consenso enfermedad coronaria

DICIEMBRE 2008 VOLUMEN 15 SUPLEMENTO 3

revista colombiana de

cardiologaGUAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGA SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL ST(ANGINA INESTABLE E INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO SIN ELEVACIN DEL ST)

rgano oficial de la sociedad colombiana de cardiologa y ciruga cardiovascular www.scc.org.co(ISSN 0120-5633)


cardiologaLa Revista Colombiana de Cardiologa (RCC) publica artculos originales clnicos y experimentales sobre enfermedades cardiovasculares, reportes sobre teraputica mdica y quirrgica, cardiologa peditrica, estudios cooperativos, epidemiologa, estudios de medicamentos, mtodos diagnsticos, reportes de casos clnicos, cartas al editor y editoriales. La Revista Colombiana de Cardiologa es la publicacin oficial de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y publica los resmenes de investigaciones originales presentadas a los congresos de la Sociedad Colombiana de Cardiologa. Si el manuscrito es aceptado para su publicacin, el autor debe enviar una autorizacin escrita a la Revista Colombiana de Cardiologa concediendo a sta los derechos de copia. Ninguna parte del material publicado puede ser reproducido sin permiso escrito del editor. La revisin de los artculos sigue las normas sobre publicaciones mdicas en cuanto al concepto que expresen los rbitros al Comit Editorial. EVALUACIN POR PARES Los trabajos deben ser inditos y suministrados exclusivamente a la RCC donde se someten a evaluacin por pares por el Grupo de rbitros, quienes presentan su evaluacin al Comit Editorial para su aceptacin y publicacin. Su reproduccin total o parcial debe contar con la aprobacin del Editor. LISTA PARA REVISAR ANTES DE ENVIAR A PUBLICACIN ASPECTO GENERAL - Se deben enviar tres copias del manuscrito y un disquete o disco compacto (incluyendo fotografas, figuras y dibujos). - El manuscrito debe ser escrito en computador a doble espacio, en papel bond blanco de tamao 22 x 28 cm. - El manuscrito debe ordenarse en la siguiente forma: (1) una pgina con el ttulo, (2) una pgina con el resumen, en Espaol y en Ingls (3) texto, (4) referencias, (5) leyendas, (6) figuras y tablas. Las pginas deben ser enumeradas, comenzando con la pgina del ttulo, como pgina No. 1. PGINA CON EL TTULO - Ttulo del artculo con el nombre del autor o autores (nombre, apellidos y grado). El ttulo debe ser lo ms conciso posible y no se deben usar abreviaturas. - Nombre y direccin de la institucin o instituciones en las cuales se realiz el trabajo, incluyendo la ciudad y el pas. - Nombre, direccin y telfono a donde se deben enviar las solicitudes de reimpresos del artculo. Estos datos se deben colocar en la parte inferior de la pgina. RESMENES - El resumen debe constar de 100 a 250 palabras en los artculos grandes, incluyendo los artculos de revisin, y de 50 a 10 palabras para los reportes de casos clnicos. Se deben enviar en hoja separada (en Espaol e Ingls). - El resumen debe ser concreto y poco descriptivo y debe ser escrito en un estilo impersonal (no usar nosotros o nuestro). El cual debe tener el siguiente ordenamiento. Antecedentes, objetivo, diseo mtodo, resultados, conclusiones. - No se deben usar abreviaturas en el resumen, excepto cuando se utilizan unidades de medida. TEXTO - El texto debe, en lo posible, seguir este orden: introduccin, mtodos, resultados, discusin, conclusiones. - No se pueden usar abreviaturas como ECG, HVI o MI, debe escribirse electrocardiograma, hipertrofia ventrcular izquierda o infarto agudo del miocardio, etc. - Se pueden abreviar solamente las unidades de medidas (mm, kcal, etc.). segn lo recomentado en Requerimientos uniformes de manuscritos enviados a revistas biomdicas preparado por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas y publicado en Ann Intern 1982; 96:766-71 y en Br Med J 1982; 284:1, 766-70. - Cada referencia, figura o tabla, se debe citar en el texto de orden numrico (el orden en el cual de menciona en el texto determinar los nmeros de las referencias, figuras o tablas). - Se deben indicar en el texto los sitios de las figuras y tablas. - Los reconocimientos se deben escribir al final del texto, antes de las referencias. REFERENCIAS - Las referencias se identifican en el texto con nmeros arbigos colocados entre parntesis. Se deben enviar a mquina a doble espacio, en hojas separadas del texto y enumeradas en el orden en el cual son mencionadas. - En la seccin de referencias no se deben citar comunicaciones personales, manuscritos en preparacin y otros datos no publicados; stos, sin embargo, se puede mencionar en el texto colocndolos entre parntesis. - Las referencias de revistas y de libros deben incluir el nmero de las pginas en las cuales se encuentran. - Si el texto de la referencia es un resumen, debe citar la palabra resumen entre parntesis. Si es una carta, se debe colocar entre parntesis la palabra carta. - Las abreviaturas de los nombres de las revistas se deben poner de acuerdo con el Index Medicus de la National Library of Medicine. - La forma u la puntualidad de las referencias deben seguir el formato que se ilustra a continuacin:

INSTRUCCIONES A LOS AUTORESRevistas (Colocar la lista de los apellidos de todos los autores, si son seis y menos: si son ms de seis, colocar los apellidos de tres y agregar et al. No colocar puntos despus de la inicial de los nombres). 21. Hager WD, Fenster P, Mayersohn M, et al. Digoxin-quinidine interaction pharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 30 (2): 721-40. Captulo de un libro 14. Smith WM, Gallgher JJ. Management of arrhythmias and conduction abnormalities. En: Hurs JW. The Heart, New York: MacGraww-Hill, 1982. p. 557-75. Libros (Todas las referencias de libros deben citar las pginas). 45. Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature an Criteria for Diagnosis of the Heart and Great Vessels. 8th CD. Boston: Little, Brown; 1979. p. 290. LEYENDAS DE FIGURAS - Las leyendas de las figuras deben enviarse escritas en computador a doble espacio y en hojas separadas del texto. Los nmeros de las figuras deben corresponder al orden en el cual se presentan en el texto. - Todas las abreviaturas que aparecen en las figuras se deben identificar en orden alfabtico al final de cada leyenda. - Al reproducir cualquier figura publicada previamente se debe incluir por escrito el permiso de los editores o autores. FIGURAS - Si hay fotografas y/o dibujos, se deben enviar tres copias de cada uno en tres sobres separados. Nota: Los trabajos de arte no se devolvern. - Las fotografas, particularmente de microscopio, se deben enviar con los siguientes requisitos: ninguna figura puede tener un tamao mayor de 22 x 28 cm. Las letras en la figura deben tener un tamao adecuado que permita su reduccin. - La anchura mxima de una figura de una columna es de 8.5 cm; para una figura que ocupe dos columnas la anchura mxima es de 17.5 cm. El tamao mximo que puede tener una figura para que pueda ser publicada sin reduccin, es de 17.5 x 22.5 cm. - Se debe usar tinta negra en todos los dibujos. Los nmeros, lneas, signos, etc., deben ser escritos en negro intenso para su mejor reproduccin. - Las marcas en las microfotografas deben solamente indicar lo esencial. Las estructuras o sitios de inters se deben indicar con flechas. Los smbolos y las letras en las microfotografas deben estar bien contrastadas con el fondo de la fotografa. - Las ilustraciones que se enven deben estar marcadas al respaldo con lpiz negro con el nombre del autor (se debe escribir suavemente). - El ttulo de la ilustracin debe aparecer en la leyenda y no en la figura. - La cantidad de figuras ser la necesaria para tener claridad (todos los costos de impresin a color se cobrarn al autor). TABLAS - Las tablas deben ser escritas en computador, a doble espacio, en hojas separadas con el nmero de la tabla y el ttulo de sta en el centro de la hoja. Deben contener una nota aclaratoria, la cual se colocar debajo de la tabla. Los nmeros de las tablas deben ser arbigos y corresponder al orden en el cual ellas aparecen en el texto. - Las notas al margen de cada tabla se deben identificar en orden alfabtico y se deben explicar las abreviaturas que se usan. - Las tablas deben ser claras y los resultados no se deben duplicar en el texto y en la figura. - Para reproducir tablas publicadas previamente, se debe enviar por escrito al editor el permiso del autor del artculo original. CONFLICTO DE INTERESES Cuando exista alguna relacin entre los autores de un artculo y cualquier entidad pblica o privada, de la que pudiera derivarse algn conflicto de intereses, esta circunstancia debe ser comunicada en carta aparte al Editor, quien garantiza su confidencialidad. Si el artculo fuese aceptado para publicacin, se acordar entre los autores y el Editor la forma ms conveniente de comunicar esta informacin a los lectores. TICA Los autores firmantes de los artculos aceptan la responsabilidad definida por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (en http://www.icmje.org). CERTIFICACIN Los autores que enven artculos originales de investigacin o reportes de casos clnicos para ser publicados en la Revista Colombiana de Cardiologa, deben enviar el siguiente certificado firmado: Certifico que el material de este manuscrito no ha sido publicado previamente y no se encuentra en la actualidad en consideracin para la publicacin en otro medio. Esto incluye simposios, libros y publicaciones preliminares de cualquier clase, excepto resmenes de 400 palabras o menos.

RCC


cardiologaEDITORJorge Len Galindo, MD.

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

COMIT CIENTFICOLuisa Fernanda Bohrquez, MD., MSc., Bogot, Colombia Juan Carlos Briceo, PhD., Ing. Biomdico, Bogot, Colombia John Bustamante Osorno, MD., PhD., Medelln, Colombia John Duperly Snchez, MD., PhD., Bogot, Colombia Pedro Rafael Moreno, MD., New York, USA Carlos Morillo Zrate, MD., Ontario, Canad Mnica Rincn, MD., Bogot, Colombia Kenny Rodrguez, MD., PhD., Upsala, Suecia Stephen Schroeder, MD., PhD., Tuebingen, Alemania Hctor R. Villarraga Ramn, MD., Rochester, Minnesota

COMIT EDITORIALJorge Len Galindo, MD. Alberto Barn Castaeda, MD. Hernando del Portillo Carrasco, MD. Daro Echeverri Arcila, MD. Jaime Franco Rivera, MD. Armando Gmez Ortiz, MD. Claudia Jaramillo Villegas, MD. Patricio Lpez-Jaramillo, MD., PhD. Dora Ins Molina de Salazar, MD. Alejandro Orjuela Guerrero, MD. Ana Cristina Palacio Eastman, MD. Gustavo Restrepo Molina, MD. Nstor Sandoval Reyes, MD. Juan Pablo Umaa, MD. Manuel Urina Triana, MD. Adolfo Vera-Delgado, MD.

COMIT DIRECTIVOJorge Len Galindo, MD. Jaime Caldern Herrera, MD. Fernando Manzur Jattin, MD. Daniel Charria Garca, MD. Miguel Urina Triana, MD.

COMIT ASESOR DE COMUNICACIONES INTERNACIONALES Jos Guillermo Diez, MD. Hernando Matiz Camacho, MD. Pedro Rafael Moreno, MD. Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elect. Enrique Urdaneta Holgun, MD.

