ESTREÑIMIENTO

MR II RUBEN ARONES

INSTITUTO ESPECIALIZADO DE SALUD DEL NIÑO

En 1545 Thomas Fayre hace la primera referencia en “Stopping of the belly”

En 1742 Walter Harris en su “Tratado de enfermedades del Niño”

3% de preescolares y 1-2% de escolares 25% de las consultas del Gastroenterólogo. Patógenia difícil de explicar, causa no detectada hasta

un 95% de los casos. Deposiciones normales signo de buena salud.

Definición

Disminución del número de evacuaciones por semana (menos de 3 por semana en el mayor de 3-4 años)

Deposiciones duras y dificultad (dolor) para evacuar Demora en la defecación Signos: 50% presentan alteración al examen Palpación de heces en abdomen (impactacion) Heces en recto VPP 85% Otros signos y síntomas. Signos y síntomas por al menos dos semanas.

Escurrimiento fecal, ensuciar (soiling) asociado a impactacion fecal.

Encopresis: movimientos involuntarios intestinales en lugares inapropiados al menos 1 vez por mes por 3 meses generalmente en mayores de 4 años

Frecuencia normal de evacuaciones

Edad por semana por día 0 a 3 meses

Leche materna 5 to 40 2.9 Fórmula 5 to 28 2.0

6 a 12 meses de edad 5 to 28 1.8 1 a 3 años de edad 4 to 21 1.4 > 3 años de edad 3 to 14 1.0

Fontana M,Bianch C,et al. Acta Paediatr Scand 1989;78:682-4

Epidemiología

Ocurre en 5-10% de los niños V : M Lactantes 1 : 1 Pre-púberes 3 : 1 Adolescentes y adultos 1 : 3

Constipación orgánica 5% Constipación funcional 95%

Tipos

Estreñimiento Agudo Alteraciones bruscas en el hábito alimentario, Procesos febriles de cualquier causa, Patología aguda de la zona ano rectal Procesos que condicionen reposo y limitación de

la actividad.

Estreñimiento crónico Alteración progresiva de la fisiología de la zona

ano rectal.

Etiología

Causa orgánicas

Causas idiopáticas o funcionales controversiales, considerar factores desencadenantes:- fobia al WC

- experiencia atemorizante relacionada con defecación

Asociada a patología orgánica: Enfermedades endocrinológicas:

Hipocalcemia Hipotiroidismo Acidosis tubular renal. Hipercalcemia, hiperparatiroidismo,

Addison, Porfiria. Diabetes mellitus panhipopituitarismo

Enfermedades del colon y recto Estenosis anatómica del colon Enfermedad de Hirschprung megarecto Diverticulosis Vólvulos Fisura anal Localización anterior del ano Estenosis anal y atresia anal.

Alteraciones de la inervación: Parálisis cerebral. Tumores del SNC. Lesiones de columna vertebral o de

nervios que inervan la zona pudenda Ausencia de plexos nerviosos en la

submucosa. (Hirshsprung). Disminución de plexos nerviosos

(Hipoganglionismo) Alteración de plexos nerviosos o

mioentéricos (Pseudoobstrucción intestinal crónica)

Inducido por Drogas Metilfenidato Imipramina Fenotiazidas Antiácidos Medicación con codeína

Otros Retardo mental Autismo Uremia Colagenopatia Abuso infantil

Sin patología orgánica (Funcionales).

Dieta inadecuada pobre en fibra. Rutina defecatoria inadecuada. Medicamentos (anticolinérgicos, hematínicos,

AINES, antiácidos, etc) Ingesta líquida inadecuada.

En lactantes menores Alimentación con leche de vaca. Cambio de una fórmula por otra. Errores en la preparación de una fórmula. Incorporación de alimentos semisólidos.

En niños mayores incluir: Factores de estrés personal, familiar,

escolar. Distracción (continuar jugando) Falta de entrenamiento adecuado.

