derivación urinaria interna

Revista Venezolana de Urología urología general experimental e investigación

Rev Ven Urol 1992;42(3-4):69-72

Derivación urinaria interna

FRANCISCO FARIÑAS*, BAUDILIO ORTIZ**, FROSCA RAMIREZ**

Palabras claves: . Obstrucción urinaria, Derivaciones urinarias, Catéter doble jota.

*Profesor Agregado, Escuela de Medicina Luis Razetti, Universidad Central de Venezuela. **MagísterScientiarum de la XXIV Promoción Postgrado de Urología, Escuela Luis Razetti, UCV

Resumen: Presentamos 33 casos de derivaciónurinaria interna mediante el uso de catéteres doblejota, colocados por vía endoscópica en 15 casos ydurante un procedimiento quirúrgico abierto en 17casos. Los 33 casos fueron atendidos en elHospital Universitario de Caracas, durante losaños 1986-1990. La edad promedio de lospacientes fue de 26 años. informamos de laderivación, asi como de nuestros resultados encuanto a:

− Duración del catéter: máximo 420 días,mínima 7 días, con un promedio de 90 días.

− Niveles de creatinina: 5 pacientes portadoresde un riñón único con creatinina elevadamejoraron su cuadro de insuficiencia renal alcolocarles el catéter doble jota en lasprimeras 24 horas. Asimismo, en pacientescon 2 riñones obtruidos y cifras elevadas decreatinina, los valores retornaron a lanormalidad al colocarles el catéter doblejota.

− Infección: no se demostró cuadro deinfección producido por el catéter doble jotaal realizar los controles de dichos pacientesmediante los exámenes de orina y urocultivo.

− Permeabilidad: se realizaron estudiosradiológicos de la derivación urinaria,comprobándose la integridad ypermeabilidad del tracto urinario alto condicho catéter.

− Complicaciones: Solamente 2, inherentes a latécnica de colocación del catéter.

Summary: We report the use of double J cathetersin 33 patients with internal urinary diversion, 15 ofwhich were performed vía endoscopy and17 duringconventional open surgical pracedure.

All patients were attended at the "HospitalUniversitario de Caracasl', during 1986-1990.Mean age was 26 years.

− Duration of catheter: maximum 420 days,minimum 7 days, mean 90 days.

− Creatinine levels: 5 patients with only onekidney and high creatinine levels improvedthe renal failure after placement of double Jcatheters within 24 hours. Similarly inpatients with 2 obstructed kidneys and highlevels of creatinine, this levels went back tanormal after placement of catheters.

− Infection: there was no infectionsdemonstrated by urine analysis and urineculture.

− Permeability: integrity and permeabilityofurinary derivation was assessed byradiological studies.

− Complications: only 2, related ta theinsertions technique.

INTRODUCCIÓN

La colocación endoscópica de un catéter ureteral,autofijable interno es una adición eficaz en eltratamiento de pacientes con obstrucción ure- teralo fístulas urinarias, obviando la intervenciónquirúrgica convencional (1,2).

En base a este hecho decidimos investigar lasventajas que tienen las derivaciones urinarias in-ternas, para la función renal y permeabilidad deltracto urinario superior, utilizando un catéter dobleJde silastic, autoajustable y de larga duración, co-locado dentro del sistema urinario alto (Figura 1).

Los candidatos potenciales para este procedi-miento simple y efectivo, fueron pacientes conobstrucción y/o fístulas urinarias post-quirúrgicas,fibrosis retroperitoneal, obstrucción congénita de launión ureteropiélica, así como las obstruccionespor procesos malignos del tracto urinario bajo otejidos circunvecinos que lo invaden (2).


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Figura 1. Modelos de catéter doble J.

En los pacientes con enfermedad diseminadamaligna, la derivación urinaria interna ofrece laoportunidad para mejorar la calidad de vida sin elriesgo quirúrgico o la morbilidad potencial de laderivación con cirugía abierta (2).