COORDINACIN COMERCIAL Y EDITORIAL Mara Eugenia Caldern Barraza

EDITORES ASOCIADOSHarry Acquatella, MD., Caracas Jorge Araujo Grau, MD., Cali Joaqun Arciniegas, MD., Birmingham, Alabama Jos A. Bernal Ramrez, MD., New Orleans, Louisiana Juan Consuegra Zulaica, MD., Bogot Jorge Cheirif Berkstein, MD., Dallas, Texas Mauricio Duque Ramrez, MD., Medelln Eduardo Escorcia Ramrez MD., Medelln Abel Giraldo Echeverri, MD., Manizales Antonio Gotto M. Jr., MD., New York, NY Jos F. Guadalajara, MD., Mxico, DF Fred E. Husserl, MD., New Orleans, Louisiana Bijoy K. Khandheria, MD., Scotdale, Arizona Joseph Kisslo, MD., Durham, North Carolina Joseph F. Malouf, MD., Rochester, Minnesota Franz Messerli, MD., New Orleans, Louisiana Carlos Morillo Zrate, MD., Ontario, Canad Daro Moron, MD., Cartagena Joseph Murgo, MD., New Orleans, Louisiana Pastor Olaya, MD., Cali Antonio Ramrez Gonzlez, MD., Medelln Gustavo Restrepo Uribe, MD., Bogot Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., Bogot Gustavo Rincn, MD., Cleveland, Ohio Edmond Saaibi Seifer, MD., Bucaramanga Enrique Urdaneta Holgun, MD., Bogot Manuel Urina Daza, MD., Barranquilla Alberto Vejarano Laverde, MD., Bogot Hctor O. Ventura, MD., New Orleans, Louisiana Humberto J. Vidaillet, Jr., MD., Marshfield, WI Martn Wartenberg Villegas, MD., Cali

RBITROSJuan J. Arango Escobar, MD., Cali Claudia Anchique Santos, MD., Duitama Dagnvar Aristizbal Ocampo, MD., Medelln Gustavo Barrios Montealegre, DDS., Bogot Mario Bernal Ramrez, MD., Bogot Ricardo Bohrquez Rodrguez, MD., Bogot Jorge M. Botero Bernal, MD., Bogot Renato Bresciani, MD., Bogot Juan Carlos Briceo, PhD., Ing. Biomdico, Bogot Jaime Camacho, MD., Bogot John Bustamante Osorno, MD., PhD., Medelln Mauricio Cabrales Neira, MD., Bogot Camilo Cabrera Polana, MD., Bogot Vctor Caicedo Ayerbe, MD., Bogot Gustavo Carrillo ngel, MD., Bogot Iris Castro Aguilar, RN., Bogot Pablo Castro Covelli, MD., Bogot Gina Cuenca Mantilla, MD., Bogot Gabriel Daz Gngora, MD., Bogot Mnica Duarte Romero, MD., Bogot John Duperly Snchez, MD., PhD., Bogot Gilberto Estrada Espinosa, MD., Bogot Humberto Forero Laverde, MD., Bogot Diego Garca Garca, MD., Bogot Efran Gmez Lpez, MD., Bogot Germn Gmez Segura, MD., Bogot Fernando Guzmn Mora, MD., Bogot Samuel Jaramillo Estrada, MD., Medelln Nicols I. Jaramillo Gmez, MD., Medelln Mnica Jaramillo Jaramillo, MD., Bogot Claudia Jaramillo Villegas, MD., Bogot Fernando Lizcano Lozada, MD., Bogot Fernando Manzur Jattin, MD., Cartagena Hernando Matiz Camacho, MD., Bogot Enrique Melgarejo Rojas, MD., Bogot Ivn Melgarejo Romero, MD., Bogot Carolina Monroy, RN., Bogot Enrique Montoya Durn, MD., Bogot Jorge Mor Dale, MD., Bogot Pedro Moreno, MD., New York Carlos Morillo Zrate, MD., Ontario Pilar Navas, Ing., Bogot Federico J. Nuez Ricardo, MD., Bogot Jairo E. Pedraza Morales, MD., Bogot Gustavo Restrepo Uribe, MD., Bogot Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., Bogot Fanny Rincn O., RN., Bogot Camilo Roa Amaya, MD., Bogot Diego Rodrguez Guerrero, MD., Bogot Nohora I. Rodrguez Guerrero, MD., Bogot Nubia L. Roa Buitrago, MD., Bogot Miguel Ronderos Dumit, MD., Bogot Fernando Rosas Andrade, MD., Bogot Oscar E. Snchez Colmenares, MD., Bogot Nstor F. Sandoval Reyes, MD., Bogot Alberto Surez Nitola, MD., Bogot Enrique Urdaneta Holgun, MD., Bogot Miguel Urina Triana, MD., Barranquilla Edgardo Vanegas Gascn, MD., Bogot Edgar Varela Guevara, MD., Bogot Fernando Vargas, MD., Bogot Sebastin Vlez Pelez, MD., Medelln

Las opiniones expresadas en los artculos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombiana de Cardiologa. Las sugerencias diagnsticas o teraputicas, como eleccin de productos, dosificacin y mtodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. La Revista Colombiana de Cardiologa es una publicacin bimestral de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administracin Postal Nacional - ISSN 0120-5633. Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiologa estn protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser producida por cualquier medio, mecnico o electrnico, sin el permiso escrito del Editor. Diagramacin y composicin electrnica: Terry Stelle M. y Adriana Corts C.; Correccin de texto y estilo: Adriana M. Jaramillo Castro, Lic. LM. Impreso por: Panamericana Formas e Impresos S.A., Colombia 2008.

RCC


cardiologaSOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

JUNTA DIRECTIVA 2008-2010

Presidente: Primer Vicepresidente: Segundo Vicepresidente: Secretario: Tesorero: Fiscal: Seccional Antioquia: Seccional Atlntico: Seccional Bolvar: Seccional Central: Seccional Eje Cafetero: Seccional Magdalena Grande: Seccional Morrosquillo: Seccional Santanderes: Seccional Sur Occidente: Captulo de Ciruga Cardiovascular:

Jaime Caldern Herrera, MD. Manuel Urina Triana, MD. Gustavo Restrepo Molina, MD. Alexis Llamas Jimnez, MD. Efran Gmez Lpez, MD. Fernando Rosas Andrade, MD. Carlos Arturo Gmez Echeverri, MD. Oscar Isaac Cure, MD. Aristides Sotomayor Herazo, MD. Fernn Mendoza Beltrn, MD. Hugo Castao Ahumada, MD. Julio Prez Prez, MD. Dairo Hernndez Chvez, MD. Carlos Chacn Villamizar, MD. Roberto Daz del Castillo Nader, MD. Nstor Sandoval Reyes, MD.

CORRESPONDENCIA:JORGE LEN GALINDO, MD. (Editor) REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGA SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR Avenida 9 No. 126 - 18/30 Of. 201 - 202, Bogot, DC., Colombia Telfonos y Fax: (571) 523 1640 - 523 0012 - 523 1650 - 523 0044 Correo electrnico: [email protected] Pgina web: www.scc.org.co La Revista Colombiana de Cardiologa est indexada en: PUBLINDEX (Colciencias) - Categora A2 SciELO Colombia (Scientific Electronic Library Online) - http://www.scielo.org.co Lilacs (Literatura Latinoamericana en Ciencias de La Salud)**http://bases.bvs.br/public/scripts/php/page_show_main.php?home=true&lang=es&form=simple

Licocs (Literatura Colombiana en Ciencias de La Salud)****http://www.col.ops-oms.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=cgi-bin/iah/iah.xic&base=LICOC&lang=e

Guas colombianas de cardiologa Sndrome coronario agudo sin elevacin del STDICIEMBRE 2008 VOLUMEN 15 SUPLEMENTO 3EDITORESFernn del C. Mendoza BeltrnEspecialista en Medicina Interna, Cardiologa, Medicina Crtica y Cuidado Intensivo y Biotica

Daniel Isaza RestrepoEspecialista en Cardiologa y Cuidado Intensivo.

Jefe del Departamento de Cardiologa Clnica y Medicina Interna, Clnica Abood Shaio. Coordinador Postgrado de Cardiologa, Universidad El BosqueFundacin Clinica Shaio. Presidente del Captulo Central de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Bogot, Colombia.

Jefe del Departamento de Cardiologa, Fundacin Cardioinfantil Instituto de Cardiologa. Jefe de la Unidad de Cuidado Coronario, Fundacin Cardioinfantil Instituto de Cardiologa. Bogot, Colombia.

Claudia Jaramillo Villegas Ricardo Beltrn PinedaEspecialista en Medicina Interna, Cardiologa y Medicina Crtica.

Coordinador Postgrado de Cardiologa, Universidad El Bosque, Hospital Universitario Clnica San Rafael. Director del Instituto de Cardiologa - Hospital Universitario Clnica San Rafael. Instructor Laboratorio Simulacin, Universidad El Bosque. Bogot, Colombia.

Especialista en Medicina Interna, Cardiologa, Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Epidemiologa en Salud Pblica y Master en Epidemiologa Clnica.

Docente de Cardiologa, Universidad el Bosque. Docente de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Universidad de la Sabana. Cardiloga, Fundacin Clnica Shaio. Bogot, Colombia.

Guas colombianas de cardiologa Sndrome coronario agudo sin elevacin del STDICIEMBRE 2008 VOLUMEN 15 SUPLEMENTO 3AUTORESJavier R. Beltrn BohrquezEspecialista en Medicina Interna y Cardiologa.

Marlon A. Herrera BertelEspecialista en Cardiologa y Medicina Interna.

Docente Medicina Interna y Cardiologa, Pontificia Universidad Javeriana. Cardilogo Intensivista, Hospital Universitario San Ignacio. Cardilogo Clnico, Clnica Nueva. Bogot, Colombia.

Cardilogo, Clnica Universitaria San Juan de Dios. Cardilogo, Clnica AMI. Cartagena, Colombia.

dgar Hurtado OrdezEspecialista en Medicina Interna, Cardiologa, Hemodinamia y Cardiologa Intervencionista.

Ricardo Beltrn PinedaEspecialista en Medicina Interna, Cardiologa y Medicina Crtica.

Coordinador Postgrado de Cardiologa, Universidad El Bosque, Hospital Universitario Clnica San Rafael. Director Instituto de Cardiologa - Hospital Universitario Clnica San Rafael. Instructor Laboratorio Simulacin, Universidad El Bosque. Bogot, Colombia.

Cardilogo Intervencionista, Fundacin Clnica Abood Shaio. Bogot, Colombia.

Daniel Isaza RestrepoEspecialista en Cardiologa y Cuidado Intensivo.

Jefe Departamento de Cardiologa y Unidad de Cuidado Coronario, Fundacin Cardioinfantil Instituto de Cardiologa. Bogot, Colombia.

Vctor M. Caicedo AyerbeEspecialista en Ciruga Cardiovascular.

Mnica Jaramillo JaramilloEspecialista en Medicina Interna y Cardiologa.

Cirujano Cardiovascular, Fundacin Abood Shaio. Profesor Asociado, Pontificia Universidad Javeriana. Bogot, Colombia.

