Evaluación de Enfermedad Coronaria con SPECT y PET

Teresa Massardo

Profesora Asociada

Hospital Clínico Universidad de Chile

Centro PET Hospital Militar

Centro Radiológico Fleming

Curso SOLACI

Casapiedra Agosto 2011

www.solaci.org/

Índice

1. Rendimiento técnicas SPECT y PET(Tomografía de fotón único y de positrones o dobles)

3. Indicaciones según protocolos actuales(apropiados)

4. Imágenes híbridas(SPECT-CT y PET-CT)

5. Comparación con imágenes alternativas(angioTC en dg y RM en viabilidad)

Diagnóstico de EC

• FRCV tradicionales y emergentes

• EKG

• Rx Tórax

• Pruebas de estrés EKG

• Ecocardiografía

• EBCT; AngioTC

• Coronariografía

Probabilidad Pretest Intermedia de EC

Papel de imágenes funcionales con provocación de isquemia

Edad Dolor precordialno anginoso Angina atípica Angina típica

(años) Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres

30–39 4 2 34 12 76 26

40–49 13 3 51 22 87 55

50–59 20 7 65 31 93 73

60–69 27 14 72 51 94 86

Probabilidad pretest de EC

Pacientes sintomáticos de acuerdo a edad y sexo

(% con EC significativa en cateterismo)

Gibbons et al.

Uso de estudios de perfusión miocárdica

• Estratificación de riesgo

• Evaluación de isquemia miocárdica como causante de síntomas

• Evaluación de manejo terapéutico de EC

Criterios fisiológicos en vez de anatómicos

http://www.scielo.cl/pdf/rchcardiol/v29n2/art12.pdf

ESTRES

ESTRES

REPOSO

REPOSO

SPECT

Mujer, 60 años angor de esfuerzo; TE submáximo: 2 mm depresión ST MIBI vasodilatador: angina típica + 2 mm depresión ST

Cuantificación de defecto fijoo transitorio

Uso de scores yporcentajesRespecto a base de normales

Hallazgos consistentes con estenosis crítica de ADA Berman J Nucl Med 2006

SPECT con vasodilatadores: Seguridad Alta

LETTE J, et al. J Nucl Cardiol 1995. Safety of dipyridamole testing in 73,806 patients: the Multicenter

Dipyridamole Safety Study.

También en poblaciones especiales como:diabéticos, mujeres, ancianos e IRC

EDV

ESV

Gatillado ECGFEVIVolúmenes VIMotilidad y Engrosamiento

-Aporta valor pronóstico-Mejora especificidad-Cuantificable

ACC/AHA/ASNC Guidelines 2003

Pts n. 7693

87 89

73 75

91 90

0

20

40

60

80

100

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

NORMALCY RATE

NR

EJERCICIO VASODILATADOR

n =7.69387 89

73 75

91 90

NR: EVITAR SESGO DE REFERENCIA, POBLACION PROBABILIDAD BAJA DE EC <5%

%

El VPN de SPECT miocárdico es muy alto: <1% de evento/anual (por 2-3 años)

incluso siendo un FN,sin embargo, en DM puede ser hasta 3% y sólo por 1 año

Tanto la presencia como número y tamaño de los defectos isquémicos o reversibles son predictores de eventos cardíacos

0

10

20

30

40

IM o Muerte

Cardíaca (%)

0 1 2 3 4

n° defectos transitorios con Tl 201

RIESGO CARDIACO SEGÚN NUMERO

DE TERRITORIOS ISQUEMICOS

Brown JACC 1984Mod. Estudio DIAD en diabéticosShaw et al. Curr Cardiol Rep2011

Utilidad diagnóstica del gSPECT de perfusión en reposo

para identificar individuos de bajo riesgo en urgencia

Udelson 29 Kontos 28 Vareto 24

Heller 27 Tatum 26 Hilton 25

Tc99m Sestamibi o

Tetrofosmina

S 92-100%

E 67-83%

NR99-100%

EventoEC/IAM

Dolor Torácico + ECG normal

o no diagnóstico.

A. Evaluación del dolor precordial o equivalente isquémico:

• Probabilidad de EC intermedia (> 20%) o alta (> 50%) *

• Baja probabilidad de EC (<20%), ECG no interpretable en reposo o que no puedan ejercitar

• Posible SCA, dolor precordial de aparición reciente

INDICACIONES APROPIADAS CONSENSOCosto beneficio, disminución de irradiación innecesaria

B. Situaciones clínicas o síntomas distintos que equivalente isquémico

•Elevación de enzimas cardíacas en relación con dolor precordial, alteraciones ECG o equivalente isquémico•TE anormal, equívoco o discordante con imágenes sospechosas de EC•Evaluación de

-Estenosis coronaria de significado incierto en angio invasiva o no invasiva-IC de reciente comienzo o nuevo diagnóstico -Taquicardia Ventricular

•Síncope en pacientes con riesgo absoluto intermedio (> 10%) o alto (> 20%) de evento cardiaco a 10 años

