la sepsis, la campaña de “sobrevivir a la sepsis” y la medicina … · de consenso foram...

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ResumenObjetivos: El objetivo central de esta serie de trabajos es pre-sentar los conocimientos más actuales sobre el problema complejo de la sepsis. Fuentes de consulta: Como método de estudio utilizaremos la bibliografía proveniente de reuniones de consenso de expertos en el tema y las publicaciones perió-dicas que tratan sobre el problema, utilizando como motor de búsqueda los métodos electrónicos, en especial las publica-ciones indexadas en Pubmed, la Cochrane Data Base of Sys-tematic Reviews, revistas nacionales, la Revista Argentina de Anestesiología y las revisiones sobre la sepsis efectuadas por la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (REMI), cuya pági-na web es http://remi.uninet.edu. Resultados: La sepsis severa es una importante causa de muerte tanto en las unidades de cuidados intensivos (UTI) como en otros medios asistenciales, incluyendo la sala de operaciones. Aun cuando nuestra com-prensión de la fisiopatología del grave proceso mejoró nota-blemente, han quedado todavía muchos aspectos que perma-necen sin recibir un consenso unánime. En muchos países se carece de estadísticas sobre incidencia y mortalidad asociadas a la sepsis, ya que al no ser diagnosticada tampoco es infor-mada en las estadísticas hospitalarias ni en los certificados de defunción. Por este motivo, es frecuente que debamos recu-rrir a estudios epidemiológicos a veces referidos a años muy anteriores al inicio de la campaña de “Sobrevivir a la sepsis”. La sepsis puede ser definida como una respuesta inflamato-ria sistémica a la infección. En las conferencias de consenso se definieron lo que es infección, sepsis, sepsis severa, shock séptico y síndrome de la disfunción orgánica múltiple, que acompaña habitualmente al síndrome séptico, en especial a la sepsis severa y al shock séptico. También en esas conferencias se definió la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que es una consecuencia de la sepsis o guarda mucha similitud con sus manifestaciones y fisiopatología. En un terreno de evolu-ción tan rápido y cambiante como el de la fisiopatología de la sepsis, de los riesgos que el cuadro trae aparejado y de sus

La sepsis, la campaña de “Sobrevivir a la sepsis” y la medicina basada en la evidencia (1a parte)

*Doctor en Medicina. Médico

anestesiólogo universitario. Asesor técnico

sobre Responsabilidad Médica. Mutual de

Médicos Anestesiólogos. AAARBA.

**Médico anestesiólogo del Hospital

Fernández. Médico legista. Asesor técnico

sobre Responsabilidad Médica. Mutual de

Médicos Anestesiólogos. AAARBA.

Dr. Jaime A. Wikinski* Dr. Carlos Salgueiro**

ARTÍCULO DE REVISIÓN

“If the physicians would read two articles per day of the six million medical arti-cles published, annually they would fall 82 centuries behind in their reading”·

(Miser WF. Critical Care Appraisal of the literature. J. Am Board Fam.Prac Cl.1999.12 (4).: 315.333)

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múltiples formas de tratamiento, se hace necesario recurrir, forzosamente, a las recomendaciones consensuadas mediante el análisis de aquellos estudios que han sido aceptados como la mejor evidencia médica para su aplicación a la población en general y al paciente en particular. La campaña “Sobrevivir a la sepsis” (CSS) ha creado un marco de referencia concreto basado en la mejor evidencia médica disponible en la actuali-dad. La finalidad es promover y facilitar la integración de los conocimientos y de las principales medidas terapéuticas para tratar la sepsis grave, en un esquema de actuación racional, consenso mayoritario y participación multidisciplinaria dirigi-do a reducir su letalidad. Se trata de un esfuerzo conjunto en el que participan tres sociedades científicas: la European So-ciety of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum y la Society of Critical Care Medicine. El principal objetivo de la campaña es reducir la mortalidad de la sepsis grave en un 25% en los cinco años siguientes a su lanzamiento, durante la celebración del XV Congreso Anual de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva realizado en Barcelona en 2002. Los ges-tores de la campaña han puesto como fecha para evaluar la consecución de este objetivo el año 2009. La CSS está siendo desarrollada en tres fases, y las instituciones comprometidas deberán cumplir 46 indicaciones llamadas “paquete de medi-das” para lograr los objetivos planteados. Conclusiones: La campaña para “Sobrevivir a la sepsis” ha propuesto la adop-ción de dos “paquetes de medidas”: uno para aplicar en las 6 primeras horas y otro en las primeras 24 horas, que incluyen las principales intervenciones consideradas clave para reducir la mortalidad de la sepsis grave. Los paquetes de medidas son herramientas que se demostró ser útiles para trasladar la evi-dencia científica a la práctica clínica.

Sepsis, “Surviving sepsis” campaign and medicine based on evidence (part 1)

SummaryObjectives: The main purpose of this series of papers is to re-port the most current knowledge regarding the complex prob-lem of sepsis. Sources: As study method we will use the bibli-ography of consensus meetings of experts on this subject and periodic publications that deal with the problem, using elec-tronic search engines, particularly the publications indexed in Pubmed, the Cochrane Data Base of Systematic Reviews, na-tional magazines, the Revista Argentina de Anestesiología and reviews re sepsis in Revista Electrónica de Medicina Intensiva (REMI), website http://remi.uninet.edu. Results: Severe sep-sis is an important cause of death both in intensive care units (ICU) and in other medical facilities, including operating rooms.


Palabras ClaveSepsis

InfecciónSepticemia

SIRSCampaña para

“Sobrevivir a la sepsis”Medicina basada

en la evidenciaLactato

Disfunción orgánica

Inglés

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Key WordsSepsis

InfectionSepticemia

ISR“Surviving sepsis” campaign Medicine based on evidence

LactateOrganic dysfunction

Although our awareness of the physiopathology of this grave process has improved significantly, there are still many aspects about which there is no unanimous consensus. Many countries do not have statistics regarding the incidence and mortality re-lated to sepsis; as it is not diagnosed, it is not duly reported in hospital statistics or in death certificates. For this reason, we often need to resort to epidemiological studies that some-times refer to years long before the beginning of the “Surviving sepsis” campaign. Sepsis can be defined as a systemic inflam-matory response to infection. During the consensus meetings, definitions were made of infection, sepsis, severe sepsis, septic shock and multiple organic dysfunction syndrome that usually accompanies the septic syndrome, particularly severe sepsis and septic shock. Inflammatory systemic response (ISR) was also defined during those conferences; it is a consequence of sepsis or very similar in its manifestations and physiopathol-ogy. In a field that evolves and changes as quickly as the physi-opathology of sepsis, the risks that it involves and the multiple treatment forms, we have no choice but to resort to agreed-upon recommendations by analyzing studies that have been accepted as the best medical evidence for treating the general population and a specific patient. The “Surviving sepsis” cam-paign (SSC) is a solid reference point based on the best medi-cal evidence currently available. The purpose is to promote and facilitate integration of knowledge and the leading therapeutic measures to treat severe sepsis, working rationally, with ma-jority consensus and multi-disciplinary participation aimed at reducing its lethal effects. It is a joint effort of three scientific associations: the European Society of Intensive Care Medicine, the International Sepsis Forum and the Society of Critical Care Medicine. The main purpose of the campaign is to reduce the mortality caused by severe sepsis by about 25% over the five years following its launching, during the XV Annual Meeting of the European Society of Intensive Medicine held in Barcelona in 2002. The forces behind the campaign have set the year 2009 as for achievement evaluation. The SSC is being carried out in three phases and the committed institutions must fulfill 46 requirements called “package of measures” to attain the estab-lished goals. Conclusions: The “Surviving sepsis” campaign has suggested adopting two “packages of measures”: one to be applied within the first 6 hours and the other one within the first 24 hours, including the main operations considered as key interventions to reduce the mortality caused by severe sepsis. These packages are tools that have proven useful to carry over scientific evidence to clinical practice.

La sepsis, la campaña de “Sobrevivir a la sepsis” yla medicina basada en la evidencia (1a parte)


Portugués A sepse, a campanha de “Sobreviver à sepse” e a medicina baseada na evidência (1a parte)

ResumoObjetivos: O objetivo central desta série de trabalhos é apre-sentar os últimos conhecimentos sobre o complexo problema da sepse. Fontes de consulta: Utilizaremos como método de estudo a bibliografia originada em reuniões de consenso de ex-pertos e publicações periódicas sobre o assunto; o motor de busca serão os métodos eletrônicos, especialmente as publi-cações indexadas na Pubmed e na Cochrane Data Base of Sys-tematic Reviews, as revistas nacionais, a Revista Argentina de Anestesiologia e as revisões sobre sepse efetuadas pela Revista Eletrônica de Medicina Intensiva (REMI, http://remi.uninet.edu). Resultados: A sepse grave é uma importante causa de morte, tanto nas unidades de cuidados intensivos (UCI) como em ou-tros meios assistenciais, incluindo a sala de operações. Mesmo tendo melhorado significativamente a nossa compreensão da fisiopatologia deste grave processo, restam ainda muitos aspec-tos que carecem de consenso unânime. Muitos países não têm estatísticas sobre incidência e mortalidade associadas à sepse: como a doença não é diagnosticada, também não é informada em estatísticas hospitalares nem nos certidões de falecimento. Por este motivo, é freqüente procurar estudos epidemiológi-cos até mesmo de anos muito anteriores ao inicio da campa-nha de “Sobreviver à sepse”. A sepse pode ser definida como resposta inflamatória sistêmica à infecção. Nas conferências de consenso foram definidos os conceitos de infecção, sepse, sepse grave, choque séptico e síndrome da disfunção orgânica múltipla, que habitualmente acompanha à síndrome séptica, em especial à sepse grave e ao choque séptico. Além disso, nas conferências foi definida a resposta inflamatória sistêmi-ca (SIRS), conseqüência da sepse ou que tem manifestações e fisiopatologia muito similares. Com uma evolução tão rápida e cambiante no que diz respeito à fisiopatologia da sepse, aos riscos decorrentes do quadro e às diversas formas de tratamen-to, torna-se necessário seguir as recomendações de consenso mediante a análise daqueles estudos aceitos como melhor evi-dência médica, para serem aplicados à população em geral e ao paciente em particular. A campanha “Sobreviver à sepse” (CSS) tem criado um marco de referência concreto baseado na melhor evidência médica disponível na atualidade. A finalidade é promover e facilitar a integração dos conhecimentos e das principais medidas terapêuticas para o tratamento da sepse grave, num esquema de atuação racional, consenso majoritário e participação multidisciplinar dirigido a reduzir sua letalidade. É um esforço conjunto com a participação de três sociedades científicas: Europeam Society of Intensive Care Medicine, In-ternational Sepse Forum e Society of Critical Care Medicine. O


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La medicina basada en la evidenciaHoy en día, el profesional de la salud se ve en-frentado con dos grandes desafíos que prác-ticamente eran desconocidos hasta hace po-cos años: la genómica, la que probablemente con el proyecto del genoma humano tendrá beneficiosas consecuencias para la salud del género humano, y cómo manejarnos dentro de la enorme y enmarañada selva en la que se ha convertido la información científica que necesitamos para mantenernos al día en una disciplina tan cambiante como es la medicina. Un ejemplo claro de los desafíos que debe-mos enfrentar los profesionales de la salud es todo lo relacionado con el tema de la sepsis grave y sus consecuencias, asunto que será analizado en detalle en los sucesivos números de esta publicación.

