del 1ro de enero al 31 de diciembre del 2013...del 1ro de enero al 31 de diciembre del 2013...
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Del 1ro de enero al 31 de diciembre del 2013
Evidencia de Cobertura
Sus beneficios y servicios de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos por receta como miembro de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Este manual le ofrece los detalles sobre su cobertura de salud y medicamentos por receta de Medicare desde el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre del 2013 Le explica coacutemo obtener la cobertura de los servicios meacutedicos y los medicamentos por receta que necesita Esto es un documento legal importante Manteacutengalo en un lugar seguro
Este plan Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) se ofrece a traveacutes de Preferred Care Partners Inc (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice ldquonosotrosrdquo o ldquonuestrordquo significa Preferred Care Partners Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo significa Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Preferred Care Partners es un Plan de Salud con un Contrato de Medicare y un contrato con el Programa Medicaid del estado
Esta informacioacuten estaacute disponible en otros idiomas sin ninguacuten costo Por favor llame a nuestro departamento de Servicio al Miembro sin cargo al 1-866-231-7201 para obtener informacioacuten adicional Los usuarios de TTY deben llamar sin cargo al 711 (para quienes tengan dificultades de la audicioacuten) El horario es del 1ro de octubre del 2012 hasta el 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Comenzando el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm El departamento de Servicio al Miembro tiene disponible inteacuterpretes y traductores sin ninguacuten costo para quienes no hablen ingleacutes (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
This information is available for free in other languages Please contact our Member Services number toll-free at 1-866-231-7201 for additional information TTY users should call 711 toll free (for the hearing impaired) Hours are October 1 2012-February 14 2013 7 days a week from 800 am ndash 800 pm Eastern Beginning February 15 2013 Monday thru Friday 800 am-800pm Member Services also has free language interpreter services available for non-English speakers (phone numbers are printed on the back cover of this booklet)
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Beneficios formulario farmacias de la red prima yo copagoscoseguro pudieran cambiar el 1ro de enero del 2014
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Contenido
Evidencia de Cobertura
Contenido
Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacuteginas es soacutelo su punto de partida Para mayor ayuda en localizar la informacioacuten requerida vaya a la primera paacutegina del capiacutetulo Al comienzo de cada capiacutetulo encontraraacute una lista detallada de tiacutetulos
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 1
Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y coacutemo usar este manual Informa sobre el material que le enviaremos la prima de su plan su tarjeta de miembro del plan y la actualizacioacuten de su registro de miembro
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes 17
Le indica coacutemo comunicarse con nuestro plan Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) y con otras organizaciones entre ellas Medicare el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad el Seguro Social Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos) y la Junta de Retiro Ferroviario
Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos 33
Explica temas importantes que usted debe conocer sobre la obtencioacuten de atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen los proveedores en la red del plan y la forma de obtener atencioacuten en caso de emergencia
Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 49
Incluye detalles acerca de los tipos de atencioacuten meacutedica que estaacuten o no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan Explica cuaacutento pagaraacute como parte del costo por su atencioacuten meacutedica cubierta
Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 85
Explica las normas que debe cumplir cuando recibe medicamentos de la Parte D Informa sobre coacutemo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber queacute medicamentos estaacuten cubiertos Informa sobre los tipos de medicamentos que no estaacuten cubiertos Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Contenido
Explica doacutende comprar sus medicamentos Informa sobre los programas del plan para la seguridad y la administracioacuten de los medicamentos
Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 108
Informa sobre las 3 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial Periacuteodo sin Cobertura Etapa de Cobertura Catastroacutefica) y coacutemo estas etapas afectan el pago de sus medicamentos Explica los 4 niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido Informa sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea
Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos 137
Explica cuaacutendo y coacutemo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos un reembolso por nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades 144
Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan Le informa lo que puede hacer si cree que sus derechos no estaacuten siendo respetados
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)156
Le informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan Explica como solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene dificultades para obtener atencioacuten meacutedica que en su opinioacuten estaacute cubierta por nuestro plan Esto incluye solicitar que nuestro plan continuacutee cubriendo la atencioacuten hospitalaria y ciertos tipos de servicios meacutedicos si piensa que su cobertura estaacute por terminar demasiado pronto
Explica coacutemo presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras
Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan 219
Explica cuaacutendo y coacutemo usted puede terminar su membresiacutea en el plan Explica las situaciones en las que nuestro plan debe terminar su membresiacutea
Capiacutetulo 11 Avisos Legales 227
Incluye avisos sobre la ley vigente y la no discriminacioacuten
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Contenido
Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes 229
Explica teacuterminos y expresiones muy importantes usadas en este manual
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 1
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 3
Seccioacuten 11 Actualmente usted estaacute inscrito en Preferred Medicare Assist (HMOshyPOS SNP) que es un Plan Medicare Advantage (un Plan de Necesidades Especiales)3
Seccioacuten 14 iquestQueacute debe saber si es nuevo en Preferred Medicare Assist (HMO-POS
Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata la Evidencia de Cobertura4
Seccioacuten 13 iquestQueacute le dice este Capiacutetulo4
SNP) 4
Seccioacuten 15 Informacioacuten legal acerca de la Evidencia de Cobertura5
SECCIOacuteN 2 iquestQueacute le hace elegible para ser miembro del plan 5
Seccioacuten 21 Requisitos de elegibilidad 5
Seccioacuten 22 iquestQueacute son las Partes A y B de Medicare 6
Seccioacuten 23 iquestQue es Medicaid6
Seccioacuten 24 Esta es el aacuterea geograacutefica de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)7
SECCIOacuteN 3 iquestCuaacuteles otros materiales usted recibiraacute de parte nuestra7
Seccioacuten 31 Su tarjeta de miembro del plan ndash uacutesela para recibir todos los servicios meacutedicos cubiertos y medicamentos 7
Seccioacuten 32 El Directorio de Proveedores y Farmacias Su guiacutea de todos los proveedores y farmacias de la red del plan 9
Seccioacuten 33 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario) 10
Seccioacuten 34 Explicacioacuten de Beneficios (ldquoEOBrdquo) Informes con un sumario de los pagos hechos cubriendo sus medicamentos por receta de la Parte D 10
SECCIOacuteN 4 Su prima mensual de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) 11
Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar por la prima de su plan 11
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 2
Seccioacuten 42 Existen varias maneras en las que puede pagar su prima mensual 12
Seccioacuten 43 iquestPodemos cambiar su prima mensual del plan durante el antildeo14
SECCIOacuteN 5 Por favor mantenga actualizado su expediente como miembro del plan14
Seccioacuten 51 Coacutemo asegurarse de que tenemos la informacioacuten correcta sobre usted14
SECCIOacuteN 6 Protegemos la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud 15
Seccioacuten 61 Nos aseguramos de que la informacioacuten sobre su salud esteacute protegida 15
SECCIOacuteN 7 iquestCoacutemo funcionan los otros seguros con nuestro plan 15
Seccioacuten 71 iquestQueacute plan paga primero cuando tiene otro seguro 15
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 3
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Actualmente usted estaacute inscrito en Preferred Medicare Assist (HMOshyPOS SNP) que es un Plan Medicare Advantage (un Plan de Necesidades Especiales)
Usted estaacute cubierto por Medicare y por Medicaid
bull Medicare es el programa de seguros salud Federal para personas de 65 antildeos o mayores para algunas personas menores de 65 con ciertas discapacidades y para personas que padecen de Insuficiencia Renal Permanente (rintildeones deficientes)
bull Medicaid es un programa gubernamental conjunto Federal y Estatal que ayuda con los costos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados La cobertura de Medicaid variacutea dependiendo del estado en que usted reside y del tipo de Medicaid que tiene Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos relacionados Otras personas tambieacuten reciben cobertura de servicios adicionales y medicamentos que Medicare no cubre
Usted ha elegido recibir su cuidado de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos por receta a traveacutes de nuestro plan Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare Nuestro plan es un Plan Medicare Advantage especializado (un ldquoPlan de Necesidades Especialesrdquo de Medicare) lo que significa que sus beneficios han sido disentildeados para personas con requerimientos de cuidado de salud especiales Nuestro plan estaacute disentildeado especiacuteficamente para personas que tienen Medicare y que tambieacuten estaacuten autorizados a recibir ayuda de Medicaid
En vista de que usted recibe ayuda de Medicaid pagaraacute menos por algunos de los servicios de cuidado de salud que recibe de Medicare Medicaid tambieacuten podriacutea proveerle otros beneficios al cubrir servicios de cuidado de salud que Medicare usualmente no cubre Usted tambieacuten pudiera recibir Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos por receta de Medicare Nuestro plan le ayudaraacute a administrar todos estos beneficios para su conveniencia permitieacutendole asiacute recibir los servicios de cuidado de salud y la ayuda con los pagos a los que usted tiene derecho
Nuestro plan es operado por una empresa privada Como todos los Planes Medicare Advantage este Plan de Necesidades Especiales de Medicare tiene la aprobacioacuten de Medicare El Plan tambieacuten tiene un contrato con el Programa Medicaid de la Florida para coodinarle sus beneficios de Medicaid Nos complace mucho proveerle su cobertura de cuidado de salud de Medicare incluyendo su cobertura de medicamentos por receta
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 4
Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata la Evidencia de Cobertura
Este manual Evidencia de Cobertura le informa coacutemo recibir la atencioacuten meacutedica y los medicamentos recetados cubiertos por Medicare a traveacutes de nuestro plan El manual ademaacutes le explica sus derechos y responsabilidades lo que estaacute cubierto y lo que usted paga como miembro de nuestro plan
Este plan Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) se ofrece a traveacutes de Preferred Care Partners Inc (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice ldquonosotrosrdquo o ldquonuestrordquo significa Preferred Care Partners Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo significa Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Las palabras ldquocoberturardquo y ldquoservicios cubiertosrdquo se refieren al cuidado y los servicios meacutedicos y los medicamentos por receta que le estaacuten disponibles como miembro de nuestro plan
Seccioacuten 13 iquestQueacute le dice este Capiacutetulo
Revise el Capiacutetulo 1 de la Evidencia de Cobertura para conocer
bull iquestQueacute le hace elegible para ser miembro del plan
bull iquestCuaacutel es el aacuterea de servicio de su plan
bull iquestCuaacuteles materiales recibiraacute de parte nuestra
bull iquestCuaacutel es la prima de su plan y coacutemo puede pagarla
bull iquestCoacutemo mantener actualizada la informacioacuten en su expediente de miembro
Seccioacuten 14 iquestQueacute debe saber si es nuevo en Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Si usted es un nuevo miembro entonces es importante que conozca coacutemo opera el plan cuales son las reglas y que servicios tiene disponibles Le aconsejamos que se tome un tiempo para leer este manual Evidencia de Cobertura
Si estaacute confundido o preocupado o tiene alguna pregunta por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro de nuestro plan (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 5
Seccioacuten 15 Informacioacuten legal acerca de la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre coacutemo nuestro plan cubre su cuidado Otras partes de este contrato incluyen su planilla de afiliacioacuten la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que usted pudiera recibir de nosotros acerca de los cambios de la cobertura o condiciones adicionales que afectan cobertura A estos avisos a veces se les llaman ldquoadicionesrdquo o ldquoanexosrdquo
El contrato estaacute en vigor durante los meses en que usted esteacute afiliado a nuestro plan entre el 1ro de enero del 2013 y el 31 de diciembre del 2013
Medicare debe aprobar nuestro plan cada antildeo
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada antildeo Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobacioacuten del Plan
SECCIOacuteN 2 iquestQueacute le hace elegible para ser miembro del plan
Seccioacuten 21 Requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan si
bull Vive en nuestra aacuterea geograacutefica de servicio (la Seccioacuten 24 a continuacioacuten describe nuestra aacuterea de servicio)
bull -- y ndash tiene las Partes A y B de Medicare
bull -- y ndash no padece de Insuficiencia Renal Permanente (ESRD por sus siglas en ingleacutes) con limitadas excepciones tales como si usted contrae ESRD cuando ya es miembro de un plan ofrecido por nosotros o usted fue miembro de un plan diferente que fue terminado
bull -- y ndash usted cumple con los requisitos de elegibilidad especial descritos a continuacioacuten
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 6
Elegibilidad Especial requerida para nuestro plan
Nuestro plan esta disentildeado para staisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid (Medicaid es un programa federal y gubernamental que ayuda a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar los costos medicos) Para ser elegible para nuestro plan usted debe ser elegible para ambos Medicare y Medicaid
Seccioacuten 22 iquestQueacute son las Partes A y B de Medicare
La primera vez que se inscribioacute en Medicare usted recibioacute informacioacuten acerca de los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare Recuerde
bull La Parte A de Medicare por lo general ayuda a cubrir servicios prestados por proveedores institucionales tales como hospitales (hospitalizacioacuten) institucioacuten de enfermeriacutea especializada o agencias de cuidados en el hogar
bull La Parte B de Medicare es para la mayoriacutea de los demaacutes servicios meacutedicos (como servicios de meacutedicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos meacutedicos duraderos y suministros)
Seccioacuten 23 iquestQue es Medicaid
Medicaid es un programa gubernamental conjunto Federal y Estatal que ayuda con los costos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados Cada estado decide lo que califica como ingreso y recursos asiacute como quieacuten es elegible queacute servicios estaacuten cubiertos y el costo de dichos servicios Los estados tambieacuten pueden decidir coacutemo administrar sus programas siempre que cumplan con las normativas Federales
Ademaacutes existen programas que Medicaid ofrece para ayudar a personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare tales como sus primas de Medicare Estos ldquoProgramas de Ahorro de Medicarerdquo ayudan a personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los antildeos de la siguiente manera
bull Beneficiario de Medicare Calificado (QMB) Ayuda con el pago de las primas de la Parte A y la Parte B y otros costos compartidos (tales como deducibles coseguro y copagos)
bull Beneficiario de Medicare Especificado con Bajos Ingresos (SLMB) y Persona Calificada (QI) Ayuda con el pago de las primas de la Parte B
bull Personas Calificadas Discapacitadas y Trabajadoras (QDWI) Ayuda con el pago de las primas de la Parte A
Algunas personas estan afiliadas en ambos programas Medicaid y uno de los Programas de Ahorro de Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 7
Seccioacuten 24 Esta es el aacuterea geograacutefica de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Aunque Medicare es un programa Federal nuestro plan estaacute disponible uacutenicamente para personas que residan en nuestra aacuterea geograacutefica Para continuar como miembro de nuestro plan debe continuar residiendo en esta aacuterea de servicio El aacuterea de servicio aparece descrita a continuacioacuten
Nuestra aacuterea de servicio incluye los condados en la Florida Miami-Dade y Broward
Si planea mudarse a otro estado debe contactar a la oficina de Medicaid del estado y preguntar como este cambio afectaraacute sus benficios de Medicaid Los nuacutemeros de teleacutefono para Medicaid aparecen el el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6 de este manual
Si planea mudarse fuera del aacuterea de servicio por favor contacte a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Cuando se mude usted tendraacute un Periacuteodo de Afiliacioacuten Especial que le permitiraacute cambiar al Plan Original de Medicare o inscribirse en un plan de salud de Medicare o de medicamentos que esteacute disponible en su nueva ubicacioacuten
SECCIOacuteN 3 iquestCuaacuteles otros materiales usted recibiraacute de parte nuestra
Seccioacuten 31 Su tarjeta de miembro del plan ndash uacutesela para recibir todos los servicios meacutedicos cubiertos y medicamentos
Mientras usted sea miembro del plan debe usar su tarjeta de miembro cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos por receta que le sean dispensados en las farmacias de la red Si usted tiene Medicare y Medicaid por medio del Programa Medicaid de la Florida ofrecido por Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid) asegurese de presenter su tarjeta de membresiacutea y su tarjeta de identificacioacuten de Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid) cuando reciba servicios
He aquiacute una muestra de la tarjeta de miembro del plan para mostrarle como luce su tarjeta
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 8
Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja blanca y azul de Medicare para recibir los servicios meacutedicos cubiertos (excepto los estudios de investigacioacuten cliacutenica de rutina y los servicios de hospicio) Mantenga la tarjeta roja blanca y azul en un lugar seguro en caso de que la necesite maacutes adelante
Le diremos porque es tan importante Si usted recibe servicios cubiertos usando su tarjeta de Medicare roja blanca y azul en lugar de usar su tarjeta de miembro de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) mientras sea miembro del plan pudiera tener que pagar el precio total de su bolsillo
Si su tarjeta de miembro del plan se dantildeara se extraviara o se la robaran llame a Servicio al Miembro enseguida y le enviaremos una nueva tarjeta (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
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Seccioacuten 32 El Directorio de Proveedores y Farmacias Su guiacutea de todos los proveedores y farmacias de la red del plan
Todos los antildeos mientras usted sea miembro de nuestro plan le enviaremos un nuevo Directorio de Proveedores y Farmacias o en su lugar una actualizacioacuten de su actual Directorio de Proveedores y Farmacias Este directorio contiene una lista de los proveedores y farmacias de nuestra red
iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo
Los proveedores de la red son los meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud los grupos de meacutedicos hospitales y otros centros del cuidado de la salud que participan en nuestro plan y que han acordado aceptar nuestro pago o cualquier costo compartido del plan como pago total Hemos provisto que estos profesionales provean los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan
iquestPor queacute usted necesita saber cuaacuteles proveedores son parte de nuestra red
Es importante que usted conozca cuaacuteles proveedores son parte de nuestra red debido a que en limitadas excepciones mientras sea miembro de nuestro plan debe utilizar los proveedores de la red para obtener su cuidado y sus servicios meacutedicos Las uacutenicas excepciones son las emergencias o cuidado requerido con urgencia necesarios cuando la red no esteacute disponible (por lo general cuando usted estaacute fuera del aacuterea) los servicios de diaacutelisis fuera del aacuterea cuando use el Beneficio de Punto de Servicio (POS) y determinados casos en que nuestro plan autorice el uso de proveedores que no sean parte de la red Refieacuterase al Capiacutetulo 3 (Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos) para obtener informacioacuten maacutes especiacutefica sobre la cobertura de emergencia cobertura fuera de la red y fuera del aacuterea de servicio
Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) ofrece un beneficio de punto de servicio (POS) Esto significa que como miembro de nuestro Plan usted es dado la opcioacuten de obtener servicios de proveedores fuera de la red Sin embargo cuaacutendo cuidado es recibido de un proveedor que no estaacute en la red de Preferred Care Partners yo este no acepta la asignacioacuten entonces sus costos de bolsillo seraacuten maacutes altos Esto significa que un costo maacutes alto de sus gastos de bolsillo por copago o coseguro puede ser aplicable Por favor consulte el Capiacutetulo 6 de este folleto para saber maacutes sobre el uso de farmacias fuera de la red
Si usted no tiene una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias puede solicitarla llamando a Servicio al Miembro (los numeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Tambieacuten puede pedirle a Servicio al Miembro maacutes informacioacuten sobre nuestros proveedores de la red incluyendo sus calificaciones Preferred Care Partners combinoacute el Directorio de Proveedores y Farmacias para el antildeo 2013 Usted tambieacuten puede revisar el Directorio de Proveedores y Farmacias en wwwmypreferredcarecommismedicos o bajarlo de esta paacutegina Web Usted tambieacuten puede obtener las Farmacias del plan en nuestra paacutegina Web en wwwmypreferredcarecommifarmacia
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 10
Tanto Servicio al Miembro como nuestra paacutegina Web pueden ofrecerle la informacioacuten maacutes actualizada sobre cambios en nuestros proveedores y farmacias de la red
Seccioacuten 33 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario)
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) Le llamamos la ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar En ella se explica cuaacuteles medicamentos por receta de la Parte D estaacuten cubiertos por nuestro plan
Los medicamentos que aparecen en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare En nuestro caso Medicare ha dado su aprobacioacuten a la Lista de Medicamentos de nuestro Plan
Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por la Parte D algunos medicamentos por receta son cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid La Lista de Medicamentos le dice como encontrar los medicamentos cubiertos bajo Medicaid
Ademaacutes la lista de medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de algunos medicamentos
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes completa y actualizada sobre cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos puede visitar la paacutegina Web del plan en wwwmypreferredcarecommismedicamentos o llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 34 Explicacioacuten de Beneficios (ldquoEOBrdquo) Informes con un sumario de los pagos hechos cubriendo sus medicamentos por receta de la Parte D
Cuando usted use sus beneficios de medicamentos por receta de la Parte D le enviaremos un informe para ayudarle a entender y estar al tanto de los pagos hechos por sus medicamentos por receta de la Parte D Este informeresumen se le conoce como la Explicacioacuten de Beneficios
La Explicacioacuten de Beneficios le informa sobre la suma total que usted ha gastado en sus medicamentos por receta de la Parte D y la suma total que nosotros hemos pagado por cada una de sus medicamentos por receta de la Parte D durante el mes El Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D) ofrece maacutes informacioacuten sobre la Explicacioacuten de Beneficios y sobre coacutemo eacutesta puede ayudarle a mantenerse al tanto de su cobertura de medicamentos
En cualquier momento usted puede pedirnos que le entreguemos un resumen de la Explicacioacuten de Beneficios Para pedir una copia por favor contacte a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 11
SECCIOacuteN 4 Su prima mensual de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar por la prima de su plan
Como miembro de este plan usted paga una prima mensual En el 2013 la prima mensual de nuestro Plan es $450
Si usted recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta la prima mensual del Plan podriacutea ser pagada por Medicare Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted)
En algunas situaciones su prima del plan podriacutea ser mayor
En algunas situaciones la prima de su plan podriacutea ser mayor que la cantidad que figura anteriormente en la Seccioacuten 41 Estas situaciones se describe a continuacioacuten
bull Algunos miembros deben pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o debido a que tuvieron un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes sin una cobertura ldquovaacutelidardquo de medicamentos recetados (ldquoVaacutelidardquo significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare) En el caso de estos miembros la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se le antildeade a la prima mensual del plan Consecuentemente la suma de la prima de estos miembros seraacute la prima regular mensual del plan maacutes la suma de la penalidad por haberse afiliado tarde
o Si usted recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta las reglas de penalidad por afiliacioacuten tardiacutea no aplican a usted Usted no pagaraacute una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea aunque no tenga una cobertura vaacutelida para sus medicamentos por receta
o Si a usted se le requiere pagar la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea la cantidad de la penalidad dependeraacute de cuanto se demoroacute en inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuaacutentos meses estuvo sin cobertura de medicamentos despueacutes de ser elegible La Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 6 explica la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
A algunos miembros se les requiere pagar otras primas de Medicare
Ademaacutes de la prima mensual del Plan a algunos miembros se les requiere pagar otras primas de Medicare Tal como se explicaba en la Seccioacuten 2 anterior para ser elegible para participar en nuestro plan usted debe continuar siendo elegible para Medicaid y al mismo tiempo tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare A la mayoriacutea de los miembros de nuestro plan Medicaid les paga su prima de la Parte A (si usted no calificara para ello automaacuteticamente) y su prima de la Parte B Si Medicaid no le estaacute pagando sus primas de
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 12
Medicare usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para continuar siendo miembro de nuestro plan
Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual Si su ingreso es de $85000 o maacutes para una persona (o personas casadas que realizan la presentacioacuten por separado) o $170000 o maacutes para parejas casadas usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cobertura de la Parte D de Medicare
bull Si debe pagar una cantidad adicional el Seguro Social no su plan Medicare le enviaraacute una carta informaacutendole cuaacutel seraacute la cantidad adicional Si tuvo una situacioacuten dramaacutetica en su vida que causoacute que su ingreso fuera menos le puede preguntar al Seguro Social que reconsidere su decisioacuten
bull Si debe pagar una cantidad adicional y no lo hace seraacute dado de baja del plan Mientras reciba ldquoAyuda Adicionalrdquo para sus medicamentos por receta continuaraacute recibiendo cobertura por la Parte D
Si desea maacutes informacioacuten acerca de las primas de la Parte D sobre el ingreso consulte la Seccioacuten 11 en el Capiacutetulo 4 de este manual Ademaacutes puede visitar el sitio Web httpwwwmedicaregov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325shy0778 Su copia de Medicare y Usted 2013 le informa acerca de las primas de Medicare en la seccioacuten llamada ldquoCostos de Medicare 2013rdquo Esta seccioacuten explica coacutemo las primas de las Partes B y D de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada antildeo durante el otontildeo Los nuevos miembros de Medicare la reciben dentro del mes de afiliacioacuten Tambieacuten puede descargar una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio Web de Medicare (httpwwwmedicaregov) O puede solicitar una copia impresa telefoacutenicamente al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Seccioacuten 42 Existen varias maneras en las que puede pagar su prima mensual
Existen tres maneras en las que puede pagar su prima mensual
Por favor llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro si desea cambiar la forma de pagar su prima mensual y penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D
Si usted decide cambiar la forma de pagar su prima puede tardar hasta tres meses para que su nuevo meacutetodo de pago tenga efecto Mientras estamos procesando su peticioacuten para una nueva forma de pago usted es responsable de asegurarse de que su prima del Plan se pague a tiempo
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 13
Opcioacuten 1 Puede pagar con cheque
Usted puede pagar la prima mensual y penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D con un cheque Si elige esta forma de pagar su prima del plan y penalidad de la Parte D por afiliacioacuten tardiacutea le enviaremos una factura trimestral antes de la fecha de vencimiento de la prima puede pagar por correo
Por favor haga los cheques pagables a Preferred Care Partners Inc y aseguacuterese de que una vez que reciba su factura envie el pago a nuestra oficina a maacutes tardar el decimo diacutea del mes En general usted debe quedarse con la opcioacuten que elija para el resto del antildeo Puede utilizar este meacutetodo para pagar su penalidad yo puede elegir entre las dos opciones que se describen a continuacioacuten
Nota Habraacute un cargo por servicio de $35 por cualquier cheque devuelto
Opcioacuten 2 Extraccioacuten automaacutetica
Usted puede elegir que su prima mensual y penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la parte D sea extraiacuteda automaacuteticamente de su cuenta corriente o de ahorros El Plan deduciraacute esta cantidad aproximadamente sobre los diacuteas 10 de cada mes en un periodo trimestral Si elige este meacutetodo para pagar su penalidad nos pondremos en contacto con usted para explicarle coacutemo se puede establecer este proceso
Opcioacuten 3 Usted puede hacer que la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social
Usted puede hacer que su prima mensual y la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Contacte al Departamento de Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten de coacutemo pagar su penalidad de esta forma Nos agradaraacute mucho poder ayudarle (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Queacute hacer en caso de tener problemas para pagar su prima mensual
El pago desu prima debe recibirse en nuestra oficina cada trimestre La fecha para enviarnos su pago se indica en la factura
Si tiene problemas para pagar a tiempo su prima mensual por favor comuniacutequese con el Departamento de Servicio al Miembro para ver si podemos referirlo a los programas que lo ayuden con la prima mensual (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Nota Aunque le enviemos una factura trimestral usted tiene la opcioacuten de pagar su prima mensual y la penanlidad por afiliacioacuten tardiacutea cada mes
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 14
Seccioacuten 43 iquestPodemos cambiar su prima mensual del plan durante el antildeo
No No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el antildeo Si cambia la prima mensual del plan para el antildeo proacuteximo le informaremos en septiembre y el cambio entraraacute en vigencia desde el 1 de enero
Sin embargo a veces la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el antildeo Esto sucede si llega a ser elegible para el programa de Ayuda Extra o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda Extra durante el antildeo Si un miembro califica para la Ayuda Extra con sus costos de medicamentos el programa de Ayuda Extra pagaraacute parte de la prima mensual del plan Entonces un miembro que llega a ser elegible para la Ayuda Extra durante el antildeo comenzariacutea a pagar menos hacia su prima mensual Y un miembro que pierde su elegibilidad durante el antildeo deberaacute comenzar pagando su prima mensual completa Puede averiguar maacutes acerca del programa de Ayuda Extra en el Capiacutetulo 2 la Seccioacuten 7
SECCIOacuteN 5 Por favor mantenga actualizado su expediente como miembro del plan
Seccioacuten 51 Coacutemo asegurarse de que tenemos la informacioacuten correcta sobre usted
Su expediente de miembro contiene informacioacuten tomada de su planilla de afiliacioacuten incluyendo su direccioacuten y teleacutefono Esta muestra la cobertura especiacutefica de su plan incluyendo el nombre de su Meacutedico de Cabecera
Los meacutedicos hospitales farmaceacuteuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la informacioacuten correcta sobre usted Estos proveedores de la red usan su expediente de miembro para conocer los servicios y medicamentos que estaacuten cubiertos y las cantidades de costos compartidos Por consiguiente es muy importante que nos ayude a mantener su informacioacuten actualizada
Infoacutermenos los siguientes cambios
bull Cambios a su nombre direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono bull Cambios en la cobertura de cualquier otro seguro meacutedico que usted tenga (como por
ejemplo de su empleador del empleador de su coacutenyuge compensacioacuten laboral o Medicaid)
bull Si usted tuviera alguacuten reclamo por responsabilidad civil tales como reclamos por un accidente automoviliacutestico
bull Si usted ha sido admitido a un hogar de atencioacuten personal (nursing home) bull Si recibe cuidado meacutedico en un hospital o sala de emergencia fuera del aacuterea o fuera de la
red bull Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo el cuidador) bull Si usted estaacute participando en una prueba cliacutenica
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 15
Si cambia alguna de esta informacioacuten llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
El Plan necesita conocer informacioacuten sobre cualquier otra cobertura de seguros que usted tenga
Medicare requiere que obtengamos informacioacuten de parte suya sobre cualquier otra cobertura meacutedica o de medicamentos que usted pudiera tener Esto es debido a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que usted tenga con los beneficios ofrecidos por nuestro plan (Para obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro consulte la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)
Cada antildeo nos pondremos en contacto con usted por teleacutefono para confirmar cualquier otra cobertura de seguro meacutedico o de medicamentos que tengamos en nuestros records Si la informacioacuten es correcta no tiene que hacer nada Si es incorrecta o si usted tiene otra cobertura que no se menciona en la carta por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 6 Protegemos la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud
Seccioacuten 61 Nos aseguramos de que la informacioacuten sobre su salud esteacute protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes meacutedicos y la informacioacuten personal sobre su salud Protegemos su informacioacuten meacutedica personal tal como lo requieren dichas leyes
Si desea maacutes informacioacuten acerca de coacutemo protegemos la informacioacuten personal sobre su salud consulte el Capiacutetulo 8 Seccioacuten 14 de este manual
SECCIOacuteN 7 iquestCoacutemo funcionan los otros seguros con nuestro plan
Seccioacuten 71 iquestQueacute plan paga primero cuando tiene otro seguro
Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud grupal de su empleador) existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero El seguro que paga primero se le conoce como ldquopagador primariordquo y paga hasta el liacutemite de su cobertura El otro es el ldquopagador secundariordquo soacutelo paga si queda alguacuten costo pendiente que el pagador primario no haya pagado El pagador secundario podriacutea no pagar por todos los costos que no esteacuten cubiertos por su plan
Se aplican las siguientes normas para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato
bull Si usted tiene cobertura de jubilado Medicare paga primero
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 16
bull Si su cobertura proviene de su empleador actual o de un miembro de su familia el que paga primero dependeraacute de su edad la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad por una incapacidad o porque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD)
o Si tiene menos de 65 antildeos y estaacute incapacitado y usted o un miembro de su familia estaacute trabajando su plan paga primero si el empleador tiene 100 o maacutes empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores muacuteltiples tiene maacutes de 100 empleados
o Si tiene maacutes de 65 antildeos y usted o su esposo(a) estaacute trabajando su plan paga primero si el empleador tiene 20 o maacutes empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores muacuteltiples tiene maacutes de 20 empleados
bull Si tiene Medicare porque padece de Enfermedad Renal Terminal (ESRD) su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare
Los siguientes tipos de coberturas por lo general pagan primero
bull Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automoacutevil)
bull Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automoacutevil)
bull Seguro meacutedico para mineros (ldquopulmoacuten negrordquo)
bull Seguro de accidente de trabajo (ldquocompensacioacuten al trabajadorrdquo)
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare Soacutelo pagan despueacutes de que Medicare su plan de salud grupal yo Medigap hayan pagado
Si tiene otro seguro diacutegaselo a su meacutedico hospital y a su farmacia Si tiene preguntas sobre quieacuten paga primero o necesita actualizar la informacioacuten sobre su otro seguro llame al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Tal vez deba darle a su otro seguro su nuacutemero de membresiacutea del plan (despueacutes de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo
17 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 1 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) contactos (coacutemo comunicarse con nosotros incluyendo coacutemo comunicarse con Servicio al Miembro del plan)18
SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo recibir ayuda e informacioacuten directamente del programa Federal de Medicare) 22
SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda e informacioacuten gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)24
SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad (pagada por Medicare para supervisar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare) 25
SECCIOacuteN 5 Seguro Social 26
SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa Federal y estatal en conjunto que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados) 27
SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos por receta 28
SECCIOacuteN 8 Coacutemo Contactar a la Junta del Retiro Ferroviario 31
SECCIOacuteN 9 iquestTiene ldquoseguro de grupordquo u otro seguro de salud de un empleador 32
18 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 1 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) contactos (coacutemo comunicarse con nosotros incluyendo coacutemo comunicarse con Servicio al Miembro del plan)
Coacutemo contactar a Servicio al Miembro de nuestro plan
Para ayuda relacionada con reclamos facturacioacuten o preguntas acerca de la tarjeta de miembro por favor llame o escriba a Servicio al Miembro de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Nos agradaraacute mucho poder ayudarle
Servicio al Miembro
LLAME 1-866-231-7201
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
El Departamento de Servicio al Miembro tambieacuten tiene servicios de inteacuterprete de idiomas gratis disponible para las personas que no hablan ingleacutes
TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
FAX 1-888-659-0618
ESCRIBA A Preferred Care Partners PO Box 56-5748 Miami FL 33256-5748
MemberServicesMyPreferredCarecom
PAacuteGINA WEB wwwmypreferredcarecom
19 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Coacutemo contactarnos cuando usted estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios meacutedicos o medicamentos por receta de la Parte D Para maacutes informacioacuten o para preguntas sobre decisiones de cobertura acerca de su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
Puede llamarnos si tuviera alguna pregunta sobre el proceso de decisioacuten sobre su cobertura
Decisiones de Cobertura sobre Cuidado Meacutedico y sus Medicamentos por Receta de la Parte D
LLAME 1-866-231-7201
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
FAX 1-888-659-0618
ESCRIBA A Preferred Care Partners PO Box 56-5748 Miami FL 33256-5748
Coacutemo contactarnos al hacer una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la parte D
Una apelacioacuten es la manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura hecha por nosotros Para maacutes informacioacuten de coacutemo presentar una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
20 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Apelaciones sobre su Cuidado Meacutedico y sus Medicamentos por Receta de la Parte D
LLAME 1-888-291-5721
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
De lunes a viernes de 900 am a 500 pm
Si tuviera que contactarnos fuera del horario comercial
puede llamar al 1-800-995-0480 TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
De lunes a viernes de 900 am a 500 pm FAX 1-866-261-1474
ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento de quejas y apelaciones PO Box 56-6420 Miami Fl 33256-6420
Coacutemo contactarnos cuando estaacute presentando una queja sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D Usted puede presentar una queja si usted tiene alguacuten tipo de problema con nosotros o uno de nuestros proveedores de la red incluyendo si su problema implica la calidad del cuidado Este tipo de queja no involucra disputas sobre cobertura o sobre pagos (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan debe consultar la seccioacuten anterior sobre la presentacioacuten de una apelacioacuten) Para maacutes informacioacuten de coacutemo presentar una queja sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
21 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Quejas sobre Cuidado Meacutedico y sus Medicamentos por Receta de la Parte D
LLAME 1-866-231-7201
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
FAX 1-888-659-0618
ESCRIBA A Preferred Care Partners
PO Box 56-5748
Miami FL 33256-5748 PAacuteGINA WEB
DE MEDICARE
Puede presentar una queja respecto a Preferred Care Partners directamente a Medicare Para presentar una queja a Medicare a traveacutes de Internet visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx
Doacutende enviar una peticioacuten pidieacutendonos que paguemos nuestra parte del costo de un cuidado meacutedico o de un medicamento que usted ya ha recibido
Para maacutes informacioacuten sobre situaciones en que usted necesita pedirle al plan un reembolso o el pago de una cuenta que usted ha recibido de un proveedor vea el Capiacutetulo 7 (Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted ha recibido por cuidado meacutedico o medicamentos)
Tome nota Si usted nos enviacutea un pedido de pago y nosotros negamos todo o parte de su pedido puede apelar nuestra decisioacuten Vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) para maacutes informacioacuten
22 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Pedidos de Pago
LLAME 1-866-231-7201
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 De lunes a viernes de 800 am a 800 pm
TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
FAX 1-888-659-0618
ESCRIBA A Preferred Care Partners
PO Box 56-5748
Miami FL 33256-5748
SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo recibir ayuda e informacioacuten directamente del programa Federal de Medicare)
Medicare es un programa Federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos o mayores para algunas personas menores de 65 con discapacidades y para personas que padezcan de Insuficiencia Renal Permanente (ESRD) que requiere diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten)
La agencia Federal que estaacute a cargo del programa Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (conocidos tambieacuten como CMS) Esta agencia contrata con organizaciones Medicare Advantage incluyendo la nuestra
23 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Medicare
LLAME 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana
TTY 1-877-486-2048
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten Las llamadas a este nuacutemero son gratis
PAacuteGINA WEB wwwmedicaregov
Esta es la paacutegina Web oficial de Medicare Le ofrece informacioacuten actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare Tambieacuten ofrece informacioacuten actualizada sobre hospitales hogares de atencioacuten personal (nursing homes) meacutedicos agencias de cuidado en el hogar y centros de diaacutelisis Tambieacuten incluye folletos que usted puede imprimir directamente de su computadora Tambieacuten puede encontrar los contactos de Medicare en su estado
Asimismo la paacutegina web de Medicare tiene informacioacuten detallada acerca de sus opciones de elegibilidad e inscripcioacuten en Medicare con las siguientes herramientas
bull Herramienta de elegibilidad de Medicare Proporciona informacioacuten del estado de elegibilidad de Medicare
bull Buscador de planes de Medicare Proporciona informacioacuten personalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de Medicare planes de salud de Medicare y las poacutelizas Medigap (seguro suplementario a Medicare) disponibles en su aacuterea Estas herramientas proporcionan un estimado de lo que podriacutean ser los gastos directos de su bolsillo en diferentes planes de Medicare
Tambieacuten puede utilizar la paacutegina web para informar a Medicare acerca de cualquier queja que tenga respecto a nuestro plan
bull Informe a Medicare acerca de su queja Puede presentar una queja respecto a nuestro plan directamente a Medicare Para presentar una queja a Medicare visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizaraacute esta informacioacuten para mejorar la calidad del programa Medicare
24 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Si no tiene una computadora su biblioteca local o el centro para personas de la tercera edad pueden ayudarle a visitar la paacutegina web desde una computadora O puede llamar a Medicare e indicarles la informacioacuten que estaacute buscando Ellos encontraraacuten la informacioacuten en el sitio web la imprimiraacuten y se la enviaraacuten (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486shy2048
SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda e informacioacuten gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado En la Florida el (SHIP) se llama SHINE (Sirviendo los Requerimientos de Seguros de las Personas Mayores)
La organizacioacuten SHINE es independiente (no estaacute conectada con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud) Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno Federal para ofrecer consejeriacutea gratis a nivel local sobre seguros meacutedicos a las personas con Medicare
Los consejeros de SHINE pueden ayudarle con sus preguntas y problemas relativos a Medicare Pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare ayudarle a presentar quejas sobre su cuidado o su tratamiento meacutedico y ayudarle a clarificar problemas con las cuentas de Medicare Los consejeros de SHINE tambieacuten pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre los cambios de planes
Facilitando los Requerimientos de Seguros de las Personas Mayores (SHINE)(SHIP de la Florida)
LLAME 1-800-963-5337
ESCRIBA A 4040 Esplanade Way
Suite 325
Tallahassee FL 32399 PAacuteGINA WEB wwwfloridashineorg
25 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad (pagada por Medicare para supervisar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare)
En cada estado hay una Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad En la Florida la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se llama Florida Medical Quality Assurance (FMQAI)
FMQAI o Florida Medical Quality Assurance tiene un grupo de meacutedicos y de otros profesionales de la salud que son pagados por el gobierno Federal Medicare le paga a esta organizacioacuten para que revise y ayude a mejorar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare La FMQAI o Florida Medical Quality Assurance es una organizacioacuten independiente No tiene relacioacuten con nuestro plan
Usted debe contactar a Florida Medical Quality Assurance en cualquiera de estas situaciones
bull Si tiene una queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido
bull Si piensa que la cobertura de su estancia en un hospital termina demasiado pronto
bull Si piensa que el cuidado de su salud en el hogar o en una Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada o en un Centro Ambulatorio de Cuidados de Rehabilitacioacuten (CORF) termina demasiado pronto
Florida Medical Quality Assurance (FMQAI)
LLAME 1-800-844-0795
TTY 1-866-800-8753
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
ESCRIBA A Florida Medical Quality Assurance (FMQAI) 5201 W Kennedy Blvd Suite 900 Tampa FL 33609
PAacuteGINA WEB wwwfmqaicom
26 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar las inscripciones a Medicare Los ciudadanos de EEUU de 65 antildeos o maacutes o con incapacidades o que padezcan Insuficiencia Renal Permanente y cumplan con ciertas condiciones son elegibles para tener Medicare Si ya usted estaacute recibiendo cheques del Seguro Social la afiliacioacuten a Medicare es automaacutetica Si no recibe cheques del Seguro Social debe inscribirse en Medicare La Administracioacuten del Seguro Social maneja el proceso de inscripcioacuten a nombre de Medicare Para inscribirse en Medicare puede llamar al Seguro Social o visitar una oficina local del Seguro Social
El Seguro Social tambieacuten se ocupa de determinar quieacuten debe pagar una cantidad extra por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a un ingreso maacutes alto Si recibe una carta del Seguro Social informaacutendole que debe pagar esta cantidad adicional y tiene preguntas relacionadas con la cantidad o si su ingreso disminuyoacute por un acontecimiento que cambioacute su vida usted puede llamar al Seguro Social y solicitar una reconsideracioacuten
Seguro Social
LLAME 1-800-772-1213
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Disponible de 700 am a 700 pm de lunes a viernes
Puede utilizar los servicios telefoacutenicos automatizados del Seguro Social para escuchar la informacioacuten grabada y realizar algunos traacutemites las 24 horas del diacutea
TTY 1-800-325-0778
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Disponible de 700 am a 700 pm de lunes a viernes
PAacuteGINA WEB wwwssagov
27 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa Federal y estatal en conjunto que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa gubernamental Federal y estatal conjunto que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados Como miembro de este plan usted es elegible para Medicare y Medicaid Dependiendo de su elegibilidad Medicaid pudiera pagar por servicios en el hogar cuidado personal y otros servicios no cubiertos por Medicare
Ademaacutes existen programas que se ofrecen a traveacutes de Medicaid y que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare tales como las primas de Medicare Los Programas de Ahorros de Medicare ayudan a las personas de bajos recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero cada antildeo
bull Beneficiario calificado de Medicare (QMB) Ayuda a pagar las primas de las Partes A y B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles coseguro y copagos) (Algunas personas con QMB tambieacuten son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (QMB+)
bull Beneficiario calificado de Medicare especificado de bajos ingresos (SLMB) Ayuda a pagar las primas de la Parte B (Algunas personas con SLMB tambieacuten son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+))
bull Persona calificada (QI) Ayuda a pagar las primas de la Parte B bull Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) Ayuda a pagar las primas de la
Parte A
Si tiene preguntas sobre la asistencia que usted recibe de Medicaid contacte al Programa Medicaid de la Florida a Agency for Health Care Administration (AHCA)
Agency for Health Care Administration (AHCA) (Programa de Medicaid de la Florida)
LLAME Sin Cargo 1-888-419-3456
TTY Sin Cargo 1-800-955-8771 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
ESCRIBA A Agency for Health Care Administration (AHCA) 2727 Mahan Drive Building 1 Tallahassee FL 32308
PAacuteGINA WEB wwwfdhcstateflusMedicaidindexshtml
28 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
El Departamento de Asuntos de Personas Envejecientes (Department of Elder Affairs) ayuda a personas inscritas en Medicaid con problemas de servicio o facturacioacuten El departamento puede ayudarle presentar una queja formal o una apelacioacuten ante nuestro plan
El Departamento de Asuntos de Personas Envejecientes (Department of Elder Affairs)
LLAME 1-888-831-0404
ESCRIBA A 4040 Esplanade Way Tallahassee FL 32399
PAacuteGINA WEB httpombudsmanmyfloridacom
El cuidado a largo plazo Ombudsman ayuda a personas a recibir informacioacuten sobre centros de atencioacuten personal (nursing homes) y resolver problemas entre esos centros y los residentes o sus familias
Cuidado a Largo Plazo Ombudsman de la Florida
LLAME 1-888-831-0404
ESCRIBA A 4040 Esplanade Way Suite 280
Tallahassee FL 32399 PAacuteGINA WEB httpombudsmanmyfloridacom
SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos por receta
El Programa de ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
La mayoriacutea de nuestros miembros califican yo estaacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por los costos de sus medicamentos por receta
Medicare provee Ayuda Adicional para pagar las medicamentos por receta de personas con ingresos y recursos limitados Los recursos incluyen sus ahorros y acciones de bolsa aunque no su casa ni su auto Si usted califica recibiraacute ayuda para pagar la prima mensual de cualquier plan de medicamentos por receta de Medicare ademaacutes del deducible anual y los copagos de las recetas Esta Ayuda Adicional tambieacuten se tendraacute en cuenta para los gastos directos de su bolsillo
29 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Las personas con ingresos y recursos limitados pudieran calificar para la Ayuda Adicional Algunas personas califican automaacuteticamente para la Ayuda Adicional y no necesitan solicitarla Medicare les enviacutea una carta a las personas que califican automaacuteticamente para la Ayuda AdicionalSi tiene cualquier pregunta sobre la Ayuda Adicional por favor llame al
bull 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana
bull La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7 am a 7 pm de lunes a viernes Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 o
bull Su Oficina de Medicaid (Vea la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo para obtener informacioacuten sobre a quieacuten contactar)
Si usted cree que ha calificado para la Ayuda Adicional y considera que estaacute pagando una suma de costo compartido incorrecta al recibir sus medicamentos por receta en la farmacia nuestro plan ha establecido un proceso que le permite o bien pedir ayuda para obtener evidencia de su nivel de copago correcto o si usted ya tiene esta evidencia informarle coacutemo proveernos dicha evidencia
Si usted tiene la documentacioacuten apropiada para respaldar que califica para recibir ayuda adicional para pagar por sus medicamentos por receta y CMS auacuten no nos lo ha notificado o si tiene documentacioacuten para demostrar que tenemos un nivel incorrecto de subsidio por bajos ingresos en su caso particular puede someterle dicha informacioacuten a nuestro Departamento de Servicio al Miembro Nuestro sistema de estadiacutesticas seraacute actualizado en un teacutermino de 48 a 72 horas a partir del recibo de la documentacioacuten de la Mejor Evidencia Disponible conocido en ingleacutes como Best Available Evidence (BAE) Despueacutes de esto nuestro sistema reflejaraacute la informacioacuten correcta sobre el subsidio por bajos ingresos a fin de que usted reciba el nivel apropiado de costo compartido Para que CMS refleje el nivel correcto del subsidio por bajos ingresos someteremos una solicitud a CMS pidieacutendole que corrija la informacioacuten Una vez que CMS haya procesado nuestra solicitud nos enviaraacuten una notificacioacuten al respecto
bull Cuando recibamos la evidencia mostrando su nivel de copago actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda comenzar a pagar el copago correcto cuando obtenga su proacuteximo medicamento por receta en la farmacia Si usted sobrepaga su copago le reembolsaremos el sobrepago Esto lo haremos enviaacutendole un cheque por la suma de su sobrepago o aplicando el sobrepago a cualquier copago futuro Si la farmacia no ha cobrado su copago y mantiene su copago como una deuda suya pudieacuteramos hacerle el pago directamente a la farmacia Si el estado hizo el pago en su nombre pudieacuteramos entonces pagarle directamente al estado Por favor contacte a nuestro Departamento de Servicio al Miembro si tiene alguna pregunta (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
30 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Programa de Descuento del Lapso en la Cobertura de Medicare
Para personas en un Plan con Lapso en la Cobertura el Programa de Medicare de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura provee descuentos de fabricantes medicinales para los medicamentos de marca a quienes esteacuten inscritos en la Parte D y hayan llegado al lapso en la cobertura Estos afiliados tambieacuten reciben alguna cobertura de medicamentos geneacutericos Si tiene cualquier pregunta sobre el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
La mayoriacutea de nuestros miembros reciben Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos por receta Si usted recibe Ayuda Adicional el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura no se aplica a usted En vez de ello usted tiene cobertura de medicamentos por receta durante el lapso en la cobertura a traveacutes del programa de Ayuda Adicional
En vista de que nuestro plan ofrece cobertura adicional del lapso durante la Etapa del Lapso en la Cobertura sus gastos de bolsillo a veces seraacuten inferiores a los costos descritos aquiacute Por favor pase al Capiacutetulo 6 Seccioacuten 6 para maacutes informacioacuten sobre su cobertura durante la Etapa del Lapso en la Cobertura El Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura de Medicare provee descuentos de fabricantes medicinales en medicamentos de marca a los miembros que tengan la Parte D hayan llegado al lapso en la cobertura y no esteacuten recibiendo Ayuda Adicional Un descuento del 50 del precio negociado (excluyendo el cargo por dispensar el medicamento y el cargo por vacunacioacuten si los hubiera) estaacute disponible en los medicamentos de fabricantes medicinales que hayan accedido a pagar dichos descuentos El plan paga un 25 adicional y usted paga el 475 restante por sus medicamentos de marca
Si usted llega al lapso en la cobertura nosotros automaacuteticamente aplicaremos el descuento cuando su farmacia le facture el costo de su medicamento en cuyo caso su Explicacioacuten de Beneficios (EOB) reflejaraacute cualquier descuento provisto Tanto la suma que usted paga como la suma descontada por el fabricante cuentan para sus gastos de bolsillo tal y como si usted hubiera hecho esos pagos y ello le adelanta a lo largo del lapso en la cobertura
Usted tambieacuten recibe alguna cobertura de medicamentos geneacutericos Si usted alcanza el lapso en la cobertura el plan paga el 21 del precio de los medicamentos geneacutericos en tanto usted paga el restante 79 del precio La cobertura de los medicamentos geneacutericos funciona diferente al descuento de 50 de los medicamentos de marca Para los medicamentos geneacutericos la suma pagada por el plan (21) no cuenta para sus gastos de bolsillo Uacutenicamente la suma que usted paga cuenta y le adelanta a lo lago del Lapso en la Cobertura Ademaacutes el cargo por dispensar el medicamento estaacute incluido como parte del costo del medicamento
Si tiene cualquier pregunta sobre la disponibilidad de los descuentos en los medicamentos que usted estaacute tomando o sobre el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura en general por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de de este manual)
31 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
iquestQueacute tal si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar por los costos de sus medicamentos por receta iquestPuede obtener los descuentos
La mayoriacutea de nuestros miembros reciben Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos por receta Si usted recibe Ayuda adicional el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura no se aplica a usted Si usted recibe Ayuda Adicional usted ya tiene cobertura de los costos de sus medicamentos por receta durante el Lapso en la Cobertura
iquestQueacute sucede si no recibe un descuento que usted cree que deberiacutea tener
Si cree que ha llegado al periacuteodo de lapso en la cobertura y no recibioacute descuento al pagar por sus medicamentos de marca debe revisar el proacuteximo aviso de Explicacioacuten de Beneficios (EOB) Si el descuento no aparece en la Explicacioacuten de beneficios debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas meacutedicas son correctos y estaacuten actualizados Si no estamos de acuerdo que le corresponde un descuento puede apelar Puede obtener ayuda para presentar una apelacioacuten por parte del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten en la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo) o puede llamar al 1-800shyMEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
SECCIOacuteN 8 Coacutemo Contactar a la Junta del Retiro Ferroviario
La Junta del Retiro Ferroviario es una agencia Federal independiente que administra todos los programas de beneficios para los obreros ferroviarios de todo el paiacutes y sus familias Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus beneficios derivados de la Junta del Retiro Ferroviario contacte a la propia agencia
Junta del Retiro Ferroviario
LLAME 1-877-772-5772 Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Disponible de 900 am a 330 pm de lunes a viernes
Si usted tiene un teleacutefono de botones puede escuchar informacioacuten grabada y servicios automatizados las 24 horas del diacutea incluyendo fines de semana y diacuteas feriados
TTY 1-312-751-4701 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero no son gratis
PAacuteGINA WEB wwwrrbgov
32 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 9 iquestTiene ldquoseguro de grupordquo u otro seguro de salud de un empleador
Si usted (o su coacutenyuge) reciben beneficios de su empleador (o del empleador de su coacutenyuge) de un grupo de retirados llame al administrador de beneficios del empleadorsindicato o Servicio al Miembro si tuviera cualquier pregunta Puede preguntar sobre temas tales como los beneficios de salud (suyos o de su coacutenyuge) como empleados o retirados o sobre las primas o sobre el periacuteodo de afiliacioacuten (Los numeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Si usted tiene otra cobertura de medicamentos por receta a traveacutes del empleador o grupo de retirados suyo o de su coacutenyuge por favor contacte al administrador de beneficios de ese grupo El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar coacutemo su cobertura actual de medicamentos por receta trabajaraacute en combinacioacuten con nuestro plan
33 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 1 Lo que usted debe saber para recibir cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan35
Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la red y los ldquoservicios cubiertosrdquo 35
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos por el plan35
SECCIOacuteN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios 37
Seccioacuten 21 Usted debe elegir un Meacutedico de Cabecera (PCP) que le provea y revise sus cuidados meacutedicos 37
Seccioacuten 22 iquestQueacute servicios meacutedicos y otros servicios puede usted recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su Meacutedico de Cabecera 38
Seccioacuten 23 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red38
Seccioacuten 24 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores fuera de la red 39
SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando usted tenga una emergencia o necesite cuidado urgente 40
Seccioacuten 31 Recibiendo cuidado meacutedico si tiene una emergencia meacutedica40
Seccioacuten 32 Recibiendo cuidado meacutedico si necesita cuidado requerido con urgencia 41
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute hacer si le enviacutean una factura directamente por el costo total de sus servicios cubiertos43
Seccioacuten 41 Usted puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos43
Seccioacuten 42 Si los servicios no estaacuten cubiertos por nuestro plan usted debe pagar el costo total 43
SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos cuando usted estaacute en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 44
Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 44
34 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 52 Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga por queacute 45
SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir cuidado en una ldquoinstitucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de saludrdquo 46
Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud 46
Seccioacuten 62 iquestQueacute cuidado en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud estariacutea cubierta por nuestro plan 46
SECCIOacuteN 7 Normas para la posesioacuten de equipo meacutedico duradero 47
Seccioacuten 71 iquestUsted seraacute duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de realizar una cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan47
35 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 1 Lo que usted debe saber para recibir cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan
Este capiacutetulo explica lo que usted debe saber acerca de usar el plan para recibir su cuidado meacutedico cubierto Ofrece definiciones de los teacuterminos y explica las reglas a seguir para obtener los tratamientos meacutedicos servicios y demaacutes cuidados meacutedicos cubiertos por el plan
Para revisar los detalles acerca de los cuidados meacutedicos y otros servicios cubiertos por el plan y la suma que usted paga por el cuidado meacutedico recibido use la graacutefica de beneficios que aparece en el proacuteximo capiacutetulo el Capiacutetulo 4 (Graacutefica de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la red y los ldquoservicios cubiertosrdquo
Estas son algunas definiciones que pueden serle de ayuda para entender coacutemo usted recibe el cuidado y los servicios que le son cubiertos como miembro de nuestro plan
bull ldquoProveedoresrdquo ndash Son los meacutedicos y otros profesionales de la salud licenciados por el estado para proveer servicios y cuidados meacutedicos El teacutermino ldquoproveedoresrdquo tambieacuten incluye a los hospitales y otros centros del cuidado de la salud
bull ldquoProveedores de la redrdquo ndash Son los meacutedicos y otros profesionales de la salud grupos de meacutedicos hospitales y otros centros del cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y su suma de costo compartido como el pago completo Hemos provisto que estos profesionales provean los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Los proveedores de nuestra red por lo general nos facturan directamente el costo del cuidado que le ofrecen a usted Cuando vea un proveedor de la red usted generalmente paga soacutelo su parte del costo por los servicios prestados por el proveedor
bull ldquoServicios cubiertosrdquo ndash Incluyen toda la atencioacuten meacutedica servicios del cuidado de la salud suministros y equipos cubiertos por nuestro plan Sus servicios de cuidado meacutedico cubiertos se muestran en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos del Capiacutetulo 4
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos por el plan
Como plan de salud de Medicare nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por el Plan Original de Medicare y debe cumplir con las normas de cobertura del Plan Original de Medicare
Nuestro plan por lo general cubriraacute su cuidado meacutedico siempre que
bull El cuidado que usted reciba esteacute incluido en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (la graacutefica aparece en el Capiacutetulo 4 de este manual)
36 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
bull El cuidado que usted reciba sea considerado necesario por razones meacutedicas ldquoNecesario por razones meacutedicasrdquo significa que los servicios suministros y medicamentos son necesarios para la prevencioacuten diagnoacutestico o tratamiento de su problema de salud y cumplen con los estaacutendares aceptados de la buena praacutectica meacutedica
bull Usted tiene un Meacutedico de Cabecera (o PCP) que le esta proveyendo y supervisando su cuidado meacutedico Como miembro de nuestro plan usted debe elegir un meacutedico de cabecera (para maacutes informacioacuten sobre esto vea la Seccioacuten 21 en este capiacutetulo)
o En la mayoriacutea de las situaciones nuestro plan debe dar su aprobacioacuten por anticipado antes de que usted pueda usar a otros proveedores en la red del plan tales como especialistas hospitales instituciones de enfermeriacutea especializada o agencias de cuidado en el hogar A esto se le llama darle un ldquoreferidordquo Para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 23 de este capiacutetulo
o No se requiere un referido de su meacutedico de cabecera para cuidado de emergencia o cuidado requerido con urgencia Existen tambieacuten otros tipos de cuidados meacutedicos que usted puede obtener sin necesidad de aprobacioacuten anticipada de parte de su meacutedico de cabecera (para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 22 de este capiacutetulo)
bull Usted debe recibir su cuidado meacutedico de un proveedor de la red (para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 2 en este capiacutetulo) En la mayoriacutea de los casos la atencioacuten que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no sea parte de la red del plan) no estaraacute cubierta Estas son tres excepciones o El plan cubre el cuidado de emergencia o el cuidado requerido con urgencia que
usted reciba de un proveedor fuera de la red Para maacutes informacioacuten sobre este tema y para conocer lo que significa una emergencia o el cuidado requerido con urgencia vea la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo
o Si usted necesita alguacuten cuidado meacutedico que Medicare determina que nuestro plan debe cubrir y los proveedores de nuestra red no pueden proveer dicho cuidado puede obtener el cuidado de un proveedor fuera de la red Usted necesita aprobacioacuten por anticipado del plan siempre que usted no haya agotado sus beneficios fuera de la red En esta situacioacuten usted pagaraacute lo mismo que pagariacutea si hubiera recibido el cuidado de un proveedor de nuestra red Si desea maacutes informacioacuten acerca de la obtencioacuten de aprobacioacuten para consultar un meacutedico fuera de la red consulte la Seccioacuten 24 de este capiacutetulo
o Servicios de diaacutelisis renal (rintildeoacuten) que usted reciba de un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan
37 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios
Seccioacuten 21 Usted debe elegir un Meacutedico de Cabecera (PCP) que le provea y revise sus cuidados meacutedicos
iquestQueacute es un Meacutedico de Cabecera (PCP) y queacute hace por usted
iquestQueacute es un (PCP)
Su Meacutedico de Cabecera es un meacutedico que cumple con los requisitos del estado y que estaacute entrenado para ofrecerle cuidado meacutedico baacutesico Al afiliarse a nuestro plan usted debe seleccionar a un proveedor del plan para que sea su Meacutedico de Cabecera (PCP) Tal como explicamos maacutes adelante usted recibiraacute su cuidado rutinario o baacutesico de parte de su Meacutedico de Cabecera Su Meacutedico de Cabecera tambieacuten coordinaraacute el resto de los servicios cubiertos que usted reciba como miembro de nuestro plan Los tipos de proveedores que pueden actuar como Meacutedico de Cabecera son Praacutectica General Praacutectica de Familia y Medicina Interna
iquestCoacutemo se selecciona un Meacutedico de Cabecera (PCP)
Al momento de afiliarse usted tendraacute acceso a un Directorio de Proveedores y Farmacias donde podraacute seleccionar a su Meacutedico de Cabecera Si necesita ayuda para hacer la seleccioacuten contacte al Departamento de Servicio al Miembro
Cambiando su Meacutedico de Cabecera o PCP
Usted puede cambiar a su Meacutedico de Cabecera por cualquier motivo y en cualquier momento Ademaacutes pudiera suceder que su Meacutedico de Cabecera se retire de la red de proveedores de nuestro plan en cuyo caso usted tendriacutea que elegir un nuevo Meacutedico de Cabecera
Si usted quiere cambiar de Meacutedico de Cabecera por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro Y digale al representante si usted estaacute viendo a especialistas o recibiendo otros servicios cubiertos que requieren la aprobacioacuten de su Meacutedico de Cabecera (tales como cuidado de salud en el hogar y el uso de equipo meacutedico duradero) Nuestro Departamento de Servicio al Miembro le ayudaraacute a asegurarse de que usted continue con el cuidado especializado y los demaacutes servicios que esteacute recibiendo Ellos tambieacuten se aseguraraacuten de que el Meacutedico de Cabecera que usted elija sea parte de nuestra red y esteacute aceptando nuevos pacientes El Departamento de Servicio al Miembro ademaacutes cambiaraacute su expediente de membresiacutea para que refleje el nombre de su nuevo meacutedico y le diraacute cuaacutendo entraraacute en vigor el cambio Tambieacuten le enviaraacuten su nueva tarjeta de membresiacutea que le mostraraacute el nombre y el teleacutefono de su nuevo Meacutedico de Cabecera
38 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 22 iquestQueacute servicios meacutedicos y otros servicios puede usted recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su Meacutedico de Cabecera
Usted puede recibir los servicios que se indican a continuacioacuten sin obtener la aprobacioacuten previa de su Meacutedico de Cabecera
bull Atencioacuten ginecoloacutegica de rutina que incluye exaacutemenes de los senos mamografiacuteas (radiografiacuteas de los senos) pruebas de Papanicolaou (Pap) y exaacutemenes peacutelvicos siempre que usted los reciba de un proveedor de la red
bull Vacunas contra la gripe vacunas contra la hepatitis B y la pulmoniacutea siempre que use un proveedor del plan
bull Servicios de emergencia obtenidos de proveedores del plan o de proveedores que no pertenecen al plan
bull Cuidado requerido con urgencia necesario de proveedores que pertenecen y que no pertenecen al plan cuando los proveedores de la red no esteacuten disponibles temporalmente o por ejemplo cuando usted se encuentre temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan
bull Servicios de diaacutelisis renal (rintildeoacuten) que usted recibe de un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan (Si es posible por favor llame a Servicio al Miembro antes de abandonar el aacuterea de servicio para ayudarle a continuar recibiendo su diaacutelisis de mantenimiento mientras esteacute fuera del aacuterea de servicio) (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Servicios cubiertos de meacutedicos especialistas de la red bull Servicios dentales cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de la visioacuten cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de Dermatologiacutea cubiertos siempre que use un proveedor del plan limitados a 5
visitas anuales bull Servicios de Podiatriacutea cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de Quiropraacutectica cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de Salud Mental cubiertos como paciente ambulatorio siempre que use un
proveedor del plan bull Otros servicios preventivos cubiertos siempre que use un proveedor del plan
Seccioacuten 23 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un meacutedico que provee servicios de salud relacionados con una determinada enfermedad o parte del cuerpo Hay muchos tipos de especialistas Estos son algunos ejemplos
bull Oncoacutelogos tratan a pacientes con caacutencer
bull Cardioacutelogos tratan a pacientes con problemas del corazoacuten
bull Ortopeacutedicos tratan a pacientes con determinadas condiciones de los huesos articulaciones o muacutesculos
39 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Cuando su Meacutedico de Cabecera considere que usted requiere tratamiento especializado eacuteste le referiraacute a un especialista u otros proveedores del plan Por favor consulte con su Meacutedico de Cabecera o con el plan si se requiere un referido o autorizacioacuten para obtener servicios Para ciertos tipos de referidos su Meacutedico de Cabecera podriacutea tener que obtener la aprobacioacuten anticipada del plan (esto se le llama ldquoautorizacioacuten previardquo) Si usted quisiera verse con especialistas especiacuteficos determine si su Meacutedico de Cabecera refiere pacientes a esos especialistas Por favor asegurese que su Meacutedico de Cabecera pueda referirlo al especialista u hospital dentro de la red que usted desee utilizar Vea el Capitulo 3 Seccioacuten 22 para informacioacuten sobre los servicios que no requieren autorizacioacuten previa
iquestQueacute sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan Algunas veces sucede que un determinado especialista una cliacutenica un hospital o cualquier otro proveedor de la red que usted esteacute usando deje el plan En dicho caso le notificaremos por escrito cuando un Meacutedico de Cabecera o un hospital deje nuestro plan El Plan se asegurara que usted reciba continuacioacuten del cuidado de su salud cuando sea necesario por razones meacutedicas aunque nunca despueacutes de seis meses a partir de la fecha en que el proveedor dejoacute nuestro plan Servicio al Miembro le asistiraacute en la eleccioacuten de un proveedor de la red Por su parte tambieacuten puede obtener una lista de nuestros proveedores contactando a Servicio al Miembro o visitando nuestra paacutegina Web en wwwmypreferredcarecommismedicos
Nuestro plan cubre la atencioacuten de rutina programado fuera de la red para servicios cubiertos por Medicare en los Estados Unidos El beneficio de Punto de Servicio estaacute disponible para la mayoriacutea de los servicios aunque algunos servicios incluyendo pero no limitaacutendose a servicios de meacutedico de cabecera quiropraacutecticos servicio dental auditivo servicio de salud en el hogar podiatriacutea y la visioacuten no estaacuten cubiertos Pudieran requerirse referidos y autorizaciones para algunos servicios cubiertos por el beneficio de Punto de Servicio Para obtener detalles consulte el Capiacutetulo 4 Graacutefica de Beneficios Mmeacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) en la Evidencia de Cobertura
Seccioacuten 24 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores fuera de la red
Usted puede recibir ciertos servicios cubiertos de proveedores fuera de la red siempre que eacutestos acepten la cantidad permitida por Medicare como pago total Usted puede necesitar un referido yo autorizacioacuten del Plan antes de recibir ciertos servicios cubiertos fuera de la red Usted puede obtener servicios fuera de la red de cualquier proveedor fuera de la red que acepte la cantidad permitida por Medicare Usted puede recibir ciertos servicios cubiertos de proveedores fuera de la red dentro de los Estados Unidos
Este plan ofrece un beneficio de Punto de Servicio (POS) que le provee servicios de rutina programados cubiertos por Medicare recibidos fuera de la red en los Estados Unidos El liacutemite de este beneficio se acumula basado en el pago que Preferred Care Partners hace hasta un 100 de la suma permitida por Medicare y no en base al total de la factura remitida Una vez que los pagos hechos por Preferred Care Partners alcancen el limite de este beneficio usted seraacute responsable de todos los servicios de rutina programados restantes recibidos fuera de la red
40 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Preferred Care Partners paga reclamos bajo el beneficio de Punto de Servicio (POS) basaacutendose en la fecha en que se recibioacute el reclamo no en la fecha del servicio El beneficio de Punto de Servicio estaacute disponible para la mayoriacutea de los servicios aunque algunos servicios incluyendo pero no limitaacutendose a Meacutedico de Cabecera servicios quiropraacutecticos servicio dental auditivo servicio de salud en el hogar podiatriacutea y la visioacuten no estaacuten cubiertos Pudieran requerirse referidos y autorizaciones para algunos servicios cubiertos por el beneficio de Punto de Servicio
Por favor revise la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos del Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21 para ver una lista de los servicios cubiertos fuera de la red y para detalles adicionales en la informacioacuten de cobertura fuera de la red Ciertos servicios cubiertos soacutelo pueden recibirse de parte de proveedores de la red
SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando usted tenga una emergencia o necesite cuidado urgente
Seccioacuten 31 Recibiendo cuidado meacutedico si tiene una emergencia meacutedica
iquestQueacute es una ldquoemergencia meacutedicardquo y queacute hacer si usted confronta una emergencia meacutedica Una ldquoemergencia meacutedicardquo es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida la peacuterdida de una extremidad o la peacuterdida del funcionamiento de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor grave o condicioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente
Si usted tiene una emergencia meacutedica
bull Obtenga ayuda meacutedica tan pronto como sea posible Llame al 911 para obtener ayuda o diriacutejase a la sala de emergencia maacutes cercana u hospital Llame a una ambulancia si la necesita Usted no necesita autorizacioacuten previa ni referido de su Meacutedico de Cabecera
bull Tan pronto como sea posible aseguacuterese de informar a nuestro plan sobre su emergencia Necesitaremos ser parte del seguimiento de su cuidado de emergencia Usted u otra persona deben llamar a nuestro Plan para informarnos de su condicioacuten meacutedica de emergencia lo antes posible preferiblemente dentro de 48 horas El nuacutemero a llamar aparece al dorso de su tarjeta de miembro
iquestQueacute estaacute cubierto si usted tiene una emergencia meacutedica Usted puede recibir servicios meacutedicos de emergencia cada vez que los necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones donde tratar de llegar a una sala de emergencia pudiera ser perjudicial a su salud Para obtener maacutes informacioacuten vea la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este manual
41 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
En caso de una emergencia en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta 100 del reembolso admisible de Medicare por los servicios de emergencia como si fueran proporcionados en los Estados Unidos Para obtener maacutes informacioacuten vea los Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este manual
Si usted tiene una emergencia hablaremos con los meacutedicos que le esteacuten prestando cuidado de emergencia para contribuir a administrar y dar continuidad a su atencioacuten meacutedica Los meacutedicos que le estaacuten prestando cuidado de emergencia decidiraacuten cuaacutendo su condicioacuten sea estable y su emergencia meacutedica haya concluido
Cuando la emergencia termine usted tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para asegurarse de que su condicioacuten continuacutee siendo estable Nuestro plan cubriraacute su cuidado de seguimiento Una vez que su condicioacuten sea estable y si usted continua su cuidado con proveedores fuera de la red gastos de bolsillo de copago yo coseguro maacutes alto puede ser aplicable
Usted tiene la opcioacuten de pedirle al Plan hacer un arreglo para que los proveedores de la red se hagan cargo de su caso tan pronto como su condicioacuten meacutedica y las circunstancias lo permitan
iquestQueacute sucede si en realidad no era una emergencia meacutedica
A veces puede resultar difiacutecil determinar si usted tiene una emergencia meacutedica real Por ejemplo usted puede acudir a solicitar servicios meacutedicos de emergencia -- pensando que su salud peligra gravemente -- y el meacutedico podriacutea determinar que despueacutes de todo no se tratoacute de una emergencia meacutedica Si eso le sucediera todaviacutea estariacutean cubiertos los servicios meacutedicos que usted recibioacute para determinar su condicioacuten meacutedica siempre y cuando usted haya considerado razonablemente que su salud corriacutea un grave peligro
No obstante despueacutes que el meacutedico haya dicho que no fue una emergencia nosotros por lo general solamente cubriremos cualquier cuidado adicional uacutenicamente si usted recibe ese cuidado adicional en una de estas dos formas
bull Usted acude a un proveedor de la red para recibir el cuidado adicional
bull --o-- el cuidado adicional que usted reciba es considerado ldquocuidado urgente necesariordquo y usted cumple con las normas para recibir dicho cuidado urgente (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema vea la Seccioacuten 32 que sigue)
Seccioacuten 32 Recibiendo cuidado meacutedico si necesita cuidado requerido con urgencia
iquestQueacute es el ldquocuidado requerido con urgencia necesariordquo
El ldquocuidado requerido con urgenciardquo requiere atencioacuten meacutedica de inmediato debido a una enfermedad lesioacuten o problema de salud imprevisto pero no de emergencia La atencioacuten de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red
42 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles El problema de salud imprevisto puede ser por ejemplo el agravamiento de una enfermedad conocida que usted padece
iquestQueacute sucede si usted estaacute en el aacuterea de servicio del plan cuando necesita cuidado de urgencia
En la mayoriacutea de situaciones si usted se encuentra en el aacuterea de servicio del plan nosotros cubriremos su cuidado de urgencia necesario uacutenicamente si usted recibe dicho cuidado de uno de los proveedores del plan y cumple con las normas descritas anteriormente en este capiacutetulo Sin embargo si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red estaacuten temporalmente no disponibles o no se pueda acceder a ellos cubriremos el cuidado de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red
Cuidado Requerido con Urgencia constituye una situacioacuten de no-emergencia cuando usted estaacute
bull Dentro de los Estados Unidos
bull Temporalmente fuera del aacuterea de servicio autorizada por su plan
bull Usted necesita atencioacuten inmediata debido a una enfermedad imprevista lesioacuten u otra condicioacuten y
bull No es posible que usted espere para recibir atencioacuten meacutedica de los proveedores del plan
Los centros de la red de cuidado urgente de nuestros planes estaacuten listados en nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias Si usted no tiene una copia del directorio puede pedirla llamando a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la cubierta posterior de esta publicacioacuten) Tambieacuten puede acceder al Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestro sitio en Internet en wwwmypreferredcarecommismedicos
iquestQueacute sucede si usted requiere cuidado de urgencia necesario estando fuera del aacuterea de servicio del plan
Cuando estaacute fuera del aacuterea de servicio y no puede obtener cuidado meacutedico de un proveedor de la red nuestro plan cubriraacute el cuidado de urgencia necesario que usted obtenga de cualquier proveedor
Nuestro plan no cubre el cuidado requerido con urgencia o cualquier otro tipo de cuidado que no sea de emergencia si usted recibe el cuidado fuera de los Estados Unidos
43 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute hacer si le enviacutean una factura directamente por el costo total de sus servicios cubiertos
Seccioacuten 41 Usted puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos
Si usted ha pagado maacutes que la parte que le corresponde por servicios cubiertos o si ha recibido una cuenta por el costo total de servicios meacutedicos cubiertos vaya al Capiacutetulo 7 (Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos) para obtener informacioacuten sobre lo que debe hacer
Seccioacuten 42 Si los servicios no estaacuten cubiertos por nuestro plan usted debe pagar el costo total
Nuestro plan cubre todos los servicios meacutedicos necesarios por razones meacutedicas que se listan en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos del plan (dicha tabla se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este manual) y se obtienen de acuerdo con las normas del plan Usted es responsable del pago del costo total de aquellos servicios que no sean cubiertos por nuestro plan ya sea porque no son servicios que el plan cubre o porque los servicios se obtuvieron fuera de la red sin haber sidoautorizados
Si usted tuviera cualquier pregunta sobre si nosotros pagariacuteamos por cualquier servicio o cuidado meacutedico que usted esteacute considerando tiene derecho a preguntarnos si nosotros cubririacuteamos el servicio antes de que usted lo reciba Si le decimos que no cubriremos sus servicios tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten de negar la cobertura de dicho servicio
El Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) ofrece maacutes informacioacuten acerca de queacute hacer si desea una decisioacuten de cobertura de nuestra parte o desea apelar una decisioacuten que hemos tomado Tambieacuten puede comunicarse con Servicio al Miembro para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo proceder (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
En el caso de servicios cubiertos que tengan beneficios limitados usted paga el costo total de cualquier servicio que reciba si ya usoacute su beneficio por ese tipo de servicio cubierto Una vez que se haya alcanzado el liacutemite de un beneficio el costo que usted paga por los servicios que sobrepasan ese liacutemite de beneficio no contaraacute para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Usted puede llamar a Servicio al Miembro para saber cuaacutento de su beneficio limitado ya usted ha utilizado
NOTA Antes de pagar por el costo de un servicio usted debe verificar si el servicio esta cubierto por Medicaid
44 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos cuando usted estaacute en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo
Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo
El estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten conocido como ldquoensayo cliacutenicordquo) es una forma en que meacutedicos y cientiacuteficos ponen a prueba nuevos tratamientos meacutedicos como por ejemplo la eficacia de una nueva droga contra el caacutencer Para probar nuevos procedimientos de atencioacuten meacutedica o medicamentos solicitan voluntarios que colaboren en el estudio Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigacioacuten que ayuda a los meacutedicos e investigadores a saber si funciona un nuevo tratamiento y si es seguro
No todos los estudios de investigacioacuten cliacutenica estaacuten abiertos a los miembros de nuestro plan Medicare tiene primero que aprobar el estudio de investigacioacuten
Si usted participa en un estudio que Medicare no haya aprobado seraacute responsable del pago de todos los costos de su participacioacuten en el estudio
Una vez que Medicare aprueba el estudio alguien que trabaje en el estudio le contactaraacute para explicarle maacutes sobre el estudio y determinar si usted cumple con los requisitos establecidos por los cientiacuteficos a cargo del estudio Usted puede participar en el estudio siempre que cumpla con los requisitos del estudio y tenga un entendimiento total y acepte todo cuanto involucre su participacioacuten en el estudio
Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare el plan Original de Medicare pagaraacute la mayoriacutea de los costos de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio
Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica puede continuar su afiliacioacuten en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su cuidado (el cuidado no relacionado con el estudio) a traveacutes de nuestro plan
Si usted quiere participar en un estudio cliacutenico aprobado por Medicare no necesita obtener la aprobacioacuten de nuestro plan o de su Meacutedico de Cabecera Los proveedores que le suministran su cuidado como parte del estudio de investigacioacuten cliacutenica no necesitan ser parte de la red de proveedores de nuestro plan
Aunque usted no necesita recibir el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica debe avisarnos antes de unirse a un estudio de investigacioacuten cliacutenica Estos son los motivos por los cuales usted necesita avisarnos
1 Podemos informarle si el estudio de investigacioacuten cliacutenica estaacute aprobado por Medicare
2 Podemos informarle cuaacuteles servicios usted recibiraacute de los proveedores del estudio de investigacioacuten cliacutenica en lugar de los servicios de nuestro plan
Si usted planea participar en un estudio cliacutenico investigativo contacte a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
45 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 52 Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga por queacute
Una vez que usted se une a un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare a usted se le cubren artiacuteculos y servicios de rutina que usted recibe como parte del estudio incluyendo
bull Habitacioacuten y manutencioacuten para una estadiacutea en un hospital por la que Medicare le pagariacutea auacuten si usted no estuviera en un estudio
bull Una operacioacuten u otro procedimiento meacutedico si fuera parte del estudio investigativo
bull Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de un nuevo cuidado meacutedico
El Plan Original de Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio
Despueacutes que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios nuestro plan tambieacuten pagaraacute parte de estos costos Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en el Plan Original de Medicare y su costo compartido como miembro de nuestro plan Esto significa que usted pagaraacute la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio que lo que pagariacutea si recibiera dichos servicios por parte de nuestro plan
A continuacioacuten un ejemplo del funcionamiento del costo compartido Supongamos que tiene un anaacutelisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigacioacuten Supongamos tambieacuten que su parte de los costos de dicho anaacutelisis es de $20 dentro del Plan Original de Medicare pero seriacutea de soacutelo $10 dentro de los beneficios de nuestro plan En este caso el Plan Original de Medicare pagariacutea $80 por el anaacutelisis y nosotros pagariacuteamos otros $10 Esto significa que usted pagariacutea $10 que es la misma cantidad que pagariacutea dentro de los beneficios de nuestro plan
A fin de que paguemos la parte de los costos que nos corresponde usted deberaacute enviar una solicitud de pago Junto con la solicitud deberaacute enviarnos una copia de su Resumen de Medicare u otra documentacioacuten que muestre los servicios que recibioacute como parte del estudio y cuaacutento le debemos Refieacuterase al Capiacutetulo 7 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar las solicitudes de pago
Cuando usted es parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica ni Medicare ni nuestro plan pagaraacuten por nada de lo siguiente
bull Por lo general Medicare no pagaraacute por el nuevo artiacuteculo o servicio que el estudio esteacute poniendo a prueba a menos que Medicare cubriera el artiacuteculo o servicio auacuten cuando usted no estuviera participando en un estudio cliacutenico
bull Los artiacuteculos y servicios gratuitos que el estudio le provea
bull Los artiacuteculos y servicios que se proveen uacutenicamente para acumular informacioacuten y no se usan para el cuidado directo de su salud Por ejemplo Medicare no pagaraacute por un escanograma CT todos los meses como parte del estudio si su condicioacuten meacutedica generalmente requiere soacutelo un escanograma CT
46 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
iquestQuiere saber maacutes
Usted puede obtener informacioacuten adicional sobre la participacioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica revisando la publicacioacuten ldquoMedicare y los Estudios de Investigacioacuten Cliacutenicardquo en el sitio en Internet httpwwwmedicaregov Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800shy633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486shy2048
SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir cuidado en una ldquoinstitucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de saludrdquo
Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud
Una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud es un centro que provee cuidado para una condicioacuten que normalmente pudiera ser tratada en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada Si recibir cuidado en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada es contrario a las creencias religiosas de un miembro nuestro plan entonces proveeriacutea cobertura de la atencioacuten meacutedica en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud Usted puede escoger seguir el cuidado meacutedico en cualquier momento y por cualquier razoacuten Este beneficio es proporcionado solamente para los servicios de hospitalizacioacuten de la Parte A (asistencia no-meacutedica de cuidados de salud) Medicare soacutelo pagaraacute por servicios no- meacutedicos proporcionados por una institucioacuten religiosa no-meacutedica de cuidados de salud
Seccioacuten 62 iquestQueacute cuidado en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud estariacutea cubierta por nuestro plan
Para recibir cuidado en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud usted debe firmar un documento legal que establezca que se opone conscientemente a aceptar un tratamiento meacutedico ldquosin excepcionesrdquo
bull El cuidado meacutedico o tratamiento ldquosin excepcionesrdquo es cualquier cuidado o tratamiento meacutedico que sea voluntario y no sea requerido bajo ley federal estatal o local
bull El tratamiento meacutedico ldquocon excepcionesrdquo es cualquier cuidado o tratamiento meacutedico que usted reciba que no sea voluntario o sea requerido por ley federal estatal o local
Para estar cubierto por nuestro plan el cuidado que usted reciba de una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud debe cumplir con las siguientes condiciones
bull La institucioacuten que provea el cuidado debe estar certificada por Medicare
bull La cobertura de nuestro plan por los servicios que usted reciba estaacute limitada a los aspectos no religiosos del cuidado
47 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
bull Si usted recibe servicios de esta institucioacuten en su hogar nuestro plan cubriraacute estos servicios soacutelo si su condicioacuten normalmente cumpliriacutea con las condiciones de la cobertura de servicios provistos por agencias de servicios de salud en el hogar que no son instituciones religiosas ni meacutedicas
bull Si usted recibe servicios de esta institucioacuten ofrecidos en un centro las siguientes condiciones aplican
o Usted debe padecer de una condicioacuten meacutedica que le permita recibir servicios cubiertos de hospitalizacioacuten o servicios en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada
o ndash y ndash usted debe recibir aprobacioacuten por anticipado de nuestro plan antes de ser admitido en un centro o de lo contrario su estadiacutea no seraacute cubierta
No hay liacutemite al nuacutemero de diacuteas cubiertos por el plan de cada estancia en el hospital Para obtener maacutes informacioacuten vea los Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4
SECCIOacuteN 7 Normas para la posesioacuten de equipo meacutedico duradero
Seccioacuten 71 iquestUsted seraacute duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de realizar una cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan
El equipo meacutedico duradero incluye artiacuteculos tales como equipos de oxiacutegeno y suministros sillas de ruedas caminadores y camas de hospital solicitados por un proveedor para usar en el hogar Algunos suministros como las proacutetesis siempre pertenecen al miembro En esta seccioacuten analizamos otros tipos de equipo meacutedico duradero que se deben alquilar
En el Plan Original de Medicare las personas que alquilan determinados tipos de equipo meacutedico duradero seraacuten duentildeos del equipo despueacutes de pagar los copagos del suministro durante 13 meses Sin embargo como miembro de nuestro plan usted generalmente no seraacute duentildeo de suministros del equipo meacutedico duradero alquilado independientemente de la cantidad de copagos que realice por el suministro mientras sea miembro de nuestro plan Bajo determinadas circunstancias transferiremos la posesioacuten del artiacuteculo del equipo meacutedico duradero Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) para averiguar acerca de los requisitos que debe cumplir y la documentacioacuten que debe proporcionar
iquestQueacute sucede con los pagos que realizoacute para equipo meacutedico duradero si cambia al MedicarePlan Original de Medicare
Si cambia al Plan Original de Medicare despueacutes de ser miembro de nuestro plan Si no adquirioacute la posesioacuten del suministro de equipo meacutedico duradero mientras era miembro de nuestro plan deberaacute realizar 13 pagos consecutivos por el suministro mientras se encuentra en el Plan Original de Medicare para adquirir la posesioacuten del suministro Sus pagos anteriores mientras se encontraba en nuestro plan no se tienen en cuenta para estos 13 pagos consecutivos
48 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Si realizoacute pagos para el suministro del equipo meacutedico duradero dentro del Plan Original de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan dichos pagos previos al Plan Original de Medicare tampoco se tienen en cuenta para los 13 pagos consecutivos Deberaacute realizar 13 pagos consecutivos para el suministro dentro del Plan Original de Medicare a fin de obtener la posesioacuten No existen excepciones a esta situacioacuten cuando regresa al Plan Original de Medicare
49 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
SECCIOacuteN 1 Entendiendo sus costos de bolsillo por servicios cubiertos 50
Seccioacuten 11 Tipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos50
Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la suma maacutexima que usted pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare50
Seccioacuten 13 Nuestro Plan no permite que los proveedores le enviacuteen una ldquofactura de saldosrdquo51
SECCIOacuteN 2 Use esta Graacutefica de Beneficios Meacutedicos para determinar lo que estaacute cubierto y cuaacutento debe pagar51
Seccioacuten 21 Sus beneficios meacutedicos y costos como miembro del plan 51
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute beneficios no estaacuten cubiertos por el plan 82
Seccioacuten 31 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) 82
50 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
SECCIOacuteN 1 Entendiendo sus costos de bolsillo por servicios cubiertos
Este capiacutetulo se enfoca en sus servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios meacutedicos Incluye una Graacutefica de Beneficios Meacutedicos que detalla los servicios cubiertos y le informa lo que usted debe pagar por cada servicio cubierto como miembro de nuestro plan Maacutes adelante en este capiacutetulo usted podraacute revisar informacioacuten sobre servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertos El capiacutetulo tambieacuten le explica los limites a ciertos servicios Ademaacutes tambieacuten estaacuten listadas otras exclusiones en el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 3 de este manual bajo el tiacutetulo iquestQueacute tipos de beneficios no estaacuten cubiertos por el plan El Capiacutetulo 6 le ofrece informacioacuten sobre cuaacutento usted paga por sus Beneficios de los Medicamentos por Receta de la Parte D
Seccioacuten 11 Tipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos
Para comprender la informacioacuten sobre pagos que le ofrecemos en este capiacutetulo usted necesita conocer los tipos de costos de bolsillo que pudiera pagar por sus servicios cubiertos
El ldquocopagordquo es la cantidad fija que paga cada vez que recibe un determinado servicio meacutedico Usted paga un copago cuando recibe el servicio meacutedico (La Graacutefica de Beneficios Meacutedicos en la Seccioacuten 2 le provee maacutes informacioacuten de su copago
Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la suma maacutexima que usted pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare
NOTA Debido a que nuestros miembros tambieacuten reciben assistencia de Medicaid pocos miembros alcanzan el maacuteximo de gastos de bolsillo
En razoacuten de que usted estaacute afiliado a un plan Medicare Advantage existe un liacutemite en lo que usted tiene que pagar de su bolsillo cada antildeo por servicios meacutedicos cubiertos bajo la Parte A y la Parte B dentro de la red (ver la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos de la Seccioacuten 2 que sigue) Este liacutemite se denomina la cantidad maacutexima de gastos de su bolsillo para servicios meacutedicos
Como miembro de nuestro plan el maacuteximo que deberaacute pagar de gastos directos de su bolsillo por servicios cubiertos de la red de las Partes A y B dentro de la red en 2013 es de $3400 Las cantidades que paga por los copagos y el coseguro para los servicios cubiertos de la red cuentan para esta cantidad maacutexima que usted paga de su bolsillo Las cantidades que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D y por los beneficios de punto de servicio (POS) no cuentan para el maacuteximo de gastos de su bolsillo Si usted alcanza la suma maacutexima de $3400 en pagos de gastos de bolsillo por servicios recibidos dentro de la red no tendraacute que pagar ninguacuten gasto de bolsillo por el resto del antildeo por servicios cubiertos bajo la Parte A y la Parte B dentro de la red Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted)
51 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Seccioacuten 13 Nuestro Plan no permite que los proveedores le enviacuteen una ldquofactura de saldosrdquo
Como miembro de nuestro plan una proteccioacuten importante para usted es que soacutelo debe pagar su costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por el plan No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado conocido como ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta proteccioacuten (que usted nunca paga maacutes que la cantidad del costo compartido del plan) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que cobra el proveedor por un servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor
Esta proteccioacuten funciona de la siguiente manera
bull Si su costo compartido es un copago (una cantidad en doacutelares establecido por ejemplo $1500) usted paga soacutelo esa cantidad por cualquier servicio cubierto por parte de un proveedor de la red
bull Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales) usted nunca paga maacutes que ese porcentaje Sin embargo el costo que le corresponde depende del tipo de proveedor que consulte
o Si recibe los servicios cubiertos por parte de un proveedor de la red usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (seguacuten lo que se determina en el contrato entre el proveedor y el plan)
o Si recibe los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes(Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red soacutelo en determinadas situaciones como cuando usted recibe un referido)
o Si recibe los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes(Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red soacutelo en determinadas situaciones como cuando usted recibe un referido)
SECCIOacuteN 2 Use esta Graacutefica de Beneficios Meacutedicos para determinar lo que estaacute cubierto y cuaacutento debe pagar
Seccioacuten 21 Sus beneficios meacutedicos y costos como miembro del plan
La Graacutefica de Beneficios Meacutedicos que aparece en las paacuteginas siguientes describe los servicios cubiertos por nuestro plan y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio Los servicios listados en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos estaacuten cubiertos uacutenicamente cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura
52 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
bull Los servicios cubiertos por Medicare deben ser provistos de acuerdo con las regulaciones de cobertura establecidas por Medicare
bull Sus servicios (incluyendo el cuidado meacutedico servicios suministros y equipos) deberaacuten ser necesarios por razones meacutedicas ldquoNecesario por razones meacutedicasrdquo significa que los servicios suministros y medicamentos son necesarios para la prevencioacuten diagnoacutestico o tratamiento de su problema de salud y cumplen con los estaacutendares aceptados de la buena praacutectica meacutedica
bull Usted recibe su cuidado de un proveedor de la red En la mayoriacutea de los casos cuidado que usted reciba de un proveedor que no esteacute afiliado a la red no seraacute cubierto El Capiacutetulo 3 ofrece maacutes informacioacuten sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en que nosotros cubriremos los servicios de un proveedor que no sea parte de la red
bull Usted tiene un Meacutedico de Cabecera (o PCP) que le esta proveyendo y supervisando su cuidado meacutedico
bull Algunos de los servicios listados en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos estaacuten cubiertos soacutelo si su meacutedico u otro proveedor de la red reciben aprobacioacuten por adelantado de nuestra parte (a veces a esto se le conoce como ldquoautorizacioacuten previardquo) Los servicios cubiertos que requieren aprobacioacuten por adelantado aparecen en letra itaacutelica en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos
bull Para todos los servicios preventivos que estaacuten cubiertos sin costo dentro del Plan Original de Medicare tambieacuten cubrimos el servicio sin costo para usted Sin embargo si ademaacutes recibe tratamiento o control de una condicioacuten meacutedica existente durante la visita en la que recibe servicio preventivo se aplicaraacute un copago por la atencioacuten recibida para la condicioacuten meacutedica existente
bull En algunos casos Medicare agrega cobertura de nuevos servicios bajo el Plan Original de Medicare durante el antildeo Si Medicare agrega cobertura de servicios durante 2013 Medicare o nuestro plan cubriraacuten estos servicios
Veraacute esta manzana al lado del servicio preventivo en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 53
Graacutefica de Beneficios Meacutedicos
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Examen de aneurisma aoacutertico abdominal Una prueba de ultrasonido que se realiza una sola vez a personas en riesgo El plan soacutelo cubre este examen si obtiene un referido como resultado de la visita preventiva de ldquoBienvenido a Medicarerdquo
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Servicios de ambulancia [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
bull Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen servicios aeacutereos de ambulancia de ala fija rotatoria o terrestre a la institucioacuten correspondiente maacutes cercana que pueda brindar atencioacuten si se proporciona a un miembro cuyo estado de salud no permite que utilice otro medio de transporte (que pudiera poner en peligro la salud de la persona afectada) o si estaacute autorizado por el plan
bull El transporte en ambulancia para casos que no sean de emergencia se considera apropiado si se documenta que la enfermedad del miembro es tal que no permite utilizar otro medio de transporte (que pudiera poner en peligro la salud de la persona afectada ) y que el transporte en ambulancia se considera necesario por razones meacutedicas
$0 copago por cada viaje de una via de servicios de ambulancia cubiertos por Medicare
Visita anual de bienestar
Si ha tenido la Parte B por maacutes de 12 meses puede realizar una visita anual para elaborar o actualizar un plan personalizado de prevencioacuten basado en sus factores de riesgo y su estado de salud actual Este examen estaacute cubierto cada 12 meses
Nota Su primera visita anual de bienestar no se puede realizar dentro de los 12 meses de su visita preventiva de ldquoBienvenido a Medicarerdquo Sin embargo no es necesario que haya realizado la visita de ldquoBienvenido a Medicarerdquo para que las visitas anuales de bienestar esteacuten cubiertas despueacutes de tener la Parte B durante 12 meses
No hay coseguro copago ni deducible para la visita anual de bienestar
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 54
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Medicioacuten de masa oacutesea Para personas elegibles (generalmente esto significa que son personas que presentan riesgo de peacuterdida de masa oacutesea o de osteoporosis) los siguientes servicios se cubren cada 24 meses o con mayor frecuencia si fuera necesario por razones meacutedicas procedimientos para identificar masa oacutesea detectar peacuterdida de masa oacutesea o determinar la calidad oacutesea incluyendo la interpretacioacuten de los resultados por un meacutedico
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Examen de deteccioacuten del caacutencer de seno (mamografiacuteas)
Los servicios cubiertos incluyen Una mamografiacutea inicial (baacutesica) para mujeres entre los 35 y los 39 antildeos de edad
bull Una mamografiacutea de deteccioacuten cada 12 meses para mujeres de 40 antildeos o maacutes
bull Exaacutemenes cliacutenicos de senos cada 24 meses
$0 copago por mamografiacuteas cubiertas por Medicare
Servicios de rehabilitacioacuten cardiaca [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Programas integrales de servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que incluyen ejercicios educacioacuten y asesoriacutea para miembros que reuacutenen ciertos requisitos con el referido del meacutedico El plan tambieacuten cubre los programas intensivos de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que normalmente son maacutes rigurosos e intensos que los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca
$0 copago por
Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiaca cubiertos por Medicare
Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiaca Intensiva cubiertos por Medicare
Visita para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular) Cubrimos 1 visita anual con su meacutedico de cabecera para ayudar a reducir su riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular
Durante esta visita su meacutedico pudiera discutir el uso de aspirina (si fuera necesario) tomarle su presioacuten sanguiacutenea y darle consejos para asegurarse de que coma bien
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Prueba de deteccioacuten de enfermedad cardiovascular
Anaacutelisis de sangre para la deteccioacuten de enfermedades cardiovasculares (o de anomaliacuteas asociadas con un alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares) cada 5 antildeos (60 meses)
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Exaacutemenes de deteccioacuten del caacutencer cervical y vaginal
Los servicios cubiertos incluyen
bull Para todas las mujeres los exaacutemenes Papanicolaou y peacutelvicos estaacuten cubiertos una vez cada 24 meses
bull Si usted estaacute en alto riesgo de contraer caacutencer cervical o ha tenido un resultado anormal en la prueba de Papanicolaou y estaacute en edad de concebir una prueba de Papanicolaou cada 12 meses
$0 copago por exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer cervical y vaginal (exaacutemenes de Papanicolaou y peacutelvicos) cubiertos por Medicare
Servicios quiropraacutecticos
Los servicios cubiertos incluyen bull Cubrimos solamente la manipulacioacuten de la columna vertebral
para corregir subluxaciones
$0 copago por visitas quiropraacutecticas cubiertas por Medicare
Visitas quiropraacutecticas cubiertas por Medicare son para manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir una subluxacioacuten (desplazamiento oacute desalineacioacuten de una articulacioacuten oacute parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Examen para la deteccioacuten del caacutencer colorrectal Para personas de 50 antildeos o maacutes estaacute cubierto lo siguiente
bull Sigmoidoscopiacutea flexible (o la investigacioacuten por enema de bario como alternativa) cada 48 meses
bull Anaacutelisis de sangre oculta en la materia fecal cada 12 meses
Para personas en alto riesgo de contraer caacutencer colorrectal cubrimos
bull Colonoscopiacutea investigativa (o investigacioacuten por enema de bario como alternativa) cada 24 meses
Para personas sin alto riesgo de contraer caacutencer colorrectal cubrimos
bull Colonoscopiacutea investigativa cada 10 antildeos (120 meses) pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopiacutea
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Servicios dentales [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] En general los servicios dentales preventivos (como limpieza exaacutemenes dentales de rutina y rayos X) no estaacuten cubiertos por Medicare Original El Plan cubre cuidado dental de rutina
Por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten sobre cobertura adicional de beneficios dentales comprensivos limitaciones y restricciones
$0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos bull Un examen oral cada
seis meses bull Una limpieza cada seis
meses bull Un tratamiento de
fluoruro cada antildeo bull Una radiografiacutea dental
cada antildeo
Deteccioacuten de la depresioacuten Cubrimos 1 examen por antildeo para detectar la depresioacuten El examen debe ser realizado en un centro de atencioacuten primario que pueda ofrecer tratamiento de seguimiento y referidos
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Evaluacioacuten de diabetes Cubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si
presenta alguno de los siguientes factores de riesgo presioacuten arterial alta (hipertensioacuten) historial de colesterol y niveles de trigliceacuteridos anormal (dislipidemia) obesidad o historia de nivel alto de azuacutecar en sangre (glucosa) Estas pruebas tambieacuten pueden ser pagadas si cumple con otros requisitos tales como si tiene exceso de peso o historial familiar de diabetes
Seguacuten los resultados de estas pruebas usted podriacutea ser elegible para que le hagan hasta dos pruebas de diabetes cada 12 meses
$0 copago por evaluacioacuten de la diabetes cubierta por Medicare
Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes servicios y suministros para diabeacuteticos [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Para todas las personas con diabetes (usuarios y no usuarios de insulina) Los servicios cubiertos incluyen
bull Suministros para el monitoreo de la glucosa en la sangre Monitor de glucosa en la sangre tiras para las pruebas de glucosa en la sangre dispositivos para lancetas y lancetas y soluciones para el control de glucosa para verificar la precisioacuten de las tiras para las pruebas y los monitores
bull Para los diabeacuteticos que padecen enfermedades diabeacuteticas graves en los pies Un par por antildeo calendario de zapatos terapeacuteuticos hechos a la medida (incluso las plantillas provistas con los zapatos) y dos pares adicionales de plantillas o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (no incluye las plantillas removibles no adaptadas provistas con los zapatos) La cobertura incluye el ajuste
bull El entrenamiento para el autocontrol de la diabetes estaacute cubierto bajo ciertas condiciones
Para maacutes detalle sobre este beneficio por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro
$0 copago en el entrenamiento para aprender a manejar su diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes servicios cubierto por Medicare
bull Suministros para el auto-monitoreo de la
diabetes
bull Zapatos o insertos terapeacuteuticos
58 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Equipo meacutedico duradero y suministros relacionados [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] (Para la definicioacuten de ldquoequipo meacutedico duraderordquo vea el Capiacutetulo 12 de este manual)
Los suministros cubiertos incluyen pero no se limitan a silla de ruedas muletas cama de hospital bomba de infusioacuten intravenosa equipo de oxiacutegeno nebulizador y caminador
Junto con esta Evidencia de Cobertura le enviamos la lista de equipo meacutedico duradero del Plan Esta lista le informa sobre las marcas y fabricantes de equipo meacutedico duradero que cubrimos La lista actualizada de marcas fabricantes y proveedores se encuentra disponible en nuestro sitio web httpwwwmypreferredcarecomesmembersdurable-medicalshyequipmentaspx
Por lo generalnuestro Plan cubre el equipo meacutedico duradero cubierto por el Plan Original de Medicare de las marcas y fabricantes en esta lista No cubriremos otras marcas o fabricantes a menos que su meacutedico u otro proveedor le informe que la marca es adecuada para sus necesidades meacutedicas No obstante si usted es un nuevo miembro del Plan y utiliza una marca de equipo meacutedico duradero que no estaacute en nuestra lista continuaremos cubriendo esa marca por hasta 90 diacuteas Durante este tiempo debe hablar con su meacutedico para decidir queacute marca le conviene por razones meacutedicas despueacutes de este periacuteodo de 90 diacuteas (Si estaacute en desacuerdo con su meacutedico puede solicitar que lo refieran para recibir una segunda opinioacuten)
Si usted (o su proveedor) estaacute en desacuerdo con la decisioacuten de cobertura del plan usted o su proveedor puede presentar una apelacioacuten Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten de su proveedor acerca del producto o marca adecuados para su condicioacuten de salud (Para obtener maacutes informacioacuten sobre apelaciones consulte el Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
$0 copago por equipo meacutedico duradero cubierto por Medicare
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cuidado de emergencia Atencioacuten de emergencia hace referencia a cuidados que son
bull Provistos por un proveedor calificado para ofrecer servicios de emergencia y
bull Necesarios para evaluar o estabilizar una condicioacuten de salud de emergencia
Una emergencia meacutedica es cuando usted o cualquier otra persona sensata con un conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida la peacuterdida de una extremidad o la peacuterdida del funcionamiento de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor grave o condicioacuten de salud que empeora raacutepidamente
Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacuteshydico copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
$0 copago por visitas a una sala de emergencia cubierta por Medicare
Cobertura Mundial Si usted ingresa en el hospital por la misma condicioacuten dentro de un teacutermino de 24 horas usted paga $0 por la visita a una sala de emergencia
Si recibe servicios de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita hospitalizacion despueacutes de que se estabilice su condicioacuten de emergencia usted debe regresar a un hospital de la red a fin de que se continuacutee cubriendo su atencioacuten Su cuidado de paciente ingresado en un hospital fuera de la red debe ser autorizado por el plan y su costo seraacute el costo compartido maacutes elevado que usted pagariacutea en un hospital del plan dentro de la red
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Programas educativos para la salud y el bienestar Estos programas se enfocan en condiciones cliacutenicas de salud tales como hipertensioacuten colesterol asma y dietas especiales Los programas disentildeados para enriquecer la salud y los estilos de vida de los miembros incluyen control de peso acondicionamiento fiacutesico y control de estreacutes
Este beneficio requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto
Para maacutes detalle sobre este beneficio por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro
El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar con $0 copago
bull Educacioacuten sobre la salud
bull Beneficios nutricionales
bull Membresiacutea en gimnasioclases de salud fisica
bull Liacutenea telefoacutenica de enfermeriacutea
Servicios de audicioacuten [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Los estudios diagnoacutesticos de audicioacuten y equilibrio realizados por su proveedor para determinar si necesita tratamiento meacutedico estaacuten cubiertos como atencioacuten ambulatoria cuando los proporciona un meacutedico audioacutelogo u otro proveedor calificado
La cobertura incluye un beneficio de $600 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacuteximo de $1200 cada dos antildeos
$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare $0 copago por un examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo $0 copago por hasta 2 evaluacionesadaptaciones para un dispositivo auditivo cada dos antildeos $0 copago por hasta 2 audiacutefonos cada dos antildeos Liacutemite $1200 de cobertura del plan para audiacutefonos cada 2 antildeos
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Examen de deteccioacuten del VIH Para personas que pidan una prueba de deteccioacuten del VIH o que esteacuten en riesgo de tener una infeccioacuten de VIH cubrimos
bull Una prueba de deteccioacuten cada 12 meses
Para las mujeres embarazadas cubrimos
bull Hasta tres exaacutemenes de deteccioacuten durante el embarazo
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Cuidado de la salud en el hogar
[requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Antes de recibir servicios meacutedicos en el hogar un meacutedico deberaacute certificar que usted los necesita y pediraacute que una agencia de atencioacuten meacutedica en el hogar preste dichos servicios Debe estar confinado al hogar es decir que salir de su hogar representa un esfuerzo considerable
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Servicios de enfermeriacutea especializada y de ayudante en el hogar de tiempo parcial o intermitente (Para ser cubiertos como beneficio de cuidado de la salud en el hogar los servicios combinados de enfermeriacutea especializada y de ayudantes en el hogar deben sumar menos de 8 horas por diacutea y 35 horas por semana)
bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla
bull Servicios meacutedicos y sociales
bull Equipo y suministros meacutedicos
$0 copago por visitas de cuidado de salud en el hogar cubiertas por Medicare
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cuidado de hospicio Usted puede recibir cuidado por parte de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare El meacutedico de hospicio puede ser un proveedor de la red o no
Los servicios cubiertos incluyen
bull Medicamentos para el control de los siacutentomas y para aliviar el dolor
bull Cuidado de relevo a corto plazo
bull Cuidado en el hogar
Para los servicios de hospicio y servicios cubiertos por las Partes A oacute B de Medicare y relacionados con su enfermedad terminal el Plan Original de Medicare (en lugar de nuestro plan) pagaraacute los servicios de hospicio y cualquier servicio de las Partes A y B relacionadas con su enfermedad terminal Mientras se encuentra en el programa de hospicio el proveedor de hospicio facturaraacute al Plan Original de Medicare los servicios que Medicare Original paga
Para los servicios cubiertos por las Partes A oacute B de Medicare y no relacionados con su enfermedad terminal Si necesita servicios que no sean emergencia o urgencia que estaacuten cubiertos por las Partes A o B de Medicare y que no se relacionan con su enfermedad terminal el costo de estos servicios para usted dependeraacute de si usa un proveedor dentro de la red de nuestro plan
bull Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red soacutelo paga la cantidad de costo compartido del plan por servicios dentro de la red
bull Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red usted paga el costo compartido bajo el plan de Pago por servicio de Medicare (Medicare Original)
Por servicios cubiertos por nuestro Plan pero no por las Partes A oacute B de Medicare Nuestro Plan continuaraacute cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estaacuten cubiertos bajo las partes A o B ya sea que esteacuten relacionados con su enfermedad terminal o no Usted paga la cantidad de costo compartido por estos servicios
Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare Su plan pagaraacute por una visita de consulta antes de que usted seleccione un hospicio
Cuando se afiacutelia a un programa de hospicio certificado por Medicare los servicios de hospicio y los servicios de las Partes A y B relacionados con su enfermedad terminal son pagados por el Plan Original de Medicare no por Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 63
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Nota Si usted necesita atencioacuten que no sea de hospicio (atencioacuten que no estaacute relacionada con su enfermedad terminal) debe contactarnos para coordinar los servicios Obtener la atencioacuten que no sea de hospicio a traveacutes de proveedores de nuestra red reduciraacute la parte de los costos que le corresponde por los servicios
Nuestro plan cubre los servicios de consulta en el hospicio (soacutelo una vez) para una persona con una enfermedad terminal que no haya elegido el beneficio de hospicio
Vacunas Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen
bull Vacuna contra la pulmoniacutea
bull Vacunas contra la gripe una vez al antildeo en otontildeo o invierno
bull Vacuna contra la Hepatitis B si es considerado de alto riesgo o riesgo intermedio de contraer hepatitis B
bull Otras vacunas si presenta alto riesgo y cumplen con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare
Ademaacutes cubrimos algunas vacunas dentro del beneficio de medicamentos recetados de la Parte D
$0 copago por la vacuna contra la Gripe y la Neumoniacutea
$0 copago por la vacuna de Hepatitis B
No se requiere referido para la vacuna contra la Neumoniacutea y la Gripe
Cuidados de hospitalizacioacuten No hay liacutemite al nuacutemero de diacuteas cubiertos por el plan en cada estadiacutea en el hospital Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a bull Cuarto semi-privado (o privado en caso de que sea necesario por
razones meacutedicas) bull Comidas incluidas las dietas especiales bull Servicios comunes de enfermeriacutea bull Costos de unidades de cuidados especiales (como unidades
coronaria o de cuidados intensivos) bull Faacutermacos y medicamentos bull Pruebas de laboratorio bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea bull Suministros quiruacutergicos y suministros meacutedicos necesarios bull Uso de equipos tales como sillas de ruedas
$0 copago por servicios recibidos por pacientes hospitalizados en un hospital de la red
Si usted recibe cuidado de paciente ingresado autorizado en un hospital que no sea proveedor del plan despueacutes que su estado de emergencia se haya estabilizado su costo seriacutea el mayor costo compartido que usted pagariacutea en un hospital del plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 64
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Costos de salas de cirugiacutea y recuperacioacuten bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del lenguajehabla bull Hospitalizacioacuten por abuso de sustancias bull Bajo ciertas condiciones se cubren los siguientes tipos de
trasplante coacuternea rintildeoacuten rintildeoacuten-paacutencreas corazoacuten hiacutegado pulmoacuten corazoacutenpulmoacuten meacutedula oacutesea ceacutelula madre e intestinalmultivisceral Si necesita un trasplante coordinaremos con un centro de trasplantes aprobado por Medicare para que revise su caso y decida si usted es candidato para recibir un trasplante Los proveedores de servicios de trasplante pueden ser locales o fuera del aacuterea de servicio Si los proveedores de trasplante locales estaacuten dispuestos a aceptar la suma que el Plan Original de Medicare paga usted puede elegir entre recibir sus servicios de trasplante localmente o en un lugar distante ofrecidos por el planSi nuestro Plan ofrece servicios de trasplante en un lugar distante (fuera del aacuterea de servicio) y usted elige recibir el trasplante en este lugar distante coordinaremos o pagaremos los costos de transporte y alojamiento adecuados para usted y un acompantildeante
bull Sangre La cobertura de almacenamiento y administracioacuten comienza desde la primera pinta de sangre que necesita
bull Servicios del meacutedico
Nota Para ser ingresado su proveedor debe escribir una orden para internarlo formalmente en el hospital Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio Si no estaacute seguro si es un paciente interno o ambulatorio debe consultar al personal del hospital
Ademaacutes puede encontrar maacutes informacioacuten en la hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs usted un paciente interno o ambulatorio del hospital Si tiene Medicare ndash Pregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en la paacutegina web httpwwwmedicaregovPublicationsPubspdf11435pdf o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros gratis las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
Excepto en una emergencia su doctor debe informar al Plan que usted va a ser ingresado(a)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 65
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Hospitalizacioacuten para cuidados de salud mental Los servicios cubiertos incluyen los servicios de cuidado de salud mental que requieren estadiacutea en el hospital
Hay un liacutemite de 190 diacuteas de por vida para servicios a pacientes ingresados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios de hospitalizacioacuten en un hospital psiquiaacutetrico cuentan para el liacutemite de 190 diacuteas de por vida soacutelo si se cumplen ciertas condiciones Esta limitacioacuten no se aplica a los servicios de hospitalizacioacuten psiquiaacutetrica en un hospital general
$0 copago por servicios recibidos por pacientes hospitalizados en un hospital de la red
Excepto en una emergencia su doctor debe informar al Plan que usted va a ser ingresado(a)
Servicios de hospitalizacioacuten cubiertos durante una estadiacutea en el hospital no cubierta Si ha agotado sus beneficios de hospitalizacioacuten o si la estadiacutea en el hospital no es razonable ni necesaria no cubriremos la estadiacutea en el hospital Sin embargo en algunos casos cubriremos ciertos servicios que reciba mientras se encuentre en el hospital o en el centro de enfermeriacutea especializada (SNF) Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a bull Servicios del meacutedico bull Pruebas de diagnoacutestico (como anaacutelisis de laboratorio) bull Radiografiacuteas radiacioacuten y terapia con radioisoacutetopos incluyendo
los materiales y servicios del teacutecnico bull Vendajes quiruacutergicos bull Tablillas yesos y otros dispositivos utilizados para reducir
fracturas y dislocaciones bull Dispositivos proteacutesicos y ortoacuteticos (excluyendo dentales) que
reemplacen en parte o por completo un oacutergano interno (incluido el tejido contiguo) o en parte o por completo las funciones de un oacutergano inoperable o disfuncional incluyendo el reemplazo o la reparacioacuten de dichos dispositivos
bull Aparatos ortopeacutedicos para piernas brazos espalda y cuello sujetadores y piernas brazos u ojos artificiales incluyendo ajustes reparaciones y reemplazos necesarios por rotura desgaste peacuterdida o cambios en el estado fiacutesico del paciente
bull Fisioterapia terapia del habla y terapia ocupacional
Usted paga el 100 por servicios de hospitalizacioacuten para paciente ingresado cuando los diacuteas en el hospital o la institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) ya no estaacuten cubiertos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 66
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Terapia meacutedica de nutricioacuten
Este beneficio es para personas con diabetes enfermedad renal (rintildeoacuten) (que no esteacuten en diaacutelisis) y despueacutes de un trasplante del rintildeon cuando es referido por su meacutedico
Cubrimos 3 horas de asesoriacutea personalizada durante el primer antildeo que usted recibe servicios de terapia nutricional meacutedica dentro de Medicare (esto incluye nuestro plan cualquier otro plan Medicare Advantage o el Plan Original de Medicare) y 2 horas cada antildeo despueacutes de esto Si cambia su condicioacuten tratamiento o diagnoacutestico puede recibir maacutes horas de tratamiento con referido del meacutedico Un meacutedico debe recetar estos servicios y renovar el referido anualmente si el tratamiento es necesario al comenzar el siguiente antildeo calendario
$0 copago por servicios de terapia meacutedica de nutricioacuten cubiertos por Medicare
Medicamentos por receta de la Parte B de Medicare Estos medicamentos estaacuten cubiertos por la Parte B del Plan Original de Medicare Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a traveacutes de nuestro plan Los medicamentos cubiertos incluyen
bull Medicamentos que generalmente no son auto-administrados por el paciente y que se inyectan o administran como infusioacuten mientras recibe servicios meacutedicos como paciente ambulatorio en el hospital o en centros de cirugiacutea ambulatoria
bull Medicamentos que toma utilizando un equipo meacutedico duradero (como nebulizadores) autorizados por el plan
bull Factores de coagulacioacuten auto-administrados por inyeccioacuten si padece de hemofilia
bull Medicamentos inmunosupresivos si usted esta afiliado a la Parte A de Medicare en el momento de recibir un trasplante de oacutergano
bull Medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted estaacute confinado en su hogar tiene una fractura de hueso que un meacutedico certifique que fue resultado de osteoporosis posmenopaacuteusica y no puede auto-administrarse el medicamento
bull Antiacutegenos
0 del costo por medicamentos cubiertos por la Parte B (no incluyendo medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B)
0 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Ciertos medicamentos contra el cancer y contra la naacuteusea por viacutea oral
bull Ciertos medicamentos para diaacutelisis en su hogar incluyendo heparina antiacutedoto para heparina cuando sea necesario por razones meacutedicas anesteacutesicos toacutepicos y agentes estimulantes de la eritropoisis (tales como Epogenreg Procritreg Epoetin Alfa Aranespreg o Darbepoetin Alfa)
bull Inmuno-globulina intravenosa para el tratamiento en su hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria
En el Capiacutetulo 5 se explica el beneficio de los medicamentos por receta de la Parte D incluyendo las normas que debe seguir para que estos esteacuten cubiertos El Capiacutetulo 6 explica lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D a traveacutes de nuestro plan
Deteccioacuten y tratamiento de la obesidad para promover la peacuterdida sostenida de peso Si usted tiene un iacutendice de masa corporal de 30 o maacutes cubrimos asesoriacutea intensiva para ayudarle a bajar de peso Esta asesoriacutea estaacute cubierta si la recibe en un centro de atencioacuten primario donde se le pueda coordinar con su plan de prevencioacuten integral Hable con su meacutedico de cabecera u otro proveedor de atencioacuten primaria para obtener maacutes informacioacuten
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Exaacutemenes de diagnoacutestico ambulatorios y servicios y suministros [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Radiografiacuteas
bull Terapia de Radiacioacuten (radio e isoacutetopos) incluyendo los materiales y servicios del teacutecnico
bull Suministros quiruacutergicos tales como vendajes
bull Tablillas yesos y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare como bull servicios de laboratorio bull procedimientos
diagnoacutesticos y pruebas bull radiografiacuteas bull servicios radioloacutegicos de
diagnoacutestico (no incluyendo radiografiacuteas)
bull Servicios terapeacuteuticos de radiologiacutea
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Pruebas de laboratorio
bull Sangre La cobertura de almacenamiento y administracioacuten comienza desde la primera pinta de sangre que necesita
bull Otros exaacutemenes de diagnoacutestico ambulatorios
bull Servicios terapeacuteuticos de radiologiacutea
Servicios ambulatorios en el hospital [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Cubrimos servicios necesarios por razones meacutedicas que reciba en el departamento de atencioacuten ambulatoria del hospital para el diagnoacutestico o tratamiento de una enfermedad o lesioacuten
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Servicios en un departamento de emergencia o cliacutenica ambulatoria incluyendo servicios de observacioacuten o cirugiacutea ambulatoria
bull Anaacutelisis de laboratorio y diagnoacutestico facturados por el hospital
bull Atencioacuten de la salud mental incluyendo atencioacuten en un programa de hospitalizacioacuten parcial si el meacutedico certifica que el tratamiento mientras estaacute internado se solicitariacutea sin eacuteste
bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea facturados por el hospital
bull Suministros meacutedicos como tablillas y yesos
bull Determinados servicios de deteccioacuten y prevencioacuten
bull Ciertos medicamentos y productos bioloacutegicos que usted no puede darse a si mismo
Nota A menos que el proveedor haya escrito una solicitud para hospitalizarlo usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido para los servicios ambulatorios del hospital Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio Si no estaacute seguro si es un paciente ambulatorio debe consultar al personal del hospital
$0 copago por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierta por Medicare
$0 copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 69
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Ademaacutes puede encontrar maacutes informacioacuten en la hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs usted un paciente interno o ambulatorio del hospital Si tiene Medicare ndash Pregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en la paacutegina web httpwwwmedicaregovPublicationsPubspdf11435pdf o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros gratis las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
Atencioacuten ambulatoria de salud mental [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Los servicios cubiertos incluyen
Los servicios de salud mental proporcionados por un meacutedico o psiquiatra con licencia estatal psicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenica enfermero profesional asistente meacutedico u otro profesional de la salud mental autorizado por Medicare seguacuten lo permitido por las leyes estatales vigentes
$0 copago por
bull cada visita de terapia individual cubierta por Medicare
bull cada visita de terapia en grupo cubierta por Medicare
$0 copago por
bull cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare
bull cada visita de terapia en grupo con un psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 70
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de rehabilitacioacuten ambulatoria [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Los servicios cubiertos incluyen terapia fiacutesica ocupacional y terapia del lenguajehabla
Los servicios de rehabilitacioacuten ambulatoria se proporcionan en varios centros ambulatorios como departamentos de atencioacuten ambulatoria en hospitales consultorios de terapeutas independientes y Centros de Rehabilitacioacuten Integral Ambulatoria (CORF por sus siglas en ingleacutes)
$0 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare
$0 copago por visitas de Terapia Fiacutesica yo del Habla y Lenguaje cubiertas por Medicare
Servicios ambulatorios por abuso de sustancias [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
$0 copago por
bull cada visita de tratamiento ambulatorio individual por abuso de sustancias cubierta por Medicare
bull cada visita de tratamiento ambulatorio en grupo por abuso de sustancias cubierta por Medicare
Cirugiacutea ambulatoria incluyendo los servicios proporcionados en hospitales de atencioacuten ambulatoria y centros quiruacutergicos ambulatorios [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Nota Si se realiza una cirugiacutea en un hospital debe preguntarle a su proveedor si seraacute un paciente interno o ambulatorio A menos que el proveedor escriba una solicitud para admitirlo a usted como interno en el hospital usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido para la cirugiacutea ambulatoria Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio
$0 copago por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierta por Medicare
$0 copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 71
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de hospitalizacioacuten parcial ldquoHospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo proporcionado como paciente ambulatorio del hospital o por una cliacutenica comunitaria de salud mental que es maacutes intensivo que la atencioacuten recibida en el consultorio del meacutedico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalizacioacuten
$0 copago por servicios recibidos por pacientes hospitalizados en un hospital de la red
Excepto en una emergencia su doctor debe informar al Plan que usted va a ser ingresado(a)
Servicios meacutedicosprofesionales incluyendo visitas a la consulta del meacutedico Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios de atencioacuten meacutedica o cirugiacutea necesarios por razones meacutedicas recibidos en el consultorio del meacutedico centro certificado de cirugiacutea ambulatoria departamento ambulatorio del hospital o cualquier otro lugar
bull Consulta diagnoacutestico y tratamiento por un especialista
bull Exaacutemenes baacutesicos de oiacutedo y equilibro realizado por su especialista si el meacutedico lo solicita para saber si necesita un tratamiento meacutedico
bull Segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes de una cirugiacutea
bull Cuidado dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos se limitan a la cirugiacutea de mandiacutebula o estructuras relacionadas correccioacuten de fracturas de mandiacutebula o de huesos faciales extraccioacuten de dientes para preparar la mandiacutebula para tratamientos de radiacioacuten en casos de enfermedad neoplaacutesica o servicios que estariacutean cubiertos si los proporcionara un meacutedico)
Nota Para saber maacutes acerca de las normas de una segunda opinioacuten meacutedica por favor llame a nuestro departamento de Servicio al Miembro
$0 de copago por cada visita al meacutedico de atencioacuten primaria para beneficios cubiertos por Medicare
$0 de copago por cada visita al especialista para beneficios cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 72
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de podiatriacutea Los servicios cubiertos incluyen
bull Diagnoacutestico y tratamiento meacutedico o quiruacutergico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo de martillo o espolones calcaacuteneos)
bull Cuidado de rutina de los pies para pacientes con ciertas enfermedades que afectan las extremidades inferiores
$0 copago por visitas de podiatriacutea cubiertas por Medicare
$0 copago por una visita de rutina suplementaria podiatriacutea cada tres meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies medicamente necesario
Exaacutemenes para la deteccioacuten del caacutencer de proacutestata
Los siguientes servicios estaacuten cubiertos una vez cada 12 meses para hombres de 50 antildeos o maacutes
bull Examen digital del recto
bull Examen de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA por sus siglas en ingleacutes)
$0 copago por exaacutemenes para la deteccioacuten del caacutencer de proacutestata cubiertos por Medicare
Dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Dispositivos (que no sean dentales) que reemplacen una parte o la funcioacuten del cuerpo completa Estos incluyen pero no se limitan a bolsas de colostomiacutea y suministros directamente relacionados con la atencioacuten de colostomiacutea marcapasos soportes aparatos ortopeacutedicos zapatos ortopeacutedicos brazos y piernas artificiales y proacutetesis de seno (incluido un sosteacuten quiruacutergico despueacutes de una mastectomiacutea) Incluye ciertos suministros relacionados con dispositivos proteacutesicos y la reparacioacuten yo reemplazo de dispositivos proteacutesicos Tambieacuten incluye parte de la cobertura despueacutes de la extraccioacuten o la cirugiacutea de cataratas Si desea maacutes detalles consulte Cuidado de la vista maacutes adelante en esta seccioacuten
$0 copago por dispositivos proteacutesicos cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 73
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Se cubren programas integrales de rehabilitacioacuten pulmonar para miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (COPD por sus siglas en ingleacutes) moderada a muy grave y un referido para rehabilitacioacuten pulmonar del meacutedico que trata la enfermedad respiratoria croacutenica
$0 copago por servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Deteccioacuten y asesoriacutea para reducir el uso indebido de alcohol Cubrimos una deteccioacuten de uso indebido de alcohol para adultos con Medicare (incluyendo mujeres embarazadas) que hacen uso indebido de bebidas alcohoacutelicas pero no son alcohoacutelicos
Si da resultados positivos en la deteccioacuten de uso indebido de alcohol puede recibir hasta 4 sesiones breves personalizadas de asesoriacutea por antildeo (si se muestra competente y atento durante la asesoriacutea) que seraacuten proporcionadas por un meacutedico de cabecera u otro proveedor calificado de atencioacuten primaria
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual y asesoriacutea para prevenir infecciones de transmisioacuten sexual Cubrimos las pruebas de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual para clamidia gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estas pruebas estaacuten cubiertas para mujeres embarazadas y para algunas personas con alto riesgo de contraer una infeccioacuten de transmisioacuten sexual cuando el meacutedico de cabecera solicita las pruebas Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo
Tambieacuten cubrimos hasta 2 sesiones personalizadas de 20 a 30 minutos cada antildeo de asesoriacutea intensiva para el comportamiento para adultos sexualmente activos con alto riesgo de contraer infecciones de transmisioacuten sexual Cubriremos estas sesiones de asesoriacutea como servicio de prevencioacuten solo si son proporcionadas por un meacutedico de cabecera y se realizan en un centro de atencioacuten primaria por ejemplo un consultorio
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
74 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios para tratar la enfermedad y condiciones renales [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios educativos sobre la enfermedad renal para ensentildear sobre el cuidado de los rintildeones y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidado Para los pacientes que se encuentran en la Etapa IV de su enfermedad renal croacutenica cuando es referido por su meacutedico cubrimos hasta 6 sesiones de servicios educativos sobre la enfermedad renal de por vida
bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios (incluyendo tratamientos de diaacutelisis cuando esteacute temporalmente fuera del aacuterea de servicio como se explica en el Capiacutetulo 3)
bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes hospitalizados (si usted es ingresado en un hospital para recibir atencioacuten especial)
bull Entrenamiento de auto-manejo de diaacutelisis (incluye entrenamiento para usted y para la persona que lo ayude con el tratamiento de diaacutelisis en su hogar)
bull Equipo y suministros para diaacutelisis en su hogar
bull Ciertos servicios de apoyo en su hogar (cuando sea necesario tales como visitas de personas capacitadas en diaacutelisis para controlar la diaacutelisis en su hogar para asistirlo en casos de emergencia y controlar su equipo de diaacutelisis y el suministro de agua)
Ciertos medicamentos para la diaacutelisis estaacuten cubiertos dentro del beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare Si desea informacioacuten acerca de la cobertura de medicamentos de la Parte B consulte la siguiente seccioacuten ldquoMedicamentos recetados de la Parte B de Medicarerdquo
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
75 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada (SNF) [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] (Para la definicioacuten de ldquoInstitucioacuten de enfermeriacutea especializadardquo consulte el Capiacutetulo 12 de este manual A las instituciones de enfermeriacutea especializada en ocasiones se les conoce como ldquoSNFrdquo)
El plan cubre hasta 100 diacuteas en cada periacuteodo de beneficio
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Cuarto semi-privado (o privado en caso de que sea necesario por razones meacutedicas)
bull Comidas incluyendo dietas especiales
bull Servicios de enfermeriacutea especializada
bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla
bull Medicamentos que reciba como parte de su plan de cuidado (esto incluye sustancias que estaacuten presentes en el organismo naturalmente tales como factores coagulantes de la sangre)
bull Sangre La cobertura de almacenamiento y administracioacuten comienza desde la primera pinta de sangre que necesita
bull Suministros quiruacutergicos y suministros meacutedicos proporcionados normalmente por los SNF
bull Pruebas de laboratorio proporcionados normalmente por los SNF
bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea proporcionados normalmente por los SNF
bull Uso de equipos tales como sillas de rueda proporcionados normalmente por los SNF
bull Servicios de meacutedicos y profesionales
Generalmente usted recibiraacute cuidado de SNF en instituciones de la red Sin embargo en determinados casos que se detallan a continuacioacuten es posible que usted pague un costo compartido de la red por la atencioacuten de un centro que no pertenece a un proveedor de la red si eacuteste acepta las cantidades de pago de nuestro plan
$0 copago por servicios en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada
No se requiere estadiacutea previa en un hospital
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 76
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Un centro de ancianos (nursing home) o comunidad de cuidado continuacuteo para jubilados en donde viviacutea antes de ir al hospital (siempre que el lugar proporcione cuidado de enfermeriacutea especializada)
bull Un SNF donde viva su coacutenyuge en el momento en que usted deje el hospital
Servicios para dejar el uso del tabaco y dejar de fumar (consejeriacutea para dejar de fumar y dejar el tabaco) Si usted consume tabaco pero no presenta signos o siacutentomas de enfermedad relacionada con el tabaco cubrimos dos intentos para dejar de fumar con asesoramiento en un periacuteodo de 12 meses como servicio de prevencioacuten sin costo alguno para usted Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales
Si usted consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o si toma un medicamento cuyo efecto podriacutea verse alterado por el tabaco cubrimos servicios de asesoramiento para dejar de fumar Cubrimos dos intentos para dejar de fumar con asesoramiento en un periacuteodo de 12 meses pero usted pagaraacute el costo compartido correspondiente Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales
Si no se le ha diagnosticado una enfermedad causada o complicada por el consumo de tabaco
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Si se le ha diagnosticado una enfermedad causada o complicada por el consumo de tabaco o toma un medicamento cuyo efecto podriacutea verse alterado por el tabaco
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Cuidado requerido con urgencia El cuidado de urgencia es proporcionado para tratar una enfermedad lesioacuten o condicioacuten de salud imprevisto pero no de emergencia que requiere atencioacuten meacutedica inmediata La atencioacuten de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles
No hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas
$0 copago por visitas de atencioacuten requerida con urgencia cubiertas por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 77
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cuidado de la vista Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios meacutedicos ambulatorios para el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos entre ellas el tratamiento de la degeneracioacuten macular relacionada con la edad El Plan Original de Medicare no cubre exaacutemenes de la vista de rutina (refraccioacuten ocular) para espejueloslentes de contacto
bull Para las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma como las personas con un historial familiar de glaucoma personas con diabetes y afroamericanos de 50 antildeos o maacutes examen de deteccioacuten de glaucoma una vez por antildeo
bull Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cada cirugiacutea de catarata que incluye la insercioacuten de un lente intraocular (Si tiene dos operaciones de cataratas por separado no puede reservar el beneficio despueacutes de la primera cirugiacutea y comprar dos pares de espejuelos despueacutes de la segunda cirugiacutea) Lentes correctivosmarcos (y sus reemplazos) necesarios despueacutes de una cirugiacutea de cataratas sin implante de lente
$300 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten
$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen suplementario de rutina de la vista cada antildeo
$0 copago por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas cubiertos por Medicare
$0 copago por
bull Espejuelos
bull Lentes de contacto
bull Lentes
bull Marcos
Liacutemite $300 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo
Visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo El plan cubre la visita uacutenica de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo Esta visita incluye un estudio de su salud educacioacuten y asesoramiento acerca de servicios de prevencioacuten que usted necesita (incluyendo ciertas pruebas de deteccioacuten y vacunas) y referidos para recibir atencioacuten adicional si fuera necesario
Importante Cubrimos la visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo uacutenicamente dentro de los 12 primeros meses de su afiliacioacuten en la Parte B de Medicare Cuando haga la cita aviacutesele al personal de la oficina del meacutedico que desea hacer su cita para obtener la visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo
No hay coseguro copago ni deducible para la visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 78
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Beneficios Adicionales
Acupuntura Dentro de la Red $0 copay por hasta 20 visitas cada antildeo
Medicamentos Sin Receta (OTC) De una lista aprobada por el Plan
Estos productos incluyen
Ciertos medicamentos sin receta ( ldquoover-the-counterrdquo) y artiacuteculos necesarios por razones meacutedicas Estos artiacuteculos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para obtener informacioacuten adicional o para pedir un formulario contacte a nuestro Departamento de Servicio al Miembro
Hay un beneficio mensual de $50 para Medicamentos sin Receta y artiacuteculos necesarios por razones meacutedicas de la lista aprobada por el Plan
Transporte [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Usted debe llamar a nuestro Departamento de Servicio al Miembro para hacer una cita 24 horas antes de su visita al consultorio
Dentro de la Red $0 copago por cada viaje de una viacutea a localidades aprobadas por el plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 79
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Punto de Servicio (POS) (Fuera de La Red) [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Este plan cubriraacute hasta $5000 por antildeo calendario por servicios de rutina programados cubiertos por Medicare recibidos fuera de la red en los Estados Unidos
El liacutemite de $5000 se acumula basado en el pago que Preferred Care Partners hace hasta el 100 de la cantidad permitida por el Medicare y no de la cantidad facturada Una vez que los pagos hechos por Preferred Care Partners alcancen $5000 el miembro seraacute responsable de todos los servicios de rutina programados restantes recibidos fuera de la red
Preferred Care Partners paga reclamos bajo el beneficio de Punto de Servicio (POS) basaacutendose en la fecha en que se recibioacute el reclamo no en la fecha del servicio El beneficio de Punto de Servicio estaacute disponible para la mayoriacutea de los servicios aunque algunos servicios incluyendo pero no limitaacutendose a servicios de meacutedico de cabecera quiropraacutecticos servicio dental auditivo servicio de salud en el hogar podiatriacutea y la visioacuten no estaacuten cubiertos Pudieran requerirse referidos y autorizaciones para algunos servicios cubiertos por el beneficio de Punto de Servicio
Fuera de la Red Cobertura de Punto de Servicio estaacute disponible para los siguientes beneficios
Cubiertos por Medicare
bull Paciente Hospitalizado por Condicioacuten Aguda
bull Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada (SNF)
bull Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
bull Servicios de Meacutedico Especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutesticopruebas servicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de Diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Ambulatorios de Sangre
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 80
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
$5000 liacutemite de cobertura del plan cada antildeo para los siguientes beneficios de Punto de Servicio
Cubiertos por Medicare
bull Paciente hospitalizado por condicioacuten aguda
bull Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF)
bull Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
bull Servicios de medico especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutesticopruebas servicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes Ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Ambulatorios de Sangre
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
Usted puede necesitar un referido para los siguientes beneficios de Punto de Servicio
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 81
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cubiertos por Medicare
bull Paciente hospitalizado por condicioacuten aguda
bull Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF)
bull Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
bull Servicios de medico especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutestico pruebasservicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
$0 copago por beneficios de hospitalizacioacuten aguda
$0 copago por cada estadiacutea en una Institucioacuten de enfermeriacutea especializada
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 82
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
bull Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca
bull Servicios de medico especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutesticopruebas servicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Ambulatorios de Sangre
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute beneficios no estaacuten cubiertos por el plan
Seccioacuten 31 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)
Esta seccioacuten le explica los tipos de beneficios que estaacuten ldquoexcluidosrdquo Excluidos significa que el plan no cubre estos beneficios En ciertos casos Medicaid cubre artiacuteculos or servicios que son excluidos por Medicare Para mas informacioacuten de los beneficios de Medicaid llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
83 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
La lista que aparece a continuacioacuten describe algunos servicios y artiacuteculosequipos que no estaacuten cubiertos bajo ninguna condicioacuten asiacute como algunos que estaacuten excluidos uacutenicamente bajo condiciones especiacuteficas
Nosotros no pagaremos por los beneficios meacutedicos listados en esta seccioacuten (o en cualquier otra parte de este manual) ni tampoco los pagaraacute el Plan Original de Medicare La uacutenica excepcioacuten Si en un proceso de apelacioacuten se determina que un beneficio que aparece en la lista de exclusiones es un beneficio por el cual nosotros debiacuteamos haber pagado o haberlo cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que hayamos tomado de no cubrir un determinado servicio meacutedico vaya al Capiacutetulo 9 Seccioacuten 63 de este manual)
Ademaacutes de cualquier exclusioacuten o limitacioacuten descrita en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos o en cualquier otra seccioacuten de esta Evidencia de Cobertura los siguientes artiacuteculosequipos y servicios no estaacuten cubiertos bajo el Plan Original de Medicare ni bajo nuestro plan
bull Servicios que no sean razonables ni necesarios de acuerdo con los estaacutendares del Plan Original de Medicare salvo que dichos servicios aparezcan especiacuteficamente listados en nuestro plan como un servicio cubierto
bull Procedimientos meacutedicos y quiruacutergicos experimentales o investigativos equipo y medicamentos a menos que esteacuten cubiertos por el Plan Original de Medicare o bajo estudios cliacutenicos aprobados por el Medicare o por nuestro plan (Ver el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 5 para maacutes informacioacuten sobre los estudios de investigacioacuten cliacutenica)
bull Los suministros y procedimientos experimentales son aquellos suministros y procedimientos que nuestro plan y el Plan Original de Medicare generalmente definen como no aceptados por la comunidad meacutedica
bull Tratamiento quiruacutergico de la obesidad moacuterbida a menos que eacuteste sea necesario por razones meacutedicas y esteacute cubierto bajo el Plan Original de Medicare
bull Habitacioacuten privada en un hospital excepto cuando se considera necesario por razones meacutedicas
bull Servicios de enfermeras particulares
bull Artiacuteculos personales como teleacutefono o televisor en su habitacioacuten de hospital o institucioacuten de enfermeriacutea especializada
bull Cuidado de enfermeriacutea de tiempo completo en el hogar
bull El cuidado de custodia es el cuidado proporcionado en un asilo de ancianos hospicio u otro centro de asistencia cuando no se requiere atencioacuten meacutedica o de enfermeriacutea especializada La atencioacuten de custodia es atencioacuten personal que no requiere la atencioacuten continua de personal meacutedico o parameacutedico capacitado como por ejemplo ayuda con actividades cotidianas como bantildearse y vestirse
bull Servicios de ama de casa incluyen asistencia domeacutestica baacutesica tales como labores hogarentildeas simples o preparacioacuten de comidas ligeras
bull Cargos cobrados por familiares inmediatos u otros miembros de su familia
84 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
bull Procedimientos electivos o voluntarios o servicios (incluyendo reduccioacuten de peso crecimiento del cabello rendimiento sexual rendimiento atleacutetico fines cosmeacuteticos anti- envejecimiento y rendimiento mental) excepto cuando estos procedimientos sean necesarios por razones meacutedicas
bull Cirugiacutea o procedimientos cosmeacuteticos salvo que sean necesarios debido a una lesioacuten accidental o para mejorar la funcioacuten de una parte malformada del cuerpo No obstante todas las etapas de reconstruccioacuten del seno estaacuten cubiertas despueacutes de una mastectomiacutea al igual que al seno que no resultoacute afectado con el propoacutesito de lograr una apariencia simeacutetrica
bull Cuidado quiropraacutectico con la excepcioacuten de la manipulacioacuten manual de la columna vertebral de acuerdo con las normas de Medicare
bull Calzado ortopeacutedico a menos que sea parte de un soporte para la pierna y estuviese incluido en el costo de dicho soporte o el calzado sea para personas con enfermedad de los pies causada por la diabetes
bull Dispositivos de soporte para los pies excepto el calzado ortopeacutedico o terapeacuteutico para personas con enfermedad de los pies causada por la diabetes
bull Procedimientos reversibles de esterilizacioacuten operaciones de cambio de sexo y suministros y dispositivos anticonceptivos no recetados
bull Servicios de naturoacutepatas (usan tratamientos naturales o alternativos)
bull Servicios proveiacutedos a los veteranos en Hospitales de Veteranos (VA) No obstante cuando los servicios de emergencia se reciben en un hospital de VA y el costo compartido de VA es mayor que el costo compartido dentro de nuestro plan reembolsaremos a los veteranos la diferencia Los miembros continuacutean siendo responsables de los costos compartidos determinados por nuestro plan
El plan no cubriraacute los servicios excluidos enumerados anteriormente Incluso si recibe los servicios en un centro de emergencia no se cubren los servicios excluidos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 85
Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 88
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D 88
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan89
SECCIOacuteN 2 Sus recetas deben ser escritas por un proveedor de la red 89
Seccioacuten 21 En la mayoriacutea de los casos sus recetas meacutedicas deben provenir de un proveedor de la red89
SECCIOacuteN 3 Debe obterner sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de oacuterdenes por correo del plan90
Seccioacuten 31 Para que su receta sea cubierta use una farmacia de la red 90
Seccioacuten 32 Buacutesqueda de farmacias de la red 90
Seccioacuten 33 Uso de los servicios de oacuterdenes por correo del plan91
Seccioacuten 34 iquestCoacutemo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos 92
Seccioacuten 35 iquestCuaacutendo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan92
SECCIOacuteN 4 Sus medicamentos necesitan estar en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan93
Seccioacuten 41 La ldquoLista de Medicamentosrdquo le dice cuaacuteles medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos93
Seccioacuten 42 Hay 4 ldquoniveles de costo compartidordquo para los medicamentos en la Lista de Medicamentos 95
Seccioacuten 43 iquestCoacutemo puede saber si un medicamento determinado estaacute en la Lista de Medicamentos 95
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 86
SECCIOacuteN 5 Existen restricciones en la cobertura de ciertos medicamentos 95
Seccioacuten 51 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones 95
Seccioacuten 52 iquestQueacute tipos de restricciones96
Seccioacuten 53 iquestAplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos 97
SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto 97
Seccioacuten 61 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no estuviera cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto97
Seccioacuten 62 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no estaacute en la Lista de Medicamentos o si el medicamento tiene alguna restriccioacuten98
Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera es demasiado alto101
SECCIOacuteN 7 iquestQueacute sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia101
Seccioacuten 71 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el antildeo 101
Seccioacuten 72 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de un medicamento que usted ha estado tomando102
SECCIOacuteN 8 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan 103
Seccioacuten 81 Tipos de medicamentos que no cubrimos103
SECCIOacuteN 9 Muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que le dispensen una receta104
Seccioacuten 91 Muestre su tarjeta de miembro104
Seccioacuten 92 iquestQueacute hacer si usted no tiene su tarjeta de miembro con usted104
SECCIOacuteN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales 105
Seccioacuten 101 iquestQueacute sucede si usted estaacute en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan 105
Seccioacuten 102 iquestQueacute sucede si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo 105
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 87
Seccioacuten 103 iquestQueacute sucede si usted tambieacuten estaacute recibiendo cobertura de medicamentos de un empleador o un grupo de jubilados 106
SECCIOacuteN 11 Programas de seguridad de faacutermacos y administracioacuten de medicamentos 107
Seccioacuten 111 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura 107
Seccioacuten 112 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos 107
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 88
iquestCoacutemo puede obtener informacioacuten acerca de los costos de sus medicamentos La mayoriacutea de nuestros miembros califican y estaacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta Si usted estaacute en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos cierta informacioacuten de esta Evidencia de Cobertura sobre el costo de los medicamentos por receta de la Parte D pudiera no aplicarse a usted Le hemos enviado una adicioacuten por separado llamada ldquoEnmienda a la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar por sus Medicamentos por Recetardquo (tambieacuten conocido como ldquoAnexo de subsidio por bajos ingresosrdquo o ldquoAdicioacuten LISrdquo) que le dice su cobertura de medicamentos Si no tiene esta adicioacuten por favor llame a Servicio al Miembro y pida la ldquoAnexo LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D
Este capiacutetulo describe su cobertura de Medicamentos de la Parte D El proacuteximo (Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por medicamentos por receta de la Parte D) le da maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga
Ademaacutes de su cobertura de medicamentos de la Parte D nuestro Plan tambieacuten cubre algunos medicamentos bajo los beneficios meacutedicos del plan
bull El plan cubre medicamentos que usted recibe durante estadiacuteas cubiertas en el hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada El Capiacutetulo 4 (Graacutefica de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) le dice de los beneficios y costos de los medicamentos durante una estadiacutea cubierta en el hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada
bull La Parte B de Medicare tambieacuten provee beneficios en ciertos medicamentos Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para la quimioterapia ciertas inyecciones de medicamentos que usted recibe durante una visita al consultorio y medicamentos que usted recibe en un centro de diaacutelisis El Capiacutetulo 4 (Graacutefica de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) le dice de la cobertura y costos de los medicamentos de la Parte B
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 89
Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por Medicare algunos medicamentos por receta estaacuten cubiertos por sus beneficios de Medicaid Usted puede visitar httpahcamyfloridacommedicaidflmedicaidshtml para informarse acerca de la cobertura de medicamentos de Medicaid los beneficios de la Parte D del plan
Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D El proacuteximo Capiacutetulo le da maacutes informacioacuten sobre lo que usted paga por medicamentos de la parte D (Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por medicamentos por receta de la Parte D)
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan
El plan por lo general cubriraacute sus medicamentos siempre que usted cumpla con estas reglas baacutesicas
bull Debe tener un proveedor de la red (un doctor o alguacuten otro proveedor que recete medicamentos) que le recete su medicamento por escrito (Si desea maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 2 Sus recetas deben ser escritas por un proveedor de la red)
bull Usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus recetas (Consulte la Seccioacuten 3 Debe surtir sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan)
bull Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (nosotros le llamamos la ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar) (Vea la Seccioacuten 4 Sus medicamentos necesitan estar en la ldquolista de medicamentosrdquo del plan)
bull Su medicamento debe utilizarse para una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas Una ldquoindicacioacuten aceptada por razones meacutedicasrdquo es el uso de un medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) o respaldado por determinados libros de referencia (Vea la Seccioacuten 4 para obtener maacutes informacioacuten acerca de una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas)
SECCIOacuteN 2 Sus recetas deben ser escritas por un proveedor de la red
Seccioacuten 21 En la mayoriacutea de los casos sus recetas meacutedicas deben provenir de un proveedor de la red
Usted debe obtener su receta (asiacute como tambieacuten otra atencioacuten que necesite) de un proveedor de la red de proveedores del plan Esta persona seriacuteaes generalmente su Meacutedico de Cabecera (su PCP) Tambieacuten podriacutea ser otro profesional de nuestra red de proveedores si su meacutedico de cuidado primario o ldquoPCPrdquo lo ha referido para su atencioacuten
Para buscar los proveedores de la red consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias
El plan cubriraacute recetas de proveedores que no pertenecen a la red del plan soacutelo en algunas circunstancias especiales Eacutestas incluyen
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 90
bull Recetas que reciba en relacioacuten con los servicios de emergencia cubiertos
bull Recetas que reciba en relacioacuten con cuidado de urgencia cubierta cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles
En otras circunstancias debe obtener la aprobacioacuten por anticipado (ldquoautorizacioacuten previardquo) del plan para obtener la cobertura de una receta por parte de un proveedor que no pertenece a la red
Si usted paga de su bolsillo por una receta escrita por un proveedor que no pertenece a la red y considera que debemos cubrir este gasto llame a Servicios al Miembro o enviacuteenos la factura para el pago El Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 le indica coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 3 Debe obterner sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de oacuterdenes por correo del plan
Seccioacuten 31 Para que su receta sea cubierta use una farmacia de la red
En la mayoriacutea de los casos sus recetas estaacuten cubiertas uacutenicamente si han sido dispensadas en las farmacias de la red del plan (Vea la Seccioacuten 35 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo cubririacuteamos las recetas que obtenga en farmacias que no sean parte de la red)
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveer sus medicamentos por receta cubiertos El teacutermino ldquomedicamentos cubiertosrdquo hace referencia a todos los medicamentos recetados de la Parte D incluidos en la Lista de medicamentos del plan
Seccioacuten 32 Buacutesqueda de farmacias de la red
iquestCoacutemo localizar una farmacia de la red en su aacuterea
Usted puede buscar en su Directorio de Proveedores y Farmacias visitar nuestra paacutegina de la Internet wwwmypreferredcarecommifarmacia o llamar al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Elija el modo maacutes conveniente para usted
Usted puede ir a cualquier farmacia de nuestra red Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita volver a surtir un medicamento que estaacute tomando puede solicitar una nueva receta escrita por un proveedor o solicitar que su receta se transfiera a su nueva farmacia de la red
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 91
iquestQueacute sucede si la farmacia que usted ha estado usando deja la red del plan
Si la farmacia que utiliza abandona la red del plan deberaacute encontrar una nueva farmacia que forme parte de la red Para buscar otra farmacia de la red en su aacuterea puede obtener ayuda de Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias Tambieacuten puede obtener esta informacioacuten en nuestra paacutegina Web wwwmypreferredcarecommifarmacia
iquestQueacute hacer si necesita una farmacia especializada
A veces las recetas deben ser dispensadas por una farmacia especializada Las farmacias especializadas incluyen
bull Farmacias que suplen medicamentos para terapias de infusioacuten en el hogar Por favor refieacuterase a su Directorio de Proveedores y Farmacias y busque una farmacia que provea infusioacuten en el hogar en su aacuterea Para maacutes informacioacuten contacte al Departamento de Servicio al Miembro
bull Farmacias que suplen medicamentos para residentes de una institucioacuten de cuidados a largo plazo Por lo general una institucioacuten de cuidado a largo plazo (como un hogar de atencioacuten personal) tiene su propia farmacia Los residentes pueden recibir medicamentos por receta utilizando la farmacia de la institucioacuten mientras la institucioacuten sea parte de nuestra red Si su farmacia de cuidado a largo plazo no estuviera en nuestra red por favor contacte a Servicio al Miembro
bull Farmacias que sirven al Servicio de Salud Indio Tribal Programa Urbano Indio de Salud (no estaacuten disponibles en Puerto Rico) Excepto en emergencias uacutenicamente los Americanos Nativos o los Nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red
bull Las farmacias que administran medicamentos que la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) restringe a determinados lugares o que requieren manipulacioacuten especial coordinacioacuten con el proveedor o asesoramiento sobre su utilizacioacuten (Nota Esta situacioacuten sucede raramente)
Para localizar una farmacia especializada busque en su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 33 Uso de los servicios de oacuterdenes por correo del plan
Para ciertos tipos de medicamentos usted puede usar los servicios de oacuterdenes por correo de la red del plan Generalmente los medicamentos disponibles a traveacutes del correo son medicamentos que usted toma regularmente para tratar una condicioacuten meacutedica croacutenica o a largo plazo
Estos medicamentos se identifican como ldquomedicamentos de orden por correordquo en la Lista de Medicamentos del plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 92
El servicio de oacuterdenes por correo de nuestro plan le requiere ordenar por lo menos un suministro de 30 diacuteas del medicamento y no maacutes de un suministro de 90 diacuteas
Para obtener formularios para ordenar e informacioacuten sobre coacutemo rellenar sus recetas por correo por favor contacte a Servicio al Miembro para que le ayuden Por favor tenga en cuenta que usted debe usar nuestra red de oacuterdenes por correo Si usted usa una farmacia de enviacuteos por correo que no esteacute en la red del plan su receta no seraacute cubierta
Generalmente una orden por una farmacia de oacuterdenes por correo llegaraacute a sus manos en no maacutes de 14 diacuteas No obstante en ocasiones su orden por correo pudiera demorarse Si una orden por correo se demora contacte a Medco Mail Order llamando inmediatamente al 1-866- 544-2983 para que puedan hacerse los arreglos para que usted recoja su medicamento en su farmacia local Si fuera necesario estaacuten disponibles otras formas de enviacuteo a un costo adicional
Seccioacuten 34 iquestCoacutemo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos
Cuando usted obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo su costo compartido pudiera ser menor El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de ldquomantenimientordquo de nuestra Lista de Medicamentos (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma regularmente para una condicioacuten meacutedica croacutenica de largo plazo)
1 Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento Su Directorio de Proveedores y Farmacias le dice cuaacuteles farmacias de nuestra red pueden darle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento Usted tambieacuten puede llamar a Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
2 Para ciertos tipos de medicamentos usted puede usar los servicios de oacuterdenes por correo de la red del plan Estos medicamentos se identifican como ldquomedicamentos de orden por correordquo en la Lista de Medicamentos del plan El servicio de oacuterdenes por correo de nuestro plan le requiere ordenar por lo menos un suministro de 30 diacuteas del medicamento y no maacutes de un suministro de 90 diacuteas Vea la Seccioacuten 33 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo usar nuestros servicios de ordenes por correo
Seccioacuten 35 iquestCuaacutendo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan
Su receta pudiera estar cubierta en ciertas situaciones
Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra aacuterea de servicio donde usted puede obtener sus recetas como miembro de nuestro plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 93
Por lo general cubrimos los medicamentos dispensados en una farmacia fuera de la red uacutenicamente cuando usted no pueda usar una farmacia de la red Estas son las circunstancias de cuando cubririacuteamos recetas en farmacias fuera de la red
bull Si usted viaja dentro de los Estados Unidos pero fuera del aacuterea de servicio del Plan y se enferma o se le terminan o extraviacutean sus medicamentos por receta nosotros cubriremos las recetas que sean dispensadas en una farmacia fuera de la red siempre que usted cumpla con todas las normas de cobertura identificadas en este documento y ninguna farmacia de la red esteacute disponible En esta situacioacuten usted tendraacute que pagar el costo total (en lugar de pagar soacutelo su copago o coseguro) cuando le dispensen su receta
Antes de obtener su receta en una farmacia fuera de la red llame a Servicio al Miembro para averiguar si hay una farmacia de la red en el aacuterea donde usted se dispone a viajar Si no hay farmacias de la red en esa aacuterea Servicio al Miembro pudiera hacer arreglos para que usted pueda obtener sus recetas de una farmacia fuera de la redEn estas situaciones por favor contacte primero a Servicio al Miembro para determinar si hay alguna farmacia de la red cerca de usted (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
iquestCoacutemo pedirle un reembolso al plan
Si usted debe usar una farmacia fuera de la red por lo general tendraacute que pagar el costo total del medicamento (en lugar de pagar su parte normal del costo) cuando le dispensan una receta Usted puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo (El Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 explica coacutemo pedirle al plan que le haga un reembolso)
SECCIOacuteN 4 Sus medicamentos necesitan estar en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan
Seccioacuten 41 La ldquoLista de Medicamentosrdquo le dice cuaacuteles medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos
El plan tiene una ldquoLista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)rdquo En esta Evidencia de Cobertura le llamamos la ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar
Los medicamentos que aparecen en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan
Los medicamentos de la Lista de medicamentos son aquellos que solamente estaacuten cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capiacutetulo la Seccioacuten 11 explica acerca de los medicamentos de la Parte D) Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por Medicare algunos medicamentos por receta son cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 94
Por lo general cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos siempre que usted cumpla con las demaacutes normas de cobertura que se explican en este capiacutetulo y el uso del medicamento sea una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas Una ldquoindicacioacuten aceptada por razones meacutedicasrdquo es el uso de un medicamento que
bull esteacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) (Es decir la Administracioacuten de Drogas y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnoacutestico o condicioacuten para la que fue recetado)
bull o ndash estaacute respaldado por determinados libros de referencia (Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX y el USPDI o su sucesor)
La Lista de Medicamentos incluye medicamentos de marca y geneacutericos
Un medicamento geneacuterico es un medicamento por receta que tiene los mismos ingredientes activos que un medicamento de marca Por lo general es igualmente efectivo como el medicamento de marca y con frecuencia el costo es inferior Hay sustitutos de medicamentos geneacutericos disponibles para muchos medicamentos de marca
Nuestro plan cubre determinados medicamentos de venta libre Algunos medicamentos de venta libre tienen un costo inferior al de los medicamentos recetados y ofrecen los mismos resultados Para maacutes informacioacuten llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
iquestQueacute no estaacute en la Lista de Medicamentos
El plan no cubre todos los medicamentos por receta
bull En algunos casos la ley no permite que ninguacuten plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para maacutes informacioacuten sobre este tema vea la Seccioacuten 81 en este capiacutetulo)
bull En otros casos hemos decidido no incluir un determinado medicamento en la Lista de Medicamentos
Usted puede visitar la paacutegina web httpahcamyfloridacommedicaidflmedicaidshtml para conocer sobre la cobertura de medicamentos de Medicaid
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 95
Seccioacuten 42 Hay 4 ldquoniveles de costo compartidordquo para los medicamentos en la Lista de Medicamentos
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan estaacute en uno de 4 niveles de costo compartido Por lo general mientras maacutes alto sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo de su medicamento
bull Nivel 1 de costo compartido es el nivel maacutes bajo e incluye medicamentos geneacutericos y algunos medicamentos de marca
bull Nivel 2 del costo compartido incluye medicamentos de marca preferida y algunos medicamentos geneacutericos
bull Nivel 3 del costo compartido incluye medicamentos de marca no-preferida y algunos medicamentos geneacutericos
bull Nivel 4 del costo compartido es el nivel maacutes alto e incluye medicamentos de marca y algunos medicamentos geneacutericos
Para determinar en cuaacutel nivel de costo compartido estaacute su medicamento buacutesquelo en la Lista de Medicamentos del plan
La suma que usted paga por medicamentos en cada nivel de costo compartido aparece en el Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D)
Seccioacuten 43 iquestCoacutemo puede saber si un medicamento determinado estaacute en la Lista de Medicamentos
Usted tiene cuatro maneras de saberlo
1 Revise la maacutes reciente Lista de Medicamentos que le enviamos por correo
2 Visite la paacutegina de Internet del plan en wwwmypreferredcarecommismedicamentos La Lista de Medicamentos del sitio en la Internet es siempre la maacutes actualizada
3 Llame a Servicio al Miembro para determinar si un medicamento en particular estaacute en la Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
4 Su doctor puede decirle cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos por nuestro plan
SECCIOacuteN 5 Existen restricciones en la cobertura de ciertos medicamentos
Seccioacuten 51 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones
Para ciertos medicamentos por receta ciertas reglas especiales restringen coacutemo y cuaacutendo estaacuten cubiertos por el plan Un grupo de meacutedicos y farmaceacuteuticos desarrolloacute estas regulaciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera maacutes eficaz
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 96
Estas reglas especiales tambieacuten ayudan a controlar los gastos totales lo que mantiene su cobertura de medicamentos a costos razonables
En general nuestras normas lo alientan a obtener un medicamento que funcione para su condicioacuten meacutedica y que sea seguro y eficaz
Cuando un medicamento seguro y de costo inferior sea meacutedicamente tan efectivo como el medicamento de costo superior las normas del plan estaacuten disentildeadas para alentarlo a usted y a su proveedor a utilizar esa opcioacuten de costo inferior Tambieacuten tenemos que cumplir con las reglas y normas de Medicare relativas a la cobertura de medicamentos y los costos compartidos
Si existe una restriccioacuten para su medicamento generalmente significa que usted o su proveedor deberaacute tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento Si desea que no se aplique la restriccioacuten para usted deberaacute utilizar el proceso de apelacioacuten formal y solicitarnos que realicemos una excepcioacuten Podemos aceptar o no la aplicacioacuten de la restriccioacuten (Consulte el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 72 para obtener maacutes informacioacuten acerca de la solicitud de excepciones)
Seccioacuten 52 iquestQueacute tipos de restricciones
Nuestro plan emplea diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar sus medicamentos de la manera maacutes eficaz Las secciones que aparecen abajo le informan maacutes sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos
Restringiendo los medicamentos de marca cuando la versioacuten geneacuterica esteacute disponible
Generalmente un medicamento ldquogeneacutericordquo funciona de la misma manera que un medicamento de marca y con frecuencia tiene un costo menor Cuando la versioacuten geneacuterica de un medicamento de marca esteacute disponible nuestra red de farmacias debe proveerle la versioacuten geneacuterica Usualmente no cubrimos un medicamento de marca cuando la versioacuten geneacuterica esteacute disponible No obstante si su meacutedico nos ha explicado la razoacuten meacutedica por la cual el medicamento geneacuterico no funcionariacutea para usted nosotros entonces le cubriremos el medicamento de marca (Su parte del costo pudiera ser mayor por el medicamento de marca que por el medicamento geneacuterico)
Obteniendo aprobacioacuten del plan por adelantado
En el caso de ciertos medicamentos usted o su proveedor deben obtener aprobacioacuten del plan antes de que nosotros decidamos cubrirle el medicamento Esto se conoce como ldquoautorizacioacuten previardquo Algunas veces el requisito de obtener aprobacioacuten por adelantado nos ayuda a guiarle en el uso apropiado de ciertos medicamentos Si usted no tiene esta autorizacioacuten su medicamento pudiera no ser cubierto por el plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 97
Probando un medicamento diferente primero
Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos pero igualmente efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento Por ejemplo si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condicioacuten el plan pudiera requerirle que usted pruebe el Medicamento A primero Si el Medicamento A no le funciona el plan entonces le cubriraacute el Medicamento B Este requerimiento de probar un medicamento diferente primero se conoce como ldquoTerapia Escalonadardquo
Liacutemites de cantidad
En el caso de ciertos medicamentos limitamos la cantidad del medicamento que usted reciba Por ejemplo el plan pudiera limitar cuaacutentos rellenos usted puede obtener o la cantidad de un medicamento que usted pudiera recibir cada vez que rellene su receta Por ejemplo si normalmente se considera seguro tomar solo una piacuteldora por diacutea de cierto medicamento nosotros pudieacuteramos limitar la cobertura de su receta a no maacutes de una piacuteldora por diacutea
Seccioacuten 53 iquestAplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos
La Lista de Medicamentos del plan incluye informacioacuten sobre las restricciones descritas anteriormente Para determinar si alguna de estas restricciones se aplica a alguacuten medicamento que usted esteacute tomando o que quisiera tomar revise la Lista de Medicamentos del plan Para la informacioacuten maacutes actualizada llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o revise nuestra paacutegina en Internet wwwmypreferredcarecommismedicamentos
Si existe una restriccioacuten para su medicamento generalmente significa que usted o su proveedor deberaacute tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento Si existe una restriccioacuten en el medicamento que desea tomar debe comunicarse con Servicios al Miembro para conocer lo que deberiacutea hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura del medicamento Si desea que no se aplique la restriccioacuten para usted deberaacute utilizar el proceso de apelacioacuten formal y solicitarnos que realicemos una excepcioacuten Podemos aceptar o no la aplicacioacuten de la restriccioacuten (Vea el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 72 para obtener informacioacuten acerca de la solicitud de excepciones)
SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto
Seccioacuten 61 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no estuviera cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto
Suponga que hay un medicamento por receta que usted estaacute tomando actualmente o un medicamento que su meacutedico piensa que usted debe estar tomando Confiamos en que su cobertura de medicamentos le trabajaraacute bien aunque es posible que usted tenga alguacuten problema Por ejemplo
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 98
bull iquestQueacute pasa si el medicamento que usted quiere tomar no estaacute cubierto por el plan Por ejemplo el medicamento pudiera no estar cubierto del todo O quizaacute una versioacuten geneacuterica del medicamento esteacute cubierto aunque la versioacuten de marca que usted quiere tomar no esteacute cubierta
bull iquestQueacute pasa si el medicamento estaacute cubierto pero hay regulaciones o restricciones extra que se aplican a la cobertura de ese medicamento Tal como se explica en la Seccioacuten 5 algunas de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales que restringen su uso Por ejemplo pudiera requeriacutersele que usted pruebe primero un medicamento diferente para ver si da resultado antes de que el medicamento que usted quiere tomar le sea cubierto O pudiera haber liacutemites en la cantidad del medicamento (nuacutemero de piacuteldoras etc) cubierto por el plan durante un determinado plazo de tiempo En algunos casos es posible que desee que renunciemos a la restriccioacuten para usted Por ejemplo usted podriacutea solicitarnos que se cubra cierta cantidad de medicamento sin antes tener que probar otros medicamentos O puede solicitarnos que se cubra maacutes medicamento (cantidad de comprimidos etc) que la cobertura habitual
bull iquestQueacute pasa si el medicamento estaacute cubierto pero estaacute en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea maacutes costoso que lo que usted piensa que debe ser El plan coloca cada medicamento cubierto en uno de 4 niveles diferentes de costo compartido Lo que usted paga por su medicamento por receta depende en parte del nivel de costo compartido en que se encuentre el medicamento
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no estuviera cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto Sus opciones dependen del tipo de problema que usted tenga
bull Si su medicamento no estaacute en la Lista de Medicamentos o si su medicamento estaacute restringido vaya a la Seccioacuten 62 para ver lo que debe hacer
bull Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea maacutes caro de lo que usted piensa que debe ser vaya a la Seccioacuten 63 para ver lo que debe hacer
Seccioacuten 62 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no estaacute en la Lista de Medicamentos o si el medicamento tiene alguna restriccioacuten
Si su medicamento no aparece en la Lista de Medicamentos o tiene alguna restriccioacuten he aquiacute lo que puede hacer
bull Usted pudiera obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en situaciones determinadas pueden obtener un suministro temporal de su medicamento) Esto le daraacute a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o presentar una solicitud de cobertura para el medicamento
bull Usted puede cambiar a otro medicamento
bull Usted puede solicitar una excepcioacuten y pedirle al plan que le cubra el medicamento o que le retire las restricciones al medicamento
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 99
Usted pudiera obtener un suministro temporal
Bajo ciertas circunstancias el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no esteacute en la Lista de Medicamentos o cuando el mismo tenga alguna restriccioacuten Hacer esto puede darle tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y decidir queacute hacer
Para ser elegible para un suministro temporal usted debe cumplir los dos requisitos que aparecen a continuacioacuten
1 El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes cambios
bull El medicamento que usted ha estado tomando ya no estaacute en la Lista de Medicamentos del plan
bull -- o ndash el medicamento que usted ha estado tomando tiene ahora alguna restriccioacuten (la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo habla de las restricciones)
2 Usted debe encontrarse en una de las situaciones descritas a continuacioacuten
bull Para miembros que estaban en nuestro plan el antildeo pasado y que no estaacuten en un centro de cuidado a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento soacutelo una vez durante los primeros 90 diacuteas calendario del antildeo Este suministro temporal seraacute por un maacuteximo de 30 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas La receta debe ser dispensada en una farmacia del plan
bull Para aquellos miembros que sean nuevos en nuestro plan y no estaacuten en un centro de cuidado a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento soacutelo una vez durante los primeros 90 diacuteas de afiliacioacuten en el plan Este suministro temporal seraacute por un maacuteximo de 30 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas La receta debe ser dispensada en una farmacia del plan
bull Para aquellos miembros que sean nuevos en nuestro plan y residan en un centro de cuidado a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de afiliacioacuten en el plan El primer suministro seraacute por un maacuteximo de 34 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas Si fuera necesario nosotros le cubriremos rellenos adicionales de su receta durante sus primeros 90 diacuteas en el plan
bull Para aquellos que han sido miembros del plan por maacutes de 90 diacuteas y son residentes de un centro de cuidados a largo plazo y necesitan un suministro inmediato
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 100
bull Cubriremos un suministro de 34 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas Esto es en adicioacuten al suministro de transicioacuten de cuidado a largo plazo citado anteriormente
bull Los miembros actuales tambieacuten pudieran verse afectados por cambios en nuestro formulario de un antildeo a otro Los miembros deben hablar con sus meacutedicos para decidir si deben cambiar a un medicamento diferente cubierto por nosotros o pedir una excepcioacuten al formulario para asiacute obtener la cobertura del medicamento
Si usted es un miembro actual afectado por un cambio en el formulario de un antildeo a otro le proveeremos un suministro temporal de su medicamento que no esteacute en el formulario si usted requiere un relleno del medicamento durante los 90 diacuteas del nuevo antildeo del plan o le daremos la oportunidad de solicitar una excepcioacuten al formulario con anticipacioacuten al antildeo siguiente
Para solicitar un suministro temporal llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Durante el tiempo en el que recibe el suministro temporal de un medicamento debe hablar con su meacutedico para decidir queacute hacer cuando se termine su suministro temporal
Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que realice una excepcioacuten y cubra su medicamento actual Las secciones que siguen le dan maacutes informacioacuten sobre estas opciones
Puede cambiarse a otro medicamento
En primer lugar hable con su proveedor Quizaacute haya un medicamento diferente cubierto por el plan que pudiera serle igualmente efectivo Puede llamar a Servicio al Miembro y pedirle una lista de los medicamentos cubiertos que sirvan para tratar la misma condicioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Puede solicitar una excepcioacuten
Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten y le cubra el medicamento tal como usted quisiera que le fuera cubierto Si su proveedor manifiesta que usted tiene razones meacutedicas que justifican la solicitud de una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepcioacuten a la norma Por ejemplo usted puede pedirle al plan que cubra un medicamento auacuten cuando el mismo no aparezca en la Lista de Medicamentos del plan O puede pedirle al plan que haga una excepcioacuten y le cubra el medicamento sin restricciones
Si usted y su meacutedico quieren pedir una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le dice que hacer Le explica el proceso y los marcos de tiempo que han sido establecidos por Medicare para asegurar que su pedido sea manejado con raacutepidez y de manera justa
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 101
Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera es demasiado alto
Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera es demasiado alto esto es lo que puede hacer
Puede cambiarse a otro medicamento
Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto en primer lugar hable con su proveedor Quizaacute haya otro medicamento diferente en un nivel de costo compartido maacutes bajo que le sea igualmente efectivo Puede llamar a Servicio al Miembro y pedirle una lista de los medicamentos cubiertos que sirvan para tratar la misma condicioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Puede solicitar una excepcioacuten
Para medicamentos en el Nivel 3 Marca no Preferida usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten en el nivel de costo compartido de su medicamento para que pague menos por eacutel Si su proveedor manifiesta que usted tiene razones meacutedicas que justifican la solicitud de una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepcioacuten a la norma
Si usted y su meacutedico quieren pedir una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le explica lo que tienen que hacer Le explica los procedimientos y los marcos de tiempo que han sido establecidos por Medicare para asegurar que su pedido sea procesado con prontitud y de manera justa
Los medicamentos en algunos niveles de nuestro costo compartido no son elegibles para este tipo de excepcioacuten No rebajamos la cantidad del costo compartido de medicamentos en el Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado
SECCIOacuteN 7 iquestQueacute sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia
Seccioacuten 71 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el antildeo
La mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos sucede al principio del antildeo (1ro de enero) No obstante durante el antildeo el plan podriacutea hacer muchos tipos de cambios a la lista de medicamentos Por ejemplo el plan podriacutea
bull Antildeadir o retirar medicamentos de la Lista de Medicamentos Nuevos medicamentos salen al mercado incluyendo nuevos medicamentos geneacutericos Quizaacute el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente A veces un medicamento es retirado y decidimos no cubrirlo O pudieacuteramos retirar un medicamento de la lista porque se ha descubierto que es ineficaz
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 102
bull Pasar un medicamento hacia un nivel de costo compartido maacutes alto o maacutes bajo
bull Antildeadir o retirar restricciones de cobertura a un medicamento (para mayor informacioacuten sobre las restricciones a la cobertura vea la Seccioacuten 5 en este capiacutetulo)
bull Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento geneacuterico
En la mayoriacutea de los casos debemos obtener aprobacioacuten de Medicare para hacer cambios en la lista de medicamentos
Seccioacuten 72 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de un medicamento que usted ha estado tomando
iquestCoacutemo se enteraraacute usted si la cobertura de su medicamento ha sido cambiada
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted esteacute tomando el plan le enviaraacute un aviso informaacutendole sobre el cambio Normalmente usted seraacute informado por lo menos 60 diacuteas antes de que el cambio entre en vigor
De vez en cuando sucede que un medicamento es retirado inesperadamente debido a que se ha descubierto que no es seguro o por otros motivos Si esto sucede el plan inmediatamente retiraraacute el medicamento de su Lista de Medicamentos Le informaremos de este cambio enseguida Su proveedor tambieacuten tendraacute conocimiento de ese cambio y puede trabajar con usted para buscar otro medicamento para su condicioacuten
iquestLe afectan de inmediato los cambios en su cobertura de medicamentos
Si cualquiera de los siguientes cambios afecta un medicamento que usted haya estado tomando el cambio no le afectaraacute hasta el 1ro de enero del antildeo siguiente siempre que continuacutee en el plan
bull Si pasamos su medicamento hacia un nivel de costo compartido maacutes elevado
bull Si establecemos una nueva restriccioacuten en su uso del medicamento
bull Si retiramos su medicamento de la Lista de Medicamentos pero no debido a un retiro inesperado del medicamento o debido a que haya sido reemplazado por un nuevo medicamento geneacuterico
Si cualquiera de estos cambios afecta a un medicamento que usted esteacute tomando entonces el cambio no afectaraacute su uso ni lo que usted paga por su parte del costo hasta el 1ro de enero del proacuteximo antildeo
Hasta esa fecha usted probablemente no veraacute ninguacuten aumento en sus pagos o ninguna restriccioacuten antildeadida al uso de dicho medicamento Sin embargo el 1 de enero del antildeo siguiente los cambios lo afectaraacuten
En ciertos casos usted se veraacute afectado por el cambio en la cobertura antes del 1ro de enero
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 103
bull Si un medicamento de marca que usted esteacute tomando es reemplazado por un medicamento geneacuterico el plan debe darle por lo menos un aviso con 60 diacuteas de anticipacioacuten o darle un suministro de 60 diacuteas de su medicamento de marca en una farmacia de la red
o Durante este periacuteodo de 60 diacuteas usted debe trabajar con su meacutedico para hacer el cambio al medicamento geneacuterico o a un medicamento diferente cubierto por nosotros
o O usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten y continuacutee cubrieacutendole el medicamento de marca Para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
bull De nuevo si un medicamento fuera retirado inesperadamente debido a que se ha descubierto que no es seguro o por otras razones el plan retiraraacute inmediatamente el medicamento de su Lista de Medicamentos Le informaremos de este cambio enseguida
o Su proveedor tambieacuten tendraacute conocimiento de ese cambio y puede trabajar con usted para buscar otro medicamento para su condicioacuten
SECCIOacuteN 8 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan
Seccioacuten 81 Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta seccioacuten le explica de los medicamentos que estaacuten ldquoexcluidosrdquo Excluido significa que Medicare no pagaraacute por estos medicamentos
Nosotros no pagaremos por los medicamentos que estaacuten listados en esta seccioacuten (a menos que nuestro plan cubra ciertos medicamentos excluidos) La uacutenica excepcioacuten Si en una apelacioacuten se determina que el medicamento solicitado no debe ser excluido bajo la Parte D y nosotros deberiacuteamos haber pagado por o cubierto el medicamento debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten tomada por nosotros de no cubrir un determinado medicamento vaya al Capiacutetulo 9 Seccioacuten 75 de este manual) Si un medicamento es excluiacutedo usted debe pagar por eacutel
He aquiacute tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubren bajo la Parte D
bull Nuestro plan de medicamentos de la Parte D no puede cubrir un medicamento que estariacutea cubierto por las Partes A o B de Medicare
bull Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos o sus territorios
bull Nuestro plan usualmente no puede cubrir el uso conocido como ldquooff-labelrdquo El uso ldquooff-labelrdquo (que no estaacute indicado en la etiqueta) es cualquier tipo de uso de un medicamento que difiera de aquellos usos indicados en la etiqueta de un medicamento tal como fue aprobado por la Administracioacuten de Faacutermacos y Medicamentos (FDA)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 104
o Generalmente la cobertura del uso off-label se permite soacutelo cuando dicho uso esteacute respaldado por ciertos libros de referencia Estos libros son el American Hospital Formulary Service Drug Information el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX y el USPDI o su sucesor Si el uso no estaacute respaldado por ninguno de estos libros de referencia entonces nuestro plan no puede cubrir el llamado uso ldquooff-labelrdquo
Ademaacutes por ley estas categoriacuteas de medicamentos no estaacuten cubiertos por los planes de medicamentos de Medicare Sin embargo algunos de estos medicamentos pudieran ser cubiertos para usted bajo la cobertura de medicamentos de Medicaid
bull Medicamentos sin receta (conocidos tambieacuten como medicamentos ldquoover-theshycounterrdquo)
bull Medicamentos usados para estimular la fertilidad bull Medicamentos usados para aliviar la tos o los siacutentomas del catarro bull Medicamentos usados con fines cosmeacuteticos o para el crecimiento del cabello bull Vitaminas y productos minerales recetados excepto vitaminas prenatales y
preparaciones de fluoruro bull Medicamentos usados para el tratamiento de disfuncioacuten sexual o ereacutectil tales como
Viagra Cialis Levitra y Caverject bull Medicamentos usados para el tratamiento de la anorexia la peacuterdida de peso o el
aumento de peso bull Medicamentos para pacientes ambulatorios para los que el fabricante solicite que se
adquieran las pruebas asociadas a los servicios de supervisioacuten exclusivamente del fabricante como condicioacuten de venta
bull Barbituacutericos excepto cuando se usan para el tratamiento de la epilepsia el caacutencer o una enfermedad mental croacutenica
SECCIOacuteN 9 Muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que le dispensen una receta
Seccioacuten 91 Muestre su tarjeta de miembro
Para que le dispensen su receta muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la red de su preferencia Cuando usted muestra su tarjeta de miembro del plan la farmacia de la red automaacuteticamente le enviaraacute una cuenta al plan por nuestra parte del costo de su medicamento por receta cubierto Usted deberaacute pagarle a la farmacia su parte del costo cuando recoja su medicamento
Seccioacuten 92 iquestQueacute hacer si usted no tiene su tarjeta de miembro con usted
Si usted no tiene la tarjeta de miembro del plan con usted cuando vaya a que le dispensen una receta piacutedale a la farmacia que llame al plan para obtener la informacioacuten necesaria
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 105
Si a la farmacia no le resulta posible obtener la informacioacuten necesaria usted pudiera tener que pagar el costo total de la receta cuando la recoja (Usted entonces puede pedirnos que le reembolsemos su parte del costo Vea el Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedirle al plan que le haga un reembolso)
SECCIOacuteN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales
Seccioacuten 101 iquestQueacute sucede si usted estaacute en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan
Si a usted lo ingresan en un hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos por receta durante su estadiacutea Una vez que usted abandone el hospital o la institucioacuten de enfermeriacutea especializada el plan cubriraacute sus medicamentos siempre que el medicamento cumpla con todas nuestras normas de cobertura Vea las partes anteriores de esta seccioacuten que le explican las reglas para obtener la cobertura de medicamentos El Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por medicamentos por receta de la Parte D) le da maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga
Seccioacuten 102 iquestQueacute sucede si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo
Generalmente un centro de cuidado a largo plazo (como un nursing home) tiene su propia farmacia o una farmacia que le suministra medicamentos a todos sus residentes Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo obtendraacute sus medicamentos a traveacutes de la farmacia del centro siempre que sea parte de nuestra red
Revise nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias para determinar si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo es parte de nuestra red Si no lo es o si usted requiere maacutes informacioacuten por favor contacte a Servicio al Miembro (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
iquestQueacute pasa si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo y se hace miembro de nuestro plan
Si usted necesita un medicamento que no esteacute en nuestra Lista de Medicamentos o tenga alguacuten tipo de restriccioacuten el plan le cubriraacute un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea El primer suministro seraacute por un maacuteximo de 34 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas Si fuera necesario nosotros le cubriremos suministros adicionales de su receta durante sus primeros 90 diacuteas en el plan
Si usted ha sido miembro del plan por maacutes de 90 diacuteas y necesita un medicamento que no esteacute en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan ha colocado alguna restriccioacuten a la cobertura de ese medicamento nosotros le cubriremos un suministro de 34 diacuteas o menos si su receta fue recetada por menos diacuteas
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 106
Durante el tiempo en el que recibe el suministro temporal de un medicamento debe hablar con su meacutedico para decidir queacute hacer cuando se termine su suministro temporal Quizaacute haya un medicamento diferente cubierto por el plan que pudiera serle igualmente efectiva Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten y le cubra el medicamento tal como usted quisiera que le fuera cubierto Si usted y su meacutedico quieren pedir una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le dice que hacer
Seccioacuten 103 iquestQueacute sucede si usted tambieacuten estaacute recibiendo cobertura de medicamentos de un empleador o un grupo de jubilados
iquestRecibe usted en la actualidad cobertura de medicamentos por receta a traveacutes del empleador (suyo o de su coacutenyuge) o de un grupo de retirados Si es asiacute por favor contacte al administrador de beneficios de dicho grupo Esa persona puede ayudarle a determinar coacutemo trabajariacutea su cobertura actual de medicamentos por receta con nuestro plan
Por lo general si usted estaacute empleado actualmente la cobertura de medicamentos por receta que recibe de parte nuestra seraacute secundaria a la cobertura provista por su empleador o grupo de retirados Esto significa que su cobertura de grupo pagariacutea primero
Aviso especial sobre la lsquocobertura meritoriarsquo
Cada antildeo su empleador o grupo de retirados deberaacute enviarle un aviso informaacutendole si su cobertura de medicamentos por receta seraacute ldquomeritoriardquo para el proacuteximo antildeo y las opciones que usted tiene para recibir cobertura de medicamento
Si la cobertura de su plan de grupo es ldquomeritoriardquo significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura estaacutendar de medicamentos de Medicare
Guarde estos avisos sobre la cobertura meritoria ya que pudiera necesitarlos maacutes adelante Si usted se afilia en un plan de Medicare que incluya cobertura de medicamento de la Parte D pudiera necesitar esos avisos para probar que ha mantenido su cobertura meritoria
Si no recibioacute un aviso sobre la cobertura meritoria de parte de su empleador o del plan de grupo de retirados puede obtener una copia del administrador de beneficios de su empleador o del plan de grupo de retirados o del empleador o el sindicato
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 107
SECCIOacuteN 11 Programas de seguridad de faacutermacos y administracioacuten de medicamentos
Seccioacuten 111 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura
Efectuamos revisiones de medicamentos para asegurarnos de que nuestros miembros esteacuten recibiendo un cuidado seguro y apropiado Estas revisiones son especialmente importantes para aquellos miembros que esteacuten recibiendo medicamentos recetados de maacutes de un proveedor
Hacemos una revisioacuten cada vez que a usted le dispensan una receta Tambieacuten revisamos nuestros reacutecords regularmente Durante estas revisiones tratamos de identificar problemas potenciales tales como
bull Posibles errores de medicacioacuten
bull Medicamentos que pudieran no ser necesarios debido a que usted estaacute tomando otro medicamento para tratar la misma condicioacuten meacutedica
bull Medicamentos que pudieran no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo
bull Ciertas combinaciones de medicamentos que pudieran hacerle dantildeo si se tomaran al mismo tiempo
bull Recetas escritas para medicamentos que tienen ingredientes que pudieran causarle alguna alergia
bull Posibles errores en la cantidad (dosificacioacuten) de un medicamento que usted esteacute tomando
Si observamos un posible problema en su uso de la medicacioacuten lo analizaremos junto con su meacutedico para corregir el problema
Seccioacuten 112 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales Por ejemplo algunos miembros tienen varias situaciones meacutedicas complejas o tienen que tomar muchos medicamentos al mismo tiempo o tienen costos de medicamentos muy altos
Estos programas son voluntarios y gratis para los miembros Un grupo de farmaceacuteuticos y meacutedicos desarrolloacute el programa para nosotros Los programas pueden contribuir a asegurarnos que todos los miembros esteacuten usando los medicamentos que mejor trabajen para tratar su condicioacuten meacutedica y nos ayuden a identificar posibles errores de medicacioacuten
Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades automaacuteticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos informacioacuten Si decide no participar por favor notifiacutequenos y lo retiraremos del programa Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas comuniacutequese con Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
108 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 111
Seccioacuten 11 Use este capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos 111
SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en que usted se encuentre al recibir el medicamento 112
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) 112
SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que le muestran los pagos por sus medicamentos y le dicen en queacute etapa de pagos se encuentra usted 114
Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de Beneficiosrdquo (el ldquoEOBrdquo en ingleacutes) 114
Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos de medicamentos 114
SECCIOacuteN 4 No hay Deducible para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) 115
Seccioacuten 41 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D 115
SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga la parte que le corresponde de sus costos de medicamentos y usted paga su parte 116
Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de doacutende le dispensen su receta 116
Seccioacuten 52 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro de un mes117
Seccioacuten 53 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro a largo plazo (de 90 diacuteas) de un medicamento 120
Seccioacuten 54 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de sus medicamentos en el antildeo alcance $2970 121
Seccioacuten 55 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta 122
109 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa del Lapso en la Cobertura el plan provee cobertura limitada de medicamentos 125
Seccioacuten 61 Usted permanece en la Etapa del Lapso en la Cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcancen $4750125
Seccioacuten 62 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta 126
SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastroacutefica el plan paga todos los costos de sus medicamentos 129
Seccioacuten 71 Una vez que usted esteacute en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa por el resto del antildeo 129
SECCIOacuteN 8 Informacioacuten adicional sobre beneficios 129
Seccioacuten 81 Nuestro plan ofrece beneficios adicionales129
SECCIOacuteN 9 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las reciba 130
Seccioacuten 91 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en siacute de la Parte D y para el costo de la aplicacioacuten de la vacuna 130
Seccioacuten 92 Quizaacute usted quiera llamar a Servicio al Miembro antes de vacunarse 132
SECCIOacuteN 10 iquestTiene usted que pagar la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D 132
Seccioacuten 101 iquestCuaacutel es la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D132
Seccioacuten 103 En algunas situaciones usted puede afiliarse tarde sin tener que pagar
Seccioacuten 104 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su penalidad por afiliacioacuten
Seccioacuten 102 iquestCuaacutento es la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D 133
la penalidad 133
tardiacutea134
SECCIOacuteN 11 iquestDebe pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos 134
Seccioacuten 111 iquestQuieacuten paga una cantidad adicional de la Parte D debido a los ingresos 134
110 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Seccioacuten 112 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D 135
Seccioacuten 113 iquestCuaacutel es la cantidad adicional de la Parte D 135
Seccioacuten 114 iquestQueacute sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D 136
111 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
iquestCoacutemo puede obtener informacioacuten acerca de los costos de sus medicamentos La mayoriacutea de nuestros miembros califican y estaacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta Si usted estaacute en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos cierta informacioacuten de esta Evidencia de Cobertura sobre el costo de los medicamentos por receta de la Parte D pudiera no aplicarse a usted Le hemos enviado una adicioacuten por separado llamada ldquoEnmienda a la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar por sus Medicamentos por Recetardquo (tambieacuten conocido como ldquoAnexo de subsidio por bajos ingresosrdquo o ldquoAdicioacuten LISrdquo) que le dice su cobertura de medicamentos Si no tiene esta adicioacuten por favor llame a Servicio al Miembro y pida la ldquoAnexo LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Use este capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos
Este capiacutetulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D Para simplificar en este capiacutetulo usamos el teacutermino ldquomedicamentordquo para referirnos a un medicamento por receta de la Parte D Tal como se explica en el Capiacutetulo 5 no todos son medicamentos de la Parte D ndash algunos son medicamentos cubiertos bajo las Partes A y B o por Medicaid
Para comprender la informacioacuten de pagos que le ofrecemos en este capiacutetulo usted necesita conocer ciertas normas baacutesicas tales como el tipo de medicamentos que estaacuten cubiertos doacutende rellenar sus recetas y queacute reglas cumplir para obtener sus medicamentos cubiertos A continuacioacuten citamos los materiales que explican esas normas baacutesicas
bull La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Para simplificar a esta lista le llamamos ldquoLista de Medicamentosrdquo
o La Lista de Medicamentos le dice cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos
o Tambieacuten le informa en cuaacutel de los 4 ldquoniveles de costo compartidordquo estaacute el medicamento y si existe alguna restriccioacuten en su cobertura sobre dicho medicamento
o Si usted necesita una copia de la Lista de Medicamentos llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Tambieacuten puede revisar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio en la Internet wwwmypreferredcarecommismedicamentos La Lista de Medicamentos del sitio en la Internet es siempre la maacutes actualizada
112 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull El Capiacutetulo 5 de este manual El Capiacutetulo 5 ofrece los detalles sobre su cobertura de medicamentos por receta incluyendo las normas que usted debe cumplir al obtener sus medicamentos por receta El Capiacutetulo 5 tambieacuten le dice cuaacuteles tipos de medicamentos por receta no estaacuten cubiertos por el plan
bull El Directorio de Proveedores y Farmacias del plan En la mayoriacutea de las situaciones usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (vea el Capiacutetulo 5 para maacutes detalles) El Directorio de Proveedores y Farmacias tiene una lista de las farmacias en la red del plan Tambieacuten explica cuales farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro de un medicamento a largo plazo (por ejemplo coacutemo surtir una receta para un suministro de tres meses)
SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en que usted se encuentre al recibir el medicamento
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Tal como se muestra en la graacutefica que sigue hay ldquoetapas de pago de medicamentosrdquo en su cobertura de medicamentos por receta bajo nuestro plan Lo que usted paga por una medicamento depende de la etapa en que usted se encuentre en el momento en que le dispensan o le rellenan un medicamento
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 113
Etapa 1 Etapa de Deducible Anual
Etapa 2 Etapa de Cobertura Inicial
Etapa 3 Etapa del Lapso en la Cobertura
Etapa 4 Etapa de Cobertura Catastroacutefica
Dado que no hay Usted comienza en esta El plan proveeraacute Durante esta etapa el deducible para el etapa de pago cuando cobertura limitada plan paga la mayor plan esta etapa surte su primera receta durante la etapa del parte del costo de sus de pago no se meacutedica del antildeo lapso en la cobertura medicamentos para el aplica a usted
Durante esta etapa el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo
Usted permanece en esta etapa hasta que el ldquocosto total de sus medicamentosrdquo hasta la fecha de su antildeo en curso (su pago maacutes cualquier pago del plan de la Parte D) sumen $2970
(Detalles en la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo)
Por medicamentos geneacutericos y medicamentos de marca preferida usted paga $0 copago del costo
Usted permanece en esta etapa hasta que los ldquogastos directos de su bolsillordquo (sus pagos) lleguen a un total de $4750 Esta cantidad y las normas para que los costos cuenten en esta cantidad han sido establecidos por Medicare
(Detalles en la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo)
resto del antildeo calendario (hasta el 31 de diciembre de 2013)
(Detalles en la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)
114 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que le muestran los pagos por sus medicamentos y le dicen en queacute etapa de pagos se encuentra usted
Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de Beneficiosrdquo (el ldquoEOBrdquo en ingleacutes)
Nuestro plan mantiene control de los costos de sus medicamentos por receta y lo que usted paga cuando le dispensan o le rellenan sus medicamentos en la farmacia De este modo podemos decirle cuaacutendo usted ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la proacutexima En particular hay dos tipos de costos que nosotros seguimos muy de cerca
bull Llevamos la cuenta de cuaacutento usted ha pagado de su bolsillo Esto se conoce como ldquogastos directos de su bolsillordquo
bull Llevamos la cuenta de sus ldquocostos totales de medicamentosrdquo Esta es la cantidad que usted paga de su bolsillo o que otros pagan a nombre suyo ademaacutes de la cantidad pagada por el plan
Nuestro plan prepararaacute un informe escrito llamado ldquoExplicacioacuten de beneficiosrdquo (ldquoEOBrdquo en ingleacutes) cuando haya surtido una o maacutes recetas a traveacutes del plan durante el mes anterior Incluye
bull Informacioacuten sobre ese mes Este informe ofrece los detalles de los pagos sobre las recetas que usted haya obtenido durante el mes anterior Muestra el costo total de los medicamentos lo que el plan pagoacute y lo que usted y otros pagaron a nombre suyo
bull Los totales del antildeo desde el 1ro de enero A esto se le llama informacioacuten sobre el ldquoantildeo hasta la fechardquo Le muestra el total de los costos de los medicamentos y el total de los pagos hechos por sus medicamentos desde el comienzo del antildeo
Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos de medicamentos
Para mantener control de los costos de sus medicamentos y de los pagos hechos por usted por esos medicamentos nosotros usamos los reacutecords que nos proveen las farmacias A continuacioacuten citamos como usted puede ayudarnos a mantener dicha informacioacuten correcta y actualizada
bull Muestre su tarjeta de miembro cuando le dispensen un medicamento Para asegurar que estemos al tanto de las recetas que usted esteacute obteniendo y de lo que estaacute pagando muestre siempre su tarjeta de miembro cada vez que le dispensen una receta
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos En ocasiones es posible que tenga que pagar sus medicamentos recetados cuando no recibamos automaacuteticamente la informacioacuten necesaria para llevar un registro de los gastos directos de su bolsillo Para ayudarnos a mantener el reacutecord de sus gastos de bolsillo usted pudiera darnos copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado (Si se le factura un medicamento cubierto puede solicitar a nuestro plan el pago de la parte del costo que nos corresponde Para instrucciones de coacutemo hacer esto vaya al Capiacutetulo 7 Seccioacuten 2 de este manual)
115 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
A continuacioacuten citamos algunas situaciones tiacutepicas en las que usted hariacutea bien en darnos copias de sus recibos de los medicamentos para asegurarse de que tengamos un reacutecord completo de lo que usted ha gastado en sus medicamentos
o Cuando usted paga por un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan
o Cuando usted hizo un copago por medicamentos suministrados bajo un programa de asistencia a pacientes de un fabricante de medicamentos
o En cualquier ocasioacuten en que usted haya pagado por medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o cuando haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales
bull Haacuteganos llegar informacioacuten sobre los pagos que otros han hecho a nombre suyo Los pagos hechos por ciertas otras personas y organizaciones tambieacuten cuentan para sus costos de bolsillo y le ayudan a calificar para la cobertura catastroacutefica Por ejemplo los pagos hechos por un Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica por un programa de ayuda con medicamentos para el SIDA por el Servicio de Salud Indio y por la mayor parte de las instituciones caritativas cuentan para sus gastos de bolsillo Usted debe llevar siempre una relacioacuten de estos pagos y enviaacuternosla para permitirnos estar al tanto de sus gastos
bull Revise el informe por escrito que nosotros le enviamos Cuando usted reciba nuestra Explicacioacuten de Beneficios por el correo por favor reviacutesela y aseguacuterese que la informacioacuten esteacute completa y sea la correcta Si usted piensa que al informe le falta algo o tiene cualquier pregunta por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Aseguacuterese de guardar estos informes Son un reacutecord importante de sus gastos de medicamento
SECCIOacuteN 4 No hay Deducible para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Seccioacuten 41 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D
Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) no tiene deducible Usted comienza en la Etapa de Cobertura Inicial cuando obtiene su primera receta del antildeo Vea la Seccioacuten 5 para obtener informacioacuten acerca de su cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial
116 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga la parte que le corresponde de sus costos de medicamentos y usted paga su parte
Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de doacutende le dispensen su receta
Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga su parte correspondiente del costo de sus medicamentos por receta cubiertos y usted paga su parte de su copago o su coseguro Su parte del costo variacutea dependiendo del medicamento y de doacutende le dispensan su receta
El plan tiene 4 niveles de costo compartido
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan estaacute en uno de 4 niveles de costo compartido Por lo general mientras maacutes alto sea el nuacutemero del nivel de costo compartido tambieacuten maacutes alto seraacute su costo de dicho medicamento
bull Nivel 1 de costo compartido es el nivel maacutes bajo e incluye medicamentos geneacutericos y algunos medicamentos de marca
bull Nivel 2 del costo compartido incluye medicamentos de marca preferida y algunos geneacutericos
bull Nivel 3 del costo compartido incluye medicamentos de marca no preferida y algunos geneacutericos
bull Nivel 4 del costo compartido es el nivel maacutes alto e incluye medicamentos de marca y algunos medicamentos geneacutericos
Para determinar en cuaacutel nivel de costo compartido estaacute su medicamento buacutesquelo en la Lista de Medicamentos del plan
Sus opciones de farmacia
Lo que usted pague por un medicamento depende de si usted obtiene su medicamento en
bull Una farmacia minorista que sea parte de la red del plan
bull Una farmacia que no esteacute en la red del plan
bull La farmacia de medicamentos por correo del plan
Para maacutes informacioacuten sobre estas opciones de farmacia y sobre coacutemo obtener sus medicamentos vea el Capiacutetulo 5 de este manual ademaacutes del Directorio de Proveedores y Farmacias del plan
117 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Seccioacuten 52 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro de un mes
Durante la Etapa de Cobertura Inicial su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute en forma de un copago o un coseguro
bull ldquoCopagordquo significa que usted paga una cantidad fija cada vez que le dispensen una receta
bull ldquoCosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que le dispensan su receta
Tal como se muestra en la graacutefica que sigue la cantidad del copago o el coseguro depende del nivel de costo compartido en que esteacute su medicamento Tome nota
bull Si sus medicamentos recetados cuestan menos que la cantidad del copago que aparece en la tabla usted pagaraacute el precio menor del medicamento Usted paga o el precio total del medicamento o la cantidad del copago el que sea menor
Cubrimos recetas en farmacias que no pertenecen a la red soacutelo en situaciones limitadas Vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 35 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo cubriremos una receta meacutedica en una farmacia que no pertenece a la red
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 118
Su parte del costo cuando usted recibe un suministro de un mes (30-diacuteas) ( o menos) de un medicamento por receta cubierto de la Parte D en
Farmacia de la red (suministro de hasta 30-diacuteas)
Servicio de oacuterdenes por correo del plan (suministro de hasta 30-diacuteas)
Farmacia de cuidado a largo plazo de la red (suministro de hasta 34-diacuteas)
Farmacia fuera de la red (la cobertura estaacute limitada a ciertas situaciones vea el Capiacutetulo 5 para detalles) (suministro de hasta 30-diacuteas)
Costo compartido Nivel 1 (Medicamentos Geneacutericos)
$0 copago $0 copago $0 copago $0 copago
Costo compartido Nivel 2 (Medicamentos de Marca Preferida)
$0 copago $0 copago $0 copago $0 copago
Costo compartido Nivel 3 (Medicamentos que no son de la Marca Preferida)
$0 copago $0 copago $0 copago $0 copago
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 119
Servicio de Farmacia de oacuterdenes por cuidado a largo
Farmacia de la red correo del plan plazo de la red (suministro de hasta (suministro de (suministro de 30-diacuteas) hasta 30-diacuteas) hasta 34-diacuteas)
Farmacia fuera de la red (la cobertura estaacute limitada a ciertas situaciones vea el Capiacutetulo 5 para detalles) (suministro de hasta 30-diacuteas)
Costo compartido Nivel 4 (Medicamentos de Nivel Especializado)
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o $0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $6 60 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 120
Seccioacuten 53 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro a largo plazo (de 90 diacuteas) de un medicamento
En el caso de ciertos medicamentos usted puede obtener un suministro por maacutes tiempo (tambieacuten llamado un ldquosuministro extendidordquo) cuando le dispensan su receta Un suministro a largo plazo es de 90 diacuteas (Para detalles sobre doacutende y coacutemo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento vea el Capiacutetulo 5)
La graacutefica que sigue muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo (de 90 diacuteas) de un medicamento
Su parte del costo cuando usted obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento cubierto de la Parte D en
Farmacia de la red (suministro de hasta 90-diacuteas)
Servicio de oacuterdenes por correo del plan (suministro de hasta 90-diacuteas)
Nivel 1 de costo compartido (Medicamentos Geneacutericos)
$0 copago $0 copago
Nivel 2 de costo compartido (Medicamentos de Marca Preferida)
$060 copago $0 copago
Nivel 3 de costo compartido (Medicamentos que no son de la Marca Preferida)
$0 copago $0 copago
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 121
Farmacia de la red (suministro de hasta 90-diacuteas)
Servicio de oacuterdenes por correo del plan (suministro de hasta 90-diacuteas)
Nivel 4 de costo compartido (Medicamentos de Nivel Especializado)
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o $0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Seccioacuten 54 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de sus medicamentos en el antildeo alcance $2970
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de los medicamentos por receta que usted ha adquirido alcance el liacutemite $2970 de la Etapa de Cobertura Inicial Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que usted pagoacute y lo que pagoacute cualquier plan de la Parte D
bull Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que realizoacute su primera compra de medicamentos del antildeo (Vea la Seccioacuten 62 para maacutes informacioacuten sobre coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo) Esto incluye
o El total que usted pagoacute como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial
122 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Lo que el plan ha pagado como su parte correspondiente del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial (Si usted estuvo inscrito en un plan diferente de la Parte D en alguacuten momento durante 2013 la cantidad que el plan pagoacute durante la Etapa de Cobertura Inicial tambieacuten se tiene en cuenta para sus costos totales de medicamentos)
Nosotros ofrecemos cobertura adicional de ciertos medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos por un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare Los pagos hechos para estos medicamentos no contaraacuten para su liacutemite inicial de cobertura ni para los costos totales de sus gastos de bolsillo Nosotros tambieacuten proveemos algunos medicamentos de venta libre (sin receta) exclusivamente para su uso personal Estos medicamentos de venta libre se proveen sin costo alguno para usted Para saber cuales medicamentos estaacuten cubiertos por nuestro plan refieacuterase al Formulario
La Explicacioacuten de Beneficios (EOB en ingleacutes) que le enviamos por correo le ayudaraacute a seguir de cerca lo que usted y el plan han gastado por sus medicamentos durante el antildeo Muchas personas no alcanzan el liacutemite de $2970 en un antildeo
Nosotros le haremos saber si usted alcanza esta suma de $2970 Si alcanza esta suma entonces dejaraacute la Etapa de Cobertura Inicial y pasaraacute a la Etapa del Lapso en la Cobertura
Seccioacuten 55 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta
Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como sus gastos de bolsillo Cuando usted alcanza un liacutemite de gastos de bolsillo de $4750 deja la Etapa del Lapso en la Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
Estas son las normas de Medicare que debemos cumplir cuando llevamos la cuenta de sus gastos de bolsillo de sus medicamentos
123 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos estaacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo usted puede incluir los pagos listados abajo (siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted cumpla con las normas de la cobertura de medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este manual)
bull La cantidad que usted paga por medicamentos cuando usted estaacute en una de las siguientes etapas de pago de medicamentos
o La Etapa de Cobertura Inicial
bull Cualquier pago que usted haya hecho durante este antildeo calendario bajo otro plan de medicamentos por receta de Medicare antes de afiliarse a nuestro plan
Quien paga es importante
bull Si usted hace estos pagos por su cuenta seraacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
bull Estos pagos tambieacuten estaacuten incluidos si son hechos a nombre suyo por ciertos otros individuos u organizaciones Esto incluye pagos por medicamentos hechos por un amigo o un familiar por la mayoriacutea de las caridades por programas de ayuda de medicamentos para tratar el SIDA o por el Servicio de Salud a los Indios (Indian Health Service en ingleacutes) Ademaacutes se incluyen los pagos del Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
Pasando a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica Cuando usted (o quienes paguen a nombre suyo) hayan gastado un total de $4750 en gastos de bolsillo en el antildeo calendario usted pasaraacute de la Etapa del Lapso en la Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
124 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos no estaacuten incluidos en los gastos directos de su bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos para medicamentos por receta
bull La cantidad que paga por su prima mensual
bull Medicamentos que usted compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios
bull Medicamentos que el plan no cubre
bull Medicamentos que usted obtenga en una farmacia fuera de la red que no cumpla con las reglas del plan relativas a la cobertura fuera de la red
bull Medicamentos cubiertos solamente por Medicaid
bull Medicamentos por receta cubiertos por la Parte A o la Parte B
bull Pagos hechos por usted por medicamentos cubiertos bajo nuestra cobertura adicional cuyos medicamentos normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Pagos hechos por usted por medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos geneacutericos mientras se encuentra en la etapa del Lapso de Cobertura
bull Pagos por medicamentos hechos por planes de salud de grupo incluyendo planes de salud administrados por empleadores
bull Pagos por sus medicamentos hechos por planes de seguros y programas de salud asistidos por el gobierno tales como TRICARE la Administracioacuten de Veteranos
bull Pagos por sus medicamentos hechos por una tercera parte con una obligacioacuten legal de pagar costos de recetas (por ejemplo Compensacioacuten Laboral)
Recordatorio Si cualquier otra organizacioacuten como las que aparecen listadas arriba paga parte o todos sus gastos de bolsillo por medicamentos usted tiene la obligacioacuten de informaacuterselo a nuestro plan Llame a Servicio al Miembro para darnos la informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
125 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Coacutemo puede llevar la cuenta del total de sus gastos de bolsillo
bull Le ayudaremos La Explicacioacuten de Beneficios (EOB en ingleacutes) que nosotros le enviamos por correo incluye la cantidad actual de sus gastos de bolsillo (la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo habla de este informe) Cuando usted alcanza un total de $4750 en gastos de bolsillo para el antildeo este informe le diraacute que usted ha dejado la Etapa Inicial de la Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos La Seccioacuten 32 le dice lo que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros reacutecords de lo que usted ha gastado esteacuten completos y actualizados
SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa del Lapso en la Cobertura el plan provee cobertura limitada de medicamentos
Seccioacuten 61 Usted permanece en la Etapa del Lapso en la Cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcancen $4750
Una vez que usted alcanza la Etapa del Lapso en la Cobertura los costos de sus medicamentos de la Parte D cambiaraacuten
En el 2013 usted recibe cobertura limitada por el plan en algunos medicamentos Los costos de sus medicamentos en la Etapa del Lapso en la Cobertura seraacuten
bull Por Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Usted paga $0 copago
bull Por Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida Usted paga $0 copago
o El plan cubre 727 geneacutericos del formulario (90 de los medicamentos geneacutericos del formulario) a lo largo del lapso en la cobertura de 810 geneacutericos que son cubiertos en el formulario
o El plan cubre 135 marcas del formulario (26 de los medicamentos de marca del formulario) a lo largo del lapso en la cobertura de 523 marcas que estaacuten cubiertas en el formulario
bull Medicamentos de marca Usted paga el 475 del costo total (maacutes una porcioacuten del cargo por obtener la receta) (este antildeo usted paga el 50 del costo total de los medicamentos de marca)
bull Medicamentos geneacutericos Usted paga el 79 del costo total (este antildeo usted paga el 86 del costo total de los medicamentos geneacutericos)
bull -- o --
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
126 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos) oacute
o $0 copago oacute o $115 copago oacute o $265 copago oacute o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos o $0 copago oacute o $350 copago oacute o $660 copago oacute o 15 coseguro
Por favor tenga en cuenta que los medicamentos de marca deben ser dispensados en incrementos en centros de cuidado a largo plazo Los medicamentos geneacutericos pueden ser dispensados en incrementos Contacte al plan acerca de la facturacioacuten por costo compartidocobros cuando le dispensen un suministro de menos de un mes
Usted permaneceraacute en la Etapa del Lapso en la Cobertura hasta que pague $4750 en gastos de bolsillo por medicamentos de la Parte D (este antildeo la suma es de $4700)