C. Estratificación de Riesgo y Evaluación de Pronóstico

• Post IM o SCA

• Evaluación de efectos de tratamiento de EC

(t. médico y revascularización )

• Pacientes con angiografía coronaria anormal o imagen de estrés previo en que perfusión miocárdica pudiera alterar manejo clínico

• Evaluación de viabilidad en pacientes con disfunción del VI en que pueda modificarse manejo clínico

D. Pacientes asintomáticos

• Pacientes con:

-nivel intermedio (> 10%) o alto (> 20%) de riesgo absoluto a 10 años de evento cardiaco

-sometidos a cirugía mayor no cardíaca en probabilidad de EC intermedia (> 20%) o alta (50%)

-diabéticos con evidencia de una complicación DM, duración prolongada de DM o con FR adicional de EC o mujeres

-evidencia de enfermedad vascular AE

-puntuación de calcio coronario de Agatston> 100

-tasa de filtración glomerular <30 ml / min

Algoritmo potencial basado en uso de SPECT perfusión en estrés(enfoque fisiológico considerando posibles FN o FP)

J Nucl Med 2011Myocardial Perfusion Imaging Versus CT Coronary Angiography: When to Use Which? BTamarappoo and R Hachamovitch

Score Calcio identifica EC sub-clínicaPerfusión miocárdica en estrés identifica territorio en riesgo

Gaemperli O et al. J Nucl Med. 2007.

HCUCH Calcio score: 580

Ateromatosis, leve estenosis ADA Y CD

P < 0.0001 for trend

Berman DS,, et al. Relationship between stress-induced myocardial

ischemia and atherosclerosis measured by coronary calcium tomography.

J Am Coll Cardiol. 2004

Diagnóstico y pronóstico de EC con PET

Fármacos y equipos PET permiten

- Corregir atenuación por tejidos blandos

- Cuantifican flujo, reserva coronaria disminuida en EC inicial

1. Amonio NH3:

- imágenes de regular calidad

2. Rubidio Rb82:

-excelentes imágenes de perfusión

(FDG útil solo para viabilidad miocárdica)

Lalonde L et al. Cardiol Clin 2009

Reserva de Flujo Coronario

Di Carli; J Nucl Cardiol 2004

El flujo y la reserva coronariavasodilatadora disminuyen a

mayor severidad de estenosis coronaria

Flujobasal

Excelente correlación entre flujo coronario absolutoy severidad de estenosis

Stress

1.4 ml

1.5 ml

0.9 ml

1.3 ml 1.4

ml

1.1 mlRest

Stress RbStress Rb--8282

Rest RbRest Rb--8282

Stress RbStress Rb--8282

Rest RbRest Rb--8282

Stress

1.4 ml

1.5 ml

0.9 ml

1.3 ml 1.4

ml

1.1 ml

1.4 ml

1.5 ml

0.9 ml

1.3 ml 1.4

ml

1.1 mlRest

Stress RbStress Rb- -8282

Rest RbRest Rb--8282

Stress RbStress Rb--8282

Rest RbRest Rb--8282

P<0.05P<0.05

Bateman et al, J Nucl Cardiol 2006

Precisión diagnóstica global: PET vs SPECT

Valor pronóstico del Rb82 en EC segúneventos cardiacos totales

defecto de perfusión en estrés con score SSS(normal, leve o moderado/severo)

Yoshinaga et al, JACC 2006

Springer Image

Bax J. et al.

J Nucl Med

VIABILIDAD MIOCARDICA

Territorio Infartado

flujo /perfusión

versus

metabolismo glucídico

Diversas técnicas isotópicas

Conducta

T. médica + Rehabilitación

Toma de decisiones:

Viabilidad miocárdica para revascularizar???

Hombre 60 años, IM previo

Ej

RI

PET FDG:MATCH-Tl 201

Ejercicio + reposo con reinyección

SPECT no viable

Hombre 47 a; miocardiopatía isquémica, 2 IM.

Oclusión proximal DA, angioplastía complicada

MIBI- Dip: IM AS-apical no viable

PET FDG: mínima viabilidad en CD y en ADA

Predominio concordancia o MATCH

Toma de decisiones: viabilidad SPECT Tc99m sestamibi

PET-FDG

Conducta: terapia médica

SPECT Tc99m sestamibi PET-FDG

Current Progress in Cardiol 2001 Bax et al. al.

Valor diagnóstico

viabilidad miocárdica

FDG

U. de Michigan

Klein Circulation 2002

SPECT perfusión miocárdica

Fortalezas

-Ampliamente disponible

-Alta tasa de éxito técnico

-Medición de perfusión y función cuantificable y reproducible

-Valor en estratificación de riesgo

-Útil para evaluar viabilidad miocárdica

Retos

-No hay trazador ideal-Ineficiente en tiempo (3-4 h)-Incertidumbre interpretación ocasional-Subestima grado de obstrucción -No puede detectar AE precoz

Elegir protocolo adecuado según requerimiento clínico

Fin