La sepsis severa es una importante causa de muerte tanto en las unidades de cuidados intensivos (UTI) como en otros medios asis-tenciales, incluyendo la sala de operaciones. Aun cuando nuestra comprensión de la fi-siopatología del grave proceso ha mejorado notablemente, han quedado todavía muchos aspectos que permanecen sin recibir un con-senso unánime. Importantes estudios epide-miológicos han dejado en claro la elevada in-cidencia y la letalidad poblacional de la sepsis, habiéndose estimado que esta enfermedad

es responsable de más muertes que el infarto agudo de miocardio o el ictus, y más aún que los cánceres de mama, colon, recto, páncreas y próstata, todos juntos1.

Angus y cols.1 presentan un análisis epi-demiológico de la sepsis basado en los diag-nósticos de alta (año 1995), para el que uti-lizaron la clasificación ICD-9 (de codificación de altas). La incidencia fue de 300 casos cada 100.000 habitantes. La mortalidad global fue de 22,8, que se incrementa a 44,5 por 100.000 habitantes y año si se consideran sólo los pa-cientes internados en las unidades de cuida-dos intensivos (UTIs).

En muchos países se carece de estadísti-cas sobre incidencia y mortalidad asociadas a la sepsis, ya que al no ser diagnosticada tam-poco es informada en las estadísticas hospi-talarias ni en los certificados de defunción. Por este motivo, es frecuente que debamos recurrir a estudios epidemiológicos a veces referidos a años muy anteriores al inicio de la campaña de “Sobrevivir a la sepsis”, que veremos en detalle más adelante.

Así, por ejemplo, en 1999 en Noruega fue-ron clasificados como sépticos un total de 6665 pacientes, 2121 (31.8%) de los cuales presentaban una sepsis severa. El sistema orgánico más frecuentemente afectado fue el circulatorio, y 1562 pacientes presentaron

Palavras - chaveSepse

InfecçãoSepticemia

SIRSCampanha para “Sobreviver à

sepse”Medicina baseada na evidência

Lactato Disfunção orgânica

principal objetivo da campanha é reduzir a mortalidade da sep-se grave em 25% nos cinco anos seguintes a seu lançamento, que ocorrera durante a celebração do XV Congresso Anual da Sociedade Européia de Medicina Intensiva realizado em Bar-celona em 2002. Os gestores da campanha irão avaliar a con-secução do mencionado objetivo em 2009. A CSS está sendo desenvolvida em três fases, e para atingir os objetivos propos-tos as instituições envolvidas deverão cumprir 46 indicações chamadas “pacote de medidas”. Conclusões: A campanha para “Sobreviver à sepse” propôs dois “pacotes de medidas”: um para ser aplicado nas 6 primeiras horas e o outro nas primeiras 24 horas; eles incluem as principais intervenções consideradas essenciais para reduzir a mortalidade da sepse grave. Os paco-tes de medidas são ferramentas úteis para a transformação da evidência científica em prática clínica.

La campaña de “Sobrevivir a la sepsis” y la medicina basada en la evidencia (1a parte)


shock séptico. La mortalidad aumentó del 7.1% (en estos casos no se documentó la dis-función orgánica) al 71.8% (en aquéllos con tres o más órganos afectados). La mortalidad promedio fue del 13.5%, siendo 27% debida a sepsis severa. En dicho año, la incidencia de sepsis fue de 9.5/1000 admisiones hospitala-rias y 1.49/1000 por habitantes en el año.

De todas maneras, Noruega, al igual que casi todos los países del mundo, está comprometida con la campaña “Sobrevivir a la sepsis”, y el au-tor del trabajo esperaba que transcurridos 5 años de la fecha de realizado el estudio se redujese en 25% la tasa de mortalidad2.

Entre los años 1979 y 2000, hubo en los EE.UU. un incremento de la incidencia de la sepsis del 8.7%, de aproximadamente 164.000 casos (82.7 por 100.000 habitantes) a cerca de 660.000 (350.9 por 100.000 habitantes).

En un censo realizado en el mismo país por el Centro de Control de Enfermedades, en 1990 se registraron 450.000 casos de sepsis, con una mortalidad de 100.000 pacientes. Cinco años des-pués, y con mejores instrumentos de medición, se detectaron 750.000 casos de sepsis por año, que incluyen 250.000 fallecimientos. La falla mul-tiorgánica contribuyó al aumento total de muer-tes, con un mejoramiento temporal en pacientes que tenían menos de tres órganos afectados.

La incidencia de casi 250 casos por cada 100.000 habitantes es mayor que la del cáncer de mama (110/100.000) o la de la insuficiencia cardíaca (130/100.000). En los mismos EE.UU. fallecen 250.000 personas cada año por sep-sis, valor superior a los 211.000 fallecimientos anuales por infarto agudo de miocardio. Se tra-ta de una de las enfermedades más letales y un problema de gran envergadura de salud públi-ca, sobre todo porque, contrariamente a lo que sucede con casi todas las enfermedades infec-ciosas, incluyendo el SIDA, la incidencia de la sepsis está aumentando y se espera que lo siga haciendo. Se estima que en los últimos 20 años la incidencia de sepsis haya aumentado en Es-tados Unidos a un ritmo del 8,7% por año3, y en Europa se manejan cifras similares4,5.

Todo indica que el desarrollo de regímenes de tratamiento será incorporado a la práctica clínica a medida que se compruebe su utilidad.

En un terreno de evolución tan rápida y cambiante como el de la fisiopatología de la sepsis, de los riesgos que el cuadro trae aparejado y de sus múltiples formas de tra-tamiento, se hace necesario recurrir, forzosa-mente, a las recomendaciones consensuadas mediante el análisis de aquellos estudios que han sido aceptados como la mejor evidencia médica para su aplicación a la población en general y al paciente en particular.

Una aceptación generalizada de las ca-racterísticas de los procesos vinculados con la sepsis grave dificulta, indudablemente, la aceptación confiable de estudios circunscrip-tos a un solo centro asistencial, y hacen obli-gatorio el análisis de estudios multicéntricos cuantitativos, que han recibido el nombre de metaanálisis. Son publicaciones que se basan en una revisión sistemática de trabajos cientí-ficos realizados con una metodología riguro-sa, tanto en la selección y distribución de los sujetos estudiados, como en el análisis esta-dístico de los resultados obtenidos.

La multiplicidad de sistemas comprometi-dos en un paciente que desarrolla un cuadro de sepsis hace imposible delimitar claramen-te las incumbencias de las distintas especiali-dades clínicas y quirúrgicas involucradas en el proceso. Las fronteras entre las mismas se borran y los problemas asistenciales se su-perponen en todas las especialidades que se ocupan del paciente crítico.

El anestesiólogo debe transformarse en un intensivista, y éste ha tenido que familiarizar-se con la metodología que hasta hace pocos años era propia del anestesiólogo. Lo mismo ocurre con el cirujano, cardiólogo, neumonó-logo, hepatólogo, nefrólogo, epidemiólogo, infectólogo y el inmunólogo, por nombrar so-lamente algunas de las disciplinas cuyos pro-tagonistas deberán ser consultados en algún momento durante la evolución de un cuadro clínico de sepsis.


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Aproximadamente un 40% de los pacientes que presentan sepsis requerirá de algún proce-dimiento quirúrgico en el transcurso de su en-fermedad. Y esto obliga a que el anestesiólogo conozca a la perfección la patología y el modo de enfrentarla en las 6 primeras horas crucia-les para la sobrevida del paciente séptico.

La sepsis y shock séptico son el resulta-do de un balance alterado entre la respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria sistémica desencadenado por el proceso infeccioso. El daño orgánico producido por esa respuesta inflamatoria puede acentuarse significativa-mente durante la anestesia por la hipoxia tisu-lar secundaria a disfunción pulmonar y/o car-diovascular, por una inadecuada reposición de fluidos como consecuencia de caídas tensio-nales críticas, etc. Más aún, la hipoxia tisular relacionada con una disminución en el aporte de oxígeno o por un manejo respiratorio o de hidratación inadecuados, pueden reactivar la respuesta inflamatoria y empeorar el pronós-tico del paciente. Su manejo perioperatorio depende en forma primaria del anestesiólogo, quien debe proveer los diferentes elementos del estado anestésico (analgesia, hipnosis, etc.) y al mismo tiempo mantener condiciones fisiológicas óptimas para evitar un mayor de-terioro orgánico. Por lo tanto, el anestesiólogo necesita tener un conocimiento básico de las alteraciones fisiopatológicas, los mecanismos causantes del cuadro y las complicaciones que pueden ser deletéreas, para aplicarlo en el breve pero crucial plazo de las primeras 6 horas de contacto con el paciente y así lograr que éste pueda sobrevivir a la sepsis5a.

El congreso celebrado por la Sección de Cuidados Críticos de la Sociedad Española de Anestesiología y Reanimación ha sido el mar-co escogido para presentar ante la comunidad científica el nuevo libro titulado “Sepsis en el paciente quirúrgico”, obra coordinada por el Servicio de Anestesiología, Reanimación y Te-

rapéutica del Dolor del Hospital Universitario de la Princesa, de Madrid. La sepsis –primera causa de muerte a medio y largo plazo en las unidades de cuidados críticos– afecta espe-cialmente a pacientes quirúrgicos, ya que, o bien se desarrolla como consecuencia de una cirugía, o ésta se realiza para atajar la infec-ción inicial.

La infección abdominal es una condición frecuente en pacientes sometidos a cirugía de emergencia, los que deben recibir anestesia estando sus condiciones vitales seriamente comprometidas. A pesar de los avances de la cirugía y del manejo perioperatorio de estos pacientes, la mortalidad sigue elevada, mu-chas veces por el desconocimiento real de la magnitud de la afección.

La campaña “para sobrevivir a la sepsis” postula que las primeras seis horas son esen-ciales para el tratamiento adecuado del pacien-te séptico. Y en esta etapa trascendente para la vida del paciente séptico, la función del anes-tesiólogo es crucial, independientemente de que las futuras medidas de su resucitación de-berán ser tomadas en las UTIs. No hay mejor sala de terapia intensiva que el quirófano, y el anestesiólogo es el encargado de administrar los cuidados iniciales al paciente séptico.

