CONSENSO LATINOAMERICANO DE SEPSIS

INDICADORES DE EVOLUCIN EN SEPSIS SEVERA Y CHOQUE SPTICO

Dr. Manuel Ige

Dr. Jorge Cerna Barco

Dr. Richard Laynez

Dr. Amador Alex Jaymez Vsquez

Dr Hector Leon Yoshido

Dr. Enrique Luis Paz Rojas

DR. Carlos Alberto Lescano Alva

INTRODUCCIN

Para predecir en medicina se pueden escoger dos grandes modelos: los subjetivos y los objetivos. Para evaluar los modelos objetivos se deben determinar los tipos de variables y adems saber que en cualquier resultado se requieren dos procesos especficos: 1. la definicin del resultado de inters y 2. los mtodos o tcnicas que deben estar disponibles para predecir cada resultado. Un sistema objetivo de prediccin por puntaje debera tener predictores o factores de riesgo fcilmente medibles y esos factores deberan elegirse sobre la base de los resultados que se van a medir. Hay que tener en consideracin que un sistema de score predictivo se deber usar en la toma de decisiones slo si el paciente individual o la poblacin de inters es semejante a la poblacin usada para desarrollar el sistema de prediccin.

En la literatura, el resultado que se ha medido con mayor frecuencia en las unidades de cuidados intensivos ha sido la mortalidad. Algunos otros resultados medidos son costo-efectividad y costo-beneficio de las terapias y modalidades diagnsticas empleadas en las UCIs (Unidades de Cuidados Intensivos); calidad de vida a largo plazo despus del alta de UCI y evaluaciones sistemticas de los procesos en las unidades crticas.

Este documento tiene los siguientes objetivos:1. Revisar en la Literatura Mdica si los sistemas de pronstico existentes han sido validados en el grupo de pacientes portadores de sepsis. La revisin abarca desde el ao 1985 hasta Abril de 2003

2. Hacer las recomendaciones necesarias para poder evaluar con indicadores mas fidedignos la calidad de atencin del paciente sptico en las Unidades de Cuidado Intensivo en Latinoamrica

Se enumeran a contnuacin los ndices o indicadores que sern analizados:

1. APACHE II [1] y III [2]2. SAPS [3] II [4] y III 3. SOFA [5]

4. TISS 28 [6]

APACHE II - III

Bsqueda realizada en la literatura a travs de los buscadores PubMed, LiLacs y bsquedas directas en las revistas de la especialidad para algunos trabajos originales entre los aos 1985 al ao 20031. Palabras clave utilizadas, APACHE, SEPSIS, VALIDACIN Y CALIBRACIN2. El Sistema de gradacin de Sackett y niveles de evidencia no es aplicable a los indicadores pronsticos generales en sepsis, puesto que sta esta destinada primordialmente para estudios experimentales y no para indicadores de resultados. 3. La validacin, calibracin y discriminacin son las herramientas que se usan para determinar si es fidedigna la evaluacin de resultados.

RESULTADOS

La mayora de los trabajos publicados en el PUBMED con las palabras claves APACHE y SEPSIS, utiliza el APACHE en sepsis para asegurar que los grupos de pacientes sean equivalentes en trminos de su severidad predicha de enfermedad. Aunque no existen trabajos que validen dicha accin, su uso se ha extendido a fuerza de la costumbre.

La mayora de trabajos publicados en LILACS con las palabras clave: APACHE y SEPSIS utiliza tambin el APACHE en sepsis para asegurar que los grupos de pacientes sean equivalentes en trminos de su severidad predicha de enfermedad. Los otros establecen una relacin directa entre APACHE II y mortalidad y establecen que a mayor APACHE II, mayor mortalidad. El resumen de un articulo de Ecuador [7], refiere que en 74 pacientes vistos en 2 aos en una Unidad de Cuidados Intensivos la expectativa de muerte de acuerdo al APACHE II de ingreso fue del 20% y la mortalidad encontrada fue del 55.4 %. Es difcil interpretar las diferencias encontradas, dada la pequea cantidad de pacientes analizados. Sera interesante entonces validar el APACHE en esa regin para poder sacar mayores conclusiones.

