COMIT CIENTFICO

Dra. Mara Alonso de Leciana CasesHospital Universitario La Paz. Madrid

Dr. scar Ayo MartnComplejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete

Dra. Mara del Mar Castellanos RodrigoHospital Universitario A Corua. A Corua

Dra. Maite Martnez ZabaletaHospital Universitario Donostia. San Sebastin

Ttulo original: VI Concurso de casos clnicos de Unidades de Ictus para residentes de Neurologa 2017

2017, Luzn 5.

ISBN: 978-84-7989-782-6

Realizado por:

Luzn 5, S. A. de Ediciones

Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14

28027 Madrid

e-mail: luzan@luzan5.es

http://www.luzan5.es

Los contenidos expresados en cada uno de los casos reflejan la opinin de los autores de cada uno de ellos. En ningn caso los

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Es un honor escribir el prlogo para el recopilatorio de la VI de edicin del Concurso de Casos Clnicos de Ictus para Residentes de Neurologa 2017. Haber participado en el Comit Cientfico que ha evaluado los trabajos presentados ha sido una tarea gratificante y enriquecedora, pero por qu no reconocerlo? tambin un reto, dado el gran nmero de casos enviados y la enorme variedad de escenarios ante los que los residentes nos han hecho reflexionar y revivir lo complejo, a la vez que apasionante, del proceso de diagnstico y toma de de-cisin en neurologa vascular. En este sentido, quiero agradecer el esfuerzo de todos los miembros del Comit Cientfico que han empleado su tiempo y sus conocimientos en evaluar los ms de 200 casos presentados, para seleccionar aquellos candidatos a los premios.

Tambin es necesario poner en valor la ilusin de los residentes de neurologa que han presentado sus trabajos, y hacer una mencin especial a los tutores de los mismos. Si entre todos hemos conseguido que esta ilusin no solo sea debida a la posibilidad de ganar un premio, sino al propio placer del proceso de aprendizaje que supo-ne reconocer el potencial docente de un caso clnico, realizar el diagnstico diferencial y estudiar su tratamiento para, finalmente, orquestar todos estos elementos en una presentacin de calidad que aporte conocimientos a los que posteriormente la reciben, habremos logrado el objetivo fundamental de este concurso.

Espero que esta nueva edicin sirva de estmulo para otras futuras. El valor docente de esta actividad para todos los actores implicados es innegable. Y por ello, creo hablar en nombre de todas las personas que han hecho posible este concurso al desear que cada ao aumente el nmero de casos presentados y tambin su calidad, en un avance progresivo hacia la excelencia, que debe ser el objetivo ltimo de la formacin de los residentes de neurologa en el campo de las enfermedades cerebrovasculares.

Quiero terminar agradeciendo a Bayer el patrocinio, con especial mencin a Albert Dachs Grau y a Luzn 5, en las personas de Carmen Arias Gonzlez y Teresa Glvez Delgado, que han hecho posible esta VI Edicin del Concurso de Casos Clnicos de Ictus para residentes de Neurologa 2017.

Mara Alonso de LecianaCoordinadora del GEECV de la Sociedad Espaola de Neurologa.

En representacin del Comit Cientfico

Prlogo

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Premio especial proveniente de FA

GANADORES

FINALISTAS

1er PREMIO

3er PREMIO

Fibrilacin auricular, ictus de repeticin y cavernomatosis cerebral mltipleNoelia Garca Lax, Jos ngel Motos Garca, Mara Palao Rico, Isabel Pellicer Espinosa

Supervisor: Juan Antonio Iniesta ValeraHospital General Universitario Reina Sofa. Murcia

Las mil y una caras del ictus peditricoMarta Oss Lara, Andrea Gmez Garca, Mara Macho Castell, Agustn Querejeta Coma

Supervisora: Mara Araceli Garca TorresHospital Universitario Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

2 PREMIO

Armadura medularLaura Amaya Pascasio

Supervisor: Alberto Lozano RosHospital General Gregorio Maran. Madrid

Divertculo cardaco congnito como causa de ictus juvenil recurrenteNerea Garca Alvarado, Enrique Gisbert Tijeras, lvaro Jamilena Lpez, Julio Alberto Prez Matos,