El anestesiólogo tiene que familiarizarse con el control hemodinámico del paciente ve-rificando la presión arterial invasiva, la cual servirá para medir los gases sanguíneos arte-riales, PaO2 y PaCO2, y el pH arterial. Además tendrá que medir la presión venosa general y cateterizar la arteria pulmonar mediante un Swan-Ganz para conocer no solo la presión ar-terial pulmonar (PAP), sino también la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCWP), la saturación de oxígeno en la sangre veno-sa mixta y el gasto cardíaco. La colocación de un catéter de Swann-Ganz no es fácil, pero la información que aporta justifica su uso. El control de la diuresis es un indicador razona-ble y confiable de la perfusión orgánica, prin-cipalmente porque la hipoperfusión cortical renal, y en consecuencia la disminución en la formación de orina, aparecen precozmente en el shock de cualquier naturaleza, ya sea he-morrágico, cardiogénico o séptico.



El papel que le cabe al anestesiólogo en estos controles es incuestionable. La MBE na-ció en Canadá y en el Reino Unido. Un gru-po de epidemiólogos –Muir Gray, Rosenberg, Donald, D. Sackett, etc.– vinculados con las universidades de McMaster y Oxford, preocu-pados por la efectividad y la eficiencia de la práctica clínica, centraron su trabajo en el de-sarrollo de métodos y estrategias de revisión de la literatura científica que sirvieran para lo-calizar las mejores evidencias existentes de la práctica profesional. Entre estos propulsores de la MBE debemos destacar especialmente la figura de Sackett6.

Prontamente los sistemas de salud se hi-cieron eco de las propuestas de la MBE, sobre todo por su enfoque basado en la eficiencia de las intervenciones médicas, compatible con la necesidad de limitar el crecimiento ilimitado del gasto en salud de los grandes sistemas sanitarios. A su vez, revistas científicas de prestigio como BMJ, JAMA, American Jour-nal Club del American College of Physicians, Annals of Internal Medicin y British Medical Journal Publishing Group, entre otras, dieron un soporte técnico y editorial y difundieron tempranamente las propuestas del grupo de epidemiólogos de McMaster y Oxford.

A principios de la década de los noventa, el Evidence-Based Medicine Working Group, di-rigido por Guyatt, publicó en JAMA un artícu-lo de gran impacto llamado Medicina basada en la evidencia, en el que planteaba a la comu-nidad científica una nueva forma de enfocar el conocimiento de la medicina, un nuevo para-digma. Desde entonces se ha publicado una amplia gama de artículos en distintas revistas de prestigio que explican cómo localizar evi-dencias en la literatura científica, y cómo valo-rar su validez −aproximación a la verdad− y la utilidad de las revisiones sistemáticas sobre un determinado problema médico7.

Según Sackett6, la MBE es una forma cons-ciente, explícita y juiciosa de utilizar la mejor evidencia clínica disponible para tomar deci-siones sobre el cuidado de cada paciente. Aun-que el concepto o idea de la MBE no era nuevo, resurge ligado a la introducción de la estadísti-ca y del método epidemiológico en la práctica

médica, al desarrollo de herramientas que per-miten la revisión sistemática de la bibliografía y la evaluación crítica de la literatura científica como forma de graduar su utilidad y validez.

En la TABLA I, tomada de un trabajo de Sakc-kett6, están clasificadas las fuentes de las eviden-cias de acuerdo con el tipo de estudio, conside-rando la metodología utilizada, la confiabilidad de las recomendaciones y las características del trabajo del que proviene la información.

En la TABLA II, tomada de Guerra y cols8, se definen con más detalle las distintas catego-rías de las que se extraen las evidencias para determinar el grado de confiabilidad de la evi-dencia propuesta.

TABLA I

CLASIFICACIÓN DE RECOMENDACIONESY GRADOS DE EVIDENCIA

Grados de las recomendaciones

Basada en al menos dos estudios de nivel I

Basada en un solo estudio de nivel I

Basada en estudios de nivel II

Basada en estudios de nivel III

Basada en estudios de nivel IV o V

Grados de la evidencia

Ensayos aleatorizados de gran tamaño con resultados concluyentes (bajo riesgo de falsos positivos y falsos negativos)

Ensayos aleatorizados de tamaño pequeño con re-sultados inciertos (riesgo moderado o alto de falsos positivos o falsos negativos)

Estudios no aleatorizados con controles concurrentes

Estudios no aleatorizados con controles históricos y opinión de expertos

Series de casos, estudios no controlados y opinión de expertos.

Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1989; 95: 2S-4S.


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TABLA II

CATEGORIZACIÓN DE LA EVIDENCIANORTH OF ENGLAND EVIDENCE BASED GUIDELINE DEVELOPMENT PROJECT, 1996

Categorización de la evidencia

I Ensayos clínicos controlados, metaanálisis o revisiones sistemáticas bien diseñados.

II Estudios controlados no aleatorizados bien diseñados (cohortes, casos y controles).

III Estudios no controlados o consenso.

Fuerza de las recomendaciones

A Basadas directamente en evidencia de categoría I.

BBasadas directamente en evidencia de categoría II o extrapoladas a partir de evidencia

de categoría I.

CBasadas directamente en evidencia de categoría III o extrapoladas a partir de evidencia de categoría I o II.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50: A guideline developers’ handbook(Section 6: Forming guideline recommendations), SIGN publication no 50, 2001.

Niveles de evidencia

1++Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos controlados y alea-torizados (ECA), o ECA con riesgo de sesgos muy bajo.

1+Meta-análisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con bajo riesgo de sesgos.

1- Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ECA o ECA con alto riesgo de sesgos.

2++

Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o casos-controles. Estudios de cohortes o casos-controles con riesgo de sesgos muy bajo y alta proba-bilidad de que la relación sea causal.

2+Estudios de cohortes y casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de sesgos y probabilidad moderada de que la relación sea causal.

2-Estudios de cohortes y casos-controles con alto riesgo de sesgos y significativo

riesgo de que la relación no sea causal.

3 Estudios no analíticos (por ej., serie de casos).

4 Opinión de expertos.

Fuerza de las recomendaciones

A

Al menos un meta-análisis, revisión sistemática de ECA o ECA de nivel 1++ directa-mente aplicables a la población diana; o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+ directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados.

BEvidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 1++ o 1+.

CEvidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+ directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++.

D Evidencia de nivel 3 ó 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+.

Para mayor información consultar SIGN Executive, Royal College of Physicians, 9 Queen Street, Edinburg EH2 1JQ England, e-mail: www.sign.ac.uk o [email protected].



Según puede observarse en ambas tablas, la fuerza de las recomendaciones depende direc-tamente de la naturaleza metodológica con la que se obtuvieron los datos, ocupando en este sentido el primer lugar los trabajos de metaaná-lisis, las revisiones sistemáticas de ensayos con-trolados y los resultados provenientes de estu-dios aleatorizados cuyas evidencias constituyen el grupo de recomendaciones A a C. En último término se encuentran los estudios analíticos, como las series de casos, o las evidencias extra-poladas de estudios no aleatorizados en los que los sesgos en la interpretación de los resultados son más frecuentes. Y todo el sistema termina cuando la cuestión es el resultado de lo que piensa un experto sobre el tópico bajo análisis.

Una utilización juiciosa y ética de la infor-mación disponible resulta así una herramienta medular para la toma de decisiones integrada a la experiencia clínica del profesional interesa-do. El proceso no es simple, ya que éste debe buscar en la literatura médica aquellos seg-mentos de información que le permitan cam-biar su posición anterior o afirmarse en ella.

En la práctica, la MBE representa dos acti-vidades separadas pero interrelacionadas. Por un lado, la búsqueda, selección, evaluación y el acopio de la información necesaria para nuestra actividad profesional; por el otro, la incorporación de dicha información a nuestra experiencia personal para ser aplicada a un paciente concreto9.

Nada de ello sería posible sin la ayuda de los recursos de la informática electrónica: Medline y su sistema de Pubmed, Institute of Scientifical Information o ISI, Science and Social Electronic Database, la base de datos de Embase, Current Contents, Cochrane Data Base of Systematic Reviews, el Curso Electró-nico de Revisiones Sistemáticas, patrocinado por Química Farmacéutica Bayer SA, la Fun-dación Robert y la Universitat Autónoma de Barcelona, entre otros10.

Estas organizaciones sin fines de lucro po-nen a disposición del médico, en forma explí-cita y juiciosa, la mejor evidencia clínica dispo-nible para la toma de decisiones en el cuidado de la salud, abarcando tópicos prioritarios según sea el medio social o comunitario, el

interés particular por ciertas especialidades biomédicas y los objetivos por los cuales se realiza la investigación. La información es brindada al profesional en forma de resúme-nes estructurados y comentados, o mediante el metaanálisis de artículos completos con las conclusiones derivadas del estudio de la me-jor evidencia obtenida de trabajos narrativos o de investigación con base teórica y/o esta-dística fundamentada.

Fue en el 1989 que The National Library of Medicine (EE.UU.) introdujo el término meta-analysis como sistema de investigación de la bibliografía relacionada con el campo de la medicina11. Se utilizó inicialmente para evaluar tratamientos, como el clásico metaanálisis de Yusuf et al de 1985 sobre beta bloqueadores en la terapia del infarto agudo de miocardio12, y en 1988 por el grupo de colaboración para el estudio de cáncer de mama temprano, sobre el efecto del tamoxifeno como adyuvante de la quimioterapia tradicional en la mortalidad del cáncer de mama13.

Este resurgimiento del interés por el me-taanálisis fue secundado por la Colaboración Cochrane, una organización independiente de ámbito internacional creada por el médico y epidemiólogo británico Archie Cochrane, quien en toda su trayectoria profesional se dedicara a organizar una fuente da información actua-lizada mediante la publicación de resúmenes analíticos de trabajos demarcatorios relacio-nados con todas las disciplinas médicas, tarea realizada con todo el rigor de la MBE14-16.

Se estima que un médico podría estar ac-tualizado si revisara diariamente tan sólo una página de un resumen analítico estructurado17. Se conocen aproximadamente unas 9.200 en-fermedades. Si un médico se dedicara a estu-diarlas leyendo los capítulos correspondientes en libros de Medicina Interna, Medicina Qui-rúrgica y de especialidades más indicados, se calcula que necesitaría unos 25 años para in-formarse, aunque sea superficialmente, sobre


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cada una de ellas. Además, están los diagnós-ticos por imágenes, los valores de laboratorio y el número creciente de fármacos –sólo en los EE.UU. la FDA (Food and Drug Administration) reconoce más de 19.000 productos, y algo si-milar ocurre en otros lugares del mundo.