Fisiopatología

Alteración del reflejo del esfínter del recto

Anomalías de respuesta en los músculos

Periodos vulnerables: Introducción de

cereales Entrenamiento en el uso

de WC Comienzo de actividad

escolar

Diagnostico

Anamnesis Examen Físico Radiología Manometría ano rectal Biopsia Rectal

Consenso Internacional de Roma (1995) adultos y niños mayores mínimo dos de los siguientes criterios: Dos deposiciones o menos por semana Sensación de evacuación incompleta. Heces endurecidas y entrecortadas. Dificultad evacuatoria

Anamnesis

Eliminación demorada de meconio Historia de enterocolitis necrotizante Constipación apareció al primer mes de vida Hábito intestinal previo al problema Tiempo de evolución Historia alimentaría

Escurrimiento o encopresis Tratamientos previos, falla al tto Infección urinaria Uso de leche de vaca Vómitos Anormalidades ano rectales o neurológicas Uso de medicamentos

Exámenes auxiliares Radiología

Transito intestinal (mayor a 100 horas) Rx. simple de abdomen VPN 50%usando sistema de

Barr S: 92%, VPP: 94%, E: 71%, VPN: 62% Manometría ano rectal

Dx. de Enfermedad de Hirschsprung Biopsia rectal.

Presencia de células ganglionares (Meissner, Auerbach)

Cél. ganglionares en cantidad disminuida displasia neuronal: pseudoobstrucción intestinal.

Exámenes auxiliares

Defecograma: Útil para detectar rectoceles e intususcepciones, se realiza en niños mayores.

Manometría colónica: evalúa respuesta del esfínter anal interno. Distingue estreñimiento retentivo (funcionales) vs. miopatía o neuropatía colónica.

Examen Físico

Antropometría Buscar masas Índice ano genital o fisuras anales Tacto rectal

Tratamiento

Fases: Desimpactar : Enemas, supositorios, laxantes Iniciar tratamiento vía oral Educación Seguimiento Reajuste de medicamentos

Desimpactar : vía oral o enema. Vía oral: aceites minerales, polietileno glicol,

soluciones de electrolitos, hidróxido de magnesio, citrato de magnesio, lactulosa, sorbitol, senna o bisacodil.

Enemas: fosfato de soda, enemas salinos, aceites minerales seguidos por un enema de fosfato, el uso de sustancias jabonosas, agua y magnesio no son recomendados. Supositorios de glicerina en infantes y supositorio de

bisacodil en niños mayores. Desimpactacion manual.

Educación: explicar la patogénesis, si hay salida de heces desmitificarlo explicar que se debe a un sobrellenado. Padres deben tener una actitud positiva y ganas de continuar este tratamiento largo. Necesario repetir la educación varias veces.

Fase de mantenimiento Objetivos

Deposición 01 al día o cada dos días Evitar la encopresis, prevenir impactacion

Estrategias Entrenamiento

Dar ejemplo, rutina de uso de baño (3-4 veces por día por 5-10 min.) uso de recompensa, registro de las deposiciones.

Evitar castigos

Dieta: aumentar fibra, sorbitol (gr.= edad + 5), asegurar ingesta de mínimo 1 litro por día, evitar alimentos que pueden estreñir.

Medicación Efectores de masa Emolientes: Docusato. Lubricantes: Aceite mineral o hidróxido de

magnesio Estimulantes: Senna, fenolftaleina, Hiperosmóticos: Lactulosa, glicerina.

Osmoticos Lactulosa: 2-3 mg/kg/dia Lactitol: 0.25mg/kg/dia Hidróxido de Mg:1-3 mg/kg/dia Enemas: Hiperfosfato de Na

> 2 años: 6 ml/kg/dosis

> 20kg: 30ml/5kg o 150ml

Lubricantes: Aceite mineral : 1-3 ml/kg/dia

Laxantes: Senna: 2-6 años: 2.5-7.5 ml/día

6-12 años: 5-15 ml/día Bisacodilo: > 2 años :0.5-1 supositorio Glicerina: 1-2 supositorios

Pronostico

70% resoluciones completas a los 3 años 25-35% Falla en el tratamiento 22% requieren laxantes regularmente <6m,

44%<12m, 56% >1a Peor pronóstico niños con problemas

neurológicos y retardo motor severo, pacientes con síntomas mas de un año.

GRACIAS