bull Una vez que usted alcance esta suma total pasa a la ldquoEtapa de Cobertura Catastroacuteficardquo
Seccioacuten 62 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta
Estas son las normas de Medicare que debemos cumplir cuando llevamos la cuenta de sus gastos de bolsillo de sus medicamentos
127 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos estaacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo usted puede incluir los pagos listados abajo (siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted cumpla con las normas de la cobertura de medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este manual)
bull La cantidad que usted paga por medicamentos cuando usted estaacute en una de las siguientes etapas de pago de medicamentos
o La Etapa de Cobertura Inicial
o La Etapa del Lapso en la Cobertura
bull Cualquier pago que usted haya hecho durante este antildeo calendario bajo otro plan de medicamentos por receta de Medicare antes de afiliarse a nuestro plan
Quien paga es importante
bull Si usted hace estos pagos por su cuenta seraacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
bull Estos pagos tambieacuten estaacuten incluidos si son hechos a nombre suyo por ciertos otros individuos u organizaciones Esto incluye pagos por medicamentos hechos por un amigo o un familiar por la mayoriacutea de las caridades por programas de ayuda de medicamentos para tratar el SIDA o por el Servicio de Salud a los Indios (Indian Health Service en ingleacutes) Ademaacutes se incluyen los pagos del Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
bull Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de Medicare de descuentos durante el periacuteodo del lapso en la cobertura Se incluye la cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca Pero no se incluye la cantidad que el plan paga por sus medicamentos geneacutericos
Pasando a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica Cuando usted (o quienes paguen a nombre suyo) hayan gastado un total de $4750 en gastos de bolsillo en el antildeo calendario usted pasaraacute de la Etapa del Lapso en la Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
128 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos no estaacuten incluidos en los gastos directos de su bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos por la compra de medicamentos por receta
bull La cantidad que paga por su prima mensual
bull Medicamentos que usted compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios
bull Medicamentos que el plan no cubre
bull Medicamentos que usted obtenga en una farmacia fuera de la red que no cumpla con las reglas del plan relativas a la cobertura fuera de la red
bull Medicamentos por receta cubiertos por la Parte A o la Parte B
bull Pagos hechos por usted por medicamentos cubiertos bajo nuestra cobertura adicional cuyos medicamentos normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Pagos hechos por usted por medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos geneacutericos mientras se encuentra en la etapa del Lapso de Cobertura
bull Pagos por medicamentos hechos por planes de salud de grupo incluyendo planes de salud administrados por empleadores
bull Pagos por sus medicamentos hechos por planes de seguros y programas de salud asistidos por el gobierno tales como TRICARE la Administracioacuten de Veteranos
bull Pagos por sus medicamentos hechos por una tercera parte con una obligacioacuten legal de pagar costos de recetas (por ejemplo Compensacioacuten Laboral)
Recordatorio Si cualquier otra organizacioacuten como las que aparecen listadas arriba paga parte o todos sus gastos de bolsillo por medicamentos usted tiene la obligacioacuten de informaacuterselo a nuestro plan Llame a Servicio al Miembro para darnos la informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Coacutemo puede llevar la cuenta del total de sus gastos de bolsillo
bull Le ayudaremos La Explicacioacuten de Beneficios (EOB en ingleacutes) que nosotros le enviamos por correo incluye la cantidad actual de sus gastos de bolsillo (la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo habla de este informe) Cuando usted alcanza un total de $4750 en gastos de bolsillo para el antildeo este informe le diraacute que usted ha dejado la Etapa Inicial de la Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
129 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos La Seccioacuten 32 le dice lo que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros reacutecords de lo que usted ha gastado esteacuten completos y actualizados
SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastroacutefica el plan paga todos los costos de sus medicamentos
Seccioacuten 71 Una vez que usted esteacute en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa por el resto del antildeo
Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica cuando sus gastos de bolsillo hayan alcanzado el liacutemite de $4750 para el antildeo calendario Una vez que usted esteacute en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa de pagos hasta el fin del antildeo calendario
Durante esta etapa el plan pagaraacute todos los costos de sus medicamentos
SECCIOacuteN 8 Informacioacuten adicional sobre beneficios
Seccioacuten 81 Nuestro plan ofrece beneficios adicionales
Hay un beneficio mensual de $50 para Medicamentos sin Receta y artiacuteculos necesarios por razones meacutedicas de la lista aprobada por el Plan Estos artiacuteculos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro
Puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos gratis al 1(888) 628-2770
Le animamos a que consulte con su Meacutedico de Cabecera con respecto a cuaacuteles de estos productos sin receta seriacutean maacutes beneficiosos para su salud y bienestar general
130 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Nosotros ofrecemos cobertura adicional de ciertos medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare Los medicamentos excluidos cubiertos por nosotros incluyen algunos barbituacutericos vitaminas por receta y medicamentos para la disfuncioacuten ereacutectil Todos estos medicamentos tienen restricciones de liacutemite de cantidad Para obtener un listado de los medicamentos especiacuteficos excluidos y que son cubiertos y los liacutemites de cobertura aplicables por favor refieacuterase a la Lista de Medicamentos del 2013 La suma que usted paga cuando le dispensan una receta por estos medicamentos no cuenta para calificarle para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica (La Etapa de Cobertura Catastroacutefica se describe en el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 6 de este manual)
SECCIOacuteN 9 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las reciba
Seccioacuten 91 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en siacute de la Parte D y para el costo de la aplicacioacuten de la vacuna
Nuestro plan provee cobertura para un nuacutemero de vacunas Tambieacuten cubrimos algunas vacunas que se consideran beneficios meacutedicos Para averiguar acerca de la cobertura de dichas vacunas puede consultar la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21
Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D
bull La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en siacute La vacuna es un medicamento por receta
bull La segunda parte de la cobertura es el costo de administrarle la vacuna mediante una inyeccioacuten (A esto se le conoce a veces como la ldquoadministracioacutenrdquo de la vacuna)
iquestCuaacutento paga por una vacuna de la Parte D
Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas
1 El tipo de vacuna (contra lo queacute usted se estaacute vacunando)
o Algunas vacunas se consideran beneficios meacutedicos Usted puede averiguar sobre su cobertura de estas vacunas refirieacutendose al Capiacutetulo 4 Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D Usted puede encontrar estas vacunas relacionadas en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan
2 Doacutende recibiraacute el medicamento de la vacuna
3 iquestQuieacuten le inyecta la vacuna
131 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Lo que usted paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar seguacuten las circunstancias Por ejemplo
bull A veces cuando a usted le inyectan la vacuna usted tendraacute que pagar el costo total tanto del medicamento de la vacuna como de la administracioacuten de la vacuna Usted puede pedirle a nuestro plan que le reembolse su parte del costo
bull Otras veces cuando usted recibe el medicamento de la vacuna o le administran la inyeccioacuten usted pagaraacute uacutenicamente su parte del costo
Para demostrar como esto funciona a continuacioacuten citamos tres maneras comunes de coacutemo usted pudiera ser inyectado con la vacuna Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluyendo su administracioacuten) durante la Etapa del Lapso de la Cobertura de su beneficio
1ra Situacioacuten Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la vacuna en la farmacia de la red (Esta opcioacuten depende de donde usted resida Algunos estados no permiten que las farmacias administren una vacuna)
bull Usted tendraacute que pagarle a la farmacia la suma de su copago por la vacuna en siacute
bull Nuestro plan pagaraacute por el costo de ponerle la inyeccioacuten
2da Situacioacuten Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su meacutedico bull Cuando usted recibe la vacuna usted pagaraacute por el costo total de la
vacuna y su administracioacuten bull Usted puede entonces pedirle a nuestro plan que le pague su parte del
costo mediante los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este manual (Pidieacutendole al plan que pague su parte correspondiente de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos)
bull A usted se le reembolsaraacute la suma que usted pagoacute menos su coseguro normal por la vacuna (incluyendo la administracioacuten) menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobre el meacutedico y lo que nosotros normalmente pagamos (Si recibe Ayuda Adicional le reembolsaremos esa diferencia)
3ra Situacioacuten Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio del meacutedico donde se la administran
bull Usted tendraacute que pagarle a la farmacia la suma de su copago por la vacuna en siacute
bull Cuando su meacutedico le administra la inyeccioacuten de la vacuna usted pagaraacute el costo total de este servicio Usted puede entonces pedirle a nuestro plan que le pague nuestra parte del costo usando los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este manual
132 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull A usted se le reembolsaraacute la suma que el meacutedico le cobroacute por administrar la vacuna
Seccioacuten 92 Quizaacute usted quiera llamar a Servicio al Miembro antes de vacunarse
Las reglas para la cobertura de las vacunas son complicadas Pero estamos aquiacute para ayudarle Recomendamos que usted llame primero al Departamento de Servicio al Miembro cuando esteacute planeando vacunarse (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Podemos decirle coacutemo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle su parte del costo
bull Podemos decirle coacutemo mantener su costo bajo mediante el uso de proveedores y farmacias de nuestra red
bull Si usted no puede usar un proveedor o una farmacia de la red podemos decirle lo que necesita hacer para que nosotros le paguemos nuestra parte del costo
SECCIOacuteN 10 iquestTiene usted que pagar la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D
Seccioacuten 101 iquestCuaacutel es la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D
Nota Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar sus medicamentos recetados las normas de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea no se aplican a usted No pagaraacute una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea incluso si permanece sin cobertura ldquomeritoriardquo de medicamentos
Si usted no recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare es posible que deba pagar una penalidad econoacutemica si no se inscribioacute en un plan que ofrece la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez para esta cobertura de medicamentos o si pasoacute un periacuteodo de 63 diacuteas consecutivos o maacutes sin cobertura meritoria del medicamento recetados (ldquoCobertura vaacutelida de medicamentos recetadosrdquo es la cobertura que cumple con los estaacutendares miacutenimos de Medicare dado que se espera que pague en promedio al menos el mismo monto que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare) La cantidad de la penalidad dependeraacute de cuaacutento se demoroacute en afiliarse en un plan de cobertura vaacutelida de medicamentos recetados en cualquier momento despueacutes del final del periacuteodo de afiliacioacuten inicial o cuaacutentos meses estuvo sin cobertura meritoria de medicamentos recetados Deberaacute pagar esta penalidad mientras tenga cobertura de la Parte D
La penalidad es agregada a su prima mensual (Para miembros que escojan pagar su prima cada tres meses se le agregara la penalidad a los tres meses de prima Le informaremos a cuaacutento asciende la penalidad cuando se afilie en nuestro Plan La penalidad por afiliacioacuten tardiacutea es considerada parte de su prima mensual
133 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Seccioacuten 102 iquestCuaacutento es la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D
Medicare determina la cantidad de la penalidad Asiacute funciona
bull Primero cuente el nuacutemero de meses completos que usted se demoroacute en afiliarse en un plan de medicamentos de Medicare despueacutes que fue elegible para hacerlo O cuente el nuacutemero de meses completos en que estuvo sin cobertura meritoria de medicamentos por receta si la falta de cobertura fue de 63 diacuteas o maacutes La penalidad es de un 1 por cada mes en que usted estuvo sin cobertura meritoria Por ejemplo si permanece 14 meses sin cobertura la penalidad seraacute de 14
bull Luego Medicare determina la cantidad promedio de la prima mensual de los planes de medicamentos en la nacioacuten correspondiente al antildeo anterior Para el 2012 esta prima promedio fue de $3108 Esta cantidad pudiera cambiar para el 2013
bull Usted multiplica juntos los dos nuacutemeros para obtener su penalidad mensual y lo redondea a los primeros 10 centavos En este ejemplo seriacutea el 14 por $3108 Esto equivale a $425 que se redondea a $430 Esta cantidad seraacute antildeadida a la prima mensual de la persona con una penalidad de afiliacioacuten tardiacutea
Se deben tener en cuenta tres aspectos importantes acerca de esta penalidad mensual por afiliacioacuten tardiacutea
bull Primero la penalidad cambiaraacute cada antildeo debido a que el promedio de la prima mensual puede cambiar todos los antildeos Si la prima nacional promedio aumenta (seguacuten lo determina Medicare) su penalidad tambieacuten aumentaraacute
bull Segundo usted continuaraacute pagando la penalidad todos los meses durante todo el tiempo que esteacute afiliado a un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D
bull Tercero si usted tiene menos de 65 antildeos y actualmente recibe beneficios de Medicare la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea volveraacute a cero cuando usted cumpla 65 Despueacutes de los 65 antildeos la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se basaraacute soacutelo en los meses que no tenga cobertura despueacutes del periacuteodo inicial de afiliacioacuten por envejecimiento en Medicare
Seccioacuten 103 En algunas situaciones usted puede afiliarse tarde sin tener que pagar la penalidad
Aun si usted demoroacute afiliarse a un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible inicialmente a veces no tiene que pagar la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
Usted no tendraacute que pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea si se encuentra en alguna de estas situaciones
bull Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare Medicare se refiere a esto como ldquocobertura meritoria de medicamentosrdquo Tome nota
134 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
o La cobertura meritoria puede incluir cobertura de medicamentos provista por un antiguo empleador o sindicato por TRICARE o por el Departamento de Asuntos de Veteranos Su asegurador o su departamento de recursos humanos le informaraacute cada antildeo si su cobertura de medicamentos es cobertura meritoria Se le puede enviar esta informacioacuten en una carta o incluida en un boletiacuten del plan Conserve esta informacioacuten porque puede necesitarla si posteriormente se afilia en un plan de medicamentos de Medicare
Tome nota Si recibe un ldquocertificado de cobertura vaacutelidardquo cuando finaliza su cobertura de salud es posible que no signifique que su cobertura de medicamentos recetados era vaacutelida La notificacioacuten debe afirmar que usted teniacutea cobertura ldquomeritoriardquo de medicamentos recetados que se esperaba que pague la misma cantidad que paga el plan de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare
o Las siguientes no son coberturas vaacutelidas de medicamentos recetados tarjetas de descuento para medicamentos recetados cliacutenicas gratuitas y sitios web de descuento para medicamentos
o Si desea informacioacuten adicional acerca de la cobertura vaacutelida consulte el manual Medicare y Usted 2013 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633shy4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros gratis las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
bull Si estuvo sin cobertura vaacutelida pero continuoacute sin ella durante menos de 63 diacuteas consecutivos
bull Si usted estaacute recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
Seccioacuten 104 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
Si no estaacute de acuerdo con la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea usted o su representante puede solicitar una revisioacuten de la decisioacuten sobre la penalidad Por lo general puede solicitar la revisioacuten en un plazo de 60 diacuteas desde la fecha de la carta que recibe en la que se informa que debe pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea Llame a Servicio al Miembro para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo (los nuacutemeros de teleacutefono se aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 11 iquestDebe pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos
Seccioacuten 111 iquestQuieacuten paga una cantidad adicional de la Parte D debido a los ingresos
La mayoriacutea de las personas pagan una prima mensual estaacutendar de la Parte D Sin embargo algunas personas pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales
135 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Si sus ingresos son de $85000 o maacutes para una persona (o personas casadas que declaran impuestos por separado) o $170000 o maacutes para parejas casadas usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno por la cobertura de la Parte D de Medicare
Si tiene que pagar una cantidad adicional Seguro Social no su plan de Medicare le enviaraacute una carta informaacutendole cuaacutel seraacute la cantidad adicional y como pagarla La cantidad adicional seraacute retenida de su cheque de beneficio de su Seguro Social Junta de Retiro Ferroviario o la Oficina de Gerencia de Personal sin importar la manera en que usted generalmente pague la prima de su plan a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que deba Si su cheque de beneficio no es suficiente para cubrir la cantidad adicional usted recibiraacute una factura de Medicare La cantidad adicional se debe pagar por separado y no se puede pagar con su prima mensual del plan
Seccioacuten 112 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D
Si no estaacute de acuerdo en que debe pagar una cantidad adicional debido a su ingreso puede solicitar al Seguro Social que revise la decisioacuten Si desea maacutes informacioacuten acerca de coacutemo hacerlo comuniacutequese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778)
Seccioacuten 113 iquestCuaacutel es la cantidad adicional de la Parte D
Si su ingreso bruto ajustado tal como aparece en su declaracioacuten de impuestos del Departamento de Tesoreriacutea de los Estados Unidos (IRS en ingleacutes) es mayor a cierta cantidad usted pagaraacute una cantidad adicional ademaacutes de la prima mensual del plan
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 136
La siguiente tabla muestra la cantidad adicional en base a su ingreso
Si usted presentoacute una declaracioacuten de impuestos individual y su ingreso en el antildeo 2011 fue
Si usted estaba casado pero presentoacute una declaracioacuten de impuestos individual y su ingreso en el antildeo 2011 fue
Si usted presentoacute una declaracioacuten de impuestos conjunta y su ingreso en el antildeo 2011 fue
Este es el costo mensual de la cantidad de su Parte D adicional (a pagar ademaacutes de la prima de su plan)
Igual o menos de $85000
Igual o menos de $85000
Igual o menos de $170000
$0
Mayor que $85000 o menos o igual que $107000
Mayor que $170000 o menos o igual que $214000
$1200
Mayor que $107000 o menos o igual que $160000
Mayor que $214000 o menos o igual que $320000
$3110
Mayor que $160000 o menos o igual que $214000
Mayor que $85000 o menos o igual que $129000
Mayor que $320000 o menos o igual que $428000
$5010
Mayor de $214000
Mayor de $129000
Mayor de $428000 $6910
Seccioacuten 114 iquestQueacute sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D
La cantidad adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) Si usted debe pagar una cantidad adicional y no lo hace seraacute dado de baja del plan y perderaacute la cobertura de medicamentos recetados
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos por sus servicios o medicamentos cubiertos 138
Seccioacuten 11 Si usted paga por sus servicios cubiertos o medicamentos o si recibe una factura puede pedirnos que le reembolsemos esa cantidad138
SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le hagamos un reembolso o que paguemos una factura que usted ha recibido 140
Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su pedido de pago 140
SECCIOacuteN 3 Consideraremos su peticioacuten de pago y le diremos siacute o no 141
Seccioacuten 31 Verificamos para determinar si debemos cubrir el servicio o el medicamento asiacute como la cantidad que adeudamos 141
Seccioacuten 32 Si le decimos que no pagaremos por parte o todo el servicio meacutedico o el medicamento usted puede presentar una apelacioacuten 142
SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviarnos copias de los mismos142
Seccioacuten 41 En ciertos casos usted debe enviar sus recibos al plan para ayudarnos a llevar la cuenta de sus gastos de bolsillo142
138
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos por sus servicios o medicamentos cubiertos
Seccioacuten 11 Si usted paga por sus servicios cubiertos o medicamentos o si recibe una factura puede pedirnos que le reembolsemos esa cantidad
Los proveedores de la red del Plan nos facturan directamente por sus servicios y medicamentos directamente Si usted recibe una cuenta por el costo total de un cuidado meacutedico o de medicamentos recibidos debe enviarnos esa cuenta para pagarla Cuando nos enviacutee la cuenta la revisaremos y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos le haremos el pago directamente al proveedor
Si usted ya pagoacute por los servicios o los medicamentos cubiertos por el plan puede pedirle a nuestro plan que le pague (pagarle a usted quiere decir ldquoreembolsarlerdquo su dinero) Usted tiene derecho a ser reembolsado por nuestro plan siempre que haya pagado en exceso de su parte del costo de los servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan Cuando usted nos enviacutea una cuenta que ya ha sido pagada por usted la revisaremos y decidiremos si los servicios o los medicamentos deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos le reembolsaremos el costo de los servicios o de los medicamentos
A continuacioacuten citamos algunos ejemplos de situaciones en las que usted debe pedirle a nuestro plan que le haga un reembolso o que pague una factura que usted recibioacute
1 Cuando usted ha recibido cuidado de emergencia o cuidado requerido con urgencia de un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor ya sea parte de nuestra red o no Cuando usted recibe servicios de emergencia o cuidado requerido con urgencia de un proveedor que no sea parte de nuestra red usted debe pedirle al proveedor que le enviacutee la factura al plan
bull Si usted paga la suma completa al recibir el cuidado meacutedico necesita pedirnos que le reembolsemos su parte del costo Enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten que respalde cualquier pago o pagos que usted haya efectuado
bull Algunas veces usted pudiera recibir una factura del proveedor reclamaacutendole un pago que usted considera que no adeuda Enviacuteenos esa factura junto con la documentacioacuten respaldando cualquier pago o pagos que usted haya efectuado
o Si al proveedor se le adeuda algo nosotros le pagaremos directamente al proveedor
o Si ya usted ha pagado maacutes de su parte del costo del servicio nosotros determinaremos cuaacutento usted adeuda y le reembolsaremos su parte del costo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que usted considera que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben enviarle la factura al plan directamente Pero ellos a veces cometen errores y le piden un pago mayor que la parte que le corresponde a usted
bull Usted soacutelo debe pagar la cantidad de su costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado conocidos comos ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta proteccioacuten (que usted nunca paga maacutes que su monto de costo compartido) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que proveedor cobra por un servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor Si desea maacutes informacioacuten acerca de la ldquofacturacioacuten de saldosrdquo consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 4
bull Cuando usted reciba una factura de un proveedor de la red que usted considere que es maacutes de lo que debe pagar enviacuteenos la factura Nosotros contactaremos al proveedor directamente y resolveremos el problema de facturacioacuten
bull Si ya usted le hubiera pagado una factura a un proveedor de la red pero considera que pagoacute demasiado enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten respaldando cualquier pago o pagos que usted haya hecho y piacutedanos que le reembolsemos la diferencia entre la cantidad que usted pagoacute y la cantidad que usted adeudaba bajo el plan
3 Si se inscribe de manera retroactiva en nuestro plan En ocasiones la inscripcioacuten de una persona en el plan es retroactiva (Retroactiva significa que el primer diacutea de su inscripcioacuten ya ha pasado Incluso la fecha de inscripcioacuten puede haber sucedido el antildeo pasado)
Si se inscribioacute en nuestro plan de manera retroactiva y pagoacute de su bolsillo por cualquiera de sus servicios y medicamentos cubiertos despueacutes de la fecha de inscripcioacuten puede solicitarnos que le reembolsemos la parte de los costos que nos corresponde Deberaacute enviar documentacioacuten para que manejemos el reembolso
bull Por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro para obtener informacioacuten adicional acerca de coacutemo solicitarnos el reembolso y las fechas liacutemites para presentar la solicitud (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
4 Cuando usted usa una farmacia fuera de la red para que le dispensen una receta Si usted va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de miembro para que le dispensen una receta la farmacia pudiera no poder remitirnos el reclamo directamente a nosotros Cuando esto suceda usted tendraacute que pagar el costo total de su receta
(Cubrimos recetas meacutedicas en farmacias que no pertenecen a la red soacutelo en situaciones limitadas) (Si desea maacutes informacioacuten vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 35)
bull Retenga su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos nuestra parte del costo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
5 Cuando usted paga el costo total de una receta porque no lleva con usted la tarjeta de miembro del plan Si usted no tiene su tarjeta de miembro del plan con usted puede pedirle a la farmacia que llame al plan o que busque la informacioacuten sobre su afiliacioacuten al plan No obstante si la farmacia no puede obtener la informacioacuten sobre su afiliacioacuten que necesita de inmediato usted pudiera tener que pagar el costo total del medicamento
bull Retenga su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos nuestra parte del costo
6 Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones Usted pudiera pagar el costo total de la receta debido a que descubre que el medicamento no estaacute cubierto por alguna razoacuten
bull Por ejemplo el medicamento pudiera no estar incluiacutedo en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan o pudiera tener un requisito de uso o una restriccioacuten que usted desconociacutea o que considera que no debe aplicarse a usted Si usted decide obtener el medicamento inmediatamente pudiera tener que pagar su costo total
bull Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida un reembolso En algunas situaciones pudieacuteramos requerir maacutes informacioacuten de su meacutedico para poder reembolsarle nuestra parte del costo
Cuando usted nos envia una solicitud de pago la revisaremos y decidiremos si los servicios o los medicamentos deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos pagaremos nuestra parte del costo de los servicios o de los medicamentos Si nosotros negamos su peticioacuten de pago usted puede apelar nuestra decisioacuten El Capiacutetulo 9 de este manual (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) contiene informacioacuten sobre coacutemo hacer una apelacioacuten
SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le hagamos un reembolso o que paguemos una factura que usted ha recibido
Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su pedido de pago
Enviacuteenos su peticioacuten de pago junto con su factura y documentacioacuten de cualquier pago que usted haya hecho Es una buena idea hacer copia de la factura y de los recibos para sus reacutecords
Para asegurarse que nos esteacute dando toda la informacioacuten que necesitamos para tomar una decisioacuten usted puede llenar nuestro formulario de reclamo de medicamentos por la Parte D para de ese modo hacer su peticioacuten de pago
bull No es necesario que utilice el formulario pero nos ayudaraacute a procesar la informacioacuten con mayor raacutepidez
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
bull Puede descargar una copia del formulario de nuestro sitio en Internet wwwmypreferredcarecom o llamar a Servicio al Miembro y pedir que le hagan llegar el formulario Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual
Enviacuteenos su peticioacuten de pago de reclamos de medicamentos junto con cualquier otra factura o recibo a esta direccioacuten
Express Scripts PO Box 14718
Lexington KY 40512
Debe enviarnos su reclamacioacuten dentro de los 180 diacuteas posteriores a la fecha en que recibioacute el servicio artiacuteculo o medicamento
Enviacuteenos su peticioacuten de pago de reclamos por servicios meacutedicos junto con cualquier otra factura o recibo a esta direccioacuten
Preferred Care Partners PO Box 56-5748
Miami FL 33256-5748
Debe enviarnos su reclamacioacuten dentro de los 180 diacuteas posteriores a la fecha en que recibioacute el servicio o artiacuteculo
Poacutengase en contacto con Servicio al Miembro si tuviera cualquier pregunta (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Si no sabe lo que deberiacutea haber pagado o recibe facturas y no sabe queacute hacer con ellas podemos ayudarlo Tambieacuten puede llamarnos si quiere darnos maacutes informacioacuten sobre una peticioacuten de pago que ya nos haya enviado
SECCIOacuteN 3 Consideraremos su peticioacuten de pago y le diremos siacute o no
Seccioacuten 31 Verificamos para determinar si debemos cubrir el servicio o el medicamento asiacute como la cantidad que adeudamos
Cuando recibimos su peticioacuten de pago le comunicaremos si necesitamos cualquier informacioacuten adicional De lo contrario consideraremos su solicitud y tomaremos una decisioacuten de cobertura
bull Si decidimos que el cuidado meacutedico o el medicamento estaacute cubierto y usted cumplioacute con todas las reglas para obtener el cuidado o el medicamento le pagaremos nuestra parte del costo Si ya usted ha pagado por el servicio o por el medicamento le enviaremos a usted su reembolso de nuestra parte del costo Si todaviacutea no ha pagado por el servicio o el medicamento le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
(El Capiacutetulo 3 explica las reglas que usted debe cumplir para recibir sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 5 explica las reglas que usted debe cumplir para recibir sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Si decidimos que el cuidado meacutedico o el medicamento no estaacuten cubiertos o que usted no cumplioacute con todas las reglas no pagaremos nuestra parte del costo En su lugar le enviaremos una carta explicaacutendole los motivos que tuvimos para no hacerle el pago solicitado por usted asiacute como sus derechos para apelar nuestra decisioacuten
Seccioacuten 32 Si le decimos que no pagaremos por parte o todo el servicio meacutedico o el medicamento usted puede presentar una apelacioacuten
Si considera que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no estaacute de acuerdo con la cantidad que pagamos puede realizar una apelacioacuten Si usted hace una apelacioacuten esto significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten que tomamos de negar su solicitud de pago
Para obtener los detalles de coacutemo presentar esta apelacioacuten vaya al Capiacutetulo 9 de este manual (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) El proceso de apelacioacuten es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas liacutemites importantes Si es la primera vez que realiza una apelacioacuten le resultaraacute uacutetil comenzar leyendo la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 9 La Seccioacuten 5 es una introduccioacuten que explica el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones y proporciona definiciones de teacuterminos tales como ldquoapelacioacutenrdquo Despueacutes de leer la Seccioacuten 5 usted puede pasar a la seccioacuten del Capiacutetulo 9 que le dice lo que debe hacer en su situacioacuten particular
bull Si usted desea presentar una apelacioacuten para recibir el pago de un servicio meacutedico vaya a la Seccioacuten 63 del Capiacutetulo 9
bull Si usted desea presentar una apelacioacuten sobre como recibir el pago por un medicamento vaya a la Seccioacuten 75 del Capiacutetulo 9
SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviarnos copias de los mismos
Seccioacuten 41 En ciertos casos usted debe enviar sus recibos al plan para ayudarnos a llevar la cuenta de sus gastos de bolsillo
Existen algunas situaciones en las que usted debe informarnos sobre pagos que haya hecho al comprar sus medicamentos En estos casos usted no nos estaacute pidiendo el pago En vez de eso nos estaacute informando sobre sus pagos para asiacute permitirnos calcular sus gastos de bolsillo correctamente Esto pudiera ayudarle a calificar maacutes raacutepido para la Cobertura Catastroacutefica
A continuacioacuten citamos una situacion en la que usted debe enviarnos los recibos para informarnos sobre los pagos que usted ha efectuado por sus medicamentos
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
Cuando usted obtiene un medicamento a traveacutes del programa de ayuda a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros estaacuten afiliados a un programa de ayuda a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos que no es parte de los beneficios del plan Si usted recibe algunos medicamentos a traveacutes de un programa auspiciado por un fabricante de medicamentos pudiera tener que pagar un copago al programa de ayuda a pacientes
bull Guarde su recibo y enviacuteenos una copia para que podamos hacer que sus gastos de bolsillo cuenten para ayudarle a calificar para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
bull Tome nota Debido a que usted estaacute obteniendo su medicamento a traveacutes del programa de ayuda a pacientes y no a traveacutes de los beneficios del plan el plan no pagaraacute ninguna parte del costo de estos medicamentos Pero el enviacuteo de una copia del recibo nos permite calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo y puede ayudarlo a ser elegible para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica con mayor rapidez
Debido a que usted no estaacute pidiendo el pago en el caso descrito anteriormente dicha situacion no es considerada una decision de cobertura Por lo tanto usted no podraacute hacer una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten
144 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe reconocer sus derechos como miembro del plan145
Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que le resulte uacutetil (en idiomas adicionales como el espantildeol en letra grande o en otros formatos alternos) 145
Section 11 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in large print or other alternate formats etc)145
Seccioacuten 12 Debemos tratarle con imparcialidad y respeto en todo momento145
Seccioacuten 13 Debemos asegurarnos de que usted reciba acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos 146
Seccioacuten 14 Debemos proteger la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud 146
Seccioacuten 15 Debemos darle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertos148
Seccioacuten 16 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado meacutedico 149
Seccioacuten 17 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que hayamos hecho 151
Seccioacuten 18 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no estaacuten siendo respetados152
Seccioacuten 19 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos152
SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan153
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades 153
145 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe reconocer sus derechos como miembro del plan
Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que le resulte uacutetil (en idiomas adicionales como el espantildeol en letra grande o en otros formatos alternos)
Si desea que le enviemos informacioacuten de manera que le resulte uacutetil por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
Nuestro plan tiene personal y servicios de traduccioacuten disponibles para responder preguntas para miembros que no hablen ingleacutes Tambieacuten podemos darle informacioacuten en Braille en letra grande u otros formatos alternos si lo necesita Si usted es elegible para Medicare a causa de una discapacidad tenemos la obligacioacuten de ofrecerle informacioacuten sobre los beneficios del plan de un modo accesible y apropiado para usted
Si usted tiene alguna dificultad obteniendo informacioacuten sobre nuestro plan a causa de problemas relacionados con el idioma o con alguna discapacidad por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana diacutegale que usted quiere presentar una queja Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Section 11 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in large print or other alternate formats etc)
To get information from us in a way that works for you please call Member Services (phone numbers are on the back cover of this booklet)
Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-English speaking members We can also give you information in Braille in large print or other alternate formats if you need it If you are eligible for Medicare because of a disability we are required to give you information about the planrsquos benefits that is accessible and appropriate for you
If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 hours a day 7 days a week and tell them that you want to file a complaint TTY users call 1-877-486-2048
Seccioacuten 12 Debemos tratarle con imparcialidad y respeto en todo momento
Nuestro plan debe cumplir las leyes que le protegen de la discriminacioacuten y el trato injusto No discriminamos a las personas por su raza origen eacutetnico origen nacional religioacuten sexo edad incapacidad mental o fiacutesica estado de salud experiencia en reclamaciones historia cliacutenica informacioacuten geneacutetica evidencia de seguros o ubicacioacuten geograacutefica dentro del aacuterea de servicio
146 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Si quiere maacutes informacioacuten o tiene cualquier preocupacioacuten sobre discriminacioacuten o trato injusto por favor llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina Local de Derechos Civiles
Si tiene cualquier discapacidad y necesita ayuda con el acceso a su cuidado meacutedico por favor llaacutemenos a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Si tiene alguna queja como por ejemplo alguacuten problema con el acceso para sillas de ruedas Servicio al Miembro puede ayudarle
Seccioacuten 13 Debemos asegurarnos de que usted reciba acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a elegir un meacutedico de cabecera (PCP) de la red del plan para que le provea y se encargue de sus servicios cubiertos (el Capiacutetulo 3 explica maacutes sobre este tema) Llame a Servicio al Miembro para conocer cuaacuteles meacutedicos estaacuten aceptando nuevos pacientes (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Usted tambieacuten tiene derecho a visitar un especialista en salud de la mujer (como un ginecoacutelogo) sin necesidad de un referido No requerimos referido para ver proveedores de la red
Como miembro del plan usted tiene derecho a hacer citas meacutedicas y recibir servicios cubiertos de proveedores de la red del plan dentro de un plazo de tiempo razonable Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunamente de parte de especialistas cuando usted necesite dichos cuidados meacutedicos Usted tambieacuten tiene derecho a que sus recetas le sean dispensadas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin largas esperas
Si considera que no estaacute recibiendo su cuidado meacutedico o sus medicamentos de la Parte D dentro de un plazo de tiempo razonable el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 10 de este manual le dice queacute hacer (Si le negamos la cobertura de su atencioacuten meacutedica o medicamentos y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 4 le informa lo que puede hacer)
Seccioacuten 14 Debemos proteger la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes meacutedicos y la informacioacuten personal sobre su salud Protegemos su informacioacuten meacutedica personal tal como lo requieren dichas leyes
bull La ldquoinformacioacuten personal sobre su saludrdquo incluye la informacioacuten personal que usted nos facilitoacute cuando se afilioacute a este plan asiacute como sus expedientes meacutedicos y otra informacioacuten meacutedica y de su salud
147 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con la recoleccioacuten de informacioacuten sobre su salud y el control de coacutemo se maneja dicha informacioacuten Nosotros le ofrecemos un aviso por escrito llamado ldquoAviso Sobre la Proteccioacuten de su Privacidadrdquo que le da a conocer sobre estas leyes y le explica coacutemo protegemos la privacidad de la informacioacuten sobre su salud
iquestCoacutemo protegemos la privacidad de la informacioacuten sobre su salud
bull Nos aseguramos de que personas no autorizadas no tengan acceso ni puedan cambiar su reacutecords
bull En la mayoriacutea de las situaciones si le damos informacioacuten sobre su salud a alguien que no le esteacute proveyendo su cuidado meacutedico o pagando por su cuidado meacutedico se nos requiere obtener permiso por escrito de parte suya primero El permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien a quien usted le haya dado poder legal para tomar decisiones a nombre suyo
bull Hay ciertas excepciones que no nos obligan a obtener permiso de usted primero Estas excepciones las permite o las requiere la ley
o Por ejemplo se nos requiere ofrecer informacioacuten sobre salud a las agencias gubernamentales que esteacuten investigando la calidad del cuidado meacutedico
o Debido a que usted es miembro de nuestro plan a traveacutes de Medicare se nos requiere entregar a Medicare informacioacuten sobre su salud incluyendo informacioacuten sobre sus medicamentos por receta de la Parte D Si Medicare comparte su informacioacuten para temas de investigacioacuten o para otros usos esto se hariacutea de acuerdo con los estatutos y las regulaciones Federales
Usted puede revisar la informacioacuten en sus expedientes y conocer coacutemo ha sido compartida con otros
Usted tiene derecho a revisar sus expedientes meacutedicos conservados en el plan y a obtener una copia para sus reacutecords Se nos permite cobrar un cargo por hacer las copias Usted tambieacuten tiene derecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus expedientes meacutedicos Si usted lo solicita lo analizaremos con su proveedor de atencioacuten meacutedica para decidir si se deben realizar los cambios
Usted tiene derecho a conocer coacutemo su informacioacuten meacutedica ha sido compartida con otros para cualquier propoacutesito que no sea considerado de rutina
Si tuviera cualquier pregunta o preocupacioacuten sobre la privacidad de la informacioacuten sobre su salud personal por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
148 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Seccioacuten 15 Debemos darle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertos
Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a recibir distintos tipos de informacioacuten de parte nuestra (Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 11 usted tiene derecho a recibir informacioacuten de parte nuestra en la manera que mejor le convenga Esto incluye recibir la informacioacuten en otros idiomas ademaacutes del ingleacutes en texto con letras grandes o en otros formatos alternos)
Si desea recibir cualquiera de los siguientes tipos de informacioacuten por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
bull Informacioacuten sobre nuestro plan Esto incluye por ejemplo informacioacuten sobre el estado financiero del plan Tambieacuten incluye informacioacuten sobre el nuacutemero de apelaciones hechas por los miembros y las evaluaciones del desempentildeo del plan incluyendo coacutemo ha sido clasificado por los propios miembros del plan y coacutemo se compara con otros planes de salud de Medicare
bull Informacioacuten sobre nuestros proveedores de la red incluyendo nuestras farmacias de la red
o Por ejemplo usted tiene derecho a recibir informacioacuten de parte nuestra sobre las calificaciones de los proveedores y farmacias en nuestra red y sobre coacutemo les pagamos a los proveedores de nuestra red
o Para obtener una lista de proveedores y de las farmacias de la red del plan refieacuterase al Directorio de Proveedores y Farmacias de Preferred Care Partners
o Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre nuestros proveedores o nuestras farmacias puede llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) o visitar nuestro sitio en la Internet wwwmypreferredcarecom
bull Informacioacuten sobre su cobertura y las reglas que usted debe cumplir al usar su cobertura
o En los Capiacutetulos 3 y 4 de este manual explicamos cuaacuteles servicios meacutedicos le estaacuten cubiertos restricciones a su cobertura y las reglas que usted debe cumplir para obtener sus servicios meacutedicos cubiertos
o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos por receta de la Parte D vea los Capiacutetulos 5 y 6 de este manual ademaacutes de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Estos capiacutetulos junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) le dice cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos y le explica las reglas que usted debe cumplir asiacute como las restricciones de su cobertura de ciertos medicamentos
o Si usted tiene cualquier pregunta sobre las regulaciones o restricciones por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
149 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Informacioacuten sobre por queacute algo no estaacute cubierto y lo que usted puede hacer por su cuenta
o Si un servicio meacutedico o un medicamento de la Parte D no le estuviera cubierto o si su cobertura estuviera restringida de alguna manera usted puede pedirnos una explicacioacuten por escrito Usted tiene derecho a recibir esta explicacioacuten auacuten si hubiera recibido el servicio meacutedico o medicamentos de un proveedor o una farmacia fuera de la red
o Si usted estaacute descontento o en desacuerdo con la decisioacuten que tomemos sobre cuaacutel cuidado meacutedico o medicamento de la Parte D estaacuten cubiertos para usted tiene derecho a pedirnos un cambio de decisioacuten Puede solicitarnos que cambiemos la decisioacuten mediante una apelacioacuten Para los detalles sobre queacute hacer si algo no le estuviera cubierto de la manera que usted piensa que debe estar vea el Capiacutetulo 9 de este manual Le ofrece los detalles sobre coacutemo pedirle al plan una decisioacuten sobre su cobertura y sobre coacutemo hacer una apelacioacuten si usted quiere que cambiemos nuestra decisioacuten (El Capiacutetulo 9 tambieacuten le informa coacutemo presentar una queja sobre la calidad del cuidado meacutedico los tiempos de espera y otras preocupaciones)
o Si usted quiere pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que usted ha recibido por cuidado meacutedico o de un medicamento por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 7 de este manual
Seccioacuten 16 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado meacutedico
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre el cuidado de su salud
Usted tiene derecho a recibir informacioacuten completa de sus meacutedicos y otros proveedores de servicios del cuidado de la salud al consultarse con ellos Sus proveedores deben explicarle su condicioacuten meacutedica y sus opciones de tratamiento de un modo que usted pueda entender
Usted tambieacuten tiene derecho a participar completamente en las decisiones sobre el cuidado de su salud Para ayudarle a tomar decisiones con sus meacutedicos sobre el tratamiento que maacutes le convenga sus derechos incluyen lo siguiente
bull Conocer todas sus opciones Esto significa que usted tiene derecho a ser informado sobre todas las opciones de tratamiento recomendadas para su condicioacuten independientemente de su costo o de si estaacuten cubiertas por nuestro plan Eso tambieacuten incluye ser informado sobre los programas ofrecidos por nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y usarlos de manera segura
150 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Conocer los riesgos Usted tiene derecho a ser informado sobre cualquier riesgo que su cuidado meacutedico envuelva Usted debe ser informado por adelantado si cualquier cuidado o tratamiento meacutedico propuestos son parte de un experimento investigativo Usted siempre tiene derecho a negarse a participar en tratamientos experimentales
bull El derecho a decir ldquonordquo Tiene derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento recomendado Esto incluye el derecho a abandonar el hospital u otro centro meacutedico auacuten si su meacutedico recomienda que no lo haga Usted tambieacuten tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos Loacutegicamente si usted rechaza el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos estaacute aceptando plena responsabilidad por lo que pudiera sucederle a su cuerpo como resultado de sus acciones
bull Recibir una explicacioacuten si se le niega el cuidado meacutedico Usted tiene derecho a recibir una explicacioacuten de parte nuestra si alguacuten proveedor le ha negado un servicio que usted considera que debe recibir Para obtener una explicacioacuten deberaacute pedirnos una decisioacuten de cobertura El Capiacutetulo 9 de este manual le explica coacutemo pedirle una decisioacuten de cobertura al plan
Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse si alguacuten diacutea no pudiera tomar decisiones meacutedicas por siacute mismo
A veces las personas se incapacitan y no pueden tomar por siacute mismas las decisiones sobre el cuidado de su salud a causa de accidentes o enfermedades serias Usted tiene derecho a decir lo que quiere que suceda si llega a estar en esa situacioacuten Esto significa que si lo desea usted puede
bull Llenar un formulario por escrito daacutendole a alguien la autoridad legal para tomar decisiones meacutedicas a nombre suyo si usted llegara a perder la capacidad de decidir por su cuenta
bull Darle a sus meacutedicos instrucciones por escrito sobre coacutemo usted quiere que eacutestos conduzcan su cuidado meacutedico si llegara a perder la capacidad de decidir por su cuenta
Los documentos legales que usted puede usar para dar sus instrucciones por anticipado en tales situaciones se conocen como ldquodirectivas anticipadasrdquo Existen diferentes tipos de directivas anticipadas asiacute como diferentes nombres para las mismas Dos ejemplos de directivas anticipadas son los documentos ldquotestamento en vidardquo y ldquopoder notarial para la atencioacuten de la saludrdquo
Esto es lo que debe hacer si usted decide usar una ldquodirectiva anticipadardquo para transmitir sus instrucciones
bull Obtenga el formulario Para obtener una directiva anticipada puede obtener el formulario correspondiente de su abogado o de un trabajador social o comprarlo en una tienda de efectos de oficina A veces usted puede obtener directiva anticipada de organizaciones que facilitan informacioacuten sobre Medicare
151 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Tambieacuten puede contactar a Servicio al Miembro y pedirle el documento (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Lleacutenelo y fiacutermelo Independientemente de donde usted obtenga el documento tenga en cuenta que se trata de un documento legal Por lo tanto debe considerar usar un abogado para que le ayude a llenarlo
bull Distribuya copias entre las personas apropiadas Usted debe darle una copia del documento a su meacutedico y a la persona designada en el formulario para tomar decisiones a nombre suyo en caso de incapacidad Quizaacute usted quiera ademaacutes darle copias a amigos cercanos y a familiares Aseguacuterese de guardar una copia en su casa
Si usted sabe por adelantado que seraacute hospitalizado y ha firmado una directiva anticipada lleve con usted una copia de la misma al hospital
bull Si le ingresan le preguntaraacuten si ha firmado una directiva anticipada y si la tiene con usted
bull Si usted no ha firmado una directiva anticipada el hospital tiene formularios disponibles y le preguntaraacuten si quiere llenar y firmar dicho formulario
Recuerde la decisioacuten de llenar un documento de directiva anticipada es suya (incluso si usted quiere firmarlo en el propio hospital) Seguacuten la ley nadie puede negarle cuidado meacutedico o discriminar en contra suya basaacutendose en si usted ha firmado o no una directiva anticipada
iquestQueacute sucede si sus instrucciones no se cumplen
Si usted ha firmado una directiva anticipada y considera que un meacutedico u hospital no han seguido sus instrucciones puede presentar una queja ante esta organizacioacuten
Agency for Health Care Administration 2727 Mahan Drive
Building 1 Tallahassee FL 32308
Teleacutefono Sin Cargo 1-888-419-3456
Seccioacuten 17 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que hayamos hecho
Si usted tiene cualquier problema o preocupacioacuten sobre sus servicios o cuidados cubiertos el Capiacutetulo 9 de este manual le dice lo que tiene que hacer Le ofrece detalles sobre coacutemo presentar todo tipo de problemas y quejas
152 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Tal como se explica en el Capiacutetulo 9 lo que usted debe hacer para darle seguimiento a un problema o una preocupacioacuten depende de la situacioacuten Quizaacute usted tenga que pedirle al plan que tome una decisioacuten de cobertura a favor suyo o hacernos una apelacioacuten para que cambiemos una decisioacuten de cobertura o presentarnos una queja Independientemente de lo que usted haga -- pedirnos una decisioacuten de cobertura hacernos una apelacioacuten o presentarnos una queja -- tenemos la obligacioacuten de darle un trato justo
Usted tiene derecho a recibir un resumen informativo sobre las apelaciones y quejas que otros miembros hayan presentado en contra de nuestro plan en el pasado Para obtener esta informacioacuten por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 18 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no estaacuten siendo respetados
Si es sobre discriminacioacuten llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si usted cree que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados debido a su raza discapacidad religioacuten sexo salud etnia credo (creencias) edad u origen nacional debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Derechos Humanos al 1-800-368-1019 o al TTY 1-800-537-7697 o llamar a su Oficina de Derechos Civiles local
iquestSe trata de otra cosa
Si usted cree que fue tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados y no se trata de discriminacioacuten puede obtener ayuda para enfrentar su problema del siguiente modo
bull Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo contactarla vaya al Capiacutetulo 2 de este manual y busque la Seccioacuten 3
bull Usted puede llamar al Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Seccioacuten 19 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos
Hay varios sitios a donde usted puede dirigirse para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos
bull Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo contactarla vaya al Capiacutetulo 2 de este manual y busque la Seccioacuten 3
153 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Puede contactar a Medicare
o Usted puede visitar el sitio de la Internet de Medicare para leer o descargar la publicacioacuten ldquoYour Medicare Rights amp Protectionsrdquo (Sus derechos y protecciones de Medicare) (La publicacioacuten estaacute disponible en httpwwwmedicaregovPublicationsPubspdf10112pdf)
o O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades
A continuacioacuten listamos lo que usted debe hacer como miembro del plan Si tuviera alguna pregunta por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Estamos aquiacute para ayudarle
bull Familiariacutecese con su cobertura y con las regulaciones que debe cumplir para recibir servicios cubiertos Use este manual Evidencia de Cobertura para familiarizarse con lo que le estaacute cubierto y con las reglas que debe cumplir para recibir sus servicios cubiertos
o Los Capiacutetulos 3 y 4 ofrecen detalles sobres sus servicios meacutedicos incluyendo lo que estaacute cubierto lo que no estaacute cubierto las reglas a cumplir y lo que usted paga
o Los Capiacutetulos 5 y 6 ofrecen detalles sobre su cobertura de medicamentos por receta de la Parte D
bull Si usted tiene cualquier otra cobertura de seguro de salud o cobertura de medicamentos por receta ademaacutes de nuestro plan tiene la obligacioacuten de deciacuternoslo Por favor llame a Servicio al Miembro para informarnos (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
o Se nos requiere cumplir con las regulaciones de Medicare para asegurarnos de que usted esteacute usando toda su cobertura en combinacioacuten al obtener sus servicios cubiertos de nuestro plan A esto se le llama ldquocoordinacioacuten de beneficiosrdquo debido a que incluye coordinar los beneficios meacutedicos y de medicamentos que usted recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio meacutedico y de medicamentos que esteacuten a su disposicioacuten Nosotros le ayudaremos a hacerlo (Si desea maacutes informacioacuten acerca de la coordinacioacuten de beneficios vea el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 7)
154 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Infoacutermele a su meacutedico y a los otros proveedores de servicios de salud que usted es miembro de nuestro plan Mueacutestreles su tarjeta de miembro cada vez que reciba cuidado meacutedico o medicamentos por receta de la Parte D
bull Ayude a que sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud puedan ayudarle daacutendoles informacioacuten haciendo preguntas y cumpliendo con su tratamiento meacutedico
o Usted debe pagar su prima del plan para seguir siendo miembro de nuestro plan
o Para ayudar a sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud a darle el mejor cuidado familiariacutecese lo maacutes posible con sus problemas de salud y ofreacutezcales a eacutestos la informacioacuten que necesiten sobre usted y su salud Cumpla con los planes de tratamiento y las instrucciones acordadas por usted y su meacutedico
o Aseguacuterese de que sus meacutedicos sepan todos los medicamentos que estaacute tomando incluyendo los medicamentos sin receta meacutedica las vitaminas y los suplementos
o Si usted tuviera alguna pregunta aseguacuterese de hacerla Sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud estaacuten supuestos a explicarle las cosas de una manera que usted las entienda Si usted hace una pregunta y no entiende la respuesta haacutegala otra vez
bull Sea considerado Confiamos en que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes Tambieacuten confiamos en que usted se comporte de una manera que contribuya a facilitar las cosas en la consulta de su meacutedico los hospitales y otros centros meacutedicos
bull Pague lo que debe Como miembro del plan usted es responsable de los pagos siguientes
o Para ser elegible para nuestro plan usted debe tener las Parte A y la Parte B de Medicare Para la mayoriacutea de los miembros de Preferred Medicare Assist (HMOshyPOS SNP) Medicaid les paga su prima de la Parte A (si usted no califica automaacuteticamente) y por su prima de la Parte B Si Medicaid no esta pagando sus primas de Medicare usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan
o En el caso de algunos de sus servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por el plan usted debe pagar su parte del costo al recibir el servicio o el medicamento Esto seraacute un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo total) El Capiacutetulo 4 de este manual le dice lo que tiene que pagar por sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 6 le dice lo que debe pagar por sus medicamentos por receta de la Parte D
o Si usted recibe cualquier servicio meacutedico o medicamento que no esteacuten cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que usted pudiera tener deberaacute pagar el costo total
Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de negar la cobertura de un servicio o medicamento puede presentar una apelacioacuten Vea el Capiacutetulo 9 de este manual para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten
155 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
o Si se le requiere el pago de una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea debe pagar la penalidad para permanecer como miembro del plan
o Si usted debe pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual deberaacute pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para permanecer como miembro del plan
bull Aviacutesenos si se muda Si planea mudarse es importante que nos lo comuniqueacute de inmediato Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
o Si se muda fuera del aacuterea de servicio de nuestro plan no puede seguir siendo miembro de nuestro plan (El Capiacutetulo 1 le dice cual es nuestra aacuterea de servicio)
Podemos ayudarle a determinar si usted efectivamente se estaacute mudando fuera de nuestra aacuterea de servicio Si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio tendraacute un Periacuteodo especial de afiliacioacuten para inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva aacuterea Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva aacuterea
o Si se muda dentro de nuestra aacuterea de servicio igualmente debemos saberlo para mantener actualizado su expediente de afiliacioacuten y saber coacutemo contactarle en su nueva direccioacuten
bull Llame a Servicio al Miembro para obtener ayuda si tuviera cualquier pregunta o inquietud Tambieacuten agradecemos cualquier sugerencia que contribuya al mejoramiento de nuestro plan
o Los nuacutemeros de teleacutefono y los horarios de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual
o Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo ponerse en contacto con nosotros incluyendo nuestra direccioacuten por favor vea el Capiacutetulo 2
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
ANTECEDENTES
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 160
Seccioacuten 11 Queacute hacer si usted tiene un problema o una preocupacioacuten 160
Seccioacuten 12 iquestQueacute son los teacuterminos legales 160
SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estaacuten conectadas con nosotros 161
Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y ayuda personalizada 161
SECCIOacuteN 3 Para tratar su problema iquestqueacute proceso debe usar162
Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid 162
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIOacuteN 4 Tratando problemas sobre sus beneficios de Medicare 163
Seccioacuten 41 iquestDeberaacute usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones iquestO deberaacute usar el proceso de presentar quejas 163
SECCIOacuteN 5 Una guiacutea baacutesica de las decisiones de cobertura y las apelaciones 164
Seccioacuten 51 Pidiendo decisiones de cobertura y haciendo apelaciones todo lo que debe saber164
Seccioacuten 52 Coacutemo pedir ayuda cuando usted estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura o haciendo una apelacioacuten165
Seccioacuten 53 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo refleja los detalles de su situacioacuten166
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
SECCIOacuteN 6 Su cuidado meacutedico Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten167
Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le dice lo que tiene que hacer si tiene problemas al recibir cuidado meacutedico o si quiere que le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado meacutedico 167
Seccioacuten 62 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o le provea el cuidado meacutedico que usted desea) 168
Seccioacuten 63 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de un cuidado meacutedico hecha por nuestro plan)172
Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2 175
Seccioacuten 65 iquestQueacute sucede si usted le estaacute pidiendo a nuestro plan que le pague nuestra parte de una cuenta que ha recibido por cuidado meacutedico177
SECCIOacuteN 7 Sus medicamentos por receta de la Parte D Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten 178
Seccioacuten 71 Esta seccioacuten le dice queacute hacer si tiene problemas obteniendo un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D 178
Seccioacuten 72 iquestQueacute es una excepcioacuten 181
Seccioacuten 73 Cosas importantes que debe conocer cuando pida excepciones 182
Seccioacuten 74 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluyendo una excepcioacuten 183
Seccioacuten 75 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura hecha por nuestro plan) 186
Seccioacuten 76 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2 189
SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirnos que le cubramos una estadiacutea maacutes larga en el hospital si usted piensa que le estaacuten dando de alta muy pronto 191
Seccioacuten 81 Durante su estadiacutea en el hospital recibiraacute un aviso por escrito de Medicare informaacutendole sobre sus derechos 192
158
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 82 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital 193
Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital 196
Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1197
SECCIOacuteN 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si usted piensa que su cobertura estaacute siendo terminada demasiado pronto200
Seccioacuten 91 Esta seccioacuten trata soacutelo sobre tres servicios Cuidado de salud en el hogar cuidado en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) 200
Seccioacuten 92 Le diremos por adelantado cuaacutendo terminaraacute su cobertura 201
Seccioacuten 93 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo202
Seccioacuten 94 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo 204
Seccioacuten 95 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1206
SECCIOacuteN 10 Llevando su apelacioacuten al Nivel 3 y auacuten maacutes lejos 209
Seccioacuten 101 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para Apelaciones por Servicios 209
Seccioacuten 102 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para las Apelaciones de Medicamentos de la Parte D211
SECCIOacuteN 11 iquestCoacutemo presentar una queja sobre la calidad del cuidado los tiempos de espera el servicio al cliente o cualquier otra preocupacioacuten212
Seccioacuten 111 iquestCuaacuteles tipos de problemas son manejados en el proceso de quejas 212
Seccioacuten 112 El nombre formal de ldquopresentar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo 215
Seccioacuten 113 Paso a paso Presentando una queja215
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 114 Usted tambieacuten puede presentar quejas a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad 217
Seccioacuten 115 Tambieacuten puede informar a Medicare sobre su queja 217
PROBLEMAS SOBRE SU BENEFICIOS DE MEDICAID
SECTION 12 Tratando Problemas sobre sus Beneficios de Medicaid 218
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
ANTECEDENTES
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Queacute hacer si usted tiene un problema o una preocupacioacuten
Este capiacutetulo explica el proceso para tratar problemas y preocupaciones El proceso que usted use para tratar su problema depende de dos cosas
1 Ya sea su problema sobre los beneficios cubiertos por Medicare o sobre los beneficios cubiertos por Medicaid si quiere ayuda para decidir si debe utilizar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid o ambos por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen atraacutes de este manual)
2 El tipo de problema que estaacute confrontando
bull Para ciertos tipos de problemas usted necesita usar el proceso de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones
bull Para otros tipos de problemas usted necesita usar el proceso de quejas
Ambos procesos han sido aprobados por Medicare Para asegurar imparcialidad y la pronta consideracioacuten de sus problemas cada proceso tiene ciertas reglas procedimientos y fechas liacutemites que deben ser cumplidos por nosotros y por usted
iquestCuaacutel proceso usar Depende del tipo de problema que usted tenga La guiacutea de la Seccioacuten 3 le ayudaraacute a identificar el proceso adecuado seguacuten su situacioacuten
Seccioacuten 12 iquestQueacute son los teacuterminos legales
Existen teacuterminos legales en ciertas de las reglas procedimientos y tipos de fechas liacutemites explicadas en este capiacutetulo Muchos de estos teacuterminos no les son familiares a muchas personas y pueden ser difiacuteciles de entender
Para simplificar las cosas este capiacutetulo explica las reglas y procedimientos legales empleando palabras maacutes sencillas en lugar de ciertos teacuterminos legales Por ejemplo usamos el teacutermino ldquopresentado una quejardquo en lugar de ldquoformulando una queja formalrdquo y ldquodecisioacuten de coberturardquo en lugar de ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo o ldquodeterminacioacuten de coberturardquo asiacute como ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo en lugar de ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo El uso de abreviaturas se ha tratado de mantener al miacutenimo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Sin embargo pudiera ser uacutetil ndash y a veces muy importante ndash que usted conozca los teacuterminos legales relativos a la situacioacuten en que se encuentre Saber queacute teacuterminos usar le ayudaraacute a comunicarse con mayor claridad y exactitud cuando usted esteacute tratando su problema y a recibir la ayuda adecuada o la informacioacuten precisa para su situacioacuten particular Para asistirle con queacute teacuterminos usar hemos incluido teacuterminos legales al ofrecer los detalles para el manejo de tipos especiacuteficos de situaciones
SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estaacuten conectadas con nosotros
Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y ayuda personalizada
A veces puede resultar confuso comenzar o continuar el proceso para resolver un problema Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o si carece de suficiente energiacutea Otras veces usted pudiera no tener el conocimiento necesario para dar el proacuteximo paso
Obtenga ayuda de una organizacioacuten gubernamental independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarle Pero en ciertas situaciones usted quizaacute quiera recibir ayuda o consejeriacutea de alguien que no esteacute conectado con nosotros Siempre puede contactar al Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud (SHIP) Este programa gubernamental emplea consejeros entrenados en cada estado del paiacutes El programa no tiene conexioacuten con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea aseguradora o plan de salud Los consejeros de este programa pueden ayudarle a entender queacute proceso debe usar para manejar su problema especiacutefico Tambieacuten pueden responder preguntas darle maacutes informacioacuten y guiarle sobre lo que tiene que hacer
Los servicios de los consejeros del programa SHIP son gratuitos Usted encontraraacute los nuacutemeros de teleacutefono en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3 de este manual
Usted tambieacuten puede obtener ayuda e informacioacuten contactando a Medicare
Para maacutes informacioacuten y ayuda con el manejo de un problema usted tambieacuten puede contactar a Medicare He aquiacute dos maneras de obtener informacioacuten directamente de Medicare
bull Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
bull Puede visitar el sitio Web de Medicare (httpwwwmedicaregov)
Se puede obtener ayuda e informacioacuten de Medicaid
Para conocer maacutes sobre Medicaid y sus programas contacte a la Agencia de Administracioacuten de Servicios de Salud (AHCA) el Programa Medicaid de la Florida
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Agency for Health Care Administration (AHCA)
Llame - Toll Free 1-888-419-3456 TTY - Toll Free 1-800-955-8771
Escriba a - Agency for Health Care Administration (AHCA) 2727 Mahan Drive Building 1
Tallahassee FL 32308
SECCIOacuteN 3 Para tratar su problema iquestqueacute proceso debe usar
Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid
En vista de que usted tiene Medicare y recibe ayuda de Medicaid puede usar diferentes procesos para manejar su problema o su queja El proceso a usar depende de si el problema es sobre los beneficios de Medicare o sobre los beneficios de Medicaid Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicare entonces debe usar el proceso de Medicare Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicaid entonces debe usar el proceso de Medicaid Si quisiera que le ayudaran a decidir cuaacutel proceso usar el de Medicare o el de Medicaid por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen atraacutes de este manual)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Los procesos de Medicare y Medicaid estaacuten descritos en diferentes partes de este capiacutetulo Para conocer queacute parte debe leer use la tabla que aparece abajo
Para determinar queacute parte de este capiacutetulo le ayudaraacute con su problema o preocupacioacuten especiacuteficos COMIENCE AQUIacute
iquestEs su problema sobre los beneficios de Medicare o de Medicaid
(Si quisiera que le ayudaran a decidir si su problema es sobre los beneficios de Medicare o sobre los beneficios de Medicaid por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro los nuacutemeros de teleacutefono aparecen atraacutes de este manual)
Mi problema es sobre beneficios de Medicare
Vaya a la proacutexima seccioacuten de este capiacutetulo la Seccioacuten 4 ldquoTratando problemas sobre sus beneficios de Medicarerdquo
Mi problema es sobre beneficios de Medicaid
Salte hacia la Seccioacuten 12 de este capiacutetulo ldquoTratando problemas sobre sus beneficios de Medicaidrdquo
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIOacuteN 4 Tratando problemas sobre sus beneficios de Medicare
Seccioacuten 41 iquestDeberaacute usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones iquestO deberaacute usar el proceso de presentar quejas
Si usted tiene alguacuten problema o preocupacioacuten soacutelo tiene que leer las partes de este capiacutetulo que aplican a su situacioacuten La tabla de abajo le ayudaraacute a encontrar la seccioacuten correcta de este capiacutetulo para ventilar problemas o quejas sobre los beneficios cubiertos por Medicare
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Para determinar queacute parte de este capiacutetulo le ayudaraacute con su problema o preocupacioacuten sobre sus beneficios de Medicare use esta tabla
iquestTiene que ver su problema o preocupacioacuten con sus beneficios o su cobertura
(Esto incluye problemas sobre si un determinado cuidado meacutedico o medicamentos por receta estaacuten cubiertos o no el modo en que estaacuten cubiertos y problemas relacionados con el pago por cuidado meacutedico o por medicamentos por receta)
Siacute Mi problema es sobre beneficios o cobertura
Vaya a la proacutexima seccioacuten de este capiacutetulo la Seccioacuten 5 ldquoUna guiacutea sobre lo baacutesico de las decisiones de cobertura y haciendo apelacionesrdquo
No Mi problema no es sobre beneficios ni cobertura
Pase adelante a la Seccioacuten 11 al final de este capiacutetulo ldquoCoacutemo presentar una queja sobre calidad del cuidado tiempos de espera servicio al cliente u otra preocupacioacutenrdquo
SECCIOacuteN 5 Una guiacutea baacutesica de las decisiones de cobertura y las apelaciones
Seccioacuten 51 Pidiendo decisiones de cobertura y haciendo apelaciones todo lo que debe saber
El proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones trata con problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura de servicios meacutedicos y medicamentos por receta incluyendo problemas relacionados con los pagos Este es el proceso que usted debe usar para resolver asuntos relativos a si algo estaacute cubierto o no o el modo en queacute algo estaacute cubierto
Pidiendo decisiones de cobertura
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten hecha por nosotros sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que nosotros pagaremos por sus servicios meacutedicos o sus medicamentos Por ejemplo su meacutedico de la red del plan toma una decisioacuten de cobertura (favorable) cada vez que usted recibe cuidado meacutedico por parte de su meacutedico de la red o cuando eacutelella lo refiere a un especialista
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Usted o su meacutedico tambieacuten puede comunicarse con nosotros y solicitar una decisioacuten de cobertura si su meacutedico no estaacute seguro si cubriremos un servicio meacutedico en particular o si le niega atencioacuten meacutedica que usted considera necesaria En otras palabras si desea saber si cubriremos un servicio meacutedico antes de recibirlo puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura
En ciertos casos pudieacuteramos decidir que un servicio o un medicamento no estaacuten cubiertos o que ya no son cubiertos para usted por Medicare Si usted no estaacute de acuerdo con esta decisioacuten de cobertura puede hacer una apelacioacuten
Haciendo una apelacioacuten
Si hacemos una decisioacuten de cobertura y usted no estaacute satisfecho con esa decisioacuten puede ldquoapelarrdquo la decisioacuten Una apelacioacuten es la manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura hecha por nosotros
Cuando usted hace una apelacioacuten revisamos la decisioacuten de cobertura hecha por nosotros para determinar si cumplimos adecuadamente con todas las reglas Su apelacioacuten seraacute evaluada por revisores diferentes a los que tomaron la decisioacuten original desfavorable Cuando hayamos completado la revisioacuten le damos nuestra decisioacuten
Si le decimos que no a toda o parte de su apelacioacuten de Nivel 1 usted puede ir al Nivel 2 de apelacioacuten La apelacioacuten de Nivel 2 es conducida por una organizacioacuten independiente que no estaacute conectada con nuestro plan (En algunas situaciones su caso se enviaraacute automaacuteticamente a la organizacioacuten independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2 Si eso sucede se lo informaremos En otras situaciones deberaacute solicitar una Apelacioacuten de Nivel 2)Si usted no queda satisfecho con la decisioacuten de la apelacioacuten de Nivel 2 pudiera continuar a lo largo de varios niveles adicionales de apelacioacuten
Seccioacuten 52 Coacutemo pedir ayuda cuando usted estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura o haciendo una apelacioacuten
iquestQuisiera alguna ayuda Hay varios recursos que usted puede emplear si decide pedir cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten
bull Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Para recibir ayuda gratuita de una organizacioacuten independiente que no esteacute conectada con nuestro plan contacte al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (vea la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
bull Su meacutedico u otro proveedor pueden hacer una peticioacuten a nombre suyo Su meacutedico u otro proveedor pueden solicitar una decisioacuten de cobertura o una Apelacioacuten de Nivel 1 a nombre suyo Para solicitar cualquier apelacioacuten maacutes allaacute de Nivel 1 su meacutedico u otro proveedor deben ser nombrados ldquorepresentantesrdquo suyos
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted puede pedirle a alguien que actuacutee a nombre suyo Si lo desea puede hacer que otra persona actuacutee como su ldquorepresentanterdquo al pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
o Pudiera haber alguien que ya esteacute legalmente autorizado para actuar como su representante bajo las leyes estatales
o Si desea que un amigo familiar su meacutedico otro proveedor o alguna otra persona sea su representante llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) y pida el formulario ldquoNombramiento de un representanterdquo (El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare en httpwwwcmshhsgovcmsformsdownloadscms1696pdf o en nuestra paacutegina web en wwwmypreferredcarecom) El formulario le permite a esa persona que actuacutee a nombre suyo El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted ha elegido para actuar a nombre suyo Debe darnos una copia del formulario firmado
bull Usted tambieacuten tiene derecho a contratar a un abogado para que actuacutee a nombre suyo Usted puede contactar a su propio abogado o pedirle el nombre de un abogado a su colegio de abogados local u otro servicio de referencia Tambieacuten hay grupos dispuestos a ofrecerle servicios legales gratuitos si usted califica No obstante no es requerido que usted contrate a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o para apelar una decisioacuten
Seccioacuten 53 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo refleja los detalles de su situacioacuten
Hay cuatro diferentes tipos de situaciones que envuelven decisiones de cobertura y apelaciones Debido a que cada situacioacuten tiene diferentes regulaciones y fechas liacutemites ofrecemos los detalles de cada situacioacuten en una seccioacuten por separado
bull Vaya a la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo Su cuidado meacutedico Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
bull Vaya a la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo Sus medicamentos por receta de la Parte D Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
bull Vaya a la Seccioacuten 8 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo pedirnos que le cubramos una estadiacutea maacutes larga en el hospital si usted piensa que le estaacuten dando de alta muy prontordquo
bull Vaya a la Seccioacuten 9 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios meacutedicos si considera que su cobertura estaacute terminando antes de tiempordquo (Se aplica soacutelo a los siguientes servicios servicios de cuidado de la salud en el hogar atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF))
Si usted todaviacutea no estaacute seguro de cuaacutel seccioacuten debiera estar usando por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Tambieacuten puede obtener ayuda o informacioacuten de organizaciones gubernamentales tales como el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3 de este manual tiene los nuacutemeros de teleacutefono de este programa)
SECCIOacuteN 6 Su cuidado meacutedico Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
iquestHa leiacutedo la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo (Una guiacutea
ldquobaacutesicardquo de decisiones de cobertura y apelaciones) Si no lo ha hecho convendriacutea que lo hiciera antes de comenzar esta seccioacuten
Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le dice lo que tiene que hacer si tiene problemas al recibir cuidado meacutedico o si quiere que le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado meacutedico
Esta seccioacuten trata sobre sus beneficios de cuidado y servicios meacutedicos Estos beneficios se describen en el Capiacutetulo 4 de este manual Graacutefica de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) Para simplificar las cosas nosotros por lo general nos referimos a la ldquocobertura del cuidado meacutedicordquo o al ldquocuidado meacutedicordquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir continuamente ldquocuidado meacutedico o tratamiento o serviciosrdquo
Esta seccioacuten le dice lo que usted puede hacer si se encuentra en una de las siguientes cinco situaciones
1 No estaacute recibiendo cierto cuidado meacutedico que usted desea y considera que dicho cuidado estaacute cubierto por nuestro plan
2 Nuestro plan no aprueba el cuidado meacutedico sugerido por su meacutedico u otro proveedor meacutedico y usted considera que dicho cuidado estaacute cubierto por el plan
3 Ha recibido cuidado o servicios meacutedicos que considera que el plan debe cubrir pero hemos dicho que no pagaremos por ese cuidado
4 Ha recibido y pagado por cuidado o servicios meacutedicos que considera deben ser cubiertos por el plan y quiere pedirle a nuestro plan que le reembolse por ese cuidado
5 Le estaacuten diciendo que la cobertura de cierto cuidado meacutedico que ha estado recibiendo seraacute reducida o cancelada y usted considera que reducir o cancelar ese cuidado puede ser dantildeino para su salud
bull NOTA Si el cuidado que se cancelaraacute es de hospitalizacioacuten o cuidado en el hogar en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) usted tiene que leer una seccioacuten aparte de este capiacutetulo ya que ciertas reglas especiales se aplican a estos tipos de cuidados A continuacioacuten citamos lo que debe leer en estas situaciones
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 168
o Capiacutetulo 9 Seccioacuten 8 Coacutemo solicitar una cobertura de estadiacutea maacutes larga en un hospital si usted considera que le estaacuten pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto
o Capiacutetulo 9 Seccioacuten 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si usted piensa que su cobertura estaacute siendo terminada demasiado pronto Esta seccioacuten trata uacutenicamente sobre tres servicios servicios de cuidado de la salud en el hogar en un centro de enfermeriacutea especializada y en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF)
bull Para todas las otras situaciones en que a usted se le informa que el cuidado meacutedico que ha estado recibiendo seraacute cancelado use esta seccioacuten (Seccioacuten 6) como su guiacutea de lo que debiera hacer
iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra
Si llega a estar en esa situacioacuten Esto es lo que debe hacer
iquestDesea averiguar si cubriremos la atencioacuten meacutedica o servicios que usted desea
Puede solicitarnos una decisioacuten de cobertura Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 62
iquestYa le informamos que no cubriremos ni pagaremos un servicio meacutedico de la manera en que usted desea que sea cubierto o pagado
Puede presentar una apelacioacuten (Significa que nos pide que lo reconsideremos) Avance a la Seccioacuten 63 de este capiacutetulo
iquestDesea solicitarnos que le reembolsemos el pago de atencioacuten meacutedica o servicios que ya recibioacute y pagoacute
Puede enviarnos la factura Avance a la Seccioacuten 65 de este capiacutetulo
Seccioacuten 62 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o le provea el cuidado meacutedico que usted desea)
Teacuterminos Cuando una decisioacuten de cobertura involucra su legales atencioacuten meacutedica se conoce como
ldquodeterminacioacuten de organizacioacutenrdquo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 1 Usted pide a nuestro plan que tome una decisioacuten de cobertura sobre la atencioacuten meacutedica que solicita Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedirnos que hagamos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo
Teacuterminos A la ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo se le llama legales una ldquodecisioacuten expeditardquo
Coacutemo solicitar la cobertura del cuidado meacutedico que usted desea
bull Comience llamando escribiendo o enviando por fax a nuestro plan su pedido para que le cubramos el cuidado meacutedico que usted desea Usted su doctor o su representante pueden hacer esto
bull Para los detalles sobre coacutemo contactarnos vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute pidiendo una decisioacuten de cobertura sobre su cuidado meacutedico y medicamentos por receta de la Parte D
Por lo general usamos los marcos de tiempo estaacutendar para comunicarle nuestra decisioacuten
Cuando le demos nuestra decisioacuten usaremos los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo a menos que hayamos acordado usar los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo Una decisioacuten estaacutendar de cobertura significa que le responderemos su pregunta a maacutes tardar 14 diacuteas despueacutes de recibir su peticioacuten
bull No obstante podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales si usted nos pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos informacioacuten (como pudiera ser su reacutecord meacutedico de proveedores fuera de la red) que pudiera serle beneficiosa Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito
bull Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (El proceso para hacer una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
Si su salud lo requiere piacutedanos que le demos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo
bull Una decisioacuten raacutepida de cobertura significa que le responderemos a maacutes tardar en 72 horas o No obstante podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales si
determinamos que nos falta cierta informacioacuten que pudiera serle beneficiosa (como pudiera ser su reacutecord meacutedico de proveedores fuera de la red) o si usted necesita maacutes tiempo para prepararse para esta revisioacuten Si decidimos tomarnos los diacuteas extra se lo informaremos por escrito
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo) Le llamaremos tan pronto hagamos la decisioacuten
bull Para obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura usted debe cumplir con dos requisitos o Puede recibir una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si estaacute solicitando
cobertura de cuidado meacutedico que usted no haya recibido todaviacutea (Usted no puede recibir una decisioacuten raacutepida de cobertura si su peticioacuten es referente al pago de cuidado meacutedico que ya haya recibido)
o Usted puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si el uso de los marcos de tiempo estaacutendar le pudieran causar serios dantildeos a su salud o perjudicar su capacidad para desenvolverse
bull Si su meacutedico nos dice que su salud requiere una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo automaacuteticamente accederemos a darle una decisioacuten raacutepida de cobertura
bull Si usted pide una decisioacuten raacutepida de cobertura por su cuenta sin el apoyo de su meacutedico nuestro plan decidiraacute si su salud requiere una decisioacuten raacutepida de cobertura
o Si decidimos que su condicioacuten meacutedica no cumple con los requisitos de una decisioacuten raacutepida de cobertura le enviaremos una carta informaacutendoselo (y en su lugar usaremos los marcos de tiempo estaacutendar)
o Esta carta le diraacute que si su meacutedico solicita la decisioacuten raacutepida de cobertura automaacuteticamente le daremos una decisioacuten raacutepida de cobertura
o La carta tambieacuten le diraacute coacutemo hacer una ldquoqueja raacutepida de coberturardquo acerca de nuestra decisioacuten de concederle una decisioacuten estaacutendar en lugar de la decisioacuten raacutepida de cobertura que usted solicitoacute (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
Paso 2 Consideramos su pedido de cobertura de cuidado meacutedico y le damos nuestra respuesta
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoraacutepidardquo de cobertura
bull Por lo general para una decisioacuten raacutepida de cobertura le daremos nuestra respuesta a maacutes tardar en 72 horas
o Tal como se explicoacute anteriormente podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales bajo ciertas circunstancias Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
o Si no le damos nuestra respuesta dentro de 72 horas (o si hubiera un periacuteodo de tiempo extendido al final de dicho periacuteodo) usted tiene derecho a presentar una apelacioacuten La Seccioacuten 63 a continuacioacuten le dice coacutemo hacer una apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a una parte o a todo lo que usted solicitoacute debemos proveerle la cobertura meacutedica que hemos accedido a proveerle a maacutes tardar 72 horas a partir del recibo de su peticioacuten Si extendimos el tiempo requerido para tomar nuestra decisioacuten de cobertura le proveeremos la cobertura antes que termine dicho periacuteodo extendido
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten detallada por escrito sobre nuestras razones por decirle que no
Marcos de tiempo para una decisioacuten de cobertura ldquoestaacutendarrdquo
bull Por lo general para una decisioacuten de cobertura estaacutendar le daremos nuestra respuesta a maacutes tardar 14 diacuteas a partir del recibo de su peticioacuten o Podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales (ldquoun periacuteodo de tiempo
extendidordquo) bajo ciertas circunstancias Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
o Si no le damos una respuesta dentro del teacutermino de 14 diacuteas (o si hay un periacuteodo de tiempo extendido al final de dicho periacuteodo) usted tiene derecho a presentar una apelacioacuten La Seccioacuten 63 a continuacioacuten le dice coacutemo hacer una apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo de lo que usted pidioacute debemos proveerle la cobertura que hemos acordado proveer a maacutes tardar en 14 diacuteas a partir del recibo de su peticioacuten Si extendimos el tiempo requerido para tomar nuestra decisioacuten de cobertura le proveeremos la cobertura antes que termine dicho periacuteodo extendido
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Paso 3 Si decimos que no a su peticioacuten de cobertura de cuidado meacutedico usted decide si quiere presentar una apelacioacuten
bull Si nuestro plan le dice que no usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos -- y que quizaacute cambiemos -- dicha decisioacuten haciendo una apelacioacuten Presentar una apelacioacuten significa tratar otra vez de obtener la cobertura meacutedica que usted desea
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted decide hacer una apelacioacuten significa que estaacute pasando al Nivel 1 del proceso de apelaciones (vea la Seccioacuten 63 abajo)
Seccioacuten 63 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de un cuidado meacutedico hecha por nuestro plan)
Teacuterminos Una apelacioacuten presentada al plan sobre una legales decisioacuten de cuidado meacutedico se le conoce como
una ldquoreconsideracioacutenrdquo del plan
Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta su apelacioacuten Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Lo que tiene que hacer
bull Para comenzar una apelacioacuten usted su meacutedico o su representante debe comunicarse con nosotros Para obtener detalles de coacutemo contactarnos para cualquier propoacutesito relacionado con su apelacioacuten vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Si estaacute solicitando una apelacioacuten estaacutendar haga su apelacioacuten por escrito sometiendo una peticioacuten firmada Usted tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten llamando al nuacutemero teleacutefono que se muestra en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D)
o Si otra persona que no sea su meacutedico presenta una apelacioacuten a nuestra decisioacuten por usted su apelacioacuten debe incluir el formulario ldquoNombramiento de un representanterdquo que autorice a esta persona a representarlo (Para obtener el formulario llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) y solicite el formulario ldquoNombramiento de un representanterdquo
(El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare en httpwwwcmshhsgovcmsformsdownloadscms1696pdf o en nuestro sitio web en wwwmypreferredcarecom Aunque podemos aceptar una solicitud de apelacioacuten sin el formulario no podemos completar nuestra revisioacuten hasta recibirlo Si no recibimos el formulario en los siguientes 44 diacuteas despueacutes de recibir su solicitud de apelacioacuten (nuestro plazo para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten) su solicitud de apelacioacuten se enviaraacute a la Organizacioacuten Revisora Independiente para su anulacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted estaacute solicitando una apelacioacuten raacutepida puede hacer su apelacioacuten por escrito o puede llamarnos al nuacutemero de teleacutefono que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y de sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Debe hacer su pedido de apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso por escrito que le enviamos explicaacutendole nuestra respuesta a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura Si usted no cumple con este marco de tiempo pero tiene una buena razoacuten por no haberlo cumplido pudieacuteramos darle maacutes tiempo para hacer su apelacioacuten Ejemplos de buenos motivos para el vencimiento del plazo pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidioacute comunicarse con nosotros o si le proporcionamos informacioacuten incorrecta o incompleta acerca del plazo para la solicitud de la apelacioacuten
bull Puede pedir una copia de la informacioacuten sobre su decisioacuten meacutedica y antildeadir maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten o Tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten referente a su
apelacioacuten Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
o Si lo desea usted y su meacutedico pueden darnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten
Si su estado de salud lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo (puede realizar una solicitud por teleacutefono)
Teacuterminos Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como una ldquoapelacioacuten expeditardquo
bull Si estaacute apelando una decisioacuten que nuestro plan hizo sobre cuidado que usted auacuten no ha recibido usted yo su meacutedico tienen que decidir si usted necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Los requisitos y procedimientos para lograr una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que los requeridos para logar una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo Para pedir una apelacioacuten raacutepida siga las mismas instrucciones que para pedir una decisioacuten raacutepida de cobertura (Estas instrucciones se ofrecen al principio de esta seccioacuten)
bull Si su meacutedico nos dice que su salud requiere una ldquodecisioacuten raacutepidardquo le concederemos una decisioacuten raacutepida
Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le proporcionamos nuestra respuesta
bull Cuando nuestro plan estaacute revisando su apelacioacuten revisamos una vez maacutes detenidamente toda la informacioacuten sobre a su peticioacuten de cobertura de cuidado meacutedico Revisamos para comprobar que hayamos cumplido con todas las reglas cuando le dijimos que no a su peticioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Reuniremos informacioacuten adicional si la necesitaacuteramos Y pudieacuteramos contactarles a usted o a su meacutedico para obtener maacutes informacioacuten si fuera necesario
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
bull Cuando usamos marcos de tiempo raacutepidos debemos darle una respuesta a maacutes tardar 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten Le daremos una respuesta maacutes raacutepido si su salud requiere que lo hagamos
o O No obstante si usted nos pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos reunir informacioacuten adicional que pudiera serle beneficiosa podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al final del periacuteodo de tiempo extendido si nos tomamos diacuteas adicionales) se nos requiere pasar automaacuteticamente su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisada por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveer la cobertura que hemos acordado proveerle a maacutes tardar en 72 horas despueacutes del recibo de su apelacioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una negativa por escrito informaacutendole que hemos pasado su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para su procesamiento en el Nivel 2 de Apelacioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo
bull Si estamos usando los marcos de tiempo estaacutendar debemos darle una respuesta a maacutes tardar en 30 diacuteas calendario despueacutes que recibamos su apelacioacuten si su apelacioacuten es referente a cobertura por servicios que usted no ha recibido todaviacutea Le daremos nuestra decisioacuten con mayor rapidez si su estado de salud requiere que lo hagamos
o No obstante si usted nos pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos reunir informacioacuten adicional que pudiera serle beneficiosa podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)
o Si no le damos una respuesta dentro del marco de tiempo citado anteriormente (o antes del final del periacuteodo extendido de tiempo si nos tomamos diacuteas adicionales) se nos requiere pasar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente externa
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y lo que sucede en el Nivel de Apelacioacuten 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos autorizar o proveer la cobertura que hemos acordado proveerle a maacutes tardar en 30 diacuteas despueacutes del recibo de su apelacioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una negativa por escrito informaacutendole que hemos pasado su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para su procesamiento en el Nivel 2 de Apelacioacuten
Paso 3 Si nuestro plan le dice que no a parte o a toda su apelacioacuten su caso seraacute enviado automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones
bull Para asegurarnos de que hayamos seguido todas las regulaciones cuando le dijimos que no a su apelacioacuten a nuestro plan se le requiere enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que su apelacioacuten pasa al proacuteximo nivel del proceso de apelaciones que es el Nivel 2
Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2
Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durante la apelacioacuten en el Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten tomada por nuestro plan cuando le dijimos que no a su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa su apelacioacuten
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no tiene conexioacuten con nosotros y no es una agencia del gobierno Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para manejar el trabajo que conlleva ser una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo
bull Nosotros le enviaremos informacioacuten sobre su apelacioacuten a esta organizacioacuten A esta informacioacuten se le conoce como el ldquoexpediente de su casordquo Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted tiene derecho a proveerle informacioacuten adicional a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para respaldar su apelacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente haraacuten una revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
Si usted recibioacute una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo en el Nivel 1 tambieacuten recibiraacute una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo en el Nivel 2
bull Si nuestro plan le proporcionoacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 1 automaacuteticamente recibiraacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La organizacioacuten revisora debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 en las siguientes 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten
bull No obstante si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente requiere reunir informacioacuten adicional que pudiera ser de beneficio para usted puede tomarse hasta 14 diacuteas calendario adicionales
Si usted recibioacute una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo en el Nivel 1 tambieacuten recibiraacute una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo en el Nivel 2
bull Si nuestro plan le proporcionoacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 1 automaacuteticamente recibiraacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La organizacioacuten revisora debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 en las siguientes 30 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten
bull No obstante si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente requiere reunir informacioacuten adicional que pudiera ser de beneficio para usted puede tomarse hasta 14 diacuteas calendario adicionales
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le da su respuesta
La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute sus razones
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten responde que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos autorizar la cobertura de cuidado meacutedico a maacutes tardar en 72 horas o proveer el servicio a maacutes tardar 14 diacuteas calendario despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
bull Si esta organizacioacuten le dice que no a parte o a toda su apelacioacuten significa que ellos estaacuten de acuerdo con nuestro plan en que su peticioacuten de cobertura (o parte de su peticioacuten) por cuidado meacutedico no debe ser aprobada (A esto se le llama ldquoconfirmando la decisioacutenrdquo Tambieacuten se le llama ldquorechazando su apelacioacutenrdquo)
o El aviso escrito que recibe de la Organizacioacuten Revisora Independiente le informaraacute el valor en doacutelares que debe estar en discusioacuten para continuar con el proceso de apelaciones Por ejemplo para continuar y hacer otra apelacioacuten al Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura del cuidado meacutedico que usted solicita debe cumplir con un miacutenimo determinado
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted estaacute solicitando es muy bajo no puede hacer otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten tomada al Nivel 2 es la definitiva
Paso 3 Si su caso cumple con los requisitos usted decide si desea ir maacutes lejos con su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten)
bull Si su apelacioacuten de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones debe decidir si quiere seguir adelante y hacer una tercera apelacioacuten al Nivel 3 Los detalles acerca de coacutemo hacerlo estaacuten en el aviso por escrito que usted recibioacute despueacutes de su Apelacioacuten de Nivel 2
bull El Nivel 3 de Apelacioacuten es manejado por un juez de derecho administrativo La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
Seccioacuten 65 iquestQueacute sucede si usted le estaacute pidiendo a nuestro plan que le pague nuestra parte de una cuenta que ha recibido por cuidado meacutedico
Si desea solicitarnos el pago de atencioacuten meacutedica comience por leer el Capiacutetulo 7 de este manual Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en que usted pudiera tener que pedir un reembolso o pagar una cuenta que haya recibido de un proveedor Tambieacuten le explica coacutemo enviarnos los documentos correspondientes donde se nos solicita que hagamos el pago
La solicitud de reembolso es una solicitud de decisioacuten de cobertura de nuestra parte
Si usted nos enviacutea los formularios pidieacutendonos un reembolso nos estaacute pidiendo que hagamos una decisioacuten de cobertura (para maacutes informacioacuten sobre decisiones de cobertura vea la Seccioacuten 41 de este capiacutetulo) Para hacer esta decisioacuten de cobertura nosotros verificaremos si el cuidado meacutedico por el que usted pagoacute es un servicio cubierto por el plan (vea el Capiacutetulo 4 Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)) Tambieacuten comprobaremos si usted cumplioacute con todas las reglas del uso de su cobertura meacutedica (estas reglas aparecen en el Capiacutetulo 3 de este manual Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos)
Le diremos que siacute o que no a su peticioacuten
bull Si el cuidado meacutedico por el que usted pagoacute estaacute cubierto y usted cumplioacute con todas las reglas le enviaremos el pago por nuestra parte del costo de su cuidado meacutedico dentro de 60 diacuteas calendario despueacutes de recibir su peticioacuten O si usted no ha pagado por los servicios le enviaremos el pago directamente al proveedor Cuando enviamos el pago es lo mismo que decirle que siacute a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si el cuidado meacutedico no estaacute cubierto o usted no cumplioacute con todas las reglas no enviaremos el pago En su lugar le enviaremos una carta dicieacutendole que no pagaremos por los servicios y le explicaremos en detalle nuestras razones (Cuando rechazamos su peticioacuten de pago es lo mismo que decirle que no a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura)
iquestQueacute tal si usted solicita el pago y nosotros le decimos que no pagaremos
Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten rechazando su peticioacuten de pago puede hacer una apelacioacuten Si hace una apelacioacuten significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten de cobertura que hicimos cuando rechazamos su peticioacuten de pago
Para hacer esta apelacioacuten siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 53 de esta seccioacuten Vaya a esta parte y siga las instrucciones paso a paso Al seguir estas instrucciones por favor tenga en cuenta que
bull Si usted hace una apelacioacuten de un reembolso debemos darle nuestra respuesta dentro de 60 diacuteas calendario a partir del recibo de su apelacioacuten (Si nos estaacute pidiendo que le rembolsemos el costo del cuidado meacutedico que ya ha recibido y por el cual ya ha pagado por su cuenta no le estaacute permitido pedirnos una apelacioacuten raacutepida)
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revoca nuestra decisioacuten de negar el pago debemos enviarle el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 30 diacuteas calendario Si la respuesta a su peticioacuten es siacute en cualquier etapa del proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 entonces debemos enviarle el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 60 diacuteas calendario
SECCIOacuteN 7 Sus medicamentos por receta de la Parte D Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
iquestHa leiacutedo la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo (Una guiacutea
ldquobaacutesicardquo de decisiones de cobertura y apelaciones) Si no lo ha hecho convendriacutea que lo hiciera antes de comenzar esta seccioacuten
Seccioacuten 71 Esta seccioacuten le dice queacute hacer si tiene problemas obteniendo un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos por receta Por favor refieacuterase a la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan Para recibir cobertura un medicamento debe ser utilizado bajo indicacioacuten medicamente aceptada
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Una ldquoindicacioacuten aceptada por razones meacutedicasrdquo es el uso de un medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) o respaldado por determinados libros de referencia Vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 4 para obtener maacutes informacioacuten acerca de una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas)
bull Esta seccioacuten trata solamente sobre sus medicamentos de la Parte D Para simplificar las cosas nosotros generalmente diremos ldquomedicamentosrdquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir una y otra vez ldquomedicamento por receta cubierto para paciente ambulatoriordquo o ldquomedicamento de la parte Drdquo
bull Para los detalles acerca de lo que queremos decir por medicamentos de la Parte D la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) reglas y restricciones de cobertura e informacioacuten de costos vea el Capiacutetulo 5 (Usando la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos por receta de la Parte D) y el Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D)
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Tal como se mencionoacute en la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten hecha por nosotros relativa a sus beneficios y su cobertura o relativa al plazo de tiempo durante el cual pagaremos por sus medicamentos
Teacuterminos Una decisioacuten inicial de cobertura acerca de legales sus medicamentos de la Parte D se conoce
como ldquodeterminacioacuten de coberturardquo
Estos son algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede pedirnos hacer sobre sus medicamentos de la Parte D
bull Usted nos pide que hagamos una excepcioacuten incluyendo
o Pedirnos que le cubramos un medicamento de la Parte D que no estaacute en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)
o Pedirnos que eliminemos una restriccioacuten en la cobertura del plan de un medicamento (como pudiera ser el liacutemite que usted puede comprar de dicha medicamento)
bull Usted nos pregunta si un medicamento le estaacute cubierto y si usted satisface cualquier regla de cobertura aplicable (Por ejemplo cuando su medicamento estaacute en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) pero nosotros requerimos que usted reciba aprobacioacuten de parte nuestra antes de cubrirle el medicamento)
o Tome nota Si la farmacia le informa que no se puede presentar su receta tal como estaacute escrita usted recibiraacute un aviso por escrito que le explica coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted nos pide que paguemos por uno medicamento por receta que usted ya comproacute Esto es un pedido de decisioacuten de cobertura del pago hecho por usted
Si usted no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de cobertura que hayamos hecho puede apelar nuestra decisioacuten
Esta seccioacuten le explica como pedir una decisioacuten de cobertura y coacutemo solicitar una apelacioacuten Utilice la siguiente tabla que le ayuda a determinar queacute parte contiene informacioacuten para su situacioacuten
iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra
iquestNecesita un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos o necesita que no apliquemos una norma o restriccioacuten sobre un medicamento que cubrimos
Usted nos pide que hagamos una excepcioacuten (Es un tipo de decisioacuten de cobertura)
Para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 72 de este capiacutetulo
iquestDesea que cubramos un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos y usted cree que cumple con las reglas o restricciones del plan (por ejemplo obtener la aprobacioacuten previa) para el medicamento que necesita
Puede solicitarnos una decisioacuten de cobertura
Avance a la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
iquestDesea solicitarnos que le reembolsemos el pago de atencioacuten meacutedica o servicios que ya recibioacute y pagoacute
Puede solicitarnos un reembolso (Es un tipo de decisioacuten de cobertura)
Avance a la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
iquestYa le informamos que no cubriremos ni pagaremos un servicio meacutedico de la manera en que usted desea que sea cubierto o pagado
Usted puede presentar una apelacioacuten (Esto significa que usted nos pide hacer una reconsideracioacuten)
Avance a la Seccioacuten 75 de este capiacutetulo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 72 iquestQueacute es una excepcioacuten
Si un medicamento no se cubre de la forma en que usted deseariacutea que fuera cubierto puede solicitarnos que realicemos una excepcioacuten Una excepcioacuten es un tipo de decisioacuten de cobertura Como sucede con otros tipos de decisiones de cobertura si nosotros rechazamos su peticioacuten de hacer una excepcioacuten puede apelar nuestra decisioacuten
Cuando usted pide una excepcioacuten su meacutedico o proveedor necesitaraacuten explicarnos las razones meacutedicas por las que usted necesita que la excepcioacuten se apruebe Nosotros entonces consideraacuteremos su peticioacuten Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o su meacutedico o cualquier otro proveedor pueden pedirnos
1 Cubrirle un medicamento de la Parte D que no estaacute en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (Le llamamos ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar)
Teacuterminos Solicitar cobertura de un medicamento que no estaacute en legales la Lista de Medicamentos a veces se le conoce como
una ldquoexcepcioacuten al formulariordquo
bull Si accedemos a hacer una excepcioacuten y cubrimos un medicamento que no estaacute en la Lista de Medicamentos usted deberaacute pagar la suma de costo compartido que aplica a los medicamentos del Nivel 3 No puede solicitar una excepcioacuten a la cantidad de copago o coseguro que le requerimos que pague por el medicamento
2 Eliminar una restriccioacuten de cobertura a un medicamento cubierto por el plan Existen normas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario) (si desea maacutes informacioacuten vea el Capiacutetulo 5 y busque la Seccioacuten 5)
Teacuterminos Pedir la eliminacioacuten de una restriccioacuten de cobertura legales de un medicamento a veces se le llama pedir una
ldquoexcepcioacuten al formulariordquo
bull Las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos incluyen
o Requerirle que use la versioacuten geneacuterica de un medicamento en lugar del medicamento de marca
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Obtener aprobacioacuten del plan por adelantado antes de que accedamos cubrirle un medicamento (Esto a veces se le llama ldquoautorizacioacuten previardquo)
o Requerirle que use un medicamento diferente primero antes de que accedamos a cubrirle el medicamento que usted solicitoacute (Esto a veces se le llama ldquoterapia escalonadardquo)
o Liacutemites de cantidad Ciertos medicamentos tienen restricciones en la cantidad del medicamento que usted puede obtener
bull Si nuestro plan accede a hacerle una excepcioacuten y eliminar una restriccioacuten en su caso particular puede pedir que hagamos una excepcioacuten a la suma del copago o el coseguro que le requerimos pagar por su medicamento
3 Cambiar la cobertura de un medicamento pasaacutendolo a un nivel maacutes bajo de costo compartido Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan estaacute en uno de 4 niveles de costo compartido En general mientras maacutes bajo sea el nivel de costo compartido menos pagaraacute usted por su parte del costo compartido del medicamento
Teacuterminos Pedir pagar un precio preferido maacutes bajo por un legales medicamento no preferido a veces se le llama pedir
una ldquoexcepcioacuten al nivelrdquo
bull Si su medicamento estaacute en el nivel 3 Medicamento de Marca No-Preferida puede pedirnos que le cubramos el medicamento por la suma de costo compartido aplicable a los medicamentos del nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida Esto reduciriacutea su parte del costo del medicamento
bull Usted no puede pedirnos cambiar el costo compartido de los medicamentos en el nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado
Seccioacuten 73 Cosas importantes que debe conocer cuando pida excepciones
Su meacutedico debe informarnos las razones meacutedicas Su meacutedico o cualquier otro proveedor deben proveernos una declaracioacuten por escrito explicando las razones meacutedicas que tuvieron para solicitar una excepcioacuten Para una decisioacuten maacutes raacutepida incluya la informacioacuten proporcionada por su meacutedico u otro proveedor cuando nos solicite la excepcioacuten
Tiacutepicamente nuestra Lista de Medicamentos incluye maacutes de un medicamento para el tratamiento de una condicioacuten particular Las diferentes posibilidades son llamados medicamentos ldquoalternativosrdquo Si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que usted nos estaacute pidiendo y no le causariacutea maacutes efectos secundarios u otros problemas de salud por lo general no aprobaremos su pedido de excepcioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Podemos aceptar o rechazar su solicitud
bull Si aprobamos su pedido de excepcioacuten nuestra aprobacioacuten generalmente seraacute vaacutelida hasta el final del antildeo del plan Esto aplica siempre que su meacutedico continuacutee recetaacutendole el medicamento y el medicamento continuacutee siendo para tratar su condicioacuten
bull Si le decimos que no a su pedido de excepcioacuten puede pedir una revisioacuten de nuestra decisioacuten haciendo una apelacioacuten La Seccioacuten 75 le dice coacutemo hacer una apelacioacuten si nosotros le decimos que no
La proacutexima seccioacuten le dice coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluyendo una excepcioacuten
Seccioacuten 74 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluyendo una excepcioacuten
Paso 1 Usted le pide a nuestro plan que haga una decisioacuten de cobertura sobre lo(s) medicamento(s) o sobre el pago que usted necesita Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedirnos que tomemos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo Usted no puede pedirnos una decisioacuten raacutepida de cobertura si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que ya pagoacute
Lo que tiene que hacer
bull Pida el tipo de excepcioacuten de cobertura que desee Comience por llamarnos escribirnos o enviarnos un fax para realizar la solicitud Usted su representante o su meacutedico (u otro proveedor) pueden hacer esto Para los detalles sobre coacutemo contactarnos vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute pidiendo una decisioacuten de cobertura sobre su cuidado meacutedico y medicamentos por receta de la Parte D O si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos el costo de un medicamento vaya a la seccioacuten llamada Doacutende enviar una peticioacuten solicitaacutendonos que paguemos nuestra parte del costo de un cuidado meacutedico o un medicamento que usted haya recibido
bull Usted su meacutedico u otra persona que esteacute actuando a nombre suyo pueden pedirnos una decisioacuten de cobertura La Seccioacuten 5 de este capiacutetulo le dice como usted puede dar permiso por escrito para que alguien actuacutee como su representante Tambieacuten puede asignar un abogado para que le represente
bull Si usted quiere pedirle a nuestro plan que le reembolse el costo de un medicamento comience leyendo el Capiacutetulo 7 de este manual Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las cuaacutel es usted pudiera necesitar pedirnos un reembolso Tambieacuten le dice coacutemo hacernos llegar los formularios pidieacutendonos que le reembolsemos nuestra parte del costo de un medicamento que ya usted ha pagado
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted estaacute pidiendo una excepcioacuten proveacuteanos la ldquojustificacioacuten del meacutedicordquo Su meacutedico u otro proveedor debe darnos las razones meacutedicas que respaldan la excepcioacuten para el medicamento que usted estaacute pidiendo (Esto se conoce como ldquojustificacioacuten del meacutedicordquo) Su meacutedico u otro profesional que receta puede enviarnos por fax o correo la justificacioacuten O bien el meacutedico o profesional que receta puede informarnos viacutea telefoacutenica y si fuera necesario posteriormente enviar por fax o correo la justificacioacuten firmada Vea las Secciones 62 y 63 para maacutes informacioacuten sobre los pedidos de excepcioacuten
Si su salud lo requiere piacutedanos que le demos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo
Teacuterminos A la ldquodecisioacuten raacutepidardquo se le llama una ldquodecisioacuten legales expedita de coberturardquo
bull Cuando le demos nuestra decisioacuten usaremos los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo a menos que hayamos acordado usar los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo Una decisioacuten estaacutendar significa que le daremos nuestra respuesta a maacutes tardar 72 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico Una decisioacuten raacutepida de cobertura significa que le responderemos a maacutes tardar en 24 horas
bull Para obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura usted debe cumplir con dos requisitos o Usted puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si nos estaacute pidiendo
un medicamento que usted auacuten no haya recibido (No puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que usted ya comproacute)
o Usted puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si el uso de los marcos de tiempo estaacutendar le pudieran causar serios dantildeos a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar
bull Si su meacutedico u otro proveedor nos dice que su salud requiere una ldquodecisioacuten raacutepida de cobertura rdquo automaacuteticamente accederemos a darle una decisioacuten raacutepida de cobertura
bull Si usted nos pide una decisioacuten raacutepida de cobertura por cuenta propia (sin el respaldo de su meacutedico u otro proveedor) nuestro plan decidiraacute si su salud requiere que le demos una decisioacuten raacutepida de cobertura
o Si decidimos que su condicioacuten meacutedica no cumple con los requisitos de una decisioacuten raacutepida de cobertura le enviaremos una carta informaacutendoselo (y en su lugar usaremos los marcos de tiempo estaacutendar)
o Esta carta le diraacute que si su meacutedico u otro proveedor piden la decisioacuten raacutepida de cobertura automaacuteticamente daremos una decisioacuten raacutepida de cobertura
o La carta tambieacuten le diraacute coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de darle una decisioacuten estaacutendar de cobertura en lugar de la decisioacuten raacutepida de cobertura que pidioacute
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Le diraacute coacutemo hacer una queja ldquoraacutepidardquo lo que significa que recibiraacute nuestra respuesta a su queja a maacutes tardar en 24 horas (El proceso para hacer una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentar quejas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
Paso 2 Consideramos su solicitud y le proporcionamos nuestra respuesta
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoraacutepidardquo de cobertura
bull Si estamos usando marcos de tiempo raacutepidos debemos darle nuestra respuesta a maacutes tardar en 24 horas o Por lo general esto significa 24 horas despueacutes de que recibimos su peticioacuten Si
usted estaacute pidiendo una excepcioacuten le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su peticioacuten Le responderemos con mayor rapidez si su salud requiere que lo hagamos
o Si no cumplimos con este marco de tiempo se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente externa Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos de esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveerle la excepcioacuten de cobertura que hemos acordado proveerle a maacutes tardar 24 horas despueacutes de recibir su peticioacuten o la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su solicitud
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoestaacutendarrdquo de cobertura sobre un medicamento que usted todaviacutea no ha recibido
bull Si estamos usando marcos de tiempo estaacutendar debemos darle nuestra respuesta a maacutes tardar en 72 horas
o Por lo general esto significa 72 horas despueacutes de que recibimos su peticioacuten Si usted estaacute pidiendo una excepcioacuten le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su peticioacuten Le responderemos con mayor rapidez si su salud requiere que lo hagamos
o Si no cumplimos con este marco de tiempo se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos de esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo de lo que usted pidioacute ndash o Si aprobamos su peticioacuten de cobertura debemos proveerle la cobertura que
acordamos proveerle en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir su peticioacuten o la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su peticioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoestaacutendarrdquo de cobertura sobre el pago de un medicamento que usted ya comproacute
bull Debemos darle nuestra respuesta dentro de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibir su peticioacuten
o Si no cumplimos con este marco de tiempo se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos de esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute tambieacuten se nos requiere hacerle el pago a usted dentro de 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir su peticioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Paso 3 Si le decimos que no a su peticioacuten de cobertura usted decide si quiere hacer una apelacioacuten
bull Si nuestro plan le dice que no usted tiene derecho a hacer una apelacioacuten Hacer una apelacioacuten significa pedirnos que reconsideremos ndash y posiblemente cambiemos ndash la decisioacuten que hicimos
Seccioacuten 75 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura hecha por nuestro plan)
Teacuterminos Una apelacioacuten al plan acerca de una decisioacuten de legales cobertura de un medicamento de la Parte D se
conoce como una ldquoredeterminacioacutenrdquo del plan
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y realice su Apelacioacuten de Nivel 1 Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Lo que tiene que hacer
bull Para comenzar su apelacioacuten usted (o su representante o su meacutedico u otro proveedor) deben contactar a nuestro plan
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Para los detalles sobre coacutemo contactarnos por teleacutefono por fax o por correo para cualquier propoacutesito relacionado con su apelacioacuten vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y de sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Si usted estaacute solicitando una apelacioacuten estaacutendar haga su apelacioacuten por escrito presentando una peticioacuten firmada Usted tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten llamando al nuacutemero teleacutefono que se muestra en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Si usted estaacute solicitando una apelacioacuten raacutepida puede hacer su apelacioacuten por escrito o puede llamarnos al nuacutemero de teleacutefono que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y de sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Debe hacer su pedido de apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso por escrito que le enviamos explicaacutendole nuestra respuesta a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura Si usted no cumple con este marco de tiempo pero tiene una buena razoacuten por no haberlo cumplido pudieacuteramos darle maacutes tiempo para hacer su apelacioacuten Ejemplos de buenos motivos para el vencimiento del plazo pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidioacute comunicarse con nosotros o si le proporcionamos informacioacuten incorrecta o incompleta acerca del plazo para la solicitud de la apelacioacuten
bull Puede solicitar una copia de la informacioacuten incluida en su apelacioacuten y agregar maacutes informacioacuten o Tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten referente a su
apelacioacuten Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
o Si lo desea usted y su meacutedico u otro proveedor pueden darnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten
Si su salud lo requiere pida una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Teacuterminos La ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como ldquoapelacioacuten expeditardquo
bull Si estaacute apelando una decisioacuten hecha por el plan acerca de un medicamento que no ha recibido usted y su meacutedico u otro proveedor deben decidir si necesita hacer una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Los requisitos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para obtener una ldquodecisioacuten raacutepidardquo que aparecen en la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 188
Paso 2 Nuestro plan considera su apelacioacuten y le damos nuestra respuesta
bull Cuando nuestro plan estaacute revisando su apelacioacuten revisaremos una vez maacutes detenidamente toda la informacioacuten sobre su peticioacuten de cobertura Revisamos para comprobar que hayamos cumplido con todas las reglas cuando le dijimos que no a su peticioacuten Pudieacuteramos contactarle o contactar a su meacutedico u otro proveedor para solicitar maacutes informacioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
bull Si estamos usando marcos de tiempo raacutepidos debemos darle una respuesta a maacutes tardar 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten Le daremos una respuesta maacutes raacutepida si su salud lo requiere
o Si no le damos una respuesta en 72 horas se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y lo que sucede en el Nivel de Apelacioacuten 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveerle la cobertura que acordamos proveerle a maacutes tardar en 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una declaracioacuten escrita explicaacutendole las razones que tuvimos para decir que no y tambieacuten explicaacutendole coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo
bull Si estamos usando marcos de tiempo estaacutendar debemos darle una respuesta a maacutes tardar en 7 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten Le daremos nuestra decisioacuten maacutes raacutepido si auacuten no ha recibido el medicamento y su estado de salud requiere que lo hagamos asiacute Si considera que su salud asiacute lo requiere debe solicitar una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
o Si no le damos una respuesta en 7 diacuteas calendario se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisada por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y lo que sucede en el Nivel de Apelacioacuten 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute ndash o Si aprobamos su peticioacuten de cobertura debemos proveerle la cobertura que
acordamos proveerle tan pronto como su salud lo requiera aunque nunca despueacutes de 7 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten
o Si aprobamos su peticioacuten de reembolsarle por un medicamento que ya comproacute se nos requiere enviarle el pago directamente a usted en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes que recibamos su peticioacuten de apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una declaracioacuten escrita explicaacutendole las razones que tuvimos para decir que no y tambieacuten explicaacutendole coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten
Paso 3 Si le decimos que no a su apelacioacuten usted decide si quiere continuar con el proceso de apelaciones y hacer otra apelacioacuten
bull Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten usted entonces decide si acepta eacutesta decisioacuten o sigue adelante y hace otra apelacioacuten
Si decide hacer otra apelacioacuten esto significa que su apelacioacuten estaacute pasando al Nivel 2 del proceso de apelaciones (ver maacutes abajo)
Seccioacuten 76 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2
Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten usted entonces decide si acepta eacutesta decisioacuten o sigue adelante y hace otra apelacioacuten Si decide continuar hacia el Nivel 2 de apelacioacuten la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten hecha por nuestro plan cuando le dijimos que no a su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es la ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 Para hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 usted debe contactar a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente y pedirle una revisioacuten de su caso
bull Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten de Nivel 1 el aviso por escrito que le enviamos incluiraacute instrucciones sobre coacutemo hacer una apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Las instrucciones le diraacuten quieacuten puede hacer la Apelacioacuten de Nivel 2 queacute marcos de tiempo deben cumplirse y coacutemo contactar a la organizacioacuten de revisioacuten
bull Cuando usted hace una apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le enviaremos a esta organizacioacuten la informacioacuten que tengamos acerca de su apelacioacuten A esta informacioacuten se le conoce como el ldquoexpediente de su casordquo Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
bull Usted tiene derecho a proveerle informacioacuten adicional a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para respaldar su apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente hace una revisioacuten de su apelacioacuten y le da una respuesta
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no tiene conexioacuten con nosotros y no es una agencia del gobierno Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D en nuestro plan
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente haraacuten una revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten La organizacioacuten le comunicaraacute su decisioacuten por escrito explicaacutendole las razones que tuvo para decidir como lo hizo
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo al Nivel 2
bull Si su salud lo requiere piacutedale una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten acuerda darle una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su apelacioacuten de Nivel 2 a maacutes tardar en 72 horas despueacutes de recibir su pedido de apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente dice que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveerle la cobertura de medicamentos aprobada por la organizacioacuten de revisioacuten a maacutes tardar 24 horas despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo al Nivel 2
bull Si usted tiene una apelacioacuten estaacutendar en el Nivel 2 la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta en un teacutermino de 7 diacuteas calendario a partir del recibo de su apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le dice que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute ndash o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba su peticioacuten de cobertura
debemos proveer la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organizacioacuten de revisioacuten a maacutes tardar 72 horas despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba un pedido de reembolsarle por un medicamento que usted ya comproacute se nos requiere enviarle el pago directamente a usted en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que no a su apelacioacuten
Si esta organizacioacuten le dice que no a su apelacioacuten esto significa que estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de no aprobar su peticioacuten (A esto se le llama ldquoconfirmando la decisioacutenrdquo Tambieacuten se le llama ldquorechazando su apelacioacutenrdquo)
Para continuar y hacer otra apelacioacuten al Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura del medicamento que usted estaacute solicitando debe cumplir con un miacutenimo determinado Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted estaacute solicitando es muy bajo no puede hacer otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten de Nivel 2 es definitiva El aviso escrito que recibe de la Organizacioacuten Revisora Independiente le informaraacute el valor en doacutelares que debe estar en discusioacuten para continuar con el proceso de apelaciones
Paso 3 Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted estaacute solicitando cumple con el requisito usted elige si quiere llevar maacutes lejos su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten)
bull Si su apelacioacuten de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones debe decidir si quiere seguir adelante y hacer una tercera apelacioacuten al Nivel 3 Si usted decide hacer una tercera apelacioacuten los detalles sobre coacutemo hacerlo aparecen en el aviso por escrito que usted recibioacute al final de su segunda apelacioacuten
bull El Nivel 3 de Apelacioacuten es manejado por un juez de derecho administrativo La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirnos que le cubramos una estadiacutea maacutes larga en el hospital si usted piensa que le estaacuten dando de alta muy pronto
Cuando a usted lo admiten a un hospital tiene derecho a recibir todos los servicios del hospital cubiertos que sean necesarios para diagnosticar o tratar su enfermedad o lesioacuten Para maacutes informacioacuten sobre nuestra cobertura en su caso particular de hospitalizacioacuten incluyendo cualquier limitacioacuten de dicha cobertura vea el Capiacutetulo 4 de este manual Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Durante su estancia en el hospital su meacutedico y el personal del hospital trabajaraacuten con usted para prepararse para el diacutea en que usted abandone el hospital Ellos tambieacuten ayudaraacuten a tramitar el cuidado que usted pudiera necesitar una vez que se vaya a su casa
bull El diacutea que usted abandona el hospital se le conoce como la ldquofecha de altardquo La cobertura de nuestro plan de su estadiacutea en el hospital termina en esta fecha
bull Cuando su fecha de alta se haya decidido su meacutedico o el personal del hospital se lo comunicaraacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted piensa que le estaacuten pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto puede pedir una estadiacutea maacutes larga en el hospital y su peticioacuten seraacute considerada Esta seccioacuten le dice coacutemo hacerlo
Seccioacuten 81 Durante su estadiacutea en el hospital recibiraacute un aviso por escrito de Medicare informaacutendole sobre sus derechos
Durante su estadiacutea en el hospital a usted le daraacuten un aviso por escrito llamado Un Importante Mensaje de Medicare sobre Sus Derechos Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de este aviso cuando son ingresados a un hospital Alguna persona en el hospital (por ejemplo un trabajador social o enfermero) le daraacute el aviso en los siguientes dos diacuteas despueacutes de ser ingresado Si no recibe el aviso soliciacutetelo a cualquier empleado del hospital Si necesita ayuda llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800- 633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
1 Lea el aviso cuidadosamente y haga preguntas si no lo entiende El aviso le informa sobre sus derechos como paciente de un hospital incluyendo
bull Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y despueacutes de su estadiacutea en el hospital seguacuten lo recomendado por su meacutedico Esto incluye el derecho a conocer cuaacuteles son esos servicios quieacuten pagaraacute por ellos y doacutende puede recibirlos
bull Su derecho a ser parte activa de cualquier decisioacuten sobre su estadiacutea en el hospital y sobre quieacuten pagaraacute por su estadiacutea
bull Donde reportar cualquier preocupacioacuten que usted tenga sobre la calidad de su hospitalizacioacuten
bull Su derecho a apelar la decisioacuten de darle de alta si considera que le estaacuten dando de alta del hospital antes de tiempo
Teacuterminos El aviso escrito de Medicare le informa coacutemo legales puede ldquosolicitar una revisioacuten inmediatardquo La
solicitud de una revisioacuten inmediata constituye una manera formal y legal de solicitar una demora en la fecha de alta de modo que cubramos su atencioacuten hospitalaria durante maacutes tiempo (La Seccioacuten 82 a continuacioacuten le informa coacutemo puede solicitar una revisioacuten inmediata)
2 Usted debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibioacute y que entiende sus derechos
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted o alguien que actuacutee a nombre suyo debe firmar el aviso (La Seccioacuten 5 de este capiacutetulo le dice coacutemo dar permiso por escrito a alguien para que actuacutee como su representante)
bull Firmar el aviso soacutelo muestra que usted recibioacute la informacioacuten sobre sus derechos El aviso no le da la fecha de su alta (su meacutedico o el personal del hospital le comunicaraacuten la fecha de su alta) Firmar el aviso no significa que usted esteacute de acuerdo con alguna fecha de alta
3 Guarde su copia del aviso firmado para que tenga a mano la informacioacuten para hacer una apelacioacuten si lo necesita (o para reportar cualquier inquietud sobre la calidad del cuidado)
bull Si firma el aviso maacutes de 2 diacuteas antes del diacutea en que abandone el hospital recibiraacute otra copia antes de ser dado de alta
bull Para revisar una copia del aviso por adelantado puede llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) o al 1shy800 MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Tambieacuten puede revisar el aviso en la Internet visitando httpwwwcmsgovBNI12_HospitalDischargeAppealNoticesasp
Seccioacuten 82 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si usted quiere pedir que nuestro plan cubra sus servicios de paciente ingresado en un hospital por maacutes tiempo necesita usar el proceso de apelaciones para hacer su peticioacuten Antes de comenzar entienda lo que usted tiene que hacer y cuaacuteles son los marcos de tiempo para hacerlo
bull Siga el proceso Maacutes abajo se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones
bull Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de entender y cumplir con los marcos de tiempo que aplican a lo que usted tiene que hacer
bull Pida ayuda si la necesita Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en alguacuten momento por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) O llame al Programa de Asistencia de Seguros de Salud del estado una organizacioacuten gubernamental que proporciona ayuda personalizada (vea la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
Durante una apelacioacuten del Nivel 1 la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacute su apelacioacuten La organizacioacuten comprobaraacute si su fecha de alta programada resulta apropiada por razones meacutedicas para usted
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 1 Contacte a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado y piacutedale una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta del hospital Debe actuar raacutepidamente
Teacuterminos A la ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se le llama una legales ldquorevisioacuten inmediatardquo o una ldquorevisioacuten
expeditardquo
iquestQueacute es la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
bull Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud pagados por el Gobierno Federal Estos expertos no son parte de nuestro plan Medicare le paga a esta organizacioacuten para que revise y contribuya a mejorar la calidad del cuidado de los beneficiarios de Medicare Esto incluye revisar las fechas de alta de los hospitales para los beneficiarios de Medicare
iquestCoacutemo se puede contactar a esta organizacioacuten
bull El aviso por escrito que usted recibioacute en el hospital (Un Mensaje Importante de Medicare) le dice coacutemo ponerse en contacto con esta organizacioacuten (O encuentre el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este manual)
Actuacutee raacutepidamente
bull Para hacer su apelacioacuten usted debe contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad antes de abandonar el hospital y nunca despueacutes de su fecha de alta programada (Su ldquofecha de alta programadardquo es la fecha que ha sido fijada para que usted abandone el hospital)
o Si usted cumple con el marco de tiempo se le permite permanecer en el hospital despueacutes de su fecha de alta sin tener que pagar mientras espera por la decisioacuten sobre su apelacioacuten que haraacute la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
o Si usted no cumple con el marco de tiempo y decide quedarse en el hospital despueacutes de su fecha de alta prevista pudiera tener que pagar todos los costos del cuidado de hospitalizacioacuten que reciba despueacutes de su fecha de alta programada
bull Si usted no cumple con el marco de tiempo para contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelacioacuten en su lugar piacutedanos una apelacioacuten directamente a nosotros Para los detalles acerca de esta u otra manera de hacer su apelacioacuten vea la Seccioacuten 84
Pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Usted debe pedirle una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo significa que usted estaacute pidieacutendole a la organizacioacuten que use los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo para una apelacioacuten en lugar de usar los marcos de tiempo estaacutendar
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Teacuterminos A la ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se le llama una legales ldquorevisioacuten inmediatardquo o una ldquorevisioacuten
expeditardquo
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad conduce una revisioacuten independiente de su caso
iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten
bull Profesionales de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (les llamaremos ldquorevisoresrdquo para abreviar) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute consideran que la cobertura de los servicios debe continuar No tiene que preparar nada por escrito aunque puede hacerlo si lo desea
bull Los revisores tambieacuten revisaraacuten su informacioacuten meacutedica hablaraacuten con su meacutedico y revisaraacuten la informacioacuten que el hospital o nuestro plan les facilite
bull Para el mediodiacutea del diacutea despueacutes que los revisores le informaron a nuestro plan sobre su apelacioacuten usted tambieacuten recibiraacute un aviso por escrito que contiene su fecha de alta programada y le explica en detalle las razones por las que su meacutedico el hospital y nuestro plan consideran que resulta correcto (apropiado por razones meacutedicas) que usted sea dado de alta en esa fecha
Teacuterminos Esta explicacioacuten escrita es conocida como el legales ldquoAviso Detallado de Altardquo Puede obtener una
muestra de este aviso llamando a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o al 1-800shyMEDICARE (1-800- 633-4227 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048) O puede revisar un aviso de muestra en la Internet visitando wwwcmshhsgovBNI
Paso 3 A maacutes tardar un diacutea completo despueacutes de que tenga toda la informacioacuten requerida la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le responderaacute a su apelacioacuten
iquestQueacute sucede si la respuesta es siacute
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten debemos continuar proveyendo sus servicios de paciente ingresado en un hospital cubiertos todo el tiempo que estos servicios sean necesarios por razones meacutedicas
bull Usted tendraacute que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos si eacutestos aplicaran) Ademaacutes pudieran haber limitaciones a sus servicios de hospital cubiertos (Vea el Capiacutetulo 4 de este manual)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
iquestQueacute sucede si la respuesta es no
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que no a su apelacioacuten le estaacuten diciendo que su fecha de alta programada es la apropiada por razones meacutedicas Si esto sucede la cobertura de sus servicios de paciente ingresado en un hospital por parte de nuestro plan se terminaraacute al mediodiacutea del diacutea despueacutes que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad responda su apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le dice que no a su apelacioacuten y usted decide permanecer en el hospital entonces usted pudiera tener que pagar el costo total del cuidado de hospitalizacioacuten que reciba despueacutes del mediodiacutea del diacutea despueacutes que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad responda su apelacioacuten
Paso 4 Si la respuesta a su apelacioacuten del Nivel 1 es no usted decide si quiere hacer otra apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechazoacute su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada entonces puede hacer otra apelacioacuten Hacer otra apelacioacuten significa que usted estaacute avanzando hacia el ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelaciones
Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechazoacute su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada entonces puede hacer una apelacioacuten al Nivel 2 Durante una Apelacioacuten del Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisioacuten tomada por ellos en su primera apelacioacuten Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que deba pagar el costo total de su estadiacutea despueacutes de la fecha de alta programada
Estos son los pasos para el proceso de Apelacioacuten de Nivel 2
Paso 1 Usted contacta a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y le pide otra revisioacuten
bull Debe pedir esta revisioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le dijo que no a su apelacioacuten del Nivel 1 Soacutelo puede pedir esta revisioacuten si permanecioacute en el hospital despueacutes de la fecha en que su cobertura del cuidado terminoacute
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisioacuten de su situacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacuten cuidadosamente otra vez toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 3 En un teacutermino de 14 diacuteas calendario los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad decidiraacuten sobre su apelacioacuten y le comunicaraacuten su decisioacuten
Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que siacute
bull Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado de hospitalizacioacuten que usted recibioacute desde el mediodiacutea del diacutea despueacutes de la fecha en que su primera apelacioacuten fue rechazada por la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Nuestro plan debe continuar cubrieacutendole su cuidado de paciente ingresado en un hospital todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas
bull Usted debe continuar pagando su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones de cobertura
Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no
bull Esto significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que ellos hicieron acerca de su apelacioacuten al Nivel 1 y no la cambiaraacuten Esto se conoce como ldquoconfirmando la decisioacutenrdquo
bull El aviso que usted recibe le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles sobre coacutemo seguir hacia el proacuteximo nivel de apelacioacuten el cuaacutel es conducido por un juez
Paso 4 Si la respuesta es no usted deberaacute decidir si quiere continuar con su apelacioacuten hacia el Nivel 3
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten al Nivel 2 usted puede decidir si acepta la decisioacuten o continuacutea hacia el Nivel 3 y hace una tercera apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten seraacute revisada por un juez
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1
Puede hacer su apelacioacuten al plan en su lugar
Como se explica en la Seccioacuten 82 debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad e iniciar su primera apelacioacuten del alta del hospital (ldquoCon rapidezrdquo significa antes de salir el hospital y de la fecha de alta programada) Si usted no cumple con el marco de tiempo establecido para contactar a esta organizacioacuten hay otra manera de hacer su apelacioacuten
Si usted emplea esta otra manera para hacer su apelacioacuten los dos primeros niveles de apelacioacuten son diferentes
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 1
Si se vence el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad puede presentar una apelacioacuten ante nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa marcos de tiempo raacutepidos en vez de los marcos de tiempo estaacutendar
Teacuterminos La ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como ldquoapelacioacuten expeditardquo
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Para los detalles sobre coacutemo contactar a nuestro plan vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sobre medicamentos por receta de la Parte D
bull Aseguacuterese de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos estaacute pidiendo que le demos una respuesta usando los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo
Paso 2 Realizamos una revisioacuten ldquoraacutepidardquo de la fecha de alta programada para comprobar si el alta era por razones meacutedicas apropiada
bull Durante esta revisioacuten nuestro plan revisa toda la informacioacuten sobre su estadiacutea en el hospital Revisamos si su fecha de alta programada fue la apropiada por razones meacutedicas Tambieacuten comprobaremos si la decisioacuten sobre cuaacutendo usted debioacute abandonar el hospital fue imparcial y se hizo seguacuten las reglas
bull En esta situacioacuten usaremos los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo estaacutendar para darle la respuesta sobre el resultado de esta revisioacuten
Paso 3 Nuestro plan le da nuestra decisioacuten dentro de 72 horas despueacutes que usted solicita una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)
bull Si nuestro plan le dice que siacute a su apelacioacuten raacutepida significa que hemos estado de acuerdo con usted en que necesita continuar en el hospital hasta su fecha de alta y continuaremos cubriendo sus servicios cubiertos de paciente ingresado en un hospital durante todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Tambieacuten significa que hemos accedido a reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea (Usted debe pagar su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones a la cobertura)
bull Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten raacutepida le estamos diciendo que su fecha de alta programada era la apropiada por razones meacutedicas Nuestra cobertura de sus servicios de paciente ingresado en un hospital termina el diacutea en que le habiacuteamos dicho que su cobertura terminariacutea
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Si permanecioacute en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada entonces usted pudiera tener que pagar el costo total del cuidado de hospitalizacioacuten que recibioacute despueacutes de la fecha de alta programada
Paso 4 Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten
bull Para asegurarnos de que hayamos seguido todas las regulaciones cuando le dijimos que no a su apelacioacuten a nuestro plan se le requiere enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 2
Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durante la apelacioacuten en el Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten tomada por nuestro plan cuando le dijimos que no ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 Automaacuteticamente reenviaremos su caso a la Organizacioacuten Revisora Independiente
bull Se nos requiere enviar la informacioacuten de su Apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en un teacutermino de 24 horas a partir de cuaacutendo le informamos que le estamos diciendo que no a su primera apelacioacuten (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este marco de tiempo o con otros marcos de tiempo puede hacer una queja El proceso de quejas es diferente al proceso de apelaciones La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo le dice coacutemo hacer una queja)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente hace una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le dan una respuesta en 72 horas
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para manejar el trabajo que conlleva ser una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisaraacuten cuidadosamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten de su fecha de alta del hospital
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si esta organizacioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten entonces nuestro plan debe reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos del cuidado de hospitalizacioacuten que usted ha recibido desde la fecha de su alta programada Tambieacuten debemos continuar la cobertura por parte del plan de sus servicios de paciente ingresado en un hospital por todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Usted debe continuar pagando su parte de los costos Si hubiera limitaciones de cobertura eacutestas pudieran limitar cuaacutento le reembolsariacuteamos o por cuaacutento tiempo continuariacuteamos cubriendo sus servicios
bull Si esta organizacioacuten le dice que no a su apelacioacuten significa que estaacuten de acuerdo con nuestro plan en que su fecha de alta del hospital programada era la apropiada por razones meacutedicas
o El aviso que usted recibe de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles de coacutemo proceder hacia el Nivel 3 de Apelacioacuten el cuaacutel le corresponde a un juez
Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted decide si desea seguir adelante con su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten del Nivel 2 usted decide si aceptar la decisioacuten o continuar hacia el Nivel 3 y hacer una tercera apelacioacuten
bull La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si usted piensa que su cobertura estaacute siendo terminada demasiado pronto
Seccioacuten 91 Esta seccioacuten trata soacutelo sobre tres servicios Cuidado de salud en el hogar cuidado en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF)
Esta seccioacuten trata sobre los siguientes tipos de cuidado uacutenicamente
bull Servicios de salud en el hogar que estaacute recibiendo
bull Cuidado de enfermeriacutea especializada que estaacute recibiendo como paciente en un centro de enfermeriacutea especializada (Para conocer los requisitos para ser considerado una ldquoInstitucioacuten de enfermeriacutea especializadardquo vea el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Cuidado de rehabilitacioacuten que esteacute recibiendo como paciente ambulatorio en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) aprobado por Medicare Generalmente esto significa que estaacute recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente o que se estaacute recuperando de una operacioacuten seria(Para maacutes informacioacuten sobre este tipo de institucioacuten vea el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes)
Cuando usted estaacute recibiendo alguno de estos tipos de cuidados tiene derecho a seguir recibiendo sus servicios cubiertos aplicables a esos tipos de cuidados por el tiempo que sea necesario para poder diagnosticar y tratar su enfermedad o su lesioacuten Para maacutes informacioacuten sobre sus servicios cubiertos incluyendo su parte del costo y cualquier limitacioacuten de cobertura que pudieran aplicar vea el Capiacutetulo 4 de este manual Graacutefica de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Cuando decidimos que es momento de interrumpir la cobertura de cualquiera de los tres tipos de atencioacuten debemos informaacuterselo con anticipacioacuten Cuando termina la cobertura de la atencioacuten interrumpiremos el pago de la parte del costo que nos corresponde por la atencioacuten
Si considera que finalizamos la cobertura de su atencioacuten antes de tiempo puede apelar nuestra decisioacuten En esta seccioacuten se le informa coacutemo solicitar una apelacioacuten
Seccioacuten 92 Le diremos por adelantado cuaacutendo terminaraacute su cobertura
1 Usted recibe un aviso por escrito Por lo menos dos diacuteas antes de que nuestro plan vaya a terminar de cubrir su cuidado la agencia o en la institucioacuten que esteacute proveyendo su cuidado le daraacute un aviso
bull El aviso por escrito le diraacute la fecha en que nuestro plan dejaraacute de cubrir su cuidado meacutedico
bull El aviso por escrito tambieacuten le dice lo que usted puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambie esta decisioacuten sobre cuaacutendo terminar su cuidado para que la cobertura continuacutee por maacutes tiempo
Teacuterminos Al indicarle queacute puede hacer el aviso escrito le legales estaacute indicando coacutemo puede solicitar una
ldquoapelacioacuten por viacutea raacutepidardquo La solicitud de una apelacioacuten por viacutea raacutepida constituye una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisioacuten de cobertura en cuanto al momento de interrumpir su atencioacuten (En la Seccioacuten 93 a continuacioacuten se indica coacutemo puede solicitar una apelacioacuten por viacutea raacutepida)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Teacuterminos Al aviso por escrito se le llama ldquoAviso de No legales Cobertura de Medicarerdquo Para obtener una
copia de muestra llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros telefoacutenicos aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048) O puede ver una copia en la Internet visitando el sitio wwwcmshhsgovBNI
2 Usted debe firmar el aviso para probar que lo recibioacute
bull Usted o alguien que actuacutee a nombre suyo debe firmar el aviso (La Seccioacuten 4 le explica coacutemo usted puede darle permiso a alguien para que actuacutee como su representante)
bull Firmar el aviso soacutelo prueba que recibioacute la informacioacuten sobre cuaacutendo terminaraacute su cobertura Firmarlo no significa que usted estaacute de acuerdo con el plan de que es hora de terminar su cuidado meacutedico
Seccioacuten 93 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo
Si usted quiere pedirnos que cubramos su cuidado por un periacuteodo adicional de tiempo tendraacute que usar el proceso de apelaciones para hacer esa peticioacuten Antes de comenzar entienda lo que usted tiene que hacer y cuaacuteles son los marcos de tiempo para hacerlo
bull Siga el proceso Maacutes abajo se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones
bull Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de entender y cumplir con los marcos de tiempo que aplican a lo que usted tiene que hacer Tambieacuten hay marcos de tiempo que nuestro plan debe cumplir (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con nuestros marcos de tiempo puede hacer una queja La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo le dice coacutemo hacer una queja)
bull Pida ayuda si la necesita Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en alguacuten momento por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) O llame al Programa de Asistencia de Seguros de Salud del estado una organizacioacuten gubernamental que proporciona ayuda personalizada (vea la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
Durante una apelacioacuten del Nivel 1 la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelacioacuten y decide si es necesario cambiar la decisioacuten hecha por nuestro plan
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 1 Presente su Apelacioacuten de Nivel 1 comuniacutequese con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad en su estado y solicite una revisioacuten Debe actuar raacutepidamente
iquestQueacute es la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
bull Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno Federal Estos expertos no son parte de nuestro plan Ellos comprueban la calidad del cuidado recibido por los beneficiarios de Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuaacutendo es el momento adecuado para dejar de cubrir ciertos tipos de cuidados meacutedicos
iquestCoacutemo se puede contactar a esta organizacioacuten
bull El aviso por escrito que usted recibioacute le dice coacutemo puede contactar a esta organizacioacuten (O encuentre el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este manual)
iquestQueacute debe pedirles
bull Piacutedale a esta organizacioacuten que haga una revisioacuten independiente de si resulta necesario por razones meacutedicas que nuestro plan termine la cobertura de sus servicios meacutedicos
El marco de tiempo para contactar a esta organizacioacuten
bull Debe contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad para iniciar su apelacioacuten a maacutes tardar al mediodiacutea del diacutea despueacutes que usted reciba el aviso por escrito informaacutendole cuaacutendo dejaremos de cubrir su cuidado
bull Si usted no cumple con el marco de tiempo para contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelacioacuten en su lugar piacutedanos una apelacioacuten directamente a nosotros Para los detalles acerca de esta u otra manera de hacer su apelacioacuten vea la Seccioacuten 95
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad conduce una revisioacuten independiente de su caso
iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten
bull Profesionales de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (les llamaremos ldquorevisoresrdquo para abreviar) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute consideran que la cobertura de los servicios debe continuar No tiene que preparar nada por escrito aunque puede hacerlo si lo desea
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente tambieacuten se interesaraacute por su informacioacuten meacutedica hablaraacute con su meacutedico y revisaraacute la informacioacuten que nuestro plan le haya proporcionado
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 204
bull Al final del diacutea los revisores nos informan acerca de su apelacioacuten usted tambieacuten recibiraacute un aviso por escrito en detallando nuestras razones para poner fin a la cobertura de sus servicios
Teacuterminos Esta explicacioacuten por escrito se conoce como legales ldquoExplicacioacuten detallada de no coberturardquo
Paso 3 Los revisores le daraacuten su decisioacuten despueacutes del primer diacutea completo en que tengan la informacioacuten que necesitan
iquestQueacute sucede si los revisores le dicen que siacute a su apelacioacuten
bull Si los revisores le dicen que siacute a su apelacioacuten entonces nuestro plan debe continuar proveyendo sus servicios cubiertos todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas
bull Usted tendraacute que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos si eacutestos aplicaran) Ademaacutes pudieran haber limitaciones a sus servicios cubiertos (vea el Capiacutetulo 4 de este manual)
iquestQueacute sucede si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten
bull Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten entonces su cobertura terminaraacute en la fecha que nosotros le dijimos Nuestro plan dejaraacute de pagar su parte de los costos de de esta atencioacuten
bull Si usted decide continuar recibiendo el cuidado en el hogar o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) despueacutes de la fecha en que su cobertura termina entonces usted tendraacute que pagar el costo total de este cuidado por su cuenta
Paso 4 Si la respuesta a su apelacioacuten del Nivel 1 es no usted decide si quiere hacer otra apelacioacuten
bull La primera apelacioacuten que usted hace es el ldquoNivel 1rdquo del proceso de apelaciones Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten de Nivel 1 ndash y usted elige continuar recibiendo cuidado despueacutes que su cobertura del cuidado haya terminado ndash entonces puede hacer otra apelacioacuten
bull Hacer otra apelacioacuten significa que usted estaacute avanzando hacia el ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelaciones
Seccioacuten 94 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo
Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted elige continuar recibiendo cuidado meacutedico despueacutes que su cobertura del cuidado haya terminado entonces puede hacer una Apelacioacuten de Nivel 2
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Durante una Apelacioacuten del Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisioacuten tomada por ellos en su primera apelacioacuten Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que deba pagar el costo total de los servicios de cuidado de la salud en el hogar o atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF) despueacutes de la fecha en que le informamos que finalizariacutea su cobertura
Estos son los pasos para el proceso de Apelacioacuten de Nivel 2
Paso 1 Usted contacta a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y le pide otra revisioacuten
bull Debe pedir esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas siguientes al diacutea en que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le dijo que no a su apelacioacuten del Nivel 1 Soacutelo puede pedir esta revisioacuten si continuoacute recibiendo cuidado despueacutes de la fecha en que su cobertura del cuidado terminoacute
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisioacuten de su situacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacuten cuidadosamente otra vez toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
Paso 3 En un teacutermino de 14 diacuteas los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad decidiraacuten sobre su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten
bull Nuestro plan tiene que reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea Nuestro plan debe continuar proveyendo cobertura del cuidado todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas
bull Usted debe continuar pagando su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones en la cobertura
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no
bull Esto significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que ellos hicieron acerca de su apelacioacuten al Nivel 1 y no la cambiaraacuten
bull El aviso que usted recibe le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles sobre coacutemo seguir hacia el proacuteximo nivel de apelacioacuten el cuaacutel es conducido por un juez
Paso 4 Si la respuesta es no usted deberaacute decidir si quiere seguir adelante con su apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Hay tres niveles adicionales de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 para un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores rechazan su apelacioacuten del Nivel 2 puede escoger si acepta la decisioacuten o continuacutea hacia el Nivel 3 y hace otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten seraacute revisada por un juez
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
Seccioacuten 95 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1
Puede hacer su apelacioacuten al plan en su lugar
Tal como se explicoacute en la Seccioacuten 93 anteriormente debe actuar raacutepidamente y contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad para dar inicio a su primera apelacioacuten (en cuestioacuten de un diacutea o dos cuando maacutes) Si usted no cumple con el marco de tiempo establecido para contactar a esta organizacioacuten hay otra manera de hacer su apelacioacuten Si usted emplea esta otra manera para hacer su apelacioacuten los dos primeros niveles de apelacioacuten son diferentes
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 1
Si se vence el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad puede presentar una apelacioacuten ante nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa marcos de tiempo raacutepidos en vez de los marcos de tiempo estaacutendar
Estos son los pasos para hacer una Apelacioacuten Alterna de Nivel 1
Teacuterminos La ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como ldquoapelacioacuten expeditardquo
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Para los detalles sobre coacutemo contactar a nuestro plan vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sobre medicamentos por receta de la Parte D
bull Aseguacuterese de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos estaacute pidiendo que le demos una respuesta usando los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 2 Nuestro plan hace una revisioacuten ldquoraacutepidardquo de la decisioacuten que hicimos sobre cuaacutendo terminar la cobertura de sus servicios
bull Durante esta revisioacuten nuestro plan revisa de nuevo toda la informacioacuten sobre su caso Revisamos si cumplimos con todas las reglas cuando fijamos la fecha para dejar de cubrir los servicios que usted estaba recibiendo
bull Nosotros usaremos los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo estaacutendar para darle nuestra respuesta de esta revisioacuten (Generalmente si usted le hace una apelacioacuten a nuestro plan y pide una ldquorevisioacuten raacutepidardquo se nos permite decidir si aceptamos su peticioacuten y le concedemos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Pero en esta situacioacuten las reglas requieren que le demos una respuesta raacutepida si usted la solicita)
Paso 3 Nuestro plan le da nuestra decisioacuten dentro de 72 horas despueacutes que usted solicita una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)
bull Si decimos que siacute a su apelacioacuten raacutepida significa que estamos de acuerdo en que usted necesita los servicios durante maacutes tiempo y continuaremos proveyeacutendole sus servicios cubiertos por todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Tambieacuten significa que estamos de acuerdo en reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea (Usted debe pagar su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones a la cobertura)
bull Si decimos que no a su apelacioacuten raacutepida entonces su cobertura terminaraacute en la fecha que nosotros le dijimos y nuestro plan no pagaraacute despueacutes de esa fecha Nuestro plan dejaraacute de pagar su parte de los costos de esta atencioacuten
bull Si usted continuoacute recibiendo cuidado en el hogar o en un centro de enfermeriacutea especializada o en el Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) despueacutes de la fecha en que dijimos que su cobertura terminariacutea entonces usted tendraacute que pagar los costos completos de este cuidado por cuenta propia
Paso 4 Si rechazamos su Apelacioacuten rapida su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten
bull Para asegurarnos de que hayamos seguido todas las regulaciones cuando le dijimos que no a su apelacioacuten a nuestro plan se le requiere enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 2
Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durante la apelacioacuten en el Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten tomada por nuestro plan cuando le dijimos que no ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 Automaacuteticamente reenviaremos su caso a la Organizacioacuten Revisora Independiente
bull Se nos requiere enviar la informacioacuten de su Apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en un teacutermino de 24 horas a partir de cuaacutendo le informamos que le estamos diciendo que no a su primera apelacioacuten (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este marco de tiempo o con otros marcos de tiempo puede hacer una queja El proceso de quejas es diferente al proceso de apelaciones La Seccioacuten 11 de este capiacutetulo le dice coacutemo hacer una queja)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente hace una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le dan una respuesta en 72 horas
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para manejar el trabajo que conlleva ser una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente haraacuten una revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
bull Si esta organizacioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten entonces nuestro plan debe reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos del cuidado que usted haya recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea Tambieacuten debemos continuar cubriendo el cuidado por el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Usted debe continuar pagando su parte de los costos Si hubiera limitaciones de cobertura eacutestas pudieran limitar cuaacutento le reembolsariacuteamos o por cuaacutento tiempo continuariacuteamos cubriendo sus servicios
bull Si esta organizacioacuten le dice que no a su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten hecha por nuestro plan en su primera apelacioacuten y no la cambiaraacute
o El aviso que usted recibe de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles de coacutemo seguir adelante hacia el Nivel 3 de apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted decide si desea seguir adelante con su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 para un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten de Nivel 2 puede escoger entre aceptar esa decisioacuten o seguir adelante hacia el Nivel 3 y hacer una nueva apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten seraacute revisada por un juez
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 10 Llevando su apelacioacuten al Nivel 3 y auacuten maacutes lejos
Seccioacuten 101 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para Apelaciones por Servicios
Esta seccioacuten pudiera ser apropiada para usted si ha hecho una Apelacioacuten del Nivel 1 y una Apelacioacuten del Nivel 2 y ambas apelaciones han sido rechazadas
Si el valor en doacutelares del artiacuteculo o el servicio meacutedico que usted ha apelado cumple con ciertos niveles miacutenimos usted pudiera avanzar hacia niveles adicionales de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es menos que el nivel miacutenimo no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es lo suficientemente alto la respuesta por escrito que usted reciba sobre su Apelacioacuten al Nivel 2 le explicaraacute a quieacuten contactar y queacute hacer para pedir una apelacioacuten de Nivel 3
En la mayoriacutea de las situaciones que envuelven apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten trabajan casi de la misma manera A continuacioacuten le decimos quieacuten se ocuparaacute de la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles
Apelacioacuten de Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisaraacute su apelacioacuten Nivel 3 y le daraacute una respuesta A este juez se le llama ldquoJuez de Derecho
Administrativordquo
bull Si el Juez de Derecho Administrativo le dice que siacute a su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten pudiera o no haber terminado - Nosotros decidiremos si apelar esta decisioacuten al Nivel 4 A diferencia de una decisioacuten al Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) tenemos el derecho de apelar una decisioacuten al Nivel 3 que le sea favorable a usted
o Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizarle o proveerle el servicio a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes de recibir la decisioacuten del juez
o Si decidimos apelar la decisioacuten le enviaremos una copia del pedido de Apelacioacuten al Nivel 4 junto con documentos relacionados con la apelacioacuten Pudieacuteramos esperar por la decisioacuten de la Apelacioacuten al Nivel 4 antes de autorizar o proveer el servicio en disputa
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si el Juez de Derecho Administrativo le dice que no a su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten pudiera o no haber terminado o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones se terminoacute
o Si usted no quiere aceptar la decisioacuten puede continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el juez de derecho administrativo le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de El Consejo de Apelaciones de Medicare revisaraacute su apelacioacuten y le Nivel 4 daraacute una respuesta El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja
para el gobierno Federal
bull Si la respuesta es positiva o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza nuestra solicitud de revisar una decisioacuten favorable de Apelacioacuten de Nivel 3 el proceso de apelacioacuten puede o no finalizar - decidiremos si se debe apelar la decisioacuten en el Nivel 5 A diferencia de una decisioacuten al Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) tenemos el derecho de apelar una decisioacuten al Nivel 4 que le sea favorable a usted
o Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizarle o proveerle el servicio a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes de recibir la decisioacuten del Consejo de Apelaciones de Medicare
o Si decidimos apelar la decisioacuten se lo informaremos por escrito
bull Si la respuesta es que no o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza la peticioacuten de revisioacuten el proceso de apelaciones pudiera o no haber terminado o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones se terminoacute
o Si no desea aceptar la decisioacuten pudiera continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo de Apelaciones de Medicare le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute si las reglas le permiten continuar hacia el Nivel de Apelacioacuten 5 Si las reglas le permiten continuar el aviso por escrito tambieacuten le diraacute a quieacuten contactar y lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de Nivel 5 Un juez de la Corte Federal de Distrito revisaraacute su Nivel 5 apelacioacuten
bull Esta es la uacuteltima etapa del proceso de apelaciones administrativas
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 102 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para las Apelaciones de Medicamentos de la Parte D
Esta seccioacuten pudiera ser apropiada para usted si ha hecho una Apelacioacuten del Nivel 1 y una Apelacioacuten del Nivel 2 y ambas apelaciones han sido rechazadas
Si el valor en doacutelares del medicamento que usted ha apelado cumple con ciertos niveles miacutenimos pudiera avanzar hacia niveles adicionales de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es menos que el nivel miacutenimo no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es lo suficientemente alto la respuesta por escrito que usted reciba sobre su Apelacioacuten al Nivel 2 le explicaraacute a quieacuten contactar y queacute hacer para pedir una apelacioacuten de Nivel 3
En la mayoriacutea de las situaciones que envuelven apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten trabajan casi de la misma manera A continuacioacuten le decimos quieacuten se ocuparaacute de la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles
Apelacioacuten de Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisaraacute su apelacioacuten Nivel 3 y le daraacute una respuesta A este juez se le llama ldquoJuez de Derecho
Administrativordquo
bull Si la respuesta es que siacute el proceso de apelaciones se terminoacute Lo que usted pidioacute en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o proporcionarle la cobertura del medicamento que fue aprobada por el juez de derecho administrativo en las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago antes de los 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten
bull Si la respuesta es que no el proceso de apelaciones pudiera o no haber terminado o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones se terminoacute
o Si usted no quiere aceptar la decisioacuten puede continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el juez de derecho administrativo le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de El Consejo de Apelaciones de Medicare revisaraacute su apelacioacuten y le Nivel 4 daraacute una respuesta El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja
para el gobierno Federal
bull Si la respuesta es que siacute el proceso de apelaciones se terminoacute Lo que usted pidioacute en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o proporcionarle la cobertura del medicamento que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones de Medicare en las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago antes de los 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten
bull Si la respuesta es que no el proceso de apelaciones pudiera o no haber terminado
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelaciones se terminoacute
o Si no desea aceptar la decisioacuten pudiera continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo de Apelaciones de Medicare le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute si las reglas le permiten continuar hacia el Nivel de Apelacioacuten 5 Si las reglas le permiten continuar el aviso por escrito tambieacuten le diraacute a quieacuten contactar y lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de Un juez de la Corte Federal de Distrito revisaraacute su apelacioacuten Nivel 5
bull Esta es la uacuteltima etapa del proceso de apelaciones administrativas
SECCIOacuteN 11 iquestCoacutemo presentar una queja sobre la calidad del cuidado los tiempos de espera el servicio al cliente o cualquier otra preocupacioacuten
Si su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios cobertura o pago entonces esta seccioacuten no es para usted En su lugar debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones Vaya a la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo
Seccioacuten 111 iquestCuaacuteles tipos de problemas son manejados en el proceso de quejas
Esta seccioacuten explica coacutemo usar el proceso para hacer quejas El proceso de quejas se usa soacutelo para ciertos tipos de problemas Esto incluye problemas relacionados con la calidad del cuidado los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe Ofrecemos algunos ejemplos de los tipos de problemas manejados dentro del proceso de quejas
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Si tiene alguno de estos problemas Usted puede ldquopresentar una quejardquo
Calidad del cuidado meacutedico bull iquestEstaacute descontento con la calidad del cuidado que ha recibido (iquestincluyendo
cuidado en el hospital)
Respetando su privacidad bull iquestConsidera que alguien no ha respetado su derecho a la privacidad o que ha
compartido informacioacuten personal que usted piensa debe ser confidencial
Irrespeto servicio inadecuado u otra conducta inapropiada bull iquestHa sido alguien grosero o irrespetuoso con usted bull iquestNo estaacute contento como el personal del departamento de Servicio al miembro
le ha tratado bull iquestSiente que le estaacuten influenciando a abandonar el plan
Tiempos de espera bull iquestSe le dificulta obtener una cita o espera mucho para obtenerla bull iquestHa tenido que esperar demasiado por meacutedicos farmaceacuteuticos y otros
profesionales de la salud iquestO a Servicio al Miembro u otro personal del plan o Ejemplos larga demora en el teleacutefono en la sala de espera en el
cuarto de examinacioacuten o al recoger un medicamento por receta
Limpieza bull iquestEstaacute descontento con la limpieza o estado de una cliacutenica hospital o consulta
de un meacutedico
Informacioacuten que recibe de nuestra parte bull iquestPiensa que no le hemos dado un aviso que se nos requiere proveerle bull iquestPiensa que la informacioacuten escrita que le hemos dado es difiacutecil de entender
La paacutegina siguiente tiene maacutes ejemplos de posibles motivos para presentar una queja
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Posibles quejas (continuacioacuten)
Estos tipos de quejas estaacuten todos relacionados con la prontitud de nuestras acciones relativas a decisiones de cobertura y apelaciones
El proceso para pedir una decisioacuten de cobertura y hacer apelaciones se explica en las secciones 4-10 de este capiacutetulo Si usted estaacute pidiendo una decisioacuten o haciendo una apelacioacuten use dicho proceso no el proceso de quejas
Sin embargo si ya nos solicitoacute una decisioacuten de cobertura o presentoacute una apelacioacuten y considera que no respondemos lo suficientemente raacutepido tambieacuten puede presentar una queja debido a la lentitud Estos son algunos ejemplos
bull Si nos ha pedido que le demos una ldquouna decisioacuten raacutepida de coberturardquo o ldquoapelacioacuten raacutepidardquo y le hemos dicho que no puede hacer una queja
bull Si considera que nuestro plan no estaacute cumpliendo con los marcos de tiempo para darle una decisioacuten de cobertura o una respuesta a una apelacioacuten que haya hecho puede hacer una queja
bull Cuando una decisioacuten de cobertura que hayamos hecho es revisada y a nuestro plan se le ordena que debe cubrirle o reembolsarle por cierto servicio meacutedico o medicamentos por receta hay marcos de tiempo que aplican Si usted piensa que no estamos cumpliendo con esos marcos de tiempo puede hacer una queja
bull Cuando nuestro plan no le da una decisioacuten a su debido tiempo se nos requiere enviar su caso a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Si no lo hacemos dentro del plazo requerido puede presentar una queja
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 215
Seccioacuten 112 El nombre formal de ldquopresentar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo
Teacuterminos bull Lo que se llama ldquoquejardquo en esta seccioacutenlegales tambieacuten se conoce como ldquoqueja formalrdquo
bull Otro nombre para ldquorealizar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo
bull Otra manera de decir ldquousando el proceso de quejasrdquo es ldquousando el proceso para presentar una queja formalrdquo
Seccioacuten 113 Paso a paso Presentando una queja
Paso 1 Contaacutectenos raacutepido ndash Ya sea por teleacutefono o por escrito
bull Generalmente llamar a Servicio al Miembro es el primer paso Si usted necesitara hacer alguna otra cosa Servicio al Miembro le diraacute coacutemo hacerlo Llame sin cargo al (866) 231-7201 o los usuarios de TTY deben llamar gratis al 711 (para quienes tengan dificultades de la audicioacuten) del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 los 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm Comenzando el 15 de febrero del 2013 Disponible de 800 am a 800 pm de lunes a viernes
bull Si usted no desea llamar (o llamoacute y no quedoacute satisfecho) puede poner por escrito su queja y enviaacuternosla Si envioacute su queja por escrito le responderemos por escrito
Quieacuten puede formular una queja formal Usted o alguien que usted designe puede formular una queja formal La persona que usted nomine seraacute su ldquorepresentanterdquo Usted puede nombrar a un familiar amigo abogado meacutedico u otra persona que quiera actuar a nombre suyo Otras personas pudieran estar ya autorizadas por la Corte o de acuerdo con la ley estatal para actuar a nombre suyo Si usted quisiera que alguien que no estaacute autorizado por la Corte o por ley estatal actuara a nombre suyo usted y la persona deberaacuten firmar y fechar una declaracioacuten que le conceda a la persona el permiso legal para ser su representante Para conocer coacutemo nombrar a su representante puede llamar a Servicio al Miembro
Formulando una queja formal ante nuestro Plan Si usted desea presentar una queja usted o su representante deberaacuten llamar al nuacutemero telefoacutenico que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactarnos cuando estaacute presentando una queja sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D) Nosotros recibiremos su queja por teleacutefono Le enviaremos una respuesta por escrito una vez que hayamos procesado su queja La queja formal debe ser presentada a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes del evento o incidente
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Nosotros debemos tomar en cuenta su queja formal tan pronto como su caso lo requiera en base a su estado de salud aunque nunca despueacutes de los 30 diacuteas subsiguientes al recibo de su queja Nosotros pudieacuteramos extender el marco de tiempo hasta un maacuteximo de 14 diacuteas si usted solicita la extensioacuten o si nosotros justificamos una necesidad de obtener informacioacuten adicional y la demora fuera beneficiosa para usted Si usted no estaacute satisfecho con nuestra respuesta puede llamar a Servicios al Miembro Usted puede presentar una queja expedita cuando no le proveamos una decisioacuten ldquoraacutepidardquo sobre su pedido inicial de un servicio o su pedido de apelar un servicio que le hayamos negado a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes del evento o incidente Debemos tomar una decisioacuten en 24 horas si nuestra decisioacuten de negar o demorar una decisioacuten expedita en su caso pone a riesgo su salud o su vida Si determinamos que debiacuteamos haber expeditado su solicitud procederemos a hacerlo de inmediato y le notificaremos nuestra decisioacuten
Si usted desea presentar una queja por escrito tenemos un proceso formal para revisar su queja A esto le llamamos Proceso de Quejas Formales por Escrito Para usar el procedimiento de quejas formales enviacutee su queja por escrito a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes del evento o incidente a
Preferred Care Partners Departamento de Quejas y Apelaciones
PO Box 56-6420 Miami Fl 33256-6420
bull Ya decida llamarnos o escribirnos debe contactar a Servicio al Miembro de inmediato La queja debe hacerse a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes de que usted haya tenido el problema acerca del cual quiere quejarse
bull Si estaacute presentando una queja porque nosotros rechazamos su peticioacuten de una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo nosotros le concederemos automaacuteticamente una queja ldquoraacutepidardquo Si usted tiene una queja ldquoraacutepidardquo significa que le daremos una respuesta en un teacutermino de 24 horas
Teacuterminos Lo que en esta seccioacuten se le llama una ldquoqueja legales raacutepidardquo tambieacuten se le llama una ldquoqueja formal
raacutepidardquo
Paso 2 Revisamos su queja y le damos una respuesta
bull Si es posible le responderemos de inmediato Si nos llama con una queja pudieacuteramos darle una respuesta en esa misma llamada telefoacutenica Si su estado de salud requiere que le respondamos prontamente lo haremos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 217
bull La mayoriacutea de las quejas son procesadas en 30 diacuteas calendario Si necesitamos maacutes informacioacuten y la demora lo beneficiaraacute o usted solicita maacutes tiempo podemos demorar hasta 14 diacuteas calendario maacutes (44 diacuteas calendario en total) para responder a su queja
bull Si no estamos de acuerdo con toda o parte de su queja o no asumimos responsabilidad por el problema que motivoacute su queja se lo haremos saber Nuestra respuesta incluiraacute las razones de nuestra decisioacuten Debemos responderle ya estemos o no de acuerdo con su queja
Seccioacuten 114 Usted tambieacuten puede presentar quejas a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
Puede presentar su queja acerca de la calidad de la atencioacuten que recibioacute de nuestra parte mediante el proceso paso a paso descrito anteriormente
Cuando su queja es sobre la calidad del cuidado tiene dos opciones adicionales
bull Puede presentarle su queja a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Si lo prefiere puede hacer su queja acerca de la calidad del cuidado que usted recibioacute directamente a esa organizacioacuten (sin presentarle la queja a nuestro plan)
o Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) ndash Grupos de meacutedicos practicantes y otros expertos de la salud pagados por el Gobierno Federal para revisar y mejorar el cuidado ofrecido a los pacientes de Medicare
o Para localizar el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este manual Si usted le hace una queja a esta organizacioacuten nosotros trabajaremos junto con ellos para resolver su queja
bull O usted puede hacerle su queja a ambos al mismo tiempo Si lo desea puede presentar su queja acerca de la calidad de la atencioacuten ante nosotros y tambieacuten ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad
Seccioacuten 115 Tambieacuten puede informar a Medicare sobre su queja
Puede presentar una queja respecto a su Plan directamente a Medicare Para presentar una queja con Medicare visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizaraacute esta informacioacuten para mejorar la calidad del programa Medicare
Si tiene otros comentarios o inquietudes o si siente que el plan no trata su problema llame al 1shy800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-877-486shy2048
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
PROBLEMAS SOBRE SU BENEFICIOS DE MEDICAID
SECTION 12 Tratando Problemas sobre sus Beneficios de Medicaid
Si usted tiene un problema con los beneficios de Medicaid puede contactar a Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid
Si usted tiene Medicare y recibe ayuda de Medicaid ciertos servicios del Plan pudieran tambieacuten estar cubiertos por Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid Por eso si usted cree que le negamos un servicio o pago tambieacuten tiene derecho de pedirle a Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid que pague por sus servicios Usted tambieacuten tene derecho a apelar of presentar una queja sobre bendificios cubiertos por Medicaid Para maacutes informacioacuten por favor refieacuterase al Manual de Medicaid o contacte a Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid La informacioacuten de como contactar a AHCA aparece en el Capiacutetulo 2 seccioacuten 6
219 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 220
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se enfoca en la terminacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan220
SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan 220
Seccioacuten 21 Usted puede terminar su membresiacutea en cualquier momento 220
Seccioacuten 22 iquestDoacutende puede recibir maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede terminar su membresiacutea 221
SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan222
Seccioacuten 31 Generalmente usted termina su membresiacutea con soacutelo afiliarse a otro plan222
SECCIOacuteN 4 Hasta que termine su membresiacutea usted debe continuar recibiendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan 224
Seccioacuten 41 Hasta que termine su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro plan224
SECCIOacuteN 5 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) debe terminar su membresiacutea en el plan en ciertas situaciones 225
Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos terminar su membresiacutea en el plan 225
Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por una causa relacionada con su salud 226
Seccioacuten 53 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresiacutea en nuestro plan 226
220 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se enfoca en la terminacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan
Usted puede darse de baja de Preferrred Medicare Assist (HMO-POS SNP) voluntariamente (por decisioacuten propia) o involuntariamente (por decisioacuten ajena)
bull Usted puede dejar nuestro plan porque ha decidido que quiere hacerlo
o Usted puede terminar su membresiacutea en el plan en cualquier momento La Seccioacuten 2 le dice en que tipos de planes puede afiliarse y cuaacutendo seraacute efectiva su membresiacutea en el nuevo plan
o El proceso para terminar su membresiacutea voluntariamente variacutea dependiendo del tipo de nueva cobertura que usted seleccione La Seccioacuten 3 le informa coacutemo terminar su membresiacutea en cada situacioacuten
bull Tambieacuten existen situaciones limitadas en las que usted no escoja dejar el plan pero se nos requiere terminar su membresiacutea La Seccioacuten 5 habla de las situaciones que nos obligan a terminar su membresiacutea
Si usted deja nuestro plan usted debe continuar recibiendo su atencioacuten meacutedica a traveacutes de nuestro plan hasta que su membresiacutea termine
SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan
Seccioacuten 21 Usted puede terminar su membresiacutea en cualquier momento
Usted puede terminar su membresiacutea en Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) en cualquier momento
bull iquestCuaacutendo puede terminar su membresiacutea La mayoriacutea de las personas con Medicare pueden terminar su membresiacutea uacutenicamente durante ciertas eacutepocas del antildeo No obstante en vista de que usted recibe ayuda de Medicaid puede terminar su membresiacutea en Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) en cualquier momento
bull iquestA queacute tipo de plan puede cambiarse Si decide cambiarse a un nuevo plan usted puede escoger cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare
o Otro plan de salud de Medicare (Usted puede escoger un plan que cubra medicamentos por receta o uno que no cubra medicamentos por receta)
o El Plan Original de Medicare con un plan por separado de medicamentos por receta de Medicare
221 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
Si usted se cambia al Plan Original de Medicare y no se inscribe en un plan aparte de medicinas por receta de Medicare Medicare pudiera inscribirle en un plan de medicamentos por receta a menos que usted no haya aceptado la inscripcioacuten automaacutetica
Nota Si se da de baja de un plan de medicamentos por receta de Medicare y permanece sin cobertura vaacutelida de medicamentos por receta es posible que tenga que pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea si posteriormente se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare (Cobertura ldquomeritoriardquo significa que se espera que la cobertura pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos por receta estaacutendar de Medicare) Vea el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 10 para obtener maacutes informacioacuten acerca de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
Contacte a su Oficina Medicaid del Estado para conocer sobre sus opciones del plan Medicaid (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6 de este manual)
bull iquestCuaacutendo terminaraacute su membresiacutea Su membresiacutea terminaraacute usualmente el primer diacutea del mes despueacutes que recibamos su solicitud para cambiar de plan Su afiliacioacuten en el nuevo plan tambieacuten entraraacute en vigor el mismo diacutea
Seccioacuten 22 iquestDoacutende puede recibir maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede terminar su membresiacutea
Si tiene cualquier pregunta o quisiera maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede terminar su membresiacutea
bull Puede llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Puede encontrar la informacioacuten en el manual Medicare y Usted 2013 o Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted
cada antildeo en el otontildeo Los nuevos beneficiarios de Medicare lo reciben aproximadamente un mes despueacutes de inscribirse en Medicare
o Usted tambieacuten puede obtener una copia visitando el sitio en la Internet de Medicare (httpwwwmedicaregov) O puede ordenar una copia impresa del manual llamando a Medicare al nuacutemero que aparece a continuacioacuten
bull Usted puede contactar a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1shy877-486-2048
222 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan
Seccioacuten 31 Generalmente usted termina su membresiacutea con soacutelo afiliarse a otro plan
Generalmente para terminar su membresiacutea en nuestro plan usted simplemente se afilia a otro plan de Medicare Sin embargo si desea cambiarse de nuestro plan al Plan Original de Medicare sin un plan de medicamentos por receta de Medicare debe solicitar la baja de nuestro plan Existen dos maneras en que puede solicitar la baja
bull Puede hacer la solicitud por escrito Contacte a Servicios al Miembro si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacer esto (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
bull - o - usted puede contactar a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1shy877-486-2048
223 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
La graacutefica que aparece a continuacioacuten explica coacutemo usted puede terminar su membresiacutea en nuestro plan
Si quisiera cambiarse de nuestro plan a
Esto es lo que debe hacer
bull Otro plan de salud de Medicare bull Afiliarse al nuevo plan de salud de Medicare
Usted seraacute dado de baja de nuestro plan automaacuteticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan
bull El Plan Original de Medicare con un plan por separado de medicamentos por receta de Medicare
bull Afiliarse al nuevo plan de medicamentos por receta de Medicare
Usted seraacute dado de baja de nuestro plan automaacuteticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan
bull El Plan Original de Medicare sin un plan por separado de medicamentos por receta de Medicare
bull Si usted se cambia a Medicare Original y no se inscribe por separado en un plan de medicamentos por receta de Medicare Medicare podriacutea inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que usted haya optado por no estar sujeto a la inscripcioacuten automaacutetica
o Si usted se da de baja de un plan de medicamentos por receta de Medicare y se queda sin una cobertura meritoria de medicamentos
bull Enviacuteenos una solicitud escrita para darse de baja Si necesita informacioacuten sobre como darse de baja contacte al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Usted puede contactar a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana y pedir que le den de baja Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
bull Usted seraacute dado de baja de nuestro plan cuando comience su cobertura en el plan Original de Medicare
224 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
Si quisiera cambiarse de Esto es lo que debe hacer nuestro plan a
por receta pudiera tener que pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea si se afilia a un plan de medicamentos de Medicare maacutes adelante Vea el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 10 para obtener maacutes informacioacuten acerca de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
SECCIOacuteN 4 Hasta que termine su membresiacutea usted debe continuar recibiendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan
Seccioacuten 41 Hasta que termine su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro plan
Si usted se da de baja de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) pudiera tomar alguacuten tiempo antes de que su membresiacutea se termine y su nueva cobertura de Medicare entre en vigor (Vea la Seccioacuten 2 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo comienza su nueva cobertura) Durante este tiempo usted debe continuar recibiendo su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta a traveacutes de nuestro plan
bull Usted debe continuar usando nuestras farmacias de la red para obtener sus medicamentos por receta hasta que su membresiacutea en nuestro plan termine Generalmente sus medicamentos por receta solo estaacuten cubiertos si son dispensados en una farmacia de la red u obtenidos a traveacutes de nuestro servicio de oacuterdenes de medicamentos por correo
bull Si usted estaacute hospitalizado el diacutea en que su membresiacutea termina su estadiacutea en el hospital generalmente estaraacute cubierta por nuestro plan hasta que sea dado de alta (auacuten si usted es dado de alta despueacutes que su nueva cobertura de salud entre en vigor)
225 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 5 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) debe terminar su membresiacutea en el plan en ciertas situaciones
Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos terminar su membresiacutea en el plan
Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP debe terminar su membresiacutea en el plan si sucediera lo siguiente
bull Si no permanece afiliado continuamente a la Parte A y la Parte B de Medicare
bull Si ya usted no es elegible para Medicaid Tal como se establece en el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 21 nuestro plan es para personas que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid
o Usted tiene un periacuteodo de seis meses para restablecer su ayuda de Medicaid para poder seguir siendo miembro de nuestro plan
bull Si usted no paga su parte de los costos meacutedicos si ello fuera aplicable
bull Si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio
bull Si usted se encuentra fuera de nuestra aacuterea de servicio por maacutes de seis meses
o Si se muda o emprende un viaje largo debe llamar a Servicio al Miembro para determinar si el lugar hacia donde se muda o hacia donde se propone viajar estaacute en el aacuterea de servicio de nuestro plan (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Si es encarcelado (va a prisioacuten)
bull Si miente u oculta informacioacuten sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga que le provea cobertura de medicamentos por receta
bull Si intencionalmente nos da informacioacuten incorrecta en su solicitud de ingreso y dicha informacioacuten afecta su elegibilidad para participar en nuestro plan (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorizacioacuten de Medicare anteriormente)
bull Si continuamente se comporta de manera desordenada y se nos dificulta proveerle servicios meacutedicos a usted y a otros miembros de nuestro plan (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorizacioacuten de Medicare anteriormente)
bull Si permite que alguien use su tarjeta de miembro del plan para recibir cuidado meacutedico (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorizacioacuten de Medicare anteriormente)
226 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
o Si terminamos su membresiacutea por este motivo Medicare pudiera hacer que el Inspector General investigue su caso
bull Si usted debe pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no lo hace Medicare lo daraacute de baja de nuestro plan y usted perderaacute la cobertura de medicamentos por receta
iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten
Si tuviera cualquier pregunta o quisiera maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo podemos terminar su membresiacutea
bull Puede llamar a Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por una causa relacionada con su salud
iquestQueacute puede hacer si esto sucede
Si usted considera que se le estaacute pidiendo que deje nuestro plan por alguacuten motivo relacionado con su salud debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana
Seccioacuten 53 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresiacutea en nuestro plan
Si terminamos su membresiacutea en nuestro plan debemos explicarle por escrito las razones que tuvimos para terminar su membresiacutea Tambieacuten tenemos que explicarle coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de terminar su membresiacutea Ademaacutes puede revisar el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 11 para informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja
227 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 11 Avisos Legales
Capiacutetulo 11 Avisos Legales
SECCIOacuteN 1 Aviso sobre la ley vigente 228
SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten228
SECCIOacuteN 3 Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten de Medicare como pagador secundario 228
SECCIOacuteN 4 Aviso sobre actos fuera de nuestro control228
228 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 11 Avisos Legales
SECCIOacuteN 1 Aviso sobre la ley vigente
Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de Cobertura y algunas disposiciones adicionales pudieran ser aplicables seguacuten lo requerido por la ley Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades auacuten si las leyes no estuvieran incluidas o explicadas en este documento La ley principal aplicable a este documento es el Tiacutetulo XVIII de la Ley del Seguro Social y las regulaciones formuladas bajo dicha ley por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid oacute CMS Ademaacutes otras leyes federales pudieran aplicar y bajo ciertas circunstancias las leyes del estado donde usted reside pudieran aplicar tambieacuten
SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten
Nosotros no discriminamos en base a la raza discapacidad religioacuten sexo orientacioacuten sexual salud origen eacutetnico credo edad u origen nacional Todas las organizaciones que proveen Planes Medicare Advantage como nuestro Plan deben cumplir las leyes federales contra la discriminacioacuten incluyendo el Tiacutetulo VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 la Ley de Discriminacioacuten por Edad de 1975 la Ley de Ciudadanos con Discapacidades y todas las demaacutes leyes aplicables a las organizaciones que reciben fondos federales al igual que cualquier otras leyes y regulaciones que pudieran aplicar por cualquier otra razoacuten
SECCIOacuteN 3 Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten de Medicare como pagador secundario
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare por los cuales Medicare no es el pagador primario De conformidad con las normas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en las secciones 422108 y 423462 del Tiacutetulo 42 del CFR Preferred Care Partners como una organizacioacuten Medicare Advantage ejerceraacute los mismos derechos de recuperacioacuten que la Secretariacutea ejerce bajo los reglamentos de CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del Tiacutetulo 42 del CFR y las normas establecidas en esta seccioacuten prevalecen sobre cualquier ley estatal
SECCIOacuteN 4 Aviso sobre actos fuera de nuestro control
En el supuesto caso de desastres mayores desastres naturales epidemias actos terroristas guerras motines o insurrecciones civiles Preferred Care Partners y sus proveedores deberaacuten rendir servicios meacutedicos y hacer los arreglos para prestar servicios meacutedicos y de hospital hasta tanto esto resulte praacutectico seguacuten nuestro juicio siempre dentro de las limitaciones de dichos centros meacutedicos y del personal disponible en tales circunstancias Ni Preferred Care Partners ni sus proveedores tendraacuten ninguna responsabilidad u obligacioacuten por la demora o incapacidad de proveer servicios meacutedicos o de coordinar hospitalizaciones debido a la falta de centros o personal disponible si dicha falta fuera causada por las condiciones originadas por los hechos especificados en este paacuterrafo
229 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Administrador de Beneficio de Medicamentos (PBM) ndash Una compantildeiacutea bajo contrato con el plan para manejar el beneficio de farmacia
Apelacioacuten ndash Una queja que usted formula cuando no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de negar una solicitud de servicios meacutedicos o medicamentos por receta o un pago por servicios o medicamentos por receta que usted ya recibioacute Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de interrumpir los servicios que estaacute recibiendo Por ejemplo puede solicitar una apelacioacuten si no pagamos un medicamento artiacuteculo o servicio que usted considera que tiene derecho a recibir El Capiacutetulo 9 explica las apelaciones incluyendo el proceso de presentar una apelacioacuten
Aacuterea de servicio ndash Es un aacuterea geograacutefica donde su plan acepta miembros si es que limita la inscripcioacuten a los miembros que viven en dicha zona Para los planes que requieren que usted use sus meacutedicos y hospitales es tambieacuten el aacuterea donde se brindan los servicios meacutedicos (que no sean de emergencia) Si usted se muda fuera del aacuterea de servicio el plan debe cancelar su cobertura
Autorizacioacuten previa - Es la aprobacioacuten que se obtiene por adelantado para obtener ciertos servicios o medicamentos que pudieran o no estar en nuestro formulario Algunos servicios meacutedicos de la red estaacuten cubiertos uacutenicamente si su meacutedico u otro proveedor del plan recibe ldquoautorizacioacuten previardquo de nuestro plan Los servicios cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa estaacuten marcados en la Tabla de beneficios del Capiacutetulo 4 Algunos medicamentos estaacuten cubiertos soacutelo si el meacutedico u otro proveedor de la red reciben nuestra ldquoautorizacioacuten previardquo Los medicamentos cubiertos que requieren autorizacioacuten previa tienen una marca distintiva en el formulario
Ayuda Adicional ndash Un programa de Medicare para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos por receta de Medicare tales como primas deducibles y coseguros
Ayudante de salud en el hogar ndash Un ayudante de salud domeacutestico que provee servicios sin las destrezas de una enfermera o un terapeuta certificado(a) como el cuidado personal (por ejemplo asearse usar el bantildeo vestirse o hacer los ejercicios prescritos) Los ayudantes de salud domestico no tienen licencia de enfermeriacutea ni proveen terapia alguna
Cantidad Permitida ndash Para servicios rendidos bajo la opcioacuten de Punto de Servicio (fuera de la red) la cantidad permitida es la cantidad que un proveedor de Medicare ha aceptado de Medicare como pago completo por un servicio cubierto prestado a un beneficiario de Medicare La cantidad permitida incluye cualquier copago o coseguro aplicables que usted deba maacutes lo que el Plan reembolse al proveedor por servicios cubiertos
Cargo Maacuteximo ndash La cantidad maacutexima de cargos que el Plan cubriraacute cuando usted elige el beneficio de Punto de Servicio ofrecido por el Plan
230 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF) - Centro que principalmente proporciona servicios de rehabilitacioacuten despueacutes de una enfermedad o lesioacuten y proporciona una variedad de servicios entre los que se incluyen terapia fiacutesica servicios sociales o psicoloacutegicos terapia respiratoria terapia ocupacional servicios de patologiacutea del lenguaje y servicios de evaluacioacuten del entorno del hogar
Centro de cirugiacutea ambulatoria - Un centro de cirugiacutea ambulatoria es una entidad que funciona exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quiruacutergicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalizacioacuten y cuya estadiacutea en el centro no se espera que exceda las 24 horas
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - Agencia federal que administra a Medicare El Capiacutetulo 2 describe coacutemo contactar a CMS
Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Medicare Parte D) - Seguro que ayuda a los pacientes ambulatorios a pagar los medicamentos por receta las vacunas los productos bioloacutegicos y algunos suministros que no esteacuten cubiertos por las Partes A o B de Medicare
Cobertura Meritoria de Medicamentos por Receta ndash Cobertura de medicamentos por receta (por ejemplo de un empleador o un sindicato) que se anticipa que cubra como promedio por lo menos tanto como la cobertura estaacutendar de medicamentos por receta de Medicare Las personas que tienen este tipo de cobertura al hacerse elegibles para Medicare por lo general pueden quedarse con dicha cobertura sin pagar una penalidad si deciden afiliarse posteriormente a un plan de medicamentos por receta de Medicare
Copago - Es la cantidad que le corresponde pagar del costo de los servicios o suministros como por ejemplo la visita meacutedica la atencioacuten en el hospital como paciente ambulatorio o un medicamento El copago por lo general es una cantidad fija en vez de un porcentaje Por ejemplo puede que le cobren $10 o $20 por la visita meacutedica o el medicamento por receta
Coseguro ndash La cantidad que usted tiene que pagar como la parte del costo que le corresponde por servicios o medicamentos recetados El coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo el 20)
Costo compartido ndash El costo compartido se refiere a las sumas que un miembro tiene que pagar al recibir medicamentos o servicios Incluye cualquier combinacioacuten de los siguientes tres tipos de pagos (1) cualquier suma de deducible que el plan imponga antes de cubrir medicamentos o servicios (2) cualquier suma fija por concepto de ldquocopagordquo cuyo pago pudiera ser requerido por el plan al recibirse un determinado medicamento o servicio o (3) cualquier suma por concepto de ldquocosegurordquo que deba ser pagada como un porcentaje de la suma total pagada por una medicamento o un servicio y cuyo pago lo requiere el plan cuando el miembro recibe un determinado servicio o medicamento
Cuidado de custodia - El cuidado de custodia es el cuidado proporcionado en un asilo de ancianos hospicio u otro centro de asistencia cuando no se requiere atencioacuten meacutedica o de enfermeriacutea especializada El cuidado de custodia es atencioacuten personal que puede ser proporcionada por personas sin experiencia o capacitacioacuten profesional para ayudarle con las
231 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
actividades cotidianas como bantildearse vestirse comer acostarse y levantarse de la cama o una silla desplazarse y usar el bantildeo Tambieacuten puede incluir las actividades que la mayoriacutea de las personas hacen por siacute mismas como colocarse las gotas en los ojos Medicare no paga por este tipo de cuidado
Cuidado de emergencia ndash Servicios cubiertos que son 1) prestados por un proveedor calificado para rendir servicios de emergencia y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una condicioacuten meacutedica de emergencia
Cuidado requerido con urgencia - Es cuidado que sees proporciona para tratar una enfermedad lesioacuten o condicioacuten meacutedica que no es de emergencia y requiere atencioacuten meacutedica inmediata El cuidado de urgencia puede ser proporcionado por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles
Cuidado de hospitalizacioacuten una estadiacutea en el hospital cuando la persona fue admitida formalmente en el hospital para recibir servicios meacutedicos especializados Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio
Darse de baja o Desafiliarse ndash El proceso que finaliza su membresiacutea de nuestro plan Darse de baja puede ser voluntaria (por decisioacuten propia) o involuntaria (por decisioacuten ajena)
Determinacioacuten de cobertura - Decisioacuten sobre si un medicamento recetado estaacute cubierto por el plan y la cantidad si lo hubiera que usted debe pagar por la receta meacutedica Por lo general si usted lleva sus recetas a una farmacia y la farmacia le dice que su receta no estaacute cubierta bajo su plan ello no es una determinacioacuten de cobertura Usted debe llamar o escribirle a su plan y solicitarle una decisioacuten formal sobre la cobertura En este manual las determinaciones de cobertura se conocen como ldquodecisiones de coberturardquo En el Capiacutetulo 9 se explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura
Determinacioacuten de la Organizacioacuten ndash La organizacioacuten Medicare Advantage ha hecho una determinacioacuten de la organizacioacuten cuando eacutesta o uno de sus proveedores toman una decisioacuten sobre si los servicios estaacuten cubiertos o sobre cuaacutento usted debe pagar por los servicios cubiertos El proveedor o el centro de la organizacioacuten Medicare Advantage tambieacuten ha hecho una determinacioacuten de organizacioacuten al proveerle un artiacuteculo o servicio o cuando le refiere a un proveedor de fuera de la red para obtener un artiacuteculo o un servicio En este manual las determinaciones de la organizacioacuten se conocen como ldquodecisiones de coberturardquo En el Capiacutetulo 9 se explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura
Emergencia - Una ldquoemergencia meacutedicardquo es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida la peacuterdida de una extremidad o la peacuterdida del funcionamiento de una extremidad (por ejemplo un brazo una pierna) Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor grave o condicioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente
232 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Equipo meacutedico duradero - Determinados equipos meacutedicos solicitados por el meacutedico para que utilice en el hogar Ejemplos de equipo meacutedico duradero son los ldquocaminadoresrdquo (walkers) las sillas de ruedas y las camas de hospital
Etapa de Cobertura Catastroacutefica ndash La etapa en el Beneficio de Medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o un coseguro bajo por sus medicamentos despueacutes que usted u otras personas calificadas a nombre suyo han gastado $4750 en medicamentos cubiertos durante el antildeo de cobertura
Etapa Inicial de Cobertura ndash Esta es la etapa anterior a que sus gastos totales de medicamentos hayan alcanzado la suma de $2970 incluyendo las sumas que usted ha pagado y lo que nuestro plan ha pagado a nombre suyo
Evidencia de Cobertura (EOC) e informacioacuten reveladora ndash Este documento junto con su solicitud de ingreso cualquier otro anexo enmienda u otra cobertura opcional seleccionada que explica los servicios cubiertos define nuestras obligaciones y sus derechos y responsabilidades como miembro del plan
Excepcioacuten ndash Un tipo de determinacioacuten de cobertura que si se aprueba le permite obtener un medicamento que no estaacute en el formulario de su patrocinador (una excepcioacuten al formulario) o recibir un medicamento no preferido al nivel de costo compartido de un medicamento preferido (una excepcioacuten a los niveles) Usted tambieacuten pudiera solicitar una excepcioacuten si el patrocinador de su plan le requiere que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que estaacute solicitando o si el plan le limita la cantidad o la dosificacioacuten del medicamento que estaacute solicitando (una excepcioacuten al formulario)
Facturacioacuten de saldos - Una situacioacuten en la que un proveedor (como un meacutedico u hospital) le factura a un paciente una cantidad mayor al costo compartido del plan por servicios Como miembro de nuestro plan soacutelo debe pagar la cantidad del costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por el plan No permitimos que los proveedores le enviacuteen una ldquofactura de saldosrdquo Vea el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 13 para obtener maacutes informacioacuten acerca del saldo de facturacioacuten
Farmacia de la red ndash Una farmacia de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener su beneficio de medicamentos por receta cubiertos Les llamamos ldquofarmacias de la redrdquo debido a que tienen un contrato con nuestro plan En la mayoriacutea de los casos sus recetas estaacuten cubiertas uacutenicamente si son dispensadas por una de las farmacias de nuestra red
Farmacia fuera de la red ndash Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan Tal como se explica en esta Evidencia de Cobertura la mayoriacutea de los medicamentos que recibe de farmacias fuera de la red no estaacuten cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen determinadas condiciones
233 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Gastos de Bolsillo ndash Vea la definicioacuten de ldquocosto compartidordquo que aparece al principio de este capiacutetulo A la obligacioacuten que tiene el miembro de pagar una porcioacuten de los servicios o medicamentos recibidos tambieacuten se le conoce como el requisito de ldquogastos de bolsillordquo del miembro
Indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas - Es el uso de un medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) o respaldado por determinados libros de referencia Vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 4 para obtener maacutes informacioacuten acerca de una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas
Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI) ndash Un beneficio mensual que la Administracioacuten del Seguro Social paga a personas con ingresos y recursos limitados que estaacuten discapacitadas ciegas o tienen 65 antildeos o maacutes Los beneficios de SSI son diferentes a los beneficios del Seguro Social
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) - Servicio de enfermeriacutea especializada y de rehabilitacioacuten que se ofrece de manera continua y a diario en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada Algunos ejemplos de ese cuidado incluyen la terapia fiacutesica o las inyecciones intravenosas que solamente pueden ser brindados por una enfermera licenciada o por un meacutedico
Individuo con Doble Elegibilidad ndash Una persona que califica para cobertura de Medicare y Medicaid
La cantidad maacutexima de gasto directo de su bolsillo - Es lo maacuteximo que usted paga durante todo el antildeo por servicios cubiertos dentro de la red de las Partes A y B Las cantidades que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D y por los beneficios de punto de servicio (POS) no cuentan para el maacuteximo de gastos de su bolsillo Vea el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 12 para informarse sobre el maacuteximo de gastos de su bolsillo
Liacutemite Inicial de Cobertura ndash El liacutemite maacuteximo de cobertura bajo la Etapa Inicial de Cobertura
Liacutemite de cantidad ndash Una manera de limitar el uso de medicamentos selectos por razones de calidad seguridad o utilizacioacuten Los liacutemites pudieran aplicarse a la cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por receta o a un lapso de tiempo especiacutefico
Lista de medicamentos por receta (formulario o ldquolista de medicamentosrdquo) - Lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan Los medicamentos de estaacute lista han sido seleccionados por el Plan con la ayuda de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista incluye medicamentos de marca y geneacutericos por igual
Medicaid (o Asistencia Meacutedica) ndash Un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos bajos y recursos limitados Los programas de Medicaid variacutean de estado a estado pero la mayoriacutea de los gastos del cuidado de la salud estaacuten cubiertos si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid Vea el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6 para informarse sobre coacutemo puede contactar al Medicaid de su estado
234 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Medicamento de Marca ndash Un medicamento por receta elaborado y vendido por la compantildeiacutea farmaceacuteutica que originalmente investigoacute y desarrolloacute el medicamento Los medicamentos de marca tienen la misma foacutermula de ingredientes activos que la versioacuten geneacuterica del medicamento Sin embargo los medicamentos geneacutericos son elaborados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y por lo general no estaacuten disponibles hasta despueacutes que la patente del medicamento de marca haya expirado
Medicamento geneacuterico ndash Un medicamento por receta aprobado por la Administracioacuten de Faacutermacos y Alimentos (FDA) que contiene la misma foacutermula de ingredientes activos que un medicamento de marca Generalmente un medicamento ldquogeneacutericordquo funciona de la misma manera que un medicamento de marca y con frecuencia tiene un costo menor
Medicamentos cubiertos ndash El teacutermino que usamos para identificar todos los medicamentos por receta cubiertos por nuestro plan
Medicamentos de la Parte D - medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D (Consulte la lista especiacutefica de los medicamentos cubiertos en el formulario) Ciertas categoriacuteas de medicamentos fueron especiacuteficamente excluidos de ser cubiertos como medicamentos de la Parte D por el Congreso
Medicare ndash El programa de seguro de salud federal para personas de 65 antildeos o mayores algunas personas menores de 65 con ciertas discapacidades y personas con Insuficiencia Renal Permanente (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que requieren diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) Las personas con Medicare pueden recibir su cobertura de salud de Medicare a traveacutes del Plan Original de Medicare o de un plan Medicare Advantage
Meacutedico de Cabecera (PCP) - Es el meacutedico u otro proveedor a quien consulta primero para la mayoriacutea de sus problemas de salud El meacutedico de cabecera es el que se encarga de que reciba la atencioacuten necesaria para mantenerse sano Tambieacuten es el que lo refiere a otro proveedor de la salud y habla con otros meacutedicos sobre su cuidado En muchos Planes de salud de Medicare antes de ver a cualquier otro meacutedico usted debe consultar primero a su meacutedico de cabecera Vea el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 21 para obtener informacioacuten acerca del meacutedico de cabecera
ldquoMedigaprdquo (Poacuteliza de Seguro Suplementario de Medicare) ndash Un Seguro Suplementario de Medicare vendido por compantildeiacuteas de seguros privadas para cubrir los ldquovaciacuteosrdquo en la cobertura del Plan Original de Medicare Las poacutelizas Medigap soacutelo trabajan con el Plan Original de Medicare (Un Plan Medicare Advantage no es una poacuteliza Medigap)
Miembro (miembro de nuestro Plan o ldquoMiembro del Planrdquo) ndash Una persona con Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos que se ha afiliado a nuestro plan y cuya afiliacioacuten ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
Necesario por razones meacutedicas - Los servicios suministros y medicamentos que son necesarios para la prevencioacuten diagnoacutestico o tratamiento de su problema de salud y cumplen con los estaacutendares aceptados de la buena praacutectica meacutedica
235 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Nivel de costo compartido ndash Cada medicamento en la lista de medicamentos cubiertos aparece en uno de los 4 niveles de costo compartido Por lo general mientras maacutes alto sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo de su medicamento
Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) ndash Grupos de meacutedicos practicantes y otros expertos de la salud pagados por el Gobierno Federal para revisar y mejorar el cuidado ofrecido a los pacientes de Medicare Vea el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con QIO en su estado
Parte C ndash Ver ldquoPlan Medicare Advantage (MA)rdquo
Parte D ndash El Programa voluntario de Beneficio de Medicamentos por Receta de Medicare (Para facilitar las referencias nos referiremos al Programa de Beneficio de Medicamentos por Receta como la Parte D)
Penalidad por afiliacioacuten tardiacutea ndash Una cantidad que se le antildeade a su prima mensual por cobertura de medicamentos por receta de Medicare si usted no tiene cobertura meritoria (una cobertura que se supone que pague como promedio al menos lo mismo que la cobertura estaacutendar de medicamentos por receta de Medicare) durante un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes Usted paga esta cantidad maacutes alta durante todo el tiempo que tenga un plan de medicamentos por receta de Medicare Hay ciertas excepciones Por ejemplo si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos por receta las normas de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea no se aplican a usted Si recibe Ayuda Adicional no paga la penalidad incluso si permanece sin una cobertura ldquomeritoriardquo de medicamentos por receta
Periacuteodo de afiliacioacuten anual - El momento establecido en cada otontildeo en que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o cambiar al Plan Original de Medicare El Periacuteodo de inscripcioacuten anual se extiende desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre
Periacuteodo de beneficio ndash Es la forma en que nuestro plan y el Plan Original de Medicare mide el uso que usted hace de los servicios de hospitales e instituciones de enfermeriacutea especializada Un periacuteodo de beneficios comienza el primer diacutea que usted ingresa en un hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada El periacuteodo de beneficio termina cuando usted no ha recibido servicios de hospital o de enfermeriacutea especializada por 60 diacuteas consecutivos Si se le ingresa en el hospital o institucioacuten de enfermeriacutea especializada despueacutes de que se haya terminado un periacuteodo de beneficio comenzaraacute uno nuevo No hay liacutemite sobre el nuacutemero de periacuteodos de beneficio que usted pueda tener
Periacuteodo de desafiliacioacuten de Medicare Advantage - Momento establecido cada antildeo en que los miembros en un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripcioacuten al plan y cambiar al Plan Original de Medicare El Periacuteodo de Desafiliacioacuten de Medicare Advantage anual se extiende desde el 1ro de enero hasta el 14 de febrero del 2013
Periacuteodo especial de afiliacioacuten - Es el momento establecido en que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar al Plan Original de Medicare Las situaciones en las que puede ser elegible para un Periacuteodo de afiliacioacuten especial incluyen Si se
236 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
muda fuera del aacuterea de servicio si recibe Ayuda Adicional con sus costos de medicamentos recetados si se muda a un asilo de ancianos o si violamos nuestro contrato con usted
Periacuteodo inicial de afiliacioacuten - cuando es elegible para Medicare por primera vez el periacuteodo de tiempo en que puede inscribirse para la Parte B de Medicare Por ejemplo si es elegible para la Parte B cuando cumple 65 antildeos su Periacuteodo inicial de afiliacioacuten es el periacuteodo de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 incluye el mes en que cumple 65 y finaliza 3 meses despueacutes de que cumple 65
Plan de Necesidades Especiales ndash Un tipo especial de plan Medicare Advantage que proporciona un cuidado de salud maacutes concentrado para grupos especiacuteficos de personas como quienes tengan tanto Medicare como Medicaid y que residan en un centro de atencioacuten personal (nursing home) o que padezcan ciertas condiciones meacutedicas croacutenicas
Plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos (PPO) ndash Un plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos es un plan Medicare Advantage con una red de proveedores bajo contrato que han acordado tratar a los miembros del plan por una suma de pago especiacutefica Un Plan (PPO) debe cubrir todos los beneficios tanto si se reciben de parte de proveedores del plan y fuera del plan Los costos compartidos de los miembros generalmente seraacuten maacutes elevados cuando se reciben los beneficios del plan por parte de proveedores fuera de la red Los planes PPO tienen un liacutemite anual sobre los gastos directos de su bolsillo para los servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un liacutemite superior sobre los gastos directos de su bolsillo combinados totales por servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos)
Plan de salud de Medicare - Un plan de salud de Medicare ofrecido por una compantildeiacutea privada que tiene un contrato con Medicare para brindarles a los beneficiarios inscritos todos los servicios de la Parte A y Parte B de Medicare Este teacutermino incluye a todos los Planes Medicare Advantage los Planes Medicare de Costo los programas piloto y los Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE)
Plan Medicare Advantage (MA) ndash A veces llamado Parte C de Medicare Un plan ofrecido por una compantildeiacutea privada que contrata con Medicare para proveerle a usted todos los beneficios de su Parte A (seguro de hospital) y la Parte B (seguro meacutedico) de Medicare Un plan de Medicare Advantage puede ser un HMO un PPO un Plan Privado de Pago por Servicio (PFFS) o un plan conocido como Cuenta de Ahorros Meacutedicos de Medicare (MSA)Cuando estaacute inscrito en un Plan Medicare Advantage los servicios de Medicare se cubren a traveacutes del plan y no se pagan dentro del Plan Original de Medicare En la mayoriacutea de los casos los planes de Medicare Advantage tambieacuten ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos por receta) A estos planes se les conoce como Planes Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos por Receta Todos los que tengan cobertura de la Parte A y la Parte B son elegibles para unirse a cualquier Plan de Salud de Medicare que se ofrezca en su aacuterea de residencia excepto quienes padezcan de Insuficiencia Renal Permanente (salvo que apliquen ciertas excepciones)
Plan Original de Medicare ndash (ldquoMedicare Tradicionalrdquo o ldquoMedicare de Cargo por Serviciordquo) ndash El Plan Original de Medicare es ofrecido por el gobierno y no por un plan de salud privado
237 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos por receta Bajo el Plan Original de Medicare los servicios de Medicare son cubiertos pagaacutendole a los meacutedicos hospitales y otros proveedores de cuidados de salud bajo un sistema de pagos establecido por el Congreso Usted puede verse con cualquier meacutedico hospital o proveedor de cuidados de salud que acepte Medicare Usted debe pagar el deducible Medicare paga su parte correspondiente de la suma aprobada por el propio Medicare y usted paga su parte El Plan Original de Medicare tiene dos partes la Parte A (seguro de hospitalizacioacuten) y la Parte B (seguro meacutedico) y estaacute disponible donde quiera en los Estados Unidos
Prima - El pago perioacutedico a Medicare a una compantildeiacutea de seguros o a un plan meacutedico para la cobertura de salud o medicamentos recetados
Programa de Descuento del Lapso en la Cobertura de Medicare ndash Un programa que provee descuentos en la mayoriacutea de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D para quienes esteacuten inscritos en la Parte D hayan alcanzado la Etapa del Lapso en la Cobertura y no esteacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos Por este motivo la mayoriacutea aunque no todos los medicamentos de marca se venden con descuentos
Proveedor de la red ndash ldquoProveedorrdquo es el teacutermino general que nosotros aplicamos a los meacutedicos otros profesionales de cuidado de la salud hospitales y demaacutes instituciones para el cuidado de la salud que son licenciados o certificados por Medicare y por el estado para proveer servicios de cuidado de la salud Nos referimos a ellos como ldquoproveedores de la redrdquo cuando tienen un acuerdo con nuestro plan mediante el cual aceptan nuestros pagos como pago total y en ciertos casos hasta coordinan y tambieacuten proveen servicios cubiertos a los miembros del plan Nuestro Plan les paga a los proveedores de la red basaacutendose en contratos suscritos con eacutestos o si los proveedores acuerdan proveerle servicios cubiertos por el plan A los proveedores de la red tambieacuten se les conoce como ldquoproveedores del planrdquo
Proveedor fuera de la red o institucioacuten fuera de la red ndash Cualquier proveedor o institucioacuten con quien no hemos hecho arreglos para coordinar o proveer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Estos proveedores fuera de la red no son empleados del plan ni son propiedad nuestra ni son operados por nuestro plan ni estaacuten bajo contrato para ofrecer servicios cubiertos a nuestros miembros El uso de proveedores o instituciones fuera de la red se explica en el Capiacutetulo 3 de este manual
Punto de Servicio ndash Como miembro de este plan usted tiene la opcioacuten de elegir proveedores fuera de la red para ciertos servicios cubiertos fuera de la red Vea el Capitulo 3 Seccioacuten 24 para informacioacuten sobre este beneficio
Queja Formal ndash Una queja que usted hace sobre nosotros o sobre uno de los proveedores o farmacias del plan incluyendo una queja concerniente a la calidad de su cuidado Este tipo de queja no involucra disputas sobre cobertura o sobre pagos
238 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Servicio al Miembro ndash Un departamento dentro del plan responsable por responder sus preguntas sobre su membresiacutea beneficios quejas formales y apelaciones Refieacuterase al Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo contactar al Departamento de Servicio al Miembro
Servicios cubiertos ndash El teacutermino general usado para describir todos los servicios de atencioacuten meacutedica y los suministros cubiertos por el plan
Servicios cubiertos por Medicare servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare Todos los planes de salud de Medicare incluyendo nuestro plan deben cubrir todos los servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare
Servicios de rehabilitacioacuten ndash Estos servicios incluyen terapia fiacutesica terapia del habla y el idioma y terapia ocupacional
Subsidio por bajos ingresos (LIS) -consulte ldquoAyuda Adicionalrdquo
Tarifa de suministro - Una tarifa que se cobra cada vez que se suministra un medicamento cubierto para pagar el costo de surtir la receta La tarifa de suministro cubre costos como el tiempo del farmaceuta para preparar y envasar el medicamento
Terapia escalonada ndash Un meacutetodo que requiere que usted primero pruebe un medicamento diferente para tratar su condicioacuten meacutedica antes de que nosotros cubramos el medicamento que su meacutedico pudiera haberle prescrito inicialmente
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Servicios de inteacuterprete en varios idiomas
English We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan To get an interpreter just call us at 1-866-231-7201 Someone who speaks English can help you This is a free service
ᛘሽᡁفⲴڕᓧᡆ㰕䳚ਟ㜭ᆈᴹˈharrᡁفᨀݽ䋫Ⲵ㘫䆟ᴽउDŽ
Spanish Tenemos servicios de inteacuterprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos Para hablar con un inteacuterprete por favor llame al 1-866shy231-7201 Alguien que hable espantildeol le podraacute ayudar Este es un servicio gratuito
䈁⩻䍩ᥦ౪චԜᡃChinese Mandarinゎ⟅ᛘຓᑞ㸪ޣዴᯝ䰞ఱ䲙≀ಖ㦟னᗣᡈࠋᛘ㟂せṈ⩻䈁㸪䈧 1-866-231-7201 ࠋᡃԜᕤసேઈᚇҀពᑞຓᛘࠋ䘉亩ච䍩 ࠋ
DŽᡁف䅋ѝ᮷ⲴӪሷprimeᛘᨀᒛDŽ䙉ᱟа丵ݽ䋫 Chinese Cantonese 䴰㘫䆟ᴽउˈ䃻㠤䴫 1-866-231-7201ᴽउDŽ
Tagalog Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot Upang makakuha ng tagasaling-wika tawagan lamang kami sa 1-866-231-7201 Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog Ito ay libreng serbisyo
French Nous proposons des services gratuits dinterpreacutetation pour reacutepondre agrave toutes vos questions relatives agrave notre reacutegime de santeacute ou dassurance-meacutedicaments Pour acceacuteder au service dinterpreacutetation il vous suffit de nous appeler au 1-866-231-7201Un interlocuteur parlant Franccedilais pourra vous aider Ce service est gratuit
Vietnamese Chuacuteng tocirci coacute dịch vụ thocircng dịch miễn phiacute để trả lời caacutec cacircu hỏi về chương sức khỏe vagrave chương trigravenh thuốc men Nếu quiacute vị cần thocircng dịch viecircn xin gọi 1-866-231-7201 sẽ coacute nhacircn viecircn noacutei tiếng Việt giuacutep đỡ quiacute vị Đacircy lagrave dịch vụ miễn phiacute
German Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-231-7201 Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen Dieser Service ist kostenlos
Korean 㢌⨀⸨䜌 㚱䖼⸨䜌㜄Ḵ䚐㫼ⱬ㜄䚨⫠Ḕ㣄 ⱨ⨀䋩㜡⪰㥐ḩ䚌Ḕ㢼 䋩㜡⪰㢨㟝䚌⥘㤸䞈 1-866-231-7201ⶼ㡰⦐ⱬ㢌䚨㨰㐡㐐㝘 䚐ạ㛨⪰䚌㣄ᴴ⓸㝴 ⫨ᶷ㢹 㢨 ⱨ⨀⦐㟨㜵
Russian Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков Чтобы воспользоваться услугами переводчика позвоните нам по телефону 1-866-231-7201 Вам окажет помощь сотрудник который говорит по-pусски Данная услуга бесплатная
Arabicبالصحة أو جدول الأدوية لدينا للحصول على مترجم إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية للإجابة عن أي أسئلة تتعلق سيقوم شخص ما يتحدث العربية 1-668-132-1027ال بنا على فوري ليس عليك سوى الاتصنية بمساعدتك هذه خدمة مجا
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Italian Egrave disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico Per un interprete contattare il numero 1-866-231-7201 Un nostro incaricato che parla Italianovi forniragrave lassistenza necessaria Egrave un servizio gratuito
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Portugueacutes Dispomos de serviccedilos de interpretaccedilatildeo gratuitos para responder a qualquer questatildeo que tenha acerca do nosso plano de sauacutede ou de medicaccedilatildeo Para obter um inteacuterprete contacte-nos atraveacutes do nuacutemero 1-866-231-7201 Iraacute encontrar algueacutem que fale o idioma Portuguecircs para o ajudar Este serviccedilo eacute gratuito
French Creole Nou genyen segravevis entegravepregravet gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsegravenan plan medikal oswa dwograveg nou an Pou jwenn yon entegravepregravet jis rele nou nan 1-866-231-7201 Yon moun ki pale Kreyogravel kapab ede w Sa a se yon segravevis ki gratis
Polish Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego ktoacutery pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania lekoacutew Aby skorzystać z pomocy tłumacza
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znającego język polski należy zadzwonić pod numer 1-866-231-7201 Ta usługa jest bezpłatna
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Contenido
Evidencia de Cobertura
Contenido
Esta lista de capiacutetulos y nuacutemeros de paacuteginas es soacutelo su punto de partida Para mayor ayuda en localizar la informacioacuten requerida vaya a la primera paacutegina del capiacutetulo Al comienzo de cada capiacutetulo encontraraacute una lista detallada de tiacutetulos
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 1