Por todas estas situaciones se realizan re-uniones periódicas de consenso, en las que ex-pertos debaten cada uno de los tópicos de gran interés y las observaciones son publicadas en forma de recomendaciones. Son reales inven-tarios de resoluciones cruciales que guían al profesional en la toma de decisiones en situa-ciones médicas controvertidas, pero que re-quieren de una estrategia terapéutica ajustada a la realidad clínica. Estas recomendaciones, actualizadas periódicamente, son útiles sobre todo cuando existen evidencias conflictivas; cuando los datos provienen únicamente de pocos estudios disponibles –como sucede con lo que algunos autores han llamado de “en-fermedades huérfanas”, por los pocos casos conocidos en el mundo–; cuando es necesa-rio comparar distintas formas de enfrentar un problema o la terapéutica de una enfermedad; cuando existen dudas sobre los beneficios de una decisión determinada en relación con los riesgos; o cuando es necesaria una actualiza-ción sobre evidencia existente respecto a un asunto determinado de extrema importancia para definir estrategias o políticas de salud de la población. Incluso en aquellos casos en los que la evidencia existente y relevante sobre un tema parece ser de escasa repercusión sanita-ria, las revisiones sistemáticas del tópico pue-den resultar útiles para abordar problemas de salud más generalizados.

Como lo señalan acertadamente la Dra. Finkel y el Dr. Capmourteres18, la información de interés es harto copiosa, en vertiginoso au-mento y permanente modificación, y aparece publicada en más de 25.000 revistas médicas con casi 20.000 nuevos artículos diarios (unos 2.000.000 de artículos por año).

Entre los años 1966 y 1996 el número de tra-bajos citados por Pubmed sobre un tema cir-cunscrito, como es la hipertensión arterial, ha pasado de 2.000 citas a casi 8.000 por año. El 67% de la información proviene de la lectura

(fundamentalmente de libros sobre temas ge-nerales o sobre temas específicos y de publi-caciones periódicas), y sólo el 33% deriva de la transmisión oral de la información por inter-medio de otros colegas, en congresos, en re-uniones científicas, en ateneos, etc.

En realidad, para los profesionales amantes del sistema, la MBE es una especie de “recon-ciliación entre teoría y práctica” que se basa en la integración de la investigación científica metodológicamente irreprochable, el razona-miento fisiopatológico y lo mejor de la expe-riencia profesional puestos al servicio de ele-var la calidad de la atención médica. Se calcula que un profesional actualizado acumula en su memoria unos 2.000.000 de “fragmentos“ de información19. La generalización a partir de la experiencia no sistematizada, propia o ajena, obtenida con un número limitado de casos, puede resultar peligrosa e inducir con frecuen-cia a errores. Los libros de texto están a menu-do sin actualizar y, al igual que las revisiones narrativas publicadas en revistas médicas, son con frecuencia ineficaces para solucionar pro-blemas clínicos concretos.

Sin embargo, no todo es loa cuando se trata de analizar la MBE desde el punto de vista de su aplicación médica concreta. Como lo seña-lan Finkel y Capmourteres18, se requiere de un riguroso entrenamiento previo para lograr opti-mizar el tiempo y el esfuerzo dedicados a poner a disposición toda la información que oriente los esfuerzos de salud de las instituciones o co-munidades interesadas en la cuestión.

El volumen de publicaciones disponibles por año exigiría que, para mantenerse actualizado, un especialista en Medicina Interna leyera al me-nos 17 artículos diarios los 365 días del año. Algo similar ocurre en otras ramas de la disciplina.



Además, se estima que la respuesta a una pre-gunta específica y de gran interés médico cam-bia cada dos años, y que el conocimiento médico se renueva completamente cada 10 años20.

Existen también barreras idiomáticas para el acceso a determinada información, y algu-nas limitaciones de recursos regionales para aplicar ciertas evidencias, la mayoría de las veces en países desarrollados, pueden dar la impresión de que la MBE es una utopía*.

Por otro lado, existen tópicos –por ejemplo la descripción de un caso (el famoso “case re-port”)– de enorme valor práctico, pues alertan al médico general respecto a algunos problemas observados en el ejercicio cotidiano de la profe-sión que quedan fuera “de la mejor evidencia”21.

La medicina basada en la evidencia otorga poco valor a los casos clínicos. En la jerarquía que se establece según los “grados de reco-mendación” y de “niveles de evidencia”, sólo la “opinión del experto” ocupa un lugar infe-rior al del caso clínico único. Dos paradojas, sin embargo, se hacen evidentes22. En primer lugar, si los casos clínicos no aportan un ni-vel de evidencia suficiente para sacar conclu-siones, ¿por qué se publican tantos? En las revistas indexadas en Medline, cada año se incluyen más de 40.000 casos clínicos23,24. La segunda paradoja es la importancia que algu-nos casos clínicos –anecdóticos, si se quiere, según la medicina basada en la evidencia– han tenido en la historia de la medicina, y en particular, en el desarrollo de la neurología, magistralmente descritos por Roselli24.

Los casos de Phineas Gage y de “Tan” (que era la única sílaba que pudo articular Tan) lle-van más de 150 años produciendo aún sus fru-tos, y han dado origen nada más y nada menos que al conocimiento de los trastornos de con-ducta (el caso de Phineas) y la localización del “centro de Broca” (el caso de “Tan)**. Como dice Roselli, “la observación cuidadosa y la descripción precisa de casos clínicos únicos puede dejarnos aún valiosas lecciones”. Por lo tanto, lejos de restarle importancia científica a la nota clínica, su valor médico se refuerza, pues demuestra que la uniformidad absoluta no tienen aplicación clínica alguna, que la me-dicina sigue siendo una disciplina conjetural, que la generalización es una abstracción sin sustento en la realidad y que el hecho de que un fenómeno sea más probable que ocurra que otro no asegura que en el caso concreto que está en nuestras manos no suceda todo lo contrario.

La campaña de “Sobrevivir a la sepsis”Se estima que cada día mueren en el mundo unas 1.400 personas por sepsis y que el 30% de las mismas fallece dentro del primer mes siguiente al diagnóstico. La campaña “Sobre-vivir a la sepsis” (CSS)25 ha creado un marco de referencia concreto basado en la mejor evi-

* Como lo señala el Dr. Daniel Hi-nostroza C., Presidente de la Sociedad Ecuatoriana Informática en Ciencias de la Salud, duro crítico de la MBE, citando la famosa anécdota de los seis hombres ciegos del cuento Indostaní quienes ...fue-ron a conocer la forma del elefante. Cada uno asió una parte de su enorme cuerpo. Aquel que sostenía la trompa decidió que el elefante era como una culebra; el otro tomó el colmillo y dijo que era como una lanza; el otro hizo lo mismo con la oreja y concluyó que era como un aventador; el otro tocó una rodilla y dijo que el elefan-te era como un árbol. El otro, tocando el abdomen gritó que era como una pared; el último hombre atrapó la cola que se ba-lanceaba y dijo que era como una soga…

ingresa a la escena la CC (“Colaboration Cochrane”) y concluye que los seis hom-bres tenían metodologías poco válidas y recomiendan que se hagan más estudios ciegos (pero ahora conducidos por ellos, por supuesto). Como lo diría la CC en pa-labras elegantes: “Existen limitados da-tos de alta calidad respecto a la eficacia de <<inserte su producto aquí>> y no se pueden extraer conclusiones generaliza-bles. Se mantiene prioritaria la necesidad de llevar a cabo estudios bien diseñados que examinen un amplio rango de inter-venciones, aunque se están llevando a cabo un número importante de estudios.” La meta de la investigación farmacogené-tica asegura que los pacientes tendrán el mejor tratamiento disponible y que los pa-

cientes no serán expuestos a fármacos a los cuales son genéticamente incapaces de responder. Lo opuesto al slogan Me-dicina Basada en Evidencias no es “me-dicina alternativa” sino la Toma de Deci-siones Clínicas sin presión del mercado. (Rev Dermat Ecuat. 2004; 2 (1):12)

** En la cuadragésima sesión de la Societé d’Anthropologie de Paris, realiza-da el 18 de abril de 1861(24 horas después de la muerte de Tan), Broca presentó una comunicación titulada ‘Perte de la parole, ramollissement chronique et destruction partielle du lobe antérieur gauche de cer-veau’ (‘Pérdida de la palabra, reblandeci-miento crónico y destrucción parcial del lóbulo anterior izquierdo del cerebro’).


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dencia médica disponible en la actualidad, para promover y facilitar la integración de los cono-cimientos y de las principales medidas terapéu-ticas que permitan tratar la sepsis grave en un esquema de actuación racional, de consenso mayoritario y participación multidisciplinaria dirigido a reducir su letalidad; es un esfuerzo conjunto con la participación de tres socieda-des científicas, la European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum y la Society of Critical Care Medicine*.

El principal objetivo de la campaña es lograr una reducción de la mortalidad de la sepsis grave en un 25% en los cinco años siguientes a su lanzamiento, durante la celebración del XV Congreso Anual de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva realizado en Barcelona en el año 2002. Los gestores de la campaña se han puesto como fecha para evaluar la conse-cución de este objetivo el año 2009. La CSS se ha desarrollado en tres fases.

Primera faseCumplimiento de las resoluciones publicadas en la Declaración de Barcelona.La Declaración de Barcelona –que fue la señal de partida para una iniciativa denominada “Campa-ña para Sobrevivir a la sepsis” de la que se han hecho eco otras instituciones y países mediante declaraciones propias– urge a los gobiernos y organismos de atención sanitaria a reconocer la carga que supone la sepsis y aportar los recursos adecuados para combatirla. Con la Declaración de Barcelona, los participantes de la Asamblea han diseñado un plan de cinco puntos dirigido a

mejorar el tratamiento de la sepsis:· Diagnóstico: facilitar la detección tempra-

na y precisa de la sepsis con la adopción de una definición clara y sencilla de este grave y multifactorial proceso.

· Tratamiento: garantizar el uso apropiado y en el momento justo de tratamientos e in-tervenciones a través de protocolos clínicos sólidos.

· Implementación: lograr que se apliquen en todos los países las directrices aceptables universalmente para la remisión del sín-drome.

· Educación: proporcionar apoyo e informa-ción a los médicos acerca del control de la sepsis en las distintas etapas evolutivas del síndrome.

· Asesoramiento al paciente: proporcionar cuidados de salud, con posterioridad al alta de las unidades de cuidados intensivos, a los pacientes afectados a fin de garantizar una atención médica continua dentro de un marco de trabajo que, además, brinde ase-soramiento sobre aspectos profilácticos fu-turos relacionados con el proceso.