Catedrtica, Universidad de los Andes. Cardiloga, Fundacin Santa Fe de Bogot. Bogot, Colombia.

Magaly Garca RamrezEspecialista en Cardiologa.

Claudia Jaramillo VillegasEspecialista en Medicina Interna, Cardiologa, Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Epidemiologa en Salud Pblica y Master en Epidemiologa Clnica.

Cardiloga-ecocardiografista, Instituto de Cardiologa del Adulto y del Nio-Clnica San Rafael. Bogot, Colombia.

Edinson Garca TorresEspecialista en Medicina Interna y Cardiologa.

Docente Cardiologa, Universidad El Bosque. Docente Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Universidad de la Sabana. Cardiloga, Fundacin Clnica Abood Shaio. Bogot, Colombia.

Director Cardiologa, Clnica San Juan de Dios. Cartagena, Colombia.

Fernando Manzur JattinEspecialista en Cardiologa.

Efran A. Gmez LpezEspecialista en Medicina Interna, Cardiologa y Cuidado Crtico.

Docente, Universidad de la Sabana, Universidad El Bosque, Pontificia Universidad Javeriana. Jefe Unidad de Cuidados Coronarios, Fundacin Clnica Abood Shaio. Bogot, Colombia.

Profesor titular, Universidad de Cartagena. Miembro Consejo Superior, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.

Fernn del C. Mendoza BeltrnEspecialista en Medicina Interna, Cardiologa, Medicina Crtica y Cuidado Intensivo y Biotica

dgar Hernndez LeivaEspecialista en Cardiologa y Cuidado Intensivo

Profesor titular, Universidad del Rosario. Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Cardiovascular, Fundacin Cardioinfantil Instituto de Cardiologa. Bogot, Colombia.

Jefe del Departamento de Cardiologa Clnica y Medicina Interna, Clnica Abood Shaio. Coordinador Postgrado de Cardiologa, Universidad El BosqueFundacin Clinica Shaio. Presidente del Captulo Central de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Bogot, Colombia.

Guas colombianas de cardiologa Sndrome coronario agudo sin elevacin del STDICIEMBRE 2008 VOLUMEN 15 SUPLEMENTO 3Sonia Merlano GaitnEspecialista en Medicina Nuclear, Epidemiologa clnica y Gestin aplicada al sector salud.

Fernando A. Rada BucheliEspecialista en Medicina Interna y Cardiologa.

Mdico nuclear, Fundacin Clnica Abood Shaio. Bogot, Colombia.

Instructor Asociado de Cardiologa de Adultos, Universidad del Rosario. Cardilogo, Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares y Unidad de Cuidados Coronarios, Fundacin CardioInfantil - Instituto de Cardiologa. Bogot, Colombia.

Guillermo Mora PabnEspecialista en Medicina Interna, Cardiologa y Electrofisiologa.

Jos F. Saaibi SolanoEspecialista en Medicina Interna y Cardiologa.

Electrofisilogo, Hospital Universitario Clnica San Rafael. Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogot, Colombia.

Cardilogo, Universidad Autnoma de Bucaramanga. Jefe Medicina Interna y Cardiologa, Fundacin Cardiovascular de Colombia. Bucaramanga, Colombia.

Guas colombianas de cardiologa Sndrome coronario agudo sin elevacin del STDICIEMBRE 2008 VOLUMEN 15 SUPLEMENTO 3

Nota del presidente .......................................................................................................................................... 143 Introduccin ..................................................................................................................................................... 144 Epidemiologa del sndrome coronario agudo .................................................................................................... 145 Fisiopatologa del sndrome coronario agudo .................................................................................................... 151 Definicin, evaluacin y reconocimiento inicial del paciente con posible sndrome coronario agudo sin elevacin del ST ......................................................................................................................................... 153 Enfoque del paciente con dolor torcico en el servicio de urgencias ................................................................. 162 Puntajes de riesgo en pacientes con sndrome coronario agudo ....................................................................... 170 Tratamiento ...................................................................................................................................................... 175 Estrategia invasiva o selectiva en el sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST ........................ 190 Tratamiento percutneo de revascularizacin del miocardio en el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST ......................................................................................................................................... 194 Tratamiento quirrgico de revascularizacin del miocardio en el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST ......................................................................................................................................... 199 Evaluacin del riesgo post-infarto ..................................................................................................................... 202 Recomendaciones para prevencin secundaria en el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST ............... 208 Situaciones especiales en sndrome coronario agudo ...................................................................................... 216 Manejo de pacientes con sndrome coronario agudo y falla renal ...................................................................... 220 Riesgo de sangrado en pacientes con sndrome coronario agudo ..................................................................... 225 Lecturas recomendadas ................................................................................................................................... 227

La Revista Colombiana de Cardiologa est indexada en: PUBLINDEX (Colciencias) SciELO Colombia (Scientific Electronic Library Online) - http://www.scielo.org.co Lilacs (Literatura Latinoamericana en Ciencias de La Salud)**http://bases.bvs.br/public/scripts/php/page_show_main.php?home=true&lang=es&form=simple

Licocs (Literatura Colombiana en Ciencias de La Salud)****http://www.col.ops-oms.org/cgi-bin/wxis.exe/iah/?IsisScript=cgi-bin/iah/iah.xic&base=LICOC&lang=e

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NOTA DEL PRESIDENTELa prctica clnica en cualquier rea de la medicina, y en especial en la Cardiologa, ha devenido en una complejidad extrema, derivada del creciente conocimiento que se obtiene de los mltiples ensayos clnicos, de la experiencia y la heurstica mdicas y de los criterios empresariales de un Sistema de Salud fundamentado en el aseguramiento. Hasta hoy en Colombia la poltica gubernamental, privilegia el fortalecimiento de una idea de aseguramiento. Los ensayos clnicos generan un conocimiento, que fija su soporte en una metodologa objetiva y cientfica pero con unos pacientes controlados e ideales, que distan del mundo real. Los riesgos de sesgo en el diseo de los estudios y los patrocinios de diversas fuentes interesadas, nos obligan a conciliar la verdad obtenida, con un Sistema de Salud posible y con la prctica mdica, con enfermos de carne y hueso, todos sometidos a un Plan de Beneficios Obligatorio. Ms all de las decisiones de La Corte Constitucional, el manejo de los enfermos termina obedeciendo a los intereses del sector predominante en el Sistema de Salud Colombiano, que no es otro que el asegurador. Por ello las Guas se erigen como una herramienta vlida, que para su elaboracin requiere un especial desvelo y responsabilidad de los autores, para entregar a los clnicos unas pautas de aceptacin general, con sustento en la Medicina Basada en la Evidencia, que les permita actuar en la mayora de los casos, con respaldo y seguridad, defendiendo el objetivo de de la Medicina, que no es otro que los intereses de curacin o paliacin del enfermo al menor riesgo de su integridad fsica, sicolgica y social. Las Guas son guas y, por lo tanto, no son un marco rgido e infalible. Obedecen al conocimiento generalmente aceptado hoy y a la luz de una metodologa susceptible de error. El criterio clnico, aunado al esfuerzo colectivo y universal condensado en las guas, son las herramientas para el ejercicio mdico. El ejercicio acadmico y cientfico, consiste en cuestionarlas permanentemente, desarrollar nuevos estudios que generen nuevo conocimiento, teniendo en cuenta las particularidades ms all del consenso universal, y proponer nuevas alternativas, o si fuera el caso, validar viejas prcticas a la luz de nuevos conocimientos. La Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, se siente orgullosa de presentar estas nuevas Guas sobre el Manejo del Sndrome Coronario Agudo sin Elevacin del ST, y reconoce con gratitud el esfuerzo y la dedicacin de los autores y de manera especial de los editores y del editor principal, doctor Fernn Mendoza.

Jaime Caldern Herrera, MDPresidente Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

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INTRODUCCINLas enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en los pases industrializados y en los pases en va de desarrollo. Dentro de estas patologas la enfermedad coronaria es la manifestacin ms prevalente y se asocia con alta mortalidad y morbilidad. Las presentaciones clnicas de la enfermedad coronaria isqumica incluyen, isquemia silente, angina de pecho estable, falla cardaca, angina inestable, infarto agudo del miocardio y muerte sbita. En esta primera entrega se tratar el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST que incluye la angina inestable y el infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST. En la mayora de los pases de Amrica Latina, los principales problemas de salud estn relacionados con la falta de equidad y de eficiencia. Existen sistemas pluralistas y fragmentados de salud, que no poseen una adecuada coordinacin entre los diferentes sectores; hay inequidad en los niveles de financiamiento y en la calidad de los servicios brindados y diferentes barreras que impiden o retardan el acceso a los servicios en algunos grupos poblacionales. No hay una solucin global para todos estos problemas, pero desde las sociedades cientficas se deben liderar programas como la elaboracin de guas en conjunto con el gobierno, seguidos por el entrenamiento y seguimiento a mdicos, paramdicos e instituciones de salud sobre el cumplimiento de stas, garantizando, con base en el nivel de atencin, que a los pacientes se les ofrezca un excelente tratamiento basado en la mejor evidencia disponible. La anterior presidencia de la Sociedad Colombiana de Cardiologa nos convoc para la elaboracin de las guas de sndrome coronario agudo con y sin elevacin del ST, y su solicitud fue respaldada por la actual junta como parte de un proceso de actualizacin de las guas clnicas, hecho que agradecemos de manera muy especial. Luego de la elaboracin se pasar a un proceso de socializacin, implementacin y cumplimiento, para tratar de minimizar la brecha entre las guas escritas y la prctica. La clasificacin de niveles de evidencia y clases de recomendacin que se emplea en el documento es la siguiente: Recomendacin clase I: evidencia y/o acuerdo general en que un tratamiento o procedimiento es benfico, til y efectivo. El tratamiento o procedimiento debe ser realizado o administrado. Recomendacin clase II: existe conflicto de evidencia y/o divergencia de opinin sobre la utilidad/ eficacia de un tratamiento o procedimiento. Recomendacin clase IIa: el peso de la evidencia/opinin est en favor de la utilidad/eficacia. Puede ser razonable realizar el procedimiento o administrar el tratamiento. Recomendacin clase IIb: la utilidad/eficacia est menos bien establecida por la evidencia/opinin. Puede considerarse realizar el procedimiento o administrar el tratamiento. Recomendacin clase III: evidencia o acuerdo general que un tratamiento o procedimiento no es til ni efectivo y en algunos casos puede ser daino. Nivel de evidencia A: datos derivados de mltiples estudios aleatorizados o meta-anlisis. Nivel de evidencia B: datos derivados de un solo estudio clnico aleatorizado o de estudios grandes no aleatorizados.

