dermatitis pustular inducida por drogas
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Caso Reporte para Edicion 271 de PIEL-L Latinoamericana, www.piel-l.orgMario Sánchez-Borges 1,2, Luis A. González Aveledo 3.1.Departamento de Alergología e Inmunología Clínica, Centro Médico-Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela.2.Departamento de Alergología e Inmunología Clínica, Clínica El Avila, Caracas, Venezuela.3.Departamento de Dermatología, Centro Médico de Caracas, Caracas, Venezuela.TRANSCRIPT
DERMATITIS PUSTULAR INDUCIDA POR DROGAS.
Mario Sánchez-Borges 1,2, Luis A. González Aveledo 3.
1. Departamento de Alergología e Inmunología Clínica, Centro Médico-Docente La Trinidad, Caracas, Venezuela.
2. Departamento de Alergología e Inmunología Clínica, Clínica El Avila, Caracas, Venezuela.
3. Departamento de Dermatología, Centro Médico de Caracas, Caracas, Venezuela.
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Introducción.
Aunque las dermatosis pustulares severas, también designadas como
pustulodermas tóxicos o pustulosis exantematosa aguda generalizada (AGEP)
han sido reportadas frecuentemente en la literatura, las formas más leves de
dermatitis pustular son raras 1. La AGEP fue descrita por primera vez en 1980
por Beylot et al 2. Esta condición clínica ha sido relacionada más a menudo con
drogas tales como amoxicilina, carbamazepina, clorpromazina, cefaclor, y otras
3-6.
Formas localizadas de pustulosis exantematosa aguda (ALEP) han sido también
descritas 7,8. En el presente artículo describimos dos pacientes con reacciones
cutáneas pustulares que no reunieron los criterios diagnósticos para AGEP o
ALEP.
Reporte de los casos.
Paciente 1. Una paciente de 50 años de edad consultó por presentar un rash
pruriginoso en tórax, cuello y abdomen, el cual se inició 3 días después de
intervención quirúrgica por prolapso genital. En ese momento recibía tratamiento
exclusivamente con nimesulide, 100 mgs BID, para analgesia. El rash no mejoró
con antihistamínicos orales (loratadina) o por vía intramuscular (clorfeniramina).
No se presentaron fiebre, manifestaciones tóxicas sistémicas, ni alteraciones del
contaje leucocitario o de la química sanguínea. El exámen dermatológico
demostró pequeñas pápulas eritematosas, pústulas, y vesículas en el cuello,
tórax, región dorsal, abdomen y glúteos (Figura 1).
Figura 1. Paciente 1. Erupción pustular inducida por nimesulide en una paciente de 50 años.
Pequeñas pápulas eritematosas, pústulas y vesículas están presentes.
Después de un curso de 7 días con prednisona oral, 50 mg al día, y
dipropionato de betametasona tópico BID se observó una acentuada mejoría
(Figura 2).
Figura 2. Paciente 1. Siete días después de omitido el nimesulide.
Paciente 2. Un paciente masculino de 43 años de edad recibió en forma
profiláctica amoxicilina/ácido clavulánico, 875/125 mg BID, durante 4 días
después de un procedimiento odontológico. A partir del segundo día el paciente
presentó un rash no-pruriginoso en el tórax, abdomen y región lumbar el cual
no mejoró con clorfeniramina oral. No se observaron fiebre o manifestaciones
generales y los estudios de laboratorio, incluyendo contaje leucocitario absoluto
y diferencial y enzimas hepáticas se encontraron dentro de límites normales. El
exámen de la piel demostró una erupción pustular en las áreas ya mencionadas
(Figura 3).
Figura 3. Paciente 2. Pustuloderma inducido por amoxicilina/ácido clavulánico en un paciente
masculino de 43 años, con afectación de la región lumbar. Observe múltiples pústulas rodeadas
por eritema.
El tratamiento con deflazacort, 30 mg una vez al día, durante 10 días, y
cetirizina, 10 mg por día por 14 días indujo la remisión completa de las lesiones
cutáneas (Figura 4). El paciente refirió presentar un rash similar un mes después
al recibir ampicilina/sulbactam por vía oral.