Se ha estimado que en la época de la De-claración de Barcelona, por cada 100.000 ha-bitantes que concurrían a los hospitales de Es-paña se originaban 100 casos nuevos anuales de sepsis grave. Considerando una mortalidad del 30%26, se podrían salvar anualmente casi 4.000 vidas más de las que se pierden en acci-dentes de tránsito. Es probable que esta cifra sea mayor, ya que ella sólo tiene en cuenta la incidencia de sepsis grave como motivo de in-greso hospitalario, siendo que hasta el 50% de los episodios se producen dentro el hospital.

Según Palencia Herrejón27, del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, consideran-do una población de 50.000.000 para el año

* La sepsis severa y el shock séptico pueden estar asociados a la muerte de 146.000 habitantes de la Unión Europea cada año, según un informe divulgado por la compañía farmacéutica Eli Lilly. El insti-tuto Medtap International ha hecho públi-co este estudio en el XIV Congreso Anual de la Sociedad Europea de Medicina de

Cuidados Intensivos, que se ha celebrado en Ginebra (Suiza). La investigación se ha realizado en seis países: Reino Unido, Francia, Alemania, Italia, España y Holan-da, que representan el 83% de la pobla-ción de la UE. Muestra que el número de muertes por sepsis se sitúa entre 95.000 y 121.000. Extrapolando las cifras al con-

junto de la UE, se estima que fallecen cada año por esta causa entre 114.000 y 146.000 personas. Según los autores del informe, es la primera vez que se dispone de estadísticas sobre la extensión de este problema en Europa.



2010 en España, la incidencia de nuevos casos de sepsis grave sería de unos 50.000 por año, y si la mortalidad es de 15.000 casos anuales, el número de vidas salvadas, de acuerdo con los objetivos de la campaña, sería del orden de 3.750 por año.

En la Argentina el panorama tampoco es alentador. Es posible que en nuestro país los datos provenientes de fuentes oficiales no re-flejen en toda su magnitud el cuadro real que para la salud de la población representa la sep-sis. El cálculo de las defunciones puede estar sesgado porque muchas de las enfermedades infecciosas han sido vinculadas más con el ór-gano afectado por la enfermedad que con la causa del proceso infeccioso que le dio origen.

Algunos de estos factores de sesgo son: a) El SIDA fue incorporado al grupo de enferme-dades infecciosas, cuando en el Código Inter-nacional de Clasificación de las Enfermedades (CIE-9, que es la versión anterior del código actual, CIE-10) se lo ubicaba dentro de las pa-tologías vinculadas con el sistema inmunitario (capítulo de enfermedades metabólicas); b) Muchas de las meningitis infecciosas se clasi-ficaban en el CIE-9 en el capítulo de enferme-dades neurológicas, c) Las neumonías y las en-fermedades respiratorias infecciosas agudas, como el IRA (insuficiencia respiratoria aguda) se ubicaban en el CIE-9, en el capítulo de neu-monía y gripe (del No 480 al No 487).

En un estudio muy completo, Adlerstein y cols.28 analizaron la tasa de mortalidad corres-pondientes a los años 1990/91 y 1995/98. Las defunciones por enfermedades infecciosas fueron 142.609, ocupando la ciudad de Córdo-ba el primer lugar con un 33%, seguido por la ciudad de Santa Fe con 29%, cifras similares a la de la provincia de Buenos Aires. En último lugar figura la ciudad de Buenos Aires, con un 27% del total. La muerte por sepsis fue el 48% de los fallecimientos debidos a enfermedades infecciosas. En el mismo período, las enfer-

medades del grupo denominado “del sistema circulatorio” figuran en primer lugar en las estadísticas de defunciones de la mayor par-te de los países del mundo, particularmente en aquellos con algún grado de desarrollo, y también en nuestro país.

Cabe consignar que la disminución de las muertes por enfermedades cardio-circulato-rias que se observó en nuestro país entre 1983 y 1998 (tanto en cifras absolutas como en va-lores porcentuales y tasas) fue afectada por el cambio de criterios de codificación a partir del uso de la CIE-10, que se implementó en nues-tro país en 1997. El porcentaje de defunciones por enfermedades cardiocirculatorias dismi-nuyó 4,8 puntos de 1996 a 199728.

En la República Argentina, como en mu-chos países, la tasa de mortalidad por esta causa ha ido disminuyendo en las últimas décadas, posiblemente debido a las mejores condiciones de vida y también, entre otras cosas, al mejor conocimiento de la etiopato-genia de algunas de estas enfermedades; por ejemplo, de la fiebre reumática (empleo pre-ventivo de antibióticos y conocimiento de su relación con la infección estreptocócica); de la cardiopatía isquémica (su relación con la ateroesclerosis y las lipoproteínas); de las en-fermedades hipertensivas, con el incremento del arsenal terapéutico y las medidas de tipo preventivo (el control de la hipertensión dis-minuye el riesgo de otras enfermedades cir-culatorias); y los progresos en la cirugía vas-cular y cardíaca. “A partir de los 35 años de edad, las enfermedades cardiocirculatorias y los tumores pasan a constituir las principales causas de muerte, en este orden de importan-cia. Los tumores tienen su mayor expresión porcentual entre los 45 a 64 años, mientras que las enfermedades cardiocirculatorias au-mentan progresivamente con la edad, pero por las razones antes apuntadas disminuyen en relación a la época del año. En cambio, con las sepsis ocurre todo lo contrario: el aumen-to con el avance del tiempo se hace notorio en todos los países del mundo28.

Las revisiones sistemáticas más actualiza-das relacionadas con el tema tuvieron que es-tablecer las correlaciones adecuadas según el


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agente causal y la repercusión sistémica del proceso, más que las derivadas de la locali-zación orgánica original o preponderante de la afección. Las infecciones respiratorias pa-saron a incluirse en el capítulo de las enferme-dades infecciosas en 199728 .

Como consecuencia de este hecho, existe una distorsión en los resultados obtenidos en nuestro país, ya que las enfermedades “mal de-finidas” son 4 veces mayor que las observadas en otros países, que ya en el año 1993 tenían una buena calidad de información distributiva de las enfermedades*. De todas maneras, y a pesar de estos resultados, el análisis de la mor-talidad por “causas bien definidas” en Argenti-na no se ve afectado en su significación, como consecuencia del alto porcentaje que éstas representan sobre el total de las defunciones en el país. Con estas salvedades, y basados en los estudios epidemiológicos realizados por las instituciones oficiales –Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC)–, la tasa por enfermedades infecciosas en el año 2004 (38 millones de habitantes) era 70 por 10.000 habi-tantes. Del total de muertes infecciosas, el 48% correspondió a la sepsis, es decir una inciden-cia de 35 habitantes por 10.000**.

De este total, 86/10.000 (27%) correspon-dieron a la ciudad de Buenos Aires, 73/10.000 (29%) a la provincia de Buenos Aires, 42/10.000 (33%) a la de Córdoba y 49/10.000 (29%) a la de Santa Fe. En la provincia de Buenos Aires, la proporción de muertes se distribuye más o menos uniformemente entre los conurbanos Norte y Oeste, pero es significativamente me-nor en el conurbano Sur (3,7% contra cerca del 4,9% de las otras dos regiones).

La mortalidad global por enfermedades in-fecciosas se ha incrementado entre 1970 y 2004. Como dato ilustrativo, en el período 1995-1998 se produjeron 283/10.000 y 172/10.000 defun-ciones de origen cardiovascular en pacientes varones y mujeres, respectivamente, mientras

que los fallecimientos por tumores malignos registrados en todo el país en el período en es-tudio fueron 185/10.000 (varones) y 116 /10.000 (mujeres). Estas cifras constituyen aproxima-damente el 19,5% del total de las defunciones por causas bien definidas28.

La población más expuesta a morir por una enfermedad infecciosa es la de 25 a 34 años (casi 700/10.000 habitantes), mientras que la de 35 a 45 años es de 350/10.000 habitantes; las cifras de defunciones por edades posterio-res a las manifestadas no son confiables.

Según una encuesta nacional de la So-ciedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) realizada en el año 2002, la mortalidad global por sepsis severa y shock séptico en las UTIs del país era del 43%. En los pacientes ingre-sados con APACHE II igual o mayor a los 25 puntos (ver más adelante el origen del puntaje de APACHE), la mortalidad era del 75%, y si el puntaje era menor a 25 puntos, la mortali-dad caía a 36%. Las estadísticas sobre SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment), sistema de valoración del fracaso multiorgá-nico relacionado con la sepsis, que será deta-llado en otro capítulo de esta serie muestran que con SOFA menor que 10 la mortalidad fue del 25%, y con SOFA de 10 o mayor que 10, la mortalidad fue del 78%. Con una disfunción en menos de tres órganos, la mortalidad fue del 26%, y con tres o más disfunciones, la mortalidad fue del 56%.

Segunda faseEl desarrollo de pautas de actuación clínica so-bre sepsis grave y shock séptico consensuadas mediante estudios multicéntricos confiables.

Tercera faseLa aplicación de dichas pautas a la práctica clínica en medidas terapéuticas efectivas:

* Se puede observar que entre 1996 y 1997 el porcentaje de enfermedades “Mal Definidas” se incrementa 2,8 pun-tos (77,8%) y las “Enfermedades Car-diocirculatorias” disminuyen 4,8 puntos

(13%) a partir del uso de la CIE-10. Es evi-dente que este fenómeno, producto del cambio de criterio en la codificación, lejos de ser perjudicial, mejoró los resultados al eliminar un factor de distorsión.

** Recuérdese que en España se consideraba como una cifra aproximada la de 100 casos por 100.000 habitantes, lo cual representaría para la Argentina unos 350 habitantes por año



La Declaración de Buenos Aires y la campaña para “Sobrevir a la sepsis”De 4 a 6 de junio de 2003, tuvo lugar en Buenos Aires, Argentina, el III Congreso Latinoameri-cano de Medicina Interna, coincidiendo con el 26º Congreso Argentino de Medicina Interna y la asamblea anual de SOLAMI (Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna). En el evento, presidido por el Dr. Daniel Carnelli, se estableció una serie de pautas en concordan-cia con la Declaración de Barcelona, dentro de la campaña de “Sobrevivir la sepsis”.

Los Dres. Ares Reussi, Bado y Mercado publicaron en la Revista de la Asociación Mé-dica Argentina en noviembre de 2006 la De-claración de Buenos Aires con el nombre de El Desafío de la sepsis29. Los autores, luego de realizar una serie de consideraciones con-cordantes con aspectos relacionados con la gravedad y mortalidad de la sepsis, citados en la campaña, señalan la paradoja que en el campo de la salud ha generado en el hombre la lucha contra las enfermedades infecciosas.

Por un lado noticias alentadoras, como el control de las enfermedades virales debido al uso generalizado de vacunas efectivas. Por el otro, la incidencia creciente de la tuberculosis o de la diarrea infecciosa, con tres millones de muertes anuales cada una. Del mismo tenor es la aparición de gérmenes emergentes como agentes de enfermedad, muchos de ellos pro-ductos de mutaciones, algunas condicionadas por el inapropiado uso y abuso de antibióticos.