Explica lo que significa pertenecer a un plan de salud de Medicare y coacutemo usar este manual Informa sobre el material que le enviaremos la prima de su plan su tarjeta de miembro del plan y la actualizacioacuten de su registro de miembro
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes 17
Le indica coacutemo comunicarse con nuestro plan Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) y con otras organizaciones entre ellas Medicare el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad el Seguro Social Medicaid (el programa estatal de seguro de salud para personas con bajos ingresos) y la Junta de Retiro Ferroviario
Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos 33
Explica temas importantes que usted debe conocer sobre la obtencioacuten de atencioacuten meacutedica como miembro de nuestro plan Los temas incluyen los proveedores en la red del plan y la forma de obtener atencioacuten en caso de emergencia
Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 49
Incluye detalles acerca de los tipos de atencioacuten meacutedica que estaacuten o no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan Explica cuaacutento pagaraacute como parte del costo por su atencioacuten meacutedica cubierta
Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 85
Explica las normas que debe cumplir cuando recibe medicamentos de la Parte D Informa sobre coacutemo usar la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan para saber queacute medicamentos estaacuten cubiertos Informa sobre los tipos de medicamentos que no estaacuten cubiertos Explica varios tipos de restricciones que se aplican a la cobertura de ciertos medicamentos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Contenido
Explica doacutende comprar sus medicamentos Informa sobre los programas del plan para la seguridad y la administracioacuten de los medicamentos
Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 108
Informa sobre las 3 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial Periacuteodo sin Cobertura Etapa de Cobertura Catastroacutefica) y coacutemo estas etapas afectan el pago de sus medicamentos Explica los 4 niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido Informa sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea
Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos 137
Explica cuaacutendo y coacutemo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos un reembolso por nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades 144
Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan Le informa lo que puede hacer si cree que sus derechos no estaacuten siendo respetados
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)156
Le informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan Explica como solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene dificultades para obtener atencioacuten meacutedica que en su opinioacuten estaacute cubierta por nuestro plan Esto incluye solicitar que nuestro plan continuacutee cubriendo la atencioacuten hospitalaria y ciertos tipos de servicios meacutedicos si piensa que su cobertura estaacute por terminar demasiado pronto
Explica coacutemo presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras
Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan 219
Explica cuaacutendo y coacutemo usted puede terminar su membresiacutea en el plan Explica las situaciones en las que nuestro plan debe terminar su membresiacutea
Capiacutetulo 11 Avisos Legales 227
Incluye avisos sobre la ley vigente y la no discriminacioacuten
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Contenido
Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes 229
Explica teacuterminos y expresiones muy importantes usadas en este manual
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 1
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 3
Seccioacuten 11 Actualmente usted estaacute inscrito en Preferred Medicare Assist (HMOshyPOS SNP) que es un Plan Medicare Advantage (un Plan de Necesidades Especiales)3
Seccioacuten 14 iquestQueacute debe saber si es nuevo en Preferred Medicare Assist (HMO-POS
Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata la Evidencia de Cobertura4
Seccioacuten 13 iquestQueacute le dice este Capiacutetulo4
SNP) 4
Seccioacuten 15 Informacioacuten legal acerca de la Evidencia de Cobertura5
SECCIOacuteN 2 iquestQueacute le hace elegible para ser miembro del plan 5
Seccioacuten 21 Requisitos de elegibilidad 5
Seccioacuten 22 iquestQueacute son las Partes A y B de Medicare 6
Seccioacuten 23 iquestQue es Medicaid6
Seccioacuten 24 Esta es el aacuterea geograacutefica de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)7
SECCIOacuteN 3 iquestCuaacuteles otros materiales usted recibiraacute de parte nuestra7
Seccioacuten 31 Su tarjeta de miembro del plan ndash uacutesela para recibir todos los servicios meacutedicos cubiertos y medicamentos 7
Seccioacuten 32 El Directorio de Proveedores y Farmacias Su guiacutea de todos los proveedores y farmacias de la red del plan 9
Seccioacuten 33 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario) 10
Seccioacuten 34 Explicacioacuten de Beneficios (ldquoEOBrdquo) Informes con un sumario de los pagos hechos cubriendo sus medicamentos por receta de la Parte D 10
SECCIOacuteN 4 Su prima mensual de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) 11
Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar por la prima de su plan 11
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 2
Seccioacuten 42 Existen varias maneras en las que puede pagar su prima mensual 12
Seccioacuten 43 iquestPodemos cambiar su prima mensual del plan durante el antildeo14
SECCIOacuteN 5 Por favor mantenga actualizado su expediente como miembro del plan14
Seccioacuten 51 Coacutemo asegurarse de que tenemos la informacioacuten correcta sobre usted14
SECCIOacuteN 6 Protegemos la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud 15
Seccioacuten 61 Nos aseguramos de que la informacioacuten sobre su salud esteacute protegida 15
SECCIOacuteN 7 iquestCoacutemo funcionan los otros seguros con nuestro plan 15
Seccioacuten 71 iquestQueacute plan paga primero cuando tiene otro seguro 15
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 3
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Actualmente usted estaacute inscrito en Preferred Medicare Assist (HMOshyPOS SNP) que es un Plan Medicare Advantage (un Plan de Necesidades Especiales)
Usted estaacute cubierto por Medicare y por Medicaid
bull Medicare es el programa de seguros salud Federal para personas de 65 antildeos o mayores para algunas personas menores de 65 con ciertas discapacidades y para personas que padecen de Insuficiencia Renal Permanente (rintildeones deficientes)
bull Medicaid es un programa gubernamental conjunto Federal y Estatal que ayuda con los costos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados La cobertura de Medicaid variacutea dependiendo del estado en que usted reside y del tipo de Medicaid que tiene Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos relacionados Otras personas tambieacuten reciben cobertura de servicios adicionales y medicamentos que Medicare no cubre
Usted ha elegido recibir su cuidado de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos por receta a traveacutes de nuestro plan Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare Nuestro plan es un Plan Medicare Advantage especializado (un ldquoPlan de Necesidades Especialesrdquo de Medicare) lo que significa que sus beneficios han sido disentildeados para personas con requerimientos de cuidado de salud especiales Nuestro plan estaacute disentildeado especiacuteficamente para personas que tienen Medicare y que tambieacuten estaacuten autorizados a recibir ayuda de Medicaid
En vista de que usted recibe ayuda de Medicaid pagaraacute menos por algunos de los servicios de cuidado de salud que recibe de Medicare Medicaid tambieacuten podriacutea proveerle otros beneficios al cubrir servicios de cuidado de salud que Medicare usualmente no cubre Usted tambieacuten pudiera recibir Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos por receta de Medicare Nuestro plan le ayudaraacute a administrar todos estos beneficios para su conveniencia permitieacutendole asiacute recibir los servicios de cuidado de salud y la ayuda con los pagos a los que usted tiene derecho
Nuestro plan es operado por una empresa privada Como todos los Planes Medicare Advantage este Plan de Necesidades Especiales de Medicare tiene la aprobacioacuten de Medicare El Plan tambieacuten tiene un contrato con el Programa Medicaid de la Florida para coodinarle sus beneficios de Medicaid Nos complace mucho proveerle su cobertura de cuidado de salud de Medicare incluyendo su cobertura de medicamentos por receta
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 4
Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata la Evidencia de Cobertura
Este manual Evidencia de Cobertura le informa coacutemo recibir la atencioacuten meacutedica y los medicamentos recetados cubiertos por Medicare a traveacutes de nuestro plan El manual ademaacutes le explica sus derechos y responsabilidades lo que estaacute cubierto y lo que usted paga como miembro de nuestro plan
Este plan Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) se ofrece a traveacutes de Preferred Care Partners Inc (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice ldquonosotrosrdquo o ldquonuestrordquo significa Preferred Care Partners Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo significa Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Las palabras ldquocoberturardquo y ldquoservicios cubiertosrdquo se refieren al cuidado y los servicios meacutedicos y los medicamentos por receta que le estaacuten disponibles como miembro de nuestro plan
Seccioacuten 13 iquestQueacute le dice este Capiacutetulo
Revise el Capiacutetulo 1 de la Evidencia de Cobertura para conocer
bull iquestQueacute le hace elegible para ser miembro del plan
bull iquestCuaacutel es el aacuterea de servicio de su plan
bull iquestCuaacuteles materiales recibiraacute de parte nuestra
bull iquestCuaacutel es la prima de su plan y coacutemo puede pagarla
bull iquestCoacutemo mantener actualizada la informacioacuten en su expediente de miembro
Seccioacuten 14 iquestQueacute debe saber si es nuevo en Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Si usted es un nuevo miembro entonces es importante que conozca coacutemo opera el plan cuales son las reglas y que servicios tiene disponibles Le aconsejamos que se tome un tiempo para leer este manual Evidencia de Cobertura
Si estaacute confundido o preocupado o tiene alguna pregunta por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro de nuestro plan (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 5
Seccioacuten 15 Informacioacuten legal acerca de la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre coacutemo nuestro plan cubre su cuidado Otras partes de este contrato incluyen su planilla de afiliacioacuten la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que usted pudiera recibir de nosotros acerca de los cambios de la cobertura o condiciones adicionales que afectan cobertura A estos avisos a veces se les llaman ldquoadicionesrdquo o ldquoanexosrdquo
El contrato estaacute en vigor durante los meses en que usted esteacute afiliado a nuestro plan entre el 1ro de enero del 2013 y el 31 de diciembre del 2013
Medicare debe aprobar nuestro plan cada antildeo
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada antildeo Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobacioacuten del Plan
SECCIOacuteN 2 iquestQueacute le hace elegible para ser miembro del plan
Seccioacuten 21 Requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan si
bull Vive en nuestra aacuterea geograacutefica de servicio (la Seccioacuten 24 a continuacioacuten describe nuestra aacuterea de servicio)
bull -- y ndash tiene las Partes A y B de Medicare
bull -- y ndash no padece de Insuficiencia Renal Permanente (ESRD por sus siglas en ingleacutes) con limitadas excepciones tales como si usted contrae ESRD cuando ya es miembro de un plan ofrecido por nosotros o usted fue miembro de un plan diferente que fue terminado
bull -- y ndash usted cumple con los requisitos de elegibilidad especial descritos a continuacioacuten
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Elegibilidad Especial requerida para nuestro plan
Nuestro plan esta disentildeado para staisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid (Medicaid es un programa federal y gubernamental que ayuda a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar los costos medicos) Para ser elegible para nuestro plan usted debe ser elegible para ambos Medicare y Medicaid
Seccioacuten 22 iquestQueacute son las Partes A y B de Medicare
La primera vez que se inscribioacute en Medicare usted recibioacute informacioacuten acerca de los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare Recuerde
bull La Parte A de Medicare por lo general ayuda a cubrir servicios prestados por proveedores institucionales tales como hospitales (hospitalizacioacuten) institucioacuten de enfermeriacutea especializada o agencias de cuidados en el hogar
bull La Parte B de Medicare es para la mayoriacutea de los demaacutes servicios meacutedicos (como servicios de meacutedicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos meacutedicos duraderos y suministros)
Seccioacuten 23 iquestQue es Medicaid
Medicaid es un programa gubernamental conjunto Federal y Estatal que ayuda con los costos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados Cada estado decide lo que califica como ingreso y recursos asiacute como quieacuten es elegible queacute servicios estaacuten cubiertos y el costo de dichos servicios Los estados tambieacuten pueden decidir coacutemo administrar sus programas siempre que cumplan con las normativas Federales
Ademaacutes existen programas que Medicaid ofrece para ayudar a personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare tales como sus primas de Medicare Estos ldquoProgramas de Ahorro de Medicarerdquo ayudan a personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los antildeos de la siguiente manera
bull Beneficiario de Medicare Calificado (QMB) Ayuda con el pago de las primas de la Parte A y la Parte B y otros costos compartidos (tales como deducibles coseguro y copagos)
bull Beneficiario de Medicare Especificado con Bajos Ingresos (SLMB) y Persona Calificada (QI) Ayuda con el pago de las primas de la Parte B
bull Personas Calificadas Discapacitadas y Trabajadoras (QDWI) Ayuda con el pago de las primas de la Parte A
Algunas personas estan afiliadas en ambos programas Medicaid y uno de los Programas de Ahorro de Medicare
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Seccioacuten 24 Esta es el aacuterea geograacutefica de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Aunque Medicare es un programa Federal nuestro plan estaacute disponible uacutenicamente para personas que residan en nuestra aacuterea geograacutefica Para continuar como miembro de nuestro plan debe continuar residiendo en esta aacuterea de servicio El aacuterea de servicio aparece descrita a continuacioacuten
Nuestra aacuterea de servicio incluye los condados en la Florida Miami-Dade y Broward
Si planea mudarse a otro estado debe contactar a la oficina de Medicaid del estado y preguntar como este cambio afectaraacute sus benficios de Medicaid Los nuacutemeros de teleacutefono para Medicaid aparecen el el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6 de este manual
Si planea mudarse fuera del aacuterea de servicio por favor contacte a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Cuando se mude usted tendraacute un Periacuteodo de Afiliacioacuten Especial que le permitiraacute cambiar al Plan Original de Medicare o inscribirse en un plan de salud de Medicare o de medicamentos que esteacute disponible en su nueva ubicacioacuten
SECCIOacuteN 3 iquestCuaacuteles otros materiales usted recibiraacute de parte nuestra
Seccioacuten 31 Su tarjeta de miembro del plan ndash uacutesela para recibir todos los servicios meacutedicos cubiertos y medicamentos
Mientras usted sea miembro del plan debe usar su tarjeta de miembro cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos por receta que le sean dispensados en las farmacias de la red Si usted tiene Medicare y Medicaid por medio del Programa Medicaid de la Florida ofrecido por Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid) asegurese de presenter su tarjeta de membresiacutea y su tarjeta de identificacioacuten de Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid) cuando reciba servicios
He aquiacute una muestra de la tarjeta de miembro del plan para mostrarle como luce su tarjeta
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Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja blanca y azul de Medicare para recibir los servicios meacutedicos cubiertos (excepto los estudios de investigacioacuten cliacutenica de rutina y los servicios de hospicio) Mantenga la tarjeta roja blanca y azul en un lugar seguro en caso de que la necesite maacutes adelante
Le diremos porque es tan importante Si usted recibe servicios cubiertos usando su tarjeta de Medicare roja blanca y azul en lugar de usar su tarjeta de miembro de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) mientras sea miembro del plan pudiera tener que pagar el precio total de su bolsillo
Si su tarjeta de miembro del plan se dantildeara se extraviara o se la robaran llame a Servicio al Miembro enseguida y le enviaremos una nueva tarjeta (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
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Seccioacuten 32 El Directorio de Proveedores y Farmacias Su guiacutea de todos los proveedores y farmacias de la red del plan
Todos los antildeos mientras usted sea miembro de nuestro plan le enviaremos un nuevo Directorio de Proveedores y Farmacias o en su lugar una actualizacioacuten de su actual Directorio de Proveedores y Farmacias Este directorio contiene una lista de los proveedores y farmacias de nuestra red
iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo
Los proveedores de la red son los meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud los grupos de meacutedicos hospitales y otros centros del cuidado de la salud que participan en nuestro plan y que han acordado aceptar nuestro pago o cualquier costo compartido del plan como pago total Hemos provisto que estos profesionales provean los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan
iquestPor queacute usted necesita saber cuaacuteles proveedores son parte de nuestra red
Es importante que usted conozca cuaacuteles proveedores son parte de nuestra red debido a que en limitadas excepciones mientras sea miembro de nuestro plan debe utilizar los proveedores de la red para obtener su cuidado y sus servicios meacutedicos Las uacutenicas excepciones son las emergencias o cuidado requerido con urgencia necesarios cuando la red no esteacute disponible (por lo general cuando usted estaacute fuera del aacuterea) los servicios de diaacutelisis fuera del aacuterea cuando use el Beneficio de Punto de Servicio (POS) y determinados casos en que nuestro plan autorice el uso de proveedores que no sean parte de la red Refieacuterase al Capiacutetulo 3 (Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos) para obtener informacioacuten maacutes especiacutefica sobre la cobertura de emergencia cobertura fuera de la red y fuera del aacuterea de servicio
Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) ofrece un beneficio de punto de servicio (POS) Esto significa que como miembro de nuestro Plan usted es dado la opcioacuten de obtener servicios de proveedores fuera de la red Sin embargo cuaacutendo cuidado es recibido de un proveedor que no estaacute en la red de Preferred Care Partners yo este no acepta la asignacioacuten entonces sus costos de bolsillo seraacuten maacutes altos Esto significa que un costo maacutes alto de sus gastos de bolsillo por copago o coseguro puede ser aplicable Por favor consulte el Capiacutetulo 6 de este folleto para saber maacutes sobre el uso de farmacias fuera de la red
Si usted no tiene una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias puede solicitarla llamando a Servicio al Miembro (los numeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Tambieacuten puede pedirle a Servicio al Miembro maacutes informacioacuten sobre nuestros proveedores de la red incluyendo sus calificaciones Preferred Care Partners combinoacute el Directorio de Proveedores y Farmacias para el antildeo 2013 Usted tambieacuten puede revisar el Directorio de Proveedores y Farmacias en wwwmypreferredcarecommismedicos o bajarlo de esta paacutegina Web Usted tambieacuten puede obtener las Farmacias del plan en nuestra paacutegina Web en wwwmypreferredcarecommifarmacia
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Tanto Servicio al Miembro como nuestra paacutegina Web pueden ofrecerle la informacioacuten maacutes actualizada sobre cambios en nuestros proveedores y farmacias de la red
Seccioacuten 33 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario)
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) Le llamamos la ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar En ella se explica cuaacuteles medicamentos por receta de la Parte D estaacuten cubiertos por nuestro plan
Los medicamentos que aparecen en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare En nuestro caso Medicare ha dado su aprobacioacuten a la Lista de Medicamentos de nuestro Plan
Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por la Parte D algunos medicamentos por receta son cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid La Lista de Medicamentos le dice como encontrar los medicamentos cubiertos bajo Medicaid
Ademaacutes la lista de medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de algunos medicamentos
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes completa y actualizada sobre cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos puede visitar la paacutegina Web del plan en wwwmypreferredcarecommismedicamentos o llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 34 Explicacioacuten de Beneficios (ldquoEOBrdquo) Informes con un sumario de los pagos hechos cubriendo sus medicamentos por receta de la Parte D
Cuando usted use sus beneficios de medicamentos por receta de la Parte D le enviaremos un informe para ayudarle a entender y estar al tanto de los pagos hechos por sus medicamentos por receta de la Parte D Este informeresumen se le conoce como la Explicacioacuten de Beneficios
La Explicacioacuten de Beneficios le informa sobre la suma total que usted ha gastado en sus medicamentos por receta de la Parte D y la suma total que nosotros hemos pagado por cada una de sus medicamentos por receta de la Parte D durante el mes El Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D) ofrece maacutes informacioacuten sobre la Explicacioacuten de Beneficios y sobre coacutemo eacutesta puede ayudarle a mantenerse al tanto de su cobertura de medicamentos
En cualquier momento usted puede pedirnos que le entreguemos un resumen de la Explicacioacuten de Beneficios Para pedir una copia por favor contacte a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
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SECCIOacuteN 4 Su prima mensual de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar por la prima de su plan
Como miembro de este plan usted paga una prima mensual En el 2013 la prima mensual de nuestro Plan es $450
Si usted recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta la prima mensual del Plan podriacutea ser pagada por Medicare Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted)
En algunas situaciones su prima del plan podriacutea ser mayor
En algunas situaciones la prima de su plan podriacutea ser mayor que la cantidad que figura anteriormente en la Seccioacuten 41 Estas situaciones se describe a continuacioacuten
bull Algunos miembros deben pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o debido a que tuvieron un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes sin una cobertura ldquovaacutelidardquo de medicamentos recetados (ldquoVaacutelidardquo significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare) En el caso de estos miembros la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se le antildeade a la prima mensual del plan Consecuentemente la suma de la prima de estos miembros seraacute la prima regular mensual del plan maacutes la suma de la penalidad por haberse afiliado tarde
o Si usted recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta las reglas de penalidad por afiliacioacuten tardiacutea no aplican a usted Usted no pagaraacute una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea aunque no tenga una cobertura vaacutelida para sus medicamentos por receta
o Si a usted se le requiere pagar la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea la cantidad de la penalidad dependeraacute de cuanto se demoroacute en inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuaacutentos meses estuvo sin cobertura de medicamentos despueacutes de ser elegible La Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 6 explica la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
A algunos miembros se les requiere pagar otras primas de Medicare
Ademaacutes de la prima mensual del Plan a algunos miembros se les requiere pagar otras primas de Medicare Tal como se explicaba en la Seccioacuten 2 anterior para ser elegible para participar en nuestro plan usted debe continuar siendo elegible para Medicaid y al mismo tiempo tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare A la mayoriacutea de los miembros de nuestro plan Medicaid les paga su prima de la Parte A (si usted no calificara para ello automaacuteticamente) y su prima de la Parte B Si Medicaid no le estaacute pagando sus primas de
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 12
Medicare usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para continuar siendo miembro de nuestro plan
Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual Si su ingreso es de $85000 o maacutes para una persona (o personas casadas que realizan la presentacioacuten por separado) o $170000 o maacutes para parejas casadas usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cobertura de la Parte D de Medicare
bull Si debe pagar una cantidad adicional el Seguro Social no su plan Medicare le enviaraacute una carta informaacutendole cuaacutel seraacute la cantidad adicional Si tuvo una situacioacuten dramaacutetica en su vida que causoacute que su ingreso fuera menos le puede preguntar al Seguro Social que reconsidere su decisioacuten
bull Si debe pagar una cantidad adicional y no lo hace seraacute dado de baja del plan Mientras reciba ldquoAyuda Adicionalrdquo para sus medicamentos por receta continuaraacute recibiendo cobertura por la Parte D
Si desea maacutes informacioacuten acerca de las primas de la Parte D sobre el ingreso consulte la Seccioacuten 11 en el Capiacutetulo 4 de este manual Ademaacutes puede visitar el sitio Web httpwwwmedicaregov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325shy0778 Su copia de Medicare y Usted 2013 le informa acerca de las primas de Medicare en la seccioacuten llamada ldquoCostos de Medicare 2013rdquo Esta seccioacuten explica coacutemo las primas de las Partes B y D de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada antildeo durante el otontildeo Los nuevos miembros de Medicare la reciben dentro del mes de afiliacioacuten Tambieacuten puede descargar una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio Web de Medicare (httpwwwmedicaregov) O puede solicitar una copia impresa telefoacutenicamente al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Seccioacuten 42 Existen varias maneras en las que puede pagar su prima mensual
Existen tres maneras en las que puede pagar su prima mensual
Por favor llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro si desea cambiar la forma de pagar su prima mensual y penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D
Si usted decide cambiar la forma de pagar su prima puede tardar hasta tres meses para que su nuevo meacutetodo de pago tenga efecto Mientras estamos procesando su peticioacuten para una nueva forma de pago usted es responsable de asegurarse de que su prima del Plan se pague a tiempo
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Opcioacuten 1 Puede pagar con cheque
Usted puede pagar la prima mensual y penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D con un cheque Si elige esta forma de pagar su prima del plan y penalidad de la Parte D por afiliacioacuten tardiacutea le enviaremos una factura trimestral antes de la fecha de vencimiento de la prima puede pagar por correo
Por favor haga los cheques pagables a Preferred Care Partners Inc y aseguacuterese de que una vez que reciba su factura envie el pago a nuestra oficina a maacutes tardar el decimo diacutea del mes En general usted debe quedarse con la opcioacuten que elija para el resto del antildeo Puede utilizar este meacutetodo para pagar su penalidad yo puede elegir entre las dos opciones que se describen a continuacioacuten
Nota Habraacute un cargo por servicio de $35 por cualquier cheque devuelto
Opcioacuten 2 Extraccioacuten automaacutetica
Usted puede elegir que su prima mensual y penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la parte D sea extraiacuteda automaacuteticamente de su cuenta corriente o de ahorros El Plan deduciraacute esta cantidad aproximadamente sobre los diacuteas 10 de cada mes en un periodo trimestral Si elige este meacutetodo para pagar su penalidad nos pondremos en contacto con usted para explicarle coacutemo se puede establecer este proceso
Opcioacuten 3 Usted puede hacer que la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social
Usted puede hacer que su prima mensual y la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Contacte al Departamento de Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten de coacutemo pagar su penalidad de esta forma Nos agradaraacute mucho poder ayudarle (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Queacute hacer en caso de tener problemas para pagar su prima mensual
El pago desu prima debe recibirse en nuestra oficina cada trimestre La fecha para enviarnos su pago se indica en la factura
Si tiene problemas para pagar a tiempo su prima mensual por favor comuniacutequese con el Departamento de Servicio al Miembro para ver si podemos referirlo a los programas que lo ayuden con la prima mensual (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Nota Aunque le enviemos una factura trimestral usted tiene la opcioacuten de pagar su prima mensual y la penanlidad por afiliacioacuten tardiacutea cada mes
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Seccioacuten 43 iquestPodemos cambiar su prima mensual del plan durante el antildeo
No No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el antildeo Si cambia la prima mensual del plan para el antildeo proacuteximo le informaremos en septiembre y el cambio entraraacute en vigencia desde el 1 de enero
Sin embargo a veces la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el antildeo Esto sucede si llega a ser elegible para el programa de Ayuda Extra o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda Extra durante el antildeo Si un miembro califica para la Ayuda Extra con sus costos de medicamentos el programa de Ayuda Extra pagaraacute parte de la prima mensual del plan Entonces un miembro que llega a ser elegible para la Ayuda Extra durante el antildeo comenzariacutea a pagar menos hacia su prima mensual Y un miembro que pierde su elegibilidad durante el antildeo deberaacute comenzar pagando su prima mensual completa Puede averiguar maacutes acerca del programa de Ayuda Extra en el Capiacutetulo 2 la Seccioacuten 7
SECCIOacuteN 5 Por favor mantenga actualizado su expediente como miembro del plan
Seccioacuten 51 Coacutemo asegurarse de que tenemos la informacioacuten correcta sobre usted
Su expediente de miembro contiene informacioacuten tomada de su planilla de afiliacioacuten incluyendo su direccioacuten y teleacutefono Esta muestra la cobertura especiacutefica de su plan incluyendo el nombre de su Meacutedico de Cabecera
Los meacutedicos hospitales farmaceacuteuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la informacioacuten correcta sobre usted Estos proveedores de la red usan su expediente de miembro para conocer los servicios y medicamentos que estaacuten cubiertos y las cantidades de costos compartidos Por consiguiente es muy importante que nos ayude a mantener su informacioacuten actualizada
Infoacutermenos los siguientes cambios
bull Cambios a su nombre direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono bull Cambios en la cobertura de cualquier otro seguro meacutedico que usted tenga (como por
ejemplo de su empleador del empleador de su coacutenyuge compensacioacuten laboral o Medicaid)
bull Si usted tuviera alguacuten reclamo por responsabilidad civil tales como reclamos por un accidente automoviliacutestico
bull Si usted ha sido admitido a un hogar de atencioacuten personal (nursing home) bull Si recibe cuidado meacutedico en un hospital o sala de emergencia fuera del aacuterea o fuera de la
red bull Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo el cuidador) bull Si usted estaacute participando en una prueba cliacutenica
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Si cambia alguna de esta informacioacuten llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
El Plan necesita conocer informacioacuten sobre cualquier otra cobertura de seguros que usted tenga
Medicare requiere que obtengamos informacioacuten de parte suya sobre cualquier otra cobertura meacutedica o de medicamentos que usted pudiera tener Esto es debido a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que usted tenga con los beneficios ofrecidos por nuestro plan (Para obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro consulte la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)
Cada antildeo nos pondremos en contacto con usted por teleacutefono para confirmar cualquier otra cobertura de seguro meacutedico o de medicamentos que tengamos en nuestros records Si la informacioacuten es correcta no tiene que hacer nada Si es incorrecta o si usted tiene otra cobertura que no se menciona en la carta por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 6 Protegemos la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud
Seccioacuten 61 Nos aseguramos de que la informacioacuten sobre su salud esteacute protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes meacutedicos y la informacioacuten personal sobre su salud Protegemos su informacioacuten meacutedica personal tal como lo requieren dichas leyes
Si desea maacutes informacioacuten acerca de coacutemo protegemos la informacioacuten personal sobre su salud consulte el Capiacutetulo 8 Seccioacuten 14 de este manual
SECCIOacuteN 7 iquestCoacutemo funcionan los otros seguros con nuestro plan
Seccioacuten 71 iquestQueacute plan paga primero cuando tiene otro seguro
Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud grupal de su empleador) existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero El seguro que paga primero se le conoce como ldquopagador primariordquo y paga hasta el liacutemite de su cobertura El otro es el ldquopagador secundariordquo soacutelo paga si queda alguacuten costo pendiente que el pagador primario no haya pagado El pagador secundario podriacutea no pagar por todos los costos que no esteacuten cubiertos por su plan
Se aplican las siguientes normas para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato
bull Si usted tiene cobertura de jubilado Medicare paga primero
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 16
bull Si su cobertura proviene de su empleador actual o de un miembro de su familia el que paga primero dependeraacute de su edad la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad por una incapacidad o porque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD)
o Si tiene menos de 65 antildeos y estaacute incapacitado y usted o un miembro de su familia estaacute trabajando su plan paga primero si el empleador tiene 100 o maacutes empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores muacuteltiples tiene maacutes de 100 empleados
o Si tiene maacutes de 65 antildeos y usted o su esposo(a) estaacute trabajando su plan paga primero si el empleador tiene 20 o maacutes empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores muacuteltiples tiene maacutes de 20 empleados
bull Si tiene Medicare porque padece de Enfermedad Renal Terminal (ESRD) su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare
Los siguientes tipos de coberturas por lo general pagan primero
bull Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automoacutevil)
bull Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automoacutevil)
bull Seguro meacutedico para mineros (ldquopulmoacuten negrordquo)
bull Seguro de accidente de trabajo (ldquocompensacioacuten al trabajadorrdquo)
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare Soacutelo pagan despueacutes de que Medicare su plan de salud grupal yo Medigap hayan pagado
Si tiene otro seguro diacutegaselo a su meacutedico hospital y a su farmacia Si tiene preguntas sobre quieacuten paga primero o necesita actualizar la informacioacuten sobre su otro seguro llame al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Tal vez deba darle a su otro seguro su nuacutemero de membresiacutea del plan (despueacutes de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo
17 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 1 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) contactos (coacutemo comunicarse con nosotros incluyendo coacutemo comunicarse con Servicio al Miembro del plan)18
SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo recibir ayuda e informacioacuten directamente del programa Federal de Medicare) 22
SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda e informacioacuten gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)24
SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad (pagada por Medicare para supervisar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare) 25
SECCIOacuteN 5 Seguro Social 26
SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa Federal y estatal en conjunto que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados) 27
SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos por receta 28
SECCIOacuteN 8 Coacutemo Contactar a la Junta del Retiro Ferroviario 31
SECCIOacuteN 9 iquestTiene ldquoseguro de grupordquo u otro seguro de salud de un empleador 32
18 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 1 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) contactos (coacutemo comunicarse con nosotros incluyendo coacutemo comunicarse con Servicio al Miembro del plan)
Coacutemo contactar a Servicio al Miembro de nuestro plan
Para ayuda relacionada con reclamos facturacioacuten o preguntas acerca de la tarjeta de miembro por favor llame o escriba a Servicio al Miembro de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Nos agradaraacute mucho poder ayudarle
Servicio al Miembro
LLAME 1-866-231-7201
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
El Departamento de Servicio al Miembro tambieacuten tiene servicios de inteacuterprete de idiomas gratis disponible para las personas que no hablan ingleacutes
TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
FAX 1-888-659-0618
ESCRIBA A Preferred Care Partners PO Box 56-5748 Miami FL 33256-5748
MemberServicesMyPreferredCarecom
PAacuteGINA WEB wwwmypreferredcarecom
19 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Coacutemo contactarnos cuando usted estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios meacutedicos o medicamentos por receta de la Parte D Para maacutes informacioacuten o para preguntas sobre decisiones de cobertura acerca de su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
Puede llamarnos si tuviera alguna pregunta sobre el proceso de decisioacuten sobre su cobertura
Decisiones de Cobertura sobre Cuidado Meacutedico y sus Medicamentos por Receta de la Parte D
LLAME 1-866-231-7201
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Coacutemo contactarnos al hacer una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la parte D
Una apelacioacuten es la manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura hecha por nosotros Para maacutes informacioacuten de coacutemo presentar una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
20 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Apelaciones sobre su Cuidado Meacutedico y sus Medicamentos por Receta de la Parte D
LLAME 1-888-291-5721
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
De lunes a viernes de 900 am a 500 pm
Si tuviera que contactarnos fuera del horario comercial
puede llamar al 1-800-995-0480 TTY 711
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De lunes a viernes de 900 am a 500 pm FAX 1-866-261-1474
ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento de quejas y apelaciones PO Box 56-6420 Miami Fl 33256-6420
Coacutemo contactarnos cuando estaacute presentando una queja sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D Usted puede presentar una queja si usted tiene alguacuten tipo de problema con nosotros o uno de nuestros proveedores de la red incluyendo si su problema implica la calidad del cuidado Este tipo de queja no involucra disputas sobre cobertura o sobre pagos (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan debe consultar la seccioacuten anterior sobre la presentacioacuten de una apelacioacuten) Para maacutes informacioacuten de coacutemo presentar una queja sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
21 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Quejas sobre Cuidado Meacutedico y sus Medicamentos por Receta de la Parte D
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ESCRIBA A Preferred Care Partners
PO Box 56-5748
Miami FL 33256-5748 PAacuteGINA WEB
DE MEDICARE
Puede presentar una queja respecto a Preferred Care Partners directamente a Medicare Para presentar una queja a Medicare a traveacutes de Internet visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx
Doacutende enviar una peticioacuten pidieacutendonos que paguemos nuestra parte del costo de un cuidado meacutedico o de un medicamento que usted ya ha recibido
Para maacutes informacioacuten sobre situaciones en que usted necesita pedirle al plan un reembolso o el pago de una cuenta que usted ha recibido de un proveedor vea el Capiacutetulo 7 (Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted ha recibido por cuidado meacutedico o medicamentos)
Tome nota Si usted nos enviacutea un pedido de pago y nosotros negamos todo o parte de su pedido puede apelar nuestra decisioacuten Vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) para maacutes informacioacuten
22 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Pedidos de Pago
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ESCRIBA A Preferred Care Partners
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Miami FL 33256-5748
SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo recibir ayuda e informacioacuten directamente del programa Federal de Medicare)
Medicare es un programa Federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos o mayores para algunas personas menores de 65 con discapacidades y para personas que padezcan de Insuficiencia Renal Permanente (ESRD) que requiere diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten)
La agencia Federal que estaacute a cargo del programa Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (conocidos tambieacuten como CMS) Esta agencia contrata con organizaciones Medicare Advantage incluyendo la nuestra
23 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Medicare
LLAME 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
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24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana
TTY 1-877-486-2048
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PAacuteGINA WEB wwwmedicaregov
Esta es la paacutegina Web oficial de Medicare Le ofrece informacioacuten actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare Tambieacuten ofrece informacioacuten actualizada sobre hospitales hogares de atencioacuten personal (nursing homes) meacutedicos agencias de cuidado en el hogar y centros de diaacutelisis Tambieacuten incluye folletos que usted puede imprimir directamente de su computadora Tambieacuten puede encontrar los contactos de Medicare en su estado
Asimismo la paacutegina web de Medicare tiene informacioacuten detallada acerca de sus opciones de elegibilidad e inscripcioacuten en Medicare con las siguientes herramientas
bull Herramienta de elegibilidad de Medicare Proporciona informacioacuten del estado de elegibilidad de Medicare
bull Buscador de planes de Medicare Proporciona informacioacuten personalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de Medicare planes de salud de Medicare y las poacutelizas Medigap (seguro suplementario a Medicare) disponibles en su aacuterea Estas herramientas proporcionan un estimado de lo que podriacutean ser los gastos directos de su bolsillo en diferentes planes de Medicare
Tambieacuten puede utilizar la paacutegina web para informar a Medicare acerca de cualquier queja que tenga respecto a nuestro plan
bull Informe a Medicare acerca de su queja Puede presentar una queja respecto a nuestro plan directamente a Medicare Para presentar una queja a Medicare visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizaraacute esta informacioacuten para mejorar la calidad del programa Medicare
24 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Si no tiene una computadora su biblioteca local o el centro para personas de la tercera edad pueden ayudarle a visitar la paacutegina web desde una computadora O puede llamar a Medicare e indicarles la informacioacuten que estaacute buscando Ellos encontraraacuten la informacioacuten en el sitio web la imprimiraacuten y se la enviaraacuten (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486shy2048
SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda e informacioacuten gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado En la Florida el (SHIP) se llama SHINE (Sirviendo los Requerimientos de Seguros de las Personas Mayores)
La organizacioacuten SHINE es independiente (no estaacute conectada con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud) Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno Federal para ofrecer consejeriacutea gratis a nivel local sobre seguros meacutedicos a las personas con Medicare
Los consejeros de SHINE pueden ayudarle con sus preguntas y problemas relativos a Medicare Pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare ayudarle a presentar quejas sobre su cuidado o su tratamiento meacutedico y ayudarle a clarificar problemas con las cuentas de Medicare Los consejeros de SHINE tambieacuten pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre los cambios de planes
Facilitando los Requerimientos de Seguros de las Personas Mayores (SHINE)(SHIP de la Florida)
LLAME 1-800-963-5337
ESCRIBA A 4040 Esplanade Way
Suite 325
Tallahassee FL 32399 PAacuteGINA WEB wwwfloridashineorg
25 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad (pagada por Medicare para supervisar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare)
En cada estado hay una Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad En la Florida la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se llama Florida Medical Quality Assurance (FMQAI)
FMQAI o Florida Medical Quality Assurance tiene un grupo de meacutedicos y de otros profesionales de la salud que son pagados por el gobierno Federal Medicare le paga a esta organizacioacuten para que revise y ayude a mejorar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare La FMQAI o Florida Medical Quality Assurance es una organizacioacuten independiente No tiene relacioacuten con nuestro plan
Usted debe contactar a Florida Medical Quality Assurance en cualquiera de estas situaciones
bull Si tiene una queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido
bull Si piensa que la cobertura de su estancia en un hospital termina demasiado pronto
bull Si piensa que el cuidado de su salud en el hogar o en una Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada o en un Centro Ambulatorio de Cuidados de Rehabilitacioacuten (CORF) termina demasiado pronto
Florida Medical Quality Assurance (FMQAI)
LLAME 1-800-844-0795
TTY 1-866-800-8753
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
ESCRIBA A Florida Medical Quality Assurance (FMQAI) 5201 W Kennedy Blvd Suite 900 Tampa FL 33609
PAacuteGINA WEB wwwfmqaicom
26 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar las inscripciones a Medicare Los ciudadanos de EEUU de 65 antildeos o maacutes o con incapacidades o que padezcan Insuficiencia Renal Permanente y cumplan con ciertas condiciones son elegibles para tener Medicare Si ya usted estaacute recibiendo cheques del Seguro Social la afiliacioacuten a Medicare es automaacutetica Si no recibe cheques del Seguro Social debe inscribirse en Medicare La Administracioacuten del Seguro Social maneja el proceso de inscripcioacuten a nombre de Medicare Para inscribirse en Medicare puede llamar al Seguro Social o visitar una oficina local del Seguro Social
El Seguro Social tambieacuten se ocupa de determinar quieacuten debe pagar una cantidad extra por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a un ingreso maacutes alto Si recibe una carta del Seguro Social informaacutendole que debe pagar esta cantidad adicional y tiene preguntas relacionadas con la cantidad o si su ingreso disminuyoacute por un acontecimiento que cambioacute su vida usted puede llamar al Seguro Social y solicitar una reconsideracioacuten
Seguro Social
LLAME 1-800-772-1213
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Disponible de 700 am a 700 pm de lunes a viernes
Puede utilizar los servicios telefoacutenicos automatizados del Seguro Social para escuchar la informacioacuten grabada y realizar algunos traacutemites las 24 horas del diacutea
TTY 1-800-325-0778
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Disponible de 700 am a 700 pm de lunes a viernes
PAacuteGINA WEB wwwssagov
27 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa Federal y estatal en conjunto que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa gubernamental Federal y estatal conjunto que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados Como miembro de este plan usted es elegible para Medicare y Medicaid Dependiendo de su elegibilidad Medicaid pudiera pagar por servicios en el hogar cuidado personal y otros servicios no cubiertos por Medicare
Ademaacutes existen programas que se ofrecen a traveacutes de Medicaid y que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare tales como las primas de Medicare Los Programas de Ahorros de Medicare ayudan a las personas de bajos recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero cada antildeo
bull Beneficiario calificado de Medicare (QMB) Ayuda a pagar las primas de las Partes A y B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles coseguro y copagos) (Algunas personas con QMB tambieacuten son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (QMB+)
bull Beneficiario calificado de Medicare especificado de bajos ingresos (SLMB) Ayuda a pagar las primas de la Parte B (Algunas personas con SLMB tambieacuten son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+))
bull Persona calificada (QI) Ayuda a pagar las primas de la Parte B bull Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) Ayuda a pagar las primas de la
Parte A
Si tiene preguntas sobre la asistencia que usted recibe de Medicaid contacte al Programa Medicaid de la Florida a Agency for Health Care Administration (AHCA)
Agency for Health Care Administration (AHCA) (Programa de Medicaid de la Florida)
LLAME Sin Cargo 1-888-419-3456
TTY Sin Cargo 1-800-955-8771 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
ESCRIBA A Agency for Health Care Administration (AHCA) 2727 Mahan Drive Building 1 Tallahassee FL 32308
PAacuteGINA WEB wwwfdhcstateflusMedicaidindexshtml
28 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
El Departamento de Asuntos de Personas Envejecientes (Department of Elder Affairs) ayuda a personas inscritas en Medicaid con problemas de servicio o facturacioacuten El departamento puede ayudarle presentar una queja formal o una apelacioacuten ante nuestro plan
El Departamento de Asuntos de Personas Envejecientes (Department of Elder Affairs)
LLAME 1-888-831-0404
ESCRIBA A 4040 Esplanade Way Tallahassee FL 32399
PAacuteGINA WEB httpombudsmanmyfloridacom
El cuidado a largo plazo Ombudsman ayuda a personas a recibir informacioacuten sobre centros de atencioacuten personal (nursing homes) y resolver problemas entre esos centros y los residentes o sus familias
Cuidado a Largo Plazo Ombudsman de la Florida
LLAME 1-888-831-0404
ESCRIBA A 4040 Esplanade Way Suite 280
Tallahassee FL 32399 PAacuteGINA WEB httpombudsmanmyfloridacom
SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos por receta
El Programa de ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
La mayoriacutea de nuestros miembros califican yo estaacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por los costos de sus medicamentos por receta
Medicare provee Ayuda Adicional para pagar las medicamentos por receta de personas con ingresos y recursos limitados Los recursos incluyen sus ahorros y acciones de bolsa aunque no su casa ni su auto Si usted califica recibiraacute ayuda para pagar la prima mensual de cualquier plan de medicamentos por receta de Medicare ademaacutes del deducible anual y los copagos de las recetas Esta Ayuda Adicional tambieacuten se tendraacute en cuenta para los gastos directos de su bolsillo
29 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Las personas con ingresos y recursos limitados pudieran calificar para la Ayuda Adicional Algunas personas califican automaacuteticamente para la Ayuda Adicional y no necesitan solicitarla Medicare les enviacutea una carta a las personas que califican automaacuteticamente para la Ayuda AdicionalSi tiene cualquier pregunta sobre la Ayuda Adicional por favor llame al
bull 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana
bull La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7 am a 7 pm de lunes a viernes Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 o
bull Su Oficina de Medicaid (Vea la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo para obtener informacioacuten sobre a quieacuten contactar)
Si usted cree que ha calificado para la Ayuda Adicional y considera que estaacute pagando una suma de costo compartido incorrecta al recibir sus medicamentos por receta en la farmacia nuestro plan ha establecido un proceso que le permite o bien pedir ayuda para obtener evidencia de su nivel de copago correcto o si usted ya tiene esta evidencia informarle coacutemo proveernos dicha evidencia
Si usted tiene la documentacioacuten apropiada para respaldar que califica para recibir ayuda adicional para pagar por sus medicamentos por receta y CMS auacuten no nos lo ha notificado o si tiene documentacioacuten para demostrar que tenemos un nivel incorrecto de subsidio por bajos ingresos en su caso particular puede someterle dicha informacioacuten a nuestro Departamento de Servicio al Miembro Nuestro sistema de estadiacutesticas seraacute actualizado en un teacutermino de 48 a 72 horas a partir del recibo de la documentacioacuten de la Mejor Evidencia Disponible conocido en ingleacutes como Best Available Evidence (BAE) Despueacutes de esto nuestro sistema reflejaraacute la informacioacuten correcta sobre el subsidio por bajos ingresos a fin de que usted reciba el nivel apropiado de costo compartido Para que CMS refleje el nivel correcto del subsidio por bajos ingresos someteremos una solicitud a CMS pidieacutendole que corrija la informacioacuten Una vez que CMS haya procesado nuestra solicitud nos enviaraacuten una notificacioacuten al respecto
bull Cuando recibamos la evidencia mostrando su nivel de copago actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda comenzar a pagar el copago correcto cuando obtenga su proacuteximo medicamento por receta en la farmacia Si usted sobrepaga su copago le reembolsaremos el sobrepago Esto lo haremos enviaacutendole un cheque por la suma de su sobrepago o aplicando el sobrepago a cualquier copago futuro Si la farmacia no ha cobrado su copago y mantiene su copago como una deuda suya pudieacuteramos hacerle el pago directamente a la farmacia Si el estado hizo el pago en su nombre pudieacuteramos entonces pagarle directamente al estado Por favor contacte a nuestro Departamento de Servicio al Miembro si tiene alguna pregunta (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
30 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Programa de Descuento del Lapso en la Cobertura de Medicare
Para personas en un Plan con Lapso en la Cobertura el Programa de Medicare de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura provee descuentos de fabricantes medicinales para los medicamentos de marca a quienes esteacuten inscritos en la Parte D y hayan llegado al lapso en la cobertura Estos afiliados tambieacuten reciben alguna cobertura de medicamentos geneacutericos Si tiene cualquier pregunta sobre el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
La mayoriacutea de nuestros miembros reciben Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos por receta Si usted recibe Ayuda Adicional el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura no se aplica a usted En vez de ello usted tiene cobertura de medicamentos por receta durante el lapso en la cobertura a traveacutes del programa de Ayuda Adicional
En vista de que nuestro plan ofrece cobertura adicional del lapso durante la Etapa del Lapso en la Cobertura sus gastos de bolsillo a veces seraacuten inferiores a los costos descritos aquiacute Por favor pase al Capiacutetulo 6 Seccioacuten 6 para maacutes informacioacuten sobre su cobertura durante la Etapa del Lapso en la Cobertura El Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura de Medicare provee descuentos de fabricantes medicinales en medicamentos de marca a los miembros que tengan la Parte D hayan llegado al lapso en la cobertura y no esteacuten recibiendo Ayuda Adicional Un descuento del 50 del precio negociado (excluyendo el cargo por dispensar el medicamento y el cargo por vacunacioacuten si los hubiera) estaacute disponible en los medicamentos de fabricantes medicinales que hayan accedido a pagar dichos descuentos El plan paga un 25 adicional y usted paga el 475 restante por sus medicamentos de marca
Si usted llega al lapso en la cobertura nosotros automaacuteticamente aplicaremos el descuento cuando su farmacia le facture el costo de su medicamento en cuyo caso su Explicacioacuten de Beneficios (EOB) reflejaraacute cualquier descuento provisto Tanto la suma que usted paga como la suma descontada por el fabricante cuentan para sus gastos de bolsillo tal y como si usted hubiera hecho esos pagos y ello le adelanta a lo largo del lapso en la cobertura
Usted tambieacuten recibe alguna cobertura de medicamentos geneacutericos Si usted alcanza el lapso en la cobertura el plan paga el 21 del precio de los medicamentos geneacutericos en tanto usted paga el restante 79 del precio La cobertura de los medicamentos geneacutericos funciona diferente al descuento de 50 de los medicamentos de marca Para los medicamentos geneacutericos la suma pagada por el plan (21) no cuenta para sus gastos de bolsillo Uacutenicamente la suma que usted paga cuenta y le adelanta a lo lago del Lapso en la Cobertura Ademaacutes el cargo por dispensar el medicamento estaacute incluido como parte del costo del medicamento
Si tiene cualquier pregunta sobre la disponibilidad de los descuentos en los medicamentos que usted estaacute tomando o sobre el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura en general por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de de este manual)
31 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
iquestQueacute tal si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar por los costos de sus medicamentos por receta iquestPuede obtener los descuentos
La mayoriacutea de nuestros miembros reciben Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos por receta Si usted recibe Ayuda adicional el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura no se aplica a usted Si usted recibe Ayuda Adicional usted ya tiene cobertura de los costos de sus medicamentos por receta durante el Lapso en la Cobertura
iquestQueacute sucede si no recibe un descuento que usted cree que deberiacutea tener
Si cree que ha llegado al periacuteodo de lapso en la cobertura y no recibioacute descuento al pagar por sus medicamentos de marca debe revisar el proacuteximo aviso de Explicacioacuten de Beneficios (EOB) Si el descuento no aparece en la Explicacioacuten de beneficios debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas meacutedicas son correctos y estaacuten actualizados Si no estamos de acuerdo que le corresponde un descuento puede apelar Puede obtener ayuda para presentar una apelacioacuten por parte del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten en la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo) o puede llamar al 1-800shyMEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
SECCIOacuteN 8 Coacutemo Contactar a la Junta del Retiro Ferroviario
La Junta del Retiro Ferroviario es una agencia Federal independiente que administra todos los programas de beneficios para los obreros ferroviarios de todo el paiacutes y sus familias Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus beneficios derivados de la Junta del Retiro Ferroviario contacte a la propia agencia
Junta del Retiro Ferroviario
LLAME 1-877-772-5772 Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Disponible de 900 am a 330 pm de lunes a viernes
Si usted tiene un teleacutefono de botones puede escuchar informacioacuten grabada y servicios automatizados las 24 horas del diacutea incluyendo fines de semana y diacuteas feriados
TTY 1-312-751-4701 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero no son gratis
PAacuteGINA WEB wwwrrbgov
32 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 9 iquestTiene ldquoseguro de grupordquo u otro seguro de salud de un empleador
Si usted (o su coacutenyuge) reciben beneficios de su empleador (o del empleador de su coacutenyuge) de un grupo de retirados llame al administrador de beneficios del empleadorsindicato o Servicio al Miembro si tuviera cualquier pregunta Puede preguntar sobre temas tales como los beneficios de salud (suyos o de su coacutenyuge) como empleados o retirados o sobre las primas o sobre el periacuteodo de afiliacioacuten (Los numeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Si usted tiene otra cobertura de medicamentos por receta a traveacutes del empleador o grupo de retirados suyo o de su coacutenyuge por favor contacte al administrador de beneficios de ese grupo El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar coacutemo su cobertura actual de medicamentos por receta trabajaraacute en combinacioacuten con nuestro plan
33 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 1 Lo que usted debe saber para recibir cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan35
Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la red y los ldquoservicios cubiertosrdquo 35
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos por el plan35
SECCIOacuteN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios 37
Seccioacuten 21 Usted debe elegir un Meacutedico de Cabecera (PCP) que le provea y revise sus cuidados meacutedicos 37
Seccioacuten 22 iquestQueacute servicios meacutedicos y otros servicios puede usted recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su Meacutedico de Cabecera 38
Seccioacuten 23 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red38
Seccioacuten 24 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores fuera de la red 39
SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando usted tenga una emergencia o necesite cuidado urgente 40
Seccioacuten 31 Recibiendo cuidado meacutedico si tiene una emergencia meacutedica40
Seccioacuten 32 Recibiendo cuidado meacutedico si necesita cuidado requerido con urgencia 41
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute hacer si le enviacutean una factura directamente por el costo total de sus servicios cubiertos43
Seccioacuten 41 Usted puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos43
Seccioacuten 42 Si los servicios no estaacuten cubiertos por nuestro plan usted debe pagar el costo total 43
SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos cuando usted estaacute en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 44
Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 44
34 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 52 Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga por queacute 45
SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir cuidado en una ldquoinstitucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de saludrdquo 46
Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud 46
Seccioacuten 62 iquestQueacute cuidado en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud estariacutea cubierta por nuestro plan 46
SECCIOacuteN 7 Normas para la posesioacuten de equipo meacutedico duradero 47
Seccioacuten 71 iquestUsted seraacute duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de realizar una cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan47
35 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 1 Lo que usted debe saber para recibir cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan
Este capiacutetulo explica lo que usted debe saber acerca de usar el plan para recibir su cuidado meacutedico cubierto Ofrece definiciones de los teacuterminos y explica las reglas a seguir para obtener los tratamientos meacutedicos servicios y demaacutes cuidados meacutedicos cubiertos por el plan
Para revisar los detalles acerca de los cuidados meacutedicos y otros servicios cubiertos por el plan y la suma que usted paga por el cuidado meacutedico recibido use la graacutefica de beneficios que aparece en el proacuteximo capiacutetulo el Capiacutetulo 4 (Graacutefica de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la red y los ldquoservicios cubiertosrdquo
Estas son algunas definiciones que pueden serle de ayuda para entender coacutemo usted recibe el cuidado y los servicios que le son cubiertos como miembro de nuestro plan
bull ldquoProveedoresrdquo ndash Son los meacutedicos y otros profesionales de la salud licenciados por el estado para proveer servicios y cuidados meacutedicos El teacutermino ldquoproveedoresrdquo tambieacuten incluye a los hospitales y otros centros del cuidado de la salud
bull ldquoProveedores de la redrdquo ndash Son los meacutedicos y otros profesionales de la salud grupos de meacutedicos hospitales y otros centros del cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y su suma de costo compartido como el pago completo Hemos provisto que estos profesionales provean los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Los proveedores de nuestra red por lo general nos facturan directamente el costo del cuidado que le ofrecen a usted Cuando vea un proveedor de la red usted generalmente paga soacutelo su parte del costo por los servicios prestados por el proveedor
bull ldquoServicios cubiertosrdquo ndash Incluyen toda la atencioacuten meacutedica servicios del cuidado de la salud suministros y equipos cubiertos por nuestro plan Sus servicios de cuidado meacutedico cubiertos se muestran en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos del Capiacutetulo 4
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos por el plan
Como plan de salud de Medicare nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por el Plan Original de Medicare y debe cumplir con las normas de cobertura del Plan Original de Medicare
Nuestro plan por lo general cubriraacute su cuidado meacutedico siempre que
bull El cuidado que usted reciba esteacute incluido en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (la graacutefica aparece en el Capiacutetulo 4 de este manual)
36 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
bull El cuidado que usted reciba sea considerado necesario por razones meacutedicas ldquoNecesario por razones meacutedicasrdquo significa que los servicios suministros y medicamentos son necesarios para la prevencioacuten diagnoacutestico o tratamiento de su problema de salud y cumplen con los estaacutendares aceptados de la buena praacutectica meacutedica
bull Usted tiene un Meacutedico de Cabecera (o PCP) que le esta proveyendo y supervisando su cuidado meacutedico Como miembro de nuestro plan usted debe elegir un meacutedico de cabecera (para maacutes informacioacuten sobre esto vea la Seccioacuten 21 en este capiacutetulo)
o En la mayoriacutea de las situaciones nuestro plan debe dar su aprobacioacuten por anticipado antes de que usted pueda usar a otros proveedores en la red del plan tales como especialistas hospitales instituciones de enfermeriacutea especializada o agencias de cuidado en el hogar A esto se le llama darle un ldquoreferidordquo Para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 23 de este capiacutetulo
o No se requiere un referido de su meacutedico de cabecera para cuidado de emergencia o cuidado requerido con urgencia Existen tambieacuten otros tipos de cuidados meacutedicos que usted puede obtener sin necesidad de aprobacioacuten anticipada de parte de su meacutedico de cabecera (para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 22 de este capiacutetulo)
bull Usted debe recibir su cuidado meacutedico de un proveedor de la red (para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 2 en este capiacutetulo) En la mayoriacutea de los casos la atencioacuten que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no sea parte de la red del plan) no estaraacute cubierta Estas son tres excepciones o El plan cubre el cuidado de emergencia o el cuidado requerido con urgencia que
usted reciba de un proveedor fuera de la red Para maacutes informacioacuten sobre este tema y para conocer lo que significa una emergencia o el cuidado requerido con urgencia vea la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo
o Si usted necesita alguacuten cuidado meacutedico que Medicare determina que nuestro plan debe cubrir y los proveedores de nuestra red no pueden proveer dicho cuidado puede obtener el cuidado de un proveedor fuera de la red Usted necesita aprobacioacuten por anticipado del plan siempre que usted no haya agotado sus beneficios fuera de la red En esta situacioacuten usted pagaraacute lo mismo que pagariacutea si hubiera recibido el cuidado de un proveedor de nuestra red Si desea maacutes informacioacuten acerca de la obtencioacuten de aprobacioacuten para consultar un meacutedico fuera de la red consulte la Seccioacuten 24 de este capiacutetulo
o Servicios de diaacutelisis renal (rintildeoacuten) que usted reciba de un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan
37 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios
Seccioacuten 21 Usted debe elegir un Meacutedico de Cabecera (PCP) que le provea y revise sus cuidados meacutedicos
iquestQueacute es un Meacutedico de Cabecera (PCP) y queacute hace por usted
iquestQueacute es un (PCP)
Su Meacutedico de Cabecera es un meacutedico que cumple con los requisitos del estado y que estaacute entrenado para ofrecerle cuidado meacutedico baacutesico Al afiliarse a nuestro plan usted debe seleccionar a un proveedor del plan para que sea su Meacutedico de Cabecera (PCP) Tal como explicamos maacutes adelante usted recibiraacute su cuidado rutinario o baacutesico de parte de su Meacutedico de Cabecera Su Meacutedico de Cabecera tambieacuten coordinaraacute el resto de los servicios cubiertos que usted reciba como miembro de nuestro plan Los tipos de proveedores que pueden actuar como Meacutedico de Cabecera son Praacutectica General Praacutectica de Familia y Medicina Interna
iquestCoacutemo se selecciona un Meacutedico de Cabecera (PCP)
Al momento de afiliarse usted tendraacute acceso a un Directorio de Proveedores y Farmacias donde podraacute seleccionar a su Meacutedico de Cabecera Si necesita ayuda para hacer la seleccioacuten contacte al Departamento de Servicio al Miembro
Cambiando su Meacutedico de Cabecera o PCP
Usted puede cambiar a su Meacutedico de Cabecera por cualquier motivo y en cualquier momento Ademaacutes pudiera suceder que su Meacutedico de Cabecera se retire de la red de proveedores de nuestro plan en cuyo caso usted tendriacutea que elegir un nuevo Meacutedico de Cabecera
Si usted quiere cambiar de Meacutedico de Cabecera por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro Y digale al representante si usted estaacute viendo a especialistas o recibiendo otros servicios cubiertos que requieren la aprobacioacuten de su Meacutedico de Cabecera (tales como cuidado de salud en el hogar y el uso de equipo meacutedico duradero) Nuestro Departamento de Servicio al Miembro le ayudaraacute a asegurarse de que usted continue con el cuidado especializado y los demaacutes servicios que esteacute recibiendo Ellos tambieacuten se aseguraraacuten de que el Meacutedico de Cabecera que usted elija sea parte de nuestra red y esteacute aceptando nuevos pacientes El Departamento de Servicio al Miembro ademaacutes cambiaraacute su expediente de membresiacutea para que refleje el nombre de su nuevo meacutedico y le diraacute cuaacutendo entraraacute en vigor el cambio Tambieacuten le enviaraacuten su nueva tarjeta de membresiacutea que le mostraraacute el nombre y el teleacutefono de su nuevo Meacutedico de Cabecera
38 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 22 iquestQueacute servicios meacutedicos y otros servicios puede usted recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su Meacutedico de Cabecera
Usted puede recibir los servicios que se indican a continuacioacuten sin obtener la aprobacioacuten previa de su Meacutedico de Cabecera
bull Atencioacuten ginecoloacutegica de rutina que incluye exaacutemenes de los senos mamografiacuteas (radiografiacuteas de los senos) pruebas de Papanicolaou (Pap) y exaacutemenes peacutelvicos siempre que usted los reciba de un proveedor de la red
bull Vacunas contra la gripe vacunas contra la hepatitis B y la pulmoniacutea siempre que use un proveedor del plan
bull Servicios de emergencia obtenidos de proveedores del plan o de proveedores que no pertenecen al plan
bull Cuidado requerido con urgencia necesario de proveedores que pertenecen y que no pertenecen al plan cuando los proveedores de la red no esteacuten disponibles temporalmente o por ejemplo cuando usted se encuentre temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan
bull Servicios de diaacutelisis renal (rintildeoacuten) que usted recibe de un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan (Si es posible por favor llame a Servicio al Miembro antes de abandonar el aacuterea de servicio para ayudarle a continuar recibiendo su diaacutelisis de mantenimiento mientras esteacute fuera del aacuterea de servicio) (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Servicios cubiertos de meacutedicos especialistas de la red bull Servicios dentales cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de la visioacuten cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de Dermatologiacutea cubiertos siempre que use un proveedor del plan limitados a 5
visitas anuales bull Servicios de Podiatriacutea cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de Quiropraacutectica cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de Salud Mental cubiertos como paciente ambulatorio siempre que use un
proveedor del plan bull Otros servicios preventivos cubiertos siempre que use un proveedor del plan
Seccioacuten 23 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un meacutedico que provee servicios de salud relacionados con una determinada enfermedad o parte del cuerpo Hay muchos tipos de especialistas Estos son algunos ejemplos
bull Oncoacutelogos tratan a pacientes con caacutencer
bull Cardioacutelogos tratan a pacientes con problemas del corazoacuten
bull Ortopeacutedicos tratan a pacientes con determinadas condiciones de los huesos articulaciones o muacutesculos
39 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Cuando su Meacutedico de Cabecera considere que usted requiere tratamiento especializado eacuteste le referiraacute a un especialista u otros proveedores del plan Por favor consulte con su Meacutedico de Cabecera o con el plan si se requiere un referido o autorizacioacuten para obtener servicios Para ciertos tipos de referidos su Meacutedico de Cabecera podriacutea tener que obtener la aprobacioacuten anticipada del plan (esto se le llama ldquoautorizacioacuten previardquo) Si usted quisiera verse con especialistas especiacuteficos determine si su Meacutedico de Cabecera refiere pacientes a esos especialistas Por favor asegurese que su Meacutedico de Cabecera pueda referirlo al especialista u hospital dentro de la red que usted desee utilizar Vea el Capitulo 3 Seccioacuten 22 para informacioacuten sobre los servicios que no requieren autorizacioacuten previa
iquestQueacute sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan Algunas veces sucede que un determinado especialista una cliacutenica un hospital o cualquier otro proveedor de la red que usted esteacute usando deje el plan En dicho caso le notificaremos por escrito cuando un Meacutedico de Cabecera o un hospital deje nuestro plan El Plan se asegurara que usted reciba continuacioacuten del cuidado de su salud cuando sea necesario por razones meacutedicas aunque nunca despueacutes de seis meses a partir de la fecha en que el proveedor dejoacute nuestro plan Servicio al Miembro le asistiraacute en la eleccioacuten de un proveedor de la red Por su parte tambieacuten puede obtener una lista de nuestros proveedores contactando a Servicio al Miembro o visitando nuestra paacutegina Web en wwwmypreferredcarecommismedicos
Nuestro plan cubre la atencioacuten de rutina programado fuera de la red para servicios cubiertos por Medicare en los Estados Unidos El beneficio de Punto de Servicio estaacute disponible para la mayoriacutea de los servicios aunque algunos servicios incluyendo pero no limitaacutendose a servicios de meacutedico de cabecera quiropraacutecticos servicio dental auditivo servicio de salud en el hogar podiatriacutea y la visioacuten no estaacuten cubiertos Pudieran requerirse referidos y autorizaciones para algunos servicios cubiertos por el beneficio de Punto de Servicio Para obtener detalles consulte el Capiacutetulo 4 Graacutefica de Beneficios Mmeacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) en la Evidencia de Cobertura
Seccioacuten 24 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores fuera de la red
Usted puede recibir ciertos servicios cubiertos de proveedores fuera de la red siempre que eacutestos acepten la cantidad permitida por Medicare como pago total Usted puede necesitar un referido yo autorizacioacuten del Plan antes de recibir ciertos servicios cubiertos fuera de la red Usted puede obtener servicios fuera de la red de cualquier proveedor fuera de la red que acepte la cantidad permitida por Medicare Usted puede recibir ciertos servicios cubiertos de proveedores fuera de la red dentro de los Estados Unidos
Este plan ofrece un beneficio de Punto de Servicio (POS) que le provee servicios de rutina programados cubiertos por Medicare recibidos fuera de la red en los Estados Unidos El liacutemite de este beneficio se acumula basado en el pago que Preferred Care Partners hace hasta un 100 de la suma permitida por Medicare y no en base al total de la factura remitida Una vez que los pagos hechos por Preferred Care Partners alcancen el limite de este beneficio usted seraacute responsable de todos los servicios de rutina programados restantes recibidos fuera de la red
40 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Preferred Care Partners paga reclamos bajo el beneficio de Punto de Servicio (POS) basaacutendose en la fecha en que se recibioacute el reclamo no en la fecha del servicio El beneficio de Punto de Servicio estaacute disponible para la mayoriacutea de los servicios aunque algunos servicios incluyendo pero no limitaacutendose a Meacutedico de Cabecera servicios quiropraacutecticos servicio dental auditivo servicio de salud en el hogar podiatriacutea y la visioacuten no estaacuten cubiertos Pudieran requerirse referidos y autorizaciones para algunos servicios cubiertos por el beneficio de Punto de Servicio
Por favor revise la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos del Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21 para ver una lista de los servicios cubiertos fuera de la red y para detalles adicionales en la informacioacuten de cobertura fuera de la red Ciertos servicios cubiertos soacutelo pueden recibirse de parte de proveedores de la red
SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando usted tenga una emergencia o necesite cuidado urgente
Seccioacuten 31 Recibiendo cuidado meacutedico si tiene una emergencia meacutedica
iquestQueacute es una ldquoemergencia meacutedicardquo y queacute hacer si usted confronta una emergencia meacutedica Una ldquoemergencia meacutedicardquo es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida la peacuterdida de una extremidad o la peacuterdida del funcionamiento de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor grave o condicioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente
Si usted tiene una emergencia meacutedica
bull Obtenga ayuda meacutedica tan pronto como sea posible Llame al 911 para obtener ayuda o diriacutejase a la sala de emergencia maacutes cercana u hospital Llame a una ambulancia si la necesita Usted no necesita autorizacioacuten previa ni referido de su Meacutedico de Cabecera
bull Tan pronto como sea posible aseguacuterese de informar a nuestro plan sobre su emergencia Necesitaremos ser parte del seguimiento de su cuidado de emergencia Usted u otra persona deben llamar a nuestro Plan para informarnos de su condicioacuten meacutedica de emergencia lo antes posible preferiblemente dentro de 48 horas El nuacutemero a llamar aparece al dorso de su tarjeta de miembro
iquestQueacute estaacute cubierto si usted tiene una emergencia meacutedica Usted puede recibir servicios meacutedicos de emergencia cada vez que los necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones donde tratar de llegar a una sala de emergencia pudiera ser perjudicial a su salud Para obtener maacutes informacioacuten vea la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este manual
41 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
En caso de una emergencia en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta 100 del reembolso admisible de Medicare por los servicios de emergencia como si fueran proporcionados en los Estados Unidos Para obtener maacutes informacioacuten vea los Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este manual
Si usted tiene una emergencia hablaremos con los meacutedicos que le esteacuten prestando cuidado de emergencia para contribuir a administrar y dar continuidad a su atencioacuten meacutedica Los meacutedicos que le estaacuten prestando cuidado de emergencia decidiraacuten cuaacutendo su condicioacuten sea estable y su emergencia meacutedica haya concluido
Cuando la emergencia termine usted tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para asegurarse de que su condicioacuten continuacutee siendo estable Nuestro plan cubriraacute su cuidado de seguimiento Una vez que su condicioacuten sea estable y si usted continua su cuidado con proveedores fuera de la red gastos de bolsillo de copago yo coseguro maacutes alto puede ser aplicable
Usted tiene la opcioacuten de pedirle al Plan hacer un arreglo para que los proveedores de la red se hagan cargo de su caso tan pronto como su condicioacuten meacutedica y las circunstancias lo permitan
iquestQueacute sucede si en realidad no era una emergencia meacutedica
A veces puede resultar difiacutecil determinar si usted tiene una emergencia meacutedica real Por ejemplo usted puede acudir a solicitar servicios meacutedicos de emergencia -- pensando que su salud peligra gravemente -- y el meacutedico podriacutea determinar que despueacutes de todo no se tratoacute de una emergencia meacutedica Si eso le sucediera todaviacutea estariacutean cubiertos los servicios meacutedicos que usted recibioacute para determinar su condicioacuten meacutedica siempre y cuando usted haya considerado razonablemente que su salud corriacutea un grave peligro
No obstante despueacutes que el meacutedico haya dicho que no fue una emergencia nosotros por lo general solamente cubriremos cualquier cuidado adicional uacutenicamente si usted recibe ese cuidado adicional en una de estas dos formas
bull Usted acude a un proveedor de la red para recibir el cuidado adicional
bull --o-- el cuidado adicional que usted reciba es considerado ldquocuidado urgente necesariordquo y usted cumple con las normas para recibir dicho cuidado urgente (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema vea la Seccioacuten 32 que sigue)
Seccioacuten 32 Recibiendo cuidado meacutedico si necesita cuidado requerido con urgencia
iquestQueacute es el ldquocuidado requerido con urgencia necesariordquo
El ldquocuidado requerido con urgenciardquo requiere atencioacuten meacutedica de inmediato debido a una enfermedad lesioacuten o problema de salud imprevisto pero no de emergencia La atencioacuten de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red
42 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles El problema de salud imprevisto puede ser por ejemplo el agravamiento de una enfermedad conocida que usted padece
iquestQueacute sucede si usted estaacute en el aacuterea de servicio del plan cuando necesita cuidado de urgencia
En la mayoriacutea de situaciones si usted se encuentra en el aacuterea de servicio del plan nosotros cubriremos su cuidado de urgencia necesario uacutenicamente si usted recibe dicho cuidado de uno de los proveedores del plan y cumple con las normas descritas anteriormente en este capiacutetulo Sin embargo si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red estaacuten temporalmente no disponibles o no se pueda acceder a ellos cubriremos el cuidado de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red
Cuidado Requerido con Urgencia constituye una situacioacuten de no-emergencia cuando usted estaacute
bull Dentro de los Estados Unidos
bull Temporalmente fuera del aacuterea de servicio autorizada por su plan
bull Usted necesita atencioacuten inmediata debido a una enfermedad imprevista lesioacuten u otra condicioacuten y
bull No es posible que usted espere para recibir atencioacuten meacutedica de los proveedores del plan
Los centros de la red de cuidado urgente de nuestros planes estaacuten listados en nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias Si usted no tiene una copia del directorio puede pedirla llamando a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la cubierta posterior de esta publicacioacuten) Tambieacuten puede acceder al Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestro sitio en Internet en wwwmypreferredcarecommismedicos
iquestQueacute sucede si usted requiere cuidado de urgencia necesario estando fuera del aacuterea de servicio del plan
Cuando estaacute fuera del aacuterea de servicio y no puede obtener cuidado meacutedico de un proveedor de la red nuestro plan cubriraacute el cuidado de urgencia necesario que usted obtenga de cualquier proveedor
Nuestro plan no cubre el cuidado requerido con urgencia o cualquier otro tipo de cuidado que no sea de emergencia si usted recibe el cuidado fuera de los Estados Unidos
43 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute hacer si le enviacutean una factura directamente por el costo total de sus servicios cubiertos
Seccioacuten 41 Usted puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos
Si usted ha pagado maacutes que la parte que le corresponde por servicios cubiertos o si ha recibido una cuenta por el costo total de servicios meacutedicos cubiertos vaya al Capiacutetulo 7 (Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos) para obtener informacioacuten sobre lo que debe hacer
Seccioacuten 42 Si los servicios no estaacuten cubiertos por nuestro plan usted debe pagar el costo total
Nuestro plan cubre todos los servicios meacutedicos necesarios por razones meacutedicas que se listan en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos del plan (dicha tabla se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este manual) y se obtienen de acuerdo con las normas del plan Usted es responsable del pago del costo total de aquellos servicios que no sean cubiertos por nuestro plan ya sea porque no son servicios que el plan cubre o porque los servicios se obtuvieron fuera de la red sin haber sidoautorizados
Si usted tuviera cualquier pregunta sobre si nosotros pagariacuteamos por cualquier servicio o cuidado meacutedico que usted esteacute considerando tiene derecho a preguntarnos si nosotros cubririacuteamos el servicio antes de que usted lo reciba Si le decimos que no cubriremos sus servicios tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten de negar la cobertura de dicho servicio
El Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) ofrece maacutes informacioacuten acerca de queacute hacer si desea una decisioacuten de cobertura de nuestra parte o desea apelar una decisioacuten que hemos tomado Tambieacuten puede comunicarse con Servicio al Miembro para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo proceder (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
En el caso de servicios cubiertos que tengan beneficios limitados usted paga el costo total de cualquier servicio que reciba si ya usoacute su beneficio por ese tipo de servicio cubierto Una vez que se haya alcanzado el liacutemite de un beneficio el costo que usted paga por los servicios que sobrepasan ese liacutemite de beneficio no contaraacute para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Usted puede llamar a Servicio al Miembro para saber cuaacutento de su beneficio limitado ya usted ha utilizado
NOTA Antes de pagar por el costo de un servicio usted debe verificar si el servicio esta cubierto por Medicaid
44 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos cuando usted estaacute en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo
Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo
El estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten conocido como ldquoensayo cliacutenicordquo) es una forma en que meacutedicos y cientiacuteficos ponen a prueba nuevos tratamientos meacutedicos como por ejemplo la eficacia de una nueva droga contra el caacutencer Para probar nuevos procedimientos de atencioacuten meacutedica o medicamentos solicitan voluntarios que colaboren en el estudio Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigacioacuten que ayuda a los meacutedicos e investigadores a saber si funciona un nuevo tratamiento y si es seguro
No todos los estudios de investigacioacuten cliacutenica estaacuten abiertos a los miembros de nuestro plan Medicare tiene primero que aprobar el estudio de investigacioacuten
Si usted participa en un estudio que Medicare no haya aprobado seraacute responsable del pago de todos los costos de su participacioacuten en el estudio
Una vez que Medicare aprueba el estudio alguien que trabaje en el estudio le contactaraacute para explicarle maacutes sobre el estudio y determinar si usted cumple con los requisitos establecidos por los cientiacuteficos a cargo del estudio Usted puede participar en el estudio siempre que cumpla con los requisitos del estudio y tenga un entendimiento total y acepte todo cuanto involucre su participacioacuten en el estudio
Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare el plan Original de Medicare pagaraacute la mayoriacutea de los costos de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio
Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica puede continuar su afiliacioacuten en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su cuidado (el cuidado no relacionado con el estudio) a traveacutes de nuestro plan
Si usted quiere participar en un estudio cliacutenico aprobado por Medicare no necesita obtener la aprobacioacuten de nuestro plan o de su Meacutedico de Cabecera Los proveedores que le suministran su cuidado como parte del estudio de investigacioacuten cliacutenica no necesitan ser parte de la red de proveedores de nuestro plan
Aunque usted no necesita recibir el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica debe avisarnos antes de unirse a un estudio de investigacioacuten cliacutenica Estos son los motivos por los cuales usted necesita avisarnos
1 Podemos informarle si el estudio de investigacioacuten cliacutenica estaacute aprobado por Medicare
2 Podemos informarle cuaacuteles servicios usted recibiraacute de los proveedores del estudio de investigacioacuten cliacutenica en lugar de los servicios de nuestro plan
Si usted planea participar en un estudio cliacutenico investigativo contacte a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
45 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 52 Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga por queacute
Una vez que usted se une a un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare a usted se le cubren artiacuteculos y servicios de rutina que usted recibe como parte del estudio incluyendo
bull Habitacioacuten y manutencioacuten para una estadiacutea en un hospital por la que Medicare le pagariacutea auacuten si usted no estuviera en un estudio
bull Una operacioacuten u otro procedimiento meacutedico si fuera parte del estudio investigativo
bull Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de un nuevo cuidado meacutedico
El Plan Original de Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio
Despueacutes que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios nuestro plan tambieacuten pagaraacute parte de estos costos Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en el Plan Original de Medicare y su costo compartido como miembro de nuestro plan Esto significa que usted pagaraacute la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio que lo que pagariacutea si recibiera dichos servicios por parte de nuestro plan
A continuacioacuten un ejemplo del funcionamiento del costo compartido Supongamos que tiene un anaacutelisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigacioacuten Supongamos tambieacuten que su parte de los costos de dicho anaacutelisis es de $20 dentro del Plan Original de Medicare pero seriacutea de soacutelo $10 dentro de los beneficios de nuestro plan En este caso el Plan Original de Medicare pagariacutea $80 por el anaacutelisis y nosotros pagariacuteamos otros $10 Esto significa que usted pagariacutea $10 que es la misma cantidad que pagariacutea dentro de los beneficios de nuestro plan
A fin de que paguemos la parte de los costos que nos corresponde usted deberaacute enviar una solicitud de pago Junto con la solicitud deberaacute enviarnos una copia de su Resumen de Medicare u otra documentacioacuten que muestre los servicios que recibioacute como parte del estudio y cuaacutento le debemos Refieacuterase al Capiacutetulo 7 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar las solicitudes de pago
Cuando usted es parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica ni Medicare ni nuestro plan pagaraacuten por nada de lo siguiente
bull Por lo general Medicare no pagaraacute por el nuevo artiacuteculo o servicio que el estudio esteacute poniendo a prueba a menos que Medicare cubriera el artiacuteculo o servicio auacuten cuando usted no estuviera participando en un estudio cliacutenico
bull Los artiacuteculos y servicios gratuitos que el estudio le provea
bull Los artiacuteculos y servicios que se proveen uacutenicamente para acumular informacioacuten y no se usan para el cuidado directo de su salud Por ejemplo Medicare no pagaraacute por un escanograma CT todos los meses como parte del estudio si su condicioacuten meacutedica generalmente requiere soacutelo un escanograma CT
46 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
iquestQuiere saber maacutes
Usted puede obtener informacioacuten adicional sobre la participacioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica revisando la publicacioacuten ldquoMedicare y los Estudios de Investigacioacuten Cliacutenicardquo en el sitio en Internet httpwwwmedicaregov Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800shy633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486shy2048
SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir cuidado en una ldquoinstitucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de saludrdquo
Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud
Una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud es un centro que provee cuidado para una condicioacuten que normalmente pudiera ser tratada en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada Si recibir cuidado en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada es contrario a las creencias religiosas de un miembro nuestro plan entonces proveeriacutea cobertura de la atencioacuten meacutedica en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud Usted puede escoger seguir el cuidado meacutedico en cualquier momento y por cualquier razoacuten Este beneficio es proporcionado solamente para los servicios de hospitalizacioacuten de la Parte A (asistencia no-meacutedica de cuidados de salud) Medicare soacutelo pagaraacute por servicios no- meacutedicos proporcionados por una institucioacuten religiosa no-meacutedica de cuidados de salud
Seccioacuten 62 iquestQueacute cuidado en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud estariacutea cubierta por nuestro plan
Para recibir cuidado en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud usted debe firmar un documento legal que establezca que se opone conscientemente a aceptar un tratamiento meacutedico ldquosin excepcionesrdquo
bull El cuidado meacutedico o tratamiento ldquosin excepcionesrdquo es cualquier cuidado o tratamiento meacutedico que sea voluntario y no sea requerido bajo ley federal estatal o local
bull El tratamiento meacutedico ldquocon excepcionesrdquo es cualquier cuidado o tratamiento meacutedico que usted reciba que no sea voluntario o sea requerido por ley federal estatal o local
Para estar cubierto por nuestro plan el cuidado que usted reciba de una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud debe cumplir con las siguientes condiciones
bull La institucioacuten que provea el cuidado debe estar certificada por Medicare
bull La cobertura de nuestro plan por los servicios que usted reciba estaacute limitada a los aspectos no religiosos del cuidado
47 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
bull Si usted recibe servicios de esta institucioacuten en su hogar nuestro plan cubriraacute estos servicios soacutelo si su condicioacuten normalmente cumpliriacutea con las condiciones de la cobertura de servicios provistos por agencias de servicios de salud en el hogar que no son instituciones religiosas ni meacutedicas
bull Si usted recibe servicios de esta institucioacuten ofrecidos en un centro las siguientes condiciones aplican
o Usted debe padecer de una condicioacuten meacutedica que le permita recibir servicios cubiertos de hospitalizacioacuten o servicios en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada
o ndash y ndash usted debe recibir aprobacioacuten por anticipado de nuestro plan antes de ser admitido en un centro o de lo contrario su estadiacutea no seraacute cubierta
No hay liacutemite al nuacutemero de diacuteas cubiertos por el plan de cada estancia en el hospital Para obtener maacutes informacioacuten vea los Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4
SECCIOacuteN 7 Normas para la posesioacuten de equipo meacutedico duradero
Seccioacuten 71 iquestUsted seraacute duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de realizar una cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan
El equipo meacutedico duradero incluye artiacuteculos tales como equipos de oxiacutegeno y suministros sillas de ruedas caminadores y camas de hospital solicitados por un proveedor para usar en el hogar Algunos suministros como las proacutetesis siempre pertenecen al miembro En esta seccioacuten analizamos otros tipos de equipo meacutedico duradero que se deben alquilar
En el Plan Original de Medicare las personas que alquilan determinados tipos de equipo meacutedico duradero seraacuten duentildeos del equipo despueacutes de pagar los copagos del suministro durante 13 meses Sin embargo como miembro de nuestro plan usted generalmente no seraacute duentildeo de suministros del equipo meacutedico duradero alquilado independientemente de la cantidad de copagos que realice por el suministro mientras sea miembro de nuestro plan Bajo determinadas circunstancias transferiremos la posesioacuten del artiacuteculo del equipo meacutedico duradero Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) para averiguar acerca de los requisitos que debe cumplir y la documentacioacuten que debe proporcionar
iquestQueacute sucede con los pagos que realizoacute para equipo meacutedico duradero si cambia al MedicarePlan Original de Medicare
Si cambia al Plan Original de Medicare despueacutes de ser miembro de nuestro plan Si no adquirioacute la posesioacuten del suministro de equipo meacutedico duradero mientras era miembro de nuestro plan deberaacute realizar 13 pagos consecutivos por el suministro mientras se encuentra en el Plan Original de Medicare para adquirir la posesioacuten del suministro Sus pagos anteriores mientras se encontraba en nuestro plan no se tienen en cuenta para estos 13 pagos consecutivos
48 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Si realizoacute pagos para el suministro del equipo meacutedico duradero dentro del Plan Original de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan dichos pagos previos al Plan Original de Medicare tampoco se tienen en cuenta para los 13 pagos consecutivos Deberaacute realizar 13 pagos consecutivos para el suministro dentro del Plan Original de Medicare a fin de obtener la posesioacuten No existen excepciones a esta situacioacuten cuando regresa al Plan Original de Medicare
49 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
SECCIOacuteN 1 Entendiendo sus costos de bolsillo por servicios cubiertos 50
Seccioacuten 11 Tipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos50
Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la suma maacutexima que usted pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare50
Seccioacuten 13 Nuestro Plan no permite que los proveedores le enviacuteen una ldquofactura de saldosrdquo51
SECCIOacuteN 2 Use esta Graacutefica de Beneficios Meacutedicos para determinar lo que estaacute cubierto y cuaacutento debe pagar51
Seccioacuten 21 Sus beneficios meacutedicos y costos como miembro del plan 51
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute beneficios no estaacuten cubiertos por el plan 82
Seccioacuten 31 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) 82
50 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
SECCIOacuteN 1 Entendiendo sus costos de bolsillo por servicios cubiertos
Este capiacutetulo se enfoca en sus servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios meacutedicos Incluye una Graacutefica de Beneficios Meacutedicos que detalla los servicios cubiertos y le informa lo que usted debe pagar por cada servicio cubierto como miembro de nuestro plan Maacutes adelante en este capiacutetulo usted podraacute revisar informacioacuten sobre servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertos El capiacutetulo tambieacuten le explica los limites a ciertos servicios Ademaacutes tambieacuten estaacuten listadas otras exclusiones en el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 3 de este manual bajo el tiacutetulo iquestQueacute tipos de beneficios no estaacuten cubiertos por el plan El Capiacutetulo 6 le ofrece informacioacuten sobre cuaacutento usted paga por sus Beneficios de los Medicamentos por Receta de la Parte D
Seccioacuten 11 Tipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos
Para comprender la informacioacuten sobre pagos que le ofrecemos en este capiacutetulo usted necesita conocer los tipos de costos de bolsillo que pudiera pagar por sus servicios cubiertos
El ldquocopagordquo es la cantidad fija que paga cada vez que recibe un determinado servicio meacutedico Usted paga un copago cuando recibe el servicio meacutedico (La Graacutefica de Beneficios Meacutedicos en la Seccioacuten 2 le provee maacutes informacioacuten de su copago
Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la suma maacutexima que usted pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare
NOTA Debido a que nuestros miembros tambieacuten reciben assistencia de Medicaid pocos miembros alcanzan el maacuteximo de gastos de bolsillo
En razoacuten de que usted estaacute afiliado a un plan Medicare Advantage existe un liacutemite en lo que usted tiene que pagar de su bolsillo cada antildeo por servicios meacutedicos cubiertos bajo la Parte A y la Parte B dentro de la red (ver la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos de la Seccioacuten 2 que sigue) Este liacutemite se denomina la cantidad maacutexima de gastos de su bolsillo para servicios meacutedicos
Como miembro de nuestro plan el maacuteximo que deberaacute pagar de gastos directos de su bolsillo por servicios cubiertos de la red de las Partes A y B dentro de la red en 2013 es de $3400 Las cantidades que paga por los copagos y el coseguro para los servicios cubiertos de la red cuentan para esta cantidad maacutexima que usted paga de su bolsillo Las cantidades que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D y por los beneficios de punto de servicio (POS) no cuentan para el maacuteximo de gastos de su bolsillo Si usted alcanza la suma maacutexima de $3400 en pagos de gastos de bolsillo por servicios recibidos dentro de la red no tendraacute que pagar ninguacuten gasto de bolsillo por el resto del antildeo por servicios cubiertos bajo la Parte A y la Parte B dentro de la red Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted)
51 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Seccioacuten 13 Nuestro Plan no permite que los proveedores le enviacuteen una ldquofactura de saldosrdquo
Como miembro de nuestro plan una proteccioacuten importante para usted es que soacutelo debe pagar su costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por el plan No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado conocido como ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta proteccioacuten (que usted nunca paga maacutes que la cantidad del costo compartido del plan) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que cobra el proveedor por un servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor
Esta proteccioacuten funciona de la siguiente manera
bull Si su costo compartido es un copago (una cantidad en doacutelares establecido por ejemplo $1500) usted paga soacutelo esa cantidad por cualquier servicio cubierto por parte de un proveedor de la red
bull Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales) usted nunca paga maacutes que ese porcentaje Sin embargo el costo que le corresponde depende del tipo de proveedor que consulte
o Si recibe los servicios cubiertos por parte de un proveedor de la red usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (seguacuten lo que se determina en el contrato entre el proveedor y el plan)
o Si recibe los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes(Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red soacutelo en determinadas situaciones como cuando usted recibe un referido)
o Si recibe los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes(Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red soacutelo en determinadas situaciones como cuando usted recibe un referido)
SECCIOacuteN 2 Use esta Graacutefica de Beneficios Meacutedicos para determinar lo que estaacute cubierto y cuaacutento debe pagar
Seccioacuten 21 Sus beneficios meacutedicos y costos como miembro del plan
La Graacutefica de Beneficios Meacutedicos que aparece en las paacuteginas siguientes describe los servicios cubiertos por nuestro plan y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio Los servicios listados en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos estaacuten cubiertos uacutenicamente cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura
52 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
bull Los servicios cubiertos por Medicare deben ser provistos de acuerdo con las regulaciones de cobertura establecidas por Medicare
bull Sus servicios (incluyendo el cuidado meacutedico servicios suministros y equipos) deberaacuten ser necesarios por razones meacutedicas ldquoNecesario por razones meacutedicasrdquo significa que los servicios suministros y medicamentos son necesarios para la prevencioacuten diagnoacutestico o tratamiento de su problema de salud y cumplen con los estaacutendares aceptados de la buena praacutectica meacutedica
bull Usted recibe su cuidado de un proveedor de la red En la mayoriacutea de los casos cuidado que usted reciba de un proveedor que no esteacute afiliado a la red no seraacute cubierto El Capiacutetulo 3 ofrece maacutes informacioacuten sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en que nosotros cubriremos los servicios de un proveedor que no sea parte de la red
bull Usted tiene un Meacutedico de Cabecera (o PCP) que le esta proveyendo y supervisando su cuidado meacutedico
bull Algunos de los servicios listados en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos estaacuten cubiertos soacutelo si su meacutedico u otro proveedor de la red reciben aprobacioacuten por adelantado de nuestra parte (a veces a esto se le conoce como ldquoautorizacioacuten previardquo) Los servicios cubiertos que requieren aprobacioacuten por adelantado aparecen en letra itaacutelica en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos
bull Para todos los servicios preventivos que estaacuten cubiertos sin costo dentro del Plan Original de Medicare tambieacuten cubrimos el servicio sin costo para usted Sin embargo si ademaacutes recibe tratamiento o control de una condicioacuten meacutedica existente durante la visita en la que recibe servicio preventivo se aplicaraacute un copago por la atencioacuten recibida para la condicioacuten meacutedica existente
bull En algunos casos Medicare agrega cobertura de nuevos servicios bajo el Plan Original de Medicare durante el antildeo Si Medicare agrega cobertura de servicios durante 2013 Medicare o nuestro plan cubriraacuten estos servicios
Veraacute esta manzana al lado del servicio preventivo en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 53
Graacutefica de Beneficios Meacutedicos
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Examen de aneurisma aoacutertico abdominal Una prueba de ultrasonido que se realiza una sola vez a personas en riesgo El plan soacutelo cubre este examen si obtiene un referido como resultado de la visita preventiva de ldquoBienvenido a Medicarerdquo
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Servicios de ambulancia [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
bull Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen servicios aeacutereos de ambulancia de ala fija rotatoria o terrestre a la institucioacuten correspondiente maacutes cercana que pueda brindar atencioacuten si se proporciona a un miembro cuyo estado de salud no permite que utilice otro medio de transporte (que pudiera poner en peligro la salud de la persona afectada) o si estaacute autorizado por el plan
bull El transporte en ambulancia para casos que no sean de emergencia se considera apropiado si se documenta que la enfermedad del miembro es tal que no permite utilizar otro medio de transporte (que pudiera poner en peligro la salud de la persona afectada ) y que el transporte en ambulancia se considera necesario por razones meacutedicas
$0 copago por cada viaje de una via de servicios de ambulancia cubiertos por Medicare
Visita anual de bienestar
Si ha tenido la Parte B por maacutes de 12 meses puede realizar una visita anual para elaborar o actualizar un plan personalizado de prevencioacuten basado en sus factores de riesgo y su estado de salud actual Este examen estaacute cubierto cada 12 meses
Nota Su primera visita anual de bienestar no se puede realizar dentro de los 12 meses de su visita preventiva de ldquoBienvenido a Medicarerdquo Sin embargo no es necesario que haya realizado la visita de ldquoBienvenido a Medicarerdquo para que las visitas anuales de bienestar esteacuten cubiertas despueacutes de tener la Parte B durante 12 meses
No hay coseguro copago ni deducible para la visita anual de bienestar
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 54
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Medicioacuten de masa oacutesea Para personas elegibles (generalmente esto significa que son personas que presentan riesgo de peacuterdida de masa oacutesea o de osteoporosis) los siguientes servicios se cubren cada 24 meses o con mayor frecuencia si fuera necesario por razones meacutedicas procedimientos para identificar masa oacutesea detectar peacuterdida de masa oacutesea o determinar la calidad oacutesea incluyendo la interpretacioacuten de los resultados por un meacutedico
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Examen de deteccioacuten del caacutencer de seno (mamografiacuteas)
Los servicios cubiertos incluyen Una mamografiacutea inicial (baacutesica) para mujeres entre los 35 y los 39 antildeos de edad
bull Una mamografiacutea de deteccioacuten cada 12 meses para mujeres de 40 antildeos o maacutes
bull Exaacutemenes cliacutenicos de senos cada 24 meses
$0 copago por mamografiacuteas cubiertas por Medicare
Servicios de rehabilitacioacuten cardiaca [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Programas integrales de servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que incluyen ejercicios educacioacuten y asesoriacutea para miembros que reuacutenen ciertos requisitos con el referido del meacutedico El plan tambieacuten cubre los programas intensivos de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que normalmente son maacutes rigurosos e intensos que los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca
$0 copago por
Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiaca cubiertos por Medicare
Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiaca Intensiva cubiertos por Medicare
Visita para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular) Cubrimos 1 visita anual con su meacutedico de cabecera para ayudar a reducir su riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular
Durante esta visita su meacutedico pudiera discutir el uso de aspirina (si fuera necesario) tomarle su presioacuten sanguiacutenea y darle consejos para asegurarse de que coma bien
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 55
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Prueba de deteccioacuten de enfermedad cardiovascular
Anaacutelisis de sangre para la deteccioacuten de enfermedades cardiovasculares (o de anomaliacuteas asociadas con un alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares) cada 5 antildeos (60 meses)
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Exaacutemenes de deteccioacuten del caacutencer cervical y vaginal
Los servicios cubiertos incluyen
bull Para todas las mujeres los exaacutemenes Papanicolaou y peacutelvicos estaacuten cubiertos una vez cada 24 meses
bull Si usted estaacute en alto riesgo de contraer caacutencer cervical o ha tenido un resultado anormal en la prueba de Papanicolaou y estaacute en edad de concebir una prueba de Papanicolaou cada 12 meses
$0 copago por exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer cervical y vaginal (exaacutemenes de Papanicolaou y peacutelvicos) cubiertos por Medicare
Servicios quiropraacutecticos
Los servicios cubiertos incluyen bull Cubrimos solamente la manipulacioacuten de la columna vertebral
para corregir subluxaciones
$0 copago por visitas quiropraacutecticas cubiertas por Medicare
Visitas quiropraacutecticas cubiertas por Medicare son para manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir una subluxacioacuten (desplazamiento oacute desalineacioacuten de una articulacioacuten oacute parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 56
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Examen para la deteccioacuten del caacutencer colorrectal Para personas de 50 antildeos o maacutes estaacute cubierto lo siguiente
bull Sigmoidoscopiacutea flexible (o la investigacioacuten por enema de bario como alternativa) cada 48 meses
bull Anaacutelisis de sangre oculta en la materia fecal cada 12 meses
Para personas en alto riesgo de contraer caacutencer colorrectal cubrimos
bull Colonoscopiacutea investigativa (o investigacioacuten por enema de bario como alternativa) cada 24 meses
Para personas sin alto riesgo de contraer caacutencer colorrectal cubrimos
bull Colonoscopiacutea investigativa cada 10 antildeos (120 meses) pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopiacutea
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Servicios dentales [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] En general los servicios dentales preventivos (como limpieza exaacutemenes dentales de rutina y rayos X) no estaacuten cubiertos por Medicare Original El Plan cubre cuidado dental de rutina
Por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten sobre cobertura adicional de beneficios dentales comprensivos limitaciones y restricciones
$0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos bull Un examen oral cada
seis meses bull Una limpieza cada seis
meses bull Un tratamiento de
fluoruro cada antildeo bull Una radiografiacutea dental
cada antildeo
Deteccioacuten de la depresioacuten Cubrimos 1 examen por antildeo para detectar la depresioacuten El examen debe ser realizado en un centro de atencioacuten primario que pueda ofrecer tratamiento de seguimiento y referidos
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 57
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Evaluacioacuten de diabetes Cubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si
presenta alguno de los siguientes factores de riesgo presioacuten arterial alta (hipertensioacuten) historial de colesterol y niveles de trigliceacuteridos anormal (dislipidemia) obesidad o historia de nivel alto de azuacutecar en sangre (glucosa) Estas pruebas tambieacuten pueden ser pagadas si cumple con otros requisitos tales como si tiene exceso de peso o historial familiar de diabetes
Seguacuten los resultados de estas pruebas usted podriacutea ser elegible para que le hagan hasta dos pruebas de diabetes cada 12 meses
$0 copago por evaluacioacuten de la diabetes cubierta por Medicare
Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes servicios y suministros para diabeacuteticos [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Para todas las personas con diabetes (usuarios y no usuarios de insulina) Los servicios cubiertos incluyen
bull Suministros para el monitoreo de la glucosa en la sangre Monitor de glucosa en la sangre tiras para las pruebas de glucosa en la sangre dispositivos para lancetas y lancetas y soluciones para el control de glucosa para verificar la precisioacuten de las tiras para las pruebas y los monitores
bull Para los diabeacuteticos que padecen enfermedades diabeacuteticas graves en los pies Un par por antildeo calendario de zapatos terapeacuteuticos hechos a la medida (incluso las plantillas provistas con los zapatos) y dos pares adicionales de plantillas o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (no incluye las plantillas removibles no adaptadas provistas con los zapatos) La cobertura incluye el ajuste
bull El entrenamiento para el autocontrol de la diabetes estaacute cubierto bajo ciertas condiciones
Para maacutes detalle sobre este beneficio por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro
$0 copago en el entrenamiento para aprender a manejar su diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes servicios cubierto por Medicare
bull Suministros para el auto-monitoreo de la
diabetes
bull Zapatos o insertos terapeacuteuticos
58 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Equipo meacutedico duradero y suministros relacionados [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] (Para la definicioacuten de ldquoequipo meacutedico duraderordquo vea el Capiacutetulo 12 de este manual)
Los suministros cubiertos incluyen pero no se limitan a silla de ruedas muletas cama de hospital bomba de infusioacuten intravenosa equipo de oxiacutegeno nebulizador y caminador
Junto con esta Evidencia de Cobertura le enviamos la lista de equipo meacutedico duradero del Plan Esta lista le informa sobre las marcas y fabricantes de equipo meacutedico duradero que cubrimos La lista actualizada de marcas fabricantes y proveedores se encuentra disponible en nuestro sitio web httpwwwmypreferredcarecomesmembersdurable-medicalshyequipmentaspx
Por lo generalnuestro Plan cubre el equipo meacutedico duradero cubierto por el Plan Original de Medicare de las marcas y fabricantes en esta lista No cubriremos otras marcas o fabricantes a menos que su meacutedico u otro proveedor le informe que la marca es adecuada para sus necesidades meacutedicas No obstante si usted es un nuevo miembro del Plan y utiliza una marca de equipo meacutedico duradero que no estaacute en nuestra lista continuaremos cubriendo esa marca por hasta 90 diacuteas Durante este tiempo debe hablar con su meacutedico para decidir queacute marca le conviene por razones meacutedicas despueacutes de este periacuteodo de 90 diacuteas (Si estaacute en desacuerdo con su meacutedico puede solicitar que lo refieran para recibir una segunda opinioacuten)
Si usted (o su proveedor) estaacute en desacuerdo con la decisioacuten de cobertura del plan usted o su proveedor puede presentar una apelacioacuten Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten de su proveedor acerca del producto o marca adecuados para su condicioacuten de salud (Para obtener maacutes informacioacuten sobre apelaciones consulte el Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
$0 copago por equipo meacutedico duradero cubierto por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 59
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cuidado de emergencia Atencioacuten de emergencia hace referencia a cuidados que son
bull Provistos por un proveedor calificado para ofrecer servicios de emergencia y
bull Necesarios para evaluar o estabilizar una condicioacuten de salud de emergencia
Una emergencia meacutedica es cuando usted o cualquier otra persona sensata con un conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida la peacuterdida de una extremidad o la peacuterdida del funcionamiento de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor grave o condicioacuten de salud que empeora raacutepidamente
Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacuteshydico copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
$0 copago por visitas a una sala de emergencia cubierta por Medicare
Cobertura Mundial Si usted ingresa en el hospital por la misma condicioacuten dentro de un teacutermino de 24 horas usted paga $0 por la visita a una sala de emergencia
Si recibe servicios de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita hospitalizacion despueacutes de que se estabilice su condicioacuten de emergencia usted debe regresar a un hospital de la red a fin de que se continuacutee cubriendo su atencioacuten Su cuidado de paciente ingresado en un hospital fuera de la red debe ser autorizado por el plan y su costo seraacute el costo compartido maacutes elevado que usted pagariacutea en un hospital del plan dentro de la red
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 60
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Programas educativos para la salud y el bienestar Estos programas se enfocan en condiciones cliacutenicas de salud tales como hipertensioacuten colesterol asma y dietas especiales Los programas disentildeados para enriquecer la salud y los estilos de vida de los miembros incluyen control de peso acondicionamiento fiacutesico y control de estreacutes
Este beneficio requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto
Para maacutes detalle sobre este beneficio por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro
El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar con $0 copago
bull Educacioacuten sobre la salud
bull Beneficios nutricionales
bull Membresiacutea en gimnasioclases de salud fisica
bull Liacutenea telefoacutenica de enfermeriacutea
Servicios de audicioacuten [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Los estudios diagnoacutesticos de audicioacuten y equilibrio realizados por su proveedor para determinar si necesita tratamiento meacutedico estaacuten cubiertos como atencioacuten ambulatoria cuando los proporciona un meacutedico audioacutelogo u otro proveedor calificado
La cobertura incluye un beneficio de $600 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacuteximo de $1200 cada dos antildeos
$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare $0 copago por un examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo $0 copago por hasta 2 evaluacionesadaptaciones para un dispositivo auditivo cada dos antildeos $0 copago por hasta 2 audiacutefonos cada dos antildeos Liacutemite $1200 de cobertura del plan para audiacutefonos cada 2 antildeos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 61
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Examen de deteccioacuten del VIH Para personas que pidan una prueba de deteccioacuten del VIH o que esteacuten en riesgo de tener una infeccioacuten de VIH cubrimos
bull Una prueba de deteccioacuten cada 12 meses
Para las mujeres embarazadas cubrimos
bull Hasta tres exaacutemenes de deteccioacuten durante el embarazo
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Cuidado de la salud en el hogar
[requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Antes de recibir servicios meacutedicos en el hogar un meacutedico deberaacute certificar que usted los necesita y pediraacute que una agencia de atencioacuten meacutedica en el hogar preste dichos servicios Debe estar confinado al hogar es decir que salir de su hogar representa un esfuerzo considerable
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Servicios de enfermeriacutea especializada y de ayudante en el hogar de tiempo parcial o intermitente (Para ser cubiertos como beneficio de cuidado de la salud en el hogar los servicios combinados de enfermeriacutea especializada y de ayudantes en el hogar deben sumar menos de 8 horas por diacutea y 35 horas por semana)
bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla
bull Servicios meacutedicos y sociales
bull Equipo y suministros meacutedicos
$0 copago por visitas de cuidado de salud en el hogar cubiertas por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 62
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cuidado de hospicio Usted puede recibir cuidado por parte de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare El meacutedico de hospicio puede ser un proveedor de la red o no
Los servicios cubiertos incluyen
bull Medicamentos para el control de los siacutentomas y para aliviar el dolor
bull Cuidado de relevo a corto plazo
bull Cuidado en el hogar
Para los servicios de hospicio y servicios cubiertos por las Partes A oacute B de Medicare y relacionados con su enfermedad terminal el Plan Original de Medicare (en lugar de nuestro plan) pagaraacute los servicios de hospicio y cualquier servicio de las Partes A y B relacionadas con su enfermedad terminal Mientras se encuentra en el programa de hospicio el proveedor de hospicio facturaraacute al Plan Original de Medicare los servicios que Medicare Original paga
Para los servicios cubiertos por las Partes A oacute B de Medicare y no relacionados con su enfermedad terminal Si necesita servicios que no sean emergencia o urgencia que estaacuten cubiertos por las Partes A o B de Medicare y que no se relacionan con su enfermedad terminal el costo de estos servicios para usted dependeraacute de si usa un proveedor dentro de la red de nuestro plan
bull Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red soacutelo paga la cantidad de costo compartido del plan por servicios dentro de la red
bull Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red usted paga el costo compartido bajo el plan de Pago por servicio de Medicare (Medicare Original)
Por servicios cubiertos por nuestro Plan pero no por las Partes A oacute B de Medicare Nuestro Plan continuaraacute cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estaacuten cubiertos bajo las partes A o B ya sea que esteacuten relacionados con su enfermedad terminal o no Usted paga la cantidad de costo compartido por estos servicios
Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare Su plan pagaraacute por una visita de consulta antes de que usted seleccione un hospicio
Cuando se afiacutelia a un programa de hospicio certificado por Medicare los servicios de hospicio y los servicios de las Partes A y B relacionados con su enfermedad terminal son pagados por el Plan Original de Medicare no por Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Nota Si usted necesita atencioacuten que no sea de hospicio (atencioacuten que no estaacute relacionada con su enfermedad terminal) debe contactarnos para coordinar los servicios Obtener la atencioacuten que no sea de hospicio a traveacutes de proveedores de nuestra red reduciraacute la parte de los costos que le corresponde por los servicios
Nuestro plan cubre los servicios de consulta en el hospicio (soacutelo una vez) para una persona con una enfermedad terminal que no haya elegido el beneficio de hospicio
Vacunas Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen
bull Vacuna contra la pulmoniacutea
bull Vacunas contra la gripe una vez al antildeo en otontildeo o invierno
bull Vacuna contra la Hepatitis B si es considerado de alto riesgo o riesgo intermedio de contraer hepatitis B
bull Otras vacunas si presenta alto riesgo y cumplen con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare
Ademaacutes cubrimos algunas vacunas dentro del beneficio de medicamentos recetados de la Parte D
$0 copago por la vacuna contra la Gripe y la Neumoniacutea
$0 copago por la vacuna de Hepatitis B
No se requiere referido para la vacuna contra la Neumoniacutea y la Gripe
Cuidados de hospitalizacioacuten No hay liacutemite al nuacutemero de diacuteas cubiertos por el plan en cada estadiacutea en el hospital Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a bull Cuarto semi-privado (o privado en caso de que sea necesario por
razones meacutedicas) bull Comidas incluidas las dietas especiales bull Servicios comunes de enfermeriacutea bull Costos de unidades de cuidados especiales (como unidades
coronaria o de cuidados intensivos) bull Faacutermacos y medicamentos bull Pruebas de laboratorio bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea bull Suministros quiruacutergicos y suministros meacutedicos necesarios bull Uso de equipos tales como sillas de ruedas
$0 copago por servicios recibidos por pacientes hospitalizados en un hospital de la red
Si usted recibe cuidado de paciente ingresado autorizado en un hospital que no sea proveedor del plan despueacutes que su estado de emergencia se haya estabilizado su costo seriacutea el mayor costo compartido que usted pagariacutea en un hospital del plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 64
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Costos de salas de cirugiacutea y recuperacioacuten bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del lenguajehabla bull Hospitalizacioacuten por abuso de sustancias bull Bajo ciertas condiciones se cubren los siguientes tipos de
trasplante coacuternea rintildeoacuten rintildeoacuten-paacutencreas corazoacuten hiacutegado pulmoacuten corazoacutenpulmoacuten meacutedula oacutesea ceacutelula madre e intestinalmultivisceral Si necesita un trasplante coordinaremos con un centro de trasplantes aprobado por Medicare para que revise su caso y decida si usted es candidato para recibir un trasplante Los proveedores de servicios de trasplante pueden ser locales o fuera del aacuterea de servicio Si los proveedores de trasplante locales estaacuten dispuestos a aceptar la suma que el Plan Original de Medicare paga usted puede elegir entre recibir sus servicios de trasplante localmente o en un lugar distante ofrecidos por el planSi nuestro Plan ofrece servicios de trasplante en un lugar distante (fuera del aacuterea de servicio) y usted elige recibir el trasplante en este lugar distante coordinaremos o pagaremos los costos de transporte y alojamiento adecuados para usted y un acompantildeante
bull Sangre La cobertura de almacenamiento y administracioacuten comienza desde la primera pinta de sangre que necesita
bull Servicios del meacutedico
Nota Para ser ingresado su proveedor debe escribir una orden para internarlo formalmente en el hospital Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio Si no estaacute seguro si es un paciente interno o ambulatorio debe consultar al personal del hospital
Ademaacutes puede encontrar maacutes informacioacuten en la hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs usted un paciente interno o ambulatorio del hospital Si tiene Medicare ndash Pregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en la paacutegina web httpwwwmedicaregovPublicationsPubspdf11435pdf o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros gratis las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
Excepto en una emergencia su doctor debe informar al Plan que usted va a ser ingresado(a)
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Hospitalizacioacuten para cuidados de salud mental Los servicios cubiertos incluyen los servicios de cuidado de salud mental que requieren estadiacutea en el hospital
Hay un liacutemite de 190 diacuteas de por vida para servicios a pacientes ingresados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios de hospitalizacioacuten en un hospital psiquiaacutetrico cuentan para el liacutemite de 190 diacuteas de por vida soacutelo si se cumplen ciertas condiciones Esta limitacioacuten no se aplica a los servicios de hospitalizacioacuten psiquiaacutetrica en un hospital general
$0 copago por servicios recibidos por pacientes hospitalizados en un hospital de la red
Excepto en una emergencia su doctor debe informar al Plan que usted va a ser ingresado(a)
Servicios de hospitalizacioacuten cubiertos durante una estadiacutea en el hospital no cubierta Si ha agotado sus beneficios de hospitalizacioacuten o si la estadiacutea en el hospital no es razonable ni necesaria no cubriremos la estadiacutea en el hospital Sin embargo en algunos casos cubriremos ciertos servicios que reciba mientras se encuentre en el hospital o en el centro de enfermeriacutea especializada (SNF) Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a bull Servicios del meacutedico bull Pruebas de diagnoacutestico (como anaacutelisis de laboratorio) bull Radiografiacuteas radiacioacuten y terapia con radioisoacutetopos incluyendo
los materiales y servicios del teacutecnico bull Vendajes quiruacutergicos bull Tablillas yesos y otros dispositivos utilizados para reducir
fracturas y dislocaciones bull Dispositivos proteacutesicos y ortoacuteticos (excluyendo dentales) que
reemplacen en parte o por completo un oacutergano interno (incluido el tejido contiguo) o en parte o por completo las funciones de un oacutergano inoperable o disfuncional incluyendo el reemplazo o la reparacioacuten de dichos dispositivos
bull Aparatos ortopeacutedicos para piernas brazos espalda y cuello sujetadores y piernas brazos u ojos artificiales incluyendo ajustes reparaciones y reemplazos necesarios por rotura desgaste peacuterdida o cambios en el estado fiacutesico del paciente
bull Fisioterapia terapia del habla y terapia ocupacional
Usted paga el 100 por servicios de hospitalizacioacuten para paciente ingresado cuando los diacuteas en el hospital o la institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) ya no estaacuten cubiertos
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Terapia meacutedica de nutricioacuten
Este beneficio es para personas con diabetes enfermedad renal (rintildeoacuten) (que no esteacuten en diaacutelisis) y despueacutes de un trasplante del rintildeon cuando es referido por su meacutedico
Cubrimos 3 horas de asesoriacutea personalizada durante el primer antildeo que usted recibe servicios de terapia nutricional meacutedica dentro de Medicare (esto incluye nuestro plan cualquier otro plan Medicare Advantage o el Plan Original de Medicare) y 2 horas cada antildeo despueacutes de esto Si cambia su condicioacuten tratamiento o diagnoacutestico puede recibir maacutes horas de tratamiento con referido del meacutedico Un meacutedico debe recetar estos servicios y renovar el referido anualmente si el tratamiento es necesario al comenzar el siguiente antildeo calendario
$0 copago por servicios de terapia meacutedica de nutricioacuten cubiertos por Medicare
Medicamentos por receta de la Parte B de Medicare Estos medicamentos estaacuten cubiertos por la Parte B del Plan Original de Medicare Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a traveacutes de nuestro plan Los medicamentos cubiertos incluyen
bull Medicamentos que generalmente no son auto-administrados por el paciente y que se inyectan o administran como infusioacuten mientras recibe servicios meacutedicos como paciente ambulatorio en el hospital o en centros de cirugiacutea ambulatoria
bull Medicamentos que toma utilizando un equipo meacutedico duradero (como nebulizadores) autorizados por el plan
bull Factores de coagulacioacuten auto-administrados por inyeccioacuten si padece de hemofilia
bull Medicamentos inmunosupresivos si usted esta afiliado a la Parte A de Medicare en el momento de recibir un trasplante de oacutergano
bull Medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted estaacute confinado en su hogar tiene una fractura de hueso que un meacutedico certifique que fue resultado de osteoporosis posmenopaacuteusica y no puede auto-administrarse el medicamento
bull Antiacutegenos
0 del costo por medicamentos cubiertos por la Parte B (no incluyendo medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B)
0 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 67
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Ciertos medicamentos contra el cancer y contra la naacuteusea por viacutea oral
bull Ciertos medicamentos para diaacutelisis en su hogar incluyendo heparina antiacutedoto para heparina cuando sea necesario por razones meacutedicas anesteacutesicos toacutepicos y agentes estimulantes de la eritropoisis (tales como Epogenreg Procritreg Epoetin Alfa Aranespreg o Darbepoetin Alfa)
bull Inmuno-globulina intravenosa para el tratamiento en su hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria
En el Capiacutetulo 5 se explica el beneficio de los medicamentos por receta de la Parte D incluyendo las normas que debe seguir para que estos esteacuten cubiertos El Capiacutetulo 6 explica lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D a traveacutes de nuestro plan
Deteccioacuten y tratamiento de la obesidad para promover la peacuterdida sostenida de peso Si usted tiene un iacutendice de masa corporal de 30 o maacutes cubrimos asesoriacutea intensiva para ayudarle a bajar de peso Esta asesoriacutea estaacute cubierta si la recibe en un centro de atencioacuten primario donde se le pueda coordinar con su plan de prevencioacuten integral Hable con su meacutedico de cabecera u otro proveedor de atencioacuten primaria para obtener maacutes informacioacuten
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Exaacutemenes de diagnoacutestico ambulatorios y servicios y suministros [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Radiografiacuteas
bull Terapia de Radiacioacuten (radio e isoacutetopos) incluyendo los materiales y servicios del teacutecnico
bull Suministros quiruacutergicos tales como vendajes
bull Tablillas yesos y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare como bull servicios de laboratorio bull procedimientos
diagnoacutesticos y pruebas bull radiografiacuteas bull servicios radioloacutegicos de
diagnoacutestico (no incluyendo radiografiacuteas)
bull Servicios terapeacuteuticos de radiologiacutea
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Pruebas de laboratorio
bull Sangre La cobertura de almacenamiento y administracioacuten comienza desde la primera pinta de sangre que necesita
bull Otros exaacutemenes de diagnoacutestico ambulatorios
bull Servicios terapeacuteuticos de radiologiacutea
Servicios ambulatorios en el hospital [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Cubrimos servicios necesarios por razones meacutedicas que reciba en el departamento de atencioacuten ambulatoria del hospital para el diagnoacutestico o tratamiento de una enfermedad o lesioacuten
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Servicios en un departamento de emergencia o cliacutenica ambulatoria incluyendo servicios de observacioacuten o cirugiacutea ambulatoria
bull Anaacutelisis de laboratorio y diagnoacutestico facturados por el hospital
bull Atencioacuten de la salud mental incluyendo atencioacuten en un programa de hospitalizacioacuten parcial si el meacutedico certifica que el tratamiento mientras estaacute internado se solicitariacutea sin eacuteste
bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea facturados por el hospital
bull Suministros meacutedicos como tablillas y yesos
bull Determinados servicios de deteccioacuten y prevencioacuten
bull Ciertos medicamentos y productos bioloacutegicos que usted no puede darse a si mismo
Nota A menos que el proveedor haya escrito una solicitud para hospitalizarlo usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido para los servicios ambulatorios del hospital Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio Si no estaacute seguro si es un paciente ambulatorio debe consultar al personal del hospital
$0 copago por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierta por Medicare
$0 copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 69
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Ademaacutes puede encontrar maacutes informacioacuten en la hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs usted un paciente interno o ambulatorio del hospital Si tiene Medicare ndash Pregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en la paacutegina web httpwwwmedicaregovPublicationsPubspdf11435pdf o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros gratis las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
Atencioacuten ambulatoria de salud mental [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Los servicios cubiertos incluyen
Los servicios de salud mental proporcionados por un meacutedico o psiquiatra con licencia estatal psicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenica enfermero profesional asistente meacutedico u otro profesional de la salud mental autorizado por Medicare seguacuten lo permitido por las leyes estatales vigentes
$0 copago por
bull cada visita de terapia individual cubierta por Medicare
bull cada visita de terapia en grupo cubierta por Medicare
$0 copago por
bull cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare
bull cada visita de terapia en grupo con un psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 70
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de rehabilitacioacuten ambulatoria [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Los servicios cubiertos incluyen terapia fiacutesica ocupacional y terapia del lenguajehabla
Los servicios de rehabilitacioacuten ambulatoria se proporcionan en varios centros ambulatorios como departamentos de atencioacuten ambulatoria en hospitales consultorios de terapeutas independientes y Centros de Rehabilitacioacuten Integral Ambulatoria (CORF por sus siglas en ingleacutes)
$0 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare
$0 copago por visitas de Terapia Fiacutesica yo del Habla y Lenguaje cubiertas por Medicare
Servicios ambulatorios por abuso de sustancias [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
$0 copago por
bull cada visita de tratamiento ambulatorio individual por abuso de sustancias cubierta por Medicare
bull cada visita de tratamiento ambulatorio en grupo por abuso de sustancias cubierta por Medicare
Cirugiacutea ambulatoria incluyendo los servicios proporcionados en hospitales de atencioacuten ambulatoria y centros quiruacutergicos ambulatorios [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Nota Si se realiza una cirugiacutea en un hospital debe preguntarle a su proveedor si seraacute un paciente interno o ambulatorio A menos que el proveedor escriba una solicitud para admitirlo a usted como interno en el hospital usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido para la cirugiacutea ambulatoria Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio
$0 copago por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierta por Medicare
$0 copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 71
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de hospitalizacioacuten parcial ldquoHospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo proporcionado como paciente ambulatorio del hospital o por una cliacutenica comunitaria de salud mental que es maacutes intensivo que la atencioacuten recibida en el consultorio del meacutedico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalizacioacuten
$0 copago por servicios recibidos por pacientes hospitalizados en un hospital de la red
Excepto en una emergencia su doctor debe informar al Plan que usted va a ser ingresado(a)
Servicios meacutedicosprofesionales incluyendo visitas a la consulta del meacutedico Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios de atencioacuten meacutedica o cirugiacutea necesarios por razones meacutedicas recibidos en el consultorio del meacutedico centro certificado de cirugiacutea ambulatoria departamento ambulatorio del hospital o cualquier otro lugar
bull Consulta diagnoacutestico y tratamiento por un especialista
bull Exaacutemenes baacutesicos de oiacutedo y equilibro realizado por su especialista si el meacutedico lo solicita para saber si necesita un tratamiento meacutedico
bull Segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes de una cirugiacutea
bull Cuidado dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos se limitan a la cirugiacutea de mandiacutebula o estructuras relacionadas correccioacuten de fracturas de mandiacutebula o de huesos faciales extraccioacuten de dientes para preparar la mandiacutebula para tratamientos de radiacioacuten en casos de enfermedad neoplaacutesica o servicios que estariacutean cubiertos si los proporcionara un meacutedico)
Nota Para saber maacutes acerca de las normas de una segunda opinioacuten meacutedica por favor llame a nuestro departamento de Servicio al Miembro
$0 de copago por cada visita al meacutedico de atencioacuten primaria para beneficios cubiertos por Medicare
$0 de copago por cada visita al especialista para beneficios cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 72
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de podiatriacutea Los servicios cubiertos incluyen
bull Diagnoacutestico y tratamiento meacutedico o quiruacutergico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo de martillo o espolones calcaacuteneos)
bull Cuidado de rutina de los pies para pacientes con ciertas enfermedades que afectan las extremidades inferiores
$0 copago por visitas de podiatriacutea cubiertas por Medicare
$0 copago por una visita de rutina suplementaria podiatriacutea cada tres meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies medicamente necesario
Exaacutemenes para la deteccioacuten del caacutencer de proacutestata
Los siguientes servicios estaacuten cubiertos una vez cada 12 meses para hombres de 50 antildeos o maacutes
bull Examen digital del recto
bull Examen de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA por sus siglas en ingleacutes)
$0 copago por exaacutemenes para la deteccioacuten del caacutencer de proacutestata cubiertos por Medicare
Dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Dispositivos (que no sean dentales) que reemplacen una parte o la funcioacuten del cuerpo completa Estos incluyen pero no se limitan a bolsas de colostomiacutea y suministros directamente relacionados con la atencioacuten de colostomiacutea marcapasos soportes aparatos ortopeacutedicos zapatos ortopeacutedicos brazos y piernas artificiales y proacutetesis de seno (incluido un sosteacuten quiruacutergico despueacutes de una mastectomiacutea) Incluye ciertos suministros relacionados con dispositivos proteacutesicos y la reparacioacuten yo reemplazo de dispositivos proteacutesicos Tambieacuten incluye parte de la cobertura despueacutes de la extraccioacuten o la cirugiacutea de cataratas Si desea maacutes detalles consulte Cuidado de la vista maacutes adelante en esta seccioacuten
$0 copago por dispositivos proteacutesicos cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 73
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Se cubren programas integrales de rehabilitacioacuten pulmonar para miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (COPD por sus siglas en ingleacutes) moderada a muy grave y un referido para rehabilitacioacuten pulmonar del meacutedico que trata la enfermedad respiratoria croacutenica
$0 copago por servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Deteccioacuten y asesoriacutea para reducir el uso indebido de alcohol Cubrimos una deteccioacuten de uso indebido de alcohol para adultos con Medicare (incluyendo mujeres embarazadas) que hacen uso indebido de bebidas alcohoacutelicas pero no son alcohoacutelicos
Si da resultados positivos en la deteccioacuten de uso indebido de alcohol puede recibir hasta 4 sesiones breves personalizadas de asesoriacutea por antildeo (si se muestra competente y atento durante la asesoriacutea) que seraacuten proporcionadas por un meacutedico de cabecera u otro proveedor calificado de atencioacuten primaria
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual y asesoriacutea para prevenir infecciones de transmisioacuten sexual Cubrimos las pruebas de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual para clamidia gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estas pruebas estaacuten cubiertas para mujeres embarazadas y para algunas personas con alto riesgo de contraer una infeccioacuten de transmisioacuten sexual cuando el meacutedico de cabecera solicita las pruebas Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo
Tambieacuten cubrimos hasta 2 sesiones personalizadas de 20 a 30 minutos cada antildeo de asesoriacutea intensiva para el comportamiento para adultos sexualmente activos con alto riesgo de contraer infecciones de transmisioacuten sexual Cubriremos estas sesiones de asesoriacutea como servicio de prevencioacuten solo si son proporcionadas por un meacutedico de cabecera y se realizan en un centro de atencioacuten primaria por ejemplo un consultorio
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
74 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios para tratar la enfermedad y condiciones renales [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios educativos sobre la enfermedad renal para ensentildear sobre el cuidado de los rintildeones y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidado Para los pacientes que se encuentran en la Etapa IV de su enfermedad renal croacutenica cuando es referido por su meacutedico cubrimos hasta 6 sesiones de servicios educativos sobre la enfermedad renal de por vida
bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios (incluyendo tratamientos de diaacutelisis cuando esteacute temporalmente fuera del aacuterea de servicio como se explica en el Capiacutetulo 3)
bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes hospitalizados (si usted es ingresado en un hospital para recibir atencioacuten especial)
bull Entrenamiento de auto-manejo de diaacutelisis (incluye entrenamiento para usted y para la persona que lo ayude con el tratamiento de diaacutelisis en su hogar)
bull Equipo y suministros para diaacutelisis en su hogar
bull Ciertos servicios de apoyo en su hogar (cuando sea necesario tales como visitas de personas capacitadas en diaacutelisis para controlar la diaacutelisis en su hogar para asistirlo en casos de emergencia y controlar su equipo de diaacutelisis y el suministro de agua)
Ciertos medicamentos para la diaacutelisis estaacuten cubiertos dentro del beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare Si desea informacioacuten acerca de la cobertura de medicamentos de la Parte B consulte la siguiente seccioacuten ldquoMedicamentos recetados de la Parte B de Medicarerdquo
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
75 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada (SNF) [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] (Para la definicioacuten de ldquoInstitucioacuten de enfermeriacutea especializadardquo consulte el Capiacutetulo 12 de este manual A las instituciones de enfermeriacutea especializada en ocasiones se les conoce como ldquoSNFrdquo)
El plan cubre hasta 100 diacuteas en cada periacuteodo de beneficio
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Cuarto semi-privado (o privado en caso de que sea necesario por razones meacutedicas)
bull Comidas incluyendo dietas especiales
bull Servicios de enfermeriacutea especializada
bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla
bull Medicamentos que reciba como parte de su plan de cuidado (esto incluye sustancias que estaacuten presentes en el organismo naturalmente tales como factores coagulantes de la sangre)
bull Sangre La cobertura de almacenamiento y administracioacuten comienza desde la primera pinta de sangre que necesita
bull Suministros quiruacutergicos y suministros meacutedicos proporcionados normalmente por los SNF
bull Pruebas de laboratorio proporcionados normalmente por los SNF
bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea proporcionados normalmente por los SNF
bull Uso de equipos tales como sillas de rueda proporcionados normalmente por los SNF
bull Servicios de meacutedicos y profesionales
Generalmente usted recibiraacute cuidado de SNF en instituciones de la red Sin embargo en determinados casos que se detallan a continuacioacuten es posible que usted pague un costo compartido de la red por la atencioacuten de un centro que no pertenece a un proveedor de la red si eacuteste acepta las cantidades de pago de nuestro plan
$0 copago por servicios en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada
No se requiere estadiacutea previa en un hospital
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 76
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Un centro de ancianos (nursing home) o comunidad de cuidado continuacuteo para jubilados en donde viviacutea antes de ir al hospital (siempre que el lugar proporcione cuidado de enfermeriacutea especializada)
bull Un SNF donde viva su coacutenyuge en el momento en que usted deje el hospital
Servicios para dejar el uso del tabaco y dejar de fumar (consejeriacutea para dejar de fumar y dejar el tabaco) Si usted consume tabaco pero no presenta signos o siacutentomas de enfermedad relacionada con el tabaco cubrimos dos intentos para dejar de fumar con asesoramiento en un periacuteodo de 12 meses como servicio de prevencioacuten sin costo alguno para usted Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales
Si usted consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o si toma un medicamento cuyo efecto podriacutea verse alterado por el tabaco cubrimos servicios de asesoramiento para dejar de fumar Cubrimos dos intentos para dejar de fumar con asesoramiento en un periacuteodo de 12 meses pero usted pagaraacute el costo compartido correspondiente Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales
Si no se le ha diagnosticado una enfermedad causada o complicada por el consumo de tabaco
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Si se le ha diagnosticado una enfermedad causada o complicada por el consumo de tabaco o toma un medicamento cuyo efecto podriacutea verse alterado por el tabaco
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Cuidado requerido con urgencia El cuidado de urgencia es proporcionado para tratar una enfermedad lesioacuten o condicioacuten de salud imprevisto pero no de emergencia que requiere atencioacuten meacutedica inmediata La atencioacuten de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles
No hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas
$0 copago por visitas de atencioacuten requerida con urgencia cubiertas por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 77
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cuidado de la vista Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios meacutedicos ambulatorios para el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos entre ellas el tratamiento de la degeneracioacuten macular relacionada con la edad El Plan Original de Medicare no cubre exaacutemenes de la vista de rutina (refraccioacuten ocular) para espejueloslentes de contacto
bull Para las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma como las personas con un historial familiar de glaucoma personas con diabetes y afroamericanos de 50 antildeos o maacutes examen de deteccioacuten de glaucoma una vez por antildeo
bull Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cada cirugiacutea de catarata que incluye la insercioacuten de un lente intraocular (Si tiene dos operaciones de cataratas por separado no puede reservar el beneficio despueacutes de la primera cirugiacutea y comprar dos pares de espejuelos despueacutes de la segunda cirugiacutea) Lentes correctivosmarcos (y sus reemplazos) necesarios despueacutes de una cirugiacutea de cataratas sin implante de lente
$300 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten
$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen suplementario de rutina de la vista cada antildeo
$0 copago por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas cubiertos por Medicare
$0 copago por
bull Espejuelos
bull Lentes de contacto
bull Lentes
bull Marcos
Liacutemite $300 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo
Visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo El plan cubre la visita uacutenica de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo Esta visita incluye un estudio de su salud educacioacuten y asesoramiento acerca de servicios de prevencioacuten que usted necesita (incluyendo ciertas pruebas de deteccioacuten y vacunas) y referidos para recibir atencioacuten adicional si fuera necesario
Importante Cubrimos la visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo uacutenicamente dentro de los 12 primeros meses de su afiliacioacuten en la Parte B de Medicare Cuando haga la cita aviacutesele al personal de la oficina del meacutedico que desea hacer su cita para obtener la visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo
No hay coseguro copago ni deducible para la visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 78
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Beneficios Adicionales
Acupuntura Dentro de la Red $0 copay por hasta 20 visitas cada antildeo
Medicamentos Sin Receta (OTC) De una lista aprobada por el Plan
Estos productos incluyen
Ciertos medicamentos sin receta ( ldquoover-the-counterrdquo) y artiacuteculos necesarios por razones meacutedicas Estos artiacuteculos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para obtener informacioacuten adicional o para pedir un formulario contacte a nuestro Departamento de Servicio al Miembro
Hay un beneficio mensual de $50 para Medicamentos sin Receta y artiacuteculos necesarios por razones meacutedicas de la lista aprobada por el Plan
Transporte [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Usted debe llamar a nuestro Departamento de Servicio al Miembro para hacer una cita 24 horas antes de su visita al consultorio
Dentro de la Red $0 copago por cada viaje de una viacutea a localidades aprobadas por el plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 79
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Punto de Servicio (POS) (Fuera de La Red) [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Este plan cubriraacute hasta $5000 por antildeo calendario por servicios de rutina programados cubiertos por Medicare recibidos fuera de la red en los Estados Unidos
El liacutemite de $5000 se acumula basado en el pago que Preferred Care Partners hace hasta el 100 de la cantidad permitida por el Medicare y no de la cantidad facturada Una vez que los pagos hechos por Preferred Care Partners alcancen $5000 el miembro seraacute responsable de todos los servicios de rutina programados restantes recibidos fuera de la red
Preferred Care Partners paga reclamos bajo el beneficio de Punto de Servicio (POS) basaacutendose en la fecha en que se recibioacute el reclamo no en la fecha del servicio El beneficio de Punto de Servicio estaacute disponible para la mayoriacutea de los servicios aunque algunos servicios incluyendo pero no limitaacutendose a servicios de meacutedico de cabecera quiropraacutecticos servicio dental auditivo servicio de salud en el hogar podiatriacutea y la visioacuten no estaacuten cubiertos Pudieran requerirse referidos y autorizaciones para algunos servicios cubiertos por el beneficio de Punto de Servicio
Fuera de la Red Cobertura de Punto de Servicio estaacute disponible para los siguientes beneficios
Cubiertos por Medicare
bull Paciente Hospitalizado por Condicioacuten Aguda
bull Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada (SNF)
bull Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
bull Servicios de Meacutedico Especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutesticopruebas servicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de Diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Ambulatorios de Sangre
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 80
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
$5000 liacutemite de cobertura del plan cada antildeo para los siguientes beneficios de Punto de Servicio
Cubiertos por Medicare
bull Paciente hospitalizado por condicioacuten aguda
bull Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF)
bull Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
bull Servicios de medico especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutesticopruebas servicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes Ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Ambulatorios de Sangre
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
Usted puede necesitar un referido para los siguientes beneficios de Punto de Servicio
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 81
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cubiertos por Medicare
bull Paciente hospitalizado por condicioacuten aguda
bull Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF)
bull Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
bull Servicios de medico especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutestico pruebasservicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
$0 copago por beneficios de hospitalizacioacuten aguda
$0 copago por cada estadiacutea en una Institucioacuten de enfermeriacutea especializada
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 82
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
bull Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca
bull Servicios de medico especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutesticopruebas servicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Ambulatorios de Sangre
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute beneficios no estaacuten cubiertos por el plan
Seccioacuten 31 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)
Esta seccioacuten le explica los tipos de beneficios que estaacuten ldquoexcluidosrdquo Excluidos significa que el plan no cubre estos beneficios En ciertos casos Medicaid cubre artiacuteculos or servicios que son excluidos por Medicare Para mas informacioacuten de los beneficios de Medicaid llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
83 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
La lista que aparece a continuacioacuten describe algunos servicios y artiacuteculosequipos que no estaacuten cubiertos bajo ninguna condicioacuten asiacute como algunos que estaacuten excluidos uacutenicamente bajo condiciones especiacuteficas
Nosotros no pagaremos por los beneficios meacutedicos listados en esta seccioacuten (o en cualquier otra parte de este manual) ni tampoco los pagaraacute el Plan Original de Medicare La uacutenica excepcioacuten Si en un proceso de apelacioacuten se determina que un beneficio que aparece en la lista de exclusiones es un beneficio por el cual nosotros debiacuteamos haber pagado o haberlo cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que hayamos tomado de no cubrir un determinado servicio meacutedico vaya al Capiacutetulo 9 Seccioacuten 63 de este manual)
Ademaacutes de cualquier exclusioacuten o limitacioacuten descrita en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos o en cualquier otra seccioacuten de esta Evidencia de Cobertura los siguientes artiacuteculosequipos y servicios no estaacuten cubiertos bajo el Plan Original de Medicare ni bajo nuestro plan
bull Servicios que no sean razonables ni necesarios de acuerdo con los estaacutendares del Plan Original de Medicare salvo que dichos servicios aparezcan especiacuteficamente listados en nuestro plan como un servicio cubierto
bull Procedimientos meacutedicos y quiruacutergicos experimentales o investigativos equipo y medicamentos a menos que esteacuten cubiertos por el Plan Original de Medicare o bajo estudios cliacutenicos aprobados por el Medicare o por nuestro plan (Ver el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 5 para maacutes informacioacuten sobre los estudios de investigacioacuten cliacutenica)
bull Los suministros y procedimientos experimentales son aquellos suministros y procedimientos que nuestro plan y el Plan Original de Medicare generalmente definen como no aceptados por la comunidad meacutedica
bull Tratamiento quiruacutergico de la obesidad moacuterbida a menos que eacuteste sea necesario por razones meacutedicas y esteacute cubierto bajo el Plan Original de Medicare
bull Habitacioacuten privada en un hospital excepto cuando se considera necesario por razones meacutedicas
bull Servicios de enfermeras particulares
bull Artiacuteculos personales como teleacutefono o televisor en su habitacioacuten de hospital o institucioacuten de enfermeriacutea especializada
bull Cuidado de enfermeriacutea de tiempo completo en el hogar
bull El cuidado de custodia es el cuidado proporcionado en un asilo de ancianos hospicio u otro centro de asistencia cuando no se requiere atencioacuten meacutedica o de enfermeriacutea especializada La atencioacuten de custodia es atencioacuten personal que no requiere la atencioacuten continua de personal meacutedico o parameacutedico capacitado como por ejemplo ayuda con actividades cotidianas como bantildearse y vestirse
bull Servicios de ama de casa incluyen asistencia domeacutestica baacutesica tales como labores hogarentildeas simples o preparacioacuten de comidas ligeras
bull Cargos cobrados por familiares inmediatos u otros miembros de su familia
84 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
bull Procedimientos electivos o voluntarios o servicios (incluyendo reduccioacuten de peso crecimiento del cabello rendimiento sexual rendimiento atleacutetico fines cosmeacuteticos anti- envejecimiento y rendimiento mental) excepto cuando estos procedimientos sean necesarios por razones meacutedicas
bull Cirugiacutea o procedimientos cosmeacuteticos salvo que sean necesarios debido a una lesioacuten accidental o para mejorar la funcioacuten de una parte malformada del cuerpo No obstante todas las etapas de reconstruccioacuten del seno estaacuten cubiertas despueacutes de una mastectomiacutea al igual que al seno que no resultoacute afectado con el propoacutesito de lograr una apariencia simeacutetrica
bull Cuidado quiropraacutectico con la excepcioacuten de la manipulacioacuten manual de la columna vertebral de acuerdo con las normas de Medicare
bull Calzado ortopeacutedico a menos que sea parte de un soporte para la pierna y estuviese incluido en el costo de dicho soporte o el calzado sea para personas con enfermedad de los pies causada por la diabetes
bull Dispositivos de soporte para los pies excepto el calzado ortopeacutedico o terapeacuteutico para personas con enfermedad de los pies causada por la diabetes
bull Procedimientos reversibles de esterilizacioacuten operaciones de cambio de sexo y suministros y dispositivos anticonceptivos no recetados
bull Servicios de naturoacutepatas (usan tratamientos naturales o alternativos)
bull Servicios proveiacutedos a los veteranos en Hospitales de Veteranos (VA) No obstante cuando los servicios de emergencia se reciben en un hospital de VA y el costo compartido de VA es mayor que el costo compartido dentro de nuestro plan reembolsaremos a los veteranos la diferencia Los miembros continuacutean siendo responsables de los costos compartidos determinados por nuestro plan
El plan no cubriraacute los servicios excluidos enumerados anteriormente Incluso si recibe los servicios en un centro de emergencia no se cubren los servicios excluidos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 85
Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 88
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D 88
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan89
SECCIOacuteN 2 Sus recetas deben ser escritas por un proveedor de la red 89
Seccioacuten 21 En la mayoriacutea de los casos sus recetas meacutedicas deben provenir de un proveedor de la red89
SECCIOacuteN 3 Debe obterner sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de oacuterdenes por correo del plan90
Seccioacuten 31 Para que su receta sea cubierta use una farmacia de la red 90
Seccioacuten 32 Buacutesqueda de farmacias de la red 90
Seccioacuten 33 Uso de los servicios de oacuterdenes por correo del plan91
Seccioacuten 34 iquestCoacutemo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos 92
Seccioacuten 35 iquestCuaacutendo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan92
SECCIOacuteN 4 Sus medicamentos necesitan estar en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan93
Seccioacuten 41 La ldquoLista de Medicamentosrdquo le dice cuaacuteles medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos93
Seccioacuten 42 Hay 4 ldquoniveles de costo compartidordquo para los medicamentos en la Lista de Medicamentos 95
Seccioacuten 43 iquestCoacutemo puede saber si un medicamento determinado estaacute en la Lista de Medicamentos 95
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 86
SECCIOacuteN 5 Existen restricciones en la cobertura de ciertos medicamentos 95
Seccioacuten 51 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones 95
Seccioacuten 52 iquestQueacute tipos de restricciones96
Seccioacuten 53 iquestAplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos 97
SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto 97
Seccioacuten 61 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no estuviera cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto97
Seccioacuten 62 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no estaacute en la Lista de Medicamentos o si el medicamento tiene alguna restriccioacuten98
Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera es demasiado alto101
SECCIOacuteN 7 iquestQueacute sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia101
Seccioacuten 71 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el antildeo 101
Seccioacuten 72 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de un medicamento que usted ha estado tomando102
SECCIOacuteN 8 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan 103
Seccioacuten 81 Tipos de medicamentos que no cubrimos103
SECCIOacuteN 9 Muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que le dispensen una receta104
Seccioacuten 91 Muestre su tarjeta de miembro104
Seccioacuten 92 iquestQueacute hacer si usted no tiene su tarjeta de miembro con usted104
SECCIOacuteN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales 105
Seccioacuten 101 iquestQueacute sucede si usted estaacute en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan 105
Seccioacuten 102 iquestQueacute sucede si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo 105
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 87
Seccioacuten 103 iquestQueacute sucede si usted tambieacuten estaacute recibiendo cobertura de medicamentos de un empleador o un grupo de jubilados 106
SECCIOacuteN 11 Programas de seguridad de faacutermacos y administracioacuten de medicamentos 107
Seccioacuten 111 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura 107
Seccioacuten 112 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos 107
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 88
iquestCoacutemo puede obtener informacioacuten acerca de los costos de sus medicamentos La mayoriacutea de nuestros miembros califican y estaacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta Si usted estaacute en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos cierta informacioacuten de esta Evidencia de Cobertura sobre el costo de los medicamentos por receta de la Parte D pudiera no aplicarse a usted Le hemos enviado una adicioacuten por separado llamada ldquoEnmienda a la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar por sus Medicamentos por Recetardquo (tambieacuten conocido como ldquoAnexo de subsidio por bajos ingresosrdquo o ldquoAdicioacuten LISrdquo) que le dice su cobertura de medicamentos Si no tiene esta adicioacuten por favor llame a Servicio al Miembro y pida la ldquoAnexo LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D
Este capiacutetulo describe su cobertura de Medicamentos de la Parte D El proacuteximo (Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por medicamentos por receta de la Parte D) le da maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga
Ademaacutes de su cobertura de medicamentos de la Parte D nuestro Plan tambieacuten cubre algunos medicamentos bajo los beneficios meacutedicos del plan
bull El plan cubre medicamentos que usted recibe durante estadiacuteas cubiertas en el hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada El Capiacutetulo 4 (Graacutefica de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) le dice de los beneficios y costos de los medicamentos durante una estadiacutea cubierta en el hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada
bull La Parte B de Medicare tambieacuten provee beneficios en ciertos medicamentos Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para la quimioterapia ciertas inyecciones de medicamentos que usted recibe durante una visita al consultorio y medicamentos que usted recibe en un centro de diaacutelisis El Capiacutetulo 4 (Graacutefica de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) le dice de la cobertura y costos de los medicamentos de la Parte B
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 89
Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por Medicare algunos medicamentos por receta estaacuten cubiertos por sus beneficios de Medicaid Usted puede visitar httpahcamyfloridacommedicaidflmedicaidshtml para informarse acerca de la cobertura de medicamentos de Medicaid los beneficios de la Parte D del plan
Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D El proacuteximo Capiacutetulo le da maacutes informacioacuten sobre lo que usted paga por medicamentos de la parte D (Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por medicamentos por receta de la Parte D)
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan
El plan por lo general cubriraacute sus medicamentos siempre que usted cumpla con estas reglas baacutesicas
bull Debe tener un proveedor de la red (un doctor o alguacuten otro proveedor que recete medicamentos) que le recete su medicamento por escrito (Si desea maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 2 Sus recetas deben ser escritas por un proveedor de la red)
bull Usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus recetas (Consulte la Seccioacuten 3 Debe surtir sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan)
bull Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (nosotros le llamamos la ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar) (Vea la Seccioacuten 4 Sus medicamentos necesitan estar en la ldquolista de medicamentosrdquo del plan)
bull Su medicamento debe utilizarse para una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas Una ldquoindicacioacuten aceptada por razones meacutedicasrdquo es el uso de un medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) o respaldado por determinados libros de referencia (Vea la Seccioacuten 4 para obtener maacutes informacioacuten acerca de una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas)
SECCIOacuteN 2 Sus recetas deben ser escritas por un proveedor de la red
Seccioacuten 21 En la mayoriacutea de los casos sus recetas meacutedicas deben provenir de un proveedor de la red
Usted debe obtener su receta (asiacute como tambieacuten otra atencioacuten que necesite) de un proveedor de la red de proveedores del plan Esta persona seriacuteaes generalmente su Meacutedico de Cabecera (su PCP) Tambieacuten podriacutea ser otro profesional de nuestra red de proveedores si su meacutedico de cuidado primario o ldquoPCPrdquo lo ha referido para su atencioacuten
Para buscar los proveedores de la red consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias
El plan cubriraacute recetas de proveedores que no pertenecen a la red del plan soacutelo en algunas circunstancias especiales Eacutestas incluyen
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 90
bull Recetas que reciba en relacioacuten con los servicios de emergencia cubiertos
bull Recetas que reciba en relacioacuten con cuidado de urgencia cubierta cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles
En otras circunstancias debe obtener la aprobacioacuten por anticipado (ldquoautorizacioacuten previardquo) del plan para obtener la cobertura de una receta por parte de un proveedor que no pertenece a la red
Si usted paga de su bolsillo por una receta escrita por un proveedor que no pertenece a la red y considera que debemos cubrir este gasto llame a Servicios al Miembro o enviacuteenos la factura para el pago El Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 le indica coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 3 Debe obterner sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de oacuterdenes por correo del plan
Seccioacuten 31 Para que su receta sea cubierta use una farmacia de la red
En la mayoriacutea de los casos sus recetas estaacuten cubiertas uacutenicamente si han sido dispensadas en las farmacias de la red del plan (Vea la Seccioacuten 35 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo cubririacuteamos las recetas que obtenga en farmacias que no sean parte de la red)
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveer sus medicamentos por receta cubiertos El teacutermino ldquomedicamentos cubiertosrdquo hace referencia a todos los medicamentos recetados de la Parte D incluidos en la Lista de medicamentos del plan
Seccioacuten 32 Buacutesqueda de farmacias de la red
iquestCoacutemo localizar una farmacia de la red en su aacuterea
Usted puede buscar en su Directorio de Proveedores y Farmacias visitar nuestra paacutegina de la Internet wwwmypreferredcarecommifarmacia o llamar al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Elija el modo maacutes conveniente para usted
Usted puede ir a cualquier farmacia de nuestra red Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita volver a surtir un medicamento que estaacute tomando puede solicitar una nueva receta escrita por un proveedor o solicitar que su receta se transfiera a su nueva farmacia de la red
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 91
iquestQueacute sucede si la farmacia que usted ha estado usando deja la red del plan
Si la farmacia que utiliza abandona la red del plan deberaacute encontrar una nueva farmacia que forme parte de la red Para buscar otra farmacia de la red en su aacuterea puede obtener ayuda de Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias Tambieacuten puede obtener esta informacioacuten en nuestra paacutegina Web wwwmypreferredcarecommifarmacia
iquestQueacute hacer si necesita una farmacia especializada
A veces las recetas deben ser dispensadas por una farmacia especializada Las farmacias especializadas incluyen
bull Farmacias que suplen medicamentos para terapias de infusioacuten en el hogar Por favor refieacuterase a su Directorio de Proveedores y Farmacias y busque una farmacia que provea infusioacuten en el hogar en su aacuterea Para maacutes informacioacuten contacte al Departamento de Servicio al Miembro
bull Farmacias que suplen medicamentos para residentes de una institucioacuten de cuidados a largo plazo Por lo general una institucioacuten de cuidado a largo plazo (como un hogar de atencioacuten personal) tiene su propia farmacia Los residentes pueden recibir medicamentos por receta utilizando la farmacia de la institucioacuten mientras la institucioacuten sea parte de nuestra red Si su farmacia de cuidado a largo plazo no estuviera en nuestra red por favor contacte a Servicio al Miembro
bull Farmacias que sirven al Servicio de Salud Indio Tribal Programa Urbano Indio de Salud (no estaacuten disponibles en Puerto Rico) Excepto en emergencias uacutenicamente los Americanos Nativos o los Nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red
bull Las farmacias que administran medicamentos que la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) restringe a determinados lugares o que requieren manipulacioacuten especial coordinacioacuten con el proveedor o asesoramiento sobre su utilizacioacuten (Nota Esta situacioacuten sucede raramente)
Para localizar una farmacia especializada busque en su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 33 Uso de los servicios de oacuterdenes por correo del plan
Para ciertos tipos de medicamentos usted puede usar los servicios de oacuterdenes por correo de la red del plan Generalmente los medicamentos disponibles a traveacutes del correo son medicamentos que usted toma regularmente para tratar una condicioacuten meacutedica croacutenica o a largo plazo
Estos medicamentos se identifican como ldquomedicamentos de orden por correordquo en la Lista de Medicamentos del plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 92
El servicio de oacuterdenes por correo de nuestro plan le requiere ordenar por lo menos un suministro de 30 diacuteas del medicamento y no maacutes de un suministro de 90 diacuteas
Para obtener formularios para ordenar e informacioacuten sobre coacutemo rellenar sus recetas por correo por favor contacte a Servicio al Miembro para que le ayuden Por favor tenga en cuenta que usted debe usar nuestra red de oacuterdenes por correo Si usted usa una farmacia de enviacuteos por correo que no esteacute en la red del plan su receta no seraacute cubierta
Generalmente una orden por una farmacia de oacuterdenes por correo llegaraacute a sus manos en no maacutes de 14 diacuteas No obstante en ocasiones su orden por correo pudiera demorarse Si una orden por correo se demora contacte a Medco Mail Order llamando inmediatamente al 1-866- 544-2983 para que puedan hacerse los arreglos para que usted recoja su medicamento en su farmacia local Si fuera necesario estaacuten disponibles otras formas de enviacuteo a un costo adicional
Seccioacuten 34 iquestCoacutemo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos
Cuando usted obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo su costo compartido pudiera ser menor El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de ldquomantenimientordquo de nuestra Lista de Medicamentos (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma regularmente para una condicioacuten meacutedica croacutenica de largo plazo)
1 Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento Su Directorio de Proveedores y Farmacias le dice cuaacuteles farmacias de nuestra red pueden darle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento Usted tambieacuten puede llamar a Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
2 Para ciertos tipos de medicamentos usted puede usar los servicios de oacuterdenes por correo de la red del plan Estos medicamentos se identifican como ldquomedicamentos de orden por correordquo en la Lista de Medicamentos del plan El servicio de oacuterdenes por correo de nuestro plan le requiere ordenar por lo menos un suministro de 30 diacuteas del medicamento y no maacutes de un suministro de 90 diacuteas Vea la Seccioacuten 33 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo usar nuestros servicios de ordenes por correo
Seccioacuten 35 iquestCuaacutendo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan
Su receta pudiera estar cubierta en ciertas situaciones
Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra aacuterea de servicio donde usted puede obtener sus recetas como miembro de nuestro plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 93
Por lo general cubrimos los medicamentos dispensados en una farmacia fuera de la red uacutenicamente cuando usted no pueda usar una farmacia de la red Estas son las circunstancias de cuando cubririacuteamos recetas en farmacias fuera de la red
bull Si usted viaja dentro de los Estados Unidos pero fuera del aacuterea de servicio del Plan y se enferma o se le terminan o extraviacutean sus medicamentos por receta nosotros cubriremos las recetas que sean dispensadas en una farmacia fuera de la red siempre que usted cumpla con todas las normas de cobertura identificadas en este documento y ninguna farmacia de la red esteacute disponible En esta situacioacuten usted tendraacute que pagar el costo total (en lugar de pagar soacutelo su copago o coseguro) cuando le dispensen su receta
Antes de obtener su receta en una farmacia fuera de la red llame a Servicio al Miembro para averiguar si hay una farmacia de la red en el aacuterea donde usted se dispone a viajar Si no hay farmacias de la red en esa aacuterea Servicio al Miembro pudiera hacer arreglos para que usted pueda obtener sus recetas de una farmacia fuera de la redEn estas situaciones por favor contacte primero a Servicio al Miembro para determinar si hay alguna farmacia de la red cerca de usted (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
iquestCoacutemo pedirle un reembolso al plan
Si usted debe usar una farmacia fuera de la red por lo general tendraacute que pagar el costo total del medicamento (en lugar de pagar su parte normal del costo) cuando le dispensan una receta Usted puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo (El Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 explica coacutemo pedirle al plan que le haga un reembolso)
SECCIOacuteN 4 Sus medicamentos necesitan estar en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan
Seccioacuten 41 La ldquoLista de Medicamentosrdquo le dice cuaacuteles medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos
El plan tiene una ldquoLista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)rdquo En esta Evidencia de Cobertura le llamamos la ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar
Los medicamentos que aparecen en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan
Los medicamentos de la Lista de medicamentos son aquellos que solamente estaacuten cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capiacutetulo la Seccioacuten 11 explica acerca de los medicamentos de la Parte D) Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por Medicare algunos medicamentos por receta son cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 94
Por lo general cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos siempre que usted cumpla con las demaacutes normas de cobertura que se explican en este capiacutetulo y el uso del medicamento sea una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas Una ldquoindicacioacuten aceptada por razones meacutedicasrdquo es el uso de un medicamento que
bull esteacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) (Es decir la Administracioacuten de Drogas y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnoacutestico o condicioacuten para la que fue recetado)
bull o ndash estaacute respaldado por determinados libros de referencia (Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX y el USPDI o su sucesor)
La Lista de Medicamentos incluye medicamentos de marca y geneacutericos
Un medicamento geneacuterico es un medicamento por receta que tiene los mismos ingredientes activos que un medicamento de marca Por lo general es igualmente efectivo como el medicamento de marca y con frecuencia el costo es inferior Hay sustitutos de medicamentos geneacutericos disponibles para muchos medicamentos de marca
Nuestro plan cubre determinados medicamentos de venta libre Algunos medicamentos de venta libre tienen un costo inferior al de los medicamentos recetados y ofrecen los mismos resultados Para maacutes informacioacuten llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
iquestQueacute no estaacute en la Lista de Medicamentos
El plan no cubre todos los medicamentos por receta
bull En algunos casos la ley no permite que ninguacuten plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para maacutes informacioacuten sobre este tema vea la Seccioacuten 81 en este capiacutetulo)
bull En otros casos hemos decidido no incluir un determinado medicamento en la Lista de Medicamentos
Usted puede visitar la paacutegina web httpahcamyfloridacommedicaidflmedicaidshtml para conocer sobre la cobertura de medicamentos de Medicaid
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Seccioacuten 42 Hay 4 ldquoniveles de costo compartidordquo para los medicamentos en la Lista de Medicamentos
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan estaacute en uno de 4 niveles de costo compartido Por lo general mientras maacutes alto sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo de su medicamento
bull Nivel 1 de costo compartido es el nivel maacutes bajo e incluye medicamentos geneacutericos y algunos medicamentos de marca
bull Nivel 2 del costo compartido incluye medicamentos de marca preferida y algunos medicamentos geneacutericos
bull Nivel 3 del costo compartido incluye medicamentos de marca no-preferida y algunos medicamentos geneacutericos
bull Nivel 4 del costo compartido es el nivel maacutes alto e incluye medicamentos de marca y algunos medicamentos geneacutericos
Para determinar en cuaacutel nivel de costo compartido estaacute su medicamento buacutesquelo en la Lista de Medicamentos del plan
La suma que usted paga por medicamentos en cada nivel de costo compartido aparece en el Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D)
Seccioacuten 43 iquestCoacutemo puede saber si un medicamento determinado estaacute en la Lista de Medicamentos
Usted tiene cuatro maneras de saberlo
1 Revise la maacutes reciente Lista de Medicamentos que le enviamos por correo
2 Visite la paacutegina de Internet del plan en wwwmypreferredcarecommismedicamentos La Lista de Medicamentos del sitio en la Internet es siempre la maacutes actualizada
3 Llame a Servicio al Miembro para determinar si un medicamento en particular estaacute en la Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
4 Su doctor puede decirle cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos por nuestro plan
SECCIOacuteN 5 Existen restricciones en la cobertura de ciertos medicamentos
Seccioacuten 51 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones
Para ciertos medicamentos por receta ciertas reglas especiales restringen coacutemo y cuaacutendo estaacuten cubiertos por el plan Un grupo de meacutedicos y farmaceacuteuticos desarrolloacute estas regulaciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera maacutes eficaz
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Estas reglas especiales tambieacuten ayudan a controlar los gastos totales lo que mantiene su cobertura de medicamentos a costos razonables
En general nuestras normas lo alientan a obtener un medicamento que funcione para su condicioacuten meacutedica y que sea seguro y eficaz
Cuando un medicamento seguro y de costo inferior sea meacutedicamente tan efectivo como el medicamento de costo superior las normas del plan estaacuten disentildeadas para alentarlo a usted y a su proveedor a utilizar esa opcioacuten de costo inferior Tambieacuten tenemos que cumplir con las reglas y normas de Medicare relativas a la cobertura de medicamentos y los costos compartidos
Si existe una restriccioacuten para su medicamento generalmente significa que usted o su proveedor deberaacute tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento Si desea que no se aplique la restriccioacuten para usted deberaacute utilizar el proceso de apelacioacuten formal y solicitarnos que realicemos una excepcioacuten Podemos aceptar o no la aplicacioacuten de la restriccioacuten (Consulte el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 72 para obtener maacutes informacioacuten acerca de la solicitud de excepciones)
Seccioacuten 52 iquestQueacute tipos de restricciones
Nuestro plan emplea diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar sus medicamentos de la manera maacutes eficaz Las secciones que aparecen abajo le informan maacutes sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos
Restringiendo los medicamentos de marca cuando la versioacuten geneacuterica esteacute disponible
Generalmente un medicamento ldquogeneacutericordquo funciona de la misma manera que un medicamento de marca y con frecuencia tiene un costo menor Cuando la versioacuten geneacuterica de un medicamento de marca esteacute disponible nuestra red de farmacias debe proveerle la versioacuten geneacuterica Usualmente no cubrimos un medicamento de marca cuando la versioacuten geneacuterica esteacute disponible No obstante si su meacutedico nos ha explicado la razoacuten meacutedica por la cual el medicamento geneacuterico no funcionariacutea para usted nosotros entonces le cubriremos el medicamento de marca (Su parte del costo pudiera ser mayor por el medicamento de marca que por el medicamento geneacuterico)
Obteniendo aprobacioacuten del plan por adelantado
En el caso de ciertos medicamentos usted o su proveedor deben obtener aprobacioacuten del plan antes de que nosotros decidamos cubrirle el medicamento Esto se conoce como ldquoautorizacioacuten previardquo Algunas veces el requisito de obtener aprobacioacuten por adelantado nos ayuda a guiarle en el uso apropiado de ciertos medicamentos Si usted no tiene esta autorizacioacuten su medicamento pudiera no ser cubierto por el plan
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Probando un medicamento diferente primero
Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos pero igualmente efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento Por ejemplo si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condicioacuten el plan pudiera requerirle que usted pruebe el Medicamento A primero Si el Medicamento A no le funciona el plan entonces le cubriraacute el Medicamento B Este requerimiento de probar un medicamento diferente primero se conoce como ldquoTerapia Escalonadardquo
Liacutemites de cantidad
En el caso de ciertos medicamentos limitamos la cantidad del medicamento que usted reciba Por ejemplo el plan pudiera limitar cuaacutentos rellenos usted puede obtener o la cantidad de un medicamento que usted pudiera recibir cada vez que rellene su receta Por ejemplo si normalmente se considera seguro tomar solo una piacuteldora por diacutea de cierto medicamento nosotros pudieacuteramos limitar la cobertura de su receta a no maacutes de una piacuteldora por diacutea
Seccioacuten 53 iquestAplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos
La Lista de Medicamentos del plan incluye informacioacuten sobre las restricciones descritas anteriormente Para determinar si alguna de estas restricciones se aplica a alguacuten medicamento que usted esteacute tomando o que quisiera tomar revise la Lista de Medicamentos del plan Para la informacioacuten maacutes actualizada llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o revise nuestra paacutegina en Internet wwwmypreferredcarecommismedicamentos
Si existe una restriccioacuten para su medicamento generalmente significa que usted o su proveedor deberaacute tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento Si existe una restriccioacuten en el medicamento que desea tomar debe comunicarse con Servicios al Miembro para conocer lo que deberiacutea hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura del medicamento Si desea que no se aplique la restriccioacuten para usted deberaacute utilizar el proceso de apelacioacuten formal y solicitarnos que realicemos una excepcioacuten Podemos aceptar o no la aplicacioacuten de la restriccioacuten (Vea el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 72 para obtener informacioacuten acerca de la solicitud de excepciones)
SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto
Seccioacuten 61 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no estuviera cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto
Suponga que hay un medicamento por receta que usted estaacute tomando actualmente o un medicamento que su meacutedico piensa que usted debe estar tomando Confiamos en que su cobertura de medicamentos le trabajaraacute bien aunque es posible que usted tenga alguacuten problema Por ejemplo
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 98
bull iquestQueacute pasa si el medicamento que usted quiere tomar no estaacute cubierto por el plan Por ejemplo el medicamento pudiera no estar cubierto del todo O quizaacute una versioacuten geneacuterica del medicamento esteacute cubierto aunque la versioacuten de marca que usted quiere tomar no esteacute cubierta
bull iquestQueacute pasa si el medicamento estaacute cubierto pero hay regulaciones o restricciones extra que se aplican a la cobertura de ese medicamento Tal como se explica en la Seccioacuten 5 algunas de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales que restringen su uso Por ejemplo pudiera requeriacutersele que usted pruebe primero un medicamento diferente para ver si da resultado antes de que el medicamento que usted quiere tomar le sea cubierto O pudiera haber liacutemites en la cantidad del medicamento (nuacutemero de piacuteldoras etc) cubierto por el plan durante un determinado plazo de tiempo En algunos casos es posible que desee que renunciemos a la restriccioacuten para usted Por ejemplo usted podriacutea solicitarnos que se cubra cierta cantidad de medicamento sin antes tener que probar otros medicamentos O puede solicitarnos que se cubra maacutes medicamento (cantidad de comprimidos etc) que la cobertura habitual
bull iquestQueacute pasa si el medicamento estaacute cubierto pero estaacute en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea maacutes costoso que lo que usted piensa que debe ser El plan coloca cada medicamento cubierto en uno de 4 niveles diferentes de costo compartido Lo que usted paga por su medicamento por receta depende en parte del nivel de costo compartido en que se encuentre el medicamento
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no estuviera cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto Sus opciones dependen del tipo de problema que usted tenga
bull Si su medicamento no estaacute en la Lista de Medicamentos o si su medicamento estaacute restringido vaya a la Seccioacuten 62 para ver lo que debe hacer
bull Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea maacutes caro de lo que usted piensa que debe ser vaya a la Seccioacuten 63 para ver lo que debe hacer
Seccioacuten 62 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no estaacute en la Lista de Medicamentos o si el medicamento tiene alguna restriccioacuten
Si su medicamento no aparece en la Lista de Medicamentos o tiene alguna restriccioacuten he aquiacute lo que puede hacer
bull Usted pudiera obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en situaciones determinadas pueden obtener un suministro temporal de su medicamento) Esto le daraacute a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o presentar una solicitud de cobertura para el medicamento
bull Usted puede cambiar a otro medicamento
bull Usted puede solicitar una excepcioacuten y pedirle al plan que le cubra el medicamento o que le retire las restricciones al medicamento
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 99
Usted pudiera obtener un suministro temporal
Bajo ciertas circunstancias el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no esteacute en la Lista de Medicamentos o cuando el mismo tenga alguna restriccioacuten Hacer esto puede darle tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y decidir queacute hacer
Para ser elegible para un suministro temporal usted debe cumplir los dos requisitos que aparecen a continuacioacuten
1 El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes cambios
bull El medicamento que usted ha estado tomando ya no estaacute en la Lista de Medicamentos del plan
bull -- o ndash el medicamento que usted ha estado tomando tiene ahora alguna restriccioacuten (la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo habla de las restricciones)
2 Usted debe encontrarse en una de las situaciones descritas a continuacioacuten
bull Para miembros que estaban en nuestro plan el antildeo pasado y que no estaacuten en un centro de cuidado a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento soacutelo una vez durante los primeros 90 diacuteas calendario del antildeo Este suministro temporal seraacute por un maacuteximo de 30 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas La receta debe ser dispensada en una farmacia del plan
bull Para aquellos miembros que sean nuevos en nuestro plan y no estaacuten en un centro de cuidado a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento soacutelo una vez durante los primeros 90 diacuteas de afiliacioacuten en el plan Este suministro temporal seraacute por un maacuteximo de 30 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas La receta debe ser dispensada en una farmacia del plan
bull Para aquellos miembros que sean nuevos en nuestro plan y residan en un centro de cuidado a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de afiliacioacuten en el plan El primer suministro seraacute por un maacuteximo de 34 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas Si fuera necesario nosotros le cubriremos rellenos adicionales de su receta durante sus primeros 90 diacuteas en el plan
bull Para aquellos que han sido miembros del plan por maacutes de 90 diacuteas y son residentes de un centro de cuidados a largo plazo y necesitan un suministro inmediato
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 100
bull Cubriremos un suministro de 34 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas Esto es en adicioacuten al suministro de transicioacuten de cuidado a largo plazo citado anteriormente
bull Los miembros actuales tambieacuten pudieran verse afectados por cambios en nuestro formulario de un antildeo a otro Los miembros deben hablar con sus meacutedicos para decidir si deben cambiar a un medicamento diferente cubierto por nosotros o pedir una excepcioacuten al formulario para asiacute obtener la cobertura del medicamento
Si usted es un miembro actual afectado por un cambio en el formulario de un antildeo a otro le proveeremos un suministro temporal de su medicamento que no esteacute en el formulario si usted requiere un relleno del medicamento durante los 90 diacuteas del nuevo antildeo del plan o le daremos la oportunidad de solicitar una excepcioacuten al formulario con anticipacioacuten al antildeo siguiente
Para solicitar un suministro temporal llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Durante el tiempo en el que recibe el suministro temporal de un medicamento debe hablar con su meacutedico para decidir queacute hacer cuando se termine su suministro temporal
Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que realice una excepcioacuten y cubra su medicamento actual Las secciones que siguen le dan maacutes informacioacuten sobre estas opciones
Puede cambiarse a otro medicamento
En primer lugar hable con su proveedor Quizaacute haya un medicamento diferente cubierto por el plan que pudiera serle igualmente efectivo Puede llamar a Servicio al Miembro y pedirle una lista de los medicamentos cubiertos que sirvan para tratar la misma condicioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Puede solicitar una excepcioacuten
Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten y le cubra el medicamento tal como usted quisiera que le fuera cubierto Si su proveedor manifiesta que usted tiene razones meacutedicas que justifican la solicitud de una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepcioacuten a la norma Por ejemplo usted puede pedirle al plan que cubra un medicamento auacuten cuando el mismo no aparezca en la Lista de Medicamentos del plan O puede pedirle al plan que haga una excepcioacuten y le cubra el medicamento sin restricciones
Si usted y su meacutedico quieren pedir una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le dice que hacer Le explica el proceso y los marcos de tiempo que han sido establecidos por Medicare para asegurar que su pedido sea manejado con raacutepidez y de manera justa
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 101
Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera es demasiado alto
Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera es demasiado alto esto es lo que puede hacer
Puede cambiarse a otro medicamento
Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto en primer lugar hable con su proveedor Quizaacute haya otro medicamento diferente en un nivel de costo compartido maacutes bajo que le sea igualmente efectivo Puede llamar a Servicio al Miembro y pedirle una lista de los medicamentos cubiertos que sirvan para tratar la misma condicioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Puede solicitar una excepcioacuten
Para medicamentos en el Nivel 3 Marca no Preferida usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten en el nivel de costo compartido de su medicamento para que pague menos por eacutel Si su proveedor manifiesta que usted tiene razones meacutedicas que justifican la solicitud de una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepcioacuten a la norma
Si usted y su meacutedico quieren pedir una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le explica lo que tienen que hacer Le explica los procedimientos y los marcos de tiempo que han sido establecidos por Medicare para asegurar que su pedido sea procesado con prontitud y de manera justa
Los medicamentos en algunos niveles de nuestro costo compartido no son elegibles para este tipo de excepcioacuten No rebajamos la cantidad del costo compartido de medicamentos en el Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado
SECCIOacuteN 7 iquestQueacute sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia
Seccioacuten 71 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el antildeo
La mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos sucede al principio del antildeo (1ro de enero) No obstante durante el antildeo el plan podriacutea hacer muchos tipos de cambios a la lista de medicamentos Por ejemplo el plan podriacutea
bull Antildeadir o retirar medicamentos de la Lista de Medicamentos Nuevos medicamentos salen al mercado incluyendo nuevos medicamentos geneacutericos Quizaacute el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente A veces un medicamento es retirado y decidimos no cubrirlo O pudieacuteramos retirar un medicamento de la lista porque se ha descubierto que es ineficaz
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 102
bull Pasar un medicamento hacia un nivel de costo compartido maacutes alto o maacutes bajo
bull Antildeadir o retirar restricciones de cobertura a un medicamento (para mayor informacioacuten sobre las restricciones a la cobertura vea la Seccioacuten 5 en este capiacutetulo)
bull Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento geneacuterico
En la mayoriacutea de los casos debemos obtener aprobacioacuten de Medicare para hacer cambios en la lista de medicamentos
Seccioacuten 72 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de un medicamento que usted ha estado tomando
iquestCoacutemo se enteraraacute usted si la cobertura de su medicamento ha sido cambiada
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted esteacute tomando el plan le enviaraacute un aviso informaacutendole sobre el cambio Normalmente usted seraacute informado por lo menos 60 diacuteas antes de que el cambio entre en vigor
De vez en cuando sucede que un medicamento es retirado inesperadamente debido a que se ha descubierto que no es seguro o por otros motivos Si esto sucede el plan inmediatamente retiraraacute el medicamento de su Lista de Medicamentos Le informaremos de este cambio enseguida Su proveedor tambieacuten tendraacute conocimiento de ese cambio y puede trabajar con usted para buscar otro medicamento para su condicioacuten
iquestLe afectan de inmediato los cambios en su cobertura de medicamentos
Si cualquiera de los siguientes cambios afecta un medicamento que usted haya estado tomando el cambio no le afectaraacute hasta el 1ro de enero del antildeo siguiente siempre que continuacutee en el plan
bull Si pasamos su medicamento hacia un nivel de costo compartido maacutes elevado
bull Si establecemos una nueva restriccioacuten en su uso del medicamento
bull Si retiramos su medicamento de la Lista de Medicamentos pero no debido a un retiro inesperado del medicamento o debido a que haya sido reemplazado por un nuevo medicamento geneacuterico
Si cualquiera de estos cambios afecta a un medicamento que usted esteacute tomando entonces el cambio no afectaraacute su uso ni lo que usted paga por su parte del costo hasta el 1ro de enero del proacuteximo antildeo
Hasta esa fecha usted probablemente no veraacute ninguacuten aumento en sus pagos o ninguna restriccioacuten antildeadida al uso de dicho medicamento Sin embargo el 1 de enero del antildeo siguiente los cambios lo afectaraacuten
En ciertos casos usted se veraacute afectado por el cambio en la cobertura antes del 1ro de enero
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 103
bull Si un medicamento de marca que usted esteacute tomando es reemplazado por un medicamento geneacuterico el plan debe darle por lo menos un aviso con 60 diacuteas de anticipacioacuten o darle un suministro de 60 diacuteas de su medicamento de marca en una farmacia de la red
o Durante este periacuteodo de 60 diacuteas usted debe trabajar con su meacutedico para hacer el cambio al medicamento geneacuterico o a un medicamento diferente cubierto por nosotros
o O usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten y continuacutee cubrieacutendole el medicamento de marca Para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
bull De nuevo si un medicamento fuera retirado inesperadamente debido a que se ha descubierto que no es seguro o por otras razones el plan retiraraacute inmediatamente el medicamento de su Lista de Medicamentos Le informaremos de este cambio enseguida
o Su proveedor tambieacuten tendraacute conocimiento de ese cambio y puede trabajar con usted para buscar otro medicamento para su condicioacuten
SECCIOacuteN 8 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan
Seccioacuten 81 Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta seccioacuten le explica de los medicamentos que estaacuten ldquoexcluidosrdquo Excluido significa que Medicare no pagaraacute por estos medicamentos
Nosotros no pagaremos por los medicamentos que estaacuten listados en esta seccioacuten (a menos que nuestro plan cubra ciertos medicamentos excluidos) La uacutenica excepcioacuten Si en una apelacioacuten se determina que el medicamento solicitado no debe ser excluido bajo la Parte D y nosotros deberiacuteamos haber pagado por o cubierto el medicamento debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten tomada por nosotros de no cubrir un determinado medicamento vaya al Capiacutetulo 9 Seccioacuten 75 de este manual) Si un medicamento es excluiacutedo usted debe pagar por eacutel
He aquiacute tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubren bajo la Parte D
bull Nuestro plan de medicamentos de la Parte D no puede cubrir un medicamento que estariacutea cubierto por las Partes A o B de Medicare
bull Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos o sus territorios
bull Nuestro plan usualmente no puede cubrir el uso conocido como ldquooff-labelrdquo El uso ldquooff-labelrdquo (que no estaacute indicado en la etiqueta) es cualquier tipo de uso de un medicamento que difiera de aquellos usos indicados en la etiqueta de un medicamento tal como fue aprobado por la Administracioacuten de Faacutermacos y Medicamentos (FDA)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 104
o Generalmente la cobertura del uso off-label se permite soacutelo cuando dicho uso esteacute respaldado por ciertos libros de referencia Estos libros son el American Hospital Formulary Service Drug Information el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX y el USPDI o su sucesor Si el uso no estaacute respaldado por ninguno de estos libros de referencia entonces nuestro plan no puede cubrir el llamado uso ldquooff-labelrdquo
Ademaacutes por ley estas categoriacuteas de medicamentos no estaacuten cubiertos por los planes de medicamentos de Medicare Sin embargo algunos de estos medicamentos pudieran ser cubiertos para usted bajo la cobertura de medicamentos de Medicaid
bull Medicamentos sin receta (conocidos tambieacuten como medicamentos ldquoover-theshycounterrdquo)
bull Medicamentos usados para estimular la fertilidad bull Medicamentos usados para aliviar la tos o los siacutentomas del catarro bull Medicamentos usados con fines cosmeacuteticos o para el crecimiento del cabello bull Vitaminas y productos minerales recetados excepto vitaminas prenatales y
preparaciones de fluoruro bull Medicamentos usados para el tratamiento de disfuncioacuten sexual o ereacutectil tales como
Viagra Cialis Levitra y Caverject bull Medicamentos usados para el tratamiento de la anorexia la peacuterdida de peso o el
aumento de peso bull Medicamentos para pacientes ambulatorios para los que el fabricante solicite que se
adquieran las pruebas asociadas a los servicios de supervisioacuten exclusivamente del fabricante como condicioacuten de venta
bull Barbituacutericos excepto cuando se usan para el tratamiento de la epilepsia el caacutencer o una enfermedad mental croacutenica
SECCIOacuteN 9 Muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que le dispensen una receta
Seccioacuten 91 Muestre su tarjeta de miembro
Para que le dispensen su receta muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la red de su preferencia Cuando usted muestra su tarjeta de miembro del plan la farmacia de la red automaacuteticamente le enviaraacute una cuenta al plan por nuestra parte del costo de su medicamento por receta cubierto Usted deberaacute pagarle a la farmacia su parte del costo cuando recoja su medicamento
Seccioacuten 92 iquestQueacute hacer si usted no tiene su tarjeta de miembro con usted
Si usted no tiene la tarjeta de miembro del plan con usted cuando vaya a que le dispensen una receta piacutedale a la farmacia que llame al plan para obtener la informacioacuten necesaria
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 105
Si a la farmacia no le resulta posible obtener la informacioacuten necesaria usted pudiera tener que pagar el costo total de la receta cuando la recoja (Usted entonces puede pedirnos que le reembolsemos su parte del costo Vea el Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedirle al plan que le haga un reembolso)
SECCIOacuteN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales
Seccioacuten 101 iquestQueacute sucede si usted estaacute en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan
Si a usted lo ingresan en un hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos por receta durante su estadiacutea Una vez que usted abandone el hospital o la institucioacuten de enfermeriacutea especializada el plan cubriraacute sus medicamentos siempre que el medicamento cumpla con todas nuestras normas de cobertura Vea las partes anteriores de esta seccioacuten que le explican las reglas para obtener la cobertura de medicamentos El Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por medicamentos por receta de la Parte D) le da maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga
Seccioacuten 102 iquestQueacute sucede si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo
Generalmente un centro de cuidado a largo plazo (como un nursing home) tiene su propia farmacia o una farmacia que le suministra medicamentos a todos sus residentes Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo obtendraacute sus medicamentos a traveacutes de la farmacia del centro siempre que sea parte de nuestra red
Revise nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias para determinar si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo es parte de nuestra red Si no lo es o si usted requiere maacutes informacioacuten por favor contacte a Servicio al Miembro (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
iquestQueacute pasa si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo y se hace miembro de nuestro plan
Si usted necesita un medicamento que no esteacute en nuestra Lista de Medicamentos o tenga alguacuten tipo de restriccioacuten el plan le cubriraacute un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea El primer suministro seraacute por un maacuteximo de 34 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas Si fuera necesario nosotros le cubriremos suministros adicionales de su receta durante sus primeros 90 diacuteas en el plan
Si usted ha sido miembro del plan por maacutes de 90 diacuteas y necesita un medicamento que no esteacute en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan ha colocado alguna restriccioacuten a la cobertura de ese medicamento nosotros le cubriremos un suministro de 34 diacuteas o menos si su receta fue recetada por menos diacuteas
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 106
Durante el tiempo en el que recibe el suministro temporal de un medicamento debe hablar con su meacutedico para decidir queacute hacer cuando se termine su suministro temporal Quizaacute haya un medicamento diferente cubierto por el plan que pudiera serle igualmente efectiva Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten y le cubra el medicamento tal como usted quisiera que le fuera cubierto Si usted y su meacutedico quieren pedir una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le dice que hacer
Seccioacuten 103 iquestQueacute sucede si usted tambieacuten estaacute recibiendo cobertura de medicamentos de un empleador o un grupo de jubilados
iquestRecibe usted en la actualidad cobertura de medicamentos por receta a traveacutes del empleador (suyo o de su coacutenyuge) o de un grupo de retirados Si es asiacute por favor contacte al administrador de beneficios de dicho grupo Esa persona puede ayudarle a determinar coacutemo trabajariacutea su cobertura actual de medicamentos por receta con nuestro plan
Por lo general si usted estaacute empleado actualmente la cobertura de medicamentos por receta que recibe de parte nuestra seraacute secundaria a la cobertura provista por su empleador o grupo de retirados Esto significa que su cobertura de grupo pagariacutea primero
Aviso especial sobre la lsquocobertura meritoriarsquo
Cada antildeo su empleador o grupo de retirados deberaacute enviarle un aviso informaacutendole si su cobertura de medicamentos por receta seraacute ldquomeritoriardquo para el proacuteximo antildeo y las opciones que usted tiene para recibir cobertura de medicamento
Si la cobertura de su plan de grupo es ldquomeritoriardquo significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura estaacutendar de medicamentos de Medicare
Guarde estos avisos sobre la cobertura meritoria ya que pudiera necesitarlos maacutes adelante Si usted se afilia en un plan de Medicare que incluya cobertura de medicamento de la Parte D pudiera necesitar esos avisos para probar que ha mantenido su cobertura meritoria
Si no recibioacute un aviso sobre la cobertura meritoria de parte de su empleador o del plan de grupo de retirados puede obtener una copia del administrador de beneficios de su empleador o del plan de grupo de retirados o del empleador o el sindicato
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 107
SECCIOacuteN 11 Programas de seguridad de faacutermacos y administracioacuten de medicamentos
Seccioacuten 111 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura
Efectuamos revisiones de medicamentos para asegurarnos de que nuestros miembros esteacuten recibiendo un cuidado seguro y apropiado Estas revisiones son especialmente importantes para aquellos miembros que esteacuten recibiendo medicamentos recetados de maacutes de un proveedor
Hacemos una revisioacuten cada vez que a usted le dispensan una receta Tambieacuten revisamos nuestros reacutecords regularmente Durante estas revisiones tratamos de identificar problemas potenciales tales como
bull Posibles errores de medicacioacuten
bull Medicamentos que pudieran no ser necesarios debido a que usted estaacute tomando otro medicamento para tratar la misma condicioacuten meacutedica
bull Medicamentos que pudieran no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo
bull Ciertas combinaciones de medicamentos que pudieran hacerle dantildeo si se tomaran al mismo tiempo
bull Recetas escritas para medicamentos que tienen ingredientes que pudieran causarle alguna alergia
bull Posibles errores en la cantidad (dosificacioacuten) de un medicamento que usted esteacute tomando
Si observamos un posible problema en su uso de la medicacioacuten lo analizaremos junto con su meacutedico para corregir el problema
Seccioacuten 112 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales Por ejemplo algunos miembros tienen varias situaciones meacutedicas complejas o tienen que tomar muchos medicamentos al mismo tiempo o tienen costos de medicamentos muy altos
Estos programas son voluntarios y gratis para los miembros Un grupo de farmaceacuteuticos y meacutedicos desarrolloacute el programa para nosotros Los programas pueden contribuir a asegurarnos que todos los miembros esteacuten usando los medicamentos que mejor trabajen para tratar su condicioacuten meacutedica y nos ayuden a identificar posibles errores de medicacioacuten
Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades automaacuteticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos informacioacuten Si decide no participar por favor notifiacutequenos y lo retiraremos del programa Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas comuniacutequese con Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
108 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 111
Seccioacuten 11 Use este capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos 111
SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en que usted se encuentre al recibir el medicamento 112
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) 112
SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que le muestran los pagos por sus medicamentos y le dicen en queacute etapa de pagos se encuentra usted 114
Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de Beneficiosrdquo (el ldquoEOBrdquo en ingleacutes) 114
Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos de medicamentos 114
SECCIOacuteN 4 No hay Deducible para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) 115
Seccioacuten 41 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D 115
SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga la parte que le corresponde de sus costos de medicamentos y usted paga su parte 116
Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de doacutende le dispensen su receta 116
Seccioacuten 52 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro de un mes117
Seccioacuten 53 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro a largo plazo (de 90 diacuteas) de un medicamento 120
Seccioacuten 54 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de sus medicamentos en el antildeo alcance $2970 121
Seccioacuten 55 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta 122
109 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa del Lapso en la Cobertura el plan provee cobertura limitada de medicamentos 125
Seccioacuten 61 Usted permanece en la Etapa del Lapso en la Cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcancen $4750125
Seccioacuten 62 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta 126
SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastroacutefica el plan paga todos los costos de sus medicamentos 129
Seccioacuten 71 Una vez que usted esteacute en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa por el resto del antildeo 129
SECCIOacuteN 8 Informacioacuten adicional sobre beneficios 129
Seccioacuten 81 Nuestro plan ofrece beneficios adicionales129
SECCIOacuteN 9 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las reciba 130
Seccioacuten 91 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en siacute de la Parte D y para el costo de la aplicacioacuten de la vacuna 130
Seccioacuten 92 Quizaacute usted quiera llamar a Servicio al Miembro antes de vacunarse 132
SECCIOacuteN 10 iquestTiene usted que pagar la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D 132
Seccioacuten 101 iquestCuaacutel es la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D132
Seccioacuten 103 En algunas situaciones usted puede afiliarse tarde sin tener que pagar
Seccioacuten 104 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su penalidad por afiliacioacuten
Seccioacuten 102 iquestCuaacutento es la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D 133
la penalidad 133
tardiacutea134
SECCIOacuteN 11 iquestDebe pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos 134
Seccioacuten 111 iquestQuieacuten paga una cantidad adicional de la Parte D debido a los ingresos 134
110 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Seccioacuten 112 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D 135
Seccioacuten 113 iquestCuaacutel es la cantidad adicional de la Parte D 135
Seccioacuten 114 iquestQueacute sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D 136
111 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
iquestCoacutemo puede obtener informacioacuten acerca de los costos de sus medicamentos La mayoriacutea de nuestros miembros califican y estaacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta Si usted estaacute en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos cierta informacioacuten de esta Evidencia de Cobertura sobre el costo de los medicamentos por receta de la Parte D pudiera no aplicarse a usted Le hemos enviado una adicioacuten por separado llamada ldquoEnmienda a la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar por sus Medicamentos por Recetardquo (tambieacuten conocido como ldquoAnexo de subsidio por bajos ingresosrdquo o ldquoAdicioacuten LISrdquo) que le dice su cobertura de medicamentos Si no tiene esta adicioacuten por favor llame a Servicio al Miembro y pida la ldquoAnexo LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Use este capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos
Este capiacutetulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D Para simplificar en este capiacutetulo usamos el teacutermino ldquomedicamentordquo para referirnos a un medicamento por receta de la Parte D Tal como se explica en el Capiacutetulo 5 no todos son medicamentos de la Parte D ndash algunos son medicamentos cubiertos bajo las Partes A y B o por Medicaid
Para comprender la informacioacuten de pagos que le ofrecemos en este capiacutetulo usted necesita conocer ciertas normas baacutesicas tales como el tipo de medicamentos que estaacuten cubiertos doacutende rellenar sus recetas y queacute reglas cumplir para obtener sus medicamentos cubiertos A continuacioacuten citamos los materiales que explican esas normas baacutesicas
bull La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Para simplificar a esta lista le llamamos ldquoLista de Medicamentosrdquo
o La Lista de Medicamentos le dice cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos
o Tambieacuten le informa en cuaacutel de los 4 ldquoniveles de costo compartidordquo estaacute el medicamento y si existe alguna restriccioacuten en su cobertura sobre dicho medicamento
o Si usted necesita una copia de la Lista de Medicamentos llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Tambieacuten puede revisar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio en la Internet wwwmypreferredcarecommismedicamentos La Lista de Medicamentos del sitio en la Internet es siempre la maacutes actualizada
112 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull El Capiacutetulo 5 de este manual El Capiacutetulo 5 ofrece los detalles sobre su cobertura de medicamentos por receta incluyendo las normas que usted debe cumplir al obtener sus medicamentos por receta El Capiacutetulo 5 tambieacuten le dice cuaacuteles tipos de medicamentos por receta no estaacuten cubiertos por el plan
bull El Directorio de Proveedores y Farmacias del plan En la mayoriacutea de las situaciones usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (vea el Capiacutetulo 5 para maacutes detalles) El Directorio de Proveedores y Farmacias tiene una lista de las farmacias en la red del plan Tambieacuten explica cuales farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro de un medicamento a largo plazo (por ejemplo coacutemo surtir una receta para un suministro de tres meses)
SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en que usted se encuentre al recibir el medicamento
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Tal como se muestra en la graacutefica que sigue hay ldquoetapas de pago de medicamentosrdquo en su cobertura de medicamentos por receta bajo nuestro plan Lo que usted paga por una medicamento depende de la etapa en que usted se encuentre en el momento en que le dispensan o le rellenan un medicamento
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 113
Etapa 1 Etapa de Deducible Anual
Etapa 2 Etapa de Cobertura Inicial
Etapa 3 Etapa del Lapso en la Cobertura
Etapa 4 Etapa de Cobertura Catastroacutefica
Dado que no hay Usted comienza en esta El plan proveeraacute Durante esta etapa el deducible para el etapa de pago cuando cobertura limitada plan paga la mayor plan esta etapa surte su primera receta durante la etapa del parte del costo de sus de pago no se meacutedica del antildeo lapso en la cobertura medicamentos para el aplica a usted
Durante esta etapa el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo
Usted permanece en esta etapa hasta que el ldquocosto total de sus medicamentosrdquo hasta la fecha de su antildeo en curso (su pago maacutes cualquier pago del plan de la Parte D) sumen $2970
(Detalles en la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo)
Por medicamentos geneacutericos y medicamentos de marca preferida usted paga $0 copago del costo
Usted permanece en esta etapa hasta que los ldquogastos directos de su bolsillordquo (sus pagos) lleguen a un total de $4750 Esta cantidad y las normas para que los costos cuenten en esta cantidad han sido establecidos por Medicare
(Detalles en la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo)
resto del antildeo calendario (hasta el 31 de diciembre de 2013)
(Detalles en la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)
114 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que le muestran los pagos por sus medicamentos y le dicen en queacute etapa de pagos se encuentra usted
Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de Beneficiosrdquo (el ldquoEOBrdquo en ingleacutes)
Nuestro plan mantiene control de los costos de sus medicamentos por receta y lo que usted paga cuando le dispensan o le rellenan sus medicamentos en la farmacia De este modo podemos decirle cuaacutendo usted ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la proacutexima En particular hay dos tipos de costos que nosotros seguimos muy de cerca
bull Llevamos la cuenta de cuaacutento usted ha pagado de su bolsillo Esto se conoce como ldquogastos directos de su bolsillordquo
bull Llevamos la cuenta de sus ldquocostos totales de medicamentosrdquo Esta es la cantidad que usted paga de su bolsillo o que otros pagan a nombre suyo ademaacutes de la cantidad pagada por el plan
Nuestro plan prepararaacute un informe escrito llamado ldquoExplicacioacuten de beneficiosrdquo (ldquoEOBrdquo en ingleacutes) cuando haya surtido una o maacutes recetas a traveacutes del plan durante el mes anterior Incluye
bull Informacioacuten sobre ese mes Este informe ofrece los detalles de los pagos sobre las recetas que usted haya obtenido durante el mes anterior Muestra el costo total de los medicamentos lo que el plan pagoacute y lo que usted y otros pagaron a nombre suyo
bull Los totales del antildeo desde el 1ro de enero A esto se le llama informacioacuten sobre el ldquoantildeo hasta la fechardquo Le muestra el total de los costos de los medicamentos y el total de los pagos hechos por sus medicamentos desde el comienzo del antildeo
Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos de medicamentos
Para mantener control de los costos de sus medicamentos y de los pagos hechos por usted por esos medicamentos nosotros usamos los reacutecords que nos proveen las farmacias A continuacioacuten citamos como usted puede ayudarnos a mantener dicha informacioacuten correcta y actualizada
bull Muestre su tarjeta de miembro cuando le dispensen un medicamento Para asegurar que estemos al tanto de las recetas que usted esteacute obteniendo y de lo que estaacute pagando muestre siempre su tarjeta de miembro cada vez que le dispensen una receta
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos En ocasiones es posible que tenga que pagar sus medicamentos recetados cuando no recibamos automaacuteticamente la informacioacuten necesaria para llevar un registro de los gastos directos de su bolsillo Para ayudarnos a mantener el reacutecord de sus gastos de bolsillo usted pudiera darnos copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado (Si se le factura un medicamento cubierto puede solicitar a nuestro plan el pago de la parte del costo que nos corresponde Para instrucciones de coacutemo hacer esto vaya al Capiacutetulo 7 Seccioacuten 2 de este manual)
115 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
A continuacioacuten citamos algunas situaciones tiacutepicas en las que usted hariacutea bien en darnos copias de sus recibos de los medicamentos para asegurarse de que tengamos un reacutecord completo de lo que usted ha gastado en sus medicamentos
o Cuando usted paga por un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan
o Cuando usted hizo un copago por medicamentos suministrados bajo un programa de asistencia a pacientes de un fabricante de medicamentos
o En cualquier ocasioacuten en que usted haya pagado por medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o cuando haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales
bull Haacuteganos llegar informacioacuten sobre los pagos que otros han hecho a nombre suyo Los pagos hechos por ciertas otras personas y organizaciones tambieacuten cuentan para sus costos de bolsillo y le ayudan a calificar para la cobertura catastroacutefica Por ejemplo los pagos hechos por un Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica por un programa de ayuda con medicamentos para el SIDA por el Servicio de Salud Indio y por la mayor parte de las instituciones caritativas cuentan para sus gastos de bolsillo Usted debe llevar siempre una relacioacuten de estos pagos y enviaacuternosla para permitirnos estar al tanto de sus gastos
bull Revise el informe por escrito que nosotros le enviamos Cuando usted reciba nuestra Explicacioacuten de Beneficios por el correo por favor reviacutesela y aseguacuterese que la informacioacuten esteacute completa y sea la correcta Si usted piensa que al informe le falta algo o tiene cualquier pregunta por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Aseguacuterese de guardar estos informes Son un reacutecord importante de sus gastos de medicamento
SECCIOacuteN 4 No hay Deducible para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Seccioacuten 41 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D
Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) no tiene deducible Usted comienza en la Etapa de Cobertura Inicial cuando obtiene su primera receta del antildeo Vea la Seccioacuten 5 para obtener informacioacuten acerca de su cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial
116 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga la parte que le corresponde de sus costos de medicamentos y usted paga su parte
Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de doacutende le dispensen su receta
Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga su parte correspondiente del costo de sus medicamentos por receta cubiertos y usted paga su parte de su copago o su coseguro Su parte del costo variacutea dependiendo del medicamento y de doacutende le dispensan su receta
El plan tiene 4 niveles de costo compartido
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan estaacute en uno de 4 niveles de costo compartido Por lo general mientras maacutes alto sea el nuacutemero del nivel de costo compartido tambieacuten maacutes alto seraacute su costo de dicho medicamento
bull Nivel 1 de costo compartido es el nivel maacutes bajo e incluye medicamentos geneacutericos y algunos medicamentos de marca
bull Nivel 2 del costo compartido incluye medicamentos de marca preferida y algunos geneacutericos
bull Nivel 3 del costo compartido incluye medicamentos de marca no preferida y algunos geneacutericos
bull Nivel 4 del costo compartido es el nivel maacutes alto e incluye medicamentos de marca y algunos medicamentos geneacutericos
Para determinar en cuaacutel nivel de costo compartido estaacute su medicamento buacutesquelo en la Lista de Medicamentos del plan
Sus opciones de farmacia
Lo que usted pague por un medicamento depende de si usted obtiene su medicamento en
bull Una farmacia minorista que sea parte de la red del plan
bull Una farmacia que no esteacute en la red del plan
bull La farmacia de medicamentos por correo del plan
Para maacutes informacioacuten sobre estas opciones de farmacia y sobre coacutemo obtener sus medicamentos vea el Capiacutetulo 5 de este manual ademaacutes del Directorio de Proveedores y Farmacias del plan
117 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Seccioacuten 52 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro de un mes
Durante la Etapa de Cobertura Inicial su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute en forma de un copago o un coseguro
bull ldquoCopagordquo significa que usted paga una cantidad fija cada vez que le dispensen una receta
bull ldquoCosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que le dispensan su receta
Tal como se muestra en la graacutefica que sigue la cantidad del copago o el coseguro depende del nivel de costo compartido en que esteacute su medicamento Tome nota
bull Si sus medicamentos recetados cuestan menos que la cantidad del copago que aparece en la tabla usted pagaraacute el precio menor del medicamento Usted paga o el precio total del medicamento o la cantidad del copago el que sea menor
Cubrimos recetas en farmacias que no pertenecen a la red soacutelo en situaciones limitadas Vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 35 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo cubriremos una receta meacutedica en una farmacia que no pertenece a la red
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 118
Su parte del costo cuando usted recibe un suministro de un mes (30-diacuteas) ( o menos) de un medicamento por receta cubierto de la Parte D en
Farmacia de la red (suministro de hasta 30-diacuteas)
Servicio de oacuterdenes por correo del plan (suministro de hasta 30-diacuteas)
Farmacia de cuidado a largo plazo de la red (suministro de hasta 34-diacuteas)
Farmacia fuera de la red (la cobertura estaacute limitada a ciertas situaciones vea el Capiacutetulo 5 para detalles) (suministro de hasta 30-diacuteas)
Costo compartido Nivel 1 (Medicamentos Geneacutericos)
$0 copago $0 copago $0 copago $0 copago
Costo compartido Nivel 2 (Medicamentos de Marca Preferida)
$0 copago $0 copago $0 copago $0 copago
Costo compartido Nivel 3 (Medicamentos que no son de la Marca Preferida)
$0 copago $0 copago $0 copago $0 copago
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 119
Servicio de Farmacia de oacuterdenes por cuidado a largo
Farmacia de la red correo del plan plazo de la red (suministro de hasta (suministro de (suministro de 30-diacuteas) hasta 30-diacuteas) hasta 34-diacuteas)
Farmacia fuera de la red (la cobertura estaacute limitada a ciertas situaciones vea el Capiacutetulo 5 para detalles) (suministro de hasta 30-diacuteas)
Costo compartido Nivel 4 (Medicamentos de Nivel Especializado)
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o $0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $6 60 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 120
Seccioacuten 53 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro a largo plazo (de 90 diacuteas) de un medicamento
En el caso de ciertos medicamentos usted puede obtener un suministro por maacutes tiempo (tambieacuten llamado un ldquosuministro extendidordquo) cuando le dispensan su receta Un suministro a largo plazo es de 90 diacuteas (Para detalles sobre doacutende y coacutemo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento vea el Capiacutetulo 5)
La graacutefica que sigue muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo (de 90 diacuteas) de un medicamento
Su parte del costo cuando usted obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento cubierto de la Parte D en
Farmacia de la red (suministro de hasta 90-diacuteas)
Servicio de oacuterdenes por correo del plan (suministro de hasta 90-diacuteas)
Nivel 1 de costo compartido (Medicamentos Geneacutericos)
$0 copago $0 copago
Nivel 2 de costo compartido (Medicamentos de Marca Preferida)
$060 copago $0 copago
Nivel 3 de costo compartido (Medicamentos que no son de la Marca Preferida)
$0 copago $0 copago
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 121
Farmacia de la red (suministro de hasta 90-diacuteas)
Servicio de oacuterdenes por correo del plan (suministro de hasta 90-diacuteas)
Nivel 4 de costo compartido (Medicamentos de Nivel Especializado)
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o $0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Seccioacuten 54 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de sus medicamentos en el antildeo alcance $2970
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de los medicamentos por receta que usted ha adquirido alcance el liacutemite $2970 de la Etapa de Cobertura Inicial Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que usted pagoacute y lo que pagoacute cualquier plan de la Parte D
bull Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que realizoacute su primera compra de medicamentos del antildeo (Vea la Seccioacuten 62 para maacutes informacioacuten sobre coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo) Esto incluye
o El total que usted pagoacute como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial
122 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Lo que el plan ha pagado como su parte correspondiente del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial (Si usted estuvo inscrito en un plan diferente de la Parte D en alguacuten momento durante 2013 la cantidad que el plan pagoacute durante la Etapa de Cobertura Inicial tambieacuten se tiene en cuenta para sus costos totales de medicamentos)
Nosotros ofrecemos cobertura adicional de ciertos medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos por un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare Los pagos hechos para estos medicamentos no contaraacuten para su liacutemite inicial de cobertura ni para los costos totales de sus gastos de bolsillo Nosotros tambieacuten proveemos algunos medicamentos de venta libre (sin receta) exclusivamente para su uso personal Estos medicamentos de venta libre se proveen sin costo alguno para usted Para saber cuales medicamentos estaacuten cubiertos por nuestro plan refieacuterase al Formulario
La Explicacioacuten de Beneficios (EOB en ingleacutes) que le enviamos por correo le ayudaraacute a seguir de cerca lo que usted y el plan han gastado por sus medicamentos durante el antildeo Muchas personas no alcanzan el liacutemite de $2970 en un antildeo
Nosotros le haremos saber si usted alcanza esta suma de $2970 Si alcanza esta suma entonces dejaraacute la Etapa de Cobertura Inicial y pasaraacute a la Etapa del Lapso en la Cobertura
Seccioacuten 55 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta
Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como sus gastos de bolsillo Cuando usted alcanza un liacutemite de gastos de bolsillo de $4750 deja la Etapa del Lapso en la Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
Estas son las normas de Medicare que debemos cumplir cuando llevamos la cuenta de sus gastos de bolsillo de sus medicamentos
123 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos estaacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo usted puede incluir los pagos listados abajo (siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted cumpla con las normas de la cobertura de medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este manual)
bull La cantidad que usted paga por medicamentos cuando usted estaacute en una de las siguientes etapas de pago de medicamentos
o La Etapa de Cobertura Inicial
bull Cualquier pago que usted haya hecho durante este antildeo calendario bajo otro plan de medicamentos por receta de Medicare antes de afiliarse a nuestro plan
Quien paga es importante
bull Si usted hace estos pagos por su cuenta seraacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
bull Estos pagos tambieacuten estaacuten incluidos si son hechos a nombre suyo por ciertos otros individuos u organizaciones Esto incluye pagos por medicamentos hechos por un amigo o un familiar por la mayoriacutea de las caridades por programas de ayuda de medicamentos para tratar el SIDA o por el Servicio de Salud a los Indios (Indian Health Service en ingleacutes) Ademaacutes se incluyen los pagos del Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
Pasando a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica Cuando usted (o quienes paguen a nombre suyo) hayan gastado un total de $4750 en gastos de bolsillo en el antildeo calendario usted pasaraacute de la Etapa del Lapso en la Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
124 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos no estaacuten incluidos en los gastos directos de su bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos para medicamentos por receta
bull La cantidad que paga por su prima mensual
bull Medicamentos que usted compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios
bull Medicamentos que el plan no cubre
bull Medicamentos que usted obtenga en una farmacia fuera de la red que no cumpla con las reglas del plan relativas a la cobertura fuera de la red
bull Medicamentos cubiertos solamente por Medicaid
bull Medicamentos por receta cubiertos por la Parte A o la Parte B
bull Pagos hechos por usted por medicamentos cubiertos bajo nuestra cobertura adicional cuyos medicamentos normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Pagos hechos por usted por medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos geneacutericos mientras se encuentra en la etapa del Lapso de Cobertura
bull Pagos por medicamentos hechos por planes de salud de grupo incluyendo planes de salud administrados por empleadores
bull Pagos por sus medicamentos hechos por planes de seguros y programas de salud asistidos por el gobierno tales como TRICARE la Administracioacuten de Veteranos
bull Pagos por sus medicamentos hechos por una tercera parte con una obligacioacuten legal de pagar costos de recetas (por ejemplo Compensacioacuten Laboral)
Recordatorio Si cualquier otra organizacioacuten como las que aparecen listadas arriba paga parte o todos sus gastos de bolsillo por medicamentos usted tiene la obligacioacuten de informaacuterselo a nuestro plan Llame a Servicio al Miembro para darnos la informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
125 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Coacutemo puede llevar la cuenta del total de sus gastos de bolsillo
bull Le ayudaremos La Explicacioacuten de Beneficios (EOB en ingleacutes) que nosotros le enviamos por correo incluye la cantidad actual de sus gastos de bolsillo (la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo habla de este informe) Cuando usted alcanza un total de $4750 en gastos de bolsillo para el antildeo este informe le diraacute que usted ha dejado la Etapa Inicial de la Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos La Seccioacuten 32 le dice lo que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros reacutecords de lo que usted ha gastado esteacuten completos y actualizados
SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa del Lapso en la Cobertura el plan provee cobertura limitada de medicamentos
Seccioacuten 61 Usted permanece en la Etapa del Lapso en la Cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcancen $4750
Una vez que usted alcanza la Etapa del Lapso en la Cobertura los costos de sus medicamentos de la Parte D cambiaraacuten
En el 2013 usted recibe cobertura limitada por el plan en algunos medicamentos Los costos de sus medicamentos en la Etapa del Lapso en la Cobertura seraacuten
bull Por Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Usted paga $0 copago
bull Por Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida Usted paga $0 copago
o El plan cubre 727 geneacutericos del formulario (90 de los medicamentos geneacutericos del formulario) a lo largo del lapso en la cobertura de 810 geneacutericos que son cubiertos en el formulario
o El plan cubre 135 marcas del formulario (26 de los medicamentos de marca del formulario) a lo largo del lapso en la cobertura de 523 marcas que estaacuten cubiertas en el formulario
bull Medicamentos de marca Usted paga el 475 del costo total (maacutes una porcioacuten del cargo por obtener la receta) (este antildeo usted paga el 50 del costo total de los medicamentos de marca)
bull Medicamentos geneacutericos Usted paga el 79 del costo total (este antildeo usted paga el 86 del costo total de los medicamentos geneacutericos)
bull -- o --
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
126 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos) oacute
o $0 copago oacute o $115 copago oacute o $265 copago oacute o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos o $0 copago oacute o $350 copago oacute o $660 copago oacute o 15 coseguro
Por favor tenga en cuenta que los medicamentos de marca deben ser dispensados en incrementos en centros de cuidado a largo plazo Los medicamentos geneacutericos pueden ser dispensados en incrementos Contacte al plan acerca de la facturacioacuten por costo compartidocobros cuando le dispensen un suministro de menos de un mes
Usted permaneceraacute en la Etapa del Lapso en la Cobertura hasta que pague $4750 en gastos de bolsillo por medicamentos de la Parte D (este antildeo la suma es de $4700)
bull Una vez que usted alcance esta suma total pasa a la ldquoEtapa de Cobertura Catastroacuteficardquo
Seccioacuten 62 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta
Estas son las normas de Medicare que debemos cumplir cuando llevamos la cuenta de sus gastos de bolsillo de sus medicamentos
127 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos estaacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo usted puede incluir los pagos listados abajo (siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted cumpla con las normas de la cobertura de medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este manual)
bull La cantidad que usted paga por medicamentos cuando usted estaacute en una de las siguientes etapas de pago de medicamentos
o La Etapa de Cobertura Inicial
o La Etapa del Lapso en la Cobertura
bull Cualquier pago que usted haya hecho durante este antildeo calendario bajo otro plan de medicamentos por receta de Medicare antes de afiliarse a nuestro plan
Quien paga es importante
bull Si usted hace estos pagos por su cuenta seraacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
bull Estos pagos tambieacuten estaacuten incluidos si son hechos a nombre suyo por ciertos otros individuos u organizaciones Esto incluye pagos por medicamentos hechos por un amigo o un familiar por la mayoriacutea de las caridades por programas de ayuda de medicamentos para tratar el SIDA o por el Servicio de Salud a los Indios (Indian Health Service en ingleacutes) Ademaacutes se incluyen los pagos del Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
bull Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de Medicare de descuentos durante el periacuteodo del lapso en la cobertura Se incluye la cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca Pero no se incluye la cantidad que el plan paga por sus medicamentos geneacutericos
Pasando a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica Cuando usted (o quienes paguen a nombre suyo) hayan gastado un total de $4750 en gastos de bolsillo en el antildeo calendario usted pasaraacute de la Etapa del Lapso en la Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
128 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos no estaacuten incluidos en los gastos directos de su bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos por la compra de medicamentos por receta
bull La cantidad que paga por su prima mensual
bull Medicamentos que usted compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios
bull Medicamentos que el plan no cubre
bull Medicamentos que usted obtenga en una farmacia fuera de la red que no cumpla con las reglas del plan relativas a la cobertura fuera de la red
bull Medicamentos por receta cubiertos por la Parte A o la Parte B
