CRECIMIENTO INTRAUTERINO

RETARDADO, EL INICIO DEL PROBLEMA

Dra. Blanca Núñez de la Torre

Servicio Neonatología H. U. Sanitas La Moraleja

CONCEPTOS

•Pequeño para edad gestacional (PEG): RN con longitud y/o peso <2DE o <P3 para edad

gestacional.

Importante disponer de tablas de referencia adecuadas (Estudio Transversal Español de

Crecimiento 26-42 semanas gestación) y datar bien la gestación

•Retraso del crecimiento intrauterino (CIR): concepto dinámico. Disminución de la

velocidad de incremento ponderal durante el embarazo que implica que el feto no alcance

su potencial genético

Son conceptos que se intercalan con facilidad en la práctica diaria, pero no son sinónimos

La mayoría de los recién nacidos PEG han sufrido CIR (>90%), pero algunos CIR no son PEG al nacer

Diapositiva 3 de Irene

SGA: pequeño EG

IUGR: crecimiento intrauterino retardado

CLASIFICACIÓN

•Simétrico o armónico: afectado peso y longitud (IP normal). Factor desencadenante de CIR aparece en el

primer trimestre. Disminución del número de células fetales

•Asimétrico o disarmónico: afectado sobre todo el peso (IP disminuido). El factor desencadenante suele

aparecer en el tercer trimestre. Número de células fetales más conservado; afectación del tejido adiposo

Indice ponderal (IP)= (peso/longitud)x100

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia en países desarrollados 3,6 al 7,4%.

Guía práctica para el seguimiento de niños PEG: incidencia en España 3-5% de la

población

Amplio intervalo en los distintos países del mundo: 3 al 43%

UNICEF 2003: prevalencia global mundial del 14%. Más elevada en países en vías

de desarrollo (probablemente infraestimada)

ETIOLOGÍA

CONSECUENCIAS

PERIODO NEONATAL LARGO PLAZO

- Hipoglucemia

- Hipotermia

- Policitemia

- Trombocitopenia

- Distres respiratorio

- Enterocolitis necrotizante

- Mayor tasa de mortalidad

- Hipertensión arterial

- Obesidad

- Intolerancia HC/Diabetes tipo 2

- Hiperlipidemia

- Talla baja

- Pubertad precoz

- Retraso en neurodesarrollo

La mayoría de las causas conducen a una insuficiencia placentaria, idiopática o

asociada a enfermedades maternas que disminuyen el flujo sanguíneo placentario

Papel de la placenta:

- aporta nutrientes y oxígeno

- órgano endocrino: sintetiza hormonas anabólicas con acciones maternas

y fetales

Intrauterinamente el feto produce secreciones hormonales para el crecimiento y

diferenciación de sus órganos diana: insulina, IGF-I, IGF-II, leptina, grelina,

somatotropina coriónica (GH fetal)…..

FISIOPATOLOGÍA CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

FENOTIPO AHORRADOR (Teoría de Barker): “ Las alteraciones en la nutrición fetal y

de la función endocrina dan lugar al desarrollo de adaptaciones permanentes que

cambian su estructura, fisiología y metabolismo, predisponiendo en la edad adulta a

complicaciones cardiovasculares y metabólicas”(Obesidad, hipertensión, osteopenia,

diabetes tipo2 y enfermedad cardiovascular)

CAMBIOS PERMANENTES (GENOTIPO AHORRADOR)CAMBIOS EPIGENÉTICOS:

alteraciones hereditarias en la expresión génica a través de metilación del ADN y

modificación de histonas centrales sin cambios en la secuencia del ADN

Estos cambios en la etapa posnatal actúan como agentes nocivos cuando el niño ya

dispone de nutrientes adecuados o excesivos

PROGRAMACIÓN FETAL: proceso de adaptación por el que la nutrición y otros factores

ambientales alteran las vías de desarrollo durante el periodo de crecimiento prenatal,

induciendo con ello cambios en el metabolismo postnatal y susceptibilidad de los adultos a

enfermedades crónicas.

