Se aprecian 2 aeronaves en la espera de EREMA y 3 aeronaves en

las espera de RESBI, todas en frecuencia del sector WNS+RWS. También se

aprecia una aeronave manteniendo FL 200 en curso a EREMA en frecuencia del

sector DGL.

Figura Anexo 9. Esperas en EREMA y RESBI a las 18:40:00 UTC

18:40:00.- Cambio de configuración en el sector ENS: Se aprecian 5 aeronaves

en la espera de NOSKO.

Figura Anexo 10. Espera en NOSKO a las 18:40:00 UTC

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Expediente 058/16

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18:41.- Según el diario de novedades de TWR LEMD, la configuración en uso es S1 ARR 18L/R- DEP 14L/R debido a viento. Cambiándose a S8, ARR 18L-DEP 14L/R debido a condiciones meteorológicas.

18:42:39.- La imagen muestra cómo las esperas del W (ORBIS, EREMA, RESBI) y del E (NOSKO) comienzan a tener cada vez más tráfico.

Figura Anexo 11. Situación TMA a las 18:42:39 UTC

18:42:48.- FMP llama a CFMU para continuar con Rate 43 en LEMDARRT de

19:20 a 20:20 por configuración Sur y tormentas y solicita cancelar Rate 44 en Sector ZGZ.

18:44:16.- La imagen muestra cómo aumenta el tráfico en las esperas del W (ORBIS, EREMA, RESBI) y del E (NOSKO).

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Expediente 058/16

pág. 77

Figura Anexo 12. Situación TMA a las 18:44:16 UTC

18:45.- Según el informe del Jefe de Sala, un supervisor de ruta va al despacho

del Jefe de Sala a avisarle que se pasa a configuración SUR sin que se haya

tenido aviso previo. Se le indica a la supervisora que ya que se redujo un 10%

en configuración N, que se reduzca un 10% en configuración S a lo que contesta

que es mejor esperar ya que puede que entren mejor por el S ya que, en las

pantallas, no hay “manchas de nubes” en la aproximación.

18:46:15.- La imagen muestra cómo varios tráficos han ido abandonando las esperas para comenzar la aproximación Sur a LEMD, sin embargo éstas siguen recibiendo más.

Figura Anexo 13. Situación TMA a las 18:46:15 UTC

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18:46:36.- Fin de cambio de configuración en las esperas de los sectores DGL y WNS+RWS: Se aprecian 4 aeronaves en la espera de EREMA y a una aeronave, en la espera de RESBI, todas en frecuencia de los sectores WNS+RWS y DGL. También se aprecia a 2 aeronaves en la espera de RESBI.

Figura Anexo 14. Esperas de EREMA y RESBI a las 18:46:36 UTC

18:46:36.- Fin de cambio de configuración en el sector ENS: Se aprecian 9 aeronaves en la espera de NOSKO.

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Expediente 058/16

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Figura Anexo 15. Esperas de NOSKO a las 18:46:36 UTC

18:54:30.- La imagen muestra cómo los tráficos siguen su curso a ambos LOC de las RWY 18 de LEMD, pero las esperas no dejan de absorber tráfico.

Figura Anexo 16. Situación TMA a las 18:54:30 UTC

18:57:48.- FMP llama a CFMU para reducir inmediatamente a Rate 40 LEMDARRT.

18:58:00.- La imagen muestra la situación del TMA de Madrid tras la activación del Rate 40 en LEMDARRT.

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Expediente 058/16

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Figura Anexo 17. Situación TMA a las 18:58:00 UTC

19:00.- Según el diario de novedades de ACC Madrid, METEO GPV llama para informar de TORMENTAS en la sierra. En el METAR aparece SCT050, sin aviso de TS o CB

19:02:28.- FMP llama a CFMU para informar de que hay fuertes tormentas y que regulen el Sector LEMDARRT a Rate 30.