De acuerdo a la bsqueda realizada en la base de datos LILACS, no existe en la literatura latinoamericana trabajos que validen el APACHE EN SEPSIS. Existe, sin embargo, algunos trabajos para la validacin pronstica del APACHE II a nuestra realidad en la poblacin general. Uno de ellos [8], fue el realizado en la Patagonia central en Argentina. En este trabajo se le da un peso de 1 para la falla orgnica hematolgica, cardiolgica y renal, 2 para la digestiva, 2.5 para la del SNC y 3 para la respiratorio. Existen adems dos trabajos en los que se refiere que el APACHE no valida correctamente para Colombia [9] ni Argentina [10].

DISCUSIN:

En general, el proceso hacia la muerte est relacionado con la severidad de la enfermedad y sta se puede clasificar de acuerdo a tres mtodos: la extensin de la injuria, el efecto de la enfermedad sobre la funcin de los rganos o el efecto sobre las medidas fisiolgicas (el APS y el SAPS estn dentro de la ltima categora). El APACHE [11] es una extensin del APS en la que se incluyen puntos para la edad, los problemas crnicos de salud los cuadros clnicos agudos y la ciruga de emergencia.

El modelo de prediccin de mortalidad es el de regresin logstica y ha sido validado para la poblacin norteamericana con 5,815 admisiones en su trabajo original [11]. Este indicador se ha usado como: ndice de gravedad, ndice pronstico y como homogeneizador de pacientes. La Homogeneizacin permite suponer que los grupos de pacientes que son equivalentes en trminos de severidad predicha de su enfermedad tengan mortalidades semejantes. Para determinar el porcentaje de muerte predicha por grupos de pacientes agudamente enfermos, se calcula el riesgo de muerte hospitalaria de cada individuo con la ecuacin de regresin logstica proporcionada por Knaus en su artculo original de APACHE II [1] que es la siguiente: Ln (R/1-R) = -3.517 + (Score de APACHE II x 0.146) + (0.603 solo si tuvo ciruga de emergencia) + (peso de cada categora diagnstica mostrada en la tabla). Luego se suman los riesgos individuales y se divide por el nmero total de pacientes.

Para el caso de sepsis se observa que en la tabla de categora diagnstica proporcionada por Knaus, esta tiene un valor de 0.113. Si consideramos un APACHE II de 15 tendremos segn la frmula descrita mostrar lo siguiente: Ln (R/1-R) = -3.517 + 15 x 0.146 + (0 x 0.603) + 0.113; se considera 0 x 0.603 por que se asume que el paciente no ha tenido intervenciones quirrgicas. Segn la ecuacin, el riesgo de muerte hospitalaria en sepsis ser entonces de ~22.90%. Como se puede observar, a un mismo valor inicial de APACHE II corresponden dos valores pronsticos segn la patologa de base de los pacientes.

En cuanto a la validacin en pases diferentes a U.S.A., se ha observado en un estudio de gran Bretaa e Irlanda que la ecuacin del APACHE II no ajusta bien con los datos de dichas poblaciones6,7. Lo mismo ha ocurrido en otros pases tales como Grecia8, o India9. Con relacin a Latinoamrica se realiz una bsqueda con las palabras claves APACHE Y VALIDACIN en la base de datos latinoamericana de LILACS y se encontraron 11 referencias, de las cuales solo dos se refieren especficamente al tema3,4 y en ambos casos determinan que no se validan correctamente los datos de mortalidad en la muestra estudiada. Esto indicara que se deben realizar estudios de validacin en la regin latinoamericana.. Todas las consideraciones mencionadas para el APACHE II se tienen para el APACHE III2, salvo algunos aspectos adicionales que se han agregado al nuevo sistema. En el sistema APACHE III se agregaron 5 nuevas variables fisiolgicas con respecto a las necesarias para el APACHE II, a saber: Albuminemia, urea en plasma, glucemia, bilirrubinemia y gasto urinario. Se omitieron, por otra parte, dos parmetros que existan en el anterior, el potasio y el bicarbonato. Adems se modific el componente de enfermedades crnicas basndose en 7 variables: presencia o ausencia de leucemia/mieloma mltiple, linfoma, SIDA, metstasis de tumores slidos, inmunosupresin, cirrosis heptica y falla heptica. Al status quirrgico lo divide en electivo y de emergencia. Adems es necesario determinar el origen del paciente y seleccionar una categora diagnstica de una lista de 79. Este score tampoco es especfico para la valoracin de mortalidad en sepsis.