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GUAS COLOMBIANAS DE CARDIOLOGA SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL ST

Vol. 15 Suplemento 3 ISSN 0120-5633

Nivel de evidencia C: consenso de opinin de los expertos y/o pequeos estudios, estudios retrospectivos o registros. En este primer suplemento se tratan temas como: epidemiologa del sndrome coronario agudo, fisiopatologa, definicin, evaluacin y reconocimiento inicial y enfoque inicial del paciente con dolor torcico en el servicio de urgencias (situacin que se ha convertido en una dificultad en la mayora de los centros, ya lo dijo Ernesto Sbato en su libro Antes del fin: Esa misteriosa vscera, casi mecnica bomba de sangre, tan nada al lado de la innumerable y laberntica complejidad del cerebro, pero que por algo nos duele cuando estamos frente a grandes crisis; crisis como las que vive el continente actualmente. Y otros temas como: estratificacin de riesgo, tratamiento general, terapia antiplaquetaria y anticoagulante, estrategia invasiva o selectiva, tratamiento percutneo, tratamiento quirrgico, evaluacin del riesgo post - infarto, prevencin secundaria, situaciones especiales y falla renal y riesgo de sangrado, temas muy importantes que se incluyen en dos captulos finales. Se pretende que estas guas sean breves, prcticas, de fcil lectura, con aplicacin clnica eficiente; que se adapten a nuestro medio, no sustituyan los libros de texto y que lleguen a estudiantes, enfermeras, mdicos generales, internistas, especialistas en medicina de emergencias, especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo y cardilogos. Este documento amerita una revisin peridica para su actualizacin, dependiendo de los estudios clnicos disponibles. Agradecimientos especiales a los editores doctores Daniel Isaza R., Ricardo Beltrn P y Claudia Jaramillo . V. y a todos los autores, por su dedicacin y entrega para la elaboracin de este importante documento que esperamos trascienda para el adelanto profesional e intelectual de toda la comunidad mdica, situacin que se reflejar en el entendimiento y en el cuidado mdico de nuestros pacientes.

Fernn Mendoza Beltrn, MDEditor principal

Revista Colombiana de Cardiologa Diciembre 2008


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Epidemiologa del sndrome coronario agudoEn la actualidad, la enfermedad coronaria se considera como la pandemia ms importante del siglo XXI. Se calcula que en 1996 fallecieron en el mundo 15 millones de personas a causa de alguna enfermedad cardiovascular, lo que representa el 29% de la mortalidad total; de hecho, la cardiopata isqumica es responsable de la muerte de 7 millones de individuos. Por otra parte, la aterosclerosis y sus complicaciones son la principal causa de mortalidad y morbilidad en los pases desarrollados. En Estados Unidos 60 millones de adultos padecen enfermedad cardiovascular, la cual es responsable de 42% de todas las muertes cada ao, con un costo de $218 billones de dlares. Sin embargo, el nmero absoluto de muertes atribuibles a enfermedad cardiovascular es mayor en pases en va de desarrollo en comparacin con los ms desarrollados (9 versus 3 millones) (Organizacin Mundial de la Salud, World Health Report 2002). Los estudios epidemiolgicos muestran que para 2020 la enfermedad cardiovascular ser responsable de 25 millones de muertes al ao, 36%, y por primera vez en la historia de nuestra especie, ser la causa ms comn de muerte. De este modo, la enfermedad cardiovascular puede considerarse como la ms seria amenaza para el gnero humano. Las proyecciones realizadas sobre las cuatro causas principales de muerte a nivel mundial en 2030, indican que sern, en su orden, la enfermedad isqumica del corazn, la enfermedad cerebrovascular, el VIH/SIDA y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. De igual forma, se proyecta que el nmero total de muertes atribuibles al tabaco, aumentar de 5,4 millones de acuerdo con datos de 2005 a 6,4 millones en 2015 y a 8,3 millones en 2030. Se calcula que el tabaco matar 50% ms personas en 2015 que el VIH/SIDA y ser responsable de 10% de todas las muertes (Organizacin Panamericana de la Salud, World Health Statistics 2007). Afortunadamente, pese a esta catastrfica carga de la enfermedad, hay gran cantidad de evidencia que sugiere que la progresin de la aterosclerosis puede revertirse en muchas personas mediante intervenciones en el estilo de vida y medicamentos. La mortalidad y la morbilidad ajustadas por edad disminuyeron de forma progresiva por ms de dos dcadas en Norteamrica y Europa, aunque no del mismo modo en pases en va de desarrollo, lo que se atribuye a fenmenos tales como el desplazamiento a zonas rurales, los cambios en el estilo de vida, la pobre intervencin en materia de prevencin y la falta de adopcin a los protocolos de manejo de las enfermedades cardiovasculares.

Incidencia de infarto agudo del miocardioLa metodologa para establecer la incidencia de infarto agudo del miocardio en una zona geogrfica, se basa en los registros poblacionales. En el estudio MONICA (Monitoring trends and determinants in Cardiovascular Diseases), diseado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), participaron 37 centros de 21 pases que realizaron un registro de infarto agudo del miocardio en una poblacin de 35 a 64 aos durante el perodo comprendido entre 1980 a 1984 y 1991 a 1995, segn el centro. La tasa de letalidad por infarto agudo del miocardio a los 28 das, fue de 49% en hombres y 53,8% en mujeres. Las dos terceras partes de los casos de infarto agudo del miocardio fatal, se produjeron fuera del hospital y no recibieron asistencia sanitaria hospitalaria. Algunas de las variables que se asociaron con mayor riesgo de fallecimiento fuera del hospital, fueron el gnero masculino y la edad inferior a 65 aos. La muerte sbita fue la primera forma de presentacin de la cardiopata isqumica en 19% a 26% de los pacientes. Los resultados de este estudio tambin muestran una importante variabilidad en la incidencia y la letalidad del infarto agudo del miocardio entre diferentes poblaciones, lo que amerita conocer las estadsticas propias de cada regin para optimizar la implementacin de estrategias tanto preventivas como teraputicas. Cuando se evalan la incidencia y la mortalidad por infarto agudo del miocardio en las ltimas dcadas a nivel mundial, los resultados son muy variables. Como se mencion antes, los pases desarrollados muestran una tendencia clara hacia la reduccin en estos dos indicadores epidemiolgicos. En Estados Unidos, las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria ajustadas por edad en adultos de 35 a 74 aos, disminuyeron de 79,1 en 19711982 a 53,0 por 100.000 habitantes en 1982-1992, y la incidencia se redujo de 293,5 a 225,1 por 100.000 habitantes. La tasa de letalidad a 28 das por enferme-

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dad cardiovascular, a su vez se redujo de 15,7% a 11,7%. En el estudio de Framingham, el riesgo relativo de muerte no sbita por enfermedad coronaria fue 0,36 en 1990-1999 en la comparacin con 1950-1969. Esta reduccin se atribuye tanto a una disminucin en la incidencia debida a un mejor control de factores de riesgo tales como tabaquismo, inactividad fsica, hipertensin y dislipidemia, como a una mejora en el manejo de la enfermedad. En el estudio de tendencias en la mortalidad por enfermedad coronaria y enfermedades cerebrovasculares en las Amricas realizado por Rodrguez y colaborado-

res, se observ una reduccin sustancial y sostenida en la mortalidad por enfermedad coronaria en Estados Unidos y Canad (cercana a 260% en ambos gneros). Sin embargo, entre los pases latinoamericanos, slo Argentina tuvo una disminucin comparable en la mortalidad entre 1970 y 2000 (63% en hombres y 68% en mujeres). Brasil, Chile, Cuba y Puerto Rico mostraron cadas menores (entre -18% y -33% en hombres y -18% y -45% en mujeres). Pases como Colombia, Costa Rica, Mxico y Ecuador que se caracterizaban por las menores tasas de mortalidad coronaria en 1970, tuvieron tendencias al ascenso (Tabla 1 y Figura 1).

Figura 1. Tendencias en la mortalidad por enfermedad coronaria estandarizada por edad (estndar mundial) por 100.000 habitantes, segn el certificado de defuncin en Colombia y Estados Unidos 1970-2000. Cruces: hombres; cuadrados: mujeres; lnea continua: todas las edades; lneas discontinuas: 35 a 64 aos. Adaptada de: Rodrguez T, Malvezzi M, Chatenoud C, Bosetti C, Levi F, Negri E, et al. Trends in mortality from coronary heart and cerebrovascular disease in the Americas: 1970-2000. Heart 2006; 92: 453-60.

Tabla 1. TENDENCIAS PROMEDIO EN LAS TASAS DE MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CORONARIA EN TRES AOS, ESTANDARIZADAS POR EDAD (POBLACIN MUNDIAL) SEGN EL CERTIFICADO DE DEFUNCIN EN LAS AMRICAS, 1970-2000. Hombres Pas 19701972 182,1 NA 110,9 94,9 72,7 138,8 32,5 42,2 142,6 119,7 267,1 316,6 19791981 117,5 108,0 95,1 104,8 103,5 151,3 35,6 55,6 116,4 99,8 210,2 214,2 19891991 81,5 100,4 82,0 89,1 107,6 149,4 36,8 72,1 104,2 117,5 137,5 144,7 19982000 67,4 88,1 74,1 93,4 99,9 123,3 36,7 82,0 95,9 136,4 97,9 118,6 % de cambio 1970-1972 vs. 1998-2000 -63 -18 -33 -2 37 -11 13 94 -33 14 -63 -63 19701972 89,2 NA 74,0 63,1 55,1 107,2 22,4 28,4 99,8 75,2 124,1 157,4 19791981 55,6 62,9 54,2 67,1 65,6 113,2 23,1 33,8 72,5 62,1 96,2 103,0 Mujeres 19891991 35,5 57,6 47,2 56,7 63,8 106,1 23,5 45,3 61,6 70,3 66,0 76,8 19982000 28,3 51,4 38,2 60,9 59,9 87-0 21,2 53,9 55,3 78,5 47,9 67,2 % de cambio 1970-1972 vs. 1998-2000 -68 -18 -48 -3 9 -19 -6 90 -45 4 -61 -57

Argentina Brasil Chile Colombia Costa Rica Cuba Ecuador Mxico Puerto Rico Venezuela Canad Estados Unidos

Tomado de: Rodrguez T, Malvezzi M, Chatenoud C, Bosetti C, Levi F, Negri E, et al. Trends in mortality from coronary heart and cerebrovascular disease in the Americas: 1970-2000. Heart 2006; 92: 453-60.