19:02:30.- La imagen muestra la situación del TMA de Madrid tras la activación del Rate 30 en LEMDARRT.

Figura Anexo 18. Situación TMA a las 19:02:00 UTC

19:09:28.- FMP llama a Jefe de Sala para informar de que es imposible parar los tráficos que se encuentran en el aire y pregunta si los que se encuentran en esperas están entrando. Le responden que sí.

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19:33:30.- Situación de las esperas de los sectores DGL y WNS+RWS: Se

aprecian una aeronave a FL 250, una aeronave a FL 240, una aeronave a FL220

y una aeronave a FL 180 en la espera de ORBIS. A las aeronaves una aeronave

a FL 290, una aeronave a FL 270, una aeronave a FL 260, y una aeronave a FL

200 en la espera de MD002 y una aeronave en la espera de RESBI.

Figura Anexo 19. Esperas de EREMA y RESBI a las 19:33:00 UTC

19:34:08.- Jefe de Sala (recién incorporado a su puesto) llama a FMP para informarle de que hay mucho tráfico en APP y habrá que reducir a Rate 20 además de approval request para salidas.

19:36:48.- FMP llama a CFMU para reducir LEMDARRT a Rate 20 hasta las 21:20. Desde CFMU le explican que no tiene sentido semejante reducción al encontrarse la mayoría de tráficos afectados en el aire.

19:37:00.- La imagen muestra como las esperas de RESBI y EREMA se han despejado, mientras que el tráfico ha empezado a acumularse en ORBIS por el W y OBIKI por el E.

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Figura Anexo 20. Situación TMA a las 19:37:00 UTC

19:40.- Según el diario de novedades de TWR LEMD, por saturación y esperas al E del campo, ACC solicita una separación de 2 min entre despegues de la 14L (que se cruzan con las esperas).

19:43:09.- Situación de las esperas de los sectores DGL y WNS+RWS: Se aprecian a las aeronaves: una aeronave a FL 220, una aeronave a FL 190, y una aeronave a FL170 en la espera de ORBIS. A las aeronaves: una aeronave a FL 267, una aeronave a FL 250, y una aeronave a FL 240, en la espera de MD002 y a las aeronaves: una aeronave a FL 150 y una aeronave a FL 170 en la espera de RESBI.

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Figura Anexo 21. Esperas de EREMA y RESBI a las 19:43:09 UTC

19:44:48.- FMP y ACC Madrid hablan de que la regulación de Rate 20 no va a solucionar la situación y hablan de pasar a Rate 0 desde 20:00 a 21:00 para que no despegue nadie con destino LEMD desde ese mismo instante y subir a Rate 23 desde las 21:00 hasta las 23:00, siempre que haya 4 sectores abiertos y no 8.

19:47:23.- La imagen muestra la situación del TMA de Madrid tras la activación del Rate 20 en LEMDARRT

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Figura Anexo 22. Situación TMA a las 19:47:23 UTC

19:50:00.- Declaración de rate 0. Situación de las esperas de los sectores DGL y WNS+RWS: Se aprecian a las aeronaves: una aeronave a FL 220, una aeronave a FL 246, y una aeronave a FL172 en la espera de MD002 y a las aeronaves: una aeronave a FL 140, una aeronave a FL 150 en la espera de RESBI y una aeronave llegando a la espera.

Figura Anexo 23. Esperas de EREMA y RESBI a las 19:50:00 UTC

19:50:18.- FMP a CFMU para implementar Rate 0 en LEMDARRT de 20:00 a 21:00 y después Rate 23 durante 2 h.

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19.50:30.- La imagen muestra la situación del TMA de Madrid

Figura Anexo 24. Situación TMA a las 19:50:30 UTC

19:59:00.- La imagen muestra cómo las esperas de RESBI, por el W, y las de NOSKO y BAN por el E comienzan a acumular tráficos. Además se puede observar a una aeronave que interrumpe su aproximación a la RWY 18 L de LEMD en la milla 12 DME.