Rosario Almansa CastilloSupervisor: Francisco Muoz Escudero

Hospital Virgen de la Salud. Toledo

Hemorragia en el contexto de vasculitis sistmicaLaura Aguado Garca, Daniel Pascual Carrascal, Javier Miranda Santiago, Elena Casas Pea

Supervisora: Yolanda Bravo AnguianoHospital Universitario de Burgos. Burgos

Cierre percutneo de la orejuela izquierda en una paciente anticoagulada con rivaroxabn por fibrilacin auricular no valvular

Fernando Rodrguez Jorge Supervisora: Mara Consuelo Matute LozanoHospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

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Imagen de media luna: ictus por diseccin carotdea ....................................................................... 19

Ictus, cncer y foramen oval permeable: qu tenemos que tratar? ............................................ 22

Oclusin aguda de la arteria cartida interna extracraneal. Utilidad de la fibrinlisis intravenosa en la fase aguda ..................................................................................................................... 25

Diseccin carotdea bilateral en la carretera ......................................................................................... 28

Ictus isqumico secundario a neurosfilis meningovascular: un desafo diagnstico.............. 31

Diagnstico de un caso de ictus de causa inhabitual mediante sistema de Teleictus ............ 34

Mecanismos de isquemia aguda en el contexto de un hematoma subdural traumtico: a propsito de un caso ................................................................................................................................ 37

La punta del iceberg ..................................................................................................................................... 40

Ictus en un paciente joven con evolucin trpida. Cmo manejarlo? ....................................... 44

Deterioro cognitivo agudo: una causa poco frecuente ..................................................................... 47

Flter auricular, cardioversin elctrica. Y despus qu? ................................................................ 49

Ictus de etiologa inhabitual de causa infecciosa ................................................................................ 52

Relacin entre ADAMS13, prpura trombtica trombocitopnica e ictus isqumico. Reporte de un caso ....................................................................................................................................... 54

Episodio neurolgico focal transitorio como forma de presentacin de la angiopata amiloide ............................................................................................................................................................ 57

Conduccin temeraria de repeticin ....................................................................................................... 60

Game of thrombus ........................................................................................................................................ 63

Infartos cerebrales en mltiples territorios de etiologa inhabitual ............................................... 66

Cuando el infarto cerebeloso se vuelve maligno: ms all de la evidencia ............................... 70

Doctor: por qu se me doblan las piernas? ........................................................................................ 74

Es ms complicado cuando se trata de un nio ................................................................................. 77

Infarto talmico bilateral: mltiples causas posibles. Cul es la culpable? ............................... 80

Mejora de un dficit motor hasta lmites insospechados: fenmeno de mano alien. Lbulo frontal, parietal o cuerpo calloso? ............................................................................................ 85

Dficits focales de repeticin y pancreatitis aguda ............................................................................. 88

Amiloidosis cardaca en el ictus isqumico, hallazgo incidental? ................................................ 90

Ictus isqumico de perfil lacunar en un paciente joven: ver ms all de la clnica ................. 93

Ictus isqumico de etiologa poco frecuente: cuando el ecocardiograma tiene la clave ....... 96

Ictus y fibrilacin auricular .......................................................................................................................... 99

ndice

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Predispone el sndrome antifosfolpido a desarrollar enfermedad de Takayasu?: El extrao caso descrito en una mujer de 72 aos ............................................................................ 102

Sndrome cruzado like.............................................................................................................................. 104

Cierre percutneo de la orejuela izquierda en una paciente anticoagulada con rivaroxabn por fibrilacin auricular no valvular ......................................................................... 107

Triple terapia: otro dilema en anticoagulacin ..................................................................................... 110

Cuando el ictus se hereda. Mutacin en el gen ACTA2 ..................................................................... 112

Malformacin arteriovenosa pulmonar e ictus. Utilidad del Doppler transcraneal con burbujas ................................................................................................................................................... 115

Encefalopata inducida por contraste de inicio ictal ........................................................................... 118