“En estos días”, dice la Declaración de Buenos Aires, “el mundo asiste con algo de estupor y mucho de temor al desarrollo de la primera epidemia del siglo XXI, el SARS (sín-drome respiratorio agudo grave), provocado por la mutación de un Coronavirus, conocido agente de resfríos comunes. Todo indica que la sepsis es un síndrome complejo difícil de definir, diagnosticar y tratar. Es un abanico de condiciones clínicas causado por la respuesta sistémica del organismo frente a una infec-ción, que se acompaña de disfunción y falla orgánica de uno o varios sistemas, llevando a la muerte la mitad de los casos afectados.

La falta de claras definiciones hace del diagnóstico y manejo de la sepsis un desafío

clínico. Una definición universalmente acep-tada sería un paso inicial fundamental para ayudar a la comunidad médica a un mejor y adecuado manejo del síndrome que compro-mete a más de 18 millones de personas por año en el mundo, cifra equivalente a la pobla-ción total de Dinamarca, Finlandia, Irlanda y Noruega juntas29.

No son solo las condiciones sociales del medio que hacen crecer a la sepsis a una tasa anual de 1,5%, lo que equivale a una inciden-cia anual de 3 casos por 1.000 habitantes, sino también la mutación de los gérmenes frente al empleo de los antibióticos y por aparición de cepas que son resistentes al medicamento. A pesar de ello, existen oportunidades o accio-nes específicas para mejorar el manejo de la sepsis: surgen nuevos métodos de diagnóstico que hacen posible detectar el cuadro con pre-cocidad, y también nuevas intervenciones tera-péuticas que han demostrado, por vez primera en 20 años, una mejoría en la supervivencia de pacientes con sepsis severa y shock séptico.

El hecho de que en el cuadro de la sepsis esté comprometida una multitud de compues-tos o mediadores químicos originados por la acción del agente o la noxa o como respuesta a ellos, junto con la activación concomitante de una gran variedad de receptores específi-cos e inespecíficos, conocidos o aún descono-cidos, localizados en diversos órganos y sis-temas de la economía, sugiere fuertemente la participación del complejo sistema inmune en la patogenia y expresión clínica del proceso.

La activación de genes específicos de la res-puesta inmune y de la reacción del organismo invadido por la noxa, en estrecha dependencia con la estructura y las características bioquí-micas de los mediadores liberados durante la sepsis, ha desarrollado una gran variedad de tratamientos hipotéticos, muchos de ellos abso-lutamente empíricos, basados exclusivamente


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en la experiencia personal, por carecerse de una metodología definida para analizar su generali-zación y la aplicabilidad de sus resultados29.

Luego de numerosas investigaciones poco exitosas de los agentes pro inflamatorio y antiiflamatorios de la sepsis, se ha logrado, finalmente, reducir la mortalidad de un pro-ceso altamente letal. Los adelantos que en-marañaban la fisiopatología y la base genéti-ca del organismo huésped de la enfermedad han modificado la posición predominante hasta hace poco tiempo, y diversos proce-dimientos terapéuticos han demostrado una sorprendente eficacia en el tratamiento del cuadro. En la actualidad, se están examinan-do conceptos nuevos para la mejor compren-sión del síndrome, y se discuten novedosos modos terapéuticos y profilácticos.

Toda esta renovación y todo este progreso están muy relacionados con el uso de la mejor evidencia médica, que nos permite confron-tar resultados aparentemente disímiles y se-leccionar aquellos que son fruto de estudios metodológicos garantizados.

Sin embargo, y así lo señala un trabajo es-pecial publicado por Vincent30 referido a la sepsis y la influencia de la MBE para reducir su alta mortalidad, existen serias limitaciones de la MBE en el ámbito de las unidades de cui-dados críticos. Este criterio podría extenderse a otros ámbitos relaccionados con el cuidado tanto médico como epidemiológico de tan gra-ve proceso. Ya hemos explicado previamente que la MBE no se restringe a los resultados ob-tenidos en estudios multicéntricos randomiza-dos y controlados (EMRC), o a los conseguidos en el metaanálisis de múltiples trabajos estric-tamente seleccionados por su metodología de estudio. En oportunidades es necesario apelar a “otras formas de evidencia” que resuelvan los interrogantes que nos plantea el síndro-me, sobre todo cuando se trata de pacientes críticos individuales o agrupados en pequeños conjuntos cuya respuesta terapéutica se inten-ta evaluar. Por otro lado, cuando se conforman conjunto de individuos, numerosos problemas de importancia pueden generar resultados tan heterogéneos que resulta difícil vincular las evoluciones a largo plazo de una intervención

médica concreta. Algunos de esos problemas son la respuesta a la ventilación mecánica en el fallo respiratorio agudo; las transfusiones en el caso de una hemorragia aguda; los límites aceptables de hipercapnia; los límites acon-sejables para las cifras de la hemoglobina; la administración o no de vasopresores en los casos de shock séptico severo, y el empleo de corticoides o de mediadores químicos como la Proteína C recombinante.

Sin embargo, la profusa literatura publica-da, y su análisis sistematizado mediante nor-mas que impone la MBE, va arrojando algo de luz, al menos para ir reconociendo las inter-venciones “positivas” de las tan frecuentes “negativas”. Como lo señala Vincent, son nu-merosas las intervenciones terapéuticas que no han mostrado resultados beneficiosos en los pacientes sépticos: las “megadosis” de corticoesteroides, el ibuprofeno, los anticuer-pos anti-TNF o antagonistas de las interleu-quinas o de la activación plaquetaria, o la ad-ministración de óxido nítrico o de surfactante en el caso de la injuria pulmonar aguda y el distress. Aun el monitoreo con el catéter de Swan-Ganz ha planteado controversias. Por todo ello, es recomendable “evitar” algunas intervenciones, mientras que otras, apareci-das en los últimos años, han mostrado ser be-neficiosas siempre que se recurra a los méto-dos de investigación involucrados en la MBE.

De todas maneras, el panorama que ofrece la lucha contra la sepsis está ensombrecido por densos nubarrones.

En primer lugar, el hecho que la edad pro-medio de los pacientes internados esté au-mentando año tras año. Debe mencionarse además el aumento del número de pacientes inmunosuprimidos y con tratamiento quimio-terápico, y el incremento del número de pro-cedimientos diagnósticos y terapéuticos inva-sivos para el soporte vital, especialmente en los pacientes internados en las UTIs.



También se debe tener en cuenta el aumen-to en el número de infecciones comunitarias, las infecciones nosocomiales y la resistencia antibiótica. A pesar de las mejoras terapéuti-cas introducidas en los últimos años, que han reducido la letalidad de la sepsis, su incidencia es cada vez mayor y hace que el número de fa-llecimientos por esta enfermedad esté aumen-tando31. La sepsis es una enfermedad antigua, aunque por los motivos antes mencionados, se la puede considerar como una enfermedad “emergente”. En muchos pacientes críticos, los mismos síntomas y signos característicos de sepsis pueden aparecer durante la inflamación sistémica de etiología no infecciosa, por lo que el diagnóstico y la definición de la severidad del proceso séptico pueden ser dificultosos.

Definición de términos, clasificación y categorización de la sepsis y de los procesos incorporados al concepto de sepsis. Los criterios de la falla orgánica múltipleLos estudios publicados en los años 80 mos-traban cifras muy dispares sobre la mortalidad de los pacientes con sepsis, en parte debido a las diferentes definiciones empleadas en cada estudio y a la ausencia de datos epidemioló-gicos fiables32.

Durante años se ha puesto demasiado én-fasis en la bacteriemia como requisito para hablar de sepsis, y se centró la investigación en exceso en un subgrupo, el de las infeccio-nes por bacilos gram negativos. Por tanto, para clarificar el complejo tema de esta en-fermedad, es conveniente ponernos primero de acuerdo sobre el significado de algunos términos que son mal empleados cuando se trata de describir el grave cuadro. Este es, a nuestro modo de ver, uno de los problemas que dificultan la verdadera comprensión del cuadro de sepsis.

La sepsis puede ser definida como una res-puesta inflamatoria sistémica a la infección1,33-36.

Las definiciones anteriores a menudo re-querían la detección de hemocultivos positi-vos del agente patógeno, o la presencia de un cuadro de shock concomitante con el proceso infeccioso.

En un esfuerzo por mejorar la comunicación relacionada con la sepsis y facilitar la identifica-ción temprana en pacientes con sepsis severa, para poder incluirlos en estudios de investiga-ción clínica con el objeto de evaluar nuevas es-trategias terapéuticas, se realizaron reuniones de consenso para definir que es infección, sep-sis, sepsis severa, shock séptico y síndrome de la disfunción orgánica múltiple que acompaña habitualmente al síndrome séptico, en especial a la sepsis severa y al shock séptico (TABLA III).

TABLA III

DEFINICIONES Y CRITERIOS DE SEPSIS MODIFICADOSEN LA CONFERENCIA DE CONSENSO DE 1991

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS, SIRS):presencia de dos o más de los siguientes síntomas:

Fiebre > 38 ºC o hipotermia < 36 ºC (temperatura central)

Taquicardia (frecuencia cardíaca > 90 lpm)

Taquipnea (más de 20 rpm, o PaCO2 < 32 mmHg) o necesidad de ventilación mecánica

Alteración del recuento de leucocitos (más de 12.000 o menos de 4.000 leucocitos por mm3, o más del 10% de cayados

Síndromes sépticos (estadios de la sepsis):

sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica y/o microbiológica.

sepsis grave: sepsis con disfunción de órganos aso-ciada a la sepsis, hipotensión o hipoperfusión. El sis-tema SOFA (ver más adelante) incluye los siguientes órganos: respiratorio, renal, hepático, cardiovascular, hematológico y neurológico.

sepsis grave de alto riesgo: sepsis con fallo de dos o más órganos, o con puntuación APACHE-II de más de 24 puntos en las últimas 24 horas.

shock séptico: hipotensión debida a la sepsis*, que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acido-sis metabólica o hiperlactacidemia), o disfunción de órganos, o necesidad de fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial.

* Hipotensión debida a la sepsis: presión arterial sistó-lica < 90 mmHg, o disminución de la presión arterial sistólica en 40 mmHg o más con respecto a los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión.

Eduardo Palencia Herrerón Hospital Gregorio Marañón, Madrid REMI http://remi.uninet.edu, junio de 2004.


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La conferencia de consenso también definió la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que es una consecuencia de las manifestaciones y la fisiopatología de la sepsis, o guarda mucha similitud con ellas.