Figura Anexo 25. Situación TMA a las 19:59:00 UTC

19:59:30.- Primera aeronave interrumpe su aproximación por tormenta en el LOC.

20:05:30.- El Jefe de Sala de ACC Madrid llama a TACC Valencia para ver cuántas plazas hay en LEVC y LEAL.

20:06:32.- Supervisor de TACC Valencia llama a TWR LEAL para ver cuántas plazas hay disponibles. Tras contactar con el coordinador, TWR LEAL confirma

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que hay 5 estacionamientos disponibles. Posteriormente operaciones llama a TWR LEAL para informarle de que disponen de 5 estacionamientos más.

20:07:00.- La imagen muestra una situación en la cual las aeronaves que se encontraban en aproximación a ambas RWY 18 de LEMD no pueden mantener sus rutas de interceptación, así como el elevado nº de tráfico en la espera de RESBI (W).

Figura Anexo 26. Situación TMA a las 20:07:00 UTC

20:07:23.- Supervisor de ACC Madrid llama a ACC Barcelona para que no le transfiera ningún tráfico debido al Rate 0.

20:08:13.- Supervisor ACC Madrid llama a ACC Sevilla para que no le transfiera ningún tráfico debido al Rate 0.

20:08:30.- Planificador de ACC Madrid Sector CJL llama a Sector LVL para que no le transfiera ningún tráfico.

20:09:05.- La imagen muestra una situación en la cual las aeronaves que se encontraban en aproximación a ambas RWY 18 de LEMD no pueden mantener sus rutas de interceptación, así como el elevado nº de tráfico en la espera de RESBI (W) y NOSKO (E). Por otro lado, se observa cómo una aeronave, tras haber recibido multitud de vectores, finalmente aterriza en la RWY 18L de LEMD.

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Figura Anexo 27. Situación TMA a las 20:09:05 UTC

20:09:49.- ACC Madrid llama a TACC Valencia para informar de que hay Rate 0.

20:10:13.- LEZG llama a Supervisor ACC Madrid para informar de que tienen 4 plazas disponibles.

20:13:02.- ACC Madrid llama a LEVC para informarle de que hay varios tráficos que se desvían hacia su campo. LEVC responde que sólo tiene 6 ó 7 plazas disponibles.

20:16:33.- TWR LEZL llama a Supervisor ACC Madrid para informar de que hay 13 plazas disponibles.

20:16:44.- La imagen muestra cómo las aeronaves en aproximación a LEMD han interrumpido sus maniobras de aproximación y cómo el nº de tráficos en las esperas de RESBI (W) y NOSKO (E) es muy elevado.

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Figura Anexo 28. Situación TMA a las 20:16:44 UTC

20:23:48.- Una aeronave llama a Sector RWS-WNS (TMA 3) para informar de que se encuentra volando en curso a LEBL.

20:25:24.- Supervisor de ACC Madrid llama a Supervisor de LFBB para informarle de que no pueden aceptar más tráfico y que avise a los tráficos con destino LEMD que ya estén en el aire para que tomen medidas.

20:27:54.- Supervisor de ACC Madrid llama a TWR LEAS para ver de cuántas plazas disponen. Le responden que 5.

20:29:44.- Supervisor de ACC Madrid llama a TWR LEBB para ver de cuántas plazas disponen. Le responden que 5.

20:30:28.- Una aeronave declara emergencia de combustible y solicita proceder a LEMD.

20:30:44.- La imagen muestra una situación en la que la mayoría de esperas del TMA se encuentran ocupadas, así como a una aeronave que se encontraba procediendo a LEBL como alternativo, procede a LEMD tras haber declarado emergencia de combustible.

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Figura Anexo 29. Situación TMA a las 20:30:44 UTC

20:30:56.- ACC Madrid llama a TACC Valencia para informar de que ya se ha agotado el cupo en LEAL. TACC Valencia responde que va a mirar si hay más huecos disponibles.