Un lobo con piel de cordero ...................................................................................................................... 121

Sndrome de Trousseau en un paciente con cncer gstrico .......................................................... 124

Recanalizar o no recanalizar, he ah la cuestin .................................................................................. 128

Policitemia secundaria a frmacos como causa predisponente de ictus .................................... 131

Cuestin de resistencia? ............................................................................................................................ 134

Encender las alarmas ante dficit neurolgico autolimitado y recurrente .................................. 138

Ictus isqumico severo por diseccin carotdea espontnea en relacin con neurofibromatosis tipo 1 .................................................................................................................... 141

Monitorizacin en el ictus de probable origen cardioemblico ..................................................... 145

Ictus isqumico de origen emblico tras cardioversin elctrica y cateterismo coronario en un paciente con miocardiopata dilatada y fibrilacin auricular .............................................. 148

Vertebral de cristal ......................................................................................................................................... 150

Yin yang cerebral ........................................................................................................................................... 153

Ictus isqumico secundario a endocarditis infecciosa ....................................................................... 156

Divertculo cardaco congnito como causa de ictus juvenil recurrente ...................................... 159

Oclusin rotacional de la arteria vertebral por artropata cervical psorisica. Una causa poco frecuente de insuficiencia vertebrobasilar .................................................................................. 162

Pap, por qu te cambia de color solo media cara? Sndrome de Horner como presentacin de diseccin carotdea ....................................................................................................... 166

Trombosis subaguda de stent carotdeo ................................................................................................ 169

La paciente inglesa........................................................................................................................................ 172

El orden de los factores altera el producto ........................................................................................... 175

Infarto doble en un paciente joven: combinacin fatal de mltiples factores de riesgo ....... 178

Un brazo claudicante puede abrir la caja de Pandora ....................................................................... 180

Trombosis de senos venosos secundaria a catter venoso yugular para hemodilisis........... 184

Limb shacking como manifestacin de diseccin carotdea ........................................................... 187

- 7 -

Tromblisis en la diseccin vertebral. Una evolucin fatal .............................................................. 190

Focalidad neurolgica como debut de prpura trombtica trombocitopnica ........................ 194

Ictus y sndrome antifosfolpido ................................................................................................................ 197

El manejo de la oclusin completa de cartida, a debate? ........................................................... 200

Embolismo gaseoso paradjico e hipoxia cerebral masiva ............................................................. 204

Ictus bilateral agudo de ganglios basales .............................................................................................. 208

Calcio migratorio ........................................................................................................................................... 211

Cerebro y corazn ......................................................................................................................................... 214

Ictus emblico de origen indeterminado, no todo es fibrilacin auricular ................................. 218

Stroke mimics versus chameleons ........................................................................................................... 221

Si no es una hemorragia subaracnoidea... Qu es? .......................................................................... 225

Miocarditis aguda como fuente cardioemblica ................................................................................. 229

Cuando el ictus afecta a los nervios ..................................................................................................... 232

Trombosis de la basilar disfrazada de lacunar ...................................................................................... 235

Lo que puede esconder una pequea hemorragia cerebral ........................................................... 238

Fenmeno de limb shaking en un paciente con estenosis crtica de la cartida derecha .... 241

Ictus de etiologa inhabitual ....................................................................................................................... 245

Hemorragia cerebral intraparenquimatosa secundaria a malformacin vascular .................... 248

Trombo intracavitario en el ventrculo derecho en una mujer purpera con ictus isqumico vertebrobasilar .......................................................................................................................... 251

Y si la anticoagulacin no es una opcin?: Cierre de la orejuela como prevencin primaria de ictus ............................................................................................................................................ 254

Hojas de coca ................................................................................................................................................. 256

Afasia y hemianopsia: Un territorio vascular o dos? ......................................................................... 259

Estenosis carotdea severa, se acab la autorregulacin: hiperperfusin postintervencionismo carotdeo ............................................................................................................... 262

Cerrar o no cerrar? Esa es la cuestin ................................................................................................... 267

Diseccin artica masiva tras fibrinlisis intravenosa ........................................................................ 270