Precisamente, para sistematizar los proble-mas surgidos de la gran variedad de definiciones asociadas al cuadro de sepsis, bajo la vaga deno-minación genérica de “septicemia”, en 1991 se realizó en los Estados Unidos una reunión con-junta del American Collage o Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine36.

Los participantes de la reunión sugirieron sustituir “síndrome séptico” por la expresión mucho más precisa de “síndrome de respues-ta inflamatoria sistémica” (SIRS), consideran-do que, sin ninguna duda, la mayoría de los pacientes que presentan un cuadro de sepsis se encuadra en los criterios clínicos del SIRS. La propuesta del grupo de expertos fue com-binar el criterio SIRS con un índice de seve-ridad, a fin de poder identificar el grupo de población factible de beneficiarse con alguna forma de inmunoterapia37,38.

Las definiciones y los criterios bajo los cuales se podría reconocer cada cuadro están resumidos en la Tabla III.

Por representar gráficamente el estado ac-tual de los distintos componentes incluidos en el concepto de sepsis y el solapamiento que sufren sus distintos cuadros, presentamos la figura sobre sepsis del trabajo de Carrillo Es-per R. y Carvajal Ramos R. (FIGURA 1)39. En ella se puede observar claramente la sintomatolo-gía de cada una de las condiciones que com-ponen lo que antes se denominaba “síndrome séptico”, y cómo se superponen dando lugar a lo que actualmente constituye el cuadro de sepsis. Tanto la infección inicial como la res-puesta inflamatoria sistémica (SIRS), que es una entidad independiente, ya que no siem-pre es consecuencia de la infección, pueden solaparse dando origen al mencionado cua-dro. Cada una de estas formas de presenta-ción tiene una sintomatología particular que permite identificarlas, lo mismo que las dis-tintas etapas evolutivas del cuadro, según las definiciones que vimos en la Tabla III.

Figura 1. Interrelación entre infección, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis. (Ver explicación en el texto) Tomado de Carrillo Esper R. y Carvajal RR.

Infección Sepsis SRIS

Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por respuesta infla-matoria a la presencia de micro-organismos o la invasión de tejido normalmente estéril del huésped por esos organismos.

Sepsis: Respuesta inflamatoria sistémica a la infección.Sepsis severa: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. Las anormalidades de la perfusión puede incluir acido-sis láctica, oliguria y alteraciones agudas del estado mental.Choque séptico: Sepsis asociada con hipotensión severa a pesar de resucitación adecuada con fluidos, junto con la presencia de anormali-dades de la perfusión.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): Respuesta inflamatoria sistémica a una variedad de disparadores clíni-cos severos manifestados por dos o más de los siguientes:Temperatura > 38ºC o < 36ºCFrecuencia cardíaca > 90 IpmFrecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHgConteo leucocitario > 12 x 103/mm3 o < 4x 103/mm3 o 10% de bandas



La búsqueda de identificadores químicos del cuadro de sepsisDurante los últimos años se ha buscado un marcador clínico o de laboratorio capaz de identificar a los pacientes con sepsis, diferen-ciándolos de los portadores de otras patolo-gías que también cursan con SIRS.

La procalcitonina (PCT) es una prohormo-na de la calcitonina que solamente aumenta su concentración en plasma en infecciones bacterianas agudas y micóticas severas. Este nivel de concentración se relaciona con la re-acción sistémica de la respuesta inflamatoria, la extensión anatómica de los tejidos compro-metidos, y podría ser un buen parámetro de evolución de la enfermedad40.

Esta protohormona de la calcitonina ha sido señalada por muchas publicaciones como un posible marcador de SIRS en respuesta a la infección. Es un propéptido de calcitonina pro-ducido en la glándula tiroides, de vida media prolongada (> 24 horas). En individuos nor-males, los niveles plasmáticos son muy bajos (< 0,1 ng/ml), pero en los pacientes sépticos se observa un significativo aumento.

La proteína C reactiva (PCR), que es una pro-teína de fase aguda liberada por el hígado des-pués del comienzo de la reacción inflamatoria o del daño tisular, es un marcador sensible pero tardío y de baja especificidad que no solo está aumentado en las injurias agudas, sino que está elevado en los procesos inflamatorios crónicos (como enfermedades reumáticas y autoinmu-nes), en el infarto agudo de miocardio y tam-bién en la sepsis grave, donde alcanza niveles sanguíneos de 10 ng/ml y llega a veces a su-perar los 100 ng/ml).

Los “paquetes de medida” en la terapéutica de la sepsis grave

La campaña para “Sobrevivir a la sepsis” ha propuesto la adopción de dos “paquetes de medidas”: uno para aplicar en las seis pri-meras horas (TABLA IV) y otro en las primeras 24 horas (TABLA VI), que incluyen las principa-les intervenciones consideradas clave para reducir la mortalidad de la sepsis grave. Los paquetes de medidas son herramientas que

se han demostrado útiles para trasladar la evi-dencia científica a la práctica clínica.

Gao y col.41 estudiaron en dos hospitales in-gleses el cumplimento de los dos paquetes de medidas para el tratamiento de la sepsis grave y la mortalidad de dichos pacientes según el gra-do de acatamiento. La mortalidad hospitalaria global fue del 36%, ingresaron a la UTI el 71% y la mortalidad de este subgrupo fue del 39%. En el 52% de los casos se cumplió en su totalidad el paquete de medidas para las primeras 6 horas, y la mortalidad hospitalaria fue del 23%, mien-tras que en el 48% de los casos en que las medi-das no se cumplieron totalmente, la mortalidad fue del 52%. En líneas generales, este resultado parece demostrar la efectividad de las medidas adoptadas en cuanto a la reducción de la mor-talidad dentro de los 30 días.

Por otro lado, Rivers y cols.42 demostraron que aplicando el paquete de medidas de las primeras 6 horas a pacientes con shock séptico o con cifras de lactato superiores a 4 mmol/l se redujo la mortalidad del 47% al 31%, lo que su-

TABLA IV

PAQUETE DE MEDIDAS A APLICAR EN LASSEIS HORAS INICIALES DEL CUADRO

Medición del ácido láctico

Obtención de hemocultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico

Inicio precoz del tratamiento antibiótico- En las tres primeras horas si el paciente es atendido

en un servicio de emergencias - En la primera hora si es atendido en una UTI sin proce-

der de un servicio de emergencia

En presencia de hipotensión o lactato ≥ 4 mmol/l:- Iniciar la resucitación con un mínimo de 20 ml/kg de

cristaloides (o dosis equivalentes de coloides)*

En presencia de shock séptico o lactato ≥ 4 mmol/l:- Medir la presión venosa central (pvc) y mantener en

valores ≥ 8 mmHg- Medir la saturación venosa de O2 (ScO2) y mantener

en valores ≥ 70% mediante Hto < de 30% y/o dobu-tamina si el Hto ≥ 30%. Alternativamente, se puede medir la saturación venosa mixta de O2 (SvO2) y mantener en valores ≥ 65%.

* No existen en la actualidad publicaciones que señalen en forma terminante la superioridad de un tipo de fluido sobre el otro.


RAA 137

TABLA V

REDUCCIÓN DEL RIESGO RELATIVO DE MUERTE,SEGÚN ESTUDIOS DE ALGUNOS AUTORES, CON LAIMPLEMENTACIÓN DEL “PAQUETE DE MEDIDAS”

PARA “SOBREVIVIR A LA SEPSIS”

Autores Reducción de riesgo relativo

Gao y cols.* 56%

Trzeciak y cols.** 59%

Shapiro y cols.*** 31%

Kotgen y cols.**** 49%

Objetivos de la campaña Sobrevir a la sepsis+

25%

*Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6- hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospec-tive observational study. Crit Care 2005; 9: (6); 764-770. **Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, Zanotti S, Parrillo JE. Translating resear-ch to clinical practice. A 1-year experience with imple-menting early goal-directed therapy for septic shock in the emergency department. Chest 2006; 129: (2) 225-232. ***Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Lahey D, Ngo L, Bu-ras J, Wolfe RE, Weiss JW, Lisbon A. Implementation and outcomes of the multiple urgent sepsis therapies (MUST) protocol. Crit Care Med 2006; 34 (4); 1025- 32.****Kortgen A, Niederprum P, Bauer M. Implementation of an evidence-based “standard operating procedure” and outcome in septic shock. Crit Care Med 2006; 34 (4); 943- 9.+Surviving sepsis Campaign. http://www.survivingsepsis.org/.

* Es el número de pacientes que es necesario tratar (abreviado NNT); se de-fine como el número de pacientes que se estima que es necesario tratar con el nuevo tratamiento en lugar de con el tra-tamiento control, para prevenir un suce-so. Fue introducido por Laupacis y cols. en 1988, como una medida clínica útil de las consecuencias de un tratamiento.

Desde entonces, su utilización se ha ido popularizando, sobre todo a raíz del auge de la corriente de la MBE.

** En general ambos términos puede utilizarse como sinónimos. Pero también se acepta que Eficacia es la ‘capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera’ y eficaz como ‘el que produce el efecto pro-

pio o esperado’. Estos adjetivos aplicados preferentemente a cosas. Eficiencia en cambio, sería la ‘capacidad de disponer de alguien o de algo para conseguir un efecto determinado’ y eficiente es el ‘competen-te, que rinde en su actividad’ Aunque es frecuente, no se recomienda el empleo de este adjetivo aplicado a cosas; para ello es preferible el empleo del término eficaz.

pone un NNT * de 6 y una reducción relativa de la mortalidad del 33%, superior al 25% que se propone la campaña “Sobrevivir a la sepsis”.

Algo similar fue comprobado por Trzeciak y cols.43, quienes evaluaron el impacto de la im-plantación en un servicio de urgencias de un protocolo de resucitación para la sepsis grave y el shock séptico basado en el estudio de Ri-vers y cols.44. En el 91% de los casos se cumplió dicho protocolo en todos sus aspectos. De esta manera, el protocolo no solo es un tratamiento

eficaz en el medio experimental, sino que tam-bién puede ser una forma de terapia efectiva y eficiente** en la práctica clínica diaria.

Pronovost y cols.45 señalaron que es proba-ble en los próximos 25 años que el mejor pro-nóstico para nuestros pacientes no se alcance con el descubrimiento de nuevas terapias, sino con el uso más efectivo de las ya existentes.

En la TABLA V se presentan los resultados sobre reducción del riesgo relativo de muerte en algunos estudios en los que se implemen-taron los “paquetes de medidas” dentro de la campaña para “Sobrevivir a la sepsis”.

En las guías de la campaña para “Sobrevi-vir a la sepsis” se dividen las iniciativas en 46 recomendaciones que forman parte del llama-do “Paquete de medidas”. Cada una de ellas recibe diferentes denominaciones, desde la A hasta la E, son específicas y deben ser acata-das por los médicos encargados de la atención del paciente séptico46,47. El índice completo de recomendaciones cubre la resucitación inicial y el diagnóstico de la etapa evolutiva de la sepsis que afecta al paciente.

