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Detección de Enfermedad Coronaria con Técnicas de Cardiología Nuclear

Qué es nuevo ?

Dr. Mario Beretta Asociación Española

Montevideo - Uruguay

Introducción

EL SPECT de perfusión miocárdico es el método no invasivo más usado para el diagnostico de la EC Los primeros estudios datan de 1957 pero se

establecen en la práctica clínica en 1976 con el 201Tl Su desarrollo ha transitado desde las

imágenes planares hasta el SPECT/CT y PET/CT

Técnicas competitivas del SPECT miocárdico

Ecocardiograma de estrés Angio CT RNM cardíaca Tomografía de emisión de positrones (PET)

“ Todas las técnicas tiene sus fortalezas y debilidades”

Fortalezas y debilidades del SPECT miocárdico

El valor diagnóstico y pronostico de los EPM has sido documentados por décadas en estudios de grandes grupos poblaciones incluso es controversial si existe un uso desproporcionado actualmente

Los críticos del SPECT argumentan: Duración de los estudios Exposición a las radiaciones Baja especificidad (falsos positivos) Costo de los estudios

Duración de los estudios

Protocolo “clásico” 201Talio

Henzlova MJ et al J Nucl Cardiol 2009

Protocolo “clásico” de dos días 99mTc-MIBI


Protocolo “clásico” de un día 99mTc-MIBI


Evaluación de función y perfusión en un solo estudio:“Stress Only”

1.0

0.4

0.5

0.2

0.3

0.1

0.6

0.7

0.8

0.9

0 0.5 1.0

Post- test

Pre-test

Teorema de Bayes

NEG.

POS.

A

C

B

50%

95 %

95 %

Justificación para el protocolo “Stress Only”

El protocolo esta limitado a los pacientes con muy baja, baja o alta probabilidad de EC

Con una indicación adecuada el 50 % de estudios no tiene defectos de perfusión

La proporción de estudios normales en estudios de grandes grupos poblacionales es del 70 %

Por lo tanto el estudio de reposo es redundante en un 50 %

Henzlova MJ Duval WL J Nucl Cardiol 2011;18:580-87


Esta documentado en múltiples estudios con 201Tl y 99mTc sestamibi que un estudio normal tiene una

taza de eventos mayores < 1% anual (0,6%) Un estudio normal es definido como Respuesta ECG negativa al estrés Ausencia de defectos de perfusión FEVI normal



Gal y Ahmad 1996 166 pacientes con “Stress Only” Seguimiento 1 año 1 fallecido por cáncer 2 pacientes ATC No IM

Tasa de eventos cardiacos 1,7 %



Gibson y col 2002 270 pacientes Seguimiento 22,3 meses “Stress Only” normal 2 fallecido por causa cardíaca 3 IM no fatal 3 ángor inestable

Tasa de eventos cardiacos 0,6 % Gibson PB et al Am J Coll Cardiol 2002;39:999-1004


Chang y col 2010 16,854 pacientes con

SPECT normal de un total de 27,540

Seguimiento 4,76 años “Stress Only” n = 8,034 Mayoría con estrés

farmacológico

2.6 2.9

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

"Stress Only" Estrés/Rep oRep/Estrés

Tasa de Mortalidad (%)

"Stress Only"Estrés/Rep o Rep/Estrés

Chang et al Am J Coll Cardiol 2010;55:221-30


Duvall y col 2010 n = 4910 pacientes Seguimiento 40 ± 9 meses “Stress Only” normal n=

1673 vs protocolo Rep/Estrés normal n = 3,237

0.2

0.1

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

"Stress Only" Rep/Estrés

Tasa de Mortalidad (%)

"Stress Only" Rep/Estrés

p = NS

Duvall WL et al J Nucl Cardiol 2010;17:370-7


Duvall y col 2010 n = 4910 pacientes Seguimiento 40 ± 9 meses “Stress Only” normal n=

1673 vs protocolo Reposo/Estrés normal n = 3,237


Ventajas del Protocolo de “Stress Only”

Disminuye el tiempo de estudio a menos de 90 minutos

Disminuye la exposición a las radiaciones entre un 30 % y 60 %

ICRP Publication 103: Ann ICRP 2007;37:1-332

No es capaz de evaluar las diferencias del tamaño y función ventricular entre el reposo y el estrés Dilatación transitoria del VI Atontamiento miocárdico

Requiere de software y hardware para corrección de atenuación

Inconvenientes del Protocolo de “Stress Only”

0.9

1

1.1

1.2

1.3

No enf cor.

Enf leve

1 vaso > 90 %

2 vasos > 90 %

3 vasos > 90 %

Indice de Dilat.

Transitoria

Area VI esf. Area VI rep.

Relación entre dilatación transitoria, extensión y severidad de la EC

Weiss AT et al., J Am Coll Cardiol 1987

(23) (10)

(28)

(17)

(13)

1.0

3.2

0.7

1.8

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

EJERCICIO VASODILATADORES

Even

tos t

otal

es (%

/año

)

Controles (3 cuartiles menores de TID)

Mayor cuartil de TID

p=0.014

p=0.01

p=0.01

Abidov et al., JACC 2003

TID en pacientes con perfusión normal

n=1.560

Clinical value of attenuation correction in stress-only Tc-99m sestamibi SPECT imaging

Heller G et al. J Nucl Cardiol 2004;11:273-81.