Desde 1951 existen numerosos reportes del uso decatéteres ureterales para el drenaje interno deltracto urinario obstruido, pero fue en 1967 queZwinskid, Fettchy y Wilkinson, originalmentedescribieron el uso de una fístula ureteral desilicone introducida mediante cistoscopia, para elmanejo de las estrecheces ureterales de diversosorígenes (2,3).

A partir de ese momento se realizaron numerososinventos hasta 1976 cuando Mardis introduce eluso de un catéter angiográfico con un extremoenrollado como catéter ureretal, éste tenía laventaja que al colocarse adecuadamente en lapelvis renal o cálices superiores actuaba con unmecanismo de anclaje, previniendo la migraciónhacia abajo (2,3).

Los problemas encontrados en los pacientes conobstrucción ureteral tratados con catéteresureterales de polietileno con una sola J, erandebidos en su mayoría a la migración proximal eirrigación de la mucosa vesical por la pestaña distal(4,5). Es así como surge en 1978 un catéter doble J,limitando la migración, minimizando los efectosirritativos colaterales y facilitando su colocación(5).

Los catéteres doble J ofrecen por lo tanto, laventaja de su fácil inserción endoscópica,tolerancia excepcional y mayor resistencia a lasincrustaciones. Son catéteres colocados paraderivación ureteral temporal o permanente (2,6).

La obstrucción del árbol urinario alto (desde elriñón hasta la unión ureterovesical), alcanza una

frecuencia aproximada del 20% de los casos queameritan tratamiento quirúrgico del Servicio deUrología del Hospital Universitario de Caracas(HUC); cuando la obstrucción ameritaba unaderivación temporal o definitiva, ésta comúnmentese realizaba hacia el exterior por cirugía abierta.

Desde 1986 hemos venido desarrollando la técnicade derivación urinaria interna, mediante el uso decatéteres ureterales doble J a permanencia,transformando la técnica quirúrgica tradicional, lasindicaciones, conducta, disminuyendo los costos, eltiempo de hospitalización y el trauma del paciente.

MATERIAL Y MÉTODO

Entre enero de 1986 y mayo de 1990, los pacientesdel Servicio de Urología del HUC, incluidos eneste trabajo reunían las siguientes condiciones:

1) Tenían obstrucción urinaria alta: entre lapelvis renal y la unión ureterovesical.

2) Eran mayores de 18 años.

Una vez seleccionados se les sometió alprocedimiento quirúrgico siguiendo las pautas delServicio para la asistencia médica, incluyendo lademostración del sitio de la obstrucción, medianteuna o las tres exploraciones siguientes si estuvieranindicadas:

1) Urografía de eliminación.

2) Ureteropielografía enterógrada o retrógrada.

3) Ureterorenoscopia.

Todos los procedimientos fueron realizados por losmédicos autores actuando como cirujano y/oprimer ayudante. Utilizamos un nuevo catéter desilastic tipo doble J el cual es autofijable y de largaduración dentro del organismo, tratando deinvestigar sus ventajas y desventajas. Los catéteresfueron obtenidos a través de las casasdistribuidoras en e1 comercio local.

Nuestra investigación se basó en la evaluación dela permeabilidad del tracto urinario donde secolocó el catéter doble jota, mediante el empleo deurografía de eliminación y/o ureteropielografía; yde las infecciones mediante exámenes de orina yurocultivos. Nuestros hallazgos fueron comparadoscon un grupo sometido a otro tipo de derivaciónurinaria.


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A todos los pacientes se les llenó una ficha quesirvió para la recolección de datos e identificaciónde cada caso. La ficha especificó: nombre, númerode historia, sexo, diagnóstico preoperatorio, fechadel procedimiento, tipo de procedimientorealizado.