bull Pagos hechos por usted por medicamentos cubiertos bajo nuestra cobertura adicional cuyos medicamentos normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Pagos hechos por usted por medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos geneacutericos mientras se encuentra en la etapa del Lapso de Cobertura
bull Pagos por medicamentos hechos por planes de salud de grupo incluyendo planes de salud administrados por empleadores
bull Pagos por sus medicamentos hechos por planes de seguros y programas de salud asistidos por el gobierno tales como TRICARE la Administracioacuten de Veteranos
bull Pagos por sus medicamentos hechos por una tercera parte con una obligacioacuten legal de pagar costos de recetas (por ejemplo Compensacioacuten Laboral)
Recordatorio Si cualquier otra organizacioacuten como las que aparecen listadas arriba paga parte o todos sus gastos de bolsillo por medicamentos usted tiene la obligacioacuten de informaacuterselo a nuestro plan Llame a Servicio al Miembro para darnos la informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Coacutemo puede llevar la cuenta del total de sus gastos de bolsillo
bull Le ayudaremos La Explicacioacuten de Beneficios (EOB en ingleacutes) que nosotros le enviamos por correo incluye la cantidad actual de sus gastos de bolsillo (la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo habla de este informe) Cuando usted alcanza un total de $4750 en gastos de bolsillo para el antildeo este informe le diraacute que usted ha dejado la Etapa Inicial de la Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
129 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos La Seccioacuten 32 le dice lo que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros reacutecords de lo que usted ha gastado esteacuten completos y actualizados
SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastroacutefica el plan paga todos los costos de sus medicamentos
Seccioacuten 71 Una vez que usted esteacute en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa por el resto del antildeo
Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica cuando sus gastos de bolsillo hayan alcanzado el liacutemite de $4750 para el antildeo calendario Una vez que usted esteacute en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa de pagos hasta el fin del antildeo calendario
Durante esta etapa el plan pagaraacute todos los costos de sus medicamentos
SECCIOacuteN 8 Informacioacuten adicional sobre beneficios
Seccioacuten 81 Nuestro plan ofrece beneficios adicionales
Hay un beneficio mensual de $50 para Medicamentos sin Receta y artiacuteculos necesarios por razones meacutedicas de la lista aprobada por el Plan Estos artiacuteculos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro
Puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos gratis al 1(888) 628-2770
Le animamos a que consulte con su Meacutedico de Cabecera con respecto a cuaacuteles de estos productos sin receta seriacutean maacutes beneficiosos para su salud y bienestar general
130 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Nosotros ofrecemos cobertura adicional de ciertos medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare Los medicamentos excluidos cubiertos por nosotros incluyen algunos barbituacutericos vitaminas por receta y medicamentos para la disfuncioacuten ereacutectil Todos estos medicamentos tienen restricciones de liacutemite de cantidad Para obtener un listado de los medicamentos especiacuteficos excluidos y que son cubiertos y los liacutemites de cobertura aplicables por favor refieacuterase a la Lista de Medicamentos del 2013 La suma que usted paga cuando le dispensan una receta por estos medicamentos no cuenta para calificarle para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica (La Etapa de Cobertura Catastroacutefica se describe en el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 6 de este manual)
SECCIOacuteN 9 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las reciba
Seccioacuten 91 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en siacute de la Parte D y para el costo de la aplicacioacuten de la vacuna
Nuestro plan provee cobertura para un nuacutemero de vacunas Tambieacuten cubrimos algunas vacunas que se consideran beneficios meacutedicos Para averiguar acerca de la cobertura de dichas vacunas puede consultar la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21
Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D
bull La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en siacute La vacuna es un medicamento por receta
bull La segunda parte de la cobertura es el costo de administrarle la vacuna mediante una inyeccioacuten (A esto se le conoce a veces como la ldquoadministracioacutenrdquo de la vacuna)
iquestCuaacutento paga por una vacuna de la Parte D
Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas
1 El tipo de vacuna (contra lo queacute usted se estaacute vacunando)
o Algunas vacunas se consideran beneficios meacutedicos Usted puede averiguar sobre su cobertura de estas vacunas refirieacutendose al Capiacutetulo 4 Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D Usted puede encontrar estas vacunas relacionadas en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan
2 Doacutende recibiraacute el medicamento de la vacuna
3 iquestQuieacuten le inyecta la vacuna
131 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Lo que usted paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar seguacuten las circunstancias Por ejemplo
bull A veces cuando a usted le inyectan la vacuna usted tendraacute que pagar el costo total tanto del medicamento de la vacuna como de la administracioacuten de la vacuna Usted puede pedirle a nuestro plan que le reembolse su parte del costo
bull Otras veces cuando usted recibe el medicamento de la vacuna o le administran la inyeccioacuten usted pagaraacute uacutenicamente su parte del costo
Para demostrar como esto funciona a continuacioacuten citamos tres maneras comunes de coacutemo usted pudiera ser inyectado con la vacuna Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluyendo su administracioacuten) durante la Etapa del Lapso de la Cobertura de su beneficio
1ra Situacioacuten Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la vacuna en la farmacia de la red (Esta opcioacuten depende de donde usted resida Algunos estados no permiten que las farmacias administren una vacuna)
bull Usted tendraacute que pagarle a la farmacia la suma de su copago por la vacuna en siacute
bull Nuestro plan pagaraacute por el costo de ponerle la inyeccioacuten
2da Situacioacuten Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su meacutedico bull Cuando usted recibe la vacuna usted pagaraacute por el costo total de la
vacuna y su administracioacuten bull Usted puede entonces pedirle a nuestro plan que le pague su parte del
costo mediante los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este manual (Pidieacutendole al plan que pague su parte correspondiente de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos)
bull A usted se le reembolsaraacute la suma que usted pagoacute menos su coseguro normal por la vacuna (incluyendo la administracioacuten) menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobre el meacutedico y lo que nosotros normalmente pagamos (Si recibe Ayuda Adicional le reembolsaremos esa diferencia)
3ra Situacioacuten Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio del meacutedico donde se la administran
bull Usted tendraacute que pagarle a la farmacia la suma de su copago por la vacuna en siacute
bull Cuando su meacutedico le administra la inyeccioacuten de la vacuna usted pagaraacute el costo total de este servicio Usted puede entonces pedirle a nuestro plan que le pague nuestra parte del costo usando los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este manual
132 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull A usted se le reembolsaraacute la suma que el meacutedico le cobroacute por administrar la vacuna
Seccioacuten 92 Quizaacute usted quiera llamar a Servicio al Miembro antes de vacunarse
Las reglas para la cobertura de las vacunas son complicadas Pero estamos aquiacute para ayudarle Recomendamos que usted llame primero al Departamento de Servicio al Miembro cuando esteacute planeando vacunarse (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Podemos decirle coacutemo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle su parte del costo
bull Podemos decirle coacutemo mantener su costo bajo mediante el uso de proveedores y farmacias de nuestra red
bull Si usted no puede usar un proveedor o una farmacia de la red podemos decirle lo que necesita hacer para que nosotros le paguemos nuestra parte del costo
SECCIOacuteN 10 iquestTiene usted que pagar la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D
Seccioacuten 101 iquestCuaacutel es la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D
Nota Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar sus medicamentos recetados las normas de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea no se aplican a usted No pagaraacute una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea incluso si permanece sin cobertura ldquomeritoriardquo de medicamentos
Si usted no recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare es posible que deba pagar una penalidad econoacutemica si no se inscribioacute en un plan que ofrece la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez para esta cobertura de medicamentos o si pasoacute un periacuteodo de 63 diacuteas consecutivos o maacutes sin cobertura meritoria del medicamento recetados (ldquoCobertura vaacutelida de medicamentos recetadosrdquo es la cobertura que cumple con los estaacutendares miacutenimos de Medicare dado que se espera que pague en promedio al menos el mismo monto que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare) La cantidad de la penalidad dependeraacute de cuaacutento se demoroacute en afiliarse en un plan de cobertura vaacutelida de medicamentos recetados en cualquier momento despueacutes del final del periacuteodo de afiliacioacuten inicial o cuaacutentos meses estuvo sin cobertura meritoria de medicamentos recetados Deberaacute pagar esta penalidad mientras tenga cobertura de la Parte D
La penalidad es agregada a su prima mensual (Para miembros que escojan pagar su prima cada tres meses se le agregara la penalidad a los tres meses de prima Le informaremos a cuaacutento asciende la penalidad cuando se afilie en nuestro Plan La penalidad por afiliacioacuten tardiacutea es considerada parte de su prima mensual
133 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Seccioacuten 102 iquestCuaacutento es la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D
Medicare determina la cantidad de la penalidad Asiacute funciona
bull Primero cuente el nuacutemero de meses completos que usted se demoroacute en afiliarse en un plan de medicamentos de Medicare despueacutes que fue elegible para hacerlo O cuente el nuacutemero de meses completos en que estuvo sin cobertura meritoria de medicamentos por receta si la falta de cobertura fue de 63 diacuteas o maacutes La penalidad es de un 1 por cada mes en que usted estuvo sin cobertura meritoria Por ejemplo si permanece 14 meses sin cobertura la penalidad seraacute de 14
bull Luego Medicare determina la cantidad promedio de la prima mensual de los planes de medicamentos en la nacioacuten correspondiente al antildeo anterior Para el 2012 esta prima promedio fue de $3108 Esta cantidad pudiera cambiar para el 2013
bull Usted multiplica juntos los dos nuacutemeros para obtener su penalidad mensual y lo redondea a los primeros 10 centavos En este ejemplo seriacutea el 14 por $3108 Esto equivale a $425 que se redondea a $430 Esta cantidad seraacute antildeadida a la prima mensual de la persona con una penalidad de afiliacioacuten tardiacutea
Se deben tener en cuenta tres aspectos importantes acerca de esta penalidad mensual por afiliacioacuten tardiacutea
bull Primero la penalidad cambiaraacute cada antildeo debido a que el promedio de la prima mensual puede cambiar todos los antildeos Si la prima nacional promedio aumenta (seguacuten lo determina Medicare) su penalidad tambieacuten aumentaraacute
bull Segundo usted continuaraacute pagando la penalidad todos los meses durante todo el tiempo que esteacute afiliado a un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D
bull Tercero si usted tiene menos de 65 antildeos y actualmente recibe beneficios de Medicare la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea volveraacute a cero cuando usted cumpla 65 Despueacutes de los 65 antildeos la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se basaraacute soacutelo en los meses que no tenga cobertura despueacutes del periacuteodo inicial de afiliacioacuten por envejecimiento en Medicare
Seccioacuten 103 En algunas situaciones usted puede afiliarse tarde sin tener que pagar la penalidad
Aun si usted demoroacute afiliarse a un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible inicialmente a veces no tiene que pagar la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
Usted no tendraacute que pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea si se encuentra en alguna de estas situaciones
bull Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare Medicare se refiere a esto como ldquocobertura meritoria de medicamentosrdquo Tome nota
134 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
o La cobertura meritoria puede incluir cobertura de medicamentos provista por un antiguo empleador o sindicato por TRICARE o por el Departamento de Asuntos de Veteranos Su asegurador o su departamento de recursos humanos le informaraacute cada antildeo si su cobertura de medicamentos es cobertura meritoria Se le puede enviar esta informacioacuten en una carta o incluida en un boletiacuten del plan Conserve esta informacioacuten porque puede necesitarla si posteriormente se afilia en un plan de medicamentos de Medicare
Tome nota Si recibe un ldquocertificado de cobertura vaacutelidardquo cuando finaliza su cobertura de salud es posible que no signifique que su cobertura de medicamentos recetados era vaacutelida La notificacioacuten debe afirmar que usted teniacutea cobertura ldquomeritoriardquo de medicamentos recetados que se esperaba que pague la misma cantidad que paga el plan de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare
o Las siguientes no son coberturas vaacutelidas de medicamentos recetados tarjetas de descuento para medicamentos recetados cliacutenicas gratuitas y sitios web de descuento para medicamentos
o Si desea informacioacuten adicional acerca de la cobertura vaacutelida consulte el manual Medicare y Usted 2013 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633shy4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros gratis las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
bull Si estuvo sin cobertura vaacutelida pero continuoacute sin ella durante menos de 63 diacuteas consecutivos
bull Si usted estaacute recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
Seccioacuten 104 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
Si no estaacute de acuerdo con la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea usted o su representante puede solicitar una revisioacuten de la decisioacuten sobre la penalidad Por lo general puede solicitar la revisioacuten en un plazo de 60 diacuteas desde la fecha de la carta que recibe en la que se informa que debe pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea Llame a Servicio al Miembro para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo (los nuacutemeros de teleacutefono se aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 11 iquestDebe pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos
Seccioacuten 111 iquestQuieacuten paga una cantidad adicional de la Parte D debido a los ingresos
La mayoriacutea de las personas pagan una prima mensual estaacutendar de la Parte D Sin embargo algunas personas pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales
135 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Si sus ingresos son de $85000 o maacutes para una persona (o personas casadas que declaran impuestos por separado) o $170000 o maacutes para parejas casadas usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno por la cobertura de la Parte D de Medicare
Si tiene que pagar una cantidad adicional Seguro Social no su plan de Medicare le enviaraacute una carta informaacutendole cuaacutel seraacute la cantidad adicional y como pagarla La cantidad adicional seraacute retenida de su cheque de beneficio de su Seguro Social Junta de Retiro Ferroviario o la Oficina de Gerencia de Personal sin importar la manera en que usted generalmente pague la prima de su plan a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que deba Si su cheque de beneficio no es suficiente para cubrir la cantidad adicional usted recibiraacute una factura de Medicare La cantidad adicional se debe pagar por separado y no se puede pagar con su prima mensual del plan
Seccioacuten 112 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D
Si no estaacute de acuerdo en que debe pagar una cantidad adicional debido a su ingreso puede solicitar al Seguro Social que revise la decisioacuten Si desea maacutes informacioacuten acerca de coacutemo hacerlo comuniacutequese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778)
Seccioacuten 113 iquestCuaacutel es la cantidad adicional de la Parte D
Si su ingreso bruto ajustado tal como aparece en su declaracioacuten de impuestos del Departamento de Tesoreriacutea de los Estados Unidos (IRS en ingleacutes) es mayor a cierta cantidad usted pagaraacute una cantidad adicional ademaacutes de la prima mensual del plan
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 136
La siguiente tabla muestra la cantidad adicional en base a su ingreso
Si usted presentoacute una declaracioacuten de impuestos individual y su ingreso en el antildeo 2011 fue
Si usted estaba casado pero presentoacute una declaracioacuten de impuestos individual y su ingreso en el antildeo 2011 fue
Si usted presentoacute una declaracioacuten de impuestos conjunta y su ingreso en el antildeo 2011 fue
Este es el costo mensual de la cantidad de su Parte D adicional (a pagar ademaacutes de la prima de su plan)
Igual o menos de $85000
Igual o menos de $85000
Igual o menos de $170000
$0
Mayor que $85000 o menos o igual que $107000
Mayor que $170000 o menos o igual que $214000
$1200
Mayor que $107000 o menos o igual que $160000
Mayor que $214000 o menos o igual que $320000
$3110
Mayor que $160000 o menos o igual que $214000
Mayor que $85000 o menos o igual que $129000
Mayor que $320000 o menos o igual que $428000
$5010
Mayor de $214000
Mayor de $129000
Mayor de $428000 $6910
Seccioacuten 114 iquestQueacute sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D
La cantidad adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) Si usted debe pagar una cantidad adicional y no lo hace seraacute dado de baja del plan y perderaacute la cobertura de medicamentos recetados
137
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos por sus servicios o medicamentos cubiertos 138
Seccioacuten 11 Si usted paga por sus servicios cubiertos o medicamentos o si recibe una factura puede pedirnos que le reembolsemos esa cantidad138
SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le hagamos un reembolso o que paguemos una factura que usted ha recibido 140
Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su pedido de pago 140
SECCIOacuteN 3 Consideraremos su peticioacuten de pago y le diremos siacute o no 141
Seccioacuten 31 Verificamos para determinar si debemos cubrir el servicio o el medicamento asiacute como la cantidad que adeudamos 141
Seccioacuten 32 Si le decimos que no pagaremos por parte o todo el servicio meacutedico o el medicamento usted puede presentar una apelacioacuten 142
SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviarnos copias de los mismos142
Seccioacuten 41 En ciertos casos usted debe enviar sus recibos al plan para ayudarnos a llevar la cuenta de sus gastos de bolsillo142
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos por sus servicios o medicamentos cubiertos
Seccioacuten 11 Si usted paga por sus servicios cubiertos o medicamentos o si recibe una factura puede pedirnos que le reembolsemos esa cantidad
Los proveedores de la red del Plan nos facturan directamente por sus servicios y medicamentos directamente Si usted recibe una cuenta por el costo total de un cuidado meacutedico o de medicamentos recibidos debe enviarnos esa cuenta para pagarla Cuando nos enviacutee la cuenta la revisaremos y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos le haremos el pago directamente al proveedor
Si usted ya pagoacute por los servicios o los medicamentos cubiertos por el plan puede pedirle a nuestro plan que le pague (pagarle a usted quiere decir ldquoreembolsarlerdquo su dinero) Usted tiene derecho a ser reembolsado por nuestro plan siempre que haya pagado en exceso de su parte del costo de los servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan Cuando usted nos enviacutea una cuenta que ya ha sido pagada por usted la revisaremos y decidiremos si los servicios o los medicamentos deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos le reembolsaremos el costo de los servicios o de los medicamentos
A continuacioacuten citamos algunos ejemplos de situaciones en las que usted debe pedirle a nuestro plan que le haga un reembolso o que pague una factura que usted recibioacute
1 Cuando usted ha recibido cuidado de emergencia o cuidado requerido con urgencia de un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor ya sea parte de nuestra red o no Cuando usted recibe servicios de emergencia o cuidado requerido con urgencia de un proveedor que no sea parte de nuestra red usted debe pedirle al proveedor que le enviacutee la factura al plan
bull Si usted paga la suma completa al recibir el cuidado meacutedico necesita pedirnos que le reembolsemos su parte del costo Enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten que respalde cualquier pago o pagos que usted haya efectuado
bull Algunas veces usted pudiera recibir una factura del proveedor reclamaacutendole un pago que usted considera que no adeuda Enviacuteenos esa factura junto con la documentacioacuten respaldando cualquier pago o pagos que usted haya efectuado
o Si al proveedor se le adeuda algo nosotros le pagaremos directamente al proveedor
o Si ya usted ha pagado maacutes de su parte del costo del servicio nosotros determinaremos cuaacutento usted adeuda y le reembolsaremos su parte del costo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que usted considera que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben enviarle la factura al plan directamente Pero ellos a veces cometen errores y le piden un pago mayor que la parte que le corresponde a usted
bull Usted soacutelo debe pagar la cantidad de su costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado conocidos comos ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta proteccioacuten (que usted nunca paga maacutes que su monto de costo compartido) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que proveedor cobra por un servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor Si desea maacutes informacioacuten acerca de la ldquofacturacioacuten de saldosrdquo consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 4
bull Cuando usted reciba una factura de un proveedor de la red que usted considere que es maacutes de lo que debe pagar enviacuteenos la factura Nosotros contactaremos al proveedor directamente y resolveremos el problema de facturacioacuten
bull Si ya usted le hubiera pagado una factura a un proveedor de la red pero considera que pagoacute demasiado enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten respaldando cualquier pago o pagos que usted haya hecho y piacutedanos que le reembolsemos la diferencia entre la cantidad que usted pagoacute y la cantidad que usted adeudaba bajo el plan
3 Si se inscribe de manera retroactiva en nuestro plan En ocasiones la inscripcioacuten de una persona en el plan es retroactiva (Retroactiva significa que el primer diacutea de su inscripcioacuten ya ha pasado Incluso la fecha de inscripcioacuten puede haber sucedido el antildeo pasado)
Si se inscribioacute en nuestro plan de manera retroactiva y pagoacute de su bolsillo por cualquiera de sus servicios y medicamentos cubiertos despueacutes de la fecha de inscripcioacuten puede solicitarnos que le reembolsemos la parte de los costos que nos corresponde Deberaacute enviar documentacioacuten para que manejemos el reembolso
bull Por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro para obtener informacioacuten adicional acerca de coacutemo solicitarnos el reembolso y las fechas liacutemites para presentar la solicitud (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
4 Cuando usted usa una farmacia fuera de la red para que le dispensen una receta Si usted va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de miembro para que le dispensen una receta la farmacia pudiera no poder remitirnos el reclamo directamente a nosotros Cuando esto suceda usted tendraacute que pagar el costo total de su receta
(Cubrimos recetas meacutedicas en farmacias que no pertenecen a la red soacutelo en situaciones limitadas) (Si desea maacutes informacioacuten vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 35)
bull Retenga su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos nuestra parte del costo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
5 Cuando usted paga el costo total de una receta porque no lleva con usted la tarjeta de miembro del plan Si usted no tiene su tarjeta de miembro del plan con usted puede pedirle a la farmacia que llame al plan o que busque la informacioacuten sobre su afiliacioacuten al plan No obstante si la farmacia no puede obtener la informacioacuten sobre su afiliacioacuten que necesita de inmediato usted pudiera tener que pagar el costo total del medicamento
bull Retenga su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos nuestra parte del costo
6 Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones Usted pudiera pagar el costo total de la receta debido a que descubre que el medicamento no estaacute cubierto por alguna razoacuten
bull Por ejemplo el medicamento pudiera no estar incluiacutedo en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan o pudiera tener un requisito de uso o una restriccioacuten que usted desconociacutea o que considera que no debe aplicarse a usted Si usted decide obtener el medicamento inmediatamente pudiera tener que pagar su costo total
bull Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida un reembolso En algunas situaciones pudieacuteramos requerir maacutes informacioacuten de su meacutedico para poder reembolsarle nuestra parte del costo
Cuando usted nos envia una solicitud de pago la revisaremos y decidiremos si los servicios o los medicamentos deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos pagaremos nuestra parte del costo de los servicios o de los medicamentos Si nosotros negamos su peticioacuten de pago usted puede apelar nuestra decisioacuten El Capiacutetulo 9 de este manual (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) contiene informacioacuten sobre coacutemo hacer una apelacioacuten
SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le hagamos un reembolso o que paguemos una factura que usted ha recibido
Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su pedido de pago
Enviacuteenos su peticioacuten de pago junto con su factura y documentacioacuten de cualquier pago que usted haya hecho Es una buena idea hacer copia de la factura y de los recibos para sus reacutecords
Para asegurarse que nos esteacute dando toda la informacioacuten que necesitamos para tomar una decisioacuten usted puede llenar nuestro formulario de reclamo de medicamentos por la Parte D para de ese modo hacer su peticioacuten de pago
bull No es necesario que utilice el formulario pero nos ayudaraacute a procesar la informacioacuten con mayor raacutepidez
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
bull Puede descargar una copia del formulario de nuestro sitio en Internet wwwmypreferredcarecom o llamar a Servicio al Miembro y pedir que le hagan llegar el formulario Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual
Enviacuteenos su peticioacuten de pago de reclamos de medicamentos junto con cualquier otra factura o recibo a esta direccioacuten
Express Scripts PO Box 14718
Lexington KY 40512
Debe enviarnos su reclamacioacuten dentro de los 180 diacuteas posteriores a la fecha en que recibioacute el servicio artiacuteculo o medicamento
Enviacuteenos su peticioacuten de pago de reclamos por servicios meacutedicos junto con cualquier otra factura o recibo a esta direccioacuten
Preferred Care Partners PO Box 56-5748
Miami FL 33256-5748
Debe enviarnos su reclamacioacuten dentro de los 180 diacuteas posteriores a la fecha en que recibioacute el servicio o artiacuteculo
Poacutengase en contacto con Servicio al Miembro si tuviera cualquier pregunta (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Si no sabe lo que deberiacutea haber pagado o recibe facturas y no sabe queacute hacer con ellas podemos ayudarlo Tambieacuten puede llamarnos si quiere darnos maacutes informacioacuten sobre una peticioacuten de pago que ya nos haya enviado
SECCIOacuteN 3 Consideraremos su peticioacuten de pago y le diremos siacute o no
Seccioacuten 31 Verificamos para determinar si debemos cubrir el servicio o el medicamento asiacute como la cantidad que adeudamos
Cuando recibimos su peticioacuten de pago le comunicaremos si necesitamos cualquier informacioacuten adicional De lo contrario consideraremos su solicitud y tomaremos una decisioacuten de cobertura
bull Si decidimos que el cuidado meacutedico o el medicamento estaacute cubierto y usted cumplioacute con todas las reglas para obtener el cuidado o el medicamento le pagaremos nuestra parte del costo Si ya usted ha pagado por el servicio o por el medicamento le enviaremos a usted su reembolso de nuestra parte del costo Si todaviacutea no ha pagado por el servicio o el medicamento le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
(El Capiacutetulo 3 explica las reglas que usted debe cumplir para recibir sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 5 explica las reglas que usted debe cumplir para recibir sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Si decidimos que el cuidado meacutedico o el medicamento no estaacuten cubiertos o que usted no cumplioacute con todas las reglas no pagaremos nuestra parte del costo En su lugar le enviaremos una carta explicaacutendole los motivos que tuvimos para no hacerle el pago solicitado por usted asiacute como sus derechos para apelar nuestra decisioacuten
Seccioacuten 32 Si le decimos que no pagaremos por parte o todo el servicio meacutedico o el medicamento usted puede presentar una apelacioacuten
Si considera que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no estaacute de acuerdo con la cantidad que pagamos puede realizar una apelacioacuten Si usted hace una apelacioacuten esto significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten que tomamos de negar su solicitud de pago
Para obtener los detalles de coacutemo presentar esta apelacioacuten vaya al Capiacutetulo 9 de este manual (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) El proceso de apelacioacuten es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas liacutemites importantes Si es la primera vez que realiza una apelacioacuten le resultaraacute uacutetil comenzar leyendo la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 9 La Seccioacuten 5 es una introduccioacuten que explica el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones y proporciona definiciones de teacuterminos tales como ldquoapelacioacutenrdquo Despueacutes de leer la Seccioacuten 5 usted puede pasar a la seccioacuten del Capiacutetulo 9 que le dice lo que debe hacer en su situacioacuten particular
bull Si usted desea presentar una apelacioacuten para recibir el pago de un servicio meacutedico vaya a la Seccioacuten 63 del Capiacutetulo 9
bull Si usted desea presentar una apelacioacuten sobre como recibir el pago por un medicamento vaya a la Seccioacuten 75 del Capiacutetulo 9
SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviarnos copias de los mismos
Seccioacuten 41 En ciertos casos usted debe enviar sus recibos al plan para ayudarnos a llevar la cuenta de sus gastos de bolsillo
Existen algunas situaciones en las que usted debe informarnos sobre pagos que haya hecho al comprar sus medicamentos En estos casos usted no nos estaacute pidiendo el pago En vez de eso nos estaacute informando sobre sus pagos para asiacute permitirnos calcular sus gastos de bolsillo correctamente Esto pudiera ayudarle a calificar maacutes raacutepido para la Cobertura Catastroacutefica
A continuacioacuten citamos una situacion en la que usted debe enviarnos los recibos para informarnos sobre los pagos que usted ha efectuado por sus medicamentos
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
Cuando usted obtiene un medicamento a traveacutes del programa de ayuda a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros estaacuten afiliados a un programa de ayuda a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos que no es parte de los beneficios del plan Si usted recibe algunos medicamentos a traveacutes de un programa auspiciado por un fabricante de medicamentos pudiera tener que pagar un copago al programa de ayuda a pacientes
bull Guarde su recibo y enviacuteenos una copia para que podamos hacer que sus gastos de bolsillo cuenten para ayudarle a calificar para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
bull Tome nota Debido a que usted estaacute obteniendo su medicamento a traveacutes del programa de ayuda a pacientes y no a traveacutes de los beneficios del plan el plan no pagaraacute ninguna parte del costo de estos medicamentos Pero el enviacuteo de una copia del recibo nos permite calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo y puede ayudarlo a ser elegible para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica con mayor rapidez
Debido a que usted no estaacute pidiendo el pago en el caso descrito anteriormente dicha situacion no es considerada una decision de cobertura Por lo tanto usted no podraacute hacer una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten
144 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe reconocer sus derechos como miembro del plan145
Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que le resulte uacutetil (en idiomas adicionales como el espantildeol en letra grande o en otros formatos alternos) 145
Section 11 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in large print or other alternate formats etc)145
Seccioacuten 12 Debemos tratarle con imparcialidad y respeto en todo momento145
Seccioacuten 13 Debemos asegurarnos de que usted reciba acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos 146
Seccioacuten 14 Debemos proteger la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud 146
Seccioacuten 15 Debemos darle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertos148
Seccioacuten 16 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado meacutedico 149
Seccioacuten 17 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que hayamos hecho 151
Seccioacuten 18 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no estaacuten siendo respetados152
Seccioacuten 19 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos152
SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan153
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades 153
145 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe reconocer sus derechos como miembro del plan
Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que le resulte uacutetil (en idiomas adicionales como el espantildeol en letra grande o en otros formatos alternos)
Si desea que le enviemos informacioacuten de manera que le resulte uacutetil por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
Nuestro plan tiene personal y servicios de traduccioacuten disponibles para responder preguntas para miembros que no hablen ingleacutes Tambieacuten podemos darle informacioacuten en Braille en letra grande u otros formatos alternos si lo necesita Si usted es elegible para Medicare a causa de una discapacidad tenemos la obligacioacuten de ofrecerle informacioacuten sobre los beneficios del plan de un modo accesible y apropiado para usted
Si usted tiene alguna dificultad obteniendo informacioacuten sobre nuestro plan a causa de problemas relacionados con el idioma o con alguna discapacidad por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana diacutegale que usted quiere presentar una queja Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Section 11 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in large print or other alternate formats etc)
To get information from us in a way that works for you please call Member Services (phone numbers are on the back cover of this booklet)
Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-English speaking members We can also give you information in Braille in large print or other alternate formats if you need it If you are eligible for Medicare because of a disability we are required to give you information about the planrsquos benefits that is accessible and appropriate for you
If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 hours a day 7 days a week and tell them that you want to file a complaint TTY users call 1-877-486-2048
Seccioacuten 12 Debemos tratarle con imparcialidad y respeto en todo momento
Nuestro plan debe cumplir las leyes que le protegen de la discriminacioacuten y el trato injusto No discriminamos a las personas por su raza origen eacutetnico origen nacional religioacuten sexo edad incapacidad mental o fiacutesica estado de salud experiencia en reclamaciones historia cliacutenica informacioacuten geneacutetica evidencia de seguros o ubicacioacuten geograacutefica dentro del aacuterea de servicio
146 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Si quiere maacutes informacioacuten o tiene cualquier preocupacioacuten sobre discriminacioacuten o trato injusto por favor llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina Local de Derechos Civiles
Si tiene cualquier discapacidad y necesita ayuda con el acceso a su cuidado meacutedico por favor llaacutemenos a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Si tiene alguna queja como por ejemplo alguacuten problema con el acceso para sillas de ruedas Servicio al Miembro puede ayudarle
Seccioacuten 13 Debemos asegurarnos de que usted reciba acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a elegir un meacutedico de cabecera (PCP) de la red del plan para que le provea y se encargue de sus servicios cubiertos (el Capiacutetulo 3 explica maacutes sobre este tema) Llame a Servicio al Miembro para conocer cuaacuteles meacutedicos estaacuten aceptando nuevos pacientes (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Usted tambieacuten tiene derecho a visitar un especialista en salud de la mujer (como un ginecoacutelogo) sin necesidad de un referido No requerimos referido para ver proveedores de la red
Como miembro del plan usted tiene derecho a hacer citas meacutedicas y recibir servicios cubiertos de proveedores de la red del plan dentro de un plazo de tiempo razonable Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunamente de parte de especialistas cuando usted necesite dichos cuidados meacutedicos Usted tambieacuten tiene derecho a que sus recetas le sean dispensadas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin largas esperas
Si considera que no estaacute recibiendo su cuidado meacutedico o sus medicamentos de la Parte D dentro de un plazo de tiempo razonable el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 10 de este manual le dice queacute hacer (Si le negamos la cobertura de su atencioacuten meacutedica o medicamentos y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 4 le informa lo que puede hacer)
Seccioacuten 14 Debemos proteger la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes meacutedicos y la informacioacuten personal sobre su salud Protegemos su informacioacuten meacutedica personal tal como lo requieren dichas leyes
bull La ldquoinformacioacuten personal sobre su saludrdquo incluye la informacioacuten personal que usted nos facilitoacute cuando se afilioacute a este plan asiacute como sus expedientes meacutedicos y otra informacioacuten meacutedica y de su salud
147 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con la recoleccioacuten de informacioacuten sobre su salud y el control de coacutemo se maneja dicha informacioacuten Nosotros le ofrecemos un aviso por escrito llamado ldquoAviso Sobre la Proteccioacuten de su Privacidadrdquo que le da a conocer sobre estas leyes y le explica coacutemo protegemos la privacidad de la informacioacuten sobre su salud
iquestCoacutemo protegemos la privacidad de la informacioacuten sobre su salud
bull Nos aseguramos de que personas no autorizadas no tengan acceso ni puedan cambiar su reacutecords
bull En la mayoriacutea de las situaciones si le damos informacioacuten sobre su salud a alguien que no le esteacute proveyendo su cuidado meacutedico o pagando por su cuidado meacutedico se nos requiere obtener permiso por escrito de parte suya primero El permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien a quien usted le haya dado poder legal para tomar decisiones a nombre suyo
bull Hay ciertas excepciones que no nos obligan a obtener permiso de usted primero Estas excepciones las permite o las requiere la ley
o Por ejemplo se nos requiere ofrecer informacioacuten sobre salud a las agencias gubernamentales que esteacuten investigando la calidad del cuidado meacutedico
o Debido a que usted es miembro de nuestro plan a traveacutes de Medicare se nos requiere entregar a Medicare informacioacuten sobre su salud incluyendo informacioacuten sobre sus medicamentos por receta de la Parte D Si Medicare comparte su informacioacuten para temas de investigacioacuten o para otros usos esto se hariacutea de acuerdo con los estatutos y las regulaciones Federales
Usted puede revisar la informacioacuten en sus expedientes y conocer coacutemo ha sido compartida con otros
Usted tiene derecho a revisar sus expedientes meacutedicos conservados en el plan y a obtener una copia para sus reacutecords Se nos permite cobrar un cargo por hacer las copias Usted tambieacuten tiene derecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus expedientes meacutedicos Si usted lo solicita lo analizaremos con su proveedor de atencioacuten meacutedica para decidir si se deben realizar los cambios
Usted tiene derecho a conocer coacutemo su informacioacuten meacutedica ha sido compartida con otros para cualquier propoacutesito que no sea considerado de rutina
Si tuviera cualquier pregunta o preocupacioacuten sobre la privacidad de la informacioacuten sobre su salud personal por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
148 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Seccioacuten 15 Debemos darle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertos
Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a recibir distintos tipos de informacioacuten de parte nuestra (Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 11 usted tiene derecho a recibir informacioacuten de parte nuestra en la manera que mejor le convenga Esto incluye recibir la informacioacuten en otros idiomas ademaacutes del ingleacutes en texto con letras grandes o en otros formatos alternos)
Si desea recibir cualquiera de los siguientes tipos de informacioacuten por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
bull Informacioacuten sobre nuestro plan Esto incluye por ejemplo informacioacuten sobre el estado financiero del plan Tambieacuten incluye informacioacuten sobre el nuacutemero de apelaciones hechas por los miembros y las evaluaciones del desempentildeo del plan incluyendo coacutemo ha sido clasificado por los propios miembros del plan y coacutemo se compara con otros planes de salud de Medicare
bull Informacioacuten sobre nuestros proveedores de la red incluyendo nuestras farmacias de la red
o Por ejemplo usted tiene derecho a recibir informacioacuten de parte nuestra sobre las calificaciones de los proveedores y farmacias en nuestra red y sobre coacutemo les pagamos a los proveedores de nuestra red
o Para obtener una lista de proveedores y de las farmacias de la red del plan refieacuterase al Directorio de Proveedores y Farmacias de Preferred Care Partners
o Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre nuestros proveedores o nuestras farmacias puede llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) o visitar nuestro sitio en la Internet wwwmypreferredcarecom
bull Informacioacuten sobre su cobertura y las reglas que usted debe cumplir al usar su cobertura
o En los Capiacutetulos 3 y 4 de este manual explicamos cuaacuteles servicios meacutedicos le estaacuten cubiertos restricciones a su cobertura y las reglas que usted debe cumplir para obtener sus servicios meacutedicos cubiertos
o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos por receta de la Parte D vea los Capiacutetulos 5 y 6 de este manual ademaacutes de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Estos capiacutetulos junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) le dice cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos y le explica las reglas que usted debe cumplir asiacute como las restricciones de su cobertura de ciertos medicamentos
o Si usted tiene cualquier pregunta sobre las regulaciones o restricciones por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
149 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Informacioacuten sobre por queacute algo no estaacute cubierto y lo que usted puede hacer por su cuenta
o Si un servicio meacutedico o un medicamento de la Parte D no le estuviera cubierto o si su cobertura estuviera restringida de alguna manera usted puede pedirnos una explicacioacuten por escrito Usted tiene derecho a recibir esta explicacioacuten auacuten si hubiera recibido el servicio meacutedico o medicamentos de un proveedor o una farmacia fuera de la red
o Si usted estaacute descontento o en desacuerdo con la decisioacuten que tomemos sobre cuaacutel cuidado meacutedico o medicamento de la Parte D estaacuten cubiertos para usted tiene derecho a pedirnos un cambio de decisioacuten Puede solicitarnos que cambiemos la decisioacuten mediante una apelacioacuten Para los detalles sobre queacute hacer si algo no le estuviera cubierto de la manera que usted piensa que debe estar vea el Capiacutetulo 9 de este manual Le ofrece los detalles sobre coacutemo pedirle al plan una decisioacuten sobre su cobertura y sobre coacutemo hacer una apelacioacuten si usted quiere que cambiemos nuestra decisioacuten (El Capiacutetulo 9 tambieacuten le informa coacutemo presentar una queja sobre la calidad del cuidado meacutedico los tiempos de espera y otras preocupaciones)
o Si usted quiere pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que usted ha recibido por cuidado meacutedico o de un medicamento por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 7 de este manual
Seccioacuten 16 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado meacutedico
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre el cuidado de su salud
Usted tiene derecho a recibir informacioacuten completa de sus meacutedicos y otros proveedores de servicios del cuidado de la salud al consultarse con ellos Sus proveedores deben explicarle su condicioacuten meacutedica y sus opciones de tratamiento de un modo que usted pueda entender
Usted tambieacuten tiene derecho a participar completamente en las decisiones sobre el cuidado de su salud Para ayudarle a tomar decisiones con sus meacutedicos sobre el tratamiento que maacutes le convenga sus derechos incluyen lo siguiente
bull Conocer todas sus opciones Esto significa que usted tiene derecho a ser informado sobre todas las opciones de tratamiento recomendadas para su condicioacuten independientemente de su costo o de si estaacuten cubiertas por nuestro plan Eso tambieacuten incluye ser informado sobre los programas ofrecidos por nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y usarlos de manera segura
150 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Conocer los riesgos Usted tiene derecho a ser informado sobre cualquier riesgo que su cuidado meacutedico envuelva Usted debe ser informado por adelantado si cualquier cuidado o tratamiento meacutedico propuestos son parte de un experimento investigativo Usted siempre tiene derecho a negarse a participar en tratamientos experimentales
bull El derecho a decir ldquonordquo Tiene derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento recomendado Esto incluye el derecho a abandonar el hospital u otro centro meacutedico auacuten si su meacutedico recomienda que no lo haga Usted tambieacuten tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos Loacutegicamente si usted rechaza el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos estaacute aceptando plena responsabilidad por lo que pudiera sucederle a su cuerpo como resultado de sus acciones
bull Recibir una explicacioacuten si se le niega el cuidado meacutedico Usted tiene derecho a recibir una explicacioacuten de parte nuestra si alguacuten proveedor le ha negado un servicio que usted considera que debe recibir Para obtener una explicacioacuten deberaacute pedirnos una decisioacuten de cobertura El Capiacutetulo 9 de este manual le explica coacutemo pedirle una decisioacuten de cobertura al plan
Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse si alguacuten diacutea no pudiera tomar decisiones meacutedicas por siacute mismo
A veces las personas se incapacitan y no pueden tomar por siacute mismas las decisiones sobre el cuidado de su salud a causa de accidentes o enfermedades serias Usted tiene derecho a decir lo que quiere que suceda si llega a estar en esa situacioacuten Esto significa que si lo desea usted puede
bull Llenar un formulario por escrito daacutendole a alguien la autoridad legal para tomar decisiones meacutedicas a nombre suyo si usted llegara a perder la capacidad de decidir por su cuenta
bull Darle a sus meacutedicos instrucciones por escrito sobre coacutemo usted quiere que eacutestos conduzcan su cuidado meacutedico si llegara a perder la capacidad de decidir por su cuenta
Los documentos legales que usted puede usar para dar sus instrucciones por anticipado en tales situaciones se conocen como ldquodirectivas anticipadasrdquo Existen diferentes tipos de directivas anticipadas asiacute como diferentes nombres para las mismas Dos ejemplos de directivas anticipadas son los documentos ldquotestamento en vidardquo y ldquopoder notarial para la atencioacuten de la saludrdquo
Esto es lo que debe hacer si usted decide usar una ldquodirectiva anticipadardquo para transmitir sus instrucciones
bull Obtenga el formulario Para obtener una directiva anticipada puede obtener el formulario correspondiente de su abogado o de un trabajador social o comprarlo en una tienda de efectos de oficina A veces usted puede obtener directiva anticipada de organizaciones que facilitan informacioacuten sobre Medicare
151 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Tambieacuten puede contactar a Servicio al Miembro y pedirle el documento (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Lleacutenelo y fiacutermelo Independientemente de donde usted obtenga el documento tenga en cuenta que se trata de un documento legal Por lo tanto debe considerar usar un abogado para que le ayude a llenarlo
bull Distribuya copias entre las personas apropiadas Usted debe darle una copia del documento a su meacutedico y a la persona designada en el formulario para tomar decisiones a nombre suyo en caso de incapacidad Quizaacute usted quiera ademaacutes darle copias a amigos cercanos y a familiares Aseguacuterese de guardar una copia en su casa
Si usted sabe por adelantado que seraacute hospitalizado y ha firmado una directiva anticipada lleve con usted una copia de la misma al hospital
bull Si le ingresan le preguntaraacuten si ha firmado una directiva anticipada y si la tiene con usted
bull Si usted no ha firmado una directiva anticipada el hospital tiene formularios disponibles y le preguntaraacuten si quiere llenar y firmar dicho formulario
Recuerde la decisioacuten de llenar un documento de directiva anticipada es suya (incluso si usted quiere firmarlo en el propio hospital) Seguacuten la ley nadie puede negarle cuidado meacutedico o discriminar en contra suya basaacutendose en si usted ha firmado o no una directiva anticipada
iquestQueacute sucede si sus instrucciones no se cumplen
Si usted ha firmado una directiva anticipada y considera que un meacutedico u hospital no han seguido sus instrucciones puede presentar una queja ante esta organizacioacuten
Agency for Health Care Administration 2727 Mahan Drive
Building 1 Tallahassee FL 32308
Teleacutefono Sin Cargo 1-888-419-3456
Seccioacuten 17 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que hayamos hecho
Si usted tiene cualquier problema o preocupacioacuten sobre sus servicios o cuidados cubiertos el Capiacutetulo 9 de este manual le dice lo que tiene que hacer Le ofrece detalles sobre coacutemo presentar todo tipo de problemas y quejas
152 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Tal como se explica en el Capiacutetulo 9 lo que usted debe hacer para darle seguimiento a un problema o una preocupacioacuten depende de la situacioacuten Quizaacute usted tenga que pedirle al plan que tome una decisioacuten de cobertura a favor suyo o hacernos una apelacioacuten para que cambiemos una decisioacuten de cobertura o presentarnos una queja Independientemente de lo que usted haga -- pedirnos una decisioacuten de cobertura hacernos una apelacioacuten o presentarnos una queja -- tenemos la obligacioacuten de darle un trato justo
Usted tiene derecho a recibir un resumen informativo sobre las apelaciones y quejas que otros miembros hayan presentado en contra de nuestro plan en el pasado Para obtener esta informacioacuten por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 18 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no estaacuten siendo respetados
Si es sobre discriminacioacuten llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si usted cree que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados debido a su raza discapacidad religioacuten sexo salud etnia credo (creencias) edad u origen nacional debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Derechos Humanos al 1-800-368-1019 o al TTY 1-800-537-7697 o llamar a su Oficina de Derechos Civiles local
iquestSe trata de otra cosa
Si usted cree que fue tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados y no se trata de discriminacioacuten puede obtener ayuda para enfrentar su problema del siguiente modo
bull Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo contactarla vaya al Capiacutetulo 2 de este manual y busque la Seccioacuten 3
bull Usted puede llamar al Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Seccioacuten 19 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos
Hay varios sitios a donde usted puede dirigirse para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos
bull Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo contactarla vaya al Capiacutetulo 2 de este manual y busque la Seccioacuten 3
153 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Puede contactar a Medicare
o Usted puede visitar el sitio de la Internet de Medicare para leer o descargar la publicacioacuten ldquoYour Medicare Rights amp Protectionsrdquo (Sus derechos y protecciones de Medicare) (La publicacioacuten estaacute disponible en httpwwwmedicaregovPublicationsPubspdf10112pdf)
o O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades
A continuacioacuten listamos lo que usted debe hacer como miembro del plan Si tuviera alguna pregunta por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Estamos aquiacute para ayudarle
bull Familiariacutecese con su cobertura y con las regulaciones que debe cumplir para recibir servicios cubiertos Use este manual Evidencia de Cobertura para familiarizarse con lo que le estaacute cubierto y con las reglas que debe cumplir para recibir sus servicios cubiertos
o Los Capiacutetulos 3 y 4 ofrecen detalles sobres sus servicios meacutedicos incluyendo lo que estaacute cubierto lo que no estaacute cubierto las reglas a cumplir y lo que usted paga
o Los Capiacutetulos 5 y 6 ofrecen detalles sobre su cobertura de medicamentos por receta de la Parte D
bull Si usted tiene cualquier otra cobertura de seguro de salud o cobertura de medicamentos por receta ademaacutes de nuestro plan tiene la obligacioacuten de deciacuternoslo Por favor llame a Servicio al Miembro para informarnos (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
o Se nos requiere cumplir con las regulaciones de Medicare para asegurarnos de que usted esteacute usando toda su cobertura en combinacioacuten al obtener sus servicios cubiertos de nuestro plan A esto se le llama ldquocoordinacioacuten de beneficiosrdquo debido a que incluye coordinar los beneficios meacutedicos y de medicamentos que usted recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio meacutedico y de medicamentos que esteacuten a su disposicioacuten Nosotros le ayudaremos a hacerlo (Si desea maacutes informacioacuten acerca de la coordinacioacuten de beneficios vea el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 7)
154 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Infoacutermele a su meacutedico y a los otros proveedores de servicios de salud que usted es miembro de nuestro plan Mueacutestreles su tarjeta de miembro cada vez que reciba cuidado meacutedico o medicamentos por receta de la Parte D
bull Ayude a que sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud puedan ayudarle daacutendoles informacioacuten haciendo preguntas y cumpliendo con su tratamiento meacutedico
o Usted debe pagar su prima del plan para seguir siendo miembro de nuestro plan
o Para ayudar a sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud a darle el mejor cuidado familiariacutecese lo maacutes posible con sus problemas de salud y ofreacutezcales a eacutestos la informacioacuten que necesiten sobre usted y su salud Cumpla con los planes de tratamiento y las instrucciones acordadas por usted y su meacutedico
o Aseguacuterese de que sus meacutedicos sepan todos los medicamentos que estaacute tomando incluyendo los medicamentos sin receta meacutedica las vitaminas y los suplementos
o Si usted tuviera alguna pregunta aseguacuterese de hacerla Sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud estaacuten supuestos a explicarle las cosas de una manera que usted las entienda Si usted hace una pregunta y no entiende la respuesta haacutegala otra vez
bull Sea considerado Confiamos en que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes Tambieacuten confiamos en que usted se comporte de una manera que contribuya a facilitar las cosas en la consulta de su meacutedico los hospitales y otros centros meacutedicos
bull Pague lo que debe Como miembro del plan usted es responsable de los pagos siguientes
o Para ser elegible para nuestro plan usted debe tener las Parte A y la Parte B de Medicare Para la mayoriacutea de los miembros de Preferred Medicare Assist (HMOshyPOS SNP) Medicaid les paga su prima de la Parte A (si usted no califica automaacuteticamente) y por su prima de la Parte B Si Medicaid no esta pagando sus primas de Medicare usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan
o En el caso de algunos de sus servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por el plan usted debe pagar su parte del costo al recibir el servicio o el medicamento Esto seraacute un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo total) El Capiacutetulo 4 de este manual le dice lo que tiene que pagar por sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 6 le dice lo que debe pagar por sus medicamentos por receta de la Parte D
o Si usted recibe cualquier servicio meacutedico o medicamento que no esteacuten cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que usted pudiera tener deberaacute pagar el costo total
Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de negar la cobertura de un servicio o medicamento puede presentar una apelacioacuten Vea el Capiacutetulo 9 de este manual para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten
155 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
o Si se le requiere el pago de una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea debe pagar la penalidad para permanecer como miembro del plan
o Si usted debe pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual deberaacute pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para permanecer como miembro del plan
bull Aviacutesenos si se muda Si planea mudarse es importante que nos lo comuniqueacute de inmediato Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
o Si se muda fuera del aacuterea de servicio de nuestro plan no puede seguir siendo miembro de nuestro plan (El Capiacutetulo 1 le dice cual es nuestra aacuterea de servicio)
Podemos ayudarle a determinar si usted efectivamente se estaacute mudando fuera de nuestra aacuterea de servicio Si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio tendraacute un Periacuteodo especial de afiliacioacuten para inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva aacuterea Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva aacuterea
o Si se muda dentro de nuestra aacuterea de servicio igualmente debemos saberlo para mantener actualizado su expediente de afiliacioacuten y saber coacutemo contactarle en su nueva direccioacuten
bull Llame a Servicio al Miembro para obtener ayuda si tuviera cualquier pregunta o inquietud Tambieacuten agradecemos cualquier sugerencia que contribuya al mejoramiento de nuestro plan
o Los nuacutemeros de teleacutefono y los horarios de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual
o Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo ponerse en contacto con nosotros incluyendo nuestra direccioacuten por favor vea el Capiacutetulo 2
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
ANTECEDENTES
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 160
Seccioacuten 11 Queacute hacer si usted tiene un problema o una preocupacioacuten 160
Seccioacuten 12 iquestQueacute son los teacuterminos legales 160
SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estaacuten conectadas con nosotros 161
Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y ayuda personalizada 161
SECCIOacuteN 3 Para tratar su problema iquestqueacute proceso debe usar162
Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid 162
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIOacuteN 4 Tratando problemas sobre sus beneficios de Medicare 163
Seccioacuten 41 iquestDeberaacute usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones iquestO deberaacute usar el proceso de presentar quejas 163
SECCIOacuteN 5 Una guiacutea baacutesica de las decisiones de cobertura y las apelaciones 164
Seccioacuten 51 Pidiendo decisiones de cobertura y haciendo apelaciones todo lo que debe saber164
Seccioacuten 52 Coacutemo pedir ayuda cuando usted estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura o haciendo una apelacioacuten165
Seccioacuten 53 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo refleja los detalles de su situacioacuten166
157
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
SECCIOacuteN 6 Su cuidado meacutedico Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten167
Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le dice lo que tiene que hacer si tiene problemas al recibir cuidado meacutedico o si quiere que le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado meacutedico 167
Seccioacuten 62 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o le provea el cuidado meacutedico que usted desea) 168
Seccioacuten 63 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de un cuidado meacutedico hecha por nuestro plan)172
Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2 175
Seccioacuten 65 iquestQueacute sucede si usted le estaacute pidiendo a nuestro plan que le pague nuestra parte de una cuenta que ha recibido por cuidado meacutedico177
SECCIOacuteN 7 Sus medicamentos por receta de la Parte D Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten 178
Seccioacuten 71 Esta seccioacuten le dice queacute hacer si tiene problemas obteniendo un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D 178
Seccioacuten 72 iquestQueacute es una excepcioacuten 181
Seccioacuten 73 Cosas importantes que debe conocer cuando pida excepciones 182
Seccioacuten 74 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluyendo una excepcioacuten 183
Seccioacuten 75 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura hecha por nuestro plan) 186
Seccioacuten 76 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2 189
SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirnos que le cubramos una estadiacutea maacutes larga en el hospital si usted piensa que le estaacuten dando de alta muy pronto 191
Seccioacuten 81 Durante su estadiacutea en el hospital recibiraacute un aviso por escrito de Medicare informaacutendole sobre sus derechos 192
158
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 82 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital 193
Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital 196
Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1197
SECCIOacuteN 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si usted piensa que su cobertura estaacute siendo terminada demasiado pronto200
Seccioacuten 91 Esta seccioacuten trata soacutelo sobre tres servicios Cuidado de salud en el hogar cuidado en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) 200
Seccioacuten 92 Le diremos por adelantado cuaacutendo terminaraacute su cobertura 201
Seccioacuten 93 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo202
Seccioacuten 94 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo 204
Seccioacuten 95 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1206
SECCIOacuteN 10 Llevando su apelacioacuten al Nivel 3 y auacuten maacutes lejos 209
Seccioacuten 101 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para Apelaciones por Servicios 209
Seccioacuten 102 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para las Apelaciones de Medicamentos de la Parte D211
SECCIOacuteN 11 iquestCoacutemo presentar una queja sobre la calidad del cuidado los tiempos de espera el servicio al cliente o cualquier otra preocupacioacuten212
Seccioacuten 111 iquestCuaacuteles tipos de problemas son manejados en el proceso de quejas 212
Seccioacuten 112 El nombre formal de ldquopresentar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo 215
Seccioacuten 113 Paso a paso Presentando una queja215
159
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 114 Usted tambieacuten puede presentar quejas a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad 217
Seccioacuten 115 Tambieacuten puede informar a Medicare sobre su queja 217
PROBLEMAS SOBRE SU BENEFICIOS DE MEDICAID
SECTION 12 Tratando Problemas sobre sus Beneficios de Medicaid 218
160
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
ANTECEDENTES
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Queacute hacer si usted tiene un problema o una preocupacioacuten
Este capiacutetulo explica el proceso para tratar problemas y preocupaciones El proceso que usted use para tratar su problema depende de dos cosas
1 Ya sea su problema sobre los beneficios cubiertos por Medicare o sobre los beneficios cubiertos por Medicaid si quiere ayuda para decidir si debe utilizar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid o ambos por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen atraacutes de este manual)
2 El tipo de problema que estaacute confrontando
bull Para ciertos tipos de problemas usted necesita usar el proceso de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones
bull Para otros tipos de problemas usted necesita usar el proceso de quejas
Ambos procesos han sido aprobados por Medicare Para asegurar imparcialidad y la pronta consideracioacuten de sus problemas cada proceso tiene ciertas reglas procedimientos y fechas liacutemites que deben ser cumplidos por nosotros y por usted
iquestCuaacutel proceso usar Depende del tipo de problema que usted tenga La guiacutea de la Seccioacuten 3 le ayudaraacute a identificar el proceso adecuado seguacuten su situacioacuten
Seccioacuten 12 iquestQueacute son los teacuterminos legales
Existen teacuterminos legales en ciertas de las reglas procedimientos y tipos de fechas liacutemites explicadas en este capiacutetulo Muchos de estos teacuterminos no les son familiares a muchas personas y pueden ser difiacuteciles de entender
Para simplificar las cosas este capiacutetulo explica las reglas y procedimientos legales empleando palabras maacutes sencillas en lugar de ciertos teacuterminos legales Por ejemplo usamos el teacutermino ldquopresentado una quejardquo en lugar de ldquoformulando una queja formalrdquo y ldquodecisioacuten de coberturardquo en lugar de ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo o ldquodeterminacioacuten de coberturardquo asiacute como ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo en lugar de ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo El uso de abreviaturas se ha tratado de mantener al miacutenimo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Sin embargo pudiera ser uacutetil ndash y a veces muy importante ndash que usted conozca los teacuterminos legales relativos a la situacioacuten en que se encuentre Saber queacute teacuterminos usar le ayudaraacute a comunicarse con mayor claridad y exactitud cuando usted esteacute tratando su problema y a recibir la ayuda adecuada o la informacioacuten precisa para su situacioacuten particular Para asistirle con queacute teacuterminos usar hemos incluido teacuterminos legales al ofrecer los detalles para el manejo de tipos especiacuteficos de situaciones
SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estaacuten conectadas con nosotros
Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y ayuda personalizada
A veces puede resultar confuso comenzar o continuar el proceso para resolver un problema Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o si carece de suficiente energiacutea Otras veces usted pudiera no tener el conocimiento necesario para dar el proacuteximo paso
Obtenga ayuda de una organizacioacuten gubernamental independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarle Pero en ciertas situaciones usted quizaacute quiera recibir ayuda o consejeriacutea de alguien que no esteacute conectado con nosotros Siempre puede contactar al Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud (SHIP) Este programa gubernamental emplea consejeros entrenados en cada estado del paiacutes El programa no tiene conexioacuten con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea aseguradora o plan de salud Los consejeros de este programa pueden ayudarle a entender queacute proceso debe usar para manejar su problema especiacutefico Tambieacuten pueden responder preguntas darle maacutes informacioacuten y guiarle sobre lo que tiene que hacer
Los servicios de los consejeros del programa SHIP son gratuitos Usted encontraraacute los nuacutemeros de teleacutefono en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3 de este manual
Usted tambieacuten puede obtener ayuda e informacioacuten contactando a Medicare
Para maacutes informacioacuten y ayuda con el manejo de un problema usted tambieacuten puede contactar a Medicare He aquiacute dos maneras de obtener informacioacuten directamente de Medicare
bull Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
bull Puede visitar el sitio Web de Medicare (httpwwwmedicaregov)
Se puede obtener ayuda e informacioacuten de Medicaid
Para conocer maacutes sobre Medicaid y sus programas contacte a la Agencia de Administracioacuten de Servicios de Salud (AHCA) el Programa Medicaid de la Florida
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Agency for Health Care Administration (AHCA)
Llame - Toll Free 1-888-419-3456 TTY - Toll Free 1-800-955-8771
Escriba a - Agency for Health Care Administration (AHCA) 2727 Mahan Drive Building 1
Tallahassee FL 32308
SECCIOacuteN 3 Para tratar su problema iquestqueacute proceso debe usar
Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid
En vista de que usted tiene Medicare y recibe ayuda de Medicaid puede usar diferentes procesos para manejar su problema o su queja El proceso a usar depende de si el problema es sobre los beneficios de Medicare o sobre los beneficios de Medicaid Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicare entonces debe usar el proceso de Medicare Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicaid entonces debe usar el proceso de Medicaid Si quisiera que le ayudaran a decidir cuaacutel proceso usar el de Medicare o el de Medicaid por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen atraacutes de este manual)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Los procesos de Medicare y Medicaid estaacuten descritos en diferentes partes de este capiacutetulo Para conocer queacute parte debe leer use la tabla que aparece abajo
Para determinar queacute parte de este capiacutetulo le ayudaraacute con su problema o preocupacioacuten especiacuteficos COMIENCE AQUIacute
iquestEs su problema sobre los beneficios de Medicare o de Medicaid
(Si quisiera que le ayudaran a decidir si su problema es sobre los beneficios de Medicare o sobre los beneficios de Medicaid por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro los nuacutemeros de teleacutefono aparecen atraacutes de este manual)
Mi problema es sobre beneficios de Medicare
Vaya a la proacutexima seccioacuten de este capiacutetulo la Seccioacuten 4 ldquoTratando problemas sobre sus beneficios de Medicarerdquo
Mi problema es sobre beneficios de Medicaid
Salte hacia la Seccioacuten 12 de este capiacutetulo ldquoTratando problemas sobre sus beneficios de Medicaidrdquo
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIOacuteN 4 Tratando problemas sobre sus beneficios de Medicare
Seccioacuten 41 iquestDeberaacute usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones iquestO deberaacute usar el proceso de presentar quejas
Si usted tiene alguacuten problema o preocupacioacuten soacutelo tiene que leer las partes de este capiacutetulo que aplican a su situacioacuten La tabla de abajo le ayudaraacute a encontrar la seccioacuten correcta de este capiacutetulo para ventilar problemas o quejas sobre los beneficios cubiertos por Medicare
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Para determinar queacute parte de este capiacutetulo le ayudaraacute con su problema o preocupacioacuten sobre sus beneficios de Medicare use esta tabla
iquestTiene que ver su problema o preocupacioacuten con sus beneficios o su cobertura
(Esto incluye problemas sobre si un determinado cuidado meacutedico o medicamentos por receta estaacuten cubiertos o no el modo en que estaacuten cubiertos y problemas relacionados con el pago por cuidado meacutedico o por medicamentos por receta)
Siacute Mi problema es sobre beneficios o cobertura
Vaya a la proacutexima seccioacuten de este capiacutetulo la Seccioacuten 5 ldquoUna guiacutea sobre lo baacutesico de las decisiones de cobertura y haciendo apelacionesrdquo
No Mi problema no es sobre beneficios ni cobertura
Pase adelante a la Seccioacuten 11 al final de este capiacutetulo ldquoCoacutemo presentar una queja sobre calidad del cuidado tiempos de espera servicio al cliente u otra preocupacioacutenrdquo
SECCIOacuteN 5 Una guiacutea baacutesica de las decisiones de cobertura y las apelaciones
Seccioacuten 51 Pidiendo decisiones de cobertura y haciendo apelaciones todo lo que debe saber
El proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones trata con problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura de servicios meacutedicos y medicamentos por receta incluyendo problemas relacionados con los pagos Este es el proceso que usted debe usar para resolver asuntos relativos a si algo estaacute cubierto o no o el modo en queacute algo estaacute cubierto
Pidiendo decisiones de cobertura
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten hecha por nosotros sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que nosotros pagaremos por sus servicios meacutedicos o sus medicamentos Por ejemplo su meacutedico de la red del plan toma una decisioacuten de cobertura (favorable) cada vez que usted recibe cuidado meacutedico por parte de su meacutedico de la red o cuando eacutelella lo refiere a un especialista
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Usted o su meacutedico tambieacuten puede comunicarse con nosotros y solicitar una decisioacuten de cobertura si su meacutedico no estaacute seguro si cubriremos un servicio meacutedico en particular o si le niega atencioacuten meacutedica que usted considera necesaria En otras palabras si desea saber si cubriremos un servicio meacutedico antes de recibirlo puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura
En ciertos casos pudieacuteramos decidir que un servicio o un medicamento no estaacuten cubiertos o que ya no son cubiertos para usted por Medicare Si usted no estaacute de acuerdo con esta decisioacuten de cobertura puede hacer una apelacioacuten
Haciendo una apelacioacuten
Si hacemos una decisioacuten de cobertura y usted no estaacute satisfecho con esa decisioacuten puede ldquoapelarrdquo la decisioacuten Una apelacioacuten es la manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura hecha por nosotros
Cuando usted hace una apelacioacuten revisamos la decisioacuten de cobertura hecha por nosotros para determinar si cumplimos adecuadamente con todas las reglas Su apelacioacuten seraacute evaluada por revisores diferentes a los que tomaron la decisioacuten original desfavorable Cuando hayamos completado la revisioacuten le damos nuestra decisioacuten
Si le decimos que no a toda o parte de su apelacioacuten de Nivel 1 usted puede ir al Nivel 2 de apelacioacuten La apelacioacuten de Nivel 2 es conducida por una organizacioacuten independiente que no estaacute conectada con nuestro plan (En algunas situaciones su caso se enviaraacute automaacuteticamente a la organizacioacuten independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2 Si eso sucede se lo informaremos En otras situaciones deberaacute solicitar una Apelacioacuten de Nivel 2)Si usted no queda satisfecho con la decisioacuten de la apelacioacuten de Nivel 2 pudiera continuar a lo largo de varios niveles adicionales de apelacioacuten
Seccioacuten 52 Coacutemo pedir ayuda cuando usted estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura o haciendo una apelacioacuten
iquestQuisiera alguna ayuda Hay varios recursos que usted puede emplear si decide pedir cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten
bull Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Para recibir ayuda gratuita de una organizacioacuten independiente que no esteacute conectada con nuestro plan contacte al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (vea la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
bull Su meacutedico u otro proveedor pueden hacer una peticioacuten a nombre suyo Su meacutedico u otro proveedor pueden solicitar una decisioacuten de cobertura o una Apelacioacuten de Nivel 1 a nombre suyo Para solicitar cualquier apelacioacuten maacutes allaacute de Nivel 1 su meacutedico u otro proveedor deben ser nombrados ldquorepresentantesrdquo suyos
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted puede pedirle a alguien que actuacutee a nombre suyo Si lo desea puede hacer que otra persona actuacutee como su ldquorepresentanterdquo al pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
o Pudiera haber alguien que ya esteacute legalmente autorizado para actuar como su representante bajo las leyes estatales
o Si desea que un amigo familiar su meacutedico otro proveedor o alguna otra persona sea su representante llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) y pida el formulario ldquoNombramiento de un representanterdquo (El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare en httpwwwcmshhsgovcmsformsdownloadscms1696pdf o en nuestra paacutegina web en wwwmypreferredcarecom) El formulario le permite a esa persona que actuacutee a nombre suyo El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted ha elegido para actuar a nombre suyo Debe darnos una copia del formulario firmado
bull Usted tambieacuten tiene derecho a contratar a un abogado para que actuacutee a nombre suyo Usted puede contactar a su propio abogado o pedirle el nombre de un abogado a su colegio de abogados local u otro servicio de referencia Tambieacuten hay grupos dispuestos a ofrecerle servicios legales gratuitos si usted califica No obstante no es requerido que usted contrate a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o para apelar una decisioacuten
Seccioacuten 53 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo refleja los detalles de su situacioacuten
Hay cuatro diferentes tipos de situaciones que envuelven decisiones de cobertura y apelaciones Debido a que cada situacioacuten tiene diferentes regulaciones y fechas liacutemites ofrecemos los detalles de cada situacioacuten en una seccioacuten por separado
bull Vaya a la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo Su cuidado meacutedico Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
bull Vaya a la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo Sus medicamentos por receta de la Parte D Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
bull Vaya a la Seccioacuten 8 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo pedirnos que le cubramos una estadiacutea maacutes larga en el hospital si usted piensa que le estaacuten dando de alta muy prontordquo
bull Vaya a la Seccioacuten 9 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios meacutedicos si considera que su cobertura estaacute terminando antes de tiempordquo (Se aplica soacutelo a los siguientes servicios servicios de cuidado de la salud en el hogar atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF))
Si usted todaviacutea no estaacute seguro de cuaacutel seccioacuten debiera estar usando por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Tambieacuten puede obtener ayuda o informacioacuten de organizaciones gubernamentales tales como el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3 de este manual tiene los nuacutemeros de teleacutefono de este programa)
SECCIOacuteN 6 Su cuidado meacutedico Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
iquestHa leiacutedo la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo (Una guiacutea
ldquobaacutesicardquo de decisiones de cobertura y apelaciones) Si no lo ha hecho convendriacutea que lo hiciera antes de comenzar esta seccioacuten
Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le dice lo que tiene que hacer si tiene problemas al recibir cuidado meacutedico o si quiere que le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado meacutedico
Esta seccioacuten trata sobre sus beneficios de cuidado y servicios meacutedicos Estos beneficios se describen en el Capiacutetulo 4 de este manual Graacutefica de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) Para simplificar las cosas nosotros por lo general nos referimos a la ldquocobertura del cuidado meacutedicordquo o al ldquocuidado meacutedicordquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir continuamente ldquocuidado meacutedico o tratamiento o serviciosrdquo
Esta seccioacuten le dice lo que usted puede hacer si se encuentra en una de las siguientes cinco situaciones
1 No estaacute recibiendo cierto cuidado meacutedico que usted desea y considera que dicho cuidado estaacute cubierto por nuestro plan
2 Nuestro plan no aprueba el cuidado meacutedico sugerido por su meacutedico u otro proveedor meacutedico y usted considera que dicho cuidado estaacute cubierto por el plan
3 Ha recibido cuidado o servicios meacutedicos que considera que el plan debe cubrir pero hemos dicho que no pagaremos por ese cuidado
4 Ha recibido y pagado por cuidado o servicios meacutedicos que considera deben ser cubiertos por el plan y quiere pedirle a nuestro plan que le reembolse por ese cuidado
5 Le estaacuten diciendo que la cobertura de cierto cuidado meacutedico que ha estado recibiendo seraacute reducida o cancelada y usted considera que reducir o cancelar ese cuidado puede ser dantildeino para su salud
bull NOTA Si el cuidado que se cancelaraacute es de hospitalizacioacuten o cuidado en el hogar en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) usted tiene que leer una seccioacuten aparte de este capiacutetulo ya que ciertas reglas especiales se aplican a estos tipos de cuidados A continuacioacuten citamos lo que debe leer en estas situaciones
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 168
o Capiacutetulo 9 Seccioacuten 8 Coacutemo solicitar una cobertura de estadiacutea maacutes larga en un hospital si usted considera que le estaacuten pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto
o Capiacutetulo 9 Seccioacuten 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si usted piensa que su cobertura estaacute siendo terminada demasiado pronto Esta seccioacuten trata uacutenicamente sobre tres servicios servicios de cuidado de la salud en el hogar en un centro de enfermeriacutea especializada y en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF)
bull Para todas las otras situaciones en que a usted se le informa que el cuidado meacutedico que ha estado recibiendo seraacute cancelado use esta seccioacuten (Seccioacuten 6) como su guiacutea de lo que debiera hacer
iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra
Si llega a estar en esa situacioacuten Esto es lo que debe hacer
iquestDesea averiguar si cubriremos la atencioacuten meacutedica o servicios que usted desea
Puede solicitarnos una decisioacuten de cobertura Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 62
iquestYa le informamos que no cubriremos ni pagaremos un servicio meacutedico de la manera en que usted desea que sea cubierto o pagado
Puede presentar una apelacioacuten (Significa que nos pide que lo reconsideremos) Avance a la Seccioacuten 63 de este capiacutetulo
iquestDesea solicitarnos que le reembolsemos el pago de atencioacuten meacutedica o servicios que ya recibioacute y pagoacute
Puede enviarnos la factura Avance a la Seccioacuten 65 de este capiacutetulo
Seccioacuten 62 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o le provea el cuidado meacutedico que usted desea)
Teacuterminos Cuando una decisioacuten de cobertura involucra su legales atencioacuten meacutedica se conoce como
ldquodeterminacioacuten de organizacioacutenrdquo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 1 Usted pide a nuestro plan que tome una decisioacuten de cobertura sobre la atencioacuten meacutedica que solicita Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedirnos que hagamos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo
Teacuterminos A la ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo se le llama legales una ldquodecisioacuten expeditardquo
Coacutemo solicitar la cobertura del cuidado meacutedico que usted desea
bull Comience llamando escribiendo o enviando por fax a nuestro plan su pedido para que le cubramos el cuidado meacutedico que usted desea Usted su doctor o su representante pueden hacer esto
bull Para los detalles sobre coacutemo contactarnos vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute pidiendo una decisioacuten de cobertura sobre su cuidado meacutedico y medicamentos por receta de la Parte D
Por lo general usamos los marcos de tiempo estaacutendar para comunicarle nuestra decisioacuten
Cuando le demos nuestra decisioacuten usaremos los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo a menos que hayamos acordado usar los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo Una decisioacuten estaacutendar de cobertura significa que le responderemos su pregunta a maacutes tardar 14 diacuteas despueacutes de recibir su peticioacuten
bull No obstante podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales si usted nos pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos informacioacuten (como pudiera ser su reacutecord meacutedico de proveedores fuera de la red) que pudiera serle beneficiosa Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito
bull Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (El proceso para hacer una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
Si su salud lo requiere piacutedanos que le demos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo
bull Una decisioacuten raacutepida de cobertura significa que le responderemos a maacutes tardar en 72 horas o No obstante podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales si
determinamos que nos falta cierta informacioacuten que pudiera serle beneficiosa (como pudiera ser su reacutecord meacutedico de proveedores fuera de la red) o si usted necesita maacutes tiempo para prepararse para esta revisioacuten Si decidimos tomarnos los diacuteas extra se lo informaremos por escrito
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo) Le llamaremos tan pronto hagamos la decisioacuten
bull Para obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura usted debe cumplir con dos requisitos o Puede recibir una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si estaacute solicitando
cobertura de cuidado meacutedico que usted no haya recibido todaviacutea (Usted no puede recibir una decisioacuten raacutepida de cobertura si su peticioacuten es referente al pago de cuidado meacutedico que ya haya recibido)
o Usted puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si el uso de los marcos de tiempo estaacutendar le pudieran causar serios dantildeos a su salud o perjudicar su capacidad para desenvolverse
bull Si su meacutedico nos dice que su salud requiere una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo automaacuteticamente accederemos a darle una decisioacuten raacutepida de cobertura
bull Si usted pide una decisioacuten raacutepida de cobertura por su cuenta sin el apoyo de su meacutedico nuestro plan decidiraacute si su salud requiere una decisioacuten raacutepida de cobertura
o Si decidimos que su condicioacuten meacutedica no cumple con los requisitos de una decisioacuten raacutepida de cobertura le enviaremos una carta informaacutendoselo (y en su lugar usaremos los marcos de tiempo estaacutendar)
o Esta carta le diraacute que si su meacutedico solicita la decisioacuten raacutepida de cobertura automaacuteticamente le daremos una decisioacuten raacutepida de cobertura
o La carta tambieacuten le diraacute coacutemo hacer una ldquoqueja raacutepida de coberturardquo acerca de nuestra decisioacuten de concederle una decisioacuten estaacutendar en lugar de la decisioacuten raacutepida de cobertura que usted solicitoacute (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
Paso 2 Consideramos su pedido de cobertura de cuidado meacutedico y le damos nuestra respuesta
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoraacutepidardquo de cobertura
bull Por lo general para una decisioacuten raacutepida de cobertura le daremos nuestra respuesta a maacutes tardar en 72 horas
o Tal como se explicoacute anteriormente podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales bajo ciertas circunstancias Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
o Si no le damos nuestra respuesta dentro de 72 horas (o si hubiera un periacuteodo de tiempo extendido al final de dicho periacuteodo) usted tiene derecho a presentar una apelacioacuten La Seccioacuten 63 a continuacioacuten le dice coacutemo hacer una apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a una parte o a todo lo que usted solicitoacute debemos proveerle la cobertura meacutedica que hemos accedido a proveerle a maacutes tardar 72 horas a partir del recibo de su peticioacuten Si extendimos el tiempo requerido para tomar nuestra decisioacuten de cobertura le proveeremos la cobertura antes que termine dicho periacuteodo extendido
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten detallada por escrito sobre nuestras razones por decirle que no
Marcos de tiempo para una decisioacuten de cobertura ldquoestaacutendarrdquo
bull Por lo general para una decisioacuten de cobertura estaacutendar le daremos nuestra respuesta a maacutes tardar 14 diacuteas a partir del recibo de su peticioacuten o Podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales (ldquoun periacuteodo de tiempo
extendidordquo) bajo ciertas circunstancias Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
o Si no le damos una respuesta dentro del teacutermino de 14 diacuteas (o si hay un periacuteodo de tiempo extendido al final de dicho periacuteodo) usted tiene derecho a presentar una apelacioacuten La Seccioacuten 63 a continuacioacuten le dice coacutemo hacer una apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo de lo que usted pidioacute debemos proveerle la cobertura que hemos acordado proveer a maacutes tardar en 14 diacuteas a partir del recibo de su peticioacuten Si extendimos el tiempo requerido para tomar nuestra decisioacuten de cobertura le proveeremos la cobertura antes que termine dicho periacuteodo extendido
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Paso 3 Si decimos que no a su peticioacuten de cobertura de cuidado meacutedico usted decide si quiere presentar una apelacioacuten
bull Si nuestro plan le dice que no usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos -- y que quizaacute cambiemos -- dicha decisioacuten haciendo una apelacioacuten Presentar una apelacioacuten significa tratar otra vez de obtener la cobertura meacutedica que usted desea
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted decide hacer una apelacioacuten significa que estaacute pasando al Nivel 1 del proceso de apelaciones (vea la Seccioacuten 63 abajo)
Seccioacuten 63 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de un cuidado meacutedico hecha por nuestro plan)
Teacuterminos Una apelacioacuten presentada al plan sobre una legales decisioacuten de cuidado meacutedico se le conoce como
una ldquoreconsideracioacutenrdquo del plan
Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta su apelacioacuten Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Lo que tiene que hacer
bull Para comenzar una apelacioacuten usted su meacutedico o su representante debe comunicarse con nosotros Para obtener detalles de coacutemo contactarnos para cualquier propoacutesito relacionado con su apelacioacuten vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Si estaacute solicitando una apelacioacuten estaacutendar haga su apelacioacuten por escrito sometiendo una peticioacuten firmada Usted tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten llamando al nuacutemero teleacutefono que se muestra en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D)
o Si otra persona que no sea su meacutedico presenta una apelacioacuten a nuestra decisioacuten por usted su apelacioacuten debe incluir el formulario ldquoNombramiento de un representanterdquo que autorice a esta persona a representarlo (Para obtener el formulario llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) y solicite el formulario ldquoNombramiento de un representanterdquo
(El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare en httpwwwcmshhsgovcmsformsdownloadscms1696pdf o en nuestro sitio web en wwwmypreferredcarecom Aunque podemos aceptar una solicitud de apelacioacuten sin el formulario no podemos completar nuestra revisioacuten hasta recibirlo Si no recibimos el formulario en los siguientes 44 diacuteas despueacutes de recibir su solicitud de apelacioacuten (nuestro plazo para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten) su solicitud de apelacioacuten se enviaraacute a la Organizacioacuten Revisora Independiente para su anulacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted estaacute solicitando una apelacioacuten raacutepida puede hacer su apelacioacuten por escrito o puede llamarnos al nuacutemero de teleacutefono que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y de sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Debe hacer su pedido de apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso por escrito que le enviamos explicaacutendole nuestra respuesta a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura Si usted no cumple con este marco de tiempo pero tiene una buena razoacuten por no haberlo cumplido pudieacuteramos darle maacutes tiempo para hacer su apelacioacuten Ejemplos de buenos motivos para el vencimiento del plazo pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidioacute comunicarse con nosotros o si le proporcionamos informacioacuten incorrecta o incompleta acerca del plazo para la solicitud de la apelacioacuten
bull Puede pedir una copia de la informacioacuten sobre su decisioacuten meacutedica y antildeadir maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten o Tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten referente a su
apelacioacuten Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
o Si lo desea usted y su meacutedico pueden darnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten
Si su estado de salud lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo (puede realizar una solicitud por teleacutefono)
Teacuterminos Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como una ldquoapelacioacuten expeditardquo
bull Si estaacute apelando una decisioacuten que nuestro plan hizo sobre cuidado que usted auacuten no ha recibido usted yo su meacutedico tienen que decidir si usted necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Los requisitos y procedimientos para lograr una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que los requeridos para logar una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo Para pedir una apelacioacuten raacutepida siga las mismas instrucciones que para pedir una decisioacuten raacutepida de cobertura (Estas instrucciones se ofrecen al principio de esta seccioacuten)
bull Si su meacutedico nos dice que su salud requiere una ldquodecisioacuten raacutepidardquo le concederemos una decisioacuten raacutepida
Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le proporcionamos nuestra respuesta
bull Cuando nuestro plan estaacute revisando su apelacioacuten revisamos una vez maacutes detenidamente toda la informacioacuten sobre a su peticioacuten de cobertura de cuidado meacutedico Revisamos para comprobar que hayamos cumplido con todas las reglas cuando le dijimos que no a su peticioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Reuniremos informacioacuten adicional si la necesitaacuteramos Y pudieacuteramos contactarles a usted o a su meacutedico para obtener maacutes informacioacuten si fuera necesario
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
bull Cuando usamos marcos de tiempo raacutepidos debemos darle una respuesta a maacutes tardar 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten Le daremos una respuesta maacutes raacutepido si su salud requiere que lo hagamos
o O No obstante si usted nos pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos reunir informacioacuten adicional que pudiera serle beneficiosa podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al final del periacuteodo de tiempo extendido si nos tomamos diacuteas adicionales) se nos requiere pasar automaacuteticamente su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisada por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveer la cobertura que hemos acordado proveerle a maacutes tardar en 72 horas despueacutes del recibo de su apelacioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una negativa por escrito informaacutendole que hemos pasado su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para su procesamiento en el Nivel 2 de Apelacioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo
bull Si estamos usando los marcos de tiempo estaacutendar debemos darle una respuesta a maacutes tardar en 30 diacuteas calendario despueacutes que recibamos su apelacioacuten si su apelacioacuten es referente a cobertura por servicios que usted no ha recibido todaviacutea Le daremos nuestra decisioacuten con mayor rapidez si su estado de salud requiere que lo hagamos
o No obstante si usted nos pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos reunir informacioacuten adicional que pudiera serle beneficiosa podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)
o Si no le damos una respuesta dentro del marco de tiempo citado anteriormente (o antes del final del periacuteodo extendido de tiempo si nos tomamos diacuteas adicionales) se nos requiere pasar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente externa
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y lo que sucede en el Nivel de Apelacioacuten 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos autorizar o proveer la cobertura que hemos acordado proveerle a maacutes tardar en 30 diacuteas despueacutes del recibo de su apelacioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una negativa por escrito informaacutendole que hemos pasado su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para su procesamiento en el Nivel 2 de Apelacioacuten
Paso 3 Si nuestro plan le dice que no a parte o a toda su apelacioacuten su caso seraacute enviado automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones
bull Para asegurarnos de que hayamos seguido todas las regulaciones cuando le dijimos que no a su apelacioacuten a nuestro plan se le requiere enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que su apelacioacuten pasa al proacuteximo nivel del proceso de apelaciones que es el Nivel 2
Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2
Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durante la apelacioacuten en el Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten tomada por nuestro plan cuando le dijimos que no a su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa su apelacioacuten
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no tiene conexioacuten con nosotros y no es una agencia del gobierno Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para manejar el trabajo que conlleva ser una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo
bull Nosotros le enviaremos informacioacuten sobre su apelacioacuten a esta organizacioacuten A esta informacioacuten se le conoce como el ldquoexpediente de su casordquo Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted tiene derecho a proveerle informacioacuten adicional a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para respaldar su apelacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente haraacuten una revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
Si usted recibioacute una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo en el Nivel 1 tambieacuten recibiraacute una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo en el Nivel 2
bull Si nuestro plan le proporcionoacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 1 automaacuteticamente recibiraacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La organizacioacuten revisora debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 en las siguientes 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten
bull No obstante si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente requiere reunir informacioacuten adicional que pudiera ser de beneficio para usted puede tomarse hasta 14 diacuteas calendario adicionales
Si usted recibioacute una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo en el Nivel 1 tambieacuten recibiraacute una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo en el Nivel 2
bull Si nuestro plan le proporcionoacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 1 automaacuteticamente recibiraacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La organizacioacuten revisora debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 en las siguientes 30 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten
bull No obstante si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente requiere reunir informacioacuten adicional que pudiera ser de beneficio para usted puede tomarse hasta 14 diacuteas calendario adicionales
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le da su respuesta
La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute sus razones
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten responde que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos autorizar la cobertura de cuidado meacutedico a maacutes tardar en 72 horas o proveer el servicio a maacutes tardar 14 diacuteas calendario despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
bull Si esta organizacioacuten le dice que no a parte o a toda su apelacioacuten significa que ellos estaacuten de acuerdo con nuestro plan en que su peticioacuten de cobertura (o parte de su peticioacuten) por cuidado meacutedico no debe ser aprobada (A esto se le llama ldquoconfirmando la decisioacutenrdquo Tambieacuten se le llama ldquorechazando su apelacioacutenrdquo)
o El aviso escrito que recibe de la Organizacioacuten Revisora Independiente le informaraacute el valor en doacutelares que debe estar en discusioacuten para continuar con el proceso de apelaciones Por ejemplo para continuar y hacer otra apelacioacuten al Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura del cuidado meacutedico que usted solicita debe cumplir con un miacutenimo determinado
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted estaacute solicitando es muy bajo no puede hacer otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten tomada al Nivel 2 es la definitiva
Paso 3 Si su caso cumple con los requisitos usted decide si desea ir maacutes lejos con su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten)
bull Si su apelacioacuten de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones debe decidir si quiere seguir adelante y hacer una tercera apelacioacuten al Nivel 3 Los detalles acerca de coacutemo hacerlo estaacuten en el aviso por escrito que usted recibioacute despueacutes de su Apelacioacuten de Nivel 2
bull El Nivel 3 de Apelacioacuten es manejado por un juez de derecho administrativo La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
Seccioacuten 65 iquestQueacute sucede si usted le estaacute pidiendo a nuestro plan que le pague nuestra parte de una cuenta que ha recibido por cuidado meacutedico
Si desea solicitarnos el pago de atencioacuten meacutedica comience por leer el Capiacutetulo 7 de este manual Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en que usted pudiera tener que pedir un reembolso o pagar una cuenta que haya recibido de un proveedor Tambieacuten le explica coacutemo enviarnos los documentos correspondientes donde se nos solicita que hagamos el pago
La solicitud de reembolso es una solicitud de decisioacuten de cobertura de nuestra parte
Si usted nos enviacutea los formularios pidieacutendonos un reembolso nos estaacute pidiendo que hagamos una decisioacuten de cobertura (para maacutes informacioacuten sobre decisiones de cobertura vea la Seccioacuten 41 de este capiacutetulo) Para hacer esta decisioacuten de cobertura nosotros verificaremos si el cuidado meacutedico por el que usted pagoacute es un servicio cubierto por el plan (vea el Capiacutetulo 4 Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)) Tambieacuten comprobaremos si usted cumplioacute con todas las reglas del uso de su cobertura meacutedica (estas reglas aparecen en el Capiacutetulo 3 de este manual Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos)
Le diremos que siacute o que no a su peticioacuten
bull Si el cuidado meacutedico por el que usted pagoacute estaacute cubierto y usted cumplioacute con todas las reglas le enviaremos el pago por nuestra parte del costo de su cuidado meacutedico dentro de 60 diacuteas calendario despueacutes de recibir su peticioacuten O si usted no ha pagado por los servicios le enviaremos el pago directamente al proveedor Cuando enviamos el pago es lo mismo que decirle que siacute a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si el cuidado meacutedico no estaacute cubierto o usted no cumplioacute con todas las reglas no enviaremos el pago En su lugar le enviaremos una carta dicieacutendole que no pagaremos por los servicios y le explicaremos en detalle nuestras razones (Cuando rechazamos su peticioacuten de pago es lo mismo que decirle que no a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura)
iquestQueacute tal si usted solicita el pago y nosotros le decimos que no pagaremos
Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten rechazando su peticioacuten de pago puede hacer una apelacioacuten Si hace una apelacioacuten significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten de cobertura que hicimos cuando rechazamos su peticioacuten de pago
Para hacer esta apelacioacuten siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 53 de esta seccioacuten Vaya a esta parte y siga las instrucciones paso a paso Al seguir estas instrucciones por favor tenga en cuenta que
bull Si usted hace una apelacioacuten de un reembolso debemos darle nuestra respuesta dentro de 60 diacuteas calendario a partir del recibo de su apelacioacuten (Si nos estaacute pidiendo que le rembolsemos el costo del cuidado meacutedico que ya ha recibido y por el cual ya ha pagado por su cuenta no le estaacute permitido pedirnos una apelacioacuten raacutepida)
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revoca nuestra decisioacuten de negar el pago debemos enviarle el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 30 diacuteas calendario Si la respuesta a su peticioacuten es siacute en cualquier etapa del proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 entonces debemos enviarle el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 60 diacuteas calendario
SECCIOacuteN 7 Sus medicamentos por receta de la Parte D Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
iquestHa leiacutedo la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo (Una guiacutea
ldquobaacutesicardquo de decisiones de cobertura y apelaciones) Si no lo ha hecho convendriacutea que lo hiciera antes de comenzar esta seccioacuten
Seccioacuten 71 Esta seccioacuten le dice queacute hacer si tiene problemas obteniendo un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos por receta Por favor refieacuterase a la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan Para recibir cobertura un medicamento debe ser utilizado bajo indicacioacuten medicamente aceptada
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Una ldquoindicacioacuten aceptada por razones meacutedicasrdquo es el uso de un medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) o respaldado por determinados libros de referencia Vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 4 para obtener maacutes informacioacuten acerca de una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas)
bull Esta seccioacuten trata solamente sobre sus medicamentos de la Parte D Para simplificar las cosas nosotros generalmente diremos ldquomedicamentosrdquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir una y otra vez ldquomedicamento por receta cubierto para paciente ambulatoriordquo o ldquomedicamento de la parte Drdquo
bull Para los detalles acerca de lo que queremos decir por medicamentos de la Parte D la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) reglas y restricciones de cobertura e informacioacuten de costos vea el Capiacutetulo 5 (Usando la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos por receta de la Parte D) y el Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D)
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Tal como se mencionoacute en la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten hecha por nosotros relativa a sus beneficios y su cobertura o relativa al plazo de tiempo durante el cual pagaremos por sus medicamentos
Teacuterminos Una decisioacuten inicial de cobertura acerca de legales sus medicamentos de la Parte D se conoce
como ldquodeterminacioacuten de coberturardquo
Estos son algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede pedirnos hacer sobre sus medicamentos de la Parte D
bull Usted nos pide que hagamos una excepcioacuten incluyendo
o Pedirnos que le cubramos un medicamento de la Parte D que no estaacute en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)
o Pedirnos que eliminemos una restriccioacuten en la cobertura del plan de un medicamento (como pudiera ser el liacutemite que usted puede comprar de dicha medicamento)
bull Usted nos pregunta si un medicamento le estaacute cubierto y si usted satisface cualquier regla de cobertura aplicable (Por ejemplo cuando su medicamento estaacute en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) pero nosotros requerimos que usted reciba aprobacioacuten de parte nuestra antes de cubrirle el medicamento)
o Tome nota Si la farmacia le informa que no se puede presentar su receta tal como estaacute escrita usted recibiraacute un aviso por escrito que le explica coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted nos pide que paguemos por uno medicamento por receta que usted ya comproacute Esto es un pedido de decisioacuten de cobertura del pago hecho por usted
Si usted no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de cobertura que hayamos hecho puede apelar nuestra decisioacuten
Esta seccioacuten le explica como pedir una decisioacuten de cobertura y coacutemo solicitar una apelacioacuten Utilice la siguiente tabla que le ayuda a determinar queacute parte contiene informacioacuten para su situacioacuten
iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra
iquestNecesita un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos o necesita que no apliquemos una norma o restriccioacuten sobre un medicamento que cubrimos
Usted nos pide que hagamos una excepcioacuten (Es un tipo de decisioacuten de cobertura)
Para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 72 de este capiacutetulo
iquestDesea que cubramos un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos y usted cree que cumple con las reglas o restricciones del plan (por ejemplo obtener la aprobacioacuten previa) para el medicamento que necesita
Puede solicitarnos una decisioacuten de cobertura
Avance a la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
iquestDesea solicitarnos que le reembolsemos el pago de atencioacuten meacutedica o servicios que ya recibioacute y pagoacute
Puede solicitarnos un reembolso (Es un tipo de decisioacuten de cobertura)
Avance a la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
iquestYa le informamos que no cubriremos ni pagaremos un servicio meacutedico de la manera en que usted desea que sea cubierto o pagado
Usted puede presentar una apelacioacuten (Esto significa que usted nos pide hacer una reconsideracioacuten)
Avance a la Seccioacuten 75 de este capiacutetulo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 72 iquestQueacute es una excepcioacuten
Si un medicamento no se cubre de la forma en que usted deseariacutea que fuera cubierto puede solicitarnos que realicemos una excepcioacuten Una excepcioacuten es un tipo de decisioacuten de cobertura Como sucede con otros tipos de decisiones de cobertura si nosotros rechazamos su peticioacuten de hacer una excepcioacuten puede apelar nuestra decisioacuten
Cuando usted pide una excepcioacuten su meacutedico o proveedor necesitaraacuten explicarnos las razones meacutedicas por las que usted necesita que la excepcioacuten se apruebe Nosotros entonces consideraacuteremos su peticioacuten Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o su meacutedico o cualquier otro proveedor pueden pedirnos
1 Cubrirle un medicamento de la Parte D que no estaacute en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (Le llamamos ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar)
Teacuterminos Solicitar cobertura de un medicamento que no estaacute en legales la Lista de Medicamentos a veces se le conoce como
una ldquoexcepcioacuten al formulariordquo
bull Si accedemos a hacer una excepcioacuten y cubrimos un medicamento que no estaacute en la Lista de Medicamentos usted deberaacute pagar la suma de costo compartido que aplica a los medicamentos del Nivel 3 No puede solicitar una excepcioacuten a la cantidad de copago o coseguro que le requerimos que pague por el medicamento
2 Eliminar una restriccioacuten de cobertura a un medicamento cubierto por el plan Existen normas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario) (si desea maacutes informacioacuten vea el Capiacutetulo 5 y busque la Seccioacuten 5)
Teacuterminos Pedir la eliminacioacuten de una restriccioacuten de cobertura legales de un medicamento a veces se le llama pedir una
ldquoexcepcioacuten al formulariordquo
bull Las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos incluyen
o Requerirle que use la versioacuten geneacuterica de un medicamento en lugar del medicamento de marca
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Obtener aprobacioacuten del plan por adelantado antes de que accedamos cubrirle un medicamento (Esto a veces se le llama ldquoautorizacioacuten previardquo)
o Requerirle que use un medicamento diferente primero antes de que accedamos a cubrirle el medicamento que usted solicitoacute (Esto a veces se le llama ldquoterapia escalonadardquo)
o Liacutemites de cantidad Ciertos medicamentos tienen restricciones en la cantidad del medicamento que usted puede obtener
bull Si nuestro plan accede a hacerle una excepcioacuten y eliminar una restriccioacuten en su caso particular puede pedir que hagamos una excepcioacuten a la suma del copago o el coseguro que le requerimos pagar por su medicamento
3 Cambiar la cobertura de un medicamento pasaacutendolo a un nivel maacutes bajo de costo compartido Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan estaacute en uno de 4 niveles de costo compartido En general mientras maacutes bajo sea el nivel de costo compartido menos pagaraacute usted por su parte del costo compartido del medicamento
Teacuterminos Pedir pagar un precio preferido maacutes bajo por un legales medicamento no preferido a veces se le llama pedir
una ldquoexcepcioacuten al nivelrdquo
bull Si su medicamento estaacute en el nivel 3 Medicamento de Marca No-Preferida puede pedirnos que le cubramos el medicamento por la suma de costo compartido aplicable a los medicamentos del nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida Esto reduciriacutea su parte del costo del medicamento
bull Usted no puede pedirnos cambiar el costo compartido de los medicamentos en el nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado
Seccioacuten 73 Cosas importantes que debe conocer cuando pida excepciones
Su meacutedico debe informarnos las razones meacutedicas Su meacutedico o cualquier otro proveedor deben proveernos una declaracioacuten por escrito explicando las razones meacutedicas que tuvieron para solicitar una excepcioacuten Para una decisioacuten maacutes raacutepida incluya la informacioacuten proporcionada por su meacutedico u otro proveedor cuando nos solicite la excepcioacuten
Tiacutepicamente nuestra Lista de Medicamentos incluye maacutes de un medicamento para el tratamiento de una condicioacuten particular Las diferentes posibilidades son llamados medicamentos ldquoalternativosrdquo Si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que usted nos estaacute pidiendo y no le causariacutea maacutes efectos secundarios u otros problemas de salud por lo general no aprobaremos su pedido de excepcioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Podemos aceptar o rechazar su solicitud
bull Si aprobamos su pedido de excepcioacuten nuestra aprobacioacuten generalmente seraacute vaacutelida hasta el final del antildeo del plan Esto aplica siempre que su meacutedico continuacutee recetaacutendole el medicamento y el medicamento continuacutee siendo para tratar su condicioacuten
bull Si le decimos que no a su pedido de excepcioacuten puede pedir una revisioacuten de nuestra decisioacuten haciendo una apelacioacuten La Seccioacuten 75 le dice coacutemo hacer una apelacioacuten si nosotros le decimos que no
La proacutexima seccioacuten le dice coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluyendo una excepcioacuten
Seccioacuten 74 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluyendo una excepcioacuten
Paso 1 Usted le pide a nuestro plan que haga una decisioacuten de cobertura sobre lo(s) medicamento(s) o sobre el pago que usted necesita Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedirnos que tomemos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo Usted no puede pedirnos una decisioacuten raacutepida de cobertura si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que ya pagoacute
Lo que tiene que hacer
bull Pida el tipo de excepcioacuten de cobertura que desee Comience por llamarnos escribirnos o enviarnos un fax para realizar la solicitud Usted su representante o su meacutedico (u otro proveedor) pueden hacer esto Para los detalles sobre coacutemo contactarnos vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute pidiendo una decisioacuten de cobertura sobre su cuidado meacutedico y medicamentos por receta de la Parte D O si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos el costo de un medicamento vaya a la seccioacuten llamada Doacutende enviar una peticioacuten solicitaacutendonos que paguemos nuestra parte del costo de un cuidado meacutedico o un medicamento que usted haya recibido
bull Usted su meacutedico u otra persona que esteacute actuando a nombre suyo pueden pedirnos una decisioacuten de cobertura La Seccioacuten 5 de este capiacutetulo le dice como usted puede dar permiso por escrito para que alguien actuacutee como su representante Tambieacuten puede asignar un abogado para que le represente
bull Si usted quiere pedirle a nuestro plan que le reembolse el costo de un medicamento comience leyendo el Capiacutetulo 7 de este manual Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las cuaacutel es usted pudiera necesitar pedirnos un reembolso Tambieacuten le dice coacutemo hacernos llegar los formularios pidieacutendonos que le reembolsemos nuestra parte del costo de un medicamento que ya usted ha pagado
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted estaacute pidiendo una excepcioacuten proveacuteanos la ldquojustificacioacuten del meacutedicordquo Su meacutedico u otro proveedor debe darnos las razones meacutedicas que respaldan la excepcioacuten para el medicamento que usted estaacute pidiendo (Esto se conoce como ldquojustificacioacuten del meacutedicordquo) Su meacutedico u otro profesional que receta puede enviarnos por fax o correo la justificacioacuten O bien el meacutedico o profesional que receta puede informarnos viacutea telefoacutenica y si fuera necesario posteriormente enviar por fax o correo la justificacioacuten firmada Vea las Secciones 62 y 63 para maacutes informacioacuten sobre los pedidos de excepcioacuten
Si su salud lo requiere piacutedanos que le demos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo
Teacuterminos A la ldquodecisioacuten raacutepidardquo se le llama una ldquodecisioacuten legales expedita de coberturardquo
bull Cuando le demos nuestra decisioacuten usaremos los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo a menos que hayamos acordado usar los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo Una decisioacuten estaacutendar significa que le daremos nuestra respuesta a maacutes tardar 72 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico Una decisioacuten raacutepida de cobertura significa que le responderemos a maacutes tardar en 24 horas
bull Para obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura usted debe cumplir con dos requisitos o Usted puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si nos estaacute pidiendo
un medicamento que usted auacuten no haya recibido (No puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que usted ya comproacute)
o Usted puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si el uso de los marcos de tiempo estaacutendar le pudieran causar serios dantildeos a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar
bull Si su meacutedico u otro proveedor nos dice que su salud requiere una ldquodecisioacuten raacutepida de cobertura rdquo automaacuteticamente accederemos a darle una decisioacuten raacutepida de cobertura
bull Si usted nos pide una decisioacuten raacutepida de cobertura por cuenta propia (sin el respaldo de su meacutedico u otro proveedor) nuestro plan decidiraacute si su salud requiere que le demos una decisioacuten raacutepida de cobertura
o Si decidimos que su condicioacuten meacutedica no cumple con los requisitos de una decisioacuten raacutepida de cobertura le enviaremos una carta informaacutendoselo (y en su lugar usaremos los marcos de tiempo estaacutendar)
o Esta carta le diraacute que si su meacutedico u otro proveedor piden la decisioacuten raacutepida de cobertura automaacuteticamente daremos una decisioacuten raacutepida de cobertura
o La carta tambieacuten le diraacute coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de darle una decisioacuten estaacutendar de cobertura en lugar de la decisioacuten raacutepida de cobertura que pidioacute
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Le diraacute coacutemo hacer una queja ldquoraacutepidardquo lo que significa que recibiraacute nuestra respuesta a su queja a maacutes tardar en 24 horas (El proceso para hacer una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentar quejas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
Paso 2 Consideramos su solicitud y le proporcionamos nuestra respuesta
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoraacutepidardquo de cobertura
bull Si estamos usando marcos de tiempo raacutepidos debemos darle nuestra respuesta a maacutes tardar en 24 horas o Por lo general esto significa 24 horas despueacutes de que recibimos su peticioacuten Si
usted estaacute pidiendo una excepcioacuten le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su peticioacuten Le responderemos con mayor rapidez si su salud requiere que lo hagamos
o Si no cumplimos con este marco de tiempo se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente externa Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos de esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveerle la excepcioacuten de cobertura que hemos acordado proveerle a maacutes tardar 24 horas despueacutes de recibir su peticioacuten o la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su solicitud
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoestaacutendarrdquo de cobertura sobre un medicamento que usted todaviacutea no ha recibido
bull Si estamos usando marcos de tiempo estaacutendar debemos darle nuestra respuesta a maacutes tardar en 72 horas
o Por lo general esto significa 72 horas despueacutes de que recibimos su peticioacuten Si usted estaacute pidiendo una excepcioacuten le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su peticioacuten Le responderemos con mayor rapidez si su salud requiere que lo hagamos
o Si no cumplimos con este marco de tiempo se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos de esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo de lo que usted pidioacute ndash o Si aprobamos su peticioacuten de cobertura debemos proveerle la cobertura que
acordamos proveerle en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir su peticioacuten o la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su peticioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoestaacutendarrdquo de cobertura sobre el pago de un medicamento que usted ya comproacute
bull Debemos darle nuestra respuesta dentro de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibir su peticioacuten
o Si no cumplimos con este marco de tiempo se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos de esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute tambieacuten se nos requiere hacerle el pago a usted dentro de 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir su peticioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Paso 3 Si le decimos que no a su peticioacuten de cobertura usted decide si quiere hacer una apelacioacuten
bull Si nuestro plan le dice que no usted tiene derecho a hacer una apelacioacuten Hacer una apelacioacuten significa pedirnos que reconsideremos ndash y posiblemente cambiemos ndash la decisioacuten que hicimos
Seccioacuten 75 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura hecha por nuestro plan)
Teacuterminos Una apelacioacuten al plan acerca de una decisioacuten de legales cobertura de un medicamento de la Parte D se
conoce como una ldquoredeterminacioacutenrdquo del plan
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y realice su Apelacioacuten de Nivel 1 Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Lo que tiene que hacer
bull Para comenzar su apelacioacuten usted (o su representante o su meacutedico u otro proveedor) deben contactar a nuestro plan
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Para los detalles sobre coacutemo contactarnos por teleacutefono por fax o por correo para cualquier propoacutesito relacionado con su apelacioacuten vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y de sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Si usted estaacute solicitando una apelacioacuten estaacutendar haga su apelacioacuten por escrito presentando una peticioacuten firmada Usted tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten llamando al nuacutemero teleacutefono que se muestra en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Si usted estaacute solicitando una apelacioacuten raacutepida puede hacer su apelacioacuten por escrito o puede llamarnos al nuacutemero de teleacutefono que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y de sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Debe hacer su pedido de apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso por escrito que le enviamos explicaacutendole nuestra respuesta a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura Si usted no cumple con este marco de tiempo pero tiene una buena razoacuten por no haberlo cumplido pudieacuteramos darle maacutes tiempo para hacer su apelacioacuten Ejemplos de buenos motivos para el vencimiento del plazo pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidioacute comunicarse con nosotros o si le proporcionamos informacioacuten incorrecta o incompleta acerca del plazo para la solicitud de la apelacioacuten
bull Puede solicitar una copia de la informacioacuten incluida en su apelacioacuten y agregar maacutes informacioacuten o Tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten referente a su
apelacioacuten Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
o Si lo desea usted y su meacutedico u otro proveedor pueden darnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten
Si su salud lo requiere pida una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Teacuterminos La ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como ldquoapelacioacuten expeditardquo
bull Si estaacute apelando una decisioacuten hecha por el plan acerca de un medicamento que no ha recibido usted y su meacutedico u otro proveedor deben decidir si necesita hacer una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Los requisitos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para obtener una ldquodecisioacuten raacutepidardquo que aparecen en la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 188
Paso 2 Nuestro plan considera su apelacioacuten y le damos nuestra respuesta
bull Cuando nuestro plan estaacute revisando su apelacioacuten revisaremos una vez maacutes detenidamente toda la informacioacuten sobre su peticioacuten de cobertura Revisamos para comprobar que hayamos cumplido con todas las reglas cuando le dijimos que no a su peticioacuten Pudieacuteramos contactarle o contactar a su meacutedico u otro proveedor para solicitar maacutes informacioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
bull Si estamos usando marcos de tiempo raacutepidos debemos darle una respuesta a maacutes tardar 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten Le daremos una respuesta maacutes raacutepida si su salud lo requiere
o Si no le damos una respuesta en 72 horas se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y lo que sucede en el Nivel de Apelacioacuten 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveerle la cobertura que acordamos proveerle a maacutes tardar en 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una declaracioacuten escrita explicaacutendole las razones que tuvimos para decir que no y tambieacuten explicaacutendole coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo
bull Si estamos usando marcos de tiempo estaacutendar debemos darle una respuesta a maacutes tardar en 7 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten Le daremos nuestra decisioacuten maacutes raacutepido si auacuten no ha recibido el medicamento y su estado de salud requiere que lo hagamos asiacute Si considera que su salud asiacute lo requiere debe solicitar una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
o Si no le damos una respuesta en 7 diacuteas calendario se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisada por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y lo que sucede en el Nivel de Apelacioacuten 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute ndash o Si aprobamos su peticioacuten de cobertura debemos proveerle la cobertura que
acordamos proveerle tan pronto como su salud lo requiera aunque nunca despueacutes de 7 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten
o Si aprobamos su peticioacuten de reembolsarle por un medicamento que ya comproacute se nos requiere enviarle el pago directamente a usted en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes que recibamos su peticioacuten de apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una declaracioacuten escrita explicaacutendole las razones que tuvimos para decir que no y tambieacuten explicaacutendole coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten
Paso 3 Si le decimos que no a su apelacioacuten usted decide si quiere continuar con el proceso de apelaciones y hacer otra apelacioacuten
bull Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten usted entonces decide si acepta eacutesta decisioacuten o sigue adelante y hace otra apelacioacuten
Si decide hacer otra apelacioacuten esto significa que su apelacioacuten estaacute pasando al Nivel 2 del proceso de apelaciones (ver maacutes abajo)
Seccioacuten 76 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2
Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten usted entonces decide si acepta eacutesta decisioacuten o sigue adelante y hace otra apelacioacuten Si decide continuar hacia el Nivel 2 de apelacioacuten la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten hecha por nuestro plan cuando le dijimos que no a su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es la ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 Para hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 usted debe contactar a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente y pedirle una revisioacuten de su caso
bull Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten de Nivel 1 el aviso por escrito que le enviamos incluiraacute instrucciones sobre coacutemo hacer una apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Las instrucciones le diraacuten quieacuten puede hacer la Apelacioacuten de Nivel 2 queacute marcos de tiempo deben cumplirse y coacutemo contactar a la organizacioacuten de revisioacuten
bull Cuando usted hace una apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le enviaremos a esta organizacioacuten la informacioacuten que tengamos acerca de su apelacioacuten A esta informacioacuten se le conoce como el ldquoexpediente de su casordquo Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
bull Usted tiene derecho a proveerle informacioacuten adicional a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para respaldar su apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente hace una revisioacuten de su apelacioacuten y le da una respuesta
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no tiene conexioacuten con nosotros y no es una agencia del gobierno Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D en nuestro plan
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente haraacuten una revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten La organizacioacuten le comunicaraacute su decisioacuten por escrito explicaacutendole las razones que tuvo para decidir como lo hizo
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo al Nivel 2
bull Si su salud lo requiere piacutedale una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten acuerda darle una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su apelacioacuten de Nivel 2 a maacutes tardar en 72 horas despueacutes de recibir su pedido de apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente dice que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveerle la cobertura de medicamentos aprobada por la organizacioacuten de revisioacuten a maacutes tardar 24 horas despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo al Nivel 2
bull Si usted tiene una apelacioacuten estaacutendar en el Nivel 2 la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta en un teacutermino de 7 diacuteas calendario a partir del recibo de su apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le dice que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute ndash o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba su peticioacuten de cobertura
debemos proveer la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organizacioacuten de revisioacuten a maacutes tardar 72 horas despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba un pedido de reembolsarle por un medicamento que usted ya comproacute se nos requiere enviarle el pago directamente a usted en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que no a su apelacioacuten
Si esta organizacioacuten le dice que no a su apelacioacuten esto significa que estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de no aprobar su peticioacuten (A esto se le llama ldquoconfirmando la decisioacutenrdquo Tambieacuten se le llama ldquorechazando su apelacioacutenrdquo)
Para continuar y hacer otra apelacioacuten al Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura del medicamento que usted estaacute solicitando debe cumplir con un miacutenimo determinado Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted estaacute solicitando es muy bajo no puede hacer otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten de Nivel 2 es definitiva El aviso escrito que recibe de la Organizacioacuten Revisora Independiente le informaraacute el valor en doacutelares que debe estar en discusioacuten para continuar con el proceso de apelaciones
Paso 3 Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted estaacute solicitando cumple con el requisito usted elige si quiere llevar maacutes lejos su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten)
bull Si su apelacioacuten de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones debe decidir si quiere seguir adelante y hacer una tercera apelacioacuten al Nivel 3 Si usted decide hacer una tercera apelacioacuten los detalles sobre coacutemo hacerlo aparecen en el aviso por escrito que usted recibioacute al final de su segunda apelacioacuten
bull El Nivel 3 de Apelacioacuten es manejado por un juez de derecho administrativo La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirnos que le cubramos una estadiacutea maacutes larga en el hospital si usted piensa que le estaacuten dando de alta muy pronto
Cuando a usted lo admiten a un hospital tiene derecho a recibir todos los servicios del hospital cubiertos que sean necesarios para diagnosticar o tratar su enfermedad o lesioacuten Para maacutes informacioacuten sobre nuestra cobertura en su caso particular de hospitalizacioacuten incluyendo cualquier limitacioacuten de dicha cobertura vea el Capiacutetulo 4 de este manual Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Durante su estancia en el hospital su meacutedico y el personal del hospital trabajaraacuten con usted para prepararse para el diacutea en que usted abandone el hospital Ellos tambieacuten ayudaraacuten a tramitar el cuidado que usted pudiera necesitar una vez que se vaya a su casa
bull El diacutea que usted abandona el hospital se le conoce como la ldquofecha de altardquo La cobertura de nuestro plan de su estadiacutea en el hospital termina en esta fecha
bull Cuando su fecha de alta se haya decidido su meacutedico o el personal del hospital se lo comunicaraacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted piensa que le estaacuten pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto puede pedir una estadiacutea maacutes larga en el hospital y su peticioacuten seraacute considerada Esta seccioacuten le dice coacutemo hacerlo
Seccioacuten 81 Durante su estadiacutea en el hospital recibiraacute un aviso por escrito de Medicare informaacutendole sobre sus derechos
Durante su estadiacutea en el hospital a usted le daraacuten un aviso por escrito llamado Un Importante Mensaje de Medicare sobre Sus Derechos Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de este aviso cuando son ingresados a un hospital Alguna persona en el hospital (por ejemplo un trabajador social o enfermero) le daraacute el aviso en los siguientes dos diacuteas despueacutes de ser ingresado Si no recibe el aviso soliciacutetelo a cualquier empleado del hospital Si necesita ayuda llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800- 633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
1 Lea el aviso cuidadosamente y haga preguntas si no lo entiende El aviso le informa sobre sus derechos como paciente de un hospital incluyendo
bull Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y despueacutes de su estadiacutea en el hospital seguacuten lo recomendado por su meacutedico Esto incluye el derecho a conocer cuaacuteles son esos servicios quieacuten pagaraacute por ellos y doacutende puede recibirlos
bull Su derecho a ser parte activa de cualquier decisioacuten sobre su estadiacutea en el hospital y sobre quieacuten pagaraacute por su estadiacutea
bull Donde reportar cualquier preocupacioacuten que usted tenga sobre la calidad de su hospitalizacioacuten
bull Su derecho a apelar la decisioacuten de darle de alta si considera que le estaacuten dando de alta del hospital antes de tiempo
Teacuterminos El aviso escrito de Medicare le informa coacutemo legales puede ldquosolicitar una revisioacuten inmediatardquo La
solicitud de una revisioacuten inmediata constituye una manera formal y legal de solicitar una demora en la fecha de alta de modo que cubramos su atencioacuten hospitalaria durante maacutes tiempo (La Seccioacuten 82 a continuacioacuten le informa coacutemo puede solicitar una revisioacuten inmediata)
2 Usted debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibioacute y que entiende sus derechos
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted o alguien que actuacutee a nombre suyo debe firmar el aviso (La Seccioacuten 5 de este capiacutetulo le dice coacutemo dar permiso por escrito a alguien para que actuacutee como su representante)
bull Firmar el aviso soacutelo muestra que usted recibioacute la informacioacuten sobre sus derechos El aviso no le da la fecha de su alta (su meacutedico o el personal del hospital le comunicaraacuten la fecha de su alta) Firmar el aviso no significa que usted esteacute de acuerdo con alguna fecha de alta
3 Guarde su copia del aviso firmado para que tenga a mano la informacioacuten para hacer una apelacioacuten si lo necesita (o para reportar cualquier inquietud sobre la calidad del cuidado)
bull Si firma el aviso maacutes de 2 diacuteas antes del diacutea en que abandone el hospital recibiraacute otra copia antes de ser dado de alta
bull Para revisar una copia del aviso por adelantado puede llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) o al 1shy800 MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Tambieacuten puede revisar el aviso en la Internet visitando httpwwwcmsgovBNI12_HospitalDischargeAppealNoticesasp
Seccioacuten 82 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si usted quiere pedir que nuestro plan cubra sus servicios de paciente ingresado en un hospital por maacutes tiempo necesita usar el proceso de apelaciones para hacer su peticioacuten Antes de comenzar entienda lo que usted tiene que hacer y cuaacuteles son los marcos de tiempo para hacerlo
bull Siga el proceso Maacutes abajo se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones
bull Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de entender y cumplir con los marcos de tiempo que aplican a lo que usted tiene que hacer
bull Pida ayuda si la necesita Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en alguacuten momento por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) O llame al Programa de Asistencia de Seguros de Salud del estado una organizacioacuten gubernamental que proporciona ayuda personalizada (vea la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
Durante una apelacioacuten del Nivel 1 la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacute su apelacioacuten La organizacioacuten comprobaraacute si su fecha de alta programada resulta apropiada por razones meacutedicas para usted
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 1 Contacte a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado y piacutedale una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta del hospital Debe actuar raacutepidamente
Teacuterminos A la ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se le llama una legales ldquorevisioacuten inmediatardquo o una ldquorevisioacuten
expeditardquo
iquestQueacute es la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
bull Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud pagados por el Gobierno Federal Estos expertos no son parte de nuestro plan Medicare le paga a esta organizacioacuten para que revise y contribuya a mejorar la calidad del cuidado de los beneficiarios de Medicare Esto incluye revisar las fechas de alta de los hospitales para los beneficiarios de Medicare
iquestCoacutemo se puede contactar a esta organizacioacuten
bull El aviso por escrito que usted recibioacute en el hospital (Un Mensaje Importante de Medicare) le dice coacutemo ponerse en contacto con esta organizacioacuten (O encuentre el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este manual)
Actuacutee raacutepidamente
bull Para hacer su apelacioacuten usted debe contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad antes de abandonar el hospital y nunca despueacutes de su fecha de alta programada (Su ldquofecha de alta programadardquo es la fecha que ha sido fijada para que usted abandone el hospital)
o Si usted cumple con el marco de tiempo se le permite permanecer en el hospital despueacutes de su fecha de alta sin tener que pagar mientras espera por la decisioacuten sobre su apelacioacuten que haraacute la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
o Si usted no cumple con el marco de tiempo y decide quedarse en el hospital despueacutes de su fecha de alta prevista pudiera tener que pagar todos los costos del cuidado de hospitalizacioacuten que reciba despueacutes de su fecha de alta programada
bull Si usted no cumple con el marco de tiempo para contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelacioacuten en su lugar piacutedanos una apelacioacuten directamente a nosotros Para los detalles acerca de esta u otra manera de hacer su apelacioacuten vea la Seccioacuten 84
Pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Usted debe pedirle una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo significa que usted estaacute pidieacutendole a la organizacioacuten que use los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo para una apelacioacuten en lugar de usar los marcos de tiempo estaacutendar
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Teacuterminos A la ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se le llama una legales ldquorevisioacuten inmediatardquo o una ldquorevisioacuten
expeditardquo
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad conduce una revisioacuten independiente de su caso
iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten
bull Profesionales de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (les llamaremos ldquorevisoresrdquo para abreviar) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute consideran que la cobertura de los servicios debe continuar No tiene que preparar nada por escrito aunque puede hacerlo si lo desea
bull Los revisores tambieacuten revisaraacuten su informacioacuten meacutedica hablaraacuten con su meacutedico y revisaraacuten la informacioacuten que el hospital o nuestro plan les facilite
bull Para el mediodiacutea del diacutea despueacutes que los revisores le informaron a nuestro plan sobre su apelacioacuten usted tambieacuten recibiraacute un aviso por escrito que contiene su fecha de alta programada y le explica en detalle las razones por las que su meacutedico el hospital y nuestro plan consideran que resulta correcto (apropiado por razones meacutedicas) que usted sea dado de alta en esa fecha
Teacuterminos Esta explicacioacuten escrita es conocida como el legales ldquoAviso Detallado de Altardquo Puede obtener una
muestra de este aviso llamando a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o al 1-800shyMEDICARE (1-800- 633-4227 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048) O puede revisar un aviso de muestra en la Internet visitando wwwcmshhsgovBNI
Paso 3 A maacutes tardar un diacutea completo despueacutes de que tenga toda la informacioacuten requerida la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le responderaacute a su apelacioacuten
iquestQueacute sucede si la respuesta es siacute
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten debemos continuar proveyendo sus servicios de paciente ingresado en un hospital cubiertos todo el tiempo que estos servicios sean necesarios por razones meacutedicas
bull Usted tendraacute que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos si eacutestos aplicaran) Ademaacutes pudieran haber limitaciones a sus servicios de hospital cubiertos (Vea el Capiacutetulo 4 de este manual)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
iquestQueacute sucede si la respuesta es no
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que no a su apelacioacuten le estaacuten diciendo que su fecha de alta programada es la apropiada por razones meacutedicas Si esto sucede la cobertura de sus servicios de paciente ingresado en un hospital por parte de nuestro plan se terminaraacute al mediodiacutea del diacutea despueacutes que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad responda su apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le dice que no a su apelacioacuten y usted decide permanecer en el hospital entonces usted pudiera tener que pagar el costo total del cuidado de hospitalizacioacuten que reciba despueacutes del mediodiacutea del diacutea despueacutes que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad responda su apelacioacuten
Paso 4 Si la respuesta a su apelacioacuten del Nivel 1 es no usted decide si quiere hacer otra apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechazoacute su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada entonces puede hacer otra apelacioacuten Hacer otra apelacioacuten significa que usted estaacute avanzando hacia el ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelaciones
Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechazoacute su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada entonces puede hacer una apelacioacuten al Nivel 2 Durante una Apelacioacuten del Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisioacuten tomada por ellos en su primera apelacioacuten Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que deba pagar el costo total de su estadiacutea despueacutes de la fecha de alta programada
Estos son los pasos para el proceso de Apelacioacuten de Nivel 2
Paso 1 Usted contacta a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y le pide otra revisioacuten
bull Debe pedir esta revisioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le dijo que no a su apelacioacuten del Nivel 1 Soacutelo puede pedir esta revisioacuten si permanecioacute en el hospital despueacutes de la fecha en que su cobertura del cuidado terminoacute
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisioacuten de su situacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacuten cuidadosamente otra vez toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 3 En un teacutermino de 14 diacuteas calendario los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad decidiraacuten sobre su apelacioacuten y le comunicaraacuten su decisioacuten
Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que siacute
bull Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado de hospitalizacioacuten que usted recibioacute desde el mediodiacutea del diacutea despueacutes de la fecha en que su primera apelacioacuten fue rechazada por la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Nuestro plan debe continuar cubrieacutendole su cuidado de paciente ingresado en un hospital todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas
bull Usted debe continuar pagando su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones de cobertura
Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no
bull Esto significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que ellos hicieron acerca de su apelacioacuten al Nivel 1 y no la cambiaraacuten Esto se conoce como ldquoconfirmando la decisioacutenrdquo
bull El aviso que usted recibe le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles sobre coacutemo seguir hacia el proacuteximo nivel de apelacioacuten el cuaacutel es conducido por un juez
Paso 4 Si la respuesta es no usted deberaacute decidir si quiere continuar con su apelacioacuten hacia el Nivel 3
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten al Nivel 2 usted puede decidir si acepta la decisioacuten o continuacutea hacia el Nivel 3 y hace una tercera apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten seraacute revisada por un juez
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1
Puede hacer su apelacioacuten al plan en su lugar
Como se explica en la Seccioacuten 82 debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad e iniciar su primera apelacioacuten del alta del hospital (ldquoCon rapidezrdquo significa antes de salir el hospital y de la fecha de alta programada) Si usted no cumple con el marco de tiempo establecido para contactar a esta organizacioacuten hay otra manera de hacer su apelacioacuten
Si usted emplea esta otra manera para hacer su apelacioacuten los dos primeros niveles de apelacioacuten son diferentes
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 1
Si se vence el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad puede presentar una apelacioacuten ante nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa marcos de tiempo raacutepidos en vez de los marcos de tiempo estaacutendar
Teacuterminos La ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como ldquoapelacioacuten expeditardquo
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Para los detalles sobre coacutemo contactar a nuestro plan vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sobre medicamentos por receta de la Parte D
bull Aseguacuterese de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos estaacute pidiendo que le demos una respuesta usando los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo
Paso 2 Realizamos una revisioacuten ldquoraacutepidardquo de la fecha de alta programada para comprobar si el alta era por razones meacutedicas apropiada
bull Durante esta revisioacuten nuestro plan revisa toda la informacioacuten sobre su estadiacutea en el hospital Revisamos si su fecha de alta programada fue la apropiada por razones meacutedicas Tambieacuten comprobaremos si la decisioacuten sobre cuaacutendo usted debioacute abandonar el hospital fue imparcial y se hizo seguacuten las reglas
bull En esta situacioacuten usaremos los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo estaacutendar para darle la respuesta sobre el resultado de esta revisioacuten
Paso 3 Nuestro plan le da nuestra decisioacuten dentro de 72 horas despueacutes que usted solicita una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)
bull Si nuestro plan le dice que siacute a su apelacioacuten raacutepida significa que hemos estado de acuerdo con usted en que necesita continuar en el hospital hasta su fecha de alta y continuaremos cubriendo sus servicios cubiertos de paciente ingresado en un hospital durante todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Tambieacuten significa que hemos accedido a reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea (Usted debe pagar su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones a la cobertura)
bull Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten raacutepida le estamos diciendo que su fecha de alta programada era la apropiada por razones meacutedicas Nuestra cobertura de sus servicios de paciente ingresado en un hospital termina el diacutea en que le habiacuteamos dicho que su cobertura terminariacutea
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Si permanecioacute en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada entonces usted pudiera tener que pagar el costo total del cuidado de hospitalizacioacuten que recibioacute despueacutes de la fecha de alta programada
Paso 4 Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten
bull Para asegurarnos de que hayamos seguido todas las regulaciones cuando le dijimos que no a su apelacioacuten a nuestro plan se le requiere enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 2
Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durante la apelacioacuten en el Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten tomada por nuestro plan cuando le dijimos que no ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 Automaacuteticamente reenviaremos su caso a la Organizacioacuten Revisora Independiente
bull Se nos requiere enviar la informacioacuten de su Apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en un teacutermino de 24 horas a partir de cuaacutendo le informamos que le estamos diciendo que no a su primera apelacioacuten (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este marco de tiempo o con otros marcos de tiempo puede hacer una queja El proceso de quejas es diferente al proceso de apelaciones La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo le dice coacutemo hacer una queja)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente hace una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le dan una respuesta en 72 horas
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para manejar el trabajo que conlleva ser una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisaraacuten cuidadosamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten de su fecha de alta del hospital
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si esta organizacioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten entonces nuestro plan debe reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos del cuidado de hospitalizacioacuten que usted ha recibido desde la fecha de su alta programada Tambieacuten debemos continuar la cobertura por parte del plan de sus servicios de paciente ingresado en un hospital por todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Usted debe continuar pagando su parte de los costos Si hubiera limitaciones de cobertura eacutestas pudieran limitar cuaacutento le reembolsariacuteamos o por cuaacutento tiempo continuariacuteamos cubriendo sus servicios
bull Si esta organizacioacuten le dice que no a su apelacioacuten significa que estaacuten de acuerdo con nuestro plan en que su fecha de alta del hospital programada era la apropiada por razones meacutedicas
o El aviso que usted recibe de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles de coacutemo proceder hacia el Nivel 3 de Apelacioacuten el cuaacutel le corresponde a un juez
Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted decide si desea seguir adelante con su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten del Nivel 2 usted decide si aceptar la decisioacuten o continuar hacia el Nivel 3 y hacer una tercera apelacioacuten
bull La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si usted piensa que su cobertura estaacute siendo terminada demasiado pronto
Seccioacuten 91 Esta seccioacuten trata soacutelo sobre tres servicios Cuidado de salud en el hogar cuidado en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF)
Esta seccioacuten trata sobre los siguientes tipos de cuidado uacutenicamente
bull Servicios de salud en el hogar que estaacute recibiendo
bull Cuidado de enfermeriacutea especializada que estaacute recibiendo como paciente en un centro de enfermeriacutea especializada (Para conocer los requisitos para ser considerado una ldquoInstitucioacuten de enfermeriacutea especializadardquo vea el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Cuidado de rehabilitacioacuten que esteacute recibiendo como paciente ambulatorio en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) aprobado por Medicare Generalmente esto significa que estaacute recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente o que se estaacute recuperando de una operacioacuten seria(Para maacutes informacioacuten sobre este tipo de institucioacuten vea el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes)
Cuando usted estaacute recibiendo alguno de estos tipos de cuidados tiene derecho a seguir recibiendo sus servicios cubiertos aplicables a esos tipos de cuidados por el tiempo que sea necesario para poder diagnosticar y tratar su enfermedad o su lesioacuten Para maacutes informacioacuten sobre sus servicios cubiertos incluyendo su parte del costo y cualquier limitacioacuten de cobertura que pudieran aplicar vea el Capiacutetulo 4 de este manual Graacutefica de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Cuando decidimos que es momento de interrumpir la cobertura de cualquiera de los tres tipos de atencioacuten debemos informaacuterselo con anticipacioacuten Cuando termina la cobertura de la atencioacuten interrumpiremos el pago de la parte del costo que nos corresponde por la atencioacuten
Si considera que finalizamos la cobertura de su atencioacuten antes de tiempo puede apelar nuestra decisioacuten En esta seccioacuten se le informa coacutemo solicitar una apelacioacuten
Seccioacuten 92 Le diremos por adelantado cuaacutendo terminaraacute su cobertura
1 Usted recibe un aviso por escrito Por lo menos dos diacuteas antes de que nuestro plan vaya a terminar de cubrir su cuidado la agencia o en la institucioacuten que esteacute proveyendo su cuidado le daraacute un aviso
bull El aviso por escrito le diraacute la fecha en que nuestro plan dejaraacute de cubrir su cuidado meacutedico
bull El aviso por escrito tambieacuten le dice lo que usted puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambie esta decisioacuten sobre cuaacutendo terminar su cuidado para que la cobertura continuacutee por maacutes tiempo
Teacuterminos Al indicarle queacute puede hacer el aviso escrito le legales estaacute indicando coacutemo puede solicitar una
ldquoapelacioacuten por viacutea raacutepidardquo La solicitud de una apelacioacuten por viacutea raacutepida constituye una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisioacuten de cobertura en cuanto al momento de interrumpir su atencioacuten (En la Seccioacuten 93 a continuacioacuten se indica coacutemo puede solicitar una apelacioacuten por viacutea raacutepida)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Teacuterminos Al aviso por escrito se le llama ldquoAviso de No legales Cobertura de Medicarerdquo Para obtener una
copia de muestra llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros telefoacutenicos aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048) O puede ver una copia en la Internet visitando el sitio wwwcmshhsgovBNI
2 Usted debe firmar el aviso para probar que lo recibioacute
bull Usted o alguien que actuacutee a nombre suyo debe firmar el aviso (La Seccioacuten 4 le explica coacutemo usted puede darle permiso a alguien para que actuacutee como su representante)
bull Firmar el aviso soacutelo prueba que recibioacute la informacioacuten sobre cuaacutendo terminaraacute su cobertura Firmarlo no significa que usted estaacute de acuerdo con el plan de que es hora de terminar su cuidado meacutedico
Seccioacuten 93 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo
Si usted quiere pedirnos que cubramos su cuidado por un periacuteodo adicional de tiempo tendraacute que usar el proceso de apelaciones para hacer esa peticioacuten Antes de comenzar entienda lo que usted tiene que hacer y cuaacuteles son los marcos de tiempo para hacerlo
bull Siga el proceso Maacutes abajo se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones
bull Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de entender y cumplir con los marcos de tiempo que aplican a lo que usted tiene que hacer Tambieacuten hay marcos de tiempo que nuestro plan debe cumplir (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con nuestros marcos de tiempo puede hacer una queja La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo le dice coacutemo hacer una queja)
bull Pida ayuda si la necesita Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en alguacuten momento por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) O llame al Programa de Asistencia de Seguros de Salud del estado una organizacioacuten gubernamental que proporciona ayuda personalizada (vea la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
Durante una apelacioacuten del Nivel 1 la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelacioacuten y decide si es necesario cambiar la decisioacuten hecha por nuestro plan
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 1 Presente su Apelacioacuten de Nivel 1 comuniacutequese con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad en su estado y solicite una revisioacuten Debe actuar raacutepidamente
iquestQueacute es la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
bull Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno Federal Estos expertos no son parte de nuestro plan Ellos comprueban la calidad del cuidado recibido por los beneficiarios de Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuaacutendo es el momento adecuado para dejar de cubrir ciertos tipos de cuidados meacutedicos
iquestCoacutemo se puede contactar a esta organizacioacuten
bull El aviso por escrito que usted recibioacute le dice coacutemo puede contactar a esta organizacioacuten (O encuentre el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este manual)
iquestQueacute debe pedirles
bull Piacutedale a esta organizacioacuten que haga una revisioacuten independiente de si resulta necesario por razones meacutedicas que nuestro plan termine la cobertura de sus servicios meacutedicos
El marco de tiempo para contactar a esta organizacioacuten
bull Debe contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad para iniciar su apelacioacuten a maacutes tardar al mediodiacutea del diacutea despueacutes que usted reciba el aviso por escrito informaacutendole cuaacutendo dejaremos de cubrir su cuidado
bull Si usted no cumple con el marco de tiempo para contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelacioacuten en su lugar piacutedanos una apelacioacuten directamente a nosotros Para los detalles acerca de esta u otra manera de hacer su apelacioacuten vea la Seccioacuten 95
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad conduce una revisioacuten independiente de su caso
iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten
bull Profesionales de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (les llamaremos ldquorevisoresrdquo para abreviar) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute consideran que la cobertura de los servicios debe continuar No tiene que preparar nada por escrito aunque puede hacerlo si lo desea
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente tambieacuten se interesaraacute por su informacioacuten meacutedica hablaraacute con su meacutedico y revisaraacute la informacioacuten que nuestro plan le haya proporcionado
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 204
bull Al final del diacutea los revisores nos informan acerca de su apelacioacuten usted tambieacuten recibiraacute un aviso por escrito en detallando nuestras razones para poner fin a la cobertura de sus servicios
Teacuterminos Esta explicacioacuten por escrito se conoce como legales ldquoExplicacioacuten detallada de no coberturardquo
Paso 3 Los revisores le daraacuten su decisioacuten despueacutes del primer diacutea completo en que tengan la informacioacuten que necesitan
iquestQueacute sucede si los revisores le dicen que siacute a su apelacioacuten
bull Si los revisores le dicen que siacute a su apelacioacuten entonces nuestro plan debe continuar proveyendo sus servicios cubiertos todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas
bull Usted tendraacute que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos si eacutestos aplicaran) Ademaacutes pudieran haber limitaciones a sus servicios cubiertos (vea el Capiacutetulo 4 de este manual)
iquestQueacute sucede si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten
bull Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten entonces su cobertura terminaraacute en la fecha que nosotros le dijimos Nuestro plan dejaraacute de pagar su parte de los costos de de esta atencioacuten
bull Si usted decide continuar recibiendo el cuidado en el hogar o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) despueacutes de la fecha en que su cobertura termina entonces usted tendraacute que pagar el costo total de este cuidado por su cuenta
Paso 4 Si la respuesta a su apelacioacuten del Nivel 1 es no usted decide si quiere hacer otra apelacioacuten
bull La primera apelacioacuten que usted hace es el ldquoNivel 1rdquo del proceso de apelaciones Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten de Nivel 1 ndash y usted elige continuar recibiendo cuidado despueacutes que su cobertura del cuidado haya terminado ndash entonces puede hacer otra apelacioacuten
bull Hacer otra apelacioacuten significa que usted estaacute avanzando hacia el ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelaciones
Seccioacuten 94 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo
Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted elige continuar recibiendo cuidado meacutedico despueacutes que su cobertura del cuidado haya terminado entonces puede hacer una Apelacioacuten de Nivel 2
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Durante una Apelacioacuten del Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisioacuten tomada por ellos en su primera apelacioacuten Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que deba pagar el costo total de los servicios de cuidado de la salud en el hogar o atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF) despueacutes de la fecha en que le informamos que finalizariacutea su cobertura
Estos son los pasos para el proceso de Apelacioacuten de Nivel 2
Paso 1 Usted contacta a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y le pide otra revisioacuten
bull Debe pedir esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas siguientes al diacutea en que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le dijo que no a su apelacioacuten del Nivel 1 Soacutelo puede pedir esta revisioacuten si continuoacute recibiendo cuidado despueacutes de la fecha en que su cobertura del cuidado terminoacute
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisioacuten de su situacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacuten cuidadosamente otra vez toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
Paso 3 En un teacutermino de 14 diacuteas los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad decidiraacuten sobre su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten
bull Nuestro plan tiene que reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea Nuestro plan debe continuar proveyendo cobertura del cuidado todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas
bull Usted debe continuar pagando su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones en la cobertura
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no
bull Esto significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que ellos hicieron acerca de su apelacioacuten al Nivel 1 y no la cambiaraacuten
bull El aviso que usted recibe le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles sobre coacutemo seguir hacia el proacuteximo nivel de apelacioacuten el cuaacutel es conducido por un juez
Paso 4 Si la respuesta es no usted deberaacute decidir si quiere seguir adelante con su apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Hay tres niveles adicionales de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 para un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores rechazan su apelacioacuten del Nivel 2 puede escoger si acepta la decisioacuten o continuacutea hacia el Nivel 3 y hace otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten seraacute revisada por un juez
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
Seccioacuten 95 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1
Puede hacer su apelacioacuten al plan en su lugar
Tal como se explicoacute en la Seccioacuten 93 anteriormente debe actuar raacutepidamente y contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad para dar inicio a su primera apelacioacuten (en cuestioacuten de un diacutea o dos cuando maacutes) Si usted no cumple con el marco de tiempo establecido para contactar a esta organizacioacuten hay otra manera de hacer su apelacioacuten Si usted emplea esta otra manera para hacer su apelacioacuten los dos primeros niveles de apelacioacuten son diferentes
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 1
Si se vence el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad puede presentar una apelacioacuten ante nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa marcos de tiempo raacutepidos en vez de los marcos de tiempo estaacutendar
Estos son los pasos para hacer una Apelacioacuten Alterna de Nivel 1
Teacuterminos La ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como ldquoapelacioacuten expeditardquo
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Para los detalles sobre coacutemo contactar a nuestro plan vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sobre medicamentos por receta de la Parte D
bull Aseguacuterese de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos estaacute pidiendo que le demos una respuesta usando los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 2 Nuestro plan hace una revisioacuten ldquoraacutepidardquo de la decisioacuten que hicimos sobre cuaacutendo terminar la cobertura de sus servicios
bull Durante esta revisioacuten nuestro plan revisa de nuevo toda la informacioacuten sobre su caso Revisamos si cumplimos con todas las reglas cuando fijamos la fecha para dejar de cubrir los servicios que usted estaba recibiendo
bull Nosotros usaremos los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo estaacutendar para darle nuestra respuesta de esta revisioacuten (Generalmente si usted le hace una apelacioacuten a nuestro plan y pide una ldquorevisioacuten raacutepidardquo se nos permite decidir si aceptamos su peticioacuten y le concedemos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Pero en esta situacioacuten las reglas requieren que le demos una respuesta raacutepida si usted la solicita)
Paso 3 Nuestro plan le da nuestra decisioacuten dentro de 72 horas despueacutes que usted solicita una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)
bull Si decimos que siacute a su apelacioacuten raacutepida significa que estamos de acuerdo en que usted necesita los servicios durante maacutes tiempo y continuaremos proveyeacutendole sus servicios cubiertos por todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Tambieacuten significa que estamos de acuerdo en reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea (Usted debe pagar su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones a la cobertura)
bull Si decimos que no a su apelacioacuten raacutepida entonces su cobertura terminaraacute en la fecha que nosotros le dijimos y nuestro plan no pagaraacute despueacutes de esa fecha Nuestro plan dejaraacute de pagar su parte de los costos de esta atencioacuten
bull Si usted continuoacute recibiendo cuidado en el hogar o en un centro de enfermeriacutea especializada o en el Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) despueacutes de la fecha en que dijimos que su cobertura terminariacutea entonces usted tendraacute que pagar los costos completos de este cuidado por cuenta propia
Paso 4 Si rechazamos su Apelacioacuten rapida su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten
bull Para asegurarnos de que hayamos seguido todas las regulaciones cuando le dijimos que no a su apelacioacuten a nuestro plan se le requiere enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 2
Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durante la apelacioacuten en el Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten tomada por nuestro plan cuando le dijimos que no ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 Automaacuteticamente reenviaremos su caso a la Organizacioacuten Revisora Independiente
bull Se nos requiere enviar la informacioacuten de su Apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en un teacutermino de 24 horas a partir de cuaacutendo le informamos que le estamos diciendo que no a su primera apelacioacuten (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este marco de tiempo o con otros marcos de tiempo puede hacer una queja El proceso de quejas es diferente al proceso de apelaciones La Seccioacuten 11 de este capiacutetulo le dice coacutemo hacer una queja)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente hace una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le dan una respuesta en 72 horas
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para manejar el trabajo que conlleva ser una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente haraacuten una revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
bull Si esta organizacioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten entonces nuestro plan debe reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos del cuidado que usted haya recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea Tambieacuten debemos continuar cubriendo el cuidado por el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Usted debe continuar pagando su parte de los costos Si hubiera limitaciones de cobertura eacutestas pudieran limitar cuaacutento le reembolsariacuteamos o por cuaacutento tiempo continuariacuteamos cubriendo sus servicios
bull Si esta organizacioacuten le dice que no a su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten hecha por nuestro plan en su primera apelacioacuten y no la cambiaraacute
o El aviso que usted recibe de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles de coacutemo seguir adelante hacia el Nivel 3 de apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted decide si desea seguir adelante con su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 para un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten de Nivel 2 puede escoger entre aceptar esa decisioacuten o seguir adelante hacia el Nivel 3 y hacer una nueva apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten seraacute revisada por un juez
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 10 Llevando su apelacioacuten al Nivel 3 y auacuten maacutes lejos
Seccioacuten 101 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para Apelaciones por Servicios
Esta seccioacuten pudiera ser apropiada para usted si ha hecho una Apelacioacuten del Nivel 1 y una Apelacioacuten del Nivel 2 y ambas apelaciones han sido rechazadas
Si el valor en doacutelares del artiacuteculo o el servicio meacutedico que usted ha apelado cumple con ciertos niveles miacutenimos usted pudiera avanzar hacia niveles adicionales de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es menos que el nivel miacutenimo no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es lo suficientemente alto la respuesta por escrito que usted reciba sobre su Apelacioacuten al Nivel 2 le explicaraacute a quieacuten contactar y queacute hacer para pedir una apelacioacuten de Nivel 3
En la mayoriacutea de las situaciones que envuelven apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten trabajan casi de la misma manera A continuacioacuten le decimos quieacuten se ocuparaacute de la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles
Apelacioacuten de Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisaraacute su apelacioacuten Nivel 3 y le daraacute una respuesta A este juez se le llama ldquoJuez de Derecho
Administrativordquo
bull Si el Juez de Derecho Administrativo le dice que siacute a su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten pudiera o no haber terminado - Nosotros decidiremos si apelar esta decisioacuten al Nivel 4 A diferencia de una decisioacuten al Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) tenemos el derecho de apelar una decisioacuten al Nivel 3 que le sea favorable a usted
o Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizarle o proveerle el servicio a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes de recibir la decisioacuten del juez
o Si decidimos apelar la decisioacuten le enviaremos una copia del pedido de Apelacioacuten al Nivel 4 junto con documentos relacionados con la apelacioacuten Pudieacuteramos esperar por la decisioacuten de la Apelacioacuten al Nivel 4 antes de autorizar o proveer el servicio en disputa
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si el Juez de Derecho Administrativo le dice que no a su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten pudiera o no haber terminado o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones se terminoacute
o Si usted no quiere aceptar la decisioacuten puede continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el juez de derecho administrativo le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de El Consejo de Apelaciones de Medicare revisaraacute su apelacioacuten y le Nivel 4 daraacute una respuesta El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja
para el gobierno Federal
bull Si la respuesta es positiva o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza nuestra solicitud de revisar una decisioacuten favorable de Apelacioacuten de Nivel 3 el proceso de apelacioacuten puede o no finalizar - decidiremos si se debe apelar la decisioacuten en el Nivel 5 A diferencia de una decisioacuten al Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) tenemos el derecho de apelar una decisioacuten al Nivel 4 que le sea favorable a usted
o Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizarle o proveerle el servicio a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes de recibir la decisioacuten del Consejo de Apelaciones de Medicare
o Si decidimos apelar la decisioacuten se lo informaremos por escrito
bull Si la respuesta es que no o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza la peticioacuten de revisioacuten el proceso de apelaciones pudiera o no haber terminado o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones se terminoacute
o Si no desea aceptar la decisioacuten pudiera continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo de Apelaciones de Medicare le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute si las reglas le permiten continuar hacia el Nivel de Apelacioacuten 5 Si las reglas le permiten continuar el aviso por escrito tambieacuten le diraacute a quieacuten contactar y lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de Nivel 5 Un juez de la Corte Federal de Distrito revisaraacute su Nivel 5 apelacioacuten
bull Esta es la uacuteltima etapa del proceso de apelaciones administrativas
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 102 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para las Apelaciones de Medicamentos de la Parte D
Esta seccioacuten pudiera ser apropiada para usted si ha hecho una Apelacioacuten del Nivel 1 y una Apelacioacuten del Nivel 2 y ambas apelaciones han sido rechazadas
Si el valor en doacutelares del medicamento que usted ha apelado cumple con ciertos niveles miacutenimos pudiera avanzar hacia niveles adicionales de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es menos que el nivel miacutenimo no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es lo suficientemente alto la respuesta por escrito que usted reciba sobre su Apelacioacuten al Nivel 2 le explicaraacute a quieacuten contactar y queacute hacer para pedir una apelacioacuten de Nivel 3
En la mayoriacutea de las situaciones que envuelven apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten trabajan casi de la misma manera A continuacioacuten le decimos quieacuten se ocuparaacute de la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles
Apelacioacuten de Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisaraacute su apelacioacuten Nivel 3 y le daraacute una respuesta A este juez se le llama ldquoJuez de Derecho
Administrativordquo
bull Si la respuesta es que siacute el proceso de apelaciones se terminoacute Lo que usted pidioacute en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o proporcionarle la cobertura del medicamento que fue aprobada por el juez de derecho administrativo en las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago antes de los 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten
bull Si la respuesta es que no el proceso de apelaciones pudiera o no haber terminado o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones se terminoacute
o Si usted no quiere aceptar la decisioacuten puede continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el juez de derecho administrativo le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de El Consejo de Apelaciones de Medicare revisaraacute su apelacioacuten y le Nivel 4 daraacute una respuesta El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja
para el gobierno Federal
bull Si la respuesta es que siacute el proceso de apelaciones se terminoacute Lo que usted pidioacute en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o proporcionarle la cobertura del medicamento que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones de Medicare en las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago antes de los 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten
bull Si la respuesta es que no el proceso de apelaciones pudiera o no haber terminado
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelaciones se terminoacute
o Si no desea aceptar la decisioacuten pudiera continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo de Apelaciones de Medicare le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute si las reglas le permiten continuar hacia el Nivel de Apelacioacuten 5 Si las reglas le permiten continuar el aviso por escrito tambieacuten le diraacute a quieacuten contactar y lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de Un juez de la Corte Federal de Distrito revisaraacute su apelacioacuten Nivel 5
bull Esta es la uacuteltima etapa del proceso de apelaciones administrativas
SECCIOacuteN 11 iquestCoacutemo presentar una queja sobre la calidad del cuidado los tiempos de espera el servicio al cliente o cualquier otra preocupacioacuten
Si su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios cobertura o pago entonces esta seccioacuten no es para usted En su lugar debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones Vaya a la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo
Seccioacuten 111 iquestCuaacuteles tipos de problemas son manejados en el proceso de quejas
Esta seccioacuten explica coacutemo usar el proceso para hacer quejas El proceso de quejas se usa soacutelo para ciertos tipos de problemas Esto incluye problemas relacionados con la calidad del cuidado los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe Ofrecemos algunos ejemplos de los tipos de problemas manejados dentro del proceso de quejas
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Si tiene alguno de estos problemas Usted puede ldquopresentar una quejardquo
Calidad del cuidado meacutedico bull iquestEstaacute descontento con la calidad del cuidado que ha recibido (iquestincluyendo
cuidado en el hospital)
Respetando su privacidad bull iquestConsidera que alguien no ha respetado su derecho a la privacidad o que ha
compartido informacioacuten personal que usted piensa debe ser confidencial
Irrespeto servicio inadecuado u otra conducta inapropiada bull iquestHa sido alguien grosero o irrespetuoso con usted bull iquestNo estaacute contento como el personal del departamento de Servicio al miembro
le ha tratado bull iquestSiente que le estaacuten influenciando a abandonar el plan
Tiempos de espera bull iquestSe le dificulta obtener una cita o espera mucho para obtenerla bull iquestHa tenido que esperar demasiado por meacutedicos farmaceacuteuticos y otros
profesionales de la salud iquestO a Servicio al Miembro u otro personal del plan o Ejemplos larga demora en el teleacutefono en la sala de espera en el
cuarto de examinacioacuten o al recoger un medicamento por receta
Limpieza bull iquestEstaacute descontento con la limpieza o estado de una cliacutenica hospital o consulta
de un meacutedico
Informacioacuten que recibe de nuestra parte bull iquestPiensa que no le hemos dado un aviso que se nos requiere proveerle bull iquestPiensa que la informacioacuten escrita que le hemos dado es difiacutecil de entender
La paacutegina siguiente tiene maacutes ejemplos de posibles motivos para presentar una queja
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Posibles quejas (continuacioacuten)
Estos tipos de quejas estaacuten todos relacionados con la prontitud de nuestras acciones relativas a decisiones de cobertura y apelaciones
El proceso para pedir una decisioacuten de cobertura y hacer apelaciones se explica en las secciones 4-10 de este capiacutetulo Si usted estaacute pidiendo una decisioacuten o haciendo una apelacioacuten use dicho proceso no el proceso de quejas
Sin embargo si ya nos solicitoacute una decisioacuten de cobertura o presentoacute una apelacioacuten y considera que no respondemos lo suficientemente raacutepido tambieacuten puede presentar una queja debido a la lentitud Estos son algunos ejemplos
bull Si nos ha pedido que le demos una ldquouna decisioacuten raacutepida de coberturardquo o ldquoapelacioacuten raacutepidardquo y le hemos dicho que no puede hacer una queja
bull Si considera que nuestro plan no estaacute cumpliendo con los marcos de tiempo para darle una decisioacuten de cobertura o una respuesta a una apelacioacuten que haya hecho puede hacer una queja
bull Cuando una decisioacuten de cobertura que hayamos hecho es revisada y a nuestro plan se le ordena que debe cubrirle o reembolsarle por cierto servicio meacutedico o medicamentos por receta hay marcos de tiempo que aplican Si usted piensa que no estamos cumpliendo con esos marcos de tiempo puede hacer una queja
bull Cuando nuestro plan no le da una decisioacuten a su debido tiempo se nos requiere enviar su caso a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Si no lo hacemos dentro del plazo requerido puede presentar una queja
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 215
Seccioacuten 112 El nombre formal de ldquopresentar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo
Teacuterminos bull Lo que se llama ldquoquejardquo en esta seccioacutenlegales tambieacuten se conoce como ldquoqueja formalrdquo
bull Otro nombre para ldquorealizar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo
bull Otra manera de decir ldquousando el proceso de quejasrdquo es ldquousando el proceso para presentar una queja formalrdquo
Seccioacuten 113 Paso a paso Presentando una queja
Paso 1 Contaacutectenos raacutepido ndash Ya sea por teleacutefono o por escrito
bull Generalmente llamar a Servicio al Miembro es el primer paso Si usted necesitara hacer alguna otra cosa Servicio al Miembro le diraacute coacutemo hacerlo Llame sin cargo al (866) 231-7201 o los usuarios de TTY deben llamar gratis al 711 (para quienes tengan dificultades de la audicioacuten) del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 los 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm Comenzando el 15 de febrero del 2013 Disponible de 800 am a 800 pm de lunes a viernes
bull Si usted no desea llamar (o llamoacute y no quedoacute satisfecho) puede poner por escrito su queja y enviaacuternosla Si envioacute su queja por escrito le responderemos por escrito
Quieacuten puede formular una queja formal Usted o alguien que usted designe puede formular una queja formal La persona que usted nomine seraacute su ldquorepresentanterdquo Usted puede nombrar a un familiar amigo abogado meacutedico u otra persona que quiera actuar a nombre suyo Otras personas pudieran estar ya autorizadas por la Corte o de acuerdo con la ley estatal para actuar a nombre suyo Si usted quisiera que alguien que no estaacute autorizado por la Corte o por ley estatal actuara a nombre suyo usted y la persona deberaacuten firmar y fechar una declaracioacuten que le conceda a la persona el permiso legal para ser su representante Para conocer coacutemo nombrar a su representante puede llamar a Servicio al Miembro
Formulando una queja formal ante nuestro Plan Si usted desea presentar una queja usted o su representante deberaacuten llamar al nuacutemero telefoacutenico que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactarnos cuando estaacute presentando una queja sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D) Nosotros recibiremos su queja por teleacutefono Le enviaremos una respuesta por escrito una vez que hayamos procesado su queja La queja formal debe ser presentada a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes del evento o incidente
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Nosotros debemos tomar en cuenta su queja formal tan pronto como su caso lo requiera en base a su estado de salud aunque nunca despueacutes de los 30 diacuteas subsiguientes al recibo de su queja Nosotros pudieacuteramos extender el marco de tiempo hasta un maacuteximo de 14 diacuteas si usted solicita la extensioacuten o si nosotros justificamos una necesidad de obtener informacioacuten adicional y la demora fuera beneficiosa para usted Si usted no estaacute satisfecho con nuestra respuesta puede llamar a Servicios al Miembro Usted puede presentar una queja expedita cuando no le proveamos una decisioacuten ldquoraacutepidardquo sobre su pedido inicial de un servicio o su pedido de apelar un servicio que le hayamos negado a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes del evento o incidente Debemos tomar una decisioacuten en 24 horas si nuestra decisioacuten de negar o demorar una decisioacuten expedita en su caso pone a riesgo su salud o su vida Si determinamos que debiacuteamos haber expeditado su solicitud procederemos a hacerlo de inmediato y le notificaremos nuestra decisioacuten
Si usted desea presentar una queja por escrito tenemos un proceso formal para revisar su queja A esto le llamamos Proceso de Quejas Formales por Escrito Para usar el procedimiento de quejas formales enviacutee su queja por escrito a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes del evento o incidente a
Preferred Care Partners Departamento de Quejas y Apelaciones
PO Box 56-6420 Miami Fl 33256-6420
bull Ya decida llamarnos o escribirnos debe contactar a Servicio al Miembro de inmediato La queja debe hacerse a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes de que usted haya tenido el problema acerca del cual quiere quejarse
bull Si estaacute presentando una queja porque nosotros rechazamos su peticioacuten de una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo nosotros le concederemos automaacuteticamente una queja ldquoraacutepidardquo Si usted tiene una queja ldquoraacutepidardquo significa que le daremos una respuesta en un teacutermino de 24 horas
Teacuterminos Lo que en esta seccioacuten se le llama una ldquoqueja legales raacutepidardquo tambieacuten se le llama una ldquoqueja formal
raacutepidardquo
Paso 2 Revisamos su queja y le damos una respuesta
bull Si es posible le responderemos de inmediato Si nos llama con una queja pudieacuteramos darle una respuesta en esa misma llamada telefoacutenica Si su estado de salud requiere que le respondamos prontamente lo haremos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 217
bull La mayoriacutea de las quejas son procesadas en 30 diacuteas calendario Si necesitamos maacutes informacioacuten y la demora lo beneficiaraacute o usted solicita maacutes tiempo podemos demorar hasta 14 diacuteas calendario maacutes (44 diacuteas calendario en total) para responder a su queja
bull Si no estamos de acuerdo con toda o parte de su queja o no asumimos responsabilidad por el problema que motivoacute su queja se lo haremos saber Nuestra respuesta incluiraacute las razones de nuestra decisioacuten Debemos responderle ya estemos o no de acuerdo con su queja
Seccioacuten 114 Usted tambieacuten puede presentar quejas a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
Puede presentar su queja acerca de la calidad de la atencioacuten que recibioacute de nuestra parte mediante el proceso paso a paso descrito anteriormente
Cuando su queja es sobre la calidad del cuidado tiene dos opciones adicionales
bull Puede presentarle su queja a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Si lo prefiere puede hacer su queja acerca de la calidad del cuidado que usted recibioacute directamente a esa organizacioacuten (sin presentarle la queja a nuestro plan)
o Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) ndash Grupos de meacutedicos practicantes y otros expertos de la salud pagados por el Gobierno Federal para revisar y mejorar el cuidado ofrecido a los pacientes de Medicare
o Para localizar el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este manual Si usted le hace una queja a esta organizacioacuten nosotros trabajaremos junto con ellos para resolver su queja
bull O usted puede hacerle su queja a ambos al mismo tiempo Si lo desea puede presentar su queja acerca de la calidad de la atencioacuten ante nosotros y tambieacuten ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad
Seccioacuten 115 Tambieacuten puede informar a Medicare sobre su queja
Puede presentar una queja respecto a su Plan directamente a Medicare Para presentar una queja con Medicare visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizaraacute esta informacioacuten para mejorar la calidad del programa Medicare
Si tiene otros comentarios o inquietudes o si siente que el plan no trata su problema llame al 1shy800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-877-486shy2048
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
PROBLEMAS SOBRE SU BENEFICIOS DE MEDICAID
SECTION 12 Tratando Problemas sobre sus Beneficios de Medicaid
Si usted tiene un problema con los beneficios de Medicaid puede contactar a Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid
Si usted tiene Medicare y recibe ayuda de Medicaid ciertos servicios del Plan pudieran tambieacuten estar cubiertos por Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid Por eso si usted cree que le negamos un servicio o pago tambieacuten tiene derecho de pedirle a Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid que pague por sus servicios Usted tambieacuten tene derecho a apelar of presentar una queja sobre bendificios cubiertos por Medicaid Para maacutes informacioacuten por favor refieacuterase al Manual de Medicaid o contacte a Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid La informacioacuten de como contactar a AHCA aparece en el Capiacutetulo 2 seccioacuten 6
219 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 220
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se enfoca en la terminacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan220
SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan 220
Seccioacuten 21 Usted puede terminar su membresiacutea en cualquier momento 220
Seccioacuten 22 iquestDoacutende puede recibir maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede terminar su membresiacutea 221
SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan222
Seccioacuten 31 Generalmente usted termina su membresiacutea con soacutelo afiliarse a otro plan222
SECCIOacuteN 4 Hasta que termine su membresiacutea usted debe continuar recibiendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan 224
Seccioacuten 41 Hasta que termine su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro plan224
SECCIOacuteN 5 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) debe terminar su membresiacutea en el plan en ciertas situaciones 225
Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos terminar su membresiacutea en el plan 225
Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por una causa relacionada con su salud 226
Seccioacuten 53 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresiacutea en nuestro plan 226
220 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se enfoca en la terminacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan
Usted puede darse de baja de Preferrred Medicare Assist (HMO-POS SNP) voluntariamente (por decisioacuten propia) o involuntariamente (por decisioacuten ajena)
bull Usted puede dejar nuestro plan porque ha decidido que quiere hacerlo
o Usted puede terminar su membresiacutea en el plan en cualquier momento La Seccioacuten 2 le dice en que tipos de planes puede afiliarse y cuaacutendo seraacute efectiva su membresiacutea en el nuevo plan
o El proceso para terminar su membresiacutea voluntariamente variacutea dependiendo del tipo de nueva cobertura que usted seleccione La Seccioacuten 3 le informa coacutemo terminar su membresiacutea en cada situacioacuten
bull Tambieacuten existen situaciones limitadas en las que usted no escoja dejar el plan pero se nos requiere terminar su membresiacutea La Seccioacuten 5 habla de las situaciones que nos obligan a terminar su membresiacutea
Si usted deja nuestro plan usted debe continuar recibiendo su atencioacuten meacutedica a traveacutes de nuestro plan hasta que su membresiacutea termine
SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan
Seccioacuten 21 Usted puede terminar su membresiacutea en cualquier momento
Usted puede terminar su membresiacutea en Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) en cualquier momento
bull iquestCuaacutendo puede terminar su membresiacutea La mayoriacutea de las personas con Medicare pueden terminar su membresiacutea uacutenicamente durante ciertas eacutepocas del antildeo No obstante en vista de que usted recibe ayuda de Medicaid puede terminar su membresiacutea en Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) en cualquier momento
bull iquestA queacute tipo de plan puede cambiarse Si decide cambiarse a un nuevo plan usted puede escoger cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare
o Otro plan de salud de Medicare (Usted puede escoger un plan que cubra medicamentos por receta o uno que no cubra medicamentos por receta)
o El Plan Original de Medicare con un plan por separado de medicamentos por receta de Medicare
221 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
Si usted se cambia al Plan Original de Medicare y no se inscribe en un plan aparte de medicinas por receta de Medicare Medicare pudiera inscribirle en un plan de medicamentos por receta a menos que usted no haya aceptado la inscripcioacuten automaacutetica
Nota Si se da de baja de un plan de medicamentos por receta de Medicare y permanece sin cobertura vaacutelida de medicamentos por receta es posible que tenga que pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea si posteriormente se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare (Cobertura ldquomeritoriardquo significa que se espera que la cobertura pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos por receta estaacutendar de Medicare) Vea el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 10 para obtener maacutes informacioacuten acerca de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
Contacte a su Oficina Medicaid del Estado para conocer sobre sus opciones del plan Medicaid (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6 de este manual)
bull iquestCuaacutendo terminaraacute su membresiacutea Su membresiacutea terminaraacute usualmente el primer diacutea del mes despueacutes que recibamos su solicitud para cambiar de plan Su afiliacioacuten en el nuevo plan tambieacuten entraraacute en vigor el mismo diacutea
Seccioacuten 22 iquestDoacutende puede recibir maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede terminar su membresiacutea
Si tiene cualquier pregunta o quisiera maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede terminar su membresiacutea
bull Puede llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Puede encontrar la informacioacuten en el manual Medicare y Usted 2013 o Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted
cada antildeo en el otontildeo Los nuevos beneficiarios de Medicare lo reciben aproximadamente un mes despueacutes de inscribirse en Medicare
o Usted tambieacuten puede obtener una copia visitando el sitio en la Internet de Medicare (httpwwwmedicaregov) O puede ordenar una copia impresa del manual llamando a Medicare al nuacutemero que aparece a continuacioacuten
bull Usted puede contactar a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1shy877-486-2048
222 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan
Seccioacuten 31 Generalmente usted termina su membresiacutea con soacutelo afiliarse a otro plan
Generalmente para terminar su membresiacutea en nuestro plan usted simplemente se afilia a otro plan de Medicare Sin embargo si desea cambiarse de nuestro plan al Plan Original de Medicare sin un plan de medicamentos por receta de Medicare debe solicitar la baja de nuestro plan Existen dos maneras en que puede solicitar la baja
bull Puede hacer la solicitud por escrito Contacte a Servicios al Miembro si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacer esto (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
bull - o - usted puede contactar a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1shy877-486-2048
223 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
La graacutefica que aparece a continuacioacuten explica coacutemo usted puede terminar su membresiacutea en nuestro plan
Si quisiera cambiarse de nuestro plan a
Esto es lo que debe hacer
bull Otro plan de salud de Medicare bull Afiliarse al nuevo plan de salud de Medicare
Usted seraacute dado de baja de nuestro plan automaacuteticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan
bull El Plan Original de Medicare con un plan por separado de medicamentos por receta de Medicare
bull Afiliarse al nuevo plan de medicamentos por receta de Medicare
Usted seraacute dado de baja de nuestro plan automaacuteticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan
bull El Plan Original de Medicare sin un plan por separado de medicamentos por receta de Medicare
bull Si usted se cambia a Medicare Original y no se inscribe por separado en un plan de medicamentos por receta de Medicare Medicare podriacutea inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que usted haya optado por no estar sujeto a la inscripcioacuten automaacutetica
o Si usted se da de baja de un plan de medicamentos por receta de Medicare y se queda sin una cobertura meritoria de medicamentos
bull Enviacuteenos una solicitud escrita para darse de baja Si necesita informacioacuten sobre como darse de baja contacte al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Usted puede contactar a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana y pedir que le den de baja Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
bull Usted seraacute dado de baja de nuestro plan cuando comience su cobertura en el plan Original de Medicare
224 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
Si quisiera cambiarse de Esto es lo que debe hacer nuestro plan a
por receta pudiera tener que pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea si se afilia a un plan de medicamentos de Medicare maacutes adelante Vea el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 10 para obtener maacutes informacioacuten acerca de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
SECCIOacuteN 4 Hasta que termine su membresiacutea usted debe continuar recibiendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan
Seccioacuten 41 Hasta que termine su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro plan
Si usted se da de baja de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) pudiera tomar alguacuten tiempo antes de que su membresiacutea se termine y su nueva cobertura de Medicare entre en vigor (Vea la Seccioacuten 2 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo comienza su nueva cobertura) Durante este tiempo usted debe continuar recibiendo su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta a traveacutes de nuestro plan
bull Usted debe continuar usando nuestras farmacias de la red para obtener sus medicamentos por receta hasta que su membresiacutea en nuestro plan termine Generalmente sus medicamentos por receta solo estaacuten cubiertos si son dispensados en una farmacia de la red u obtenidos a traveacutes de nuestro servicio de oacuterdenes de medicamentos por correo
bull Si usted estaacute hospitalizado el diacutea en que su membresiacutea termina su estadiacutea en el hospital generalmente estaraacute cubierta por nuestro plan hasta que sea dado de alta (auacuten si usted es dado de alta despueacutes que su nueva cobertura de salud entre en vigor)
225 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 5 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) debe terminar su membresiacutea en el plan en ciertas situaciones
Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos terminar su membresiacutea en el plan
Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP debe terminar su membresiacutea en el plan si sucediera lo siguiente
bull Si no permanece afiliado continuamente a la Parte A y la Parte B de Medicare
bull Si ya usted no es elegible para Medicaid Tal como se establece en el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 21 nuestro plan es para personas que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid
o Usted tiene un periacuteodo de seis meses para restablecer su ayuda de Medicaid para poder seguir siendo miembro de nuestro plan
bull Si usted no paga su parte de los costos meacutedicos si ello fuera aplicable
bull Si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio
bull Si usted se encuentra fuera de nuestra aacuterea de servicio por maacutes de seis meses
o Si se muda o emprende un viaje largo debe llamar a Servicio al Miembro para determinar si el lugar hacia donde se muda o hacia donde se propone viajar estaacute en el aacuterea de servicio de nuestro plan (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Si es encarcelado (va a prisioacuten)
bull Si miente u oculta informacioacuten sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga que le provea cobertura de medicamentos por receta
bull Si intencionalmente nos da informacioacuten incorrecta en su solicitud de ingreso y dicha informacioacuten afecta su elegibilidad para participar en nuestro plan (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorizacioacuten de Medicare anteriormente)
bull Si continuamente se comporta de manera desordenada y se nos dificulta proveerle servicios meacutedicos a usted y a otros miembros de nuestro plan (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorizacioacuten de Medicare anteriormente)
bull Si permite que alguien use su tarjeta de miembro del plan para recibir cuidado meacutedico (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorizacioacuten de Medicare anteriormente)
226 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
o Si terminamos su membresiacutea por este motivo Medicare pudiera hacer que el Inspector General investigue su caso
bull Si usted debe pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no lo hace Medicare lo daraacute de baja de nuestro plan y usted perderaacute la cobertura de medicamentos por receta
iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten
Si tuviera cualquier pregunta o quisiera maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo podemos terminar su membresiacutea
bull Puede llamar a Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por una causa relacionada con su salud
iquestQueacute puede hacer si esto sucede
Si usted considera que se le estaacute pidiendo que deje nuestro plan por alguacuten motivo relacionado con su salud debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana
Seccioacuten 53 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresiacutea en nuestro plan
Si terminamos su membresiacutea en nuestro plan debemos explicarle por escrito las razones que tuvimos para terminar su membresiacutea Tambieacuten tenemos que explicarle coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de terminar su membresiacutea Ademaacutes puede revisar el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 11 para informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja
227 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 11 Avisos Legales
Capiacutetulo 11 Avisos Legales
SECCIOacuteN 1 Aviso sobre la ley vigente 228
SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten228
SECCIOacuteN 3 Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten de Medicare como pagador secundario 228
SECCIOacuteN 4 Aviso sobre actos fuera de nuestro control228
228 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 11 Avisos Legales
SECCIOacuteN 1 Aviso sobre la ley vigente
Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de Cobertura y algunas disposiciones adicionales pudieran ser aplicables seguacuten lo requerido por la ley Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades auacuten si las leyes no estuvieran incluidas o explicadas en este documento La ley principal aplicable a este documento es el Tiacutetulo XVIII de la Ley del Seguro Social y las regulaciones formuladas bajo dicha ley por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid oacute CMS Ademaacutes otras leyes federales pudieran aplicar y bajo ciertas circunstancias las leyes del estado donde usted reside pudieran aplicar tambieacuten
SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten
Nosotros no discriminamos en base a la raza discapacidad religioacuten sexo orientacioacuten sexual salud origen eacutetnico credo edad u origen nacional Todas las organizaciones que proveen Planes Medicare Advantage como nuestro Plan deben cumplir las leyes federales contra la discriminacioacuten incluyendo el Tiacutetulo VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 la Ley de Discriminacioacuten por Edad de 1975 la Ley de Ciudadanos con Discapacidades y todas las demaacutes leyes aplicables a las organizaciones que reciben fondos federales al igual que cualquier otras leyes y regulaciones que pudieran aplicar por cualquier otra razoacuten
SECCIOacuteN 3 Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten de Medicare como pagador secundario
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare por los cuales Medicare no es el pagador primario De conformidad con las normas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en las secciones 422108 y 423462 del Tiacutetulo 42 del CFR Preferred Care Partners como una organizacioacuten Medicare Advantage ejerceraacute los mismos derechos de recuperacioacuten que la Secretariacutea ejerce bajo los reglamentos de CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del Tiacutetulo 42 del CFR y las normas establecidas en esta seccioacuten prevalecen sobre cualquier ley estatal
SECCIOacuteN 4 Aviso sobre actos fuera de nuestro control
En el supuesto caso de desastres mayores desastres naturales epidemias actos terroristas guerras motines o insurrecciones civiles Preferred Care Partners y sus proveedores deberaacuten rendir servicios meacutedicos y hacer los arreglos para prestar servicios meacutedicos y de hospital hasta tanto esto resulte praacutectico seguacuten nuestro juicio siempre dentro de las limitaciones de dichos centros meacutedicos y del personal disponible en tales circunstancias Ni Preferred Care Partners ni sus proveedores tendraacuten ninguna responsabilidad u obligacioacuten por la demora o incapacidad de proveer servicios meacutedicos o de coordinar hospitalizaciones debido a la falta de centros o personal disponible si dicha falta fuera causada por las condiciones originadas por los hechos especificados en este paacuterrafo
229 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Administrador de Beneficio de Medicamentos (PBM) ndash Una compantildeiacutea bajo contrato con el plan para manejar el beneficio de farmacia
Apelacioacuten ndash Una queja que usted formula cuando no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de negar una solicitud de servicios meacutedicos o medicamentos por receta o un pago por servicios o medicamentos por receta que usted ya recibioacute Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de interrumpir los servicios que estaacute recibiendo Por ejemplo puede solicitar una apelacioacuten si no pagamos un medicamento artiacuteculo o servicio que usted considera que tiene derecho a recibir El Capiacutetulo 9 explica las apelaciones incluyendo el proceso de presentar una apelacioacuten
Aacuterea de servicio ndash Es un aacuterea geograacutefica donde su plan acepta miembros si es que limita la inscripcioacuten a los miembros que viven en dicha zona Para los planes que requieren que usted use sus meacutedicos y hospitales es tambieacuten el aacuterea donde se brindan los servicios meacutedicos (que no sean de emergencia) Si usted se muda fuera del aacuterea de servicio el plan debe cancelar su cobertura
Autorizacioacuten previa - Es la aprobacioacuten que se obtiene por adelantado para obtener ciertos servicios o medicamentos que pudieran o no estar en nuestro formulario Algunos servicios meacutedicos de la red estaacuten cubiertos uacutenicamente si su meacutedico u otro proveedor del plan recibe ldquoautorizacioacuten previardquo de nuestro plan Los servicios cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa estaacuten marcados en la Tabla de beneficios del Capiacutetulo 4 Algunos medicamentos estaacuten cubiertos soacutelo si el meacutedico u otro proveedor de la red reciben nuestra ldquoautorizacioacuten previardquo Los medicamentos cubiertos que requieren autorizacioacuten previa tienen una marca distintiva en el formulario
Ayuda Adicional ndash Un programa de Medicare para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos por receta de Medicare tales como primas deducibles y coseguros
Ayudante de salud en el hogar ndash Un ayudante de salud domeacutestico que provee servicios sin las destrezas de una enfermera o un terapeuta certificado(a) como el cuidado personal (por ejemplo asearse usar el bantildeo vestirse o hacer los ejercicios prescritos) Los ayudantes de salud domestico no tienen licencia de enfermeriacutea ni proveen terapia alguna
Cantidad Permitida ndash Para servicios rendidos bajo la opcioacuten de Punto de Servicio (fuera de la red) la cantidad permitida es la cantidad que un proveedor de Medicare ha aceptado de Medicare como pago completo por un servicio cubierto prestado a un beneficiario de Medicare La cantidad permitida incluye cualquier copago o coseguro aplicables que usted deba maacutes lo que el Plan reembolse al proveedor por servicios cubiertos
Cargo Maacuteximo ndash La cantidad maacutexima de cargos que el Plan cubriraacute cuando usted elige el beneficio de Punto de Servicio ofrecido por el Plan
230 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF) - Centro que principalmente proporciona servicios de rehabilitacioacuten despueacutes de una enfermedad o lesioacuten y proporciona una variedad de servicios entre los que se incluyen terapia fiacutesica servicios sociales o psicoloacutegicos terapia respiratoria terapia ocupacional servicios de patologiacutea del lenguaje y servicios de evaluacioacuten del entorno del hogar
Centro de cirugiacutea ambulatoria - Un centro de cirugiacutea ambulatoria es una entidad que funciona exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quiruacutergicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalizacioacuten y cuya estadiacutea en el centro no se espera que exceda las 24 horas
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - Agencia federal que administra a Medicare El Capiacutetulo 2 describe coacutemo contactar a CMS
Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Medicare Parte D) - Seguro que ayuda a los pacientes ambulatorios a pagar los medicamentos por receta las vacunas los productos bioloacutegicos y algunos suministros que no esteacuten cubiertos por las Partes A o B de Medicare
Cobertura Meritoria de Medicamentos por Receta ndash Cobertura de medicamentos por receta (por ejemplo de un empleador o un sindicato) que se anticipa que cubra como promedio por lo menos tanto como la cobertura estaacutendar de medicamentos por receta de Medicare Las personas que tienen este tipo de cobertura al hacerse elegibles para Medicare por lo general pueden quedarse con dicha cobertura sin pagar una penalidad si deciden afiliarse posteriormente a un plan de medicamentos por receta de Medicare
Copago - Es la cantidad que le corresponde pagar del costo de los servicios o suministros como por ejemplo la visita meacutedica la atencioacuten en el hospital como paciente ambulatorio o un medicamento El copago por lo general es una cantidad fija en vez de un porcentaje Por ejemplo puede que le cobren $10 o $20 por la visita meacutedica o el medicamento por receta
Coseguro ndash La cantidad que usted tiene que pagar como la parte del costo que le corresponde por servicios o medicamentos recetados El coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo el 20)
Costo compartido ndash El costo compartido se refiere a las sumas que un miembro tiene que pagar al recibir medicamentos o servicios Incluye cualquier combinacioacuten de los siguientes tres tipos de pagos (1) cualquier suma de deducible que el plan imponga antes de cubrir medicamentos o servicios (2) cualquier suma fija por concepto de ldquocopagordquo cuyo pago pudiera ser requerido por el plan al recibirse un determinado medicamento o servicio o (3) cualquier suma por concepto de ldquocosegurordquo que deba ser pagada como un porcentaje de la suma total pagada por una medicamento o un servicio y cuyo pago lo requiere el plan cuando el miembro recibe un determinado servicio o medicamento
Cuidado de custodia - El cuidado de custodia es el cuidado proporcionado en un asilo de ancianos hospicio u otro centro de asistencia cuando no se requiere atencioacuten meacutedica o de enfermeriacutea especializada El cuidado de custodia es atencioacuten personal que puede ser proporcionada por personas sin experiencia o capacitacioacuten profesional para ayudarle con las
231 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
actividades cotidianas como bantildearse vestirse comer acostarse y levantarse de la cama o una silla desplazarse y usar el bantildeo Tambieacuten puede incluir las actividades que la mayoriacutea de las personas hacen por siacute mismas como colocarse las gotas en los ojos Medicare no paga por este tipo de cuidado
Cuidado de emergencia ndash Servicios cubiertos que son 1) prestados por un proveedor calificado para rendir servicios de emergencia y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una condicioacuten meacutedica de emergencia
Cuidado requerido con urgencia - Es cuidado que sees proporciona para tratar una enfermedad lesioacuten o condicioacuten meacutedica que no es de emergencia y requiere atencioacuten meacutedica inmediata El cuidado de urgencia puede ser proporcionado por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles
Cuidado de hospitalizacioacuten una estadiacutea en el hospital cuando la persona fue admitida formalmente en el hospital para recibir servicios meacutedicos especializados Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio
Darse de baja o Desafiliarse ndash El proceso que finaliza su membresiacutea de nuestro plan Darse de baja puede ser voluntaria (por decisioacuten propia) o involuntaria (por decisioacuten ajena)
Determinacioacuten de cobertura - Decisioacuten sobre si un medicamento recetado estaacute cubierto por el plan y la cantidad si lo hubiera que usted debe pagar por la receta meacutedica Por lo general si usted lleva sus recetas a una farmacia y la farmacia le dice que su receta no estaacute cubierta bajo su plan ello no es una determinacioacuten de cobertura Usted debe llamar o escribirle a su plan y solicitarle una decisioacuten formal sobre la cobertura En este manual las determinaciones de cobertura se conocen como ldquodecisiones de coberturardquo En el Capiacutetulo 9 se explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura
Determinacioacuten de la Organizacioacuten ndash La organizacioacuten Medicare Advantage ha hecho una determinacioacuten de la organizacioacuten cuando eacutesta o uno de sus proveedores toman una decisioacuten sobre si los servicios estaacuten cubiertos o sobre cuaacutento usted debe pagar por los servicios cubiertos El proveedor o el centro de la organizacioacuten Medicare Advantage tambieacuten ha hecho una determinacioacuten de organizacioacuten al proveerle un artiacuteculo o servicio o cuando le refiere a un proveedor de fuera de la red para obtener un artiacuteculo o un servicio En este manual las determinaciones de la organizacioacuten se conocen como ldquodecisiones de coberturardquo En el Capiacutetulo 9 se explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura
Emergencia - Una ldquoemergencia meacutedicardquo es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida la peacuterdida de una extremidad o la peacuterdida del funcionamiento de una extremidad (por ejemplo un brazo una pierna) Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor grave o condicioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente
232 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Equipo meacutedico duradero - Determinados equipos meacutedicos solicitados por el meacutedico para que utilice en el hogar Ejemplos de equipo meacutedico duradero son los ldquocaminadoresrdquo (walkers) las sillas de ruedas y las camas de hospital
Etapa de Cobertura Catastroacutefica ndash La etapa en el Beneficio de Medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o un coseguro bajo por sus medicamentos despueacutes que usted u otras personas calificadas a nombre suyo han gastado $4750 en medicamentos cubiertos durante el antildeo de cobertura
Etapa Inicial de Cobertura ndash Esta es la etapa anterior a que sus gastos totales de medicamentos hayan alcanzado la suma de $2970 incluyendo las sumas que usted ha pagado y lo que nuestro plan ha pagado a nombre suyo
Evidencia de Cobertura (EOC) e informacioacuten reveladora ndash Este documento junto con su solicitud de ingreso cualquier otro anexo enmienda u otra cobertura opcional seleccionada que explica los servicios cubiertos define nuestras obligaciones y sus derechos y responsabilidades como miembro del plan
Excepcioacuten ndash Un tipo de determinacioacuten de cobertura que si se aprueba le permite obtener un medicamento que no estaacute en el formulario de su patrocinador (una excepcioacuten al formulario) o recibir un medicamento no preferido al nivel de costo compartido de un medicamento preferido (una excepcioacuten a los niveles) Usted tambieacuten pudiera solicitar una excepcioacuten si el patrocinador de su plan le requiere que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que estaacute solicitando o si el plan le limita la cantidad o la dosificacioacuten del medicamento que estaacute solicitando (una excepcioacuten al formulario)
Facturacioacuten de saldos - Una situacioacuten en la que un proveedor (como un meacutedico u hospital) le factura a un paciente una cantidad mayor al costo compartido del plan por servicios Como miembro de nuestro plan soacutelo debe pagar la cantidad del costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por el plan No permitimos que los proveedores le enviacuteen una ldquofactura de saldosrdquo Vea el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 13 para obtener maacutes informacioacuten acerca del saldo de facturacioacuten
Farmacia de la red ndash Una farmacia de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener su beneficio de medicamentos por receta cubiertos Les llamamos ldquofarmacias de la redrdquo debido a que tienen un contrato con nuestro plan En la mayoriacutea de los casos sus recetas estaacuten cubiertas uacutenicamente si son dispensadas por una de las farmacias de nuestra red
Farmacia fuera de la red ndash Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan Tal como se explica en esta Evidencia de Cobertura la mayoriacutea de los medicamentos que recibe de farmacias fuera de la red no estaacuten cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen determinadas condiciones
233 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Gastos de Bolsillo ndash Vea la definicioacuten de ldquocosto compartidordquo que aparece al principio de este capiacutetulo A la obligacioacuten que tiene el miembro de pagar una porcioacuten de los servicios o medicamentos recibidos tambieacuten se le conoce como el requisito de ldquogastos de bolsillordquo del miembro
Indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas - Es el uso de un medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) o respaldado por determinados libros de referencia Vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 4 para obtener maacutes informacioacuten acerca de una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas
Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI) ndash Un beneficio mensual que la Administracioacuten del Seguro Social paga a personas con ingresos y recursos limitados que estaacuten discapacitadas ciegas o tienen 65 antildeos o maacutes Los beneficios de SSI son diferentes a los beneficios del Seguro Social
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) - Servicio de enfermeriacutea especializada y de rehabilitacioacuten que se ofrece de manera continua y a diario en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada Algunos ejemplos de ese cuidado incluyen la terapia fiacutesica o las inyecciones intravenosas que solamente pueden ser brindados por una enfermera licenciada o por un meacutedico
Individuo con Doble Elegibilidad ndash Una persona que califica para cobertura de Medicare y Medicaid
La cantidad maacutexima de gasto directo de su bolsillo - Es lo maacuteximo que usted paga durante todo el antildeo por servicios cubiertos dentro de la red de las Partes A y B Las cantidades que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D y por los beneficios de punto de servicio (POS) no cuentan para el maacuteximo de gastos de su bolsillo Vea el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 12 para informarse sobre el maacuteximo de gastos de su bolsillo
Liacutemite Inicial de Cobertura ndash El liacutemite maacuteximo de cobertura bajo la Etapa Inicial de Cobertura
Liacutemite de cantidad ndash Una manera de limitar el uso de medicamentos selectos por razones de calidad seguridad o utilizacioacuten Los liacutemites pudieran aplicarse a la cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por receta o a un lapso de tiempo especiacutefico
Lista de medicamentos por receta (formulario o ldquolista de medicamentosrdquo) - Lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan Los medicamentos de estaacute lista han sido seleccionados por el Plan con la ayuda de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista incluye medicamentos de marca y geneacutericos por igual
Medicaid (o Asistencia Meacutedica) ndash Un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos bajos y recursos limitados Los programas de Medicaid variacutean de estado a estado pero la mayoriacutea de los gastos del cuidado de la salud estaacuten cubiertos si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid Vea el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6 para informarse sobre coacutemo puede contactar al Medicaid de su estado
234 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Medicamento de Marca ndash Un medicamento por receta elaborado y vendido por la compantildeiacutea farmaceacuteutica que originalmente investigoacute y desarrolloacute el medicamento Los medicamentos de marca tienen la misma foacutermula de ingredientes activos que la versioacuten geneacuterica del medicamento Sin embargo los medicamentos geneacutericos son elaborados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y por lo general no estaacuten disponibles hasta despueacutes que la patente del medicamento de marca haya expirado
Medicamento geneacuterico ndash Un medicamento por receta aprobado por la Administracioacuten de Faacutermacos y Alimentos (FDA) que contiene la misma foacutermula de ingredientes activos que un medicamento de marca Generalmente un medicamento ldquogeneacutericordquo funciona de la misma manera que un medicamento de marca y con frecuencia tiene un costo menor
Medicamentos cubiertos ndash El teacutermino que usamos para identificar todos los medicamentos por receta cubiertos por nuestro plan
Medicamentos de la Parte D - medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D (Consulte la lista especiacutefica de los medicamentos cubiertos en el formulario) Ciertas categoriacuteas de medicamentos fueron especiacuteficamente excluidos de ser cubiertos como medicamentos de la Parte D por el Congreso
Medicare ndash El programa de seguro de salud federal para personas de 65 antildeos o mayores algunas personas menores de 65 con ciertas discapacidades y personas con Insuficiencia Renal Permanente (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que requieren diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) Las personas con Medicare pueden recibir su cobertura de salud de Medicare a traveacutes del Plan Original de Medicare o de un plan Medicare Advantage
Meacutedico de Cabecera (PCP) - Es el meacutedico u otro proveedor a quien consulta primero para la mayoriacutea de sus problemas de salud El meacutedico de cabecera es el que se encarga de que reciba la atencioacuten necesaria para mantenerse sano Tambieacuten es el que lo refiere a otro proveedor de la salud y habla con otros meacutedicos sobre su cuidado En muchos Planes de salud de Medicare antes de ver a cualquier otro meacutedico usted debe consultar primero a su meacutedico de cabecera Vea el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 21 para obtener informacioacuten acerca del meacutedico de cabecera
ldquoMedigaprdquo (Poacuteliza de Seguro Suplementario de Medicare) ndash Un Seguro Suplementario de Medicare vendido por compantildeiacuteas de seguros privadas para cubrir los ldquovaciacuteosrdquo en la cobertura del Plan Original de Medicare Las poacutelizas Medigap soacutelo trabajan con el Plan Original de Medicare (Un Plan Medicare Advantage no es una poacuteliza Medigap)
Miembro (miembro de nuestro Plan o ldquoMiembro del Planrdquo) ndash Una persona con Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos que se ha afiliado a nuestro plan y cuya afiliacioacuten ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
Necesario por razones meacutedicas - Los servicios suministros y medicamentos que son necesarios para la prevencioacuten diagnoacutestico o tratamiento de su problema de salud y cumplen con los estaacutendares aceptados de la buena praacutectica meacutedica
235 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Nivel de costo compartido ndash Cada medicamento en la lista de medicamentos cubiertos aparece en uno de los 4 niveles de costo compartido Por lo general mientras maacutes alto sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo de su medicamento
Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) ndash Grupos de meacutedicos practicantes y otros expertos de la salud pagados por el Gobierno Federal para revisar y mejorar el cuidado ofrecido a los pacientes de Medicare Vea el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con QIO en su estado
Parte C ndash Ver ldquoPlan Medicare Advantage (MA)rdquo
Parte D ndash El Programa voluntario de Beneficio de Medicamentos por Receta de Medicare (Para facilitar las referencias nos referiremos al Programa de Beneficio de Medicamentos por Receta como la Parte D)
Penalidad por afiliacioacuten tardiacutea ndash Una cantidad que se le antildeade a su prima mensual por cobertura de medicamentos por receta de Medicare si usted no tiene cobertura meritoria (una cobertura que se supone que pague como promedio al menos lo mismo que la cobertura estaacutendar de medicamentos por receta de Medicare) durante un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes Usted paga esta cantidad maacutes alta durante todo el tiempo que tenga un plan de medicamentos por receta de Medicare Hay ciertas excepciones Por ejemplo si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos por receta las normas de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea no se aplican a usted Si recibe Ayuda Adicional no paga la penalidad incluso si permanece sin una cobertura ldquomeritoriardquo de medicamentos por receta
Periacuteodo de afiliacioacuten anual - El momento establecido en cada otontildeo en que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o cambiar al Plan Original de Medicare El Periacuteodo de inscripcioacuten anual se extiende desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre
Periacuteodo de beneficio ndash Es la forma en que nuestro plan y el Plan Original de Medicare mide el uso que usted hace de los servicios de hospitales e instituciones de enfermeriacutea especializada Un periacuteodo de beneficios comienza el primer diacutea que usted ingresa en un hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada El periacuteodo de beneficio termina cuando usted no ha recibido servicios de hospital o de enfermeriacutea especializada por 60 diacuteas consecutivos Si se le ingresa en el hospital o institucioacuten de enfermeriacutea especializada despueacutes de que se haya terminado un periacuteodo de beneficio comenzaraacute uno nuevo No hay liacutemite sobre el nuacutemero de periacuteodos de beneficio que usted pueda tener
Periacuteodo de desafiliacioacuten de Medicare Advantage - Momento establecido cada antildeo en que los miembros en un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripcioacuten al plan y cambiar al Plan Original de Medicare El Periacuteodo de Desafiliacioacuten de Medicare Advantage anual se extiende desde el 1ro de enero hasta el 14 de febrero del 2013
Periacuteodo especial de afiliacioacuten - Es el momento establecido en que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar al Plan Original de Medicare Las situaciones en las que puede ser elegible para un Periacuteodo de afiliacioacuten especial incluyen Si se
236 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
muda fuera del aacuterea de servicio si recibe Ayuda Adicional con sus costos de medicamentos recetados si se muda a un asilo de ancianos o si violamos nuestro contrato con usted
Periacuteodo inicial de afiliacioacuten - cuando es elegible para Medicare por primera vez el periacuteodo de tiempo en que puede inscribirse para la Parte B de Medicare Por ejemplo si es elegible para la Parte B cuando cumple 65 antildeos su Periacuteodo inicial de afiliacioacuten es el periacuteodo de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 incluye el mes en que cumple 65 y finaliza 3 meses despueacutes de que cumple 65
Plan de Necesidades Especiales ndash Un tipo especial de plan Medicare Advantage que proporciona un cuidado de salud maacutes concentrado para grupos especiacuteficos de personas como quienes tengan tanto Medicare como Medicaid y que residan en un centro de atencioacuten personal (nursing home) o que padezcan ciertas condiciones meacutedicas croacutenicas
Plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos (PPO) ndash Un plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos es un plan Medicare Advantage con una red de proveedores bajo contrato que han acordado tratar a los miembros del plan por una suma de pago especiacutefica Un Plan (PPO) debe cubrir todos los beneficios tanto si se reciben de parte de proveedores del plan y fuera del plan Los costos compartidos de los miembros generalmente seraacuten maacutes elevados cuando se reciben los beneficios del plan por parte de proveedores fuera de la red Los planes PPO tienen un liacutemite anual sobre los gastos directos de su bolsillo para los servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un liacutemite superior sobre los gastos directos de su bolsillo combinados totales por servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos)
Plan de salud de Medicare - Un plan de salud de Medicare ofrecido por una compantildeiacutea privada que tiene un contrato con Medicare para brindarles a los beneficiarios inscritos todos los servicios de la Parte A y Parte B de Medicare Este teacutermino incluye a todos los Planes Medicare Advantage los Planes Medicare de Costo los programas piloto y los Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE)
Plan Medicare Advantage (MA) ndash A veces llamado Parte C de Medicare Un plan ofrecido por una compantildeiacutea privada que contrata con Medicare para proveerle a usted todos los beneficios de su Parte A (seguro de hospital) y la Parte B (seguro meacutedico) de Medicare Un plan de Medicare Advantage puede ser un HMO un PPO un Plan Privado de Pago por Servicio (PFFS) o un plan conocido como Cuenta de Ahorros Meacutedicos de Medicare (MSA)Cuando estaacute inscrito en un Plan Medicare Advantage los servicios de Medicare se cubren a traveacutes del plan y no se pagan dentro del Plan Original de Medicare En la mayoriacutea de los casos los planes de Medicare Advantage tambieacuten ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos por receta) A estos planes se les conoce como Planes Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos por Receta Todos los que tengan cobertura de la Parte A y la Parte B son elegibles para unirse a cualquier Plan de Salud de Medicare que se ofrezca en su aacuterea de residencia excepto quienes padezcan de Insuficiencia Renal Permanente (salvo que apliquen ciertas excepciones)
Plan Original de Medicare ndash (ldquoMedicare Tradicionalrdquo o ldquoMedicare de Cargo por Serviciordquo) ndash El Plan Original de Medicare es ofrecido por el gobierno y no por un plan de salud privado
237 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos por receta Bajo el Plan Original de Medicare los servicios de Medicare son cubiertos pagaacutendole a los meacutedicos hospitales y otros proveedores de cuidados de salud bajo un sistema de pagos establecido por el Congreso Usted puede verse con cualquier meacutedico hospital o proveedor de cuidados de salud que acepte Medicare Usted debe pagar el deducible Medicare paga su parte correspondiente de la suma aprobada por el propio Medicare y usted paga su parte El Plan Original de Medicare tiene dos partes la Parte A (seguro de hospitalizacioacuten) y la Parte B (seguro meacutedico) y estaacute disponible donde quiera en los Estados Unidos
Prima - El pago perioacutedico a Medicare a una compantildeiacutea de seguros o a un plan meacutedico para la cobertura de salud o medicamentos recetados
Programa de Descuento del Lapso en la Cobertura de Medicare ndash Un programa que provee descuentos en la mayoriacutea de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D para quienes esteacuten inscritos en la Parte D hayan alcanzado la Etapa del Lapso en la Cobertura y no esteacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos Por este motivo la mayoriacutea aunque no todos los medicamentos de marca se venden con descuentos
Proveedor de la red ndash ldquoProveedorrdquo es el teacutermino general que nosotros aplicamos a los meacutedicos otros profesionales de cuidado de la salud hospitales y demaacutes instituciones para el cuidado de la salud que son licenciados o certificados por Medicare y por el estado para proveer servicios de cuidado de la salud Nos referimos a ellos como ldquoproveedores de la redrdquo cuando tienen un acuerdo con nuestro plan mediante el cual aceptan nuestros pagos como pago total y en ciertos casos hasta coordinan y tambieacuten proveen servicios cubiertos a los miembros del plan Nuestro Plan les paga a los proveedores de la red basaacutendose en contratos suscritos con eacutestos o si los proveedores acuerdan proveerle servicios cubiertos por el plan A los proveedores de la red tambieacuten se les conoce como ldquoproveedores del planrdquo
Proveedor fuera de la red o institucioacuten fuera de la red ndash Cualquier proveedor o institucioacuten con quien no hemos hecho arreglos para coordinar o proveer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Estos proveedores fuera de la red no son empleados del plan ni son propiedad nuestra ni son operados por nuestro plan ni estaacuten bajo contrato para ofrecer servicios cubiertos a nuestros miembros El uso de proveedores o instituciones fuera de la red se explica en el Capiacutetulo 3 de este manual
Punto de Servicio ndash Como miembro de este plan usted tiene la opcioacuten de elegir proveedores fuera de la red para ciertos servicios cubiertos fuera de la red Vea el Capitulo 3 Seccioacuten 24 para informacioacuten sobre este beneficio
Queja Formal ndash Una queja que usted hace sobre nosotros o sobre uno de los proveedores o farmacias del plan incluyendo una queja concerniente a la calidad de su cuidado Este tipo de queja no involucra disputas sobre cobertura o sobre pagos
238 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Servicio al Miembro ndash Un departamento dentro del plan responsable por responder sus preguntas sobre su membresiacutea beneficios quejas formales y apelaciones Refieacuterase al Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo contactar al Departamento de Servicio al Miembro
Servicios cubiertos ndash El teacutermino general usado para describir todos los servicios de atencioacuten meacutedica y los suministros cubiertos por el plan
Servicios cubiertos por Medicare servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare Todos los planes de salud de Medicare incluyendo nuestro plan deben cubrir todos los servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare
Servicios de rehabilitacioacuten ndash Estos servicios incluyen terapia fiacutesica terapia del habla y el idioma y terapia ocupacional
Subsidio por bajos ingresos (LIS) -consulte ldquoAyuda Adicionalrdquo
Tarifa de suministro - Una tarifa que se cobra cada vez que se suministra un medicamento cubierto para pagar el costo de surtir la receta La tarifa de suministro cubre costos como el tiempo del farmaceuta para preparar y envasar el medicamento
Terapia escalonada ndash Un meacutetodo que requiere que usted primero pruebe un medicamento diferente para tratar su condicioacuten meacutedica antes de que nosotros cubramos el medicamento que su meacutedico pudiera haberle prescrito inicialmente
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Servicios de inteacuterprete en varios idiomas
English We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan To get an interpreter just call us at 1-866-231-7201 Someone who speaks English can help you This is a free service
ᛘሽᡁفⲴڕᓧᡆ㰕䳚ਟ㜭ᆈᴹˈharrᡁفᨀݽ䋫Ⲵ㘫䆟ᴽउDŽ
Spanish Tenemos servicios de inteacuterprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos Para hablar con un inteacuterprete por favor llame al 1-866shy231-7201 Alguien que hable espantildeol le podraacute ayudar Este es un servicio gratuito
䈁⩻䍩ᥦ౪චԜᡃChinese Mandarinゎ⟅ᛘຓᑞ㸪ޣዴᯝ䰞ఱ䲙≀ಖ㦟னᗣᡈࠋᛘ㟂せṈ⩻䈁㸪䈧 1-866-231-7201 ࠋᡃԜᕤసேઈᚇҀពᑞຓᛘࠋ䘉亩ච䍩 ࠋ
DŽᡁف䅋ѝ᮷ⲴӪሷprimeᛘᨀᒛDŽ䙉ᱟа丵ݽ䋫 Chinese Cantonese 䴰㘫䆟ᴽउˈ䃻㠤䴫 1-866-231-7201ᴽउDŽ
Tagalog Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot Upang makakuha ng tagasaling-wika tawagan lamang kami sa 1-866-231-7201 Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog Ito ay libreng serbisyo
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Vietnamese Chuacuteng tocirci coacute dịch vụ thocircng dịch miễn phiacute để trả lời caacutec cacircu hỏi về chương sức khỏe vagrave chương trigravenh thuốc men Nếu quiacute vị cần thocircng dịch viecircn xin gọi 1-866-231-7201 sẽ coacute nhacircn viecircn noacutei tiếng Việt giuacutep đỡ quiacute vị Đacircy lagrave dịch vụ miễn phiacute
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Korean 㢌⨀⸨䜌 㚱䖼⸨䜌㜄Ḵ䚐㫼ⱬ㜄䚨⫠Ḕ㣄 ⱨ⨀䋩㜡⪰㥐ḩ䚌Ḕ㢼 䋩㜡⪰㢨㟝䚌⥘㤸䞈 1-866-231-7201ⶼ㡰⦐ⱬ㢌䚨㨰㐡㐐㝘 䚐ạ㛨⪰䚌㣄ᴴ⓸㝴 ⫨ᶷ㢹 㢨 ⱨ⨀⦐㟨㜵
Russian Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков Чтобы воспользоваться услугами переводчика позвоните нам по телефону 1-866-231-7201 Вам окажет помощь сотрудник который говорит по-pусски Данная услуга бесплатная
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Italian Egrave disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico Per un interprete contattare il numero 1-866-231-7201 Un nostro incaricato che parla Italianovi forniragrave lassistenza necessaria Egrave un servizio gratuito
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Portugueacutes Dispomos de serviccedilos de interpretaccedilatildeo gratuitos para responder a qualquer questatildeo que tenha acerca do nosso plano de sauacutede ou de medicaccedilatildeo Para obter um inteacuterprete contacte-nos atraveacutes do nuacutemero 1-866-231-7201 Iraacute encontrar algueacutem que fale o idioma Portuguecircs para o ajudar Este serviccedilo eacute gratuito
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Contenido
Explica doacutende comprar sus medicamentos Informa sobre los programas del plan para la seguridad y la administracioacuten de los medicamentos
Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 108
Informa sobre las 3 etapas de cobertura de medicamentos (Etapa de Cobertura Inicial Periacuteodo sin Cobertura Etapa de Cobertura Catastroacutefica) y coacutemo estas etapas afectan el pago de sus medicamentos Explica los 4 niveles de costo compartido para sus medicamentos de la Parte D e indica lo que debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido Informa sobre la multa por inscripcioacuten tardiacutea
Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos 137
Explica cuaacutendo y coacutemo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos un reembolso por nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades 144
Explica sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan Le informa lo que puede hacer si cree que sus derechos no estaacuten siendo respetados
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)156
Le informa paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o inquietudes como miembro de nuestro plan Explica como solicitar decisiones de cobertura y presentar apelaciones si tiene dificultades para obtener atencioacuten meacutedica que en su opinioacuten estaacute cubierta por nuestro plan Esto incluye solicitar que nuestro plan continuacutee cubriendo la atencioacuten hospitalaria y ciertos tipos de servicios meacutedicos si piensa que su cobertura estaacute por terminar demasiado pronto
Explica coacutemo presentar quejas sobre la calidad de la atencioacuten los tiempos de espera el servicio al cliente u otras
Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan 219
Explica cuaacutendo y coacutemo usted puede terminar su membresiacutea en el plan Explica las situaciones en las que nuestro plan debe terminar su membresiacutea
Capiacutetulo 11 Avisos Legales 227
Incluye avisos sobre la ley vigente y la no discriminacioacuten
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Contenido
Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes 229
Explica teacuterminos y expresiones muy importantes usadas en este manual
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 1
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 3
Seccioacuten 11 Actualmente usted estaacute inscrito en Preferred Medicare Assist (HMOshyPOS SNP) que es un Plan Medicare Advantage (un Plan de Necesidades Especiales)3
Seccioacuten 14 iquestQueacute debe saber si es nuevo en Preferred Medicare Assist (HMO-POS
Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata la Evidencia de Cobertura4
Seccioacuten 13 iquestQueacute le dice este Capiacutetulo4
SNP) 4
Seccioacuten 15 Informacioacuten legal acerca de la Evidencia de Cobertura5
SECCIOacuteN 2 iquestQueacute le hace elegible para ser miembro del plan 5
Seccioacuten 21 Requisitos de elegibilidad 5
Seccioacuten 22 iquestQueacute son las Partes A y B de Medicare 6
Seccioacuten 23 iquestQue es Medicaid6
Seccioacuten 24 Esta es el aacuterea geograacutefica de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)7
SECCIOacuteN 3 iquestCuaacuteles otros materiales usted recibiraacute de parte nuestra7
Seccioacuten 31 Su tarjeta de miembro del plan ndash uacutesela para recibir todos los servicios meacutedicos cubiertos y medicamentos 7
Seccioacuten 32 El Directorio de Proveedores y Farmacias Su guiacutea de todos los proveedores y farmacias de la red del plan 9
Seccioacuten 33 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario) 10
Seccioacuten 34 Explicacioacuten de Beneficios (ldquoEOBrdquo) Informes con un sumario de los pagos hechos cubriendo sus medicamentos por receta de la Parte D 10
SECCIOacuteN 4 Su prima mensual de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) 11
Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar por la prima de su plan 11
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 2
Seccioacuten 42 Existen varias maneras en las que puede pagar su prima mensual 12
Seccioacuten 43 iquestPodemos cambiar su prima mensual del plan durante el antildeo14
SECCIOacuteN 5 Por favor mantenga actualizado su expediente como miembro del plan14
Seccioacuten 51 Coacutemo asegurarse de que tenemos la informacioacuten correcta sobre usted14
SECCIOacuteN 6 Protegemos la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud 15
Seccioacuten 61 Nos aseguramos de que la informacioacuten sobre su salud esteacute protegida 15