20:33:20.- Jefe de Sala de ACC Madrid efectúa una llamada para decir que se ha ampliado el Rate 0 hasta las 22:00 en el FIR Madrid existe Rate 0. Despegando de LEMD, Rate 0 excepto a los del Sur y no se admite ningún tráfico a ningún FIR colateral.

20:33:24.- ACC Madrid llama a TWR LEVT para ver de cuántas plazas disponen. Le responden que mínimo 5.

20:33:30.- La imagen muestra la situación del TMA de Madrid y donde se observa una aeronave, en emergencia de combustible, procediendo en rumbo SW al LOC de la RWY 18 L de LEMD.

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Figura Anexo 30. Situación TMA a las 20:33:50 UTC

20:35:26.- La imagen muestra una aeronave aterrizando en la RWY 18R de LEMD, siendo la primera aeronave que aterriza en LEMD desde que otra aeronave aterrizase a las 20:09:05 tras interrumpir su aproximación.

Figura Anexo 31. Situación TMA a las 20:35:26 UTC

20:36:13.- TWR LEVT llama a Supervisor ACC Madrid para informar de que hay 7 plazas disponibles, pero sólo 1 personal de handling de guardia hasta las 23:00.

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20:36:24.- Supervisor de ACC Madrid llama a TWR LEXJ para ver de cuántas plazas disponen. Le responden que mínimo 5.

20:36:41.- Sector CJL informa a una aeronave de que sólo puede ofrecerle como alternativo LEAM. La aeronave responde que sólo puede aceptar LEAL o LEVC, si no declarará emergencia.

20:39:01.- una aeronave declara emergencia de combustible.

20:39:11.- Otra Aeronave declara emergencia de combustible.

20:39:15.- La imagen muestra varias aeronaves establecidas en ambos LOC de las RWY 18 de LEMD, así como una aeronave procediendo en rumbo SW para realizar la aproximación a LEMD.

Figura Anexo 32. Situación TMA a las 20:39:15 UTC

20:40:46.- Supervisor de ACC Madrid llama LFBB para recordarle que no pueden aceptar más tráficos con destino LEMD, ya que tras la conversación previa ha observado 3 aeronaves desde LFBB con destino LEMD.

20:42:34.- Supervisor de ACC Madrid llama a Brest para informar de que los tráficos con destino LEMD tendrán que ser desviados a LEXJ, LEBB o LEAS debido a Rate 0 en LEMDARRT.

20:43:12.- La imagen muestra cómo la situación de aproximación a las RWY 18 se va restableciendo. Además se aprecia la traza correspondiente a una aeronave establecida en el LOC de la RWY 18R de LEMD.

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Figura Anexo 33. Situación TMA a las 20:43:12 UTC

20:43:35.- TACC Valencia pregunta a una aeronave si declaró emergencia en ACC Madrid. La aeronave responde afirmativamente.

20:48:27.- La imagen muestra cómo la situación de aproximación a las RWY 18 se ha restablecido y cómo la aeronave aterriza en la RWY 18R de LEMD.

Figura Anexo 34. Situación TMA a las 20:48:27 UTC

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20:49:04.- Llama el Jefe de Sala de ACC Madrid a GPV (Grupo de Previsión y vigilancia de OMA) preguntando hacia dónde se dirige la tormenta. Le responden que la línea de tormentas va desde el NE hacia el SE y que se está debilitando.

20:51:11.- ARO LEVC llama a TACC Valencia para informar de que TWR LEVC no quiere más tráficos porque no se les puede atender, salvo que procedan en emergencia.

20:52:26.- TACC Valencia llama a ACC Madrid para informar de que en LEVC, excepto emergencia, ya no hay más huecos disponibles y 5 en LEAL.

20:21:43.- ACC Madrid llama a LEVC y le informa de los 7 tráficos que van a su campo.