ASMAASMACIE 10 J45CIE 10 J45

DRA: ROSA BERRONES

POSGRADISTA DE PEDIATRIA

DEFINICIONDEFINICION

El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias.

Que se caracteriza por obstrucción reversible o parcialmente reversible de éstas,además de hiperrespuesta a diferentes estímulos y se caracteriza clínicamente

por: tos, disnea, y sibilancias

Fuente: Parra Cruz JM, Guía de buenas prácticas clínicas asma bronquial

en el niño, Universidad de Chile Revista Pediatrica Electrónica 2010.

EpidemiologíaEpidemiología Prevalencia del 35% en el mundo.

300 millones de afectados.

Estudios en Colombia: prevalencia del 29% en menores de 4 años y 14% en mayores.

38% consultas a urgencias, el 50% ausentismo escolar y 79% atópicos.

Estudio ISAAC: Incidencia del 10% en el ultimo año entre 6 y 7 años, 8% entre 13 y 14 años.

Genéticos: locus genéticos relacionados con predisposición al asma.

Ambiente y modo de vida como modificadores y desencadenantes de la enfermedad:Alérgenos:

Infecciones Infecciones virales respiratorias son el

desencadenante más frecuente (rinovirus). VSR en lactantes.

Infecciones graves se asocian a persistencia del asma a final de la infancia. Y la recurrencia empeoran las crisis asmáticas.

Asociaciones de protección: Hepatitis A, sarampión, micobacterias o parásitos.

Humo del cigarrillo: Aumenta la agresión oxidativa y estimula la inflamación.

Contaminantes: Aumenta la agresión oxidativa y estimula la inflamación, produciendo asma en los genéticamente predispuesto.

Nutrición: La lactancia protege para la atopia.

Irritantes: perfumes, polvo y cloro.

Ejercicio: alteración en la osmolaridad de las vías respiratorias, produciendo broncoespasmo y broncoconstricción.

Clima: Temperaturas extremas y gran humedad.

Estrés: Tanto del niño como de los padres.

PATOGENIA PATOGENIA

Engrosamiento de la capa reticular de la membrana basal, fibrosis subepitelial, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa, proliferación y dilatación de los vasos.

Hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción , con pérdida progresiva de la función pulmonar.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA• INFLAMACION BRONQUIAL

CELULAS1. EOSINOFILOS Y SUS PRODUCTOS (proteína básica mayor, proteína

catiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las características del asma

• Aumento de formación en la medula ósea

• Atracción hacia la mucosa por citocinas, adhesinas y factores quimiotacticos

• Activación in situ para liberación de sus productos

2. MASTOCITOS

MEDIADORES QUIMICOS1. HISTAMINA (BC)

2. EICOSANOIDES

• CICLOOXIGENASA: PGE2, PGF2a, PGD2, TROMBOXANOS

• LIPOOXIGENASA: LEUCOTRIENOS (BC) sustancia de reacción lenta de anafilaxia

3. FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS (BC)

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAALERGIA

ATOPIA

Se considera una condición hereditaria caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva, debida a la producción elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente.

La anomalía en el cromosoma 11 produce una síntesis exagerada de IgE por los linfocitos B a su vez regulada por citocinas IL4 (TH2) y el INF-γ (TH1).

REACCIONES ALERGICAS INMEDIATAS Y TARDIAS

La inhalación de un alergeno por un asmático sensible a aquel suele producir una obstrucción bronquial que se inicia a los 10-15 min y que mejora al cabo de 30-60 min.

En algunos pacientes puede aparecer una reacción tardía, que suele comenzar unas horas mas tarde y que se caracteriza por tener un desarrollo mas lento y prolongado.

Las reacciones inmediatas pueden ser prevenidas en parte por antihistamínicos, betaadrenergicos y cromoglicolato sódico. Este ultimo y los glucocorticoides pueden impedir el desarrollo de la reacción tardía.

ALERGENOS

Sustancias del medio ambiente capaces de desencadenar reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía.