SECCIOacuteN 7 iquestCoacutemo funcionan los otros seguros con nuestro plan 15
Seccioacuten 71 iquestQueacute plan paga primero cuando tiene otro seguro 15
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 3
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Actualmente usted estaacute inscrito en Preferred Medicare Assist (HMOshyPOS SNP) que es un Plan Medicare Advantage (un Plan de Necesidades Especiales)
Usted estaacute cubierto por Medicare y por Medicaid
bull Medicare es el programa de seguros salud Federal para personas de 65 antildeos o mayores para algunas personas menores de 65 con ciertas discapacidades y para personas que padecen de Insuficiencia Renal Permanente (rintildeones deficientes)
bull Medicaid es un programa gubernamental conjunto Federal y Estatal que ayuda con los costos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados La cobertura de Medicaid variacutea dependiendo del estado en que usted reside y del tipo de Medicaid que tiene Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos relacionados Otras personas tambieacuten reciben cobertura de servicios adicionales y medicamentos que Medicare no cubre
Usted ha elegido recibir su cuidado de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos por receta a traveacutes de nuestro plan Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare Nuestro plan es un Plan Medicare Advantage especializado (un ldquoPlan de Necesidades Especialesrdquo de Medicare) lo que significa que sus beneficios han sido disentildeados para personas con requerimientos de cuidado de salud especiales Nuestro plan estaacute disentildeado especiacuteficamente para personas que tienen Medicare y que tambieacuten estaacuten autorizados a recibir ayuda de Medicaid
En vista de que usted recibe ayuda de Medicaid pagaraacute menos por algunos de los servicios de cuidado de salud que recibe de Medicare Medicaid tambieacuten podriacutea proveerle otros beneficios al cubrir servicios de cuidado de salud que Medicare usualmente no cubre Usted tambieacuten pudiera recibir Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos por receta de Medicare Nuestro plan le ayudaraacute a administrar todos estos beneficios para su conveniencia permitieacutendole asiacute recibir los servicios de cuidado de salud y la ayuda con los pagos a los que usted tiene derecho
Nuestro plan es operado por una empresa privada Como todos los Planes Medicare Advantage este Plan de Necesidades Especiales de Medicare tiene la aprobacioacuten de Medicare El Plan tambieacuten tiene un contrato con el Programa Medicaid de la Florida para coodinarle sus beneficios de Medicaid Nos complace mucho proveerle su cobertura de cuidado de salud de Medicare incluyendo su cobertura de medicamentos por receta
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 4
Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata la Evidencia de Cobertura
Este manual Evidencia de Cobertura le informa coacutemo recibir la atencioacuten meacutedica y los medicamentos recetados cubiertos por Medicare a traveacutes de nuestro plan El manual ademaacutes le explica sus derechos y responsabilidades lo que estaacute cubierto y lo que usted paga como miembro de nuestro plan
Este plan Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) se ofrece a traveacutes de Preferred Care Partners Inc (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice ldquonosotrosrdquo o ldquonuestrordquo significa Preferred Care Partners Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo significa Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Las palabras ldquocoberturardquo y ldquoservicios cubiertosrdquo se refieren al cuidado y los servicios meacutedicos y los medicamentos por receta que le estaacuten disponibles como miembro de nuestro plan
Seccioacuten 13 iquestQueacute le dice este Capiacutetulo
Revise el Capiacutetulo 1 de la Evidencia de Cobertura para conocer
bull iquestQueacute le hace elegible para ser miembro del plan
bull iquestCuaacutel es el aacuterea de servicio de su plan
bull iquestCuaacuteles materiales recibiraacute de parte nuestra
bull iquestCuaacutel es la prima de su plan y coacutemo puede pagarla
bull iquestCoacutemo mantener actualizada la informacioacuten en su expediente de miembro
Seccioacuten 14 iquestQueacute debe saber si es nuevo en Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Si usted es un nuevo miembro entonces es importante que conozca coacutemo opera el plan cuales son las reglas y que servicios tiene disponibles Le aconsejamos que se tome un tiempo para leer este manual Evidencia de Cobertura
Si estaacute confundido o preocupado o tiene alguna pregunta por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro de nuestro plan (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 5
Seccioacuten 15 Informacioacuten legal acerca de la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre coacutemo nuestro plan cubre su cuidado Otras partes de este contrato incluyen su planilla de afiliacioacuten la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que usted pudiera recibir de nosotros acerca de los cambios de la cobertura o condiciones adicionales que afectan cobertura A estos avisos a veces se les llaman ldquoadicionesrdquo o ldquoanexosrdquo
El contrato estaacute en vigor durante los meses en que usted esteacute afiliado a nuestro plan entre el 1ro de enero del 2013 y el 31 de diciembre del 2013
Medicare debe aprobar nuestro plan cada antildeo
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada antildeo Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobacioacuten del Plan
SECCIOacuteN 2 iquestQueacute le hace elegible para ser miembro del plan
Seccioacuten 21 Requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan si
bull Vive en nuestra aacuterea geograacutefica de servicio (la Seccioacuten 24 a continuacioacuten describe nuestra aacuterea de servicio)
bull -- y ndash tiene las Partes A y B de Medicare
bull -- y ndash no padece de Insuficiencia Renal Permanente (ESRD por sus siglas en ingleacutes) con limitadas excepciones tales como si usted contrae ESRD cuando ya es miembro de un plan ofrecido por nosotros o usted fue miembro de un plan diferente que fue terminado
bull -- y ndash usted cumple con los requisitos de elegibilidad especial descritos a continuacioacuten
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 6
Elegibilidad Especial requerida para nuestro plan
Nuestro plan esta disentildeado para staisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid (Medicaid es un programa federal y gubernamental que ayuda a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar los costos medicos) Para ser elegible para nuestro plan usted debe ser elegible para ambos Medicare y Medicaid
Seccioacuten 22 iquestQueacute son las Partes A y B de Medicare
La primera vez que se inscribioacute en Medicare usted recibioacute informacioacuten acerca de los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare Recuerde
bull La Parte A de Medicare por lo general ayuda a cubrir servicios prestados por proveedores institucionales tales como hospitales (hospitalizacioacuten) institucioacuten de enfermeriacutea especializada o agencias de cuidados en el hogar
bull La Parte B de Medicare es para la mayoriacutea de los demaacutes servicios meacutedicos (como servicios de meacutedicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos meacutedicos duraderos y suministros)
Seccioacuten 23 iquestQue es Medicaid
Medicaid es un programa gubernamental conjunto Federal y Estatal que ayuda con los costos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados Cada estado decide lo que califica como ingreso y recursos asiacute como quieacuten es elegible queacute servicios estaacuten cubiertos y el costo de dichos servicios Los estados tambieacuten pueden decidir coacutemo administrar sus programas siempre que cumplan con las normativas Federales
Ademaacutes existen programas que Medicaid ofrece para ayudar a personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare tales como sus primas de Medicare Estos ldquoProgramas de Ahorro de Medicarerdquo ayudan a personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los antildeos de la siguiente manera
bull Beneficiario de Medicare Calificado (QMB) Ayuda con el pago de las primas de la Parte A y la Parte B y otros costos compartidos (tales como deducibles coseguro y copagos)
bull Beneficiario de Medicare Especificado con Bajos Ingresos (SLMB) y Persona Calificada (QI) Ayuda con el pago de las primas de la Parte B
bull Personas Calificadas Discapacitadas y Trabajadoras (QDWI) Ayuda con el pago de las primas de la Parte A
Algunas personas estan afiliadas en ambos programas Medicaid y uno de los Programas de Ahorro de Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 7
Seccioacuten 24 Esta es el aacuterea geograacutefica de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Aunque Medicare es un programa Federal nuestro plan estaacute disponible uacutenicamente para personas que residan en nuestra aacuterea geograacutefica Para continuar como miembro de nuestro plan debe continuar residiendo en esta aacuterea de servicio El aacuterea de servicio aparece descrita a continuacioacuten
Nuestra aacuterea de servicio incluye los condados en la Florida Miami-Dade y Broward
Si planea mudarse a otro estado debe contactar a la oficina de Medicaid del estado y preguntar como este cambio afectaraacute sus benficios de Medicaid Los nuacutemeros de teleacutefono para Medicaid aparecen el el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6 de este manual
Si planea mudarse fuera del aacuterea de servicio por favor contacte a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Cuando se mude usted tendraacute un Periacuteodo de Afiliacioacuten Especial que le permitiraacute cambiar al Plan Original de Medicare o inscribirse en un plan de salud de Medicare o de medicamentos que esteacute disponible en su nueva ubicacioacuten
SECCIOacuteN 3 iquestCuaacuteles otros materiales usted recibiraacute de parte nuestra
Seccioacuten 31 Su tarjeta de miembro del plan ndash uacutesela para recibir todos los servicios meacutedicos cubiertos y medicamentos
Mientras usted sea miembro del plan debe usar su tarjeta de miembro cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos por receta que le sean dispensados en las farmacias de la red Si usted tiene Medicare y Medicaid por medio del Programa Medicaid de la Florida ofrecido por Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid) asegurese de presenter su tarjeta de membresiacutea y su tarjeta de identificacioacuten de Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid) cuando reciba servicios
He aquiacute una muestra de la tarjeta de miembro del plan para mostrarle como luce su tarjeta
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 8
Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja blanca y azul de Medicare para recibir los servicios meacutedicos cubiertos (excepto los estudios de investigacioacuten cliacutenica de rutina y los servicios de hospicio) Mantenga la tarjeta roja blanca y azul en un lugar seguro en caso de que la necesite maacutes adelante
Le diremos porque es tan importante Si usted recibe servicios cubiertos usando su tarjeta de Medicare roja blanca y azul en lugar de usar su tarjeta de miembro de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) mientras sea miembro del plan pudiera tener que pagar el precio total de su bolsillo
Si su tarjeta de miembro del plan se dantildeara se extraviara o se la robaran llame a Servicio al Miembro enseguida y le enviaremos una nueva tarjeta (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 9
Seccioacuten 32 El Directorio de Proveedores y Farmacias Su guiacutea de todos los proveedores y farmacias de la red del plan
Todos los antildeos mientras usted sea miembro de nuestro plan le enviaremos un nuevo Directorio de Proveedores y Farmacias o en su lugar una actualizacioacuten de su actual Directorio de Proveedores y Farmacias Este directorio contiene una lista de los proveedores y farmacias de nuestra red
iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo
Los proveedores de la red son los meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud los grupos de meacutedicos hospitales y otros centros del cuidado de la salud que participan en nuestro plan y que han acordado aceptar nuestro pago o cualquier costo compartido del plan como pago total Hemos provisto que estos profesionales provean los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan
iquestPor queacute usted necesita saber cuaacuteles proveedores son parte de nuestra red
Es importante que usted conozca cuaacuteles proveedores son parte de nuestra red debido a que en limitadas excepciones mientras sea miembro de nuestro plan debe utilizar los proveedores de la red para obtener su cuidado y sus servicios meacutedicos Las uacutenicas excepciones son las emergencias o cuidado requerido con urgencia necesarios cuando la red no esteacute disponible (por lo general cuando usted estaacute fuera del aacuterea) los servicios de diaacutelisis fuera del aacuterea cuando use el Beneficio de Punto de Servicio (POS) y determinados casos en que nuestro plan autorice el uso de proveedores que no sean parte de la red Refieacuterase al Capiacutetulo 3 (Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos) para obtener informacioacuten maacutes especiacutefica sobre la cobertura de emergencia cobertura fuera de la red y fuera del aacuterea de servicio
Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) ofrece un beneficio de punto de servicio (POS) Esto significa que como miembro de nuestro Plan usted es dado la opcioacuten de obtener servicios de proveedores fuera de la red Sin embargo cuaacutendo cuidado es recibido de un proveedor que no estaacute en la red de Preferred Care Partners yo este no acepta la asignacioacuten entonces sus costos de bolsillo seraacuten maacutes altos Esto significa que un costo maacutes alto de sus gastos de bolsillo por copago o coseguro puede ser aplicable Por favor consulte el Capiacutetulo 6 de este folleto para saber maacutes sobre el uso de farmacias fuera de la red
Si usted no tiene una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias puede solicitarla llamando a Servicio al Miembro (los numeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Tambieacuten puede pedirle a Servicio al Miembro maacutes informacioacuten sobre nuestros proveedores de la red incluyendo sus calificaciones Preferred Care Partners combinoacute el Directorio de Proveedores y Farmacias para el antildeo 2013 Usted tambieacuten puede revisar el Directorio de Proveedores y Farmacias en wwwmypreferredcarecommismedicos o bajarlo de esta paacutegina Web Usted tambieacuten puede obtener las Farmacias del plan en nuestra paacutegina Web en wwwmypreferredcarecommifarmacia
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Tanto Servicio al Miembro como nuestra paacutegina Web pueden ofrecerle la informacioacuten maacutes actualizada sobre cambios en nuestros proveedores y farmacias de la red
Seccioacuten 33 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario)
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) Le llamamos la ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar En ella se explica cuaacuteles medicamentos por receta de la Parte D estaacuten cubiertos por nuestro plan
Los medicamentos que aparecen en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare En nuestro caso Medicare ha dado su aprobacioacuten a la Lista de Medicamentos de nuestro Plan
Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por la Parte D algunos medicamentos por receta son cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid La Lista de Medicamentos le dice como encontrar los medicamentos cubiertos bajo Medicaid
Ademaacutes la lista de medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de algunos medicamentos
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes completa y actualizada sobre cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos puede visitar la paacutegina Web del plan en wwwmypreferredcarecommismedicamentos o llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 34 Explicacioacuten de Beneficios (ldquoEOBrdquo) Informes con un sumario de los pagos hechos cubriendo sus medicamentos por receta de la Parte D
Cuando usted use sus beneficios de medicamentos por receta de la Parte D le enviaremos un informe para ayudarle a entender y estar al tanto de los pagos hechos por sus medicamentos por receta de la Parte D Este informeresumen se le conoce como la Explicacioacuten de Beneficios
La Explicacioacuten de Beneficios le informa sobre la suma total que usted ha gastado en sus medicamentos por receta de la Parte D y la suma total que nosotros hemos pagado por cada una de sus medicamentos por receta de la Parte D durante el mes El Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D) ofrece maacutes informacioacuten sobre la Explicacioacuten de Beneficios y sobre coacutemo eacutesta puede ayudarle a mantenerse al tanto de su cobertura de medicamentos
En cualquier momento usted puede pedirnos que le entreguemos un resumen de la Explicacioacuten de Beneficios Para pedir una copia por favor contacte a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 11
SECCIOacuteN 4 Su prima mensual de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar por la prima de su plan
Como miembro de este plan usted paga una prima mensual En el 2013 la prima mensual de nuestro Plan es $450
Si usted recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta la prima mensual del Plan podriacutea ser pagada por Medicare Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted)
En algunas situaciones su prima del plan podriacutea ser mayor
En algunas situaciones la prima de su plan podriacutea ser mayor que la cantidad que figura anteriormente en la Seccioacuten 41 Estas situaciones se describe a continuacioacuten
bull Algunos miembros deben pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o debido a que tuvieron un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes sin una cobertura ldquovaacutelidardquo de medicamentos recetados (ldquoVaacutelidardquo significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare) En el caso de estos miembros la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se le antildeade a la prima mensual del plan Consecuentemente la suma de la prima de estos miembros seraacute la prima regular mensual del plan maacutes la suma de la penalidad por haberse afiliado tarde
o Si usted recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta las reglas de penalidad por afiliacioacuten tardiacutea no aplican a usted Usted no pagaraacute una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea aunque no tenga una cobertura vaacutelida para sus medicamentos por receta
o Si a usted se le requiere pagar la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea la cantidad de la penalidad dependeraacute de cuanto se demoroacute en inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuaacutentos meses estuvo sin cobertura de medicamentos despueacutes de ser elegible La Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 6 explica la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
A algunos miembros se les requiere pagar otras primas de Medicare
Ademaacutes de la prima mensual del Plan a algunos miembros se les requiere pagar otras primas de Medicare Tal como se explicaba en la Seccioacuten 2 anterior para ser elegible para participar en nuestro plan usted debe continuar siendo elegible para Medicaid y al mismo tiempo tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare A la mayoriacutea de los miembros de nuestro plan Medicaid les paga su prima de la Parte A (si usted no calificara para ello automaacuteticamente) y su prima de la Parte B Si Medicaid no le estaacute pagando sus primas de
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Medicare usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para continuar siendo miembro de nuestro plan
Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual Si su ingreso es de $85000 o maacutes para una persona (o personas casadas que realizan la presentacioacuten por separado) o $170000 o maacutes para parejas casadas usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cobertura de la Parte D de Medicare
bull Si debe pagar una cantidad adicional el Seguro Social no su plan Medicare le enviaraacute una carta informaacutendole cuaacutel seraacute la cantidad adicional Si tuvo una situacioacuten dramaacutetica en su vida que causoacute que su ingreso fuera menos le puede preguntar al Seguro Social que reconsidere su decisioacuten
bull Si debe pagar una cantidad adicional y no lo hace seraacute dado de baja del plan Mientras reciba ldquoAyuda Adicionalrdquo para sus medicamentos por receta continuaraacute recibiendo cobertura por la Parte D
Si desea maacutes informacioacuten acerca de las primas de la Parte D sobre el ingreso consulte la Seccioacuten 11 en el Capiacutetulo 4 de este manual Ademaacutes puede visitar el sitio Web httpwwwmedicaregov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325shy0778 Su copia de Medicare y Usted 2013 le informa acerca de las primas de Medicare en la seccioacuten llamada ldquoCostos de Medicare 2013rdquo Esta seccioacuten explica coacutemo las primas de las Partes B y D de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada antildeo durante el otontildeo Los nuevos miembros de Medicare la reciben dentro del mes de afiliacioacuten Tambieacuten puede descargar una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio Web de Medicare (httpwwwmedicaregov) O puede solicitar una copia impresa telefoacutenicamente al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Seccioacuten 42 Existen varias maneras en las que puede pagar su prima mensual
Existen tres maneras en las que puede pagar su prima mensual
Por favor llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro si desea cambiar la forma de pagar su prima mensual y penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D
Si usted decide cambiar la forma de pagar su prima puede tardar hasta tres meses para que su nuevo meacutetodo de pago tenga efecto Mientras estamos procesando su peticioacuten para una nueva forma de pago usted es responsable de asegurarse de que su prima del Plan se pague a tiempo
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Opcioacuten 1 Puede pagar con cheque
Usted puede pagar la prima mensual y penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D con un cheque Si elige esta forma de pagar su prima del plan y penalidad de la Parte D por afiliacioacuten tardiacutea le enviaremos una factura trimestral antes de la fecha de vencimiento de la prima puede pagar por correo
Por favor haga los cheques pagables a Preferred Care Partners Inc y aseguacuterese de que una vez que reciba su factura envie el pago a nuestra oficina a maacutes tardar el decimo diacutea del mes En general usted debe quedarse con la opcioacuten que elija para el resto del antildeo Puede utilizar este meacutetodo para pagar su penalidad yo puede elegir entre las dos opciones que se describen a continuacioacuten
Nota Habraacute un cargo por servicio de $35 por cualquier cheque devuelto
Opcioacuten 2 Extraccioacuten automaacutetica
Usted puede elegir que su prima mensual y penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la parte D sea extraiacuteda automaacuteticamente de su cuenta corriente o de ahorros El Plan deduciraacute esta cantidad aproximadamente sobre los diacuteas 10 de cada mes en un periodo trimestral Si elige este meacutetodo para pagar su penalidad nos pondremos en contacto con usted para explicarle coacutemo se puede establecer este proceso
Opcioacuten 3 Usted puede hacer que la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social
Usted puede hacer que su prima mensual y la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Contacte al Departamento de Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten de coacutemo pagar su penalidad de esta forma Nos agradaraacute mucho poder ayudarle (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Queacute hacer en caso de tener problemas para pagar su prima mensual
El pago desu prima debe recibirse en nuestra oficina cada trimestre La fecha para enviarnos su pago se indica en la factura
Si tiene problemas para pagar a tiempo su prima mensual por favor comuniacutequese con el Departamento de Servicio al Miembro para ver si podemos referirlo a los programas que lo ayuden con la prima mensual (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Nota Aunque le enviemos una factura trimestral usted tiene la opcioacuten de pagar su prima mensual y la penanlidad por afiliacioacuten tardiacutea cada mes
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Seccioacuten 43 iquestPodemos cambiar su prima mensual del plan durante el antildeo
No No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el antildeo Si cambia la prima mensual del plan para el antildeo proacuteximo le informaremos en septiembre y el cambio entraraacute en vigencia desde el 1 de enero
Sin embargo a veces la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el antildeo Esto sucede si llega a ser elegible para el programa de Ayuda Extra o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda Extra durante el antildeo Si un miembro califica para la Ayuda Extra con sus costos de medicamentos el programa de Ayuda Extra pagaraacute parte de la prima mensual del plan Entonces un miembro que llega a ser elegible para la Ayuda Extra durante el antildeo comenzariacutea a pagar menos hacia su prima mensual Y un miembro que pierde su elegibilidad durante el antildeo deberaacute comenzar pagando su prima mensual completa Puede averiguar maacutes acerca del programa de Ayuda Extra en el Capiacutetulo 2 la Seccioacuten 7
SECCIOacuteN 5 Por favor mantenga actualizado su expediente como miembro del plan
Seccioacuten 51 Coacutemo asegurarse de que tenemos la informacioacuten correcta sobre usted
Su expediente de miembro contiene informacioacuten tomada de su planilla de afiliacioacuten incluyendo su direccioacuten y teleacutefono Esta muestra la cobertura especiacutefica de su plan incluyendo el nombre de su Meacutedico de Cabecera
Los meacutedicos hospitales farmaceacuteuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la informacioacuten correcta sobre usted Estos proveedores de la red usan su expediente de miembro para conocer los servicios y medicamentos que estaacuten cubiertos y las cantidades de costos compartidos Por consiguiente es muy importante que nos ayude a mantener su informacioacuten actualizada
Infoacutermenos los siguientes cambios
bull Cambios a su nombre direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono bull Cambios en la cobertura de cualquier otro seguro meacutedico que usted tenga (como por
ejemplo de su empleador del empleador de su coacutenyuge compensacioacuten laboral o Medicaid)
bull Si usted tuviera alguacuten reclamo por responsabilidad civil tales como reclamos por un accidente automoviliacutestico
bull Si usted ha sido admitido a un hogar de atencioacuten personal (nursing home) bull Si recibe cuidado meacutedico en un hospital o sala de emergencia fuera del aacuterea o fuera de la
red bull Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo el cuidador) bull Si usted estaacute participando en una prueba cliacutenica
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Si cambia alguna de esta informacioacuten llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
El Plan necesita conocer informacioacuten sobre cualquier otra cobertura de seguros que usted tenga
Medicare requiere que obtengamos informacioacuten de parte suya sobre cualquier otra cobertura meacutedica o de medicamentos que usted pudiera tener Esto es debido a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que usted tenga con los beneficios ofrecidos por nuestro plan (Para obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro consulte la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)
Cada antildeo nos pondremos en contacto con usted por teleacutefono para confirmar cualquier otra cobertura de seguro meacutedico o de medicamentos que tengamos en nuestros records Si la informacioacuten es correcta no tiene que hacer nada Si es incorrecta o si usted tiene otra cobertura que no se menciona en la carta por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 6 Protegemos la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud
Seccioacuten 61 Nos aseguramos de que la informacioacuten sobre su salud esteacute protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes meacutedicos y la informacioacuten personal sobre su salud Protegemos su informacioacuten meacutedica personal tal como lo requieren dichas leyes
Si desea maacutes informacioacuten acerca de coacutemo protegemos la informacioacuten personal sobre su salud consulte el Capiacutetulo 8 Seccioacuten 14 de este manual
SECCIOacuteN 7 iquestCoacutemo funcionan los otros seguros con nuestro plan
Seccioacuten 71 iquestQueacute plan paga primero cuando tiene otro seguro
Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud grupal de su empleador) existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero El seguro que paga primero se le conoce como ldquopagador primariordquo y paga hasta el liacutemite de su cobertura El otro es el ldquopagador secundariordquo soacutelo paga si queda alguacuten costo pendiente que el pagador primario no haya pagado El pagador secundario podriacutea no pagar por todos los costos que no esteacuten cubiertos por su plan
Se aplican las siguientes normas para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato
bull Si usted tiene cobertura de jubilado Medicare paga primero
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bull Si su cobertura proviene de su empleador actual o de un miembro de su familia el que paga primero dependeraacute de su edad la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad por una incapacidad o porque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD)
o Si tiene menos de 65 antildeos y estaacute incapacitado y usted o un miembro de su familia estaacute trabajando su plan paga primero si el empleador tiene 100 o maacutes empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores muacuteltiples tiene maacutes de 100 empleados
o Si tiene maacutes de 65 antildeos y usted o su esposo(a) estaacute trabajando su plan paga primero si el empleador tiene 20 o maacutes empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores muacuteltiples tiene maacutes de 20 empleados
bull Si tiene Medicare porque padece de Enfermedad Renal Terminal (ESRD) su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare
Los siguientes tipos de coberturas por lo general pagan primero
bull Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automoacutevil)
bull Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automoacutevil)
bull Seguro meacutedico para mineros (ldquopulmoacuten negrordquo)
bull Seguro de accidente de trabajo (ldquocompensacioacuten al trabajadorrdquo)
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare Soacutelo pagan despueacutes de que Medicare su plan de salud grupal yo Medigap hayan pagado
Si tiene otro seguro diacutegaselo a su meacutedico hospital y a su farmacia Si tiene preguntas sobre quieacuten paga primero o necesita actualizar la informacioacuten sobre su otro seguro llame al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Tal vez deba darle a su otro seguro su nuacutemero de membresiacutea del plan (despueacutes de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo
17 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 1 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) contactos (coacutemo comunicarse con nosotros incluyendo coacutemo comunicarse con Servicio al Miembro del plan)18
SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo recibir ayuda e informacioacuten directamente del programa Federal de Medicare) 22
SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda e informacioacuten gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)24
SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad (pagada por Medicare para supervisar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare) 25
SECCIOacuteN 5 Seguro Social 26
SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa Federal y estatal en conjunto que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados) 27
SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos por receta 28
SECCIOacuteN 8 Coacutemo Contactar a la Junta del Retiro Ferroviario 31
SECCIOacuteN 9 iquestTiene ldquoseguro de grupordquo u otro seguro de salud de un empleador 32
18 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 1 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) contactos (coacutemo comunicarse con nosotros incluyendo coacutemo comunicarse con Servicio al Miembro del plan)
Coacutemo contactar a Servicio al Miembro de nuestro plan
Para ayuda relacionada con reclamos facturacioacuten o preguntas acerca de la tarjeta de miembro por favor llame o escriba a Servicio al Miembro de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Nos agradaraacute mucho poder ayudarle
Servicio al Miembro
LLAME 1-866-231-7201
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
El Departamento de Servicio al Miembro tambieacuten tiene servicios de inteacuterprete de idiomas gratis disponible para las personas que no hablan ingleacutes
TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
FAX 1-888-659-0618
ESCRIBA A Preferred Care Partners PO Box 56-5748 Miami FL 33256-5748
MemberServicesMyPreferredCarecom
PAacuteGINA WEB wwwmypreferredcarecom
19 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Coacutemo contactarnos cuando usted estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios meacutedicos o medicamentos por receta de la Parte D Para maacutes informacioacuten o para preguntas sobre decisiones de cobertura acerca de su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
Puede llamarnos si tuviera alguna pregunta sobre el proceso de decisioacuten sobre su cobertura
Decisiones de Cobertura sobre Cuidado Meacutedico y sus Medicamentos por Receta de la Parte D
LLAME 1-866-231-7201
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
FAX 1-888-659-0618
ESCRIBA A Preferred Care Partners PO Box 56-5748 Miami FL 33256-5748
Coacutemo contactarnos al hacer una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la parte D
Una apelacioacuten es la manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura hecha por nosotros Para maacutes informacioacuten de coacutemo presentar una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
20 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Apelaciones sobre su Cuidado Meacutedico y sus Medicamentos por Receta de la Parte D
LLAME 1-888-291-5721
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
De lunes a viernes de 900 am a 500 pm
Si tuviera que contactarnos fuera del horario comercial
puede llamar al 1-800-995-0480 TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
De lunes a viernes de 900 am a 500 pm FAX 1-866-261-1474
ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento de quejas y apelaciones PO Box 56-6420 Miami Fl 33256-6420
Coacutemo contactarnos cuando estaacute presentando una queja sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D Usted puede presentar una queja si usted tiene alguacuten tipo de problema con nosotros o uno de nuestros proveedores de la red incluyendo si su problema implica la calidad del cuidado Este tipo de queja no involucra disputas sobre cobertura o sobre pagos (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan debe consultar la seccioacuten anterior sobre la presentacioacuten de una apelacioacuten) Para maacutes informacioacuten de coacutemo presentar una queja sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
21 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Quejas sobre Cuidado Meacutedico y sus Medicamentos por Receta de la Parte D
LLAME 1-866-231-7201
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
FAX 1-888-659-0618
ESCRIBA A Preferred Care Partners
PO Box 56-5748
Miami FL 33256-5748 PAacuteGINA WEB
DE MEDICARE
Puede presentar una queja respecto a Preferred Care Partners directamente a Medicare Para presentar una queja a Medicare a traveacutes de Internet visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx
Doacutende enviar una peticioacuten pidieacutendonos que paguemos nuestra parte del costo de un cuidado meacutedico o de un medicamento que usted ya ha recibido
Para maacutes informacioacuten sobre situaciones en que usted necesita pedirle al plan un reembolso o el pago de una cuenta que usted ha recibido de un proveedor vea el Capiacutetulo 7 (Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted ha recibido por cuidado meacutedico o medicamentos)
Tome nota Si usted nos enviacutea un pedido de pago y nosotros negamos todo o parte de su pedido puede apelar nuestra decisioacuten Vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) para maacutes informacioacuten
22 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Pedidos de Pago
LLAME 1-866-231-7201
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 De lunes a viernes de 800 am a 800 pm
TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
FAX 1-888-659-0618
ESCRIBA A Preferred Care Partners
PO Box 56-5748
Miami FL 33256-5748
SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo recibir ayuda e informacioacuten directamente del programa Federal de Medicare)
Medicare es un programa Federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos o mayores para algunas personas menores de 65 con discapacidades y para personas que padezcan de Insuficiencia Renal Permanente (ESRD) que requiere diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten)
La agencia Federal que estaacute a cargo del programa Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (conocidos tambieacuten como CMS) Esta agencia contrata con organizaciones Medicare Advantage incluyendo la nuestra
23 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Medicare
LLAME 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana
TTY 1-877-486-2048
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten Las llamadas a este nuacutemero son gratis
PAacuteGINA WEB wwwmedicaregov
Esta es la paacutegina Web oficial de Medicare Le ofrece informacioacuten actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare Tambieacuten ofrece informacioacuten actualizada sobre hospitales hogares de atencioacuten personal (nursing homes) meacutedicos agencias de cuidado en el hogar y centros de diaacutelisis Tambieacuten incluye folletos que usted puede imprimir directamente de su computadora Tambieacuten puede encontrar los contactos de Medicare en su estado
Asimismo la paacutegina web de Medicare tiene informacioacuten detallada acerca de sus opciones de elegibilidad e inscripcioacuten en Medicare con las siguientes herramientas
bull Herramienta de elegibilidad de Medicare Proporciona informacioacuten del estado de elegibilidad de Medicare
bull Buscador de planes de Medicare Proporciona informacioacuten personalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de Medicare planes de salud de Medicare y las poacutelizas Medigap (seguro suplementario a Medicare) disponibles en su aacuterea Estas herramientas proporcionan un estimado de lo que podriacutean ser los gastos directos de su bolsillo en diferentes planes de Medicare
Tambieacuten puede utilizar la paacutegina web para informar a Medicare acerca de cualquier queja que tenga respecto a nuestro plan
bull Informe a Medicare acerca de su queja Puede presentar una queja respecto a nuestro plan directamente a Medicare Para presentar una queja a Medicare visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizaraacute esta informacioacuten para mejorar la calidad del programa Medicare
24 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Si no tiene una computadora su biblioteca local o el centro para personas de la tercera edad pueden ayudarle a visitar la paacutegina web desde una computadora O puede llamar a Medicare e indicarles la informacioacuten que estaacute buscando Ellos encontraraacuten la informacioacuten en el sitio web la imprimiraacuten y se la enviaraacuten (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486shy2048
SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda e informacioacuten gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado En la Florida el (SHIP) se llama SHINE (Sirviendo los Requerimientos de Seguros de las Personas Mayores)
La organizacioacuten SHINE es independiente (no estaacute conectada con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud) Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno Federal para ofrecer consejeriacutea gratis a nivel local sobre seguros meacutedicos a las personas con Medicare
Los consejeros de SHINE pueden ayudarle con sus preguntas y problemas relativos a Medicare Pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare ayudarle a presentar quejas sobre su cuidado o su tratamiento meacutedico y ayudarle a clarificar problemas con las cuentas de Medicare Los consejeros de SHINE tambieacuten pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre los cambios de planes
Facilitando los Requerimientos de Seguros de las Personas Mayores (SHINE)(SHIP de la Florida)
LLAME 1-800-963-5337
ESCRIBA A 4040 Esplanade Way
Suite 325
Tallahassee FL 32399 PAacuteGINA WEB wwwfloridashineorg
25 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad (pagada por Medicare para supervisar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare)
En cada estado hay una Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad En la Florida la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se llama Florida Medical Quality Assurance (FMQAI)
FMQAI o Florida Medical Quality Assurance tiene un grupo de meacutedicos y de otros profesionales de la salud que son pagados por el gobierno Federal Medicare le paga a esta organizacioacuten para que revise y ayude a mejorar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare La FMQAI o Florida Medical Quality Assurance es una organizacioacuten independiente No tiene relacioacuten con nuestro plan
Usted debe contactar a Florida Medical Quality Assurance en cualquiera de estas situaciones
bull Si tiene una queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido
bull Si piensa que la cobertura de su estancia en un hospital termina demasiado pronto
bull Si piensa que el cuidado de su salud en el hogar o en una Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada o en un Centro Ambulatorio de Cuidados de Rehabilitacioacuten (CORF) termina demasiado pronto
Florida Medical Quality Assurance (FMQAI)
LLAME 1-800-844-0795
TTY 1-866-800-8753
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
ESCRIBA A Florida Medical Quality Assurance (FMQAI) 5201 W Kennedy Blvd Suite 900 Tampa FL 33609
PAacuteGINA WEB wwwfmqaicom
26 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar las inscripciones a Medicare Los ciudadanos de EEUU de 65 antildeos o maacutes o con incapacidades o que padezcan Insuficiencia Renal Permanente y cumplan con ciertas condiciones son elegibles para tener Medicare Si ya usted estaacute recibiendo cheques del Seguro Social la afiliacioacuten a Medicare es automaacutetica Si no recibe cheques del Seguro Social debe inscribirse en Medicare La Administracioacuten del Seguro Social maneja el proceso de inscripcioacuten a nombre de Medicare Para inscribirse en Medicare puede llamar al Seguro Social o visitar una oficina local del Seguro Social
El Seguro Social tambieacuten se ocupa de determinar quieacuten debe pagar una cantidad extra por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a un ingreso maacutes alto Si recibe una carta del Seguro Social informaacutendole que debe pagar esta cantidad adicional y tiene preguntas relacionadas con la cantidad o si su ingreso disminuyoacute por un acontecimiento que cambioacute su vida usted puede llamar al Seguro Social y solicitar una reconsideracioacuten
Seguro Social
LLAME 1-800-772-1213
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Disponible de 700 am a 700 pm de lunes a viernes
Puede utilizar los servicios telefoacutenicos automatizados del Seguro Social para escuchar la informacioacuten grabada y realizar algunos traacutemites las 24 horas del diacutea
TTY 1-800-325-0778
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Disponible de 700 am a 700 pm de lunes a viernes
PAacuteGINA WEB wwwssagov
27 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa Federal y estatal en conjunto que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa gubernamental Federal y estatal conjunto que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados Como miembro de este plan usted es elegible para Medicare y Medicaid Dependiendo de su elegibilidad Medicaid pudiera pagar por servicios en el hogar cuidado personal y otros servicios no cubiertos por Medicare
Ademaacutes existen programas que se ofrecen a traveacutes de Medicaid y que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare tales como las primas de Medicare Los Programas de Ahorros de Medicare ayudan a las personas de bajos recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero cada antildeo
bull Beneficiario calificado de Medicare (QMB) Ayuda a pagar las primas de las Partes A y B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles coseguro y copagos) (Algunas personas con QMB tambieacuten son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (QMB+)
bull Beneficiario calificado de Medicare especificado de bajos ingresos (SLMB) Ayuda a pagar las primas de la Parte B (Algunas personas con SLMB tambieacuten son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+))
bull Persona calificada (QI) Ayuda a pagar las primas de la Parte B bull Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) Ayuda a pagar las primas de la
Parte A
Si tiene preguntas sobre la asistencia que usted recibe de Medicaid contacte al Programa Medicaid de la Florida a Agency for Health Care Administration (AHCA)
Agency for Health Care Administration (AHCA) (Programa de Medicaid de la Florida)
LLAME Sin Cargo 1-888-419-3456
TTY Sin Cargo 1-800-955-8771 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
ESCRIBA A Agency for Health Care Administration (AHCA) 2727 Mahan Drive Building 1 Tallahassee FL 32308
PAacuteGINA WEB wwwfdhcstateflusMedicaidindexshtml
28 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
El Departamento de Asuntos de Personas Envejecientes (Department of Elder Affairs) ayuda a personas inscritas en Medicaid con problemas de servicio o facturacioacuten El departamento puede ayudarle presentar una queja formal o una apelacioacuten ante nuestro plan
El Departamento de Asuntos de Personas Envejecientes (Department of Elder Affairs)
LLAME 1-888-831-0404
ESCRIBA A 4040 Esplanade Way Tallahassee FL 32399
PAacuteGINA WEB httpombudsmanmyfloridacom
El cuidado a largo plazo Ombudsman ayuda a personas a recibir informacioacuten sobre centros de atencioacuten personal (nursing homes) y resolver problemas entre esos centros y los residentes o sus familias
Cuidado a Largo Plazo Ombudsman de la Florida
LLAME 1-888-831-0404
ESCRIBA A 4040 Esplanade Way Suite 280
Tallahassee FL 32399 PAacuteGINA WEB httpombudsmanmyfloridacom
SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos por receta
El Programa de ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
La mayoriacutea de nuestros miembros califican yo estaacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por los costos de sus medicamentos por receta
Medicare provee Ayuda Adicional para pagar las medicamentos por receta de personas con ingresos y recursos limitados Los recursos incluyen sus ahorros y acciones de bolsa aunque no su casa ni su auto Si usted califica recibiraacute ayuda para pagar la prima mensual de cualquier plan de medicamentos por receta de Medicare ademaacutes del deducible anual y los copagos de las recetas Esta Ayuda Adicional tambieacuten se tendraacute en cuenta para los gastos directos de su bolsillo
29 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Las personas con ingresos y recursos limitados pudieran calificar para la Ayuda Adicional Algunas personas califican automaacuteticamente para la Ayuda Adicional y no necesitan solicitarla Medicare les enviacutea una carta a las personas que califican automaacuteticamente para la Ayuda AdicionalSi tiene cualquier pregunta sobre la Ayuda Adicional por favor llame al
bull 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana
bull La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7 am a 7 pm de lunes a viernes Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 o
bull Su Oficina de Medicaid (Vea la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo para obtener informacioacuten sobre a quieacuten contactar)
Si usted cree que ha calificado para la Ayuda Adicional y considera que estaacute pagando una suma de costo compartido incorrecta al recibir sus medicamentos por receta en la farmacia nuestro plan ha establecido un proceso que le permite o bien pedir ayuda para obtener evidencia de su nivel de copago correcto o si usted ya tiene esta evidencia informarle coacutemo proveernos dicha evidencia
Si usted tiene la documentacioacuten apropiada para respaldar que califica para recibir ayuda adicional para pagar por sus medicamentos por receta y CMS auacuten no nos lo ha notificado o si tiene documentacioacuten para demostrar que tenemos un nivel incorrecto de subsidio por bajos ingresos en su caso particular puede someterle dicha informacioacuten a nuestro Departamento de Servicio al Miembro Nuestro sistema de estadiacutesticas seraacute actualizado en un teacutermino de 48 a 72 horas a partir del recibo de la documentacioacuten de la Mejor Evidencia Disponible conocido en ingleacutes como Best Available Evidence (BAE) Despueacutes de esto nuestro sistema reflejaraacute la informacioacuten correcta sobre el subsidio por bajos ingresos a fin de que usted reciba el nivel apropiado de costo compartido Para que CMS refleje el nivel correcto del subsidio por bajos ingresos someteremos una solicitud a CMS pidieacutendole que corrija la informacioacuten Una vez que CMS haya procesado nuestra solicitud nos enviaraacuten una notificacioacuten al respecto
bull Cuando recibamos la evidencia mostrando su nivel de copago actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda comenzar a pagar el copago correcto cuando obtenga su proacuteximo medicamento por receta en la farmacia Si usted sobrepaga su copago le reembolsaremos el sobrepago Esto lo haremos enviaacutendole un cheque por la suma de su sobrepago o aplicando el sobrepago a cualquier copago futuro Si la farmacia no ha cobrado su copago y mantiene su copago como una deuda suya pudieacuteramos hacerle el pago directamente a la farmacia Si el estado hizo el pago en su nombre pudieacuteramos entonces pagarle directamente al estado Por favor contacte a nuestro Departamento de Servicio al Miembro si tiene alguna pregunta (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
30 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Programa de Descuento del Lapso en la Cobertura de Medicare
Para personas en un Plan con Lapso en la Cobertura el Programa de Medicare de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura provee descuentos de fabricantes medicinales para los medicamentos de marca a quienes esteacuten inscritos en la Parte D y hayan llegado al lapso en la cobertura Estos afiliados tambieacuten reciben alguna cobertura de medicamentos geneacutericos Si tiene cualquier pregunta sobre el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
La mayoriacutea de nuestros miembros reciben Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos por receta Si usted recibe Ayuda Adicional el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura no se aplica a usted En vez de ello usted tiene cobertura de medicamentos por receta durante el lapso en la cobertura a traveacutes del programa de Ayuda Adicional
En vista de que nuestro plan ofrece cobertura adicional del lapso durante la Etapa del Lapso en la Cobertura sus gastos de bolsillo a veces seraacuten inferiores a los costos descritos aquiacute Por favor pase al Capiacutetulo 6 Seccioacuten 6 para maacutes informacioacuten sobre su cobertura durante la Etapa del Lapso en la Cobertura El Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura de Medicare provee descuentos de fabricantes medicinales en medicamentos de marca a los miembros que tengan la Parte D hayan llegado al lapso en la cobertura y no esteacuten recibiendo Ayuda Adicional Un descuento del 50 del precio negociado (excluyendo el cargo por dispensar el medicamento y el cargo por vacunacioacuten si los hubiera) estaacute disponible en los medicamentos de fabricantes medicinales que hayan accedido a pagar dichos descuentos El plan paga un 25 adicional y usted paga el 475 restante por sus medicamentos de marca
Si usted llega al lapso en la cobertura nosotros automaacuteticamente aplicaremos el descuento cuando su farmacia le facture el costo de su medicamento en cuyo caso su Explicacioacuten de Beneficios (EOB) reflejaraacute cualquier descuento provisto Tanto la suma que usted paga como la suma descontada por el fabricante cuentan para sus gastos de bolsillo tal y como si usted hubiera hecho esos pagos y ello le adelanta a lo largo del lapso en la cobertura
Usted tambieacuten recibe alguna cobertura de medicamentos geneacutericos Si usted alcanza el lapso en la cobertura el plan paga el 21 del precio de los medicamentos geneacutericos en tanto usted paga el restante 79 del precio La cobertura de los medicamentos geneacutericos funciona diferente al descuento de 50 de los medicamentos de marca Para los medicamentos geneacutericos la suma pagada por el plan (21) no cuenta para sus gastos de bolsillo Uacutenicamente la suma que usted paga cuenta y le adelanta a lo lago del Lapso en la Cobertura Ademaacutes el cargo por dispensar el medicamento estaacute incluido como parte del costo del medicamento
Si tiene cualquier pregunta sobre la disponibilidad de los descuentos en los medicamentos que usted estaacute tomando o sobre el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura en general por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de de este manual)
31 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
iquestQueacute tal si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar por los costos de sus medicamentos por receta iquestPuede obtener los descuentos
La mayoriacutea de nuestros miembros reciben Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos por receta Si usted recibe Ayuda adicional el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura no se aplica a usted Si usted recibe Ayuda Adicional usted ya tiene cobertura de los costos de sus medicamentos por receta durante el Lapso en la Cobertura
iquestQueacute sucede si no recibe un descuento que usted cree que deberiacutea tener
Si cree que ha llegado al periacuteodo de lapso en la cobertura y no recibioacute descuento al pagar por sus medicamentos de marca debe revisar el proacuteximo aviso de Explicacioacuten de Beneficios (EOB) Si el descuento no aparece en la Explicacioacuten de beneficios debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas meacutedicas son correctos y estaacuten actualizados Si no estamos de acuerdo que le corresponde un descuento puede apelar Puede obtener ayuda para presentar una apelacioacuten por parte del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten en la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo) o puede llamar al 1-800shyMEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
SECCIOacuteN 8 Coacutemo Contactar a la Junta del Retiro Ferroviario
La Junta del Retiro Ferroviario es una agencia Federal independiente que administra todos los programas de beneficios para los obreros ferroviarios de todo el paiacutes y sus familias Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus beneficios derivados de la Junta del Retiro Ferroviario contacte a la propia agencia
Junta del Retiro Ferroviario
LLAME 1-877-772-5772 Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Disponible de 900 am a 330 pm de lunes a viernes
Si usted tiene un teleacutefono de botones puede escuchar informacioacuten grabada y servicios automatizados las 24 horas del diacutea incluyendo fines de semana y diacuteas feriados
TTY 1-312-751-4701 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero no son gratis
PAacuteGINA WEB wwwrrbgov
32 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 9 iquestTiene ldquoseguro de grupordquo u otro seguro de salud de un empleador
Si usted (o su coacutenyuge) reciben beneficios de su empleador (o del empleador de su coacutenyuge) de un grupo de retirados llame al administrador de beneficios del empleadorsindicato o Servicio al Miembro si tuviera cualquier pregunta Puede preguntar sobre temas tales como los beneficios de salud (suyos o de su coacutenyuge) como empleados o retirados o sobre las primas o sobre el periacuteodo de afiliacioacuten (Los numeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Si usted tiene otra cobertura de medicamentos por receta a traveacutes del empleador o grupo de retirados suyo o de su coacutenyuge por favor contacte al administrador de beneficios de ese grupo El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar coacutemo su cobertura actual de medicamentos por receta trabajaraacute en combinacioacuten con nuestro plan
33 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 1 Lo que usted debe saber para recibir cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan35
Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la red y los ldquoservicios cubiertosrdquo 35
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos por el plan35
SECCIOacuteN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios 37
Seccioacuten 21 Usted debe elegir un Meacutedico de Cabecera (PCP) que le provea y revise sus cuidados meacutedicos 37
Seccioacuten 22 iquestQueacute servicios meacutedicos y otros servicios puede usted recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su Meacutedico de Cabecera 38
Seccioacuten 23 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red38
Seccioacuten 24 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores fuera de la red 39
SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando usted tenga una emergencia o necesite cuidado urgente 40
Seccioacuten 31 Recibiendo cuidado meacutedico si tiene una emergencia meacutedica40
Seccioacuten 32 Recibiendo cuidado meacutedico si necesita cuidado requerido con urgencia 41
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute hacer si le enviacutean una factura directamente por el costo total de sus servicios cubiertos43
Seccioacuten 41 Usted puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos43
Seccioacuten 42 Si los servicios no estaacuten cubiertos por nuestro plan usted debe pagar el costo total 43
SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos cuando usted estaacute en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 44
Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 44
34 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 52 Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga por queacute 45
SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir cuidado en una ldquoinstitucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de saludrdquo 46
Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud 46
Seccioacuten 62 iquestQueacute cuidado en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud estariacutea cubierta por nuestro plan 46
SECCIOacuteN 7 Normas para la posesioacuten de equipo meacutedico duradero 47
Seccioacuten 71 iquestUsted seraacute duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de realizar una cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan47
35 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 1 Lo que usted debe saber para recibir cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan
Este capiacutetulo explica lo que usted debe saber acerca de usar el plan para recibir su cuidado meacutedico cubierto Ofrece definiciones de los teacuterminos y explica las reglas a seguir para obtener los tratamientos meacutedicos servicios y demaacutes cuidados meacutedicos cubiertos por el plan
Para revisar los detalles acerca de los cuidados meacutedicos y otros servicios cubiertos por el plan y la suma que usted paga por el cuidado meacutedico recibido use la graacutefica de beneficios que aparece en el proacuteximo capiacutetulo el Capiacutetulo 4 (Graacutefica de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la red y los ldquoservicios cubiertosrdquo
Estas son algunas definiciones que pueden serle de ayuda para entender coacutemo usted recibe el cuidado y los servicios que le son cubiertos como miembro de nuestro plan
bull ldquoProveedoresrdquo ndash Son los meacutedicos y otros profesionales de la salud licenciados por el estado para proveer servicios y cuidados meacutedicos El teacutermino ldquoproveedoresrdquo tambieacuten incluye a los hospitales y otros centros del cuidado de la salud
bull ldquoProveedores de la redrdquo ndash Son los meacutedicos y otros profesionales de la salud grupos de meacutedicos hospitales y otros centros del cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y su suma de costo compartido como el pago completo Hemos provisto que estos profesionales provean los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Los proveedores de nuestra red por lo general nos facturan directamente el costo del cuidado que le ofrecen a usted Cuando vea un proveedor de la red usted generalmente paga soacutelo su parte del costo por los servicios prestados por el proveedor
bull ldquoServicios cubiertosrdquo ndash Incluyen toda la atencioacuten meacutedica servicios del cuidado de la salud suministros y equipos cubiertos por nuestro plan Sus servicios de cuidado meacutedico cubiertos se muestran en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos del Capiacutetulo 4
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos por el plan
Como plan de salud de Medicare nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por el Plan Original de Medicare y debe cumplir con las normas de cobertura del Plan Original de Medicare
Nuestro plan por lo general cubriraacute su cuidado meacutedico siempre que
bull El cuidado que usted reciba esteacute incluido en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (la graacutefica aparece en el Capiacutetulo 4 de este manual)
36 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
bull El cuidado que usted reciba sea considerado necesario por razones meacutedicas ldquoNecesario por razones meacutedicasrdquo significa que los servicios suministros y medicamentos son necesarios para la prevencioacuten diagnoacutestico o tratamiento de su problema de salud y cumplen con los estaacutendares aceptados de la buena praacutectica meacutedica
bull Usted tiene un Meacutedico de Cabecera (o PCP) que le esta proveyendo y supervisando su cuidado meacutedico Como miembro de nuestro plan usted debe elegir un meacutedico de cabecera (para maacutes informacioacuten sobre esto vea la Seccioacuten 21 en este capiacutetulo)
o En la mayoriacutea de las situaciones nuestro plan debe dar su aprobacioacuten por anticipado antes de que usted pueda usar a otros proveedores en la red del plan tales como especialistas hospitales instituciones de enfermeriacutea especializada o agencias de cuidado en el hogar A esto se le llama darle un ldquoreferidordquo Para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 23 de este capiacutetulo
o No se requiere un referido de su meacutedico de cabecera para cuidado de emergencia o cuidado requerido con urgencia Existen tambieacuten otros tipos de cuidados meacutedicos que usted puede obtener sin necesidad de aprobacioacuten anticipada de parte de su meacutedico de cabecera (para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 22 de este capiacutetulo)
bull Usted debe recibir su cuidado meacutedico de un proveedor de la red (para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 2 en este capiacutetulo) En la mayoriacutea de los casos la atencioacuten que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no sea parte de la red del plan) no estaraacute cubierta Estas son tres excepciones o El plan cubre el cuidado de emergencia o el cuidado requerido con urgencia que
usted reciba de un proveedor fuera de la red Para maacutes informacioacuten sobre este tema y para conocer lo que significa una emergencia o el cuidado requerido con urgencia vea la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo
o Si usted necesita alguacuten cuidado meacutedico que Medicare determina que nuestro plan debe cubrir y los proveedores de nuestra red no pueden proveer dicho cuidado puede obtener el cuidado de un proveedor fuera de la red Usted necesita aprobacioacuten por anticipado del plan siempre que usted no haya agotado sus beneficios fuera de la red En esta situacioacuten usted pagaraacute lo mismo que pagariacutea si hubiera recibido el cuidado de un proveedor de nuestra red Si desea maacutes informacioacuten acerca de la obtencioacuten de aprobacioacuten para consultar un meacutedico fuera de la red consulte la Seccioacuten 24 de este capiacutetulo
o Servicios de diaacutelisis renal (rintildeoacuten) que usted reciba de un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan
37 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios
Seccioacuten 21 Usted debe elegir un Meacutedico de Cabecera (PCP) que le provea y revise sus cuidados meacutedicos
iquestQueacute es un Meacutedico de Cabecera (PCP) y queacute hace por usted
iquestQueacute es un (PCP)
Su Meacutedico de Cabecera es un meacutedico que cumple con los requisitos del estado y que estaacute entrenado para ofrecerle cuidado meacutedico baacutesico Al afiliarse a nuestro plan usted debe seleccionar a un proveedor del plan para que sea su Meacutedico de Cabecera (PCP) Tal como explicamos maacutes adelante usted recibiraacute su cuidado rutinario o baacutesico de parte de su Meacutedico de Cabecera Su Meacutedico de Cabecera tambieacuten coordinaraacute el resto de los servicios cubiertos que usted reciba como miembro de nuestro plan Los tipos de proveedores que pueden actuar como Meacutedico de Cabecera son Praacutectica General Praacutectica de Familia y Medicina Interna
iquestCoacutemo se selecciona un Meacutedico de Cabecera (PCP)
Al momento de afiliarse usted tendraacute acceso a un Directorio de Proveedores y Farmacias donde podraacute seleccionar a su Meacutedico de Cabecera Si necesita ayuda para hacer la seleccioacuten contacte al Departamento de Servicio al Miembro
Cambiando su Meacutedico de Cabecera o PCP
Usted puede cambiar a su Meacutedico de Cabecera por cualquier motivo y en cualquier momento Ademaacutes pudiera suceder que su Meacutedico de Cabecera se retire de la red de proveedores de nuestro plan en cuyo caso usted tendriacutea que elegir un nuevo Meacutedico de Cabecera
Si usted quiere cambiar de Meacutedico de Cabecera por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro Y digale al representante si usted estaacute viendo a especialistas o recibiendo otros servicios cubiertos que requieren la aprobacioacuten de su Meacutedico de Cabecera (tales como cuidado de salud en el hogar y el uso de equipo meacutedico duradero) Nuestro Departamento de Servicio al Miembro le ayudaraacute a asegurarse de que usted continue con el cuidado especializado y los demaacutes servicios que esteacute recibiendo Ellos tambieacuten se aseguraraacuten de que el Meacutedico de Cabecera que usted elija sea parte de nuestra red y esteacute aceptando nuevos pacientes El Departamento de Servicio al Miembro ademaacutes cambiaraacute su expediente de membresiacutea para que refleje el nombre de su nuevo meacutedico y le diraacute cuaacutendo entraraacute en vigor el cambio Tambieacuten le enviaraacuten su nueva tarjeta de membresiacutea que le mostraraacute el nombre y el teleacutefono de su nuevo Meacutedico de Cabecera
38 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 22 iquestQueacute servicios meacutedicos y otros servicios puede usted recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su Meacutedico de Cabecera
Usted puede recibir los servicios que se indican a continuacioacuten sin obtener la aprobacioacuten previa de su Meacutedico de Cabecera
bull Atencioacuten ginecoloacutegica de rutina que incluye exaacutemenes de los senos mamografiacuteas (radiografiacuteas de los senos) pruebas de Papanicolaou (Pap) y exaacutemenes peacutelvicos siempre que usted los reciba de un proveedor de la red
bull Vacunas contra la gripe vacunas contra la hepatitis B y la pulmoniacutea siempre que use un proveedor del plan
bull Servicios de emergencia obtenidos de proveedores del plan o de proveedores que no pertenecen al plan
bull Cuidado requerido con urgencia necesario de proveedores que pertenecen y que no pertenecen al plan cuando los proveedores de la red no esteacuten disponibles temporalmente o por ejemplo cuando usted se encuentre temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan
bull Servicios de diaacutelisis renal (rintildeoacuten) que usted recibe de un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan (Si es posible por favor llame a Servicio al Miembro antes de abandonar el aacuterea de servicio para ayudarle a continuar recibiendo su diaacutelisis de mantenimiento mientras esteacute fuera del aacuterea de servicio) (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Servicios cubiertos de meacutedicos especialistas de la red bull Servicios dentales cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de la visioacuten cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de Dermatologiacutea cubiertos siempre que use un proveedor del plan limitados a 5
visitas anuales bull Servicios de Podiatriacutea cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de Quiropraacutectica cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de Salud Mental cubiertos como paciente ambulatorio siempre que use un
proveedor del plan bull Otros servicios preventivos cubiertos siempre que use un proveedor del plan
Seccioacuten 23 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un meacutedico que provee servicios de salud relacionados con una determinada enfermedad o parte del cuerpo Hay muchos tipos de especialistas Estos son algunos ejemplos
bull Oncoacutelogos tratan a pacientes con caacutencer
bull Cardioacutelogos tratan a pacientes con problemas del corazoacuten
bull Ortopeacutedicos tratan a pacientes con determinadas condiciones de los huesos articulaciones o muacutesculos
39 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Cuando su Meacutedico de Cabecera considere que usted requiere tratamiento especializado eacuteste le referiraacute a un especialista u otros proveedores del plan Por favor consulte con su Meacutedico de Cabecera o con el plan si se requiere un referido o autorizacioacuten para obtener servicios Para ciertos tipos de referidos su Meacutedico de Cabecera podriacutea tener que obtener la aprobacioacuten anticipada del plan (esto se le llama ldquoautorizacioacuten previardquo) Si usted quisiera verse con especialistas especiacuteficos determine si su Meacutedico de Cabecera refiere pacientes a esos especialistas Por favor asegurese que su Meacutedico de Cabecera pueda referirlo al especialista u hospital dentro de la red que usted desee utilizar Vea el Capitulo 3 Seccioacuten 22 para informacioacuten sobre los servicios que no requieren autorizacioacuten previa
iquestQueacute sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan Algunas veces sucede que un determinado especialista una cliacutenica un hospital o cualquier otro proveedor de la red que usted esteacute usando deje el plan En dicho caso le notificaremos por escrito cuando un Meacutedico de Cabecera o un hospital deje nuestro plan El Plan se asegurara que usted reciba continuacioacuten del cuidado de su salud cuando sea necesario por razones meacutedicas aunque nunca despueacutes de seis meses a partir de la fecha en que el proveedor dejoacute nuestro plan Servicio al Miembro le asistiraacute en la eleccioacuten de un proveedor de la red Por su parte tambieacuten puede obtener una lista de nuestros proveedores contactando a Servicio al Miembro o visitando nuestra paacutegina Web en wwwmypreferredcarecommismedicos
Nuestro plan cubre la atencioacuten de rutina programado fuera de la red para servicios cubiertos por Medicare en los Estados Unidos El beneficio de Punto de Servicio estaacute disponible para la mayoriacutea de los servicios aunque algunos servicios incluyendo pero no limitaacutendose a servicios de meacutedico de cabecera quiropraacutecticos servicio dental auditivo servicio de salud en el hogar podiatriacutea y la visioacuten no estaacuten cubiertos Pudieran requerirse referidos y autorizaciones para algunos servicios cubiertos por el beneficio de Punto de Servicio Para obtener detalles consulte el Capiacutetulo 4 Graacutefica de Beneficios Mmeacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) en la Evidencia de Cobertura
Seccioacuten 24 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores fuera de la red
Usted puede recibir ciertos servicios cubiertos de proveedores fuera de la red siempre que eacutestos acepten la cantidad permitida por Medicare como pago total Usted puede necesitar un referido yo autorizacioacuten del Plan antes de recibir ciertos servicios cubiertos fuera de la red Usted puede obtener servicios fuera de la red de cualquier proveedor fuera de la red que acepte la cantidad permitida por Medicare Usted puede recibir ciertos servicios cubiertos de proveedores fuera de la red dentro de los Estados Unidos
Este plan ofrece un beneficio de Punto de Servicio (POS) que le provee servicios de rutina programados cubiertos por Medicare recibidos fuera de la red en los Estados Unidos El liacutemite de este beneficio se acumula basado en el pago que Preferred Care Partners hace hasta un 100 de la suma permitida por Medicare y no en base al total de la factura remitida Una vez que los pagos hechos por Preferred Care Partners alcancen el limite de este beneficio usted seraacute responsable de todos los servicios de rutina programados restantes recibidos fuera de la red
40 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Preferred Care Partners paga reclamos bajo el beneficio de Punto de Servicio (POS) basaacutendose en la fecha en que se recibioacute el reclamo no en la fecha del servicio El beneficio de Punto de Servicio estaacute disponible para la mayoriacutea de los servicios aunque algunos servicios incluyendo pero no limitaacutendose a Meacutedico de Cabecera servicios quiropraacutecticos servicio dental auditivo servicio de salud en el hogar podiatriacutea y la visioacuten no estaacuten cubiertos Pudieran requerirse referidos y autorizaciones para algunos servicios cubiertos por el beneficio de Punto de Servicio
Por favor revise la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos del Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21 para ver una lista de los servicios cubiertos fuera de la red y para detalles adicionales en la informacioacuten de cobertura fuera de la red Ciertos servicios cubiertos soacutelo pueden recibirse de parte de proveedores de la red
SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando usted tenga una emergencia o necesite cuidado urgente
Seccioacuten 31 Recibiendo cuidado meacutedico si tiene una emergencia meacutedica
iquestQueacute es una ldquoemergencia meacutedicardquo y queacute hacer si usted confronta una emergencia meacutedica Una ldquoemergencia meacutedicardquo es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida la peacuterdida de una extremidad o la peacuterdida del funcionamiento de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor grave o condicioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente
Si usted tiene una emergencia meacutedica
bull Obtenga ayuda meacutedica tan pronto como sea posible Llame al 911 para obtener ayuda o diriacutejase a la sala de emergencia maacutes cercana u hospital Llame a una ambulancia si la necesita Usted no necesita autorizacioacuten previa ni referido de su Meacutedico de Cabecera
bull Tan pronto como sea posible aseguacuterese de informar a nuestro plan sobre su emergencia Necesitaremos ser parte del seguimiento de su cuidado de emergencia Usted u otra persona deben llamar a nuestro Plan para informarnos de su condicioacuten meacutedica de emergencia lo antes posible preferiblemente dentro de 48 horas El nuacutemero a llamar aparece al dorso de su tarjeta de miembro
iquestQueacute estaacute cubierto si usted tiene una emergencia meacutedica Usted puede recibir servicios meacutedicos de emergencia cada vez que los necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones donde tratar de llegar a una sala de emergencia pudiera ser perjudicial a su salud Para obtener maacutes informacioacuten vea la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este manual
41 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
En caso de una emergencia en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta 100 del reembolso admisible de Medicare por los servicios de emergencia como si fueran proporcionados en los Estados Unidos Para obtener maacutes informacioacuten vea los Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este manual
Si usted tiene una emergencia hablaremos con los meacutedicos que le esteacuten prestando cuidado de emergencia para contribuir a administrar y dar continuidad a su atencioacuten meacutedica Los meacutedicos que le estaacuten prestando cuidado de emergencia decidiraacuten cuaacutendo su condicioacuten sea estable y su emergencia meacutedica haya concluido
Cuando la emergencia termine usted tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para asegurarse de que su condicioacuten continuacutee siendo estable Nuestro plan cubriraacute su cuidado de seguimiento Una vez que su condicioacuten sea estable y si usted continua su cuidado con proveedores fuera de la red gastos de bolsillo de copago yo coseguro maacutes alto puede ser aplicable
Usted tiene la opcioacuten de pedirle al Plan hacer un arreglo para que los proveedores de la red se hagan cargo de su caso tan pronto como su condicioacuten meacutedica y las circunstancias lo permitan
iquestQueacute sucede si en realidad no era una emergencia meacutedica
A veces puede resultar difiacutecil determinar si usted tiene una emergencia meacutedica real Por ejemplo usted puede acudir a solicitar servicios meacutedicos de emergencia -- pensando que su salud peligra gravemente -- y el meacutedico podriacutea determinar que despueacutes de todo no se tratoacute de una emergencia meacutedica Si eso le sucediera todaviacutea estariacutean cubiertos los servicios meacutedicos que usted recibioacute para determinar su condicioacuten meacutedica siempre y cuando usted haya considerado razonablemente que su salud corriacutea un grave peligro
No obstante despueacutes que el meacutedico haya dicho que no fue una emergencia nosotros por lo general solamente cubriremos cualquier cuidado adicional uacutenicamente si usted recibe ese cuidado adicional en una de estas dos formas
bull Usted acude a un proveedor de la red para recibir el cuidado adicional
bull --o-- el cuidado adicional que usted reciba es considerado ldquocuidado urgente necesariordquo y usted cumple con las normas para recibir dicho cuidado urgente (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema vea la Seccioacuten 32 que sigue)
Seccioacuten 32 Recibiendo cuidado meacutedico si necesita cuidado requerido con urgencia
iquestQueacute es el ldquocuidado requerido con urgencia necesariordquo
El ldquocuidado requerido con urgenciardquo requiere atencioacuten meacutedica de inmediato debido a una enfermedad lesioacuten o problema de salud imprevisto pero no de emergencia La atencioacuten de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red
42 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles El problema de salud imprevisto puede ser por ejemplo el agravamiento de una enfermedad conocida que usted padece
iquestQueacute sucede si usted estaacute en el aacuterea de servicio del plan cuando necesita cuidado de urgencia
En la mayoriacutea de situaciones si usted se encuentra en el aacuterea de servicio del plan nosotros cubriremos su cuidado de urgencia necesario uacutenicamente si usted recibe dicho cuidado de uno de los proveedores del plan y cumple con las normas descritas anteriormente en este capiacutetulo Sin embargo si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red estaacuten temporalmente no disponibles o no se pueda acceder a ellos cubriremos el cuidado de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red
Cuidado Requerido con Urgencia constituye una situacioacuten de no-emergencia cuando usted estaacute
bull Dentro de los Estados Unidos
bull Temporalmente fuera del aacuterea de servicio autorizada por su plan
bull Usted necesita atencioacuten inmediata debido a una enfermedad imprevista lesioacuten u otra condicioacuten y
bull No es posible que usted espere para recibir atencioacuten meacutedica de los proveedores del plan
Los centros de la red de cuidado urgente de nuestros planes estaacuten listados en nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias Si usted no tiene una copia del directorio puede pedirla llamando a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la cubierta posterior de esta publicacioacuten) Tambieacuten puede acceder al Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestro sitio en Internet en wwwmypreferredcarecommismedicos
iquestQueacute sucede si usted requiere cuidado de urgencia necesario estando fuera del aacuterea de servicio del plan
Cuando estaacute fuera del aacuterea de servicio y no puede obtener cuidado meacutedico de un proveedor de la red nuestro plan cubriraacute el cuidado de urgencia necesario que usted obtenga de cualquier proveedor
Nuestro plan no cubre el cuidado requerido con urgencia o cualquier otro tipo de cuidado que no sea de emergencia si usted recibe el cuidado fuera de los Estados Unidos
43 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute hacer si le enviacutean una factura directamente por el costo total de sus servicios cubiertos
Seccioacuten 41 Usted puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos
Si usted ha pagado maacutes que la parte que le corresponde por servicios cubiertos o si ha recibido una cuenta por el costo total de servicios meacutedicos cubiertos vaya al Capiacutetulo 7 (Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos) para obtener informacioacuten sobre lo que debe hacer
Seccioacuten 42 Si los servicios no estaacuten cubiertos por nuestro plan usted debe pagar el costo total
Nuestro plan cubre todos los servicios meacutedicos necesarios por razones meacutedicas que se listan en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos del plan (dicha tabla se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este manual) y se obtienen de acuerdo con las normas del plan Usted es responsable del pago del costo total de aquellos servicios que no sean cubiertos por nuestro plan ya sea porque no son servicios que el plan cubre o porque los servicios se obtuvieron fuera de la red sin haber sidoautorizados
Si usted tuviera cualquier pregunta sobre si nosotros pagariacuteamos por cualquier servicio o cuidado meacutedico que usted esteacute considerando tiene derecho a preguntarnos si nosotros cubririacuteamos el servicio antes de que usted lo reciba Si le decimos que no cubriremos sus servicios tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten de negar la cobertura de dicho servicio
El Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) ofrece maacutes informacioacuten acerca de queacute hacer si desea una decisioacuten de cobertura de nuestra parte o desea apelar una decisioacuten que hemos tomado Tambieacuten puede comunicarse con Servicio al Miembro para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo proceder (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
En el caso de servicios cubiertos que tengan beneficios limitados usted paga el costo total de cualquier servicio que reciba si ya usoacute su beneficio por ese tipo de servicio cubierto Una vez que se haya alcanzado el liacutemite de un beneficio el costo que usted paga por los servicios que sobrepasan ese liacutemite de beneficio no contaraacute para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Usted puede llamar a Servicio al Miembro para saber cuaacutento de su beneficio limitado ya usted ha utilizado
NOTA Antes de pagar por el costo de un servicio usted debe verificar si el servicio esta cubierto por Medicaid
44 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos cuando usted estaacute en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo
Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo
El estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten conocido como ldquoensayo cliacutenicordquo) es una forma en que meacutedicos y cientiacuteficos ponen a prueba nuevos tratamientos meacutedicos como por ejemplo la eficacia de una nueva droga contra el caacutencer Para probar nuevos procedimientos de atencioacuten meacutedica o medicamentos solicitan voluntarios que colaboren en el estudio Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigacioacuten que ayuda a los meacutedicos e investigadores a saber si funciona un nuevo tratamiento y si es seguro
No todos los estudios de investigacioacuten cliacutenica estaacuten abiertos a los miembros de nuestro plan Medicare tiene primero que aprobar el estudio de investigacioacuten
Si usted participa en un estudio que Medicare no haya aprobado seraacute responsable del pago de todos los costos de su participacioacuten en el estudio
Una vez que Medicare aprueba el estudio alguien que trabaje en el estudio le contactaraacute para explicarle maacutes sobre el estudio y determinar si usted cumple con los requisitos establecidos por los cientiacuteficos a cargo del estudio Usted puede participar en el estudio siempre que cumpla con los requisitos del estudio y tenga un entendimiento total y acepte todo cuanto involucre su participacioacuten en el estudio
Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare el plan Original de Medicare pagaraacute la mayoriacutea de los costos de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio
Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica puede continuar su afiliacioacuten en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su cuidado (el cuidado no relacionado con el estudio) a traveacutes de nuestro plan
Si usted quiere participar en un estudio cliacutenico aprobado por Medicare no necesita obtener la aprobacioacuten de nuestro plan o de su Meacutedico de Cabecera Los proveedores que le suministran su cuidado como parte del estudio de investigacioacuten cliacutenica no necesitan ser parte de la red de proveedores de nuestro plan
Aunque usted no necesita recibir el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica debe avisarnos antes de unirse a un estudio de investigacioacuten cliacutenica Estos son los motivos por los cuales usted necesita avisarnos
1 Podemos informarle si el estudio de investigacioacuten cliacutenica estaacute aprobado por Medicare
2 Podemos informarle cuaacuteles servicios usted recibiraacute de los proveedores del estudio de investigacioacuten cliacutenica en lugar de los servicios de nuestro plan
Si usted planea participar en un estudio cliacutenico investigativo contacte a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
45 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 52 Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga por queacute
Una vez que usted se une a un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare a usted se le cubren artiacuteculos y servicios de rutina que usted recibe como parte del estudio incluyendo
bull Habitacioacuten y manutencioacuten para una estadiacutea en un hospital por la que Medicare le pagariacutea auacuten si usted no estuviera en un estudio
bull Una operacioacuten u otro procedimiento meacutedico si fuera parte del estudio investigativo
bull Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de un nuevo cuidado meacutedico
El Plan Original de Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio
Despueacutes que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios nuestro plan tambieacuten pagaraacute parte de estos costos Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en el Plan Original de Medicare y su costo compartido como miembro de nuestro plan Esto significa que usted pagaraacute la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio que lo que pagariacutea si recibiera dichos servicios por parte de nuestro plan
A continuacioacuten un ejemplo del funcionamiento del costo compartido Supongamos que tiene un anaacutelisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigacioacuten Supongamos tambieacuten que su parte de los costos de dicho anaacutelisis es de $20 dentro del Plan Original de Medicare pero seriacutea de soacutelo $10 dentro de los beneficios de nuestro plan En este caso el Plan Original de Medicare pagariacutea $80 por el anaacutelisis y nosotros pagariacuteamos otros $10 Esto significa que usted pagariacutea $10 que es la misma cantidad que pagariacutea dentro de los beneficios de nuestro plan
A fin de que paguemos la parte de los costos que nos corresponde usted deberaacute enviar una solicitud de pago Junto con la solicitud deberaacute enviarnos una copia de su Resumen de Medicare u otra documentacioacuten que muestre los servicios que recibioacute como parte del estudio y cuaacutento le debemos Refieacuterase al Capiacutetulo 7 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar las solicitudes de pago
Cuando usted es parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica ni Medicare ni nuestro plan pagaraacuten por nada de lo siguiente
bull Por lo general Medicare no pagaraacute por el nuevo artiacuteculo o servicio que el estudio esteacute poniendo a prueba a menos que Medicare cubriera el artiacuteculo o servicio auacuten cuando usted no estuviera participando en un estudio cliacutenico
bull Los artiacuteculos y servicios gratuitos que el estudio le provea
bull Los artiacuteculos y servicios que se proveen uacutenicamente para acumular informacioacuten y no se usan para el cuidado directo de su salud Por ejemplo Medicare no pagaraacute por un escanograma CT todos los meses como parte del estudio si su condicioacuten meacutedica generalmente requiere soacutelo un escanograma CT
46 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
iquestQuiere saber maacutes
Usted puede obtener informacioacuten adicional sobre la participacioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica revisando la publicacioacuten ldquoMedicare y los Estudios de Investigacioacuten Cliacutenicardquo en el sitio en Internet httpwwwmedicaregov Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800shy633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486shy2048
SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir cuidado en una ldquoinstitucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de saludrdquo
Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud
Una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud es un centro que provee cuidado para una condicioacuten que normalmente pudiera ser tratada en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada Si recibir cuidado en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada es contrario a las creencias religiosas de un miembro nuestro plan entonces proveeriacutea cobertura de la atencioacuten meacutedica en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud Usted puede escoger seguir el cuidado meacutedico en cualquier momento y por cualquier razoacuten Este beneficio es proporcionado solamente para los servicios de hospitalizacioacuten de la Parte A (asistencia no-meacutedica de cuidados de salud) Medicare soacutelo pagaraacute por servicios no- meacutedicos proporcionados por una institucioacuten religiosa no-meacutedica de cuidados de salud
Seccioacuten 62 iquestQueacute cuidado en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud estariacutea cubierta por nuestro plan
Para recibir cuidado en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud usted debe firmar un documento legal que establezca que se opone conscientemente a aceptar un tratamiento meacutedico ldquosin excepcionesrdquo
bull El cuidado meacutedico o tratamiento ldquosin excepcionesrdquo es cualquier cuidado o tratamiento meacutedico que sea voluntario y no sea requerido bajo ley federal estatal o local
bull El tratamiento meacutedico ldquocon excepcionesrdquo es cualquier cuidado o tratamiento meacutedico que usted reciba que no sea voluntario o sea requerido por ley federal estatal o local
Para estar cubierto por nuestro plan el cuidado que usted reciba de una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud debe cumplir con las siguientes condiciones
bull La institucioacuten que provea el cuidado debe estar certificada por Medicare
bull La cobertura de nuestro plan por los servicios que usted reciba estaacute limitada a los aspectos no religiosos del cuidado
47 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
bull Si usted recibe servicios de esta institucioacuten en su hogar nuestro plan cubriraacute estos servicios soacutelo si su condicioacuten normalmente cumpliriacutea con las condiciones de la cobertura de servicios provistos por agencias de servicios de salud en el hogar que no son instituciones religiosas ni meacutedicas
bull Si usted recibe servicios de esta institucioacuten ofrecidos en un centro las siguientes condiciones aplican
o Usted debe padecer de una condicioacuten meacutedica que le permita recibir servicios cubiertos de hospitalizacioacuten o servicios en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada
o ndash y ndash usted debe recibir aprobacioacuten por anticipado de nuestro plan antes de ser admitido en un centro o de lo contrario su estadiacutea no seraacute cubierta
No hay liacutemite al nuacutemero de diacuteas cubiertos por el plan de cada estancia en el hospital Para obtener maacutes informacioacuten vea los Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4
SECCIOacuteN 7 Normas para la posesioacuten de equipo meacutedico duradero
Seccioacuten 71 iquestUsted seraacute duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de realizar una cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan
El equipo meacutedico duradero incluye artiacuteculos tales como equipos de oxiacutegeno y suministros sillas de ruedas caminadores y camas de hospital solicitados por un proveedor para usar en el hogar Algunos suministros como las proacutetesis siempre pertenecen al miembro En esta seccioacuten analizamos otros tipos de equipo meacutedico duradero que se deben alquilar
En el Plan Original de Medicare las personas que alquilan determinados tipos de equipo meacutedico duradero seraacuten duentildeos del equipo despueacutes de pagar los copagos del suministro durante 13 meses Sin embargo como miembro de nuestro plan usted generalmente no seraacute duentildeo de suministros del equipo meacutedico duradero alquilado independientemente de la cantidad de copagos que realice por el suministro mientras sea miembro de nuestro plan Bajo determinadas circunstancias transferiremos la posesioacuten del artiacuteculo del equipo meacutedico duradero Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) para averiguar acerca de los requisitos que debe cumplir y la documentacioacuten que debe proporcionar
iquestQueacute sucede con los pagos que realizoacute para equipo meacutedico duradero si cambia al MedicarePlan Original de Medicare
Si cambia al Plan Original de Medicare despueacutes de ser miembro de nuestro plan Si no adquirioacute la posesioacuten del suministro de equipo meacutedico duradero mientras era miembro de nuestro plan deberaacute realizar 13 pagos consecutivos por el suministro mientras se encuentra en el Plan Original de Medicare para adquirir la posesioacuten del suministro Sus pagos anteriores mientras se encontraba en nuestro plan no se tienen en cuenta para estos 13 pagos consecutivos
48 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Si realizoacute pagos para el suministro del equipo meacutedico duradero dentro del Plan Original de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan dichos pagos previos al Plan Original de Medicare tampoco se tienen en cuenta para los 13 pagos consecutivos Deberaacute realizar 13 pagos consecutivos para el suministro dentro del Plan Original de Medicare a fin de obtener la posesioacuten No existen excepciones a esta situacioacuten cuando regresa al Plan Original de Medicare
49 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
SECCIOacuteN 1 Entendiendo sus costos de bolsillo por servicios cubiertos 50
Seccioacuten 11 Tipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos50
Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la suma maacutexima que usted pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare50
Seccioacuten 13 Nuestro Plan no permite que los proveedores le enviacuteen una ldquofactura de saldosrdquo51
SECCIOacuteN 2 Use esta Graacutefica de Beneficios Meacutedicos para determinar lo que estaacute cubierto y cuaacutento debe pagar51
Seccioacuten 21 Sus beneficios meacutedicos y costos como miembro del plan 51
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute beneficios no estaacuten cubiertos por el plan 82
Seccioacuten 31 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) 82
50 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
SECCIOacuteN 1 Entendiendo sus costos de bolsillo por servicios cubiertos
Este capiacutetulo se enfoca en sus servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios meacutedicos Incluye una Graacutefica de Beneficios Meacutedicos que detalla los servicios cubiertos y le informa lo que usted debe pagar por cada servicio cubierto como miembro de nuestro plan Maacutes adelante en este capiacutetulo usted podraacute revisar informacioacuten sobre servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertos El capiacutetulo tambieacuten le explica los limites a ciertos servicios Ademaacutes tambieacuten estaacuten listadas otras exclusiones en el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 3 de este manual bajo el tiacutetulo iquestQueacute tipos de beneficios no estaacuten cubiertos por el plan El Capiacutetulo 6 le ofrece informacioacuten sobre cuaacutento usted paga por sus Beneficios de los Medicamentos por Receta de la Parte D
Seccioacuten 11 Tipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos
Para comprender la informacioacuten sobre pagos que le ofrecemos en este capiacutetulo usted necesita conocer los tipos de costos de bolsillo que pudiera pagar por sus servicios cubiertos
El ldquocopagordquo es la cantidad fija que paga cada vez que recibe un determinado servicio meacutedico Usted paga un copago cuando recibe el servicio meacutedico (La Graacutefica de Beneficios Meacutedicos en la Seccioacuten 2 le provee maacutes informacioacuten de su copago
Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la suma maacutexima que usted pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare
NOTA Debido a que nuestros miembros tambieacuten reciben assistencia de Medicaid pocos miembros alcanzan el maacuteximo de gastos de bolsillo
En razoacuten de que usted estaacute afiliado a un plan Medicare Advantage existe un liacutemite en lo que usted tiene que pagar de su bolsillo cada antildeo por servicios meacutedicos cubiertos bajo la Parte A y la Parte B dentro de la red (ver la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos de la Seccioacuten 2 que sigue) Este liacutemite se denomina la cantidad maacutexima de gastos de su bolsillo para servicios meacutedicos
Como miembro de nuestro plan el maacuteximo que deberaacute pagar de gastos directos de su bolsillo por servicios cubiertos de la red de las Partes A y B dentro de la red en 2013 es de $3400 Las cantidades que paga por los copagos y el coseguro para los servicios cubiertos de la red cuentan para esta cantidad maacutexima que usted paga de su bolsillo Las cantidades que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D y por los beneficios de punto de servicio (POS) no cuentan para el maacuteximo de gastos de su bolsillo Si usted alcanza la suma maacutexima de $3400 en pagos de gastos de bolsillo por servicios recibidos dentro de la red no tendraacute que pagar ninguacuten gasto de bolsillo por el resto del antildeo por servicios cubiertos bajo la Parte A y la Parte B dentro de la red Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted)
51 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Seccioacuten 13 Nuestro Plan no permite que los proveedores le enviacuteen una ldquofactura de saldosrdquo
Como miembro de nuestro plan una proteccioacuten importante para usted es que soacutelo debe pagar su costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por el plan No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado conocido como ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta proteccioacuten (que usted nunca paga maacutes que la cantidad del costo compartido del plan) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que cobra el proveedor por un servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor
Esta proteccioacuten funciona de la siguiente manera
bull Si su costo compartido es un copago (una cantidad en doacutelares establecido por ejemplo $1500) usted paga soacutelo esa cantidad por cualquier servicio cubierto por parte de un proveedor de la red
bull Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales) usted nunca paga maacutes que ese porcentaje Sin embargo el costo que le corresponde depende del tipo de proveedor que consulte
o Si recibe los servicios cubiertos por parte de un proveedor de la red usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (seguacuten lo que se determina en el contrato entre el proveedor y el plan)
o Si recibe los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes(Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red soacutelo en determinadas situaciones como cuando usted recibe un referido)
o Si recibe los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes(Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red soacutelo en determinadas situaciones como cuando usted recibe un referido)
SECCIOacuteN 2 Use esta Graacutefica de Beneficios Meacutedicos para determinar lo que estaacute cubierto y cuaacutento debe pagar
Seccioacuten 21 Sus beneficios meacutedicos y costos como miembro del plan
La Graacutefica de Beneficios Meacutedicos que aparece en las paacuteginas siguientes describe los servicios cubiertos por nuestro plan y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio Los servicios listados en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos estaacuten cubiertos uacutenicamente cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura
52 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
bull Los servicios cubiertos por Medicare deben ser provistos de acuerdo con las regulaciones de cobertura establecidas por Medicare
bull Sus servicios (incluyendo el cuidado meacutedico servicios suministros y equipos) deberaacuten ser necesarios por razones meacutedicas ldquoNecesario por razones meacutedicasrdquo significa que los servicios suministros y medicamentos son necesarios para la prevencioacuten diagnoacutestico o tratamiento de su problema de salud y cumplen con los estaacutendares aceptados de la buena praacutectica meacutedica
bull Usted recibe su cuidado de un proveedor de la red En la mayoriacutea de los casos cuidado que usted reciba de un proveedor que no esteacute afiliado a la red no seraacute cubierto El Capiacutetulo 3 ofrece maacutes informacioacuten sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en que nosotros cubriremos los servicios de un proveedor que no sea parte de la red
bull Usted tiene un Meacutedico de Cabecera (o PCP) que le esta proveyendo y supervisando su cuidado meacutedico
bull Algunos de los servicios listados en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos estaacuten cubiertos soacutelo si su meacutedico u otro proveedor de la red reciben aprobacioacuten por adelantado de nuestra parte (a veces a esto se le conoce como ldquoautorizacioacuten previardquo) Los servicios cubiertos que requieren aprobacioacuten por adelantado aparecen en letra itaacutelica en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos
bull Para todos los servicios preventivos que estaacuten cubiertos sin costo dentro del Plan Original de Medicare tambieacuten cubrimos el servicio sin costo para usted Sin embargo si ademaacutes recibe tratamiento o control de una condicioacuten meacutedica existente durante la visita en la que recibe servicio preventivo se aplicaraacute un copago por la atencioacuten recibida para la condicioacuten meacutedica existente
bull En algunos casos Medicare agrega cobertura de nuevos servicios bajo el Plan Original de Medicare durante el antildeo Si Medicare agrega cobertura de servicios durante 2013 Medicare o nuestro plan cubriraacuten estos servicios
Veraacute esta manzana al lado del servicio preventivo en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 53
Graacutefica de Beneficios Meacutedicos
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Examen de aneurisma aoacutertico abdominal Una prueba de ultrasonido que se realiza una sola vez a personas en riesgo El plan soacutelo cubre este examen si obtiene un referido como resultado de la visita preventiva de ldquoBienvenido a Medicarerdquo
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Servicios de ambulancia [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
bull Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen servicios aeacutereos de ambulancia de ala fija rotatoria o terrestre a la institucioacuten correspondiente maacutes cercana que pueda brindar atencioacuten si se proporciona a un miembro cuyo estado de salud no permite que utilice otro medio de transporte (que pudiera poner en peligro la salud de la persona afectada) o si estaacute autorizado por el plan
bull El transporte en ambulancia para casos que no sean de emergencia se considera apropiado si se documenta que la enfermedad del miembro es tal que no permite utilizar otro medio de transporte (que pudiera poner en peligro la salud de la persona afectada ) y que el transporte en ambulancia se considera necesario por razones meacutedicas
$0 copago por cada viaje de una via de servicios de ambulancia cubiertos por Medicare
Visita anual de bienestar
Si ha tenido la Parte B por maacutes de 12 meses puede realizar una visita anual para elaborar o actualizar un plan personalizado de prevencioacuten basado en sus factores de riesgo y su estado de salud actual Este examen estaacute cubierto cada 12 meses
Nota Su primera visita anual de bienestar no se puede realizar dentro de los 12 meses de su visita preventiva de ldquoBienvenido a Medicarerdquo Sin embargo no es necesario que haya realizado la visita de ldquoBienvenido a Medicarerdquo para que las visitas anuales de bienestar esteacuten cubiertas despueacutes de tener la Parte B durante 12 meses
No hay coseguro copago ni deducible para la visita anual de bienestar
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 54
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Medicioacuten de masa oacutesea Para personas elegibles (generalmente esto significa que son personas que presentan riesgo de peacuterdida de masa oacutesea o de osteoporosis) los siguientes servicios se cubren cada 24 meses o con mayor frecuencia si fuera necesario por razones meacutedicas procedimientos para identificar masa oacutesea detectar peacuterdida de masa oacutesea o determinar la calidad oacutesea incluyendo la interpretacioacuten de los resultados por un meacutedico
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Examen de deteccioacuten del caacutencer de seno (mamografiacuteas)
Los servicios cubiertos incluyen Una mamografiacutea inicial (baacutesica) para mujeres entre los 35 y los 39 antildeos de edad
bull Una mamografiacutea de deteccioacuten cada 12 meses para mujeres de 40 antildeos o maacutes
bull Exaacutemenes cliacutenicos de senos cada 24 meses
$0 copago por mamografiacuteas cubiertas por Medicare
Servicios de rehabilitacioacuten cardiaca [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Programas integrales de servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que incluyen ejercicios educacioacuten y asesoriacutea para miembros que reuacutenen ciertos requisitos con el referido del meacutedico El plan tambieacuten cubre los programas intensivos de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que normalmente son maacutes rigurosos e intensos que los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca
$0 copago por
Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiaca cubiertos por Medicare
Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiaca Intensiva cubiertos por Medicare
Visita para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular) Cubrimos 1 visita anual con su meacutedico de cabecera para ayudar a reducir su riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular
Durante esta visita su meacutedico pudiera discutir el uso de aspirina (si fuera necesario) tomarle su presioacuten sanguiacutenea y darle consejos para asegurarse de que coma bien
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 55
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Prueba de deteccioacuten de enfermedad cardiovascular
Anaacutelisis de sangre para la deteccioacuten de enfermedades cardiovasculares (o de anomaliacuteas asociadas con un alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares) cada 5 antildeos (60 meses)
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Exaacutemenes de deteccioacuten del caacutencer cervical y vaginal
Los servicios cubiertos incluyen
bull Para todas las mujeres los exaacutemenes Papanicolaou y peacutelvicos estaacuten cubiertos una vez cada 24 meses
bull Si usted estaacute en alto riesgo de contraer caacutencer cervical o ha tenido un resultado anormal en la prueba de Papanicolaou y estaacute en edad de concebir una prueba de Papanicolaou cada 12 meses
$0 copago por exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer cervical y vaginal (exaacutemenes de Papanicolaou y peacutelvicos) cubiertos por Medicare
Servicios quiropraacutecticos
Los servicios cubiertos incluyen bull Cubrimos solamente la manipulacioacuten de la columna vertebral
para corregir subluxaciones
$0 copago por visitas quiropraacutecticas cubiertas por Medicare
Visitas quiropraacutecticas cubiertas por Medicare son para manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir una subluxacioacuten (desplazamiento oacute desalineacioacuten de una articulacioacuten oacute parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Examen para la deteccioacuten del caacutencer colorrectal Para personas de 50 antildeos o maacutes estaacute cubierto lo siguiente
bull Sigmoidoscopiacutea flexible (o la investigacioacuten por enema de bario como alternativa) cada 48 meses
bull Anaacutelisis de sangre oculta en la materia fecal cada 12 meses
Para personas en alto riesgo de contraer caacutencer colorrectal cubrimos
bull Colonoscopiacutea investigativa (o investigacioacuten por enema de bario como alternativa) cada 24 meses
Para personas sin alto riesgo de contraer caacutencer colorrectal cubrimos
bull Colonoscopiacutea investigativa cada 10 antildeos (120 meses) pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopiacutea
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Servicios dentales [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] En general los servicios dentales preventivos (como limpieza exaacutemenes dentales de rutina y rayos X) no estaacuten cubiertos por Medicare Original El Plan cubre cuidado dental de rutina
Por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten sobre cobertura adicional de beneficios dentales comprensivos limitaciones y restricciones
$0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos bull Un examen oral cada
seis meses bull Una limpieza cada seis
meses bull Un tratamiento de
fluoruro cada antildeo bull Una radiografiacutea dental
cada antildeo
Deteccioacuten de la depresioacuten Cubrimos 1 examen por antildeo para detectar la depresioacuten El examen debe ser realizado en un centro de atencioacuten primario que pueda ofrecer tratamiento de seguimiento y referidos
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 57
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Evaluacioacuten de diabetes Cubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si
presenta alguno de los siguientes factores de riesgo presioacuten arterial alta (hipertensioacuten) historial de colesterol y niveles de trigliceacuteridos anormal (dislipidemia) obesidad o historia de nivel alto de azuacutecar en sangre (glucosa) Estas pruebas tambieacuten pueden ser pagadas si cumple con otros requisitos tales como si tiene exceso de peso o historial familiar de diabetes
Seguacuten los resultados de estas pruebas usted podriacutea ser elegible para que le hagan hasta dos pruebas de diabetes cada 12 meses
$0 copago por evaluacioacuten de la diabetes cubierta por Medicare
Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes servicios y suministros para diabeacuteticos [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Para todas las personas con diabetes (usuarios y no usuarios de insulina) Los servicios cubiertos incluyen
bull Suministros para el monitoreo de la glucosa en la sangre Monitor de glucosa en la sangre tiras para las pruebas de glucosa en la sangre dispositivos para lancetas y lancetas y soluciones para el control de glucosa para verificar la precisioacuten de las tiras para las pruebas y los monitores
bull Para los diabeacuteticos que padecen enfermedades diabeacuteticas graves en los pies Un par por antildeo calendario de zapatos terapeacuteuticos hechos a la medida (incluso las plantillas provistas con los zapatos) y dos pares adicionales de plantillas o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (no incluye las plantillas removibles no adaptadas provistas con los zapatos) La cobertura incluye el ajuste
bull El entrenamiento para el autocontrol de la diabetes estaacute cubierto bajo ciertas condiciones
Para maacutes detalle sobre este beneficio por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro
$0 copago en el entrenamiento para aprender a manejar su diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes servicios cubierto por Medicare
bull Suministros para el auto-monitoreo de la
diabetes
bull Zapatos o insertos terapeacuteuticos
58 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Equipo meacutedico duradero y suministros relacionados [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] (Para la definicioacuten de ldquoequipo meacutedico duraderordquo vea el Capiacutetulo 12 de este manual)
Los suministros cubiertos incluyen pero no se limitan a silla de ruedas muletas cama de hospital bomba de infusioacuten intravenosa equipo de oxiacutegeno nebulizador y caminador
Junto con esta Evidencia de Cobertura le enviamos la lista de equipo meacutedico duradero del Plan Esta lista le informa sobre las marcas y fabricantes de equipo meacutedico duradero que cubrimos La lista actualizada de marcas fabricantes y proveedores se encuentra disponible en nuestro sitio web httpwwwmypreferredcarecomesmembersdurable-medicalshyequipmentaspx
Por lo generalnuestro Plan cubre el equipo meacutedico duradero cubierto por el Plan Original de Medicare de las marcas y fabricantes en esta lista No cubriremos otras marcas o fabricantes a menos que su meacutedico u otro proveedor le informe que la marca es adecuada para sus necesidades meacutedicas No obstante si usted es un nuevo miembro del Plan y utiliza una marca de equipo meacutedico duradero que no estaacute en nuestra lista continuaremos cubriendo esa marca por hasta 90 diacuteas Durante este tiempo debe hablar con su meacutedico para decidir queacute marca le conviene por razones meacutedicas despueacutes de este periacuteodo de 90 diacuteas (Si estaacute en desacuerdo con su meacutedico puede solicitar que lo refieran para recibir una segunda opinioacuten)
Si usted (o su proveedor) estaacute en desacuerdo con la decisioacuten de cobertura del plan usted o su proveedor puede presentar una apelacioacuten Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten de su proveedor acerca del producto o marca adecuados para su condicioacuten de salud (Para obtener maacutes informacioacuten sobre apelaciones consulte el Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
$0 copago por equipo meacutedico duradero cubierto por Medicare
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cuidado de emergencia Atencioacuten de emergencia hace referencia a cuidados que son
bull Provistos por un proveedor calificado para ofrecer servicios de emergencia y
bull Necesarios para evaluar o estabilizar una condicioacuten de salud de emergencia
Una emergencia meacutedica es cuando usted o cualquier otra persona sensata con un conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida la peacuterdida de una extremidad o la peacuterdida del funcionamiento de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor grave o condicioacuten de salud que empeora raacutepidamente
Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacuteshydico copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
$0 copago por visitas a una sala de emergencia cubierta por Medicare
Cobertura Mundial Si usted ingresa en el hospital por la misma condicioacuten dentro de un teacutermino de 24 horas usted paga $0 por la visita a una sala de emergencia
Si recibe servicios de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita hospitalizacion despueacutes de que se estabilice su condicioacuten de emergencia usted debe regresar a un hospital de la red a fin de que se continuacutee cubriendo su atencioacuten Su cuidado de paciente ingresado en un hospital fuera de la red debe ser autorizado por el plan y su costo seraacute el costo compartido maacutes elevado que usted pagariacutea en un hospital del plan dentro de la red
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Programas educativos para la salud y el bienestar Estos programas se enfocan en condiciones cliacutenicas de salud tales como hipertensioacuten colesterol asma y dietas especiales Los programas disentildeados para enriquecer la salud y los estilos de vida de los miembros incluyen control de peso acondicionamiento fiacutesico y control de estreacutes
Este beneficio requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto
Para maacutes detalle sobre este beneficio por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro
El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar con $0 copago
bull Educacioacuten sobre la salud
bull Beneficios nutricionales
bull Membresiacutea en gimnasioclases de salud fisica
bull Liacutenea telefoacutenica de enfermeriacutea
Servicios de audicioacuten [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Los estudios diagnoacutesticos de audicioacuten y equilibrio realizados por su proveedor para determinar si necesita tratamiento meacutedico estaacuten cubiertos como atencioacuten ambulatoria cuando los proporciona un meacutedico audioacutelogo u otro proveedor calificado
La cobertura incluye un beneficio de $600 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacuteximo de $1200 cada dos antildeos
$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare $0 copago por un examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo $0 copago por hasta 2 evaluacionesadaptaciones para un dispositivo auditivo cada dos antildeos $0 copago por hasta 2 audiacutefonos cada dos antildeos Liacutemite $1200 de cobertura del plan para audiacutefonos cada 2 antildeos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 61
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Examen de deteccioacuten del VIH Para personas que pidan una prueba de deteccioacuten del VIH o que esteacuten en riesgo de tener una infeccioacuten de VIH cubrimos
bull Una prueba de deteccioacuten cada 12 meses
Para las mujeres embarazadas cubrimos
bull Hasta tres exaacutemenes de deteccioacuten durante el embarazo
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Cuidado de la salud en el hogar
[requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Antes de recibir servicios meacutedicos en el hogar un meacutedico deberaacute certificar que usted los necesita y pediraacute que una agencia de atencioacuten meacutedica en el hogar preste dichos servicios Debe estar confinado al hogar es decir que salir de su hogar representa un esfuerzo considerable
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Servicios de enfermeriacutea especializada y de ayudante en el hogar de tiempo parcial o intermitente (Para ser cubiertos como beneficio de cuidado de la salud en el hogar los servicios combinados de enfermeriacutea especializada y de ayudantes en el hogar deben sumar menos de 8 horas por diacutea y 35 horas por semana)
bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla
bull Servicios meacutedicos y sociales
bull Equipo y suministros meacutedicos
$0 copago por visitas de cuidado de salud en el hogar cubiertas por Medicare
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cuidado de hospicio Usted puede recibir cuidado por parte de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare El meacutedico de hospicio puede ser un proveedor de la red o no
Los servicios cubiertos incluyen
bull Medicamentos para el control de los siacutentomas y para aliviar el dolor
bull Cuidado de relevo a corto plazo
bull Cuidado en el hogar
Para los servicios de hospicio y servicios cubiertos por las Partes A oacute B de Medicare y relacionados con su enfermedad terminal el Plan Original de Medicare (en lugar de nuestro plan) pagaraacute los servicios de hospicio y cualquier servicio de las Partes A y B relacionadas con su enfermedad terminal Mientras se encuentra en el programa de hospicio el proveedor de hospicio facturaraacute al Plan Original de Medicare los servicios que Medicare Original paga
Para los servicios cubiertos por las Partes A oacute B de Medicare y no relacionados con su enfermedad terminal Si necesita servicios que no sean emergencia o urgencia que estaacuten cubiertos por las Partes A o B de Medicare y que no se relacionan con su enfermedad terminal el costo de estos servicios para usted dependeraacute de si usa un proveedor dentro de la red de nuestro plan
bull Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red soacutelo paga la cantidad de costo compartido del plan por servicios dentro de la red
bull Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red usted paga el costo compartido bajo el plan de Pago por servicio de Medicare (Medicare Original)
Por servicios cubiertos por nuestro Plan pero no por las Partes A oacute B de Medicare Nuestro Plan continuaraacute cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estaacuten cubiertos bajo las partes A o B ya sea que esteacuten relacionados con su enfermedad terminal o no Usted paga la cantidad de costo compartido por estos servicios
Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare Su plan pagaraacute por una visita de consulta antes de que usted seleccione un hospicio
Cuando se afiacutelia a un programa de hospicio certificado por Medicare los servicios de hospicio y los servicios de las Partes A y B relacionados con su enfermedad terminal son pagados por el Plan Original de Medicare no por Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 63
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Nota Si usted necesita atencioacuten que no sea de hospicio (atencioacuten que no estaacute relacionada con su enfermedad terminal) debe contactarnos para coordinar los servicios Obtener la atencioacuten que no sea de hospicio a traveacutes de proveedores de nuestra red reduciraacute la parte de los costos que le corresponde por los servicios
Nuestro plan cubre los servicios de consulta en el hospicio (soacutelo una vez) para una persona con una enfermedad terminal que no haya elegido el beneficio de hospicio
Vacunas Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen
bull Vacuna contra la pulmoniacutea
bull Vacunas contra la gripe una vez al antildeo en otontildeo o invierno
bull Vacuna contra la Hepatitis B si es considerado de alto riesgo o riesgo intermedio de contraer hepatitis B
bull Otras vacunas si presenta alto riesgo y cumplen con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare
Ademaacutes cubrimos algunas vacunas dentro del beneficio de medicamentos recetados de la Parte D
$0 copago por la vacuna contra la Gripe y la Neumoniacutea
$0 copago por la vacuna de Hepatitis B
No se requiere referido para la vacuna contra la Neumoniacutea y la Gripe
Cuidados de hospitalizacioacuten No hay liacutemite al nuacutemero de diacuteas cubiertos por el plan en cada estadiacutea en el hospital Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a bull Cuarto semi-privado (o privado en caso de que sea necesario por
razones meacutedicas) bull Comidas incluidas las dietas especiales bull Servicios comunes de enfermeriacutea bull Costos de unidades de cuidados especiales (como unidades
coronaria o de cuidados intensivos) bull Faacutermacos y medicamentos bull Pruebas de laboratorio bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea bull Suministros quiruacutergicos y suministros meacutedicos necesarios bull Uso de equipos tales como sillas de ruedas
$0 copago por servicios recibidos por pacientes hospitalizados en un hospital de la red
Si usted recibe cuidado de paciente ingresado autorizado en un hospital que no sea proveedor del plan despueacutes que su estado de emergencia se haya estabilizado su costo seriacutea el mayor costo compartido que usted pagariacutea en un hospital del plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 64
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Costos de salas de cirugiacutea y recuperacioacuten bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del lenguajehabla bull Hospitalizacioacuten por abuso de sustancias bull Bajo ciertas condiciones se cubren los siguientes tipos de
trasplante coacuternea rintildeoacuten rintildeoacuten-paacutencreas corazoacuten hiacutegado pulmoacuten corazoacutenpulmoacuten meacutedula oacutesea ceacutelula madre e intestinalmultivisceral Si necesita un trasplante coordinaremos con un centro de trasplantes aprobado por Medicare para que revise su caso y decida si usted es candidato para recibir un trasplante Los proveedores de servicios de trasplante pueden ser locales o fuera del aacuterea de servicio Si los proveedores de trasplante locales estaacuten dispuestos a aceptar la suma que el Plan Original de Medicare paga usted puede elegir entre recibir sus servicios de trasplante localmente o en un lugar distante ofrecidos por el planSi nuestro Plan ofrece servicios de trasplante en un lugar distante (fuera del aacuterea de servicio) y usted elige recibir el trasplante en este lugar distante coordinaremos o pagaremos los costos de transporte y alojamiento adecuados para usted y un acompantildeante
bull Sangre La cobertura de almacenamiento y administracioacuten comienza desde la primera pinta de sangre que necesita
bull Servicios del meacutedico
Nota Para ser ingresado su proveedor debe escribir una orden para internarlo formalmente en el hospital Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio Si no estaacute seguro si es un paciente interno o ambulatorio debe consultar al personal del hospital
Ademaacutes puede encontrar maacutes informacioacuten en la hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs usted un paciente interno o ambulatorio del hospital Si tiene Medicare ndash Pregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en la paacutegina web httpwwwmedicaregovPublicationsPubspdf11435pdf o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros gratis las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
Excepto en una emergencia su doctor debe informar al Plan que usted va a ser ingresado(a)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 65
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Hospitalizacioacuten para cuidados de salud mental Los servicios cubiertos incluyen los servicios de cuidado de salud mental que requieren estadiacutea en el hospital
Hay un liacutemite de 190 diacuteas de por vida para servicios a pacientes ingresados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios de hospitalizacioacuten en un hospital psiquiaacutetrico cuentan para el liacutemite de 190 diacuteas de por vida soacutelo si se cumplen ciertas condiciones Esta limitacioacuten no se aplica a los servicios de hospitalizacioacuten psiquiaacutetrica en un hospital general
$0 copago por servicios recibidos por pacientes hospitalizados en un hospital de la red
Excepto en una emergencia su doctor debe informar al Plan que usted va a ser ingresado(a)
Servicios de hospitalizacioacuten cubiertos durante una estadiacutea en el hospital no cubierta Si ha agotado sus beneficios de hospitalizacioacuten o si la estadiacutea en el hospital no es razonable ni necesaria no cubriremos la estadiacutea en el hospital Sin embargo en algunos casos cubriremos ciertos servicios que reciba mientras se encuentre en el hospital o en el centro de enfermeriacutea especializada (SNF) Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a bull Servicios del meacutedico bull Pruebas de diagnoacutestico (como anaacutelisis de laboratorio) bull Radiografiacuteas radiacioacuten y terapia con radioisoacutetopos incluyendo
los materiales y servicios del teacutecnico bull Vendajes quiruacutergicos bull Tablillas yesos y otros dispositivos utilizados para reducir
fracturas y dislocaciones bull Dispositivos proteacutesicos y ortoacuteticos (excluyendo dentales) que
reemplacen en parte o por completo un oacutergano interno (incluido el tejido contiguo) o en parte o por completo las funciones de un oacutergano inoperable o disfuncional incluyendo el reemplazo o la reparacioacuten de dichos dispositivos
bull Aparatos ortopeacutedicos para piernas brazos espalda y cuello sujetadores y piernas brazos u ojos artificiales incluyendo ajustes reparaciones y reemplazos necesarios por rotura desgaste peacuterdida o cambios en el estado fiacutesico del paciente
bull Fisioterapia terapia del habla y terapia ocupacional
Usted paga el 100 por servicios de hospitalizacioacuten para paciente ingresado cuando los diacuteas en el hospital o la institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) ya no estaacuten cubiertos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 66
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Terapia meacutedica de nutricioacuten
Este beneficio es para personas con diabetes enfermedad renal (rintildeoacuten) (que no esteacuten en diaacutelisis) y despueacutes de un trasplante del rintildeon cuando es referido por su meacutedico
Cubrimos 3 horas de asesoriacutea personalizada durante el primer antildeo que usted recibe servicios de terapia nutricional meacutedica dentro de Medicare (esto incluye nuestro plan cualquier otro plan Medicare Advantage o el Plan Original de Medicare) y 2 horas cada antildeo despueacutes de esto Si cambia su condicioacuten tratamiento o diagnoacutestico puede recibir maacutes horas de tratamiento con referido del meacutedico Un meacutedico debe recetar estos servicios y renovar el referido anualmente si el tratamiento es necesario al comenzar el siguiente antildeo calendario
$0 copago por servicios de terapia meacutedica de nutricioacuten cubiertos por Medicare
Medicamentos por receta de la Parte B de Medicare Estos medicamentos estaacuten cubiertos por la Parte B del Plan Original de Medicare Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a traveacutes de nuestro plan Los medicamentos cubiertos incluyen
bull Medicamentos que generalmente no son auto-administrados por el paciente y que se inyectan o administran como infusioacuten mientras recibe servicios meacutedicos como paciente ambulatorio en el hospital o en centros de cirugiacutea ambulatoria
bull Medicamentos que toma utilizando un equipo meacutedico duradero (como nebulizadores) autorizados por el plan
bull Factores de coagulacioacuten auto-administrados por inyeccioacuten si padece de hemofilia
bull Medicamentos inmunosupresivos si usted esta afiliado a la Parte A de Medicare en el momento de recibir un trasplante de oacutergano
bull Medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted estaacute confinado en su hogar tiene una fractura de hueso que un meacutedico certifique que fue resultado de osteoporosis posmenopaacuteusica y no puede auto-administrarse el medicamento
bull Antiacutegenos
0 del costo por medicamentos cubiertos por la Parte B (no incluyendo medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B)
0 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Ciertos medicamentos contra el cancer y contra la naacuteusea por viacutea oral
bull Ciertos medicamentos para diaacutelisis en su hogar incluyendo heparina antiacutedoto para heparina cuando sea necesario por razones meacutedicas anesteacutesicos toacutepicos y agentes estimulantes de la eritropoisis (tales como Epogenreg Procritreg Epoetin Alfa Aranespreg o Darbepoetin Alfa)
bull Inmuno-globulina intravenosa para el tratamiento en su hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria
En el Capiacutetulo 5 se explica el beneficio de los medicamentos por receta de la Parte D incluyendo las normas que debe seguir para que estos esteacuten cubiertos El Capiacutetulo 6 explica lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D a traveacutes de nuestro plan
Deteccioacuten y tratamiento de la obesidad para promover la peacuterdida sostenida de peso Si usted tiene un iacutendice de masa corporal de 30 o maacutes cubrimos asesoriacutea intensiva para ayudarle a bajar de peso Esta asesoriacutea estaacute cubierta si la recibe en un centro de atencioacuten primario donde se le pueda coordinar con su plan de prevencioacuten integral Hable con su meacutedico de cabecera u otro proveedor de atencioacuten primaria para obtener maacutes informacioacuten
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Exaacutemenes de diagnoacutestico ambulatorios y servicios y suministros [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Radiografiacuteas
bull Terapia de Radiacioacuten (radio e isoacutetopos) incluyendo los materiales y servicios del teacutecnico
bull Suministros quiruacutergicos tales como vendajes
bull Tablillas yesos y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare como bull servicios de laboratorio bull procedimientos
diagnoacutesticos y pruebas bull radiografiacuteas bull servicios radioloacutegicos de
diagnoacutestico (no incluyendo radiografiacuteas)
bull Servicios terapeacuteuticos de radiologiacutea
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 68
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Pruebas de laboratorio
bull Sangre La cobertura de almacenamiento y administracioacuten comienza desde la primera pinta de sangre que necesita
bull Otros exaacutemenes de diagnoacutestico ambulatorios
bull Servicios terapeacuteuticos de radiologiacutea
Servicios ambulatorios en el hospital [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Cubrimos servicios necesarios por razones meacutedicas que reciba en el departamento de atencioacuten ambulatoria del hospital para el diagnoacutestico o tratamiento de una enfermedad o lesioacuten
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Servicios en un departamento de emergencia o cliacutenica ambulatoria incluyendo servicios de observacioacuten o cirugiacutea ambulatoria
bull Anaacutelisis de laboratorio y diagnoacutestico facturados por el hospital
bull Atencioacuten de la salud mental incluyendo atencioacuten en un programa de hospitalizacioacuten parcial si el meacutedico certifica que el tratamiento mientras estaacute internado se solicitariacutea sin eacuteste
bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea facturados por el hospital
bull Suministros meacutedicos como tablillas y yesos
bull Determinados servicios de deteccioacuten y prevencioacuten
bull Ciertos medicamentos y productos bioloacutegicos que usted no puede darse a si mismo
Nota A menos que el proveedor haya escrito una solicitud para hospitalizarlo usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido para los servicios ambulatorios del hospital Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio Si no estaacute seguro si es un paciente ambulatorio debe consultar al personal del hospital
$0 copago por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierta por Medicare
$0 copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 69
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Ademaacutes puede encontrar maacutes informacioacuten en la hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs usted un paciente interno o ambulatorio del hospital Si tiene Medicare ndash Pregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en la paacutegina web httpwwwmedicaregovPublicationsPubspdf11435pdf o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros gratis las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
Atencioacuten ambulatoria de salud mental [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Los servicios cubiertos incluyen
Los servicios de salud mental proporcionados por un meacutedico o psiquiatra con licencia estatal psicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenica enfermero profesional asistente meacutedico u otro profesional de la salud mental autorizado por Medicare seguacuten lo permitido por las leyes estatales vigentes
$0 copago por
bull cada visita de terapia individual cubierta por Medicare
bull cada visita de terapia en grupo cubierta por Medicare
$0 copago por
bull cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare
bull cada visita de terapia en grupo con un psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 70
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de rehabilitacioacuten ambulatoria [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Los servicios cubiertos incluyen terapia fiacutesica ocupacional y terapia del lenguajehabla
Los servicios de rehabilitacioacuten ambulatoria se proporcionan en varios centros ambulatorios como departamentos de atencioacuten ambulatoria en hospitales consultorios de terapeutas independientes y Centros de Rehabilitacioacuten Integral Ambulatoria (CORF por sus siglas en ingleacutes)
$0 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare
$0 copago por visitas de Terapia Fiacutesica yo del Habla y Lenguaje cubiertas por Medicare
Servicios ambulatorios por abuso de sustancias [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
$0 copago por
bull cada visita de tratamiento ambulatorio individual por abuso de sustancias cubierta por Medicare
bull cada visita de tratamiento ambulatorio en grupo por abuso de sustancias cubierta por Medicare
Cirugiacutea ambulatoria incluyendo los servicios proporcionados en hospitales de atencioacuten ambulatoria y centros quiruacutergicos ambulatorios [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Nota Si se realiza una cirugiacutea en un hospital debe preguntarle a su proveedor si seraacute un paciente interno o ambulatorio A menos que el proveedor escriba una solicitud para admitirlo a usted como interno en el hospital usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido para la cirugiacutea ambulatoria Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio
$0 copago por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierta por Medicare
$0 copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de hospitalizacioacuten parcial ldquoHospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo proporcionado como paciente ambulatorio del hospital o por una cliacutenica comunitaria de salud mental que es maacutes intensivo que la atencioacuten recibida en el consultorio del meacutedico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalizacioacuten
$0 copago por servicios recibidos por pacientes hospitalizados en un hospital de la red
Excepto en una emergencia su doctor debe informar al Plan que usted va a ser ingresado(a)
Servicios meacutedicosprofesionales incluyendo visitas a la consulta del meacutedico Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios de atencioacuten meacutedica o cirugiacutea necesarios por razones meacutedicas recibidos en el consultorio del meacutedico centro certificado de cirugiacutea ambulatoria departamento ambulatorio del hospital o cualquier otro lugar
bull Consulta diagnoacutestico y tratamiento por un especialista
bull Exaacutemenes baacutesicos de oiacutedo y equilibro realizado por su especialista si el meacutedico lo solicita para saber si necesita un tratamiento meacutedico
bull Segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes de una cirugiacutea
bull Cuidado dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos se limitan a la cirugiacutea de mandiacutebula o estructuras relacionadas correccioacuten de fracturas de mandiacutebula o de huesos faciales extraccioacuten de dientes para preparar la mandiacutebula para tratamientos de radiacioacuten en casos de enfermedad neoplaacutesica o servicios que estariacutean cubiertos si los proporcionara un meacutedico)
Nota Para saber maacutes acerca de las normas de una segunda opinioacuten meacutedica por favor llame a nuestro departamento de Servicio al Miembro
$0 de copago por cada visita al meacutedico de atencioacuten primaria para beneficios cubiertos por Medicare
$0 de copago por cada visita al especialista para beneficios cubiertos por Medicare
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de podiatriacutea Los servicios cubiertos incluyen
bull Diagnoacutestico y tratamiento meacutedico o quiruacutergico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo de martillo o espolones calcaacuteneos)
bull Cuidado de rutina de los pies para pacientes con ciertas enfermedades que afectan las extremidades inferiores
$0 copago por visitas de podiatriacutea cubiertas por Medicare
$0 copago por una visita de rutina suplementaria podiatriacutea cada tres meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies medicamente necesario
Exaacutemenes para la deteccioacuten del caacutencer de proacutestata
Los siguientes servicios estaacuten cubiertos una vez cada 12 meses para hombres de 50 antildeos o maacutes
bull Examen digital del recto
bull Examen de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA por sus siglas en ingleacutes)
$0 copago por exaacutemenes para la deteccioacuten del caacutencer de proacutestata cubiertos por Medicare
Dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Dispositivos (que no sean dentales) que reemplacen una parte o la funcioacuten del cuerpo completa Estos incluyen pero no se limitan a bolsas de colostomiacutea y suministros directamente relacionados con la atencioacuten de colostomiacutea marcapasos soportes aparatos ortopeacutedicos zapatos ortopeacutedicos brazos y piernas artificiales y proacutetesis de seno (incluido un sosteacuten quiruacutergico despueacutes de una mastectomiacutea) Incluye ciertos suministros relacionados con dispositivos proteacutesicos y la reparacioacuten yo reemplazo de dispositivos proteacutesicos Tambieacuten incluye parte de la cobertura despueacutes de la extraccioacuten o la cirugiacutea de cataratas Si desea maacutes detalles consulte Cuidado de la vista maacutes adelante en esta seccioacuten
$0 copago por dispositivos proteacutesicos cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 73
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Se cubren programas integrales de rehabilitacioacuten pulmonar para miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (COPD por sus siglas en ingleacutes) moderada a muy grave y un referido para rehabilitacioacuten pulmonar del meacutedico que trata la enfermedad respiratoria croacutenica
$0 copago por servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Deteccioacuten y asesoriacutea para reducir el uso indebido de alcohol Cubrimos una deteccioacuten de uso indebido de alcohol para adultos con Medicare (incluyendo mujeres embarazadas) que hacen uso indebido de bebidas alcohoacutelicas pero no son alcohoacutelicos
Si da resultados positivos en la deteccioacuten de uso indebido de alcohol puede recibir hasta 4 sesiones breves personalizadas de asesoriacutea por antildeo (si se muestra competente y atento durante la asesoriacutea) que seraacuten proporcionadas por un meacutedico de cabecera u otro proveedor calificado de atencioacuten primaria
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual y asesoriacutea para prevenir infecciones de transmisioacuten sexual Cubrimos las pruebas de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual para clamidia gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estas pruebas estaacuten cubiertas para mujeres embarazadas y para algunas personas con alto riesgo de contraer una infeccioacuten de transmisioacuten sexual cuando el meacutedico de cabecera solicita las pruebas Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo
Tambieacuten cubrimos hasta 2 sesiones personalizadas de 20 a 30 minutos cada antildeo de asesoriacutea intensiva para el comportamiento para adultos sexualmente activos con alto riesgo de contraer infecciones de transmisioacuten sexual Cubriremos estas sesiones de asesoriacutea como servicio de prevencioacuten solo si son proporcionadas por un meacutedico de cabecera y se realizan en un centro de atencioacuten primaria por ejemplo un consultorio
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
74 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios para tratar la enfermedad y condiciones renales [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios educativos sobre la enfermedad renal para ensentildear sobre el cuidado de los rintildeones y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidado Para los pacientes que se encuentran en la Etapa IV de su enfermedad renal croacutenica cuando es referido por su meacutedico cubrimos hasta 6 sesiones de servicios educativos sobre la enfermedad renal de por vida
bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios (incluyendo tratamientos de diaacutelisis cuando esteacute temporalmente fuera del aacuterea de servicio como se explica en el Capiacutetulo 3)
bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes hospitalizados (si usted es ingresado en un hospital para recibir atencioacuten especial)
bull Entrenamiento de auto-manejo de diaacutelisis (incluye entrenamiento para usted y para la persona que lo ayude con el tratamiento de diaacutelisis en su hogar)
bull Equipo y suministros para diaacutelisis en su hogar
bull Ciertos servicios de apoyo en su hogar (cuando sea necesario tales como visitas de personas capacitadas en diaacutelisis para controlar la diaacutelisis en su hogar para asistirlo en casos de emergencia y controlar su equipo de diaacutelisis y el suministro de agua)
Ciertos medicamentos para la diaacutelisis estaacuten cubiertos dentro del beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare Si desea informacioacuten acerca de la cobertura de medicamentos de la Parte B consulte la siguiente seccioacuten ldquoMedicamentos recetados de la Parte B de Medicarerdquo
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
75 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada (SNF) [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] (Para la definicioacuten de ldquoInstitucioacuten de enfermeriacutea especializadardquo consulte el Capiacutetulo 12 de este manual A las instituciones de enfermeriacutea especializada en ocasiones se les conoce como ldquoSNFrdquo)
El plan cubre hasta 100 diacuteas en cada periacuteodo de beneficio
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Cuarto semi-privado (o privado en caso de que sea necesario por razones meacutedicas)
bull Comidas incluyendo dietas especiales
bull Servicios de enfermeriacutea especializada
bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla
bull Medicamentos que reciba como parte de su plan de cuidado (esto incluye sustancias que estaacuten presentes en el organismo naturalmente tales como factores coagulantes de la sangre)
bull Sangre La cobertura de almacenamiento y administracioacuten comienza desde la primera pinta de sangre que necesita
bull Suministros quiruacutergicos y suministros meacutedicos proporcionados normalmente por los SNF
bull Pruebas de laboratorio proporcionados normalmente por los SNF
bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea proporcionados normalmente por los SNF
bull Uso de equipos tales como sillas de rueda proporcionados normalmente por los SNF
bull Servicios de meacutedicos y profesionales
Generalmente usted recibiraacute cuidado de SNF en instituciones de la red Sin embargo en determinados casos que se detallan a continuacioacuten es posible que usted pague un costo compartido de la red por la atencioacuten de un centro que no pertenece a un proveedor de la red si eacuteste acepta las cantidades de pago de nuestro plan
$0 copago por servicios en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada
No se requiere estadiacutea previa en un hospital
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 76
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Un centro de ancianos (nursing home) o comunidad de cuidado continuacuteo para jubilados en donde viviacutea antes de ir al hospital (siempre que el lugar proporcione cuidado de enfermeriacutea especializada)
bull Un SNF donde viva su coacutenyuge en el momento en que usted deje el hospital
Servicios para dejar el uso del tabaco y dejar de fumar (consejeriacutea para dejar de fumar y dejar el tabaco) Si usted consume tabaco pero no presenta signos o siacutentomas de enfermedad relacionada con el tabaco cubrimos dos intentos para dejar de fumar con asesoramiento en un periacuteodo de 12 meses como servicio de prevencioacuten sin costo alguno para usted Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales
Si usted consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o si toma un medicamento cuyo efecto podriacutea verse alterado por el tabaco cubrimos servicios de asesoramiento para dejar de fumar Cubrimos dos intentos para dejar de fumar con asesoramiento en un periacuteodo de 12 meses pero usted pagaraacute el costo compartido correspondiente Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales
Si no se le ha diagnosticado una enfermedad causada o complicada por el consumo de tabaco
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Si se le ha diagnosticado una enfermedad causada o complicada por el consumo de tabaco o toma un medicamento cuyo efecto podriacutea verse alterado por el tabaco
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Cuidado requerido con urgencia El cuidado de urgencia es proporcionado para tratar una enfermedad lesioacuten o condicioacuten de salud imprevisto pero no de emergencia que requiere atencioacuten meacutedica inmediata La atencioacuten de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles
No hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas
$0 copago por visitas de atencioacuten requerida con urgencia cubiertas por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 77
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cuidado de la vista Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios meacutedicos ambulatorios para el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos entre ellas el tratamiento de la degeneracioacuten macular relacionada con la edad El Plan Original de Medicare no cubre exaacutemenes de la vista de rutina (refraccioacuten ocular) para espejueloslentes de contacto
bull Para las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma como las personas con un historial familiar de glaucoma personas con diabetes y afroamericanos de 50 antildeos o maacutes examen de deteccioacuten de glaucoma una vez por antildeo
bull Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cada cirugiacutea de catarata que incluye la insercioacuten de un lente intraocular (Si tiene dos operaciones de cataratas por separado no puede reservar el beneficio despueacutes de la primera cirugiacutea y comprar dos pares de espejuelos despueacutes de la segunda cirugiacutea) Lentes correctivosmarcos (y sus reemplazos) necesarios despueacutes de una cirugiacutea de cataratas sin implante de lente
$300 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten
$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen suplementario de rutina de la vista cada antildeo
$0 copago por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas cubiertos por Medicare
$0 copago por
bull Espejuelos
bull Lentes de contacto
bull Lentes
bull Marcos
Liacutemite $300 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo
Visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo El plan cubre la visita uacutenica de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo Esta visita incluye un estudio de su salud educacioacuten y asesoramiento acerca de servicios de prevencioacuten que usted necesita (incluyendo ciertas pruebas de deteccioacuten y vacunas) y referidos para recibir atencioacuten adicional si fuera necesario
Importante Cubrimos la visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo uacutenicamente dentro de los 12 primeros meses de su afiliacioacuten en la Parte B de Medicare Cuando haga la cita aviacutesele al personal de la oficina del meacutedico que desea hacer su cita para obtener la visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo
No hay coseguro copago ni deducible para la visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 78
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Beneficios Adicionales
Acupuntura Dentro de la Red $0 copay por hasta 20 visitas cada antildeo
Medicamentos Sin Receta (OTC) De una lista aprobada por el Plan
Estos productos incluyen
Ciertos medicamentos sin receta ( ldquoover-the-counterrdquo) y artiacuteculos necesarios por razones meacutedicas Estos artiacuteculos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para obtener informacioacuten adicional o para pedir un formulario contacte a nuestro Departamento de Servicio al Miembro
Hay un beneficio mensual de $50 para Medicamentos sin Receta y artiacuteculos necesarios por razones meacutedicas de la lista aprobada por el Plan
Transporte [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Usted debe llamar a nuestro Departamento de Servicio al Miembro para hacer una cita 24 horas antes de su visita al consultorio
Dentro de la Red $0 copago por cada viaje de una viacutea a localidades aprobadas por el plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 79
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Punto de Servicio (POS) (Fuera de La Red) [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Este plan cubriraacute hasta $5000 por antildeo calendario por servicios de rutina programados cubiertos por Medicare recibidos fuera de la red en los Estados Unidos
El liacutemite de $5000 se acumula basado en el pago que Preferred Care Partners hace hasta el 100 de la cantidad permitida por el Medicare y no de la cantidad facturada Una vez que los pagos hechos por Preferred Care Partners alcancen $5000 el miembro seraacute responsable de todos los servicios de rutina programados restantes recibidos fuera de la red
Preferred Care Partners paga reclamos bajo el beneficio de Punto de Servicio (POS) basaacutendose en la fecha en que se recibioacute el reclamo no en la fecha del servicio El beneficio de Punto de Servicio estaacute disponible para la mayoriacutea de los servicios aunque algunos servicios incluyendo pero no limitaacutendose a servicios de meacutedico de cabecera quiropraacutecticos servicio dental auditivo servicio de salud en el hogar podiatriacutea y la visioacuten no estaacuten cubiertos Pudieran requerirse referidos y autorizaciones para algunos servicios cubiertos por el beneficio de Punto de Servicio
Fuera de la Red Cobertura de Punto de Servicio estaacute disponible para los siguientes beneficios
Cubiertos por Medicare
bull Paciente Hospitalizado por Condicioacuten Aguda
bull Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada (SNF)
bull Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
bull Servicios de Meacutedico Especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutesticopruebas servicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de Diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Ambulatorios de Sangre
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 80
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
$5000 liacutemite de cobertura del plan cada antildeo para los siguientes beneficios de Punto de Servicio
Cubiertos por Medicare
bull Paciente hospitalizado por condicioacuten aguda
bull Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF)
bull Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
bull Servicios de medico especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutesticopruebas servicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes Ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Ambulatorios de Sangre
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
Usted puede necesitar un referido para los siguientes beneficios de Punto de Servicio
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 81
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cubiertos por Medicare
bull Paciente hospitalizado por condicioacuten aguda
bull Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF)
bull Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
bull Servicios de medico especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutestico pruebasservicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
$0 copago por beneficios de hospitalizacioacuten aguda
$0 copago por cada estadiacutea en una Institucioacuten de enfermeriacutea especializada
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 82
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
bull Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca
bull Servicios de medico especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutesticopruebas servicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Ambulatorios de Sangre
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute beneficios no estaacuten cubiertos por el plan
Seccioacuten 31 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)
Esta seccioacuten le explica los tipos de beneficios que estaacuten ldquoexcluidosrdquo Excluidos significa que el plan no cubre estos beneficios En ciertos casos Medicaid cubre artiacuteculos or servicios que son excluidos por Medicare Para mas informacioacuten de los beneficios de Medicaid llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
83 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
La lista que aparece a continuacioacuten describe algunos servicios y artiacuteculosequipos que no estaacuten cubiertos bajo ninguna condicioacuten asiacute como algunos que estaacuten excluidos uacutenicamente bajo condiciones especiacuteficas
Nosotros no pagaremos por los beneficios meacutedicos listados en esta seccioacuten (o en cualquier otra parte de este manual) ni tampoco los pagaraacute el Plan Original de Medicare La uacutenica excepcioacuten Si en un proceso de apelacioacuten se determina que un beneficio que aparece en la lista de exclusiones es un beneficio por el cual nosotros debiacuteamos haber pagado o haberlo cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que hayamos tomado de no cubrir un determinado servicio meacutedico vaya al Capiacutetulo 9 Seccioacuten 63 de este manual)
Ademaacutes de cualquier exclusioacuten o limitacioacuten descrita en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos o en cualquier otra seccioacuten de esta Evidencia de Cobertura los siguientes artiacuteculosequipos y servicios no estaacuten cubiertos bajo el Plan Original de Medicare ni bajo nuestro plan
bull Servicios que no sean razonables ni necesarios de acuerdo con los estaacutendares del Plan Original de Medicare salvo que dichos servicios aparezcan especiacuteficamente listados en nuestro plan como un servicio cubierto
bull Procedimientos meacutedicos y quiruacutergicos experimentales o investigativos equipo y medicamentos a menos que esteacuten cubiertos por el Plan Original de Medicare o bajo estudios cliacutenicos aprobados por el Medicare o por nuestro plan (Ver el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 5 para maacutes informacioacuten sobre los estudios de investigacioacuten cliacutenica)
bull Los suministros y procedimientos experimentales son aquellos suministros y procedimientos que nuestro plan y el Plan Original de Medicare generalmente definen como no aceptados por la comunidad meacutedica
bull Tratamiento quiruacutergico de la obesidad moacuterbida a menos que eacuteste sea necesario por razones meacutedicas y esteacute cubierto bajo el Plan Original de Medicare
bull Habitacioacuten privada en un hospital excepto cuando se considera necesario por razones meacutedicas
bull Servicios de enfermeras particulares
bull Artiacuteculos personales como teleacutefono o televisor en su habitacioacuten de hospital o institucioacuten de enfermeriacutea especializada
bull Cuidado de enfermeriacutea de tiempo completo en el hogar
bull El cuidado de custodia es el cuidado proporcionado en un asilo de ancianos hospicio u otro centro de asistencia cuando no se requiere atencioacuten meacutedica o de enfermeriacutea especializada La atencioacuten de custodia es atencioacuten personal que no requiere la atencioacuten continua de personal meacutedico o parameacutedico capacitado como por ejemplo ayuda con actividades cotidianas como bantildearse y vestirse
bull Servicios de ama de casa incluyen asistencia domeacutestica baacutesica tales como labores hogarentildeas simples o preparacioacuten de comidas ligeras
bull Cargos cobrados por familiares inmediatos u otros miembros de su familia
84 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
bull Procedimientos electivos o voluntarios o servicios (incluyendo reduccioacuten de peso crecimiento del cabello rendimiento sexual rendimiento atleacutetico fines cosmeacuteticos anti- envejecimiento y rendimiento mental) excepto cuando estos procedimientos sean necesarios por razones meacutedicas
bull Cirugiacutea o procedimientos cosmeacuteticos salvo que sean necesarios debido a una lesioacuten accidental o para mejorar la funcioacuten de una parte malformada del cuerpo No obstante todas las etapas de reconstruccioacuten del seno estaacuten cubiertas despueacutes de una mastectomiacutea al igual que al seno que no resultoacute afectado con el propoacutesito de lograr una apariencia simeacutetrica
bull Cuidado quiropraacutectico con la excepcioacuten de la manipulacioacuten manual de la columna vertebral de acuerdo con las normas de Medicare
bull Calzado ortopeacutedico a menos que sea parte de un soporte para la pierna y estuviese incluido en el costo de dicho soporte o el calzado sea para personas con enfermedad de los pies causada por la diabetes
bull Dispositivos de soporte para los pies excepto el calzado ortopeacutedico o terapeacuteutico para personas con enfermedad de los pies causada por la diabetes
bull Procedimientos reversibles de esterilizacioacuten operaciones de cambio de sexo y suministros y dispositivos anticonceptivos no recetados
bull Servicios de naturoacutepatas (usan tratamientos naturales o alternativos)
bull Servicios proveiacutedos a los veteranos en Hospitales de Veteranos (VA) No obstante cuando los servicios de emergencia se reciben en un hospital de VA y el costo compartido de VA es mayor que el costo compartido dentro de nuestro plan reembolsaremos a los veteranos la diferencia Los miembros continuacutean siendo responsables de los costos compartidos determinados por nuestro plan
El plan no cubriraacute los servicios excluidos enumerados anteriormente Incluso si recibe los servicios en un centro de emergencia no se cubren los servicios excluidos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 85
Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 88
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D 88
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan89
SECCIOacuteN 2 Sus recetas deben ser escritas por un proveedor de la red 89
Seccioacuten 21 En la mayoriacutea de los casos sus recetas meacutedicas deben provenir de un proveedor de la red89
SECCIOacuteN 3 Debe obterner sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de oacuterdenes por correo del plan90
Seccioacuten 31 Para que su receta sea cubierta use una farmacia de la red 90
Seccioacuten 32 Buacutesqueda de farmacias de la red 90
Seccioacuten 33 Uso de los servicios de oacuterdenes por correo del plan91
Seccioacuten 34 iquestCoacutemo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos 92
Seccioacuten 35 iquestCuaacutendo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan92
SECCIOacuteN 4 Sus medicamentos necesitan estar en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan93
Seccioacuten 41 La ldquoLista de Medicamentosrdquo le dice cuaacuteles medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos93
Seccioacuten 42 Hay 4 ldquoniveles de costo compartidordquo para los medicamentos en la Lista de Medicamentos 95
Seccioacuten 43 iquestCoacutemo puede saber si un medicamento determinado estaacute en la Lista de Medicamentos 95
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 86
SECCIOacuteN 5 Existen restricciones en la cobertura de ciertos medicamentos 95
Seccioacuten 51 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones 95
Seccioacuten 52 iquestQueacute tipos de restricciones96
Seccioacuten 53 iquestAplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos 97
SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto 97
Seccioacuten 61 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no estuviera cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto97
Seccioacuten 62 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no estaacute en la Lista de Medicamentos o si el medicamento tiene alguna restriccioacuten98
Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera es demasiado alto101
SECCIOacuteN 7 iquestQueacute sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia101
Seccioacuten 71 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el antildeo 101
Seccioacuten 72 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de un medicamento que usted ha estado tomando102
SECCIOacuteN 8 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan 103
Seccioacuten 81 Tipos de medicamentos que no cubrimos103
SECCIOacuteN 9 Muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que le dispensen una receta104
Seccioacuten 91 Muestre su tarjeta de miembro104
Seccioacuten 92 iquestQueacute hacer si usted no tiene su tarjeta de miembro con usted104
SECCIOacuteN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales 105
Seccioacuten 101 iquestQueacute sucede si usted estaacute en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan 105
Seccioacuten 102 iquestQueacute sucede si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo 105
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 87
Seccioacuten 103 iquestQueacute sucede si usted tambieacuten estaacute recibiendo cobertura de medicamentos de un empleador o un grupo de jubilados 106
SECCIOacuteN 11 Programas de seguridad de faacutermacos y administracioacuten de medicamentos 107
Seccioacuten 111 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura 107
Seccioacuten 112 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos 107
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 88
iquestCoacutemo puede obtener informacioacuten acerca de los costos de sus medicamentos La mayoriacutea de nuestros miembros califican y estaacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta Si usted estaacute en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos cierta informacioacuten de esta Evidencia de Cobertura sobre el costo de los medicamentos por receta de la Parte D pudiera no aplicarse a usted Le hemos enviado una adicioacuten por separado llamada ldquoEnmienda a la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar por sus Medicamentos por Recetardquo (tambieacuten conocido como ldquoAnexo de subsidio por bajos ingresosrdquo o ldquoAdicioacuten LISrdquo) que le dice su cobertura de medicamentos Si no tiene esta adicioacuten por favor llame a Servicio al Miembro y pida la ldquoAnexo LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D
Este capiacutetulo describe su cobertura de Medicamentos de la Parte D El proacuteximo (Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por medicamentos por receta de la Parte D) le da maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga
Ademaacutes de su cobertura de medicamentos de la Parte D nuestro Plan tambieacuten cubre algunos medicamentos bajo los beneficios meacutedicos del plan
bull El plan cubre medicamentos que usted recibe durante estadiacuteas cubiertas en el hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada El Capiacutetulo 4 (Graacutefica de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) le dice de los beneficios y costos de los medicamentos durante una estadiacutea cubierta en el hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada
bull La Parte B de Medicare tambieacuten provee beneficios en ciertos medicamentos Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para la quimioterapia ciertas inyecciones de medicamentos que usted recibe durante una visita al consultorio y medicamentos que usted recibe en un centro de diaacutelisis El Capiacutetulo 4 (Graacutefica de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) le dice de la cobertura y costos de los medicamentos de la Parte B
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 89
Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por Medicare algunos medicamentos por receta estaacuten cubiertos por sus beneficios de Medicaid Usted puede visitar httpahcamyfloridacommedicaidflmedicaidshtml para informarse acerca de la cobertura de medicamentos de Medicaid los beneficios de la Parte D del plan
Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D El proacuteximo Capiacutetulo le da maacutes informacioacuten sobre lo que usted paga por medicamentos de la parte D (Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por medicamentos por receta de la Parte D)
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan
El plan por lo general cubriraacute sus medicamentos siempre que usted cumpla con estas reglas baacutesicas
bull Debe tener un proveedor de la red (un doctor o alguacuten otro proveedor que recete medicamentos) que le recete su medicamento por escrito (Si desea maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 2 Sus recetas deben ser escritas por un proveedor de la red)
bull Usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus recetas (Consulte la Seccioacuten 3 Debe surtir sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan)
bull Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (nosotros le llamamos la ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar) (Vea la Seccioacuten 4 Sus medicamentos necesitan estar en la ldquolista de medicamentosrdquo del plan)
bull Su medicamento debe utilizarse para una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas Una ldquoindicacioacuten aceptada por razones meacutedicasrdquo es el uso de un medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) o respaldado por determinados libros de referencia (Vea la Seccioacuten 4 para obtener maacutes informacioacuten acerca de una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas)
SECCIOacuteN 2 Sus recetas deben ser escritas por un proveedor de la red
Seccioacuten 21 En la mayoriacutea de los casos sus recetas meacutedicas deben provenir de un proveedor de la red
Usted debe obtener su receta (asiacute como tambieacuten otra atencioacuten que necesite) de un proveedor de la red de proveedores del plan Esta persona seriacuteaes generalmente su Meacutedico de Cabecera (su PCP) Tambieacuten podriacutea ser otro profesional de nuestra red de proveedores si su meacutedico de cuidado primario o ldquoPCPrdquo lo ha referido para su atencioacuten
Para buscar los proveedores de la red consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias
El plan cubriraacute recetas de proveedores que no pertenecen a la red del plan soacutelo en algunas circunstancias especiales Eacutestas incluyen
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 90
bull Recetas que reciba en relacioacuten con los servicios de emergencia cubiertos
bull Recetas que reciba en relacioacuten con cuidado de urgencia cubierta cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles
En otras circunstancias debe obtener la aprobacioacuten por anticipado (ldquoautorizacioacuten previardquo) del plan para obtener la cobertura de una receta por parte de un proveedor que no pertenece a la red
Si usted paga de su bolsillo por una receta escrita por un proveedor que no pertenece a la red y considera que debemos cubrir este gasto llame a Servicios al Miembro o enviacuteenos la factura para el pago El Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 le indica coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 3 Debe obterner sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de oacuterdenes por correo del plan
Seccioacuten 31 Para que su receta sea cubierta use una farmacia de la red
En la mayoriacutea de los casos sus recetas estaacuten cubiertas uacutenicamente si han sido dispensadas en las farmacias de la red del plan (Vea la Seccioacuten 35 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo cubririacuteamos las recetas que obtenga en farmacias que no sean parte de la red)
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveer sus medicamentos por receta cubiertos El teacutermino ldquomedicamentos cubiertosrdquo hace referencia a todos los medicamentos recetados de la Parte D incluidos en la Lista de medicamentos del plan
Seccioacuten 32 Buacutesqueda de farmacias de la red
iquestCoacutemo localizar una farmacia de la red en su aacuterea
Usted puede buscar en su Directorio de Proveedores y Farmacias visitar nuestra paacutegina de la Internet wwwmypreferredcarecommifarmacia o llamar al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Elija el modo maacutes conveniente para usted
Usted puede ir a cualquier farmacia de nuestra red Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita volver a surtir un medicamento que estaacute tomando puede solicitar una nueva receta escrita por un proveedor o solicitar que su receta se transfiera a su nueva farmacia de la red
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 91
iquestQueacute sucede si la farmacia que usted ha estado usando deja la red del plan
Si la farmacia que utiliza abandona la red del plan deberaacute encontrar una nueva farmacia que forme parte de la red Para buscar otra farmacia de la red en su aacuterea puede obtener ayuda de Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias Tambieacuten puede obtener esta informacioacuten en nuestra paacutegina Web wwwmypreferredcarecommifarmacia
iquestQueacute hacer si necesita una farmacia especializada
A veces las recetas deben ser dispensadas por una farmacia especializada Las farmacias especializadas incluyen
bull Farmacias que suplen medicamentos para terapias de infusioacuten en el hogar Por favor refieacuterase a su Directorio de Proveedores y Farmacias y busque una farmacia que provea infusioacuten en el hogar en su aacuterea Para maacutes informacioacuten contacte al Departamento de Servicio al Miembro
bull Farmacias que suplen medicamentos para residentes de una institucioacuten de cuidados a largo plazo Por lo general una institucioacuten de cuidado a largo plazo (como un hogar de atencioacuten personal) tiene su propia farmacia Los residentes pueden recibir medicamentos por receta utilizando la farmacia de la institucioacuten mientras la institucioacuten sea parte de nuestra red Si su farmacia de cuidado a largo plazo no estuviera en nuestra red por favor contacte a Servicio al Miembro
bull Farmacias que sirven al Servicio de Salud Indio Tribal Programa Urbano Indio de Salud (no estaacuten disponibles en Puerto Rico) Excepto en emergencias uacutenicamente los Americanos Nativos o los Nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red
bull Las farmacias que administran medicamentos que la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) restringe a determinados lugares o que requieren manipulacioacuten especial coordinacioacuten con el proveedor o asesoramiento sobre su utilizacioacuten (Nota Esta situacioacuten sucede raramente)
Para localizar una farmacia especializada busque en su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 33 Uso de los servicios de oacuterdenes por correo del plan
Para ciertos tipos de medicamentos usted puede usar los servicios de oacuterdenes por correo de la red del plan Generalmente los medicamentos disponibles a traveacutes del correo son medicamentos que usted toma regularmente para tratar una condicioacuten meacutedica croacutenica o a largo plazo
Estos medicamentos se identifican como ldquomedicamentos de orden por correordquo en la Lista de Medicamentos del plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 92
El servicio de oacuterdenes por correo de nuestro plan le requiere ordenar por lo menos un suministro de 30 diacuteas del medicamento y no maacutes de un suministro de 90 diacuteas
Para obtener formularios para ordenar e informacioacuten sobre coacutemo rellenar sus recetas por correo por favor contacte a Servicio al Miembro para que le ayuden Por favor tenga en cuenta que usted debe usar nuestra red de oacuterdenes por correo Si usted usa una farmacia de enviacuteos por correo que no esteacute en la red del plan su receta no seraacute cubierta
Generalmente una orden por una farmacia de oacuterdenes por correo llegaraacute a sus manos en no maacutes de 14 diacuteas No obstante en ocasiones su orden por correo pudiera demorarse Si una orden por correo se demora contacte a Medco Mail Order llamando inmediatamente al 1-866- 544-2983 para que puedan hacerse los arreglos para que usted recoja su medicamento en su farmacia local Si fuera necesario estaacuten disponibles otras formas de enviacuteo a un costo adicional
Seccioacuten 34 iquestCoacutemo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos
Cuando usted obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo su costo compartido pudiera ser menor El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de ldquomantenimientordquo de nuestra Lista de Medicamentos (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma regularmente para una condicioacuten meacutedica croacutenica de largo plazo)
1 Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento Su Directorio de Proveedores y Farmacias le dice cuaacuteles farmacias de nuestra red pueden darle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento Usted tambieacuten puede llamar a Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
2 Para ciertos tipos de medicamentos usted puede usar los servicios de oacuterdenes por correo de la red del plan Estos medicamentos se identifican como ldquomedicamentos de orden por correordquo en la Lista de Medicamentos del plan El servicio de oacuterdenes por correo de nuestro plan le requiere ordenar por lo menos un suministro de 30 diacuteas del medicamento y no maacutes de un suministro de 90 diacuteas Vea la Seccioacuten 33 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo usar nuestros servicios de ordenes por correo
Seccioacuten 35 iquestCuaacutendo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan
Su receta pudiera estar cubierta en ciertas situaciones
Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra aacuterea de servicio donde usted puede obtener sus recetas como miembro de nuestro plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 93
Por lo general cubrimos los medicamentos dispensados en una farmacia fuera de la red uacutenicamente cuando usted no pueda usar una farmacia de la red Estas son las circunstancias de cuando cubririacuteamos recetas en farmacias fuera de la red
bull Si usted viaja dentro de los Estados Unidos pero fuera del aacuterea de servicio del Plan y se enferma o se le terminan o extraviacutean sus medicamentos por receta nosotros cubriremos las recetas que sean dispensadas en una farmacia fuera de la red siempre que usted cumpla con todas las normas de cobertura identificadas en este documento y ninguna farmacia de la red esteacute disponible En esta situacioacuten usted tendraacute que pagar el costo total (en lugar de pagar soacutelo su copago o coseguro) cuando le dispensen su receta
Antes de obtener su receta en una farmacia fuera de la red llame a Servicio al Miembro para averiguar si hay una farmacia de la red en el aacuterea donde usted se dispone a viajar Si no hay farmacias de la red en esa aacuterea Servicio al Miembro pudiera hacer arreglos para que usted pueda obtener sus recetas de una farmacia fuera de la redEn estas situaciones por favor contacte primero a Servicio al Miembro para determinar si hay alguna farmacia de la red cerca de usted (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
iquestCoacutemo pedirle un reembolso al plan
Si usted debe usar una farmacia fuera de la red por lo general tendraacute que pagar el costo total del medicamento (en lugar de pagar su parte normal del costo) cuando le dispensan una receta Usted puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo (El Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 explica coacutemo pedirle al plan que le haga un reembolso)
SECCIOacuteN 4 Sus medicamentos necesitan estar en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan
Seccioacuten 41 La ldquoLista de Medicamentosrdquo le dice cuaacuteles medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos
El plan tiene una ldquoLista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)rdquo En esta Evidencia de Cobertura le llamamos la ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar
Los medicamentos que aparecen en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan
Los medicamentos de la Lista de medicamentos son aquellos que solamente estaacuten cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capiacutetulo la Seccioacuten 11 explica acerca de los medicamentos de la Parte D) Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por Medicare algunos medicamentos por receta son cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 94
Por lo general cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos siempre que usted cumpla con las demaacutes normas de cobertura que se explican en este capiacutetulo y el uso del medicamento sea una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas Una ldquoindicacioacuten aceptada por razones meacutedicasrdquo es el uso de un medicamento que
bull esteacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) (Es decir la Administracioacuten de Drogas y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnoacutestico o condicioacuten para la que fue recetado)
bull o ndash estaacute respaldado por determinados libros de referencia (Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX y el USPDI o su sucesor)
La Lista de Medicamentos incluye medicamentos de marca y geneacutericos
Un medicamento geneacuterico es un medicamento por receta que tiene los mismos ingredientes activos que un medicamento de marca Por lo general es igualmente efectivo como el medicamento de marca y con frecuencia el costo es inferior Hay sustitutos de medicamentos geneacutericos disponibles para muchos medicamentos de marca
Nuestro plan cubre determinados medicamentos de venta libre Algunos medicamentos de venta libre tienen un costo inferior al de los medicamentos recetados y ofrecen los mismos resultados Para maacutes informacioacuten llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
iquestQueacute no estaacute en la Lista de Medicamentos
El plan no cubre todos los medicamentos por receta
bull En algunos casos la ley no permite que ninguacuten plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para maacutes informacioacuten sobre este tema vea la Seccioacuten 81 en este capiacutetulo)
bull En otros casos hemos decidido no incluir un determinado medicamento en la Lista de Medicamentos
Usted puede visitar la paacutegina web httpahcamyfloridacommedicaidflmedicaidshtml para conocer sobre la cobertura de medicamentos de Medicaid
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 95
Seccioacuten 42 Hay 4 ldquoniveles de costo compartidordquo para los medicamentos en la Lista de Medicamentos
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan estaacute en uno de 4 niveles de costo compartido Por lo general mientras maacutes alto sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo de su medicamento
bull Nivel 1 de costo compartido es el nivel maacutes bajo e incluye medicamentos geneacutericos y algunos medicamentos de marca
bull Nivel 2 del costo compartido incluye medicamentos de marca preferida y algunos medicamentos geneacutericos
bull Nivel 3 del costo compartido incluye medicamentos de marca no-preferida y algunos medicamentos geneacutericos
bull Nivel 4 del costo compartido es el nivel maacutes alto e incluye medicamentos de marca y algunos medicamentos geneacutericos
Para determinar en cuaacutel nivel de costo compartido estaacute su medicamento buacutesquelo en la Lista de Medicamentos del plan
La suma que usted paga por medicamentos en cada nivel de costo compartido aparece en el Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D)
Seccioacuten 43 iquestCoacutemo puede saber si un medicamento determinado estaacute en la Lista de Medicamentos
Usted tiene cuatro maneras de saberlo
1 Revise la maacutes reciente Lista de Medicamentos que le enviamos por correo
2 Visite la paacutegina de Internet del plan en wwwmypreferredcarecommismedicamentos La Lista de Medicamentos del sitio en la Internet es siempre la maacutes actualizada
3 Llame a Servicio al Miembro para determinar si un medicamento en particular estaacute en la Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
4 Su doctor puede decirle cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos por nuestro plan
SECCIOacuteN 5 Existen restricciones en la cobertura de ciertos medicamentos
Seccioacuten 51 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones
Para ciertos medicamentos por receta ciertas reglas especiales restringen coacutemo y cuaacutendo estaacuten cubiertos por el plan Un grupo de meacutedicos y farmaceacuteuticos desarrolloacute estas regulaciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera maacutes eficaz
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 96
Estas reglas especiales tambieacuten ayudan a controlar los gastos totales lo que mantiene su cobertura de medicamentos a costos razonables
En general nuestras normas lo alientan a obtener un medicamento que funcione para su condicioacuten meacutedica y que sea seguro y eficaz
Cuando un medicamento seguro y de costo inferior sea meacutedicamente tan efectivo como el medicamento de costo superior las normas del plan estaacuten disentildeadas para alentarlo a usted y a su proveedor a utilizar esa opcioacuten de costo inferior Tambieacuten tenemos que cumplir con las reglas y normas de Medicare relativas a la cobertura de medicamentos y los costos compartidos
Si existe una restriccioacuten para su medicamento generalmente significa que usted o su proveedor deberaacute tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento Si desea que no se aplique la restriccioacuten para usted deberaacute utilizar el proceso de apelacioacuten formal y solicitarnos que realicemos una excepcioacuten Podemos aceptar o no la aplicacioacuten de la restriccioacuten (Consulte el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 72 para obtener maacutes informacioacuten acerca de la solicitud de excepciones)
Seccioacuten 52 iquestQueacute tipos de restricciones
Nuestro plan emplea diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar sus medicamentos de la manera maacutes eficaz Las secciones que aparecen abajo le informan maacutes sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos
Restringiendo los medicamentos de marca cuando la versioacuten geneacuterica esteacute disponible
Generalmente un medicamento ldquogeneacutericordquo funciona de la misma manera que un medicamento de marca y con frecuencia tiene un costo menor Cuando la versioacuten geneacuterica de un medicamento de marca esteacute disponible nuestra red de farmacias debe proveerle la versioacuten geneacuterica Usualmente no cubrimos un medicamento de marca cuando la versioacuten geneacuterica esteacute disponible No obstante si su meacutedico nos ha explicado la razoacuten meacutedica por la cual el medicamento geneacuterico no funcionariacutea para usted nosotros entonces le cubriremos el medicamento de marca (Su parte del costo pudiera ser mayor por el medicamento de marca que por el medicamento geneacuterico)
Obteniendo aprobacioacuten del plan por adelantado
En el caso de ciertos medicamentos usted o su proveedor deben obtener aprobacioacuten del plan antes de que nosotros decidamos cubrirle el medicamento Esto se conoce como ldquoautorizacioacuten previardquo Algunas veces el requisito de obtener aprobacioacuten por adelantado nos ayuda a guiarle en el uso apropiado de ciertos medicamentos Si usted no tiene esta autorizacioacuten su medicamento pudiera no ser cubierto por el plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 97
Probando un medicamento diferente primero
Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos pero igualmente efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento Por ejemplo si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condicioacuten el plan pudiera requerirle que usted pruebe el Medicamento A primero Si el Medicamento A no le funciona el plan entonces le cubriraacute el Medicamento B Este requerimiento de probar un medicamento diferente primero se conoce como ldquoTerapia Escalonadardquo
Liacutemites de cantidad
En el caso de ciertos medicamentos limitamos la cantidad del medicamento que usted reciba Por ejemplo el plan pudiera limitar cuaacutentos rellenos usted puede obtener o la cantidad de un medicamento que usted pudiera recibir cada vez que rellene su receta Por ejemplo si normalmente se considera seguro tomar solo una piacuteldora por diacutea de cierto medicamento nosotros pudieacuteramos limitar la cobertura de su receta a no maacutes de una piacuteldora por diacutea
Seccioacuten 53 iquestAplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos
La Lista de Medicamentos del plan incluye informacioacuten sobre las restricciones descritas anteriormente Para determinar si alguna de estas restricciones se aplica a alguacuten medicamento que usted esteacute tomando o que quisiera tomar revise la Lista de Medicamentos del plan Para la informacioacuten maacutes actualizada llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o revise nuestra paacutegina en Internet wwwmypreferredcarecommismedicamentos
Si existe una restriccioacuten para su medicamento generalmente significa que usted o su proveedor deberaacute tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento Si existe una restriccioacuten en el medicamento que desea tomar debe comunicarse con Servicios al Miembro para conocer lo que deberiacutea hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura del medicamento Si desea que no se aplique la restriccioacuten para usted deberaacute utilizar el proceso de apelacioacuten formal y solicitarnos que realicemos una excepcioacuten Podemos aceptar o no la aplicacioacuten de la restriccioacuten (Vea el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 72 para obtener informacioacuten acerca de la solicitud de excepciones)
SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto
Seccioacuten 61 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no estuviera cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto
Suponga que hay un medicamento por receta que usted estaacute tomando actualmente o un medicamento que su meacutedico piensa que usted debe estar tomando Confiamos en que su cobertura de medicamentos le trabajaraacute bien aunque es posible que usted tenga alguacuten problema Por ejemplo
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 98
bull iquestQueacute pasa si el medicamento que usted quiere tomar no estaacute cubierto por el plan Por ejemplo el medicamento pudiera no estar cubierto del todo O quizaacute una versioacuten geneacuterica del medicamento esteacute cubierto aunque la versioacuten de marca que usted quiere tomar no esteacute cubierta
bull iquestQueacute pasa si el medicamento estaacute cubierto pero hay regulaciones o restricciones extra que se aplican a la cobertura de ese medicamento Tal como se explica en la Seccioacuten 5 algunas de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales que restringen su uso Por ejemplo pudiera requeriacutersele que usted pruebe primero un medicamento diferente para ver si da resultado antes de que el medicamento que usted quiere tomar le sea cubierto O pudiera haber liacutemites en la cantidad del medicamento (nuacutemero de piacuteldoras etc) cubierto por el plan durante un determinado plazo de tiempo En algunos casos es posible que desee que renunciemos a la restriccioacuten para usted Por ejemplo usted podriacutea solicitarnos que se cubra cierta cantidad de medicamento sin antes tener que probar otros medicamentos O puede solicitarnos que se cubra maacutes medicamento (cantidad de comprimidos etc) que la cobertura habitual
bull iquestQueacute pasa si el medicamento estaacute cubierto pero estaacute en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea maacutes costoso que lo que usted piensa que debe ser El plan coloca cada medicamento cubierto en uno de 4 niveles diferentes de costo compartido Lo que usted paga por su medicamento por receta depende en parte del nivel de costo compartido en que se encuentre el medicamento
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no estuviera cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto Sus opciones dependen del tipo de problema que usted tenga
bull Si su medicamento no estaacute en la Lista de Medicamentos o si su medicamento estaacute restringido vaya a la Seccioacuten 62 para ver lo que debe hacer
bull Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea maacutes caro de lo que usted piensa que debe ser vaya a la Seccioacuten 63 para ver lo que debe hacer
Seccioacuten 62 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no estaacute en la Lista de Medicamentos o si el medicamento tiene alguna restriccioacuten
Si su medicamento no aparece en la Lista de Medicamentos o tiene alguna restriccioacuten he aquiacute lo que puede hacer
bull Usted pudiera obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en situaciones determinadas pueden obtener un suministro temporal de su medicamento) Esto le daraacute a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o presentar una solicitud de cobertura para el medicamento
bull Usted puede cambiar a otro medicamento
bull Usted puede solicitar una excepcioacuten y pedirle al plan que le cubra el medicamento o que le retire las restricciones al medicamento
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 99
Usted pudiera obtener un suministro temporal
Bajo ciertas circunstancias el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no esteacute en la Lista de Medicamentos o cuando el mismo tenga alguna restriccioacuten Hacer esto puede darle tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y decidir queacute hacer
Para ser elegible para un suministro temporal usted debe cumplir los dos requisitos que aparecen a continuacioacuten
1 El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes cambios
bull El medicamento que usted ha estado tomando ya no estaacute en la Lista de Medicamentos del plan
bull -- o ndash el medicamento que usted ha estado tomando tiene ahora alguna restriccioacuten (la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo habla de las restricciones)
2 Usted debe encontrarse en una de las situaciones descritas a continuacioacuten
bull Para miembros que estaban en nuestro plan el antildeo pasado y que no estaacuten en un centro de cuidado a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento soacutelo una vez durante los primeros 90 diacuteas calendario del antildeo Este suministro temporal seraacute por un maacuteximo de 30 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas La receta debe ser dispensada en una farmacia del plan
bull Para aquellos miembros que sean nuevos en nuestro plan y no estaacuten en un centro de cuidado a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento soacutelo una vez durante los primeros 90 diacuteas de afiliacioacuten en el plan Este suministro temporal seraacute por un maacuteximo de 30 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas La receta debe ser dispensada en una farmacia del plan
bull Para aquellos miembros que sean nuevos en nuestro plan y residan en un centro de cuidado a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de afiliacioacuten en el plan El primer suministro seraacute por un maacuteximo de 34 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas Si fuera necesario nosotros le cubriremos rellenos adicionales de su receta durante sus primeros 90 diacuteas en el plan
bull Para aquellos que han sido miembros del plan por maacutes de 90 diacuteas y son residentes de un centro de cuidados a largo plazo y necesitan un suministro inmediato
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 100
bull Cubriremos un suministro de 34 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas Esto es en adicioacuten al suministro de transicioacuten de cuidado a largo plazo citado anteriormente
bull Los miembros actuales tambieacuten pudieran verse afectados por cambios en nuestro formulario de un antildeo a otro Los miembros deben hablar con sus meacutedicos para decidir si deben cambiar a un medicamento diferente cubierto por nosotros o pedir una excepcioacuten al formulario para asiacute obtener la cobertura del medicamento
Si usted es un miembro actual afectado por un cambio en el formulario de un antildeo a otro le proveeremos un suministro temporal de su medicamento que no esteacute en el formulario si usted requiere un relleno del medicamento durante los 90 diacuteas del nuevo antildeo del plan o le daremos la oportunidad de solicitar una excepcioacuten al formulario con anticipacioacuten al antildeo siguiente
Para solicitar un suministro temporal llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Durante el tiempo en el que recibe el suministro temporal de un medicamento debe hablar con su meacutedico para decidir queacute hacer cuando se termine su suministro temporal
Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que realice una excepcioacuten y cubra su medicamento actual Las secciones que siguen le dan maacutes informacioacuten sobre estas opciones
Puede cambiarse a otro medicamento
En primer lugar hable con su proveedor Quizaacute haya un medicamento diferente cubierto por el plan que pudiera serle igualmente efectivo Puede llamar a Servicio al Miembro y pedirle una lista de los medicamentos cubiertos que sirvan para tratar la misma condicioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Puede solicitar una excepcioacuten
Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten y le cubra el medicamento tal como usted quisiera que le fuera cubierto Si su proveedor manifiesta que usted tiene razones meacutedicas que justifican la solicitud de una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepcioacuten a la norma Por ejemplo usted puede pedirle al plan que cubra un medicamento auacuten cuando el mismo no aparezca en la Lista de Medicamentos del plan O puede pedirle al plan que haga una excepcioacuten y le cubra el medicamento sin restricciones
Si usted y su meacutedico quieren pedir una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le dice que hacer Le explica el proceso y los marcos de tiempo que han sido establecidos por Medicare para asegurar que su pedido sea manejado con raacutepidez y de manera justa
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 101
Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera es demasiado alto
Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera es demasiado alto esto es lo que puede hacer
Puede cambiarse a otro medicamento
Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto en primer lugar hable con su proveedor Quizaacute haya otro medicamento diferente en un nivel de costo compartido maacutes bajo que le sea igualmente efectivo Puede llamar a Servicio al Miembro y pedirle una lista de los medicamentos cubiertos que sirvan para tratar la misma condicioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Puede solicitar una excepcioacuten
Para medicamentos en el Nivel 3 Marca no Preferida usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten en el nivel de costo compartido de su medicamento para que pague menos por eacutel Si su proveedor manifiesta que usted tiene razones meacutedicas que justifican la solicitud de una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepcioacuten a la norma
Si usted y su meacutedico quieren pedir una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le explica lo que tienen que hacer Le explica los procedimientos y los marcos de tiempo que han sido establecidos por Medicare para asegurar que su pedido sea procesado con prontitud y de manera justa
Los medicamentos en algunos niveles de nuestro costo compartido no son elegibles para este tipo de excepcioacuten No rebajamos la cantidad del costo compartido de medicamentos en el Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado
SECCIOacuteN 7 iquestQueacute sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia
Seccioacuten 71 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el antildeo
La mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos sucede al principio del antildeo (1ro de enero) No obstante durante el antildeo el plan podriacutea hacer muchos tipos de cambios a la lista de medicamentos Por ejemplo el plan podriacutea
bull Antildeadir o retirar medicamentos de la Lista de Medicamentos Nuevos medicamentos salen al mercado incluyendo nuevos medicamentos geneacutericos Quizaacute el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente A veces un medicamento es retirado y decidimos no cubrirlo O pudieacuteramos retirar un medicamento de la lista porque se ha descubierto que es ineficaz
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 102
bull Pasar un medicamento hacia un nivel de costo compartido maacutes alto o maacutes bajo
bull Antildeadir o retirar restricciones de cobertura a un medicamento (para mayor informacioacuten sobre las restricciones a la cobertura vea la Seccioacuten 5 en este capiacutetulo)
bull Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento geneacuterico
En la mayoriacutea de los casos debemos obtener aprobacioacuten de Medicare para hacer cambios en la lista de medicamentos
Seccioacuten 72 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de un medicamento que usted ha estado tomando
iquestCoacutemo se enteraraacute usted si la cobertura de su medicamento ha sido cambiada
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted esteacute tomando el plan le enviaraacute un aviso informaacutendole sobre el cambio Normalmente usted seraacute informado por lo menos 60 diacuteas antes de que el cambio entre en vigor
De vez en cuando sucede que un medicamento es retirado inesperadamente debido a que se ha descubierto que no es seguro o por otros motivos Si esto sucede el plan inmediatamente retiraraacute el medicamento de su Lista de Medicamentos Le informaremos de este cambio enseguida Su proveedor tambieacuten tendraacute conocimiento de ese cambio y puede trabajar con usted para buscar otro medicamento para su condicioacuten
iquestLe afectan de inmediato los cambios en su cobertura de medicamentos
Si cualquiera de los siguientes cambios afecta un medicamento que usted haya estado tomando el cambio no le afectaraacute hasta el 1ro de enero del antildeo siguiente siempre que continuacutee en el plan
bull Si pasamos su medicamento hacia un nivel de costo compartido maacutes elevado
bull Si establecemos una nueva restriccioacuten en su uso del medicamento
bull Si retiramos su medicamento de la Lista de Medicamentos pero no debido a un retiro inesperado del medicamento o debido a que haya sido reemplazado por un nuevo medicamento geneacuterico
Si cualquiera de estos cambios afecta a un medicamento que usted esteacute tomando entonces el cambio no afectaraacute su uso ni lo que usted paga por su parte del costo hasta el 1ro de enero del proacuteximo antildeo
Hasta esa fecha usted probablemente no veraacute ninguacuten aumento en sus pagos o ninguna restriccioacuten antildeadida al uso de dicho medicamento Sin embargo el 1 de enero del antildeo siguiente los cambios lo afectaraacuten
En ciertos casos usted se veraacute afectado por el cambio en la cobertura antes del 1ro de enero
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 103
bull Si un medicamento de marca que usted esteacute tomando es reemplazado por un medicamento geneacuterico el plan debe darle por lo menos un aviso con 60 diacuteas de anticipacioacuten o darle un suministro de 60 diacuteas de su medicamento de marca en una farmacia de la red
o Durante este periacuteodo de 60 diacuteas usted debe trabajar con su meacutedico para hacer el cambio al medicamento geneacuterico o a un medicamento diferente cubierto por nosotros
o O usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten y continuacutee cubrieacutendole el medicamento de marca Para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
bull De nuevo si un medicamento fuera retirado inesperadamente debido a que se ha descubierto que no es seguro o por otras razones el plan retiraraacute inmediatamente el medicamento de su Lista de Medicamentos Le informaremos de este cambio enseguida
o Su proveedor tambieacuten tendraacute conocimiento de ese cambio y puede trabajar con usted para buscar otro medicamento para su condicioacuten
SECCIOacuteN 8 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan
Seccioacuten 81 Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta seccioacuten le explica de los medicamentos que estaacuten ldquoexcluidosrdquo Excluido significa que Medicare no pagaraacute por estos medicamentos
Nosotros no pagaremos por los medicamentos que estaacuten listados en esta seccioacuten (a menos que nuestro plan cubra ciertos medicamentos excluidos) La uacutenica excepcioacuten Si en una apelacioacuten se determina que el medicamento solicitado no debe ser excluido bajo la Parte D y nosotros deberiacuteamos haber pagado por o cubierto el medicamento debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten tomada por nosotros de no cubrir un determinado medicamento vaya al Capiacutetulo 9 Seccioacuten 75 de este manual) Si un medicamento es excluiacutedo usted debe pagar por eacutel
He aquiacute tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubren bajo la Parte D
bull Nuestro plan de medicamentos de la Parte D no puede cubrir un medicamento que estariacutea cubierto por las Partes A o B de Medicare
bull Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos o sus territorios
bull Nuestro plan usualmente no puede cubrir el uso conocido como ldquooff-labelrdquo El uso ldquooff-labelrdquo (que no estaacute indicado en la etiqueta) es cualquier tipo de uso de un medicamento que difiera de aquellos usos indicados en la etiqueta de un medicamento tal como fue aprobado por la Administracioacuten de Faacutermacos y Medicamentos (FDA)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 104
o Generalmente la cobertura del uso off-label se permite soacutelo cuando dicho uso esteacute respaldado por ciertos libros de referencia Estos libros son el American Hospital Formulary Service Drug Information el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX y el USPDI o su sucesor Si el uso no estaacute respaldado por ninguno de estos libros de referencia entonces nuestro plan no puede cubrir el llamado uso ldquooff-labelrdquo
Ademaacutes por ley estas categoriacuteas de medicamentos no estaacuten cubiertos por los planes de medicamentos de Medicare Sin embargo algunos de estos medicamentos pudieran ser cubiertos para usted bajo la cobertura de medicamentos de Medicaid
bull Medicamentos sin receta (conocidos tambieacuten como medicamentos ldquoover-theshycounterrdquo)
bull Medicamentos usados para estimular la fertilidad bull Medicamentos usados para aliviar la tos o los siacutentomas del catarro bull Medicamentos usados con fines cosmeacuteticos o para el crecimiento del cabello bull Vitaminas y productos minerales recetados excepto vitaminas prenatales y
preparaciones de fluoruro bull Medicamentos usados para el tratamiento de disfuncioacuten sexual o ereacutectil tales como
Viagra Cialis Levitra y Caverject bull Medicamentos usados para el tratamiento de la anorexia la peacuterdida de peso o el
aumento de peso bull Medicamentos para pacientes ambulatorios para los que el fabricante solicite que se
adquieran las pruebas asociadas a los servicios de supervisioacuten exclusivamente del fabricante como condicioacuten de venta
bull Barbituacutericos excepto cuando se usan para el tratamiento de la epilepsia el caacutencer o una enfermedad mental croacutenica
SECCIOacuteN 9 Muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que le dispensen una receta
Seccioacuten 91 Muestre su tarjeta de miembro
Para que le dispensen su receta muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la red de su preferencia Cuando usted muestra su tarjeta de miembro del plan la farmacia de la red automaacuteticamente le enviaraacute una cuenta al plan por nuestra parte del costo de su medicamento por receta cubierto Usted deberaacute pagarle a la farmacia su parte del costo cuando recoja su medicamento
Seccioacuten 92 iquestQueacute hacer si usted no tiene su tarjeta de miembro con usted
Si usted no tiene la tarjeta de miembro del plan con usted cuando vaya a que le dispensen una receta piacutedale a la farmacia que llame al plan para obtener la informacioacuten necesaria
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 105
Si a la farmacia no le resulta posible obtener la informacioacuten necesaria usted pudiera tener que pagar el costo total de la receta cuando la recoja (Usted entonces puede pedirnos que le reembolsemos su parte del costo Vea el Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedirle al plan que le haga un reembolso)
SECCIOacuteN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales
Seccioacuten 101 iquestQueacute sucede si usted estaacute en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan
Si a usted lo ingresan en un hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos por receta durante su estadiacutea Una vez que usted abandone el hospital o la institucioacuten de enfermeriacutea especializada el plan cubriraacute sus medicamentos siempre que el medicamento cumpla con todas nuestras normas de cobertura Vea las partes anteriores de esta seccioacuten que le explican las reglas para obtener la cobertura de medicamentos El Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por medicamentos por receta de la Parte D) le da maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga
Seccioacuten 102 iquestQueacute sucede si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo
Generalmente un centro de cuidado a largo plazo (como un nursing home) tiene su propia farmacia o una farmacia que le suministra medicamentos a todos sus residentes Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo obtendraacute sus medicamentos a traveacutes de la farmacia del centro siempre que sea parte de nuestra red
Revise nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias para determinar si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo es parte de nuestra red Si no lo es o si usted requiere maacutes informacioacuten por favor contacte a Servicio al Miembro (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
iquestQueacute pasa si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo y se hace miembro de nuestro plan
Si usted necesita un medicamento que no esteacute en nuestra Lista de Medicamentos o tenga alguacuten tipo de restriccioacuten el plan le cubriraacute un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea El primer suministro seraacute por un maacuteximo de 34 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas Si fuera necesario nosotros le cubriremos suministros adicionales de su receta durante sus primeros 90 diacuteas en el plan
Si usted ha sido miembro del plan por maacutes de 90 diacuteas y necesita un medicamento que no esteacute en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan ha colocado alguna restriccioacuten a la cobertura de ese medicamento nosotros le cubriremos un suministro de 34 diacuteas o menos si su receta fue recetada por menos diacuteas
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 106
Durante el tiempo en el que recibe el suministro temporal de un medicamento debe hablar con su meacutedico para decidir queacute hacer cuando se termine su suministro temporal Quizaacute haya un medicamento diferente cubierto por el plan que pudiera serle igualmente efectiva Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten y le cubra el medicamento tal como usted quisiera que le fuera cubierto Si usted y su meacutedico quieren pedir una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le dice que hacer
Seccioacuten 103 iquestQueacute sucede si usted tambieacuten estaacute recibiendo cobertura de medicamentos de un empleador o un grupo de jubilados
iquestRecibe usted en la actualidad cobertura de medicamentos por receta a traveacutes del empleador (suyo o de su coacutenyuge) o de un grupo de retirados Si es asiacute por favor contacte al administrador de beneficios de dicho grupo Esa persona puede ayudarle a determinar coacutemo trabajariacutea su cobertura actual de medicamentos por receta con nuestro plan
Por lo general si usted estaacute empleado actualmente la cobertura de medicamentos por receta que recibe de parte nuestra seraacute secundaria a la cobertura provista por su empleador o grupo de retirados Esto significa que su cobertura de grupo pagariacutea primero
Aviso especial sobre la lsquocobertura meritoriarsquo
Cada antildeo su empleador o grupo de retirados deberaacute enviarle un aviso informaacutendole si su cobertura de medicamentos por receta seraacute ldquomeritoriardquo para el proacuteximo antildeo y las opciones que usted tiene para recibir cobertura de medicamento
Si la cobertura de su plan de grupo es ldquomeritoriardquo significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura estaacutendar de medicamentos de Medicare
Guarde estos avisos sobre la cobertura meritoria ya que pudiera necesitarlos maacutes adelante Si usted se afilia en un plan de Medicare que incluya cobertura de medicamento de la Parte D pudiera necesitar esos avisos para probar que ha mantenido su cobertura meritoria
Si no recibioacute un aviso sobre la cobertura meritoria de parte de su empleador o del plan de grupo de retirados puede obtener una copia del administrador de beneficios de su empleador o del plan de grupo de retirados o del empleador o el sindicato
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 107
SECCIOacuteN 11 Programas de seguridad de faacutermacos y administracioacuten de medicamentos
Seccioacuten 111 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura
Efectuamos revisiones de medicamentos para asegurarnos de que nuestros miembros esteacuten recibiendo un cuidado seguro y apropiado Estas revisiones son especialmente importantes para aquellos miembros que esteacuten recibiendo medicamentos recetados de maacutes de un proveedor
Hacemos una revisioacuten cada vez que a usted le dispensan una receta Tambieacuten revisamos nuestros reacutecords regularmente Durante estas revisiones tratamos de identificar problemas potenciales tales como
bull Posibles errores de medicacioacuten
bull Medicamentos que pudieran no ser necesarios debido a que usted estaacute tomando otro medicamento para tratar la misma condicioacuten meacutedica
bull Medicamentos que pudieran no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo
bull Ciertas combinaciones de medicamentos que pudieran hacerle dantildeo si se tomaran al mismo tiempo
bull Recetas escritas para medicamentos que tienen ingredientes que pudieran causarle alguna alergia
bull Posibles errores en la cantidad (dosificacioacuten) de un medicamento que usted esteacute tomando
Si observamos un posible problema en su uso de la medicacioacuten lo analizaremos junto con su meacutedico para corregir el problema
Seccioacuten 112 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales Por ejemplo algunos miembros tienen varias situaciones meacutedicas complejas o tienen que tomar muchos medicamentos al mismo tiempo o tienen costos de medicamentos muy altos
Estos programas son voluntarios y gratis para los miembros Un grupo de farmaceacuteuticos y meacutedicos desarrolloacute el programa para nosotros Los programas pueden contribuir a asegurarnos que todos los miembros esteacuten usando los medicamentos que mejor trabajen para tratar su condicioacuten meacutedica y nos ayuden a identificar posibles errores de medicacioacuten
Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades automaacuteticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos informacioacuten Si decide no participar por favor notifiacutequenos y lo retiraremos del programa Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas comuniacutequese con Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
108 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 111
Seccioacuten 11 Use este capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos 111
SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en que usted se encuentre al recibir el medicamento 112
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) 112
SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que le muestran los pagos por sus medicamentos y le dicen en queacute etapa de pagos se encuentra usted 114
Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de Beneficiosrdquo (el ldquoEOBrdquo en ingleacutes) 114
Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos de medicamentos 114
SECCIOacuteN 4 No hay Deducible para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) 115
Seccioacuten 41 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D 115
SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga la parte que le corresponde de sus costos de medicamentos y usted paga su parte 116
Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de doacutende le dispensen su receta 116
Seccioacuten 52 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro de un mes117
Seccioacuten 53 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro a largo plazo (de 90 diacuteas) de un medicamento 120
Seccioacuten 54 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de sus medicamentos en el antildeo alcance $2970 121
Seccioacuten 55 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta 122
109 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa del Lapso en la Cobertura el plan provee cobertura limitada de medicamentos 125
Seccioacuten 61 Usted permanece en la Etapa del Lapso en la Cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcancen $4750125
Seccioacuten 62 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta 126
SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastroacutefica el plan paga todos los costos de sus medicamentos 129
Seccioacuten 71 Una vez que usted esteacute en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa por el resto del antildeo 129
SECCIOacuteN 8 Informacioacuten adicional sobre beneficios 129
Seccioacuten 81 Nuestro plan ofrece beneficios adicionales129
SECCIOacuteN 9 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las reciba 130
Seccioacuten 91 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en siacute de la Parte D y para el costo de la aplicacioacuten de la vacuna 130
Seccioacuten 92 Quizaacute usted quiera llamar a Servicio al Miembro antes de vacunarse 132
SECCIOacuteN 10 iquestTiene usted que pagar la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D 132
Seccioacuten 101 iquestCuaacutel es la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D132
Seccioacuten 103 En algunas situaciones usted puede afiliarse tarde sin tener que pagar
Seccioacuten 104 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su penalidad por afiliacioacuten
Seccioacuten 102 iquestCuaacutento es la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D 133
la penalidad 133
tardiacutea134
SECCIOacuteN 11 iquestDebe pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos 134
Seccioacuten 111 iquestQuieacuten paga una cantidad adicional de la Parte D debido a los ingresos 134
110 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Seccioacuten 112 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D 135
Seccioacuten 113 iquestCuaacutel es la cantidad adicional de la Parte D 135
Seccioacuten 114 iquestQueacute sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D 136
111 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
iquestCoacutemo puede obtener informacioacuten acerca de los costos de sus medicamentos La mayoriacutea de nuestros miembros califican y estaacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta Si usted estaacute en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos cierta informacioacuten de esta Evidencia de Cobertura sobre el costo de los medicamentos por receta de la Parte D pudiera no aplicarse a usted Le hemos enviado una adicioacuten por separado llamada ldquoEnmienda a la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar por sus Medicamentos por Recetardquo (tambieacuten conocido como ldquoAnexo de subsidio por bajos ingresosrdquo o ldquoAdicioacuten LISrdquo) que le dice su cobertura de medicamentos Si no tiene esta adicioacuten por favor llame a Servicio al Miembro y pida la ldquoAnexo LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Use este capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos
Este capiacutetulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D Para simplificar en este capiacutetulo usamos el teacutermino ldquomedicamentordquo para referirnos a un medicamento por receta de la Parte D Tal como se explica en el Capiacutetulo 5 no todos son medicamentos de la Parte D ndash algunos son medicamentos cubiertos bajo las Partes A y B o por Medicaid
Para comprender la informacioacuten de pagos que le ofrecemos en este capiacutetulo usted necesita conocer ciertas normas baacutesicas tales como el tipo de medicamentos que estaacuten cubiertos doacutende rellenar sus recetas y queacute reglas cumplir para obtener sus medicamentos cubiertos A continuacioacuten citamos los materiales que explican esas normas baacutesicas
bull La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Para simplificar a esta lista le llamamos ldquoLista de Medicamentosrdquo
o La Lista de Medicamentos le dice cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos
o Tambieacuten le informa en cuaacutel de los 4 ldquoniveles de costo compartidordquo estaacute el medicamento y si existe alguna restriccioacuten en su cobertura sobre dicho medicamento
o Si usted necesita una copia de la Lista de Medicamentos llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Tambieacuten puede revisar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio en la Internet wwwmypreferredcarecommismedicamentos La Lista de Medicamentos del sitio en la Internet es siempre la maacutes actualizada
112 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull El Capiacutetulo 5 de este manual El Capiacutetulo 5 ofrece los detalles sobre su cobertura de medicamentos por receta incluyendo las normas que usted debe cumplir al obtener sus medicamentos por receta El Capiacutetulo 5 tambieacuten le dice cuaacuteles tipos de medicamentos por receta no estaacuten cubiertos por el plan
bull El Directorio de Proveedores y Farmacias del plan En la mayoriacutea de las situaciones usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (vea el Capiacutetulo 5 para maacutes detalles) El Directorio de Proveedores y Farmacias tiene una lista de las farmacias en la red del plan Tambieacuten explica cuales farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro de un medicamento a largo plazo (por ejemplo coacutemo surtir una receta para un suministro de tres meses)
SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en que usted se encuentre al recibir el medicamento
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Tal como se muestra en la graacutefica que sigue hay ldquoetapas de pago de medicamentosrdquo en su cobertura de medicamentos por receta bajo nuestro plan Lo que usted paga por una medicamento depende de la etapa en que usted se encuentre en el momento en que le dispensan o le rellenan un medicamento
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 113
Etapa 1 Etapa de Deducible Anual
Etapa 2 Etapa de Cobertura Inicial
Etapa 3 Etapa del Lapso en la Cobertura
Etapa 4 Etapa de Cobertura Catastroacutefica
Dado que no hay Usted comienza en esta El plan proveeraacute Durante esta etapa el deducible para el etapa de pago cuando cobertura limitada plan paga la mayor plan esta etapa surte su primera receta durante la etapa del parte del costo de sus de pago no se meacutedica del antildeo lapso en la cobertura medicamentos para el aplica a usted
Durante esta etapa el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo
Usted permanece en esta etapa hasta que el ldquocosto total de sus medicamentosrdquo hasta la fecha de su antildeo en curso (su pago maacutes cualquier pago del plan de la Parte D) sumen $2970
(Detalles en la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo)
Por medicamentos geneacutericos y medicamentos de marca preferida usted paga $0 copago del costo
Usted permanece en esta etapa hasta que los ldquogastos directos de su bolsillordquo (sus pagos) lleguen a un total de $4750 Esta cantidad y las normas para que los costos cuenten en esta cantidad han sido establecidos por Medicare
(Detalles en la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo)
resto del antildeo calendario (hasta el 31 de diciembre de 2013)
(Detalles en la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)
114 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que le muestran los pagos por sus medicamentos y le dicen en queacute etapa de pagos se encuentra usted
Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de Beneficiosrdquo (el ldquoEOBrdquo en ingleacutes)
Nuestro plan mantiene control de los costos de sus medicamentos por receta y lo que usted paga cuando le dispensan o le rellenan sus medicamentos en la farmacia De este modo podemos decirle cuaacutendo usted ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la proacutexima En particular hay dos tipos de costos que nosotros seguimos muy de cerca
bull Llevamos la cuenta de cuaacutento usted ha pagado de su bolsillo Esto se conoce como ldquogastos directos de su bolsillordquo
bull Llevamos la cuenta de sus ldquocostos totales de medicamentosrdquo Esta es la cantidad que usted paga de su bolsillo o que otros pagan a nombre suyo ademaacutes de la cantidad pagada por el plan
Nuestro plan prepararaacute un informe escrito llamado ldquoExplicacioacuten de beneficiosrdquo (ldquoEOBrdquo en ingleacutes) cuando haya surtido una o maacutes recetas a traveacutes del plan durante el mes anterior Incluye
bull Informacioacuten sobre ese mes Este informe ofrece los detalles de los pagos sobre las recetas que usted haya obtenido durante el mes anterior Muestra el costo total de los medicamentos lo que el plan pagoacute y lo que usted y otros pagaron a nombre suyo
bull Los totales del antildeo desde el 1ro de enero A esto se le llama informacioacuten sobre el ldquoantildeo hasta la fechardquo Le muestra el total de los costos de los medicamentos y el total de los pagos hechos por sus medicamentos desde el comienzo del antildeo
Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos de medicamentos
Para mantener control de los costos de sus medicamentos y de los pagos hechos por usted por esos medicamentos nosotros usamos los reacutecords que nos proveen las farmacias A continuacioacuten citamos como usted puede ayudarnos a mantener dicha informacioacuten correcta y actualizada
bull Muestre su tarjeta de miembro cuando le dispensen un medicamento Para asegurar que estemos al tanto de las recetas que usted esteacute obteniendo y de lo que estaacute pagando muestre siempre su tarjeta de miembro cada vez que le dispensen una receta
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos En ocasiones es posible que tenga que pagar sus medicamentos recetados cuando no recibamos automaacuteticamente la informacioacuten necesaria para llevar un registro de los gastos directos de su bolsillo Para ayudarnos a mantener el reacutecord de sus gastos de bolsillo usted pudiera darnos copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado (Si se le factura un medicamento cubierto puede solicitar a nuestro plan el pago de la parte del costo que nos corresponde Para instrucciones de coacutemo hacer esto vaya al Capiacutetulo 7 Seccioacuten 2 de este manual)
115 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
A continuacioacuten citamos algunas situaciones tiacutepicas en las que usted hariacutea bien en darnos copias de sus recibos de los medicamentos para asegurarse de que tengamos un reacutecord completo de lo que usted ha gastado en sus medicamentos
o Cuando usted paga por un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan
o Cuando usted hizo un copago por medicamentos suministrados bajo un programa de asistencia a pacientes de un fabricante de medicamentos
o En cualquier ocasioacuten en que usted haya pagado por medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o cuando haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales
bull Haacuteganos llegar informacioacuten sobre los pagos que otros han hecho a nombre suyo Los pagos hechos por ciertas otras personas y organizaciones tambieacuten cuentan para sus costos de bolsillo y le ayudan a calificar para la cobertura catastroacutefica Por ejemplo los pagos hechos por un Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica por un programa de ayuda con medicamentos para el SIDA por el Servicio de Salud Indio y por la mayor parte de las instituciones caritativas cuentan para sus gastos de bolsillo Usted debe llevar siempre una relacioacuten de estos pagos y enviaacuternosla para permitirnos estar al tanto de sus gastos
bull Revise el informe por escrito que nosotros le enviamos Cuando usted reciba nuestra Explicacioacuten de Beneficios por el correo por favor reviacutesela y aseguacuterese que la informacioacuten esteacute completa y sea la correcta Si usted piensa que al informe le falta algo o tiene cualquier pregunta por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Aseguacuterese de guardar estos informes Son un reacutecord importante de sus gastos de medicamento
SECCIOacuteN 4 No hay Deducible para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Seccioacuten 41 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D
Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) no tiene deducible Usted comienza en la Etapa de Cobertura Inicial cuando obtiene su primera receta del antildeo Vea la Seccioacuten 5 para obtener informacioacuten acerca de su cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial
116 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga la parte que le corresponde de sus costos de medicamentos y usted paga su parte
Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de doacutende le dispensen su receta
Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga su parte correspondiente del costo de sus medicamentos por receta cubiertos y usted paga su parte de su copago o su coseguro Su parte del costo variacutea dependiendo del medicamento y de doacutende le dispensan su receta
El plan tiene 4 niveles de costo compartido
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan estaacute en uno de 4 niveles de costo compartido Por lo general mientras maacutes alto sea el nuacutemero del nivel de costo compartido tambieacuten maacutes alto seraacute su costo de dicho medicamento
bull Nivel 1 de costo compartido es el nivel maacutes bajo e incluye medicamentos geneacutericos y algunos medicamentos de marca
bull Nivel 2 del costo compartido incluye medicamentos de marca preferida y algunos geneacutericos
bull Nivel 3 del costo compartido incluye medicamentos de marca no preferida y algunos geneacutericos
bull Nivel 4 del costo compartido es el nivel maacutes alto e incluye medicamentos de marca y algunos medicamentos geneacutericos
Para determinar en cuaacutel nivel de costo compartido estaacute su medicamento buacutesquelo en la Lista de Medicamentos del plan
Sus opciones de farmacia
Lo que usted pague por un medicamento depende de si usted obtiene su medicamento en
bull Una farmacia minorista que sea parte de la red del plan
bull Una farmacia que no esteacute en la red del plan
bull La farmacia de medicamentos por correo del plan
Para maacutes informacioacuten sobre estas opciones de farmacia y sobre coacutemo obtener sus medicamentos vea el Capiacutetulo 5 de este manual ademaacutes del Directorio de Proveedores y Farmacias del plan
117 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Seccioacuten 52 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro de un mes
Durante la Etapa de Cobertura Inicial su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute en forma de un copago o un coseguro
bull ldquoCopagordquo significa que usted paga una cantidad fija cada vez que le dispensen una receta
bull ldquoCosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que le dispensan su receta
Tal como se muestra en la graacutefica que sigue la cantidad del copago o el coseguro depende del nivel de costo compartido en que esteacute su medicamento Tome nota
bull Si sus medicamentos recetados cuestan menos que la cantidad del copago que aparece en la tabla usted pagaraacute el precio menor del medicamento Usted paga o el precio total del medicamento o la cantidad del copago el que sea menor
Cubrimos recetas en farmacias que no pertenecen a la red soacutelo en situaciones limitadas Vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 35 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo cubriremos una receta meacutedica en una farmacia que no pertenece a la red
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 118
Su parte del costo cuando usted recibe un suministro de un mes (30-diacuteas) ( o menos) de un medicamento por receta cubierto de la Parte D en
Farmacia de la red (suministro de hasta 30-diacuteas)
Servicio de oacuterdenes por correo del plan (suministro de hasta 30-diacuteas)
Farmacia de cuidado a largo plazo de la red (suministro de hasta 34-diacuteas)
Farmacia fuera de la red (la cobertura estaacute limitada a ciertas situaciones vea el Capiacutetulo 5 para detalles) (suministro de hasta 30-diacuteas)
Costo compartido Nivel 1 (Medicamentos Geneacutericos)
$0 copago $0 copago $0 copago $0 copago
Costo compartido Nivel 2 (Medicamentos de Marca Preferida)
$0 copago $0 copago $0 copago $0 copago
Costo compartido Nivel 3 (Medicamentos que no son de la Marca Preferida)
$0 copago $0 copago $0 copago $0 copago
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 119
Servicio de Farmacia de oacuterdenes por cuidado a largo
Farmacia de la red correo del plan plazo de la red (suministro de hasta (suministro de (suministro de 30-diacuteas) hasta 30-diacuteas) hasta 34-diacuteas)
Farmacia fuera de la red (la cobertura estaacute limitada a ciertas situaciones vea el Capiacutetulo 5 para detalles) (suministro de hasta 30-diacuteas)
Costo compartido Nivel 4 (Medicamentos de Nivel Especializado)
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o $0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $6 60 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 120
Seccioacuten 53 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro a largo plazo (de 90 diacuteas) de un medicamento
En el caso de ciertos medicamentos usted puede obtener un suministro por maacutes tiempo (tambieacuten llamado un ldquosuministro extendidordquo) cuando le dispensan su receta Un suministro a largo plazo es de 90 diacuteas (Para detalles sobre doacutende y coacutemo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento vea el Capiacutetulo 5)
La graacutefica que sigue muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo (de 90 diacuteas) de un medicamento
Su parte del costo cuando usted obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento cubierto de la Parte D en
Farmacia de la red (suministro de hasta 90-diacuteas)
Servicio de oacuterdenes por correo del plan (suministro de hasta 90-diacuteas)
Nivel 1 de costo compartido (Medicamentos Geneacutericos)
$0 copago $0 copago
Nivel 2 de costo compartido (Medicamentos de Marca Preferida)
$060 copago $0 copago
Nivel 3 de costo compartido (Medicamentos que no son de la Marca Preferida)
$0 copago $0 copago
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 121
Farmacia de la red (suministro de hasta 90-diacuteas)
Servicio de oacuterdenes por correo del plan (suministro de hasta 90-diacuteas)
Nivel 4 de costo compartido (Medicamentos de Nivel Especializado)
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o $0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Seccioacuten 54 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de sus medicamentos en el antildeo alcance $2970
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de los medicamentos por receta que usted ha adquirido alcance el liacutemite $2970 de la Etapa de Cobertura Inicial Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que usted pagoacute y lo que pagoacute cualquier plan de la Parte D
bull Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que realizoacute su primera compra de medicamentos del antildeo (Vea la Seccioacuten 62 para maacutes informacioacuten sobre coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo) Esto incluye
o El total que usted pagoacute como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial
122 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Lo que el plan ha pagado como su parte correspondiente del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial (Si usted estuvo inscrito en un plan diferente de la Parte D en alguacuten momento durante 2013 la cantidad que el plan pagoacute durante la Etapa de Cobertura Inicial tambieacuten se tiene en cuenta para sus costos totales de medicamentos)
Nosotros ofrecemos cobertura adicional de ciertos medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos por un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare Los pagos hechos para estos medicamentos no contaraacuten para su liacutemite inicial de cobertura ni para los costos totales de sus gastos de bolsillo Nosotros tambieacuten proveemos algunos medicamentos de venta libre (sin receta) exclusivamente para su uso personal Estos medicamentos de venta libre se proveen sin costo alguno para usted Para saber cuales medicamentos estaacuten cubiertos por nuestro plan refieacuterase al Formulario
La Explicacioacuten de Beneficios (EOB en ingleacutes) que le enviamos por correo le ayudaraacute a seguir de cerca lo que usted y el plan han gastado por sus medicamentos durante el antildeo Muchas personas no alcanzan el liacutemite de $2970 en un antildeo
Nosotros le haremos saber si usted alcanza esta suma de $2970 Si alcanza esta suma entonces dejaraacute la Etapa de Cobertura Inicial y pasaraacute a la Etapa del Lapso en la Cobertura
Seccioacuten 55 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta
Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como sus gastos de bolsillo Cuando usted alcanza un liacutemite de gastos de bolsillo de $4750 deja la Etapa del Lapso en la Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
Estas son las normas de Medicare que debemos cumplir cuando llevamos la cuenta de sus gastos de bolsillo de sus medicamentos
123 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos estaacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo usted puede incluir los pagos listados abajo (siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted cumpla con las normas de la cobertura de medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este manual)
bull La cantidad que usted paga por medicamentos cuando usted estaacute en una de las siguientes etapas de pago de medicamentos
o La Etapa de Cobertura Inicial
bull Cualquier pago que usted haya hecho durante este antildeo calendario bajo otro plan de medicamentos por receta de Medicare antes de afiliarse a nuestro plan
Quien paga es importante
bull Si usted hace estos pagos por su cuenta seraacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
bull Estos pagos tambieacuten estaacuten incluidos si son hechos a nombre suyo por ciertos otros individuos u organizaciones Esto incluye pagos por medicamentos hechos por un amigo o un familiar por la mayoriacutea de las caridades por programas de ayuda de medicamentos para tratar el SIDA o por el Servicio de Salud a los Indios (Indian Health Service en ingleacutes) Ademaacutes se incluyen los pagos del Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
Pasando a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica Cuando usted (o quienes paguen a nombre suyo) hayan gastado un total de $4750 en gastos de bolsillo en el antildeo calendario usted pasaraacute de la Etapa del Lapso en la Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
124 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos no estaacuten incluidos en los gastos directos de su bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos para medicamentos por receta
bull La cantidad que paga por su prima mensual
bull Medicamentos que usted compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios
bull Medicamentos que el plan no cubre
bull Medicamentos que usted obtenga en una farmacia fuera de la red que no cumpla con las reglas del plan relativas a la cobertura fuera de la red
bull Medicamentos cubiertos solamente por Medicaid
bull Medicamentos por receta cubiertos por la Parte A o la Parte B
bull Pagos hechos por usted por medicamentos cubiertos bajo nuestra cobertura adicional cuyos medicamentos normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Pagos hechos por usted por medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos geneacutericos mientras se encuentra en la etapa del Lapso de Cobertura
bull Pagos por medicamentos hechos por planes de salud de grupo incluyendo planes de salud administrados por empleadores
bull Pagos por sus medicamentos hechos por planes de seguros y programas de salud asistidos por el gobierno tales como TRICARE la Administracioacuten de Veteranos
bull Pagos por sus medicamentos hechos por una tercera parte con una obligacioacuten legal de pagar costos de recetas (por ejemplo Compensacioacuten Laboral)
Recordatorio Si cualquier otra organizacioacuten como las que aparecen listadas arriba paga parte o todos sus gastos de bolsillo por medicamentos usted tiene la obligacioacuten de informaacuterselo a nuestro plan Llame a Servicio al Miembro para darnos la informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
125 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Coacutemo puede llevar la cuenta del total de sus gastos de bolsillo
bull Le ayudaremos La Explicacioacuten de Beneficios (EOB en ingleacutes) que nosotros le enviamos por correo incluye la cantidad actual de sus gastos de bolsillo (la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo habla de este informe) Cuando usted alcanza un total de $4750 en gastos de bolsillo para el antildeo este informe le diraacute que usted ha dejado la Etapa Inicial de la Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos La Seccioacuten 32 le dice lo que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros reacutecords de lo que usted ha gastado esteacuten completos y actualizados
SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa del Lapso en la Cobertura el plan provee cobertura limitada de medicamentos
Seccioacuten 61 Usted permanece en la Etapa del Lapso en la Cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcancen $4750
Una vez que usted alcanza la Etapa del Lapso en la Cobertura los costos de sus medicamentos de la Parte D cambiaraacuten
En el 2013 usted recibe cobertura limitada por el plan en algunos medicamentos Los costos de sus medicamentos en la Etapa del Lapso en la Cobertura seraacuten
bull Por Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Usted paga $0 copago
bull Por Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida Usted paga $0 copago
o El plan cubre 727 geneacutericos del formulario (90 de los medicamentos geneacutericos del formulario) a lo largo del lapso en la cobertura de 810 geneacutericos que son cubiertos en el formulario
o El plan cubre 135 marcas del formulario (26 de los medicamentos de marca del formulario) a lo largo del lapso en la cobertura de 523 marcas que estaacuten cubiertas en el formulario
bull Medicamentos de marca Usted paga el 475 del costo total (maacutes una porcioacuten del cargo por obtener la receta) (este antildeo usted paga el 50 del costo total de los medicamentos de marca)
bull Medicamentos geneacutericos Usted paga el 79 del costo total (este antildeo usted paga el 86 del costo total de los medicamentos geneacutericos)
bull -- o --
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
126 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos) oacute
o $0 copago oacute o $115 copago oacute o $265 copago oacute o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos o $0 copago oacute o $350 copago oacute o $660 copago oacute o 15 coseguro
Por favor tenga en cuenta que los medicamentos de marca deben ser dispensados en incrementos en centros de cuidado a largo plazo Los medicamentos geneacutericos pueden ser dispensados en incrementos Contacte al plan acerca de la facturacioacuten por costo compartidocobros cuando le dispensen un suministro de menos de un mes
Usted permaneceraacute en la Etapa del Lapso en la Cobertura hasta que pague $4750 en gastos de bolsillo por medicamentos de la Parte D (este antildeo la suma es de $4700)
bull Una vez que usted alcance esta suma total pasa a la ldquoEtapa de Cobertura Catastroacuteficardquo
Seccioacuten 62 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta
Estas son las normas de Medicare que debemos cumplir cuando llevamos la cuenta de sus gastos de bolsillo de sus medicamentos
127 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos estaacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo usted puede incluir los pagos listados abajo (siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted cumpla con las normas de la cobertura de medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este manual)
bull La cantidad que usted paga por medicamentos cuando usted estaacute en una de las siguientes etapas de pago de medicamentos
o La Etapa de Cobertura Inicial
o La Etapa del Lapso en la Cobertura
bull Cualquier pago que usted haya hecho durante este antildeo calendario bajo otro plan de medicamentos por receta de Medicare antes de afiliarse a nuestro plan
Quien paga es importante
bull Si usted hace estos pagos por su cuenta seraacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
bull Estos pagos tambieacuten estaacuten incluidos si son hechos a nombre suyo por ciertos otros individuos u organizaciones Esto incluye pagos por medicamentos hechos por un amigo o un familiar por la mayoriacutea de las caridades por programas de ayuda de medicamentos para tratar el SIDA o por el Servicio de Salud a los Indios (Indian Health Service en ingleacutes) Ademaacutes se incluyen los pagos del Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
bull Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de Medicare de descuentos durante el periacuteodo del lapso en la cobertura Se incluye la cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca Pero no se incluye la cantidad que el plan paga por sus medicamentos geneacutericos
Pasando a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica Cuando usted (o quienes paguen a nombre suyo) hayan gastado un total de $4750 en gastos de bolsillo en el antildeo calendario usted pasaraacute de la Etapa del Lapso en la Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
128 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos no estaacuten incluidos en los gastos directos de su bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos por la compra de medicamentos por receta
bull La cantidad que paga por su prima mensual
bull Medicamentos que usted compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios
bull Medicamentos que el plan no cubre
bull Medicamentos que usted obtenga en una farmacia fuera de la red que no cumpla con las reglas del plan relativas a la cobertura fuera de la red
bull Medicamentos por receta cubiertos por la Parte A o la Parte B
bull Pagos hechos por usted por medicamentos cubiertos bajo nuestra cobertura adicional cuyos medicamentos normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Pagos hechos por usted por medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos geneacutericos mientras se encuentra en la etapa del Lapso de Cobertura
bull Pagos por medicamentos hechos por planes de salud de grupo incluyendo planes de salud administrados por empleadores
bull Pagos por sus medicamentos hechos por planes de seguros y programas de salud asistidos por el gobierno tales como TRICARE la Administracioacuten de Veteranos
bull Pagos por sus medicamentos hechos por una tercera parte con una obligacioacuten legal de pagar costos de recetas (por ejemplo Compensacioacuten Laboral)
Recordatorio Si cualquier otra organizacioacuten como las que aparecen listadas arriba paga parte o todos sus gastos de bolsillo por medicamentos usted tiene la obligacioacuten de informaacuterselo a nuestro plan Llame a Servicio al Miembro para darnos la informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Coacutemo puede llevar la cuenta del total de sus gastos de bolsillo
bull Le ayudaremos La Explicacioacuten de Beneficios (EOB en ingleacutes) que nosotros le enviamos por correo incluye la cantidad actual de sus gastos de bolsillo (la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo habla de este informe) Cuando usted alcanza un total de $4750 en gastos de bolsillo para el antildeo este informe le diraacute que usted ha dejado la Etapa Inicial de la Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
129 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos La Seccioacuten 32 le dice lo que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros reacutecords de lo que usted ha gastado esteacuten completos y actualizados
SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastroacutefica el plan paga todos los costos de sus medicamentos
Seccioacuten 71 Una vez que usted esteacute en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa por el resto del antildeo
Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica cuando sus gastos de bolsillo hayan alcanzado el liacutemite de $4750 para el antildeo calendario Una vez que usted esteacute en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa de pagos hasta el fin del antildeo calendario
Durante esta etapa el plan pagaraacute todos los costos de sus medicamentos
SECCIOacuteN 8 Informacioacuten adicional sobre beneficios
Seccioacuten 81 Nuestro plan ofrece beneficios adicionales
Hay un beneficio mensual de $50 para Medicamentos sin Receta y artiacuteculos necesarios por razones meacutedicas de la lista aprobada por el Plan Estos artiacuteculos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro
Puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos gratis al 1(888) 628-2770
Le animamos a que consulte con su Meacutedico de Cabecera con respecto a cuaacuteles de estos productos sin receta seriacutean maacutes beneficiosos para su salud y bienestar general
130 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Nosotros ofrecemos cobertura adicional de ciertos medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare Los medicamentos excluidos cubiertos por nosotros incluyen algunos barbituacutericos vitaminas por receta y medicamentos para la disfuncioacuten ereacutectil Todos estos medicamentos tienen restricciones de liacutemite de cantidad Para obtener un listado de los medicamentos especiacuteficos excluidos y que son cubiertos y los liacutemites de cobertura aplicables por favor refieacuterase a la Lista de Medicamentos del 2013 La suma que usted paga cuando le dispensan una receta por estos medicamentos no cuenta para calificarle para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica (La Etapa de Cobertura Catastroacutefica se describe en el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 6 de este manual)
SECCIOacuteN 9 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las reciba
Seccioacuten 91 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en siacute de la Parte D y para el costo de la aplicacioacuten de la vacuna
Nuestro plan provee cobertura para un nuacutemero de vacunas Tambieacuten cubrimos algunas vacunas que se consideran beneficios meacutedicos Para averiguar acerca de la cobertura de dichas vacunas puede consultar la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21
Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D
bull La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en siacute La vacuna es un medicamento por receta
bull La segunda parte de la cobertura es el costo de administrarle la vacuna mediante una inyeccioacuten (A esto se le conoce a veces como la ldquoadministracioacutenrdquo de la vacuna)
iquestCuaacutento paga por una vacuna de la Parte D
Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas
1 El tipo de vacuna (contra lo queacute usted se estaacute vacunando)
o Algunas vacunas se consideran beneficios meacutedicos Usted puede averiguar sobre su cobertura de estas vacunas refirieacutendose al Capiacutetulo 4 Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D Usted puede encontrar estas vacunas relacionadas en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan
2 Doacutende recibiraacute el medicamento de la vacuna
3 iquestQuieacuten le inyecta la vacuna
131 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Lo que usted paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar seguacuten las circunstancias Por ejemplo
bull A veces cuando a usted le inyectan la vacuna usted tendraacute que pagar el costo total tanto del medicamento de la vacuna como de la administracioacuten de la vacuna Usted puede pedirle a nuestro plan que le reembolse su parte del costo
bull Otras veces cuando usted recibe el medicamento de la vacuna o le administran la inyeccioacuten usted pagaraacute uacutenicamente su parte del costo
Para demostrar como esto funciona a continuacioacuten citamos tres maneras comunes de coacutemo usted pudiera ser inyectado con la vacuna Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluyendo su administracioacuten) durante la Etapa del Lapso de la Cobertura de su beneficio