Ictus isqumicos con transformacin hemorrgica de repeticin. Anticoagular o no anticoagular? ......................................................................................................................................... 273

Paresia del hipogloso secundaria a diseccin carotdea bilateral .................................................. 276

Sndrome de alarma capsular de origen ateroemblico .................................................................. 279

Ojo con la falta de presin: amaurosis fugaz recurrente de presentacin tarda como secuela de una diseccin artica ................................................................................................. 282

Hematomas lobares: lo que la verdad esconde .................................................................................. 285

- 8 -

Abrir o no abrir, esa es la cuestin ........................................................................................................... 287

Ictus isqumico como primera manifestacin de rechazo agudo en un paciente con trasplante cardaco................................................................................................................................ 289

Sndrome hipereosinoflico: una bomba cardioemblica ................................................................ 292

Vasculopata cerebral por virus varicela zster ..................................................................................... 295

Sndrome de la arteria de Percheron en una paciente con trombocitopenia............................ 298

Amnesia episdica. Un caso sobre afectacin aislada de la arteria coroidea posterior ......... 301

Amyloid spells: episodios ait-like de repeticin como forma de presentacin de angiopata amilode ................................................................................................................................. 304

Ictus recurrente: resistencia farmacogentica a clopidogrel. Ticagrelor como opcin antiagregante .................................................................................................................................................. 307

Fui al fisioterapeuta y ahora no me salen las palabras: cuando la diseccin carotdea es la clave ......................................................................................................................................................... 310

Ictus criptognico? ....................................................................................................................................... 312

Flujo es cerebro: angioplastia diferida en un paciente con oclusin carotdea bilateral........ 314

Trombosis venosa cerebral en una mujer gestante ............................................................................ 317

Mixoma auricular como causa de embolismo mltiple del sistema nervioso central ............ 321

Una coz inesperada: ictus a nivel de la arteria de Percheron ......................................................... 324

Motivo de consulta: mareos y cada ........................................................................................................ 327

Ictus hemorrgico relacionado con vasculopata por herpes zster oftlmico .......................... 330

Ictus de la arteria cerebral anterior: un reto diagnstico .................................................................. 334

Complicaciones complicadas: cuando los caminos se estrechan ................................................. 337

Ictus en un paciente con diseccin espontnea bilateral de arterias cartidas comunes ..... 340

Diagnstico diferido de sndrome de Wallenberg ............................................................................... 344

Un mbolo viene a verme .......................................................................................................................... 347

Hoy no me puedo concentrar ................................................................................................................... 350

Ictus cardioemblico de difcil diagnstico: ms all de los criterios de Duke ......................... 353

Papel de la eco-Doppler de troncos supraarticos en el diagnstico y monitorizacin del infarto cerebral de etiologa artertica, a propsito de un caso ............................................... 356

Controversias en el tratamiento antitrombtico del sndrome antifosfolpido .......................... 359

Endocarditis infecciosa por Tropheryma whipplei como causa infrecuente de ictus isqumico ........................................................................................................................................ 362

Cuando la lgica y la paradoja coexisten .............................................................................................. 365

Angiopata amiloide inflamatoria en una paciente con fibrilacin auricular .............................. 368

Causa atpica de monoparesia crural aguda en una paciente joven ............................................ 371

Armadura medular ........................................................................................................................................ 374

- 9 -

Diseccin carotdea bilateral de etiologa inesperada ....................................................................... 377

El baile de san Vito por un embolito: hemicorea vascular ............................................................... 380

Oclusin de la arteria oftlmica por embolizacin durante trombectoma de la arteria cartida interna .............................................................................................................................................. 383

Episodios stroke-like en una paciente joven ........................................................................................ 386

Sndrome frontal mesial por infarto en el territorio de la arteria cigos ..................................... 389

Hemorragia en el contexto de vasculitis sistmica ............................................................................. 393

Desplazamiento de electrodos de marcapasos postfibrinlisis intravenosa .............................. 397

Trombo en la vlvula protsica en una paciente con cncer como causa de ictus de repeticin ................................................................................................................................................... 399