Evaluación de función y perfusión en un solo estudio:“rest only”

NUEVOS AGENTES AGONISTAS A2A DE LA ADENOSINA

Exposición a las radiaciones

Dosis efectiva (mSv) de los procedimientos imagenólógicos más comunes indicados en

medicina

ICRP Publication 103: Ann ICRP 2007;37:1-332

Pt Radiation Exposure for Cardiology tests

SPECT 99mTc-….. 12+20 mCi ≈ 8,5 mSv SPECT 99mTc-….. Stress only 15 mCi ≈ 4 mSv

Coronary angiogram ≈ 8-15 mSv

MSCT ≈ 15-20 mSv

PET+MSCT ≈ 20-30 mSv

SPECT 201 Tl 3+1 mCi ≈ 25-30 mSv

10 mSv ≈ 2-3 radiation induced neoplasms/ 10000 exposures 10 mSv ≈ 300 chest x-Rays

Como reducir la exposición a la radiaciones en los EPM?

Eliminar las pruebas innecesarias especialmente en jóvenes Evitar lo estudios seriados salvo que la condición del paciente lo requiera p ej, progresión de los síntomas En gente joven y de bajo riesgo optar por eco-estrés o protocolo de ”Stress Only” o ergometría Individualizar el protocolo a cada paciente evitar los protocolos de doble isótopo ya que proporciona exposición de 25 mSv aprox.



Uso de “media dosis “de trazador

n = 218 Grupo A (media dosis) n = 109 Dosis 10 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R

Grupo B (dosis standard) n = 109 Dosis 30 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R

Zafrir N J Nucl Cardiol 2012;19:





n = 218 Grupo B (dosis standard) n = 109 Dosis 30 mCi / 70 Kg OSEM y OSEM R-R



11.59

30.59

0

5

10

15

20

25

30

35

Media Dosis Dosis Standard

Dosis mCi




p < 0.0001



7.7

13.6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Media Dosis Dosis Standard

Dosis efectiva por estudio mSv n = 218

Grupo A (media dosis) n = 109 Dosis 10 mCi / 70 Kg OSEM R-R

Grupo B (dosis standard) n = 109 Dosis 30 mCi / 70 Kg OSEM


p < 0.0001



n = 218 Grupo A (media dosis) n = 109 Dosis 10 mCi / 70 Kg OSEM R-R


n = 218 Grupo B (dosis standard) n = 109 Dosis 30 mCi / 70 Kg OSEM




Mujer 76 años, 77 Kg referida EPM por disnea Protocolo “Stress Only”- Baja dosis 5,5 mCi 99mTc-MIBI OSEM R-R


Varón 60 años, 90 Kg antecedente de IM referido EPM por dolor torácico Protocolo “Stress – reposo” Baja dosis 6,4 mCi 99mTc-MIBI OSEM R-R

Spectrum Dynamics: The D-SPECT Technology

D-SPECT™ Cardiac Scanner

Detectores sólidos de CZT Colimadores de tungsteno de ángulo amplia ROI de escaneo central ~ 8X sensibilidad que la cámara de doble cabezal con colimador de HR

Resolución Espacial y Sensibilidad

Mejoría de la sensibilidad Uso de Colimador de ángulo amplio con alta eficiencia

geométrica. Capacidad para concetrar la adquisición en una región de

interés central (ROI-centric scanning)

Resolución espacial (mejor que FBP) Disminución de la distancia entre el detector y el ROI Mejoría de la resolución de energía Reconstrucción basada en algoritmos propios ML-EM con

recuperación de resolución

D-SPECT A-SPECT

Anthropomorphic torso phantom Liver, background, myocardial activity; 20mm; 50% activity defect

Images courtesy of Spectrum Dynamics

A-SPECT 12 min acquisition; OSEM 10 subsets, 2 iter + Butt filter D-SPECT 2 min acquisition; SD recon 32 subsets, 6 iter + SD filter

Comparación en paciente - Stress/Rest AXIS, Philips Medical Systems D-SPECT, Spectrum Dynamics

stress: 19min; rest: 11min stress: 4min; rest: 2min

67 yr-old male patient. Angina. Occluded RCA.

1. Upper Row: Stress Tc-MIBI

2. Middle row: Rest “virgin” Tl201 (6 min)

3. Lower row: Tl201 from Simultaneous Dual Isotope acquisition (12 min)


n = 131 pacientes 27 SPECT convencional Edad 64,9 ± 9,8 años, 54,2 % varones IMC < 35 kg/m2

Protocolo baja dosis: 5 mCi estrés 15 mCi reposo Adquisiciones 2 reposos 5 y 8 min; 2 estrés 3 y 5 min. Objetivo

Calidad de imágenes subjetivas Variabilidad inter observadores Comparación de parámetros cuantitativos


Eficiencia: Detectores sólidos CZT

Sharir T et al J Nucl Cardiol 2010;17:890-6

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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