Del total de 33 pacientes incluidos en el trabajo, 24pertenecían al sexo femenino y 9 al sexomasculino. El promedio de edad fue de 26 años conun rango entre 18 y 80 años.

Las causas que motivaron la derivación urinariainterna fueron: traumatismos en 2 pacientes yobstrucción en 31 pacientes. De los 31 casos deobstrucción, 25 fueron intrínsecas y 6 extrínsecas.El total de derivaciones urinarias realizado fue de41. A 9 pacientes se les realizó la derivaciónurinaria durante la cirugía abierta y a 15 por víaendoscópica.

La obstrucción intrínseca representó el mayornúmero de casos; dentro de estos casos la litiasisrepresentó el primer grupo (Fi gura 2), seguido porel grupo de las estenosis ureterales.

Las causas extrínsecas representaron el tercergrupo de pacientes dentro de las causasobstructivas (Figura 3).

La vía endoscópica fue utilizada para la colocaciónde los catéteres ureterales doble J en los casosobstructivos extrínsecos (seis) y en los intrínsecos(nueve). En los casos obstructivos extrínsecosmotivados a enfermedad maligna retroperitonealavanzada que no podían ser sometidos a cirugíaabierta, se logró mejorar la calidad de vida delpaciente y se permítió la administración de terapiaadyuvante al mejorar la insuficiencia renal.

La derivación urinaria interna fue realizada enforma ambulatoria en 15 pacientes, mientras que enel resto se realizó estando hospitalizados. En 22pacientes la derivación se realizó en formatemporal y en 11 en forma permanente. Laanestesia general fue la más utilizada para elprocedimiento.

El número de catéteres ureterales doble J utilizadosfue de 44, en 33 pacientes. La duración del catéterdoble J en el tracto urinario fue de 7 días comomínimo y 420 días como máximo, con unpromedio de 90 días. El recambio de los catéteresse realizó cada 4 a 6 semanas con anestesia local ybuena tolerancia de los pacientes.

De los 33 pacientes estudiados, a 28 se les realizóuna urografía de eliminación preoperatoria paraevaluar la anatomía del tracto urinario obstruido yprecisar la causa y el sitio de la misma.

A 3 pacientes se les realizó una ureteropielografíaretrógrada debido a las cifras elevadas decreatinina; a 2 no se les realizó ningún estudio decontraste preoperatorio.

Descripción de técnicas.

Para realizar la derivación urinaria interna durantela cirugía abierta se utilizó la siguiente técnica:

1. Una vez practicado el procedimientoquirúrgico se pasó la guía metálica desde lapelvis hasta el meato, o desde el meatoneoformado hasta la pelvis en los casos dereimplante ureteral, verificándose mediantecontrol fluoroscópico.

2. Colocación del catéter doble J sobre la guíametálica empujándolo con el impulsor hastahacerlo avanzar quedando una J en la pelvis yla otra en la vejiga.


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Para realizar la derivación urinaria por víaendoscópica retrógrada se utilizó la siguientetécnica:

1. Se practicó la endoscopia y se visualizó elmeato ureteral (Figura 4).

Figura 4. Catéter doble J introducido a través delmeato ureteral

2. Se pasó la guía de metal hasta llegar a lapelvis renal, con radiografías seriadas(Figuras 5 y 6).

Figura 5. Introducción de la guía a través del uréter

3. Se introdujo el catéter sobre la guía,empujándolo con el impulsor hasta hacerloavanzar desde el meato ureteral hasta la pelvisrenal, comprobando su posición medianteradiología (Figuras 7 a 9).

4. Se retira la guía comprobando que la Jsuperior queda en la pelvis y, mediantecitoscopia, que la inferior queda en la vejiga(Figura 10).

Figura 6. Secuencia radiológica: guía metálicacuyo extremo superior está enrollado en la cavidad

renal.

De los 33 pacientes incluidos en nuestro trábajo, 15fueron sometidos a derivación urinaria por víaendoscópica. De estos 15 pacientes, 6 fuerontratados ambulatoriamente y 9 estandohospitalizados.

