Constipacion

ORLANDO MIZAR DE LA HOZ

DEFINICION

Paciente que cumpla dos o mas de los siguientes criterios en los ultimos 2 meses:

• Dos o menos defecaciones en el baño a la semana

• Al menos un episodio de incontinencia fecal • Historia de posturas retentivas, o al menos

conductas para retener defecacion• Presencia de grandes masas fecales en el recto • Historia de heces fecales que obstruyen el

inodoro.

Grupo internacional de constipación ( 2005 paris)

EPIDEMIOLOGIA

• USA y UK 10 – 20 %

• China australia sudafrica 20-30%

• Afecta a generalmente a un niño a la familia.

ETIOLOGIALACTANTE Y PRESCOLARES ESCOLARES Y ADOLESCENTES

90 % causa es funcional y multifactorial.

BASADOS EN LA HC• La predisposición genética• Cambio nutricional• Alergia a la proteinas de la lechce

de vaca• La falta de fibra en la dieta• Comportamiento de retención de

heces• Postura retentiva• La enfermedad celíacaDEL EXAMEN• La fisura anal (s)• La espina bífida• Las malformaciones anorrectales• La enfermedad de Hirschsprung

BASADO EN LA HC

• Ingesta inadecuada de alimentos

• Entrenamiento coaccionado para ir al baño.

• Trastorno de Déficit de atención

• Discapacidades del desarrollo

• Fobia al baño, evitación de la escuela baño.

• El exceso de intervenciones anal

DEL EXAMEN

• La anorexia nerviosa

• Depresión

• Estreñimiento por tránsito lento

SINTOMAS ASOCIADOS

• Anorexia (10-25%)

• Las fisuras o hemorroides (5-25%)

• Vómitos (10%)

• Sangrado rectal (7%)

• Prolapso anal (3%)

• Pedos maloliente y heces (síntoma empírica)

• El exceso de flatulencia (síntoma empírica)

• Deposiciones enormes o bolitas pequeñas ocasionales o frecuentes (síntoma empírica)

• La falta de energía, "sentirse mal" (síntoma empírica)

• Humor infeliz, enojado o irritable (síntoma empírica)

• Impactación fecal (frecuencia 40-100%)

• La suciedad o encopresis(incontinencia fecal) (75-90%)

• Actividad intestinal poco frecuente (menos de 3 deposiciones / semana (75%)

• Heces grandes (75%) • Defecación dolorosa (69%) • Maniobras de retención o hacer

esfuerzos para detener el paso de las heces (58%)

• Masa abdominal (30-50%)• Comportamiento de retencion (35-

45%) • Distensión abdominal (% 20-40)• Enuresis o infección del tracto

urinario (30%) • Falta de apetito (25%)

Problemas piscoligicos y sociales asociados a la constipacion (20%)

• Mal humor

• Deficit de atencion/ hiperactividad

• Competencia social deficiente y problemas de aprendizaje

• La ansiedad o síntomas de depresión

• Entorno familiar menos expresivos y mal organizada

• Bajo rendimiento escolar

Diagnostico

• NICE

• Conocimiento adecuado de HC y examen completo

• Reconocer los sintomas asociados las banderas rojas.

Diagnostico

• Historia clinica

• Examen fisico

• Tacto rectal

• Estudio imagenologicos

• Estudio de material fecal

• Las investigacion invasivas tienen un papel en el dx?

Diagnostico: HC

• Comienzo y factores precipitantes

• Inicio del paso de meconio

• Patron de las heces

• Crecimiento en general

• Desarrollo locomotor

• Dieta- liquidos.

Diagnostico: HC

TRATAMIENTO

OBJETIVOS• Establecer la frecuencia y la

consistencia normal de las heces.

• Permitir completa evacuación fecal sin dolor.

• resolver cualquier sangrado rectal e incontinencia fecal.

ADICIONALES:• Minimizar procedimiento

invasivos• Mejorar relaciones sociales• Evitar las recaidas

Principios de tratamiento• La educación• Desimpactación• Prevención de la

reacumulación de la carga fecal

• Seguimiento continuo

TRATAMIENTO: EDUCACION

• Entrenamiento del inodoro

• Uso de habitos intestinales diarios

• Adherencia de la medicacion usada

• Informacion clara de las exptativas del tto

TRATAMIENTO: FARMACOLOGIA

• Laxantes orales osmóticos solo o combinados con laxantes estimulantes. ( indicado en todos los niños)

• NICE: primera linea PEG.DESIMPACTACION:• Objetivo liberar la retencion o impactacion feca previa.• PEG 1-1.5 g/kg / dia por tres dias primera linea.• NICE: PEG 3350 plus+electrolitos, con adicion de un

laxante estimulante. Primera linea. Hasta por 2 semanas.• Segunda linea. Cambios de laxantes primera linea.• Uso de enemas citrato de sodio sin no hay respuesta

tercera linea.

TRATAMIENTO: FARMACOLOGIA

MANTENIMIENTO.• Iniciarlo inmediatamente después de la

desimpactacion.• Objetivo: producir heces diarias suaves.• Primera línea: PEG 0.25 a 0.84 g/kg/dia• No se alcanza objetivo combinar con laxante

estimulante.• Tres meses: reducción mensual de medicación

manteniendo: consistencia frecuencia de las heces y completa evacuación rectal.

• Aporte de educación: no dependencia, buena adherencia.

TRATAMIENTO: INTERVENCION EN EL ESTILO DE VIDA

• Fibra

• Leche de vaca

• Incremento en la ingestga de fluidos

• Ejercicio prebioticos, probioticos

• Terapias de comportamiento

• Tratamiento multidisicplinarios

• Retroalimentacion.

Manejo.

• Cuando y donde referir?

• Cuando requiere intervención de cx?

– Retraso del paso de meconio >48 horas

– Constipación en síndrome de Down

– Enterocolitis episidica

– Pobre respuesta adecuada a la estrategia implementada.

• Fisura de ano.

Manejo

• Indicaciones de procedimiento anales en constipación anal.– Desimpactacion con evacuación manual

– Inyeccion intraesfinterica de toxina botulina.

– Miomectomia de esfinter anal interno.

• Hay evidencia que constipación deberia ser maneada por cirugía?

• Cual es el pronostico de los niños con contipacion.?

MANEJO DE LA CONSTIPACIÓN

ADHD= desorden de deficit de atencion/hiperactividad; CAMHS= servicio de salud del niño y adolesentesMDT= equipo multidisciplinario; PEG=polyethylene glycol