1ra Situacioacuten Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la vacuna en la farmacia de la red (Esta opcioacuten depende de donde usted resida Algunos estados no permiten que las farmacias administren una vacuna)
bull Usted tendraacute que pagarle a la farmacia la suma de su copago por la vacuna en siacute
bull Nuestro plan pagaraacute por el costo de ponerle la inyeccioacuten
2da Situacioacuten Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su meacutedico bull Cuando usted recibe la vacuna usted pagaraacute por el costo total de la
vacuna y su administracioacuten bull Usted puede entonces pedirle a nuestro plan que le pague su parte del
costo mediante los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este manual (Pidieacutendole al plan que pague su parte correspondiente de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos)
bull A usted se le reembolsaraacute la suma que usted pagoacute menos su coseguro normal por la vacuna (incluyendo la administracioacuten) menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobre el meacutedico y lo que nosotros normalmente pagamos (Si recibe Ayuda Adicional le reembolsaremos esa diferencia)
3ra Situacioacuten Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio del meacutedico donde se la administran
bull Usted tendraacute que pagarle a la farmacia la suma de su copago por la vacuna en siacute
bull Cuando su meacutedico le administra la inyeccioacuten de la vacuna usted pagaraacute el costo total de este servicio Usted puede entonces pedirle a nuestro plan que le pague nuestra parte del costo usando los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este manual
132 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull A usted se le reembolsaraacute la suma que el meacutedico le cobroacute por administrar la vacuna
Seccioacuten 92 Quizaacute usted quiera llamar a Servicio al Miembro antes de vacunarse
Las reglas para la cobertura de las vacunas son complicadas Pero estamos aquiacute para ayudarle Recomendamos que usted llame primero al Departamento de Servicio al Miembro cuando esteacute planeando vacunarse (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Podemos decirle coacutemo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle su parte del costo
bull Podemos decirle coacutemo mantener su costo bajo mediante el uso de proveedores y farmacias de nuestra red
bull Si usted no puede usar un proveedor o una farmacia de la red podemos decirle lo que necesita hacer para que nosotros le paguemos nuestra parte del costo
SECCIOacuteN 10 iquestTiene usted que pagar la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D
Seccioacuten 101 iquestCuaacutel es la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D
Nota Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar sus medicamentos recetados las normas de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea no se aplican a usted No pagaraacute una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea incluso si permanece sin cobertura ldquomeritoriardquo de medicamentos
Si usted no recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare es posible que deba pagar una penalidad econoacutemica si no se inscribioacute en un plan que ofrece la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez para esta cobertura de medicamentos o si pasoacute un periacuteodo de 63 diacuteas consecutivos o maacutes sin cobertura meritoria del medicamento recetados (ldquoCobertura vaacutelida de medicamentos recetadosrdquo es la cobertura que cumple con los estaacutendares miacutenimos de Medicare dado que se espera que pague en promedio al menos el mismo monto que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare) La cantidad de la penalidad dependeraacute de cuaacutento se demoroacute en afiliarse en un plan de cobertura vaacutelida de medicamentos recetados en cualquier momento despueacutes del final del periacuteodo de afiliacioacuten inicial o cuaacutentos meses estuvo sin cobertura meritoria de medicamentos recetados Deberaacute pagar esta penalidad mientras tenga cobertura de la Parte D
La penalidad es agregada a su prima mensual (Para miembros que escojan pagar su prima cada tres meses se le agregara la penalidad a los tres meses de prima Le informaremos a cuaacutento asciende la penalidad cuando se afilie en nuestro Plan La penalidad por afiliacioacuten tardiacutea es considerada parte de su prima mensual
133 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Seccioacuten 102 iquestCuaacutento es la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D
Medicare determina la cantidad de la penalidad Asiacute funciona
bull Primero cuente el nuacutemero de meses completos que usted se demoroacute en afiliarse en un plan de medicamentos de Medicare despueacutes que fue elegible para hacerlo O cuente el nuacutemero de meses completos en que estuvo sin cobertura meritoria de medicamentos por receta si la falta de cobertura fue de 63 diacuteas o maacutes La penalidad es de un 1 por cada mes en que usted estuvo sin cobertura meritoria Por ejemplo si permanece 14 meses sin cobertura la penalidad seraacute de 14
bull Luego Medicare determina la cantidad promedio de la prima mensual de los planes de medicamentos en la nacioacuten correspondiente al antildeo anterior Para el 2012 esta prima promedio fue de $3108 Esta cantidad pudiera cambiar para el 2013
bull Usted multiplica juntos los dos nuacutemeros para obtener su penalidad mensual y lo redondea a los primeros 10 centavos En este ejemplo seriacutea el 14 por $3108 Esto equivale a $425 que se redondea a $430 Esta cantidad seraacute antildeadida a la prima mensual de la persona con una penalidad de afiliacioacuten tardiacutea
Se deben tener en cuenta tres aspectos importantes acerca de esta penalidad mensual por afiliacioacuten tardiacutea
bull Primero la penalidad cambiaraacute cada antildeo debido a que el promedio de la prima mensual puede cambiar todos los antildeos Si la prima nacional promedio aumenta (seguacuten lo determina Medicare) su penalidad tambieacuten aumentaraacute
bull Segundo usted continuaraacute pagando la penalidad todos los meses durante todo el tiempo que esteacute afiliado a un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D
bull Tercero si usted tiene menos de 65 antildeos y actualmente recibe beneficios de Medicare la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea volveraacute a cero cuando usted cumpla 65 Despueacutes de los 65 antildeos la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se basaraacute soacutelo en los meses que no tenga cobertura despueacutes del periacuteodo inicial de afiliacioacuten por envejecimiento en Medicare
Seccioacuten 103 En algunas situaciones usted puede afiliarse tarde sin tener que pagar la penalidad
Aun si usted demoroacute afiliarse a un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible inicialmente a veces no tiene que pagar la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
Usted no tendraacute que pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea si se encuentra en alguna de estas situaciones
bull Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare Medicare se refiere a esto como ldquocobertura meritoria de medicamentosrdquo Tome nota
134 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
o La cobertura meritoria puede incluir cobertura de medicamentos provista por un antiguo empleador o sindicato por TRICARE o por el Departamento de Asuntos de Veteranos Su asegurador o su departamento de recursos humanos le informaraacute cada antildeo si su cobertura de medicamentos es cobertura meritoria Se le puede enviar esta informacioacuten en una carta o incluida en un boletiacuten del plan Conserve esta informacioacuten porque puede necesitarla si posteriormente se afilia en un plan de medicamentos de Medicare
Tome nota Si recibe un ldquocertificado de cobertura vaacutelidardquo cuando finaliza su cobertura de salud es posible que no signifique que su cobertura de medicamentos recetados era vaacutelida La notificacioacuten debe afirmar que usted teniacutea cobertura ldquomeritoriardquo de medicamentos recetados que se esperaba que pague la misma cantidad que paga el plan de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare
o Las siguientes no son coberturas vaacutelidas de medicamentos recetados tarjetas de descuento para medicamentos recetados cliacutenicas gratuitas y sitios web de descuento para medicamentos
o Si desea informacioacuten adicional acerca de la cobertura vaacutelida consulte el manual Medicare y Usted 2013 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633shy4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros gratis las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
bull Si estuvo sin cobertura vaacutelida pero continuoacute sin ella durante menos de 63 diacuteas consecutivos
bull Si usted estaacute recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
Seccioacuten 104 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
Si no estaacute de acuerdo con la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea usted o su representante puede solicitar una revisioacuten de la decisioacuten sobre la penalidad Por lo general puede solicitar la revisioacuten en un plazo de 60 diacuteas desde la fecha de la carta que recibe en la que se informa que debe pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea Llame a Servicio al Miembro para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo (los nuacutemeros de teleacutefono se aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 11 iquestDebe pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos
Seccioacuten 111 iquestQuieacuten paga una cantidad adicional de la Parte D debido a los ingresos
La mayoriacutea de las personas pagan una prima mensual estaacutendar de la Parte D Sin embargo algunas personas pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales
135 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Si sus ingresos son de $85000 o maacutes para una persona (o personas casadas que declaran impuestos por separado) o $170000 o maacutes para parejas casadas usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno por la cobertura de la Parte D de Medicare
Si tiene que pagar una cantidad adicional Seguro Social no su plan de Medicare le enviaraacute una carta informaacutendole cuaacutel seraacute la cantidad adicional y como pagarla La cantidad adicional seraacute retenida de su cheque de beneficio de su Seguro Social Junta de Retiro Ferroviario o la Oficina de Gerencia de Personal sin importar la manera en que usted generalmente pague la prima de su plan a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que deba Si su cheque de beneficio no es suficiente para cubrir la cantidad adicional usted recibiraacute una factura de Medicare La cantidad adicional se debe pagar por separado y no se puede pagar con su prima mensual del plan
Seccioacuten 112 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D
Si no estaacute de acuerdo en que debe pagar una cantidad adicional debido a su ingreso puede solicitar al Seguro Social que revise la decisioacuten Si desea maacutes informacioacuten acerca de coacutemo hacerlo comuniacutequese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778)
Seccioacuten 113 iquestCuaacutel es la cantidad adicional de la Parte D
Si su ingreso bruto ajustado tal como aparece en su declaracioacuten de impuestos del Departamento de Tesoreriacutea de los Estados Unidos (IRS en ingleacutes) es mayor a cierta cantidad usted pagaraacute una cantidad adicional ademaacutes de la prima mensual del plan
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 136
La siguiente tabla muestra la cantidad adicional en base a su ingreso
Si usted presentoacute una declaracioacuten de impuestos individual y su ingreso en el antildeo 2011 fue
Si usted estaba casado pero presentoacute una declaracioacuten de impuestos individual y su ingreso en el antildeo 2011 fue
Si usted presentoacute una declaracioacuten de impuestos conjunta y su ingreso en el antildeo 2011 fue
Este es el costo mensual de la cantidad de su Parte D adicional (a pagar ademaacutes de la prima de su plan)
Igual o menos de $85000
Igual o menos de $85000
Igual o menos de $170000
$0
Mayor que $85000 o menos o igual que $107000
Mayor que $170000 o menos o igual que $214000
$1200
Mayor que $107000 o menos o igual que $160000
Mayor que $214000 o menos o igual que $320000
$3110
Mayor que $160000 o menos o igual que $214000
Mayor que $85000 o menos o igual que $129000
Mayor que $320000 o menos o igual que $428000
$5010
Mayor de $214000
Mayor de $129000
Mayor de $428000 $6910
Seccioacuten 114 iquestQueacute sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D
La cantidad adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) Si usted debe pagar una cantidad adicional y no lo hace seraacute dado de baja del plan y perderaacute la cobertura de medicamentos recetados
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos por sus servicios o medicamentos cubiertos 138
Seccioacuten 11 Si usted paga por sus servicios cubiertos o medicamentos o si recibe una factura puede pedirnos que le reembolsemos esa cantidad138
SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le hagamos un reembolso o que paguemos una factura que usted ha recibido 140
Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su pedido de pago 140
SECCIOacuteN 3 Consideraremos su peticioacuten de pago y le diremos siacute o no 141
Seccioacuten 31 Verificamos para determinar si debemos cubrir el servicio o el medicamento asiacute como la cantidad que adeudamos 141
Seccioacuten 32 Si le decimos que no pagaremos por parte o todo el servicio meacutedico o el medicamento usted puede presentar una apelacioacuten 142
SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviarnos copias de los mismos142
Seccioacuten 41 En ciertos casos usted debe enviar sus recibos al plan para ayudarnos a llevar la cuenta de sus gastos de bolsillo142
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos por sus servicios o medicamentos cubiertos
Seccioacuten 11 Si usted paga por sus servicios cubiertos o medicamentos o si recibe una factura puede pedirnos que le reembolsemos esa cantidad
Los proveedores de la red del Plan nos facturan directamente por sus servicios y medicamentos directamente Si usted recibe una cuenta por el costo total de un cuidado meacutedico o de medicamentos recibidos debe enviarnos esa cuenta para pagarla Cuando nos enviacutee la cuenta la revisaremos y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos le haremos el pago directamente al proveedor
Si usted ya pagoacute por los servicios o los medicamentos cubiertos por el plan puede pedirle a nuestro plan que le pague (pagarle a usted quiere decir ldquoreembolsarlerdquo su dinero) Usted tiene derecho a ser reembolsado por nuestro plan siempre que haya pagado en exceso de su parte del costo de los servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan Cuando usted nos enviacutea una cuenta que ya ha sido pagada por usted la revisaremos y decidiremos si los servicios o los medicamentos deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos le reembolsaremos el costo de los servicios o de los medicamentos
A continuacioacuten citamos algunos ejemplos de situaciones en las que usted debe pedirle a nuestro plan que le haga un reembolso o que pague una factura que usted recibioacute
1 Cuando usted ha recibido cuidado de emergencia o cuidado requerido con urgencia de un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor ya sea parte de nuestra red o no Cuando usted recibe servicios de emergencia o cuidado requerido con urgencia de un proveedor que no sea parte de nuestra red usted debe pedirle al proveedor que le enviacutee la factura al plan
bull Si usted paga la suma completa al recibir el cuidado meacutedico necesita pedirnos que le reembolsemos su parte del costo Enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten que respalde cualquier pago o pagos que usted haya efectuado
bull Algunas veces usted pudiera recibir una factura del proveedor reclamaacutendole un pago que usted considera que no adeuda Enviacuteenos esa factura junto con la documentacioacuten respaldando cualquier pago o pagos que usted haya efectuado
o Si al proveedor se le adeuda algo nosotros le pagaremos directamente al proveedor
o Si ya usted ha pagado maacutes de su parte del costo del servicio nosotros determinaremos cuaacutento usted adeuda y le reembolsaremos su parte del costo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que usted considera que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben enviarle la factura al plan directamente Pero ellos a veces cometen errores y le piden un pago mayor que la parte que le corresponde a usted
bull Usted soacutelo debe pagar la cantidad de su costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado conocidos comos ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta proteccioacuten (que usted nunca paga maacutes que su monto de costo compartido) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que proveedor cobra por un servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor Si desea maacutes informacioacuten acerca de la ldquofacturacioacuten de saldosrdquo consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 4
bull Cuando usted reciba una factura de un proveedor de la red que usted considere que es maacutes de lo que debe pagar enviacuteenos la factura Nosotros contactaremos al proveedor directamente y resolveremos el problema de facturacioacuten
bull Si ya usted le hubiera pagado una factura a un proveedor de la red pero considera que pagoacute demasiado enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten respaldando cualquier pago o pagos que usted haya hecho y piacutedanos que le reembolsemos la diferencia entre la cantidad que usted pagoacute y la cantidad que usted adeudaba bajo el plan
3 Si se inscribe de manera retroactiva en nuestro plan En ocasiones la inscripcioacuten de una persona en el plan es retroactiva (Retroactiva significa que el primer diacutea de su inscripcioacuten ya ha pasado Incluso la fecha de inscripcioacuten puede haber sucedido el antildeo pasado)
Si se inscribioacute en nuestro plan de manera retroactiva y pagoacute de su bolsillo por cualquiera de sus servicios y medicamentos cubiertos despueacutes de la fecha de inscripcioacuten puede solicitarnos que le reembolsemos la parte de los costos que nos corresponde Deberaacute enviar documentacioacuten para que manejemos el reembolso
bull Por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro para obtener informacioacuten adicional acerca de coacutemo solicitarnos el reembolso y las fechas liacutemites para presentar la solicitud (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
4 Cuando usted usa una farmacia fuera de la red para que le dispensen una receta Si usted va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de miembro para que le dispensen una receta la farmacia pudiera no poder remitirnos el reclamo directamente a nosotros Cuando esto suceda usted tendraacute que pagar el costo total de su receta
(Cubrimos recetas meacutedicas en farmacias que no pertenecen a la red soacutelo en situaciones limitadas) (Si desea maacutes informacioacuten vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 35)
bull Retenga su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos nuestra parte del costo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
5 Cuando usted paga el costo total de una receta porque no lleva con usted la tarjeta de miembro del plan Si usted no tiene su tarjeta de miembro del plan con usted puede pedirle a la farmacia que llame al plan o que busque la informacioacuten sobre su afiliacioacuten al plan No obstante si la farmacia no puede obtener la informacioacuten sobre su afiliacioacuten que necesita de inmediato usted pudiera tener que pagar el costo total del medicamento
bull Retenga su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos nuestra parte del costo
6 Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones Usted pudiera pagar el costo total de la receta debido a que descubre que el medicamento no estaacute cubierto por alguna razoacuten
bull Por ejemplo el medicamento pudiera no estar incluiacutedo en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan o pudiera tener un requisito de uso o una restriccioacuten que usted desconociacutea o que considera que no debe aplicarse a usted Si usted decide obtener el medicamento inmediatamente pudiera tener que pagar su costo total
bull Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida un reembolso En algunas situaciones pudieacuteramos requerir maacutes informacioacuten de su meacutedico para poder reembolsarle nuestra parte del costo
Cuando usted nos envia una solicitud de pago la revisaremos y decidiremos si los servicios o los medicamentos deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos pagaremos nuestra parte del costo de los servicios o de los medicamentos Si nosotros negamos su peticioacuten de pago usted puede apelar nuestra decisioacuten El Capiacutetulo 9 de este manual (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) contiene informacioacuten sobre coacutemo hacer una apelacioacuten
SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le hagamos un reembolso o que paguemos una factura que usted ha recibido
Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su pedido de pago
Enviacuteenos su peticioacuten de pago junto con su factura y documentacioacuten de cualquier pago que usted haya hecho Es una buena idea hacer copia de la factura y de los recibos para sus reacutecords
Para asegurarse que nos esteacute dando toda la informacioacuten que necesitamos para tomar una decisioacuten usted puede llenar nuestro formulario de reclamo de medicamentos por la Parte D para de ese modo hacer su peticioacuten de pago
bull No es necesario que utilice el formulario pero nos ayudaraacute a procesar la informacioacuten con mayor raacutepidez
141
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
bull Puede descargar una copia del formulario de nuestro sitio en Internet wwwmypreferredcarecom o llamar a Servicio al Miembro y pedir que le hagan llegar el formulario Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual
Enviacuteenos su peticioacuten de pago de reclamos de medicamentos junto con cualquier otra factura o recibo a esta direccioacuten
Express Scripts PO Box 14718
Lexington KY 40512
Debe enviarnos su reclamacioacuten dentro de los 180 diacuteas posteriores a la fecha en que recibioacute el servicio artiacuteculo o medicamento
Enviacuteenos su peticioacuten de pago de reclamos por servicios meacutedicos junto con cualquier otra factura o recibo a esta direccioacuten
Preferred Care Partners PO Box 56-5748
Miami FL 33256-5748
Debe enviarnos su reclamacioacuten dentro de los 180 diacuteas posteriores a la fecha en que recibioacute el servicio o artiacuteculo
Poacutengase en contacto con Servicio al Miembro si tuviera cualquier pregunta (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Si no sabe lo que deberiacutea haber pagado o recibe facturas y no sabe queacute hacer con ellas podemos ayudarlo Tambieacuten puede llamarnos si quiere darnos maacutes informacioacuten sobre una peticioacuten de pago que ya nos haya enviado
SECCIOacuteN 3 Consideraremos su peticioacuten de pago y le diremos siacute o no
Seccioacuten 31 Verificamos para determinar si debemos cubrir el servicio o el medicamento asiacute como la cantidad que adeudamos
Cuando recibimos su peticioacuten de pago le comunicaremos si necesitamos cualquier informacioacuten adicional De lo contrario consideraremos su solicitud y tomaremos una decisioacuten de cobertura
bull Si decidimos que el cuidado meacutedico o el medicamento estaacute cubierto y usted cumplioacute con todas las reglas para obtener el cuidado o el medicamento le pagaremos nuestra parte del costo Si ya usted ha pagado por el servicio o por el medicamento le enviaremos a usted su reembolso de nuestra parte del costo Si todaviacutea no ha pagado por el servicio o el medicamento le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
(El Capiacutetulo 3 explica las reglas que usted debe cumplir para recibir sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 5 explica las reglas que usted debe cumplir para recibir sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Si decidimos que el cuidado meacutedico o el medicamento no estaacuten cubiertos o que usted no cumplioacute con todas las reglas no pagaremos nuestra parte del costo En su lugar le enviaremos una carta explicaacutendole los motivos que tuvimos para no hacerle el pago solicitado por usted asiacute como sus derechos para apelar nuestra decisioacuten
Seccioacuten 32 Si le decimos que no pagaremos por parte o todo el servicio meacutedico o el medicamento usted puede presentar una apelacioacuten
Si considera que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no estaacute de acuerdo con la cantidad que pagamos puede realizar una apelacioacuten Si usted hace una apelacioacuten esto significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten que tomamos de negar su solicitud de pago
Para obtener los detalles de coacutemo presentar esta apelacioacuten vaya al Capiacutetulo 9 de este manual (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) El proceso de apelacioacuten es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas liacutemites importantes Si es la primera vez que realiza una apelacioacuten le resultaraacute uacutetil comenzar leyendo la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 9 La Seccioacuten 5 es una introduccioacuten que explica el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones y proporciona definiciones de teacuterminos tales como ldquoapelacioacutenrdquo Despueacutes de leer la Seccioacuten 5 usted puede pasar a la seccioacuten del Capiacutetulo 9 que le dice lo que debe hacer en su situacioacuten particular
bull Si usted desea presentar una apelacioacuten para recibir el pago de un servicio meacutedico vaya a la Seccioacuten 63 del Capiacutetulo 9
bull Si usted desea presentar una apelacioacuten sobre como recibir el pago por un medicamento vaya a la Seccioacuten 75 del Capiacutetulo 9
SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviarnos copias de los mismos
Seccioacuten 41 En ciertos casos usted debe enviar sus recibos al plan para ayudarnos a llevar la cuenta de sus gastos de bolsillo
Existen algunas situaciones en las que usted debe informarnos sobre pagos que haya hecho al comprar sus medicamentos En estos casos usted no nos estaacute pidiendo el pago En vez de eso nos estaacute informando sobre sus pagos para asiacute permitirnos calcular sus gastos de bolsillo correctamente Esto pudiera ayudarle a calificar maacutes raacutepido para la Cobertura Catastroacutefica
A continuacioacuten citamos una situacion en la que usted debe enviarnos los recibos para informarnos sobre los pagos que usted ha efectuado por sus medicamentos
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
Cuando usted obtiene un medicamento a traveacutes del programa de ayuda a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros estaacuten afiliados a un programa de ayuda a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos que no es parte de los beneficios del plan Si usted recibe algunos medicamentos a traveacutes de un programa auspiciado por un fabricante de medicamentos pudiera tener que pagar un copago al programa de ayuda a pacientes
bull Guarde su recibo y enviacuteenos una copia para que podamos hacer que sus gastos de bolsillo cuenten para ayudarle a calificar para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
bull Tome nota Debido a que usted estaacute obteniendo su medicamento a traveacutes del programa de ayuda a pacientes y no a traveacutes de los beneficios del plan el plan no pagaraacute ninguna parte del costo de estos medicamentos Pero el enviacuteo de una copia del recibo nos permite calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo y puede ayudarlo a ser elegible para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica con mayor rapidez
Debido a que usted no estaacute pidiendo el pago en el caso descrito anteriormente dicha situacion no es considerada una decision de cobertura Por lo tanto usted no podraacute hacer una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten
144 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe reconocer sus derechos como miembro del plan145
Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que le resulte uacutetil (en idiomas adicionales como el espantildeol en letra grande o en otros formatos alternos) 145
Section 11 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in large print or other alternate formats etc)145
Seccioacuten 12 Debemos tratarle con imparcialidad y respeto en todo momento145
Seccioacuten 13 Debemos asegurarnos de que usted reciba acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos 146
Seccioacuten 14 Debemos proteger la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud 146
Seccioacuten 15 Debemos darle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertos148
Seccioacuten 16 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado meacutedico 149
Seccioacuten 17 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que hayamos hecho 151
Seccioacuten 18 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no estaacuten siendo respetados152
Seccioacuten 19 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos152
SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan153
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades 153
145 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe reconocer sus derechos como miembro del plan
Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que le resulte uacutetil (en idiomas adicionales como el espantildeol en letra grande o en otros formatos alternos)
Si desea que le enviemos informacioacuten de manera que le resulte uacutetil por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
Nuestro plan tiene personal y servicios de traduccioacuten disponibles para responder preguntas para miembros que no hablen ingleacutes Tambieacuten podemos darle informacioacuten en Braille en letra grande u otros formatos alternos si lo necesita Si usted es elegible para Medicare a causa de una discapacidad tenemos la obligacioacuten de ofrecerle informacioacuten sobre los beneficios del plan de un modo accesible y apropiado para usted
Si usted tiene alguna dificultad obteniendo informacioacuten sobre nuestro plan a causa de problemas relacionados con el idioma o con alguna discapacidad por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana diacutegale que usted quiere presentar una queja Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Section 11 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in large print or other alternate formats etc)
To get information from us in a way that works for you please call Member Services (phone numbers are on the back cover of this booklet)
Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-English speaking members We can also give you information in Braille in large print or other alternate formats if you need it If you are eligible for Medicare because of a disability we are required to give you information about the planrsquos benefits that is accessible and appropriate for you
If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 hours a day 7 days a week and tell them that you want to file a complaint TTY users call 1-877-486-2048
Seccioacuten 12 Debemos tratarle con imparcialidad y respeto en todo momento
Nuestro plan debe cumplir las leyes que le protegen de la discriminacioacuten y el trato injusto No discriminamos a las personas por su raza origen eacutetnico origen nacional religioacuten sexo edad incapacidad mental o fiacutesica estado de salud experiencia en reclamaciones historia cliacutenica informacioacuten geneacutetica evidencia de seguros o ubicacioacuten geograacutefica dentro del aacuterea de servicio
146 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Si quiere maacutes informacioacuten o tiene cualquier preocupacioacuten sobre discriminacioacuten o trato injusto por favor llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina Local de Derechos Civiles
Si tiene cualquier discapacidad y necesita ayuda con el acceso a su cuidado meacutedico por favor llaacutemenos a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Si tiene alguna queja como por ejemplo alguacuten problema con el acceso para sillas de ruedas Servicio al Miembro puede ayudarle
Seccioacuten 13 Debemos asegurarnos de que usted reciba acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a elegir un meacutedico de cabecera (PCP) de la red del plan para que le provea y se encargue de sus servicios cubiertos (el Capiacutetulo 3 explica maacutes sobre este tema) Llame a Servicio al Miembro para conocer cuaacuteles meacutedicos estaacuten aceptando nuevos pacientes (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Usted tambieacuten tiene derecho a visitar un especialista en salud de la mujer (como un ginecoacutelogo) sin necesidad de un referido No requerimos referido para ver proveedores de la red
Como miembro del plan usted tiene derecho a hacer citas meacutedicas y recibir servicios cubiertos de proveedores de la red del plan dentro de un plazo de tiempo razonable Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunamente de parte de especialistas cuando usted necesite dichos cuidados meacutedicos Usted tambieacuten tiene derecho a que sus recetas le sean dispensadas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin largas esperas
Si considera que no estaacute recibiendo su cuidado meacutedico o sus medicamentos de la Parte D dentro de un plazo de tiempo razonable el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 10 de este manual le dice queacute hacer (Si le negamos la cobertura de su atencioacuten meacutedica o medicamentos y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 4 le informa lo que puede hacer)
Seccioacuten 14 Debemos proteger la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes meacutedicos y la informacioacuten personal sobre su salud Protegemos su informacioacuten meacutedica personal tal como lo requieren dichas leyes
bull La ldquoinformacioacuten personal sobre su saludrdquo incluye la informacioacuten personal que usted nos facilitoacute cuando se afilioacute a este plan asiacute como sus expedientes meacutedicos y otra informacioacuten meacutedica y de su salud
147 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con la recoleccioacuten de informacioacuten sobre su salud y el control de coacutemo se maneja dicha informacioacuten Nosotros le ofrecemos un aviso por escrito llamado ldquoAviso Sobre la Proteccioacuten de su Privacidadrdquo que le da a conocer sobre estas leyes y le explica coacutemo protegemos la privacidad de la informacioacuten sobre su salud
iquestCoacutemo protegemos la privacidad de la informacioacuten sobre su salud
bull Nos aseguramos de que personas no autorizadas no tengan acceso ni puedan cambiar su reacutecords
bull En la mayoriacutea de las situaciones si le damos informacioacuten sobre su salud a alguien que no le esteacute proveyendo su cuidado meacutedico o pagando por su cuidado meacutedico se nos requiere obtener permiso por escrito de parte suya primero El permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien a quien usted le haya dado poder legal para tomar decisiones a nombre suyo
bull Hay ciertas excepciones que no nos obligan a obtener permiso de usted primero Estas excepciones las permite o las requiere la ley
o Por ejemplo se nos requiere ofrecer informacioacuten sobre salud a las agencias gubernamentales que esteacuten investigando la calidad del cuidado meacutedico
o Debido a que usted es miembro de nuestro plan a traveacutes de Medicare se nos requiere entregar a Medicare informacioacuten sobre su salud incluyendo informacioacuten sobre sus medicamentos por receta de la Parte D Si Medicare comparte su informacioacuten para temas de investigacioacuten o para otros usos esto se hariacutea de acuerdo con los estatutos y las regulaciones Federales
Usted puede revisar la informacioacuten en sus expedientes y conocer coacutemo ha sido compartida con otros
Usted tiene derecho a revisar sus expedientes meacutedicos conservados en el plan y a obtener una copia para sus reacutecords Se nos permite cobrar un cargo por hacer las copias Usted tambieacuten tiene derecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus expedientes meacutedicos Si usted lo solicita lo analizaremos con su proveedor de atencioacuten meacutedica para decidir si se deben realizar los cambios
Usted tiene derecho a conocer coacutemo su informacioacuten meacutedica ha sido compartida con otros para cualquier propoacutesito que no sea considerado de rutina
Si tuviera cualquier pregunta o preocupacioacuten sobre la privacidad de la informacioacuten sobre su salud personal por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
148 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Seccioacuten 15 Debemos darle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertos
Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a recibir distintos tipos de informacioacuten de parte nuestra (Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 11 usted tiene derecho a recibir informacioacuten de parte nuestra en la manera que mejor le convenga Esto incluye recibir la informacioacuten en otros idiomas ademaacutes del ingleacutes en texto con letras grandes o en otros formatos alternos)
Si desea recibir cualquiera de los siguientes tipos de informacioacuten por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
bull Informacioacuten sobre nuestro plan Esto incluye por ejemplo informacioacuten sobre el estado financiero del plan Tambieacuten incluye informacioacuten sobre el nuacutemero de apelaciones hechas por los miembros y las evaluaciones del desempentildeo del plan incluyendo coacutemo ha sido clasificado por los propios miembros del plan y coacutemo se compara con otros planes de salud de Medicare
bull Informacioacuten sobre nuestros proveedores de la red incluyendo nuestras farmacias de la red
o Por ejemplo usted tiene derecho a recibir informacioacuten de parte nuestra sobre las calificaciones de los proveedores y farmacias en nuestra red y sobre coacutemo les pagamos a los proveedores de nuestra red
o Para obtener una lista de proveedores y de las farmacias de la red del plan refieacuterase al Directorio de Proveedores y Farmacias de Preferred Care Partners
o Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre nuestros proveedores o nuestras farmacias puede llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) o visitar nuestro sitio en la Internet wwwmypreferredcarecom
bull Informacioacuten sobre su cobertura y las reglas que usted debe cumplir al usar su cobertura
o En los Capiacutetulos 3 y 4 de este manual explicamos cuaacuteles servicios meacutedicos le estaacuten cubiertos restricciones a su cobertura y las reglas que usted debe cumplir para obtener sus servicios meacutedicos cubiertos
o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos por receta de la Parte D vea los Capiacutetulos 5 y 6 de este manual ademaacutes de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Estos capiacutetulos junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) le dice cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos y le explica las reglas que usted debe cumplir asiacute como las restricciones de su cobertura de ciertos medicamentos
o Si usted tiene cualquier pregunta sobre las regulaciones o restricciones por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
149 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Informacioacuten sobre por queacute algo no estaacute cubierto y lo que usted puede hacer por su cuenta
o Si un servicio meacutedico o un medicamento de la Parte D no le estuviera cubierto o si su cobertura estuviera restringida de alguna manera usted puede pedirnos una explicacioacuten por escrito Usted tiene derecho a recibir esta explicacioacuten auacuten si hubiera recibido el servicio meacutedico o medicamentos de un proveedor o una farmacia fuera de la red
o Si usted estaacute descontento o en desacuerdo con la decisioacuten que tomemos sobre cuaacutel cuidado meacutedico o medicamento de la Parte D estaacuten cubiertos para usted tiene derecho a pedirnos un cambio de decisioacuten Puede solicitarnos que cambiemos la decisioacuten mediante una apelacioacuten Para los detalles sobre queacute hacer si algo no le estuviera cubierto de la manera que usted piensa que debe estar vea el Capiacutetulo 9 de este manual Le ofrece los detalles sobre coacutemo pedirle al plan una decisioacuten sobre su cobertura y sobre coacutemo hacer una apelacioacuten si usted quiere que cambiemos nuestra decisioacuten (El Capiacutetulo 9 tambieacuten le informa coacutemo presentar una queja sobre la calidad del cuidado meacutedico los tiempos de espera y otras preocupaciones)
o Si usted quiere pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que usted ha recibido por cuidado meacutedico o de un medicamento por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 7 de este manual
Seccioacuten 16 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado meacutedico
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre el cuidado de su salud
Usted tiene derecho a recibir informacioacuten completa de sus meacutedicos y otros proveedores de servicios del cuidado de la salud al consultarse con ellos Sus proveedores deben explicarle su condicioacuten meacutedica y sus opciones de tratamiento de un modo que usted pueda entender
Usted tambieacuten tiene derecho a participar completamente en las decisiones sobre el cuidado de su salud Para ayudarle a tomar decisiones con sus meacutedicos sobre el tratamiento que maacutes le convenga sus derechos incluyen lo siguiente
bull Conocer todas sus opciones Esto significa que usted tiene derecho a ser informado sobre todas las opciones de tratamiento recomendadas para su condicioacuten independientemente de su costo o de si estaacuten cubiertas por nuestro plan Eso tambieacuten incluye ser informado sobre los programas ofrecidos por nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y usarlos de manera segura
150 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Conocer los riesgos Usted tiene derecho a ser informado sobre cualquier riesgo que su cuidado meacutedico envuelva Usted debe ser informado por adelantado si cualquier cuidado o tratamiento meacutedico propuestos son parte de un experimento investigativo Usted siempre tiene derecho a negarse a participar en tratamientos experimentales
bull El derecho a decir ldquonordquo Tiene derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento recomendado Esto incluye el derecho a abandonar el hospital u otro centro meacutedico auacuten si su meacutedico recomienda que no lo haga Usted tambieacuten tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos Loacutegicamente si usted rechaza el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos estaacute aceptando plena responsabilidad por lo que pudiera sucederle a su cuerpo como resultado de sus acciones
bull Recibir una explicacioacuten si se le niega el cuidado meacutedico Usted tiene derecho a recibir una explicacioacuten de parte nuestra si alguacuten proveedor le ha negado un servicio que usted considera que debe recibir Para obtener una explicacioacuten deberaacute pedirnos una decisioacuten de cobertura El Capiacutetulo 9 de este manual le explica coacutemo pedirle una decisioacuten de cobertura al plan
Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse si alguacuten diacutea no pudiera tomar decisiones meacutedicas por siacute mismo
A veces las personas se incapacitan y no pueden tomar por siacute mismas las decisiones sobre el cuidado de su salud a causa de accidentes o enfermedades serias Usted tiene derecho a decir lo que quiere que suceda si llega a estar en esa situacioacuten Esto significa que si lo desea usted puede
bull Llenar un formulario por escrito daacutendole a alguien la autoridad legal para tomar decisiones meacutedicas a nombre suyo si usted llegara a perder la capacidad de decidir por su cuenta
bull Darle a sus meacutedicos instrucciones por escrito sobre coacutemo usted quiere que eacutestos conduzcan su cuidado meacutedico si llegara a perder la capacidad de decidir por su cuenta
Los documentos legales que usted puede usar para dar sus instrucciones por anticipado en tales situaciones se conocen como ldquodirectivas anticipadasrdquo Existen diferentes tipos de directivas anticipadas asiacute como diferentes nombres para las mismas Dos ejemplos de directivas anticipadas son los documentos ldquotestamento en vidardquo y ldquopoder notarial para la atencioacuten de la saludrdquo
Esto es lo que debe hacer si usted decide usar una ldquodirectiva anticipadardquo para transmitir sus instrucciones
bull Obtenga el formulario Para obtener una directiva anticipada puede obtener el formulario correspondiente de su abogado o de un trabajador social o comprarlo en una tienda de efectos de oficina A veces usted puede obtener directiva anticipada de organizaciones que facilitan informacioacuten sobre Medicare
151 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Tambieacuten puede contactar a Servicio al Miembro y pedirle el documento (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Lleacutenelo y fiacutermelo Independientemente de donde usted obtenga el documento tenga en cuenta que se trata de un documento legal Por lo tanto debe considerar usar un abogado para que le ayude a llenarlo
bull Distribuya copias entre las personas apropiadas Usted debe darle una copia del documento a su meacutedico y a la persona designada en el formulario para tomar decisiones a nombre suyo en caso de incapacidad Quizaacute usted quiera ademaacutes darle copias a amigos cercanos y a familiares Aseguacuterese de guardar una copia en su casa
Si usted sabe por adelantado que seraacute hospitalizado y ha firmado una directiva anticipada lleve con usted una copia de la misma al hospital
bull Si le ingresan le preguntaraacuten si ha firmado una directiva anticipada y si la tiene con usted
bull Si usted no ha firmado una directiva anticipada el hospital tiene formularios disponibles y le preguntaraacuten si quiere llenar y firmar dicho formulario
Recuerde la decisioacuten de llenar un documento de directiva anticipada es suya (incluso si usted quiere firmarlo en el propio hospital) Seguacuten la ley nadie puede negarle cuidado meacutedico o discriminar en contra suya basaacutendose en si usted ha firmado o no una directiva anticipada
iquestQueacute sucede si sus instrucciones no se cumplen
Si usted ha firmado una directiva anticipada y considera que un meacutedico u hospital no han seguido sus instrucciones puede presentar una queja ante esta organizacioacuten
Agency for Health Care Administration 2727 Mahan Drive
Building 1 Tallahassee FL 32308
Teleacutefono Sin Cargo 1-888-419-3456
Seccioacuten 17 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que hayamos hecho
Si usted tiene cualquier problema o preocupacioacuten sobre sus servicios o cuidados cubiertos el Capiacutetulo 9 de este manual le dice lo que tiene que hacer Le ofrece detalles sobre coacutemo presentar todo tipo de problemas y quejas
152 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Tal como se explica en el Capiacutetulo 9 lo que usted debe hacer para darle seguimiento a un problema o una preocupacioacuten depende de la situacioacuten Quizaacute usted tenga que pedirle al plan que tome una decisioacuten de cobertura a favor suyo o hacernos una apelacioacuten para que cambiemos una decisioacuten de cobertura o presentarnos una queja Independientemente de lo que usted haga -- pedirnos una decisioacuten de cobertura hacernos una apelacioacuten o presentarnos una queja -- tenemos la obligacioacuten de darle un trato justo
Usted tiene derecho a recibir un resumen informativo sobre las apelaciones y quejas que otros miembros hayan presentado en contra de nuestro plan en el pasado Para obtener esta informacioacuten por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 18 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no estaacuten siendo respetados
Si es sobre discriminacioacuten llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si usted cree que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados debido a su raza discapacidad religioacuten sexo salud etnia credo (creencias) edad u origen nacional debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Derechos Humanos al 1-800-368-1019 o al TTY 1-800-537-7697 o llamar a su Oficina de Derechos Civiles local
iquestSe trata de otra cosa
Si usted cree que fue tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados y no se trata de discriminacioacuten puede obtener ayuda para enfrentar su problema del siguiente modo
bull Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo contactarla vaya al Capiacutetulo 2 de este manual y busque la Seccioacuten 3
bull Usted puede llamar al Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Seccioacuten 19 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos
Hay varios sitios a donde usted puede dirigirse para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos
bull Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo contactarla vaya al Capiacutetulo 2 de este manual y busque la Seccioacuten 3
153 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Puede contactar a Medicare
o Usted puede visitar el sitio de la Internet de Medicare para leer o descargar la publicacioacuten ldquoYour Medicare Rights amp Protectionsrdquo (Sus derechos y protecciones de Medicare) (La publicacioacuten estaacute disponible en httpwwwmedicaregovPublicationsPubspdf10112pdf)
o O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades
A continuacioacuten listamos lo que usted debe hacer como miembro del plan Si tuviera alguna pregunta por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Estamos aquiacute para ayudarle
bull Familiariacutecese con su cobertura y con las regulaciones que debe cumplir para recibir servicios cubiertos Use este manual Evidencia de Cobertura para familiarizarse con lo que le estaacute cubierto y con las reglas que debe cumplir para recibir sus servicios cubiertos
o Los Capiacutetulos 3 y 4 ofrecen detalles sobres sus servicios meacutedicos incluyendo lo que estaacute cubierto lo que no estaacute cubierto las reglas a cumplir y lo que usted paga
o Los Capiacutetulos 5 y 6 ofrecen detalles sobre su cobertura de medicamentos por receta de la Parte D
bull Si usted tiene cualquier otra cobertura de seguro de salud o cobertura de medicamentos por receta ademaacutes de nuestro plan tiene la obligacioacuten de deciacuternoslo Por favor llame a Servicio al Miembro para informarnos (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
o Se nos requiere cumplir con las regulaciones de Medicare para asegurarnos de que usted esteacute usando toda su cobertura en combinacioacuten al obtener sus servicios cubiertos de nuestro plan A esto se le llama ldquocoordinacioacuten de beneficiosrdquo debido a que incluye coordinar los beneficios meacutedicos y de medicamentos que usted recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio meacutedico y de medicamentos que esteacuten a su disposicioacuten Nosotros le ayudaremos a hacerlo (Si desea maacutes informacioacuten acerca de la coordinacioacuten de beneficios vea el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 7)
154 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Infoacutermele a su meacutedico y a los otros proveedores de servicios de salud que usted es miembro de nuestro plan Mueacutestreles su tarjeta de miembro cada vez que reciba cuidado meacutedico o medicamentos por receta de la Parte D
bull Ayude a que sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud puedan ayudarle daacutendoles informacioacuten haciendo preguntas y cumpliendo con su tratamiento meacutedico
o Usted debe pagar su prima del plan para seguir siendo miembro de nuestro plan
o Para ayudar a sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud a darle el mejor cuidado familiariacutecese lo maacutes posible con sus problemas de salud y ofreacutezcales a eacutestos la informacioacuten que necesiten sobre usted y su salud Cumpla con los planes de tratamiento y las instrucciones acordadas por usted y su meacutedico
o Aseguacuterese de que sus meacutedicos sepan todos los medicamentos que estaacute tomando incluyendo los medicamentos sin receta meacutedica las vitaminas y los suplementos
o Si usted tuviera alguna pregunta aseguacuterese de hacerla Sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud estaacuten supuestos a explicarle las cosas de una manera que usted las entienda Si usted hace una pregunta y no entiende la respuesta haacutegala otra vez
bull Sea considerado Confiamos en que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes Tambieacuten confiamos en que usted se comporte de una manera que contribuya a facilitar las cosas en la consulta de su meacutedico los hospitales y otros centros meacutedicos
bull Pague lo que debe Como miembro del plan usted es responsable de los pagos siguientes
o Para ser elegible para nuestro plan usted debe tener las Parte A y la Parte B de Medicare Para la mayoriacutea de los miembros de Preferred Medicare Assist (HMOshyPOS SNP) Medicaid les paga su prima de la Parte A (si usted no califica automaacuteticamente) y por su prima de la Parte B Si Medicaid no esta pagando sus primas de Medicare usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan
o En el caso de algunos de sus servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por el plan usted debe pagar su parte del costo al recibir el servicio o el medicamento Esto seraacute un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo total) El Capiacutetulo 4 de este manual le dice lo que tiene que pagar por sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 6 le dice lo que debe pagar por sus medicamentos por receta de la Parte D
o Si usted recibe cualquier servicio meacutedico o medicamento que no esteacuten cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que usted pudiera tener deberaacute pagar el costo total
Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de negar la cobertura de un servicio o medicamento puede presentar una apelacioacuten Vea el Capiacutetulo 9 de este manual para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten
155 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
o Si se le requiere el pago de una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea debe pagar la penalidad para permanecer como miembro del plan
o Si usted debe pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual deberaacute pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para permanecer como miembro del plan
bull Aviacutesenos si se muda Si planea mudarse es importante que nos lo comuniqueacute de inmediato Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
o Si se muda fuera del aacuterea de servicio de nuestro plan no puede seguir siendo miembro de nuestro plan (El Capiacutetulo 1 le dice cual es nuestra aacuterea de servicio)
Podemos ayudarle a determinar si usted efectivamente se estaacute mudando fuera de nuestra aacuterea de servicio Si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio tendraacute un Periacuteodo especial de afiliacioacuten para inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva aacuterea Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva aacuterea
o Si se muda dentro de nuestra aacuterea de servicio igualmente debemos saberlo para mantener actualizado su expediente de afiliacioacuten y saber coacutemo contactarle en su nueva direccioacuten
bull Llame a Servicio al Miembro para obtener ayuda si tuviera cualquier pregunta o inquietud Tambieacuten agradecemos cualquier sugerencia que contribuya al mejoramiento de nuestro plan
o Los nuacutemeros de teleacutefono y los horarios de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual
o Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo ponerse en contacto con nosotros incluyendo nuestra direccioacuten por favor vea el Capiacutetulo 2
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
ANTECEDENTES
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 160
Seccioacuten 11 Queacute hacer si usted tiene un problema o una preocupacioacuten 160
Seccioacuten 12 iquestQueacute son los teacuterminos legales 160
SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estaacuten conectadas con nosotros 161
Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y ayuda personalizada 161
SECCIOacuteN 3 Para tratar su problema iquestqueacute proceso debe usar162
Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid 162
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIOacuteN 4 Tratando problemas sobre sus beneficios de Medicare 163
Seccioacuten 41 iquestDeberaacute usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones iquestO deberaacute usar el proceso de presentar quejas 163
SECCIOacuteN 5 Una guiacutea baacutesica de las decisiones de cobertura y las apelaciones 164
Seccioacuten 51 Pidiendo decisiones de cobertura y haciendo apelaciones todo lo que debe saber164
Seccioacuten 52 Coacutemo pedir ayuda cuando usted estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura o haciendo una apelacioacuten165
Seccioacuten 53 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo refleja los detalles de su situacioacuten166
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
SECCIOacuteN 6 Su cuidado meacutedico Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten167
Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le dice lo que tiene que hacer si tiene problemas al recibir cuidado meacutedico o si quiere que le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado meacutedico 167
Seccioacuten 62 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o le provea el cuidado meacutedico que usted desea) 168
Seccioacuten 63 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de un cuidado meacutedico hecha por nuestro plan)172
Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2 175
Seccioacuten 65 iquestQueacute sucede si usted le estaacute pidiendo a nuestro plan que le pague nuestra parte de una cuenta que ha recibido por cuidado meacutedico177
SECCIOacuteN 7 Sus medicamentos por receta de la Parte D Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten 178
Seccioacuten 71 Esta seccioacuten le dice queacute hacer si tiene problemas obteniendo un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D 178
Seccioacuten 72 iquestQueacute es una excepcioacuten 181
Seccioacuten 73 Cosas importantes que debe conocer cuando pida excepciones 182
Seccioacuten 74 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluyendo una excepcioacuten 183
Seccioacuten 75 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura hecha por nuestro plan) 186
Seccioacuten 76 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2 189
SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirnos que le cubramos una estadiacutea maacutes larga en el hospital si usted piensa que le estaacuten dando de alta muy pronto 191
Seccioacuten 81 Durante su estadiacutea en el hospital recibiraacute un aviso por escrito de Medicare informaacutendole sobre sus derechos 192
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 82 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital 193
Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital 196
Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1197
SECCIOacuteN 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si usted piensa que su cobertura estaacute siendo terminada demasiado pronto200
Seccioacuten 91 Esta seccioacuten trata soacutelo sobre tres servicios Cuidado de salud en el hogar cuidado en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) 200
Seccioacuten 92 Le diremos por adelantado cuaacutendo terminaraacute su cobertura 201
Seccioacuten 93 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo202
Seccioacuten 94 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo 204
Seccioacuten 95 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1206
SECCIOacuteN 10 Llevando su apelacioacuten al Nivel 3 y auacuten maacutes lejos 209
Seccioacuten 101 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para Apelaciones por Servicios 209
Seccioacuten 102 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para las Apelaciones de Medicamentos de la Parte D211
SECCIOacuteN 11 iquestCoacutemo presentar una queja sobre la calidad del cuidado los tiempos de espera el servicio al cliente o cualquier otra preocupacioacuten212
Seccioacuten 111 iquestCuaacuteles tipos de problemas son manejados en el proceso de quejas 212
Seccioacuten 112 El nombre formal de ldquopresentar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo 215
Seccioacuten 113 Paso a paso Presentando una queja215
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 114 Usted tambieacuten puede presentar quejas a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad 217
Seccioacuten 115 Tambieacuten puede informar a Medicare sobre su queja 217
PROBLEMAS SOBRE SU BENEFICIOS DE MEDICAID
SECTION 12 Tratando Problemas sobre sus Beneficios de Medicaid 218
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
ANTECEDENTES
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Queacute hacer si usted tiene un problema o una preocupacioacuten
Este capiacutetulo explica el proceso para tratar problemas y preocupaciones El proceso que usted use para tratar su problema depende de dos cosas
1 Ya sea su problema sobre los beneficios cubiertos por Medicare o sobre los beneficios cubiertos por Medicaid si quiere ayuda para decidir si debe utilizar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid o ambos por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen atraacutes de este manual)
2 El tipo de problema que estaacute confrontando
bull Para ciertos tipos de problemas usted necesita usar el proceso de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones
bull Para otros tipos de problemas usted necesita usar el proceso de quejas
Ambos procesos han sido aprobados por Medicare Para asegurar imparcialidad y la pronta consideracioacuten de sus problemas cada proceso tiene ciertas reglas procedimientos y fechas liacutemites que deben ser cumplidos por nosotros y por usted
iquestCuaacutel proceso usar Depende del tipo de problema que usted tenga La guiacutea de la Seccioacuten 3 le ayudaraacute a identificar el proceso adecuado seguacuten su situacioacuten
Seccioacuten 12 iquestQueacute son los teacuterminos legales
Existen teacuterminos legales en ciertas de las reglas procedimientos y tipos de fechas liacutemites explicadas en este capiacutetulo Muchos de estos teacuterminos no les son familiares a muchas personas y pueden ser difiacuteciles de entender
Para simplificar las cosas este capiacutetulo explica las reglas y procedimientos legales empleando palabras maacutes sencillas en lugar de ciertos teacuterminos legales Por ejemplo usamos el teacutermino ldquopresentado una quejardquo en lugar de ldquoformulando una queja formalrdquo y ldquodecisioacuten de coberturardquo en lugar de ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo o ldquodeterminacioacuten de coberturardquo asiacute como ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo en lugar de ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo El uso de abreviaturas se ha tratado de mantener al miacutenimo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Sin embargo pudiera ser uacutetil ndash y a veces muy importante ndash que usted conozca los teacuterminos legales relativos a la situacioacuten en que se encuentre Saber queacute teacuterminos usar le ayudaraacute a comunicarse con mayor claridad y exactitud cuando usted esteacute tratando su problema y a recibir la ayuda adecuada o la informacioacuten precisa para su situacioacuten particular Para asistirle con queacute teacuterminos usar hemos incluido teacuterminos legales al ofrecer los detalles para el manejo de tipos especiacuteficos de situaciones
SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estaacuten conectadas con nosotros
Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y ayuda personalizada
A veces puede resultar confuso comenzar o continuar el proceso para resolver un problema Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o si carece de suficiente energiacutea Otras veces usted pudiera no tener el conocimiento necesario para dar el proacuteximo paso
Obtenga ayuda de una organizacioacuten gubernamental independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarle Pero en ciertas situaciones usted quizaacute quiera recibir ayuda o consejeriacutea de alguien que no esteacute conectado con nosotros Siempre puede contactar al Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud (SHIP) Este programa gubernamental emplea consejeros entrenados en cada estado del paiacutes El programa no tiene conexioacuten con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea aseguradora o plan de salud Los consejeros de este programa pueden ayudarle a entender queacute proceso debe usar para manejar su problema especiacutefico Tambieacuten pueden responder preguntas darle maacutes informacioacuten y guiarle sobre lo que tiene que hacer
Los servicios de los consejeros del programa SHIP son gratuitos Usted encontraraacute los nuacutemeros de teleacutefono en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3 de este manual
Usted tambieacuten puede obtener ayuda e informacioacuten contactando a Medicare
Para maacutes informacioacuten y ayuda con el manejo de un problema usted tambieacuten puede contactar a Medicare He aquiacute dos maneras de obtener informacioacuten directamente de Medicare
bull Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
bull Puede visitar el sitio Web de Medicare (httpwwwmedicaregov)
Se puede obtener ayuda e informacioacuten de Medicaid
Para conocer maacutes sobre Medicaid y sus programas contacte a la Agencia de Administracioacuten de Servicios de Salud (AHCA) el Programa Medicaid de la Florida
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Agency for Health Care Administration (AHCA)
Llame - Toll Free 1-888-419-3456 TTY - Toll Free 1-800-955-8771
Escriba a - Agency for Health Care Administration (AHCA) 2727 Mahan Drive Building 1
Tallahassee FL 32308
SECCIOacuteN 3 Para tratar su problema iquestqueacute proceso debe usar
Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid
En vista de que usted tiene Medicare y recibe ayuda de Medicaid puede usar diferentes procesos para manejar su problema o su queja El proceso a usar depende de si el problema es sobre los beneficios de Medicare o sobre los beneficios de Medicaid Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicare entonces debe usar el proceso de Medicare Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicaid entonces debe usar el proceso de Medicaid Si quisiera que le ayudaran a decidir cuaacutel proceso usar el de Medicare o el de Medicaid por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen atraacutes de este manual)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Los procesos de Medicare y Medicaid estaacuten descritos en diferentes partes de este capiacutetulo Para conocer queacute parte debe leer use la tabla que aparece abajo
Para determinar queacute parte de este capiacutetulo le ayudaraacute con su problema o preocupacioacuten especiacuteficos COMIENCE AQUIacute
iquestEs su problema sobre los beneficios de Medicare o de Medicaid
(Si quisiera que le ayudaran a decidir si su problema es sobre los beneficios de Medicare o sobre los beneficios de Medicaid por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro los nuacutemeros de teleacutefono aparecen atraacutes de este manual)
Mi problema es sobre beneficios de Medicare
Vaya a la proacutexima seccioacuten de este capiacutetulo la Seccioacuten 4 ldquoTratando problemas sobre sus beneficios de Medicarerdquo
Mi problema es sobre beneficios de Medicaid
Salte hacia la Seccioacuten 12 de este capiacutetulo ldquoTratando problemas sobre sus beneficios de Medicaidrdquo
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIOacuteN 4 Tratando problemas sobre sus beneficios de Medicare
Seccioacuten 41 iquestDeberaacute usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones iquestO deberaacute usar el proceso de presentar quejas
Si usted tiene alguacuten problema o preocupacioacuten soacutelo tiene que leer las partes de este capiacutetulo que aplican a su situacioacuten La tabla de abajo le ayudaraacute a encontrar la seccioacuten correcta de este capiacutetulo para ventilar problemas o quejas sobre los beneficios cubiertos por Medicare
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Para determinar queacute parte de este capiacutetulo le ayudaraacute con su problema o preocupacioacuten sobre sus beneficios de Medicare use esta tabla
iquestTiene que ver su problema o preocupacioacuten con sus beneficios o su cobertura
(Esto incluye problemas sobre si un determinado cuidado meacutedico o medicamentos por receta estaacuten cubiertos o no el modo en que estaacuten cubiertos y problemas relacionados con el pago por cuidado meacutedico o por medicamentos por receta)
Siacute Mi problema es sobre beneficios o cobertura
Vaya a la proacutexima seccioacuten de este capiacutetulo la Seccioacuten 5 ldquoUna guiacutea sobre lo baacutesico de las decisiones de cobertura y haciendo apelacionesrdquo
No Mi problema no es sobre beneficios ni cobertura
Pase adelante a la Seccioacuten 11 al final de este capiacutetulo ldquoCoacutemo presentar una queja sobre calidad del cuidado tiempos de espera servicio al cliente u otra preocupacioacutenrdquo
SECCIOacuteN 5 Una guiacutea baacutesica de las decisiones de cobertura y las apelaciones
Seccioacuten 51 Pidiendo decisiones de cobertura y haciendo apelaciones todo lo que debe saber
El proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones trata con problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura de servicios meacutedicos y medicamentos por receta incluyendo problemas relacionados con los pagos Este es el proceso que usted debe usar para resolver asuntos relativos a si algo estaacute cubierto o no o el modo en queacute algo estaacute cubierto
Pidiendo decisiones de cobertura
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten hecha por nosotros sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que nosotros pagaremos por sus servicios meacutedicos o sus medicamentos Por ejemplo su meacutedico de la red del plan toma una decisioacuten de cobertura (favorable) cada vez que usted recibe cuidado meacutedico por parte de su meacutedico de la red o cuando eacutelella lo refiere a un especialista
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Usted o su meacutedico tambieacuten puede comunicarse con nosotros y solicitar una decisioacuten de cobertura si su meacutedico no estaacute seguro si cubriremos un servicio meacutedico en particular o si le niega atencioacuten meacutedica que usted considera necesaria En otras palabras si desea saber si cubriremos un servicio meacutedico antes de recibirlo puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura
En ciertos casos pudieacuteramos decidir que un servicio o un medicamento no estaacuten cubiertos o que ya no son cubiertos para usted por Medicare Si usted no estaacute de acuerdo con esta decisioacuten de cobertura puede hacer una apelacioacuten
Haciendo una apelacioacuten
Si hacemos una decisioacuten de cobertura y usted no estaacute satisfecho con esa decisioacuten puede ldquoapelarrdquo la decisioacuten Una apelacioacuten es la manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura hecha por nosotros
Cuando usted hace una apelacioacuten revisamos la decisioacuten de cobertura hecha por nosotros para determinar si cumplimos adecuadamente con todas las reglas Su apelacioacuten seraacute evaluada por revisores diferentes a los que tomaron la decisioacuten original desfavorable Cuando hayamos completado la revisioacuten le damos nuestra decisioacuten
Si le decimos que no a toda o parte de su apelacioacuten de Nivel 1 usted puede ir al Nivel 2 de apelacioacuten La apelacioacuten de Nivel 2 es conducida por una organizacioacuten independiente que no estaacute conectada con nuestro plan (En algunas situaciones su caso se enviaraacute automaacuteticamente a la organizacioacuten independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2 Si eso sucede se lo informaremos En otras situaciones deberaacute solicitar una Apelacioacuten de Nivel 2)Si usted no queda satisfecho con la decisioacuten de la apelacioacuten de Nivel 2 pudiera continuar a lo largo de varios niveles adicionales de apelacioacuten
Seccioacuten 52 Coacutemo pedir ayuda cuando usted estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura o haciendo una apelacioacuten
iquestQuisiera alguna ayuda Hay varios recursos que usted puede emplear si decide pedir cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten
bull Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Para recibir ayuda gratuita de una organizacioacuten independiente que no esteacute conectada con nuestro plan contacte al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (vea la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
bull Su meacutedico u otro proveedor pueden hacer una peticioacuten a nombre suyo Su meacutedico u otro proveedor pueden solicitar una decisioacuten de cobertura o una Apelacioacuten de Nivel 1 a nombre suyo Para solicitar cualquier apelacioacuten maacutes allaacute de Nivel 1 su meacutedico u otro proveedor deben ser nombrados ldquorepresentantesrdquo suyos
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted puede pedirle a alguien que actuacutee a nombre suyo Si lo desea puede hacer que otra persona actuacutee como su ldquorepresentanterdquo al pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
o Pudiera haber alguien que ya esteacute legalmente autorizado para actuar como su representante bajo las leyes estatales
o Si desea que un amigo familiar su meacutedico otro proveedor o alguna otra persona sea su representante llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) y pida el formulario ldquoNombramiento de un representanterdquo (El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare en httpwwwcmshhsgovcmsformsdownloadscms1696pdf o en nuestra paacutegina web en wwwmypreferredcarecom) El formulario le permite a esa persona que actuacutee a nombre suyo El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted ha elegido para actuar a nombre suyo Debe darnos una copia del formulario firmado
bull Usted tambieacuten tiene derecho a contratar a un abogado para que actuacutee a nombre suyo Usted puede contactar a su propio abogado o pedirle el nombre de un abogado a su colegio de abogados local u otro servicio de referencia Tambieacuten hay grupos dispuestos a ofrecerle servicios legales gratuitos si usted califica No obstante no es requerido que usted contrate a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o para apelar una decisioacuten
Seccioacuten 53 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo refleja los detalles de su situacioacuten
Hay cuatro diferentes tipos de situaciones que envuelven decisiones de cobertura y apelaciones Debido a que cada situacioacuten tiene diferentes regulaciones y fechas liacutemites ofrecemos los detalles de cada situacioacuten en una seccioacuten por separado
bull Vaya a la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo Su cuidado meacutedico Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
bull Vaya a la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo Sus medicamentos por receta de la Parte D Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
bull Vaya a la Seccioacuten 8 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo pedirnos que le cubramos una estadiacutea maacutes larga en el hospital si usted piensa que le estaacuten dando de alta muy prontordquo
bull Vaya a la Seccioacuten 9 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios meacutedicos si considera que su cobertura estaacute terminando antes de tiempordquo (Se aplica soacutelo a los siguientes servicios servicios de cuidado de la salud en el hogar atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF))
Si usted todaviacutea no estaacute seguro de cuaacutel seccioacuten debiera estar usando por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Tambieacuten puede obtener ayuda o informacioacuten de organizaciones gubernamentales tales como el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3 de este manual tiene los nuacutemeros de teleacutefono de este programa)
SECCIOacuteN 6 Su cuidado meacutedico Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
iquestHa leiacutedo la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo (Una guiacutea
ldquobaacutesicardquo de decisiones de cobertura y apelaciones) Si no lo ha hecho convendriacutea que lo hiciera antes de comenzar esta seccioacuten
Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le dice lo que tiene que hacer si tiene problemas al recibir cuidado meacutedico o si quiere que le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado meacutedico
Esta seccioacuten trata sobre sus beneficios de cuidado y servicios meacutedicos Estos beneficios se describen en el Capiacutetulo 4 de este manual Graacutefica de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) Para simplificar las cosas nosotros por lo general nos referimos a la ldquocobertura del cuidado meacutedicordquo o al ldquocuidado meacutedicordquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir continuamente ldquocuidado meacutedico o tratamiento o serviciosrdquo
Esta seccioacuten le dice lo que usted puede hacer si se encuentra en una de las siguientes cinco situaciones
1 No estaacute recibiendo cierto cuidado meacutedico que usted desea y considera que dicho cuidado estaacute cubierto por nuestro plan
2 Nuestro plan no aprueba el cuidado meacutedico sugerido por su meacutedico u otro proveedor meacutedico y usted considera que dicho cuidado estaacute cubierto por el plan
3 Ha recibido cuidado o servicios meacutedicos que considera que el plan debe cubrir pero hemos dicho que no pagaremos por ese cuidado
4 Ha recibido y pagado por cuidado o servicios meacutedicos que considera deben ser cubiertos por el plan y quiere pedirle a nuestro plan que le reembolse por ese cuidado
5 Le estaacuten diciendo que la cobertura de cierto cuidado meacutedico que ha estado recibiendo seraacute reducida o cancelada y usted considera que reducir o cancelar ese cuidado puede ser dantildeino para su salud
bull NOTA Si el cuidado que se cancelaraacute es de hospitalizacioacuten o cuidado en el hogar en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) usted tiene que leer una seccioacuten aparte de este capiacutetulo ya que ciertas reglas especiales se aplican a estos tipos de cuidados A continuacioacuten citamos lo que debe leer en estas situaciones
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 168
o Capiacutetulo 9 Seccioacuten 8 Coacutemo solicitar una cobertura de estadiacutea maacutes larga en un hospital si usted considera que le estaacuten pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto
o Capiacutetulo 9 Seccioacuten 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si usted piensa que su cobertura estaacute siendo terminada demasiado pronto Esta seccioacuten trata uacutenicamente sobre tres servicios servicios de cuidado de la salud en el hogar en un centro de enfermeriacutea especializada y en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF)
bull Para todas las otras situaciones en que a usted se le informa que el cuidado meacutedico que ha estado recibiendo seraacute cancelado use esta seccioacuten (Seccioacuten 6) como su guiacutea de lo que debiera hacer
iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra
Si llega a estar en esa situacioacuten Esto es lo que debe hacer
iquestDesea averiguar si cubriremos la atencioacuten meacutedica o servicios que usted desea
Puede solicitarnos una decisioacuten de cobertura Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 62
iquestYa le informamos que no cubriremos ni pagaremos un servicio meacutedico de la manera en que usted desea que sea cubierto o pagado
Puede presentar una apelacioacuten (Significa que nos pide que lo reconsideremos) Avance a la Seccioacuten 63 de este capiacutetulo
iquestDesea solicitarnos que le reembolsemos el pago de atencioacuten meacutedica o servicios que ya recibioacute y pagoacute
Puede enviarnos la factura Avance a la Seccioacuten 65 de este capiacutetulo
Seccioacuten 62 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o le provea el cuidado meacutedico que usted desea)
Teacuterminos Cuando una decisioacuten de cobertura involucra su legales atencioacuten meacutedica se conoce como
ldquodeterminacioacuten de organizacioacutenrdquo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 1 Usted pide a nuestro plan que tome una decisioacuten de cobertura sobre la atencioacuten meacutedica que solicita Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedirnos que hagamos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo
Teacuterminos A la ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo se le llama legales una ldquodecisioacuten expeditardquo
Coacutemo solicitar la cobertura del cuidado meacutedico que usted desea
bull Comience llamando escribiendo o enviando por fax a nuestro plan su pedido para que le cubramos el cuidado meacutedico que usted desea Usted su doctor o su representante pueden hacer esto
bull Para los detalles sobre coacutemo contactarnos vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute pidiendo una decisioacuten de cobertura sobre su cuidado meacutedico y medicamentos por receta de la Parte D
Por lo general usamos los marcos de tiempo estaacutendar para comunicarle nuestra decisioacuten
Cuando le demos nuestra decisioacuten usaremos los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo a menos que hayamos acordado usar los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo Una decisioacuten estaacutendar de cobertura significa que le responderemos su pregunta a maacutes tardar 14 diacuteas despueacutes de recibir su peticioacuten
bull No obstante podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales si usted nos pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos informacioacuten (como pudiera ser su reacutecord meacutedico de proveedores fuera de la red) que pudiera serle beneficiosa Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito
bull Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (El proceso para hacer una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
Si su salud lo requiere piacutedanos que le demos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo
bull Una decisioacuten raacutepida de cobertura significa que le responderemos a maacutes tardar en 72 horas o No obstante podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales si
determinamos que nos falta cierta informacioacuten que pudiera serle beneficiosa (como pudiera ser su reacutecord meacutedico de proveedores fuera de la red) o si usted necesita maacutes tiempo para prepararse para esta revisioacuten Si decidimos tomarnos los diacuteas extra se lo informaremos por escrito
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo) Le llamaremos tan pronto hagamos la decisioacuten
bull Para obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura usted debe cumplir con dos requisitos o Puede recibir una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si estaacute solicitando
cobertura de cuidado meacutedico que usted no haya recibido todaviacutea (Usted no puede recibir una decisioacuten raacutepida de cobertura si su peticioacuten es referente al pago de cuidado meacutedico que ya haya recibido)
o Usted puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si el uso de los marcos de tiempo estaacutendar le pudieran causar serios dantildeos a su salud o perjudicar su capacidad para desenvolverse
bull Si su meacutedico nos dice que su salud requiere una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo automaacuteticamente accederemos a darle una decisioacuten raacutepida de cobertura
bull Si usted pide una decisioacuten raacutepida de cobertura por su cuenta sin el apoyo de su meacutedico nuestro plan decidiraacute si su salud requiere una decisioacuten raacutepida de cobertura
o Si decidimos que su condicioacuten meacutedica no cumple con los requisitos de una decisioacuten raacutepida de cobertura le enviaremos una carta informaacutendoselo (y en su lugar usaremos los marcos de tiempo estaacutendar)
o Esta carta le diraacute que si su meacutedico solicita la decisioacuten raacutepida de cobertura automaacuteticamente le daremos una decisioacuten raacutepida de cobertura
o La carta tambieacuten le diraacute coacutemo hacer una ldquoqueja raacutepida de coberturardquo acerca de nuestra decisioacuten de concederle una decisioacuten estaacutendar en lugar de la decisioacuten raacutepida de cobertura que usted solicitoacute (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
Paso 2 Consideramos su pedido de cobertura de cuidado meacutedico y le damos nuestra respuesta
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoraacutepidardquo de cobertura
bull Por lo general para una decisioacuten raacutepida de cobertura le daremos nuestra respuesta a maacutes tardar en 72 horas
o Tal como se explicoacute anteriormente podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales bajo ciertas circunstancias Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
o Si no le damos nuestra respuesta dentro de 72 horas (o si hubiera un periacuteodo de tiempo extendido al final de dicho periacuteodo) usted tiene derecho a presentar una apelacioacuten La Seccioacuten 63 a continuacioacuten le dice coacutemo hacer una apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a una parte o a todo lo que usted solicitoacute debemos proveerle la cobertura meacutedica que hemos accedido a proveerle a maacutes tardar 72 horas a partir del recibo de su peticioacuten Si extendimos el tiempo requerido para tomar nuestra decisioacuten de cobertura le proveeremos la cobertura antes que termine dicho periacuteodo extendido
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten detallada por escrito sobre nuestras razones por decirle que no
Marcos de tiempo para una decisioacuten de cobertura ldquoestaacutendarrdquo
bull Por lo general para una decisioacuten de cobertura estaacutendar le daremos nuestra respuesta a maacutes tardar 14 diacuteas a partir del recibo de su peticioacuten o Podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales (ldquoun periacuteodo de tiempo
extendidordquo) bajo ciertas circunstancias Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
o Si no le damos una respuesta dentro del teacutermino de 14 diacuteas (o si hay un periacuteodo de tiempo extendido al final de dicho periacuteodo) usted tiene derecho a presentar una apelacioacuten La Seccioacuten 63 a continuacioacuten le dice coacutemo hacer una apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo de lo que usted pidioacute debemos proveerle la cobertura que hemos acordado proveer a maacutes tardar en 14 diacuteas a partir del recibo de su peticioacuten Si extendimos el tiempo requerido para tomar nuestra decisioacuten de cobertura le proveeremos la cobertura antes que termine dicho periacuteodo extendido
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Paso 3 Si decimos que no a su peticioacuten de cobertura de cuidado meacutedico usted decide si quiere presentar una apelacioacuten
bull Si nuestro plan le dice que no usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos -- y que quizaacute cambiemos -- dicha decisioacuten haciendo una apelacioacuten Presentar una apelacioacuten significa tratar otra vez de obtener la cobertura meacutedica que usted desea
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted decide hacer una apelacioacuten significa que estaacute pasando al Nivel 1 del proceso de apelaciones (vea la Seccioacuten 63 abajo)
Seccioacuten 63 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de un cuidado meacutedico hecha por nuestro plan)
Teacuterminos Una apelacioacuten presentada al plan sobre una legales decisioacuten de cuidado meacutedico se le conoce como
una ldquoreconsideracioacutenrdquo del plan
Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta su apelacioacuten Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Lo que tiene que hacer
bull Para comenzar una apelacioacuten usted su meacutedico o su representante debe comunicarse con nosotros Para obtener detalles de coacutemo contactarnos para cualquier propoacutesito relacionado con su apelacioacuten vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Si estaacute solicitando una apelacioacuten estaacutendar haga su apelacioacuten por escrito sometiendo una peticioacuten firmada Usted tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten llamando al nuacutemero teleacutefono que se muestra en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D)
o Si otra persona que no sea su meacutedico presenta una apelacioacuten a nuestra decisioacuten por usted su apelacioacuten debe incluir el formulario ldquoNombramiento de un representanterdquo que autorice a esta persona a representarlo (Para obtener el formulario llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) y solicite el formulario ldquoNombramiento de un representanterdquo
(El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare en httpwwwcmshhsgovcmsformsdownloadscms1696pdf o en nuestro sitio web en wwwmypreferredcarecom Aunque podemos aceptar una solicitud de apelacioacuten sin el formulario no podemos completar nuestra revisioacuten hasta recibirlo Si no recibimos el formulario en los siguientes 44 diacuteas despueacutes de recibir su solicitud de apelacioacuten (nuestro plazo para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten) su solicitud de apelacioacuten se enviaraacute a la Organizacioacuten Revisora Independiente para su anulacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted estaacute solicitando una apelacioacuten raacutepida puede hacer su apelacioacuten por escrito o puede llamarnos al nuacutemero de teleacutefono que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y de sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Debe hacer su pedido de apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso por escrito que le enviamos explicaacutendole nuestra respuesta a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura Si usted no cumple con este marco de tiempo pero tiene una buena razoacuten por no haberlo cumplido pudieacuteramos darle maacutes tiempo para hacer su apelacioacuten Ejemplos de buenos motivos para el vencimiento del plazo pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidioacute comunicarse con nosotros o si le proporcionamos informacioacuten incorrecta o incompleta acerca del plazo para la solicitud de la apelacioacuten
bull Puede pedir una copia de la informacioacuten sobre su decisioacuten meacutedica y antildeadir maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten o Tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten referente a su
apelacioacuten Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
o Si lo desea usted y su meacutedico pueden darnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten
Si su estado de salud lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo (puede realizar una solicitud por teleacutefono)
Teacuterminos Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como una ldquoapelacioacuten expeditardquo
bull Si estaacute apelando una decisioacuten que nuestro plan hizo sobre cuidado que usted auacuten no ha recibido usted yo su meacutedico tienen que decidir si usted necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Los requisitos y procedimientos para lograr una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que los requeridos para logar una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo Para pedir una apelacioacuten raacutepida siga las mismas instrucciones que para pedir una decisioacuten raacutepida de cobertura (Estas instrucciones se ofrecen al principio de esta seccioacuten)
bull Si su meacutedico nos dice que su salud requiere una ldquodecisioacuten raacutepidardquo le concederemos una decisioacuten raacutepida
Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le proporcionamos nuestra respuesta
bull Cuando nuestro plan estaacute revisando su apelacioacuten revisamos una vez maacutes detenidamente toda la informacioacuten sobre a su peticioacuten de cobertura de cuidado meacutedico Revisamos para comprobar que hayamos cumplido con todas las reglas cuando le dijimos que no a su peticioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Reuniremos informacioacuten adicional si la necesitaacuteramos Y pudieacuteramos contactarles a usted o a su meacutedico para obtener maacutes informacioacuten si fuera necesario
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
bull Cuando usamos marcos de tiempo raacutepidos debemos darle una respuesta a maacutes tardar 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten Le daremos una respuesta maacutes raacutepido si su salud requiere que lo hagamos
o O No obstante si usted nos pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos reunir informacioacuten adicional que pudiera serle beneficiosa podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al final del periacuteodo de tiempo extendido si nos tomamos diacuteas adicionales) se nos requiere pasar automaacuteticamente su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisada por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveer la cobertura que hemos acordado proveerle a maacutes tardar en 72 horas despueacutes del recibo de su apelacioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una negativa por escrito informaacutendole que hemos pasado su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para su procesamiento en el Nivel 2 de Apelacioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo
bull Si estamos usando los marcos de tiempo estaacutendar debemos darle una respuesta a maacutes tardar en 30 diacuteas calendario despueacutes que recibamos su apelacioacuten si su apelacioacuten es referente a cobertura por servicios que usted no ha recibido todaviacutea Le daremos nuestra decisioacuten con mayor rapidez si su estado de salud requiere que lo hagamos
o No obstante si usted nos pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos reunir informacioacuten adicional que pudiera serle beneficiosa podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)
o Si no le damos una respuesta dentro del marco de tiempo citado anteriormente (o antes del final del periacuteodo extendido de tiempo si nos tomamos diacuteas adicionales) se nos requiere pasar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente externa
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y lo que sucede en el Nivel de Apelacioacuten 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos autorizar o proveer la cobertura que hemos acordado proveerle a maacutes tardar en 30 diacuteas despueacutes del recibo de su apelacioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una negativa por escrito informaacutendole que hemos pasado su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para su procesamiento en el Nivel 2 de Apelacioacuten
Paso 3 Si nuestro plan le dice que no a parte o a toda su apelacioacuten su caso seraacute enviado automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones
bull Para asegurarnos de que hayamos seguido todas las regulaciones cuando le dijimos que no a su apelacioacuten a nuestro plan se le requiere enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que su apelacioacuten pasa al proacuteximo nivel del proceso de apelaciones que es el Nivel 2
Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2
Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durante la apelacioacuten en el Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten tomada por nuestro plan cuando le dijimos que no a su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa su apelacioacuten
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no tiene conexioacuten con nosotros y no es una agencia del gobierno Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para manejar el trabajo que conlleva ser una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo
bull Nosotros le enviaremos informacioacuten sobre su apelacioacuten a esta organizacioacuten A esta informacioacuten se le conoce como el ldquoexpediente de su casordquo Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted tiene derecho a proveerle informacioacuten adicional a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para respaldar su apelacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente haraacuten una revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
Si usted recibioacute una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo en el Nivel 1 tambieacuten recibiraacute una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo en el Nivel 2
bull Si nuestro plan le proporcionoacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 1 automaacuteticamente recibiraacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La organizacioacuten revisora debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 en las siguientes 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten
bull No obstante si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente requiere reunir informacioacuten adicional que pudiera ser de beneficio para usted puede tomarse hasta 14 diacuteas calendario adicionales
Si usted recibioacute una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo en el Nivel 1 tambieacuten recibiraacute una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo en el Nivel 2
bull Si nuestro plan le proporcionoacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 1 automaacuteticamente recibiraacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La organizacioacuten revisora debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 en las siguientes 30 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten
bull No obstante si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente requiere reunir informacioacuten adicional que pudiera ser de beneficio para usted puede tomarse hasta 14 diacuteas calendario adicionales
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le da su respuesta
La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute sus razones
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten responde que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos autorizar la cobertura de cuidado meacutedico a maacutes tardar en 72 horas o proveer el servicio a maacutes tardar 14 diacuteas calendario despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
bull Si esta organizacioacuten le dice que no a parte o a toda su apelacioacuten significa que ellos estaacuten de acuerdo con nuestro plan en que su peticioacuten de cobertura (o parte de su peticioacuten) por cuidado meacutedico no debe ser aprobada (A esto se le llama ldquoconfirmando la decisioacutenrdquo Tambieacuten se le llama ldquorechazando su apelacioacutenrdquo)
o El aviso escrito que recibe de la Organizacioacuten Revisora Independiente le informaraacute el valor en doacutelares que debe estar en discusioacuten para continuar con el proceso de apelaciones Por ejemplo para continuar y hacer otra apelacioacuten al Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura del cuidado meacutedico que usted solicita debe cumplir con un miacutenimo determinado
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted estaacute solicitando es muy bajo no puede hacer otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten tomada al Nivel 2 es la definitiva
Paso 3 Si su caso cumple con los requisitos usted decide si desea ir maacutes lejos con su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten)
bull Si su apelacioacuten de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones debe decidir si quiere seguir adelante y hacer una tercera apelacioacuten al Nivel 3 Los detalles acerca de coacutemo hacerlo estaacuten en el aviso por escrito que usted recibioacute despueacutes de su Apelacioacuten de Nivel 2
bull El Nivel 3 de Apelacioacuten es manejado por un juez de derecho administrativo La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
Seccioacuten 65 iquestQueacute sucede si usted le estaacute pidiendo a nuestro plan que le pague nuestra parte de una cuenta que ha recibido por cuidado meacutedico
Si desea solicitarnos el pago de atencioacuten meacutedica comience por leer el Capiacutetulo 7 de este manual Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en que usted pudiera tener que pedir un reembolso o pagar una cuenta que haya recibido de un proveedor Tambieacuten le explica coacutemo enviarnos los documentos correspondientes donde se nos solicita que hagamos el pago
La solicitud de reembolso es una solicitud de decisioacuten de cobertura de nuestra parte
Si usted nos enviacutea los formularios pidieacutendonos un reembolso nos estaacute pidiendo que hagamos una decisioacuten de cobertura (para maacutes informacioacuten sobre decisiones de cobertura vea la Seccioacuten 41 de este capiacutetulo) Para hacer esta decisioacuten de cobertura nosotros verificaremos si el cuidado meacutedico por el que usted pagoacute es un servicio cubierto por el plan (vea el Capiacutetulo 4 Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)) Tambieacuten comprobaremos si usted cumplioacute con todas las reglas del uso de su cobertura meacutedica (estas reglas aparecen en el Capiacutetulo 3 de este manual Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos)
Le diremos que siacute o que no a su peticioacuten
bull Si el cuidado meacutedico por el que usted pagoacute estaacute cubierto y usted cumplioacute con todas las reglas le enviaremos el pago por nuestra parte del costo de su cuidado meacutedico dentro de 60 diacuteas calendario despueacutes de recibir su peticioacuten O si usted no ha pagado por los servicios le enviaremos el pago directamente al proveedor Cuando enviamos el pago es lo mismo que decirle que siacute a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si el cuidado meacutedico no estaacute cubierto o usted no cumplioacute con todas las reglas no enviaremos el pago En su lugar le enviaremos una carta dicieacutendole que no pagaremos por los servicios y le explicaremos en detalle nuestras razones (Cuando rechazamos su peticioacuten de pago es lo mismo que decirle que no a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura)
iquestQueacute tal si usted solicita el pago y nosotros le decimos que no pagaremos
Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten rechazando su peticioacuten de pago puede hacer una apelacioacuten Si hace una apelacioacuten significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten de cobertura que hicimos cuando rechazamos su peticioacuten de pago
Para hacer esta apelacioacuten siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 53 de esta seccioacuten Vaya a esta parte y siga las instrucciones paso a paso Al seguir estas instrucciones por favor tenga en cuenta que
bull Si usted hace una apelacioacuten de un reembolso debemos darle nuestra respuesta dentro de 60 diacuteas calendario a partir del recibo de su apelacioacuten (Si nos estaacute pidiendo que le rembolsemos el costo del cuidado meacutedico que ya ha recibido y por el cual ya ha pagado por su cuenta no le estaacute permitido pedirnos una apelacioacuten raacutepida)
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revoca nuestra decisioacuten de negar el pago debemos enviarle el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 30 diacuteas calendario Si la respuesta a su peticioacuten es siacute en cualquier etapa del proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 entonces debemos enviarle el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 60 diacuteas calendario
SECCIOacuteN 7 Sus medicamentos por receta de la Parte D Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
iquestHa leiacutedo la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo (Una guiacutea
ldquobaacutesicardquo de decisiones de cobertura y apelaciones) Si no lo ha hecho convendriacutea que lo hiciera antes de comenzar esta seccioacuten
Seccioacuten 71 Esta seccioacuten le dice queacute hacer si tiene problemas obteniendo un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos por receta Por favor refieacuterase a la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan Para recibir cobertura un medicamento debe ser utilizado bajo indicacioacuten medicamente aceptada
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Una ldquoindicacioacuten aceptada por razones meacutedicasrdquo es el uso de un medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) o respaldado por determinados libros de referencia Vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 4 para obtener maacutes informacioacuten acerca de una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas)
bull Esta seccioacuten trata solamente sobre sus medicamentos de la Parte D Para simplificar las cosas nosotros generalmente diremos ldquomedicamentosrdquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir una y otra vez ldquomedicamento por receta cubierto para paciente ambulatoriordquo o ldquomedicamento de la parte Drdquo
bull Para los detalles acerca de lo que queremos decir por medicamentos de la Parte D la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) reglas y restricciones de cobertura e informacioacuten de costos vea el Capiacutetulo 5 (Usando la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos por receta de la Parte D) y el Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D)
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Tal como se mencionoacute en la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten hecha por nosotros relativa a sus beneficios y su cobertura o relativa al plazo de tiempo durante el cual pagaremos por sus medicamentos
Teacuterminos Una decisioacuten inicial de cobertura acerca de legales sus medicamentos de la Parte D se conoce
como ldquodeterminacioacuten de coberturardquo
Estos son algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede pedirnos hacer sobre sus medicamentos de la Parte D
bull Usted nos pide que hagamos una excepcioacuten incluyendo
o Pedirnos que le cubramos un medicamento de la Parte D que no estaacute en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)
o Pedirnos que eliminemos una restriccioacuten en la cobertura del plan de un medicamento (como pudiera ser el liacutemite que usted puede comprar de dicha medicamento)
bull Usted nos pregunta si un medicamento le estaacute cubierto y si usted satisface cualquier regla de cobertura aplicable (Por ejemplo cuando su medicamento estaacute en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) pero nosotros requerimos que usted reciba aprobacioacuten de parte nuestra antes de cubrirle el medicamento)
o Tome nota Si la farmacia le informa que no se puede presentar su receta tal como estaacute escrita usted recibiraacute un aviso por escrito que le explica coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted nos pide que paguemos por uno medicamento por receta que usted ya comproacute Esto es un pedido de decisioacuten de cobertura del pago hecho por usted
Si usted no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de cobertura que hayamos hecho puede apelar nuestra decisioacuten
Esta seccioacuten le explica como pedir una decisioacuten de cobertura y coacutemo solicitar una apelacioacuten Utilice la siguiente tabla que le ayuda a determinar queacute parte contiene informacioacuten para su situacioacuten
iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra
iquestNecesita un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos o necesita que no apliquemos una norma o restriccioacuten sobre un medicamento que cubrimos
Usted nos pide que hagamos una excepcioacuten (Es un tipo de decisioacuten de cobertura)
Para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 72 de este capiacutetulo
iquestDesea que cubramos un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos y usted cree que cumple con las reglas o restricciones del plan (por ejemplo obtener la aprobacioacuten previa) para el medicamento que necesita
Puede solicitarnos una decisioacuten de cobertura
Avance a la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
iquestDesea solicitarnos que le reembolsemos el pago de atencioacuten meacutedica o servicios que ya recibioacute y pagoacute
Puede solicitarnos un reembolso (Es un tipo de decisioacuten de cobertura)
Avance a la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
iquestYa le informamos que no cubriremos ni pagaremos un servicio meacutedico de la manera en que usted desea que sea cubierto o pagado
Usted puede presentar una apelacioacuten (Esto significa que usted nos pide hacer una reconsideracioacuten)
Avance a la Seccioacuten 75 de este capiacutetulo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 72 iquestQueacute es una excepcioacuten
Si un medicamento no se cubre de la forma en que usted deseariacutea que fuera cubierto puede solicitarnos que realicemos una excepcioacuten Una excepcioacuten es un tipo de decisioacuten de cobertura Como sucede con otros tipos de decisiones de cobertura si nosotros rechazamos su peticioacuten de hacer una excepcioacuten puede apelar nuestra decisioacuten
Cuando usted pide una excepcioacuten su meacutedico o proveedor necesitaraacuten explicarnos las razones meacutedicas por las que usted necesita que la excepcioacuten se apruebe Nosotros entonces consideraacuteremos su peticioacuten Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o su meacutedico o cualquier otro proveedor pueden pedirnos
1 Cubrirle un medicamento de la Parte D que no estaacute en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (Le llamamos ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar)
Teacuterminos Solicitar cobertura de un medicamento que no estaacute en legales la Lista de Medicamentos a veces se le conoce como
una ldquoexcepcioacuten al formulariordquo
bull Si accedemos a hacer una excepcioacuten y cubrimos un medicamento que no estaacute en la Lista de Medicamentos usted deberaacute pagar la suma de costo compartido que aplica a los medicamentos del Nivel 3 No puede solicitar una excepcioacuten a la cantidad de copago o coseguro que le requerimos que pague por el medicamento
2 Eliminar una restriccioacuten de cobertura a un medicamento cubierto por el plan Existen normas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario) (si desea maacutes informacioacuten vea el Capiacutetulo 5 y busque la Seccioacuten 5)
Teacuterminos Pedir la eliminacioacuten de una restriccioacuten de cobertura legales de un medicamento a veces se le llama pedir una
ldquoexcepcioacuten al formulariordquo
bull Las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos incluyen
o Requerirle que use la versioacuten geneacuterica de un medicamento en lugar del medicamento de marca
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Obtener aprobacioacuten del plan por adelantado antes de que accedamos cubrirle un medicamento (Esto a veces se le llama ldquoautorizacioacuten previardquo)
o Requerirle que use un medicamento diferente primero antes de que accedamos a cubrirle el medicamento que usted solicitoacute (Esto a veces se le llama ldquoterapia escalonadardquo)
o Liacutemites de cantidad Ciertos medicamentos tienen restricciones en la cantidad del medicamento que usted puede obtener
bull Si nuestro plan accede a hacerle una excepcioacuten y eliminar una restriccioacuten en su caso particular puede pedir que hagamos una excepcioacuten a la suma del copago o el coseguro que le requerimos pagar por su medicamento
3 Cambiar la cobertura de un medicamento pasaacutendolo a un nivel maacutes bajo de costo compartido Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan estaacute en uno de 4 niveles de costo compartido En general mientras maacutes bajo sea el nivel de costo compartido menos pagaraacute usted por su parte del costo compartido del medicamento
Teacuterminos Pedir pagar un precio preferido maacutes bajo por un legales medicamento no preferido a veces se le llama pedir
una ldquoexcepcioacuten al nivelrdquo
bull Si su medicamento estaacute en el nivel 3 Medicamento de Marca No-Preferida puede pedirnos que le cubramos el medicamento por la suma de costo compartido aplicable a los medicamentos del nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida Esto reduciriacutea su parte del costo del medicamento
bull Usted no puede pedirnos cambiar el costo compartido de los medicamentos en el nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado
Seccioacuten 73 Cosas importantes que debe conocer cuando pida excepciones
Su meacutedico debe informarnos las razones meacutedicas Su meacutedico o cualquier otro proveedor deben proveernos una declaracioacuten por escrito explicando las razones meacutedicas que tuvieron para solicitar una excepcioacuten Para una decisioacuten maacutes raacutepida incluya la informacioacuten proporcionada por su meacutedico u otro proveedor cuando nos solicite la excepcioacuten
Tiacutepicamente nuestra Lista de Medicamentos incluye maacutes de un medicamento para el tratamiento de una condicioacuten particular Las diferentes posibilidades son llamados medicamentos ldquoalternativosrdquo Si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que usted nos estaacute pidiendo y no le causariacutea maacutes efectos secundarios u otros problemas de salud por lo general no aprobaremos su pedido de excepcioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Podemos aceptar o rechazar su solicitud
bull Si aprobamos su pedido de excepcioacuten nuestra aprobacioacuten generalmente seraacute vaacutelida hasta el final del antildeo del plan Esto aplica siempre que su meacutedico continuacutee recetaacutendole el medicamento y el medicamento continuacutee siendo para tratar su condicioacuten
bull Si le decimos que no a su pedido de excepcioacuten puede pedir una revisioacuten de nuestra decisioacuten haciendo una apelacioacuten La Seccioacuten 75 le dice coacutemo hacer una apelacioacuten si nosotros le decimos que no
La proacutexima seccioacuten le dice coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluyendo una excepcioacuten
Seccioacuten 74 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluyendo una excepcioacuten
Paso 1 Usted le pide a nuestro plan que haga una decisioacuten de cobertura sobre lo(s) medicamento(s) o sobre el pago que usted necesita Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedirnos que tomemos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo Usted no puede pedirnos una decisioacuten raacutepida de cobertura si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que ya pagoacute
Lo que tiene que hacer
bull Pida el tipo de excepcioacuten de cobertura que desee Comience por llamarnos escribirnos o enviarnos un fax para realizar la solicitud Usted su representante o su meacutedico (u otro proveedor) pueden hacer esto Para los detalles sobre coacutemo contactarnos vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute pidiendo una decisioacuten de cobertura sobre su cuidado meacutedico y medicamentos por receta de la Parte D O si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos el costo de un medicamento vaya a la seccioacuten llamada Doacutende enviar una peticioacuten solicitaacutendonos que paguemos nuestra parte del costo de un cuidado meacutedico o un medicamento que usted haya recibido
bull Usted su meacutedico u otra persona que esteacute actuando a nombre suyo pueden pedirnos una decisioacuten de cobertura La Seccioacuten 5 de este capiacutetulo le dice como usted puede dar permiso por escrito para que alguien actuacutee como su representante Tambieacuten puede asignar un abogado para que le represente
bull Si usted quiere pedirle a nuestro plan que le reembolse el costo de un medicamento comience leyendo el Capiacutetulo 7 de este manual Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las cuaacutel es usted pudiera necesitar pedirnos un reembolso Tambieacuten le dice coacutemo hacernos llegar los formularios pidieacutendonos que le reembolsemos nuestra parte del costo de un medicamento que ya usted ha pagado
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted estaacute pidiendo una excepcioacuten proveacuteanos la ldquojustificacioacuten del meacutedicordquo Su meacutedico u otro proveedor debe darnos las razones meacutedicas que respaldan la excepcioacuten para el medicamento que usted estaacute pidiendo (Esto se conoce como ldquojustificacioacuten del meacutedicordquo) Su meacutedico u otro profesional que receta puede enviarnos por fax o correo la justificacioacuten O bien el meacutedico o profesional que receta puede informarnos viacutea telefoacutenica y si fuera necesario posteriormente enviar por fax o correo la justificacioacuten firmada Vea las Secciones 62 y 63 para maacutes informacioacuten sobre los pedidos de excepcioacuten
Si su salud lo requiere piacutedanos que le demos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo
Teacuterminos A la ldquodecisioacuten raacutepidardquo se le llama una ldquodecisioacuten legales expedita de coberturardquo
bull Cuando le demos nuestra decisioacuten usaremos los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo a menos que hayamos acordado usar los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo Una decisioacuten estaacutendar significa que le daremos nuestra respuesta a maacutes tardar 72 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico Una decisioacuten raacutepida de cobertura significa que le responderemos a maacutes tardar en 24 horas
bull Para obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura usted debe cumplir con dos requisitos o Usted puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si nos estaacute pidiendo
un medicamento que usted auacuten no haya recibido (No puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que usted ya comproacute)
o Usted puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si el uso de los marcos de tiempo estaacutendar le pudieran causar serios dantildeos a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar
bull Si su meacutedico u otro proveedor nos dice que su salud requiere una ldquodecisioacuten raacutepida de cobertura rdquo automaacuteticamente accederemos a darle una decisioacuten raacutepida de cobertura
bull Si usted nos pide una decisioacuten raacutepida de cobertura por cuenta propia (sin el respaldo de su meacutedico u otro proveedor) nuestro plan decidiraacute si su salud requiere que le demos una decisioacuten raacutepida de cobertura
o Si decidimos que su condicioacuten meacutedica no cumple con los requisitos de una decisioacuten raacutepida de cobertura le enviaremos una carta informaacutendoselo (y en su lugar usaremos los marcos de tiempo estaacutendar)
o Esta carta le diraacute que si su meacutedico u otro proveedor piden la decisioacuten raacutepida de cobertura automaacuteticamente daremos una decisioacuten raacutepida de cobertura
o La carta tambieacuten le diraacute coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de darle una decisioacuten estaacutendar de cobertura en lugar de la decisioacuten raacutepida de cobertura que pidioacute
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Le diraacute coacutemo hacer una queja ldquoraacutepidardquo lo que significa que recibiraacute nuestra respuesta a su queja a maacutes tardar en 24 horas (El proceso para hacer una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentar quejas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
Paso 2 Consideramos su solicitud y le proporcionamos nuestra respuesta
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoraacutepidardquo de cobertura
bull Si estamos usando marcos de tiempo raacutepidos debemos darle nuestra respuesta a maacutes tardar en 24 horas o Por lo general esto significa 24 horas despueacutes de que recibimos su peticioacuten Si
usted estaacute pidiendo una excepcioacuten le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su peticioacuten Le responderemos con mayor rapidez si su salud requiere que lo hagamos
o Si no cumplimos con este marco de tiempo se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente externa Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos de esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveerle la excepcioacuten de cobertura que hemos acordado proveerle a maacutes tardar 24 horas despueacutes de recibir su peticioacuten o la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su solicitud
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoestaacutendarrdquo de cobertura sobre un medicamento que usted todaviacutea no ha recibido
bull Si estamos usando marcos de tiempo estaacutendar debemos darle nuestra respuesta a maacutes tardar en 72 horas
o Por lo general esto significa 72 horas despueacutes de que recibimos su peticioacuten Si usted estaacute pidiendo una excepcioacuten le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su peticioacuten Le responderemos con mayor rapidez si su salud requiere que lo hagamos
o Si no cumplimos con este marco de tiempo se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos de esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo de lo que usted pidioacute ndash o Si aprobamos su peticioacuten de cobertura debemos proveerle la cobertura que
acordamos proveerle en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir su peticioacuten o la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su peticioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoestaacutendarrdquo de cobertura sobre el pago de un medicamento que usted ya comproacute
bull Debemos darle nuestra respuesta dentro de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibir su peticioacuten
o Si no cumplimos con este marco de tiempo se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos de esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute tambieacuten se nos requiere hacerle el pago a usted dentro de 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir su peticioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Paso 3 Si le decimos que no a su peticioacuten de cobertura usted decide si quiere hacer una apelacioacuten
bull Si nuestro plan le dice que no usted tiene derecho a hacer una apelacioacuten Hacer una apelacioacuten significa pedirnos que reconsideremos ndash y posiblemente cambiemos ndash la decisioacuten que hicimos
Seccioacuten 75 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura hecha por nuestro plan)
Teacuterminos Una apelacioacuten al plan acerca de una decisioacuten de legales cobertura de un medicamento de la Parte D se
conoce como una ldquoredeterminacioacutenrdquo del plan
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y realice su Apelacioacuten de Nivel 1 Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Lo que tiene que hacer
bull Para comenzar su apelacioacuten usted (o su representante o su meacutedico u otro proveedor) deben contactar a nuestro plan
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Para los detalles sobre coacutemo contactarnos por teleacutefono por fax o por correo para cualquier propoacutesito relacionado con su apelacioacuten vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y de sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Si usted estaacute solicitando una apelacioacuten estaacutendar haga su apelacioacuten por escrito presentando una peticioacuten firmada Usted tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten llamando al nuacutemero teleacutefono que se muestra en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Si usted estaacute solicitando una apelacioacuten raacutepida puede hacer su apelacioacuten por escrito o puede llamarnos al nuacutemero de teleacutefono que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y de sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Debe hacer su pedido de apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso por escrito que le enviamos explicaacutendole nuestra respuesta a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura Si usted no cumple con este marco de tiempo pero tiene una buena razoacuten por no haberlo cumplido pudieacuteramos darle maacutes tiempo para hacer su apelacioacuten Ejemplos de buenos motivos para el vencimiento del plazo pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidioacute comunicarse con nosotros o si le proporcionamos informacioacuten incorrecta o incompleta acerca del plazo para la solicitud de la apelacioacuten
bull Puede solicitar una copia de la informacioacuten incluida en su apelacioacuten y agregar maacutes informacioacuten o Tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten referente a su
apelacioacuten Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
o Si lo desea usted y su meacutedico u otro proveedor pueden darnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten
Si su salud lo requiere pida una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Teacuterminos La ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como ldquoapelacioacuten expeditardquo
bull Si estaacute apelando una decisioacuten hecha por el plan acerca de un medicamento que no ha recibido usted y su meacutedico u otro proveedor deben decidir si necesita hacer una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Los requisitos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para obtener una ldquodecisioacuten raacutepidardquo que aparecen en la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 188
Paso 2 Nuestro plan considera su apelacioacuten y le damos nuestra respuesta
bull Cuando nuestro plan estaacute revisando su apelacioacuten revisaremos una vez maacutes detenidamente toda la informacioacuten sobre su peticioacuten de cobertura Revisamos para comprobar que hayamos cumplido con todas las reglas cuando le dijimos que no a su peticioacuten Pudieacuteramos contactarle o contactar a su meacutedico u otro proveedor para solicitar maacutes informacioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
bull Si estamos usando marcos de tiempo raacutepidos debemos darle una respuesta a maacutes tardar 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten Le daremos una respuesta maacutes raacutepida si su salud lo requiere
o Si no le damos una respuesta en 72 horas se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y lo que sucede en el Nivel de Apelacioacuten 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveerle la cobertura que acordamos proveerle a maacutes tardar en 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una declaracioacuten escrita explicaacutendole las razones que tuvimos para decir que no y tambieacuten explicaacutendole coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo
bull Si estamos usando marcos de tiempo estaacutendar debemos darle una respuesta a maacutes tardar en 7 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten Le daremos nuestra decisioacuten maacutes raacutepido si auacuten no ha recibido el medicamento y su estado de salud requiere que lo hagamos asiacute Si considera que su salud asiacute lo requiere debe solicitar una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
o Si no le damos una respuesta en 7 diacuteas calendario se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisada por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y lo que sucede en el Nivel de Apelacioacuten 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute ndash o Si aprobamos su peticioacuten de cobertura debemos proveerle la cobertura que
acordamos proveerle tan pronto como su salud lo requiera aunque nunca despueacutes de 7 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten
o Si aprobamos su peticioacuten de reembolsarle por un medicamento que ya comproacute se nos requiere enviarle el pago directamente a usted en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes que recibamos su peticioacuten de apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una declaracioacuten escrita explicaacutendole las razones que tuvimos para decir que no y tambieacuten explicaacutendole coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten
Paso 3 Si le decimos que no a su apelacioacuten usted decide si quiere continuar con el proceso de apelaciones y hacer otra apelacioacuten
bull Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten usted entonces decide si acepta eacutesta decisioacuten o sigue adelante y hace otra apelacioacuten
Si decide hacer otra apelacioacuten esto significa que su apelacioacuten estaacute pasando al Nivel 2 del proceso de apelaciones (ver maacutes abajo)
Seccioacuten 76 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2
Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten usted entonces decide si acepta eacutesta decisioacuten o sigue adelante y hace otra apelacioacuten Si decide continuar hacia el Nivel 2 de apelacioacuten la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten hecha por nuestro plan cuando le dijimos que no a su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es la ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 Para hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 usted debe contactar a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente y pedirle una revisioacuten de su caso
bull Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten de Nivel 1 el aviso por escrito que le enviamos incluiraacute instrucciones sobre coacutemo hacer una apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Las instrucciones le diraacuten quieacuten puede hacer la Apelacioacuten de Nivel 2 queacute marcos de tiempo deben cumplirse y coacutemo contactar a la organizacioacuten de revisioacuten
bull Cuando usted hace una apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le enviaremos a esta organizacioacuten la informacioacuten que tengamos acerca de su apelacioacuten A esta informacioacuten se le conoce como el ldquoexpediente de su casordquo Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
bull Usted tiene derecho a proveerle informacioacuten adicional a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para respaldar su apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente hace una revisioacuten de su apelacioacuten y le da una respuesta
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no tiene conexioacuten con nosotros y no es una agencia del gobierno Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D en nuestro plan
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente haraacuten una revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten La organizacioacuten le comunicaraacute su decisioacuten por escrito explicaacutendole las razones que tuvo para decidir como lo hizo
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo al Nivel 2
bull Si su salud lo requiere piacutedale una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten acuerda darle una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su apelacioacuten de Nivel 2 a maacutes tardar en 72 horas despueacutes de recibir su pedido de apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente dice que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveerle la cobertura de medicamentos aprobada por la organizacioacuten de revisioacuten a maacutes tardar 24 horas despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo al Nivel 2
bull Si usted tiene una apelacioacuten estaacutendar en el Nivel 2 la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta en un teacutermino de 7 diacuteas calendario a partir del recibo de su apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le dice que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute ndash o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba su peticioacuten de cobertura
debemos proveer la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organizacioacuten de revisioacuten a maacutes tardar 72 horas despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba un pedido de reembolsarle por un medicamento que usted ya comproacute se nos requiere enviarle el pago directamente a usted en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que no a su apelacioacuten
Si esta organizacioacuten le dice que no a su apelacioacuten esto significa que estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de no aprobar su peticioacuten (A esto se le llama ldquoconfirmando la decisioacutenrdquo Tambieacuten se le llama ldquorechazando su apelacioacutenrdquo)
Para continuar y hacer otra apelacioacuten al Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura del medicamento que usted estaacute solicitando debe cumplir con un miacutenimo determinado Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted estaacute solicitando es muy bajo no puede hacer otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten de Nivel 2 es definitiva El aviso escrito que recibe de la Organizacioacuten Revisora Independiente le informaraacute el valor en doacutelares que debe estar en discusioacuten para continuar con el proceso de apelaciones
Paso 3 Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted estaacute solicitando cumple con el requisito usted elige si quiere llevar maacutes lejos su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten)
bull Si su apelacioacuten de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones debe decidir si quiere seguir adelante y hacer una tercera apelacioacuten al Nivel 3 Si usted decide hacer una tercera apelacioacuten los detalles sobre coacutemo hacerlo aparecen en el aviso por escrito que usted recibioacute al final de su segunda apelacioacuten
bull El Nivel 3 de Apelacioacuten es manejado por un juez de derecho administrativo La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirnos que le cubramos una estadiacutea maacutes larga en el hospital si usted piensa que le estaacuten dando de alta muy pronto
Cuando a usted lo admiten a un hospital tiene derecho a recibir todos los servicios del hospital cubiertos que sean necesarios para diagnosticar o tratar su enfermedad o lesioacuten Para maacutes informacioacuten sobre nuestra cobertura en su caso particular de hospitalizacioacuten incluyendo cualquier limitacioacuten de dicha cobertura vea el Capiacutetulo 4 de este manual Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Durante su estancia en el hospital su meacutedico y el personal del hospital trabajaraacuten con usted para prepararse para el diacutea en que usted abandone el hospital Ellos tambieacuten ayudaraacuten a tramitar el cuidado que usted pudiera necesitar una vez que se vaya a su casa
bull El diacutea que usted abandona el hospital se le conoce como la ldquofecha de altardquo La cobertura de nuestro plan de su estadiacutea en el hospital termina en esta fecha
bull Cuando su fecha de alta se haya decidido su meacutedico o el personal del hospital se lo comunicaraacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted piensa que le estaacuten pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto puede pedir una estadiacutea maacutes larga en el hospital y su peticioacuten seraacute considerada Esta seccioacuten le dice coacutemo hacerlo
Seccioacuten 81 Durante su estadiacutea en el hospital recibiraacute un aviso por escrito de Medicare informaacutendole sobre sus derechos
Durante su estadiacutea en el hospital a usted le daraacuten un aviso por escrito llamado Un Importante Mensaje de Medicare sobre Sus Derechos Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de este aviso cuando son ingresados a un hospital Alguna persona en el hospital (por ejemplo un trabajador social o enfermero) le daraacute el aviso en los siguientes dos diacuteas despueacutes de ser ingresado Si no recibe el aviso soliciacutetelo a cualquier empleado del hospital Si necesita ayuda llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800- 633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
1 Lea el aviso cuidadosamente y haga preguntas si no lo entiende El aviso le informa sobre sus derechos como paciente de un hospital incluyendo
bull Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y despueacutes de su estadiacutea en el hospital seguacuten lo recomendado por su meacutedico Esto incluye el derecho a conocer cuaacuteles son esos servicios quieacuten pagaraacute por ellos y doacutende puede recibirlos
bull Su derecho a ser parte activa de cualquier decisioacuten sobre su estadiacutea en el hospital y sobre quieacuten pagaraacute por su estadiacutea
bull Donde reportar cualquier preocupacioacuten que usted tenga sobre la calidad de su hospitalizacioacuten
bull Su derecho a apelar la decisioacuten de darle de alta si considera que le estaacuten dando de alta del hospital antes de tiempo
Teacuterminos El aviso escrito de Medicare le informa coacutemo legales puede ldquosolicitar una revisioacuten inmediatardquo La
solicitud de una revisioacuten inmediata constituye una manera formal y legal de solicitar una demora en la fecha de alta de modo que cubramos su atencioacuten hospitalaria durante maacutes tiempo (La Seccioacuten 82 a continuacioacuten le informa coacutemo puede solicitar una revisioacuten inmediata)
2 Usted debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibioacute y que entiende sus derechos
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted o alguien que actuacutee a nombre suyo debe firmar el aviso (La Seccioacuten 5 de este capiacutetulo le dice coacutemo dar permiso por escrito a alguien para que actuacutee como su representante)
bull Firmar el aviso soacutelo muestra que usted recibioacute la informacioacuten sobre sus derechos El aviso no le da la fecha de su alta (su meacutedico o el personal del hospital le comunicaraacuten la fecha de su alta) Firmar el aviso no significa que usted esteacute de acuerdo con alguna fecha de alta
3 Guarde su copia del aviso firmado para que tenga a mano la informacioacuten para hacer una apelacioacuten si lo necesita (o para reportar cualquier inquietud sobre la calidad del cuidado)
bull Si firma el aviso maacutes de 2 diacuteas antes del diacutea en que abandone el hospital recibiraacute otra copia antes de ser dado de alta
bull Para revisar una copia del aviso por adelantado puede llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) o al 1shy800 MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Tambieacuten puede revisar el aviso en la Internet visitando httpwwwcmsgovBNI12_HospitalDischargeAppealNoticesasp
Seccioacuten 82 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si usted quiere pedir que nuestro plan cubra sus servicios de paciente ingresado en un hospital por maacutes tiempo necesita usar el proceso de apelaciones para hacer su peticioacuten Antes de comenzar entienda lo que usted tiene que hacer y cuaacuteles son los marcos de tiempo para hacerlo
bull Siga el proceso Maacutes abajo se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones
bull Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de entender y cumplir con los marcos de tiempo que aplican a lo que usted tiene que hacer
bull Pida ayuda si la necesita Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en alguacuten momento por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) O llame al Programa de Asistencia de Seguros de Salud del estado una organizacioacuten gubernamental que proporciona ayuda personalizada (vea la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
Durante una apelacioacuten del Nivel 1 la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacute su apelacioacuten La organizacioacuten comprobaraacute si su fecha de alta programada resulta apropiada por razones meacutedicas para usted
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 1 Contacte a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado y piacutedale una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta del hospital Debe actuar raacutepidamente
Teacuterminos A la ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se le llama una legales ldquorevisioacuten inmediatardquo o una ldquorevisioacuten
expeditardquo
iquestQueacute es la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
bull Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud pagados por el Gobierno Federal Estos expertos no son parte de nuestro plan Medicare le paga a esta organizacioacuten para que revise y contribuya a mejorar la calidad del cuidado de los beneficiarios de Medicare Esto incluye revisar las fechas de alta de los hospitales para los beneficiarios de Medicare
iquestCoacutemo se puede contactar a esta organizacioacuten
bull El aviso por escrito que usted recibioacute en el hospital (Un Mensaje Importante de Medicare) le dice coacutemo ponerse en contacto con esta organizacioacuten (O encuentre el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este manual)
Actuacutee raacutepidamente
bull Para hacer su apelacioacuten usted debe contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad antes de abandonar el hospital y nunca despueacutes de su fecha de alta programada (Su ldquofecha de alta programadardquo es la fecha que ha sido fijada para que usted abandone el hospital)
o Si usted cumple con el marco de tiempo se le permite permanecer en el hospital despueacutes de su fecha de alta sin tener que pagar mientras espera por la decisioacuten sobre su apelacioacuten que haraacute la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
o Si usted no cumple con el marco de tiempo y decide quedarse en el hospital despueacutes de su fecha de alta prevista pudiera tener que pagar todos los costos del cuidado de hospitalizacioacuten que reciba despueacutes de su fecha de alta programada
bull Si usted no cumple con el marco de tiempo para contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelacioacuten en su lugar piacutedanos una apelacioacuten directamente a nosotros Para los detalles acerca de esta u otra manera de hacer su apelacioacuten vea la Seccioacuten 84
Pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Usted debe pedirle una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo significa que usted estaacute pidieacutendole a la organizacioacuten que use los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo para una apelacioacuten en lugar de usar los marcos de tiempo estaacutendar
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Teacuterminos A la ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se le llama una legales ldquorevisioacuten inmediatardquo o una ldquorevisioacuten
expeditardquo
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad conduce una revisioacuten independiente de su caso
iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten
bull Profesionales de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (les llamaremos ldquorevisoresrdquo para abreviar) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute consideran que la cobertura de los servicios debe continuar No tiene que preparar nada por escrito aunque puede hacerlo si lo desea
bull Los revisores tambieacuten revisaraacuten su informacioacuten meacutedica hablaraacuten con su meacutedico y revisaraacuten la informacioacuten que el hospital o nuestro plan les facilite
bull Para el mediodiacutea del diacutea despueacutes que los revisores le informaron a nuestro plan sobre su apelacioacuten usted tambieacuten recibiraacute un aviso por escrito que contiene su fecha de alta programada y le explica en detalle las razones por las que su meacutedico el hospital y nuestro plan consideran que resulta correcto (apropiado por razones meacutedicas) que usted sea dado de alta en esa fecha
Teacuterminos Esta explicacioacuten escrita es conocida como el legales ldquoAviso Detallado de Altardquo Puede obtener una
muestra de este aviso llamando a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o al 1-800shyMEDICARE (1-800- 633-4227 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048) O puede revisar un aviso de muestra en la Internet visitando wwwcmshhsgovBNI
Paso 3 A maacutes tardar un diacutea completo despueacutes de que tenga toda la informacioacuten requerida la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le responderaacute a su apelacioacuten
iquestQueacute sucede si la respuesta es siacute
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten debemos continuar proveyendo sus servicios de paciente ingresado en un hospital cubiertos todo el tiempo que estos servicios sean necesarios por razones meacutedicas
bull Usted tendraacute que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos si eacutestos aplicaran) Ademaacutes pudieran haber limitaciones a sus servicios de hospital cubiertos (Vea el Capiacutetulo 4 de este manual)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
iquestQueacute sucede si la respuesta es no
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que no a su apelacioacuten le estaacuten diciendo que su fecha de alta programada es la apropiada por razones meacutedicas Si esto sucede la cobertura de sus servicios de paciente ingresado en un hospital por parte de nuestro plan se terminaraacute al mediodiacutea del diacutea despueacutes que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad responda su apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le dice que no a su apelacioacuten y usted decide permanecer en el hospital entonces usted pudiera tener que pagar el costo total del cuidado de hospitalizacioacuten que reciba despueacutes del mediodiacutea del diacutea despueacutes que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad responda su apelacioacuten
Paso 4 Si la respuesta a su apelacioacuten del Nivel 1 es no usted decide si quiere hacer otra apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechazoacute su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada entonces puede hacer otra apelacioacuten Hacer otra apelacioacuten significa que usted estaacute avanzando hacia el ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelaciones
Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechazoacute su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada entonces puede hacer una apelacioacuten al Nivel 2 Durante una Apelacioacuten del Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisioacuten tomada por ellos en su primera apelacioacuten Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que deba pagar el costo total de su estadiacutea despueacutes de la fecha de alta programada
Estos son los pasos para el proceso de Apelacioacuten de Nivel 2
Paso 1 Usted contacta a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y le pide otra revisioacuten
bull Debe pedir esta revisioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le dijo que no a su apelacioacuten del Nivel 1 Soacutelo puede pedir esta revisioacuten si permanecioacute en el hospital despueacutes de la fecha en que su cobertura del cuidado terminoacute
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisioacuten de su situacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacuten cuidadosamente otra vez toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 3 En un teacutermino de 14 diacuteas calendario los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad decidiraacuten sobre su apelacioacuten y le comunicaraacuten su decisioacuten
Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que siacute
bull Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado de hospitalizacioacuten que usted recibioacute desde el mediodiacutea del diacutea despueacutes de la fecha en que su primera apelacioacuten fue rechazada por la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Nuestro plan debe continuar cubrieacutendole su cuidado de paciente ingresado en un hospital todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas
bull Usted debe continuar pagando su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones de cobertura
Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no
bull Esto significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que ellos hicieron acerca de su apelacioacuten al Nivel 1 y no la cambiaraacuten Esto se conoce como ldquoconfirmando la decisioacutenrdquo
bull El aviso que usted recibe le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles sobre coacutemo seguir hacia el proacuteximo nivel de apelacioacuten el cuaacutel es conducido por un juez
Paso 4 Si la respuesta es no usted deberaacute decidir si quiere continuar con su apelacioacuten hacia el Nivel 3
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten al Nivel 2 usted puede decidir si acepta la decisioacuten o continuacutea hacia el Nivel 3 y hace una tercera apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten seraacute revisada por un juez
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1
Puede hacer su apelacioacuten al plan en su lugar
Como se explica en la Seccioacuten 82 debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad e iniciar su primera apelacioacuten del alta del hospital (ldquoCon rapidezrdquo significa antes de salir el hospital y de la fecha de alta programada) Si usted no cumple con el marco de tiempo establecido para contactar a esta organizacioacuten hay otra manera de hacer su apelacioacuten
Si usted emplea esta otra manera para hacer su apelacioacuten los dos primeros niveles de apelacioacuten son diferentes
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 1
Si se vence el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad puede presentar una apelacioacuten ante nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa marcos de tiempo raacutepidos en vez de los marcos de tiempo estaacutendar
Teacuterminos La ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como ldquoapelacioacuten expeditardquo
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Para los detalles sobre coacutemo contactar a nuestro plan vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sobre medicamentos por receta de la Parte D
bull Aseguacuterese de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos estaacute pidiendo que le demos una respuesta usando los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo
Paso 2 Realizamos una revisioacuten ldquoraacutepidardquo de la fecha de alta programada para comprobar si el alta era por razones meacutedicas apropiada
bull Durante esta revisioacuten nuestro plan revisa toda la informacioacuten sobre su estadiacutea en el hospital Revisamos si su fecha de alta programada fue la apropiada por razones meacutedicas Tambieacuten comprobaremos si la decisioacuten sobre cuaacutendo usted debioacute abandonar el hospital fue imparcial y se hizo seguacuten las reglas
bull En esta situacioacuten usaremos los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo estaacutendar para darle la respuesta sobre el resultado de esta revisioacuten
Paso 3 Nuestro plan le da nuestra decisioacuten dentro de 72 horas despueacutes que usted solicita una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)
bull Si nuestro plan le dice que siacute a su apelacioacuten raacutepida significa que hemos estado de acuerdo con usted en que necesita continuar en el hospital hasta su fecha de alta y continuaremos cubriendo sus servicios cubiertos de paciente ingresado en un hospital durante todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Tambieacuten significa que hemos accedido a reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea (Usted debe pagar su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones a la cobertura)
bull Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten raacutepida le estamos diciendo que su fecha de alta programada era la apropiada por razones meacutedicas Nuestra cobertura de sus servicios de paciente ingresado en un hospital termina el diacutea en que le habiacuteamos dicho que su cobertura terminariacutea
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Si permanecioacute en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada entonces usted pudiera tener que pagar el costo total del cuidado de hospitalizacioacuten que recibioacute despueacutes de la fecha de alta programada
Paso 4 Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten
bull Para asegurarnos de que hayamos seguido todas las regulaciones cuando le dijimos que no a su apelacioacuten a nuestro plan se le requiere enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 2
Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durante la apelacioacuten en el Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten tomada por nuestro plan cuando le dijimos que no ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 Automaacuteticamente reenviaremos su caso a la Organizacioacuten Revisora Independiente
bull Se nos requiere enviar la informacioacuten de su Apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en un teacutermino de 24 horas a partir de cuaacutendo le informamos que le estamos diciendo que no a su primera apelacioacuten (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este marco de tiempo o con otros marcos de tiempo puede hacer una queja El proceso de quejas es diferente al proceso de apelaciones La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo le dice coacutemo hacer una queja)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente hace una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le dan una respuesta en 72 horas
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para manejar el trabajo que conlleva ser una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisaraacuten cuidadosamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten de su fecha de alta del hospital
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si esta organizacioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten entonces nuestro plan debe reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos del cuidado de hospitalizacioacuten que usted ha recibido desde la fecha de su alta programada Tambieacuten debemos continuar la cobertura por parte del plan de sus servicios de paciente ingresado en un hospital por todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Usted debe continuar pagando su parte de los costos Si hubiera limitaciones de cobertura eacutestas pudieran limitar cuaacutento le reembolsariacuteamos o por cuaacutento tiempo continuariacuteamos cubriendo sus servicios
bull Si esta organizacioacuten le dice que no a su apelacioacuten significa que estaacuten de acuerdo con nuestro plan en que su fecha de alta del hospital programada era la apropiada por razones meacutedicas
o El aviso que usted recibe de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles de coacutemo proceder hacia el Nivel 3 de Apelacioacuten el cuaacutel le corresponde a un juez
Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted decide si desea seguir adelante con su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten del Nivel 2 usted decide si aceptar la decisioacuten o continuar hacia el Nivel 3 y hacer una tercera apelacioacuten
bull La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si usted piensa que su cobertura estaacute siendo terminada demasiado pronto
Seccioacuten 91 Esta seccioacuten trata soacutelo sobre tres servicios Cuidado de salud en el hogar cuidado en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF)
Esta seccioacuten trata sobre los siguientes tipos de cuidado uacutenicamente
bull Servicios de salud en el hogar que estaacute recibiendo
bull Cuidado de enfermeriacutea especializada que estaacute recibiendo como paciente en un centro de enfermeriacutea especializada (Para conocer los requisitos para ser considerado una ldquoInstitucioacuten de enfermeriacutea especializadardquo vea el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Cuidado de rehabilitacioacuten que esteacute recibiendo como paciente ambulatorio en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) aprobado por Medicare Generalmente esto significa que estaacute recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente o que se estaacute recuperando de una operacioacuten seria(Para maacutes informacioacuten sobre este tipo de institucioacuten vea el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes)
Cuando usted estaacute recibiendo alguno de estos tipos de cuidados tiene derecho a seguir recibiendo sus servicios cubiertos aplicables a esos tipos de cuidados por el tiempo que sea necesario para poder diagnosticar y tratar su enfermedad o su lesioacuten Para maacutes informacioacuten sobre sus servicios cubiertos incluyendo su parte del costo y cualquier limitacioacuten de cobertura que pudieran aplicar vea el Capiacutetulo 4 de este manual Graacutefica de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Cuando decidimos que es momento de interrumpir la cobertura de cualquiera de los tres tipos de atencioacuten debemos informaacuterselo con anticipacioacuten Cuando termina la cobertura de la atencioacuten interrumpiremos el pago de la parte del costo que nos corresponde por la atencioacuten
Si considera que finalizamos la cobertura de su atencioacuten antes de tiempo puede apelar nuestra decisioacuten En esta seccioacuten se le informa coacutemo solicitar una apelacioacuten
Seccioacuten 92 Le diremos por adelantado cuaacutendo terminaraacute su cobertura
1 Usted recibe un aviso por escrito Por lo menos dos diacuteas antes de que nuestro plan vaya a terminar de cubrir su cuidado la agencia o en la institucioacuten que esteacute proveyendo su cuidado le daraacute un aviso
bull El aviso por escrito le diraacute la fecha en que nuestro plan dejaraacute de cubrir su cuidado meacutedico
bull El aviso por escrito tambieacuten le dice lo que usted puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambie esta decisioacuten sobre cuaacutendo terminar su cuidado para que la cobertura continuacutee por maacutes tiempo
Teacuterminos Al indicarle queacute puede hacer el aviso escrito le legales estaacute indicando coacutemo puede solicitar una
ldquoapelacioacuten por viacutea raacutepidardquo La solicitud de una apelacioacuten por viacutea raacutepida constituye una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisioacuten de cobertura en cuanto al momento de interrumpir su atencioacuten (En la Seccioacuten 93 a continuacioacuten se indica coacutemo puede solicitar una apelacioacuten por viacutea raacutepida)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Teacuterminos Al aviso por escrito se le llama ldquoAviso de No legales Cobertura de Medicarerdquo Para obtener una
copia de muestra llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros telefoacutenicos aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048) O puede ver una copia en la Internet visitando el sitio wwwcmshhsgovBNI
2 Usted debe firmar el aviso para probar que lo recibioacute
bull Usted o alguien que actuacutee a nombre suyo debe firmar el aviso (La Seccioacuten 4 le explica coacutemo usted puede darle permiso a alguien para que actuacutee como su representante)
bull Firmar el aviso soacutelo prueba que recibioacute la informacioacuten sobre cuaacutendo terminaraacute su cobertura Firmarlo no significa que usted estaacute de acuerdo con el plan de que es hora de terminar su cuidado meacutedico
Seccioacuten 93 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo
Si usted quiere pedirnos que cubramos su cuidado por un periacuteodo adicional de tiempo tendraacute que usar el proceso de apelaciones para hacer esa peticioacuten Antes de comenzar entienda lo que usted tiene que hacer y cuaacuteles son los marcos de tiempo para hacerlo
bull Siga el proceso Maacutes abajo se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones
bull Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de entender y cumplir con los marcos de tiempo que aplican a lo que usted tiene que hacer Tambieacuten hay marcos de tiempo que nuestro plan debe cumplir (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con nuestros marcos de tiempo puede hacer una queja La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo le dice coacutemo hacer una queja)
bull Pida ayuda si la necesita Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en alguacuten momento por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) O llame al Programa de Asistencia de Seguros de Salud del estado una organizacioacuten gubernamental que proporciona ayuda personalizada (vea la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
Durante una apelacioacuten del Nivel 1 la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelacioacuten y decide si es necesario cambiar la decisioacuten hecha por nuestro plan
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 1 Presente su Apelacioacuten de Nivel 1 comuniacutequese con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad en su estado y solicite una revisioacuten Debe actuar raacutepidamente
iquestQueacute es la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
bull Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno Federal Estos expertos no son parte de nuestro plan Ellos comprueban la calidad del cuidado recibido por los beneficiarios de Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuaacutendo es el momento adecuado para dejar de cubrir ciertos tipos de cuidados meacutedicos
iquestCoacutemo se puede contactar a esta organizacioacuten
bull El aviso por escrito que usted recibioacute le dice coacutemo puede contactar a esta organizacioacuten (O encuentre el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este manual)
iquestQueacute debe pedirles
bull Piacutedale a esta organizacioacuten que haga una revisioacuten independiente de si resulta necesario por razones meacutedicas que nuestro plan termine la cobertura de sus servicios meacutedicos
El marco de tiempo para contactar a esta organizacioacuten
bull Debe contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad para iniciar su apelacioacuten a maacutes tardar al mediodiacutea del diacutea despueacutes que usted reciba el aviso por escrito informaacutendole cuaacutendo dejaremos de cubrir su cuidado
bull Si usted no cumple con el marco de tiempo para contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelacioacuten en su lugar piacutedanos una apelacioacuten directamente a nosotros Para los detalles acerca de esta u otra manera de hacer su apelacioacuten vea la Seccioacuten 95
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad conduce una revisioacuten independiente de su caso
iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten
bull Profesionales de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (les llamaremos ldquorevisoresrdquo para abreviar) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute consideran que la cobertura de los servicios debe continuar No tiene que preparar nada por escrito aunque puede hacerlo si lo desea
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente tambieacuten se interesaraacute por su informacioacuten meacutedica hablaraacute con su meacutedico y revisaraacute la informacioacuten que nuestro plan le haya proporcionado
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 204
bull Al final del diacutea los revisores nos informan acerca de su apelacioacuten usted tambieacuten recibiraacute un aviso por escrito en detallando nuestras razones para poner fin a la cobertura de sus servicios
Teacuterminos Esta explicacioacuten por escrito se conoce como legales ldquoExplicacioacuten detallada de no coberturardquo
Paso 3 Los revisores le daraacuten su decisioacuten despueacutes del primer diacutea completo en que tengan la informacioacuten que necesitan
iquestQueacute sucede si los revisores le dicen que siacute a su apelacioacuten
bull Si los revisores le dicen que siacute a su apelacioacuten entonces nuestro plan debe continuar proveyendo sus servicios cubiertos todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas
bull Usted tendraacute que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos si eacutestos aplicaran) Ademaacutes pudieran haber limitaciones a sus servicios cubiertos (vea el Capiacutetulo 4 de este manual)
iquestQueacute sucede si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten
bull Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten entonces su cobertura terminaraacute en la fecha que nosotros le dijimos Nuestro plan dejaraacute de pagar su parte de los costos de de esta atencioacuten
bull Si usted decide continuar recibiendo el cuidado en el hogar o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) despueacutes de la fecha en que su cobertura termina entonces usted tendraacute que pagar el costo total de este cuidado por su cuenta
Paso 4 Si la respuesta a su apelacioacuten del Nivel 1 es no usted decide si quiere hacer otra apelacioacuten
bull La primera apelacioacuten que usted hace es el ldquoNivel 1rdquo del proceso de apelaciones Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten de Nivel 1 ndash y usted elige continuar recibiendo cuidado despueacutes que su cobertura del cuidado haya terminado ndash entonces puede hacer otra apelacioacuten
bull Hacer otra apelacioacuten significa que usted estaacute avanzando hacia el ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelaciones
Seccioacuten 94 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo
Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted elige continuar recibiendo cuidado meacutedico despueacutes que su cobertura del cuidado haya terminado entonces puede hacer una Apelacioacuten de Nivel 2
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Durante una Apelacioacuten del Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisioacuten tomada por ellos en su primera apelacioacuten Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que deba pagar el costo total de los servicios de cuidado de la salud en el hogar o atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF) despueacutes de la fecha en que le informamos que finalizariacutea su cobertura
Estos son los pasos para el proceso de Apelacioacuten de Nivel 2
Paso 1 Usted contacta a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y le pide otra revisioacuten
bull Debe pedir esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas siguientes al diacutea en que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le dijo que no a su apelacioacuten del Nivel 1 Soacutelo puede pedir esta revisioacuten si continuoacute recibiendo cuidado despueacutes de la fecha en que su cobertura del cuidado terminoacute
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisioacuten de su situacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacuten cuidadosamente otra vez toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
Paso 3 En un teacutermino de 14 diacuteas los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad decidiraacuten sobre su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten
bull Nuestro plan tiene que reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea Nuestro plan debe continuar proveyendo cobertura del cuidado todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas
bull Usted debe continuar pagando su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones en la cobertura
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no
bull Esto significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que ellos hicieron acerca de su apelacioacuten al Nivel 1 y no la cambiaraacuten
bull El aviso que usted recibe le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles sobre coacutemo seguir hacia el proacuteximo nivel de apelacioacuten el cuaacutel es conducido por un juez
Paso 4 Si la respuesta es no usted deberaacute decidir si quiere seguir adelante con su apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Hay tres niveles adicionales de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 para un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores rechazan su apelacioacuten del Nivel 2 puede escoger si acepta la decisioacuten o continuacutea hacia el Nivel 3 y hace otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten seraacute revisada por un juez
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
Seccioacuten 95 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1
Puede hacer su apelacioacuten al plan en su lugar
Tal como se explicoacute en la Seccioacuten 93 anteriormente debe actuar raacutepidamente y contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad para dar inicio a su primera apelacioacuten (en cuestioacuten de un diacutea o dos cuando maacutes) Si usted no cumple con el marco de tiempo establecido para contactar a esta organizacioacuten hay otra manera de hacer su apelacioacuten Si usted emplea esta otra manera para hacer su apelacioacuten los dos primeros niveles de apelacioacuten son diferentes
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 1
Si se vence el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad puede presentar una apelacioacuten ante nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa marcos de tiempo raacutepidos en vez de los marcos de tiempo estaacutendar
Estos son los pasos para hacer una Apelacioacuten Alterna de Nivel 1
Teacuterminos La ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como ldquoapelacioacuten expeditardquo
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Para los detalles sobre coacutemo contactar a nuestro plan vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sobre medicamentos por receta de la Parte D
bull Aseguacuterese de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos estaacute pidiendo que le demos una respuesta usando los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 2 Nuestro plan hace una revisioacuten ldquoraacutepidardquo de la decisioacuten que hicimos sobre cuaacutendo terminar la cobertura de sus servicios
bull Durante esta revisioacuten nuestro plan revisa de nuevo toda la informacioacuten sobre su caso Revisamos si cumplimos con todas las reglas cuando fijamos la fecha para dejar de cubrir los servicios que usted estaba recibiendo
bull Nosotros usaremos los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo estaacutendar para darle nuestra respuesta de esta revisioacuten (Generalmente si usted le hace una apelacioacuten a nuestro plan y pide una ldquorevisioacuten raacutepidardquo se nos permite decidir si aceptamos su peticioacuten y le concedemos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Pero en esta situacioacuten las reglas requieren que le demos una respuesta raacutepida si usted la solicita)
Paso 3 Nuestro plan le da nuestra decisioacuten dentro de 72 horas despueacutes que usted solicita una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)
bull Si decimos que siacute a su apelacioacuten raacutepida significa que estamos de acuerdo en que usted necesita los servicios durante maacutes tiempo y continuaremos proveyeacutendole sus servicios cubiertos por todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Tambieacuten significa que estamos de acuerdo en reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea (Usted debe pagar su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones a la cobertura)
bull Si decimos que no a su apelacioacuten raacutepida entonces su cobertura terminaraacute en la fecha que nosotros le dijimos y nuestro plan no pagaraacute despueacutes de esa fecha Nuestro plan dejaraacute de pagar su parte de los costos de esta atencioacuten
bull Si usted continuoacute recibiendo cuidado en el hogar o en un centro de enfermeriacutea especializada o en el Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) despueacutes de la fecha en que dijimos que su cobertura terminariacutea entonces usted tendraacute que pagar los costos completos de este cuidado por cuenta propia
Paso 4 Si rechazamos su Apelacioacuten rapida su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten
bull Para asegurarnos de que hayamos seguido todas las regulaciones cuando le dijimos que no a su apelacioacuten a nuestro plan se le requiere enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 2
Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durante la apelacioacuten en el Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten tomada por nuestro plan cuando le dijimos que no ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 Automaacuteticamente reenviaremos su caso a la Organizacioacuten Revisora Independiente
bull Se nos requiere enviar la informacioacuten de su Apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en un teacutermino de 24 horas a partir de cuaacutendo le informamos que le estamos diciendo que no a su primera apelacioacuten (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este marco de tiempo o con otros marcos de tiempo puede hacer una queja El proceso de quejas es diferente al proceso de apelaciones La Seccioacuten 11 de este capiacutetulo le dice coacutemo hacer una queja)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente hace una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le dan una respuesta en 72 horas
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para manejar el trabajo que conlleva ser una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente haraacuten una revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
bull Si esta organizacioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten entonces nuestro plan debe reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos del cuidado que usted haya recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea Tambieacuten debemos continuar cubriendo el cuidado por el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Usted debe continuar pagando su parte de los costos Si hubiera limitaciones de cobertura eacutestas pudieran limitar cuaacutento le reembolsariacuteamos o por cuaacutento tiempo continuariacuteamos cubriendo sus servicios
bull Si esta organizacioacuten le dice que no a su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten hecha por nuestro plan en su primera apelacioacuten y no la cambiaraacute
o El aviso que usted recibe de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles de coacutemo seguir adelante hacia el Nivel 3 de apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted decide si desea seguir adelante con su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 para un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten de Nivel 2 puede escoger entre aceptar esa decisioacuten o seguir adelante hacia el Nivel 3 y hacer una nueva apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten seraacute revisada por un juez
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 10 Llevando su apelacioacuten al Nivel 3 y auacuten maacutes lejos
Seccioacuten 101 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para Apelaciones por Servicios
Esta seccioacuten pudiera ser apropiada para usted si ha hecho una Apelacioacuten del Nivel 1 y una Apelacioacuten del Nivel 2 y ambas apelaciones han sido rechazadas
Si el valor en doacutelares del artiacuteculo o el servicio meacutedico que usted ha apelado cumple con ciertos niveles miacutenimos usted pudiera avanzar hacia niveles adicionales de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es menos que el nivel miacutenimo no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es lo suficientemente alto la respuesta por escrito que usted reciba sobre su Apelacioacuten al Nivel 2 le explicaraacute a quieacuten contactar y queacute hacer para pedir una apelacioacuten de Nivel 3
En la mayoriacutea de las situaciones que envuelven apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten trabajan casi de la misma manera A continuacioacuten le decimos quieacuten se ocuparaacute de la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles
Apelacioacuten de Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisaraacute su apelacioacuten Nivel 3 y le daraacute una respuesta A este juez se le llama ldquoJuez de Derecho
Administrativordquo
bull Si el Juez de Derecho Administrativo le dice que siacute a su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten pudiera o no haber terminado - Nosotros decidiremos si apelar esta decisioacuten al Nivel 4 A diferencia de una decisioacuten al Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) tenemos el derecho de apelar una decisioacuten al Nivel 3 que le sea favorable a usted
o Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizarle o proveerle el servicio a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes de recibir la decisioacuten del juez
o Si decidimos apelar la decisioacuten le enviaremos una copia del pedido de Apelacioacuten al Nivel 4 junto con documentos relacionados con la apelacioacuten Pudieacuteramos esperar por la decisioacuten de la Apelacioacuten al Nivel 4 antes de autorizar o proveer el servicio en disputa
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si el Juez de Derecho Administrativo le dice que no a su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten pudiera o no haber terminado o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones se terminoacute
o Si usted no quiere aceptar la decisioacuten puede continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el juez de derecho administrativo le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de El Consejo de Apelaciones de Medicare revisaraacute su apelacioacuten y le Nivel 4 daraacute una respuesta El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja
para el gobierno Federal
bull Si la respuesta es positiva o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza nuestra solicitud de revisar una decisioacuten favorable de Apelacioacuten de Nivel 3 el proceso de apelacioacuten puede o no finalizar - decidiremos si se debe apelar la decisioacuten en el Nivel 5 A diferencia de una decisioacuten al Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) tenemos el derecho de apelar una decisioacuten al Nivel 4 que le sea favorable a usted
o Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizarle o proveerle el servicio a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes de recibir la decisioacuten del Consejo de Apelaciones de Medicare
o Si decidimos apelar la decisioacuten se lo informaremos por escrito
bull Si la respuesta es que no o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza la peticioacuten de revisioacuten el proceso de apelaciones pudiera o no haber terminado o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones se terminoacute
o Si no desea aceptar la decisioacuten pudiera continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo de Apelaciones de Medicare le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute si las reglas le permiten continuar hacia el Nivel de Apelacioacuten 5 Si las reglas le permiten continuar el aviso por escrito tambieacuten le diraacute a quieacuten contactar y lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de Nivel 5 Un juez de la Corte Federal de Distrito revisaraacute su Nivel 5 apelacioacuten
bull Esta es la uacuteltima etapa del proceso de apelaciones administrativas
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 102 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para las Apelaciones de Medicamentos de la Parte D
Esta seccioacuten pudiera ser apropiada para usted si ha hecho una Apelacioacuten del Nivel 1 y una Apelacioacuten del Nivel 2 y ambas apelaciones han sido rechazadas
Si el valor en doacutelares del medicamento que usted ha apelado cumple con ciertos niveles miacutenimos pudiera avanzar hacia niveles adicionales de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es menos que el nivel miacutenimo no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es lo suficientemente alto la respuesta por escrito que usted reciba sobre su Apelacioacuten al Nivel 2 le explicaraacute a quieacuten contactar y queacute hacer para pedir una apelacioacuten de Nivel 3
En la mayoriacutea de las situaciones que envuelven apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten trabajan casi de la misma manera A continuacioacuten le decimos quieacuten se ocuparaacute de la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles
Apelacioacuten de Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisaraacute su apelacioacuten Nivel 3 y le daraacute una respuesta A este juez se le llama ldquoJuez de Derecho
Administrativordquo
bull Si la respuesta es que siacute el proceso de apelaciones se terminoacute Lo que usted pidioacute en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o proporcionarle la cobertura del medicamento que fue aprobada por el juez de derecho administrativo en las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago antes de los 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten
bull Si la respuesta es que no el proceso de apelaciones pudiera o no haber terminado o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones se terminoacute
o Si usted no quiere aceptar la decisioacuten puede continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el juez de derecho administrativo le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de El Consejo de Apelaciones de Medicare revisaraacute su apelacioacuten y le Nivel 4 daraacute una respuesta El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja
para el gobierno Federal
bull Si la respuesta es que siacute el proceso de apelaciones se terminoacute Lo que usted pidioacute en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o proporcionarle la cobertura del medicamento que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones de Medicare en las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago antes de los 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten
bull Si la respuesta es que no el proceso de apelaciones pudiera o no haber terminado
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelaciones se terminoacute
o Si no desea aceptar la decisioacuten pudiera continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo de Apelaciones de Medicare le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute si las reglas le permiten continuar hacia el Nivel de Apelacioacuten 5 Si las reglas le permiten continuar el aviso por escrito tambieacuten le diraacute a quieacuten contactar y lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de Un juez de la Corte Federal de Distrito revisaraacute su apelacioacuten Nivel 5
bull Esta es la uacuteltima etapa del proceso de apelaciones administrativas
SECCIOacuteN 11 iquestCoacutemo presentar una queja sobre la calidad del cuidado los tiempos de espera el servicio al cliente o cualquier otra preocupacioacuten
Si su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios cobertura o pago entonces esta seccioacuten no es para usted En su lugar debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones Vaya a la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo
Seccioacuten 111 iquestCuaacuteles tipos de problemas son manejados en el proceso de quejas
Esta seccioacuten explica coacutemo usar el proceso para hacer quejas El proceso de quejas se usa soacutelo para ciertos tipos de problemas Esto incluye problemas relacionados con la calidad del cuidado los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe Ofrecemos algunos ejemplos de los tipos de problemas manejados dentro del proceso de quejas
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Si tiene alguno de estos problemas Usted puede ldquopresentar una quejardquo
Calidad del cuidado meacutedico bull iquestEstaacute descontento con la calidad del cuidado que ha recibido (iquestincluyendo
cuidado en el hospital)
Respetando su privacidad bull iquestConsidera que alguien no ha respetado su derecho a la privacidad o que ha
compartido informacioacuten personal que usted piensa debe ser confidencial
Irrespeto servicio inadecuado u otra conducta inapropiada bull iquestHa sido alguien grosero o irrespetuoso con usted bull iquestNo estaacute contento como el personal del departamento de Servicio al miembro
le ha tratado bull iquestSiente que le estaacuten influenciando a abandonar el plan
Tiempos de espera bull iquestSe le dificulta obtener una cita o espera mucho para obtenerla bull iquestHa tenido que esperar demasiado por meacutedicos farmaceacuteuticos y otros
profesionales de la salud iquestO a Servicio al Miembro u otro personal del plan o Ejemplos larga demora en el teleacutefono en la sala de espera en el
cuarto de examinacioacuten o al recoger un medicamento por receta
Limpieza bull iquestEstaacute descontento con la limpieza o estado de una cliacutenica hospital o consulta
de un meacutedico
Informacioacuten que recibe de nuestra parte bull iquestPiensa que no le hemos dado un aviso que se nos requiere proveerle bull iquestPiensa que la informacioacuten escrita que le hemos dado es difiacutecil de entender
La paacutegina siguiente tiene maacutes ejemplos de posibles motivos para presentar una queja
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Posibles quejas (continuacioacuten)
Estos tipos de quejas estaacuten todos relacionados con la prontitud de nuestras acciones relativas a decisiones de cobertura y apelaciones
El proceso para pedir una decisioacuten de cobertura y hacer apelaciones se explica en las secciones 4-10 de este capiacutetulo Si usted estaacute pidiendo una decisioacuten o haciendo una apelacioacuten use dicho proceso no el proceso de quejas
Sin embargo si ya nos solicitoacute una decisioacuten de cobertura o presentoacute una apelacioacuten y considera que no respondemos lo suficientemente raacutepido tambieacuten puede presentar una queja debido a la lentitud Estos son algunos ejemplos
bull Si nos ha pedido que le demos una ldquouna decisioacuten raacutepida de coberturardquo o ldquoapelacioacuten raacutepidardquo y le hemos dicho que no puede hacer una queja
bull Si considera que nuestro plan no estaacute cumpliendo con los marcos de tiempo para darle una decisioacuten de cobertura o una respuesta a una apelacioacuten que haya hecho puede hacer una queja
bull Cuando una decisioacuten de cobertura que hayamos hecho es revisada y a nuestro plan se le ordena que debe cubrirle o reembolsarle por cierto servicio meacutedico o medicamentos por receta hay marcos de tiempo que aplican Si usted piensa que no estamos cumpliendo con esos marcos de tiempo puede hacer una queja
bull Cuando nuestro plan no le da una decisioacuten a su debido tiempo se nos requiere enviar su caso a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Si no lo hacemos dentro del plazo requerido puede presentar una queja
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 215
Seccioacuten 112 El nombre formal de ldquopresentar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo
Teacuterminos bull Lo que se llama ldquoquejardquo en esta seccioacutenlegales tambieacuten se conoce como ldquoqueja formalrdquo
bull Otro nombre para ldquorealizar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo
bull Otra manera de decir ldquousando el proceso de quejasrdquo es ldquousando el proceso para presentar una queja formalrdquo
Seccioacuten 113 Paso a paso Presentando una queja
Paso 1 Contaacutectenos raacutepido ndash Ya sea por teleacutefono o por escrito
bull Generalmente llamar a Servicio al Miembro es el primer paso Si usted necesitara hacer alguna otra cosa Servicio al Miembro le diraacute coacutemo hacerlo Llame sin cargo al (866) 231-7201 o los usuarios de TTY deben llamar gratis al 711 (para quienes tengan dificultades de la audicioacuten) del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 los 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm Comenzando el 15 de febrero del 2013 Disponible de 800 am a 800 pm de lunes a viernes
bull Si usted no desea llamar (o llamoacute y no quedoacute satisfecho) puede poner por escrito su queja y enviaacuternosla Si envioacute su queja por escrito le responderemos por escrito
Quieacuten puede formular una queja formal Usted o alguien que usted designe puede formular una queja formal La persona que usted nomine seraacute su ldquorepresentanterdquo Usted puede nombrar a un familiar amigo abogado meacutedico u otra persona que quiera actuar a nombre suyo Otras personas pudieran estar ya autorizadas por la Corte o de acuerdo con la ley estatal para actuar a nombre suyo Si usted quisiera que alguien que no estaacute autorizado por la Corte o por ley estatal actuara a nombre suyo usted y la persona deberaacuten firmar y fechar una declaracioacuten que le conceda a la persona el permiso legal para ser su representante Para conocer coacutemo nombrar a su representante puede llamar a Servicio al Miembro
Formulando una queja formal ante nuestro Plan Si usted desea presentar una queja usted o su representante deberaacuten llamar al nuacutemero telefoacutenico que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactarnos cuando estaacute presentando una queja sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D) Nosotros recibiremos su queja por teleacutefono Le enviaremos una respuesta por escrito una vez que hayamos procesado su queja La queja formal debe ser presentada a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes del evento o incidente
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Nosotros debemos tomar en cuenta su queja formal tan pronto como su caso lo requiera en base a su estado de salud aunque nunca despueacutes de los 30 diacuteas subsiguientes al recibo de su queja Nosotros pudieacuteramos extender el marco de tiempo hasta un maacuteximo de 14 diacuteas si usted solicita la extensioacuten o si nosotros justificamos una necesidad de obtener informacioacuten adicional y la demora fuera beneficiosa para usted Si usted no estaacute satisfecho con nuestra respuesta puede llamar a Servicios al Miembro Usted puede presentar una queja expedita cuando no le proveamos una decisioacuten ldquoraacutepidardquo sobre su pedido inicial de un servicio o su pedido de apelar un servicio que le hayamos negado a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes del evento o incidente Debemos tomar una decisioacuten en 24 horas si nuestra decisioacuten de negar o demorar una decisioacuten expedita en su caso pone a riesgo su salud o su vida Si determinamos que debiacuteamos haber expeditado su solicitud procederemos a hacerlo de inmediato y le notificaremos nuestra decisioacuten
Si usted desea presentar una queja por escrito tenemos un proceso formal para revisar su queja A esto le llamamos Proceso de Quejas Formales por Escrito Para usar el procedimiento de quejas formales enviacutee su queja por escrito a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes del evento o incidente a
Preferred Care Partners Departamento de Quejas y Apelaciones
PO Box 56-6420 Miami Fl 33256-6420
bull Ya decida llamarnos o escribirnos debe contactar a Servicio al Miembro de inmediato La queja debe hacerse a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes de que usted haya tenido el problema acerca del cual quiere quejarse
bull Si estaacute presentando una queja porque nosotros rechazamos su peticioacuten de una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo nosotros le concederemos automaacuteticamente una queja ldquoraacutepidardquo Si usted tiene una queja ldquoraacutepidardquo significa que le daremos una respuesta en un teacutermino de 24 horas
Teacuterminos Lo que en esta seccioacuten se le llama una ldquoqueja legales raacutepidardquo tambieacuten se le llama una ldquoqueja formal
raacutepidardquo
Paso 2 Revisamos su queja y le damos una respuesta
bull Si es posible le responderemos de inmediato Si nos llama con una queja pudieacuteramos darle una respuesta en esa misma llamada telefoacutenica Si su estado de salud requiere que le respondamos prontamente lo haremos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 217
bull La mayoriacutea de las quejas son procesadas en 30 diacuteas calendario Si necesitamos maacutes informacioacuten y la demora lo beneficiaraacute o usted solicita maacutes tiempo podemos demorar hasta 14 diacuteas calendario maacutes (44 diacuteas calendario en total) para responder a su queja
bull Si no estamos de acuerdo con toda o parte de su queja o no asumimos responsabilidad por el problema que motivoacute su queja se lo haremos saber Nuestra respuesta incluiraacute las razones de nuestra decisioacuten Debemos responderle ya estemos o no de acuerdo con su queja
Seccioacuten 114 Usted tambieacuten puede presentar quejas a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
Puede presentar su queja acerca de la calidad de la atencioacuten que recibioacute de nuestra parte mediante el proceso paso a paso descrito anteriormente
Cuando su queja es sobre la calidad del cuidado tiene dos opciones adicionales
bull Puede presentarle su queja a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Si lo prefiere puede hacer su queja acerca de la calidad del cuidado que usted recibioacute directamente a esa organizacioacuten (sin presentarle la queja a nuestro plan)
o Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) ndash Grupos de meacutedicos practicantes y otros expertos de la salud pagados por el Gobierno Federal para revisar y mejorar el cuidado ofrecido a los pacientes de Medicare
o Para localizar el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este manual Si usted le hace una queja a esta organizacioacuten nosotros trabajaremos junto con ellos para resolver su queja
bull O usted puede hacerle su queja a ambos al mismo tiempo Si lo desea puede presentar su queja acerca de la calidad de la atencioacuten ante nosotros y tambieacuten ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad
Seccioacuten 115 Tambieacuten puede informar a Medicare sobre su queja
Puede presentar una queja respecto a su Plan directamente a Medicare Para presentar una queja con Medicare visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizaraacute esta informacioacuten para mejorar la calidad del programa Medicare
Si tiene otros comentarios o inquietudes o si siente que el plan no trata su problema llame al 1shy800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-877-486shy2048
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
PROBLEMAS SOBRE SU BENEFICIOS DE MEDICAID
SECTION 12 Tratando Problemas sobre sus Beneficios de Medicaid
Si usted tiene un problema con los beneficios de Medicaid puede contactar a Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid
Si usted tiene Medicare y recibe ayuda de Medicaid ciertos servicios del Plan pudieran tambieacuten estar cubiertos por Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid Por eso si usted cree que le negamos un servicio o pago tambieacuten tiene derecho de pedirle a Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid que pague por sus servicios Usted tambieacuten tene derecho a apelar of presentar una queja sobre bendificios cubiertos por Medicaid Para maacutes informacioacuten por favor refieacuterase al Manual de Medicaid o contacte a Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid La informacioacuten de como contactar a AHCA aparece en el Capiacutetulo 2 seccioacuten 6
219 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 220
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se enfoca en la terminacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan220
SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan 220
Seccioacuten 21 Usted puede terminar su membresiacutea en cualquier momento 220
Seccioacuten 22 iquestDoacutende puede recibir maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede terminar su membresiacutea 221
SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan222
Seccioacuten 31 Generalmente usted termina su membresiacutea con soacutelo afiliarse a otro plan222
SECCIOacuteN 4 Hasta que termine su membresiacutea usted debe continuar recibiendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan 224
Seccioacuten 41 Hasta que termine su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro plan224
SECCIOacuteN 5 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) debe terminar su membresiacutea en el plan en ciertas situaciones 225
Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos terminar su membresiacutea en el plan 225
Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por una causa relacionada con su salud 226
Seccioacuten 53 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresiacutea en nuestro plan 226
220 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se enfoca en la terminacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan
Usted puede darse de baja de Preferrred Medicare Assist (HMO-POS SNP) voluntariamente (por decisioacuten propia) o involuntariamente (por decisioacuten ajena)
bull Usted puede dejar nuestro plan porque ha decidido que quiere hacerlo
o Usted puede terminar su membresiacutea en el plan en cualquier momento La Seccioacuten 2 le dice en que tipos de planes puede afiliarse y cuaacutendo seraacute efectiva su membresiacutea en el nuevo plan
o El proceso para terminar su membresiacutea voluntariamente variacutea dependiendo del tipo de nueva cobertura que usted seleccione La Seccioacuten 3 le informa coacutemo terminar su membresiacutea en cada situacioacuten
bull Tambieacuten existen situaciones limitadas en las que usted no escoja dejar el plan pero se nos requiere terminar su membresiacutea La Seccioacuten 5 habla de las situaciones que nos obligan a terminar su membresiacutea
Si usted deja nuestro plan usted debe continuar recibiendo su atencioacuten meacutedica a traveacutes de nuestro plan hasta que su membresiacutea termine
SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan
Seccioacuten 21 Usted puede terminar su membresiacutea en cualquier momento
Usted puede terminar su membresiacutea en Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) en cualquier momento
bull iquestCuaacutendo puede terminar su membresiacutea La mayoriacutea de las personas con Medicare pueden terminar su membresiacutea uacutenicamente durante ciertas eacutepocas del antildeo No obstante en vista de que usted recibe ayuda de Medicaid puede terminar su membresiacutea en Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) en cualquier momento
bull iquestA queacute tipo de plan puede cambiarse Si decide cambiarse a un nuevo plan usted puede escoger cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare
o Otro plan de salud de Medicare (Usted puede escoger un plan que cubra medicamentos por receta o uno que no cubra medicamentos por receta)
o El Plan Original de Medicare con un plan por separado de medicamentos por receta de Medicare
221 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
Si usted se cambia al Plan Original de Medicare y no se inscribe en un plan aparte de medicinas por receta de Medicare Medicare pudiera inscribirle en un plan de medicamentos por receta a menos que usted no haya aceptado la inscripcioacuten automaacutetica
Nota Si se da de baja de un plan de medicamentos por receta de Medicare y permanece sin cobertura vaacutelida de medicamentos por receta es posible que tenga que pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea si posteriormente se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare (Cobertura ldquomeritoriardquo significa que se espera que la cobertura pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos por receta estaacutendar de Medicare) Vea el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 10 para obtener maacutes informacioacuten acerca de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
Contacte a su Oficina Medicaid del Estado para conocer sobre sus opciones del plan Medicaid (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6 de este manual)
bull iquestCuaacutendo terminaraacute su membresiacutea Su membresiacutea terminaraacute usualmente el primer diacutea del mes despueacutes que recibamos su solicitud para cambiar de plan Su afiliacioacuten en el nuevo plan tambieacuten entraraacute en vigor el mismo diacutea
Seccioacuten 22 iquestDoacutende puede recibir maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede terminar su membresiacutea
Si tiene cualquier pregunta o quisiera maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede terminar su membresiacutea
bull Puede llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Puede encontrar la informacioacuten en el manual Medicare y Usted 2013 o Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted
cada antildeo en el otontildeo Los nuevos beneficiarios de Medicare lo reciben aproximadamente un mes despueacutes de inscribirse en Medicare
o Usted tambieacuten puede obtener una copia visitando el sitio en la Internet de Medicare (httpwwwmedicaregov) O puede ordenar una copia impresa del manual llamando a Medicare al nuacutemero que aparece a continuacioacuten
bull Usted puede contactar a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1shy877-486-2048
222 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan
Seccioacuten 31 Generalmente usted termina su membresiacutea con soacutelo afiliarse a otro plan
Generalmente para terminar su membresiacutea en nuestro plan usted simplemente se afilia a otro plan de Medicare Sin embargo si desea cambiarse de nuestro plan al Plan Original de Medicare sin un plan de medicamentos por receta de Medicare debe solicitar la baja de nuestro plan Existen dos maneras en que puede solicitar la baja
bull Puede hacer la solicitud por escrito Contacte a Servicios al Miembro si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacer esto (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
bull - o - usted puede contactar a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1shy877-486-2048
223 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
La graacutefica que aparece a continuacioacuten explica coacutemo usted puede terminar su membresiacutea en nuestro plan
Si quisiera cambiarse de nuestro plan a
Esto es lo que debe hacer
bull Otro plan de salud de Medicare bull Afiliarse al nuevo plan de salud de Medicare
Usted seraacute dado de baja de nuestro plan automaacuteticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan
bull El Plan Original de Medicare con un plan por separado de medicamentos por receta de Medicare
bull Afiliarse al nuevo plan de medicamentos por receta de Medicare
Usted seraacute dado de baja de nuestro plan automaacuteticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan
bull El Plan Original de Medicare sin un plan por separado de medicamentos por receta de Medicare
bull Si usted se cambia a Medicare Original y no se inscribe por separado en un plan de medicamentos por receta de Medicare Medicare podriacutea inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que usted haya optado por no estar sujeto a la inscripcioacuten automaacutetica
o Si usted se da de baja de un plan de medicamentos por receta de Medicare y se queda sin una cobertura meritoria de medicamentos
bull Enviacuteenos una solicitud escrita para darse de baja Si necesita informacioacuten sobre como darse de baja contacte al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Usted puede contactar a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana y pedir que le den de baja Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
bull Usted seraacute dado de baja de nuestro plan cuando comience su cobertura en el plan Original de Medicare
224 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
Si quisiera cambiarse de Esto es lo que debe hacer nuestro plan a
por receta pudiera tener que pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea si se afilia a un plan de medicamentos de Medicare maacutes adelante Vea el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 10 para obtener maacutes informacioacuten acerca de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
SECCIOacuteN 4 Hasta que termine su membresiacutea usted debe continuar recibiendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan
Seccioacuten 41 Hasta que termine su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro plan
Si usted se da de baja de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) pudiera tomar alguacuten tiempo antes de que su membresiacutea se termine y su nueva cobertura de Medicare entre en vigor (Vea la Seccioacuten 2 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo comienza su nueva cobertura) Durante este tiempo usted debe continuar recibiendo su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta a traveacutes de nuestro plan
bull Usted debe continuar usando nuestras farmacias de la red para obtener sus medicamentos por receta hasta que su membresiacutea en nuestro plan termine Generalmente sus medicamentos por receta solo estaacuten cubiertos si son dispensados en una farmacia de la red u obtenidos a traveacutes de nuestro servicio de oacuterdenes de medicamentos por correo
bull Si usted estaacute hospitalizado el diacutea en que su membresiacutea termina su estadiacutea en el hospital generalmente estaraacute cubierta por nuestro plan hasta que sea dado de alta (auacuten si usted es dado de alta despueacutes que su nueva cobertura de salud entre en vigor)
225 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 5 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) debe terminar su membresiacutea en el plan en ciertas situaciones
Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos terminar su membresiacutea en el plan
Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP debe terminar su membresiacutea en el plan si sucediera lo siguiente
bull Si no permanece afiliado continuamente a la Parte A y la Parte B de Medicare
bull Si ya usted no es elegible para Medicaid Tal como se establece en el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 21 nuestro plan es para personas que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid
o Usted tiene un periacuteodo de seis meses para restablecer su ayuda de Medicaid para poder seguir siendo miembro de nuestro plan
bull Si usted no paga su parte de los costos meacutedicos si ello fuera aplicable
bull Si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio
bull Si usted se encuentra fuera de nuestra aacuterea de servicio por maacutes de seis meses
o Si se muda o emprende un viaje largo debe llamar a Servicio al Miembro para determinar si el lugar hacia donde se muda o hacia donde se propone viajar estaacute en el aacuterea de servicio de nuestro plan (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Si es encarcelado (va a prisioacuten)
bull Si miente u oculta informacioacuten sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga que le provea cobertura de medicamentos por receta
bull Si intencionalmente nos da informacioacuten incorrecta en su solicitud de ingreso y dicha informacioacuten afecta su elegibilidad para participar en nuestro plan (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorizacioacuten de Medicare anteriormente)
bull Si continuamente se comporta de manera desordenada y se nos dificulta proveerle servicios meacutedicos a usted y a otros miembros de nuestro plan (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorizacioacuten de Medicare anteriormente)
bull Si permite que alguien use su tarjeta de miembro del plan para recibir cuidado meacutedico (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorizacioacuten de Medicare anteriormente)
226 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
o Si terminamos su membresiacutea por este motivo Medicare pudiera hacer que el Inspector General investigue su caso
bull Si usted debe pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no lo hace Medicare lo daraacute de baja de nuestro plan y usted perderaacute la cobertura de medicamentos por receta
iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten
Si tuviera cualquier pregunta o quisiera maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo podemos terminar su membresiacutea
bull Puede llamar a Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por una causa relacionada con su salud
iquestQueacute puede hacer si esto sucede
Si usted considera que se le estaacute pidiendo que deje nuestro plan por alguacuten motivo relacionado con su salud debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana
Seccioacuten 53 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresiacutea en nuestro plan
Si terminamos su membresiacutea en nuestro plan debemos explicarle por escrito las razones que tuvimos para terminar su membresiacutea Tambieacuten tenemos que explicarle coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de terminar su membresiacutea Ademaacutes puede revisar el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 11 para informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja
227 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 11 Avisos Legales
Capiacutetulo 11 Avisos Legales
SECCIOacuteN 1 Aviso sobre la ley vigente 228
SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten228
SECCIOacuteN 3 Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten de Medicare como pagador secundario 228
SECCIOacuteN 4 Aviso sobre actos fuera de nuestro control228
228 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 11 Avisos Legales
SECCIOacuteN 1 Aviso sobre la ley vigente
Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de Cobertura y algunas disposiciones adicionales pudieran ser aplicables seguacuten lo requerido por la ley Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades auacuten si las leyes no estuvieran incluidas o explicadas en este documento La ley principal aplicable a este documento es el Tiacutetulo XVIII de la Ley del Seguro Social y las regulaciones formuladas bajo dicha ley por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid oacute CMS Ademaacutes otras leyes federales pudieran aplicar y bajo ciertas circunstancias las leyes del estado donde usted reside pudieran aplicar tambieacuten
SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten
Nosotros no discriminamos en base a la raza discapacidad religioacuten sexo orientacioacuten sexual salud origen eacutetnico credo edad u origen nacional Todas las organizaciones que proveen Planes Medicare Advantage como nuestro Plan deben cumplir las leyes federales contra la discriminacioacuten incluyendo el Tiacutetulo VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 la Ley de Discriminacioacuten por Edad de 1975 la Ley de Ciudadanos con Discapacidades y todas las demaacutes leyes aplicables a las organizaciones que reciben fondos federales al igual que cualquier otras leyes y regulaciones que pudieran aplicar por cualquier otra razoacuten
SECCIOacuteN 3 Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten de Medicare como pagador secundario
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare por los cuales Medicare no es el pagador primario De conformidad con las normas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en las secciones 422108 y 423462 del Tiacutetulo 42 del CFR Preferred Care Partners como una organizacioacuten Medicare Advantage ejerceraacute los mismos derechos de recuperacioacuten que la Secretariacutea ejerce bajo los reglamentos de CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del Tiacutetulo 42 del CFR y las normas establecidas en esta seccioacuten prevalecen sobre cualquier ley estatal
SECCIOacuteN 4 Aviso sobre actos fuera de nuestro control
En el supuesto caso de desastres mayores desastres naturales epidemias actos terroristas guerras motines o insurrecciones civiles Preferred Care Partners y sus proveedores deberaacuten rendir servicios meacutedicos y hacer los arreglos para prestar servicios meacutedicos y de hospital hasta tanto esto resulte praacutectico seguacuten nuestro juicio siempre dentro de las limitaciones de dichos centros meacutedicos y del personal disponible en tales circunstancias Ni Preferred Care Partners ni sus proveedores tendraacuten ninguna responsabilidad u obligacioacuten por la demora o incapacidad de proveer servicios meacutedicos o de coordinar hospitalizaciones debido a la falta de centros o personal disponible si dicha falta fuera causada por las condiciones originadas por los hechos especificados en este paacuterrafo
229 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Administrador de Beneficio de Medicamentos (PBM) ndash Una compantildeiacutea bajo contrato con el plan para manejar el beneficio de farmacia
Apelacioacuten ndash Una queja que usted formula cuando no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de negar una solicitud de servicios meacutedicos o medicamentos por receta o un pago por servicios o medicamentos por receta que usted ya recibioacute Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de interrumpir los servicios que estaacute recibiendo Por ejemplo puede solicitar una apelacioacuten si no pagamos un medicamento artiacuteculo o servicio que usted considera que tiene derecho a recibir El Capiacutetulo 9 explica las apelaciones incluyendo el proceso de presentar una apelacioacuten
Aacuterea de servicio ndash Es un aacuterea geograacutefica donde su plan acepta miembros si es que limita la inscripcioacuten a los miembros que viven en dicha zona Para los planes que requieren que usted use sus meacutedicos y hospitales es tambieacuten el aacuterea donde se brindan los servicios meacutedicos (que no sean de emergencia) Si usted se muda fuera del aacuterea de servicio el plan debe cancelar su cobertura
Autorizacioacuten previa - Es la aprobacioacuten que se obtiene por adelantado para obtener ciertos servicios o medicamentos que pudieran o no estar en nuestro formulario Algunos servicios meacutedicos de la red estaacuten cubiertos uacutenicamente si su meacutedico u otro proveedor del plan recibe ldquoautorizacioacuten previardquo de nuestro plan Los servicios cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa estaacuten marcados en la Tabla de beneficios del Capiacutetulo 4 Algunos medicamentos estaacuten cubiertos soacutelo si el meacutedico u otro proveedor de la red reciben nuestra ldquoautorizacioacuten previardquo Los medicamentos cubiertos que requieren autorizacioacuten previa tienen una marca distintiva en el formulario
Ayuda Adicional ndash Un programa de Medicare para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos por receta de Medicare tales como primas deducibles y coseguros
Ayudante de salud en el hogar ndash Un ayudante de salud domeacutestico que provee servicios sin las destrezas de una enfermera o un terapeuta certificado(a) como el cuidado personal (por ejemplo asearse usar el bantildeo vestirse o hacer los ejercicios prescritos) Los ayudantes de salud domestico no tienen licencia de enfermeriacutea ni proveen terapia alguna
Cantidad Permitida ndash Para servicios rendidos bajo la opcioacuten de Punto de Servicio (fuera de la red) la cantidad permitida es la cantidad que un proveedor de Medicare ha aceptado de Medicare como pago completo por un servicio cubierto prestado a un beneficiario de Medicare La cantidad permitida incluye cualquier copago o coseguro aplicables que usted deba maacutes lo que el Plan reembolse al proveedor por servicios cubiertos
Cargo Maacuteximo ndash La cantidad maacutexima de cargos que el Plan cubriraacute cuando usted elige el beneficio de Punto de Servicio ofrecido por el Plan
230 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF) - Centro que principalmente proporciona servicios de rehabilitacioacuten despueacutes de una enfermedad o lesioacuten y proporciona una variedad de servicios entre los que se incluyen terapia fiacutesica servicios sociales o psicoloacutegicos terapia respiratoria terapia ocupacional servicios de patologiacutea del lenguaje y servicios de evaluacioacuten del entorno del hogar
Centro de cirugiacutea ambulatoria - Un centro de cirugiacutea ambulatoria es una entidad que funciona exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quiruacutergicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalizacioacuten y cuya estadiacutea en el centro no se espera que exceda las 24 horas
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - Agencia federal que administra a Medicare El Capiacutetulo 2 describe coacutemo contactar a CMS
Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Medicare Parte D) - Seguro que ayuda a los pacientes ambulatorios a pagar los medicamentos por receta las vacunas los productos bioloacutegicos y algunos suministros que no esteacuten cubiertos por las Partes A o B de Medicare
Cobertura Meritoria de Medicamentos por Receta ndash Cobertura de medicamentos por receta (por ejemplo de un empleador o un sindicato) que se anticipa que cubra como promedio por lo menos tanto como la cobertura estaacutendar de medicamentos por receta de Medicare Las personas que tienen este tipo de cobertura al hacerse elegibles para Medicare por lo general pueden quedarse con dicha cobertura sin pagar una penalidad si deciden afiliarse posteriormente a un plan de medicamentos por receta de Medicare
Copago - Es la cantidad que le corresponde pagar del costo de los servicios o suministros como por ejemplo la visita meacutedica la atencioacuten en el hospital como paciente ambulatorio o un medicamento El copago por lo general es una cantidad fija en vez de un porcentaje Por ejemplo puede que le cobren $10 o $20 por la visita meacutedica o el medicamento por receta
Coseguro ndash La cantidad que usted tiene que pagar como la parte del costo que le corresponde por servicios o medicamentos recetados El coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo el 20)
Costo compartido ndash El costo compartido se refiere a las sumas que un miembro tiene que pagar al recibir medicamentos o servicios Incluye cualquier combinacioacuten de los siguientes tres tipos de pagos (1) cualquier suma de deducible que el plan imponga antes de cubrir medicamentos o servicios (2) cualquier suma fija por concepto de ldquocopagordquo cuyo pago pudiera ser requerido por el plan al recibirse un determinado medicamento o servicio o (3) cualquier suma por concepto de ldquocosegurordquo que deba ser pagada como un porcentaje de la suma total pagada por una medicamento o un servicio y cuyo pago lo requiere el plan cuando el miembro recibe un determinado servicio o medicamento
Cuidado de custodia - El cuidado de custodia es el cuidado proporcionado en un asilo de ancianos hospicio u otro centro de asistencia cuando no se requiere atencioacuten meacutedica o de enfermeriacutea especializada El cuidado de custodia es atencioacuten personal que puede ser proporcionada por personas sin experiencia o capacitacioacuten profesional para ayudarle con las
231 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
actividades cotidianas como bantildearse vestirse comer acostarse y levantarse de la cama o una silla desplazarse y usar el bantildeo Tambieacuten puede incluir las actividades que la mayoriacutea de las personas hacen por siacute mismas como colocarse las gotas en los ojos Medicare no paga por este tipo de cuidado
Cuidado de emergencia ndash Servicios cubiertos que son 1) prestados por un proveedor calificado para rendir servicios de emergencia y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una condicioacuten meacutedica de emergencia
Cuidado requerido con urgencia - Es cuidado que sees proporciona para tratar una enfermedad lesioacuten o condicioacuten meacutedica que no es de emergencia y requiere atencioacuten meacutedica inmediata El cuidado de urgencia puede ser proporcionado por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles
Cuidado de hospitalizacioacuten una estadiacutea en el hospital cuando la persona fue admitida formalmente en el hospital para recibir servicios meacutedicos especializados Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio
Darse de baja o Desafiliarse ndash El proceso que finaliza su membresiacutea de nuestro plan Darse de baja puede ser voluntaria (por decisioacuten propia) o involuntaria (por decisioacuten ajena)
Determinacioacuten de cobertura - Decisioacuten sobre si un medicamento recetado estaacute cubierto por el plan y la cantidad si lo hubiera que usted debe pagar por la receta meacutedica Por lo general si usted lleva sus recetas a una farmacia y la farmacia le dice que su receta no estaacute cubierta bajo su plan ello no es una determinacioacuten de cobertura Usted debe llamar o escribirle a su plan y solicitarle una decisioacuten formal sobre la cobertura En este manual las determinaciones de cobertura se conocen como ldquodecisiones de coberturardquo En el Capiacutetulo 9 se explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura
Determinacioacuten de la Organizacioacuten ndash La organizacioacuten Medicare Advantage ha hecho una determinacioacuten de la organizacioacuten cuando eacutesta o uno de sus proveedores toman una decisioacuten sobre si los servicios estaacuten cubiertos o sobre cuaacutento usted debe pagar por los servicios cubiertos El proveedor o el centro de la organizacioacuten Medicare Advantage tambieacuten ha hecho una determinacioacuten de organizacioacuten al proveerle un artiacuteculo o servicio o cuando le refiere a un proveedor de fuera de la red para obtener un artiacuteculo o un servicio En este manual las determinaciones de la organizacioacuten se conocen como ldquodecisiones de coberturardquo En el Capiacutetulo 9 se explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura
Emergencia - Una ldquoemergencia meacutedicardquo es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida la peacuterdida de una extremidad o la peacuterdida del funcionamiento de una extremidad (por ejemplo un brazo una pierna) Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor grave o condicioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente
232 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Equipo meacutedico duradero - Determinados equipos meacutedicos solicitados por el meacutedico para que utilice en el hogar Ejemplos de equipo meacutedico duradero son los ldquocaminadoresrdquo (walkers) las sillas de ruedas y las camas de hospital
Etapa de Cobertura Catastroacutefica ndash La etapa en el Beneficio de Medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o un coseguro bajo por sus medicamentos despueacutes que usted u otras personas calificadas a nombre suyo han gastado $4750 en medicamentos cubiertos durante el antildeo de cobertura
Etapa Inicial de Cobertura ndash Esta es la etapa anterior a que sus gastos totales de medicamentos hayan alcanzado la suma de $2970 incluyendo las sumas que usted ha pagado y lo que nuestro plan ha pagado a nombre suyo
Evidencia de Cobertura (EOC) e informacioacuten reveladora ndash Este documento junto con su solicitud de ingreso cualquier otro anexo enmienda u otra cobertura opcional seleccionada que explica los servicios cubiertos define nuestras obligaciones y sus derechos y responsabilidades como miembro del plan
Excepcioacuten ndash Un tipo de determinacioacuten de cobertura que si se aprueba le permite obtener un medicamento que no estaacute en el formulario de su patrocinador (una excepcioacuten al formulario) o recibir un medicamento no preferido al nivel de costo compartido de un medicamento preferido (una excepcioacuten a los niveles) Usted tambieacuten pudiera solicitar una excepcioacuten si el patrocinador de su plan le requiere que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que estaacute solicitando o si el plan le limita la cantidad o la dosificacioacuten del medicamento que estaacute solicitando (una excepcioacuten al formulario)
Facturacioacuten de saldos - Una situacioacuten en la que un proveedor (como un meacutedico u hospital) le factura a un paciente una cantidad mayor al costo compartido del plan por servicios Como miembro de nuestro plan soacutelo debe pagar la cantidad del costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por el plan No permitimos que los proveedores le enviacuteen una ldquofactura de saldosrdquo Vea el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 13 para obtener maacutes informacioacuten acerca del saldo de facturacioacuten
Farmacia de la red ndash Una farmacia de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener su beneficio de medicamentos por receta cubiertos Les llamamos ldquofarmacias de la redrdquo debido a que tienen un contrato con nuestro plan En la mayoriacutea de los casos sus recetas estaacuten cubiertas uacutenicamente si son dispensadas por una de las farmacias de nuestra red
Farmacia fuera de la red ndash Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan Tal como se explica en esta Evidencia de Cobertura la mayoriacutea de los medicamentos que recibe de farmacias fuera de la red no estaacuten cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen determinadas condiciones
233 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Gastos de Bolsillo ndash Vea la definicioacuten de ldquocosto compartidordquo que aparece al principio de este capiacutetulo A la obligacioacuten que tiene el miembro de pagar una porcioacuten de los servicios o medicamentos recibidos tambieacuten se le conoce como el requisito de ldquogastos de bolsillordquo del miembro
Indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas - Es el uso de un medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) o respaldado por determinados libros de referencia Vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 4 para obtener maacutes informacioacuten acerca de una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas
Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI) ndash Un beneficio mensual que la Administracioacuten del Seguro Social paga a personas con ingresos y recursos limitados que estaacuten discapacitadas ciegas o tienen 65 antildeos o maacutes Los beneficios de SSI son diferentes a los beneficios del Seguro Social
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) - Servicio de enfermeriacutea especializada y de rehabilitacioacuten que se ofrece de manera continua y a diario en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada Algunos ejemplos de ese cuidado incluyen la terapia fiacutesica o las inyecciones intravenosas que solamente pueden ser brindados por una enfermera licenciada o por un meacutedico
Individuo con Doble Elegibilidad ndash Una persona que califica para cobertura de Medicare y Medicaid
La cantidad maacutexima de gasto directo de su bolsillo - Es lo maacuteximo que usted paga durante todo el antildeo por servicios cubiertos dentro de la red de las Partes A y B Las cantidades que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D y por los beneficios de punto de servicio (POS) no cuentan para el maacuteximo de gastos de su bolsillo Vea el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 12 para informarse sobre el maacuteximo de gastos de su bolsillo
Liacutemite Inicial de Cobertura ndash El liacutemite maacuteximo de cobertura bajo la Etapa Inicial de Cobertura
Liacutemite de cantidad ndash Una manera de limitar el uso de medicamentos selectos por razones de calidad seguridad o utilizacioacuten Los liacutemites pudieran aplicarse a la cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por receta o a un lapso de tiempo especiacutefico
Lista de medicamentos por receta (formulario o ldquolista de medicamentosrdquo) - Lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan Los medicamentos de estaacute lista han sido seleccionados por el Plan con la ayuda de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista incluye medicamentos de marca y geneacutericos por igual
Medicaid (o Asistencia Meacutedica) ndash Un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos bajos y recursos limitados Los programas de Medicaid variacutean de estado a estado pero la mayoriacutea de los gastos del cuidado de la salud estaacuten cubiertos si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid Vea el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6 para informarse sobre coacutemo puede contactar al Medicaid de su estado
234 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Medicamento de Marca ndash Un medicamento por receta elaborado y vendido por la compantildeiacutea farmaceacuteutica que originalmente investigoacute y desarrolloacute el medicamento Los medicamentos de marca tienen la misma foacutermula de ingredientes activos que la versioacuten geneacuterica del medicamento Sin embargo los medicamentos geneacutericos son elaborados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y por lo general no estaacuten disponibles hasta despueacutes que la patente del medicamento de marca haya expirado
Medicamento geneacuterico ndash Un medicamento por receta aprobado por la Administracioacuten de Faacutermacos y Alimentos (FDA) que contiene la misma foacutermula de ingredientes activos que un medicamento de marca Generalmente un medicamento ldquogeneacutericordquo funciona de la misma manera que un medicamento de marca y con frecuencia tiene un costo menor
Medicamentos cubiertos ndash El teacutermino que usamos para identificar todos los medicamentos por receta cubiertos por nuestro plan
Medicamentos de la Parte D - medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D (Consulte la lista especiacutefica de los medicamentos cubiertos en el formulario) Ciertas categoriacuteas de medicamentos fueron especiacuteficamente excluidos de ser cubiertos como medicamentos de la Parte D por el Congreso
Medicare ndash El programa de seguro de salud federal para personas de 65 antildeos o mayores algunas personas menores de 65 con ciertas discapacidades y personas con Insuficiencia Renal Permanente (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que requieren diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) Las personas con Medicare pueden recibir su cobertura de salud de Medicare a traveacutes del Plan Original de Medicare o de un plan Medicare Advantage
Meacutedico de Cabecera (PCP) - Es el meacutedico u otro proveedor a quien consulta primero para la mayoriacutea de sus problemas de salud El meacutedico de cabecera es el que se encarga de que reciba la atencioacuten necesaria para mantenerse sano Tambieacuten es el que lo refiere a otro proveedor de la salud y habla con otros meacutedicos sobre su cuidado En muchos Planes de salud de Medicare antes de ver a cualquier otro meacutedico usted debe consultar primero a su meacutedico de cabecera Vea el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 21 para obtener informacioacuten acerca del meacutedico de cabecera
ldquoMedigaprdquo (Poacuteliza de Seguro Suplementario de Medicare) ndash Un Seguro Suplementario de Medicare vendido por compantildeiacuteas de seguros privadas para cubrir los ldquovaciacuteosrdquo en la cobertura del Plan Original de Medicare Las poacutelizas Medigap soacutelo trabajan con el Plan Original de Medicare (Un Plan Medicare Advantage no es una poacuteliza Medigap)
Miembro (miembro de nuestro Plan o ldquoMiembro del Planrdquo) ndash Una persona con Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos que se ha afiliado a nuestro plan y cuya afiliacioacuten ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
Necesario por razones meacutedicas - Los servicios suministros y medicamentos que son necesarios para la prevencioacuten diagnoacutestico o tratamiento de su problema de salud y cumplen con los estaacutendares aceptados de la buena praacutectica meacutedica
235 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Nivel de costo compartido ndash Cada medicamento en la lista de medicamentos cubiertos aparece en uno de los 4 niveles de costo compartido Por lo general mientras maacutes alto sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo de su medicamento
Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) ndash Grupos de meacutedicos practicantes y otros expertos de la salud pagados por el Gobierno Federal para revisar y mejorar el cuidado ofrecido a los pacientes de Medicare Vea el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con QIO en su estado
Parte C ndash Ver ldquoPlan Medicare Advantage (MA)rdquo
Parte D ndash El Programa voluntario de Beneficio de Medicamentos por Receta de Medicare (Para facilitar las referencias nos referiremos al Programa de Beneficio de Medicamentos por Receta como la Parte D)
Penalidad por afiliacioacuten tardiacutea ndash Una cantidad que se le antildeade a su prima mensual por cobertura de medicamentos por receta de Medicare si usted no tiene cobertura meritoria (una cobertura que se supone que pague como promedio al menos lo mismo que la cobertura estaacutendar de medicamentos por receta de Medicare) durante un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes Usted paga esta cantidad maacutes alta durante todo el tiempo que tenga un plan de medicamentos por receta de Medicare Hay ciertas excepciones Por ejemplo si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos por receta las normas de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea no se aplican a usted Si recibe Ayuda Adicional no paga la penalidad incluso si permanece sin una cobertura ldquomeritoriardquo de medicamentos por receta
Periacuteodo de afiliacioacuten anual - El momento establecido en cada otontildeo en que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o cambiar al Plan Original de Medicare El Periacuteodo de inscripcioacuten anual se extiende desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre
Periacuteodo de beneficio ndash Es la forma en que nuestro plan y el Plan Original de Medicare mide el uso que usted hace de los servicios de hospitales e instituciones de enfermeriacutea especializada Un periacuteodo de beneficios comienza el primer diacutea que usted ingresa en un hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada El periacuteodo de beneficio termina cuando usted no ha recibido servicios de hospital o de enfermeriacutea especializada por 60 diacuteas consecutivos Si se le ingresa en el hospital o institucioacuten de enfermeriacutea especializada despueacutes de que se haya terminado un periacuteodo de beneficio comenzaraacute uno nuevo No hay liacutemite sobre el nuacutemero de periacuteodos de beneficio que usted pueda tener
Periacuteodo de desafiliacioacuten de Medicare Advantage - Momento establecido cada antildeo en que los miembros en un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripcioacuten al plan y cambiar al Plan Original de Medicare El Periacuteodo de Desafiliacioacuten de Medicare Advantage anual se extiende desde el 1ro de enero hasta el 14 de febrero del 2013
Periacuteodo especial de afiliacioacuten - Es el momento establecido en que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar al Plan Original de Medicare Las situaciones en las que puede ser elegible para un Periacuteodo de afiliacioacuten especial incluyen Si se
236 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
muda fuera del aacuterea de servicio si recibe Ayuda Adicional con sus costos de medicamentos recetados si se muda a un asilo de ancianos o si violamos nuestro contrato con usted
Periacuteodo inicial de afiliacioacuten - cuando es elegible para Medicare por primera vez el periacuteodo de tiempo en que puede inscribirse para la Parte B de Medicare Por ejemplo si es elegible para la Parte B cuando cumple 65 antildeos su Periacuteodo inicial de afiliacioacuten es el periacuteodo de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 incluye el mes en que cumple 65 y finaliza 3 meses despueacutes de que cumple 65
Plan de Necesidades Especiales ndash Un tipo especial de plan Medicare Advantage que proporciona un cuidado de salud maacutes concentrado para grupos especiacuteficos de personas como quienes tengan tanto Medicare como Medicaid y que residan en un centro de atencioacuten personal (nursing home) o que padezcan ciertas condiciones meacutedicas croacutenicas
Plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos (PPO) ndash Un plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos es un plan Medicare Advantage con una red de proveedores bajo contrato que han acordado tratar a los miembros del plan por una suma de pago especiacutefica Un Plan (PPO) debe cubrir todos los beneficios tanto si se reciben de parte de proveedores del plan y fuera del plan Los costos compartidos de los miembros generalmente seraacuten maacutes elevados cuando se reciben los beneficios del plan por parte de proveedores fuera de la red Los planes PPO tienen un liacutemite anual sobre los gastos directos de su bolsillo para los servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un liacutemite superior sobre los gastos directos de su bolsillo combinados totales por servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos)
Plan de salud de Medicare - Un plan de salud de Medicare ofrecido por una compantildeiacutea privada que tiene un contrato con Medicare para brindarles a los beneficiarios inscritos todos los servicios de la Parte A y Parte B de Medicare Este teacutermino incluye a todos los Planes Medicare Advantage los Planes Medicare de Costo los programas piloto y los Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE)
Plan Medicare Advantage (MA) ndash A veces llamado Parte C de Medicare Un plan ofrecido por una compantildeiacutea privada que contrata con Medicare para proveerle a usted todos los beneficios de su Parte A (seguro de hospital) y la Parte B (seguro meacutedico) de Medicare Un plan de Medicare Advantage puede ser un HMO un PPO un Plan Privado de Pago por Servicio (PFFS) o un plan conocido como Cuenta de Ahorros Meacutedicos de Medicare (MSA)Cuando estaacute inscrito en un Plan Medicare Advantage los servicios de Medicare se cubren a traveacutes del plan y no se pagan dentro del Plan Original de Medicare En la mayoriacutea de los casos los planes de Medicare Advantage tambieacuten ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos por receta) A estos planes se les conoce como Planes Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos por Receta Todos los que tengan cobertura de la Parte A y la Parte B son elegibles para unirse a cualquier Plan de Salud de Medicare que se ofrezca en su aacuterea de residencia excepto quienes padezcan de Insuficiencia Renal Permanente (salvo que apliquen ciertas excepciones)
Plan Original de Medicare ndash (ldquoMedicare Tradicionalrdquo o ldquoMedicare de Cargo por Serviciordquo) ndash El Plan Original de Medicare es ofrecido por el gobierno y no por un plan de salud privado
237 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos por receta Bajo el Plan Original de Medicare los servicios de Medicare son cubiertos pagaacutendole a los meacutedicos hospitales y otros proveedores de cuidados de salud bajo un sistema de pagos establecido por el Congreso Usted puede verse con cualquier meacutedico hospital o proveedor de cuidados de salud que acepte Medicare Usted debe pagar el deducible Medicare paga su parte correspondiente de la suma aprobada por el propio Medicare y usted paga su parte El Plan Original de Medicare tiene dos partes la Parte A (seguro de hospitalizacioacuten) y la Parte B (seguro meacutedico) y estaacute disponible donde quiera en los Estados Unidos
Prima - El pago perioacutedico a Medicare a una compantildeiacutea de seguros o a un plan meacutedico para la cobertura de salud o medicamentos recetados
Programa de Descuento del Lapso en la Cobertura de Medicare ndash Un programa que provee descuentos en la mayoriacutea de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D para quienes esteacuten inscritos en la Parte D hayan alcanzado la Etapa del Lapso en la Cobertura y no esteacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos Por este motivo la mayoriacutea aunque no todos los medicamentos de marca se venden con descuentos
Proveedor de la red ndash ldquoProveedorrdquo es el teacutermino general que nosotros aplicamos a los meacutedicos otros profesionales de cuidado de la salud hospitales y demaacutes instituciones para el cuidado de la salud que son licenciados o certificados por Medicare y por el estado para proveer servicios de cuidado de la salud Nos referimos a ellos como ldquoproveedores de la redrdquo cuando tienen un acuerdo con nuestro plan mediante el cual aceptan nuestros pagos como pago total y en ciertos casos hasta coordinan y tambieacuten proveen servicios cubiertos a los miembros del plan Nuestro Plan les paga a los proveedores de la red basaacutendose en contratos suscritos con eacutestos o si los proveedores acuerdan proveerle servicios cubiertos por el plan A los proveedores de la red tambieacuten se les conoce como ldquoproveedores del planrdquo
Proveedor fuera de la red o institucioacuten fuera de la red ndash Cualquier proveedor o institucioacuten con quien no hemos hecho arreglos para coordinar o proveer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Estos proveedores fuera de la red no son empleados del plan ni son propiedad nuestra ni son operados por nuestro plan ni estaacuten bajo contrato para ofrecer servicios cubiertos a nuestros miembros El uso de proveedores o instituciones fuera de la red se explica en el Capiacutetulo 3 de este manual
Punto de Servicio ndash Como miembro de este plan usted tiene la opcioacuten de elegir proveedores fuera de la red para ciertos servicios cubiertos fuera de la red Vea el Capitulo 3 Seccioacuten 24 para informacioacuten sobre este beneficio
Queja Formal ndash Una queja que usted hace sobre nosotros o sobre uno de los proveedores o farmacias del plan incluyendo una queja concerniente a la calidad de su cuidado Este tipo de queja no involucra disputas sobre cobertura o sobre pagos
238 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Servicio al Miembro ndash Un departamento dentro del plan responsable por responder sus preguntas sobre su membresiacutea beneficios quejas formales y apelaciones Refieacuterase al Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo contactar al Departamento de Servicio al Miembro
Servicios cubiertos ndash El teacutermino general usado para describir todos los servicios de atencioacuten meacutedica y los suministros cubiertos por el plan
Servicios cubiertos por Medicare servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare Todos los planes de salud de Medicare incluyendo nuestro plan deben cubrir todos los servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare
Servicios de rehabilitacioacuten ndash Estos servicios incluyen terapia fiacutesica terapia del habla y el idioma y terapia ocupacional
Subsidio por bajos ingresos (LIS) -consulte ldquoAyuda Adicionalrdquo
Tarifa de suministro - Una tarifa que se cobra cada vez que se suministra un medicamento cubierto para pagar el costo de surtir la receta La tarifa de suministro cubre costos como el tiempo del farmaceuta para preparar y envasar el medicamento
Terapia escalonada ndash Un meacutetodo que requiere que usted primero pruebe un medicamento diferente para tratar su condicioacuten meacutedica antes de que nosotros cubramos el medicamento que su meacutedico pudiera haberle prescrito inicialmente
239
Servicios de inteacuterprete en varios idiomas
English We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan To get an interpreter just call us at 1-866-231-7201 Someone who speaks English can help you This is a free service
ᛘሽᡁفⲴڕᓧᡆ㰕䳚ਟ㜭ᆈᴹˈharrᡁفᨀݽ䋫Ⲵ㘫䆟ᴽउDŽ
Spanish Tenemos servicios de inteacuterprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos Para hablar con un inteacuterprete por favor llame al 1-866shy231-7201 Alguien que hable espantildeol le podraacute ayudar Este es un servicio gratuito
䈁⩻䍩ᥦ౪චԜᡃChinese Mandarinゎ⟅ᛘຓᑞ㸪ޣዴᯝ䰞ఱ䲙≀ಖ㦟னᗣᡈࠋᛘ㟂せṈ⩻䈁㸪䈧 1-866-231-7201 ࠋᡃԜᕤసேઈᚇҀពᑞຓᛘࠋ䘉亩ච䍩 ࠋ
DŽᡁف䅋ѝ᮷ⲴӪሷprimeᛘᨀᒛDŽ䙉ᱟа丵ݽ䋫 Chinese Cantonese 䴰㘫䆟ᴽउˈ䃻㠤䴫 1-866-231-7201ᴽउDŽ
Tagalog Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot Upang makakuha ng tagasaling-wika tawagan lamang kami sa 1-866-231-7201 Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog Ito ay libreng serbisyo
French Nous proposons des services gratuits dinterpreacutetation pour reacutepondre agrave toutes vos questions relatives agrave notre reacutegime de santeacute ou dassurance-meacutedicaments Pour acceacuteder au service dinterpreacutetation il vous suffit de nous appeler au 1-866-231-7201Un interlocuteur parlant Franccedilais pourra vous aider Ce service est gratuit
Vietnamese Chuacuteng tocirci coacute dịch vụ thocircng dịch miễn phiacute để trả lời caacutec cacircu hỏi về chương sức khỏe vagrave chương trigravenh thuốc men Nếu quiacute vị cần thocircng dịch viecircn xin gọi 1-866-231-7201 sẽ coacute nhacircn viecircn noacutei tiếng Việt giuacutep đỡ quiacute vị Đacircy lagrave dịch vụ miễn phiacute
German Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-231-7201 Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen Dieser Service ist kostenlos
Korean 㢌⨀⸨䜌 㚱䖼⸨䜌㜄Ḵ䚐㫼ⱬ㜄䚨⫠Ḕ㣄 ⱨ⨀䋩㜡⪰㥐ḩ䚌Ḕ㢼 䋩㜡⪰㢨㟝䚌⥘㤸䞈 1-866-231-7201ⶼ㡰⦐ⱬ㢌䚨㨰㐡㐐㝘 䚐ạ㛨⪰䚌㣄ᴴ⓸㝴 ⫨ᶷ㢹 㢨 ⱨ⨀⦐㟨㜵
Russian Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков Чтобы воспользоваться услугами переводчика позвоните нам по телефону 1-866-231-7201 Вам окажет помощь сотрудник который говорит по-pусски Данная услуга бесплатная
Arabicبالصحة أو جدول الأدوية لدينا للحصول على مترجم إننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية للإجابة عن أي أسئلة تتعلق سيقوم شخص ما يتحدث العربية 1-668-132-1027ال بنا على فوري ليس عليك سوى الاتصنية بمساعدتك هذه خدمة مجا
240
Italian Egrave disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico Per un interprete contattare il numero 1-866-231-7201 Un nostro incaricato che parla Italianovi forniragrave lassistenza necessaria Egrave un servizio gratuito
क
Portugueacutes Dispomos de serviccedilos de interpretaccedilatildeo gratuitos para responder a qualquer questatildeo que tenha acerca do nosso plano de sauacutede ou de medicaccedilatildeo Para obter um inteacuterprete contacte-nos atraveacutes do nuacutemero 1-866-231-7201 Iraacute encontrar algueacutem que fale o idioma Portuguecircs para o ajudar Este serviccedilo eacute gratuito
French Creole Nou genyen segravevis entegravepregravet gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsegravenan plan medikal oswa dwograveg nou an Pou jwenn yon entegravepregravet jis rele nou nan 1-866-231-7201 Yon moun ki pale Kreyogravel kapab ede w Sa a se yon segravevis ki gratis
Polish Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego ktoacutery pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania lekoacutew Aby skorzystać z pomocy tłumacza
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znającego język polski należy zadzwonić pod numer 1-866-231-7201 Ta usługa jest bezpłatna
मHindi हमार वा uय या दवा क योजना क बार आपक कसी भी mन क जवाब दन लए हमार पास मlतदभाषया सवाए उपलध ह एक दभाषया mाqत करन लए बस हम 1-866-231-7201 पर फोन कर कोई
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Japaneseᙜࡢᗣᗣಖ㝤ရฎ᪉㛵ࡈࡍၥࠊࡓࡍ⟆darrᩱࡔࡃ㟁ヰ1-866-231-7201ࠊࡣ⏝ࡈヂࠋࡍࡊࡈࡍࡀࢫࢧヂࡢࠋࡍࢫࢧࡢᩱdarrࡣࡇࠋࡍࡋࡓᨭࡀ ⪅ ேࡍヰᮏㄒࠋࡉ
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Contenido
Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes 229
Explica teacuterminos y expresiones muy importantes usadas en este manual
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 1
Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 3
Seccioacuten 11 Actualmente usted estaacute inscrito en Preferred Medicare Assist (HMOshyPOS SNP) que es un Plan Medicare Advantage (un Plan de Necesidades Especiales)3
Seccioacuten 14 iquestQueacute debe saber si es nuevo en Preferred Medicare Assist (HMO-POS
Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata la Evidencia de Cobertura4
Seccioacuten 13 iquestQueacute le dice este Capiacutetulo4
SNP) 4
Seccioacuten 15 Informacioacuten legal acerca de la Evidencia de Cobertura5
SECCIOacuteN 2 iquestQueacute le hace elegible para ser miembro del plan 5
Seccioacuten 21 Requisitos de elegibilidad 5
Seccioacuten 22 iquestQueacute son las Partes A y B de Medicare 6
Seccioacuten 23 iquestQue es Medicaid6
Seccioacuten 24 Esta es el aacuterea geograacutefica de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)7
SECCIOacuteN 3 iquestCuaacuteles otros materiales usted recibiraacute de parte nuestra7
Seccioacuten 31 Su tarjeta de miembro del plan ndash uacutesela para recibir todos los servicios meacutedicos cubiertos y medicamentos 7
Seccioacuten 32 El Directorio de Proveedores y Farmacias Su guiacutea de todos los proveedores y farmacias de la red del plan 9
Seccioacuten 33 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario) 10
Seccioacuten 34 Explicacioacuten de Beneficios (ldquoEOBrdquo) Informes con un sumario de los pagos hechos cubriendo sus medicamentos por receta de la Parte D 10
SECCIOacuteN 4 Su prima mensual de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) 11
Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar por la prima de su plan 11
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 2
Seccioacuten 42 Existen varias maneras en las que puede pagar su prima mensual 12
Seccioacuten 43 iquestPodemos cambiar su prima mensual del plan durante el antildeo14
SECCIOacuteN 5 Por favor mantenga actualizado su expediente como miembro del plan14
Seccioacuten 51 Coacutemo asegurarse de que tenemos la informacioacuten correcta sobre usted14
SECCIOacuteN 6 Protegemos la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud 15
Seccioacuten 61 Nos aseguramos de que la informacioacuten sobre su salud esteacute protegida 15
SECCIOacuteN 7 iquestCoacutemo funcionan los otros seguros con nuestro plan 15
Seccioacuten 71 iquestQueacute plan paga primero cuando tiene otro seguro 15
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 3
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Actualmente usted estaacute inscrito en Preferred Medicare Assist (HMOshyPOS SNP) que es un Plan Medicare Advantage (un Plan de Necesidades Especiales)
Usted estaacute cubierto por Medicare y por Medicaid
bull Medicare es el programa de seguros salud Federal para personas de 65 antildeos o mayores para algunas personas menores de 65 con ciertas discapacidades y para personas que padecen de Insuficiencia Renal Permanente (rintildeones deficientes)
bull Medicaid es un programa gubernamental conjunto Federal y Estatal que ayuda con los costos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados La cobertura de Medicaid variacutea dependiendo del estado en que usted reside y del tipo de Medicaid que tiene Algunas personas con Medicaid reciben ayuda para pagar sus primas de Medicare y otros costos relacionados Otras personas tambieacuten reciben cobertura de servicios adicionales y medicamentos que Medicare no cubre
Usted ha elegido recibir su cuidado de salud de Medicare y su cobertura de medicamentos por receta a traveacutes de nuestro plan Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Existen diferentes tipos de planes de salud de Medicare Nuestro plan es un Plan Medicare Advantage especializado (un ldquoPlan de Necesidades Especialesrdquo de Medicare) lo que significa que sus beneficios han sido disentildeados para personas con requerimientos de cuidado de salud especiales Nuestro plan estaacute disentildeado especiacuteficamente para personas que tienen Medicare y que tambieacuten estaacuten autorizados a recibir ayuda de Medicaid
En vista de que usted recibe ayuda de Medicaid pagaraacute menos por algunos de los servicios de cuidado de salud que recibe de Medicare Medicaid tambieacuten podriacutea proveerle otros beneficios al cubrir servicios de cuidado de salud que Medicare usualmente no cubre Usted tambieacuten pudiera recibir Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de sus medicamentos por receta de Medicare Nuestro plan le ayudaraacute a administrar todos estos beneficios para su conveniencia permitieacutendole asiacute recibir los servicios de cuidado de salud y la ayuda con los pagos a los que usted tiene derecho
Nuestro plan es operado por una empresa privada Como todos los Planes Medicare Advantage este Plan de Necesidades Especiales de Medicare tiene la aprobacioacuten de Medicare El Plan tambieacuten tiene un contrato con el Programa Medicaid de la Florida para coodinarle sus beneficios de Medicaid Nos complace mucho proveerle su cobertura de cuidado de salud de Medicare incluyendo su cobertura de medicamentos por receta
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 4
Seccioacuten 12 iquestDe queacute trata la Evidencia de Cobertura
Este manual Evidencia de Cobertura le informa coacutemo recibir la atencioacuten meacutedica y los medicamentos recetados cubiertos por Medicare a traveacutes de nuestro plan El manual ademaacutes le explica sus derechos y responsabilidades lo que estaacute cubierto y lo que usted paga como miembro de nuestro plan
Este plan Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) se ofrece a traveacutes de Preferred Care Partners Inc (Cuando esta Evidencia de Cobertura dice ldquonosotrosrdquo o ldquonuestrordquo significa Preferred Care Partners Cuando dice ldquoplanrdquo o ldquonuestro planrdquo significa Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Las palabras ldquocoberturardquo y ldquoservicios cubiertosrdquo se refieren al cuidado y los servicios meacutedicos y los medicamentos por receta que le estaacuten disponibles como miembro de nuestro plan
Seccioacuten 13 iquestQueacute le dice este Capiacutetulo
Revise el Capiacutetulo 1 de la Evidencia de Cobertura para conocer
bull iquestQueacute le hace elegible para ser miembro del plan
bull iquestCuaacutel es el aacuterea de servicio de su plan
bull iquestCuaacuteles materiales recibiraacute de parte nuestra
bull iquestCuaacutel es la prima de su plan y coacutemo puede pagarla
bull iquestCoacutemo mantener actualizada la informacioacuten en su expediente de miembro
Seccioacuten 14 iquestQueacute debe saber si es nuevo en Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Si usted es un nuevo miembro entonces es importante que conozca coacutemo opera el plan cuales son las reglas y que servicios tiene disponibles Le aconsejamos que se tome un tiempo para leer este manual Evidencia de Cobertura
Si estaacute confundido o preocupado o tiene alguna pregunta por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro de nuestro plan (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 5
Seccioacuten 15 Informacioacuten legal acerca de la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre coacutemo nuestro plan cubre su cuidado Otras partes de este contrato incluyen su planilla de afiliacioacuten la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier aviso que usted pudiera recibir de nosotros acerca de los cambios de la cobertura o condiciones adicionales que afectan cobertura A estos avisos a veces se les llaman ldquoadicionesrdquo o ldquoanexosrdquo
El contrato estaacute en vigor durante los meses en que usted esteacute afiliado a nuestro plan entre el 1ro de enero del 2013 y el 31 de diciembre del 2013
Medicare debe aprobar nuestro plan cada antildeo
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar nuestro plan cada antildeo Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan siempre y cuando nosotros elijamos continuar ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobacioacuten del Plan
SECCIOacuteN 2 iquestQueacute le hace elegible para ser miembro del plan
Seccioacuten 21 Requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan si
bull Vive en nuestra aacuterea geograacutefica de servicio (la Seccioacuten 24 a continuacioacuten describe nuestra aacuterea de servicio)
bull -- y ndash tiene las Partes A y B de Medicare
bull -- y ndash no padece de Insuficiencia Renal Permanente (ESRD por sus siglas en ingleacutes) con limitadas excepciones tales como si usted contrae ESRD cuando ya es miembro de un plan ofrecido por nosotros o usted fue miembro de un plan diferente que fue terminado
bull -- y ndash usted cumple con los requisitos de elegibilidad especial descritos a continuacioacuten
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 6
Elegibilidad Especial requerida para nuestro plan