CONCLUSIONES:

1. El APACHE II y el APACHE III han sido creados para poblaciones generales de UTIs y no exclusivamente para sepsis. Las definiciones actuales de sepsis han sido consensuadas con posterioridad a la creacin de dicho score.

2. No se han validado exhaustivamente el APACHE II ni el APACHE III en Latinoamrica.

3. A pesar del uso generalizado del APACHE II como homogeneizador en trminos de la severidad predicha de enfermedad, no existen pruebas que validen este uso.

RECOMENDACIONES:

1. Se acepta al APACHE II como medio para asegurar en los ensayos clnicos que los grupos de pacientes sean equivalentes en trminos de su severidad predicha de enfermedad.2. Realizar a nivel Latinoamericano trabajos para la validacin pronstica del APACHE II, tanto de manera general como para Sepsis. Tambin se podra investigar una nueva forma de evaluacin de resultados propia de la regin.

3. Establecer formas de coordinacin para lograr trabajos de investigacin Latinoamericanos.

BIBLIOGRAFA

1. Knaus W, et al. APACHE II: a severity disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-29

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3. Urina M. et al. Validacin de un modelo para prediccin de mortalidad en la unidad de cuidado intensivo. Acta Med colomb. 1989; 14: 375-82

4. Garca EF, et al Validacin el APACHE II en la patagonia central: APACHE II un ndice pronostico. Medicina Intensiva 15:140-6

5. Rodrguez J. Et al Validacin del sistema APACHE II en cuatro unidades intensivas del rea de Buenos aires. Med intensiva 15: 1998; 15: 114-22

6. Rowan KM, Kerr JH, et al. Intensive care societys APACHE II study in Britain and Ireland-I: variations in case mix of adult admissions to general intensive care units and impact on outcomes. BMJ 1993, 307:972-7

7. Rowan KM, Kerr JH, et al. Intensive care societys APACHE II study in Britain and Ireland-II: variations in case mix of adult admissions to general intensive care units and impact on outcomes. BMJ 1993, 307:977-81

8. Katsaragakis S et al. Comparison of Acute Physiology and Chronic Health evaluation II (APACHE II) and simplified Acute Physiology score II (SAPS II) scoring systems in a single Greek intensive care unit. Crit care med 2000; 28: 426-32

9. Parikh C, Karnad DR. Quality, cost and outcome of intensive care in a public hospital in Bombay, India. Crit care Med 1999; 27: 1754-59

SAPS II Y SEPSIS

En 1984 Le Gall J.R y colaboradores (1) describieron A simplified acute physiology score for ICU patients. Este sistema de valoracin usaba 14 variables biolgicas y clnicas para proporcionar el riesgo de muerte de 679 pacientes crticos con 40% de pacientes quirrgicos. Le Gall y col. en 1993 (2) actualizaron y mejoraron el sistema inicial valorando una gran base de datos en EEUU y Europa, evaluando pacientes mdicos y quirrgicos de 137 UCIs y donde incluyeron 12,997 pacientes de 110 hospitales. Excluyeron pacientes menores de 18 aos, pacientes quemados, coronarios y en el postoperatorio de ciruga cardiaca. Los autores escogieron 17 variables fisiolgicas, edad, tipo de admisin, y tres diagnsticos subyacentes SIDA, Metstasis y Enfermedad Hematolgica, registrndose los peores valores de las primeras 24 horas. Es probable que siendo la infeccin, la sepsis y el shock sptico un motivo importante de ingreso a UCI, el modelo pueda ser aplicable a estos pacientes.

Es importante mencionar que el poder predictivo de este sistema se pierde en el tiempo y su capacidad predictiva permanece adecuada slo si los pacientes permanecen en ICU menos de 5 das (3). El sistema se ha utilizado tambin para clasificar y comparar poblaciones de pacientes crticamente enfermos en ensayos clnicos (4,5). Este modelo ha sido posteriormente calibrado y discriminado. (6,7,8,9,11). En el Estudio EURICUS realizado en Europa evaluando SAPS II y MPM al ingreso (12) se mostr al evaluar 16060 pacientes en 13 pases europeos, que el clculo del riesgo de muerte en poblaciones especficas sin previa validacin en la poblacin objetivo deber ser interpretado con prudencia (12).