Al filo de la embolizacin: cuando la doble antiagregacin no es suficiente? ........................ 402

Aire isqumico transitorio: una complicacin inesperada ............................................................... 405

Cuidado con el corazn! ............................................................................................................................ 408

Ictus isqumico bilateral secundario a endocarditis trombtica no bacteriana en una paciente con adenocarcinoma metastsico ........................................................................... 411

Transformacin hemorrgica: la ms temida de las complicaciones del ictus isqumico ..... 415

Coexistencia de trombosis arterial y venosa en una paciente con dficit de protena S ....... 418

Vasculitis posneumoccica en un paciente inmunodeprimido, una complicacin infrecuente pero devastadora .................................................................................................................... 422

Las mil y una caras del ictus peditrico .................................................................................................. 425

Detrs de la fiebre doble infarto isqumico: cardaco y cerebral .............................................. 428

Listeria monocytogenes: no es otra historia de meninges .............................................................. 432

Ictus fragmentado de territorio posterior de probable origen cardioemblico de etiologa poco comn .................................................................................................................................................... 435

Por qu recurre un ictus bien tratado? ................................................................................................. 438

Foramen oval permeable y trombofilia hereditaria: ictus isqumico con embolismos mltiples como probable consecuencia ................................................................................................ 441

Movimientos de alto riesgo ........................................................................................................................ 444

Cardiopata congnita y anticoagulacin: una combinacin fatal? .............................................. 447

Ictus bulbar con hemiparesia ipsilateral a la lesin: sndrome de Opalski ................................. 449

Sndrome de piernas inquietas de origen vascular ............................................................................ 452

Mujer de 19 aos con trastorno por dficit de atencin e hiperactividad e ictus isqumico ........................................................................................................................................... 455

Tratamiento endovascular con stent intracraneal en un paciente con accidentes isqumicos transitorios hemisfricos izquierdos de repeticin a pesar de tratamiento mdico optimizado .......................................................................................... 458

Hipoperfusin cerebral focal relacionada con hiperviscosidad sangunea ................................. 460

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Ictus isqumicos como manifestacin de afectacin extraglandular de un sndrome de Sjgren ........................................................................................................................................................ 462

Sndrome de hiperperfusin cerebral tras angioplastia carotdea ................................................. 466

Moya-moya occidental: patrn o enfermedad? ................................................................................. 469

Hematoma epidural cervical, un simulador de ictus infrecuente .................................................. 472

Infarto cerebral en una paciente con mieloma mltiple en quimioterapia ................................ 475

Stranger cervical things............................................................................................................................... 478

Ictus por oclusin de gran vaso en un paciente oncolgico ........................................................... 482

Ictus de etiologa infecciosa en una paciente peditrica .................................................................. 485

Hemorragia subaracnoidea por diseccin de arterias intracraneales. Una entidad de difcil diagnstico y manejo controvertido ...................................................................................... 489

Monocorea ictal ............................................................................................................................................. 492

Accidente cerebrovascular isqumico en el contexto de diseccin de la arteria vertebral derecha con trombosis secundaria .......................................................................................................... 494

Crnica de una fibrinlisis .......................................................................................................................... 498

La importancia del estudio etiolgico del ictus: el estado tumoral protrombtico como causa ..................................................................................................................................................... 500

El remolino de cabras .................................................................................................................................. 503

Ictus isqumico por oclusin de gran vaso con mala evolucin clnica a pesar de recanalizacin completa con rtPA IV iniciado una hora despus del ictus .......................... 506

Cuando el humo no esclarece el diagnstico ...................................................................................... 508

Bolsillo septal interauricular. Una fuente embolgena? ................................................................... 511

Sndrome de 1 + 1 ........................................................................................................................................ 513

Enfermedad de Chagas: fibrilacin auricular y bradicardia extrema ............................................. 516

Trombosis de senos venosos como debut de posible enfermedad de Behet ......................... 520

Las apariencias engaan: desmielinizacin o vasculopata? .......................................................... 524