Nuestro plan esta disentildeado para staisfacer las necesidades de las personas que reciben ciertos beneficios de Medicaid (Medicaid es un programa federal y gubernamental que ayuda a las personas con recursos e ingresos limitados a pagar los costos medicos) Para ser elegible para nuestro plan usted debe ser elegible para ambos Medicare y Medicaid
Seccioacuten 22 iquestQueacute son las Partes A y B de Medicare
La primera vez que se inscribioacute en Medicare usted recibioacute informacioacuten acerca de los servicios cubiertos bajo las Partes A y B de Medicare Recuerde
bull La Parte A de Medicare por lo general ayuda a cubrir servicios prestados por proveedores institucionales tales como hospitales (hospitalizacioacuten) institucioacuten de enfermeriacutea especializada o agencias de cuidados en el hogar
bull La Parte B de Medicare es para la mayoriacutea de los demaacutes servicios meacutedicos (como servicios de meacutedicos y otros servicios ambulatorios) y ciertos suministros (como equipos meacutedicos duraderos y suministros)
Seccioacuten 23 iquestQue es Medicaid
Medicaid es un programa gubernamental conjunto Federal y Estatal que ayuda con los costos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados Cada estado decide lo que califica como ingreso y recursos asiacute como quieacuten es elegible queacute servicios estaacuten cubiertos y el costo de dichos servicios Los estados tambieacuten pueden decidir coacutemo administrar sus programas siempre que cumplan con las normativas Federales
Ademaacutes existen programas que Medicaid ofrece para ayudar a personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare tales como sus primas de Medicare Estos ldquoProgramas de Ahorro de Medicarerdquo ayudan a personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero todos los antildeos de la siguiente manera
bull Beneficiario de Medicare Calificado (QMB) Ayuda con el pago de las primas de la Parte A y la Parte B y otros costos compartidos (tales como deducibles coseguro y copagos)
bull Beneficiario de Medicare Especificado con Bajos Ingresos (SLMB) y Persona Calificada (QI) Ayuda con el pago de las primas de la Parte B
bull Personas Calificadas Discapacitadas y Trabajadoras (QDWI) Ayuda con el pago de las primas de la Parte A
Algunas personas estan afiliadas en ambos programas Medicaid y uno de los Programas de Ahorro de Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 7
Seccioacuten 24 Esta es el aacuterea geograacutefica de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Aunque Medicare es un programa Federal nuestro plan estaacute disponible uacutenicamente para personas que residan en nuestra aacuterea geograacutefica Para continuar como miembro de nuestro plan debe continuar residiendo en esta aacuterea de servicio El aacuterea de servicio aparece descrita a continuacioacuten
Nuestra aacuterea de servicio incluye los condados en la Florida Miami-Dade y Broward
Si planea mudarse a otro estado debe contactar a la oficina de Medicaid del estado y preguntar como este cambio afectaraacute sus benficios de Medicaid Los nuacutemeros de teleacutefono para Medicaid aparecen el el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6 de este manual
Si planea mudarse fuera del aacuterea de servicio por favor contacte a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Cuando se mude usted tendraacute un Periacuteodo de Afiliacioacuten Especial que le permitiraacute cambiar al Plan Original de Medicare o inscribirse en un plan de salud de Medicare o de medicamentos que esteacute disponible en su nueva ubicacioacuten
SECCIOacuteN 3 iquestCuaacuteles otros materiales usted recibiraacute de parte nuestra
Seccioacuten 31 Su tarjeta de miembro del plan ndash uacutesela para recibir todos los servicios meacutedicos cubiertos y medicamentos
Mientras usted sea miembro del plan debe usar su tarjeta de miembro cada vez que reciba cualquier servicio cubierto por este plan y para los medicamentos por receta que le sean dispensados en las farmacias de la red Si usted tiene Medicare y Medicaid por medio del Programa Medicaid de la Florida ofrecido por Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid) asegurese de presenter su tarjeta de membresiacutea y su tarjeta de identificacioacuten de Agency for Health Care Administration (AHCA) (Medicaid) cuando reciba servicios
He aquiacute una muestra de la tarjeta de miembro del plan para mostrarle como luce su tarjeta
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 8
Mientras sea miembro de nuestro plan no debe usar su tarjeta roja blanca y azul de Medicare para recibir los servicios meacutedicos cubiertos (excepto los estudios de investigacioacuten cliacutenica de rutina y los servicios de hospicio) Mantenga la tarjeta roja blanca y azul en un lugar seguro en caso de que la necesite maacutes adelante
Le diremos porque es tan importante Si usted recibe servicios cubiertos usando su tarjeta de Medicare roja blanca y azul en lugar de usar su tarjeta de miembro de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) mientras sea miembro del plan pudiera tener que pagar el precio total de su bolsillo
Si su tarjeta de miembro del plan se dantildeara se extraviara o se la robaran llame a Servicio al Miembro enseguida y le enviaremos una nueva tarjeta (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 9
Seccioacuten 32 El Directorio de Proveedores y Farmacias Su guiacutea de todos los proveedores y farmacias de la red del plan
Todos los antildeos mientras usted sea miembro de nuestro plan le enviaremos un nuevo Directorio de Proveedores y Farmacias o en su lugar una actualizacioacuten de su actual Directorio de Proveedores y Farmacias Este directorio contiene una lista de los proveedores y farmacias de nuestra red
iquestQueacute son los ldquoproveedores de la redrdquo
Los proveedores de la red son los meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud los grupos de meacutedicos hospitales y otros centros del cuidado de la salud que participan en nuestro plan y que han acordado aceptar nuestro pago o cualquier costo compartido del plan como pago total Hemos provisto que estos profesionales provean los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan
iquestPor queacute usted necesita saber cuaacuteles proveedores son parte de nuestra red
Es importante que usted conozca cuaacuteles proveedores son parte de nuestra red debido a que en limitadas excepciones mientras sea miembro de nuestro plan debe utilizar los proveedores de la red para obtener su cuidado y sus servicios meacutedicos Las uacutenicas excepciones son las emergencias o cuidado requerido con urgencia necesarios cuando la red no esteacute disponible (por lo general cuando usted estaacute fuera del aacuterea) los servicios de diaacutelisis fuera del aacuterea cuando use el Beneficio de Punto de Servicio (POS) y determinados casos en que nuestro plan autorice el uso de proveedores que no sean parte de la red Refieacuterase al Capiacutetulo 3 (Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos) para obtener informacioacuten maacutes especiacutefica sobre la cobertura de emergencia cobertura fuera de la red y fuera del aacuterea de servicio
Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) ofrece un beneficio de punto de servicio (POS) Esto significa que como miembro de nuestro Plan usted es dado la opcioacuten de obtener servicios de proveedores fuera de la red Sin embargo cuaacutendo cuidado es recibido de un proveedor que no estaacute en la red de Preferred Care Partners yo este no acepta la asignacioacuten entonces sus costos de bolsillo seraacuten maacutes altos Esto significa que un costo maacutes alto de sus gastos de bolsillo por copago o coseguro puede ser aplicable Por favor consulte el Capiacutetulo 6 de este folleto para saber maacutes sobre el uso de farmacias fuera de la red
Si usted no tiene una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias puede solicitarla llamando a Servicio al Miembro (los numeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Tambieacuten puede pedirle a Servicio al Miembro maacutes informacioacuten sobre nuestros proveedores de la red incluyendo sus calificaciones Preferred Care Partners combinoacute el Directorio de Proveedores y Farmacias para el antildeo 2013 Usted tambieacuten puede revisar el Directorio de Proveedores y Farmacias en wwwmypreferredcarecommismedicos o bajarlo de esta paacutegina Web Usted tambieacuten puede obtener las Farmacias del plan en nuestra paacutegina Web en wwwmypreferredcarecommifarmacia
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 10
Tanto Servicio al Miembro como nuestra paacutegina Web pueden ofrecerle la informacioacuten maacutes actualizada sobre cambios en nuestros proveedores y farmacias de la red
Seccioacuten 33 La Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario)
El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) Le llamamos la ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar En ella se explica cuaacuteles medicamentos por receta de la Parte D estaacuten cubiertos por nuestro plan
Los medicamentos que aparecen en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare En nuestro caso Medicare ha dado su aprobacioacuten a la Lista de Medicamentos de nuestro Plan
Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por la Parte D algunos medicamentos por receta son cubiertos bajo sus beneficios de Medicaid La Lista de Medicamentos le dice como encontrar los medicamentos cubiertos bajo Medicaid
Ademaacutes la lista de medicamentos le informa si existen normas que restringen la cobertura de algunos medicamentos
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos Para obtener la informacioacuten maacutes completa y actualizada sobre cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos puede visitar la paacutegina Web del plan en wwwmypreferredcarecommismedicamentos o llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 34 Explicacioacuten de Beneficios (ldquoEOBrdquo) Informes con un sumario de los pagos hechos cubriendo sus medicamentos por receta de la Parte D
Cuando usted use sus beneficios de medicamentos por receta de la Parte D le enviaremos un informe para ayudarle a entender y estar al tanto de los pagos hechos por sus medicamentos por receta de la Parte D Este informeresumen se le conoce como la Explicacioacuten de Beneficios
La Explicacioacuten de Beneficios le informa sobre la suma total que usted ha gastado en sus medicamentos por receta de la Parte D y la suma total que nosotros hemos pagado por cada una de sus medicamentos por receta de la Parte D durante el mes El Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D) ofrece maacutes informacioacuten sobre la Explicacioacuten de Beneficios y sobre coacutemo eacutesta puede ayudarle a mantenerse al tanto de su cobertura de medicamentos
En cualquier momento usted puede pedirnos que le entreguemos un resumen de la Explicacioacuten de Beneficios Para pedir una copia por favor contacte a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
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SECCIOacuteN 4 Su prima mensual de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Seccioacuten 41 iquestCuaacutento debe pagar por la prima de su plan
Como miembro de este plan usted paga una prima mensual En el 2013 la prima mensual de nuestro Plan es $450
Si usted recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta la prima mensual del Plan podriacutea ser pagada por Medicare Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted)
En algunas situaciones su prima del plan podriacutea ser mayor
En algunas situaciones la prima de su plan podriacutea ser mayor que la cantidad que figura anteriormente en la Seccioacuten 41 Estas situaciones se describe a continuacioacuten
bull Algunos miembros deben pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea debido a que no se inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por primera vez o debido a que tuvieron un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes sin una cobertura ldquovaacutelidardquo de medicamentos recetados (ldquoVaacutelidardquo significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare) En el caso de estos miembros la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se le antildeade a la prima mensual del plan Consecuentemente la suma de la prima de estos miembros seraacute la prima regular mensual del plan maacutes la suma de la penalidad por haberse afiliado tarde
o Si usted recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta las reglas de penalidad por afiliacioacuten tardiacutea no aplican a usted Usted no pagaraacute una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea aunque no tenga una cobertura vaacutelida para sus medicamentos por receta
o Si a usted se le requiere pagar la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea la cantidad de la penalidad dependeraacute de cuanto se demoroacute en inscribirse en la cobertura de medicamentos o cuaacutentos meses estuvo sin cobertura de medicamentos despueacutes de ser elegible La Seccioacuten 10 del Capiacutetulo 6 explica la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
A algunos miembros se les requiere pagar otras primas de Medicare
Ademaacutes de la prima mensual del Plan a algunos miembros se les requiere pagar otras primas de Medicare Tal como se explicaba en la Seccioacuten 2 anterior para ser elegible para participar en nuestro plan usted debe continuar siendo elegible para Medicaid y al mismo tiempo tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare A la mayoriacutea de los miembros de nuestro plan Medicaid les paga su prima de la Parte A (si usted no calificara para ello automaacuteticamente) y su prima de la Parte B Si Medicaid no le estaacute pagando sus primas de
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Medicare usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para continuar siendo miembro de nuestro plan
Algunas personas pagan una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual Si su ingreso es de $85000 o maacutes para una persona (o personas casadas que realizan la presentacioacuten por separado) o $170000 o maacutes para parejas casadas usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para la cobertura de la Parte D de Medicare
bull Si debe pagar una cantidad adicional el Seguro Social no su plan Medicare le enviaraacute una carta informaacutendole cuaacutel seraacute la cantidad adicional Si tuvo una situacioacuten dramaacutetica en su vida que causoacute que su ingreso fuera menos le puede preguntar al Seguro Social que reconsidere su decisioacuten
bull Si debe pagar una cantidad adicional y no lo hace seraacute dado de baja del plan Mientras reciba ldquoAyuda Adicionalrdquo para sus medicamentos por receta continuaraacute recibiendo cobertura por la Parte D
Si desea maacutes informacioacuten acerca de las primas de la Parte D sobre el ingreso consulte la Seccioacuten 11 en el Capiacutetulo 4 de este manual Ademaacutes puede visitar el sitio Web httpwwwmedicaregov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325shy0778 Su copia de Medicare y Usted 2013 le informa acerca de las primas de Medicare en la seccioacuten llamada ldquoCostos de Medicare 2013rdquo Esta seccioacuten explica coacutemo las primas de las Partes B y D de Medicare difieren para las personas con distintos ingresos Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada antildeo durante el otontildeo Los nuevos miembros de Medicare la reciben dentro del mes de afiliacioacuten Tambieacuten puede descargar una copia de Medicare y Usted 2013 del sitio Web de Medicare (httpwwwmedicaregov) O puede solicitar una copia impresa telefoacutenicamente al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Seccioacuten 42 Existen varias maneras en las que puede pagar su prima mensual
Existen tres maneras en las que puede pagar su prima mensual
Por favor llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro si desea cambiar la forma de pagar su prima mensual y penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D
Si usted decide cambiar la forma de pagar su prima puede tardar hasta tres meses para que su nuevo meacutetodo de pago tenga efecto Mientras estamos procesando su peticioacuten para una nueva forma de pago usted es responsable de asegurarse de que su prima del Plan se pague a tiempo
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Opcioacuten 1 Puede pagar con cheque
Usted puede pagar la prima mensual y penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D con un cheque Si elige esta forma de pagar su prima del plan y penalidad de la Parte D por afiliacioacuten tardiacutea le enviaremos una factura trimestral antes de la fecha de vencimiento de la prima puede pagar por correo
Por favor haga los cheques pagables a Preferred Care Partners Inc y aseguacuterese de que una vez que reciba su factura envie el pago a nuestra oficina a maacutes tardar el decimo diacutea del mes En general usted debe quedarse con la opcioacuten que elija para el resto del antildeo Puede utilizar este meacutetodo para pagar su penalidad yo puede elegir entre las dos opciones que se describen a continuacioacuten
Nota Habraacute un cargo por servicio de $35 por cualquier cheque devuelto
Opcioacuten 2 Extraccioacuten automaacutetica
Usted puede elegir que su prima mensual y penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la parte D sea extraiacuteda automaacuteticamente de su cuenta corriente o de ahorros El Plan deduciraacute esta cantidad aproximadamente sobre los diacuteas 10 de cada mes en un periodo trimestral Si elige este meacutetodo para pagar su penalidad nos pondremos en contacto con usted para explicarle coacutemo se puede establecer este proceso
Opcioacuten 3 Usted puede hacer que la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social
Usted puede hacer que su prima mensual y la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se deduzca de su cheque mensual del Seguro Social Contacte al Departamento de Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten de coacutemo pagar su penalidad de esta forma Nos agradaraacute mucho poder ayudarle (Los nuacutemeros de teleacutefono del Departamento de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Queacute hacer en caso de tener problemas para pagar su prima mensual
El pago desu prima debe recibirse en nuestra oficina cada trimestre La fecha para enviarnos su pago se indica en la factura
Si tiene problemas para pagar a tiempo su prima mensual por favor comuniacutequese con el Departamento de Servicio al Miembro para ver si podemos referirlo a los programas que lo ayuden con la prima mensual (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Nota Aunque le enviemos una factura trimestral usted tiene la opcioacuten de pagar su prima mensual y la penanlidad por afiliacioacuten tardiacutea cada mes
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Seccioacuten 43 iquestPodemos cambiar su prima mensual del plan durante el antildeo
No No se nos permite comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el antildeo Si cambia la prima mensual del plan para el antildeo proacuteximo le informaremos en septiembre y el cambio entraraacute en vigencia desde el 1 de enero
Sin embargo a veces la parte de la prima que usted tiene que pagar puede cambiar durante el antildeo Esto sucede si llega a ser elegible para el programa de Ayuda Extra o si pierde su elegibilidad para el programa de Ayuda Extra durante el antildeo Si un miembro califica para la Ayuda Extra con sus costos de medicamentos el programa de Ayuda Extra pagaraacute parte de la prima mensual del plan Entonces un miembro que llega a ser elegible para la Ayuda Extra durante el antildeo comenzariacutea a pagar menos hacia su prima mensual Y un miembro que pierde su elegibilidad durante el antildeo deberaacute comenzar pagando su prima mensual completa Puede averiguar maacutes acerca del programa de Ayuda Extra en el Capiacutetulo 2 la Seccioacuten 7
SECCIOacuteN 5 Por favor mantenga actualizado su expediente como miembro del plan
Seccioacuten 51 Coacutemo asegurarse de que tenemos la informacioacuten correcta sobre usted
Su expediente de miembro contiene informacioacuten tomada de su planilla de afiliacioacuten incluyendo su direccioacuten y teleacutefono Esta muestra la cobertura especiacutefica de su plan incluyendo el nombre de su Meacutedico de Cabecera
Los meacutedicos hospitales farmaceacuteuticos y otros proveedores de la red del plan necesitan tener la informacioacuten correcta sobre usted Estos proveedores de la red usan su expediente de miembro para conocer los servicios y medicamentos que estaacuten cubiertos y las cantidades de costos compartidos Por consiguiente es muy importante que nos ayude a mantener su informacioacuten actualizada
Infoacutermenos los siguientes cambios
bull Cambios a su nombre direccioacuten o nuacutemero de teleacutefono bull Cambios en la cobertura de cualquier otro seguro meacutedico que usted tenga (como por
ejemplo de su empleador del empleador de su coacutenyuge compensacioacuten laboral o Medicaid)
bull Si usted tuviera alguacuten reclamo por responsabilidad civil tales como reclamos por un accidente automoviliacutestico
bull Si usted ha sido admitido a un hogar de atencioacuten personal (nursing home) bull Si recibe cuidado meacutedico en un hospital o sala de emergencia fuera del aacuterea o fuera de la
red bull Si cambia la persona responsable designada (como por ejemplo el cuidador) bull Si usted estaacute participando en una prueba cliacutenica
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 15
Si cambia alguna de esta informacioacuten llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
El Plan necesita conocer informacioacuten sobre cualquier otra cobertura de seguros que usted tenga
Medicare requiere que obtengamos informacioacuten de parte suya sobre cualquier otra cobertura meacutedica o de medicamentos que usted pudiera tener Esto es debido a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que usted tenga con los beneficios ofrecidos por nuestro plan (Para obtener maacutes informacioacuten acerca de coacutemo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro consulte la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)
Cada antildeo nos pondremos en contacto con usted por teleacutefono para confirmar cualquier otra cobertura de seguro meacutedico o de medicamentos que tengamos en nuestros records Si la informacioacuten es correcta no tiene que hacer nada Si es incorrecta o si usted tiene otra cobertura que no se menciona en la carta por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 6 Protegemos la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud
Seccioacuten 61 Nos aseguramos de que la informacioacuten sobre su salud esteacute protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes meacutedicos y la informacioacuten personal sobre su salud Protegemos su informacioacuten meacutedica personal tal como lo requieren dichas leyes
Si desea maacutes informacioacuten acerca de coacutemo protegemos la informacioacuten personal sobre su salud consulte el Capiacutetulo 8 Seccioacuten 14 de este manual
SECCIOacuteN 7 iquestCoacutemo funcionan los otros seguros con nuestro plan
Seccioacuten 71 iquestQueacute plan paga primero cuando tiene otro seguro
Cuando usted tiene otro seguro (como la cobertura de salud grupal de su empleador) existen normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero El seguro que paga primero se le conoce como ldquopagador primariordquo y paga hasta el liacutemite de su cobertura El otro es el ldquopagador secundariordquo soacutelo paga si queda alguacuten costo pendiente que el pagador primario no haya pagado El pagador secundario podriacutea no pagar por todos los costos que no esteacuten cubiertos por su plan
Se aplican las siguientes normas para la cobertura del plan de salud grupal de su empleador o sindicato
bull Si usted tiene cobertura de jubilado Medicare paga primero
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 1 Iniciaacutendose como miembro nuevo 16
bull Si su cobertura proviene de su empleador actual o de un miembro de su familia el que paga primero dependeraacute de su edad la cantidad de empleados que tenga el empleador y si usted tiene Medicare por su edad por una incapacidad o porque tiene una Enfermedad Renal Terminal (ESRD)
o Si tiene menos de 65 antildeos y estaacute incapacitado y usted o un miembro de su familia estaacute trabajando su plan paga primero si el empleador tiene 100 o maacutes empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores muacuteltiples tiene maacutes de 100 empleados
o Si tiene maacutes de 65 antildeos y usted o su esposo(a) estaacute trabajando su plan paga primero si el empleador tiene 20 o maacutes empleados o si por lo menos un empleador de su plan de empleadores muacuteltiples tiene maacutes de 20 empleados
bull Si tiene Medicare porque padece de Enfermedad Renal Terminal (ESRD) su plan paga primero en todos los casos durante los 30 primeros meses que usted tenga Medicare
Los siguientes tipos de coberturas por lo general pagan primero
bull Seguro sin parte culpable (incluido el seguro de automoacutevil)
bull Seguro de responsabilidad (incluido el seguro de automoacutevil)
bull Seguro meacutedico para mineros (ldquopulmoacuten negrordquo)
bull Seguro de accidente de trabajo (ldquocompensacioacuten al trabajadorrdquo)
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos por Medicare Soacutelo pagan despueacutes de que Medicare su plan de salud grupal yo Medigap hayan pagado
Si tiene otro seguro diacutegaselo a su meacutedico hospital y a su farmacia Si tiene preguntas sobre quieacuten paga primero o necesita actualizar la informacioacuten sobre su otro seguro llame al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Tal vez deba darle a su otro seguro su nuacutemero de membresiacutea del plan (despueacutes de haber confirmado la identidad) para que sus cuentas se paguen correctamente y a tiempo
17 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 1 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) contactos (coacutemo comunicarse con nosotros incluyendo coacutemo comunicarse con Servicio al Miembro del plan)18
SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo recibir ayuda e informacioacuten directamente del programa Federal de Medicare) 22
SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda e informacioacuten gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)24
SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad (pagada por Medicare para supervisar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare) 25
SECCIOacuteN 5 Seguro Social 26
SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa Federal y estatal en conjunto que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados) 27
SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos por receta 28
SECCIOacuteN 8 Coacutemo Contactar a la Junta del Retiro Ferroviario 31
SECCIOacuteN 9 iquestTiene ldquoseguro de grupordquo u otro seguro de salud de un empleador 32
18 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 1 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) contactos (coacutemo comunicarse con nosotros incluyendo coacutemo comunicarse con Servicio al Miembro del plan)
Coacutemo contactar a Servicio al Miembro de nuestro plan
Para ayuda relacionada con reclamos facturacioacuten o preguntas acerca de la tarjeta de miembro por favor llame o escriba a Servicio al Miembro de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Nos agradaraacute mucho poder ayudarle
Servicio al Miembro
LLAME 1-866-231-7201
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
El Departamento de Servicio al Miembro tambieacuten tiene servicios de inteacuterprete de idiomas gratis disponible para las personas que no hablan ingleacutes
TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
FAX 1-888-659-0618
ESCRIBA A Preferred Care Partners PO Box 56-5748 Miami FL 33256-5748
MemberServicesMyPreferredCarecom
PAacuteGINA WEB wwwmypreferredcarecom
19 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Coacutemo contactarnos cuando usted estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus servicios meacutedicos o medicamentos por receta de la Parte D Para maacutes informacioacuten o para preguntas sobre decisiones de cobertura acerca de su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
Puede llamarnos si tuviera alguna pregunta sobre el proceso de decisioacuten sobre su cobertura
Decisiones de Cobertura sobre Cuidado Meacutedico y sus Medicamentos por Receta de la Parte D
LLAME 1-866-231-7201
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
FAX 1-888-659-0618
ESCRIBA A Preferred Care Partners PO Box 56-5748 Miami FL 33256-5748
Coacutemo contactarnos al hacer una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la parte D
Una apelacioacuten es la manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura hecha por nosotros Para maacutes informacioacuten de coacutemo presentar una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
20 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Apelaciones sobre su Cuidado Meacutedico y sus Medicamentos por Receta de la Parte D
LLAME 1-888-291-5721
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
De lunes a viernes de 900 am a 500 pm
Si tuviera que contactarnos fuera del horario comercial
puede llamar al 1-800-995-0480 TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
De lunes a viernes de 900 am a 500 pm FAX 1-866-261-1474
ESCRIBA A Preferred Care Partners Departamento de quejas y apelaciones PO Box 56-6420 Miami Fl 33256-6420
Coacutemo contactarnos cuando estaacute presentando una queja sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D Usted puede presentar una queja si usted tiene alguacuten tipo de problema con nosotros o uno de nuestros proveedores de la red incluyendo si su problema implica la calidad del cuidado Este tipo de queja no involucra disputas sobre cobertura o sobre pagos (Si su problema es acerca de la cobertura o pago del plan debe consultar la seccioacuten anterior sobre la presentacioacuten de una apelacioacuten) Para maacutes informacioacuten de coacutemo presentar una queja sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
21 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Quejas sobre Cuidado Meacutedico y sus Medicamentos por Receta de la Parte D
LLAME 1-866-231-7201
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Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
TTY 711
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
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Del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm hora del este Desde el 15 de febrero del 2013 de lunes a viernes de 800 am a 800 pm
FAX 1-888-659-0618
ESCRIBA A Preferred Care Partners
PO Box 56-5748
Miami FL 33256-5748 PAacuteGINA WEB
DE MEDICARE
Puede presentar una queja respecto a Preferred Care Partners directamente a Medicare Para presentar una queja a Medicare a traveacutes de Internet visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx
Doacutende enviar una peticioacuten pidieacutendonos que paguemos nuestra parte del costo de un cuidado meacutedico o de un medicamento que usted ya ha recibido
Para maacutes informacioacuten sobre situaciones en que usted necesita pedirle al plan un reembolso o el pago de una cuenta que usted ha recibido de un proveedor vea el Capiacutetulo 7 (Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted ha recibido por cuidado meacutedico o medicamentos)
Tome nota Si usted nos enviacutea un pedido de pago y nosotros negamos todo o parte de su pedido puede apelar nuestra decisioacuten Vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) para maacutes informacioacuten
22 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Pedidos de Pago
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SECCIOacuteN 2 Medicare (coacutemo recibir ayuda e informacioacuten directamente del programa Federal de Medicare)
Medicare es un programa Federal de seguro de salud para personas de 65 antildeos o mayores para algunas personas menores de 65 con discapacidades y para personas que padezcan de Insuficiencia Renal Permanente (ESRD) que requiere diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten)
La agencia Federal que estaacute a cargo del programa Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (conocidos tambieacuten como CMS) Esta agencia contrata con organizaciones Medicare Advantage incluyendo la nuestra
23 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Medicare
LLAME 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
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24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana
TTY 1-877-486-2048
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PAacuteGINA WEB wwwmedicaregov
Esta es la paacutegina Web oficial de Medicare Le ofrece informacioacuten actualizada sobre Medicare y temas actuales de Medicare Tambieacuten ofrece informacioacuten actualizada sobre hospitales hogares de atencioacuten personal (nursing homes) meacutedicos agencias de cuidado en el hogar y centros de diaacutelisis Tambieacuten incluye folletos que usted puede imprimir directamente de su computadora Tambieacuten puede encontrar los contactos de Medicare en su estado
Asimismo la paacutegina web de Medicare tiene informacioacuten detallada acerca de sus opciones de elegibilidad e inscripcioacuten en Medicare con las siguientes herramientas
bull Herramienta de elegibilidad de Medicare Proporciona informacioacuten del estado de elegibilidad de Medicare
bull Buscador de planes de Medicare Proporciona informacioacuten personalizada acerca de los planes de medicamentos recetados de Medicare planes de salud de Medicare y las poacutelizas Medigap (seguro suplementario a Medicare) disponibles en su aacuterea Estas herramientas proporcionan un estimado de lo que podriacutean ser los gastos directos de su bolsillo en diferentes planes de Medicare
Tambieacuten puede utilizar la paacutegina web para informar a Medicare acerca de cualquier queja que tenga respecto a nuestro plan
bull Informe a Medicare acerca de su queja Puede presentar una queja respecto a nuestro plan directamente a Medicare Para presentar una queja a Medicare visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizaraacute esta informacioacuten para mejorar la calidad del programa Medicare
24 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Si no tiene una computadora su biblioteca local o el centro para personas de la tercera edad pueden ayudarle a visitar la paacutegina web desde una computadora O puede llamar a Medicare e indicarles la informacioacuten que estaacute buscando Ellos encontraraacuten la informacioacuten en el sitio web la imprimiraacuten y se la enviaraacuten (Puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486shy2048
SECCIOacuteN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (ayuda e informacioacuten gratis y respuestas a sus preguntas acerca de Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) es un programa del gobierno con asesores capacitados en cada estado En la Florida el (SHIP) se llama SHINE (Sirviendo los Requerimientos de Seguros de las Personas Mayores)
La organizacioacuten SHINE es independiente (no estaacute conectada con ninguna compantildeiacutea de seguros o plan de salud) Es un programa estatal que recibe dinero del gobierno Federal para ofrecer consejeriacutea gratis a nivel local sobre seguros meacutedicos a las personas con Medicare
Los consejeros de SHINE pueden ayudarle con sus preguntas y problemas relativos a Medicare Pueden ayudarle a comprender sus derechos de Medicare ayudarle a presentar quejas sobre su cuidado o su tratamiento meacutedico y ayudarle a clarificar problemas con las cuentas de Medicare Los consejeros de SHINE tambieacuten pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre los cambios de planes
Facilitando los Requerimientos de Seguros de las Personas Mayores (SHINE)(SHIP de la Florida)
LLAME 1-800-963-5337
ESCRIBA A 4040 Esplanade Way
Suite 325
Tallahassee FL 32399 PAacuteGINA WEB wwwfloridashineorg
25 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 4 Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad (pagada por Medicare para supervisar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare)
En cada estado hay una Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad En la Florida la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad se llama Florida Medical Quality Assurance (FMQAI)
FMQAI o Florida Medical Quality Assurance tiene un grupo de meacutedicos y de otros profesionales de la salud que son pagados por el gobierno Federal Medicare le paga a esta organizacioacuten para que revise y ayude a mejorar la calidad del cuidado que reciben las personas con Medicare La FMQAI o Florida Medical Quality Assurance es una organizacioacuten independiente No tiene relacioacuten con nuestro plan
Usted debe contactar a Florida Medical Quality Assurance en cualquiera de estas situaciones
bull Si tiene una queja sobre la calidad del cuidado que ha recibido
bull Si piensa que la cobertura de su estancia en un hospital termina demasiado pronto
bull Si piensa que el cuidado de su salud en el hogar o en una Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada o en un Centro Ambulatorio de Cuidados de Rehabilitacioacuten (CORF) termina demasiado pronto
Florida Medical Quality Assurance (FMQAI)
LLAME 1-800-844-0795
TTY 1-866-800-8753
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
ESCRIBA A Florida Medical Quality Assurance (FMQAI) 5201 W Kennedy Blvd Suite 900 Tampa FL 33609
PAacuteGINA WEB wwwfmqaicom
26 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 5 Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar las inscripciones a Medicare Los ciudadanos de EEUU de 65 antildeos o maacutes o con incapacidades o que padezcan Insuficiencia Renal Permanente y cumplan con ciertas condiciones son elegibles para tener Medicare Si ya usted estaacute recibiendo cheques del Seguro Social la afiliacioacuten a Medicare es automaacutetica Si no recibe cheques del Seguro Social debe inscribirse en Medicare La Administracioacuten del Seguro Social maneja el proceso de inscripcioacuten a nombre de Medicare Para inscribirse en Medicare puede llamar al Seguro Social o visitar una oficina local del Seguro Social
El Seguro Social tambieacuten se ocupa de determinar quieacuten debe pagar una cantidad extra por la cobertura de medicamentos de la Parte D debido a un ingreso maacutes alto Si recibe una carta del Seguro Social informaacutendole que debe pagar esta cantidad adicional y tiene preguntas relacionadas con la cantidad o si su ingreso disminuyoacute por un acontecimiento que cambioacute su vida usted puede llamar al Seguro Social y solicitar una reconsideracioacuten
Seguro Social
LLAME 1-800-772-1213
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Disponible de 700 am a 700 pm de lunes a viernes
Puede utilizar los servicios telefoacutenicos automatizados del Seguro Social para escuchar la informacioacuten grabada y realizar algunos traacutemites las 24 horas del diacutea
TTY 1-800-325-0778
Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Disponible de 700 am a 700 pm de lunes a viernes
PAacuteGINA WEB wwwssagov
27 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 6 Medicaid (un programa Federal y estatal en conjunto que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados)
Medicaid es un programa gubernamental Federal y estatal conjunto que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos y recursos limitados Como miembro de este plan usted es elegible para Medicare y Medicaid Dependiendo de su elegibilidad Medicaid pudiera pagar por servicios en el hogar cuidado personal y otros servicios no cubiertos por Medicare
Ademaacutes existen programas que se ofrecen a traveacutes de Medicaid y que ayudan a las personas con Medicare a pagar sus costos de Medicare tales como las primas de Medicare Los Programas de Ahorros de Medicare ayudan a las personas de bajos recursos e ingresos limitados a ahorrar dinero cada antildeo
bull Beneficiario calificado de Medicare (QMB) Ayuda a pagar las primas de las Partes A y B de Medicare y otros costos compartidos (como deducibles coseguro y copagos) (Algunas personas con QMB tambieacuten son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (QMB+)
bull Beneficiario calificado de Medicare especificado de bajos ingresos (SLMB) Ayuda a pagar las primas de la Parte B (Algunas personas con SLMB tambieacuten son elegibles para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+))
bull Persona calificada (QI) Ayuda a pagar las primas de la Parte B bull Trabajadores discapacitados calificados (QDWI) Ayuda a pagar las primas de la
Parte A
Si tiene preguntas sobre la asistencia que usted recibe de Medicaid contacte al Programa Medicaid de la Florida a Agency for Health Care Administration (AHCA)
Agency for Health Care Administration (AHCA) (Programa de Medicaid de la Florida)
LLAME Sin Cargo 1-888-419-3456
TTY Sin Cargo 1-800-955-8771 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
ESCRIBA A Agency for Health Care Administration (AHCA) 2727 Mahan Drive Building 1 Tallahassee FL 32308
PAacuteGINA WEB wwwfdhcstateflusMedicaidindexshtml
28 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
El Departamento de Asuntos de Personas Envejecientes (Department of Elder Affairs) ayuda a personas inscritas en Medicaid con problemas de servicio o facturacioacuten El departamento puede ayudarle presentar una queja formal o una apelacioacuten ante nuestro plan
El Departamento de Asuntos de Personas Envejecientes (Department of Elder Affairs)
LLAME 1-888-831-0404
ESCRIBA A 4040 Esplanade Way Tallahassee FL 32399
PAacuteGINA WEB httpombudsmanmyfloridacom
El cuidado a largo plazo Ombudsman ayuda a personas a recibir informacioacuten sobre centros de atencioacuten personal (nursing homes) y resolver problemas entre esos centros y los residentes o sus familias
Cuidado a Largo Plazo Ombudsman de la Florida
LLAME 1-888-831-0404
ESCRIBA A 4040 Esplanade Way Suite 280
Tallahassee FL 32399 PAacuteGINA WEB httpombudsmanmyfloridacom
SECCIOacuteN 7 Informacioacuten sobre programas para ayudar a las personas a pagar por sus medicamentos por receta
El Programa de ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
La mayoriacutea de nuestros miembros califican yo estaacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por los costos de sus medicamentos por receta
Medicare provee Ayuda Adicional para pagar las medicamentos por receta de personas con ingresos y recursos limitados Los recursos incluyen sus ahorros y acciones de bolsa aunque no su casa ni su auto Si usted califica recibiraacute ayuda para pagar la prima mensual de cualquier plan de medicamentos por receta de Medicare ademaacutes del deducible anual y los copagos de las recetas Esta Ayuda Adicional tambieacuten se tendraacute en cuenta para los gastos directos de su bolsillo
29 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Las personas con ingresos y recursos limitados pudieran calificar para la Ayuda Adicional Algunas personas califican automaacuteticamente para la Ayuda Adicional y no necesitan solicitarla Medicare les enviacutea una carta a las personas que califican automaacuteticamente para la Ayuda AdicionalSi tiene cualquier pregunta sobre la Ayuda Adicional por favor llame al
bull 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la semana
bull La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7 am a 7 pm de lunes a viernes Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 o
bull Su Oficina de Medicaid (Vea la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo para obtener informacioacuten sobre a quieacuten contactar)
Si usted cree que ha calificado para la Ayuda Adicional y considera que estaacute pagando una suma de costo compartido incorrecta al recibir sus medicamentos por receta en la farmacia nuestro plan ha establecido un proceso que le permite o bien pedir ayuda para obtener evidencia de su nivel de copago correcto o si usted ya tiene esta evidencia informarle coacutemo proveernos dicha evidencia
Si usted tiene la documentacioacuten apropiada para respaldar que califica para recibir ayuda adicional para pagar por sus medicamentos por receta y CMS auacuten no nos lo ha notificado o si tiene documentacioacuten para demostrar que tenemos un nivel incorrecto de subsidio por bajos ingresos en su caso particular puede someterle dicha informacioacuten a nuestro Departamento de Servicio al Miembro Nuestro sistema de estadiacutesticas seraacute actualizado en un teacutermino de 48 a 72 horas a partir del recibo de la documentacioacuten de la Mejor Evidencia Disponible conocido en ingleacutes como Best Available Evidence (BAE) Despueacutes de esto nuestro sistema reflejaraacute la informacioacuten correcta sobre el subsidio por bajos ingresos a fin de que usted reciba el nivel apropiado de costo compartido Para que CMS refleje el nivel correcto del subsidio por bajos ingresos someteremos una solicitud a CMS pidieacutendole que corrija la informacioacuten Una vez que CMS haya procesado nuestra solicitud nos enviaraacuten una notificacioacuten al respecto
bull Cuando recibamos la evidencia mostrando su nivel de copago actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda comenzar a pagar el copago correcto cuando obtenga su proacuteximo medicamento por receta en la farmacia Si usted sobrepaga su copago le reembolsaremos el sobrepago Esto lo haremos enviaacutendole un cheque por la suma de su sobrepago o aplicando el sobrepago a cualquier copago futuro Si la farmacia no ha cobrado su copago y mantiene su copago como una deuda suya pudieacuteramos hacerle el pago directamente a la farmacia Si el estado hizo el pago en su nombre pudieacuteramos entonces pagarle directamente al estado Por favor contacte a nuestro Departamento de Servicio al Miembro si tiene alguna pregunta (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
30 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
Programa de Descuento del Lapso en la Cobertura de Medicare
Para personas en un Plan con Lapso en la Cobertura el Programa de Medicare de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura provee descuentos de fabricantes medicinales para los medicamentos de marca a quienes esteacuten inscritos en la Parte D y hayan llegado al lapso en la cobertura Estos afiliados tambieacuten reciben alguna cobertura de medicamentos geneacutericos Si tiene cualquier pregunta sobre el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
La mayoriacutea de nuestros miembros reciben Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos por receta Si usted recibe Ayuda Adicional el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura no se aplica a usted En vez de ello usted tiene cobertura de medicamentos por receta durante el lapso en la cobertura a traveacutes del programa de Ayuda Adicional
En vista de que nuestro plan ofrece cobertura adicional del lapso durante la Etapa del Lapso en la Cobertura sus gastos de bolsillo a veces seraacuten inferiores a los costos descritos aquiacute Por favor pase al Capiacutetulo 6 Seccioacuten 6 para maacutes informacioacuten sobre su cobertura durante la Etapa del Lapso en la Cobertura El Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura de Medicare provee descuentos de fabricantes medicinales en medicamentos de marca a los miembros que tengan la Parte D hayan llegado al lapso en la cobertura y no esteacuten recibiendo Ayuda Adicional Un descuento del 50 del precio negociado (excluyendo el cargo por dispensar el medicamento y el cargo por vacunacioacuten si los hubiera) estaacute disponible en los medicamentos de fabricantes medicinales que hayan accedido a pagar dichos descuentos El plan paga un 25 adicional y usted paga el 475 restante por sus medicamentos de marca
Si usted llega al lapso en la cobertura nosotros automaacuteticamente aplicaremos el descuento cuando su farmacia le facture el costo de su medicamento en cuyo caso su Explicacioacuten de Beneficios (EOB) reflejaraacute cualquier descuento provisto Tanto la suma que usted paga como la suma descontada por el fabricante cuentan para sus gastos de bolsillo tal y como si usted hubiera hecho esos pagos y ello le adelanta a lo largo del lapso en la cobertura
Usted tambieacuten recibe alguna cobertura de medicamentos geneacutericos Si usted alcanza el lapso en la cobertura el plan paga el 21 del precio de los medicamentos geneacutericos en tanto usted paga el restante 79 del precio La cobertura de los medicamentos geneacutericos funciona diferente al descuento de 50 de los medicamentos de marca Para los medicamentos geneacutericos la suma pagada por el plan (21) no cuenta para sus gastos de bolsillo Uacutenicamente la suma que usted paga cuenta y le adelanta a lo lago del Lapso en la Cobertura Ademaacutes el cargo por dispensar el medicamento estaacute incluido como parte del costo del medicamento
Si tiene cualquier pregunta sobre la disponibilidad de los descuentos en los medicamentos que usted estaacute tomando o sobre el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura en general por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de de este manual)
31 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
iquestQueacute tal si usted recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar por los costos de sus medicamentos por receta iquestPuede obtener los descuentos
La mayoriacutea de nuestros miembros reciben Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos por receta Si usted recibe Ayuda adicional el Programa de Descuento Durante el Lapso en la Cobertura no se aplica a usted Si usted recibe Ayuda Adicional usted ya tiene cobertura de los costos de sus medicamentos por receta durante el Lapso en la Cobertura
iquestQueacute sucede si no recibe un descuento que usted cree que deberiacutea tener
Si cree que ha llegado al periacuteodo de lapso en la cobertura y no recibioacute descuento al pagar por sus medicamentos de marca debe revisar el proacuteximo aviso de Explicacioacuten de Beneficios (EOB) Si el descuento no aparece en la Explicacioacuten de beneficios debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de recetas meacutedicas son correctos y estaacuten actualizados Si no estamos de acuerdo que le corresponde un descuento puede apelar Puede obtener ayuda para presentar una apelacioacuten por parte del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) (los nuacutemeros de teleacutefono estaacuten en la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo) o puede llamar al 1-800shyMEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
SECCIOacuteN 8 Coacutemo Contactar a la Junta del Retiro Ferroviario
La Junta del Retiro Ferroviario es una agencia Federal independiente que administra todos los programas de beneficios para los obreros ferroviarios de todo el paiacutes y sus familias Si usted tiene cualquier pregunta sobre sus beneficios derivados de la Junta del Retiro Ferroviario contacte a la propia agencia
Junta del Retiro Ferroviario
LLAME 1-877-772-5772 Las llamadas a este nuacutemero son gratis
Disponible de 900 am a 330 pm de lunes a viernes
Si usted tiene un teleacutefono de botones puede escuchar informacioacuten grabada y servicios automatizados las 24 horas del diacutea incluyendo fines de semana y diacuteas feriados
TTY 1-312-751-4701 Este nuacutemero requiere un equipo telefoacutenico especial y es soacutelo para las personas que tengan dificultades del habla o de la audicioacuten
Las llamadas a este nuacutemero no son gratis
PAacuteGINA WEB wwwrrbgov
32 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 2 Nuacutemeros de teleacutefono y otras referencias importantes
SECCIOacuteN 9 iquestTiene ldquoseguro de grupordquo u otro seguro de salud de un empleador
Si usted (o su coacutenyuge) reciben beneficios de su empleador (o del empleador de su coacutenyuge) de un grupo de retirados llame al administrador de beneficios del empleadorsindicato o Servicio al Miembro si tuviera cualquier pregunta Puede preguntar sobre temas tales como los beneficios de salud (suyos o de su coacutenyuge) como empleados o retirados o sobre las primas o sobre el periacuteodo de afiliacioacuten (Los numeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Si usted tiene otra cobertura de medicamentos por receta a traveacutes del empleador o grupo de retirados suyo o de su coacutenyuge por favor contacte al administrador de beneficios de ese grupo El administrador de beneficios puede ayudarle a determinar coacutemo su cobertura actual de medicamentos por receta trabajaraacute en combinacioacuten con nuestro plan
33 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 1 Lo que usted debe saber para recibir cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan35
Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la red y los ldquoservicios cubiertosrdquo 35
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos por el plan35
SECCIOacuteN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios 37
Seccioacuten 21 Usted debe elegir un Meacutedico de Cabecera (PCP) que le provea y revise sus cuidados meacutedicos 37
Seccioacuten 22 iquestQueacute servicios meacutedicos y otros servicios puede usted recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su Meacutedico de Cabecera 38
Seccioacuten 23 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red38
Seccioacuten 24 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores fuera de la red 39
SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando usted tenga una emergencia o necesite cuidado urgente 40
Seccioacuten 31 Recibiendo cuidado meacutedico si tiene una emergencia meacutedica40
Seccioacuten 32 Recibiendo cuidado meacutedico si necesita cuidado requerido con urgencia 41
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute hacer si le enviacutean una factura directamente por el costo total de sus servicios cubiertos43
Seccioacuten 41 Usted puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos43
Seccioacuten 42 Si los servicios no estaacuten cubiertos por nuestro plan usted debe pagar el costo total 43
SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos cuando usted estaacute en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 44
Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo 44
34 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 52 Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga por queacute 45
SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir cuidado en una ldquoinstitucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de saludrdquo 46
Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud 46
Seccioacuten 62 iquestQueacute cuidado en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud estariacutea cubierta por nuestro plan 46
SECCIOacuteN 7 Normas para la posesioacuten de equipo meacutedico duradero 47
Seccioacuten 71 iquestUsted seraacute duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de realizar una cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan47
35 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 1 Lo que usted debe saber para recibir cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos como miembro de nuestro plan
Este capiacutetulo explica lo que usted debe saber acerca de usar el plan para recibir su cuidado meacutedico cubierto Ofrece definiciones de los teacuterminos y explica las reglas a seguir para obtener los tratamientos meacutedicos servicios y demaacutes cuidados meacutedicos cubiertos por el plan
Para revisar los detalles acerca de los cuidados meacutedicos y otros servicios cubiertos por el plan y la suma que usted paga por el cuidado meacutedico recibido use la graacutefica de beneficios que aparece en el proacuteximo capiacutetulo el Capiacutetulo 4 (Graacutefica de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Seccioacuten 11 iquestQueacute son los ldquoproveedores de la red y los ldquoservicios cubiertosrdquo
Estas son algunas definiciones que pueden serle de ayuda para entender coacutemo usted recibe el cuidado y los servicios que le son cubiertos como miembro de nuestro plan
bull ldquoProveedoresrdquo ndash Son los meacutedicos y otros profesionales de la salud licenciados por el estado para proveer servicios y cuidados meacutedicos El teacutermino ldquoproveedoresrdquo tambieacuten incluye a los hospitales y otros centros del cuidado de la salud
bull ldquoProveedores de la redrdquo ndash Son los meacutedicos y otros profesionales de la salud grupos de meacutedicos hospitales y otros centros del cuidado de la salud que tienen un acuerdo con nosotros para aceptar nuestro pago y su suma de costo compartido como el pago completo Hemos provisto que estos profesionales provean los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Los proveedores de nuestra red por lo general nos facturan directamente el costo del cuidado que le ofrecen a usted Cuando vea un proveedor de la red usted generalmente paga soacutelo su parte del costo por los servicios prestados por el proveedor
bull ldquoServicios cubiertosrdquo ndash Incluyen toda la atencioacuten meacutedica servicios del cuidado de la salud suministros y equipos cubiertos por nuestro plan Sus servicios de cuidado meacutedico cubiertos se muestran en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos del Capiacutetulo 4
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios cubiertos por el plan
Como plan de salud de Medicare nuestro plan debe cubrir todos los servicios cubiertos por el Plan Original de Medicare y debe cumplir con las normas de cobertura del Plan Original de Medicare
Nuestro plan por lo general cubriraacute su cuidado meacutedico siempre que
bull El cuidado que usted reciba esteacute incluido en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (la graacutefica aparece en el Capiacutetulo 4 de este manual)
36 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
bull El cuidado que usted reciba sea considerado necesario por razones meacutedicas ldquoNecesario por razones meacutedicasrdquo significa que los servicios suministros y medicamentos son necesarios para la prevencioacuten diagnoacutestico o tratamiento de su problema de salud y cumplen con los estaacutendares aceptados de la buena praacutectica meacutedica
bull Usted tiene un Meacutedico de Cabecera (o PCP) que le esta proveyendo y supervisando su cuidado meacutedico Como miembro de nuestro plan usted debe elegir un meacutedico de cabecera (para maacutes informacioacuten sobre esto vea la Seccioacuten 21 en este capiacutetulo)
o En la mayoriacutea de las situaciones nuestro plan debe dar su aprobacioacuten por anticipado antes de que usted pueda usar a otros proveedores en la red del plan tales como especialistas hospitales instituciones de enfermeriacutea especializada o agencias de cuidado en el hogar A esto se le llama darle un ldquoreferidordquo Para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 23 de este capiacutetulo
o No se requiere un referido de su meacutedico de cabecera para cuidado de emergencia o cuidado requerido con urgencia Existen tambieacuten otros tipos de cuidados meacutedicos que usted puede obtener sin necesidad de aprobacioacuten anticipada de parte de su meacutedico de cabecera (para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 22 de este capiacutetulo)
bull Usted debe recibir su cuidado meacutedico de un proveedor de la red (para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 2 en este capiacutetulo) En la mayoriacutea de los casos la atencioacuten que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no sea parte de la red del plan) no estaraacute cubierta Estas son tres excepciones o El plan cubre el cuidado de emergencia o el cuidado requerido con urgencia que
usted reciba de un proveedor fuera de la red Para maacutes informacioacuten sobre este tema y para conocer lo que significa una emergencia o el cuidado requerido con urgencia vea la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo
o Si usted necesita alguacuten cuidado meacutedico que Medicare determina que nuestro plan debe cubrir y los proveedores de nuestra red no pueden proveer dicho cuidado puede obtener el cuidado de un proveedor fuera de la red Usted necesita aprobacioacuten por anticipado del plan siempre que usted no haya agotado sus beneficios fuera de la red En esta situacioacuten usted pagaraacute lo mismo que pagariacutea si hubiera recibido el cuidado de un proveedor de nuestra red Si desea maacutes informacioacuten acerca de la obtencioacuten de aprobacioacuten para consultar un meacutedico fuera de la red consulte la Seccioacuten 24 de este capiacutetulo
o Servicios de diaacutelisis renal (rintildeoacuten) que usted reciba de un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan
37 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 2 Use proveedores de la red del plan para obtener su cuidado meacutedico y otros servicios
Seccioacuten 21 Usted debe elegir un Meacutedico de Cabecera (PCP) que le provea y revise sus cuidados meacutedicos
iquestQueacute es un Meacutedico de Cabecera (PCP) y queacute hace por usted
iquestQueacute es un (PCP)
Su Meacutedico de Cabecera es un meacutedico que cumple con los requisitos del estado y que estaacute entrenado para ofrecerle cuidado meacutedico baacutesico Al afiliarse a nuestro plan usted debe seleccionar a un proveedor del plan para que sea su Meacutedico de Cabecera (PCP) Tal como explicamos maacutes adelante usted recibiraacute su cuidado rutinario o baacutesico de parte de su Meacutedico de Cabecera Su Meacutedico de Cabecera tambieacuten coordinaraacute el resto de los servicios cubiertos que usted reciba como miembro de nuestro plan Los tipos de proveedores que pueden actuar como Meacutedico de Cabecera son Praacutectica General Praacutectica de Familia y Medicina Interna
iquestCoacutemo se selecciona un Meacutedico de Cabecera (PCP)
Al momento de afiliarse usted tendraacute acceso a un Directorio de Proveedores y Farmacias donde podraacute seleccionar a su Meacutedico de Cabecera Si necesita ayuda para hacer la seleccioacuten contacte al Departamento de Servicio al Miembro
Cambiando su Meacutedico de Cabecera o PCP
Usted puede cambiar a su Meacutedico de Cabecera por cualquier motivo y en cualquier momento Ademaacutes pudiera suceder que su Meacutedico de Cabecera se retire de la red de proveedores de nuestro plan en cuyo caso usted tendriacutea que elegir un nuevo Meacutedico de Cabecera
Si usted quiere cambiar de Meacutedico de Cabecera por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro Y digale al representante si usted estaacute viendo a especialistas o recibiendo otros servicios cubiertos que requieren la aprobacioacuten de su Meacutedico de Cabecera (tales como cuidado de salud en el hogar y el uso de equipo meacutedico duradero) Nuestro Departamento de Servicio al Miembro le ayudaraacute a asegurarse de que usted continue con el cuidado especializado y los demaacutes servicios que esteacute recibiendo Ellos tambieacuten se aseguraraacuten de que el Meacutedico de Cabecera que usted elija sea parte de nuestra red y esteacute aceptando nuevos pacientes El Departamento de Servicio al Miembro ademaacutes cambiaraacute su expediente de membresiacutea para que refleje el nombre de su nuevo meacutedico y le diraacute cuaacutendo entraraacute en vigor el cambio Tambieacuten le enviaraacuten su nueva tarjeta de membresiacutea que le mostraraacute el nombre y el teleacutefono de su nuevo Meacutedico de Cabecera
38 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 22 iquestQueacute servicios meacutedicos y otros servicios puede usted recibir sin obtener aprobacioacuten por anticipado de su Meacutedico de Cabecera
Usted puede recibir los servicios que se indican a continuacioacuten sin obtener la aprobacioacuten previa de su Meacutedico de Cabecera
bull Atencioacuten ginecoloacutegica de rutina que incluye exaacutemenes de los senos mamografiacuteas (radiografiacuteas de los senos) pruebas de Papanicolaou (Pap) y exaacutemenes peacutelvicos siempre que usted los reciba de un proveedor de la red
bull Vacunas contra la gripe vacunas contra la hepatitis B y la pulmoniacutea siempre que use un proveedor del plan
bull Servicios de emergencia obtenidos de proveedores del plan o de proveedores que no pertenecen al plan
bull Cuidado requerido con urgencia necesario de proveedores que pertenecen y que no pertenecen al plan cuando los proveedores de la red no esteacuten disponibles temporalmente o por ejemplo cuando usted se encuentre temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan
bull Servicios de diaacutelisis renal (rintildeoacuten) que usted recibe de un centro de diaacutelisis certificado por Medicare cuando se encuentra temporalmente fuera del aacuterea de servicio del plan (Si es posible por favor llame a Servicio al Miembro antes de abandonar el aacuterea de servicio para ayudarle a continuar recibiendo su diaacutelisis de mantenimiento mientras esteacute fuera del aacuterea de servicio) (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Servicios cubiertos de meacutedicos especialistas de la red bull Servicios dentales cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de la visioacuten cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de Dermatologiacutea cubiertos siempre que use un proveedor del plan limitados a 5
visitas anuales bull Servicios de Podiatriacutea cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de Quiropraacutectica cubiertos siempre que use un proveedor del plan bull Servicios de Salud Mental cubiertos como paciente ambulatorio siempre que use un
proveedor del plan bull Otros servicios preventivos cubiertos siempre que use un proveedor del plan
Seccioacuten 23 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores de la red
Un especialista es un meacutedico que provee servicios de salud relacionados con una determinada enfermedad o parte del cuerpo Hay muchos tipos de especialistas Estos son algunos ejemplos
bull Oncoacutelogos tratan a pacientes con caacutencer
bull Cardioacutelogos tratan a pacientes con problemas del corazoacuten
bull Ortopeacutedicos tratan a pacientes con determinadas condiciones de los huesos articulaciones o muacutesculos
39 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Cuando su Meacutedico de Cabecera considere que usted requiere tratamiento especializado eacuteste le referiraacute a un especialista u otros proveedores del plan Por favor consulte con su Meacutedico de Cabecera o con el plan si se requiere un referido o autorizacioacuten para obtener servicios Para ciertos tipos de referidos su Meacutedico de Cabecera podriacutea tener que obtener la aprobacioacuten anticipada del plan (esto se le llama ldquoautorizacioacuten previardquo) Si usted quisiera verse con especialistas especiacuteficos determine si su Meacutedico de Cabecera refiere pacientes a esos especialistas Por favor asegurese que su Meacutedico de Cabecera pueda referirlo al especialista u hospital dentro de la red que usted desee utilizar Vea el Capitulo 3 Seccioacuten 22 para informacioacuten sobre los servicios que no requieren autorizacioacuten previa
iquestQueacute sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan Algunas veces sucede que un determinado especialista una cliacutenica un hospital o cualquier otro proveedor de la red que usted esteacute usando deje el plan En dicho caso le notificaremos por escrito cuando un Meacutedico de Cabecera o un hospital deje nuestro plan El Plan se asegurara que usted reciba continuacioacuten del cuidado de su salud cuando sea necesario por razones meacutedicas aunque nunca despueacutes de seis meses a partir de la fecha en que el proveedor dejoacute nuestro plan Servicio al Miembro le asistiraacute en la eleccioacuten de un proveedor de la red Por su parte tambieacuten puede obtener una lista de nuestros proveedores contactando a Servicio al Miembro o visitando nuestra paacutegina Web en wwwmypreferredcarecommismedicos
Nuestro plan cubre la atencioacuten de rutina programado fuera de la red para servicios cubiertos por Medicare en los Estados Unidos El beneficio de Punto de Servicio estaacute disponible para la mayoriacutea de los servicios aunque algunos servicios incluyendo pero no limitaacutendose a servicios de meacutedico de cabecera quiropraacutecticos servicio dental auditivo servicio de salud en el hogar podiatriacutea y la visioacuten no estaacuten cubiertos Pudieran requerirse referidos y autorizaciones para algunos servicios cubiertos por el beneficio de Punto de Servicio Para obtener detalles consulte el Capiacutetulo 4 Graacutefica de Beneficios Mmeacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) en la Evidencia de Cobertura
Seccioacuten 24 Coacutemo recibir cuidado de especialistas y otros proveedores fuera de la red
Usted puede recibir ciertos servicios cubiertos de proveedores fuera de la red siempre que eacutestos acepten la cantidad permitida por Medicare como pago total Usted puede necesitar un referido yo autorizacioacuten del Plan antes de recibir ciertos servicios cubiertos fuera de la red Usted puede obtener servicios fuera de la red de cualquier proveedor fuera de la red que acepte la cantidad permitida por Medicare Usted puede recibir ciertos servicios cubiertos de proveedores fuera de la red dentro de los Estados Unidos
Este plan ofrece un beneficio de Punto de Servicio (POS) que le provee servicios de rutina programados cubiertos por Medicare recibidos fuera de la red en los Estados Unidos El liacutemite de este beneficio se acumula basado en el pago que Preferred Care Partners hace hasta un 100 de la suma permitida por Medicare y no en base al total de la factura remitida Una vez que los pagos hechos por Preferred Care Partners alcancen el limite de este beneficio usted seraacute responsable de todos los servicios de rutina programados restantes recibidos fuera de la red
40 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Preferred Care Partners paga reclamos bajo el beneficio de Punto de Servicio (POS) basaacutendose en la fecha en que se recibioacute el reclamo no en la fecha del servicio El beneficio de Punto de Servicio estaacute disponible para la mayoriacutea de los servicios aunque algunos servicios incluyendo pero no limitaacutendose a Meacutedico de Cabecera servicios quiropraacutecticos servicio dental auditivo servicio de salud en el hogar podiatriacutea y la visioacuten no estaacuten cubiertos Pudieran requerirse referidos y autorizaciones para algunos servicios cubiertos por el beneficio de Punto de Servicio
Por favor revise la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos del Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21 para ver una lista de los servicios cubiertos fuera de la red y para detalles adicionales en la informacioacuten de cobertura fuera de la red Ciertos servicios cubiertos soacutelo pueden recibirse de parte de proveedores de la red
SECCIOacuteN 3 Coacutemo recibir servicios cubiertos cuando usted tenga una emergencia o necesite cuidado urgente
Seccioacuten 31 Recibiendo cuidado meacutedico si tiene una emergencia meacutedica
iquestQueacute es una ldquoemergencia meacutedicardquo y queacute hacer si usted confronta una emergencia meacutedica Una ldquoemergencia meacutedicardquo es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida la peacuterdida de una extremidad o la peacuterdida del funcionamiento de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor grave o condicioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente
Si usted tiene una emergencia meacutedica
bull Obtenga ayuda meacutedica tan pronto como sea posible Llame al 911 para obtener ayuda o diriacutejase a la sala de emergencia maacutes cercana u hospital Llame a una ambulancia si la necesita Usted no necesita autorizacioacuten previa ni referido de su Meacutedico de Cabecera
bull Tan pronto como sea posible aseguacuterese de informar a nuestro plan sobre su emergencia Necesitaremos ser parte del seguimiento de su cuidado de emergencia Usted u otra persona deben llamar a nuestro Plan para informarnos de su condicioacuten meacutedica de emergencia lo antes posible preferiblemente dentro de 48 horas El nuacutemero a llamar aparece al dorso de su tarjeta de miembro
iquestQueacute estaacute cubierto si usted tiene una emergencia meacutedica Usted puede recibir servicios meacutedicos de emergencia cada vez que los necesite en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios Nuestro plan cubre servicios de ambulancia en situaciones donde tratar de llegar a una sala de emergencia pudiera ser perjudicial a su salud Para obtener maacutes informacioacuten vea la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este manual
41 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
En caso de una emergencia en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta 100 del reembolso admisible de Medicare por los servicios de emergencia como si fueran proporcionados en los Estados Unidos Para obtener maacutes informacioacuten vea los Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4 de este manual
Si usted tiene una emergencia hablaremos con los meacutedicos que le esteacuten prestando cuidado de emergencia para contribuir a administrar y dar continuidad a su atencioacuten meacutedica Los meacutedicos que le estaacuten prestando cuidado de emergencia decidiraacuten cuaacutendo su condicioacuten sea estable y su emergencia meacutedica haya concluido
Cuando la emergencia termine usted tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para asegurarse de que su condicioacuten continuacutee siendo estable Nuestro plan cubriraacute su cuidado de seguimiento Una vez que su condicioacuten sea estable y si usted continua su cuidado con proveedores fuera de la red gastos de bolsillo de copago yo coseguro maacutes alto puede ser aplicable
Usted tiene la opcioacuten de pedirle al Plan hacer un arreglo para que los proveedores de la red se hagan cargo de su caso tan pronto como su condicioacuten meacutedica y las circunstancias lo permitan
iquestQueacute sucede si en realidad no era una emergencia meacutedica
A veces puede resultar difiacutecil determinar si usted tiene una emergencia meacutedica real Por ejemplo usted puede acudir a solicitar servicios meacutedicos de emergencia -- pensando que su salud peligra gravemente -- y el meacutedico podriacutea determinar que despueacutes de todo no se tratoacute de una emergencia meacutedica Si eso le sucediera todaviacutea estariacutean cubiertos los servicios meacutedicos que usted recibioacute para determinar su condicioacuten meacutedica siempre y cuando usted haya considerado razonablemente que su salud corriacutea un grave peligro
No obstante despueacutes que el meacutedico haya dicho que no fue una emergencia nosotros por lo general solamente cubriremos cualquier cuidado adicional uacutenicamente si usted recibe ese cuidado adicional en una de estas dos formas
bull Usted acude a un proveedor de la red para recibir el cuidado adicional
bull --o-- el cuidado adicional que usted reciba es considerado ldquocuidado urgente necesariordquo y usted cumple con las normas para recibir dicho cuidado urgente (para obtener maacutes informacioacuten sobre este tema vea la Seccioacuten 32 que sigue)
Seccioacuten 32 Recibiendo cuidado meacutedico si necesita cuidado requerido con urgencia
iquestQueacute es el ldquocuidado requerido con urgencia necesariordquo
El ldquocuidado requerido con urgenciardquo requiere atencioacuten meacutedica de inmediato debido a una enfermedad lesioacuten o problema de salud imprevisto pero no de emergencia La atencioacuten de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red
42 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles El problema de salud imprevisto puede ser por ejemplo el agravamiento de una enfermedad conocida que usted padece
iquestQueacute sucede si usted estaacute en el aacuterea de servicio del plan cuando necesita cuidado de urgencia
En la mayoriacutea de situaciones si usted se encuentra en el aacuterea de servicio del plan nosotros cubriremos su cuidado de urgencia necesario uacutenicamente si usted recibe dicho cuidado de uno de los proveedores del plan y cumple con las normas descritas anteriormente en este capiacutetulo Sin embargo si las circunstancias son inusuales o extraordinarias y los proveedores de la red estaacuten temporalmente no disponibles o no se pueda acceder a ellos cubriremos el cuidado de urgencia que reciba de un proveedor fuera de la red
Cuidado Requerido con Urgencia constituye una situacioacuten de no-emergencia cuando usted estaacute
bull Dentro de los Estados Unidos
bull Temporalmente fuera del aacuterea de servicio autorizada por su plan
bull Usted necesita atencioacuten inmediata debido a una enfermedad imprevista lesioacuten u otra condicioacuten y
bull No es posible que usted espere para recibir atencioacuten meacutedica de los proveedores del plan
Los centros de la red de cuidado urgente de nuestros planes estaacuten listados en nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias Si usted no tiene una copia del directorio puede pedirla llamando a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la cubierta posterior de esta publicacioacuten) Tambieacuten puede acceder al Directorio de Proveedores y Farmacias en nuestro sitio en Internet en wwwmypreferredcarecommismedicos
iquestQueacute sucede si usted requiere cuidado de urgencia necesario estando fuera del aacuterea de servicio del plan
Cuando estaacute fuera del aacuterea de servicio y no puede obtener cuidado meacutedico de un proveedor de la red nuestro plan cubriraacute el cuidado de urgencia necesario que usted obtenga de cualquier proveedor
Nuestro plan no cubre el cuidado requerido con urgencia o cualquier otro tipo de cuidado que no sea de emergencia si usted recibe el cuidado fuera de los Estados Unidos
43 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 4 iquestQueacute hacer si le enviacutean una factura directamente por el costo total de sus servicios cubiertos
Seccioacuten 41 Usted puede pedirnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo de los servicios cubiertos
Si usted ha pagado maacutes que la parte que le corresponde por servicios cubiertos o si ha recibido una cuenta por el costo total de servicios meacutedicos cubiertos vaya al Capiacutetulo 7 (Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos) para obtener informacioacuten sobre lo que debe hacer
Seccioacuten 42 Si los servicios no estaacuten cubiertos por nuestro plan usted debe pagar el costo total
Nuestro plan cubre todos los servicios meacutedicos necesarios por razones meacutedicas que se listan en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos del plan (dicha tabla se encuentra en el Capiacutetulo 4 de este manual) y se obtienen de acuerdo con las normas del plan Usted es responsable del pago del costo total de aquellos servicios que no sean cubiertos por nuestro plan ya sea porque no son servicios que el plan cubre o porque los servicios se obtuvieron fuera de la red sin haber sidoautorizados
Si usted tuviera cualquier pregunta sobre si nosotros pagariacuteamos por cualquier servicio o cuidado meacutedico que usted esteacute considerando tiene derecho a preguntarnos si nosotros cubririacuteamos el servicio antes de que usted lo reciba Si le decimos que no cubriremos sus servicios tiene derecho a apelar nuestra decisioacuten de negar la cobertura de dicho servicio
El Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) ofrece maacutes informacioacuten acerca de queacute hacer si desea una decisioacuten de cobertura de nuestra parte o desea apelar una decisioacuten que hemos tomado Tambieacuten puede comunicarse con Servicio al Miembro para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo proceder (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
En el caso de servicios cubiertos que tengan beneficios limitados usted paga el costo total de cualquier servicio que reciba si ya usoacute su beneficio por ese tipo de servicio cubierto Una vez que se haya alcanzado el liacutemite de un beneficio el costo que usted paga por los servicios que sobrepasan ese liacutemite de beneficio no contaraacute para el maacuteximo de sus gastos de bolsillo Usted puede llamar a Servicio al Miembro para saber cuaacutento de su beneficio limitado ya usted ha utilizado
NOTA Antes de pagar por el costo de un servicio usted debe verificar si el servicio esta cubierto por Medicaid
44 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
SECCIOacuteN 5 iquestCoacutemo se cubren sus servicios meacutedicos cuando usted estaacute en un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo
Seccioacuten 51 iquestQueacute es un ldquoestudio de investigacioacuten cliacutenicardquo
El estudio de investigacioacuten cliacutenica (tambieacuten conocido como ldquoensayo cliacutenicordquo) es una forma en que meacutedicos y cientiacuteficos ponen a prueba nuevos tratamientos meacutedicos como por ejemplo la eficacia de una nueva droga contra el caacutencer Para probar nuevos procedimientos de atencioacuten meacutedica o medicamentos solicitan voluntarios que colaboren en el estudio Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigacioacuten que ayuda a los meacutedicos e investigadores a saber si funciona un nuevo tratamiento y si es seguro
No todos los estudios de investigacioacuten cliacutenica estaacuten abiertos a los miembros de nuestro plan Medicare tiene primero que aprobar el estudio de investigacioacuten
Si usted participa en un estudio que Medicare no haya aprobado seraacute responsable del pago de todos los costos de su participacioacuten en el estudio
Una vez que Medicare aprueba el estudio alguien que trabaje en el estudio le contactaraacute para explicarle maacutes sobre el estudio y determinar si usted cumple con los requisitos establecidos por los cientiacuteficos a cargo del estudio Usted puede participar en el estudio siempre que cumpla con los requisitos del estudio y tenga un entendimiento total y acepte todo cuanto involucre su participacioacuten en el estudio
Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare el plan Original de Medicare pagaraacute la mayoriacutea de los costos de los servicios cubiertos que usted reciba como parte del estudio
Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica puede continuar su afiliacioacuten en nuestro plan y continuar recibiendo el resto de su cuidado (el cuidado no relacionado con el estudio) a traveacutes de nuestro plan
Si usted quiere participar en un estudio cliacutenico aprobado por Medicare no necesita obtener la aprobacioacuten de nuestro plan o de su Meacutedico de Cabecera Los proveedores que le suministran su cuidado como parte del estudio de investigacioacuten cliacutenica no necesitan ser parte de la red de proveedores de nuestro plan
Aunque usted no necesita recibir el permiso de nuestro plan para participar en un estudio de investigacioacuten cliacutenica debe avisarnos antes de unirse a un estudio de investigacioacuten cliacutenica Estos son los motivos por los cuales usted necesita avisarnos
1 Podemos informarle si el estudio de investigacioacuten cliacutenica estaacute aprobado por Medicare
2 Podemos informarle cuaacuteles servicios usted recibiraacute de los proveedores del estudio de investigacioacuten cliacutenica en lugar de los servicios de nuestro plan
Si usted planea participar en un estudio cliacutenico investigativo contacte a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
45 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Seccioacuten 52 Cuando usted participa en un estudio de investigacioacuten cliacutenica iquestquieacuten paga por queacute
Una vez que usted se une a un estudio de investigacioacuten cliacutenica aprobado por Medicare a usted se le cubren artiacuteculos y servicios de rutina que usted recibe como parte del estudio incluyendo
bull Habitacioacuten y manutencioacuten para una estadiacutea en un hospital por la que Medicare le pagariacutea auacuten si usted no estuviera en un estudio
bull Una operacioacuten u otro procedimiento meacutedico si fuera parte del estudio investigativo
bull Tratamiento de efectos secundarios y complicaciones de un nuevo cuidado meacutedico
El Plan Original de Medicare paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que usted recibe como parte del estudio
Despueacutes que Medicare haya pagado su parte del costo de estos servicios nuestro plan tambieacuten pagaraacute parte de estos costos Pagaremos la diferencia entre el costo compartido en el Plan Original de Medicare y su costo compartido como miembro de nuestro plan Esto significa que usted pagaraacute la misma cantidad por los servicios que reciba como parte del estudio que lo que pagariacutea si recibiera dichos servicios por parte de nuestro plan
A continuacioacuten un ejemplo del funcionamiento del costo compartido Supongamos que tiene un anaacutelisis de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigacioacuten Supongamos tambieacuten que su parte de los costos de dicho anaacutelisis es de $20 dentro del Plan Original de Medicare pero seriacutea de soacutelo $10 dentro de los beneficios de nuestro plan En este caso el Plan Original de Medicare pagariacutea $80 por el anaacutelisis y nosotros pagariacuteamos otros $10 Esto significa que usted pagariacutea $10 que es la misma cantidad que pagariacutea dentro de los beneficios de nuestro plan
A fin de que paguemos la parte de los costos que nos corresponde usted deberaacute enviar una solicitud de pago Junto con la solicitud deberaacute enviarnos una copia de su Resumen de Medicare u otra documentacioacuten que muestre los servicios que recibioacute como parte del estudio y cuaacutento le debemos Refieacuterase al Capiacutetulo 7 para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar las solicitudes de pago
Cuando usted es parte de un estudio de investigacioacuten cliacutenica ni Medicare ni nuestro plan pagaraacuten por nada de lo siguiente
bull Por lo general Medicare no pagaraacute por el nuevo artiacuteculo o servicio que el estudio esteacute poniendo a prueba a menos que Medicare cubriera el artiacuteculo o servicio auacuten cuando usted no estuviera participando en un estudio cliacutenico
bull Los artiacuteculos y servicios gratuitos que el estudio le provea
bull Los artiacuteculos y servicios que se proveen uacutenicamente para acumular informacioacuten y no se usan para el cuidado directo de su salud Por ejemplo Medicare no pagaraacute por un escanograma CT todos los meses como parte del estudio si su condicioacuten meacutedica generalmente requiere soacutelo un escanograma CT
46 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
iquestQuiere saber maacutes
Usted puede obtener informacioacuten adicional sobre la participacioacuten en un estudio de investigacioacuten cliacutenica revisando la publicacioacuten ldquoMedicare y los Estudios de Investigacioacuten Cliacutenicardquo en el sitio en Internet httpwwwmedicaregov Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800shy633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486shy2048
SECCIOacuteN 6 Reglas para recibir cuidado en una ldquoinstitucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de saludrdquo
Seccioacuten 61 iquestQueacute es una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud
Una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud es un centro que provee cuidado para una condicioacuten que normalmente pudiera ser tratada en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada Si recibir cuidado en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada es contrario a las creencias religiosas de un miembro nuestro plan entonces proveeriacutea cobertura de la atencioacuten meacutedica en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud Usted puede escoger seguir el cuidado meacutedico en cualquier momento y por cualquier razoacuten Este beneficio es proporcionado solamente para los servicios de hospitalizacioacuten de la Parte A (asistencia no-meacutedica de cuidados de salud) Medicare soacutelo pagaraacute por servicios no- meacutedicos proporcionados por una institucioacuten religiosa no-meacutedica de cuidados de salud
Seccioacuten 62 iquestQueacute cuidado en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud estariacutea cubierta por nuestro plan
Para recibir cuidado en una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud usted debe firmar un documento legal que establezca que se opone conscientemente a aceptar un tratamiento meacutedico ldquosin excepcionesrdquo
bull El cuidado meacutedico o tratamiento ldquosin excepcionesrdquo es cualquier cuidado o tratamiento meacutedico que sea voluntario y no sea requerido bajo ley federal estatal o local
bull El tratamiento meacutedico ldquocon excepcionesrdquo es cualquier cuidado o tratamiento meacutedico que usted reciba que no sea voluntario o sea requerido por ley federal estatal o local
Para estar cubierto por nuestro plan el cuidado que usted reciba de una institucioacuten religiosa no meacutedica de cuidados de salud debe cumplir con las siguientes condiciones
bull La institucioacuten que provea el cuidado debe estar certificada por Medicare
bull La cobertura de nuestro plan por los servicios que usted reciba estaacute limitada a los aspectos no religiosos del cuidado
47 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
bull Si usted recibe servicios de esta institucioacuten en su hogar nuestro plan cubriraacute estos servicios soacutelo si su condicioacuten normalmente cumpliriacutea con las condiciones de la cobertura de servicios provistos por agencias de servicios de salud en el hogar que no son instituciones religiosas ni meacutedicas
bull Si usted recibe servicios de esta institucioacuten ofrecidos en un centro las siguientes condiciones aplican
o Usted debe padecer de una condicioacuten meacutedica que le permita recibir servicios cubiertos de hospitalizacioacuten o servicios en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada
o ndash y ndash usted debe recibir aprobacioacuten por anticipado de nuestro plan antes de ser admitido en un centro o de lo contrario su estadiacutea no seraacute cubierta
No hay liacutemite al nuacutemero de diacuteas cubiertos por el plan de cada estancia en el hospital Para obtener maacutes informacioacuten vea los Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4
SECCIOacuteN 7 Normas para la posesioacuten de equipo meacutedico duradero
Seccioacuten 71 iquestUsted seraacute duentildeo del equipo meacutedico duradero despueacutes de realizar una cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan
El equipo meacutedico duradero incluye artiacuteculos tales como equipos de oxiacutegeno y suministros sillas de ruedas caminadores y camas de hospital solicitados por un proveedor para usar en el hogar Algunos suministros como las proacutetesis siempre pertenecen al miembro En esta seccioacuten analizamos otros tipos de equipo meacutedico duradero que se deben alquilar
En el Plan Original de Medicare las personas que alquilan determinados tipos de equipo meacutedico duradero seraacuten duentildeos del equipo despueacutes de pagar los copagos del suministro durante 13 meses Sin embargo como miembro de nuestro plan usted generalmente no seraacute duentildeo de suministros del equipo meacutedico duradero alquilado independientemente de la cantidad de copagos que realice por el suministro mientras sea miembro de nuestro plan Bajo determinadas circunstancias transferiremos la posesioacuten del artiacuteculo del equipo meacutedico duradero Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) para averiguar acerca de los requisitos que debe cumplir y la documentacioacuten que debe proporcionar
iquestQueacute sucede con los pagos que realizoacute para equipo meacutedico duradero si cambia al MedicarePlan Original de Medicare
Si cambia al Plan Original de Medicare despueacutes de ser miembro de nuestro plan Si no adquirioacute la posesioacuten del suministro de equipo meacutedico duradero mientras era miembro de nuestro plan deberaacute realizar 13 pagos consecutivos por el suministro mientras se encuentra en el Plan Original de Medicare para adquirir la posesioacuten del suministro Sus pagos anteriores mientras se encontraba en nuestro plan no se tienen en cuenta para estos 13 pagos consecutivos
48 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 3 Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos
Si realizoacute pagos para el suministro del equipo meacutedico duradero dentro del Plan Original de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan dichos pagos previos al Plan Original de Medicare tampoco se tienen en cuenta para los 13 pagos consecutivos Deberaacute realizar 13 pagos consecutivos para el suministro dentro del Plan Original de Medicare a fin de obtener la posesioacuten No existen excepciones a esta situacioacuten cuando regresa al Plan Original de Medicare
49 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
SECCIOacuteN 1 Entendiendo sus costos de bolsillo por servicios cubiertos 50
Seccioacuten 11 Tipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos50
Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la suma maacutexima que usted pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare50
Seccioacuten 13 Nuestro Plan no permite que los proveedores le enviacuteen una ldquofactura de saldosrdquo51
SECCIOacuteN 2 Use esta Graacutefica de Beneficios Meacutedicos para determinar lo que estaacute cubierto y cuaacutento debe pagar51
Seccioacuten 21 Sus beneficios meacutedicos y costos como miembro del plan 51
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute beneficios no estaacuten cubiertos por el plan 82
Seccioacuten 31 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) 82
50 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
SECCIOacuteN 1 Entendiendo sus costos de bolsillo por servicios cubiertos
Este capiacutetulo se enfoca en sus servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios meacutedicos Incluye una Graacutefica de Beneficios Meacutedicos que detalla los servicios cubiertos y le informa lo que usted debe pagar por cada servicio cubierto como miembro de nuestro plan Maacutes adelante en este capiacutetulo usted podraacute revisar informacioacuten sobre servicios meacutedicos que no estaacuten cubiertos El capiacutetulo tambieacuten le explica los limites a ciertos servicios Ademaacutes tambieacuten estaacuten listadas otras exclusiones en el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 3 de este manual bajo el tiacutetulo iquestQueacute tipos de beneficios no estaacuten cubiertos por el plan El Capiacutetulo 6 le ofrece informacioacuten sobre cuaacutento usted paga por sus Beneficios de los Medicamentos por Receta de la Parte D
Seccioacuten 11 Tipos de gastos directos de su bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos
Para comprender la informacioacuten sobre pagos que le ofrecemos en este capiacutetulo usted necesita conocer los tipos de costos de bolsillo que pudiera pagar por sus servicios cubiertos
El ldquocopagordquo es la cantidad fija que paga cada vez que recibe un determinado servicio meacutedico Usted paga un copago cuando recibe el servicio meacutedico (La Graacutefica de Beneficios Meacutedicos en la Seccioacuten 2 le provee maacutes informacioacuten de su copago
Seccioacuten 12 iquestCuaacutel es la suma maacutexima que usted pagaraacute por servicios meacutedicos cubiertos bajo la Parte A y la Parte B de Medicare
NOTA Debido a que nuestros miembros tambieacuten reciben assistencia de Medicaid pocos miembros alcanzan el maacuteximo de gastos de bolsillo
En razoacuten de que usted estaacute afiliado a un plan Medicare Advantage existe un liacutemite en lo que usted tiene que pagar de su bolsillo cada antildeo por servicios meacutedicos cubiertos bajo la Parte A y la Parte B dentro de la red (ver la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos de la Seccioacuten 2 que sigue) Este liacutemite se denomina la cantidad maacutexima de gastos de su bolsillo para servicios meacutedicos
Como miembro de nuestro plan el maacuteximo que deberaacute pagar de gastos directos de su bolsillo por servicios cubiertos de la red de las Partes A y B dentro de la red en 2013 es de $3400 Las cantidades que paga por los copagos y el coseguro para los servicios cubiertos de la red cuentan para esta cantidad maacutexima que usted paga de su bolsillo Las cantidades que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D y por los beneficios de punto de servicio (POS) no cuentan para el maacuteximo de gastos de su bolsillo Si usted alcanza la suma maacutexima de $3400 en pagos de gastos de bolsillo por servicios recibidos dentro de la red no tendraacute que pagar ninguacuten gasto de bolsillo por el resto del antildeo por servicios cubiertos bajo la Parte A y la Parte B dentro de la red Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid o terceros paguen la prima de la Parte B por usted)
51 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Seccioacuten 13 Nuestro Plan no permite que los proveedores le enviacuteen una ldquofactura de saldosrdquo
Como miembro de nuestro plan una proteccioacuten importante para usted es que soacutelo debe pagar su costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por el plan No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado conocido como ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta proteccioacuten (que usted nunca paga maacutes que la cantidad del costo compartido del plan) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que cobra el proveedor por un servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor
Esta proteccioacuten funciona de la siguiente manera
bull Si su costo compartido es un copago (una cantidad en doacutelares establecido por ejemplo $1500) usted paga soacutelo esa cantidad por cualquier servicio cubierto por parte de un proveedor de la red
bull Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales) usted nunca paga maacutes que ese porcentaje Sin embargo el costo que le corresponde depende del tipo de proveedor que consulte
o Si recibe los servicios cubiertos por parte de un proveedor de la red usted paga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tasa de reembolso del plan (seguacuten lo que se determina en el contrato entre el proveedor y el plan)
o Si recibe los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores participantes(Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red soacutelo en determinadas situaciones como cuando usted recibe un referido)
o Si recibe los servicios cubiertos por parte de un proveedor fuera de la red que participa en Medicare usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tasa de pago de Medicare para los proveedores no participantes(Recuerde que el plan cubre servicios de proveedores fuera de la red soacutelo en determinadas situaciones como cuando usted recibe un referido)
SECCIOacuteN 2 Use esta Graacutefica de Beneficios Meacutedicos para determinar lo que estaacute cubierto y cuaacutento debe pagar
Seccioacuten 21 Sus beneficios meacutedicos y costos como miembro del plan
La Graacutefica de Beneficios Meacutedicos que aparece en las paacuteginas siguientes describe los servicios cubiertos por nuestro plan y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio Los servicios listados en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos estaacuten cubiertos uacutenicamente cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura
52 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
bull Los servicios cubiertos por Medicare deben ser provistos de acuerdo con las regulaciones de cobertura establecidas por Medicare
bull Sus servicios (incluyendo el cuidado meacutedico servicios suministros y equipos) deberaacuten ser necesarios por razones meacutedicas ldquoNecesario por razones meacutedicasrdquo significa que los servicios suministros y medicamentos son necesarios para la prevencioacuten diagnoacutestico o tratamiento de su problema de salud y cumplen con los estaacutendares aceptados de la buena praacutectica meacutedica
bull Usted recibe su cuidado de un proveedor de la red En la mayoriacutea de los casos cuidado que usted reciba de un proveedor que no esteacute afiliado a la red no seraacute cubierto El Capiacutetulo 3 ofrece maacutes informacioacuten sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones en que nosotros cubriremos los servicios de un proveedor que no sea parte de la red
bull Usted tiene un Meacutedico de Cabecera (o PCP) que le esta proveyendo y supervisando su cuidado meacutedico
bull Algunos de los servicios listados en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos estaacuten cubiertos soacutelo si su meacutedico u otro proveedor de la red reciben aprobacioacuten por adelantado de nuestra parte (a veces a esto se le conoce como ldquoautorizacioacuten previardquo) Los servicios cubiertos que requieren aprobacioacuten por adelantado aparecen en letra itaacutelica en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos
bull Para todos los servicios preventivos que estaacuten cubiertos sin costo dentro del Plan Original de Medicare tambieacuten cubrimos el servicio sin costo para usted Sin embargo si ademaacutes recibe tratamiento o control de una condicioacuten meacutedica existente durante la visita en la que recibe servicio preventivo se aplicaraacute un copago por la atencioacuten recibida para la condicioacuten meacutedica existente
bull En algunos casos Medicare agrega cobertura de nuevos servicios bajo el Plan Original de Medicare durante el antildeo Si Medicare agrega cobertura de servicios durante 2013 Medicare o nuestro plan cubriraacuten estos servicios
Veraacute esta manzana al lado del servicio preventivo en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 53
Graacutefica de Beneficios Meacutedicos
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Examen de aneurisma aoacutertico abdominal Una prueba de ultrasonido que se realiza una sola vez a personas en riesgo El plan soacutelo cubre este examen si obtiene un referido como resultado de la visita preventiva de ldquoBienvenido a Medicarerdquo
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Servicios de ambulancia [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
bull Los servicios cubiertos de ambulancia incluyen servicios aeacutereos de ambulancia de ala fija rotatoria o terrestre a la institucioacuten correspondiente maacutes cercana que pueda brindar atencioacuten si se proporciona a un miembro cuyo estado de salud no permite que utilice otro medio de transporte (que pudiera poner en peligro la salud de la persona afectada) o si estaacute autorizado por el plan
bull El transporte en ambulancia para casos que no sean de emergencia se considera apropiado si se documenta que la enfermedad del miembro es tal que no permite utilizar otro medio de transporte (que pudiera poner en peligro la salud de la persona afectada ) y que el transporte en ambulancia se considera necesario por razones meacutedicas
$0 copago por cada viaje de una via de servicios de ambulancia cubiertos por Medicare
Visita anual de bienestar
Si ha tenido la Parte B por maacutes de 12 meses puede realizar una visita anual para elaborar o actualizar un plan personalizado de prevencioacuten basado en sus factores de riesgo y su estado de salud actual Este examen estaacute cubierto cada 12 meses
Nota Su primera visita anual de bienestar no se puede realizar dentro de los 12 meses de su visita preventiva de ldquoBienvenido a Medicarerdquo Sin embargo no es necesario que haya realizado la visita de ldquoBienvenido a Medicarerdquo para que las visitas anuales de bienestar esteacuten cubiertas despueacutes de tener la Parte B durante 12 meses
No hay coseguro copago ni deducible para la visita anual de bienestar
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 54
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Medicioacuten de masa oacutesea Para personas elegibles (generalmente esto significa que son personas que presentan riesgo de peacuterdida de masa oacutesea o de osteoporosis) los siguientes servicios se cubren cada 24 meses o con mayor frecuencia si fuera necesario por razones meacutedicas procedimientos para identificar masa oacutesea detectar peacuterdida de masa oacutesea o determinar la calidad oacutesea incluyendo la interpretacioacuten de los resultados por un meacutedico
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Examen de deteccioacuten del caacutencer de seno (mamografiacuteas)
Los servicios cubiertos incluyen Una mamografiacutea inicial (baacutesica) para mujeres entre los 35 y los 39 antildeos de edad
bull Una mamografiacutea de deteccioacuten cada 12 meses para mujeres de 40 antildeos o maacutes
bull Exaacutemenes cliacutenicos de senos cada 24 meses
$0 copago por mamografiacuteas cubiertas por Medicare
Servicios de rehabilitacioacuten cardiaca [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Programas integrales de servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que incluyen ejercicios educacioacuten y asesoriacutea para miembros que reuacutenen ciertos requisitos con el referido del meacutedico El plan tambieacuten cubre los programas intensivos de rehabilitacioacuten cardiacuteaca que normalmente son maacutes rigurosos e intensos que los programas de rehabilitacioacuten cardiacuteaca
$0 copago por
Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiaca cubiertos por Medicare
Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiaca Intensiva cubiertos por Medicare
Visita para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular (terapia para la enfermedad cardiovascular) Cubrimos 1 visita anual con su meacutedico de cabecera para ayudar a reducir su riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular
Durante esta visita su meacutedico pudiera discutir el uso de aspirina (si fuera necesario) tomarle su presioacuten sanguiacutenea y darle consejos para asegurarse de que coma bien
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 55
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Prueba de deteccioacuten de enfermedad cardiovascular
Anaacutelisis de sangre para la deteccioacuten de enfermedades cardiovasculares (o de anomaliacuteas asociadas con un alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares) cada 5 antildeos (60 meses)
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Exaacutemenes de deteccioacuten del caacutencer cervical y vaginal
Los servicios cubiertos incluyen
bull Para todas las mujeres los exaacutemenes Papanicolaou y peacutelvicos estaacuten cubiertos una vez cada 24 meses
bull Si usted estaacute en alto riesgo de contraer caacutencer cervical o ha tenido un resultado anormal en la prueba de Papanicolaou y estaacute en edad de concebir una prueba de Papanicolaou cada 12 meses
$0 copago por exaacutemenes de deteccioacuten de caacutencer cervical y vaginal (exaacutemenes de Papanicolaou y peacutelvicos) cubiertos por Medicare
Servicios quiropraacutecticos
Los servicios cubiertos incluyen bull Cubrimos solamente la manipulacioacuten de la columna vertebral
para corregir subluxaciones
$0 copago por visitas quiropraacutecticas cubiertas por Medicare
Visitas quiropraacutecticas cubiertas por Medicare son para manipulacioacuten manual de la columna vertebral para corregir una subluxacioacuten (desplazamiento oacute desalineacioacuten de una articulacioacuten oacute parte del cuerpo) si lo obtiene de un quiropraacutectico
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 56
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Examen para la deteccioacuten del caacutencer colorrectal Para personas de 50 antildeos o maacutes estaacute cubierto lo siguiente
bull Sigmoidoscopiacutea flexible (o la investigacioacuten por enema de bario como alternativa) cada 48 meses
bull Anaacutelisis de sangre oculta en la materia fecal cada 12 meses
Para personas en alto riesgo de contraer caacutencer colorrectal cubrimos
bull Colonoscopiacutea investigativa (o investigacioacuten por enema de bario como alternativa) cada 24 meses
Para personas sin alto riesgo de contraer caacutencer colorrectal cubrimos
bull Colonoscopiacutea investigativa cada 10 antildeos (120 meses) pero no dentro de los 48 meses de una sigmoidoscopiacutea
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Servicios dentales [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] En general los servicios dentales preventivos (como limpieza exaacutemenes dentales de rutina y rayos X) no estaacuten cubiertos por Medicare Original El Plan cubre cuidado dental de rutina
Por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten sobre cobertura adicional de beneficios dentales comprensivos limitaciones y restricciones
$0 copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare
$0 copago por los siguientes beneficios dentales preventivos bull Un examen oral cada
seis meses bull Una limpieza cada seis
meses bull Un tratamiento de
fluoruro cada antildeo bull Una radiografiacutea dental
cada antildeo
Deteccioacuten de la depresioacuten Cubrimos 1 examen por antildeo para detectar la depresioacuten El examen debe ser realizado en un centro de atencioacuten primario que pueda ofrecer tratamiento de seguimiento y referidos
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 57
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Evaluacioacuten de diabetes Cubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si
presenta alguno de los siguientes factores de riesgo presioacuten arterial alta (hipertensioacuten) historial de colesterol y niveles de trigliceacuteridos anormal (dislipidemia) obesidad o historia de nivel alto de azuacutecar en sangre (glucosa) Estas pruebas tambieacuten pueden ser pagadas si cumple con otros requisitos tales como si tiene exceso de peso o historial familiar de diabetes
Seguacuten los resultados de estas pruebas usted podriacutea ser elegible para que le hagan hasta dos pruebas de diabetes cada 12 meses
$0 copago por evaluacioacuten de la diabetes cubierta por Medicare
Entrenamiento para el autocontrol de la diabetes servicios y suministros para diabeacuteticos [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Para todas las personas con diabetes (usuarios y no usuarios de insulina) Los servicios cubiertos incluyen
bull Suministros para el monitoreo de la glucosa en la sangre Monitor de glucosa en la sangre tiras para las pruebas de glucosa en la sangre dispositivos para lancetas y lancetas y soluciones para el control de glucosa para verificar la precisioacuten de las tiras para las pruebas y los monitores
bull Para los diabeacuteticos que padecen enfermedades diabeacuteticas graves en los pies Un par por antildeo calendario de zapatos terapeacuteuticos hechos a la medida (incluso las plantillas provistas con los zapatos) y dos pares adicionales de plantillas o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (no incluye las plantillas removibles no adaptadas provistas con los zapatos) La cobertura incluye el ajuste
bull El entrenamiento para el autocontrol de la diabetes estaacute cubierto bajo ciertas condiciones
Para maacutes detalle sobre este beneficio por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro
$0 copago en el entrenamiento para aprender a manejar su diabetes cubierto por Medicare
$0 copago por los siguientes servicios cubierto por Medicare
bull Suministros para el auto-monitoreo de la
diabetes
bull Zapatos o insertos terapeacuteuticos
58 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Equipo meacutedico duradero y suministros relacionados [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] (Para la definicioacuten de ldquoequipo meacutedico duraderordquo vea el Capiacutetulo 12 de este manual)
Los suministros cubiertos incluyen pero no se limitan a silla de ruedas muletas cama de hospital bomba de infusioacuten intravenosa equipo de oxiacutegeno nebulizador y caminador
Junto con esta Evidencia de Cobertura le enviamos la lista de equipo meacutedico duradero del Plan Esta lista le informa sobre las marcas y fabricantes de equipo meacutedico duradero que cubrimos La lista actualizada de marcas fabricantes y proveedores se encuentra disponible en nuestro sitio web httpwwwmypreferredcarecomesmembersdurable-medicalshyequipmentaspx
Por lo generalnuestro Plan cubre el equipo meacutedico duradero cubierto por el Plan Original de Medicare de las marcas y fabricantes en esta lista No cubriremos otras marcas o fabricantes a menos que su meacutedico u otro proveedor le informe que la marca es adecuada para sus necesidades meacutedicas No obstante si usted es un nuevo miembro del Plan y utiliza una marca de equipo meacutedico duradero que no estaacute en nuestra lista continuaremos cubriendo esa marca por hasta 90 diacuteas Durante este tiempo debe hablar con su meacutedico para decidir queacute marca le conviene por razones meacutedicas despueacutes de este periacuteodo de 90 diacuteas (Si estaacute en desacuerdo con su meacutedico puede solicitar que lo refieran para recibir una segunda opinioacuten)
Si usted (o su proveedor) estaacute en desacuerdo con la decisioacuten de cobertura del plan usted o su proveedor puede presentar una apelacioacuten Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si estaacute en desacuerdo con la decisioacuten de su proveedor acerca del producto o marca adecuados para su condicioacuten de salud (Para obtener maacutes informacioacuten sobre apelaciones consulte el Capiacutetulo 9 Queacute hacer si tiene un problema o queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
$0 copago por equipo meacutedico duradero cubierto por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 59
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cuidado de emergencia Atencioacuten de emergencia hace referencia a cuidados que son
bull Provistos por un proveedor calificado para ofrecer servicios de emergencia y
bull Necesarios para evaluar o estabilizar una condicioacuten de salud de emergencia
Una emergencia meacutedica es cuando usted o cualquier otra persona sensata con un conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida la peacuterdida de una extremidad o la peacuterdida del funcionamiento de una extremidad Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor grave o condicioacuten de salud que empeora raacutepidamente
Cobertura Mundial En caso de una emergencia meacutedica en cualquier parte del mundo fuera de los Estados Unidos el plan cubriraacute hasta el 100 del reembolso permitido por Medicare por los servicios de emergencia tal como si hubieran sido prestados en los Estados Unidos Al someter una solicitud de reembolso por favor incluya la siguiente documentacioacuten copia de sus expedientes meacutedicos del hospital la cliacutenica yo del meacuteshydico copia de la cuenta detallada del hospital la cliacutenica yo del meacutedico prueba de pago y prueba de la compra de un boleto de viaje (aeroliacutenea crucero etc)
$0 copago por visitas a una sala de emergencia cubierta por Medicare
Cobertura Mundial Si usted ingresa en el hospital por la misma condicioacuten dentro de un teacutermino de 24 horas usted paga $0 por la visita a una sala de emergencia
Si recibe servicios de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita hospitalizacion despueacutes de que se estabilice su condicioacuten de emergencia usted debe regresar a un hospital de la red a fin de que se continuacutee cubriendo su atencioacuten Su cuidado de paciente ingresado en un hospital fuera de la red debe ser autorizado por el plan y su costo seraacute el costo compartido maacutes elevado que usted pagariacutea en un hospital del plan dentro de la red
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 60
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Programas educativos para la salud y el bienestar Estos programas se enfocan en condiciones cliacutenicas de salud tales como hipertensioacuten colesterol asma y dietas especiales Los programas disentildeados para enriquecer la salud y los estilos de vida de los miembros incluyen control de peso acondicionamiento fiacutesico y control de estreacutes
Este beneficio requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto
Para maacutes detalle sobre este beneficio por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro
El plan cubre los siguientes programas suplementarios de educacioacuten y bienestar con $0 copago
bull Educacioacuten sobre la salud
bull Beneficios nutricionales
bull Membresiacutea en gimnasioclases de salud fisica
bull Liacutenea telefoacutenica de enfermeriacutea
Servicios de audicioacuten [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Los estudios diagnoacutesticos de audicioacuten y equilibrio realizados por su proveedor para determinar si necesita tratamiento meacutedico estaacuten cubiertos como atencioacuten ambulatoria cuando los proporciona un meacutedico audioacutelogo u otro proveedor calificado
La cobertura incluye un beneficio de $600 por un audiacutefono por oiacutedo cada dos antildeos hasta un beneficio maacuteximo de $1200 cada dos antildeos
$0 copago por exaacutemenes auditivos de diagnoacutestico cubiertos por Medicare $0 copago por un examen auditivo de rutina suplementario cada antildeo $0 copago por hasta 2 evaluacionesadaptaciones para un dispositivo auditivo cada dos antildeos $0 copago por hasta 2 audiacutefonos cada dos antildeos Liacutemite $1200 de cobertura del plan para audiacutefonos cada 2 antildeos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 61
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Examen de deteccioacuten del VIH Para personas que pidan una prueba de deteccioacuten del VIH o que esteacuten en riesgo de tener una infeccioacuten de VIH cubrimos
bull Una prueba de deteccioacuten cada 12 meses
Para las mujeres embarazadas cubrimos
bull Hasta tres exaacutemenes de deteccioacuten durante el embarazo
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Cuidado de la salud en el hogar
[requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Antes de recibir servicios meacutedicos en el hogar un meacutedico deberaacute certificar que usted los necesita y pediraacute que una agencia de atencioacuten meacutedica en el hogar preste dichos servicios Debe estar confinado al hogar es decir que salir de su hogar representa un esfuerzo considerable
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Servicios de enfermeriacutea especializada y de ayudante en el hogar de tiempo parcial o intermitente (Para ser cubiertos como beneficio de cuidado de la salud en el hogar los servicios combinados de enfermeriacutea especializada y de ayudantes en el hogar deben sumar menos de 8 horas por diacutea y 35 horas por semana)
bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla
bull Servicios meacutedicos y sociales
bull Equipo y suministros meacutedicos
$0 copago por visitas de cuidado de salud en el hogar cubiertas por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 62
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cuidado de hospicio Usted puede recibir cuidado por parte de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare El meacutedico de hospicio puede ser un proveedor de la red o no
Los servicios cubiertos incluyen
bull Medicamentos para el control de los siacutentomas y para aliviar el dolor
bull Cuidado de relevo a corto plazo
bull Cuidado en el hogar
Para los servicios de hospicio y servicios cubiertos por las Partes A oacute B de Medicare y relacionados con su enfermedad terminal el Plan Original de Medicare (en lugar de nuestro plan) pagaraacute los servicios de hospicio y cualquier servicio de las Partes A y B relacionadas con su enfermedad terminal Mientras se encuentra en el programa de hospicio el proveedor de hospicio facturaraacute al Plan Original de Medicare los servicios que Medicare Original paga
Para los servicios cubiertos por las Partes A oacute B de Medicare y no relacionados con su enfermedad terminal Si necesita servicios que no sean emergencia o urgencia que estaacuten cubiertos por las Partes A o B de Medicare y que no se relacionan con su enfermedad terminal el costo de estos servicios para usted dependeraacute de si usa un proveedor dentro de la red de nuestro plan
bull Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor de la red soacutelo paga la cantidad de costo compartido del plan por servicios dentro de la red
bull Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red usted paga el costo compartido bajo el plan de Pago por servicio de Medicare (Medicare Original)
Por servicios cubiertos por nuestro Plan pero no por las Partes A oacute B de Medicare Nuestro Plan continuaraacute cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no estaacuten cubiertos bajo las partes A o B ya sea que esteacuten relacionados con su enfermedad terminal o no Usted paga la cantidad de costo compartido por estos servicios
Usted debe recibir atencioacuten en un hospicio certificado por Medicare Su plan pagaraacute por una visita de consulta antes de que usted seleccione un hospicio
Cuando se afiacutelia a un programa de hospicio certificado por Medicare los servicios de hospicio y los servicios de las Partes A y B relacionados con su enfermedad terminal son pagados por el Plan Original de Medicare no por Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 63
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Nota Si usted necesita atencioacuten que no sea de hospicio (atencioacuten que no estaacute relacionada con su enfermedad terminal) debe contactarnos para coordinar los servicios Obtener la atencioacuten que no sea de hospicio a traveacutes de proveedores de nuestra red reduciraacute la parte de los costos que le corresponde por los servicios
Nuestro plan cubre los servicios de consulta en el hospicio (soacutelo una vez) para una persona con una enfermedad terminal que no haya elegido el beneficio de hospicio
Vacunas Los servicios cubiertos de la Parte B de Medicare incluyen
bull Vacuna contra la pulmoniacutea
bull Vacunas contra la gripe una vez al antildeo en otontildeo o invierno
bull Vacuna contra la Hepatitis B si es considerado de alto riesgo o riesgo intermedio de contraer hepatitis B
bull Otras vacunas si presenta alto riesgo y cumplen con las normas de cobertura de la Parte B de Medicare
Ademaacutes cubrimos algunas vacunas dentro del beneficio de medicamentos recetados de la Parte D
$0 copago por la vacuna contra la Gripe y la Neumoniacutea
$0 copago por la vacuna de Hepatitis B
No se requiere referido para la vacuna contra la Neumoniacutea y la Gripe
Cuidados de hospitalizacioacuten No hay liacutemite al nuacutemero de diacuteas cubiertos por el plan en cada estadiacutea en el hospital Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a bull Cuarto semi-privado (o privado en caso de que sea necesario por
razones meacutedicas) bull Comidas incluidas las dietas especiales bull Servicios comunes de enfermeriacutea bull Costos de unidades de cuidados especiales (como unidades
coronaria o de cuidados intensivos) bull Faacutermacos y medicamentos bull Pruebas de laboratorio bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea bull Suministros quiruacutergicos y suministros meacutedicos necesarios bull Uso de equipos tales como sillas de ruedas
$0 copago por servicios recibidos por pacientes hospitalizados en un hospital de la red
Si usted recibe cuidado de paciente ingresado autorizado en un hospital que no sea proveedor del plan despueacutes que su estado de emergencia se haya estabilizado su costo seriacutea el mayor costo compartido que usted pagariacutea en un hospital del plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 64
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Costos de salas de cirugiacutea y recuperacioacuten bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del lenguajehabla bull Hospitalizacioacuten por abuso de sustancias bull Bajo ciertas condiciones se cubren los siguientes tipos de
trasplante coacuternea rintildeoacuten rintildeoacuten-paacutencreas corazoacuten hiacutegado pulmoacuten corazoacutenpulmoacuten meacutedula oacutesea ceacutelula madre e intestinalmultivisceral Si necesita un trasplante coordinaremos con un centro de trasplantes aprobado por Medicare para que revise su caso y decida si usted es candidato para recibir un trasplante Los proveedores de servicios de trasplante pueden ser locales o fuera del aacuterea de servicio Si los proveedores de trasplante locales estaacuten dispuestos a aceptar la suma que el Plan Original de Medicare paga usted puede elegir entre recibir sus servicios de trasplante localmente o en un lugar distante ofrecidos por el planSi nuestro Plan ofrece servicios de trasplante en un lugar distante (fuera del aacuterea de servicio) y usted elige recibir el trasplante en este lugar distante coordinaremos o pagaremos los costos de transporte y alojamiento adecuados para usted y un acompantildeante
bull Sangre La cobertura de almacenamiento y administracioacuten comienza desde la primera pinta de sangre que necesita
bull Servicios del meacutedico
Nota Para ser ingresado su proveedor debe escribir una orden para internarlo formalmente en el hospital Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio Si no estaacute seguro si es un paciente interno o ambulatorio debe consultar al personal del hospital
Ademaacutes puede encontrar maacutes informacioacuten en la hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs usted un paciente interno o ambulatorio del hospital Si tiene Medicare ndash Pregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en la paacutegina web httpwwwmedicaregovPublicationsPubspdf11435pdf o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros gratis las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
Excepto en una emergencia su doctor debe informar al Plan que usted va a ser ingresado(a)
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Hospitalizacioacuten para cuidados de salud mental Los servicios cubiertos incluyen los servicios de cuidado de salud mental que requieren estadiacutea en el hospital
Hay un liacutemite de 190 diacuteas de por vida para servicios a pacientes ingresados en un hospital psiquiaacutetrico Servicios de hospitalizacioacuten en un hospital psiquiaacutetrico cuentan para el liacutemite de 190 diacuteas de por vida soacutelo si se cumplen ciertas condiciones Esta limitacioacuten no se aplica a los servicios de hospitalizacioacuten psiquiaacutetrica en un hospital general
$0 copago por servicios recibidos por pacientes hospitalizados en un hospital de la red
Excepto en una emergencia su doctor debe informar al Plan que usted va a ser ingresado(a)
Servicios de hospitalizacioacuten cubiertos durante una estadiacutea en el hospital no cubierta Si ha agotado sus beneficios de hospitalizacioacuten o si la estadiacutea en el hospital no es razonable ni necesaria no cubriremos la estadiacutea en el hospital Sin embargo en algunos casos cubriremos ciertos servicios que reciba mientras se encuentre en el hospital o en el centro de enfermeriacutea especializada (SNF) Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a bull Servicios del meacutedico bull Pruebas de diagnoacutestico (como anaacutelisis de laboratorio) bull Radiografiacuteas radiacioacuten y terapia con radioisoacutetopos incluyendo
los materiales y servicios del teacutecnico bull Vendajes quiruacutergicos bull Tablillas yesos y otros dispositivos utilizados para reducir
fracturas y dislocaciones bull Dispositivos proteacutesicos y ortoacuteticos (excluyendo dentales) que
reemplacen en parte o por completo un oacutergano interno (incluido el tejido contiguo) o en parte o por completo las funciones de un oacutergano inoperable o disfuncional incluyendo el reemplazo o la reparacioacuten de dichos dispositivos
bull Aparatos ortopeacutedicos para piernas brazos espalda y cuello sujetadores y piernas brazos u ojos artificiales incluyendo ajustes reparaciones y reemplazos necesarios por rotura desgaste peacuterdida o cambios en el estado fiacutesico del paciente
bull Fisioterapia terapia del habla y terapia ocupacional
Usted paga el 100 por servicios de hospitalizacioacuten para paciente ingresado cuando los diacuteas en el hospital o la institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) ya no estaacuten cubiertos
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Terapia meacutedica de nutricioacuten
Este beneficio es para personas con diabetes enfermedad renal (rintildeoacuten) (que no esteacuten en diaacutelisis) y despueacutes de un trasplante del rintildeon cuando es referido por su meacutedico
Cubrimos 3 horas de asesoriacutea personalizada durante el primer antildeo que usted recibe servicios de terapia nutricional meacutedica dentro de Medicare (esto incluye nuestro plan cualquier otro plan Medicare Advantage o el Plan Original de Medicare) y 2 horas cada antildeo despueacutes de esto Si cambia su condicioacuten tratamiento o diagnoacutestico puede recibir maacutes horas de tratamiento con referido del meacutedico Un meacutedico debe recetar estos servicios y renovar el referido anualmente si el tratamiento es necesario al comenzar el siguiente antildeo calendario
$0 copago por servicios de terapia meacutedica de nutricioacuten cubiertos por Medicare
Medicamentos por receta de la Parte B de Medicare Estos medicamentos estaacuten cubiertos por la Parte B del Plan Original de Medicare Los miembros de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a traveacutes de nuestro plan Los medicamentos cubiertos incluyen
bull Medicamentos que generalmente no son auto-administrados por el paciente y que se inyectan o administran como infusioacuten mientras recibe servicios meacutedicos como paciente ambulatorio en el hospital o en centros de cirugiacutea ambulatoria
bull Medicamentos que toma utilizando un equipo meacutedico duradero (como nebulizadores) autorizados por el plan
bull Factores de coagulacioacuten auto-administrados por inyeccioacuten si padece de hemofilia
bull Medicamentos inmunosupresivos si usted esta afiliado a la Parte A de Medicare en el momento de recibir un trasplante de oacutergano
bull Medicamentos inyectables para la osteoporosis si usted estaacute confinado en su hogar tiene una fractura de hueso que un meacutedico certifique que fue resultado de osteoporosis posmenopaacuteusica y no puede auto-administrarse el medicamento
bull Antiacutegenos
0 del costo por medicamentos cubiertos por la Parte B (no incluyendo medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B)
0 del costo por medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Ciertos medicamentos contra el cancer y contra la naacuteusea por viacutea oral
bull Ciertos medicamentos para diaacutelisis en su hogar incluyendo heparina antiacutedoto para heparina cuando sea necesario por razones meacutedicas anesteacutesicos toacutepicos y agentes estimulantes de la eritropoisis (tales como Epogenreg Procritreg Epoetin Alfa Aranespreg o Darbepoetin Alfa)
bull Inmuno-globulina intravenosa para el tratamiento en su hogar de enfermedades de inmunodeficiencia primaria
En el Capiacutetulo 5 se explica el beneficio de los medicamentos por receta de la Parte D incluyendo las normas que debe seguir para que estos esteacuten cubiertos El Capiacutetulo 6 explica lo que usted paga por los medicamentos por receta de la Parte D a traveacutes de nuestro plan
Deteccioacuten y tratamiento de la obesidad para promover la peacuterdida sostenida de peso Si usted tiene un iacutendice de masa corporal de 30 o maacutes cubrimos asesoriacutea intensiva para ayudarle a bajar de peso Esta asesoriacutea estaacute cubierta si la recibe en un centro de atencioacuten primario donde se le pueda coordinar con su plan de prevencioacuten integral Hable con su meacutedico de cabecera u otro proveedor de atencioacuten primaria para obtener maacutes informacioacuten
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Exaacutemenes de diagnoacutestico ambulatorios y servicios y suministros [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Radiografiacuteas
bull Terapia de Radiacioacuten (radio e isoacutetopos) incluyendo los materiales y servicios del teacutecnico
bull Suministros quiruacutergicos tales como vendajes
bull Tablillas yesos y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare como bull servicios de laboratorio bull procedimientos
diagnoacutesticos y pruebas bull radiografiacuteas bull servicios radioloacutegicos de
diagnoacutestico (no incluyendo radiografiacuteas)
bull Servicios terapeacuteuticos de radiologiacutea
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Pruebas de laboratorio
bull Sangre La cobertura de almacenamiento y administracioacuten comienza desde la primera pinta de sangre que necesita
bull Otros exaacutemenes de diagnoacutestico ambulatorios
bull Servicios terapeacuteuticos de radiologiacutea
Servicios ambulatorios en el hospital [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Cubrimos servicios necesarios por razones meacutedicas que reciba en el departamento de atencioacuten ambulatoria del hospital para el diagnoacutestico o tratamiento de una enfermedad o lesioacuten
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Servicios en un departamento de emergencia o cliacutenica ambulatoria incluyendo servicios de observacioacuten o cirugiacutea ambulatoria
bull Anaacutelisis de laboratorio y diagnoacutestico facturados por el hospital
bull Atencioacuten de la salud mental incluyendo atencioacuten en un programa de hospitalizacioacuten parcial si el meacutedico certifica que el tratamiento mientras estaacute internado se solicitariacutea sin eacuteste
bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea facturados por el hospital
bull Suministros meacutedicos como tablillas y yesos
bull Determinados servicios de deteccioacuten y prevencioacuten
bull Ciertos medicamentos y productos bioloacutegicos que usted no puede darse a si mismo
Nota A menos que el proveedor haya escrito una solicitud para hospitalizarlo usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido para los servicios ambulatorios del hospital Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio Si no estaacute seguro si es un paciente ambulatorio debe consultar al personal del hospital
$0 copago por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierta por Medicare
$0 copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 69
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Ademaacutes puede encontrar maacutes informacioacuten en la hoja informativa de Medicare llamada ldquoiquestEs usted un paciente interno o ambulatorio del hospital Si tiene Medicare ndash Pregunterdquo Esta hoja informativa estaacute disponible en la paacutegina web httpwwwmedicaregovPublicationsPubspdf11435pdf o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros gratis las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
Atencioacuten ambulatoria de salud mental [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Los servicios cubiertos incluyen
Los servicios de salud mental proporcionados por un meacutedico o psiquiatra con licencia estatal psicoacutelogo cliacutenico trabajador social cliacutenico especialista en enfermeriacutea cliacutenica enfermero profesional asistente meacutedico u otro profesional de la salud mental autorizado por Medicare seguacuten lo permitido por las leyes estatales vigentes
$0 copago por
bull cada visita de terapia individual cubierta por Medicare
bull cada visita de terapia en grupo cubierta por Medicare
$0 copago por
bull cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierta por Medicare
bull cada visita de terapia en grupo con un psiquiatra cubierta por Medicare
$0 copago por servicios del programa de hospitalizacioacuten parcial cubiertos por Medicare
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de rehabilitacioacuten ambulatoria [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Los servicios cubiertos incluyen terapia fiacutesica ocupacional y terapia del lenguajehabla
Los servicios de rehabilitacioacuten ambulatoria se proporcionan en varios centros ambulatorios como departamentos de atencioacuten ambulatoria en hospitales consultorios de terapeutas independientes y Centros de Rehabilitacioacuten Integral Ambulatoria (CORF por sus siglas en ingleacutes)
$0 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare
$0 copago por visitas de Terapia Fiacutesica yo del Habla y Lenguaje cubiertas por Medicare
Servicios ambulatorios por abuso de sustancias [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
$0 copago por
bull cada visita de tratamiento ambulatorio individual por abuso de sustancias cubierta por Medicare
bull cada visita de tratamiento ambulatorio en grupo por abuso de sustancias cubierta por Medicare
Cirugiacutea ambulatoria incluyendo los servicios proporcionados en hospitales de atencioacuten ambulatoria y centros quiruacutergicos ambulatorios [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Nota Si se realiza una cirugiacutea en un hospital debe preguntarle a su proveedor si seraacute un paciente interno o ambulatorio A menos que el proveedor escriba una solicitud para admitirlo a usted como interno en el hospital usted es un paciente ambulatorio y paga las cantidades del costo compartido para la cirugiacutea ambulatoria Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio
$0 copago por cada visita a un centro quiruacutergico ambulatorio cubierta por Medicare
$0 copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de hospitalizacioacuten parcial ldquoHospitalizacioacuten parcialrdquo es un programa estructurado de tratamiento psiquiaacutetrico activo proporcionado como paciente ambulatorio del hospital o por una cliacutenica comunitaria de salud mental que es maacutes intensivo que la atencioacuten recibida en el consultorio del meacutedico o terapeuta y es una alternativa a la hospitalizacioacuten
$0 copago por servicios recibidos por pacientes hospitalizados en un hospital de la red
Excepto en una emergencia su doctor debe informar al Plan que usted va a ser ingresado(a)
Servicios meacutedicosprofesionales incluyendo visitas a la consulta del meacutedico Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios de atencioacuten meacutedica o cirugiacutea necesarios por razones meacutedicas recibidos en el consultorio del meacutedico centro certificado de cirugiacutea ambulatoria departamento ambulatorio del hospital o cualquier otro lugar
bull Consulta diagnoacutestico y tratamiento por un especialista
bull Exaacutemenes baacutesicos de oiacutedo y equilibro realizado por su especialista si el meacutedico lo solicita para saber si necesita un tratamiento meacutedico
bull Segunda opinioacuten de otro proveedor de la red antes de una cirugiacutea
bull Cuidado dental que no sea de rutina (los servicios cubiertos se limitan a la cirugiacutea de mandiacutebula o estructuras relacionadas correccioacuten de fracturas de mandiacutebula o de huesos faciales extraccioacuten de dientes para preparar la mandiacutebula para tratamientos de radiacioacuten en casos de enfermedad neoplaacutesica o servicios que estariacutean cubiertos si los proporcionara un meacutedico)
Nota Para saber maacutes acerca de las normas de una segunda opinioacuten meacutedica por favor llame a nuestro departamento de Servicio al Miembro
$0 de copago por cada visita al meacutedico de atencioacuten primaria para beneficios cubiertos por Medicare
$0 de copago por cada visita al especialista para beneficios cubiertos por Medicare
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Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de podiatriacutea Los servicios cubiertos incluyen
bull Diagnoacutestico y tratamiento meacutedico o quiruacutergico de lesiones y enfermedades de los pies (como dedo de martillo o espolones calcaacuteneos)
bull Cuidado de rutina de los pies para pacientes con ciertas enfermedades que afectan las extremidades inferiores
$0 copago por visitas de podiatriacutea cubiertas por Medicare
$0 copago por una visita de rutina suplementaria podiatriacutea cada tres meses
Las visitas de podiatriacutea cubiertas por Medicare son para el cuidado de los pies medicamente necesario
Exaacutemenes para la deteccioacuten del caacutencer de proacutestata
Los siguientes servicios estaacuten cubiertos una vez cada 12 meses para hombres de 50 antildeos o maacutes
bull Examen digital del recto
bull Examen de Antiacutegeno Especiacutefico de la Proacutestata (PSA por sus siglas en ingleacutes)
$0 copago por exaacutemenes para la deteccioacuten del caacutencer de proacutestata cubiertos por Medicare
Dispositivos proteacutesicos y suministros relacionados [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia]
Dispositivos (que no sean dentales) que reemplacen una parte o la funcioacuten del cuerpo completa Estos incluyen pero no se limitan a bolsas de colostomiacutea y suministros directamente relacionados con la atencioacuten de colostomiacutea marcapasos soportes aparatos ortopeacutedicos zapatos ortopeacutedicos brazos y piernas artificiales y proacutetesis de seno (incluido un sosteacuten quiruacutergico despueacutes de una mastectomiacutea) Incluye ciertos suministros relacionados con dispositivos proteacutesicos y la reparacioacuten yo reemplazo de dispositivos proteacutesicos Tambieacuten incluye parte de la cobertura despueacutes de la extraccioacuten o la cirugiacutea de cataratas Si desea maacutes detalles consulte Cuidado de la vista maacutes adelante en esta seccioacuten
$0 copago por dispositivos proteacutesicos cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 73
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios de rehabilitacioacuten pulmonar [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Se cubren programas integrales de rehabilitacioacuten pulmonar para miembros que tienen enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (COPD por sus siglas en ingleacutes) moderada a muy grave y un referido para rehabilitacioacuten pulmonar del meacutedico que trata la enfermedad respiratoria croacutenica
$0 copago por servicios de Rehabilitacioacuten Pulmonar cubiertos por Medicare
Deteccioacuten y asesoriacutea para reducir el uso indebido de alcohol Cubrimos una deteccioacuten de uso indebido de alcohol para adultos con Medicare (incluyendo mujeres embarazadas) que hacen uso indebido de bebidas alcohoacutelicas pero no son alcohoacutelicos
Si da resultados positivos en la deteccioacuten de uso indebido de alcohol puede recibir hasta 4 sesiones breves personalizadas de asesoriacutea por antildeo (si se muestra competente y atento durante la asesoriacutea) que seraacuten proporcionadas por un meacutedico de cabecera u otro proveedor calificado de atencioacuten primaria
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual y asesoriacutea para prevenir infecciones de transmisioacuten sexual Cubrimos las pruebas de deteccioacuten de infecciones de transmisioacuten sexual para clamidia gonorrea siacutefilis y hepatitis B Estas pruebas estaacuten cubiertas para mujeres embarazadas y para algunas personas con alto riesgo de contraer una infeccioacuten de transmisioacuten sexual cuando el meacutedico de cabecera solicita las pruebas Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en determinados momentos durante el embarazo
Tambieacuten cubrimos hasta 2 sesiones personalizadas de 20 a 30 minutos cada antildeo de asesoriacutea intensiva para el comportamiento para adultos sexualmente activos con alto riesgo de contraer infecciones de transmisioacuten sexual Cubriremos estas sesiones de asesoriacutea como servicio de prevencioacuten solo si son proporcionadas por un meacutedico de cabecera y se realizan en un centro de atencioacuten primaria por ejemplo un consultorio
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
74 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Servicios para tratar la enfermedad y condiciones renales [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios educativos sobre la enfermedad renal para ensentildear sobre el cuidado de los rintildeones y ayudar a los miembros a tomar decisiones informadas sobre su cuidado Para los pacientes que se encuentran en la Etapa IV de su enfermedad renal croacutenica cuando es referido por su meacutedico cubrimos hasta 6 sesiones de servicios educativos sobre la enfermedad renal de por vida
bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes ambulatorios (incluyendo tratamientos de diaacutelisis cuando esteacute temporalmente fuera del aacuterea de servicio como se explica en el Capiacutetulo 3)
bull Tratamientos de diaacutelisis para pacientes hospitalizados (si usted es ingresado en un hospital para recibir atencioacuten especial)
bull Entrenamiento de auto-manejo de diaacutelisis (incluye entrenamiento para usted y para la persona que lo ayude con el tratamiento de diaacutelisis en su hogar)
bull Equipo y suministros para diaacutelisis en su hogar
bull Ciertos servicios de apoyo en su hogar (cuando sea necesario tales como visitas de personas capacitadas en diaacutelisis para controlar la diaacutelisis en su hogar para asistirlo en casos de emergencia y controlar su equipo de diaacutelisis y el suministro de agua)
Ciertos medicamentos para la diaacutelisis estaacuten cubiertos dentro del beneficio de medicamentos de la Parte B de Medicare Si desea informacioacuten acerca de la cobertura de medicamentos de la Parte B consulte la siguiente seccioacuten ldquoMedicamentos recetados de la Parte B de Medicarerdquo
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
75 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada (SNF) [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] (Para la definicioacuten de ldquoInstitucioacuten de enfermeriacutea especializadardquo consulte el Capiacutetulo 12 de este manual A las instituciones de enfermeriacutea especializada en ocasiones se les conoce como ldquoSNFrdquo)
El plan cubre hasta 100 diacuteas en cada periacuteodo de beneficio
Los servicios cubiertos incluyen pero no se limitan a
bull Cuarto semi-privado (o privado en caso de que sea necesario por razones meacutedicas)
bull Comidas incluyendo dietas especiales
bull Servicios de enfermeriacutea especializada
bull Fisioterapia terapia ocupacional y terapia del habla
bull Medicamentos que reciba como parte de su plan de cuidado (esto incluye sustancias que estaacuten presentes en el organismo naturalmente tales como factores coagulantes de la sangre)
bull Sangre La cobertura de almacenamiento y administracioacuten comienza desde la primera pinta de sangre que necesita
bull Suministros quiruacutergicos y suministros meacutedicos proporcionados normalmente por los SNF
bull Pruebas de laboratorio proporcionados normalmente por los SNF
bull Radiografiacuteas y otros servicios de radiologiacutea proporcionados normalmente por los SNF
bull Uso de equipos tales como sillas de rueda proporcionados normalmente por los SNF
bull Servicios de meacutedicos y profesionales
Generalmente usted recibiraacute cuidado de SNF en instituciones de la red Sin embargo en determinados casos que se detallan a continuacioacuten es posible que usted pague un costo compartido de la red por la atencioacuten de un centro que no pertenece a un proveedor de la red si eacuteste acepta las cantidades de pago de nuestro plan
$0 copago por servicios en una Institucioacuten de
Enfermeriacutea Especializada
No se requiere estadiacutea previa en un hospital
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 76
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
bull Un centro de ancianos (nursing home) o comunidad de cuidado continuacuteo para jubilados en donde viviacutea antes de ir al hospital (siempre que el lugar proporcione cuidado de enfermeriacutea especializada)
bull Un SNF donde viva su coacutenyuge en el momento en que usted deje el hospital
Servicios para dejar el uso del tabaco y dejar de fumar (consejeriacutea para dejar de fumar y dejar el tabaco) Si usted consume tabaco pero no presenta signos o siacutentomas de enfermedad relacionada con el tabaco cubrimos dos intentos para dejar de fumar con asesoramiento en un periacuteodo de 12 meses como servicio de prevencioacuten sin costo alguno para usted Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales
Si usted consume tabaco y le han diagnosticado una enfermedad relacionada con el tabaco o si toma un medicamento cuyo efecto podriacutea verse alterado por el tabaco cubrimos servicios de asesoramiento para dejar de fumar Cubrimos dos intentos para dejar de fumar con asesoramiento en un periacuteodo de 12 meses pero usted pagaraacute el costo compartido correspondiente Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales
Si no se le ha diagnosticado una enfermedad causada o complicada por el consumo de tabaco
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Si se le ha diagnosticado una enfermedad causada o complicada por el consumo de tabaco o toma un medicamento cuyo efecto podriacutea verse alterado por el tabaco
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
Cuidado requerido con urgencia El cuidado de urgencia es proporcionado para tratar una enfermedad lesioacuten o condicioacuten de salud imprevisto pero no de emergencia que requiere atencioacuten meacutedica inmediata La atencioacuten de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles
No hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas
$0 copago por visitas de atencioacuten requerida con urgencia cubiertas por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 77
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cuidado de la vista Los servicios cubiertos incluyen
bull Servicios meacutedicos ambulatorios para el diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y lesiones de los ojos entre ellas el tratamiento de la degeneracioacuten macular relacionada con la edad El Plan Original de Medicare no cubre exaacutemenes de la vista de rutina (refraccioacuten ocular) para espejueloslentes de contacto
bull Para las personas con alto riesgo de sufrir glaucoma como las personas con un historial familiar de glaucoma personas con diabetes y afroamericanos de 50 antildeos o maacutes examen de deteccioacuten de glaucoma una vez por antildeo
bull Un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cada cirugiacutea de catarata que incluye la insercioacuten de un lente intraocular (Si tiene dos operaciones de cataratas por separado no puede reservar el beneficio despueacutes de la primera cirugiacutea y comprar dos pares de espejuelos despueacutes de la segunda cirugiacutea) Lentes correctivosmarcos (y sus reemplazos) necesarios despueacutes de una cirugiacutea de cataratas sin implante de lente
$300 de liacutemite al antildeo en todas las recetas cubiertas por el plan (lentes de contacto adaptacioacuten armaduras lentes agregados opciones y mejoramientos)
El plan ofrece beneficios adicionales de la visioacuten Contacte al plan para maacutes informacioacuten
$0 copago por diagnoacutestico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista cubiertos por Medicare
$0 copago por un examen suplementario de rutina de la vista cada antildeo
$0 copago por un par de espejuelos o lentes de contacto despueacutes de cirugiacutea de cataratas cubiertos por Medicare
$0 copago por
bull Espejuelos
bull Lentes de contacto
bull Lentes
bull Marcos
Liacutemite $300 de cobertura del plan para espejuelos y lentes de contacto cada antildeo
Visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo El plan cubre la visita uacutenica de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo Esta visita incluye un estudio de su salud educacioacuten y asesoramiento acerca de servicios de prevencioacuten que usted necesita (incluyendo ciertas pruebas de deteccioacuten y vacunas) y referidos para recibir atencioacuten adicional si fuera necesario
Importante Cubrimos la visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo uacutenicamente dentro de los 12 primeros meses de su afiliacioacuten en la Parte B de Medicare Cuando haga la cita aviacutesele al personal de la oficina del meacutedico que desea hacer su cita para obtener la visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicarerdquo
No hay coseguro copago ni deducible para la visita de prevencioacuten ldquoBienvenido a Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 78
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Beneficios Adicionales
Acupuntura Dentro de la Red $0 copay por hasta 20 visitas cada antildeo
Medicamentos Sin Receta (OTC) De una lista aprobada por el Plan
Estos productos incluyen
Ciertos medicamentos sin receta ( ldquoover-the-counterrdquo) y artiacuteculos necesarios por razones meacutedicas Estos artiacuteculos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para obtener informacioacuten adicional o para pedir un formulario contacte a nuestro Departamento de Servicio al Miembro
Hay un beneficio mensual de $50 para Medicamentos sin Receta y artiacuteculos necesarios por razones meacutedicas de la lista aprobada por el Plan
Transporte [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Usted debe llamar a nuestro Departamento de Servicio al Miembro para hacer una cita 24 horas antes de su visita al consultorio
Dentro de la Red $0 copago por cada viaje de una viacutea a localidades aprobadas por el plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 79
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Punto de Servicio (POS) (Fuera de La Red) [requiere autorizacioacuten previa (aprobacioacuten por adelantado) para ser cubierto excepto en una emergencia] Este plan cubriraacute hasta $5000 por antildeo calendario por servicios de rutina programados cubiertos por Medicare recibidos fuera de la red en los Estados Unidos
El liacutemite de $5000 se acumula basado en el pago que Preferred Care Partners hace hasta el 100 de la cantidad permitida por el Medicare y no de la cantidad facturada Una vez que los pagos hechos por Preferred Care Partners alcancen $5000 el miembro seraacute responsable de todos los servicios de rutina programados restantes recibidos fuera de la red
Preferred Care Partners paga reclamos bajo el beneficio de Punto de Servicio (POS) basaacutendose en la fecha en que se recibioacute el reclamo no en la fecha del servicio El beneficio de Punto de Servicio estaacute disponible para la mayoriacutea de los servicios aunque algunos servicios incluyendo pero no limitaacutendose a servicios de meacutedico de cabecera quiropraacutecticos servicio dental auditivo servicio de salud en el hogar podiatriacutea y la visioacuten no estaacuten cubiertos Pudieran requerirse referidos y autorizaciones para algunos servicios cubiertos por el beneficio de Punto de Servicio
Fuera de la Red Cobertura de Punto de Servicio estaacute disponible para los siguientes beneficios
Cubiertos por Medicare
bull Paciente Hospitalizado por Condicioacuten Aguda
bull Institucioacuten de Enfermeriacutea Especializada (SNF)
bull Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
bull Servicios de Meacutedico Especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutesticopruebas servicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de Diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Ambulatorios de Sangre
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 80
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
$5000 liacutemite de cobertura del plan cada antildeo para los siguientes beneficios de Punto de Servicio
Cubiertos por Medicare
bull Paciente hospitalizado por condicioacuten aguda
bull Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF)
bull Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
bull Servicios de medico especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutesticopruebas servicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes Ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Ambulatorios de Sangre
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
Usted puede necesitar un referido para los siguientes beneficios de Punto de Servicio
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 81
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
Cubiertos por Medicare
bull Paciente hospitalizado por condicioacuten aguda
bull Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF)
bull Servicios de Rehabilitacioacuten Cardiacuteaca
bull Servicios de medico especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutestico pruebasservicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
$0 copago por beneficios de hospitalizacioacuten aguda
$0 copago por cada estadiacutea en una Institucioacuten de enfermeriacutea especializada
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) 82
Servicios cubiertos para usted Lo que usted debe pagar al obtener estos servicios
$0 copago por servicios cubiertos por Medicare
bull Servicios de rehabilitacioacuten cardiacuteaca
bull Servicios de medico especialista
bull Procedimientos ambulatorios de diagnoacutesticopruebas servicios de laboratorio
bull Servicios radioloacutegicos de diagnoacutestico
bull Servicios radioloacutegicos terapeacuteuticos
bull Radiografiacuteas a pacientes ambulatorios
bull Servicios ambulatorios en el hospital
bull Servicios Ambulatorios de Sangre
bull Servicios Preventivos cubiertos por Medicare
SECCIOacuteN 3 iquestQueacute beneficios no estaacuten cubiertos por el plan
Seccioacuten 31 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)
Esta seccioacuten le explica los tipos de beneficios que estaacuten ldquoexcluidosrdquo Excluidos significa que el plan no cubre estos beneficios En ciertos casos Medicaid cubre artiacuteculos or servicios que son excluidos por Medicare Para mas informacioacuten de los beneficios de Medicaid llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
83 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
La lista que aparece a continuacioacuten describe algunos servicios y artiacuteculosequipos que no estaacuten cubiertos bajo ninguna condicioacuten asiacute como algunos que estaacuten excluidos uacutenicamente bajo condiciones especiacuteficas
Nosotros no pagaremos por los beneficios meacutedicos listados en esta seccioacuten (o en cualquier otra parte de este manual) ni tampoco los pagaraacute el Plan Original de Medicare La uacutenica excepcioacuten Si en un proceso de apelacioacuten se determina que un beneficio que aparece en la lista de exclusiones es un beneficio por el cual nosotros debiacuteamos haber pagado o haberlo cubierto debido a su situacioacuten especiacutefica (Para informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten que hayamos tomado de no cubrir un determinado servicio meacutedico vaya al Capiacutetulo 9 Seccioacuten 63 de este manual)
Ademaacutes de cualquier exclusioacuten o limitacioacuten descrita en la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos o en cualquier otra seccioacuten de esta Evidencia de Cobertura los siguientes artiacuteculosequipos y servicios no estaacuten cubiertos bajo el Plan Original de Medicare ni bajo nuestro plan
bull Servicios que no sean razonables ni necesarios de acuerdo con los estaacutendares del Plan Original de Medicare salvo que dichos servicios aparezcan especiacuteficamente listados en nuestro plan como un servicio cubierto
bull Procedimientos meacutedicos y quiruacutergicos experimentales o investigativos equipo y medicamentos a menos que esteacuten cubiertos por el Plan Original de Medicare o bajo estudios cliacutenicos aprobados por el Medicare o por nuestro plan (Ver el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 5 para maacutes informacioacuten sobre los estudios de investigacioacuten cliacutenica)
bull Los suministros y procedimientos experimentales son aquellos suministros y procedimientos que nuestro plan y el Plan Original de Medicare generalmente definen como no aceptados por la comunidad meacutedica
bull Tratamiento quiruacutergico de la obesidad moacuterbida a menos que eacuteste sea necesario por razones meacutedicas y esteacute cubierto bajo el Plan Original de Medicare
bull Habitacioacuten privada en un hospital excepto cuando se considera necesario por razones meacutedicas
bull Servicios de enfermeras particulares
bull Artiacuteculos personales como teleacutefono o televisor en su habitacioacuten de hospital o institucioacuten de enfermeriacutea especializada
bull Cuidado de enfermeriacutea de tiempo completo en el hogar
bull El cuidado de custodia es el cuidado proporcionado en un asilo de ancianos hospicio u otro centro de asistencia cuando no se requiere atencioacuten meacutedica o de enfermeriacutea especializada La atencioacuten de custodia es atencioacuten personal que no requiere la atencioacuten continua de personal meacutedico o parameacutedico capacitado como por ejemplo ayuda con actividades cotidianas como bantildearse y vestirse
bull Servicios de ama de casa incluyen asistencia domeacutestica baacutesica tales como labores hogarentildeas simples o preparacioacuten de comidas ligeras
bull Cargos cobrados por familiares inmediatos u otros miembros de su familia
84 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 4 Beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
bull Procedimientos electivos o voluntarios o servicios (incluyendo reduccioacuten de peso crecimiento del cabello rendimiento sexual rendimiento atleacutetico fines cosmeacuteticos anti- envejecimiento y rendimiento mental) excepto cuando estos procedimientos sean necesarios por razones meacutedicas
bull Cirugiacutea o procedimientos cosmeacuteticos salvo que sean necesarios debido a una lesioacuten accidental o para mejorar la funcioacuten de una parte malformada del cuerpo No obstante todas las etapas de reconstruccioacuten del seno estaacuten cubiertas despueacutes de una mastectomiacutea al igual que al seno que no resultoacute afectado con el propoacutesito de lograr una apariencia simeacutetrica
bull Cuidado quiropraacutectico con la excepcioacuten de la manipulacioacuten manual de la columna vertebral de acuerdo con las normas de Medicare
bull Calzado ortopeacutedico a menos que sea parte de un soporte para la pierna y estuviese incluido en el costo de dicho soporte o el calzado sea para personas con enfermedad de los pies causada por la diabetes
bull Dispositivos de soporte para los pies excepto el calzado ortopeacutedico o terapeacuteutico para personas con enfermedad de los pies causada por la diabetes
bull Procedimientos reversibles de esterilizacioacuten operaciones de cambio de sexo y suministros y dispositivos anticonceptivos no recetados
bull Servicios de naturoacutepatas (usan tratamientos naturales o alternativos)
bull Servicios proveiacutedos a los veteranos en Hospitales de Veteranos (VA) No obstante cuando los servicios de emergencia se reciben en un hospital de VA y el costo compartido de VA es mayor que el costo compartido dentro de nuestro plan reembolsaremos a los veteranos la diferencia Los miembros continuacutean siendo responsables de los costos compartidos determinados por nuestro plan
El plan no cubriraacute los servicios excluidos enumerados anteriormente Incluso si recibe los servicios en un centro de emergencia no se cubren los servicios excluidos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 85
Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 88
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D 88
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan89
SECCIOacuteN 2 Sus recetas deben ser escritas por un proveedor de la red 89
Seccioacuten 21 En la mayoriacutea de los casos sus recetas meacutedicas deben provenir de un proveedor de la red89
SECCIOacuteN 3 Debe obterner sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de oacuterdenes por correo del plan90
Seccioacuten 31 Para que su receta sea cubierta use una farmacia de la red 90
Seccioacuten 32 Buacutesqueda de farmacias de la red 90
Seccioacuten 33 Uso de los servicios de oacuterdenes por correo del plan91
Seccioacuten 34 iquestCoacutemo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos 92
Seccioacuten 35 iquestCuaacutendo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan92
SECCIOacuteN 4 Sus medicamentos necesitan estar en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan93
Seccioacuten 41 La ldquoLista de Medicamentosrdquo le dice cuaacuteles medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos93
Seccioacuten 42 Hay 4 ldquoniveles de costo compartidordquo para los medicamentos en la Lista de Medicamentos 95
Seccioacuten 43 iquestCoacutemo puede saber si un medicamento determinado estaacute en la Lista de Medicamentos 95
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 86
SECCIOacuteN 5 Existen restricciones en la cobertura de ciertos medicamentos 95
Seccioacuten 51 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones 95
Seccioacuten 52 iquestQueacute tipos de restricciones96
Seccioacuten 53 iquestAplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos 97
SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto 97
Seccioacuten 61 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no estuviera cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto97
Seccioacuten 62 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no estaacute en la Lista de Medicamentos o si el medicamento tiene alguna restriccioacuten98
Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera es demasiado alto101
SECCIOacuteN 7 iquestQueacute sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia101
Seccioacuten 71 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el antildeo 101
Seccioacuten 72 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de un medicamento que usted ha estado tomando102
SECCIOacuteN 8 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan 103
Seccioacuten 81 Tipos de medicamentos que no cubrimos103
SECCIOacuteN 9 Muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que le dispensen una receta104
Seccioacuten 91 Muestre su tarjeta de miembro104
Seccioacuten 92 iquestQueacute hacer si usted no tiene su tarjeta de miembro con usted104
SECCIOacuteN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales 105
Seccioacuten 101 iquestQueacute sucede si usted estaacute en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan 105
Seccioacuten 102 iquestQueacute sucede si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo 105
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 87
Seccioacuten 103 iquestQueacute sucede si usted tambieacuten estaacute recibiendo cobertura de medicamentos de un empleador o un grupo de jubilados 106
SECCIOacuteN 11 Programas de seguridad de faacutermacos y administracioacuten de medicamentos 107
Seccioacuten 111 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura 107
Seccioacuten 112 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos 107
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 88
iquestCoacutemo puede obtener informacioacuten acerca de los costos de sus medicamentos La mayoriacutea de nuestros miembros califican y estaacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta Si usted estaacute en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos cierta informacioacuten de esta Evidencia de Cobertura sobre el costo de los medicamentos por receta de la Parte D pudiera no aplicarse a usted Le hemos enviado una adicioacuten por separado llamada ldquoEnmienda a la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar por sus Medicamentos por Recetardquo (tambieacuten conocido como ldquoAnexo de subsidio por bajos ingresosrdquo o ldquoAdicioacuten LISrdquo) que le dice su cobertura de medicamentos Si no tiene esta adicioacuten por favor llame a Servicio al Miembro y pida la ldquoAnexo LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D
Este capiacutetulo describe su cobertura de Medicamentos de la Parte D El proacuteximo (Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por medicamentos por receta de la Parte D) le da maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga
Ademaacutes de su cobertura de medicamentos de la Parte D nuestro Plan tambieacuten cubre algunos medicamentos bajo los beneficios meacutedicos del plan
bull El plan cubre medicamentos que usted recibe durante estadiacuteas cubiertas en el hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada El Capiacutetulo 4 (Graacutefica de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) le dice de los beneficios y costos de los medicamentos durante una estadiacutea cubierta en el hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada
bull La Parte B de Medicare tambieacuten provee beneficios en ciertos medicamentos Los medicamentos de la Parte B incluyen ciertos medicamentos para la quimioterapia ciertas inyecciones de medicamentos que usted recibe durante una visita al consultorio y medicamentos que usted recibe en un centro de diaacutelisis El Capiacutetulo 4 (Graacutefica de Beneficios Meacutedicos lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) le dice de la cobertura y costos de los medicamentos de la Parte B
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 89
Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por Medicare algunos medicamentos por receta estaacuten cubiertos por sus beneficios de Medicaid Usted puede visitar httpahcamyfloridacommedicaidflmedicaidshtml para informarse acerca de la cobertura de medicamentos de Medicaid los beneficios de la Parte D del plan
Este capiacutetulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D El proacuteximo Capiacutetulo le da maacutes informacioacuten sobre lo que usted paga por medicamentos de la parte D (Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por medicamentos por receta de la Parte D)
Seccioacuten 12 Reglas baacutesicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan
El plan por lo general cubriraacute sus medicamentos siempre que usted cumpla con estas reglas baacutesicas
bull Debe tener un proveedor de la red (un doctor o alguacuten otro proveedor que recete medicamentos) que le recete su medicamento por escrito (Si desea maacutes informacioacuten consulte la Seccioacuten 2 Sus recetas deben ser escritas por un proveedor de la red)
bull Usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus recetas (Consulte la Seccioacuten 3 Debe surtir sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de pedido por correo del plan)
bull Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (nosotros le llamamos la ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar) (Vea la Seccioacuten 4 Sus medicamentos necesitan estar en la ldquolista de medicamentosrdquo del plan)
bull Su medicamento debe utilizarse para una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas Una ldquoindicacioacuten aceptada por razones meacutedicasrdquo es el uso de un medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) o respaldado por determinados libros de referencia (Vea la Seccioacuten 4 para obtener maacutes informacioacuten acerca de una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas)
SECCIOacuteN 2 Sus recetas deben ser escritas por un proveedor de la red
Seccioacuten 21 En la mayoriacutea de los casos sus recetas meacutedicas deben provenir de un proveedor de la red
Usted debe obtener su receta (asiacute como tambieacuten otra atencioacuten que necesite) de un proveedor de la red de proveedores del plan Esta persona seriacuteaes generalmente su Meacutedico de Cabecera (su PCP) Tambieacuten podriacutea ser otro profesional de nuestra red de proveedores si su meacutedico de cuidado primario o ldquoPCPrdquo lo ha referido para su atencioacuten
Para buscar los proveedores de la red consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias
El plan cubriraacute recetas de proveedores que no pertenecen a la red del plan soacutelo en algunas circunstancias especiales Eacutestas incluyen
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 90
bull Recetas que reciba en relacioacuten con los servicios de emergencia cubiertos
bull Recetas que reciba en relacioacuten con cuidado de urgencia cubierta cuando los proveedores de la red no estaacuten disponibles
En otras circunstancias debe obtener la aprobacioacuten por anticipado (ldquoautorizacioacuten previardquo) del plan para obtener la cobertura de una receta por parte de un proveedor que no pertenece a la red
Si usted paga de su bolsillo por una receta escrita por un proveedor que no pertenece a la red y considera que debemos cubrir este gasto llame a Servicios al Miembro o enviacuteenos la factura para el pago El Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 le indica coacutemo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde del costo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 3 Debe obterner sus recetas meacutedicas en una farmacia de la red o a traveacutes del servicio de oacuterdenes por correo del plan
Seccioacuten 31 Para que su receta sea cubierta use una farmacia de la red
En la mayoriacutea de los casos sus recetas estaacuten cubiertas uacutenicamente si han sido dispensadas en las farmacias de la red del plan (Vea la Seccioacuten 35 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo cubririacuteamos las recetas que obtenga en farmacias que no sean parte de la red)
Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proveer sus medicamentos por receta cubiertos El teacutermino ldquomedicamentos cubiertosrdquo hace referencia a todos los medicamentos recetados de la Parte D incluidos en la Lista de medicamentos del plan
Seccioacuten 32 Buacutesqueda de farmacias de la red
iquestCoacutemo localizar una farmacia de la red en su aacuterea
Usted puede buscar en su Directorio de Proveedores y Farmacias visitar nuestra paacutegina de la Internet wwwmypreferredcarecommifarmacia o llamar al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Elija el modo maacutes conveniente para usted
Usted puede ir a cualquier farmacia de nuestra red Si cambia de una farmacia de la red a otra y necesita volver a surtir un medicamento que estaacute tomando puede solicitar una nueva receta escrita por un proveedor o solicitar que su receta se transfiera a su nueva farmacia de la red
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 91
iquestQueacute sucede si la farmacia que usted ha estado usando deja la red del plan
Si la farmacia que utiliza abandona la red del plan deberaacute encontrar una nueva farmacia que forme parte de la red Para buscar otra farmacia de la red en su aacuterea puede obtener ayuda de Servicios al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o utilizar el Directorio de Proveedores y Farmacias Tambieacuten puede obtener esta informacioacuten en nuestra paacutegina Web wwwmypreferredcarecommifarmacia
iquestQueacute hacer si necesita una farmacia especializada
A veces las recetas deben ser dispensadas por una farmacia especializada Las farmacias especializadas incluyen
bull Farmacias que suplen medicamentos para terapias de infusioacuten en el hogar Por favor refieacuterase a su Directorio de Proveedores y Farmacias y busque una farmacia que provea infusioacuten en el hogar en su aacuterea Para maacutes informacioacuten contacte al Departamento de Servicio al Miembro
bull Farmacias que suplen medicamentos para residentes de una institucioacuten de cuidados a largo plazo Por lo general una institucioacuten de cuidado a largo plazo (como un hogar de atencioacuten personal) tiene su propia farmacia Los residentes pueden recibir medicamentos por receta utilizando la farmacia de la institucioacuten mientras la institucioacuten sea parte de nuestra red Si su farmacia de cuidado a largo plazo no estuviera en nuestra red por favor contacte a Servicio al Miembro
bull Farmacias que sirven al Servicio de Salud Indio Tribal Programa Urbano Indio de Salud (no estaacuten disponibles en Puerto Rico) Excepto en emergencias uacutenicamente los Americanos Nativos o los Nativos de Alaska tienen acceso a estas farmacias en nuestra red
bull Las farmacias que administran medicamentos que la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) restringe a determinados lugares o que requieren manipulacioacuten especial coordinacioacuten con el proveedor o asesoramiento sobre su utilizacioacuten (Nota Esta situacioacuten sucede raramente)
Para localizar una farmacia especializada busque en su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 33 Uso de los servicios de oacuterdenes por correo del plan
Para ciertos tipos de medicamentos usted puede usar los servicios de oacuterdenes por correo de la red del plan Generalmente los medicamentos disponibles a traveacutes del correo son medicamentos que usted toma regularmente para tratar una condicioacuten meacutedica croacutenica o a largo plazo
Estos medicamentos se identifican como ldquomedicamentos de orden por correordquo en la Lista de Medicamentos del plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 92
El servicio de oacuterdenes por correo de nuestro plan le requiere ordenar por lo menos un suministro de 30 diacuteas del medicamento y no maacutes de un suministro de 90 diacuteas
Para obtener formularios para ordenar e informacioacuten sobre coacutemo rellenar sus recetas por correo por favor contacte a Servicio al Miembro para que le ayuden Por favor tenga en cuenta que usted debe usar nuestra red de oacuterdenes por correo Si usted usa una farmacia de enviacuteos por correo que no esteacute en la red del plan su receta no seraacute cubierta
Generalmente una orden por una farmacia de oacuterdenes por correo llegaraacute a sus manos en no maacutes de 14 diacuteas No obstante en ocasiones su orden por correo pudiera demorarse Si una orden por correo se demora contacte a Medco Mail Order llamando inmediatamente al 1-866- 544-2983 para que puedan hacerse los arreglos para que usted recoja su medicamento en su farmacia local Si fuera necesario estaacuten disponibles otras formas de enviacuteo a un costo adicional
Seccioacuten 34 iquestCoacutemo puede obtener un suministro a largo plazo de medicamentos
Cuando usted obtiene un suministro de medicamentos a largo plazo su costo compartido pudiera ser menor El plan ofrece dos maneras de obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de ldquomantenimientordquo de nuestra Lista de Medicamentos (Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma regularmente para una condicioacuten meacutedica croacutenica de largo plazo)
1 Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento Su Directorio de Proveedores y Farmacias le dice cuaacuteles farmacias de nuestra red pueden darle un suministro a largo plazo de medicamentos de mantenimiento Usted tambieacuten puede llamar a Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
2 Para ciertos tipos de medicamentos usted puede usar los servicios de oacuterdenes por correo de la red del plan Estos medicamentos se identifican como ldquomedicamentos de orden por correordquo en la Lista de Medicamentos del plan El servicio de oacuterdenes por correo de nuestro plan le requiere ordenar por lo menos un suministro de 30 diacuteas del medicamento y no maacutes de un suministro de 90 diacuteas Vea la Seccioacuten 33 para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo usar nuestros servicios de ordenes por correo
Seccioacuten 35 iquestCuaacutendo puede utilizar una farmacia que no pertenece a la red del plan
Su receta pudiera estar cubierta en ciertas situaciones
Tenemos farmacias de la red fuera de nuestra aacuterea de servicio donde usted puede obtener sus recetas como miembro de nuestro plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 93
Por lo general cubrimos los medicamentos dispensados en una farmacia fuera de la red uacutenicamente cuando usted no pueda usar una farmacia de la red Estas son las circunstancias de cuando cubririacuteamos recetas en farmacias fuera de la red
bull Si usted viaja dentro de los Estados Unidos pero fuera del aacuterea de servicio del Plan y se enferma o se le terminan o extraviacutean sus medicamentos por receta nosotros cubriremos las recetas que sean dispensadas en una farmacia fuera de la red siempre que usted cumpla con todas las normas de cobertura identificadas en este documento y ninguna farmacia de la red esteacute disponible En esta situacioacuten usted tendraacute que pagar el costo total (en lugar de pagar soacutelo su copago o coseguro) cuando le dispensen su receta
Antes de obtener su receta en una farmacia fuera de la red llame a Servicio al Miembro para averiguar si hay una farmacia de la red en el aacuterea donde usted se dispone a viajar Si no hay farmacias de la red en esa aacuterea Servicio al Miembro pudiera hacer arreglos para que usted pueda obtener sus recetas de una farmacia fuera de la redEn estas situaciones por favor contacte primero a Servicio al Miembro para determinar si hay alguna farmacia de la red cerca de usted (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
iquestCoacutemo pedirle un reembolso al plan
Si usted debe usar una farmacia fuera de la red por lo general tendraacute que pagar el costo total del medicamento (en lugar de pagar su parte normal del costo) cuando le dispensan una receta Usted puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo (El Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 explica coacutemo pedirle al plan que le haga un reembolso)
SECCIOacuteN 4 Sus medicamentos necesitan estar en la ldquoLista de Medicamentosrdquo del plan
Seccioacuten 41 La ldquoLista de Medicamentosrdquo le dice cuaacuteles medicamentos de la Parte D estaacuten cubiertos
El plan tiene una ldquoLista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)rdquo En esta Evidencia de Cobertura le llamamos la ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar
Los medicamentos que aparecen en esta lista han sido seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan
Los medicamentos de la Lista de medicamentos son aquellos que solamente estaacuten cubiertos por la Parte D de Medicare (anteriormente en este capiacutetulo la Seccioacuten 11 explica acerca de los medicamentos de la Parte D) Ademaacutes de los medicamentos cubiertos por Medicare algunos medicamentos por receta son cubiertos para usted bajo los beneficios de Medicaid
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 94
Por lo general cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos siempre que usted cumpla con las demaacutes normas de cobertura que se explican en este capiacutetulo y el uso del medicamento sea una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas Una ldquoindicacioacuten aceptada por razones meacutedicasrdquo es el uso de un medicamento que
bull esteacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) (Es decir la Administracioacuten de Drogas y Alimentos ha aprobado el medicamento para el diagnoacutestico o condicioacuten para la que fue recetado)
bull o ndash estaacute respaldado por determinados libros de referencia (Estos libros de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX y el USPDI o su sucesor)
La Lista de Medicamentos incluye medicamentos de marca y geneacutericos
Un medicamento geneacuterico es un medicamento por receta que tiene los mismos ingredientes activos que un medicamento de marca Por lo general es igualmente efectivo como el medicamento de marca y con frecuencia el costo es inferior Hay sustitutos de medicamentos geneacutericos disponibles para muchos medicamentos de marca
Nuestro plan cubre determinados medicamentos de venta libre Algunos medicamentos de venta libre tienen un costo inferior al de los medicamentos recetados y ofrecen los mismos resultados Para maacutes informacioacuten llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
iquestQueacute no estaacute en la Lista de Medicamentos
El plan no cubre todos los medicamentos por receta
bull En algunos casos la ley no permite que ninguacuten plan de Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para maacutes informacioacuten sobre este tema vea la Seccioacuten 81 en este capiacutetulo)
bull En otros casos hemos decidido no incluir un determinado medicamento en la Lista de Medicamentos
Usted puede visitar la paacutegina web httpahcamyfloridacommedicaidflmedicaidshtml para conocer sobre la cobertura de medicamentos de Medicaid
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 95
Seccioacuten 42 Hay 4 ldquoniveles de costo compartidordquo para los medicamentos en la Lista de Medicamentos
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan estaacute en uno de 4 niveles de costo compartido Por lo general mientras maacutes alto sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo de su medicamento
bull Nivel 1 de costo compartido es el nivel maacutes bajo e incluye medicamentos geneacutericos y algunos medicamentos de marca
bull Nivel 2 del costo compartido incluye medicamentos de marca preferida y algunos medicamentos geneacutericos
bull Nivel 3 del costo compartido incluye medicamentos de marca no-preferida y algunos medicamentos geneacutericos
bull Nivel 4 del costo compartido es el nivel maacutes alto e incluye medicamentos de marca y algunos medicamentos geneacutericos
Para determinar en cuaacutel nivel de costo compartido estaacute su medicamento buacutesquelo en la Lista de Medicamentos del plan
La suma que usted paga por medicamentos en cada nivel de costo compartido aparece en el Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D)
Seccioacuten 43 iquestCoacutemo puede saber si un medicamento determinado estaacute en la Lista de Medicamentos
Usted tiene cuatro maneras de saberlo
1 Revise la maacutes reciente Lista de Medicamentos que le enviamos por correo
2 Visite la paacutegina de Internet del plan en wwwmypreferredcarecommismedicamentos La Lista de Medicamentos del sitio en la Internet es siempre la maacutes actualizada
3 Llame a Servicio al Miembro para determinar si un medicamento en particular estaacute en la Lista de Medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicios al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
4 Su doctor puede decirle cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos por nuestro plan
SECCIOacuteN 5 Existen restricciones en la cobertura de ciertos medicamentos
Seccioacuten 51 iquestPor queacute algunos medicamentos tienen restricciones
Para ciertos medicamentos por receta ciertas reglas especiales restringen coacutemo y cuaacutendo estaacuten cubiertos por el plan Un grupo de meacutedicos y farmaceacuteuticos desarrolloacute estas regulaciones para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera maacutes eficaz
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 96
Estas reglas especiales tambieacuten ayudan a controlar los gastos totales lo que mantiene su cobertura de medicamentos a costos razonables
En general nuestras normas lo alientan a obtener un medicamento que funcione para su condicioacuten meacutedica y que sea seguro y eficaz
Cuando un medicamento seguro y de costo inferior sea meacutedicamente tan efectivo como el medicamento de costo superior las normas del plan estaacuten disentildeadas para alentarlo a usted y a su proveedor a utilizar esa opcioacuten de costo inferior Tambieacuten tenemos que cumplir con las reglas y normas de Medicare relativas a la cobertura de medicamentos y los costos compartidos
Si existe una restriccioacuten para su medicamento generalmente significa que usted o su proveedor deberaacute tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento Si desea que no se aplique la restriccioacuten para usted deberaacute utilizar el proceso de apelacioacuten formal y solicitarnos que realicemos una excepcioacuten Podemos aceptar o no la aplicacioacuten de la restriccioacuten (Consulte el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 72 para obtener maacutes informacioacuten acerca de la solicitud de excepciones)
Seccioacuten 52 iquestQueacute tipos de restricciones
Nuestro plan emplea diferentes tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar sus medicamentos de la manera maacutes eficaz Las secciones que aparecen abajo le informan maacutes sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos
Restringiendo los medicamentos de marca cuando la versioacuten geneacuterica esteacute disponible
Generalmente un medicamento ldquogeneacutericordquo funciona de la misma manera que un medicamento de marca y con frecuencia tiene un costo menor Cuando la versioacuten geneacuterica de un medicamento de marca esteacute disponible nuestra red de farmacias debe proveerle la versioacuten geneacuterica Usualmente no cubrimos un medicamento de marca cuando la versioacuten geneacuterica esteacute disponible No obstante si su meacutedico nos ha explicado la razoacuten meacutedica por la cual el medicamento geneacuterico no funcionariacutea para usted nosotros entonces le cubriremos el medicamento de marca (Su parte del costo pudiera ser mayor por el medicamento de marca que por el medicamento geneacuterico)
Obteniendo aprobacioacuten del plan por adelantado
En el caso de ciertos medicamentos usted o su proveedor deben obtener aprobacioacuten del plan antes de que nosotros decidamos cubrirle el medicamento Esto se conoce como ldquoautorizacioacuten previardquo Algunas veces el requisito de obtener aprobacioacuten por adelantado nos ayuda a guiarle en el uso apropiado de ciertos medicamentos Si usted no tiene esta autorizacioacuten su medicamento pudiera no ser cubierto por el plan
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 97
Probando un medicamento diferente primero
Este requisito lo alienta a probar medicamentos menos costosos pero igualmente efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento Por ejemplo si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condicioacuten el plan pudiera requerirle que usted pruebe el Medicamento A primero Si el Medicamento A no le funciona el plan entonces le cubriraacute el Medicamento B Este requerimiento de probar un medicamento diferente primero se conoce como ldquoTerapia Escalonadardquo
Liacutemites de cantidad
En el caso de ciertos medicamentos limitamos la cantidad del medicamento que usted reciba Por ejemplo el plan pudiera limitar cuaacutentos rellenos usted puede obtener o la cantidad de un medicamento que usted pudiera recibir cada vez que rellene su receta Por ejemplo si normalmente se considera seguro tomar solo una piacuteldora por diacutea de cierto medicamento nosotros pudieacuteramos limitar la cobertura de su receta a no maacutes de una piacuteldora por diacutea
Seccioacuten 53 iquestAplican algunas de estas restricciones a sus medicamentos
La Lista de Medicamentos del plan incluye informacioacuten sobre las restricciones descritas anteriormente Para determinar si alguna de estas restricciones se aplica a alguacuten medicamento que usted esteacute tomando o que quisiera tomar revise la Lista de Medicamentos del plan Para la informacioacuten maacutes actualizada llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o revise nuestra paacutegina en Internet wwwmypreferredcarecommismedicamentos
Si existe una restriccioacuten para su medicamento generalmente significa que usted o su proveedor deberaacute tomar medidas adicionales para que cubramos el medicamento Si existe una restriccioacuten en el medicamento que desea tomar debe comunicarse con Servicios al Miembro para conocer lo que deberiacutea hacer usted o su proveedor para obtener la cobertura del medicamento Si desea que no se aplique la restriccioacuten para usted deberaacute utilizar el proceso de apelacioacuten formal y solicitarnos que realicemos una excepcioacuten Podemos aceptar o no la aplicacioacuten de la restriccioacuten (Vea el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 72 para obtener informacioacuten acerca de la solicitud de excepciones)
SECCIOacuteN 6 iquestQueacute sucede si uno de sus medicamentos no estaacute cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto
Seccioacuten 61 Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no estuviera cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto
Suponga que hay un medicamento por receta que usted estaacute tomando actualmente o un medicamento que su meacutedico piensa que usted debe estar tomando Confiamos en que su cobertura de medicamentos le trabajaraacute bien aunque es posible que usted tenga alguacuten problema Por ejemplo
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 98
bull iquestQueacute pasa si el medicamento que usted quiere tomar no estaacute cubierto por el plan Por ejemplo el medicamento pudiera no estar cubierto del todo O quizaacute una versioacuten geneacuterica del medicamento esteacute cubierto aunque la versioacuten de marca que usted quiere tomar no esteacute cubierta
bull iquestQueacute pasa si el medicamento estaacute cubierto pero hay regulaciones o restricciones extra que se aplican a la cobertura de ese medicamento Tal como se explica en la Seccioacuten 5 algunas de los medicamentos cubiertos por el plan tienen reglas adicionales que restringen su uso Por ejemplo pudiera requeriacutersele que usted pruebe primero un medicamento diferente para ver si da resultado antes de que el medicamento que usted quiere tomar le sea cubierto O pudiera haber liacutemites en la cantidad del medicamento (nuacutemero de piacuteldoras etc) cubierto por el plan durante un determinado plazo de tiempo En algunos casos es posible que desee que renunciemos a la restriccioacuten para usted Por ejemplo usted podriacutea solicitarnos que se cubra cierta cantidad de medicamento sin antes tener que probar otros medicamentos O puede solicitarnos que se cubra maacutes medicamento (cantidad de comprimidos etc) que la cobertura habitual
bull iquestQueacute pasa si el medicamento estaacute cubierto pero estaacute en un nivel de costo compartido que hace que su costo compartido sea maacutes costoso que lo que usted piensa que debe ser El plan coloca cada medicamento cubierto en uno de 4 niveles diferentes de costo compartido Lo que usted paga por su medicamento por receta depende en parte del nivel de costo compartido en que se encuentre el medicamento
Hay cosas que usted puede hacer si su medicamento no estuviera cubierto de la manera que usted quisiera que estuviera cubierto Sus opciones dependen del tipo de problema que usted tenga
bull Si su medicamento no estaacute en la Lista de Medicamentos o si su medicamento estaacute restringido vaya a la Seccioacuten 62 para ver lo que debe hacer
bull Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea maacutes caro de lo que usted piensa que debe ser vaya a la Seccioacuten 63 para ver lo que debe hacer
Seccioacuten 62 iquestQueacute puede hacer si su medicamento no estaacute en la Lista de Medicamentos o si el medicamento tiene alguna restriccioacuten
Si su medicamento no aparece en la Lista de Medicamentos o tiene alguna restriccioacuten he aquiacute lo que puede hacer
bull Usted pudiera obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en situaciones determinadas pueden obtener un suministro temporal de su medicamento) Esto le daraacute a usted y a su proveedor tiempo para cambiar a otro medicamento o presentar una solicitud de cobertura para el medicamento
bull Usted puede cambiar a otro medicamento
bull Usted puede solicitar una excepcioacuten y pedirle al plan que le cubra el medicamento o que le retire las restricciones al medicamento
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Usted pudiera obtener un suministro temporal
Bajo ciertas circunstancias el plan le puede ofrecer un suministro temporal de un medicamento cuando su medicamento no esteacute en la Lista de Medicamentos o cuando el mismo tenga alguna restriccioacuten Hacer esto puede darle tiempo para hablar con su proveedor sobre el cambio en la cobertura y decidir queacute hacer
Para ser elegible para un suministro temporal usted debe cumplir los dos requisitos que aparecen a continuacioacuten
1 El cambio en su cobertura de medicamentos debe ser uno de los siguientes cambios
bull El medicamento que usted ha estado tomando ya no estaacute en la Lista de Medicamentos del plan
bull -- o ndash el medicamento que usted ha estado tomando tiene ahora alguna restriccioacuten (la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo habla de las restricciones)
2 Usted debe encontrarse en una de las situaciones descritas a continuacioacuten
bull Para miembros que estaban en nuestro plan el antildeo pasado y que no estaacuten en un centro de cuidado a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento soacutelo una vez durante los primeros 90 diacuteas calendario del antildeo Este suministro temporal seraacute por un maacuteximo de 30 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas La receta debe ser dispensada en una farmacia del plan
bull Para aquellos miembros que sean nuevos en nuestro plan y no estaacuten en un centro de cuidado a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento soacutelo una vez durante los primeros 90 diacuteas de afiliacioacuten en el plan Este suministro temporal seraacute por un maacuteximo de 30 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas La receta debe ser dispensada en una farmacia del plan
bull Para aquellos miembros que sean nuevos en nuestro plan y residan en un centro de cuidado a largo plazo Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de afiliacioacuten en el plan El primer suministro seraacute por un maacuteximo de 34 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas Si fuera necesario nosotros le cubriremos rellenos adicionales de su receta durante sus primeros 90 diacuteas en el plan
bull Para aquellos que han sido miembros del plan por maacutes de 90 diacuteas y son residentes de un centro de cuidados a largo plazo y necesitan un suministro inmediato
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 100
bull Cubriremos un suministro de 34 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas Esto es en adicioacuten al suministro de transicioacuten de cuidado a largo plazo citado anteriormente
bull Los miembros actuales tambieacuten pudieran verse afectados por cambios en nuestro formulario de un antildeo a otro Los miembros deben hablar con sus meacutedicos para decidir si deben cambiar a un medicamento diferente cubierto por nosotros o pedir una excepcioacuten al formulario para asiacute obtener la cobertura del medicamento
Si usted es un miembro actual afectado por un cambio en el formulario de un antildeo a otro le proveeremos un suministro temporal de su medicamento que no esteacute en el formulario si usted requiere un relleno del medicamento durante los 90 diacuteas del nuevo antildeo del plan o le daremos la oportunidad de solicitar una excepcioacuten al formulario con anticipacioacuten al antildeo siguiente
Para solicitar un suministro temporal llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Durante el tiempo en el que recibe el suministro temporal de un medicamento debe hablar con su meacutedico para decidir queacute hacer cuando se termine su suministro temporal
Puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan que realice una excepcioacuten y cubra su medicamento actual Las secciones que siguen le dan maacutes informacioacuten sobre estas opciones
Puede cambiarse a otro medicamento
En primer lugar hable con su proveedor Quizaacute haya un medicamento diferente cubierto por el plan que pudiera serle igualmente efectivo Puede llamar a Servicio al Miembro y pedirle una lista de los medicamentos cubiertos que sirvan para tratar la misma condicioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Puede solicitar una excepcioacuten
Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten y le cubra el medicamento tal como usted quisiera que le fuera cubierto Si su proveedor manifiesta que usted tiene razones meacutedicas que justifican la solicitud de una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepcioacuten a la norma Por ejemplo usted puede pedirle al plan que cubra un medicamento auacuten cuando el mismo no aparezca en la Lista de Medicamentos del plan O puede pedirle al plan que haga una excepcioacuten y le cubra el medicamento sin restricciones
Si usted y su meacutedico quieren pedir una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le dice que hacer Le explica el proceso y los marcos de tiempo que han sido establecidos por Medicare para asegurar que su pedido sea manejado con raacutepidez y de manera justa
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 101
Seccioacuten 63 iquestQueacute puede hacer si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera es demasiado alto
Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que usted considera es demasiado alto esto es lo que puede hacer
Puede cambiarse a otro medicamento
Si su medicamento estaacute en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto en primer lugar hable con su proveedor Quizaacute haya otro medicamento diferente en un nivel de costo compartido maacutes bajo que le sea igualmente efectivo Puede llamar a Servicio al Miembro y pedirle una lista de los medicamentos cubiertos que sirvan para tratar la misma condicioacuten meacutedica Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda ser eficaz para usted (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Puede solicitar una excepcioacuten
Para medicamentos en el Nivel 3 Marca no Preferida usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten en el nivel de costo compartido de su medicamento para que pague menos por eacutel Si su proveedor manifiesta que usted tiene razones meacutedicas que justifican la solicitud de una excepcioacuten su proveedor puede ayudarlo a solicitar una excepcioacuten a la norma
Si usted y su meacutedico quieren pedir una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le explica lo que tienen que hacer Le explica los procedimientos y los marcos de tiempo que han sido establecidos por Medicare para asegurar que su pedido sea procesado con prontitud y de manera justa
Los medicamentos en algunos niveles de nuestro costo compartido no son elegibles para este tipo de excepcioacuten No rebajamos la cantidad del costo compartido de medicamentos en el Nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado
SECCIOacuteN 7 iquestQueacute sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia
Seccioacuten 71 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el antildeo
La mayoriacutea de los cambios en la cobertura de medicamentos sucede al principio del antildeo (1ro de enero) No obstante durante el antildeo el plan podriacutea hacer muchos tipos de cambios a la lista de medicamentos Por ejemplo el plan podriacutea
bull Antildeadir o retirar medicamentos de la Lista de Medicamentos Nuevos medicamentos salen al mercado incluyendo nuevos medicamentos geneacutericos Quizaacute el gobierno ha aprobado un nuevo uso para un medicamento existente A veces un medicamento es retirado y decidimos no cubrirlo O pudieacuteramos retirar un medicamento de la lista porque se ha descubierto que es ineficaz
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 102
bull Pasar un medicamento hacia un nivel de costo compartido maacutes alto o maacutes bajo
bull Antildeadir o retirar restricciones de cobertura a un medicamento (para mayor informacioacuten sobre las restricciones a la cobertura vea la Seccioacuten 5 en este capiacutetulo)
bull Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento geneacuterico
En la mayoriacutea de los casos debemos obtener aprobacioacuten de Medicare para hacer cambios en la lista de medicamentos
Seccioacuten 72 iquestQueacute sucede si cambia la cobertura de un medicamento que usted ha estado tomando
iquestCoacutemo se enteraraacute usted si la cobertura de su medicamento ha sido cambiada
Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted esteacute tomando el plan le enviaraacute un aviso informaacutendole sobre el cambio Normalmente usted seraacute informado por lo menos 60 diacuteas antes de que el cambio entre en vigor
De vez en cuando sucede que un medicamento es retirado inesperadamente debido a que se ha descubierto que no es seguro o por otros motivos Si esto sucede el plan inmediatamente retiraraacute el medicamento de su Lista de Medicamentos Le informaremos de este cambio enseguida Su proveedor tambieacuten tendraacute conocimiento de ese cambio y puede trabajar con usted para buscar otro medicamento para su condicioacuten
iquestLe afectan de inmediato los cambios en su cobertura de medicamentos
Si cualquiera de los siguientes cambios afecta un medicamento que usted haya estado tomando el cambio no le afectaraacute hasta el 1ro de enero del antildeo siguiente siempre que continuacutee en el plan
bull Si pasamos su medicamento hacia un nivel de costo compartido maacutes elevado
bull Si establecemos una nueva restriccioacuten en su uso del medicamento
bull Si retiramos su medicamento de la Lista de Medicamentos pero no debido a un retiro inesperado del medicamento o debido a que haya sido reemplazado por un nuevo medicamento geneacuterico
Si cualquiera de estos cambios afecta a un medicamento que usted esteacute tomando entonces el cambio no afectaraacute su uso ni lo que usted paga por su parte del costo hasta el 1ro de enero del proacuteximo antildeo
Hasta esa fecha usted probablemente no veraacute ninguacuten aumento en sus pagos o ninguna restriccioacuten antildeadida al uso de dicho medicamento Sin embargo el 1 de enero del antildeo siguiente los cambios lo afectaraacuten
En ciertos casos usted se veraacute afectado por el cambio en la cobertura antes del 1ro de enero
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 103
bull Si un medicamento de marca que usted esteacute tomando es reemplazado por un medicamento geneacuterico el plan debe darle por lo menos un aviso con 60 diacuteas de anticipacioacuten o darle un suministro de 60 diacuteas de su medicamento de marca en una farmacia de la red
o Durante este periacuteodo de 60 diacuteas usted debe trabajar con su meacutedico para hacer el cambio al medicamento geneacuterico o a un medicamento diferente cubierto por nosotros
o O usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten y continuacutee cubrieacutendole el medicamento de marca Para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedir una excepcioacuten vea el Capiacutetulo 9 (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas))
bull De nuevo si un medicamento fuera retirado inesperadamente debido a que se ha descubierto que no es seguro o por otras razones el plan retiraraacute inmediatamente el medicamento de su Lista de Medicamentos Le informaremos de este cambio enseguida
o Su proveedor tambieacuten tendraacute conocimiento de ese cambio y puede trabajar con usted para buscar otro medicamento para su condicioacuten
SECCIOacuteN 8 iquestQueacute tipos de medicamentos no estaacuten cubiertos por el plan
Seccioacuten 81 Tipos de medicamentos que no cubrimos
Esta seccioacuten le explica de los medicamentos que estaacuten ldquoexcluidosrdquo Excluido significa que Medicare no pagaraacute por estos medicamentos
Nosotros no pagaremos por los medicamentos que estaacuten listados en esta seccioacuten (a menos que nuestro plan cubra ciertos medicamentos excluidos) La uacutenica excepcioacuten Si en una apelacioacuten se determina que el medicamento solicitado no debe ser excluido bajo la Parte D y nosotros deberiacuteamos haber pagado por o cubierto el medicamento debido a su situacioacuten especiacutefica (Para obtener informacioacuten sobre coacutemo apelar una decisioacuten tomada por nosotros de no cubrir un determinado medicamento vaya al Capiacutetulo 9 Seccioacuten 75 de este manual) Si un medicamento es excluiacutedo usted debe pagar por eacutel
He aquiacute tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos de Medicare no cubren bajo la Parte D
bull Nuestro plan de medicamentos de la Parte D no puede cubrir un medicamento que estariacutea cubierto por las Partes A o B de Medicare
bull Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos o sus territorios
bull Nuestro plan usualmente no puede cubrir el uso conocido como ldquooff-labelrdquo El uso ldquooff-labelrdquo (que no estaacute indicado en la etiqueta) es cualquier tipo de uso de un medicamento que difiera de aquellos usos indicados en la etiqueta de un medicamento tal como fue aprobado por la Administracioacuten de Faacutermacos y Medicamentos (FDA)
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 104
o Generalmente la cobertura del uso off-label se permite soacutelo cuando dicho uso esteacute respaldado por ciertos libros de referencia Estos libros son el American Hospital Formulary Service Drug Information el Sistema de Informacioacuten DRUGDEX y el USPDI o su sucesor Si el uso no estaacute respaldado por ninguno de estos libros de referencia entonces nuestro plan no puede cubrir el llamado uso ldquooff-labelrdquo
Ademaacutes por ley estas categoriacuteas de medicamentos no estaacuten cubiertos por los planes de medicamentos de Medicare Sin embargo algunos de estos medicamentos pudieran ser cubiertos para usted bajo la cobertura de medicamentos de Medicaid
bull Medicamentos sin receta (conocidos tambieacuten como medicamentos ldquoover-theshycounterrdquo)
bull Medicamentos usados para estimular la fertilidad bull Medicamentos usados para aliviar la tos o los siacutentomas del catarro bull Medicamentos usados con fines cosmeacuteticos o para el crecimiento del cabello bull Vitaminas y productos minerales recetados excepto vitaminas prenatales y
preparaciones de fluoruro bull Medicamentos usados para el tratamiento de disfuncioacuten sexual o ereacutectil tales como
Viagra Cialis Levitra y Caverject bull Medicamentos usados para el tratamiento de la anorexia la peacuterdida de peso o el
aumento de peso bull Medicamentos para pacientes ambulatorios para los que el fabricante solicite que se
adquieran las pruebas asociadas a los servicios de supervisioacuten exclusivamente del fabricante como condicioacuten de venta
bull Barbituacutericos excepto cuando se usan para el tratamiento de la epilepsia el caacutencer o una enfermedad mental croacutenica
SECCIOacuteN 9 Muestre su tarjeta de miembro del plan cada vez que le dispensen una receta
Seccioacuten 91 Muestre su tarjeta de miembro
Para que le dispensen su receta muestre su tarjeta de miembro del plan en la farmacia de la red de su preferencia Cuando usted muestra su tarjeta de miembro del plan la farmacia de la red automaacuteticamente le enviaraacute una cuenta al plan por nuestra parte del costo de su medicamento por receta cubierto Usted deberaacute pagarle a la farmacia su parte del costo cuando recoja su medicamento
Seccioacuten 92 iquestQueacute hacer si usted no tiene su tarjeta de miembro con usted
Si usted no tiene la tarjeta de miembro del plan con usted cuando vaya a que le dispensen una receta piacutedale a la farmacia que llame al plan para obtener la informacioacuten necesaria
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 105
Si a la farmacia no le resulta posible obtener la informacioacuten necesaria usted pudiera tener que pagar el costo total de la receta cuando la recoja (Usted entonces puede pedirnos que le reembolsemos su parte del costo Vea el Capiacutetulo 7 Seccioacuten 21 para obtener informacioacuten sobre coacutemo pedirle al plan que le haga un reembolso)
SECCIOacuteN 10 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales
Seccioacuten 101 iquestQueacute sucede si usted estaacute en un hospital o una institucioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan
Si a usted lo ingresan en un hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada para una estadiacutea cubierta por el plan por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos por receta durante su estadiacutea Una vez que usted abandone el hospital o la institucioacuten de enfermeriacutea especializada el plan cubriraacute sus medicamentos siempre que el medicamento cumpla con todas nuestras normas de cobertura Vea las partes anteriores de esta seccioacuten que le explican las reglas para obtener la cobertura de medicamentos El Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por medicamentos por receta de la Parte D) le da maacutes informacioacuten sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga
Seccioacuten 102 iquestQueacute sucede si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo
Generalmente un centro de cuidado a largo plazo (como un nursing home) tiene su propia farmacia o una farmacia que le suministra medicamentos a todos sus residentes Si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo obtendraacute sus medicamentos a traveacutes de la farmacia del centro siempre que sea parte de nuestra red
Revise nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias para determinar si la farmacia de su centro de cuidado a largo plazo es parte de nuestra red Si no lo es o si usted requiere maacutes informacioacuten por favor contacte a Servicio al Miembro (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
iquestQueacute pasa si usted es residente de un centro de cuidado a largo plazo y se hace miembro de nuestro plan
Si usted necesita un medicamento que no esteacute en nuestra Lista de Medicamentos o tenga alguacuten tipo de restriccioacuten el plan le cubriraacute un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 diacuteas de su membresiacutea El primer suministro seraacute por un maacuteximo de 34 diacuteas o menos si su medicamento fue recetado por menos diacuteas Si fuera necesario nosotros le cubriremos suministros adicionales de su receta durante sus primeros 90 diacuteas en el plan
Si usted ha sido miembro del plan por maacutes de 90 diacuteas y necesita un medicamento que no esteacute en nuestra Lista de Medicamentos o si el plan ha colocado alguna restriccioacuten a la cobertura de ese medicamento nosotros le cubriremos un suministro de 34 diacuteas o menos si su receta fue recetada por menos diacuteas
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 106
Durante el tiempo en el que recibe el suministro temporal de un medicamento debe hablar con su meacutedico para decidir queacute hacer cuando se termine su suministro temporal Quizaacute haya un medicamento diferente cubierto por el plan que pudiera serle igualmente efectiva Usted y su proveedor pueden pedirle al plan que haga una excepcioacuten y le cubra el medicamento tal como usted quisiera que le fuera cubierto Si usted y su meacutedico quieren pedir una excepcioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 74 le dice que hacer
Seccioacuten 103 iquestQueacute sucede si usted tambieacuten estaacute recibiendo cobertura de medicamentos de un empleador o un grupo de jubilados
iquestRecibe usted en la actualidad cobertura de medicamentos por receta a traveacutes del empleador (suyo o de su coacutenyuge) o de un grupo de retirados Si es asiacute por favor contacte al administrador de beneficios de dicho grupo Esa persona puede ayudarle a determinar coacutemo trabajariacutea su cobertura actual de medicamentos por receta con nuestro plan
Por lo general si usted estaacute empleado actualmente la cobertura de medicamentos por receta que recibe de parte nuestra seraacute secundaria a la cobertura provista por su empleador o grupo de retirados Esto significa que su cobertura de grupo pagariacutea primero
Aviso especial sobre la lsquocobertura meritoriarsquo
Cada antildeo su empleador o grupo de retirados deberaacute enviarle un aviso informaacutendole si su cobertura de medicamentos por receta seraacute ldquomeritoriardquo para el proacuteximo antildeo y las opciones que usted tiene para recibir cobertura de medicamento
Si la cobertura de su plan de grupo es ldquomeritoriardquo significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura estaacutendar de medicamentos de Medicare
Guarde estos avisos sobre la cobertura meritoria ya que pudiera necesitarlos maacutes adelante Si usted se afilia en un plan de Medicare que incluya cobertura de medicamento de la Parte D pudiera necesitar esos avisos para probar que ha mantenido su cobertura meritoria
Si no recibioacute un aviso sobre la cobertura meritoria de parte de su empleador o del plan de grupo de retirados puede obtener una copia del administrador de beneficios de su empleador o del plan de grupo de retirados o del empleador o el sindicato
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 5 Usando la cobertura del plan para sus medicamentos por receta de la Parte D 107
SECCIOacuteN 11 Programas de seguridad de faacutermacos y administracioacuten de medicamentos
Seccioacuten 111 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura
Efectuamos revisiones de medicamentos para asegurarnos de que nuestros miembros esteacuten recibiendo un cuidado seguro y apropiado Estas revisiones son especialmente importantes para aquellos miembros que esteacuten recibiendo medicamentos recetados de maacutes de un proveedor
Hacemos una revisioacuten cada vez que a usted le dispensan una receta Tambieacuten revisamos nuestros reacutecords regularmente Durante estas revisiones tratamos de identificar problemas potenciales tales como
bull Posibles errores de medicacioacuten
bull Medicamentos que pudieran no ser necesarios debido a que usted estaacute tomando otro medicamento para tratar la misma condicioacuten meacutedica
bull Medicamentos que pudieran no ser seguros o apropiados debido a su edad o sexo
bull Ciertas combinaciones de medicamentos que pudieran hacerle dantildeo si se tomaran al mismo tiempo
bull Recetas escritas para medicamentos que tienen ingredientes que pudieran causarle alguna alergia
bull Posibles errores en la cantidad (dosificacioacuten) de un medicamento que usted esteacute tomando
Si observamos un posible problema en su uso de la medicacioacuten lo analizaremos junto con su meacutedico para corregir el problema
Seccioacuten 112 Programas para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos
Tenemos programas que pueden ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales Por ejemplo algunos miembros tienen varias situaciones meacutedicas complejas o tienen que tomar muchos medicamentos al mismo tiempo o tienen costos de medicamentos muy altos
Estos programas son voluntarios y gratis para los miembros Un grupo de farmaceacuteuticos y meacutedicos desarrolloacute el programa para nosotros Los programas pueden contribuir a asegurarnos que todos los miembros esteacuten usando los medicamentos que mejor trabajen para tratar su condicioacuten meacutedica y nos ayuden a identificar posibles errores de medicacioacuten
Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades automaacuteticamente lo inscribiremos en el programa y le enviaremos informacioacuten Si decide no participar por favor notifiacutequenos y lo retiraremos del programa Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas comuniacutequese con Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
108 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 111
Seccioacuten 11 Use este capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos 111
SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en que usted se encuentre al recibir el medicamento 112
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) 112
SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que le muestran los pagos por sus medicamentos y le dicen en queacute etapa de pagos se encuentra usted 114
Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de Beneficiosrdquo (el ldquoEOBrdquo en ingleacutes) 114
Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos de medicamentos 114
SECCIOacuteN 4 No hay Deducible para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) 115
Seccioacuten 41 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D 115
SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga la parte que le corresponde de sus costos de medicamentos y usted paga su parte 116
Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de doacutende le dispensen su receta 116
Seccioacuten 52 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro de un mes117
Seccioacuten 53 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro a largo plazo (de 90 diacuteas) de un medicamento 120
Seccioacuten 54 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de sus medicamentos en el antildeo alcance $2970 121
Seccioacuten 55 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta 122
109 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa del Lapso en la Cobertura el plan provee cobertura limitada de medicamentos 125
Seccioacuten 61 Usted permanece en la Etapa del Lapso en la Cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcancen $4750125
Seccioacuten 62 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta 126
SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastroacutefica el plan paga todos los costos de sus medicamentos 129
Seccioacuten 71 Una vez que usted esteacute en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa por el resto del antildeo 129
SECCIOacuteN 8 Informacioacuten adicional sobre beneficios 129
Seccioacuten 81 Nuestro plan ofrece beneficios adicionales129
SECCIOacuteN 9 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las reciba 130
Seccioacuten 91 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en siacute de la Parte D y para el costo de la aplicacioacuten de la vacuna 130
Seccioacuten 92 Quizaacute usted quiera llamar a Servicio al Miembro antes de vacunarse 132
SECCIOacuteN 10 iquestTiene usted que pagar la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D 132
Seccioacuten 101 iquestCuaacutel es la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D132
Seccioacuten 103 En algunas situaciones usted puede afiliarse tarde sin tener que pagar
Seccioacuten 104 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su penalidad por afiliacioacuten
Seccioacuten 102 iquestCuaacutento es la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D 133
la penalidad 133
tardiacutea134
SECCIOacuteN 11 iquestDebe pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos 134
Seccioacuten 111 iquestQuieacuten paga una cantidad adicional de la Parte D debido a los ingresos 134
110 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Seccioacuten 112 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D 135
Seccioacuten 113 iquestCuaacutel es la cantidad adicional de la Parte D 135
Seccioacuten 114 iquestQueacute sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D 136
111 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
iquestCoacutemo puede obtener informacioacuten acerca de los costos de sus medicamentos La mayoriacutea de nuestros miembros califican y estaacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar por sus medicamentos por receta Si usted estaacute en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos cierta informacioacuten de esta Evidencia de Cobertura sobre el costo de los medicamentos por receta de la Parte D pudiera no aplicarse a usted Le hemos enviado una adicioacuten por separado llamada ldquoEnmienda a la Evidencia de Cobertura para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar por sus Medicamentos por Recetardquo (tambieacuten conocido como ldquoAnexo de subsidio por bajos ingresosrdquo o ldquoAdicioacuten LISrdquo) que le dice su cobertura de medicamentos Si no tiene esta adicioacuten por favor llame a Servicio al Miembro y pida la ldquoAnexo LISrdquo (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Use este capiacutetulo junto con otros materiales que explican su cobertura de medicamentos
Este capiacutetulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D Para simplificar en este capiacutetulo usamos el teacutermino ldquomedicamentordquo para referirnos a un medicamento por receta de la Parte D Tal como se explica en el Capiacutetulo 5 no todos son medicamentos de la Parte D ndash algunos son medicamentos cubiertos bajo las Partes A y B o por Medicaid
Para comprender la informacioacuten de pagos que le ofrecemos en este capiacutetulo usted necesita conocer ciertas normas baacutesicas tales como el tipo de medicamentos que estaacuten cubiertos doacutende rellenar sus recetas y queacute reglas cumplir para obtener sus medicamentos cubiertos A continuacioacuten citamos los materiales que explican esas normas baacutesicas
bull La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Para simplificar a esta lista le llamamos ldquoLista de Medicamentosrdquo
o La Lista de Medicamentos le dice cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos
o Tambieacuten le informa en cuaacutel de los 4 ldquoniveles de costo compartidordquo estaacute el medicamento y si existe alguna restriccioacuten en su cobertura sobre dicho medicamento
o Si usted necesita una copia de la Lista de Medicamentos llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Tambieacuten puede revisar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio en la Internet wwwmypreferredcarecommismedicamentos La Lista de Medicamentos del sitio en la Internet es siempre la maacutes actualizada
112 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull El Capiacutetulo 5 de este manual El Capiacutetulo 5 ofrece los detalles sobre su cobertura de medicamentos por receta incluyendo las normas que usted debe cumplir al obtener sus medicamentos por receta El Capiacutetulo 5 tambieacuten le dice cuaacuteles tipos de medicamentos por receta no estaacuten cubiertos por el plan
bull El Directorio de Proveedores y Farmacias del plan En la mayoriacutea de las situaciones usted debe usar una farmacia de la red para obtener sus medicamentos cubiertos (vea el Capiacutetulo 5 para maacutes detalles) El Directorio de Proveedores y Farmacias tiene una lista de las farmacias en la red del plan Tambieacuten explica cuales farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro de un medicamento a largo plazo (por ejemplo coacutemo surtir una receta para un suministro de tres meses)
SECCIOacuteN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la ldquoetapa de pago de medicamentosrdquo en que usted se encuentre al recibir el medicamento
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Tal como se muestra en la graacutefica que sigue hay ldquoetapas de pago de medicamentosrdquo en su cobertura de medicamentos por receta bajo nuestro plan Lo que usted paga por una medicamento depende de la etapa en que usted se encuentre en el momento en que le dispensan o le rellenan un medicamento
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 113
Etapa 1 Etapa de Deducible Anual
Etapa 2 Etapa de Cobertura Inicial
Etapa 3 Etapa del Lapso en la Cobertura
Etapa 4 Etapa de Cobertura Catastroacutefica
Dado que no hay Usted comienza en esta El plan proveeraacute Durante esta etapa el deducible para el etapa de pago cuando cobertura limitada plan paga la mayor plan esta etapa surte su primera receta durante la etapa del parte del costo de sus de pago no se meacutedica del antildeo lapso en la cobertura medicamentos para el aplica a usted
Durante esta etapa el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo
Usted permanece en esta etapa hasta que el ldquocosto total de sus medicamentosrdquo hasta la fecha de su antildeo en curso (su pago maacutes cualquier pago del plan de la Parte D) sumen $2970
(Detalles en la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo)
Por medicamentos geneacutericos y medicamentos de marca preferida usted paga $0 copago del costo
Usted permanece en esta etapa hasta que los ldquogastos directos de su bolsillordquo (sus pagos) lleguen a un total de $4750 Esta cantidad y las normas para que los costos cuenten en esta cantidad han sido establecidos por Medicare
(Detalles en la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo)
resto del antildeo calendario (hasta el 31 de diciembre de 2013)
(Detalles en la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo)
114 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 3 Le enviamos informes que le muestran los pagos por sus medicamentos y le dicen en queacute etapa de pagos se encuentra usted
Seccioacuten 31 Le enviamos un informe mensual llamado ldquoExplicacioacuten de Beneficiosrdquo (el ldquoEOBrdquo en ingleacutes)
Nuestro plan mantiene control de los costos de sus medicamentos por receta y lo que usted paga cuando le dispensan o le rellenan sus medicamentos en la farmacia De este modo podemos decirle cuaacutendo usted ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la proacutexima En particular hay dos tipos de costos que nosotros seguimos muy de cerca
bull Llevamos la cuenta de cuaacutento usted ha pagado de su bolsillo Esto se conoce como ldquogastos directos de su bolsillordquo
bull Llevamos la cuenta de sus ldquocostos totales de medicamentosrdquo Esta es la cantidad que usted paga de su bolsillo o que otros pagan a nombre suyo ademaacutes de la cantidad pagada por el plan
Nuestro plan prepararaacute un informe escrito llamado ldquoExplicacioacuten de beneficiosrdquo (ldquoEOBrdquo en ingleacutes) cuando haya surtido una o maacutes recetas a traveacutes del plan durante el mes anterior Incluye
bull Informacioacuten sobre ese mes Este informe ofrece los detalles de los pagos sobre las recetas que usted haya obtenido durante el mes anterior Muestra el costo total de los medicamentos lo que el plan pagoacute y lo que usted y otros pagaron a nombre suyo
bull Los totales del antildeo desde el 1ro de enero A esto se le llama informacioacuten sobre el ldquoantildeo hasta la fechardquo Le muestra el total de los costos de los medicamentos y el total de los pagos hechos por sus medicamentos desde el comienzo del antildeo
Seccioacuten 32 Ayuacutedenos a mantener actualizada nuestra informacioacuten sobre sus pagos de medicamentos
Para mantener control de los costos de sus medicamentos y de los pagos hechos por usted por esos medicamentos nosotros usamos los reacutecords que nos proveen las farmacias A continuacioacuten citamos como usted puede ayudarnos a mantener dicha informacioacuten correcta y actualizada
bull Muestre su tarjeta de miembro cuando le dispensen un medicamento Para asegurar que estemos al tanto de las recetas que usted esteacute obteniendo y de lo que estaacute pagando muestre siempre su tarjeta de miembro cada vez que le dispensen una receta
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos En ocasiones es posible que tenga que pagar sus medicamentos recetados cuando no recibamos automaacuteticamente la informacioacuten necesaria para llevar un registro de los gastos directos de su bolsillo Para ayudarnos a mantener el reacutecord de sus gastos de bolsillo usted pudiera darnos copias de los recibos de los medicamentos que ha comprado (Si se le factura un medicamento cubierto puede solicitar a nuestro plan el pago de la parte del costo que nos corresponde Para instrucciones de coacutemo hacer esto vaya al Capiacutetulo 7 Seccioacuten 2 de este manual)
115 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
A continuacioacuten citamos algunas situaciones tiacutepicas en las que usted hariacutea bien en darnos copias de sus recibos de los medicamentos para asegurarse de que tengamos un reacutecord completo de lo que usted ha gastado en sus medicamentos
o Cuando usted paga por un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un precio especial o usando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan
o Cuando usted hizo un copago por medicamentos suministrados bajo un programa de asistencia a pacientes de un fabricante de medicamentos
o En cualquier ocasioacuten en que usted haya pagado por medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o cuando haya pagado el precio total de un medicamento cubierto en circunstancias especiales
bull Haacuteganos llegar informacioacuten sobre los pagos que otros han hecho a nombre suyo Los pagos hechos por ciertas otras personas y organizaciones tambieacuten cuentan para sus costos de bolsillo y le ayudan a calificar para la cobertura catastroacutefica Por ejemplo los pagos hechos por un Programa Estatal de Asistencia Farmaceacuteutica por un programa de ayuda con medicamentos para el SIDA por el Servicio de Salud Indio y por la mayor parte de las instituciones caritativas cuentan para sus gastos de bolsillo Usted debe llevar siempre una relacioacuten de estos pagos y enviaacuternosla para permitirnos estar al tanto de sus gastos
bull Revise el informe por escrito que nosotros le enviamos Cuando usted reciba nuestra Explicacioacuten de Beneficios por el correo por favor reviacutesela y aseguacuterese que la informacioacuten esteacute completa y sea la correcta Si usted piensa que al informe le falta algo o tiene cualquier pregunta por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Aseguacuterese de guardar estos informes Son un reacutecord importante de sus gastos de medicamento
SECCIOacuteN 4 No hay Deducible para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP)
Seccioacuten 41 Usted no paga un deducible por sus medicamentos de la Parte D
Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) no tiene deducible Usted comienza en la Etapa de Cobertura Inicial cuando obtiene su primera receta del antildeo Vea la Seccioacuten 5 para obtener informacioacuten acerca de su cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial
116 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
SECCIOacuteN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga la parte que le corresponde de sus costos de medicamentos y usted paga su parte
Seccioacuten 51 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y de doacutende le dispensen su receta
Durante la Etapa de Cobertura Inicial el plan paga su parte correspondiente del costo de sus medicamentos por receta cubiertos y usted paga su parte de su copago o su coseguro Su parte del costo variacutea dependiendo del medicamento y de doacutende le dispensan su receta
El plan tiene 4 niveles de costo compartido
Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan estaacute en uno de 4 niveles de costo compartido Por lo general mientras maacutes alto sea el nuacutemero del nivel de costo compartido tambieacuten maacutes alto seraacute su costo de dicho medicamento
bull Nivel 1 de costo compartido es el nivel maacutes bajo e incluye medicamentos geneacutericos y algunos medicamentos de marca
bull Nivel 2 del costo compartido incluye medicamentos de marca preferida y algunos geneacutericos
bull Nivel 3 del costo compartido incluye medicamentos de marca no preferida y algunos geneacutericos
bull Nivel 4 del costo compartido es el nivel maacutes alto e incluye medicamentos de marca y algunos medicamentos geneacutericos
Para determinar en cuaacutel nivel de costo compartido estaacute su medicamento buacutesquelo en la Lista de Medicamentos del plan
Sus opciones de farmacia
Lo que usted pague por un medicamento depende de si usted obtiene su medicamento en
bull Una farmacia minorista que sea parte de la red del plan
bull Una farmacia que no esteacute en la red del plan
bull La farmacia de medicamentos por correo del plan
Para maacutes informacioacuten sobre estas opciones de farmacia y sobre coacutemo obtener sus medicamentos vea el Capiacutetulo 5 de este manual ademaacutes del Directorio de Proveedores y Farmacias del plan
117 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Seccioacuten 52 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro de un mes
Durante la Etapa de Cobertura Inicial su parte del costo de un medicamento cubierto seraacute en forma de un copago o un coseguro
bull ldquoCopagordquo significa que usted paga una cantidad fija cada vez que le dispensen una receta
bull ldquoCosegurordquo significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que le dispensan su receta
Tal como se muestra en la graacutefica que sigue la cantidad del copago o el coseguro depende del nivel de costo compartido en que esteacute su medicamento Tome nota
bull Si sus medicamentos recetados cuestan menos que la cantidad del copago que aparece en la tabla usted pagaraacute el precio menor del medicamento Usted paga o el precio total del medicamento o la cantidad del copago el que sea menor
Cubrimos recetas en farmacias que no pertenecen a la red soacutelo en situaciones limitadas Vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 35 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo cubriremos una receta meacutedica en una farmacia que no pertenece a la red
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 118
Su parte del costo cuando usted recibe un suministro de un mes (30-diacuteas) ( o menos) de un medicamento por receta cubierto de la Parte D en
Farmacia de la red (suministro de hasta 30-diacuteas)
Servicio de oacuterdenes por correo del plan (suministro de hasta 30-diacuteas)
Farmacia de cuidado a largo plazo de la red (suministro de hasta 34-diacuteas)
Farmacia fuera de la red (la cobertura estaacute limitada a ciertas situaciones vea el Capiacutetulo 5 para detalles) (suministro de hasta 30-diacuteas)
Costo compartido Nivel 1 (Medicamentos Geneacutericos)
$0 copago $0 copago $0 copago $0 copago
Costo compartido Nivel 2 (Medicamentos de Marca Preferida)
$0 copago $0 copago $0 copago $0 copago
Costo compartido Nivel 3 (Medicamentos que no son de la Marca Preferida)
$0 copago $0 copago $0 copago $0 copago
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 119
Servicio de Farmacia de oacuterdenes por cuidado a largo
Farmacia de la red correo del plan plazo de la red (suministro de hasta (suministro de (suministro de 30-diacuteas) hasta 30-diacuteas) hasta 34-diacuteas)
Farmacia fuera de la red (la cobertura estaacute limitada a ciertas situaciones vea el Capiacutetulo 5 para detalles) (suministro de hasta 30-diacuteas)
Costo compartido Nivel 4 (Medicamentos de Nivel Especializado)
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o $0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $6 60 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 120
Seccioacuten 53 Una graacutefica que muestra sus costos de un suministro a largo plazo (de 90 diacuteas) de un medicamento
En el caso de ciertos medicamentos usted puede obtener un suministro por maacutes tiempo (tambieacuten llamado un ldquosuministro extendidordquo) cuando le dispensan su receta Un suministro a largo plazo es de 90 diacuteas (Para detalles sobre doacutende y coacutemo obtener un suministro a largo plazo de un medicamento vea el Capiacutetulo 5)
La graacutefica que sigue muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo (de 90 diacuteas) de un medicamento
Su parte del costo cuando usted obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento cubierto de la Parte D en
Farmacia de la red (suministro de hasta 90-diacuteas)
Servicio de oacuterdenes por correo del plan (suministro de hasta 90-diacuteas)
Nivel 1 de costo compartido (Medicamentos Geneacutericos)
$0 copago $0 copago
Nivel 2 de costo compartido (Medicamentos de Marca Preferida)
$060 copago $0 copago
Nivel 3 de costo compartido (Medicamentos que no son de la Marca Preferida)
$0 copago $0 copago
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 121
Farmacia de la red (suministro de hasta 90-diacuteas)
Servicio de oacuterdenes por correo del plan (suministro de hasta 90-diacuteas)
Nivel 4 de costo compartido (Medicamentos de Nivel Especializado)
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o $0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos o
$0 copago o $115 copago o $265 copago o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos $0 copago o $350 copago o $660 copago o 15 coseguro
Seccioacuten 54 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de sus medicamentos en el antildeo alcance $2970
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el costo total de los medicamentos por receta que usted ha adquirido alcance el liacutemite $2970 de la Etapa de Cobertura Inicial Su costo total de medicamentos se basa en la suma de lo que usted pagoacute y lo que pagoacute cualquier plan de la Parte D
bull Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha obtenido desde que realizoacute su primera compra de medicamentos del antildeo (Vea la Seccioacuten 62 para maacutes informacioacuten sobre coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo) Esto incluye
o El total que usted pagoacute como su parte del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial
122 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Lo que el plan ha pagado como su parte correspondiente del costo de sus medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial (Si usted estuvo inscrito en un plan diferente de la Parte D en alguacuten momento durante 2013 la cantidad que el plan pagoacute durante la Etapa de Cobertura Inicial tambieacuten se tiene en cuenta para sus costos totales de medicamentos)
Nosotros ofrecemos cobertura adicional de ciertos medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos por un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare Los pagos hechos para estos medicamentos no contaraacuten para su liacutemite inicial de cobertura ni para los costos totales de sus gastos de bolsillo Nosotros tambieacuten proveemos algunos medicamentos de venta libre (sin receta) exclusivamente para su uso personal Estos medicamentos de venta libre se proveen sin costo alguno para usted Para saber cuales medicamentos estaacuten cubiertos por nuestro plan refieacuterase al Formulario
La Explicacioacuten de Beneficios (EOB en ingleacutes) que le enviamos por correo le ayudaraacute a seguir de cerca lo que usted y el plan han gastado por sus medicamentos durante el antildeo Muchas personas no alcanzan el liacutemite de $2970 en un antildeo
Nosotros le haremos saber si usted alcanza esta suma de $2970 Si alcanza esta suma entonces dejaraacute la Etapa de Cobertura Inicial y pasaraacute a la Etapa del Lapso en la Cobertura
Seccioacuten 55 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta
Medicare tiene normas sobre lo que cuenta y lo que no cuenta como sus gastos de bolsillo Cuando usted alcanza un liacutemite de gastos de bolsillo de $4750 deja la Etapa del Lapso en la Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
Estas son las normas de Medicare que debemos cumplir cuando llevamos la cuenta de sus gastos de bolsillo de sus medicamentos
123 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos estaacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo usted puede incluir los pagos listados abajo (siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted cumpla con las normas de la cobertura de medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este manual)
bull La cantidad que usted paga por medicamentos cuando usted estaacute en una de las siguientes etapas de pago de medicamentos
o La Etapa de Cobertura Inicial
bull Cualquier pago que usted haya hecho durante este antildeo calendario bajo otro plan de medicamentos por receta de Medicare antes de afiliarse a nuestro plan
Quien paga es importante
bull Si usted hace estos pagos por su cuenta seraacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
bull Estos pagos tambieacuten estaacuten incluidos si son hechos a nombre suyo por ciertos otros individuos u organizaciones Esto incluye pagos por medicamentos hechos por un amigo o un familiar por la mayoriacutea de las caridades por programas de ayuda de medicamentos para tratar el SIDA o por el Servicio de Salud a los Indios (Indian Health Service en ingleacutes) Ademaacutes se incluyen los pagos del Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
Pasando a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica Cuando usted (o quienes paguen a nombre suyo) hayan gastado un total de $4750 en gastos de bolsillo en el antildeo calendario usted pasaraacute de la Etapa del Lapso en la Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
124 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos no estaacuten incluidos en los gastos directos de su bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos para medicamentos por receta
bull La cantidad que paga por su prima mensual
bull Medicamentos que usted compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios
bull Medicamentos que el plan no cubre
bull Medicamentos que usted obtenga en una farmacia fuera de la red que no cumpla con las reglas del plan relativas a la cobertura fuera de la red
bull Medicamentos cubiertos solamente por Medicaid
bull Medicamentos por receta cubiertos por la Parte A o la Parte B
bull Pagos hechos por usted por medicamentos cubiertos bajo nuestra cobertura adicional cuyos medicamentos normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Pagos hechos por usted por medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos geneacutericos mientras se encuentra en la etapa del Lapso de Cobertura
bull Pagos por medicamentos hechos por planes de salud de grupo incluyendo planes de salud administrados por empleadores
bull Pagos por sus medicamentos hechos por planes de seguros y programas de salud asistidos por el gobierno tales como TRICARE la Administracioacuten de Veteranos
bull Pagos por sus medicamentos hechos por una tercera parte con una obligacioacuten legal de pagar costos de recetas (por ejemplo Compensacioacuten Laboral)
Recordatorio Si cualquier otra organizacioacuten como las que aparecen listadas arriba paga parte o todos sus gastos de bolsillo por medicamentos usted tiene la obligacioacuten de informaacuterselo a nuestro plan Llame a Servicio al Miembro para darnos la informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
125 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Coacutemo puede llevar la cuenta del total de sus gastos de bolsillo
bull Le ayudaremos La Explicacioacuten de Beneficios (EOB en ingleacutes) que nosotros le enviamos por correo incluye la cantidad actual de sus gastos de bolsillo (la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo habla de este informe) Cuando usted alcanza un total de $4750 en gastos de bolsillo para el antildeo este informe le diraacute que usted ha dejado la Etapa Inicial de la Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos La Seccioacuten 32 le dice lo que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros reacutecords de lo que usted ha gastado esteacuten completos y actualizados
SECCIOacuteN 6 Durante la Etapa del Lapso en la Cobertura el plan provee cobertura limitada de medicamentos
Seccioacuten 61 Usted permanece en la Etapa del Lapso en la Cobertura hasta que sus gastos de bolsillo alcancen $4750
Una vez que usted alcanza la Etapa del Lapso en la Cobertura los costos de sus medicamentos de la Parte D cambiaraacuten
En el 2013 usted recibe cobertura limitada por el plan en algunos medicamentos Los costos de sus medicamentos en la Etapa del Lapso en la Cobertura seraacuten
bull Por Nivel 1 Medicamentos Geneacutericos Usted paga $0 copago
bull Por Nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida Usted paga $0 copago
o El plan cubre 727 geneacutericos del formulario (90 de los medicamentos geneacutericos del formulario) a lo largo del lapso en la cobertura de 810 geneacutericos que son cubiertos en el formulario
o El plan cubre 135 marcas del formulario (26 de los medicamentos de marca del formulario) a lo largo del lapso en la cobertura de 523 marcas que estaacuten cubiertas en el formulario
bull Medicamentos de marca Usted paga el 475 del costo total (maacutes una porcioacuten del cargo por obtener la receta) (este antildeo usted paga el 50 del costo total de los medicamentos de marca)
bull Medicamentos geneacutericos Usted paga el 79 del costo total (este antildeo usted paga el 86 del costo total de los medicamentos geneacutericos)
bull -- o --
Dependiendo de sus ingresos y si estaacute internado en una institucioacuten usted pagariacutea lo siguiente
126 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Por medicamentos geneacutericos (incluyendo medicamentos de marca tratados como medicamentos geneacutericos) oacute
o $0 copago oacute o $115 copago oacute o $265 copago oacute o 15 coseguro
Para todos los demaacutes medicamentos o $0 copago oacute o $350 copago oacute o $660 copago oacute o 15 coseguro
Por favor tenga en cuenta que los medicamentos de marca deben ser dispensados en incrementos en centros de cuidado a largo plazo Los medicamentos geneacutericos pueden ser dispensados en incrementos Contacte al plan acerca de la facturacioacuten por costo compartidocobros cuando le dispensen un suministro de menos de un mes
Usted permaneceraacute en la Etapa del Lapso en la Cobertura hasta que pague $4750 en gastos de bolsillo por medicamentos de la Parte D (este antildeo la suma es de $4700)
bull Una vez que usted alcance esta suma total pasa a la ldquoEtapa de Cobertura Catastroacuteficardquo
Seccioacuten 62 Coacutemo Medicare calcula sus gastos de bolsillo de medicamentos por receta
Estas son las normas de Medicare que debemos cumplir cuando llevamos la cuenta de sus gastos de bolsillo de sus medicamentos
127 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos estaacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo usted puede incluir los pagos listados abajo (siempre que sean para medicamentos cubiertos de la Parte D y usted cumpla con las normas de la cobertura de medicamentos que se explican en el Capiacutetulo 5 de este manual)
bull La cantidad que usted paga por medicamentos cuando usted estaacute en una de las siguientes etapas de pago de medicamentos
o La Etapa de Cobertura Inicial
o La Etapa del Lapso en la Cobertura
bull Cualquier pago que usted haya hecho durante este antildeo calendario bajo otro plan de medicamentos por receta de Medicare antes de afiliarse a nuestro plan
Quien paga es importante
bull Si usted hace estos pagos por su cuenta seraacuten incluidos en sus gastos de bolsillo
bull Estos pagos tambieacuten estaacuten incluidos si son hechos a nombre suyo por ciertos otros individuos u organizaciones Esto incluye pagos por medicamentos hechos por un amigo o un familiar por la mayoriacutea de las caridades por programas de ayuda de medicamentos para tratar el SIDA o por el Servicio de Salud a los Indios (Indian Health Service en ingleacutes) Ademaacutes se incluyen los pagos del Programa ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
bull Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de Medicare de descuentos durante el periacuteodo del lapso en la cobertura Se incluye la cantidad que el fabricante paga por sus medicamentos de marca Pero no se incluye la cantidad que el plan paga por sus medicamentos geneacutericos
Pasando a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica Cuando usted (o quienes paguen a nombre suyo) hayan gastado un total de $4750 en gastos de bolsillo en el antildeo calendario usted pasaraacute de la Etapa del Lapso en la Cobertura a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
128 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Estos pagos no estaacuten incluidos en los gastos directos de su bolsillo
Cuando usted suma sus gastos de bolsillo no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos por la compra de medicamentos por receta
bull La cantidad que paga por su prima mensual
bull Medicamentos que usted compre fuera de los Estados Unidos y sus territorios
bull Medicamentos que el plan no cubre
bull Medicamentos que usted obtenga en una farmacia fuera de la red que no cumpla con las reglas del plan relativas a la cobertura fuera de la red
bull Medicamentos por receta cubiertos por la Parte A o la Parte B
bull Pagos hechos por usted por medicamentos cubiertos bajo nuestra cobertura adicional cuyos medicamentos normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Pagos hechos por usted por medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare
bull Los pagos realizados por el plan para sus medicamentos geneacutericos mientras se encuentra en la etapa del Lapso de Cobertura
bull Pagos por medicamentos hechos por planes de salud de grupo incluyendo planes de salud administrados por empleadores
bull Pagos por sus medicamentos hechos por planes de seguros y programas de salud asistidos por el gobierno tales como TRICARE la Administracioacuten de Veteranos
bull Pagos por sus medicamentos hechos por una tercera parte con una obligacioacuten legal de pagar costos de recetas (por ejemplo Compensacioacuten Laboral)
Recordatorio Si cualquier otra organizacioacuten como las que aparecen listadas arriba paga parte o todos sus gastos de bolsillo por medicamentos usted tiene la obligacioacuten de informaacuterselo a nuestro plan Llame a Servicio al Miembro para darnos la informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Coacutemo puede llevar la cuenta del total de sus gastos de bolsillo
bull Le ayudaremos La Explicacioacuten de Beneficios (EOB en ingleacutes) que nosotros le enviamos por correo incluye la cantidad actual de sus gastos de bolsillo (la Seccioacuten 3 de este capiacutetulo habla de este informe) Cuando usted alcanza un total de $4750 en gastos de bolsillo para el antildeo este informe le diraacute que usted ha dejado la Etapa Inicial de la Cobertura y ha pasado a la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
129 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Aseguacuterese de que tengamos la informacioacuten que necesitamos La Seccioacuten 32 le dice lo que usted puede hacer para asegurarse de que nuestros reacutecords de lo que usted ha gastado esteacuten completos y actualizados
SECCIOacuteN 7 Durante la Etapa de Cobertura Catastroacutefica el plan paga todos los costos de sus medicamentos
Seccioacuten 71 Una vez que usted esteacute en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa por el resto del antildeo
Usted califica para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica cuando sus gastos de bolsillo hayan alcanzado el liacutemite de $4750 para el antildeo calendario Una vez que usted esteacute en la Etapa de Cobertura Catastroacutefica permaneceraacute en esta etapa de pagos hasta el fin del antildeo calendario
Durante esta etapa el plan pagaraacute todos los costos de sus medicamentos
SECCIOacuteN 8 Informacioacuten adicional sobre beneficios
Seccioacuten 81 Nuestro plan ofrece beneficios adicionales
Hay un beneficio mensual de $50 para Medicamentos sin Receta y artiacuteculos necesarios por razones meacutedicas de la lista aprobada por el Plan Estos artiacuteculos incluyen medicamentos sin receta tales como vitaminas analgeacutesicos remedios para la tos y el catarro medicamentos para la alergia y artiacuteculos de primeros auxilios obtenidos en localidades asignadas por el plan Para maacutes informacioacuten o para pedir un formulario para ordenar llame a nuestro Departamento de Servicio al Miembro
Puede visitar Navarro Discount Pharmacy o llamarlos gratis al 1(888) 628-2770
Le animamos a que consulte con su Meacutedico de Cabecera con respecto a cuaacuteles de estos productos sin receta seriacutean maacutes beneficiosos para su salud y bienestar general
130 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Nosotros ofrecemos cobertura adicional de ciertos medicamentos por receta que normalmente no estaacuten cubiertos en un Plan de Medicamentos por Receta de Medicare Los medicamentos excluidos cubiertos por nosotros incluyen algunos barbituacutericos vitaminas por receta y medicamentos para la disfuncioacuten ereacutectil Todos estos medicamentos tienen restricciones de liacutemite de cantidad Para obtener un listado de los medicamentos especiacuteficos excluidos y que son cubiertos y los liacutemites de cobertura aplicables por favor refieacuterase a la Lista de Medicamentos del 2013 La suma que usted paga cuando le dispensan una receta por estos medicamentos no cuenta para calificarle para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica (La Etapa de Cobertura Catastroacutefica se describe en el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 6 de este manual)
SECCIOacuteN 9 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de coacutemo y doacutende las reciba
Seccioacuten 91 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en siacute de la Parte D y para el costo de la aplicacioacuten de la vacuna
Nuestro plan provee cobertura para un nuacutemero de vacunas Tambieacuten cubrimos algunas vacunas que se consideran beneficios meacutedicos Para averiguar acerca de la cobertura de dichas vacunas puede consultar la Graacutefica de Beneficios Meacutedicos en el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 21
Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D
bull La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en siacute La vacuna es un medicamento por receta
bull La segunda parte de la cobertura es el costo de administrarle la vacuna mediante una inyeccioacuten (A esto se le conoce a veces como la ldquoadministracioacutenrdquo de la vacuna)
iquestCuaacutento paga por una vacuna de la Parte D
Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas
1 El tipo de vacuna (contra lo queacute usted se estaacute vacunando)