RECOMENDACIONES:

1. Si bien existe evidencia sobre la utilidad del ndice (SAPS) en diferentes poblaciones, sera prudente antes de aplicar este sistema pronstico, validarlo y calibrarlo adecuadamente en la poblacin de pacientes spticos en Latinoamrica.

1. Le Gall J-R, Leirat P, Alperovich A, et al . A simplified acute physiology scores for ICU patients . Crit Care Med. 1984; 12:975- 977.

2. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270 (24): 2957-2963.

3. Sicignanno A, Carozzi C, Giudici D, et al; The influence of length of stay in ICU on power of discrimination of a multipurpose severity score (SAPS).ARCHIDIA Intensive Care Med 1996, 22: 1048-1051.

4. Di Fillipo A, De Gaudio AR, Novelli A, et al Continuos infusion of Vancomicin in methicillin resistant staphylococcus infection . Chemotherapy 44: 63 1998

5. Domenighetti G, Suter PM, Schaller MD, et al: Treatment with N-acetylcysteine during acute respiratory distress syndrome : A randomized , doubled blind , placebo-controlled clinical study. J Crit Care 12: 177, 1977.

6. Moreau R, Soupison T, Vaulequin P, et al (1989) Comparation of two simplified severity scores (SAPS and APACHE II) for patients with acute myocardial infarction. Crit Care Med 17: 409-413

7. Shuster HP, Schuster FP, Ritschel P. Wilts S, Bodmann KF, (1997) the ability off Simplified Acute Physiology Score ( SAPS ii) to predict outcome in coronary cre patients . Intensive Care Med 23: 1056-1061.

8. El-Solh AA, Grant BJ (1996) A comparison of severity of illness scoring system for critically ill obstetric patients. Chest 110: 1299-1304.

9. Apolone G, Bertolini G, DAmico R, et al (1996) . The performance of SAPS II in a cohort of patients admitted to 99 italian ICUs : results from GiViTl Gruppo Italiano per la Valutazione degli interventi interapia intensive. Intensive Care Med 2: 1368-1378.

10. Alvaro Castellano Ortega y col . Comparision of scoring System for Meningococcal septic Shock in Children. Intensive Care (2003) 29: 334.

11. Matti Suistoma et al Sampling rate cause bias in APACHE II and SAPS II score . Intensive Care Med (2000) 26: 1773-1776.

12. Rui Moreno et al Evaluation of two outcome prediction models and independent database . Crit Care Med 1998 ; 26: 50 61

MARCADORES DE DISFUNCIN ORGNICA EN SEPSIS

Se han desarrollado diversos sistemas de puntuacin para evaluar las disfunciones orgnicas, difiriendo en los sistemas de rganos incluidos en la puntuacin, las definiciones usadas para cada disfuncin orgnica, y la escala de graduacin usada. La mayora de sistemas de puntuacin incluyen seis sistemas de rganos: cardiovascular, respiratorio, hematolgico, nervioso central, renal, y heptico, y a veces otros sistemas como el gastrointestinal. En su mayora estos sistemas de puntuacin se han desarrollado en una poblacin de UCIs generales, pero algunos estn especficamente dirigidos a pacientes con sepsis. [1]

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)El SOFA se desarroll en 1994 durante una conferencia de consenso organizada por la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos y Medicina de Emergencias, en un intento de proveer un medio de descripcin cuantitativa y objetiva del grado de falla orgnica en el tiempo en pacientes individuales, y en grupos de pacientes con sepsis. Fue publicado en 1996 [2]. Inicialmente denominado Evaluacin de Fallas Orgnicas Sistmicas relacionadas a Sepsis, se demostr posteriormente que este sistema describa adecuadamente la presencia o ausencia de disfuncin / falla de rganos en otro tipo de pacientes. Al idear el sistema de puntuacin, los participantes de la conferencia decidieron limitar a seis el nmero de sistemas estudiados: respiratorio, coagulacin, heptico, cardiovascular, nervioso central y renal. Una puntuacin SOFA total alta (SOFA mximo) y una variacin del SOFA importante (el SOFA total mximo menos el SOFA total a la admisin) ha sido relacionada con una mayor mortalidad, y se ha demostrado que la puntuacin total se incrementa en el tiempo en los no supervivientes comparados con los supervivientes [3]. El sistema de puntuacin SOFA ha sido retrospectivamente validado en la base de datos del Estudio Europeo Norteamericano (ENAS) y prospectivamente en pacientes crticamente enfermos no seleccionados de 40 UCIs [4]. Ha sido usado en diversos estudios clnicos, y es el sistema elegido para la evaluacin del SDOM (Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple) en el estudio EURICUS.