Recurrencia de infarto cerebral y sospecha de etiologa cardioemblica, cules son las posibles causas? .............................................................................................................. 527

Sangrar o embolizar, esa es la cuestin: cundo reiniciar la anticoagulacin en un ictus cardioemblico con transformacin hemorrgica .............................................................................. 531

El paciente top ................................................................................................................................................ 534

No todos los ictus causan dficits! .......................................................................................................... 537

Un cayado, una cartida y dos infartos .................................................................................................. 539

Infartos bilaterales en una nia guineana ............................................................................................. 542

Limb shaking no carotdeo ........................................................................................................................ 546

Cuando la circulacin colateral puede ser mejor que la terapia endovascular ..................... 550

- 11 -

Un ictus cardioemblico peculiar ............................................................................................................. 553

Una hemorragia muy movida .................................................................................................................... 556

Que viene el coco! ....................................................................................................................................... 558

Hemicorea-hemibalismo asociado a ictus isqumico en la regin talmica ............................. 561

Bomba de relojera ....................................................................................................................................... 564

Hemorragias subungueales e ictus emblico como debut de neoplasia pancretica ............ 566

Ataque isqumico transitorio asociado a sildenafilo ......................................................................... 569

La maldicin de la peluquera ................................................................................................................... 571

Buscando alternativas a la anticoagulacin .......................................................................................... 573

Ictus isqumico en la ACM en fibrilacin auricular no valvular de novo ..................................... 575

Ictus emblico en un paciente con costilla cervical ........................................................................... 577

Juvenil, recurrente y criptognico Solo un foramen oval permeable? .................................... 579

Ictus isqumico tratado con plasmafresis y corticoides. Una locura eficaz? .......................... 582

Trombosis venosa cerebral. Con qu anticoagular y cundo fenestrar? .................................... 585

Anticoagular a los ESUS sin darles la espalda ...................................................................................... 588

Ictus con sospecha de angiopata amiloide: fibrinolisar o no? ..................................................... 592

Colitis autoinmune como causa de trombosis de senos venosos ................................................. 595

Embolismos mltiples de causa inhabitual y con tratamiento controvertido ............................ 598

Lo importante est en el interior: clnica y fisiopatologa de un hematoma estriatocapsular .............................................................................................................................................. 602

Inusual asociacin entre sndrome de moya-moya y sndrome antifosfolpido........................ 605

Un tromboembolismo pulmonar demasiado complicado ............................................................... 608

Doctor, me duele el cuello. Ser una contractura? ........................................................................... 611

Ms all de lo evidente: pseudooclusin carotdea en el ictus agudo ......................................... 614

Embolismo areo: aterriza como puedas .............................................................................................. 617

Ptosis bilateral como manifestacin aislada de ictus basilar y tratamiento con stent intracraneal ................................................................................................................................... 620

Un viaje inesperado ...................................................................................................................................... 623

Migraa e ictus, casualidad o causalidad? ........................................................................................... 628

Ictus isqumico en una paciente con sndrome antifosfolpido no conocido ........................... 632

Off-label: anticoagulantes de accin directa en trombosis venosa cerebral .............................. 634

Cefalea en trueno y hemiparesia derecha fluctuante: una causa reversible de ictus isqumico ........................................................................................................................................ 637

Trombectoma combinada en el cdigo ictus ...................................................................................... 640

Ictus por diseccin carotdea en un paciente aoso .......................................................................... 643

- 12 -

Ictus isqumico tras hemorragia subaracnoidea: un aneurisma de doble filo .......................... 646

Tromblisis y acondroplasia ....................................................................................................................... 649

Stroke mimic: glioblastoma simulando un ictus ................................................................................. 651

Ictus en situaciones especiales: mujer gestante .................................................................................. 654

Fibrilacin auricular, ictus de repeticin y cavernomatosis cerebral mltiple ............................ 657