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En pases con una reduccin sustancial en la mortalidad por enfermedad coronaria, cerca de tres cuartos de este descenso pueden atribuirse a la reduccin en la tasa de eventos (relevancia en la mejora en los factores de riesgo) y la cuarta parte restante a la mejora en la fatalidad de los casos (por mejora en el tratamiento). Un estudio conducido en el Reino Unido, sugiere que cerca de 60% de la cada en la mortalidad por enfermedad coronaria registrada en las dos dcadas pasadas, puede atribuirse a una reduccin en los factores de riesgo mayores y 40% al tratamiento mdico. Debido a que parte del descenso en la mortalidad por enfermedad coronaria en Norteamrica tambin puede atribuirse a la optimizacin en el manejo y tratamiento, las tendencias menos favorables que se describen en Latinoamrica pueden reflejar, en parte, una adopcin inadecuada o tarda del tratamiento efectivo de la enfermedad, que incluye trombolticos, cido acetil saliclico, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y angioplastia. Las diferencias en las tendencias adems pueden deberse a cambios en los mtodos de diagnstico y tratamiento, en el registro de la entidad, el diligenciamiento de los certificados de defuncin o una combinacin de estos factores. El aumento en la mortalidad en algunos pases de Latinoamrica, es un posible reflejo de los cambios desfavorables en la dieta, el estado nutricional (mayor obesidad), la actividad fsica y el tabaquismo. As mismo, puede contribuir el desplazamiento de las zonas rurales a las ciudades, que conlleva cambios importantes en el estilo de vida.A B

Mortalidad por enfermedad coronaria en ColombiaDe acuerdo con las estadsticas publicadas por el Ministerio de la Proteccin Social en el informe sobre la Situacin de salud en Colombia -Indicadores de salud 2007-, la enfermedad isqumica del corazn es la principal causa de muerte tanto en hombres como en mujeres mayores de 45 aos o ms, e incluso supera las muertes violentas o los cnceres combinados (Figura 2). La tasa de mortalidad atribuible a esta enfermedad fue de 107,3 por 100.000 habitantes en personas de 45 a 64 aos, y de 867,1 por 100.000 habitantes para personas de 65 aos o ms. Los departamentos con mayores tasas de mortalidad por enfermedad coronaria fueron, en su orden: Caldas, Boyac, Quindo y Tolima, y con menores Guaina y Vaups (Figura 3). De manera adicional, por estudios recientes se conoce que la mayor mortalidad por infarto agudo del miocardio en pases pobres, no slo se debe al riesgo basal de la poblacin sino a otros factores que posiblemente se relacionan con la disponibilidad y calidad de los recursos humanos y tecnolgicos, y otros factores socioeconmicos poco estudiados; el estudio de Orlandini mostr una relacin inversa entre el producto interno bruto y la mortalidad por infarto agudo del miocardio a treinta das. Pero afortunadamente las tendencias actuales muestran un mayor uso de tratamientos basados en la evidencia, lo cual de seguro impactar en forma favorable la sobrevida libre de eventos en pacientes con sndrome coronario agudo.

Figura 2. Tasas por 100.000 habitantes de las cinco primeras causas de mortalidad entre 45 y 64 aos (A) y 65 aos y ms (B) en Colombia. Situacin de salud en Colombia 2007.

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siete veces menores que en los hombres segn la regin geogrfica. Las mujeres presentan infarto agudo del miocardio entre siete y diez aos ms tarde que los hombres, y adems mayores comorbilidades. No obstante, los datos de los registros poblacionales indican que, una vez ocurre el evento, la mortalidad ajustada por edad a 28 das es superior (53,8%), en comparacin con los varones (49,0%). Del mismo modo, se observa una correlacin inversa entre la tasa de incidencia y la razn de letalidad, lo cual sugiere que las mujeres suelen fallecer por disminucin de la contractilidad ventricular, mientras que los hombres lo haran ms por arritmias como fibrilacin ventricular. En el estudio de tendencias en la mortalidad por enfermedad coronaria en las Amricas, el anlisis por gnero en el ao 2000 mostr que las mayores tasas en las mujeres las presentaron Cuba (79,4/ 100.000), Venezuela (78,6/ 100.000), Estados Unidos (67,6/ 100.000) y Colombia (63,3/ 100.000) y las menores fueron de Ecuador (21,3/100.000), Argentina (26,5/100.000) y Chile (38,1/ 100.000). En los hombres, las maFigura 3. Mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio segn el departamento de residencia. Ministerio de la Proteccin Social. Situacin de salud en Colombia 2007 (tasas por yores tasas de mortalidad las pre100.000 habitantes). sentaron Venezuela (137,3/ 100.000), Estados Unidos (119,6/ 100.000), Cuba (115,6/100.000), Costa Rica (106,9/100.000) y Colombia (96,9/100.000) Resta efectuar un examen ms exhaustivo de las (Figura 4). estrategias de prevencin secundaria y polticas sanitarias para reducir las diferencias sociales, teniendo en Las tasas de mortalidad por enfermedad isqumica cuenta la alta incidencia de eventos recurrentes a largo del corazn segn el gnero, se exponen en la tabla 2. plazo que se observa en pacientes con sndrome coronario Como se mencion en la seccin previa, la enfermedad agudo sin elevacin del ST en quienes son cruciales las isqumica del corazn es la principal causa de muerte en estrategias de prevencin. mujeres a partir de los 45 aos.

Epidemiologa del infarto agudo del miocardio en la mujerLas tasas de incidencia y mortalidad posteriores a un infarto agudo del miocardio en mujeres, son entre dos y

Factores de riesgo cardiovascularEn los pases occidentales, los principales factores de riesgo cardiovascular descendieron en los ltimos veinte



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aos, lo que se traduce en disminucin de la incidencia y de la mortalidad por cardiopata isqumica. Adems, diversos estudios establecen que las tasas de incidencia por esta enfermedad disminuyeron menos que las tasas de mortalidad, lo cual sugiere de forma indirecta que en la disminucin de la mortalidad influyen ms las mejoras en el tratamiento, con la consiguiente reduccin en la letalidad, que la disminucin en el nmero de nuevos casos. La situacin epidemiolgica que se deriva de este fenmeno, es el aumento en la prevalencia de cardiopata isqumica en la comunidad. La asociacin de factores de riesgo ms importantes vs. presentacin de sndrome coronario agudo, se evalu en el estudio INTERHEART, el cual incluy 12.461 casos (1.237 de Latinoamrica) y 14.637 controles (1.888 de Latinoamrica). El estudio demostr que nueve factores de riesgo, fcilmente medibles y potencialmente modificables, responden por una gran proporcin del riesgo (ms de 90%) de un infarto agudo del miocardio inicial. Los efectos de estos factores de riesgo

son ms fuertes en hombres jvenes (riesgo atribuible [RA] cercano a 93%) y mujeres (RA aproximado de 96%) lo cual indica que, incluso pueden prevenirse los infartos agudos del miocardio ms prematuros. En todo el mundo, los dos mayores factores de riesgo son el hbito de fumar y la dislipidemia; juntos responden por cerca de dos tercios del riesgo atribuible de un infarto agudo del miocardio. Factores psicosociales, obesidad abdominal, diabetes e hipertensin arterial fueron los siguientes factores de riesgo ms importantes en hombres y mujeres, pero su efecto relativo vari en diferentes regiones del mundo. En nuestro pas se desconoce la magnitud actual de la carga de la enfermedad en trminos de prevalencia de factores de riesgo, a excepcin de la obesidad y el sedentarismo, que se evaluaron en 2005 a travs de la Encuesta nacional de la situacin nutricional en Colombia (ENSIN). Las ltimas estadsticas publicadas sobre la proporcin de factores de riesgo mayor, datan de 1998, ao en que se realiz la Encuesta sobre factores de riesgo

Tabla 2. TASAS DE MORTALIDAD POR ENFERMEDAD ISQUMICA DEL CORAZN SEGN EDAD Y GNERO EN COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. SITUACIN DE SALUD EN COLOMBIA 2007. Hombres Edad 45 a 64 aos 65 y ms aos Nmero 3.520 10.610 Porcentaje 16,6 21,2 Tasa x 100.000 107,3 867,1 Nmero 1.800 9.389 Mujeres Porcentaje 12,5 19,2 Tasa x 100.000 50,6 643,6

A

B

Figura 4. Tasas de mortalidad por enfermedad coronaria por 100.000 habitantes, estandarizadas por edad (estndar mundial) con base en los certificados de defuncin en las Amricas. Adaptada de: Rodrguez T, Malvezzi M, Chatenoud C, Bosetti C, Levi F, Negri E, et al. Trends in mortality from coronary heart and cerebrovascular disease in the Americas: 1970-2000. Heart 2006; 92: 453-60.

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cardiovascular y enfermedades crnicas (ENFREC II) que presenta limitaciones metodolgicas que llevan a subestimar el impacto real. Los resultados de estos dos estudios se muestran en la tabla 3. De manera reciente, en el estudio CARMELA (Cardiovascular Risk factor Multiple Evaluation in Latin American) se tuvieron en cuenta tres objetivos principales: determinar las prevalencias de los principales factores de riesgo cardiovascular, medir a nivel poblacional el espesor ntima-media y la presencia de placas aterosclerticas en las arterias cartidas, y analizar la asociacin entre los elementos socioeconmicos y el riesgo cardiovascular. Para ello se incluyeron 11.550 personas: Barquisimeto (Venezuela: 1.848), Bogot (Colombia: 1.553), Buenos Aires (Argentina: 1.482), Lima (Per: 1.652), Ciudad de Mxico (Mxico: 1.722), Quito (Ecuador: 1.638) y Santiago de Chile (Chile: 1.655). El promedio de las tasas de prevalencia en las siete ciudades fue: tabaquismo (30%), obesidad (23%), sndrome metablico (20%), hipertensin (18%), hipercolesterolemia (14%), diabetes (7%) y placa carotdea (8%). El espesor ntima-media promedio fue 0,65 mm. La prevalencia de hipertensin fue ms alta en Buenos Aires (29%), seguida por Barquisimeto (25%), Santiago

de Chile (24%) y Bogot (13,4%); la mayor prevalencia de hipercolesterolemia estuvo en Quito (20%) y la menor en Barquisimeto (6%). Ciudad de Mxico tuvo la prevalencia ms alta de diabetes (9%), seguida por Bogot (8,1%) y Santiago de Chile (7,2%); de manera adicional Mxico tuvo la prevalencia ms alta de sndrome metablico (27%) y obesidad (31%). En la mayora de las ciudades la diabetes fue ms comn en mujeres a excepcin de Buenos Aires. El tabaquismo fue ms prevalente en Santiago de Chile (45%) y Buenos Aires (39%), con tasas similares entre hombres y mujeres. En las dems ciudades se observ que las mujeres fumaban menos que los hombres. En conclusin, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en Colombia y en gran parte del mundo. El envejecimiento de la poblacin, la epidemia de la obesidad, la falta de implementacin en las estrategias de prevencin, el control subptimo en los factores de riesgo, la no utilizacin de las intervenciones de probada efectividad en el manejo del sndrome coronario agudo y la falta de conciencia sobre el problema son factores que pueden empeorar esta situacin. Por tal motivo es fundamental mejorar la adherencia a las guas de prevencin y tratamiento de la enfermedad coronaria tanto a nivel clnico como comunitario.