o Algunas vacunas se consideran beneficios meacutedicos Usted puede averiguar sobre su cobertura de estas vacunas refirieacutendose al Capiacutetulo 4 Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D Usted puede encontrar estas vacunas relacionadas en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan
2 Doacutende recibiraacute el medicamento de la vacuna
3 iquestQuieacuten le inyecta la vacuna
131 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Lo que usted paga al momento de recibir la vacuna de la Parte D puede variar seguacuten las circunstancias Por ejemplo
bull A veces cuando a usted le inyectan la vacuna usted tendraacute que pagar el costo total tanto del medicamento de la vacuna como de la administracioacuten de la vacuna Usted puede pedirle a nuestro plan que le reembolse su parte del costo
bull Otras veces cuando usted recibe el medicamento de la vacuna o le administran la inyeccioacuten usted pagaraacute uacutenicamente su parte del costo
Para demostrar como esto funciona a continuacioacuten citamos tres maneras comunes de coacutemo usted pudiera ser inyectado con la vacuna Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluyendo su administracioacuten) durante la Etapa del Lapso de la Cobertura de su beneficio
1ra Situacioacuten Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y le aplican la vacuna en la farmacia de la red (Esta opcioacuten depende de donde usted resida Algunos estados no permiten que las farmacias administren una vacuna)
bull Usted tendraacute que pagarle a la farmacia la suma de su copago por la vacuna en siacute
bull Nuestro plan pagaraacute por el costo de ponerle la inyeccioacuten
2da Situacioacuten Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su meacutedico bull Cuando usted recibe la vacuna usted pagaraacute por el costo total de la
vacuna y su administracioacuten bull Usted puede entonces pedirle a nuestro plan que le pague su parte del
costo mediante los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este manual (Pidieacutendole al plan que pague su parte correspondiente de una factura que usted ha recibido por servicios meacutedicos o medicamentos)
bull A usted se le reembolsaraacute la suma que usted pagoacute menos su coseguro normal por la vacuna (incluyendo la administracioacuten) menos cualquier diferencia entre la cantidad que cobre el meacutedico y lo que nosotros normalmente pagamos (Si recibe Ayuda Adicional le reembolsaremos esa diferencia)
3ra Situacioacuten Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego la lleva al consultorio del meacutedico donde se la administran
bull Usted tendraacute que pagarle a la farmacia la suma de su copago por la vacuna en siacute
bull Cuando su meacutedico le administra la inyeccioacuten de la vacuna usted pagaraacute el costo total de este servicio Usted puede entonces pedirle a nuestro plan que le pague nuestra parte del costo usando los procedimientos descritos en el Capiacutetulo 7 de este manual
132 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
bull A usted se le reembolsaraacute la suma que el meacutedico le cobroacute por administrar la vacuna
Seccioacuten 92 Quizaacute usted quiera llamar a Servicio al Miembro antes de vacunarse
Las reglas para la cobertura de las vacunas son complicadas Pero estamos aquiacute para ayudarle Recomendamos que usted llame primero al Departamento de Servicio al Miembro cuando esteacute planeando vacunarse (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Podemos decirle coacutemo nuestro plan cubre su vacuna y explicarle su parte del costo
bull Podemos decirle coacutemo mantener su costo bajo mediante el uso de proveedores y farmacias de nuestra red
bull Si usted no puede usar un proveedor o una farmacia de la red podemos decirle lo que necesita hacer para que nosotros le paguemos nuestra parte del costo
SECCIOacuteN 10 iquestTiene usted que pagar la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D
Seccioacuten 101 iquestCuaacutel es la ldquopenalidad por afiliacioacuten tardiacuteardquo de la Parte D
Nota Si recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare para pagar sus medicamentos recetados las normas de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea no se aplican a usted No pagaraacute una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea incluso si permanece sin cobertura ldquomeritoriardquo de medicamentos
Si usted no recibe ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare es posible que deba pagar una penalidad econoacutemica si no se inscribioacute en un plan que ofrece la cobertura de medicamentos de la Parte D de Medicare cuando fue elegible por primera vez para esta cobertura de medicamentos o si pasoacute un periacuteodo de 63 diacuteas consecutivos o maacutes sin cobertura meritoria del medicamento recetados (ldquoCobertura vaacutelida de medicamentos recetadosrdquo es la cobertura que cumple con los estaacutendares miacutenimos de Medicare dado que se espera que pague en promedio al menos el mismo monto que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare) La cantidad de la penalidad dependeraacute de cuaacutento se demoroacute en afiliarse en un plan de cobertura vaacutelida de medicamentos recetados en cualquier momento despueacutes del final del periacuteodo de afiliacioacuten inicial o cuaacutentos meses estuvo sin cobertura meritoria de medicamentos recetados Deberaacute pagar esta penalidad mientras tenga cobertura de la Parte D
La penalidad es agregada a su prima mensual (Para miembros que escojan pagar su prima cada tres meses se le agregara la penalidad a los tres meses de prima Le informaremos a cuaacutento asciende la penalidad cuando se afilie en nuestro Plan La penalidad por afiliacioacuten tardiacutea es considerada parte de su prima mensual
133 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Seccioacuten 102 iquestCuaacutento es la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea de la Parte D
Medicare determina la cantidad de la penalidad Asiacute funciona
bull Primero cuente el nuacutemero de meses completos que usted se demoroacute en afiliarse en un plan de medicamentos de Medicare despueacutes que fue elegible para hacerlo O cuente el nuacutemero de meses completos en que estuvo sin cobertura meritoria de medicamentos por receta si la falta de cobertura fue de 63 diacuteas o maacutes La penalidad es de un 1 por cada mes en que usted estuvo sin cobertura meritoria Por ejemplo si permanece 14 meses sin cobertura la penalidad seraacute de 14
bull Luego Medicare determina la cantidad promedio de la prima mensual de los planes de medicamentos en la nacioacuten correspondiente al antildeo anterior Para el 2012 esta prima promedio fue de $3108 Esta cantidad pudiera cambiar para el 2013
bull Usted multiplica juntos los dos nuacutemeros para obtener su penalidad mensual y lo redondea a los primeros 10 centavos En este ejemplo seriacutea el 14 por $3108 Esto equivale a $425 que se redondea a $430 Esta cantidad seraacute antildeadida a la prima mensual de la persona con una penalidad de afiliacioacuten tardiacutea
Se deben tener en cuenta tres aspectos importantes acerca de esta penalidad mensual por afiliacioacuten tardiacutea
bull Primero la penalidad cambiaraacute cada antildeo debido a que el promedio de la prima mensual puede cambiar todos los antildeos Si la prima nacional promedio aumenta (seguacuten lo determina Medicare) su penalidad tambieacuten aumentaraacute
bull Segundo usted continuaraacute pagando la penalidad todos los meses durante todo el tiempo que esteacute afiliado a un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D
bull Tercero si usted tiene menos de 65 antildeos y actualmente recibe beneficios de Medicare la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea volveraacute a cero cuando usted cumpla 65 Despueacutes de los 65 antildeos la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea se basaraacute soacutelo en los meses que no tenga cobertura despueacutes del periacuteodo inicial de afiliacioacuten por envejecimiento en Medicare
Seccioacuten 103 En algunas situaciones usted puede afiliarse tarde sin tener que pagar la penalidad
Aun si usted demoroacute afiliarse a un plan que ofrece cobertura de la Parte D de Medicare cuando fue elegible inicialmente a veces no tiene que pagar la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
Usted no tendraacute que pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea si se encuentra en alguna de estas situaciones
bull Si ya tiene una cobertura de medicamentos recetados que se espera que pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare Medicare se refiere a esto como ldquocobertura meritoria de medicamentosrdquo Tome nota
134 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
o La cobertura meritoria puede incluir cobertura de medicamentos provista por un antiguo empleador o sindicato por TRICARE o por el Departamento de Asuntos de Veteranos Su asegurador o su departamento de recursos humanos le informaraacute cada antildeo si su cobertura de medicamentos es cobertura meritoria Se le puede enviar esta informacioacuten en una carta o incluida en un boletiacuten del plan Conserve esta informacioacuten porque puede necesitarla si posteriormente se afilia en un plan de medicamentos de Medicare
Tome nota Si recibe un ldquocertificado de cobertura vaacutelidardquo cuando finaliza su cobertura de salud es posible que no signifique que su cobertura de medicamentos recetados era vaacutelida La notificacioacuten debe afirmar que usted teniacutea cobertura ldquomeritoriardquo de medicamentos recetados que se esperaba que pague la misma cantidad que paga el plan de medicamentos recetados estaacutendar de Medicare
o Las siguientes no son coberturas vaacutelidas de medicamentos recetados tarjetas de descuento para medicamentos recetados cliacutenicas gratuitas y sitios web de descuento para medicamentos
o Si desea informacioacuten adicional acerca de la cobertura vaacutelida consulte el manual Medicare y Usted 2013 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633shy4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar a estos nuacutemeros gratis las 24 horas del diacutea los 7 diacuteas de la semana
bull Si estuvo sin cobertura vaacutelida pero continuoacute sin ella durante menos de 63 diacuteas consecutivos
bull Si usted estaacute recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo de Medicare
Seccioacuten 104 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con su penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
Si no estaacute de acuerdo con la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea usted o su representante puede solicitar una revisioacuten de la decisioacuten sobre la penalidad Por lo general puede solicitar la revisioacuten en un plazo de 60 diacuteas desde la fecha de la carta que recibe en la que se informa que debe pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea Llame a Servicio al Miembro para obtener maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacerlo (los nuacutemeros de teleacutefono se aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
SECCIOacuteN 11 iquestDebe pagar una cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos
Seccioacuten 111 iquestQuieacuten paga una cantidad adicional de la Parte D debido a los ingresos
La mayoriacutea de las personas pagan una prima mensual estaacutendar de la Parte D Sin embargo algunas personas pagan una cantidad adicional debido a sus ingresos anuales
135 Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D
Si sus ingresos son de $85000 o maacutes para una persona (o personas casadas que declaran impuestos por separado) o $170000 o maacutes para parejas casadas usted debe pagar una cantidad adicional directamente al gobierno por la cobertura de la Parte D de Medicare
Si tiene que pagar una cantidad adicional Seguro Social no su plan de Medicare le enviaraacute una carta informaacutendole cuaacutel seraacute la cantidad adicional y como pagarla La cantidad adicional seraacute retenida de su cheque de beneficio de su Seguro Social Junta de Retiro Ferroviario o la Oficina de Gerencia de Personal sin importar la manera en que usted generalmente pague la prima de su plan a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir la cantidad adicional que deba Si su cheque de beneficio no es suficiente para cubrir la cantidad adicional usted recibiraacute una factura de Medicare La cantidad adicional se debe pagar por separado y no se puede pagar con su prima mensual del plan
Seccioacuten 112 iquestQueacute puede hacer si no estaacute de acuerdo con pagar una cantidad adicional de la Parte D
Si no estaacute de acuerdo en que debe pagar una cantidad adicional debido a su ingreso puede solicitar al Seguro Social que revise la decisioacuten Si desea maacutes informacioacuten acerca de coacutemo hacerlo comuniacutequese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-800-325-0778)
Seccioacuten 113 iquestCuaacutel es la cantidad adicional de la Parte D
Si su ingreso bruto ajustado tal como aparece en su declaracioacuten de impuestos del Departamento de Tesoreriacutea de los Estados Unidos (IRS en ingleacutes) es mayor a cierta cantidad usted pagaraacute una cantidad adicional ademaacutes de la prima mensual del plan
Evidencia de Cobertura de 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 6 Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D 136
La siguiente tabla muestra la cantidad adicional en base a su ingreso
Si usted presentoacute una declaracioacuten de impuestos individual y su ingreso en el antildeo 2011 fue
Si usted estaba casado pero presentoacute una declaracioacuten de impuestos individual y su ingreso en el antildeo 2011 fue
Si usted presentoacute una declaracioacuten de impuestos conjunta y su ingreso en el antildeo 2011 fue
Este es el costo mensual de la cantidad de su Parte D adicional (a pagar ademaacutes de la prima de su plan)
Igual o menos de $85000
Igual o menos de $85000
Igual o menos de $170000
$0
Mayor que $85000 o menos o igual que $107000
Mayor que $170000 o menos o igual que $214000
$1200
Mayor que $107000 o menos o igual que $160000
Mayor que $214000 o menos o igual que $320000
$3110
Mayor que $160000 o menos o igual que $214000
Mayor que $85000 o menos o igual que $129000
Mayor que $320000 o menos o igual que $428000
$5010
Mayor de $214000
Mayor de $129000
Mayor de $428000 $6910
Seccioacuten 114 iquestQueacute sucede si no paga la cantidad adicional de la Parte D
La cantidad adicional por su cobertura de la Parte D de Medicare se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) Si usted debe pagar una cantidad adicional y no lo hace seraacute dado de baja del plan y perderaacute la cobertura de medicamentos recetados
137
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos por sus servicios o medicamentos cubiertos 138
Seccioacuten 11 Si usted paga por sus servicios cubiertos o medicamentos o si recibe una factura puede pedirnos que le reembolsemos esa cantidad138
SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le hagamos un reembolso o que paguemos una factura que usted ha recibido 140
Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su pedido de pago 140
SECCIOacuteN 3 Consideraremos su peticioacuten de pago y le diremos siacute o no 141
Seccioacuten 31 Verificamos para determinar si debemos cubrir el servicio o el medicamento asiacute como la cantidad que adeudamos 141
Seccioacuten 32 Si le decimos que no pagaremos por parte o todo el servicio meacutedico o el medicamento usted puede presentar una apelacioacuten 142
SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviarnos copias de los mismos142
Seccioacuten 41 En ciertos casos usted debe enviar sus recibos al plan para ayudarnos a llevar la cuenta de sus gastos de bolsillo142
138
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
SECCIOacuteN 1 Situaciones en las que debe pedirnos que paguemos por sus servicios o medicamentos cubiertos
Seccioacuten 11 Si usted paga por sus servicios cubiertos o medicamentos o si recibe una factura puede pedirnos que le reembolsemos esa cantidad
Los proveedores de la red del Plan nos facturan directamente por sus servicios y medicamentos directamente Si usted recibe una cuenta por el costo total de un cuidado meacutedico o de medicamentos recibidos debe enviarnos esa cuenta para pagarla Cuando nos enviacutee la cuenta la revisaremos y decidiremos si los servicios deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos le haremos el pago directamente al proveedor
Si usted ya pagoacute por los servicios o los medicamentos cubiertos por el plan puede pedirle a nuestro plan que le pague (pagarle a usted quiere decir ldquoreembolsarlerdquo su dinero) Usted tiene derecho a ser reembolsado por nuestro plan siempre que haya pagado en exceso de su parte del costo de los servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por nuestro plan Cuando usted nos enviacutea una cuenta que ya ha sido pagada por usted la revisaremos y decidiremos si los servicios o los medicamentos deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos le reembolsaremos el costo de los servicios o de los medicamentos
A continuacioacuten citamos algunos ejemplos de situaciones en las que usted debe pedirle a nuestro plan que le haga un reembolso o que pague una factura que usted recibioacute
1 Cuando usted ha recibido cuidado de emergencia o cuidado requerido con urgencia de un proveedor que no forma parte de la red de nuestro plan Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor ya sea parte de nuestra red o no Cuando usted recibe servicios de emergencia o cuidado requerido con urgencia de un proveedor que no sea parte de nuestra red usted debe pedirle al proveedor que le enviacutee la factura al plan
bull Si usted paga la suma completa al recibir el cuidado meacutedico necesita pedirnos que le reembolsemos su parte del costo Enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten que respalde cualquier pago o pagos que usted haya efectuado
bull Algunas veces usted pudiera recibir una factura del proveedor reclamaacutendole un pago que usted considera que no adeuda Enviacuteenos esa factura junto con la documentacioacuten respaldando cualquier pago o pagos que usted haya efectuado
o Si al proveedor se le adeuda algo nosotros le pagaremos directamente al proveedor
o Si ya usted ha pagado maacutes de su parte del costo del servicio nosotros determinaremos cuaacutento usted adeuda y le reembolsaremos su parte del costo
139
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
2 Cuando un proveedor de la red le enviacutea una factura que usted considera que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben enviarle la factura al plan directamente Pero ellos a veces cometen errores y le piden un pago mayor que la parte que le corresponde a usted
bull Usted soacutelo debe pagar la cantidad de su costo compartido cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan No permitimos que los proveedores agreguen cargos adicionales por separado conocidos comos ldquofacturacioacuten de saldosrdquo Esta proteccioacuten (que usted nunca paga maacutes que su monto de costo compartido) se aplica incluso si pagamos al proveedor menos de lo que proveedor cobra por un servicio e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor Si desea maacutes informacioacuten acerca de la ldquofacturacioacuten de saldosrdquo consulte la Seccioacuten 13 del Capiacutetulo 4
bull Cuando usted reciba una factura de un proveedor de la red que usted considere que es maacutes de lo que debe pagar enviacuteenos la factura Nosotros contactaremos al proveedor directamente y resolveremos el problema de facturacioacuten
bull Si ya usted le hubiera pagado una factura a un proveedor de la red pero considera que pagoacute demasiado enviacuteenos la factura junto con la documentacioacuten respaldando cualquier pago o pagos que usted haya hecho y piacutedanos que le reembolsemos la diferencia entre la cantidad que usted pagoacute y la cantidad que usted adeudaba bajo el plan
3 Si se inscribe de manera retroactiva en nuestro plan En ocasiones la inscripcioacuten de una persona en el plan es retroactiva (Retroactiva significa que el primer diacutea de su inscripcioacuten ya ha pasado Incluso la fecha de inscripcioacuten puede haber sucedido el antildeo pasado)
Si se inscribioacute en nuestro plan de manera retroactiva y pagoacute de su bolsillo por cualquiera de sus servicios y medicamentos cubiertos despueacutes de la fecha de inscripcioacuten puede solicitarnos que le reembolsemos la parte de los costos que nos corresponde Deberaacute enviar documentacioacuten para que manejemos el reembolso
bull Por favor llame al Departamento de Servicio al Miembro para obtener informacioacuten adicional acerca de coacutemo solicitarnos el reembolso y las fechas liacutemites para presentar la solicitud (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
4 Cuando usted usa una farmacia fuera de la red para que le dispensen una receta Si usted va a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de miembro para que le dispensen una receta la farmacia pudiera no poder remitirnos el reclamo directamente a nosotros Cuando esto suceda usted tendraacute que pagar el costo total de su receta
(Cubrimos recetas meacutedicas en farmacias que no pertenecen a la red soacutelo en situaciones limitadas) (Si desea maacutes informacioacuten vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 35)
bull Retenga su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos nuestra parte del costo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
5 Cuando usted paga el costo total de una receta porque no lleva con usted la tarjeta de miembro del plan Si usted no tiene su tarjeta de miembro del plan con usted puede pedirle a la farmacia que llame al plan o que busque la informacioacuten sobre su afiliacioacuten al plan No obstante si la farmacia no puede obtener la informacioacuten sobre su afiliacioacuten que necesita de inmediato usted pudiera tener que pagar el costo total del medicamento
bull Retenga su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida que le reembolsemos nuestra parte del costo
6 Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones Usted pudiera pagar el costo total de la receta debido a que descubre que el medicamento no estaacute cubierto por alguna razoacuten
bull Por ejemplo el medicamento pudiera no estar incluiacutedo en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan o pudiera tener un requisito de uso o una restriccioacuten que usted desconociacutea o que considera que no debe aplicarse a usted Si usted decide obtener el medicamento inmediatamente pudiera tener que pagar su costo total
bull Guarde su recibo y enviacuteenos una copia cuando nos pida un reembolso En algunas situaciones pudieacuteramos requerir maacutes informacioacuten de su meacutedico para poder reembolsarle nuestra parte del costo
Cuando usted nos envia una solicitud de pago la revisaremos y decidiremos si los servicios o los medicamentos deben ser cubiertos Si decidimos que deben ser cubiertos pagaremos nuestra parte del costo de los servicios o de los medicamentos Si nosotros negamos su peticioacuten de pago usted puede apelar nuestra decisioacuten El Capiacutetulo 9 de este manual (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) contiene informacioacuten sobre coacutemo hacer una apelacioacuten
SECCIOacuteN 2 Coacutemo pedirnos que le hagamos un reembolso o que paguemos una factura que usted ha recibido
Seccioacuten 21 Coacutemo y a doacutende enviarnos su pedido de pago
Enviacuteenos su peticioacuten de pago junto con su factura y documentacioacuten de cualquier pago que usted haya hecho Es una buena idea hacer copia de la factura y de los recibos para sus reacutecords
Para asegurarse que nos esteacute dando toda la informacioacuten que necesitamos para tomar una decisioacuten usted puede llenar nuestro formulario de reclamo de medicamentos por la Parte D para de ese modo hacer su peticioacuten de pago
bull No es necesario que utilice el formulario pero nos ayudaraacute a procesar la informacioacuten con mayor raacutepidez
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
bull Puede descargar una copia del formulario de nuestro sitio en Internet wwwmypreferredcarecom o llamar a Servicio al Miembro y pedir que le hagan llegar el formulario Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual
Enviacuteenos su peticioacuten de pago de reclamos de medicamentos junto con cualquier otra factura o recibo a esta direccioacuten
Express Scripts PO Box 14718
Lexington KY 40512
Debe enviarnos su reclamacioacuten dentro de los 180 diacuteas posteriores a la fecha en que recibioacute el servicio artiacuteculo o medicamento
Enviacuteenos su peticioacuten de pago de reclamos por servicios meacutedicos junto con cualquier otra factura o recibo a esta direccioacuten
Preferred Care Partners PO Box 56-5748
Miami FL 33256-5748
Debe enviarnos su reclamacioacuten dentro de los 180 diacuteas posteriores a la fecha en que recibioacute el servicio o artiacuteculo
Poacutengase en contacto con Servicio al Miembro si tuviera cualquier pregunta (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Si no sabe lo que deberiacutea haber pagado o recibe facturas y no sabe queacute hacer con ellas podemos ayudarlo Tambieacuten puede llamarnos si quiere darnos maacutes informacioacuten sobre una peticioacuten de pago que ya nos haya enviado
SECCIOacuteN 3 Consideraremos su peticioacuten de pago y le diremos siacute o no
Seccioacuten 31 Verificamos para determinar si debemos cubrir el servicio o el medicamento asiacute como la cantidad que adeudamos
Cuando recibimos su peticioacuten de pago le comunicaremos si necesitamos cualquier informacioacuten adicional De lo contrario consideraremos su solicitud y tomaremos una decisioacuten de cobertura
bull Si decidimos que el cuidado meacutedico o el medicamento estaacute cubierto y usted cumplioacute con todas las reglas para obtener el cuidado o el medicamento le pagaremos nuestra parte del costo Si ya usted ha pagado por el servicio o por el medicamento le enviaremos a usted su reembolso de nuestra parte del costo Si todaviacutea no ha pagado por el servicio o el medicamento le enviaremos el pago por correo directamente al proveedor
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
(El Capiacutetulo 3 explica las reglas que usted debe cumplir para recibir sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 5 explica las reglas que usted debe cumplir para recibir sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Si decidimos que el cuidado meacutedico o el medicamento no estaacuten cubiertos o que usted no cumplioacute con todas las reglas no pagaremos nuestra parte del costo En su lugar le enviaremos una carta explicaacutendole los motivos que tuvimos para no hacerle el pago solicitado por usted asiacute como sus derechos para apelar nuestra decisioacuten
Seccioacuten 32 Si le decimos que no pagaremos por parte o todo el servicio meacutedico o el medicamento usted puede presentar una apelacioacuten
Si considera que cometimos un error al rechazar su solicitud de pago o no estaacute de acuerdo con la cantidad que pagamos puede realizar una apelacioacuten Si usted hace una apelacioacuten esto significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten que tomamos de negar su solicitud de pago
Para obtener los detalles de coacutemo presentar esta apelacioacuten vaya al Capiacutetulo 9 de este manual (Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)) El proceso de apelacioacuten es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas liacutemites importantes Si es la primera vez que realiza una apelacioacuten le resultaraacute uacutetil comenzar leyendo la Seccioacuten 5 del Capiacutetulo 9 La Seccioacuten 5 es una introduccioacuten que explica el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones y proporciona definiciones de teacuterminos tales como ldquoapelacioacutenrdquo Despueacutes de leer la Seccioacuten 5 usted puede pasar a la seccioacuten del Capiacutetulo 9 que le dice lo que debe hacer en su situacioacuten particular
bull Si usted desea presentar una apelacioacuten para recibir el pago de un servicio meacutedico vaya a la Seccioacuten 63 del Capiacutetulo 9
bull Si usted desea presentar una apelacioacuten sobre como recibir el pago por un medicamento vaya a la Seccioacuten 75 del Capiacutetulo 9
SECCIOacuteN 4 Otras situaciones en las que usted debe guardar sus recibos y enviarnos copias de los mismos
Seccioacuten 41 En ciertos casos usted debe enviar sus recibos al plan para ayudarnos a llevar la cuenta de sus gastos de bolsillo
Existen algunas situaciones en las que usted debe informarnos sobre pagos que haya hecho al comprar sus medicamentos En estos casos usted no nos estaacute pidiendo el pago En vez de eso nos estaacute informando sobre sus pagos para asiacute permitirnos calcular sus gastos de bolsillo correctamente Esto pudiera ayudarle a calificar maacutes raacutepido para la Cobertura Catastroacutefica
A continuacioacuten citamos una situacion en la que usted debe enviarnos los recibos para informarnos sobre los pagos que usted ha efectuado por sus medicamentos
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 7 Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos
Cuando usted obtiene un medicamento a traveacutes del programa de ayuda a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos Algunos miembros estaacuten afiliados a un programa de ayuda a pacientes ofrecido por un fabricante de medicamentos que no es parte de los beneficios del plan Si usted recibe algunos medicamentos a traveacutes de un programa auspiciado por un fabricante de medicamentos pudiera tener que pagar un copago al programa de ayuda a pacientes
bull Guarde su recibo y enviacuteenos una copia para que podamos hacer que sus gastos de bolsillo cuenten para ayudarle a calificar para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica
bull Tome nota Debido a que usted estaacute obteniendo su medicamento a traveacutes del programa de ayuda a pacientes y no a traveacutes de los beneficios del plan el plan no pagaraacute ninguna parte del costo de estos medicamentos Pero el enviacuteo de una copia del recibo nos permite calcular correctamente los gastos directos de su bolsillo y puede ayudarlo a ser elegible para la Etapa de Cobertura Catastroacutefica con mayor rapidez
Debido a que usted no estaacute pidiendo el pago en el caso descrito anteriormente dicha situacion no es considerada una decision de cobertura Por lo tanto usted no podraacute hacer una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten
144 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe reconocer sus derechos como miembro del plan145
Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que le resulte uacutetil (en idiomas adicionales como el espantildeol en letra grande o en otros formatos alternos) 145
Section 11 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in large print or other alternate formats etc)145
Seccioacuten 12 Debemos tratarle con imparcialidad y respeto en todo momento145
Seccioacuten 13 Debemos asegurarnos de que usted reciba acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos 146
Seccioacuten 14 Debemos proteger la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud 146
Seccioacuten 15 Debemos darle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertos148
Seccioacuten 16 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado meacutedico 149
Seccioacuten 17 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que hayamos hecho 151
Seccioacuten 18 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no estaacuten siendo respetados152
Seccioacuten 19 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos152
SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan153
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades 153
145 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
SECCIOacuteN 1 Nuestro plan debe reconocer sus derechos como miembro del plan
Seccioacuten 11 Debemos proporcionarle informacioacuten de una manera que le resulte uacutetil (en idiomas adicionales como el espantildeol en letra grande o en otros formatos alternos)
Si desea que le enviemos informacioacuten de manera que le resulte uacutetil por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
Nuestro plan tiene personal y servicios de traduccioacuten disponibles para responder preguntas para miembros que no hablen ingleacutes Tambieacuten podemos darle informacioacuten en Braille en letra grande u otros formatos alternos si lo necesita Si usted es elegible para Medicare a causa de una discapacidad tenemos la obligacioacuten de ofrecerle informacioacuten sobre los beneficios del plan de un modo accesible y apropiado para usted
Si usted tiene alguna dificultad obteniendo informacioacuten sobre nuestro plan a causa de problemas relacionados con el idioma o con alguna discapacidad por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana diacutegale que usted quiere presentar una queja Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Section 11 We must provide information in a way that works for you (in languages other than English in large print or other alternate formats etc)
To get information from us in a way that works for you please call Member Services (phone numbers are on the back cover of this booklet)
Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-English speaking members We can also give you information in Braille in large print or other alternate formats if you need it If you are eligible for Medicare because of a disability we are required to give you information about the planrsquos benefits that is accessible and appropriate for you
If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or a disability please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 hours a day 7 days a week and tell them that you want to file a complaint TTY users call 1-877-486-2048
Seccioacuten 12 Debemos tratarle con imparcialidad y respeto en todo momento
Nuestro plan debe cumplir las leyes que le protegen de la discriminacioacuten y el trato injusto No discriminamos a las personas por su raza origen eacutetnico origen nacional religioacuten sexo edad incapacidad mental o fiacutesica estado de salud experiencia en reclamaciones historia cliacutenica informacioacuten geneacutetica evidencia de seguros o ubicacioacuten geograacutefica dentro del aacuterea de servicio
146 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Si quiere maacutes informacioacuten o tiene cualquier preocupacioacuten sobre discriminacioacuten o trato injusto por favor llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a la Oficina Local de Derechos Civiles
Si tiene cualquier discapacidad y necesita ayuda con el acceso a su cuidado meacutedico por favor llaacutemenos a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Si tiene alguna queja como por ejemplo alguacuten problema con el acceso para sillas de ruedas Servicio al Miembro puede ayudarle
Seccioacuten 13 Debemos asegurarnos de que usted reciba acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a elegir un meacutedico de cabecera (PCP) de la red del plan para que le provea y se encargue de sus servicios cubiertos (el Capiacutetulo 3 explica maacutes sobre este tema) Llame a Servicio al Miembro para conocer cuaacuteles meacutedicos estaacuten aceptando nuevos pacientes (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Usted tambieacuten tiene derecho a visitar un especialista en salud de la mujer (como un ginecoacutelogo) sin necesidad de un referido No requerimos referido para ver proveedores de la red
Como miembro del plan usted tiene derecho a hacer citas meacutedicas y recibir servicios cubiertos de proveedores de la red del plan dentro de un plazo de tiempo razonable Esto incluye el derecho a recibir servicios oportunamente de parte de especialistas cuando usted necesite dichos cuidados meacutedicos Usted tambieacuten tiene derecho a que sus recetas le sean dispensadas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin largas esperas
Si considera que no estaacute recibiendo su cuidado meacutedico o sus medicamentos de la Parte D dentro de un plazo de tiempo razonable el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 10 de este manual le dice queacute hacer (Si le negamos la cobertura de su atencioacuten meacutedica o medicamentos y usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 4 le informa lo que puede hacer)
Seccioacuten 14 Debemos proteger la privacidad de la informacioacuten personal sobre su salud
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus expedientes meacutedicos y la informacioacuten personal sobre su salud Protegemos su informacioacuten meacutedica personal tal como lo requieren dichas leyes
bull La ldquoinformacioacuten personal sobre su saludrdquo incluye la informacioacuten personal que usted nos facilitoacute cuando se afilioacute a este plan asiacute como sus expedientes meacutedicos y otra informacioacuten meacutedica y de su salud
147 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con la recoleccioacuten de informacioacuten sobre su salud y el control de coacutemo se maneja dicha informacioacuten Nosotros le ofrecemos un aviso por escrito llamado ldquoAviso Sobre la Proteccioacuten de su Privacidadrdquo que le da a conocer sobre estas leyes y le explica coacutemo protegemos la privacidad de la informacioacuten sobre su salud
iquestCoacutemo protegemos la privacidad de la informacioacuten sobre su salud
bull Nos aseguramos de que personas no autorizadas no tengan acceso ni puedan cambiar su reacutecords
bull En la mayoriacutea de las situaciones si le damos informacioacuten sobre su salud a alguien que no le esteacute proveyendo su cuidado meacutedico o pagando por su cuidado meacutedico se nos requiere obtener permiso por escrito de parte suya primero El permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien a quien usted le haya dado poder legal para tomar decisiones a nombre suyo
bull Hay ciertas excepciones que no nos obligan a obtener permiso de usted primero Estas excepciones las permite o las requiere la ley
o Por ejemplo se nos requiere ofrecer informacioacuten sobre salud a las agencias gubernamentales que esteacuten investigando la calidad del cuidado meacutedico
o Debido a que usted es miembro de nuestro plan a traveacutes de Medicare se nos requiere entregar a Medicare informacioacuten sobre su salud incluyendo informacioacuten sobre sus medicamentos por receta de la Parte D Si Medicare comparte su informacioacuten para temas de investigacioacuten o para otros usos esto se hariacutea de acuerdo con los estatutos y las regulaciones Federales
Usted puede revisar la informacioacuten en sus expedientes y conocer coacutemo ha sido compartida con otros
Usted tiene derecho a revisar sus expedientes meacutedicos conservados en el plan y a obtener una copia para sus reacutecords Se nos permite cobrar un cargo por hacer las copias Usted tambieacuten tiene derecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus expedientes meacutedicos Si usted lo solicita lo analizaremos con su proveedor de atencioacuten meacutedica para decidir si se deben realizar los cambios
Usted tiene derecho a conocer coacutemo su informacioacuten meacutedica ha sido compartida con otros para cualquier propoacutesito que no sea considerado de rutina
Si tuviera cualquier pregunta o preocupacioacuten sobre la privacidad de la informacioacuten sobre su salud personal por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
148 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Seccioacuten 15 Debemos darle informacioacuten sobre el plan la red de proveedores y sus servicios cubiertos
Como miembro de nuestro plan usted tiene derecho a recibir distintos tipos de informacioacuten de parte nuestra (Como se explicoacute anteriormente en la Seccioacuten 11 usted tiene derecho a recibir informacioacuten de parte nuestra en la manera que mejor le convenga Esto incluye recibir la informacioacuten en otros idiomas ademaacutes del ingleacutes en texto con letras grandes o en otros formatos alternos)
Si desea recibir cualquiera de los siguientes tipos de informacioacuten por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
bull Informacioacuten sobre nuestro plan Esto incluye por ejemplo informacioacuten sobre el estado financiero del plan Tambieacuten incluye informacioacuten sobre el nuacutemero de apelaciones hechas por los miembros y las evaluaciones del desempentildeo del plan incluyendo coacutemo ha sido clasificado por los propios miembros del plan y coacutemo se compara con otros planes de salud de Medicare
bull Informacioacuten sobre nuestros proveedores de la red incluyendo nuestras farmacias de la red
o Por ejemplo usted tiene derecho a recibir informacioacuten de parte nuestra sobre las calificaciones de los proveedores y farmacias en nuestra red y sobre coacutemo les pagamos a los proveedores de nuestra red
o Para obtener una lista de proveedores y de las farmacias de la red del plan refieacuterase al Directorio de Proveedores y Farmacias de Preferred Care Partners
o Para obtener informacioacuten maacutes detallada sobre nuestros proveedores o nuestras farmacias puede llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) o visitar nuestro sitio en la Internet wwwmypreferredcarecom
bull Informacioacuten sobre su cobertura y las reglas que usted debe cumplir al usar su cobertura
o En los Capiacutetulos 3 y 4 de este manual explicamos cuaacuteles servicios meacutedicos le estaacuten cubiertos restricciones a su cobertura y las reglas que usted debe cumplir para obtener sus servicios meacutedicos cubiertos
o Para obtener los detalles de su cobertura de medicamentos por receta de la Parte D vea los Capiacutetulos 5 y 6 de este manual ademaacutes de la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan Estos capiacutetulos junto con la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) le dice cuaacuteles medicamentos estaacuten cubiertos y le explica las reglas que usted debe cumplir asiacute como las restricciones de su cobertura de ciertos medicamentos
o Si usted tiene cualquier pregunta sobre las regulaciones o restricciones por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
149 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Informacioacuten sobre por queacute algo no estaacute cubierto y lo que usted puede hacer por su cuenta
o Si un servicio meacutedico o un medicamento de la Parte D no le estuviera cubierto o si su cobertura estuviera restringida de alguna manera usted puede pedirnos una explicacioacuten por escrito Usted tiene derecho a recibir esta explicacioacuten auacuten si hubiera recibido el servicio meacutedico o medicamentos de un proveedor o una farmacia fuera de la red
o Si usted estaacute descontento o en desacuerdo con la decisioacuten que tomemos sobre cuaacutel cuidado meacutedico o medicamento de la Parte D estaacuten cubiertos para usted tiene derecho a pedirnos un cambio de decisioacuten Puede solicitarnos que cambiemos la decisioacuten mediante una apelacioacuten Para los detalles sobre queacute hacer si algo no le estuviera cubierto de la manera que usted piensa que debe estar vea el Capiacutetulo 9 de este manual Le ofrece los detalles sobre coacutemo pedirle al plan una decisioacuten sobre su cobertura y sobre coacutemo hacer una apelacioacuten si usted quiere que cambiemos nuestra decisioacuten (El Capiacutetulo 9 tambieacuten le informa coacutemo presentar una queja sobre la calidad del cuidado meacutedico los tiempos de espera y otras preocupaciones)
o Si usted quiere pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que usted ha recibido por cuidado meacutedico o de un medicamento por receta de la Parte D vea el Capiacutetulo 7 de este manual
Seccioacuten 16 Debemos respaldar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado meacutedico
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre el cuidado de su salud
Usted tiene derecho a recibir informacioacuten completa de sus meacutedicos y otros proveedores de servicios del cuidado de la salud al consultarse con ellos Sus proveedores deben explicarle su condicioacuten meacutedica y sus opciones de tratamiento de un modo que usted pueda entender
Usted tambieacuten tiene derecho a participar completamente en las decisiones sobre el cuidado de su salud Para ayudarle a tomar decisiones con sus meacutedicos sobre el tratamiento que maacutes le convenga sus derechos incluyen lo siguiente
bull Conocer todas sus opciones Esto significa que usted tiene derecho a ser informado sobre todas las opciones de tratamiento recomendadas para su condicioacuten independientemente de su costo o de si estaacuten cubiertas por nuestro plan Eso tambieacuten incluye ser informado sobre los programas ofrecidos por nuestro plan para ayudar a los miembros a administrar sus medicamentos y usarlos de manera segura
150 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Conocer los riesgos Usted tiene derecho a ser informado sobre cualquier riesgo que su cuidado meacutedico envuelva Usted debe ser informado por adelantado si cualquier cuidado o tratamiento meacutedico propuestos son parte de un experimento investigativo Usted siempre tiene derecho a negarse a participar en tratamientos experimentales
bull El derecho a decir ldquonordquo Tiene derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento recomendado Esto incluye el derecho a abandonar el hospital u otro centro meacutedico auacuten si su meacutedico recomienda que no lo haga Usted tambieacuten tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos Loacutegicamente si usted rechaza el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos estaacute aceptando plena responsabilidad por lo que pudiera sucederle a su cuerpo como resultado de sus acciones
bull Recibir una explicacioacuten si se le niega el cuidado meacutedico Usted tiene derecho a recibir una explicacioacuten de parte nuestra si alguacuten proveedor le ha negado un servicio que usted considera que debe recibir Para obtener una explicacioacuten deberaacute pedirnos una decisioacuten de cobertura El Capiacutetulo 9 de este manual le explica coacutemo pedirle una decisioacuten de cobertura al plan
Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que debe hacerse si alguacuten diacutea no pudiera tomar decisiones meacutedicas por siacute mismo
A veces las personas se incapacitan y no pueden tomar por siacute mismas las decisiones sobre el cuidado de su salud a causa de accidentes o enfermedades serias Usted tiene derecho a decir lo que quiere que suceda si llega a estar en esa situacioacuten Esto significa que si lo desea usted puede
bull Llenar un formulario por escrito daacutendole a alguien la autoridad legal para tomar decisiones meacutedicas a nombre suyo si usted llegara a perder la capacidad de decidir por su cuenta
bull Darle a sus meacutedicos instrucciones por escrito sobre coacutemo usted quiere que eacutestos conduzcan su cuidado meacutedico si llegara a perder la capacidad de decidir por su cuenta
Los documentos legales que usted puede usar para dar sus instrucciones por anticipado en tales situaciones se conocen como ldquodirectivas anticipadasrdquo Existen diferentes tipos de directivas anticipadas asiacute como diferentes nombres para las mismas Dos ejemplos de directivas anticipadas son los documentos ldquotestamento en vidardquo y ldquopoder notarial para la atencioacuten de la saludrdquo
Esto es lo que debe hacer si usted decide usar una ldquodirectiva anticipadardquo para transmitir sus instrucciones
bull Obtenga el formulario Para obtener una directiva anticipada puede obtener el formulario correspondiente de su abogado o de un trabajador social o comprarlo en una tienda de efectos de oficina A veces usted puede obtener directiva anticipada de organizaciones que facilitan informacioacuten sobre Medicare
151 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Tambieacuten puede contactar a Servicio al Miembro y pedirle el documento (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Lleacutenelo y fiacutermelo Independientemente de donde usted obtenga el documento tenga en cuenta que se trata de un documento legal Por lo tanto debe considerar usar un abogado para que le ayude a llenarlo
bull Distribuya copias entre las personas apropiadas Usted debe darle una copia del documento a su meacutedico y a la persona designada en el formulario para tomar decisiones a nombre suyo en caso de incapacidad Quizaacute usted quiera ademaacutes darle copias a amigos cercanos y a familiares Aseguacuterese de guardar una copia en su casa
Si usted sabe por adelantado que seraacute hospitalizado y ha firmado una directiva anticipada lleve con usted una copia de la misma al hospital
bull Si le ingresan le preguntaraacuten si ha firmado una directiva anticipada y si la tiene con usted
bull Si usted no ha firmado una directiva anticipada el hospital tiene formularios disponibles y le preguntaraacuten si quiere llenar y firmar dicho formulario
Recuerde la decisioacuten de llenar un documento de directiva anticipada es suya (incluso si usted quiere firmarlo en el propio hospital) Seguacuten la ley nadie puede negarle cuidado meacutedico o discriminar en contra suya basaacutendose en si usted ha firmado o no una directiva anticipada
iquestQueacute sucede si sus instrucciones no se cumplen
Si usted ha firmado una directiva anticipada y considera que un meacutedico u hospital no han seguido sus instrucciones puede presentar una queja ante esta organizacioacuten
Agency for Health Care Administration 2727 Mahan Drive
Building 1 Tallahassee FL 32308
Teleacutefono Sin Cargo 1-888-419-3456
Seccioacuten 17 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos decisiones que hayamos hecho
Si usted tiene cualquier problema o preocupacioacuten sobre sus servicios o cuidados cubiertos el Capiacutetulo 9 de este manual le dice lo que tiene que hacer Le ofrece detalles sobre coacutemo presentar todo tipo de problemas y quejas
152 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
Tal como se explica en el Capiacutetulo 9 lo que usted debe hacer para darle seguimiento a un problema o una preocupacioacuten depende de la situacioacuten Quizaacute usted tenga que pedirle al plan que tome una decisioacuten de cobertura a favor suyo o hacernos una apelacioacuten para que cambiemos una decisioacuten de cobertura o presentarnos una queja Independientemente de lo que usted haga -- pedirnos una decisioacuten de cobertura hacernos una apelacioacuten o presentarnos una queja -- tenemos la obligacioacuten de darle un trato justo
Usted tiene derecho a recibir un resumen informativo sobre las apelaciones y quejas que otros miembros hayan presentado en contra de nuestro plan en el pasado Para obtener esta informacioacuten por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 18 iquestQueacute puede hacer si cree que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no estaacuten siendo respetados
Si es sobre discriminacioacuten llame a la Oficina de Derechos Civiles
Si usted cree que estaacute siendo tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados debido a su raza discapacidad religioacuten sexo salud etnia credo (creencias) edad u origen nacional debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Derechos Humanos al 1-800-368-1019 o al TTY 1-800-537-7697 o llamar a su Oficina de Derechos Civiles local
iquestSe trata de otra cosa
Si usted cree que fue tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados y no se trata de discriminacioacuten puede obtener ayuda para enfrentar su problema del siguiente modo
bull Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo contactarla vaya al Capiacutetulo 2 de este manual y busque la Seccioacuten 3
bull Usted puede llamar al Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
Seccioacuten 19 Coacutemo obtener maacutes informacioacuten sobre sus derechos
Hay varios sitios a donde usted puede dirigirse para recibir maacutes informacioacuten sobre sus derechos
bull Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud Para obtener detalles sobre esta organizacioacuten y coacutemo contactarla vaya al Capiacutetulo 2 de este manual y busque la Seccioacuten 3
153 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Puede contactar a Medicare
o Usted puede visitar el sitio de la Internet de Medicare para leer o descargar la publicacioacuten ldquoYour Medicare Rights amp Protectionsrdquo (Sus derechos y protecciones de Medicare) (La publicacioacuten estaacute disponible en httpwwwmedicaregovPublicationsPubspdf10112pdf)
o O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
SECCIOacuteN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan
Seccioacuten 21 iquestCuaacuteles son sus responsabilidades
A continuacioacuten listamos lo que usted debe hacer como miembro del plan Si tuviera alguna pregunta por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) Estamos aquiacute para ayudarle
bull Familiariacutecese con su cobertura y con las regulaciones que debe cumplir para recibir servicios cubiertos Use este manual Evidencia de Cobertura para familiarizarse con lo que le estaacute cubierto y con las reglas que debe cumplir para recibir sus servicios cubiertos
o Los Capiacutetulos 3 y 4 ofrecen detalles sobres sus servicios meacutedicos incluyendo lo que estaacute cubierto lo que no estaacute cubierto las reglas a cumplir y lo que usted paga
o Los Capiacutetulos 5 y 6 ofrecen detalles sobre su cobertura de medicamentos por receta de la Parte D
bull Si usted tiene cualquier otra cobertura de seguro de salud o cobertura de medicamentos por receta ademaacutes de nuestro plan tiene la obligacioacuten de deciacuternoslo Por favor llame a Servicio al Miembro para informarnos (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
o Se nos requiere cumplir con las regulaciones de Medicare para asegurarnos de que usted esteacute usando toda su cobertura en combinacioacuten al obtener sus servicios cubiertos de nuestro plan A esto se le llama ldquocoordinacioacuten de beneficiosrdquo debido a que incluye coordinar los beneficios meacutedicos y de medicamentos que usted recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio meacutedico y de medicamentos que esteacuten a su disposicioacuten Nosotros le ayudaremos a hacerlo (Si desea maacutes informacioacuten acerca de la coordinacioacuten de beneficios vea el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 7)
154 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
bull Infoacutermele a su meacutedico y a los otros proveedores de servicios de salud que usted es miembro de nuestro plan Mueacutestreles su tarjeta de miembro cada vez que reciba cuidado meacutedico o medicamentos por receta de la Parte D
bull Ayude a que sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud puedan ayudarle daacutendoles informacioacuten haciendo preguntas y cumpliendo con su tratamiento meacutedico
o Usted debe pagar su prima del plan para seguir siendo miembro de nuestro plan
o Para ayudar a sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud a darle el mejor cuidado familiariacutecese lo maacutes posible con sus problemas de salud y ofreacutezcales a eacutestos la informacioacuten que necesiten sobre usted y su salud Cumpla con los planes de tratamiento y las instrucciones acordadas por usted y su meacutedico
o Aseguacuterese de que sus meacutedicos sepan todos los medicamentos que estaacute tomando incluyendo los medicamentos sin receta meacutedica las vitaminas y los suplementos
o Si usted tuviera alguna pregunta aseguacuterese de hacerla Sus meacutedicos y otros proveedores de servicios de salud estaacuten supuestos a explicarle las cosas de una manera que usted las entienda Si usted hace una pregunta y no entiende la respuesta haacutegala otra vez
bull Sea considerado Confiamos en que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes Tambieacuten confiamos en que usted se comporte de una manera que contribuya a facilitar las cosas en la consulta de su meacutedico los hospitales y otros centros meacutedicos
bull Pague lo que debe Como miembro del plan usted es responsable de los pagos siguientes
o Para ser elegible para nuestro plan usted debe tener las Parte A y la Parte B de Medicare Para la mayoriacutea de los miembros de Preferred Medicare Assist (HMOshyPOS SNP) Medicaid les paga su prima de la Parte A (si usted no califica automaacuteticamente) y por su prima de la Parte B Si Medicaid no esta pagando sus primas de Medicare usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan
o En el caso de algunos de sus servicios meacutedicos o medicamentos cubiertos por el plan usted debe pagar su parte del costo al recibir el servicio o el medicamento Esto seraacute un copago (una cantidad fija) o un coseguro (un porcentaje del costo total) El Capiacutetulo 4 de este manual le dice lo que tiene que pagar por sus servicios meacutedicos El Capiacutetulo 6 le dice lo que debe pagar por sus medicamentos por receta de la Parte D
o Si usted recibe cualquier servicio meacutedico o medicamento que no esteacuten cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que usted pudiera tener deberaacute pagar el costo total
Si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de negar la cobertura de un servicio o medicamento puede presentar una apelacioacuten Vea el Capiacutetulo 9 de este manual para obtener informacioacuten sobre coacutemo presentar una apelacioacuten
155 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 8 Sus derechos y responsabilidades
o Si se le requiere el pago de una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea debe pagar la penalidad para permanecer como miembro del plan
o Si usted debe pagar una cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual deberaacute pagar la cantidad adicional directamente al gobierno para permanecer como miembro del plan
bull Aviacutesenos si se muda Si planea mudarse es importante que nos lo comuniqueacute de inmediato Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
o Si se muda fuera del aacuterea de servicio de nuestro plan no puede seguir siendo miembro de nuestro plan (El Capiacutetulo 1 le dice cual es nuestra aacuterea de servicio)
Podemos ayudarle a determinar si usted efectivamente se estaacute mudando fuera de nuestra aacuterea de servicio Si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio tendraacute un Periacuteodo especial de afiliacioacuten para inscribirse en cualquier plan de Medicare disponible en su nueva aacuterea Podemos informarle si tenemos un plan en su nueva aacuterea
o Si se muda dentro de nuestra aacuterea de servicio igualmente debemos saberlo para mantener actualizado su expediente de afiliacioacuten y saber coacutemo contactarle en su nueva direccioacuten
bull Llame a Servicio al Miembro para obtener ayuda si tuviera cualquier pregunta o inquietud Tambieacuten agradecemos cualquier sugerencia que contribuya al mejoramiento de nuestro plan
o Los nuacutemeros de teleacutefono y los horarios de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual
o Para maacutes informacioacuten sobre coacutemo ponerse en contacto con nosotros incluyendo nuestra direccioacuten por favor vea el Capiacutetulo 2
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Capiacutetulo 9 Queacute hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
ANTECEDENTES
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 160
Seccioacuten 11 Queacute hacer si usted tiene un problema o una preocupacioacuten 160
Seccioacuten 12 iquestQueacute son los teacuterminos legales 160
SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estaacuten conectadas con nosotros 161
Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y ayuda personalizada 161
SECCIOacuteN 3 Para tratar su problema iquestqueacute proceso debe usar162
Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid 162
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIOacuteN 4 Tratando problemas sobre sus beneficios de Medicare 163
Seccioacuten 41 iquestDeberaacute usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones iquestO deberaacute usar el proceso de presentar quejas 163
SECCIOacuteN 5 Una guiacutea baacutesica de las decisiones de cobertura y las apelaciones 164
Seccioacuten 51 Pidiendo decisiones de cobertura y haciendo apelaciones todo lo que debe saber164
Seccioacuten 52 Coacutemo pedir ayuda cuando usted estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura o haciendo una apelacioacuten165
Seccioacuten 53 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo refleja los detalles de su situacioacuten166
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
SECCIOacuteN 6 Su cuidado meacutedico Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten167
Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le dice lo que tiene que hacer si tiene problemas al recibir cuidado meacutedico o si quiere que le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado meacutedico 167
Seccioacuten 62 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o le provea el cuidado meacutedico que usted desea) 168
Seccioacuten 63 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de un cuidado meacutedico hecha por nuestro plan)172
Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2 175
Seccioacuten 65 iquestQueacute sucede si usted le estaacute pidiendo a nuestro plan que le pague nuestra parte de una cuenta que ha recibido por cuidado meacutedico177
SECCIOacuteN 7 Sus medicamentos por receta de la Parte D Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten 178
Seccioacuten 71 Esta seccioacuten le dice queacute hacer si tiene problemas obteniendo un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D 178
Seccioacuten 72 iquestQueacute es una excepcioacuten 181
Seccioacuten 73 Cosas importantes que debe conocer cuando pida excepciones 182
Seccioacuten 74 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluyendo una excepcioacuten 183
Seccioacuten 75 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura hecha por nuestro plan) 186
Seccioacuten 76 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2 189
SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirnos que le cubramos una estadiacutea maacutes larga en el hospital si usted piensa que le estaacuten dando de alta muy pronto 191
Seccioacuten 81 Durante su estadiacutea en el hospital recibiraacute un aviso por escrito de Medicare informaacutendole sobre sus derechos 192
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 82 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital 193
Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital 196
Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1197
SECCIOacuteN 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si usted piensa que su cobertura estaacute siendo terminada demasiado pronto200
Seccioacuten 91 Esta seccioacuten trata soacutelo sobre tres servicios Cuidado de salud en el hogar cuidado en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) 200
Seccioacuten 92 Le diremos por adelantado cuaacutendo terminaraacute su cobertura 201
Seccioacuten 93 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo202
Seccioacuten 94 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo 204
Seccioacuten 95 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1206
SECCIOacuteN 10 Llevando su apelacioacuten al Nivel 3 y auacuten maacutes lejos 209
Seccioacuten 101 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para Apelaciones por Servicios 209
Seccioacuten 102 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para las Apelaciones de Medicamentos de la Parte D211
SECCIOacuteN 11 iquestCoacutemo presentar una queja sobre la calidad del cuidado los tiempos de espera el servicio al cliente o cualquier otra preocupacioacuten212
Seccioacuten 111 iquestCuaacuteles tipos de problemas son manejados en el proceso de quejas 212
Seccioacuten 112 El nombre formal de ldquopresentar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo 215
Seccioacuten 113 Paso a paso Presentando una queja215
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 114 Usted tambieacuten puede presentar quejas a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad 217
Seccioacuten 115 Tambieacuten puede informar a Medicare sobre su queja 217
PROBLEMAS SOBRE SU BENEFICIOS DE MEDICAID
SECTION 12 Tratando Problemas sobre sus Beneficios de Medicaid 218
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
ANTECEDENTES
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Queacute hacer si usted tiene un problema o una preocupacioacuten
Este capiacutetulo explica el proceso para tratar problemas y preocupaciones El proceso que usted use para tratar su problema depende de dos cosas
1 Ya sea su problema sobre los beneficios cubiertos por Medicare o sobre los beneficios cubiertos por Medicaid si quiere ayuda para decidir si debe utilizar el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid o ambos por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen atraacutes de este manual)
2 El tipo de problema que estaacute confrontando
bull Para ciertos tipos de problemas usted necesita usar el proceso de decisiones de cobertura y presentacioacuten de apelaciones
bull Para otros tipos de problemas usted necesita usar el proceso de quejas
Ambos procesos han sido aprobados por Medicare Para asegurar imparcialidad y la pronta consideracioacuten de sus problemas cada proceso tiene ciertas reglas procedimientos y fechas liacutemites que deben ser cumplidos por nosotros y por usted
iquestCuaacutel proceso usar Depende del tipo de problema que usted tenga La guiacutea de la Seccioacuten 3 le ayudaraacute a identificar el proceso adecuado seguacuten su situacioacuten
Seccioacuten 12 iquestQueacute son los teacuterminos legales
Existen teacuterminos legales en ciertas de las reglas procedimientos y tipos de fechas liacutemites explicadas en este capiacutetulo Muchos de estos teacuterminos no les son familiares a muchas personas y pueden ser difiacuteciles de entender
Para simplificar las cosas este capiacutetulo explica las reglas y procedimientos legales empleando palabras maacutes sencillas en lugar de ciertos teacuterminos legales Por ejemplo usamos el teacutermino ldquopresentado una quejardquo en lugar de ldquoformulando una queja formalrdquo y ldquodecisioacuten de coberturardquo en lugar de ldquodeterminacioacuten de la organizacioacutenrdquo o ldquodeterminacioacuten de coberturardquo asiacute como ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo en lugar de ldquoEntidad de Revisioacuten Independienterdquo El uso de abreviaturas se ha tratado de mantener al miacutenimo
161
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Sin embargo pudiera ser uacutetil ndash y a veces muy importante ndash que usted conozca los teacuterminos legales relativos a la situacioacuten en que se encuentre Saber queacute teacuterminos usar le ayudaraacute a comunicarse con mayor claridad y exactitud cuando usted esteacute tratando su problema y a recibir la ayuda adecuada o la informacioacuten precisa para su situacioacuten particular Para asistirle con queacute teacuterminos usar hemos incluido teacuterminos legales al ofrecer los detalles para el manejo de tipos especiacuteficos de situaciones
SECCIOacuteN 2 Usted puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no estaacuten conectadas con nosotros
Seccioacuten 21 Doacutende obtener maacutes informacioacuten y ayuda personalizada
A veces puede resultar confuso comenzar o continuar el proceso para resolver un problema Esto puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o si carece de suficiente energiacutea Otras veces usted pudiera no tener el conocimiento necesario para dar el proacuteximo paso
Obtenga ayuda de una organizacioacuten gubernamental independiente
Siempre estamos disponibles para ayudarle Pero en ciertas situaciones usted quizaacute quiera recibir ayuda o consejeriacutea de alguien que no esteacute conectado con nosotros Siempre puede contactar al Programa Estatal de Asistencia con Seguros de Salud (SHIP) Este programa gubernamental emplea consejeros entrenados en cada estado del paiacutes El programa no tiene conexioacuten con nosotros ni con ninguna compantildeiacutea aseguradora o plan de salud Los consejeros de este programa pueden ayudarle a entender queacute proceso debe usar para manejar su problema especiacutefico Tambieacuten pueden responder preguntas darle maacutes informacioacuten y guiarle sobre lo que tiene que hacer
Los servicios de los consejeros del programa SHIP son gratuitos Usted encontraraacute los nuacutemeros de teleacutefono en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3 de este manual
Usted tambieacuten puede obtener ayuda e informacioacuten contactando a Medicare
Para maacutes informacioacuten y ayuda con el manejo de un problema usted tambieacuten puede contactar a Medicare He aquiacute dos maneras de obtener informacioacuten directamente de Medicare
bull Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
bull Puede visitar el sitio Web de Medicare (httpwwwmedicaregov)
Se puede obtener ayuda e informacioacuten de Medicaid
Para conocer maacutes sobre Medicaid y sus programas contacte a la Agencia de Administracioacuten de Servicios de Salud (AHCA) el Programa Medicaid de la Florida
162
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Agency for Health Care Administration (AHCA)
Llame - Toll Free 1-888-419-3456 TTY - Toll Free 1-800-955-8771
Escriba a - Agency for Health Care Administration (AHCA) 2727 Mahan Drive Building 1
Tallahassee FL 32308
SECCIOacuteN 3 Para tratar su problema iquestqueacute proceso debe usar
Seccioacuten 31 iquestDebe usar el proceso para los beneficios de Medicare o para los beneficios de Medicaid
En vista de que usted tiene Medicare y recibe ayuda de Medicaid puede usar diferentes procesos para manejar su problema o su queja El proceso a usar depende de si el problema es sobre los beneficios de Medicare o sobre los beneficios de Medicaid Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicare entonces debe usar el proceso de Medicare Si su problema es sobre un beneficio cubierto por Medicaid entonces debe usar el proceso de Medicaid Si quisiera que le ayudaran a decidir cuaacutel proceso usar el de Medicare o el de Medicaid por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro (Los nuacutemeros de teleacutefono aparecen atraacutes de este manual)
163
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Los procesos de Medicare y Medicaid estaacuten descritos en diferentes partes de este capiacutetulo Para conocer queacute parte debe leer use la tabla que aparece abajo
Para determinar queacute parte de este capiacutetulo le ayudaraacute con su problema o preocupacioacuten especiacuteficos COMIENCE AQUIacute
iquestEs su problema sobre los beneficios de Medicare o de Medicaid
(Si quisiera que le ayudaran a decidir si su problema es sobre los beneficios de Medicare o sobre los beneficios de Medicaid por favor contacte al Departamento de Servicio al Miembro los nuacutemeros de teleacutefono aparecen atraacutes de este manual)
Mi problema es sobre beneficios de Medicare
Vaya a la proacutexima seccioacuten de este capiacutetulo la Seccioacuten 4 ldquoTratando problemas sobre sus beneficios de Medicarerdquo
Mi problema es sobre beneficios de Medicaid
Salte hacia la Seccioacuten 12 de este capiacutetulo ldquoTratando problemas sobre sus beneficios de Medicaidrdquo
PROBLEMAS SOBRE SUS BENEFICIOS DE MEDICARE
SECCIOacuteN 4 Tratando problemas sobre sus beneficios de Medicare
Seccioacuten 41 iquestDeberaacute usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones iquestO deberaacute usar el proceso de presentar quejas
Si usted tiene alguacuten problema o preocupacioacuten soacutelo tiene que leer las partes de este capiacutetulo que aplican a su situacioacuten La tabla de abajo le ayudaraacute a encontrar la seccioacuten correcta de este capiacutetulo para ventilar problemas o quejas sobre los beneficios cubiertos por Medicare
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Para determinar queacute parte de este capiacutetulo le ayudaraacute con su problema o preocupacioacuten sobre sus beneficios de Medicare use esta tabla
iquestTiene que ver su problema o preocupacioacuten con sus beneficios o su cobertura
(Esto incluye problemas sobre si un determinado cuidado meacutedico o medicamentos por receta estaacuten cubiertos o no el modo en que estaacuten cubiertos y problemas relacionados con el pago por cuidado meacutedico o por medicamentos por receta)
Siacute Mi problema es sobre beneficios o cobertura
Vaya a la proacutexima seccioacuten de este capiacutetulo la Seccioacuten 5 ldquoUna guiacutea sobre lo baacutesico de las decisiones de cobertura y haciendo apelacionesrdquo
No Mi problema no es sobre beneficios ni cobertura
Pase adelante a la Seccioacuten 11 al final de este capiacutetulo ldquoCoacutemo presentar una queja sobre calidad del cuidado tiempos de espera servicio al cliente u otra preocupacioacutenrdquo
SECCIOacuteN 5 Una guiacutea baacutesica de las decisiones de cobertura y las apelaciones
Seccioacuten 51 Pidiendo decisiones de cobertura y haciendo apelaciones todo lo que debe saber
El proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones trata con problemas relacionados con sus beneficios y su cobertura de servicios meacutedicos y medicamentos por receta incluyendo problemas relacionados con los pagos Este es el proceso que usted debe usar para resolver asuntos relativos a si algo estaacute cubierto o no o el modo en queacute algo estaacute cubierto
Pidiendo decisiones de cobertura
Una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten hecha por nosotros sobre sus beneficios y su cobertura o sobre la cantidad que nosotros pagaremos por sus servicios meacutedicos o sus medicamentos Por ejemplo su meacutedico de la red del plan toma una decisioacuten de cobertura (favorable) cada vez que usted recibe cuidado meacutedico por parte de su meacutedico de la red o cuando eacutelella lo refiere a un especialista
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Usted o su meacutedico tambieacuten puede comunicarse con nosotros y solicitar una decisioacuten de cobertura si su meacutedico no estaacute seguro si cubriremos un servicio meacutedico en particular o si le niega atencioacuten meacutedica que usted considera necesaria En otras palabras si desea saber si cubriremos un servicio meacutedico antes de recibirlo puede solicitarnos que tomemos una decisioacuten de cobertura
En ciertos casos pudieacuteramos decidir que un servicio o un medicamento no estaacuten cubiertos o que ya no son cubiertos para usted por Medicare Si usted no estaacute de acuerdo con esta decisioacuten de cobertura puede hacer una apelacioacuten
Haciendo una apelacioacuten
Si hacemos una decisioacuten de cobertura y usted no estaacute satisfecho con esa decisioacuten puede ldquoapelarrdquo la decisioacuten Una apelacioacuten es la manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisioacuten de cobertura hecha por nosotros
Cuando usted hace una apelacioacuten revisamos la decisioacuten de cobertura hecha por nosotros para determinar si cumplimos adecuadamente con todas las reglas Su apelacioacuten seraacute evaluada por revisores diferentes a los que tomaron la decisioacuten original desfavorable Cuando hayamos completado la revisioacuten le damos nuestra decisioacuten
Si le decimos que no a toda o parte de su apelacioacuten de Nivel 1 usted puede ir al Nivel 2 de apelacioacuten La apelacioacuten de Nivel 2 es conducida por una organizacioacuten independiente que no estaacute conectada con nuestro plan (En algunas situaciones su caso se enviaraacute automaacuteticamente a la organizacioacuten independiente para una Apelacioacuten de Nivel 2 Si eso sucede se lo informaremos En otras situaciones deberaacute solicitar una Apelacioacuten de Nivel 2)Si usted no queda satisfecho con la decisioacuten de la apelacioacuten de Nivel 2 pudiera continuar a lo largo de varios niveles adicionales de apelacioacuten
Seccioacuten 52 Coacutemo pedir ayuda cuando usted estaacute solicitando una decisioacuten de cobertura o haciendo una apelacioacuten
iquestQuisiera alguna ayuda Hay varios recursos que usted puede emplear si decide pedir cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o apelar una decisioacuten
bull Llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Para recibir ayuda gratuita de una organizacioacuten independiente que no esteacute conectada con nuestro plan contacte al Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (vea la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
bull Su meacutedico u otro proveedor pueden hacer una peticioacuten a nombre suyo Su meacutedico u otro proveedor pueden solicitar una decisioacuten de cobertura o una Apelacioacuten de Nivel 1 a nombre suyo Para solicitar cualquier apelacioacuten maacutes allaacute de Nivel 1 su meacutedico u otro proveedor deben ser nombrados ldquorepresentantesrdquo suyos
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted puede pedirle a alguien que actuacutee a nombre suyo Si lo desea puede hacer que otra persona actuacutee como su ldquorepresentanterdquo al pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
o Pudiera haber alguien que ya esteacute legalmente autorizado para actuar como su representante bajo las leyes estatales
o Si desea que un amigo familiar su meacutedico otro proveedor o alguna otra persona sea su representante llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) y pida el formulario ldquoNombramiento de un representanterdquo (El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare en httpwwwcmshhsgovcmsformsdownloadscms1696pdf o en nuestra paacutegina web en wwwmypreferredcarecom) El formulario le permite a esa persona que actuacutee a nombre suyo El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted ha elegido para actuar a nombre suyo Debe darnos una copia del formulario firmado
bull Usted tambieacuten tiene derecho a contratar a un abogado para que actuacutee a nombre suyo Usted puede contactar a su propio abogado o pedirle el nombre de un abogado a su colegio de abogados local u otro servicio de referencia Tambieacuten hay grupos dispuestos a ofrecerle servicios legales gratuitos si usted califica No obstante no es requerido que usted contrate a un abogado para solicitar cualquier tipo de decisioacuten de cobertura o para apelar una decisioacuten
Seccioacuten 53 iquestQueacute seccioacuten de este capiacutetulo refleja los detalles de su situacioacuten
Hay cuatro diferentes tipos de situaciones que envuelven decisiones de cobertura y apelaciones Debido a que cada situacioacuten tiene diferentes regulaciones y fechas liacutemites ofrecemos los detalles de cada situacioacuten en una seccioacuten por separado
bull Vaya a la Seccioacuten 6 de este capiacutetulo Su cuidado meacutedico Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
bull Vaya a la Seccioacuten 7 de este capiacutetulo Sus medicamentos por receta de la Parte D Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
bull Vaya a la Seccioacuten 8 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo pedirnos que le cubramos una estadiacutea maacutes larga en el hospital si usted piensa que le estaacuten dando de alta muy prontordquo
bull Vaya a la Seccioacuten 9 de este capiacutetulo ldquoCoacutemo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios meacutedicos si considera que su cobertura estaacute terminando antes de tiempordquo (Se aplica soacutelo a los siguientes servicios servicios de cuidado de la salud en el hogar atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada y en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF))
Si usted todaviacutea no estaacute seguro de cuaacutel seccioacuten debiera estar usando por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Tambieacuten puede obtener ayuda o informacioacuten de organizaciones gubernamentales tales como el Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 3 de este manual tiene los nuacutemeros de teleacutefono de este programa)
SECCIOacuteN 6 Su cuidado meacutedico Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
iquestHa leiacutedo la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo (Una guiacutea
ldquobaacutesicardquo de decisiones de cobertura y apelaciones) Si no lo ha hecho convendriacutea que lo hiciera antes de comenzar esta seccioacuten
Seccioacuten 61 Esta seccioacuten le dice lo que tiene que hacer si tiene problemas al recibir cuidado meacutedico o si quiere que le reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado meacutedico
Esta seccioacuten trata sobre sus beneficios de cuidado y servicios meacutedicos Estos beneficios se describen en el Capiacutetulo 4 de este manual Graacutefica de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga) Para simplificar las cosas nosotros por lo general nos referimos a la ldquocobertura del cuidado meacutedicordquo o al ldquocuidado meacutedicordquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir continuamente ldquocuidado meacutedico o tratamiento o serviciosrdquo
Esta seccioacuten le dice lo que usted puede hacer si se encuentra en una de las siguientes cinco situaciones
1 No estaacute recibiendo cierto cuidado meacutedico que usted desea y considera que dicho cuidado estaacute cubierto por nuestro plan
2 Nuestro plan no aprueba el cuidado meacutedico sugerido por su meacutedico u otro proveedor meacutedico y usted considera que dicho cuidado estaacute cubierto por el plan
3 Ha recibido cuidado o servicios meacutedicos que considera que el plan debe cubrir pero hemos dicho que no pagaremos por ese cuidado
4 Ha recibido y pagado por cuidado o servicios meacutedicos que considera deben ser cubiertos por el plan y quiere pedirle a nuestro plan que le reembolse por ese cuidado
5 Le estaacuten diciendo que la cobertura de cierto cuidado meacutedico que ha estado recibiendo seraacute reducida o cancelada y usted considera que reducir o cancelar ese cuidado puede ser dantildeino para su salud
bull NOTA Si el cuidado que se cancelaraacute es de hospitalizacioacuten o cuidado en el hogar en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) usted tiene que leer una seccioacuten aparte de este capiacutetulo ya que ciertas reglas especiales se aplican a estos tipos de cuidados A continuacioacuten citamos lo que debe leer en estas situaciones
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 168
o Capiacutetulo 9 Seccioacuten 8 Coacutemo solicitar una cobertura de estadiacutea maacutes larga en un hospital si usted considera que le estaacuten pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto
o Capiacutetulo 9 Seccioacuten 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si usted piensa que su cobertura estaacute siendo terminada demasiado pronto Esta seccioacuten trata uacutenicamente sobre tres servicios servicios de cuidado de la salud en el hogar en un centro de enfermeriacutea especializada y en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF)
bull Para todas las otras situaciones en que a usted se le informa que el cuidado meacutedico que ha estado recibiendo seraacute cancelado use esta seccioacuten (Seccioacuten 6) como su guiacutea de lo que debiera hacer
iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra
Si llega a estar en esa situacioacuten Esto es lo que debe hacer
iquestDesea averiguar si cubriremos la atencioacuten meacutedica o servicios que usted desea
Puede solicitarnos una decisioacuten de cobertura Consulte la siguiente seccioacuten de este capiacutetulo Seccioacuten 62
iquestYa le informamos que no cubriremos ni pagaremos un servicio meacutedico de la manera en que usted desea que sea cubierto o pagado
Puede presentar una apelacioacuten (Significa que nos pide que lo reconsideremos) Avance a la Seccioacuten 63 de este capiacutetulo
iquestDesea solicitarnos que le reembolsemos el pago de atencioacuten meacutedica o servicios que ya recibioacute y pagoacute
Puede enviarnos la factura Avance a la Seccioacuten 65 de este capiacutetulo
Seccioacuten 62 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura (coacutemo pedirle a nuestro plan que autorice o le provea el cuidado meacutedico que usted desea)
Teacuterminos Cuando una decisioacuten de cobertura involucra su legales atencioacuten meacutedica se conoce como
ldquodeterminacioacuten de organizacioacutenrdquo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 1 Usted pide a nuestro plan que tome una decisioacuten de cobertura sobre la atencioacuten meacutedica que solicita Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedirnos que hagamos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo
Teacuterminos A la ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo se le llama legales una ldquodecisioacuten expeditardquo
Coacutemo solicitar la cobertura del cuidado meacutedico que usted desea
bull Comience llamando escribiendo o enviando por fax a nuestro plan su pedido para que le cubramos el cuidado meacutedico que usted desea Usted su doctor o su representante pueden hacer esto
bull Para los detalles sobre coacutemo contactarnos vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute pidiendo una decisioacuten de cobertura sobre su cuidado meacutedico y medicamentos por receta de la Parte D
Por lo general usamos los marcos de tiempo estaacutendar para comunicarle nuestra decisioacuten
Cuando le demos nuestra decisioacuten usaremos los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo a menos que hayamos acordado usar los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo Una decisioacuten estaacutendar de cobertura significa que le responderemos su pregunta a maacutes tardar 14 diacuteas despueacutes de recibir su peticioacuten
bull No obstante podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales si usted nos pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos informacioacuten (como pudiera ser su reacutecord meacutedico de proveedores fuera de la red) que pudiera serle beneficiosa Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito
bull Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (El proceso para hacer una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
Si su salud lo requiere piacutedanos que le demos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo
bull Una decisioacuten raacutepida de cobertura significa que le responderemos a maacutes tardar en 72 horas o No obstante podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales si
determinamos que nos falta cierta informacioacuten que pudiera serle beneficiosa (como pudiera ser su reacutecord meacutedico de proveedores fuera de la red) o si usted necesita maacutes tiempo para prepararse para esta revisioacuten Si decidimos tomarnos los diacuteas extra se lo informaremos por escrito
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo) Le llamaremos tan pronto hagamos la decisioacuten
bull Para obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura usted debe cumplir con dos requisitos o Puede recibir una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si estaacute solicitando
cobertura de cuidado meacutedico que usted no haya recibido todaviacutea (Usted no puede recibir una decisioacuten raacutepida de cobertura si su peticioacuten es referente al pago de cuidado meacutedico que ya haya recibido)
o Usted puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si el uso de los marcos de tiempo estaacutendar le pudieran causar serios dantildeos a su salud o perjudicar su capacidad para desenvolverse
bull Si su meacutedico nos dice que su salud requiere una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo automaacuteticamente accederemos a darle una decisioacuten raacutepida de cobertura
bull Si usted pide una decisioacuten raacutepida de cobertura por su cuenta sin el apoyo de su meacutedico nuestro plan decidiraacute si su salud requiere una decisioacuten raacutepida de cobertura
o Si decidimos que su condicioacuten meacutedica no cumple con los requisitos de una decisioacuten raacutepida de cobertura le enviaremos una carta informaacutendoselo (y en su lugar usaremos los marcos de tiempo estaacutendar)
o Esta carta le diraacute que si su meacutedico solicita la decisioacuten raacutepida de cobertura automaacuteticamente le daremos una decisioacuten raacutepida de cobertura
o La carta tambieacuten le diraacute coacutemo hacer una ldquoqueja raacutepida de coberturardquo acerca de nuestra decisioacuten de concederle una decisioacuten estaacutendar en lugar de la decisioacuten raacutepida de cobertura que usted solicitoacute (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
Paso 2 Consideramos su pedido de cobertura de cuidado meacutedico y le damos nuestra respuesta
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoraacutepidardquo de cobertura
bull Por lo general para una decisioacuten raacutepida de cobertura le daremos nuestra respuesta a maacutes tardar en 72 horas
o Tal como se explicoacute anteriormente podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales bajo ciertas circunstancias Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
o Si no le damos nuestra respuesta dentro de 72 horas (o si hubiera un periacuteodo de tiempo extendido al final de dicho periacuteodo) usted tiene derecho a presentar una apelacioacuten La Seccioacuten 63 a continuacioacuten le dice coacutemo hacer una apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a una parte o a todo lo que usted solicitoacute debemos proveerle la cobertura meacutedica que hemos accedido a proveerle a maacutes tardar 72 horas a partir del recibo de su peticioacuten Si extendimos el tiempo requerido para tomar nuestra decisioacuten de cobertura le proveeremos la cobertura antes que termine dicho periacuteodo extendido
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten detallada por escrito sobre nuestras razones por decirle que no
Marcos de tiempo para una decisioacuten de cobertura ldquoestaacutendarrdquo
bull Por lo general para una decisioacuten de cobertura estaacutendar le daremos nuestra respuesta a maacutes tardar 14 diacuteas a partir del recibo de su peticioacuten o Podemos tomarnos hasta 14 diacuteas adicionales (ldquoun periacuteodo de tiempo
extendidordquo) bajo ciertas circunstancias Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten de cobertura se lo informaremos por escrito
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
o Si no le damos una respuesta dentro del teacutermino de 14 diacuteas (o si hay un periacuteodo de tiempo extendido al final de dicho periacuteodo) usted tiene derecho a presentar una apelacioacuten La Seccioacuten 63 a continuacioacuten le dice coacutemo hacer una apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo de lo que usted pidioacute debemos proveerle la cobertura que hemos acordado proveer a maacutes tardar en 14 diacuteas a partir del recibo de su peticioacuten Si extendimos el tiempo requerido para tomar nuestra decisioacuten de cobertura le proveeremos la cobertura antes que termine dicho periacuteodo extendido
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Paso 3 Si decimos que no a su peticioacuten de cobertura de cuidado meacutedico usted decide si quiere presentar una apelacioacuten
bull Si nuestro plan le dice que no usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos -- y que quizaacute cambiemos -- dicha decisioacuten haciendo una apelacioacuten Presentar una apelacioacuten significa tratar otra vez de obtener la cobertura meacutedica que usted desea
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted decide hacer una apelacioacuten significa que estaacute pasando al Nivel 1 del proceso de apelaciones (vea la Seccioacuten 63 abajo)
Seccioacuten 63 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura de un cuidado meacutedico hecha por nuestro plan)
Teacuterminos Una apelacioacuten presentada al plan sobre una legales decisioacuten de cuidado meacutedico se le conoce como
una ldquoreconsideracioacutenrdquo del plan
Paso 1 Usted se comunica con nosotros y presenta su apelacioacuten Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Lo que tiene que hacer
bull Para comenzar una apelacioacuten usted su meacutedico o su representante debe comunicarse con nosotros Para obtener detalles de coacutemo contactarnos para cualquier propoacutesito relacionado con su apelacioacuten vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Si estaacute solicitando una apelacioacuten estaacutendar haga su apelacioacuten por escrito sometiendo una peticioacuten firmada Usted tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten llamando al nuacutemero teleacutefono que se muestra en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D)
o Si otra persona que no sea su meacutedico presenta una apelacioacuten a nuestra decisioacuten por usted su apelacioacuten debe incluir el formulario ldquoNombramiento de un representanterdquo que autorice a esta persona a representarlo (Para obtener el formulario llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) y solicite el formulario ldquoNombramiento de un representanterdquo
(El formulario tambieacuten estaacute disponible en el sitio web de Medicare en httpwwwcmshhsgovcmsformsdownloadscms1696pdf o en nuestro sitio web en wwwmypreferredcarecom Aunque podemos aceptar una solicitud de apelacioacuten sin el formulario no podemos completar nuestra revisioacuten hasta recibirlo Si no recibimos el formulario en los siguientes 44 diacuteas despueacutes de recibir su solicitud de apelacioacuten (nuestro plazo para tomar una decisioacuten sobre su apelacioacuten) su solicitud de apelacioacuten se enviaraacute a la Organizacioacuten Revisora Independiente para su anulacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted estaacute solicitando una apelacioacuten raacutepida puede hacer su apelacioacuten por escrito o puede llamarnos al nuacutemero de teleacutefono que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y de sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Debe hacer su pedido de apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso por escrito que le enviamos explicaacutendole nuestra respuesta a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura Si usted no cumple con este marco de tiempo pero tiene una buena razoacuten por no haberlo cumplido pudieacuteramos darle maacutes tiempo para hacer su apelacioacuten Ejemplos de buenos motivos para el vencimiento del plazo pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidioacute comunicarse con nosotros o si le proporcionamos informacioacuten incorrecta o incompleta acerca del plazo para la solicitud de la apelacioacuten
bull Puede pedir una copia de la informacioacuten sobre su decisioacuten meacutedica y antildeadir maacutes informacioacuten para respaldar su apelacioacuten o Tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten referente a su
apelacioacuten Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
o Si lo desea usted y su meacutedico pueden darnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten
Si su estado de salud lo requiere solicite una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo (puede realizar una solicitud por teleacutefono)
Teacuterminos Una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como una ldquoapelacioacuten expeditardquo
bull Si estaacute apelando una decisioacuten que nuestro plan hizo sobre cuidado que usted auacuten no ha recibido usted yo su meacutedico tienen que decidir si usted necesita una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Los requisitos y procedimientos para lograr una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que los requeridos para logar una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo Para pedir una apelacioacuten raacutepida siga las mismas instrucciones que para pedir una decisioacuten raacutepida de cobertura (Estas instrucciones se ofrecen al principio de esta seccioacuten)
bull Si su meacutedico nos dice que su salud requiere una ldquodecisioacuten raacutepidardquo le concederemos una decisioacuten raacutepida
Paso 2 Consideramos su apelacioacuten y le proporcionamos nuestra respuesta
bull Cuando nuestro plan estaacute revisando su apelacioacuten revisamos una vez maacutes detenidamente toda la informacioacuten sobre a su peticioacuten de cobertura de cuidado meacutedico Revisamos para comprobar que hayamos cumplido con todas las reglas cuando le dijimos que no a su peticioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Reuniremos informacioacuten adicional si la necesitaacuteramos Y pudieacuteramos contactarles a usted o a su meacutedico para obtener maacutes informacioacuten si fuera necesario
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
bull Cuando usamos marcos de tiempo raacutepidos debemos darle una respuesta a maacutes tardar 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten Le daremos una respuesta maacutes raacutepido si su salud requiere que lo hagamos
o O No obstante si usted nos pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos reunir informacioacuten adicional que pudiera serle beneficiosa podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales Si decidimos tomarnos diacuteas extra para tomar la decisioacuten se lo informaremos por escrito
o Si no le damos una respuesta dentro de las 72 horas (o al final del periacuteodo de tiempo extendido si nos tomamos diacuteas adicionales) se nos requiere pasar automaacuteticamente su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisada por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveer la cobertura que hemos acordado proveerle a maacutes tardar en 72 horas despueacutes del recibo de su apelacioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una negativa por escrito informaacutendole que hemos pasado su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para su procesamiento en el Nivel 2 de Apelacioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo
bull Si estamos usando los marcos de tiempo estaacutendar debemos darle una respuesta a maacutes tardar en 30 diacuteas calendario despueacutes que recibamos su apelacioacuten si su apelacioacuten es referente a cobertura por servicios que usted no ha recibido todaviacutea Le daremos nuestra decisioacuten con mayor rapidez si su estado de salud requiere que lo hagamos
o No obstante si usted nos pide maacutes tiempo o si nosotros necesitamos reunir informacioacuten adicional que pudiera serle beneficiosa podemos tomarnos hasta 14 diacuteas calendario adicionales
o Si usted considera que nosotros no debemos tomarnos diacuteas adicionales puede hacer una ldquoqueja raacutepidardquo sobre nuestra decisioacuten de extender los diacuteas Cuando usted presente una queja raacutepida le daremos una respuesta a su queja en 24 horas (Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de hacer quejas incluyendo las quejas raacutepidas vea la Seccioacuten 10 de este capiacutetulo)
o Si no le damos una respuesta dentro del marco de tiempo citado anteriormente (o antes del final del periacuteodo extendido de tiempo si nos tomamos diacuteas adicionales) se nos requiere pasar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente externa
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y lo que sucede en el Nivel de Apelacioacuten 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos autorizar o proveer la cobertura que hemos acordado proveerle a maacutes tardar en 30 diacuteas despueacutes del recibo de su apelacioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una negativa por escrito informaacutendole que hemos pasado su apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para su procesamiento en el Nivel 2 de Apelacioacuten
Paso 3 Si nuestro plan le dice que no a parte o a toda su apelacioacuten su caso seraacute enviado automaacuteticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones
bull Para asegurarnos de que hayamos seguido todas las regulaciones cuando le dijimos que no a su apelacioacuten a nuestro plan se le requiere enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que su apelacioacuten pasa al proacuteximo nivel del proceso de apelaciones que es el Nivel 2
Seccioacuten 64 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2
Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durante la apelacioacuten en el Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten tomada por nuestro plan cuando le dijimos que no a su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa su apelacioacuten
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no tiene conexioacuten con nosotros y no es una agencia del gobierno Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para manejar el trabajo que conlleva ser una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo
bull Nosotros le enviaremos informacioacuten sobre su apelacioacuten a esta organizacioacuten A esta informacioacuten se le conoce como el ldquoexpediente de su casordquo Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted tiene derecho a proveerle informacioacuten adicional a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para respaldar su apelacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente haraacuten una revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
Si usted recibioacute una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo en el Nivel 1 tambieacuten recibiraacute una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo en el Nivel 2
bull Si nuestro plan le proporcionoacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 1 automaacuteticamente recibiraacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La organizacioacuten revisora debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 en las siguientes 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten
bull No obstante si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente requiere reunir informacioacuten adicional que pudiera ser de beneficio para usted puede tomarse hasta 14 diacuteas calendario adicionales
Si usted recibioacute una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo en el Nivel 1 tambieacuten recibiraacute una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo en el Nivel 2
bull Si nuestro plan le proporcionoacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 1 automaacuteticamente recibiraacute una apelacioacuten raacutepida en el Nivel 2 La organizacioacuten revisora debe darle una respuesta a su Apelacioacuten de Nivel 2 en las siguientes 30 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten
bull No obstante si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente requiere reunir informacioacuten adicional que pudiera ser de beneficio para usted puede tomarse hasta 14 diacuteas calendario adicionales
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le da su respuesta
La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le informaraacute su decisioacuten por escrito y le explicaraacute sus razones
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten responde que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos autorizar la cobertura de cuidado meacutedico a maacutes tardar en 72 horas o proveer el servicio a maacutes tardar 14 diacuteas calendario despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
bull Si esta organizacioacuten le dice que no a parte o a toda su apelacioacuten significa que ellos estaacuten de acuerdo con nuestro plan en que su peticioacuten de cobertura (o parte de su peticioacuten) por cuidado meacutedico no debe ser aprobada (A esto se le llama ldquoconfirmando la decisioacutenrdquo Tambieacuten se le llama ldquorechazando su apelacioacutenrdquo)
o El aviso escrito que recibe de la Organizacioacuten Revisora Independiente le informaraacute el valor en doacutelares que debe estar en discusioacuten para continuar con el proceso de apelaciones Por ejemplo para continuar y hacer otra apelacioacuten al Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura del cuidado meacutedico que usted solicita debe cumplir con un miacutenimo determinado
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted estaacute solicitando es muy bajo no puede hacer otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten tomada al Nivel 2 es la definitiva
Paso 3 Si su caso cumple con los requisitos usted decide si desea ir maacutes lejos con su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten)
bull Si su apelacioacuten de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones debe decidir si quiere seguir adelante y hacer una tercera apelacioacuten al Nivel 3 Los detalles acerca de coacutemo hacerlo estaacuten en el aviso por escrito que usted recibioacute despueacutes de su Apelacioacuten de Nivel 2
bull El Nivel 3 de Apelacioacuten es manejado por un juez de derecho administrativo La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
Seccioacuten 65 iquestQueacute sucede si usted le estaacute pidiendo a nuestro plan que le pague nuestra parte de una cuenta que ha recibido por cuidado meacutedico
Si desea solicitarnos el pago de atencioacuten meacutedica comience por leer el Capiacutetulo 7 de este manual Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en que usted pudiera tener que pedir un reembolso o pagar una cuenta que haya recibido de un proveedor Tambieacuten le explica coacutemo enviarnos los documentos correspondientes donde se nos solicita que hagamos el pago
La solicitud de reembolso es una solicitud de decisioacuten de cobertura de nuestra parte
Si usted nos enviacutea los formularios pidieacutendonos un reembolso nos estaacute pidiendo que hagamos una decisioacuten de cobertura (para maacutes informacioacuten sobre decisiones de cobertura vea la Seccioacuten 41 de este capiacutetulo) Para hacer esta decisioacuten de cobertura nosotros verificaremos si el cuidado meacutedico por el que usted pagoacute es un servicio cubierto por el plan (vea el Capiacutetulo 4 Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)) Tambieacuten comprobaremos si usted cumplioacute con todas las reglas del uso de su cobertura meacutedica (estas reglas aparecen en el Capiacutetulo 3 de este manual Usando la cobertura del plan para sus servicios meacutedicos)
Le diremos que siacute o que no a su peticioacuten
bull Si el cuidado meacutedico por el que usted pagoacute estaacute cubierto y usted cumplioacute con todas las reglas le enviaremos el pago por nuestra parte del costo de su cuidado meacutedico dentro de 60 diacuteas calendario despueacutes de recibir su peticioacuten O si usted no ha pagado por los servicios le enviaremos el pago directamente al proveedor Cuando enviamos el pago es lo mismo que decirle que siacute a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si el cuidado meacutedico no estaacute cubierto o usted no cumplioacute con todas las reglas no enviaremos el pago En su lugar le enviaremos una carta dicieacutendole que no pagaremos por los servicios y le explicaremos en detalle nuestras razones (Cuando rechazamos su peticioacuten de pago es lo mismo que decirle que no a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura)
iquestQueacute tal si usted solicita el pago y nosotros le decimos que no pagaremos
Si usted no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten rechazando su peticioacuten de pago puede hacer una apelacioacuten Si hace una apelacioacuten significa que nos estaacute pidiendo que cambiemos la decisioacuten de cobertura que hicimos cuando rechazamos su peticioacuten de pago
Para hacer esta apelacioacuten siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 53 de esta seccioacuten Vaya a esta parte y siga las instrucciones paso a paso Al seguir estas instrucciones por favor tenga en cuenta que
bull Si usted hace una apelacioacuten de un reembolso debemos darle nuestra respuesta dentro de 60 diacuteas calendario a partir del recibo de su apelacioacuten (Si nos estaacute pidiendo que le rembolsemos el costo del cuidado meacutedico que ya ha recibido y por el cual ya ha pagado por su cuenta no le estaacute permitido pedirnos una apelacioacuten raacutepida)
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revoca nuestra decisioacuten de negar el pago debemos enviarle el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor en un plazo de 30 diacuteas calendario Si la respuesta a su peticioacuten es siacute en cualquier etapa del proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 entonces debemos enviarle el pago que usted ha solicitado a usted o al proveedor dentro de un plazo de 60 diacuteas calendario
SECCIOacuteN 7 Sus medicamentos por receta de la Parte D Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura o hacer una apelacioacuten
iquestHa leiacutedo la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo (Una guiacutea
ldquobaacutesicardquo de decisiones de cobertura y apelaciones) Si no lo ha hecho convendriacutea que lo hiciera antes de comenzar esta seccioacuten
Seccioacuten 71 Esta seccioacuten le dice queacute hacer si tiene problemas obteniendo un medicamento de la Parte D o si quiere que le reembolsemos por un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura de muchos medicamentos por receta Por favor refieacuterase a la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan Para recibir cobertura un medicamento debe ser utilizado bajo indicacioacuten medicamente aceptada
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Una ldquoindicacioacuten aceptada por razones meacutedicasrdquo es el uso de un medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) o respaldado por determinados libros de referencia Vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 4 para obtener maacutes informacioacuten acerca de una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas)
bull Esta seccioacuten trata solamente sobre sus medicamentos de la Parte D Para simplificar las cosas nosotros generalmente diremos ldquomedicamentosrdquo en el resto de esta seccioacuten en lugar de repetir una y otra vez ldquomedicamento por receta cubierto para paciente ambulatoriordquo o ldquomedicamento de la parte Drdquo
bull Para los detalles acerca de lo que queremos decir por medicamentos de la Parte D la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) reglas y restricciones de cobertura e informacioacuten de costos vea el Capiacutetulo 5 (Usando la cobertura de nuestro plan para sus medicamentos por receta de la Parte D) y el Capiacutetulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos por receta de la Parte D)
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Tal como se mencionoacute en la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo una decisioacuten de cobertura es una decisioacuten hecha por nosotros relativa a sus beneficios y su cobertura o relativa al plazo de tiempo durante el cual pagaremos por sus medicamentos
Teacuterminos Una decisioacuten inicial de cobertura acerca de legales sus medicamentos de la Parte D se conoce
como ldquodeterminacioacuten de coberturardquo
Estos son algunos ejemplos de decisiones de cobertura que usted puede pedirnos hacer sobre sus medicamentos de la Parte D
bull Usted nos pide que hagamos una excepcioacuten incluyendo
o Pedirnos que le cubramos un medicamento de la Parte D que no estaacute en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)
o Pedirnos que eliminemos una restriccioacuten en la cobertura del plan de un medicamento (como pudiera ser el liacutemite que usted puede comprar de dicha medicamento)
bull Usted nos pregunta si un medicamento le estaacute cubierto y si usted satisface cualquier regla de cobertura aplicable (Por ejemplo cuando su medicamento estaacute en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) pero nosotros requerimos que usted reciba aprobacioacuten de parte nuestra antes de cubrirle el medicamento)
o Tome nota Si la farmacia le informa que no se puede presentar su receta tal como estaacute escrita usted recibiraacute un aviso por escrito que le explica coacutemo comunicarse con nosotros para solicitar una decisioacuten de cobertura
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Usted nos pide que paguemos por uno medicamento por receta que usted ya comproacute Esto es un pedido de decisioacuten de cobertura del pago hecho por usted
Si usted no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de cobertura que hayamos hecho puede apelar nuestra decisioacuten
Esta seccioacuten le explica como pedir una decisioacuten de cobertura y coacutemo solicitar una apelacioacuten Utilice la siguiente tabla que le ayuda a determinar queacute parte contiene informacioacuten para su situacioacuten
iquestEn cuaacutel de estas situaciones se encuentra
iquestNecesita un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos o necesita que no apliquemos una norma o restriccioacuten sobre un medicamento que cubrimos
Usted nos pide que hagamos una excepcioacuten (Es un tipo de decisioacuten de cobertura)
Para maacutes informacioacuten sobre el tema vea la Seccioacuten 72 de este capiacutetulo
iquestDesea que cubramos un medicamento incluido en nuestra lista de medicamentos y usted cree que cumple con las reglas o restricciones del plan (por ejemplo obtener la aprobacioacuten previa) para el medicamento que necesita
Puede solicitarnos una decisioacuten de cobertura
Avance a la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
iquestDesea solicitarnos que le reembolsemos el pago de atencioacuten meacutedica o servicios que ya recibioacute y pagoacute
Puede solicitarnos un reembolso (Es un tipo de decisioacuten de cobertura)
Avance a la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
iquestYa le informamos que no cubriremos ni pagaremos un servicio meacutedico de la manera en que usted desea que sea cubierto o pagado
Usted puede presentar una apelacioacuten (Esto significa que usted nos pide hacer una reconsideracioacuten)
Avance a la Seccioacuten 75 de este capiacutetulo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 72 iquestQueacute es una excepcioacuten
Si un medicamento no se cubre de la forma en que usted deseariacutea que fuera cubierto puede solicitarnos que realicemos una excepcioacuten Una excepcioacuten es un tipo de decisioacuten de cobertura Como sucede con otros tipos de decisiones de cobertura si nosotros rechazamos su peticioacuten de hacer una excepcioacuten puede apelar nuestra decisioacuten
Cuando usted pide una excepcioacuten su meacutedico o proveedor necesitaraacuten explicarnos las razones meacutedicas por las que usted necesita que la excepcioacuten se apruebe Nosotros entonces consideraacuteremos su peticioacuten Estos son tres ejemplos de excepciones que usted o su meacutedico o cualquier otro proveedor pueden pedirnos
1 Cubrirle un medicamento de la Parte D que no estaacute en nuestra Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) (Le llamamos ldquoLista de Medicamentosrdquo para abreviar)
Teacuterminos Solicitar cobertura de un medicamento que no estaacute en legales la Lista de Medicamentos a veces se le conoce como
una ldquoexcepcioacuten al formulariordquo
bull Si accedemos a hacer una excepcioacuten y cubrimos un medicamento que no estaacute en la Lista de Medicamentos usted deberaacute pagar la suma de costo compartido que aplica a los medicamentos del Nivel 3 No puede solicitar una excepcioacuten a la cantidad de copago o coseguro que le requerimos que pague por el medicamento
2 Eliminar una restriccioacuten de cobertura a un medicamento cubierto por el plan Existen normas o restricciones adicionales que se aplican a determinados medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario) (si desea maacutes informacioacuten vea el Capiacutetulo 5 y busque la Seccioacuten 5)
Teacuterminos Pedir la eliminacioacuten de una restriccioacuten de cobertura legales de un medicamento a veces se le llama pedir una
ldquoexcepcioacuten al formulariordquo
bull Las reglas y restricciones adicionales en la cobertura de ciertos medicamentos incluyen
o Requerirle que use la versioacuten geneacuterica de un medicamento en lugar del medicamento de marca
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Obtener aprobacioacuten del plan por adelantado antes de que accedamos cubrirle un medicamento (Esto a veces se le llama ldquoautorizacioacuten previardquo)
o Requerirle que use un medicamento diferente primero antes de que accedamos a cubrirle el medicamento que usted solicitoacute (Esto a veces se le llama ldquoterapia escalonadardquo)
o Liacutemites de cantidad Ciertos medicamentos tienen restricciones en la cantidad del medicamento que usted puede obtener
bull Si nuestro plan accede a hacerle una excepcioacuten y eliminar una restriccioacuten en su caso particular puede pedir que hagamos una excepcioacuten a la suma del copago o el coseguro que le requerimos pagar por su medicamento
3 Cambiar la cobertura de un medicamento pasaacutendolo a un nivel maacutes bajo de costo compartido Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan estaacute en uno de 4 niveles de costo compartido En general mientras maacutes bajo sea el nivel de costo compartido menos pagaraacute usted por su parte del costo compartido del medicamento
Teacuterminos Pedir pagar un precio preferido maacutes bajo por un legales medicamento no preferido a veces se le llama pedir
una ldquoexcepcioacuten al nivelrdquo
bull Si su medicamento estaacute en el nivel 3 Medicamento de Marca No-Preferida puede pedirnos que le cubramos el medicamento por la suma de costo compartido aplicable a los medicamentos del nivel 2 Medicamentos de Marca Preferida Esto reduciriacutea su parte del costo del medicamento
bull Usted no puede pedirnos cambiar el costo compartido de los medicamentos en el nivel 4 Medicamentos de Nivel Especializado
Seccioacuten 73 Cosas importantes que debe conocer cuando pida excepciones
Su meacutedico debe informarnos las razones meacutedicas Su meacutedico o cualquier otro proveedor deben proveernos una declaracioacuten por escrito explicando las razones meacutedicas que tuvieron para solicitar una excepcioacuten Para una decisioacuten maacutes raacutepida incluya la informacioacuten proporcionada por su meacutedico u otro proveedor cuando nos solicite la excepcioacuten
Tiacutepicamente nuestra Lista de Medicamentos incluye maacutes de un medicamento para el tratamiento de una condicioacuten particular Las diferentes posibilidades son llamados medicamentos ldquoalternativosrdquo Si un medicamento alternativo fuera tan eficaz como el medicamento que usted nos estaacute pidiendo y no le causariacutea maacutes efectos secundarios u otros problemas de salud por lo general no aprobaremos su pedido de excepcioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Podemos aceptar o rechazar su solicitud
bull Si aprobamos su pedido de excepcioacuten nuestra aprobacioacuten generalmente seraacute vaacutelida hasta el final del antildeo del plan Esto aplica siempre que su meacutedico continuacutee recetaacutendole el medicamento y el medicamento continuacutee siendo para tratar su condicioacuten
bull Si le decimos que no a su pedido de excepcioacuten puede pedir una revisioacuten de nuestra decisioacuten haciendo una apelacioacuten La Seccioacuten 75 le dice coacutemo hacer una apelacioacuten si nosotros le decimos que no
La proacutexima seccioacuten le dice coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluyendo una excepcioacuten
Seccioacuten 74 Paso a paso Coacutemo pedir una decisioacuten de cobertura incluyendo una excepcioacuten
Paso 1 Usted le pide a nuestro plan que haga una decisioacuten de cobertura sobre lo(s) medicamento(s) o sobre el pago que usted necesita Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedirnos que tomemos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo Usted no puede pedirnos una decisioacuten raacutepida de cobertura si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que ya pagoacute
Lo que tiene que hacer
bull Pida el tipo de excepcioacuten de cobertura que desee Comience por llamarnos escribirnos o enviarnos un fax para realizar la solicitud Usted su representante o su meacutedico (u otro proveedor) pueden hacer esto Para los detalles sobre coacutemo contactarnos vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute pidiendo una decisioacuten de cobertura sobre su cuidado meacutedico y medicamentos por receta de la Parte D O si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos el costo de un medicamento vaya a la seccioacuten llamada Doacutende enviar una peticioacuten solicitaacutendonos que paguemos nuestra parte del costo de un cuidado meacutedico o un medicamento que usted haya recibido
bull Usted su meacutedico u otra persona que esteacute actuando a nombre suyo pueden pedirnos una decisioacuten de cobertura La Seccioacuten 5 de este capiacutetulo le dice como usted puede dar permiso por escrito para que alguien actuacutee como su representante Tambieacuten puede asignar un abogado para que le represente
bull Si usted quiere pedirle a nuestro plan que le reembolse el costo de un medicamento comience leyendo el Capiacutetulo 7 de este manual Pidieacutendole al plan que pague su parte de una cuenta que usted recibioacute por servicios o medicamentos cubiertos El Capiacutetulo 7 describe las situaciones en las cuaacutel es usted pudiera necesitar pedirnos un reembolso Tambieacuten le dice coacutemo hacernos llegar los formularios pidieacutendonos que le reembolsemos nuestra parte del costo de un medicamento que ya usted ha pagado
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted estaacute pidiendo una excepcioacuten proveacuteanos la ldquojustificacioacuten del meacutedicordquo Su meacutedico u otro proveedor debe darnos las razones meacutedicas que respaldan la excepcioacuten para el medicamento que usted estaacute pidiendo (Esto se conoce como ldquojustificacioacuten del meacutedicordquo) Su meacutedico u otro profesional que receta puede enviarnos por fax o correo la justificacioacuten O bien el meacutedico o profesional que receta puede informarnos viacutea telefoacutenica y si fuera necesario posteriormente enviar por fax o correo la justificacioacuten firmada Vea las Secciones 62 y 63 para maacutes informacioacuten sobre los pedidos de excepcioacuten
Si su salud lo requiere piacutedanos que le demos una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo
Teacuterminos A la ldquodecisioacuten raacutepidardquo se le llama una ldquodecisioacuten legales expedita de coberturardquo
bull Cuando le demos nuestra decisioacuten usaremos los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo a menos que hayamos acordado usar los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo Una decisioacuten estaacutendar significa que le daremos nuestra respuesta a maacutes tardar 72 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico Una decisioacuten raacutepida de cobertura significa que le responderemos a maacutes tardar en 24 horas
bull Para obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura usted debe cumplir con dos requisitos o Usted puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si nos estaacute pidiendo
un medicamento que usted auacuten no haya recibido (No puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura si nos estaacute pidiendo que le reembolsemos por un medicamento que usted ya comproacute)
o Usted puede obtener una decisioacuten raacutepida de cobertura soacutelo si el uso de los marcos de tiempo estaacutendar le pudieran causar serios dantildeos a su salud o perjudicar su capacidad para funcionar
bull Si su meacutedico u otro proveedor nos dice que su salud requiere una ldquodecisioacuten raacutepida de cobertura rdquo automaacuteticamente accederemos a darle una decisioacuten raacutepida de cobertura
bull Si usted nos pide una decisioacuten raacutepida de cobertura por cuenta propia (sin el respaldo de su meacutedico u otro proveedor) nuestro plan decidiraacute si su salud requiere que le demos una decisioacuten raacutepida de cobertura
o Si decidimos que su condicioacuten meacutedica no cumple con los requisitos de una decisioacuten raacutepida de cobertura le enviaremos una carta informaacutendoselo (y en su lugar usaremos los marcos de tiempo estaacutendar)
o Esta carta le diraacute que si su meacutedico u otro proveedor piden la decisioacuten raacutepida de cobertura automaacuteticamente daremos una decisioacuten raacutepida de cobertura
o La carta tambieacuten le diraacute coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de darle una decisioacuten estaacutendar de cobertura en lugar de la decisioacuten raacutepida de cobertura que pidioacute
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Le diraacute coacutemo hacer una queja ldquoraacutepidardquo lo que significa que recibiraacute nuestra respuesta a su queja a maacutes tardar en 24 horas (El proceso para hacer una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y las apelaciones Para maacutes informacioacuten sobre el proceso de presentar quejas vea la Seccioacuten 11 de este capiacutetulo)
Paso 2 Consideramos su solicitud y le proporcionamos nuestra respuesta
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoraacutepidardquo de cobertura
bull Si estamos usando marcos de tiempo raacutepidos debemos darle nuestra respuesta a maacutes tardar en 24 horas o Por lo general esto significa 24 horas despueacutes de que recibimos su peticioacuten Si
usted estaacute pidiendo una excepcioacuten le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su peticioacuten Le responderemos con mayor rapidez si su salud requiere que lo hagamos
o Si no cumplimos con este marco de tiempo se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente externa Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos de esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveerle la excepcioacuten de cobertura que hemos acordado proveerle a maacutes tardar 24 horas despueacutes de recibir su peticioacuten o la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su solicitud
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoestaacutendarrdquo de cobertura sobre un medicamento que usted todaviacutea no ha recibido
bull Si estamos usando marcos de tiempo estaacutendar debemos darle nuestra respuesta a maacutes tardar en 72 horas
o Por lo general esto significa 72 horas despueacutes de que recibimos su peticioacuten Si usted estaacute pidiendo una excepcioacuten le daremos nuestra respuesta en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su peticioacuten Le responderemos con mayor rapidez si su salud requiere que lo hagamos
o Si no cumplimos con este marco de tiempo se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos de esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo de lo que usted pidioacute ndash o Si aprobamos su peticioacuten de cobertura debemos proveerle la cobertura que
acordamos proveerle en un plazo de 72 horas despueacutes de recibir su peticioacuten o la declaracioacuten de su meacutedico respaldando su peticioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Marcos de tiempo para una decisioacuten ldquoestaacutendarrdquo de cobertura sobre el pago de un medicamento que usted ya comproacute
bull Debemos darle nuestra respuesta dentro de 14 diacuteas calendario despueacutes de recibir su peticioacuten
o Si no cumplimos con este marco de tiempo se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una organizacioacuten independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten hablamos de esta organizacioacuten de revisioacuten y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelacioacuten
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute tambieacuten se nos requiere hacerle el pago a usted dentro de 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir su peticioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una explicacioacuten por escrito sobre los motivos que tuvimos para decirle que no
Paso 3 Si le decimos que no a su peticioacuten de cobertura usted decide si quiere hacer una apelacioacuten
bull Si nuestro plan le dice que no usted tiene derecho a hacer una apelacioacuten Hacer una apelacioacuten significa pedirnos que reconsideremos ndash y posiblemente cambiemos ndash la decisioacuten que hicimos
Seccioacuten 75 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 1 (Coacutemo pedir una revisioacuten de una decisioacuten de cobertura hecha por nuestro plan)
Teacuterminos Una apelacioacuten al plan acerca de una decisioacuten de legales cobertura de un medicamento de la Parte D se
conoce como una ldquoredeterminacioacutenrdquo del plan
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y realice su Apelacioacuten de Nivel 1 Si su salud requiere una respuesta raacutepida debe pedir una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Lo que tiene que hacer
bull Para comenzar su apelacioacuten usted (o su representante o su meacutedico u otro proveedor) deben contactar a nuestro plan
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Para los detalles sobre coacutemo contactarnos por teleacutefono por fax o por correo para cualquier propoacutesito relacionado con su apelacioacuten vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y de sus medicamentos por receta de la Parte D
bull Si usted estaacute solicitando una apelacioacuten estaacutendar haga su apelacioacuten por escrito presentando una peticioacuten firmada Usted tambieacuten puede solicitar una apelacioacuten llamando al nuacutemero teleacutefono que se muestra en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Si usted estaacute solicitando una apelacioacuten raacutepida puede hacer su apelacioacuten por escrito o puede llamarnos al nuacutemero de teleacutefono que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y de sus medicamentos por receta de la Parte D)
bull Debe hacer su pedido de apelacioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas calendario a partir de la fecha del aviso por escrito que le enviamos explicaacutendole nuestra respuesta a su peticioacuten de una decisioacuten de cobertura Si usted no cumple con este marco de tiempo pero tiene una buena razoacuten por no haberlo cumplido pudieacuteramos darle maacutes tiempo para hacer su apelacioacuten Ejemplos de buenos motivos para el vencimiento del plazo pueden incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidioacute comunicarse con nosotros o si le proporcionamos informacioacuten incorrecta o incompleta acerca del plazo para la solicitud de la apelacioacuten
bull Puede solicitar una copia de la informacioacuten incluida en su apelacioacuten y agregar maacutes informacioacuten o Tiene derecho a pedirnos una copia de la informacioacuten referente a su
apelacioacuten Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
o Si lo desea usted y su meacutedico u otro proveedor pueden darnos informacioacuten adicional para respaldar su apelacioacuten
Si su salud lo requiere pida una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
Teacuterminos La ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como ldquoapelacioacuten expeditardquo
bull Si estaacute apelando una decisioacuten hecha por el plan acerca de un medicamento que no ha recibido usted y su meacutedico u otro proveedor deben decidir si necesita hacer una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo
bull Los requisitos para obtener una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo son los mismos que para obtener una ldquodecisioacuten raacutepidardquo que aparecen en la Seccioacuten 74 de este capiacutetulo
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 188
Paso 2 Nuestro plan considera su apelacioacuten y le damos nuestra respuesta
bull Cuando nuestro plan estaacute revisando su apelacioacuten revisaremos una vez maacutes detenidamente toda la informacioacuten sobre su peticioacuten de cobertura Revisamos para comprobar que hayamos cumplido con todas las reglas cuando le dijimos que no a su peticioacuten Pudieacuteramos contactarle o contactar a su meacutedico u otro proveedor para solicitar maacutes informacioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
bull Si estamos usando marcos de tiempo raacutepidos debemos darle una respuesta a maacutes tardar 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten Le daremos una respuesta maacutes raacutepida si su salud lo requiere
o Si no le damos una respuesta en 72 horas se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisado por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y lo que sucede en el Nivel de Apelacioacuten 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveerle la cobertura que acordamos proveerle a maacutes tardar en 72 horas despueacutes de recibir su apelacioacuten
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una declaracioacuten escrita explicaacutendole las razones que tuvimos para decir que no y tambieacuten explicaacutendole coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo
bull Si estamos usando marcos de tiempo estaacutendar debemos darle una respuesta a maacutes tardar en 7 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten Le daremos nuestra decisioacuten maacutes raacutepido si auacuten no ha recibido el medicamento y su estado de salud requiere que lo hagamos asiacute Si considera que su salud asiacute lo requiere debe solicitar una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo
o Si no le damos una respuesta en 7 diacuteas calendario se nos requiere enviar su peticioacuten al Nivel 2 del proceso de apelaciones donde seraacute revisada por una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Maacutes adelante en esta seccioacuten le hablamos de esta organizacioacuten y lo que sucede en el Nivel de Apelacioacuten 2 del proceso de apelaciones
bull Si respondemos que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute ndash o Si aprobamos su peticioacuten de cobertura debemos proveerle la cobertura que
acordamos proveerle tan pronto como su salud lo requiera aunque nunca despueacutes de 7 diacuteas calendario despueacutes de recibir su apelacioacuten
o Si aprobamos su peticioacuten de reembolsarle por un medicamento que ya comproacute se nos requiere enviarle el pago directamente a usted en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes que recibamos su peticioacuten de apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si respondemos que no a parte o a todo lo que usted pidioacute le enviaremos una declaracioacuten escrita explicaacutendole las razones que tuvimos para decir que no y tambieacuten explicaacutendole coacutemo puede apelar nuestra decisioacuten
Paso 3 Si le decimos que no a su apelacioacuten usted decide si quiere continuar con el proceso de apelaciones y hacer otra apelacioacuten
bull Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten usted entonces decide si acepta eacutesta decisioacuten o sigue adelante y hace otra apelacioacuten
Si decide hacer otra apelacioacuten esto significa que su apelacioacuten estaacute pasando al Nivel 2 del proceso de apelaciones (ver maacutes abajo)
Seccioacuten 76 Paso a paso Coacutemo hacer una apelacioacuten en el Nivel 2
Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten usted entonces decide si acepta eacutesta decisioacuten o sigue adelante y hace otra apelacioacuten Si decide continuar hacia el Nivel 2 de apelacioacuten la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten hecha por nuestro plan cuando le dijimos que no a su primera apelacioacuten Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es la ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 Para hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 usted debe contactar a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente y pedirle una revisioacuten de su caso
bull Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten de Nivel 1 el aviso por escrito que le enviamos incluiraacute instrucciones sobre coacutemo hacer una apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Las instrucciones le diraacuten quieacuten puede hacer la Apelacioacuten de Nivel 2 queacute marcos de tiempo deben cumplirse y coacutemo contactar a la organizacioacuten de revisioacuten
bull Cuando usted hace una apelacioacuten a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le enviaremos a esta organizacioacuten la informacioacuten que tengamos acerca de su apelacioacuten A esta informacioacuten se le conoce como el ldquoexpediente de su casordquo Usted tiene derecho a pedirnos una copia del expediente de su caso Se nos permite cobrar un cargo por copiar y enviarle esta informacioacuten
bull Usted tiene derecho a proveerle informacioacuten adicional a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente para respaldar su apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente hace una revisioacuten de su apelacioacuten y le da una respuesta
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no tiene conexioacuten con nosotros y no es una agencia del gobierno Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D en nuestro plan
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente haraacuten una revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten La organizacioacuten le comunicaraacute su decisioacuten por escrito explicaacutendole las razones que tuvo para decidir como lo hizo
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoraacutepidardquo al Nivel 2
bull Si su salud lo requiere piacutedale una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten acuerda darle una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta a su apelacioacuten de Nivel 2 a maacutes tardar en 72 horas despueacutes de recibir su pedido de apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente dice que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute debemos proveerle la cobertura de medicamentos aprobada por la organizacioacuten de revisioacuten a maacutes tardar 24 horas despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
Marcos de tiempo para una apelacioacuten ldquoestaacutendarrdquo al Nivel 2
bull Si usted tiene una apelacioacuten estaacutendar en el Nivel 2 la organizacioacuten de revisioacuten debe darle una respuesta en un teacutermino de 7 diacuteas calendario a partir del recibo de su apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le dice que siacute a parte o a todo lo que usted pidioacute ndash o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba su peticioacuten de cobertura
debemos proveer la cobertura del medicamento que fue aprobada por la organizacioacuten de revisioacuten a maacutes tardar 72 horas despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
o Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente aprueba un pedido de reembolsarle por un medicamento que usted ya comproacute se nos requiere enviarle el pago directamente a usted en un plazo de 30 diacuteas calendario despueacutes que recibamos la decisioacuten de la organizacioacuten de revisioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que no a su apelacioacuten
Si esta organizacioacuten le dice que no a su apelacioacuten esto significa que estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de no aprobar su peticioacuten (A esto se le llama ldquoconfirmando la decisioacutenrdquo Tambieacuten se le llama ldquorechazando su apelacioacutenrdquo)
Para continuar y hacer otra apelacioacuten al Nivel 3 el valor en doacutelares de la cobertura del medicamento que usted estaacute solicitando debe cumplir con un miacutenimo determinado Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted estaacute solicitando es muy bajo no puede hacer otra apelacioacuten lo que significa que la decisioacuten de Nivel 2 es definitiva El aviso escrito que recibe de la Organizacioacuten Revisora Independiente le informaraacute el valor en doacutelares que debe estar en discusioacuten para continuar con el proceso de apelaciones
Paso 3 Si el valor en doacutelares de la cobertura que usted estaacute solicitando cumple con el requisito usted elige si quiere llevar maacutes lejos su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten)
bull Si su apelacioacuten de Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones debe decidir si quiere seguir adelante y hacer una tercera apelacioacuten al Nivel 3 Si usted decide hacer una tercera apelacioacuten los detalles sobre coacutemo hacerlo aparecen en el aviso por escrito que usted recibioacute al final de su segunda apelacioacuten
bull El Nivel 3 de Apelacioacuten es manejado por un juez de derecho administrativo La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 8 Coacutemo pedirnos que le cubramos una estadiacutea maacutes larga en el hospital si usted piensa que le estaacuten dando de alta muy pronto
Cuando a usted lo admiten a un hospital tiene derecho a recibir todos los servicios del hospital cubiertos que sean necesarios para diagnosticar o tratar su enfermedad o lesioacuten Para maacutes informacioacuten sobre nuestra cobertura en su caso particular de hospitalizacioacuten incluyendo cualquier limitacioacuten de dicha cobertura vea el Capiacutetulo 4 de este manual Graacutefica de Beneficios Meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Durante su estancia en el hospital su meacutedico y el personal del hospital trabajaraacuten con usted para prepararse para el diacutea en que usted abandone el hospital Ellos tambieacuten ayudaraacuten a tramitar el cuidado que usted pudiera necesitar una vez que se vaya a su casa
bull El diacutea que usted abandona el hospital se le conoce como la ldquofecha de altardquo La cobertura de nuestro plan de su estadiacutea en el hospital termina en esta fecha
bull Cuando su fecha de alta se haya decidido su meacutedico o el personal del hospital se lo comunicaraacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si usted piensa que le estaacuten pidiendo que abandone el hospital demasiado pronto puede pedir una estadiacutea maacutes larga en el hospital y su peticioacuten seraacute considerada Esta seccioacuten le dice coacutemo hacerlo
Seccioacuten 81 Durante su estadiacutea en el hospital recibiraacute un aviso por escrito de Medicare informaacutendole sobre sus derechos
Durante su estadiacutea en el hospital a usted le daraacuten un aviso por escrito llamado Un Importante Mensaje de Medicare sobre Sus Derechos Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de este aviso cuando son ingresados a un hospital Alguna persona en el hospital (por ejemplo un trabajador social o enfermero) le daraacute el aviso en los siguientes dos diacuteas despueacutes de ser ingresado Si no recibe el aviso soliciacutetelo a cualquier empleado del hospital Si necesita ayuda llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) Tambieacuten puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800- 633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
1 Lea el aviso cuidadosamente y haga preguntas si no lo entiende El aviso le informa sobre sus derechos como paciente de un hospital incluyendo
bull Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y despueacutes de su estadiacutea en el hospital seguacuten lo recomendado por su meacutedico Esto incluye el derecho a conocer cuaacuteles son esos servicios quieacuten pagaraacute por ellos y doacutende puede recibirlos
bull Su derecho a ser parte activa de cualquier decisioacuten sobre su estadiacutea en el hospital y sobre quieacuten pagaraacute por su estadiacutea
bull Donde reportar cualquier preocupacioacuten que usted tenga sobre la calidad de su hospitalizacioacuten
bull Su derecho a apelar la decisioacuten de darle de alta si considera que le estaacuten dando de alta del hospital antes de tiempo
Teacuterminos El aviso escrito de Medicare le informa coacutemo legales puede ldquosolicitar una revisioacuten inmediatardquo La
solicitud de una revisioacuten inmediata constituye una manera formal y legal de solicitar una demora en la fecha de alta de modo que cubramos su atencioacuten hospitalaria durante maacutes tiempo (La Seccioacuten 82 a continuacioacuten le informa coacutemo puede solicitar una revisioacuten inmediata)
2 Usted debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibioacute y que entiende sus derechos
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bull Usted o alguien que actuacutee a nombre suyo debe firmar el aviso (La Seccioacuten 5 de este capiacutetulo le dice coacutemo dar permiso por escrito a alguien para que actuacutee como su representante)
bull Firmar el aviso soacutelo muestra que usted recibioacute la informacioacuten sobre sus derechos El aviso no le da la fecha de su alta (su meacutedico o el personal del hospital le comunicaraacuten la fecha de su alta) Firmar el aviso no significa que usted esteacute de acuerdo con alguna fecha de alta
3 Guarde su copia del aviso firmado para que tenga a mano la informacioacuten para hacer una apelacioacuten si lo necesita (o para reportar cualquier inquietud sobre la calidad del cuidado)
bull Si firma el aviso maacutes de 2 diacuteas antes del diacutea en que abandone el hospital recibiraacute otra copia antes de ser dado de alta
bull Para revisar una copia del aviso por adelantado puede llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual) o al 1shy800 MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Tambieacuten puede revisar el aviso en la Internet visitando httpwwwcmsgovBNI12_HospitalDischargeAppealNoticesasp
Seccioacuten 82 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si usted quiere pedir que nuestro plan cubra sus servicios de paciente ingresado en un hospital por maacutes tiempo necesita usar el proceso de apelaciones para hacer su peticioacuten Antes de comenzar entienda lo que usted tiene que hacer y cuaacuteles son los marcos de tiempo para hacerlo
bull Siga el proceso Maacutes abajo se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones
bull Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de entender y cumplir con los marcos de tiempo que aplican a lo que usted tiene que hacer
bull Pida ayuda si la necesita Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en alguacuten momento por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) O llame al Programa de Asistencia de Seguros de Salud del estado una organizacioacuten gubernamental que proporciona ayuda personalizada (vea la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
Durante una apelacioacuten del Nivel 1 la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacute su apelacioacuten La organizacioacuten comprobaraacute si su fecha de alta programada resulta apropiada por razones meacutedicas para usted
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 1 Contacte a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado y piacutedale una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta del hospital Debe actuar raacutepidamente
Teacuterminos A la ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se le llama una legales ldquorevisioacuten inmediatardquo o una ldquorevisioacuten
expeditardquo
iquestQueacute es la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
bull Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros profesionales del cuidado de la salud pagados por el Gobierno Federal Estos expertos no son parte de nuestro plan Medicare le paga a esta organizacioacuten para que revise y contribuya a mejorar la calidad del cuidado de los beneficiarios de Medicare Esto incluye revisar las fechas de alta de los hospitales para los beneficiarios de Medicare
iquestCoacutemo se puede contactar a esta organizacioacuten
bull El aviso por escrito que usted recibioacute en el hospital (Un Mensaje Importante de Medicare) le dice coacutemo ponerse en contacto con esta organizacioacuten (O encuentre el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este manual)
Actuacutee raacutepidamente
bull Para hacer su apelacioacuten usted debe contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad antes de abandonar el hospital y nunca despueacutes de su fecha de alta programada (Su ldquofecha de alta programadardquo es la fecha que ha sido fijada para que usted abandone el hospital)
o Si usted cumple con el marco de tiempo se le permite permanecer en el hospital despueacutes de su fecha de alta sin tener que pagar mientras espera por la decisioacuten sobre su apelacioacuten que haraacute la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
o Si usted no cumple con el marco de tiempo y decide quedarse en el hospital despueacutes de su fecha de alta prevista pudiera tener que pagar todos los costos del cuidado de hospitalizacioacuten que reciba despueacutes de su fecha de alta programada
bull Si usted no cumple con el marco de tiempo para contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelacioacuten en su lugar piacutedanos una apelacioacuten directamente a nosotros Para los detalles acerca de esta u otra manera de hacer su apelacioacuten vea la Seccioacuten 84
Pida una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Usted debe pedirle una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su alta a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo significa que usted estaacute pidieacutendole a la organizacioacuten que use los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo para una apelacioacuten en lugar de usar los marcos de tiempo estaacutendar
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Teacuterminos A la ldquorevisioacuten raacutepidardquo tambieacuten se le llama una legales ldquorevisioacuten inmediatardquo o una ldquorevisioacuten
expeditardquo
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad conduce una revisioacuten independiente de su caso
iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten
bull Profesionales de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (les llamaremos ldquorevisoresrdquo para abreviar) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute consideran que la cobertura de los servicios debe continuar No tiene que preparar nada por escrito aunque puede hacerlo si lo desea
bull Los revisores tambieacuten revisaraacuten su informacioacuten meacutedica hablaraacuten con su meacutedico y revisaraacuten la informacioacuten que el hospital o nuestro plan les facilite
bull Para el mediodiacutea del diacutea despueacutes que los revisores le informaron a nuestro plan sobre su apelacioacuten usted tambieacuten recibiraacute un aviso por escrito que contiene su fecha de alta programada y le explica en detalle las razones por las que su meacutedico el hospital y nuestro plan consideran que resulta correcto (apropiado por razones meacutedicas) que usted sea dado de alta en esa fecha
Teacuterminos Esta explicacioacuten escrita es conocida como el legales ldquoAviso Detallado de Altardquo Puede obtener una
muestra de este aviso llamando a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o al 1-800shyMEDICARE (1-800- 633-4227 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048) O puede revisar un aviso de muestra en la Internet visitando wwwcmshhsgovBNI
Paso 3 A maacutes tardar un diacutea completo despueacutes de que tenga toda la informacioacuten requerida la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le responderaacute a su apelacioacuten
iquestQueacute sucede si la respuesta es siacute
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten debemos continuar proveyendo sus servicios de paciente ingresado en un hospital cubiertos todo el tiempo que estos servicios sean necesarios por razones meacutedicas
bull Usted tendraacute que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos si eacutestos aplicaran) Ademaacutes pudieran haber limitaciones a sus servicios de hospital cubiertos (Vea el Capiacutetulo 4 de este manual)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
iquestQueacute sucede si la respuesta es no
bull Si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que no a su apelacioacuten le estaacuten diciendo que su fecha de alta programada es la apropiada por razones meacutedicas Si esto sucede la cobertura de sus servicios de paciente ingresado en un hospital por parte de nuestro plan se terminaraacute al mediodiacutea del diacutea despueacutes que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad responda su apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le dice que no a su apelacioacuten y usted decide permanecer en el hospital entonces usted pudiera tener que pagar el costo total del cuidado de hospitalizacioacuten que reciba despueacutes del mediodiacutea del diacutea despueacutes que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad responda su apelacioacuten
Paso 4 Si la respuesta a su apelacioacuten del Nivel 1 es no usted decide si quiere hacer otra apelacioacuten
bull Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechazoacute su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada entonces puede hacer otra apelacioacuten Hacer otra apelacioacuten significa que usted estaacute avanzando hacia el ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelaciones
Seccioacuten 83 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad rechazoacute su apelacioacuten y usted permanece en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada entonces puede hacer una apelacioacuten al Nivel 2 Durante una Apelacioacuten del Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisioacuten tomada por ellos en su primera apelacioacuten Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que deba pagar el costo total de su estadiacutea despueacutes de la fecha de alta programada
Estos son los pasos para el proceso de Apelacioacuten de Nivel 2
Paso 1 Usted contacta a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y le pide otra revisioacuten
bull Debe pedir esta revisioacuten a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le dijo que no a su apelacioacuten del Nivel 1 Soacutelo puede pedir esta revisioacuten si permanecioacute en el hospital despueacutes de la fecha en que su cobertura del cuidado terminoacute
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisioacuten de su situacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacuten cuidadosamente otra vez toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 3 En un teacutermino de 14 diacuteas calendario los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad decidiraacuten sobre su apelacioacuten y le comunicaraacuten su decisioacuten
Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que siacute
bull Debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado de hospitalizacioacuten que usted recibioacute desde el mediodiacutea del diacutea despueacutes de la fecha en que su primera apelacioacuten fue rechazada por la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Nuestro plan debe continuar cubrieacutendole su cuidado de paciente ingresado en un hospital todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas
bull Usted debe continuar pagando su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones de cobertura
Si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no
bull Esto significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que ellos hicieron acerca de su apelacioacuten al Nivel 1 y no la cambiaraacuten Esto se conoce como ldquoconfirmando la decisioacutenrdquo
bull El aviso que usted recibe le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles sobre coacutemo seguir hacia el proacuteximo nivel de apelacioacuten el cuaacutel es conducido por un juez
Paso 4 Si la respuesta es no usted deberaacute decidir si quiere continuar con su apelacioacuten hacia el Nivel 3
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si la organizacioacuten de revisioacuten rechaza su apelacioacuten al Nivel 2 usted puede decidir si acepta la decisioacuten o continuacutea hacia el Nivel 3 y hace una tercera apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten seraacute revisada por un juez
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
Seccioacuten 84 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1
Puede hacer su apelacioacuten al plan en su lugar
Como se explica en la Seccioacuten 82 debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad e iniciar su primera apelacioacuten del alta del hospital (ldquoCon rapidezrdquo significa antes de salir el hospital y de la fecha de alta programada) Si usted no cumple con el marco de tiempo establecido para contactar a esta organizacioacuten hay otra manera de hacer su apelacioacuten
Si usted emplea esta otra manera para hacer su apelacioacuten los dos primeros niveles de apelacioacuten son diferentes
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 1
Si se vence el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad puede presentar una apelacioacuten ante nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa marcos de tiempo raacutepidos en vez de los marcos de tiempo estaacutendar
Teacuterminos La ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como ldquoapelacioacuten expeditardquo
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Para los detalles sobre coacutemo contactar a nuestro plan vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sobre medicamentos por receta de la Parte D
bull Aseguacuterese de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos estaacute pidiendo que le demos una respuesta usando los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo
Paso 2 Realizamos una revisioacuten ldquoraacutepidardquo de la fecha de alta programada para comprobar si el alta era por razones meacutedicas apropiada
bull Durante esta revisioacuten nuestro plan revisa toda la informacioacuten sobre su estadiacutea en el hospital Revisamos si su fecha de alta programada fue la apropiada por razones meacutedicas Tambieacuten comprobaremos si la decisioacuten sobre cuaacutendo usted debioacute abandonar el hospital fue imparcial y se hizo seguacuten las reglas
bull En esta situacioacuten usaremos los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo estaacutendar para darle la respuesta sobre el resultado de esta revisioacuten
Paso 3 Nuestro plan le da nuestra decisioacuten dentro de 72 horas despueacutes que usted solicita una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)
bull Si nuestro plan le dice que siacute a su apelacioacuten raacutepida significa que hemos estado de acuerdo con usted en que necesita continuar en el hospital hasta su fecha de alta y continuaremos cubriendo sus servicios cubiertos de paciente ingresado en un hospital durante todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Tambieacuten significa que hemos accedido a reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea (Usted debe pagar su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones a la cobertura)
bull Si nuestro plan le dice que no a su apelacioacuten raacutepida le estamos diciendo que su fecha de alta programada era la apropiada por razones meacutedicas Nuestra cobertura de sus servicios de paciente ingresado en un hospital termina el diacutea en que le habiacuteamos dicho que su cobertura terminariacutea
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Si permanecioacute en el hospital despueacutes de su fecha de alta programada entonces usted pudiera tener que pagar el costo total del cuidado de hospitalizacioacuten que recibioacute despueacutes de la fecha de alta programada
Paso 4 Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten
bull Para asegurarnos de que hayamos seguido todas las regulaciones cuando le dijimos que no a su apelacioacuten a nuestro plan se le requiere enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 2
Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durante la apelacioacuten en el Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten tomada por nuestro plan cuando le dijimos que no ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 Automaacuteticamente reenviaremos su caso a la Organizacioacuten Revisora Independiente
bull Se nos requiere enviar la informacioacuten de su Apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en un teacutermino de 24 horas a partir de cuaacutendo le informamos que le estamos diciendo que no a su primera apelacioacuten (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este marco de tiempo o con otros marcos de tiempo puede hacer una queja El proceso de quejas es diferente al proceso de apelaciones La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo le dice coacutemo hacer una queja)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente hace una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le dan una respuesta en 72 horas
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para manejar el trabajo que conlleva ser una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisaraacuten cuidadosamente toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten de su fecha de alta del hospital
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si esta organizacioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten entonces nuestro plan debe reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos del cuidado de hospitalizacioacuten que usted ha recibido desde la fecha de su alta programada Tambieacuten debemos continuar la cobertura por parte del plan de sus servicios de paciente ingresado en un hospital por todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Usted debe continuar pagando su parte de los costos Si hubiera limitaciones de cobertura eacutestas pudieran limitar cuaacutento le reembolsariacuteamos o por cuaacutento tiempo continuariacuteamos cubriendo sus servicios
bull Si esta organizacioacuten le dice que no a su apelacioacuten significa que estaacuten de acuerdo con nuestro plan en que su fecha de alta del hospital programada era la apropiada por razones meacutedicas
o El aviso que usted recibe de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles de coacutemo proceder hacia el Nivel 3 de Apelacioacuten el cuaacutel le corresponde a un juez
Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted decide si desea seguir adelante con su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones despueacutes del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelacioacuten) Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten del Nivel 2 usted decide si aceptar la decisioacuten o continuar hacia el Nivel 3 y hacer una tercera apelacioacuten
bull La Seccioacuten 9 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 9 Coacutemo pedirnos que sigamos cubriendo ciertos servicios meacutedicos si usted piensa que su cobertura estaacute siendo terminada demasiado pronto
Seccioacuten 91 Esta seccioacuten trata soacutelo sobre tres servicios Cuidado de salud en el hogar cuidado en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada y servicios en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF)
Esta seccioacuten trata sobre los siguientes tipos de cuidado uacutenicamente
bull Servicios de salud en el hogar que estaacute recibiendo
bull Cuidado de enfermeriacutea especializada que estaacute recibiendo como paciente en un centro de enfermeriacutea especializada (Para conocer los requisitos para ser considerado una ldquoInstitucioacuten de enfermeriacutea especializadardquo vea el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Cuidado de rehabilitacioacuten que esteacute recibiendo como paciente ambulatorio en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) aprobado por Medicare Generalmente esto significa que estaacute recibiendo tratamiento por una enfermedad o un accidente o que se estaacute recuperando de una operacioacuten seria(Para maacutes informacioacuten sobre este tipo de institucioacuten vea el Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes)
Cuando usted estaacute recibiendo alguno de estos tipos de cuidados tiene derecho a seguir recibiendo sus servicios cubiertos aplicables a esos tipos de cuidados por el tiempo que sea necesario para poder diagnosticar y tratar su enfermedad o su lesioacuten Para maacutes informacioacuten sobre sus servicios cubiertos incluyendo su parte del costo y cualquier limitacioacuten de cobertura que pudieran aplicar vea el Capiacutetulo 4 de este manual Graacutefica de beneficios meacutedicos (lo que estaacute cubierto y lo que usted paga)
Cuando decidimos que es momento de interrumpir la cobertura de cualquiera de los tres tipos de atencioacuten debemos informaacuterselo con anticipacioacuten Cuando termina la cobertura de la atencioacuten interrumpiremos el pago de la parte del costo que nos corresponde por la atencioacuten
Si considera que finalizamos la cobertura de su atencioacuten antes de tiempo puede apelar nuestra decisioacuten En esta seccioacuten se le informa coacutemo solicitar una apelacioacuten
Seccioacuten 92 Le diremos por adelantado cuaacutendo terminaraacute su cobertura
1 Usted recibe un aviso por escrito Por lo menos dos diacuteas antes de que nuestro plan vaya a terminar de cubrir su cuidado la agencia o en la institucioacuten que esteacute proveyendo su cuidado le daraacute un aviso
bull El aviso por escrito le diraacute la fecha en que nuestro plan dejaraacute de cubrir su cuidado meacutedico
bull El aviso por escrito tambieacuten le dice lo que usted puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan que cambie esta decisioacuten sobre cuaacutendo terminar su cuidado para que la cobertura continuacutee por maacutes tiempo
Teacuterminos Al indicarle queacute puede hacer el aviso escrito le legales estaacute indicando coacutemo puede solicitar una
ldquoapelacioacuten por viacutea raacutepidardquo La solicitud de una apelacioacuten por viacutea raacutepida constituye una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisioacuten de cobertura en cuanto al momento de interrumpir su atencioacuten (En la Seccioacuten 93 a continuacioacuten se indica coacutemo puede solicitar una apelacioacuten por viacutea raacutepida)
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Teacuterminos Al aviso por escrito se le llama ldquoAviso de No legales Cobertura de Medicarerdquo Para obtener una
copia de muestra llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros telefoacutenicos aparecen en la parte de atraacutes de este manual) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 las 24 horas los 7 diacuteas de la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048) O puede ver una copia en la Internet visitando el sitio wwwcmshhsgovBNI
2 Usted debe firmar el aviso para probar que lo recibioacute
bull Usted o alguien que actuacutee a nombre suyo debe firmar el aviso (La Seccioacuten 4 le explica coacutemo usted puede darle permiso a alguien para que actuacutee como su representante)
bull Firmar el aviso soacutelo prueba que recibioacute la informacioacuten sobre cuaacutendo terminaraacute su cobertura Firmarlo no significa que usted estaacute de acuerdo con el plan de que es hora de terminar su cuidado meacutedico
Seccioacuten 93 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 1 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo
Si usted quiere pedirnos que cubramos su cuidado por un periacuteodo adicional de tiempo tendraacute que usar el proceso de apelaciones para hacer esa peticioacuten Antes de comenzar entienda lo que usted tiene que hacer y cuaacuteles son los marcos de tiempo para hacerlo
bull Siga el proceso Maacutes abajo se explica cada paso en los dos primeros niveles del proceso de apelaciones
bull Cumpla con los plazos Los plazos son importantes Aseguacuterese de entender y cumplir con los marcos de tiempo que aplican a lo que usted tiene que hacer Tambieacuten hay marcos de tiempo que nuestro plan debe cumplir (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con nuestros marcos de tiempo puede hacer una queja La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo le dice coacutemo hacer una queja)
bull Pida ayuda si la necesita Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda en alguacuten momento por favor llame a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual) O llame al Programa de Asistencia de Seguros de Salud del estado una organizacioacuten gubernamental que proporciona ayuda personalizada (vea la Seccioacuten 2 de este capiacutetulo)
Durante una apelacioacuten del Nivel 1 la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisa su apelacioacuten y decide si es necesario cambiar la decisioacuten hecha por nuestro plan
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 1 Presente su Apelacioacuten de Nivel 1 comuniacutequese con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad en su estado y solicite una revisioacuten Debe actuar raacutepidamente
iquestQueacute es la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
bull Esta organizacioacuten es un grupo de meacutedicos y otros profesionales de la salud pagados por el gobierno Federal Estos expertos no son parte de nuestro plan Ellos comprueban la calidad del cuidado recibido por los beneficiarios de Medicare y revisan las decisiones del plan sobre cuaacutendo es el momento adecuado para dejar de cubrir ciertos tipos de cuidados meacutedicos
iquestCoacutemo se puede contactar a esta organizacioacuten
bull El aviso por escrito que usted recibioacute le dice coacutemo puede contactar a esta organizacioacuten (O encuentre el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este manual)
iquestQueacute debe pedirles
bull Piacutedale a esta organizacioacuten que haga una revisioacuten independiente de si resulta necesario por razones meacutedicas que nuestro plan termine la cobertura de sus servicios meacutedicos
El marco de tiempo para contactar a esta organizacioacuten
bull Debe contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad para iniciar su apelacioacuten a maacutes tardar al mediodiacutea del diacutea despueacutes que usted reciba el aviso por escrito informaacutendole cuaacutendo dejaremos de cubrir su cuidado
bull Si usted no cumple con el marco de tiempo para contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad acerca de su apelacioacuten en su lugar piacutedanos una apelacioacuten directamente a nosotros Para los detalles acerca de esta u otra manera de hacer su apelacioacuten vea la Seccioacuten 95
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad conduce una revisioacuten independiente de su caso
iquestQueacute sucede durante esta revisioacuten
bull Profesionales de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (les llamaremos ldquorevisoresrdquo para abreviar) le preguntaraacuten a usted (o a su representante) por queacute consideran que la cobertura de los servicios debe continuar No tiene que preparar nada por escrito aunque puede hacerlo si lo desea
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente tambieacuten se interesaraacute por su informacioacuten meacutedica hablaraacute con su meacutedico y revisaraacute la informacioacuten que nuestro plan le haya proporcionado
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 204
bull Al final del diacutea los revisores nos informan acerca de su apelacioacuten usted tambieacuten recibiraacute un aviso por escrito en detallando nuestras razones para poner fin a la cobertura de sus servicios
Teacuterminos Esta explicacioacuten por escrito se conoce como legales ldquoExplicacioacuten detallada de no coberturardquo
Paso 3 Los revisores le daraacuten su decisioacuten despueacutes del primer diacutea completo en que tengan la informacioacuten que necesitan
iquestQueacute sucede si los revisores le dicen que siacute a su apelacioacuten
bull Si los revisores le dicen que siacute a su apelacioacuten entonces nuestro plan debe continuar proveyendo sus servicios cubiertos todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas
bull Usted tendraacute que continuar pagando su parte de los costos (tales como deducibles o copagos si eacutestos aplicaran) Ademaacutes pudieran haber limitaciones a sus servicios cubiertos (vea el Capiacutetulo 4 de este manual)
iquestQueacute sucede si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten
bull Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten entonces su cobertura terminaraacute en la fecha que nosotros le dijimos Nuestro plan dejaraacute de pagar su parte de los costos de de esta atencioacuten
bull Si usted decide continuar recibiendo el cuidado en el hogar o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada o un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) despueacutes de la fecha en que su cobertura termina entonces usted tendraacute que pagar el costo total de este cuidado por su cuenta
Paso 4 Si la respuesta a su apelacioacuten del Nivel 1 es no usted decide si quiere hacer otra apelacioacuten
bull La primera apelacioacuten que usted hace es el ldquoNivel 1rdquo del proceso de apelaciones Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten de Nivel 1 ndash y usted elige continuar recibiendo cuidado despueacutes que su cobertura del cuidado haya terminado ndash entonces puede hacer otra apelacioacuten
bull Hacer otra apelacioacuten significa que usted estaacute avanzando hacia el ldquoNivel 2rdquo del proceso de apelaciones
Seccioacuten 94 Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten de Nivel 2 para hacer que nuestro plan cubra su cuidado por maacutes tiempo
Si la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad ha rechazado su apelacioacuten y usted elige continuar recibiendo cuidado meacutedico despueacutes que su cobertura del cuidado haya terminado entonces puede hacer una Apelacioacuten de Nivel 2
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Durante una Apelacioacuten del Nivel 2 usted le pide a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad que revise nuevamente la decisioacuten tomada por ellos en su primera apelacioacuten Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 2 es posible que deba pagar el costo total de los servicios de cuidado de la salud en el hogar o atencioacuten en un centro de enfermeriacutea especializada o en un Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF) despueacutes de la fecha en que le informamos que finalizariacutea su cobertura
Estos son los pasos para el proceso de Apelacioacuten de Nivel 2
Paso 1 Usted contacta a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad nuevamente y le pide otra revisioacuten
bull Debe pedir esta revisioacuten dentro de los 60 diacuteas siguientes al diacutea en que la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad le dijo que no a su apelacioacuten del Nivel 1 Soacutelo puede pedir esta revisioacuten si continuoacute recibiendo cuidado despueacutes de la fecha en que su cobertura del cuidado terminoacute
Paso 2 La Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad hace una segunda revisioacuten de su situacioacuten
bull Los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad revisaraacuten cuidadosamente otra vez toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
Paso 3 En un teacutermino de 14 diacuteas los revisores de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad decidiraacuten sobre su apelacioacuten y le informaraacuten su decisioacuten
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten
bull Nuestro plan tiene que reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea Nuestro plan debe continuar proveyendo cobertura del cuidado todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas
bull Usted debe continuar pagando su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones en la cobertura
iquestQueacute sucede si la organizacioacuten de revisioacuten dice que no
bull Esto significa que estaacuten de acuerdo con la decisioacuten que ellos hicieron acerca de su apelacioacuten al Nivel 1 y no la cambiaraacuten
bull El aviso que usted recibe le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles sobre coacutemo seguir hacia el proacuteximo nivel de apelacioacuten el cuaacutel es conducido por un juez
Paso 4 Si la respuesta es no usted deberaacute decidir si quiere seguir adelante con su apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Hay tres niveles adicionales de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 para un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores rechazan su apelacioacuten del Nivel 2 puede escoger si acepta la decisioacuten o continuacutea hacia el Nivel 3 y hace otra apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten seraacute revisada por un juez
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
Seccioacuten 95 iquestQueacute sucede si usted no cumple con el marco de tiempo para hacer su apelacioacuten de Nivel 1
Puede hacer su apelacioacuten al plan en su lugar
Tal como se explicoacute en la Seccioacuten 93 anteriormente debe actuar raacutepidamente y contactar a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad para dar inicio a su primera apelacioacuten (en cuestioacuten de un diacutea o dos cuando maacutes) Si usted no cumple con el marco de tiempo establecido para contactar a esta organizacioacuten hay otra manera de hacer su apelacioacuten Si usted emplea esta otra manera para hacer su apelacioacuten los dos primeros niveles de apelacioacuten son diferentes
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 1
Si se vence el plazo para comunicarse con la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad puede presentar una apelacioacuten ante nosotros solicitando una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Una revisioacuten raacutepida es una apelacioacuten que usa marcos de tiempo raacutepidos en vez de los marcos de tiempo estaacutendar
Estos son los pasos para hacer una Apelacioacuten Alterna de Nivel 1
Teacuterminos La ldquoapelacioacuten raacutepidardquo tambieacuten es conocida legales como ldquoapelacioacuten expeditardquo
Paso 1 Comuniacutequese con nosotros y solicite una ldquorevisioacuten raacutepidardquo
bull Para los detalles sobre coacutemo contactar a nuestro plan vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 y busque la seccioacuten llamada Coacutemo contactar a nuestro plan cuando usted estaacute haciendo una apelacioacuten sobre su cuidado meacutedico y sobre medicamentos por receta de la Parte D
bull Aseguacuterese de pedir una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Esto significa que nos estaacute pidiendo que le demos una respuesta usando los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo ldquoestaacutendarrdquo
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 2 Nuestro plan hace una revisioacuten ldquoraacutepidardquo de la decisioacuten que hicimos sobre cuaacutendo terminar la cobertura de sus servicios
bull Durante esta revisioacuten nuestro plan revisa de nuevo toda la informacioacuten sobre su caso Revisamos si cumplimos con todas las reglas cuando fijamos la fecha para dejar de cubrir los servicios que usted estaba recibiendo
bull Nosotros usaremos los marcos de tiempo ldquoraacutepidosrdquo en lugar de los marcos de tiempo estaacutendar para darle nuestra respuesta de esta revisioacuten (Generalmente si usted le hace una apelacioacuten a nuestro plan y pide una ldquorevisioacuten raacutepidardquo se nos permite decidir si aceptamos su peticioacuten y le concedemos una ldquorevisioacuten raacutepidardquo Pero en esta situacioacuten las reglas requieren que le demos una respuesta raacutepida si usted la solicita)
Paso 3 Nuestro plan le da nuestra decisioacuten dentro de 72 horas despueacutes que usted solicita una ldquorevisioacuten raacutepidardquo (ldquoapelacioacuten raacutepidardquo)
bull Si decimos que siacute a su apelacioacuten raacutepida significa que estamos de acuerdo en que usted necesita los servicios durante maacutes tiempo y continuaremos proveyeacutendole sus servicios cubiertos por todo el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Tambieacuten significa que estamos de acuerdo en reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea (Usted debe pagar su parte de los costos y pudieran aplicar limitaciones a la cobertura)
bull Si decimos que no a su apelacioacuten raacutepida entonces su cobertura terminaraacute en la fecha que nosotros le dijimos y nuestro plan no pagaraacute despueacutes de esa fecha Nuestro plan dejaraacute de pagar su parte de los costos de esta atencioacuten
bull Si usted continuoacute recibiendo cuidado en el hogar o en un centro de enfermeriacutea especializada o en el Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten (CORF) despueacutes de la fecha en que dijimos que su cobertura terminariacutea entonces usted tendraacute que pagar los costos completos de este cuidado por cuenta propia
Paso 4 Si rechazamos su Apelacioacuten rapida su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten
bull Para asegurarnos de que hayamos seguido todas las regulaciones cuando le dijimos que no a su apelacioacuten a nuestro plan se le requiere enviar su apelacioacuten a la ldquoOrganizacioacuten de Revisioacuten Independienterdquo Cuando hacemos esto significa que usted pasa automaacuteticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso a paso Coacutemo hacer una Apelacioacuten Alterna del Nivel 2
Si rechazamos su Apelacioacuten de Nivel 1 su caso automaacuteticamente se enviaraacute al siguiente nivel del proceso de apelacioacuten Durante la apelacioacuten en el Nivel 2 la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente revisa la decisioacuten tomada por nuestro plan cuando le dijimos que no ldquoapelacioacuten raacutepidardquo Esta organizacioacuten decide si la decisioacuten que nosotros hicimos debe ser cambiada
Teacuterminos El nombre formal de la ldquoOrganizacioacuten de legales Revisioacuten Independienterdquo es ldquoEntidad de
Revisioacuten Independienterdquo A veces se le conoce como ldquoIRErdquo
Paso 1 Automaacuteticamente reenviaremos su caso a la Organizacioacuten Revisora Independiente
bull Se nos requiere enviar la informacioacuten de su Apelacioacuten de Nivel 2 a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente en un teacutermino de 24 horas a partir de cuaacutendo le informamos que le estamos diciendo que no a su primera apelacioacuten (Si usted piensa que no estamos cumpliendo con este marco de tiempo o con otros marcos de tiempo puede hacer una queja El proceso de quejas es diferente al proceso de apelaciones La Seccioacuten 11 de este capiacutetulo le dice coacutemo hacer una queja)
Paso 2 La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente hace una ldquorevisioacuten raacutepidardquo de su apelacioacuten Los revisores le dan una respuesta en 72 horas
bull La Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente es una organizacioacuten externa e independiente contratada por Medicare Esta organizacioacuten no estaacute conectada con nuestro plan y no es una agencia gubernamental Esta organizacioacuten es una compantildeiacutea escogida por Medicare para manejar el trabajo que conlleva ser una Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Medicare supervisa su trabajo
bull Los revisores de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente haraacuten una revisioacuten cuidadosa de toda la informacioacuten relacionada con su apelacioacuten
bull Si esta organizacioacuten le dice que siacute a su apelacioacuten entonces nuestro plan debe reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos del cuidado que usted haya recibido desde la fecha en que le dijimos que su cobertura terminariacutea Tambieacuten debemos continuar cubriendo el cuidado por el tiempo que sea necesario por razones meacutedicas Usted debe continuar pagando su parte de los costos Si hubiera limitaciones de cobertura eacutestas pudieran limitar cuaacutento le reembolsariacuteamos o por cuaacutento tiempo continuariacuteamos cubriendo sus servicios
bull Si esta organizacioacuten le dice que no a su apelacioacuten significa que estaacute de acuerdo con la decisioacuten hecha por nuestro plan en su primera apelacioacuten y no la cambiaraacute
o El aviso que usted recibe de la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente le diraacute por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisioacuten Le daraacute los detalles de coacutemo seguir adelante hacia el Nivel 3 de apelacioacuten
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Paso 3 Si la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente rechaza su apelacioacuten usted decide si desea seguir adelante con su apelacioacuten
bull Hay tres niveles adicionales de apelacioacuten despueacutes del Nivel 2 para un total de cinco niveles de apelacioacuten Si los revisores le dicen que no a su apelacioacuten de Nivel 2 puede escoger entre aceptar esa decisioacuten o seguir adelante hacia el Nivel 3 y hacer una nueva apelacioacuten En el Nivel 3 su apelacioacuten seraacute revisada por un juez
bull La Seccioacuten 10 de este capiacutetulo explica maacutes sobre los Niveles 3 4 y 5 del proceso de apelaciones
SECCIOacuteN 10 Llevando su apelacioacuten al Nivel 3 y auacuten maacutes lejos
Seccioacuten 101 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para Apelaciones por Servicios
Esta seccioacuten pudiera ser apropiada para usted si ha hecho una Apelacioacuten del Nivel 1 y una Apelacioacuten del Nivel 2 y ambas apelaciones han sido rechazadas
Si el valor en doacutelares del artiacuteculo o el servicio meacutedico que usted ha apelado cumple con ciertos niveles miacutenimos usted pudiera avanzar hacia niveles adicionales de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es menos que el nivel miacutenimo no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es lo suficientemente alto la respuesta por escrito que usted reciba sobre su Apelacioacuten al Nivel 2 le explicaraacute a quieacuten contactar y queacute hacer para pedir una apelacioacuten de Nivel 3
En la mayoriacutea de las situaciones que envuelven apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten trabajan casi de la misma manera A continuacioacuten le decimos quieacuten se ocuparaacute de la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles
Apelacioacuten de Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisaraacute su apelacioacuten Nivel 3 y le daraacute una respuesta A este juez se le llama ldquoJuez de Derecho
Administrativordquo
bull Si el Juez de Derecho Administrativo le dice que siacute a su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten pudiera o no haber terminado - Nosotros decidiremos si apelar esta decisioacuten al Nivel 4 A diferencia de una decisioacuten al Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) tenemos el derecho de apelar una decisioacuten al Nivel 3 que le sea favorable a usted
o Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizarle o proveerle el servicio a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes de recibir la decisioacuten del juez
o Si decidimos apelar la decisioacuten le enviaremos una copia del pedido de Apelacioacuten al Nivel 4 junto con documentos relacionados con la apelacioacuten Pudieacuteramos esperar por la decisioacuten de la Apelacioacuten al Nivel 4 antes de autorizar o proveer el servicio en disputa
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
bull Si el Juez de Derecho Administrativo le dice que no a su apelacioacuten el proceso de apelacioacuten pudiera o no haber terminado o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones se terminoacute
o Si usted no quiere aceptar la decisioacuten puede continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el juez de derecho administrativo le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de El Consejo de Apelaciones de Medicare revisaraacute su apelacioacuten y le Nivel 4 daraacute una respuesta El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja
para el gobierno Federal
bull Si la respuesta es positiva o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza nuestra solicitud de revisar una decisioacuten favorable de Apelacioacuten de Nivel 3 el proceso de apelacioacuten puede o no finalizar - decidiremos si se debe apelar la decisioacuten en el Nivel 5 A diferencia de una decisioacuten al Nivel 2 (Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente) tenemos el derecho de apelar una decisioacuten al Nivel 4 que le sea favorable a usted
o Si decidimos no apelar la decisioacuten debemos autorizarle o proveerle el servicio a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes de recibir la decisioacuten del Consejo de Apelaciones de Medicare
o Si decidimos apelar la decisioacuten se lo informaremos por escrito
bull Si la respuesta es que no o si el Consejo de Apelaciones de Medicare rechaza la peticioacuten de revisioacuten el proceso de apelaciones pudiera o no haber terminado o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones se terminoacute
o Si no desea aceptar la decisioacuten pudiera continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo de Apelaciones de Medicare le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute si las reglas le permiten continuar hacia el Nivel de Apelacioacuten 5 Si las reglas le permiten continuar el aviso por escrito tambieacuten le diraacute a quieacuten contactar y lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de Nivel 5 Un juez de la Corte Federal de Distrito revisaraacute su Nivel 5 apelacioacuten
bull Esta es la uacuteltima etapa del proceso de apelaciones administrativas
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Seccioacuten 102 Niveles de Apelacioacuten 3 4 y 5 para las Apelaciones de Medicamentos de la Parte D
Esta seccioacuten pudiera ser apropiada para usted si ha hecho una Apelacioacuten del Nivel 1 y una Apelacioacuten del Nivel 2 y ambas apelaciones han sido rechazadas
Si el valor en doacutelares del medicamento que usted ha apelado cumple con ciertos niveles miacutenimos pudiera avanzar hacia niveles adicionales de apelacioacuten Si el valor en doacutelares es menos que el nivel miacutenimo no puede seguir apelando Si el valor en doacutelares es lo suficientemente alto la respuesta por escrito que usted reciba sobre su Apelacioacuten al Nivel 2 le explicaraacute a quieacuten contactar y queacute hacer para pedir una apelacioacuten de Nivel 3
En la mayoriacutea de las situaciones que envuelven apelaciones los uacuteltimos tres niveles de apelacioacuten trabajan casi de la misma manera A continuacioacuten le decimos quieacuten se ocuparaacute de la revisioacuten de su apelacioacuten en cada uno de estos niveles
Apelacioacuten de Un juez que trabaja para el gobierno Federal revisaraacute su apelacioacuten Nivel 3 y le daraacute una respuesta A este juez se le llama ldquoJuez de Derecho
Administrativordquo
bull Si la respuesta es que siacute el proceso de apelaciones se terminoacute Lo que usted pidioacute en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o proporcionarle la cobertura del medicamento que fue aprobada por el juez de derecho administrativo en las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago antes de los 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten
bull Si la respuesta es que no el proceso de apelaciones pudiera o no haber terminado o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de
apelaciones se terminoacute
o Si usted no quiere aceptar la decisioacuten puede continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el juez de derecho administrativo le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de El Consejo de Apelaciones de Medicare revisaraacute su apelacioacuten y le Nivel 4 daraacute una respuesta El Consejo de Apelaciones de Medicare trabaja
para el gobierno Federal
bull Si la respuesta es que siacute el proceso de apelaciones se terminoacute Lo que usted pidioacute en la apelacioacuten ha sido aprobado Debemos autorizar o proporcionarle la cobertura del medicamento que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones de Medicare en las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago antes de los 30 diacuteas calendario despueacutes de recibir la decisioacuten
bull Si la respuesta es que no el proceso de apelaciones pudiera o no haber terminado
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
o Si usted decide aceptar esta decisioacuten que rechaza su apelacioacuten el proceso de apelaciones se terminoacute
o Si no desea aceptar la decisioacuten pudiera continuar hacia el proacuteximo nivel del proceso de revisioacuten Si el Consejo de Apelaciones de Medicare le dice que no a su apelacioacuten el aviso que usted recibiraacute le diraacute si las reglas le permiten continuar hacia el Nivel de Apelacioacuten 5 Si las reglas le permiten continuar el aviso por escrito tambieacuten le diraacute a quieacuten contactar y lo proacuteximo que tiene que hacer si decide continuar con su apelacioacuten
Apelacioacuten de Un juez de la Corte Federal de Distrito revisaraacute su apelacioacuten Nivel 5
bull Esta es la uacuteltima etapa del proceso de apelaciones administrativas
SECCIOacuteN 11 iquestCoacutemo presentar una queja sobre la calidad del cuidado los tiempos de espera el servicio al cliente o cualquier otra preocupacioacuten
Si su problema es sobre decisiones relacionadas con beneficios cobertura o pago entonces esta seccioacuten no es para usted En su lugar debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones Vaya a la Seccioacuten 5 de este capiacutetulo
Seccioacuten 111 iquestCuaacuteles tipos de problemas son manejados en el proceso de quejas
Esta seccioacuten explica coacutemo usar el proceso para hacer quejas El proceso de quejas se usa soacutelo para ciertos tipos de problemas Esto incluye problemas relacionados con la calidad del cuidado los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe Ofrecemos algunos ejemplos de los tipos de problemas manejados dentro del proceso de quejas
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Si tiene alguno de estos problemas Usted puede ldquopresentar una quejardquo
Calidad del cuidado meacutedico bull iquestEstaacute descontento con la calidad del cuidado que ha recibido (iquestincluyendo
cuidado en el hospital)
Respetando su privacidad bull iquestConsidera que alguien no ha respetado su derecho a la privacidad o que ha
compartido informacioacuten personal que usted piensa debe ser confidencial
Irrespeto servicio inadecuado u otra conducta inapropiada bull iquestHa sido alguien grosero o irrespetuoso con usted bull iquestNo estaacute contento como el personal del departamento de Servicio al miembro
le ha tratado bull iquestSiente que le estaacuten influenciando a abandonar el plan
Tiempos de espera bull iquestSe le dificulta obtener una cita o espera mucho para obtenerla bull iquestHa tenido que esperar demasiado por meacutedicos farmaceacuteuticos y otros
profesionales de la salud iquestO a Servicio al Miembro u otro personal del plan o Ejemplos larga demora en el teleacutefono en la sala de espera en el
cuarto de examinacioacuten o al recoger un medicamento por receta
Limpieza bull iquestEstaacute descontento con la limpieza o estado de una cliacutenica hospital o consulta
de un meacutedico
Informacioacuten que recibe de nuestra parte bull iquestPiensa que no le hemos dado un aviso que se nos requiere proveerle bull iquestPiensa que la informacioacuten escrita que le hemos dado es difiacutecil de entender
La paacutegina siguiente tiene maacutes ejemplos de posibles motivos para presentar una queja
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Posibles quejas (continuacioacuten)
Estos tipos de quejas estaacuten todos relacionados con la prontitud de nuestras acciones relativas a decisiones de cobertura y apelaciones
El proceso para pedir una decisioacuten de cobertura y hacer apelaciones se explica en las secciones 4-10 de este capiacutetulo Si usted estaacute pidiendo una decisioacuten o haciendo una apelacioacuten use dicho proceso no el proceso de quejas
Sin embargo si ya nos solicitoacute una decisioacuten de cobertura o presentoacute una apelacioacuten y considera que no respondemos lo suficientemente raacutepido tambieacuten puede presentar una queja debido a la lentitud Estos son algunos ejemplos
bull Si nos ha pedido que le demos una ldquouna decisioacuten raacutepida de coberturardquo o ldquoapelacioacuten raacutepidardquo y le hemos dicho que no puede hacer una queja
bull Si considera que nuestro plan no estaacute cumpliendo con los marcos de tiempo para darle una decisioacuten de cobertura o una respuesta a una apelacioacuten que haya hecho puede hacer una queja
bull Cuando una decisioacuten de cobertura que hayamos hecho es revisada y a nuestro plan se le ordena que debe cubrirle o reembolsarle por cierto servicio meacutedico o medicamentos por receta hay marcos de tiempo que aplican Si usted piensa que no estamos cumpliendo con esos marcos de tiempo puede hacer una queja
bull Cuando nuestro plan no le da una decisioacuten a su debido tiempo se nos requiere enviar su caso a la Organizacioacuten de Revisioacuten Independiente Si no lo hacemos dentro del plazo requerido puede presentar una queja
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 215
Seccioacuten 112 El nombre formal de ldquopresentar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo
Teacuterminos bull Lo que se llama ldquoquejardquo en esta seccioacutenlegales tambieacuten se conoce como ldquoqueja formalrdquo
bull Otro nombre para ldquorealizar una quejardquo es ldquopresentar una queja formalrdquo
bull Otra manera de decir ldquousando el proceso de quejasrdquo es ldquousando el proceso para presentar una queja formalrdquo
Seccioacuten 113 Paso a paso Presentando una queja
Paso 1 Contaacutectenos raacutepido ndash Ya sea por teleacutefono o por escrito
bull Generalmente llamar a Servicio al Miembro es el primer paso Si usted necesitara hacer alguna otra cosa Servicio al Miembro le diraacute coacutemo hacerlo Llame sin cargo al (866) 231-7201 o los usuarios de TTY deben llamar gratis al 711 (para quienes tengan dificultades de la audicioacuten) del 1ro de octubre del 2012 al 14 de febrero del 2013 los 7 diacuteas a la semana de 800 am a 800 pm Comenzando el 15 de febrero del 2013 Disponible de 800 am a 800 pm de lunes a viernes
bull Si usted no desea llamar (o llamoacute y no quedoacute satisfecho) puede poner por escrito su queja y enviaacuternosla Si envioacute su queja por escrito le responderemos por escrito
Quieacuten puede formular una queja formal Usted o alguien que usted designe puede formular una queja formal La persona que usted nomine seraacute su ldquorepresentanterdquo Usted puede nombrar a un familiar amigo abogado meacutedico u otra persona que quiera actuar a nombre suyo Otras personas pudieran estar ya autorizadas por la Corte o de acuerdo con la ley estatal para actuar a nombre suyo Si usted quisiera que alguien que no estaacute autorizado por la Corte o por ley estatal actuara a nombre suyo usted y la persona deberaacuten firmar y fechar una declaracioacuten que le conceda a la persona el permiso legal para ser su representante Para conocer coacutemo nombrar a su representante puede llamar a Servicio al Miembro
Formulando una queja formal ante nuestro Plan Si usted desea presentar una queja usted o su representante deberaacuten llamar al nuacutemero telefoacutenico que aparece en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 1 (Coacutemo contactarnos cuando estaacute presentando una queja sobre su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta de la Parte D) Nosotros recibiremos su queja por teleacutefono Le enviaremos una respuesta por escrito una vez que hayamos procesado su queja La queja formal debe ser presentada a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes del evento o incidente
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
Nosotros debemos tomar en cuenta su queja formal tan pronto como su caso lo requiera en base a su estado de salud aunque nunca despueacutes de los 30 diacuteas subsiguientes al recibo de su queja Nosotros pudieacuteramos extender el marco de tiempo hasta un maacuteximo de 14 diacuteas si usted solicita la extensioacuten o si nosotros justificamos una necesidad de obtener informacioacuten adicional y la demora fuera beneficiosa para usted Si usted no estaacute satisfecho con nuestra respuesta puede llamar a Servicios al Miembro Usted puede presentar una queja expedita cuando no le proveamos una decisioacuten ldquoraacutepidardquo sobre su pedido inicial de un servicio o su pedido de apelar un servicio que le hayamos negado a maacutes tardar 60 diacuteas despueacutes del evento o incidente Debemos tomar una decisioacuten en 24 horas si nuestra decisioacuten de negar o demorar una decisioacuten expedita en su caso pone a riesgo su salud o su vida Si determinamos que debiacuteamos haber expeditado su solicitud procederemos a hacerlo de inmediato y le notificaremos nuestra decisioacuten
Si usted desea presentar una queja por escrito tenemos un proceso formal para revisar su queja A esto le llamamos Proceso de Quejas Formales por Escrito Para usar el procedimiento de quejas formales enviacutee su queja por escrito a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes del evento o incidente a
Preferred Care Partners Departamento de Quejas y Apelaciones
PO Box 56-6420 Miami Fl 33256-6420
bull Ya decida llamarnos o escribirnos debe contactar a Servicio al Miembro de inmediato La queja debe hacerse a maacutes tardar 60 diacuteas calendario despueacutes de que usted haya tenido el problema acerca del cual quiere quejarse
bull Si estaacute presentando una queja porque nosotros rechazamos su peticioacuten de una ldquodecisioacuten raacutepida de coberturardquo o una ldquoapelacioacuten raacutepidardquo nosotros le concederemos automaacuteticamente una queja ldquoraacutepidardquo Si usted tiene una queja ldquoraacutepidardquo significa que le daremos una respuesta en un teacutermino de 24 horas
Teacuterminos Lo que en esta seccioacuten se le llama una ldquoqueja legales raacutepidardquo tambieacuten se le llama una ldquoqueja formal
raacutepidardquo
Paso 2 Revisamos su queja y le damos una respuesta
bull Si es posible le responderemos de inmediato Si nos llama con una queja pudieacuteramos darle una respuesta en esa misma llamada telefoacutenica Si su estado de salud requiere que le respondamos prontamente lo haremos
Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas) 217
bull La mayoriacutea de las quejas son procesadas en 30 diacuteas calendario Si necesitamos maacutes informacioacuten y la demora lo beneficiaraacute o usted solicita maacutes tiempo podemos demorar hasta 14 diacuteas calendario maacutes (44 diacuteas calendario en total) para responder a su queja
bull Si no estamos de acuerdo con toda o parte de su queja o no asumimos responsabilidad por el problema que motivoacute su queja se lo haremos saber Nuestra respuesta incluiraacute las razones de nuestra decisioacuten Debemos responderle ya estemos o no de acuerdo con su queja
Seccioacuten 114 Usted tambieacuten puede presentar quejas a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad
Puede presentar su queja acerca de la calidad de la atencioacuten que recibioacute de nuestra parte mediante el proceso paso a paso descrito anteriormente
Cuando su queja es sobre la calidad del cuidado tiene dos opciones adicionales
bull Puede presentarle su queja a la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad Si lo prefiere puede hacer su queja acerca de la calidad del cuidado que usted recibioacute directamente a esa organizacioacuten (sin presentarle la queja a nuestro plan)
o Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) ndash Grupos de meacutedicos practicantes y otros expertos de la salud pagados por el Gobierno Federal para revisar y mejorar el cuidado ofrecido a los pacientes de Medicare
o Para localizar el nombre direccioacuten y nuacutemero de teleacutefono de la Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad del estado vaya al Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 de este manual Si usted le hace una queja a esta organizacioacuten nosotros trabajaremos junto con ellos para resolver su queja
bull O usted puede hacerle su queja a ambos al mismo tiempo Si lo desea puede presentar su queja acerca de la calidad de la atencioacuten ante nosotros y tambieacuten ante la Organizacioacuten para el Mejoramiento de Calidad
Seccioacuten 115 Tambieacuten puede informar a Medicare sobre su queja
Puede presentar una queja respecto a su Plan directamente a Medicare Para presentar una queja con Medicare visite wwwmedicaregovMedicareComplaintFormhomeaspx Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizaraacute esta informacioacuten para mejorar la calidad del programa Medicare
Si tiene otros comentarios o inquietudes o si siente que el plan no trata su problema llame al 1shy800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTYTDD deben llamar al 1-877-486shy2048
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Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 9 Que hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura apelaciones quejas)
PROBLEMAS SOBRE SU BENEFICIOS DE MEDICAID
SECTION 12 Tratando Problemas sobre sus Beneficios de Medicaid
Si usted tiene un problema con los beneficios de Medicaid puede contactar a Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid
Si usted tiene Medicare y recibe ayuda de Medicaid ciertos servicios del Plan pudieran tambieacuten estar cubiertos por Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid Por eso si usted cree que le negamos un servicio o pago tambieacuten tiene derecho de pedirle a Florida Medicaid Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid que pague por sus servicios Usted tambieacuten tene derecho a apelar of presentar una queja sobre bendificios cubiertos por Medicaid Para maacutes informacioacuten por favor refieacuterase al Manual de Medicaid o contacte a Agency for Health Care Administration (AHCA) del programa de la Florida Medicaid La informacioacuten de como contactar a AHCA aparece en el Capiacutetulo 2 seccioacuten 6
219 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten 220
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se enfoca en la terminacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan220
SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan 220
Seccioacuten 21 Usted puede terminar su membresiacutea en cualquier momento 220
Seccioacuten 22 iquestDoacutende puede recibir maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede terminar su membresiacutea 221
SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan222
Seccioacuten 31 Generalmente usted termina su membresiacutea con soacutelo afiliarse a otro plan222
SECCIOacuteN 4 Hasta que termine su membresiacutea usted debe continuar recibiendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan 224
Seccioacuten 41 Hasta que termine su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro plan224
SECCIOacuteN 5 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) debe terminar su membresiacutea en el plan en ciertas situaciones 225
Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos terminar su membresiacutea en el plan 225
Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por una causa relacionada con su salud 226
Seccioacuten 53 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresiacutea en nuestro plan 226
220 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 1 Introduccioacuten
Seccioacuten 11 Este capiacutetulo se enfoca en la terminacioacuten de su membresiacutea en nuestro plan
Usted puede darse de baja de Preferrred Medicare Assist (HMO-POS SNP) voluntariamente (por decisioacuten propia) o involuntariamente (por decisioacuten ajena)
bull Usted puede dejar nuestro plan porque ha decidido que quiere hacerlo
o Usted puede terminar su membresiacutea en el plan en cualquier momento La Seccioacuten 2 le dice en que tipos de planes puede afiliarse y cuaacutendo seraacute efectiva su membresiacutea en el nuevo plan
o El proceso para terminar su membresiacutea voluntariamente variacutea dependiendo del tipo de nueva cobertura que usted seleccione La Seccioacuten 3 le informa coacutemo terminar su membresiacutea en cada situacioacuten
bull Tambieacuten existen situaciones limitadas en las que usted no escoja dejar el plan pero se nos requiere terminar su membresiacutea La Seccioacuten 5 habla de las situaciones que nos obligan a terminar su membresiacutea
Si usted deja nuestro plan usted debe continuar recibiendo su atencioacuten meacutedica a traveacutes de nuestro plan hasta que su membresiacutea termine
SECCIOacuteN 2 iquestCuaacutendo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan
Seccioacuten 21 Usted puede terminar su membresiacutea en cualquier momento
Usted puede terminar su membresiacutea en Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) en cualquier momento
bull iquestCuaacutendo puede terminar su membresiacutea La mayoriacutea de las personas con Medicare pueden terminar su membresiacutea uacutenicamente durante ciertas eacutepocas del antildeo No obstante en vista de que usted recibe ayuda de Medicaid puede terminar su membresiacutea en Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) en cualquier momento
bull iquestA queacute tipo de plan puede cambiarse Si decide cambiarse a un nuevo plan usted puede escoger cualquiera de los siguientes tipos de planes de Medicare
o Otro plan de salud de Medicare (Usted puede escoger un plan que cubra medicamentos por receta o uno que no cubra medicamentos por receta)
o El Plan Original de Medicare con un plan por separado de medicamentos por receta de Medicare
221 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
Si usted se cambia al Plan Original de Medicare y no se inscribe en un plan aparte de medicinas por receta de Medicare Medicare pudiera inscribirle en un plan de medicamentos por receta a menos que usted no haya aceptado la inscripcioacuten automaacutetica
Nota Si se da de baja de un plan de medicamentos por receta de Medicare y permanece sin cobertura vaacutelida de medicamentos por receta es posible que tenga que pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea si posteriormente se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare (Cobertura ldquomeritoriardquo significa que se espera que la cobertura pague en promedio al menos la misma cantidad que la cobertura de medicamentos por receta estaacutendar de Medicare) Vea el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 10 para obtener maacutes informacioacuten acerca de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
Contacte a su Oficina Medicaid del Estado para conocer sobre sus opciones del plan Medicaid (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6 de este manual)
bull iquestCuaacutendo terminaraacute su membresiacutea Su membresiacutea terminaraacute usualmente el primer diacutea del mes despueacutes que recibamos su solicitud para cambiar de plan Su afiliacioacuten en el nuevo plan tambieacuten entraraacute en vigor el mismo diacutea
Seccioacuten 22 iquestDoacutende puede recibir maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede terminar su membresiacutea
Si tiene cualquier pregunta o quisiera maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo puede terminar su membresiacutea
bull Puede llamar a Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Puede encontrar la informacioacuten en el manual Medicare y Usted 2013 o Todos los beneficiarios de Medicare reciben una copia de Medicare y Usted
cada antildeo en el otontildeo Los nuevos beneficiarios de Medicare lo reciben aproximadamente un mes despueacutes de inscribirse en Medicare
o Usted tambieacuten puede obtener una copia visitando el sitio en la Internet de Medicare (httpwwwmedicaregov) O puede ordenar una copia impresa del manual llamando a Medicare al nuacutemero que aparece a continuacioacuten
bull Usted puede contactar a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1shy877-486-2048
222 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 3 iquestCoacutemo puede terminar su membresiacutea en nuestro plan
Seccioacuten 31 Generalmente usted termina su membresiacutea con soacutelo afiliarse a otro plan
Generalmente para terminar su membresiacutea en nuestro plan usted simplemente se afilia a otro plan de Medicare Sin embargo si desea cambiarse de nuestro plan al Plan Original de Medicare sin un plan de medicamentos por receta de Medicare debe solicitar la baja de nuestro plan Existen dos maneras en que puede solicitar la baja
bull Puede hacer la solicitud por escrito Contacte a Servicios al Miembro si necesita maacutes informacioacuten sobre coacutemo hacer esto (los nuacutemeros de teleacutefono se encuentran en la parte de atraacutes de este manual)
bull - o - usted puede contactar a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana Los usuarios de TTY deben llamar al 1shy877-486-2048
223 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
La graacutefica que aparece a continuacioacuten explica coacutemo usted puede terminar su membresiacutea en nuestro plan
Si quisiera cambiarse de nuestro plan a
Esto es lo que debe hacer
bull Otro plan de salud de Medicare bull Afiliarse al nuevo plan de salud de Medicare
Usted seraacute dado de baja de nuestro plan automaacuteticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan
bull El Plan Original de Medicare con un plan por separado de medicamentos por receta de Medicare
bull Afiliarse al nuevo plan de medicamentos por receta de Medicare
Usted seraacute dado de baja de nuestro plan automaacuteticamente cuando comience la cobertura de su nuevo plan
bull El Plan Original de Medicare sin un plan por separado de medicamentos por receta de Medicare
bull Si usted se cambia a Medicare Original y no se inscribe por separado en un plan de medicamentos por receta de Medicare Medicare podriacutea inscribirlo en un plan de medicamentos a menos que usted haya optado por no estar sujeto a la inscripcioacuten automaacutetica
o Si usted se da de baja de un plan de medicamentos por receta de Medicare y se queda sin una cobertura meritoria de medicamentos
bull Enviacuteenos una solicitud escrita para darse de baja Si necesita informacioacuten sobre como darse de baja contacte al Departamento de Servicio al Miembro (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Usted puede contactar a Medicare llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227) 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana y pedir que le den de baja Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048
bull Usted seraacute dado de baja de nuestro plan cuando comience su cobertura en el plan Original de Medicare
224 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
Si quisiera cambiarse de Esto es lo que debe hacer nuestro plan a
por receta pudiera tener que pagar una penalidad por afiliacioacuten tardiacutea si se afilia a un plan de medicamentos de Medicare maacutes adelante Vea el Capiacutetulo 6 Seccioacuten 10 para obtener maacutes informacioacuten acerca de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea
SECCIOacuteN 4 Hasta que termine su membresiacutea usted debe continuar recibiendo sus servicios meacutedicos y medicamentos a traveacutes de nuestro plan
Seccioacuten 41 Hasta que termine su membresiacutea usted sigue siendo miembro de nuestro plan
Si usted se da de baja de Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) pudiera tomar alguacuten tiempo antes de que su membresiacutea se termine y su nueva cobertura de Medicare entre en vigor (Vea la Seccioacuten 2 para obtener informacioacuten sobre cuaacutendo comienza su nueva cobertura) Durante este tiempo usted debe continuar recibiendo su cuidado meacutedico y sus medicamentos por receta a traveacutes de nuestro plan
bull Usted debe continuar usando nuestras farmacias de la red para obtener sus medicamentos por receta hasta que su membresiacutea en nuestro plan termine Generalmente sus medicamentos por receta solo estaacuten cubiertos si son dispensados en una farmacia de la red u obtenidos a traveacutes de nuestro servicio de oacuterdenes de medicamentos por correo
bull Si usted estaacute hospitalizado el diacutea en que su membresiacutea termina su estadiacutea en el hospital generalmente estaraacute cubierta por nuestro plan hasta que sea dado de alta (auacuten si usted es dado de alta despueacutes que su nueva cobertura de salud entre en vigor)
225 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
SECCIOacuteN 5 Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) debe terminar su membresiacutea en el plan en ciertas situaciones
Seccioacuten 51 iquestCuaacutendo debemos terminar su membresiacutea en el plan
Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP debe terminar su membresiacutea en el plan si sucediera lo siguiente
bull Si no permanece afiliado continuamente a la Parte A y la Parte B de Medicare
bull Si ya usted no es elegible para Medicaid Tal como se establece en el Capiacutetulo 1 Seccioacuten 21 nuestro plan es para personas que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid
o Usted tiene un periacuteodo de seis meses para restablecer su ayuda de Medicaid para poder seguir siendo miembro de nuestro plan
bull Si usted no paga su parte de los costos meacutedicos si ello fuera aplicable
bull Si se muda fuera de nuestra aacuterea de servicio
bull Si usted se encuentra fuera de nuestra aacuterea de servicio por maacutes de seis meses
o Si se muda o emprende un viaje largo debe llamar a Servicio al Miembro para determinar si el lugar hacia donde se muda o hacia donde se propone viajar estaacute en el aacuterea de servicio de nuestro plan (Los nuacutemeros de teleacutefono de Servicio al Miembro aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
bull Si es encarcelado (va a prisioacuten)
bull Si miente u oculta informacioacuten sobre cualquier otra cobertura de seguro que usted tenga que le provea cobertura de medicamentos por receta
bull Si intencionalmente nos da informacioacuten incorrecta en su solicitud de ingreso y dicha informacioacuten afecta su elegibilidad para participar en nuestro plan (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorizacioacuten de Medicare anteriormente)
bull Si continuamente se comporta de manera desordenada y se nos dificulta proveerle servicios meacutedicos a usted y a otros miembros de nuestro plan (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorizacioacuten de Medicare anteriormente)
bull Si permite que alguien use su tarjeta de miembro del plan para recibir cuidado meacutedico (No podemos obligarlo a abandonar nuestro plan por este motivo si no obtenemos autorizacioacuten de Medicare anteriormente)
226 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 10 Terminando su membresiacutea en el plan
o Si terminamos su membresiacutea por este motivo Medicare pudiera hacer que el Inspector General investigue su caso
bull Si usted debe pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a sus ingresos y no lo hace Medicare lo daraacute de baja de nuestro plan y usted perderaacute la cobertura de medicamentos por receta
iquestDoacutende puede obtener maacutes informacioacuten
Si tuviera cualquier pregunta o quisiera maacutes informacioacuten sobre cuaacutendo podemos terminar su membresiacutea
bull Puede llamar a Servicio al Miembro para maacutes informacioacuten (los nuacutemeros de teleacutefono aparecen en la parte de atraacutes de este manual)
Seccioacuten 52 No podemos pedirle que abandone nuestro plan por una causa relacionada con su salud
iquestQueacute puede hacer si esto sucede
Si usted considera que se le estaacute pidiendo que deje nuestro plan por alguacuten motivo relacionado con su salud debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048 Puede llamar 24 horas al diacutea 7 diacuteas a la semana
Seccioacuten 53 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresiacutea en nuestro plan
Si terminamos su membresiacutea en nuestro plan debemos explicarle por escrito las razones que tuvimos para terminar su membresiacutea Tambieacuten tenemos que explicarle coacutemo puede presentar una queja sobre nuestra decisioacuten de terminar su membresiacutea Ademaacutes puede revisar el Capiacutetulo 9 Seccioacuten 11 para informacioacuten sobre coacutemo presentar una queja
227 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 11 Avisos Legales
Capiacutetulo 11 Avisos Legales
SECCIOacuteN 1 Aviso sobre la ley vigente 228
SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten228
SECCIOacuteN 3 Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten de Medicare como pagador secundario 228
SECCIOacuteN 4 Aviso sobre actos fuera de nuestro control228
228 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 11 Avisos Legales
SECCIOacuteN 1 Aviso sobre la ley vigente
Muchas leyes se aplican a esta Evidencia de Cobertura y algunas disposiciones adicionales pudieran ser aplicables seguacuten lo requerido por la ley Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades auacuten si las leyes no estuvieran incluidas o explicadas en este documento La ley principal aplicable a este documento es el Tiacutetulo XVIII de la Ley del Seguro Social y las regulaciones formuladas bajo dicha ley por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid oacute CMS Ademaacutes otras leyes federales pudieran aplicar y bajo ciertas circunstancias las leyes del estado donde usted reside pudieran aplicar tambieacuten
SECCIOacuteN 2 Aviso sobre no discriminacioacuten
Nosotros no discriminamos en base a la raza discapacidad religioacuten sexo orientacioacuten sexual salud origen eacutetnico credo edad u origen nacional Todas las organizaciones que proveen Planes Medicare Advantage como nuestro Plan deben cumplir las leyes federales contra la discriminacioacuten incluyendo el Tiacutetulo VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 la Ley de Rehabilitacioacuten de 1973 la Ley de Discriminacioacuten por Edad de 1975 la Ley de Ciudadanos con Discapacidades y todas las demaacutes leyes aplicables a las organizaciones que reciben fondos federales al igual que cualquier otras leyes y regulaciones que pudieran aplicar por cualquier otra razoacuten
SECCIOacuteN 3 Aviso sobre los derechos de subrogacioacuten de Medicare como pagador secundario
Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos de Medicare por los cuales Medicare no es el pagador primario De conformidad con las normas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en las secciones 422108 y 423462 del Tiacutetulo 42 del CFR Preferred Care Partners como una organizacioacuten Medicare Advantage ejerceraacute los mismos derechos de recuperacioacuten que la Secretariacutea ejerce bajo los reglamentos de CMS en las subpartes B a D de la parte 411 del Tiacutetulo 42 del CFR y las normas establecidas en esta seccioacuten prevalecen sobre cualquier ley estatal
SECCIOacuteN 4 Aviso sobre actos fuera de nuestro control
En el supuesto caso de desastres mayores desastres naturales epidemias actos terroristas guerras motines o insurrecciones civiles Preferred Care Partners y sus proveedores deberaacuten rendir servicios meacutedicos y hacer los arreglos para prestar servicios meacutedicos y de hospital hasta tanto esto resulte praacutectico seguacuten nuestro juicio siempre dentro de las limitaciones de dichos centros meacutedicos y del personal disponible en tales circunstancias Ni Preferred Care Partners ni sus proveedores tendraacuten ninguna responsabilidad u obligacioacuten por la demora o incapacidad de proveer servicios meacutedicos o de coordinar hospitalizaciones debido a la falta de centros o personal disponible si dicha falta fuera causada por las condiciones originadas por los hechos especificados en este paacuterrafo
229 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Administrador de Beneficio de Medicamentos (PBM) ndash Una compantildeiacutea bajo contrato con el plan para manejar el beneficio de farmacia
Apelacioacuten ndash Una queja que usted formula cuando no estaacute de acuerdo con una decisioacuten de negar una solicitud de servicios meacutedicos o medicamentos por receta o un pago por servicios o medicamentos por receta que usted ya recibioacute Tambieacuten puede presentar una apelacioacuten si no estaacute de acuerdo con nuestra decisioacuten de interrumpir los servicios que estaacute recibiendo Por ejemplo puede solicitar una apelacioacuten si no pagamos un medicamento artiacuteculo o servicio que usted considera que tiene derecho a recibir El Capiacutetulo 9 explica las apelaciones incluyendo el proceso de presentar una apelacioacuten
Aacuterea de servicio ndash Es un aacuterea geograacutefica donde su plan acepta miembros si es que limita la inscripcioacuten a los miembros que viven en dicha zona Para los planes que requieren que usted use sus meacutedicos y hospitales es tambieacuten el aacuterea donde se brindan los servicios meacutedicos (que no sean de emergencia) Si usted se muda fuera del aacuterea de servicio el plan debe cancelar su cobertura
Autorizacioacuten previa - Es la aprobacioacuten que se obtiene por adelantado para obtener ciertos servicios o medicamentos que pudieran o no estar en nuestro formulario Algunos servicios meacutedicos de la red estaacuten cubiertos uacutenicamente si su meacutedico u otro proveedor del plan recibe ldquoautorizacioacuten previardquo de nuestro plan Los servicios cubiertos que necesitan autorizacioacuten previa estaacuten marcados en la Tabla de beneficios del Capiacutetulo 4 Algunos medicamentos estaacuten cubiertos soacutelo si el meacutedico u otro proveedor de la red reciben nuestra ldquoautorizacioacuten previardquo Los medicamentos cubiertos que requieren autorizacioacuten previa tienen una marca distintiva en el formulario
Ayuda Adicional ndash Un programa de Medicare para ayudar a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del programa de medicamentos por receta de Medicare tales como primas deducibles y coseguros
Ayudante de salud en el hogar ndash Un ayudante de salud domeacutestico que provee servicios sin las destrezas de una enfermera o un terapeuta certificado(a) como el cuidado personal (por ejemplo asearse usar el bantildeo vestirse o hacer los ejercicios prescritos) Los ayudantes de salud domestico no tienen licencia de enfermeriacutea ni proveen terapia alguna
Cantidad Permitida ndash Para servicios rendidos bajo la opcioacuten de Punto de Servicio (fuera de la red) la cantidad permitida es la cantidad que un proveedor de Medicare ha aceptado de Medicare como pago completo por un servicio cubierto prestado a un beneficiario de Medicare La cantidad permitida incluye cualquier copago o coseguro aplicables que usted deba maacutes lo que el Plan reembolse al proveedor por servicios cubiertos
Cargo Maacuteximo ndash La cantidad maacutexima de cargos que el Plan cubriraacute cuando usted elige el beneficio de Punto de Servicio ofrecido por el Plan
230 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Centro Ambulatorio de Rehabilitacioacuten Completa (CORF) - Centro que principalmente proporciona servicios de rehabilitacioacuten despueacutes de una enfermedad o lesioacuten y proporciona una variedad de servicios entre los que se incluyen terapia fiacutesica servicios sociales o psicoloacutegicos terapia respiratoria terapia ocupacional servicios de patologiacutea del lenguaje y servicios de evaluacioacuten del entorno del hogar
Centro de cirugiacutea ambulatoria - Un centro de cirugiacutea ambulatoria es una entidad que funciona exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quiruacutergicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalizacioacuten y cuya estadiacutea en el centro no se espera que exceda las 24 horas
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) - Agencia federal que administra a Medicare El Capiacutetulo 2 describe coacutemo contactar a CMS
Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Medicare Parte D) - Seguro que ayuda a los pacientes ambulatorios a pagar los medicamentos por receta las vacunas los productos bioloacutegicos y algunos suministros que no esteacuten cubiertos por las Partes A o B de Medicare
Cobertura Meritoria de Medicamentos por Receta ndash Cobertura de medicamentos por receta (por ejemplo de un empleador o un sindicato) que se anticipa que cubra como promedio por lo menos tanto como la cobertura estaacutendar de medicamentos por receta de Medicare Las personas que tienen este tipo de cobertura al hacerse elegibles para Medicare por lo general pueden quedarse con dicha cobertura sin pagar una penalidad si deciden afiliarse posteriormente a un plan de medicamentos por receta de Medicare
Copago - Es la cantidad que le corresponde pagar del costo de los servicios o suministros como por ejemplo la visita meacutedica la atencioacuten en el hospital como paciente ambulatorio o un medicamento El copago por lo general es una cantidad fija en vez de un porcentaje Por ejemplo puede que le cobren $10 o $20 por la visita meacutedica o el medicamento por receta
Coseguro ndash La cantidad que usted tiene que pagar como la parte del costo que le corresponde por servicios o medicamentos recetados El coseguro es generalmente un porcentaje (por ejemplo el 20)
Costo compartido ndash El costo compartido se refiere a las sumas que un miembro tiene que pagar al recibir medicamentos o servicios Incluye cualquier combinacioacuten de los siguientes tres tipos de pagos (1) cualquier suma de deducible que el plan imponga antes de cubrir medicamentos o servicios (2) cualquier suma fija por concepto de ldquocopagordquo cuyo pago pudiera ser requerido por el plan al recibirse un determinado medicamento o servicio o (3) cualquier suma por concepto de ldquocosegurordquo que deba ser pagada como un porcentaje de la suma total pagada por una medicamento o un servicio y cuyo pago lo requiere el plan cuando el miembro recibe un determinado servicio o medicamento
Cuidado de custodia - El cuidado de custodia es el cuidado proporcionado en un asilo de ancianos hospicio u otro centro de asistencia cuando no se requiere atencioacuten meacutedica o de enfermeriacutea especializada El cuidado de custodia es atencioacuten personal que puede ser proporcionada por personas sin experiencia o capacitacioacuten profesional para ayudarle con las
231 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
actividades cotidianas como bantildearse vestirse comer acostarse y levantarse de la cama o una silla desplazarse y usar el bantildeo Tambieacuten puede incluir las actividades que la mayoriacutea de las personas hacen por siacute mismas como colocarse las gotas en los ojos Medicare no paga por este tipo de cuidado
Cuidado de emergencia ndash Servicios cubiertos que son 1) prestados por un proveedor calificado para rendir servicios de emergencia y 2) necesarios para evaluar o estabilizar una condicioacuten meacutedica de emergencia
Cuidado requerido con urgencia - Es cuidado que sees proporciona para tratar una enfermedad lesioacuten o condicioacuten meacutedica que no es de emergencia y requiere atencioacuten meacutedica inmediata El cuidado de urgencia puede ser proporcionado por proveedores de la red o por proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no se encuentran disponibles
Cuidado de hospitalizacioacuten una estadiacutea en el hospital cuando la persona fue admitida formalmente en el hospital para recibir servicios meacutedicos especializados Incluso si pasa una noche en el hospital podriacutea ser considerado paciente ambulatorio
Darse de baja o Desafiliarse ndash El proceso que finaliza su membresiacutea de nuestro plan Darse de baja puede ser voluntaria (por decisioacuten propia) o involuntaria (por decisioacuten ajena)
Determinacioacuten de cobertura - Decisioacuten sobre si un medicamento recetado estaacute cubierto por el plan y la cantidad si lo hubiera que usted debe pagar por la receta meacutedica Por lo general si usted lleva sus recetas a una farmacia y la farmacia le dice que su receta no estaacute cubierta bajo su plan ello no es una determinacioacuten de cobertura Usted debe llamar o escribirle a su plan y solicitarle una decisioacuten formal sobre la cobertura En este manual las determinaciones de cobertura se conocen como ldquodecisiones de coberturardquo En el Capiacutetulo 9 se explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura
Determinacioacuten de la Organizacioacuten ndash La organizacioacuten Medicare Advantage ha hecho una determinacioacuten de la organizacioacuten cuando eacutesta o uno de sus proveedores toman una decisioacuten sobre si los servicios estaacuten cubiertos o sobre cuaacutento usted debe pagar por los servicios cubiertos El proveedor o el centro de la organizacioacuten Medicare Advantage tambieacuten ha hecho una determinacioacuten de organizacioacuten al proveerle un artiacuteculo o servicio o cuando le refiere a un proveedor de fuera de la red para obtener un artiacuteculo o un servicio En este manual las determinaciones de la organizacioacuten se conocen como ldquodecisiones de coberturardquo En el Capiacutetulo 9 se explica coacutemo solicitarnos una decisioacuten de cobertura
Emergencia - Una ldquoemergencia meacutedicardquo es cuando usted o cualquier otra persona prudente con un conocimiento promedio de medicina y salud consideran que usted presenta siacutentomas meacutedicos que requieren atencioacuten meacutedica inmediata para evitar la peacuterdida de la vida la peacuterdida de una extremidad o la peacuterdida del funcionamiento de una extremidad (por ejemplo un brazo una pierna) Los siacutentomas meacutedicos pueden ser una enfermedad lesioacuten dolor grave o condicioacuten meacutedica que empeora raacutepidamente
232 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Equipo meacutedico duradero - Determinados equipos meacutedicos solicitados por el meacutedico para que utilice en el hogar Ejemplos de equipo meacutedico duradero son los ldquocaminadoresrdquo (walkers) las sillas de ruedas y las camas de hospital
Etapa de Cobertura Catastroacutefica ndash La etapa en el Beneficio de Medicamentos de la Parte D en la que usted paga un copago o un coseguro bajo por sus medicamentos despueacutes que usted u otras personas calificadas a nombre suyo han gastado $4750 en medicamentos cubiertos durante el antildeo de cobertura
Etapa Inicial de Cobertura ndash Esta es la etapa anterior a que sus gastos totales de medicamentos hayan alcanzado la suma de $2970 incluyendo las sumas que usted ha pagado y lo que nuestro plan ha pagado a nombre suyo
Evidencia de Cobertura (EOC) e informacioacuten reveladora ndash Este documento junto con su solicitud de ingreso cualquier otro anexo enmienda u otra cobertura opcional seleccionada que explica los servicios cubiertos define nuestras obligaciones y sus derechos y responsabilidades como miembro del plan
Excepcioacuten ndash Un tipo de determinacioacuten de cobertura que si se aprueba le permite obtener un medicamento que no estaacute en el formulario de su patrocinador (una excepcioacuten al formulario) o recibir un medicamento no preferido al nivel de costo compartido de un medicamento preferido (una excepcioacuten a los niveles) Usted tambieacuten pudiera solicitar una excepcioacuten si el patrocinador de su plan le requiere que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que estaacute solicitando o si el plan le limita la cantidad o la dosificacioacuten del medicamento que estaacute solicitando (una excepcioacuten al formulario)
Facturacioacuten de saldos - Una situacioacuten en la que un proveedor (como un meacutedico u hospital) le factura a un paciente una cantidad mayor al costo compartido del plan por servicios Como miembro de nuestro plan soacutelo debe pagar la cantidad del costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por el plan No permitimos que los proveedores le enviacuteen una ldquofactura de saldosrdquo Vea el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 13 para obtener maacutes informacioacuten acerca del saldo de facturacioacuten
Farmacia de la red ndash Una farmacia de la red es una farmacia donde los miembros de nuestro plan pueden obtener su beneficio de medicamentos por receta cubiertos Les llamamos ldquofarmacias de la redrdquo debido a que tienen un contrato con nuestro plan En la mayoriacutea de los casos sus recetas estaacuten cubiertas uacutenicamente si son dispensadas por una de las farmacias de nuestra red
Farmacia fuera de la red ndash Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan Tal como se explica en esta Evidencia de Cobertura la mayoriacutea de los medicamentos que recibe de farmacias fuera de la red no estaacuten cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen determinadas condiciones
233 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Gastos de Bolsillo ndash Vea la definicioacuten de ldquocosto compartidordquo que aparece al principio de este capiacutetulo A la obligacioacuten que tiene el miembro de pagar una porcioacuten de los servicios o medicamentos recibidos tambieacuten se le conoce como el requisito de ldquogastos de bolsillordquo del miembro
Indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas - Es el uso de un medicamento que estaacute aprobado por la Administracioacuten de Drogas y Alimentos (FDA) o respaldado por determinados libros de referencia Vea el Capiacutetulo 5 Seccioacuten 4 para obtener maacutes informacioacuten acerca de una indicacioacuten aceptada por razones meacutedicas
Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI) ndash Un beneficio mensual que la Administracioacuten del Seguro Social paga a personas con ingresos y recursos limitados que estaacuten discapacitadas ciegas o tienen 65 antildeos o maacutes Los beneficios de SSI son diferentes a los beneficios del Seguro Social
Institucioacuten de enfermeriacutea especializada (SNF) - Servicio de enfermeriacutea especializada y de rehabilitacioacuten que se ofrece de manera continua y a diario en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada Algunos ejemplos de ese cuidado incluyen la terapia fiacutesica o las inyecciones intravenosas que solamente pueden ser brindados por una enfermera licenciada o por un meacutedico
Individuo con Doble Elegibilidad ndash Una persona que califica para cobertura de Medicare y Medicaid
La cantidad maacutexima de gasto directo de su bolsillo - Es lo maacuteximo que usted paga durante todo el antildeo por servicios cubiertos dentro de la red de las Partes A y B Las cantidades que paga por sus medicamentos recetados de la Parte D y por los beneficios de punto de servicio (POS) no cuentan para el maacuteximo de gastos de su bolsillo Vea el Capiacutetulo 4 Seccioacuten 12 para informarse sobre el maacuteximo de gastos de su bolsillo
Liacutemite Inicial de Cobertura ndash El liacutemite maacuteximo de cobertura bajo la Etapa Inicial de Cobertura
Liacutemite de cantidad ndash Una manera de limitar el uso de medicamentos selectos por razones de calidad seguridad o utilizacioacuten Los liacutemites pudieran aplicarse a la cantidad del medicamento que nosotros cubrimos por receta o a un lapso de tiempo especiacutefico
Lista de medicamentos por receta (formulario o ldquolista de medicamentosrdquo) - Lista de medicamentos recetados cubiertos por el plan Los medicamentos de estaacute lista han sido seleccionados por el Plan con la ayuda de meacutedicos y farmaceacuteuticos La lista incluye medicamentos de marca y geneacutericos por igual
Medicaid (o Asistencia Meacutedica) ndash Un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los gastos meacutedicos de ciertas personas con ingresos bajos y recursos limitados Los programas de Medicaid variacutean de estado a estado pero la mayoriacutea de los gastos del cuidado de la salud estaacuten cubiertos si usted califica tanto para Medicare como para Medicaid Vea el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 6 para informarse sobre coacutemo puede contactar al Medicaid de su estado
234 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Medicamento de Marca ndash Un medicamento por receta elaborado y vendido por la compantildeiacutea farmaceacuteutica que originalmente investigoacute y desarrolloacute el medicamento Los medicamentos de marca tienen la misma foacutermula de ingredientes activos que la versioacuten geneacuterica del medicamento Sin embargo los medicamentos geneacutericos son elaborados y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y por lo general no estaacuten disponibles hasta despueacutes que la patente del medicamento de marca haya expirado
Medicamento geneacuterico ndash Un medicamento por receta aprobado por la Administracioacuten de Faacutermacos y Alimentos (FDA) que contiene la misma foacutermula de ingredientes activos que un medicamento de marca Generalmente un medicamento ldquogeneacutericordquo funciona de la misma manera que un medicamento de marca y con frecuencia tiene un costo menor
Medicamentos cubiertos ndash El teacutermino que usamos para identificar todos los medicamentos por receta cubiertos por nuestro plan
Medicamentos de la Parte D - medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D (Consulte la lista especiacutefica de los medicamentos cubiertos en el formulario) Ciertas categoriacuteas de medicamentos fueron especiacuteficamente excluidos de ser cubiertos como medicamentos de la Parte D por el Congreso
Medicare ndash El programa de seguro de salud federal para personas de 65 antildeos o mayores algunas personas menores de 65 con ciertas discapacidades y personas con Insuficiencia Renal Permanente (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que requieren diaacutelisis o un trasplante de rintildeoacuten) Las personas con Medicare pueden recibir su cobertura de salud de Medicare a traveacutes del Plan Original de Medicare o de un plan Medicare Advantage
Meacutedico de Cabecera (PCP) - Es el meacutedico u otro proveedor a quien consulta primero para la mayoriacutea de sus problemas de salud El meacutedico de cabecera es el que se encarga de que reciba la atencioacuten necesaria para mantenerse sano Tambieacuten es el que lo refiere a otro proveedor de la salud y habla con otros meacutedicos sobre su cuidado En muchos Planes de salud de Medicare antes de ver a cualquier otro meacutedico usted debe consultar primero a su meacutedico de cabecera Vea el Capiacutetulo 3 Seccioacuten 21 para obtener informacioacuten acerca del meacutedico de cabecera
ldquoMedigaprdquo (Poacuteliza de Seguro Suplementario de Medicare) ndash Un Seguro Suplementario de Medicare vendido por compantildeiacuteas de seguros privadas para cubrir los ldquovaciacuteosrdquo en la cobertura del Plan Original de Medicare Las poacutelizas Medigap soacutelo trabajan con el Plan Original de Medicare (Un Plan Medicare Advantage no es una poacuteliza Medigap)
Miembro (miembro de nuestro Plan o ldquoMiembro del Planrdquo) ndash Una persona con Medicare que es elegible para recibir servicios cubiertos que se ha afiliado a nuestro plan y cuya afiliacioacuten ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
Necesario por razones meacutedicas - Los servicios suministros y medicamentos que son necesarios para la prevencioacuten diagnoacutestico o tratamiento de su problema de salud y cumplen con los estaacutendares aceptados de la buena praacutectica meacutedica
235 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Nivel de costo compartido ndash Cada medicamento en la lista de medicamentos cubiertos aparece en uno de los 4 niveles de costo compartido Por lo general mientras maacutes alto sea el nivel de costo compartido mayor seraacute el costo de su medicamento
Organizacioacuten para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) ndash Grupos de meacutedicos practicantes y otros expertos de la salud pagados por el Gobierno Federal para revisar y mejorar el cuidado ofrecido a los pacientes de Medicare Vea el Capiacutetulo 2 Seccioacuten 4 para obtener informacioacuten sobre coacutemo comunicarse con QIO en su estado
Parte C ndash Ver ldquoPlan Medicare Advantage (MA)rdquo
Parte D ndash El Programa voluntario de Beneficio de Medicamentos por Receta de Medicare (Para facilitar las referencias nos referiremos al Programa de Beneficio de Medicamentos por Receta como la Parte D)
Penalidad por afiliacioacuten tardiacutea ndash Una cantidad que se le antildeade a su prima mensual por cobertura de medicamentos por receta de Medicare si usted no tiene cobertura meritoria (una cobertura que se supone que pague como promedio al menos lo mismo que la cobertura estaacutendar de medicamentos por receta de Medicare) durante un periacuteodo continuo de 63 diacuteas o maacutes Usted paga esta cantidad maacutes alta durante todo el tiempo que tenga un plan de medicamentos por receta de Medicare Hay ciertas excepciones Por ejemplo si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos por receta las normas de la penalidad por afiliacioacuten tardiacutea no se aplican a usted Si recibe Ayuda Adicional no paga la penalidad incluso si permanece sin una cobertura ldquomeritoriardquo de medicamentos por receta
Periacuteodo de afiliacioacuten anual - El momento establecido en cada otontildeo en que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o cambiar al Plan Original de Medicare El Periacuteodo de inscripcioacuten anual se extiende desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre
Periacuteodo de beneficio ndash Es la forma en que nuestro plan y el Plan Original de Medicare mide el uso que usted hace de los servicios de hospitales e instituciones de enfermeriacutea especializada Un periacuteodo de beneficios comienza el primer diacutea que usted ingresa en un hospital o en una institucioacuten de enfermeriacutea especializada El periacuteodo de beneficio termina cuando usted no ha recibido servicios de hospital o de enfermeriacutea especializada por 60 diacuteas consecutivos Si se le ingresa en el hospital o institucioacuten de enfermeriacutea especializada despueacutes de que se haya terminado un periacuteodo de beneficio comenzaraacute uno nuevo No hay liacutemite sobre el nuacutemero de periacuteodos de beneficio que usted pueda tener
Periacuteodo de desafiliacioacuten de Medicare Advantage - Momento establecido cada antildeo en que los miembros en un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripcioacuten al plan y cambiar al Plan Original de Medicare El Periacuteodo de Desafiliacioacuten de Medicare Advantage anual se extiende desde el 1ro de enero hasta el 14 de febrero del 2013
Periacuteodo especial de afiliacioacuten - Es el momento establecido en que los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar al Plan Original de Medicare Las situaciones en las que puede ser elegible para un Periacuteodo de afiliacioacuten especial incluyen Si se
236 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
muda fuera del aacuterea de servicio si recibe Ayuda Adicional con sus costos de medicamentos recetados si se muda a un asilo de ancianos o si violamos nuestro contrato con usted
Periacuteodo inicial de afiliacioacuten - cuando es elegible para Medicare por primera vez el periacuteodo de tiempo en que puede inscribirse para la Parte B de Medicare Por ejemplo si es elegible para la Parte B cuando cumple 65 antildeos su Periacuteodo inicial de afiliacioacuten es el periacuteodo de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en que cumple 65 incluye el mes en que cumple 65 y finaliza 3 meses despueacutes de que cumple 65
Plan de Necesidades Especiales ndash Un tipo especial de plan Medicare Advantage que proporciona un cuidado de salud maacutes concentrado para grupos especiacuteficos de personas como quienes tengan tanto Medicare como Medicaid y que residan en un centro de atencioacuten personal (nursing home) o que padezcan ciertas condiciones meacutedicas croacutenicas
Plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos (PPO) ndash Un plan de Organizacioacuten de Proveedores Preferidos es un plan Medicare Advantage con una red de proveedores bajo contrato que han acordado tratar a los miembros del plan por una suma de pago especiacutefica Un Plan (PPO) debe cubrir todos los beneficios tanto si se reciben de parte de proveedores del plan y fuera del plan Los costos compartidos de los miembros generalmente seraacuten maacutes elevados cuando se reciben los beneficios del plan por parte de proveedores fuera de la red Los planes PPO tienen un liacutemite anual sobre los gastos directos de su bolsillo para los servicios recibidos de proveedores de la red (preferidos) y un liacutemite superior sobre los gastos directos de su bolsillo combinados totales por servicios de proveedores de la red (preferidos) y fuera de la red (no preferidos)
Plan de salud de Medicare - Un plan de salud de Medicare ofrecido por una compantildeiacutea privada que tiene un contrato con Medicare para brindarles a los beneficiarios inscritos todos los servicios de la Parte A y Parte B de Medicare Este teacutermino incluye a todos los Planes Medicare Advantage los Planes Medicare de Costo los programas piloto y los Programas de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE)
Plan Medicare Advantage (MA) ndash A veces llamado Parte C de Medicare Un plan ofrecido por una compantildeiacutea privada que contrata con Medicare para proveerle a usted todos los beneficios de su Parte A (seguro de hospital) y la Parte B (seguro meacutedico) de Medicare Un plan de Medicare Advantage puede ser un HMO un PPO un Plan Privado de Pago por Servicio (PFFS) o un plan conocido como Cuenta de Ahorros Meacutedicos de Medicare (MSA)Cuando estaacute inscrito en un Plan Medicare Advantage los servicios de Medicare se cubren a traveacutes del plan y no se pagan dentro del Plan Original de Medicare En la mayoriacutea de los casos los planes de Medicare Advantage tambieacuten ofrecen la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos por receta) A estos planes se les conoce como Planes Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos por Receta Todos los que tengan cobertura de la Parte A y la Parte B son elegibles para unirse a cualquier Plan de Salud de Medicare que se ofrezca en su aacuterea de residencia excepto quienes padezcan de Insuficiencia Renal Permanente (salvo que apliquen ciertas excepciones)
Plan Original de Medicare ndash (ldquoMedicare Tradicionalrdquo o ldquoMedicare de Cargo por Serviciordquo) ndash El Plan Original de Medicare es ofrecido por el gobierno y no por un plan de salud privado
237 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
como los planes Medicare Advantage y los planes de medicamentos por receta Bajo el Plan Original de Medicare los servicios de Medicare son cubiertos pagaacutendole a los meacutedicos hospitales y otros proveedores de cuidados de salud bajo un sistema de pagos establecido por el Congreso Usted puede verse con cualquier meacutedico hospital o proveedor de cuidados de salud que acepte Medicare Usted debe pagar el deducible Medicare paga su parte correspondiente de la suma aprobada por el propio Medicare y usted paga su parte El Plan Original de Medicare tiene dos partes la Parte A (seguro de hospitalizacioacuten) y la Parte B (seguro meacutedico) y estaacute disponible donde quiera en los Estados Unidos
Prima - El pago perioacutedico a Medicare a una compantildeiacutea de seguros o a un plan meacutedico para la cobertura de salud o medicamentos recetados
Programa de Descuento del Lapso en la Cobertura de Medicare ndash Un programa que provee descuentos en la mayoriacutea de los medicamentos de marca cubiertos por la Parte D para quienes esteacuten inscritos en la Parte D hayan alcanzado la Etapa del Lapso en la Cobertura y no esteacuten recibiendo ldquoAyuda Adicionalrdquo Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos Por este motivo la mayoriacutea aunque no todos los medicamentos de marca se venden con descuentos
Proveedor de la red ndash ldquoProveedorrdquo es el teacutermino general que nosotros aplicamos a los meacutedicos otros profesionales de cuidado de la salud hospitales y demaacutes instituciones para el cuidado de la salud que son licenciados o certificados por Medicare y por el estado para proveer servicios de cuidado de la salud Nos referimos a ellos como ldquoproveedores de la redrdquo cuando tienen un acuerdo con nuestro plan mediante el cual aceptan nuestros pagos como pago total y en ciertos casos hasta coordinan y tambieacuten proveen servicios cubiertos a los miembros del plan Nuestro Plan les paga a los proveedores de la red basaacutendose en contratos suscritos con eacutestos o si los proveedores acuerdan proveerle servicios cubiertos por el plan A los proveedores de la red tambieacuten se les conoce como ldquoproveedores del planrdquo
Proveedor fuera de la red o institucioacuten fuera de la red ndash Cualquier proveedor o institucioacuten con quien no hemos hecho arreglos para coordinar o proveer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan Estos proveedores fuera de la red no son empleados del plan ni son propiedad nuestra ni son operados por nuestro plan ni estaacuten bajo contrato para ofrecer servicios cubiertos a nuestros miembros El uso de proveedores o instituciones fuera de la red se explica en el Capiacutetulo 3 de este manual
Punto de Servicio ndash Como miembro de este plan usted tiene la opcioacuten de elegir proveedores fuera de la red para ciertos servicios cubiertos fuera de la red Vea el Capitulo 3 Seccioacuten 24 para informacioacuten sobre este beneficio
Queja Formal ndash Una queja que usted hace sobre nosotros o sobre uno de los proveedores o farmacias del plan incluyendo una queja concerniente a la calidad de su cuidado Este tipo de queja no involucra disputas sobre cobertura o sobre pagos
238 Evidencia de Cobertura del 2013 para Preferred Medicare Assist (HMO-POS SNP) Capiacutetulo 12 Definiciones de palabras importantes
Servicio al Miembro ndash Un departamento dentro del plan responsable por responder sus preguntas sobre su membresiacutea beneficios quejas formales y apelaciones Refieacuterase al Capiacutetulo 2 para obtener informacioacuten sobre coacutemo contactar al Departamento de Servicio al Miembro
Servicios cubiertos ndash El teacutermino general usado para describir todos los servicios de atencioacuten meacutedica y los suministros cubiertos por el plan
Servicios cubiertos por Medicare servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare Todos los planes de salud de Medicare incluyendo nuestro plan deben cubrir todos los servicios cubiertos por las Partes A y B de Medicare
Servicios de rehabilitacioacuten ndash Estos servicios incluyen terapia fiacutesica terapia del habla y el idioma y terapia ocupacional
Subsidio por bajos ingresos (LIS) -consulte ldquoAyuda Adicionalrdquo
Tarifa de suministro - Una tarifa que se cobra cada vez que se suministra un medicamento cubierto para pagar el costo de surtir la receta La tarifa de suministro cubre costos como el tiempo del farmaceuta para preparar y envasar el medicamento
Terapia escalonada ndash Un meacutetodo que requiere que usted primero pruebe un medicamento diferente para tratar su condicioacuten meacutedica antes de que nosotros cubramos el medicamento que su meacutedico pudiera haberle prescrito inicialmente
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Servicios de inteacuterprete en varios idiomas
English We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan To get an interpreter just call us at 1-866-231-7201 Someone who speaks English can help you This is a free service
ᛘሽᡁفⲴڕᓧᡆ㰕䳚ਟ㜭ᆈᴹˈharrᡁفᨀݽ䋫Ⲵ㘫䆟ᴽउDŽ
Spanish Tenemos servicios de inteacuterprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos Para hablar con un inteacuterprete por favor llame al 1-866shy231-7201 Alguien que hable espantildeol le podraacute ayudar Este es un servicio gratuito
䈁⩻䍩ᥦ౪චԜᡃChinese Mandarinゎ⟅ᛘຓᑞ㸪ޣዴᯝ䰞ఱ䲙≀ಖ㦟னᗣᡈࠋᛘ㟂せṈ⩻䈁㸪䈧 1-866-231-7201 ࠋᡃԜᕤసேઈᚇҀពᑞຓᛘࠋ䘉亩ච䍩 ࠋ
DŽᡁف䅋ѝ᮷ⲴӪሷprimeᛘᨀᒛDŽ䙉ᱟа丵ݽ䋫 Chinese Cantonese 䴰㘫䆟ᴽउˈ䃻㠤䴫 1-866-231-7201ᴽउDŽ
Tagalog Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot Upang makakuha ng tagasaling-wika tawagan lamang kami sa 1-866-231-7201 Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog Ito ay libreng serbisyo
French Nous proposons des services gratuits dinterpreacutetation pour reacutepondre agrave toutes vos questions relatives agrave notre reacutegime de santeacute ou dassurance-meacutedicaments Pour acceacuteder au service dinterpreacutetation il vous suffit de nous appeler au 1-866-231-7201Un interlocuteur parlant Franccedilais pourra vous aider Ce service est gratuit
Vietnamese Chuacuteng tocirci coacute dịch vụ thocircng dịch miễn phiacute để trả lời caacutec cacircu hỏi về chương sức khỏe vagrave chương trigravenh thuốc men Nếu quiacute vị cần thocircng dịch viecircn xin gọi 1-866-231-7201 sẽ coacute nhacircn viecircn noacutei tiếng Việt giuacutep đỡ quiacute vị Đacircy lagrave dịch vụ miễn phiacute
German Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-231-7201 Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen Dieser Service ist kostenlos
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