- 13 -

Abdu Rahim Lpez, Ral Rashid

Acebrn Snchez-Herrera, Fernando

Aguado Garca, Laura

Ainz Gmez, Leire

Aladrn Sangrs, Jess ngel

Alba Isasi, Mara Teresa

Alcahut Rodrguez, Cristian ngel

Almansa Castillo, Rosario

Alonso Lpez, Elisa

Alonso Modino, Dborah

Alonso Prez, Jorge

lvarez lvarez, Miriam

lvarez lvarez, Nelly

lvarez Fernndez, Elena

lvarez Fraga, Julia

Alvarez Noval, Amanda

lvarez Snchez, Lourdes

Amaya Pascasio, Laura

Ameijide Sanluis, Elena

Anciones Martn, Carla

Andreo Jimnez, Francisco Javier

Andrs Lpez, Alberto

Anguizola Tamayo, David

Aparicio Collado, Hctor

Arnaiz Senderos, Sandra

vila Fernndez, Ana

Baena Palomino, Pablo

Barragn Prieto, Ana

Beck Romn, Erika

Bello Otero, Laura

Bermejo Guerrero, Laura

Blanco Lago, Raquel

Blanco Madera, Sara

Blzquez Medina, Estefana

Bosque Varela, Pilar

Cabrera Maqueda, Jos Mara

Calabria Gallego, Mara Dolores

Cald Agud, Roco

Calle Calle, Raquel

Camacho Nieto, Ana

Cmara Marcos, Mara Sofa

Campo Caballero, David

Carilla Sanromn, Andrea

Carolina Micheli, Ivana

Carrera Garca, Laura

Casas Pea, Elena

Castan Apilnez, Mara

Castellano Santana, Jenifer del Pino

Castro Fernndez, Bernardo Andy

Castro Snchez, Mara Victoria

Castro-Villacaas Farzamnia, Andrea

Ctedra Caram, Carlos

Cebrin Escudero, Jos

Contador Muana, Jos Miguel

Crdova Infantes, Mara del Roco

Cores Bartolom, Carlos

Corujo Surez, Marcial

Costa Sez, Pablo

Dahl Cruz, Fernando

De Albniga-Chindurza Barroeta, Asier

De Celis Ruiz, Elena

De La Fuente Sanz, Elisa

De La Riva, Patricia

De Lara Cadianos, Pablo Manrique

Del Valle Prez, Jos Antonio

Delgado Surez, Celia

Dengra Maldonado, Ana Isabel

Daz Daz, Judith

Daz Jimnez, Inmaculada

Daz Prez, Carolina

Daz Prez, Jos

Domnguez Dez, Francisco Javier

Domnguez Gonzlez, Hugo Juan

Dotor Garca-Soto, Julio

Dunlop Brquez, Dennis Jonathan

Duque Holguera, Mara

Erdocia Goi, Amaia

Escribano Paredes, Jos Bernardo

Espinosa de Rueda, Mariano

Espinosa Oltra, Tatiana

Autores

- 14 -

Esteban de Antonio, Ester

Fez Kertelj, Milena

Feal Painceiras, Mara Jos

Fernndez Garca de Eulate, Gorka

Fernndez Gil, Lorena

Fernndez Sanz, Ariadna

Filgueira Domnguez, Monika

Flrez Pico, Silvia Milena

Fortea Cabo, Gerardo

Frade Pardo, Luca

Franco Salinas, Andrs Rafael

Fuentes Castan, David

Fuentes Rum, Luna

Gajate Garca, Vicente

Garcs Antn, Esther

Garca Alvarado, Nerea

Garca Gallardo, ngela

Garca Gil-Perotin, Sara

Garca Lax, Noelia

Garca Madrona, Sebastin

Garca Ra, Aida

Garca Trujillo, Luca

Garca-Villalba Navaridas, Blanca

Garrido Fernndez, Alberto

Gisbert Tijeras, Enrique

Gmez Estvez, Irene

Gmez Garca, Andrea

Gmez Iglesias, Patricia

Gmez Lpez, Ana

Gmez Lpez, Eliot

Gmez Mayordomo, Vctor Antonio

Gonzlez Coello, Violeta