• Pólenes

• Ácaros del polvo

• Hongos

• Sustancias dérmicas de origen animal

• Sustancias de origen industrial

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAHIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

Tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos de distinta índole (físicos o químicos).

Puede evaluarse mediante estímulos químicos (metacolina, histamina) o físicos (ejercicio, hiperventilación). El grado de hiperreactividad frente a la metacolina o la histamina se correlaciona con la gravedad del asma.

Se piensa que ambos fenómenos están relacionados porque la disminución de la inflamación en el asma se acompaña de disminución en el grado de hiperreactividad.

FORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIALFORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIAL

Asma intermitente

•Disnea con sibilancias de intensidad variable

•Periodos asintomaticos

•Predominio en infancia

•Causas alergicas o no

•Variable intensidad de crisis

•Dificultad en inspiración

•Buen pronostico

Asma persistente o cronica

•Presencia continua de tos, sibilancias

•Disnea oscilante y intensidad variable

•Aumenta por las noches

•Edad adulta

•Etiologia virica

•Sintomas coincidiendo con cambios climaticos, situacion animica, existencia de irritantes ambientales

•Peor pronostico

Asma atipica

•Tos persistente con sibilancias

•Disnea de esfuerzo

•Opresión toracica

•Obstruccion bronquial reversible con broncodilatador

No hay instrumentos diagnósticos específicos ni marcadores indirectos para detectar el asma. Por tanto se sospecha en el paciente lactante con episodios recurrentes de sibilancias y tos. Para lo cual se requiere de seguimiento a largo plazo, descartar diagnósticos diferenciales y observación al tratamiento.

Fuente: GEMA (Guía Española del manejo del asma)

Historia Clínica: siempre preguntar por:

Respiración ruidosa, vómitos asociados con tos

Retracciones del tórax

Dificultad para alimentarse (gruñidos, mala succión)

Alteración de la frecuencia respiratoria.

Disnea

Fatiga o disminución de la actividad física.

Deficiente rendimiento escolar o ausentismo escolar

Desencadenantes específicos

Adolecentes si fuman

Exploración Física:

Eccema o dermatitis atópica

Piel seca

Ojeras

Irritación de las conjuntivas

Edema en la mucosa nasal, secreción nasal, pliegue

en el puente nasal

Estudio de la Función Pulmonar:

Medición de flujo espiratorio máximo (PEF).

flujo-volúmen espiratorio forzado.

Entre los 5 y 6 años de edad y algunos de 3 años.

Respuesta a los broncodilatadores: incremento del volumen espiratorio máximo (FEV1) >12%.

CLASIFICACION DEL ASMACLASIFICACION DEL ASMA 1. SEGUN GRAVEDAD1. SEGUN GRAVEDAD

2. SEGÚN CONTROL2. SEGÚN CONTROL

CLASIFICACION DEL ASMACLASIFICACION DEL ASMA

TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

Escalón 1 (Episódica ocasional)

Agonistas B2 adrenérgicos de acción corta (salbutamol o terbulatila) exclusivamente a demanda.

Pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (max de 2 días a las semana y corta duración). No sx nocturnos y asma controlada.

Asintomático intercrisis, función pulmonar normal

Se utilizan 10 a 15 mtos antes del ejercicio

Si se utiliza más de 2 veces por semana indica un control inadecuado y require iniciar o aumentar la terapia controladora.

Puede utilizarse anticolinérgicos inhalados en caso de intolerancia a los agonistas B2

Escalón 1

ELECCIÓN DEL INHALADOR PARA NIÑOS ASMÁTICOSELECCIÓN DEL INHALADOR PARA NIÑOS ASMÁTICOS

Escalón 2 (Episódica frecuente)

Tratamiento de elección glucocorticoide inhalado a dosis bajas de forma regular. Utiles tanto para el control de los síntomas diarios como para disminuir las exacerbaciones.

Puede ser el inicial para los de asma persistente que no han recibido tratamiento previo.

También puede utilizarse antagonistas de los receptores de los leucotrienos o antileucotrienos como el montelukast y zarfilukast

Podría llegarse a utilizar las teofilinas de liberación retardada.