Igual que con los sistemas de puntuacin que evalan la probabilidad de mortalidad (APACHE, SAPS, MPM), el SOFA, adems de ser empleado para definir la aparicin y la evolucin de disfuncin / falla orgnica, se ha venido utilizando como un elemento ms para evaluar la probabilidad de muerte. Esta propiedad descrita est basada esencialmente en el clculo del SOFA total mximo y la variacin del mismo. La evaluacin de la validez de esta propiedad en diversas unidades de cuidados intensivos generales, as como en situaciones particulares (patologas especficas), se basa en los conceptos de discriminacin y calibracin.

La discriminacin se refiere a la capacidad de un modelo de distinguir si un paciente muere o sobrevive. Se mide generalmente mediante el rea bajo la curva de administracin de caractersticas operativas (AUC-ROC). Conforme el AUC-ROC se incrementa de 0.5 (probabilidad al azar) a 1 (discriminacin perfecta), la exactitud y poder predictivo del modelo mejora. La calibracin de un modelo se refiere la capacidad de los resultados predichos de compararse con los resultados esperados a travs de un rango de riesgo.

Con el objetivo de evaluar la validez del SOFA especficamente en sepsis, se accedi a la pgina web PUBMED MEDLINE de informacin en Medicina as como tambin al Sistema LILACS (criterio de bsqueda: sequential organ failure assessment or sepsis related organ failure assessment or SOFA and sepsis or septic), encontrndose que de un total de 21 referencias relacionadas a la aplicacin del sistema de evaluacin SOFA, de manera comparativa o no con otros sistemas, ningn trabajo estaba especficamente limitado a su aplicacin en sepsis. En su trabajo original, Vincent et al [5] fundamentaron este nuevo sistema de puntuacin para evaluar diariamente la presencia, aparicin y evolucin de disfunciones y fallas orgnicas en los pacientes con sepsis hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos.

En varios de los trabajos revisados [11,13] se concluye que el ndice SOFA es comparable en cuanto a evaluacin de disfunciones/fallas orgnicas con otros sistemas as como con el APACHE. Adems en uno de ellos se compar la confiabilidad de este sistema de evaluacin con el CIS (Puntaje de Injuria Celular) encontrndose que ambos discriminaban adecuadamente a los sobrevivientes de los no sobrevivientes. 7

La evaluacin secuencial del compromiso orgnico multisistmico de los pacientes admitidos a UCI mediante el uso del sistema SOFA, permite evaluar la evolucin diaria y el riesgo de muerte. El SOFA es as un complemento y no una alternativa a los sistemas de prediccin de mortalidad como el APACHE, SAPS y MPM y tambin una herramienta til para valorar las intervenciones teraputicas al permitirnos homogeneizar de manera ms racional los grupos estudio y control. RECOMENDACIN:

No existen trabajos realizados especficamente para evaluar el desempeo del SOFA en sepsis luego del trabajo original de Vincent et al. Sin embargo, el paciente que padece sepsis y que es admitido a una UCI, es en s mismo un paciente crtico y como tal se ha demostrado en diversos trabajos de investigacin que el sistema de puntuacin SOFA es una herramienta vlida, til y de fcil uso para la evaluacin de disfuncin y falla orgnica en este contexto.

NDICE DE SEVERIDAD DE INTERVENCIONES TERAPUTICAS (TISS)

El ndice de Severidad de Intervenciones Teraputicas (TISS) fue conocido en 1974 por una publicacin de Cullen y Civetta (1). Este ndice estaba dirigido a normatizar las actividades de enfermera en funcin de los procedimientos aplicados al paciente, es decir, como un instrumento para medir actividad de enfermera tanto diagnstica como teraputica en cuidados intensivos. (5). La confeccin de dicho ndice (TISS) consista en la recoleccin diaria de 56 tems que posteriormente fue incrementado a 76. Adems del tiempo que consuma, los cambios en las actividades teraputicas y en muchas intervenciones de enfermera han inducido a la revalidacin de este instrumento, introducindole varias mejoras y simplificaciones en la ltima dcada (6) (3).