Tabla 3. PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN COLOMBIA. Factor de riesgo Sedentarismo en adolescentes de 13 a 17 aos Sedentarismo en adultos entre 18 y 64 aos Tabaquismo Hipertensin arterial informada por el paciente Diabetes mellitus tipo II Sobrepeso en adultos entre 18 y 64 aos Obesidad en adultos entre 18 y 64 aos Hombres (%) 27,6 38,1 26,8 11,5 1,3 31,1 8,8 Mujeres (%) 24,2 46,4 11,3 13,0 2,6 33,0 16,6



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Fisiopatologa del sndrome coronario agudoLa patologa de los pacientes con angina inestable e infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST, se caracteriza por una prdida del balance entre aporte y consumo de oxgeno miocrdico. Las siguientes son las causas ms importantes: 1. Disminucin de la perfusin miocrdica que resulta de un estrechamiento de la arteria coronaria producto de un trombo no oclusivo que se origina sobre una placa aterosclertica no oclusiva que se rompe o erosiona. La microembolizacin de agregados plaquetarios y componentes de la placa rota, son responsables de la liberacin de marcadores bioqumicos. 2. La placa vulnerable tiene un gran ncleo lipdico, capa fibrosa delgada, alta densidad de macrfagos, neovascularizacin y alta concentracin de factor tisular. La inflamacin arterial causada por agentes no infecciosos (oxidacin de los lpidos) y posible estmulo infeccioso, puede llevar a expansin de la placa, desestabilizacin, ruptura, erosin y trombognesis. Los macrfagos activados y linfocitos T localizados en el hombro de la placa, incrementan la expresin de enzimas como metaloproteinasas que pueden causar adelgazamiento y disrupcin de la cubierta fibrosa. La erosin parece ser una causa frecuente en mujeres, diabticos e hipertensos. 3. Otra causa menos comn es la obstruccin dinmica, que puede originarse por un intenso espasmo focal, como ocurre con la angina de Prinzmetal (espasmo de un segmento de arteria coronaria epicrdica); este espasmo ocurre por hipercontractilidad del msculo liso vascular y disfuncin endotelial, o ambas. Puede haber anginas de origen mixto, donde hay vasoespasmo asociado a lesiones obstructivas o a placas inestables. Los vasos de resistencia intramurales pequeos, pueden estar comprometidos y asociarse con disfuncin microvascular difusa. La angina inestable/infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST producido por cocana, se encuentra dentro de este grupo. 4. Estrechamiento severo de la luz sin espasmo ni trombos: ocurre en algunos pacientes con aterosclerosis progresiva o con re-estenosis despus de angioplastia. 5. Causas secundarias: hay condiciones extrnsecas al rbol coronario y que son precipitantes, como por ejemplo: fiebre, taquicardia y tirotoxicosis que incrementan los requerimientos de oxgeno; hipotensin que reduce el flujo sanguneo coronario y anemia o hipoxemia que minimiza el aporte de oxgeno miocrdico. Otra causa de angina inestable/infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST, es la diseccin espontnea de la arteria coronaria como ocurre en mujeres jvenes periparto. Ms de 70% de la placa estentica est compuesta de matriz extracelular (colgeno, elastina, proteoglicanos y glucosaminoglicanos), mientras que los lpidos se encuentran en menor proporcin. En general, el centro ateromatoso es avascular y con muy pocas clulas pero con mayor contenido de lpidos, provenientes de lipoprotenas derivadas de la sangre y atrapadas dentro del espacio extracelular bajo el endotelio, o de macrfagos cargados de lpidos. Las placas promedio tienen mayor proporcin de componentes de matriz extracelular duros, que de lpidos blandos en el centro, pero, las lesiones que precipitan eventos isqumicos agudos tienen mayor componente de estos ltimos. Cuando la relacin entre el tamao total de la placa y su componente central lipdico es mayor de 40%, la placa es susceptible de rompimiento. La cubierta fibrosa de la placa tambin determina su tendencia a la ruptura ya que vara ampliamente en cuanto a grosor, celularidad, matriz, fuerza y rigidez. Al estudiar las placas rotas de pacientes muertos por infarto agudo del miocardio, se observa que tienen menor contenido de colgeno y glucosaminoglicanos, lo cual las hace mecnicamente dbiles. La disminucin en la cantidad de colgeno puede deberse a escasa produccin por parte de las clulas musculares lisas subyacentes (que tambin estn disminuidas en nmero y funcionalidad) o aumento en la desintegracin por reaccin inflamatoria local (enzimas derivadas de los macrfagos de la lesin). Las alteraciones en la integridad de la placa tambin parecen desempear un papel importante en la fisiopatologa de los eventos isqumicos agudos. En los exmenes postmortem se observa ruptura de la placa (70% a 100% de los pacientes muertos por infarto agudo del miocardio) en forma de fisura, fractura, erosin o ulceracin. Se propuso que sta sea la consecuencia de trauma hemodinmico crnico, lesin endotelial inflamatoria o qumica y/o espasmo coronario. Las tensiones impuestas sobre las placas, se concentran en los puntos dbiles mencionados, ya que se ejercen

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fuerzas desiguales originadas por la friccin, la tensin de la pared y la presin arterial sobre toda la superficie de la placa; as, la presin ejercida sobre una regin gruesa y fibrosa, se dispersa hacia zonas ms blandas y delgadas, y precipita la fisura o la ruptura. La presin circunferencial mxima, se transmite con mayor energa sobre los puntos ms delgados de la cubierta fibrosa y como si esto fuera poco, este componente es mayor sobre lesiones no obstructivas que sobre lesiones con estenosis severa. Esto podra explicar en parte la relacin entre los eventos agudos y las placas de menor tamao. La ruptura de la placa lleva a infarto agudo del miocardio por varios mecanismos: el dao de la barrera endotelial comunica la luz del vaso con el interior de la placa infiltrndola con sangre, fibrina y plaquetas. La formacin del trombo dentro de la lesin aumenta su tamao y por ende la obstruccin del vaso, y al incrementar la presin dentro de la lesin, le induce ms ruptura. Al romperse una placa, el material que libera se emboliza hacia la porcin distal del vaso ocluyndolo, ya que el lecho distal a la oclusin a menudo muestra micrombolos de fibrina y plaquetas. El principal mecanismo para la oclusin del flujo es la formacin intraluminal de trombo pues con la exposicin del centro lipdico de la lesin y las fibras de colgeno, se favorece la formacin del cogulo. La ruptura de las placas y su asociacin con trombos, es un hallazgo persistente en la autopsia de pacientes que mueren dentro de las primeras seis horas que siguen a la aparicin del infarto agudo del miocardio y ocurren en lesiones con obstrucciones menores de 50%, que no se consideran significativas desde el punto de vista hemodinmico. Si bien el tamao de una placa es importante, no lo es menos su morfologa y su tendencia a la ruptura y la trombosis. La presentacin clnica depende de la magnitud y lo abrupto de la ruptura de la placa, el tamao del trombo, la vasoconstriccin local y la duracin del compromiso del flujo. La placa aterosclertica reduce el rea de corte del vaso y aunque la presin coronaria cae de manera distal a la lesin, el flujo coronario puede permanecer constante a causa de la vasodilatacin y la disminucin de la resistencia, lo que permite mantener un flujo constante dentro de un amplio rango de presiones de perfusin

coronaria. Sin embargo, cuando esta presin cae por debajo de 60 mm Hg, el lecho coronario se encuentra vasodilatado al mximo y ya sin autorregulacin, el flujo sanguneo depende directamente de la presin de perfusin. Los efectos de una placa aterosclertica sobre esta reserva coronaria, se pueden ver con reducciones tan pequeas como de 30% del dimetro del vaso; cuando la lesin alcanza el 90%, ya la reserva es mnima. An con este grado de estenosis, el flujo coronario puede ser suficiente en reposo pero no puede cubrir ningn aumento en las demandas metablicas. Este efecto es ms marcado en el subendocardio. Con la ruptura o erosin de una placa aterosclertica, la matriz subendotelial (ncleo lipdico, colgeno y factor tisular) queda expuesta a la sangre circulante y sobreviene la formacin de un trombo no oclusivo rico en plaquetas; de manera simultnea se describen los siguientes pasos: adhesin plaquetaria (mediada por receptores plaquetarios a travs de su interaccin con el factor de Von Willebrand), activacin plaquetaria en donde la plaqueta se transforma en espiculada para aumentar su superficie de contacto, hay degranulacin de los grnulos densos alfa y de ah la liberacin de tromboxano A2, serotonina y otros grnulos con propiedades agregantes; adems se expresan en la superficie de la plaqueta los receptores de la glicoprotena IIb/IIIa, a los cuales se une el fibringeno (o el factor de Von Willebrand) para formar un agregado de plaquetas. La liberacin del factor tisular parece ser el mecanismo por el cual se activa el sistema plasmtico de la coagulacin, que a travs de la activacin del factor X (Xa) origina la formacin de trombina, y a su vez tiene un rol central en la trombosis arterial. La trombina tiene diferentes acciones: convierte el fibringeno en fibrina y es un potente estmulo para la agregacin plaquetaria y la posterior formacin de cadenas de unin y la estabilizacin del trombo. Siempre debe tenerse en cuenta que las causas de angina inestable/infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST pueden ser compartidas. En la actualidad se considera la existencia de pacientes vulnerables que presentan de manera difusa placas, sangre y miocardio vulnerables.



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Definicin, evaluacin y reconocimiento inicial del paciente con posible sndrome coronario agudo sin elevacin del STDefinicinEl trmino sndrome coronario agudo, se utiliza para referirse a una agrupacin de sntomas y signos clnicos compatibles con isquemia miocrdica aguda. El sndrome coronario agudo sin elevacin del ST comprende los siguientes diagnsticos: 1. Infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST. 2. Angina inestable. Recientemente se public la definicin universal del infarto agudo del miocardio, trmino que se debe utilizar cuando hay evidencia de necrosis miocrdica en un escenario clnico consistente con isquemia miocrdica. Los criterios diagnsticos de infarto agudo del miocardio son: aumento y posterior descenso de biomarcadores cardiacos (preferiblemente troponina) con al menos un valor, mayor al percentil 99% del lmite superior normal, junto con evidencia de isquemia miocrdica dada por uno de los siguientes parmetros: 1. Sntomas de isquemia. 2. Cambios electrocardiogrficos que indiquen nueva isquemia (cambios nuevos del ST o bloqueo de rama nuevo). 3. Aparicin de ondas Q patolgicas en el electrocardiograma. 4. Evidencia imagenolgica de prdida de miocardio viable o una nueva anomala en el movimiento de la pared miocrdica. De acuerdo con los hallazgos del electrocardiograma, el infarto del miocardio puede dividirse en: - Infarto agudo del miocardio con elevacin del ST, cuando los cambios electrocardiogrficos son elevacin persistente del ST (generalmente mayor a 20 minutos) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin. - Infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST, si los cambios son depresin del segmento ST o inversin profunda de la onda T y elevacin transitoria del ST. En algunos escenarios puede existir un electrocardiograma normal o no diagnstico. La angina inestable y el infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST, se consideran como condiciones con una estrecha relacin, cuya patognesis y presentacin clnica son similares, pero difieren en severidad. Cuando la severidad de la isquemia es suficiente para causar necrosis miocrdica con liberacin de marcadores sricos, se denomina infarto agudo del miocardio; si no hay liberacin de biomarcadores es angina inestable.

Reconocimiento inicial del paciente con posible sndrome coronario agudoRecomendacin clase ILos pacientes con sntomas que sugieren sndrome coronario agudo, deben ser evaluados para determinar si se trata de dolor torcico no cardiaco, angina estable crnica, posible sndrome coronario agudo y sndrome coronario agudo definido (Figura 5). Estos pacientes con sntomas que pueden ser secundarios al sndrome coronario agudo, no deben evaluarse slo por telfono; deben ser remitidos a un sitio para examen mdico, toma de electrocardiograma de doce derivaciones y determinacin de marcadores sricos de dao miocrdico; preferiblemente en un servicio de urgencias (Nivel de evidencia C). En sitios lejanos la telemedicina puede ser una buena opcin. A los pacientes con sntomas de sndrome coronario agudo (dolor en el trax con o sin irradiacin a brazos, dorso, mandbula o epigastrio; disnea, debilidad, diaforesis, nuseas, mareo o sncope), se les debe indicar llamar a un servicio de emergencias (para la mayora del pas 123) y deben ser transportados al hospital, de ser posible en ambulancia (Nivel de evidencia C).