Restricción del crecimiento

preservación de desarrollo cerebral, corazón y glándula adrenal (redistribución del flujo

sanguíneo) disminución del peso con cambios estructurales como la reducción del

número de nefronas, de la masa de células beta pancreáticas o de la masa muscular

Alteración de la producción hormonal y sobre todo de la sensibilidad de los tejidos a las

hormonas: DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA

-Crecimiento recuperador (CATH-UP): crecimiento mayor que la media para la edad

cronológica y el sexo para un periodo definido de tiempo, después de una etapa de

inhibición del crecimiento

-Entre el 85-90% de los CIUR recuperan un peso y una longitud normal durante los

primeros 2-3 años de edad. Más frecuente en PEG asimétricos

-Los que no realizan el catch-up en los dos primeros años de vida tienen riesgo

aumentado de talla baja adulta

-Los que incrementan rápidamente el peso en los primero 6-12 meses de vida tienen un

riesgo mayor de presentar obesidad, diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares

en etapas posteriores -Mecanismos ahorradores programados (conservación de la energía) aumento

desproporcionado de la acumulación de tejido graso en relación con tejido magro

-En la época posnatal el rn recibe un aportes de nutrientes adecuado pero excesivo para

su programación aumento del IMC desde los primeros meses de vida

¿QUÉ OCURRE TRAS EL NACIMIENTO?

883 pacientes obesos (edad: 10,33 ± 3,32 años, IMC: + 3,93 ± 1,42 SDS)

PAEG (n = 810) o PEG (n = 73)

Estudian múltiples variables; entre ellos: IMC estandarizado (Z-score), glucemia,

insulinemia, HOMA, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, 25-OH-vitamina D, cocientes

LDL/HDL y CT/HDL y niveles de IGF-I e IGFBP-3.

Los pacientes nacidos PEG

presentaban (a igualdad de edad,

IMC-SDS, distribución étnica y

puberal) una afectación más intensa

del metabolismo lipídico e

hidrocarbonado

¿QUÉ PODEMOS HACER?

Ginecólogos y matronas:

- Insistir en hábitos saludables

- Mejorar nutrición materna

- En el periodo previo a embarazarse y durante el embarazo la

madre debe recibir suplementos de ácido fólico, hierro, yodo,

calcio, zinc, cobre entre otros.

- Controlar factores desencadenantes

Pediatras

- Prevenir tempranamente la obesidad

- Identificación precoz de niños CIR para seguimiento

Endocrinología y Nefrología a los 6 meses de vida

- ¡ OJO con la excesiva y precoz ganancia de peso en niños CIR!

- Promover ejercicio físico regular

La LM previene la Obesidad cada mes de LM se asocia a una disminución del 4% de

riego de obesidad

Los niños alimentados con fórmula reciben un aporte proteico extra

El único nutriente cuya ingesta está asociada a desarrollo de un patrón de sobrepeso es

la ingesta proteica a los 2 años de edad. Estimula la secreción del factor de crecimiento

semejante a la insulina (IGF-I), que lleva a la proliferación celular, acelera el crecimiento

y aumenta el tejido adiposo.

Existen numerosos estudios que muestran que una ingesta elevada de energía y

proteínas, sobre todo, proteínas, durante el periodo de lactante, podría estar asociado

con un incremento en el IMC y sobrepeso

Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age:

follow-up of a randomized trial Am J Clin Nutr. 2014;99(5):1041-1051. doi:10.3945/ajcn.113.064071

Am J Clin Nutr 2014 American Society for Nutrition

Ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico europeo que incluyó a bebés sanos nacidos entre

octubre de 2002 y julio de 2004. Los niños alimentados con fórmula (n = 1090) fueron

asignados al azar para recibir proteínas más altas (HP) o fórmula de contenido de proteína

(LP) más baja (dentro de las cantidades recomendadas) en el primer año de vida; los lactantes

amamantados (n = 588) se inscribieron como un grupo de referencia de observación. Se mide

el peso y la estatura de 448 (41%) niños alimentados con fórmula a los 6 años de edad.

El IMC a los 6 años de edad fue

significativamente mayor en el

HP que en el grupo LP

A partir de los 3 años, el grupo

de HP se desvió a valores de

IMC más altos

La prevalencia de obesidad fue 5.6 puntos porcentuales más alta en el grupo de HP que

en el grupo de LP

Aumento estimado del riesgo de obesidad a los 6 años de edad por ingesta de HP en la

infancia de 2.43

- Lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses de vida. Mantenerla durante los primeros

dos años

- La alimentación complementaria no debe introducirse antes de las 17 semanas, ni después

de las 26 semanas

- Desaconsejado el exceso de adición de cereales, el consumo de grandes raciones de

proteínas (más de 30-40 g/ración) y el consumo de zumos (no comercializados y mejor fruta

que zumos naturales)

- A partir de los 2 años, alimentación equilibrada

- Objetivo: llegar a la pubertad cronológicamente normal, con IMC adecuado

ALIMENTACIÓN EN EL CIR