A todos los pacientes se les administró antibióticospor vía oral o parenteral de 24 a 48 horas antes delprocedimiento. Los antibióticos usados fueron delgrupo de los aminoglicósidos y cefalosporinas.

Figura 7. Introducción del catéter doble J sobre kguía metálica


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Figura 8. Introducción del catéter doble J medianteel impulsor

El día de colocación del catéter sin anestesiageneral, al paciente se le administró una ampollade dipirona y una de benzodiazepina, por víaintramuscular. A algunos de nuestros pacientes seles colocó sedación intravenosa con diazepam yanalgésico como meperidina. A otro grupo se lecolocó anestesia local uretral (xylocaina).

Figura 9. Secuencia radiológica: catéter doble Jdesplazado sobre la guía metálica (Rx)

El líquido de irrigación utilizado para la colocacióndel catéter fue solución fisiológica. Losantibióticos fueron administrados por una semanamás después del procedimiento; la duración deltratamiento con antibióticos dependía del resultadode los urocultivos.

RESULTADOS

En esta serie de 33 pacientes, 5 casos tenían unsolo riñón y 28 los dos. De estos últimos, 11 teníanlos dos riñones obstruidos y 17 sólo 1. De los 5casos con un solo riñón, 3 presentaron niveleselevados de creatinina preoperatoriamente, quedespués de la colocación del catéter disminuyerona valores normales. En los otros dos casos, no huboninguna modificación postoperatoria de los valoresnormales en el postoperatorio.

Figura 10. Comprobación radiológica de laposición del catéter doble J terminado el

procedimiento.

Figura 11. Retención del extremo de la guíametálica al romperse intentando extraerla.


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Figura 12. Ruptura del extremo inferior del catéterdoble J por adherirse a la litiasis renal el extremo

superior.

De los 11 casos con los dos riñones obstruidos seobservó que 5 pacientes presentaron cifras elevadasde creatinina preoperatoriamente que descendieronen 4 pacientes a la normalidad, después de lacolocación del catéter. En 1 paciente la creatininase estabilizó en 3 mg/dl. Los 6 restantespresentaron cifras de creatinina preoperatoriadentro de los límites de la normalidadmanteniéndose sin modificaciones en elpostoperatorio.

En los 17 casos con un solo riñón obstruido lascifras de creatinina se mantuvieron dentro de loslímites de la normalidad pre y postoperatoriamente.

De los 33 pacientes en estudio, a 29 se les realizóuroultivo y antibiograma antes, durante y despuésde la colocación del catéter. En 19 casos losresutados fueron negativos tanto pre, trans ypostcatéter, y en 10 casos el uroultivo precatéterresultó positivo mientras que los urocultivos transy postcatéter resultaron negativos.

A 26 pacientes se les realizó evaluación de lapermeabilidad delo tracto urinario con el catéterdoble J mediante la utilización de material decontraste; de los 26 casos, 5 eran portadores deriñones únicos. Sólo 15 pacientes fueron tratadosen forma ambulatoria; al resto se le efectuó laderivación urinaria bajo hospitalización puesto quela misma se realizaó durante una cirugía abierta.

De los 33 pacientes estudiados, sólo dos casos secomplicaron. Uno se debió a la migración haciaarriba del catéter, enrollándose a nivel de la pelvis;y el otro por retención de la guía metálica dentrodel catéter. Dichas complicaciones fueroninherentes al procedimiento, sin riesgo para eltracto urinario del paciente.

El catéter doble J nos permitió la permeabilidad deltracto urinario alto, mejorando los niveles decreatina en los casos obstructivos, sin riesgo deinfección.

DISCUSIÓN

En el año 1967, Zwinskind, Fettchy y Wilkinson,describieron el uso de una férula uretral de silioneintroduida mediante citoscopia para el manejo delas estrecheces ureterales de diversos orígenes.