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Las clnicas y hospitales deben establecer equipos multidisciplinarios (incluyendo mdicos generales entrenados, especialistas en medicina de emergencias, internistas, intensivistas, cardilogos y enfermeras) para desarrollar protocolos y guas escritos, especficos y prcticos, que se basen en la evidencia para la estratificacin (triage) y el manejo de los pacientes con probable sndrome coronario agudo (Nivel de evidencia C). Los mdicos del sistema de emergencia mdica deben administrar una dosis de 300 mg de aspirina masticable, sin cubierta entrica, a menos que exista contraindicacin. En quienes se ha prescrito un nitrato, se recomienda una dosis sublingual de 5 mg, y llamar de inmediato al servicio mdico de emergencias, para su traslado; las dosis siguientes se repiten despus de cinco minutos para el manejo del dolor (mximo tres dosis), durante el traslado o al llegar al servicio de urgencias.

Se debe educar a la comunidad para reconocer los sntomas de forma temprana y consultar rpido. Cuando un paciente hace contacto con el servicio mdico, debe ser trasladado a un sitio especial para recibir atencin. El personal de salud debe estar entrenado para reconocer los sntomas del sndrome y aquellos pacientes con molestias torcicas deben ser dirigidos al servicio de urgencias con el fin de explicarles la necesidad de la evaluacin mdica, la toma del electrocardiograma y la realizacin de marcadores sricos de necrosis miocrdica para descartar el sndrome coronario agudo. Se deben enviar de inmediato a urgencias aquellos pacientes con posible sndrome coronario agudo, que presenten dolor o molestia torcica mayor de 20 minutos, inestabilidad hemodinmica o sncope. Quienes presentan dolor torcico agudo y compromiso hemodinmico, deben ser transportados en ambulan-

Figura 5. Algoritmo para la evaluacin y el manejo de pacientes con posible sndrome coronario agudo (SCA). Tomado de: ACC/AHA 2007 Guidelines. Circulation 2007; 116: e148-e304.



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cia hasta un sitio donde reciban evaluacin y tratamiento. En un estudio con pacientes con dolor torcico con sospecha de ser de origen cardaco, un tercio correspondi a infarto agudo del miocardio, otro a angina inestable y otro a dolor no cardaco; 1,5% de estos pacientes sufri paro cardiaco antes de llegar al hospital o en el servicio de urgencias. La evaluacin inicial del paciente con dolor torcico en el servicio de urgencias, se basa en la historia clnica, el examen fsico y el electrocardiograma. Despus del ingreso a urgencias, se hace monitoreo electrocardiogrfico continuo cerca de un equipo de resucitacin (incluido un desfibrilador). Luego se toma un electrocardiograma de doce derivaciones que debe ser interpretado en los primeros diez minutos por un mdico experimentado. Si se observa elevacin del ST, se decide con rapidez si se realiza tromblisis o angioplastia primaria. La meta de tratamiento para pacientes con infarto agudo del miocardio con elevacin del ST, es un tiempo de puerta-aguja menor de treinta minutos o un tiempo de puerta-baln menor a noventa minutos. Si el electrocardiograma inicial no es diagnstico y el paciente permanece sintomtico y existe una alta sospecha clnica de infarto agudo del miocardio con elevacin del ST, se toman electrocardiogramas seriados cada cinco a diez minutos. En los pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del ST, la meta de la evaluacin inicial es responder dos preguntas: - Cul es la probabilidad de que los signos y sntomas representen un sndrome coronario agudo secundario a enfermedad aterosclertica coronaria obstructiva? - Cul es la posibilidad de un resultado clnico adverso como muerte, infarto agudo del miocardio o recurrencia del infarto agudo del miocardio, ataque cerebrovascular, falla cardaca, isquemia recurrente sintomtica o arritmia severa?

la molestia torcica, los sntomas asociados, las diferencias en las presentaciones asociadas a la edad o el gnero, la posibilidad de diseccin artica y el riesgo de sangrado y enfermedad cerebrovascular clnica (amaurosis fugaz, debilidad o adormecimiento de la cara o las extremidades, ataxia o vrtigo) (Nivel de evidencia C). Una historia clnica cuidadosa es la piedra angular del diagnstico.

Sntomas anginosos y equivalentes anginososLa angina clsica consiste en molestia o dolor profundo en la regin retroesternal, que se irradia a brazos, cuello o mandbula. Es difuso, difcil de localizar, y se describe como presin, atoramiento, aplastamiento, peso o molestia. La severidad es variable y debe ser graduada de uno a diez, siendo diez el dolor ms severo. Es usual que la duracin sea mayor a veinte minutos (en los infartos la duracin generalmente es mayor a 30). Puede aumentar y disminuir o ser intermitente. La molestia puede ser predominante en mandbula, cuello (sensacin de ahorcamiento), brazos, hombros, espalda o epigastrio. Con frecuencia se acompaa de sntomas disautonmicos como diaforesis, nuseas, debilidad o vmito. Los siguientes son hallazgos no caractersticos del dolor causado por isquemia miocrdica: dolor pleurtico, localizacin primaria del dolor en mesogastrio o hipogastrio; dolor localizado con un dedo (especialmente en el pex o la unin costocondral), dolor que se reproduce con el movimiento o la palpacin de la pared del trax o los brazos y episodios muy cortos de dolor que duran pocos segundos. La angina tpica se describe como aquella que aparece con el ejercicio y cede con el reposo; dura menos de veinte minutos. Se considera que la angina es inestable cuando tiene una de las siguientes tres presentaciones: 1. Angina en reposo de larga duracin, usualmente mayor de veinte minutos. 2. Angina de inicio reciente, ltimos dos meses, al menos clase funcional III de la Sociedad Canadiense de Cardiologa (Tabla 4). 3. Angina en aumento o acelerada; angina previamente diagnosticada que se hace ms frecuente, tiene mayor duracin y/o aparece a un menor umbral de

Historia clnicaEn los pacientes con sndrome coronario agudo se debe obtener una historia clnica dirigida para conocer si ha presentado episodios previos de isquemia miocrdica, tales como angina estable o inestable, infarto agudo del miocardio, ciruga de revascularizacin miocrdica o intervenciones percutneas coronarias. La evaluacin de la queja del paciente debe enfocarse en

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ejercicio (aumento en una clase funcional o al menos clase funcional III, segn la Sociedad Canadiense de Cardiologa). La angina post-infarto del miocardio tambin se clasifica como inestable (Tabla 5). Los hallazgos atpicos en el dolor, no excluyen necesariamente el diagnstico de sndrome coronario agudo. En el estudio multicntrico de dolor torcico, se confirm isquemia aguda en 22% de los pacientes que refirieron dolor agudo o tipo pualada y en 13% de los pacientes con dolor pleurtico. Adems, 7% de los pacientes a quienes se les reprodujo el dolor con palpacin, se les diagnostic sndrome coronario agudo. El alivio del dolor con nitroglicerina sublingual no siempre predice sndrome coronario agudo. Un estudio report mejora de los sntomas en 35% de los pacientes con enfermedad coronaria activa en comparacin con 41% sin enfermedad coronaria. El alivio del dolor con anticidos no descarta un dolor anginoso. Las presentaciones atpicas son comunes. Datos provenientes del registro GRACE en el que se analizan 20.881 pacientes con sndrome coronario agudo, mostraron que 1.763 (8,4%) se presentaron sin dolor torcico. En un estudio realizado por Canto y colaboradores, se observ que 33% de los pacientes no tuvo dolor en el trax. La sensibilidad del dolor torcico fue slo de 67%. Los factores de riesgo para presentaciones atpicas son: vejez, gnero femenino, falla cardaca, falla renal o diabetes mellitus.

En el registro GRACE, los sntomas atpicos dominantes fueron disnea (49,3%), diaforesis (26,2%), nusea o vmito (24,3%) y sncope (19,1%). Los ancianos representan un grupo especial y muy importante de pacientes con sndrome coronario agudo. De acuerdo con los resultados del mismo estudio, la edad promedio de pacientes con sntomas atpicos fue 72,9 aos, mientras el promedio de edad de pacientes con sntomas tpicos, fue 65,8 aos. Los signos de falla cardaca (como equivalente anginoso) pueden estar presentes al examen fsico en pacientes mayores (23% en menores de 65 aos, 26% entre 65 y 74 aos, 35% entre 75 y 84 aos, y 44% en mayores de 85). En el registro nacional de Estados Unidos, el sndrome coronario agudo se present como dolor torcico en 89,9% de los pacientes menores de 65 aos versus 56,8% de aquellos mayores de 85 aos.

Historia y factores demogrficosLos pacientes se pueden clasificar en aquellos con y sin historia documentada de enfermedad coronaria. En los pacientes con sospecha de sndrome coronario agudo sin enfermedad cardaca previa, la edad parece ser el factor ms importante para determinar la probabilidad de padecerla; ser hombre es un factor de riesgo adicional.

Tabla 4. ANGINA DE PECHO DE ACUERDO CON LA CLASIFICACIN DE LA SOCIEDAD CANADIENSE DE CARDIOLOGA. Clase I II Descripcin Actividad fsica ordinaria no causa angina: la angina ocurre con ejercicio intenso, rpido o prolongado durante el trabajo o la recreacin. Limitacin leve de la actividad ordinaria: la angina ocurre cuando se camina o se suben rpido las escaleras; al subir cuestas, caminar o escalar despus de comer; en el fro, con el viento o bajo estrs emocional o slo durante unas pocas horas despus de despertarse. La angina ocurre al caminar ms de dos cuadras o subiendo ms de un piso de escaleras a velocidad normal y bajo condiciones normales. Limitacin marcada de la actividad ordinaria: la angina ocurre al caminar una a dos cuadras al mismo nivel o al subir un piso de escaleras a velocidad normal y bajo condiciones normales. Incapacidad para hacer cualquier actividad sin molestias. Los sntomas de angina pueden estar presentes en reposo.

III IV

Tabla 5. PRINCIPALES PRESENTACIONES DE LA ANGINA INESTABLE. Clase Reposo Inicio reciente Angina en incremento o acelerada Presentacin Angina que ocurre en reposo y es prolongada, usualmente mayor de veinte minutos. Angina que se inici recientemente (menos de dos meses) y es al menos clase III en severidad. Angina diagnosticada previamente que ha llegado a ser ms frecuente, de mayor duracin o a menor umbral de actividad (aumento de una clase o ms, o al menos clase III).