Dosis bajas Dosis medias Dosis altas

Budesonida < 200 200-400 >400

Fluticasona < 100 100-250 >250

Dosis bajas Dosis medias Dosis altas

Budesonida 200-400 400-800 >800

Fluticasona < 250 250-500 >500

Ciclesonida < 160 160-320 >320

Dosis equipotenciales de GCI en menores de 5 años (mcg/día

Dosis equipotenciales de GCI en mayores de 5 años (mcg/día)

Escalón 3 (Asma persistente moderada)

Glucocorticoide a baja dosis más un agonista B2 de acción larga (salmeterol o formoterol ) inhalados. En un mismo dispositivo o separado.

Los agonistas de acción larga nunca se debe utilizar como monoterapia.

En el mercado combinaciones de fluticasona con salmeterol, budesónida con formaterol y beclometasona con formoterol.

Otra alternativas: aumentar la dosis de esteroide a dosis media,

o dosis bajas con antileucotrienos.

Escalón 4 (asma persistente moderada)

Agonista B2 de acción larga más GI de dosis media.

GI a dosis media más antileucotrienos.

Escalón 5 (asma persistente grave)

GI a dosis altas agosnista b2 adrenérgico de acción larga. Los GI se adminitran dos veces al día pero si la asociación es con budesonida puede ser hasta 4 veces al día.

Puede adicionarse teofilina de liberación retardada, antileucotrienos.

Si no hay control se añadiría: anticuerpos monoclonal anti IgE (omalizumab) SC, mejora los síntomas diarios y disminuye exacerbaciones.

Escalón 6:

Se suministro todo lo del escalon 5 pero no hay adecuado control: esteroide oral (dosis baja y mínimo tiempo posible)

Abordaje terapéuticoAbordaje terapéutico

Preventivo exp. Agentes desencadenantes

Farmacológico

◦Antiinflamatorios: Nedocromilo sodico, glucocorticoides◦Broncodilatadores: B-miméticos, metilxantinas,

anticolinergicos

AntiinflamatoriosAntiinflamatorios

Nedocromilo /Cromoglicato Sódico

Acción preventiva No acción broncodilatadora Eficacia moderada Nedocromilo: solo INH Dosis: 2-4mg /6-8h Cromoglicato: 4 cap 20mg

/24h Indicación: tto de fondo del

asma persistente moderada

Glucocorticoides Acción preventiva Vía oral: Prednisona y prednisolona

Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 ó 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2diasCiclo largo: 30-40mg/24h 7 ó 10 díasIndicación: Asma persistente grave

Vía inh: beclometasona y budesonidaEscasos efect.secundariosDosis 400-800mcg/24hClave para su eficacia en uso regular acción preventiva sin efectos broncodilatadoresDosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día)

Vía im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisonaInd: Agudización grave del asma

BroncodilatadoresBroncodilatadores

Bromuro de ipratropio: Efecto similar que B2 miméticos pero con inicio más lento. De elección en bronquitis crónica y enfisema

Metilxantinas: Aminofilina y teofilina Vida ½ variable (adultos 8h, niños 4h).

Concentraciones plasmáticas óptimas: 5- 25 mg/l. Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg.

Controlar niveles > 400-500 mg/12h.

B2miméticosAcción corta (Max 15’): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Duración del efecto 6 h. Vía adm: Aerosol.

Indicación: Cuando existe clínica. Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecíficaAcción prolongada: salmeterol y formoterol. Duración del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.

Leve

Moderada

Glucocorticoides inhalados (200 – 250 mcg/12h)

Glucocorticoides inhalados (200 – 250 mcg/día)

+ _

Glucocorticoides inhalados (600 – 750 mcg/día)

Síntomas leves y esporádicos. No limitan la actividad físicanormal intercrisis. ≤ 4 inhalaciones /semana

Agonistas B2 inhalados a demanda

Síntomas leves pero frecuentes (2-3/sem).S. esporádicos intensos.

desencadenados fácilmente. más afectada. Inhalaciones casi a diario.

Tratamiento

Añadir B2 inhalados si existen síntomas

Nedocromilo sódico (2-4 mg/6h)