En este contexto conviene señalar que pueden existir pacientes sépticos sin presen-tar el cuadro característico de la infección. Pero como la hipoperfusión tisular es uno de los indicadores más precoces que permiten adoptar medidas preventivas más enérgicas, es habitual que el cuadro se acompañe de una elevación de la concentración de ácido láctico en sangre. Por lo tanto, se impone cualquiera sea la fase de la sepsis en la que se halle el su-jeto, hacer un análisis de las cifras de lactato en la sangre arterial periférica.



Recomendaciones· Terapia antibiótica. · Determinación, de ser posible, de los gér-

menes causantes del cuadro infeccioso.· Control del origen del proceso séptico.

Este punto está íntimamente relacionado con el anterior, debiendo utilizarse todos los recursos diagnósticos para la determinación de la localización de la infección y para carac-terizar el o los microorganismos causantes del cuadro. En caso de no tener aún la certeza acerca del origen de la sepsis o de su etiolo-gía, se emplearán los antibióticos de amplio espectro, los que será administrados por vía intravenosa lo más precozmente posible. Las primeras 24 horas son críticas en lo que hace a la progresión y al pronóstico de la infección. Se hace también necesario extremar todas las medidas para evitar la infección nosocomial, ya sea considerando al paciente como vector de la misma, o como receptor de procesos ex-trínsecos que comprometan aún más su cua-dro evolutivo de sepsis.· Terapia con fluidos.

Las medidas de reanimación iniciales de-ben comenzar con una fluidoterapia agresiva precoz. La presión venosa central (PVC) debe-rá ser mantenida en valores entre los 8 y l2 mmHg. Si paciente está bajo ventilación me-cánica o presenta un abdomen distendido, la PVC será mantenida entre 12 y 15 mmHg. La presión arterial media (PAM) sería mantenida en valores > 65 mmHg; el objetivo es lograr una diuresis > de 0.5 ml/kg/h. La ScvO2 o la SvO2 deberán ser ≥ 70%.

Si no se logra con resucitación por fluidos dentro de las 6 horas, se deberá transfundir hematíes concentrados hasta un nivel de he-matocrito > 30% y/o administrar dobutamina (máx. 20 mcg/kg/min) hasta alcanzar las me-tas hemodinámicas antes enumeradas.

No existen pruebas determinantes de que los coloides sean superiores a los fluidos sa-linos. El ritmo de infusión generalmente será de 20-30 ml/kg de cristaloides en los primeros 30 min (1.500-2.000 ml para sujetos de 70 kg), si hay hipotensión, y 500 ml cada 30 min des-pués. Típicamente, el paciente con shock sép-tico requerirá alrededor de 5 l de cristaloides

en las primeras seis horas (medidas grado D y E, ver más adelante). Una proporción impor-tante de pacientes precisa la infusión de nora-drenalina, transfusión de sangre o la infusión de dobutamina con el objetivo terapéutico an-tes señalado (medidas grado D). En todos los pacientes que requieran vasopresores se debe colocar un catéter arterial tan pronto como sea posible. En estados de shock, los catéteres ar-teriales proporcionan una medición más exac-ta y reproductible de la presión arterial.

En pacientes adultos con shock refractarios a la resucitación con fluidos y vasopresores a altas dosis se debe considerar la administración de vasopresina con un régimen de infusión de 0,01 a 0,04 unidades/minuto (medida grado E).

En pacientes con shock séptico que requie-ran terapia con vasopresores para mantener una adecuada presión arterial, se recomiendan los corticosteroides intravenosos (medida grado C).· Administrar hidrocortisona intravenosa a

200-300 mg/día durante 7 días en tres o cuatro dosis divididas o por infusión con-tinua. Este régimen terapéutico demostró reducir la tasa de mortalidad en pacientes con insuficiencia adrenal relativa.En estos pacientes se puede utilizar una prueba

de estimulación con 250 mcg de hormona adre-nocorticotrópica (ACTH) para identificar a aque-llos que respondan a la prueba y así interrumpir la terapia con corticoides (medida grado E).· Los pacientes que responden son los que

presentan un incremento > 9 mcg/dl en el cortisol 30 a 60 minutos después de la ad-ministración de la ACTH.

· Los médicos clínicos no deben esperar los resultados de la prueba de estimulación con ACTH para administrar corticosteroides.

· Luego de la resolución del shock séptico, la dosis de esteroides se puede disminuir en forma gradual.

· Al régimen de hidrocortisona se puede agregar fluorocortisona.


RAA 139

Iniciativa Grado

Profilaxis de la trombosis venosa profunda (DVT) con heparinas a dosis bajas o dispositivos mecánicos

A

Profilaxis de úlceras por estrés, preferentemente con inhibidores del receptor H2

A

No utilice más de 300 mg/día de hidrocortisona A

Protocolo de retiro gradual de la ventilación mecáni-ca con ensayos de respiración espontánea

A

No incremente el índice cardíaco a valores supra-normales

A

Transfusión de hematíes/dobutamina según metas B

No utilice dopamina a dosis bajas para protección renal B

Proteína C activada recombinante humana (drotre-cogín alfa activado) en pacientes de alto riesgo de muerte

B

Transfusiones de hematíes si hemoglobina < 7 g/dl B

No utilice eritropoyetina para la anemia provocada por sepsis

B

En ALI/ARDS evite las presiones meseta y los volú-menes corrientes elevados

B

El reemplazo renal continuo vs. el intermitente se consideraron equivalentes en la falla renal aguda

B

Protocolos de sedación de acuerdo con las condi-ciones del paciente y la evaluación periódica de la respuesta

B

Utilice coloides o cristaloides C

En pacientes de shock séptico bajo terapia con va-sopresores utilice corticosteroides durante 7 días

C

Hipercapnia permisiva para minimizar las presiones meseta y volúmenes corrientes elevados

C

No utilice bicarbonato si el pH ≥ 7.15 en la acide-mia láctica por hipoperfusión

C

Paciente en posición semirrecostada para evitar la neumonía por ventilador (cabecera de la cama a 45 grados)

C

Cultivos antes de iniciar la terapia antibiótica D

Antiinfecciosos de amplio espectro iniciales adminis-trados en forma empírica

D

Iniciativa Grado

Estudios de diagnóstico para determinar el origen de la sepsis

E

Inicie antibióticos IV dentro de la primera hora E

Reevaluación de antimicrobianos en 48-72 horas E

Suspenda antimicrobianos si determina que el síndrome no es infeccioso

E

Evalúe y controle el sitio originario de la infección E

Pondere riesgos vs. beneficios de los métodos para controlar el origen de la infección

E

Proporcione un rápido control del origen del proceso séptico según corresponda

E

Establezca un nuevo dispositivo IV y luego remue-va el existente si constituye la fuente de infección

E

Infusión de fluidos para supuesta hipovolemia E

Inicie vasopresores si el paciente no responde a la administración de fluidos

E

Catéter arterial para medir la PA en el shock séptico E

Vasopresión, si el paciente es refractario a otros vasopresores

E

Dobutamina, si el gasto cardíaco es bajo E

Considere el agregado de fludrocortisona E

No utilice plasma congelado fresco en forma rutinaria en ausencia de hemorragia o de procedimientos que no impliquen pérdidas sanguíneas

E

No utilice antitrombina E

Transfusiones de plaquetas en casos necesarios E

Utilice presión positiva al final de la espiración (PEEP) ajustando la presión a lo mínimo necesario

E

Posición prona en pacientes ALI/ARDS* E

Evite usar bloqueadores neuromusculares E

Mantenga el nivel de glucosa en sangre < 150 mg/dl E

Protocolo de nutrición, preferentemente enteral al iniciar la estrategia de control glucémico

E

Considere la limitación del soporte respiratorio cuando corresponda e incluya intercambios de ideas frecuentes con el paciente y sus familiares

F

TABLA VI

* ALI: Injuria pulmonar aguda, ARDS: distress respiratorio agudo. Si se agrega un edema pulmonar la mortalidad es aproximadamente del 50%



Instaurada precozmente la fluidoterapia, y localizado el foco infeccioso y obtenidos los cultivos adecuados, debe comenzar la administración de antibióticos específicos o de amplio espectro dentro de la primera hora (grado E). La elección empírica de los antimi-crobianos debe incluir una o más drogas con actividad contra los patógenos probables, tanto bacterianos como fúngicos (grado D). Se debe hacer una reevaluación en las 48-72 horas para acotar, de ser posible, el espec-tro de la antibioticoterapia. La terapia durará 7 a 10 días, guiada siempre por la respuesta clínica (grado E). Los antimicrobianos deben ser interrumpidos inmediatamente si se de-termina que el síndrome clínico no es infec-cioso (grado E).

Cuando se utilizan métodos para contro-lar el origen del cuadro infeccioso se deben ponderar, lo antes posible, los beneficios y los riesgos de una intervención específica para erradicarlo (medidas grado E). Si se supone que los dispositivos de acceso intravascular son el origen de la infección, deben ser remo-vidos inmediatamente, pero luego de estable-cer otro acceso vascular grado E.

En el shock séptico o la sepsis severa no se deben utilizar dosis de hidrocortisona > 300 mg diarios, y en ausencia de shock, no de-ben utilizarse corticosteroides. Sólo se admi-nistrarán transfusiones de hematíes cuando

la hemoglobina disminuya a < 7 g/dl. No se recomienda el uso de eritropoyetina para el tratamiento específico de la anemia asociada con la sepsis severa.

Se resumen las 46 recomendaciones, con su respectivo grado, según la clasificación de medidas definida en la reunión de consenso dentro de la campaña para “Sobrevivir la sep-sis” (TABLA VI).

Todas las medidas recomendadas serán aplicadas según las condiciones evolutivas de la sepsis.

El formato de estas pautas de actuación se acerca más a recomendaciones de una confe-rencia de consenso de expertos que a guías de práctica clínica basadas en la evidencia o en el proceso evolutivo de un caso concre-to, con los riesgos que pueden derivarse del uso inadecuado de estas recomendaciones. No obstante, su valor global es incuestionable dado el esfuerzo conjunto por homogeneizar el manejo de los pacientes con sepsis basado en los conocimientos científicos más actuali-zados y generalmente aceptados con consen-so por los expertos. Las pautas se irán actua-lizando tan a menudo como sea necesario, a la luz de los nuevos conocimientos que se produzcan en el futuro. Los propulsores de la campaña se han comprometido a llevar a cabo una actualización formal de las guías con una periodicidad anual.


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Aceptado: 29/04/07 Dirección postal: Dr. Jaime A. WikinskiE-mail: [email protected]


la sepsis, la campaña de “sobrevivir a la sepsis” y la medicina … · de consenso foram...

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