Figura 4. Paciente 2. Resolución de las lesiones un mes después de la primera consulta.
Discusión.
El diagnóstico diferencial de las dermatosis pustulares no siempre es sencillo y
contempla numerosas condiciones clínicas que incluyen más frecuentemente
infecciones y reacciones inducidas por drogas (Tabla 1). Entre las drogas, los
antibióticos beta-lactámicos, los macrólidos y la terbinafina se encuentran
implicados mas a menudo 2,9,10. Otras drogas que han sido asociadas con
pustulodermas son el paracetamol, los coxibs 11,12, el etanercept, el adalimumab
13, y el infliximab.
La ausencia de fiebre y afectación sistémica en los dos pacientes reportados en
este artículo, junto con un contaje leucocitario normal, descartan la presencia de
un proceso infeccioso agudo y de DRESS, mientras que una historia negativa
previa de psoriasis va en contra del diagnóstico de psoriasis pustular. La rápida
resolución de las lesiones, en ausencia de vesículas de mayor tamaño con un
patrón circinado o serpiginoso no sugiere el diagnóstico de síndrome de
Sneddon Wilkinson.
La AGEP es una condición aguda generalmente desencadenada por drogas o
infecciones virales, que se resuelve espontáneamente en menos de 15 días. Se
caracteriza por múltiples pústulas estériles no foliculares sobre un eritema difuso
y edematoso que predomina en los pliegues y/o la cara, fiebre y leucocitosis en
sangre periférica con neutrofilia. El cuadro histopatológico consiste de pústulas
espongiformes subcorneales y/o intraepidérmicas, acentuado edema de la
dermis papilar, vasculitis, eosinófilos, y necrosis focal de queratinocitos.
La ALEP es una condición clínica de inicio abrupto, producida mas
frecuentemente por antibióticos tales como amoxicilina14-16, amoxicilina/ácido
clavulánico 7,17, or levofloxacina 18.
Los dos casos presentados no reunen los criterios diagnósticos que han sido
propuestos para la AGEP, entre ellos la presencia de lesiones predominantes en
la cara y los pliegues, la descamación, la cicatrización y la pigmentación
residuales al resolverse las lesiones, la fiebre y manifestaciones generales y las
alteraciones de laboratorio 6. El diagnóstico de una forma leve de ALEP podría
ser considerado en los pacientes discutidos, aunque el cuadro no cursó con
fiebre ni alteraciones de la hematología o la química sanguínea. La correlación
temporal de la enfermedad cutánea y el tratamiento farmacológico, la resolución
al descontinuar la droga, y el inicio abrupto soportan esta consideración. No se
realizaron pruebas de parche con las drogas involucradas para confirmar el
diagnóstico etiológico porque los reactivos para tales pruebas no se encuentran
disponibles en el país. Teixeira et al reportaron recientemente un caso de AGEP
inducido por nimesulide 19.
En conclusión, hemos observado dos casos relativamente leves de dermatitis
localizada aguda pustular que no reúnen todos los criterios diagnósticos de las
formas mas severas de AGEP.
Con respecto al tratamiento, estos pacientes fueron tratados con
corticosteroides orales para suprimir la inflamación aguda mediada por células
T 20. En general, no obstante, la AGEP y la ALEP son enfermedades de corta
duración que remiten espontáneamente en pocos días después de descontinuar
la droga causal.
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Tabla 1
Erupciones pustulares
Infecciones bacterianas (foliculitis, furunculosis, impétigo)
Acropustulosis crónica infantil
Acné Erupción migratoria necrolítica del glucagonoma
Pústulas acneiformes Sindtome de bypass intestinal Dermatitis por contacto pustular
localizada Enfermedad de Behcet
Dermatofitosis Sindrome de piel escaldada por estafilococo
Pyoderma vegetans Psoriasis pustular Varicela Dermatosis pustular subcorneal
(Sneddon-Wilkinson)Erupción variceliforme de Kaposi Vasculitis pustular
Sindrome de Sweet DRESSEczema impetiginizado Necrolisis epidérmica tóxica
Pemphigus foliaceus/otras enfermedades bulosas autoinmunes