La distincin importante es que el APACHE y otros sistemas de score incluyen variables fisiolgicas relacionadas a la severidad de enfermedad y su pronstico, mientras que el TISS incluye variables teraputicas relacionadas a la severidad de la enfermedad con la finalidad de evaluar la carga de trabajo de enfermera.

En 1996 Reis Miranda et al.(3) publicaron un TISS simplificado que consista en una lista de 28 tems (TISS 28) agrupados en actividades bsicas y rgano especificas. Este nuevo TISS 28 se aplic a 22 unidades de cuidados intensivos alemanas mdicas polivalentes y quirrgicas de diferente nivel y tamao que estuvieran familiarizadas con el TISS 76, obteniendo como resultado su validacin clnica y su nueva categorizacin. El TISS 28 explica el 86% de la variacin en el TISS 76. (3)

El principal objetivo del TISS 28 fue el mismo que el TISS 76, es decir, dar el perfil de la distribucin del tiempo de la actividad de enfermera en la atencin del paciente de la UCI. El TISS 28 indica complejidad operacional de enfermedad en la UCI de manera que, 1 punto de TISS 28 corresponde a 10.8 minutos de trabajo, dato establecido y validado en estudios multicntricos (2)(5)(7)

En el TISS 28 se mantienen los lineamientos generales establecidos para el uso del TISS 76 estos son:

Los datos deben recabarse todos los das a la misma hora en la maana e idealmente por el mismo observador.

El TISS debe disminuir si el paciente mejora y viceversa.

Muchas intervenciones estn relacionadas y pueden excluirse mutuamente.

Los recolectores de la informacin deberan tener capacitacin en cuidados crticos.Los resultados obtenidos por la aplicacin del TISS 28 son congruentes con otros estudios reportados en la bibliografa como los de Havill y Caspari (9), donde se menciona que la utilizacin de este sistema permite ejecutar racionalmente la distribucin de recursos del personal de enfermera. Diferentes autores han tratado de simplificar ms el TISS 28, habindose desarrollado un sistema que es el diseo de nueve equivalentes del uso de la mano de obra de enfermera (NEMS) (4).

Los tems del TISS 28 fueron reducidos a NEMS (9) en una muestra escogida al azar de 2000 expedientes. Se concluy que el NEMS es un ndice teraputico que se relaciona convenientemente con la carga de trabajo de enfermera pudiendo ser til para:

Estudios multicntricos en UCI. Evaluacin y comparacin general de la carga de trabajo de enfermera en la UCI.

Planeamiento de la asignacin de la enfermera para cada tipo de paciente.

RECOMENDACIONES:

El TISS 28 debe validarse en poblaciones latinoamericanas con estudios multicntricos.

Deben evaluarse costos en UCI en relacin al TISS.

Debe considerarse la validacin en diferente tipos de UCIs para medir la actividad de enfermera en UCIs especficas.

Se recomienda el uso de TISS 28 en los servicios de Cuidados Intensivos

BIBLIOGRAFIA

1.-Cullen D J,Civetta JM (1974) Therapeutic Intervention Scoring System

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2.-Moreno R,Morais 1997 Validation of the simplified TISS

Intensive Care Med 23:640-644

3.-Reis Miranda D the TISS-28 items

Critical Care Med 24:64-73: 1996

4.-Reis Miranda,R Moreno Nueve equivalentes de la cuenta de mano de 0bra de

enfermeria : Intensive Care Medicine (1997) volumen 23: 760-765.

5.-Lefering R. : Retrospective evaluation of the simplified therapeutic Intervention

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9.-Havill JH,Caspari m et al: Measuring the ability to meet family needs in a intensive care unit. Critical Care Med 1998;26(2) : 266-71

Una comprensin de los elementos importantes que llevan al desarrollo de un modelo de prediccin de resultados puede ayudar a los mdicos en el uso de esos instrumentos en la practica da a da.

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