En 1974 McCollough, fue el primero en describirun catéter autofijable de polietileno. En 1976Gibbons introduce un catéter ureteral apermanencia, radio-opaco, co colapsable, noreactivo y autofijable con prolongaciones lateralesen toda su extensión que impedía su migración, asícomo una dilatación en el extremo vesical pa evitarsu desplazamoiento hacia arriba (2).

En 1976 Mardis introduce el uso de un catéterureteral. En 1978 surge un catéter ureteral condoble J, el cual limitaba la migración minimizandolos efectos irritativos colaterales y facilitando lacolocación del mismo (7).

A partir de 1986 comenzamos a utilizar laderivación urinaria interna con catéter doble J enpacientes que presentaban obstrucción del tractourinario superior, encontrándose como causasobstructivas las siguientes:

a. Intrínsecas: litiasis, estenosis ureterales,estenosis de la unión ureteropiélica,megaureter y reflujo vesicoureteral.

b. Extrínsecas: cáncer de vejiga, cáncer de útero,fibrosis retroperitoneal y cáncer de colon.

La colocación del catéter doble J es una maniobrafactible de realizar bajo anestesia local en formaambulatoria, si embargo, en uestra cauística secolocaron muchos catéteres en pacienteshospitalizados, debido a la etiología de laobstrucción.


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Dichas derivaciones se realizaron en su mayoría enforma temporal, con una duración promedio de 90días. Es de hacer notar que de los 33 pacientes enestudio, 3 casos permanecieron con el catéter pormás de un año sin recambio. Dos de estos casoseran por fibrosis retroperitoneal y uno por litiasisureteral. Dicho recambio no se realizó porque lospacientes no volvieron a la consulta.

De los 33 pacientes estudiados, 5 tenían un riñónúnico. E ellos pudimos observar que las cifras decreatia antes de la colocación del catéter seencontraban elevadas y después de la derivaciónretornaba a la normalidad en las primeras 24 horas,demostrándose con esto que los catéteres doble Json una alternativa muy útil dentro delarmamentario urológico.

En relación a los síntomas que podían derivarse porla presencia del catéter doble J en el tracto urinariosuperior tales como hematuria, fiebre, disuria,nocturia, piliaquiuria e infecciones fueronobservadas muy pocas durante el control denuestros pacientes.

Algunas complicaciones observadas fueroninherentes a la colocación del catéter, siendo lamigració hacia la pelvis renal en un caso y laretención de la guía metálica en otro, las másimportantes (figuras 11 y 12).

Basados e estos años de experiencia coincidimosen recomendar como alternativa inicial lacolocación de catéteres doble jota para desobstruiro prevenir la obstrucción total del árbol urinariosuperior; sin embargo, sus beneficios se lograránen mayor grado cuanto más precoz sea su empleo.

De igual forma el recambio periódico garantiza supermeabilidad, ausencia de efectos secundariostales como concreciones, micosis, y por supuestoevitar las infecciones a cuerpo extraño.

Aunque hay bastante confiabilidad en su colocaciómidiendo la distancia del meato urinario al riñon,siemprees preferible colocarlo bajo visiónfluoroscópica permanente.

No dudamos en afirmar que las otras ventajas deestos catéters como son: mejor tolerado, más

ecoómico y técnica quirúrgica más fácil,constituyen otro argumento de gran peso en suescogencia como primera opción cuando se piensaen derivación urinaria.

CONCLUSIONES

1) Los catéteres doble Jota son una adicióneficaz en el armamentario urológico.

2) Su colocación es fácil, sencilla y es bientolerada por los pacientes.

3) Mediante su utilización se logra mejorar laobstrucción del tracto urinario alto,normalizar las cifras de creatinina, mantenerla permeabilidad del trayecto urinario, ydisminuir las infecciones.

BIBLIOGRAFÍA

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