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En los pacientes con sntomas compatibles con posible sndrome coronario agudo, algunos factores de riesgo tradicionales (como por ejemplo hipertensin, diabetes mellitus, hipercolesterolemia y tabaquismo) son slo predictores dbiles de isquemia aguda, y mucho menos importantes que los sntomas, hallazgos del electrocardiograma y marcadores de necrosis miocrdica.

c. Identificar causas potenciales de isquemia miocrdica tales como hipertensin arterial no controlada, tirotoxicosis y sangrado activo (Nivel de evidencia C). d. Identificar condiciones mdicas asociadas que podran impactar el riesgo de las decisiones teraputicas, tales como enfermedad pulmonar, enfermedad renal crnica o cncer (Nivel de evidencia C). e. Identificar signos clnicos para realizar diagnsticos alternativos que amenacen la vida si no se diagnostican a tiempo, como diseccin artica, neumotrax a tensin, tromboembolismo pulmonar o pericarditis aguda con compromiso hemodinmico (Nivel de evidencia C). 2. En pacientes con infarto agudo del miocardio con elevacin del ST debe hacerse un examen neurolgico dirigido, corto y limitado para buscar evidencia de ataque cerebrovascular previo o alteraciones cognitivas, antes de la administracin del tratamiento tromboltico (Nivel de evidencia C). Un examen fsico breve puede promover una estratificacin rpida; con ste, adems, se busca evaluar el impacto hemodinmico del evento que motiva la consulta (Tabla 6). Luego del ingreso se efecta un examen fsico ms detallado, el cual puede ser normal. Sus objetivos principales son: 1. Evaluar la extensin, localizacin y presencia de complicaciones del sndrome coronario agudo: tomar los signos vitales y realizar un examen cardiovascular y de trax completo. Los pacientes con evidencia de disfuncin ventricular izquierda (estertores o galope por tercer ruido) o regurgitacin mitral aguda, tienen mayor probabilidad de padecer enfermedad coronaria severa y alto riesgo de complicaciones. Aunque la mayora de los estudios sobre choque cardiognico se enfocan en el infarto agudo del miocardio con elevacin del ST, el SHOCK encontr que 20% del choque cardiognico que complicaba un infarto agudo del miocardio, se presentaba en pacientes con infarto agudo del miocardio sin elevacin del ST.

Otros antecedentes de importanciaEn pacientes con sndrome coronario agudo se interroga en bsqueda de antecedentes que puedan contraindicar la tromblisis y el uso de antiplaquetarios o anticoagulantes. As mismo, debe evaluarse la hipertensin, ya que la hipertensin crnica, pobremente controlada o severa no controlada en el momento del ingreso, es una contraindicacin para tromblisis. La enfermedad cerebrovascular y la coronaria comparten los mismos factores de riesgo, por lo tanto se debe indagar sobre episodios previos que sugieran la primera, tales como accidentes isqumicos transitorios o permanentes. Tambin se debe preguntar por hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea. La historia de deterioro cognitivo o demencia, puede indicar la presencia de angiopata cerebral amiloide y mayor riesgo de hemorragia intracraneana. Tambin se debe averiguar acerca de traumas (principalmente facial y craneal) o cirugas recientes. En las mujeres en edad reproductiva, se tendr en cuenta la posibilidad de embarazo.

Examen fsicoRecomendacin clase I1. El examen fsico se practica para: a. Evaluar el compromiso hemodinmico del evento isqumico (Nivel de evidencia C). b. Complementar el diagnstico y evaluar la extensin, localizacin y presencia de complicaciones del sndrome coronario agudo (Nivel de evidencia C).

Tabla 6. EXAMEN FSICO BREVE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ABC: va area, respiracin y circulacin. Signos vitales, apariencia general. Presencia o ausencia de ingurgitacin yugular. Auscultacin pulmonar en bsqueda de estertores y sibilancias. Auscultacin cardaca para evaluar ritmo, soplos o galope. Presencia o ausencia de ataque cerebrovascular. Presencia o ausencia de pulsos, amplitud y regularidad. Presencia o ausencia de hipoperfusin sistmica (piel fra, hmeda, plida, agitacin psicomotora y oliguria).

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2. Identificar causas potenciales de isquemia miocrdica secundaria: los factores que aumenten la demanda miocrdica de oxgeno o disminuyan la entrega de oxgeno al miocardio, pueden provocar o exacerbar la isquemia en presencia de enfermedad coronaria significativa o angina secundaria. Estos seran, por ejemplo, el sangrado digestivo no reconocido con anemia o la exacerbacin de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Se puede sospechar aumento de la demanda de oxgeno cardaco en pacientes con fiebre, hipertiroidismo, taquiarritmias sostenidas o presin arterial muy elevada. Otra causa de demanda aumentada de oxgeno, son las fstulas arteriovenosas en los pacientes con terapia dialtica. 3. Identificar condiciones asociadas que podran aumentar el riesgo de las decisiones teraputicas; por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva o asma con el uso de beta-bloqueadores, enfermedad renal crnica con las dosis de anticoagulantes, alteraciones de la coagulacin, trauma o ciruga reciente con la administracin de antiplaquetarios, anticoagulantes o fibrinolticos; secuelas de un ataque cerebrovascular con el uso de fibrinolticos. 4. Identificar enfermedad vascular extracardaca: la presencia de soplos o dficit de pulsos que sugiera enfermedad vascular extracardaca, identifica pacientes con una alta probabilidad de enfermedad coronaria significativa.

5. Excluir causas de dolor torcico no cardiaco (neumotrax, neumona, derrame pleural y embolismo pulmonar), alteraciones cardacas diferentes a la enfermedad coronaria aterosclertica que pueden causar dolor torcico (diseccin artica, pericarditis, enfermedad valvular cardaca) y alteraciones cardacas que pueden causar isquemia miocrdica sin enfermedad coronaria aterosclertica (estenosis artica y miocardiopata hipertrfica) (Tabla 7).

Diagnstico diferencialRecomendacin clase ILa evaluacin inicial de los pacientes con posible sndrome coronario agudo, incluye considerar causas no coronarias para el desarrollo de sntomas no explicados (Nivel de evidencia C). El diagnstico diferencial del sndrome coronario agudo encierra mltiples entidades (Tabla 8). Incluye condiciones que amenazan la vida si no se tratan a tiempo y otras que pueden exacerbarse a causa de la tromblisis y la anticoagulacin. El dolor de la diseccin artica se describe como desgarrante y sbito; se irradia al dorso y a los miembros inferiores. Es peor al inicio y dura horas. Los pulsos

Tabla 7. HALLAZGOS FSICOS Y POSIBLES IMPLICACIONES EN PACIENTES CON SNDROME CORONARIO AGUDO COMPLICADO Y NO COMPLICADO. Cardiovascular General: agitado, ansioso, puo doblado en el trax (signo de Levine). Piel: fra, hmeda, plida. Fiebre de bajo grado: respuesta inflamatoria no especfica a la necrosis miocrdica. Hipertensin, taquicardia: tono simptico aumentado (como en el infarto agudo del miocardio anterior). Hipotensin, bradicardia: tono vagal aumentado (infarto inferior y/o posterior). Pulsos con bajo volumen: bajo gasto cardaco. Pulso rpido, lento o irregular: arritmias auriculares, ventriculares o bloqueo cardaco. Impulso sistlico ectpico paradjico: discinesia apical, aneurisma ventricular (infarto anterior). Primer ruido de baja intensidad: disminucin de la contractilidad del ventrculo izquierdo; bloqueo A-V de primer grado (infarto agudo del miocardio inferior). Galope por cuarto ruido: disminucin de la distensibilidad del ventrculo izquierdo. Galope por tercer ruido, estertores pulmonares, pulso alternante: disfuncin del ventrculo izquierdo (signos de falla cardaca en infartos de ms del 25% de masa ventricular izquierda). Hipotensin: piel fra y hmeda, cianosis perifrica, alteracin del estado mental y oliguria (signos de choque cardiognico). Ingurgitacin yugular, signo de Kussmaul, hipotensin, galope por tercer y cuarto ruido derecho, pulmones limpios (infarto del ventrculo derecho). Soplo sistlico de ruptura del tabique interventricular: borde paraesternal izquierdo, frecuentemente se palpa frmito. Soplo sistlico de regurgitacin mitral: ruptura de msculo papilar. Frote pericrdico: pericarditis (frecuente en transmural), tarda post-infarto agudo del miocardio (sndrome de Dressler). Signos de taponamiento cardaco: dolor, disnea, sudoracin, sncope, disociacin electromecnica en ruptura cardaca. Pulsos ausentes o diferencia de pulsos y de la presin arterial sistlica en extremidades, soplo de regurgitacin artica: diseccin artica.



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pueden ser ausentes y puede orse un soplo de regurgitacin artica. El embolismo pulmonar se caracteriza por dolor y disnea de inicio sbito, usualmente de tipo pleurtico si hay infarto pulmonar, algunas veces con hemoptisis. La enfermedad cido pptica activa puede presentarse con dolor en el trax o en el pecho, que algunas veces se irradia posteriormente y es prolongado. Puede estar acompaado de sncope, hematemesis o melenas. El neumotrax puede presentarse con disnea aguda, dolor pleurtico y disminucin diferencial en los ruidos respiratorios y aumento de la resonancia en un campo pulmonar. La pericarditis se caracteriza por dolor retroesternal de tipo pleurtico, agudo, que se agrava con los cambios de posicin, se irradia al hombro, se alivia al sentarse e inclinarse hacia adelante; es de duracin variable y puede haber frote pericrdico.

La hipertensin pulmonar puede manifestarse como dolor opresivo, retroesternal que empeora con el ejercicio, se asocia a disnea y signos clnicos de hipertensin pulmonar (ventrculo derecho palpable, segundo ruido aumentado de intensidad y signos de falla cardaca derecha). La estenosis artica y la miocardiopata hipertrfica, usualmente se presentan como dolor opresivo retroesternal desencadenado con el ejercicio que cede con el reposo. El reflujo gastroesofgico se acompaa de ardor retroesternal (puede ser opresin) y molestia epigstrica; se agrava con grandes comidas y usualmente se presenta cuando el paciente est acostado. Mejora con anticidos. La colecistitis aguda puede imitar un infarto agudo del miocardio. Durante el examen fsico se debe evaluar el signo de Murphy. El dolor msculo-esqueltico se caracteriza por ser intenso y de inicio sbito. Puede reproducirse por presin sobre la articulacin afectada, y el paciente localiza fcilmente el sitio donde se produce.

ElectrocardiogramaTabla 8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL SNDROME CORONARIO AGUDO. Amenazan la vida Diseccin artica Embolismo pulmonar lcera perforada Neumotrax a tensin Ruptura esofgica con mediastinitis Taponamiento cardaco Pericarditis Hipertensin pulmonar Estenosis artica e insuficiencia artica Cardiomiopata hipertrfica Reflujo gastroesofgico Espasmo esofgico lcera pptica Enfermedad de la vescula biliar Pancreatitis Osteocondritis Pleuritis Neumona Neumotrax espontneo Discopata cervical o dolor neuroptico (herpes Zoster) Somatizacin y desorden de pnico

RecomendacionesClase I

- Se realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones a todos los pacientes con dolor torcico (o equivalente anginoso) u otro sntoma que sugiera sndrome coronario agudo. ste debe interpretarlo un mdico con experiencia, en los primeros diez minutos de la llegada al servicio de urgencias (Nivel de evidencia B). - Si el primer electrocardiograma no diagnostica sndrome coronario agudo pero el paciente permanece sintomtico y hay alta sospecha clnica del sndrome, se efectan electrocardiogramas seriados con intervalos de quince a treinta minutos, para detectar la aparicin de cambios en el ST o en la onda T (Nivel

consenso enfermedad coronaria

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