Gonzlez Fernndez, Tamara

Gonzlez Hernndez, Ayoze

Gonzlez Plata, Alberto

Gonzlez Robles, Cristina

Guasch Jimnez, Marina

Guilln Martnez, Virginia

Gutirrez Snchez de la Fuente, Mara

Hariramani Ramchandani, Roshan

Henao Ramrez, Marcela

Hermosn Gmez, Andrs

Hernndez Cabezudo, Ignacio

Hernndez Garca, Mara Jos

Hernndez Navarro, Pilar

Hernndez Rodrguez, Jorge

Hernndez Tost, Hugo

Herrero Infante, Yolanda

Iglesias Gutirrez-Cecchini, Carmen

Izquierdo Tapiz, Artur

Jamilena Lpez, lvaro

Jannone Pedro, Nicols

Labandeira Guerra, Carmen

Lamas Prez, Raquel

Lambea Gil, lvaro

Lapea Motilva, Jos

Lara Acedo, Vctor Manuel

Lzaro Romaro, Alba Mara

Lebrato Hernndez, Luca

Ledesma Velzquez, Javier

Lobato Prez, Luis

Lpez Agudelo, Octavio

Lpez Anguita, Sergio

Lpez Bravo, Alba

Lpez Caneda, Clara

Lpez Jimnez, Alejandro

Lpez Madrona, Jos Carlos

Loscertales Castaos, Juan Bautista

Luciano Garca, Zaida Mara

Lundahl Ciano Petersen, Nicols

Macho Castell, Mara

Macas Garca, Daniel

Marn Gracia, Marta

Marta Enguita, Juan

Martn Gmez, Miguel ngel

Martnez Acevedo, Marta

Martnez Hervs, Helena

Martnez Poles, Javier

Martnez Vicente, Laura

Mas Serrano, Miguel

Mateo Casas, Mara

May Casalprim, Gerard

Mayo Canalejo, Diego

Mena Romo, Luis

Mndez Burgos, Alejandro

Miranda Mndez, Silvia

- 15 -

Miranda Santiago, Javier

Montalvo Moraleda, Mara Teresa

Montejo Gonzlez, Carmen

Morales Caba, Llus

Morales Hernndez, Cristian

Moreno Arjona, Mara de la Paz

Moreno Pulido, Silvia

Moreo Gamazo, Manuel

Mota Balibrea, Victoria Carlota

Motos Garca, Jos ngel

Muoz Delgado, Laura

Muoz Enrquez, Guillermo Jos

Muoz-Lopetegi, Amaia

Murillo Hernndez, Alan Danilo

Natera Villalba, Elena

Navarro Prez, Mara del Pilar

Nedkova Hristova, Velina

Novo Ponte, Sabela

Ortega Monterde, ngela

Oss Lara, Marta

Ostolaza Ibez, Aiora

Palao Rico, Mara

Palomino, Alfredo

Panades De Oliveira, Luisa

Pardina Vilea, Lara

Pardo Galiana, Blanca

Pareja Herrera, Francisco Javier

Parralo Lpez, Antonio

Pascual Carrascal, Daniel

Pastor Yborra, Silvia

Pelez Via, Nazaret

Pellicer Espinosa, Isabel

Prez Basterrechea, Beln

Prez Gmez, Miryam

Prez Imbernn, Jos Manuel

Prez Lzaro, Cristina

Prez Matos, Julio Alberto

Prez Pereda, Sara

Prez Pieiro, Alba

Prez Rodrguez, Abigail

Pire Garca, Paula

Plaza Herriz, Ana

Pons Pons, Gracia

Portela Snchez, Sofia

Querejeta Coma, Agustn

Quesada Lpez, Miguel

Ramajo Polo, Alba

Ramrez Torres, Miguel

Ramos Martn, Carmen

Rego Garca, Iago

Reurich Gmez, Noelia

Reyes Garrido, Virginia

Rivero de Aguilar Pensado, Alejandro

Rodrigo Herrero, Silvia

Rodrigo Stevens, Gabriela

Rodrguez lvarez-Cienfuegos, Juan

Rodrguez Baz, igo

Rodrguez de Sanabria, Jeric Guarner

Rodrguez Gascn, Diego

Rodrguez Jorge, Fernando

Rodrguez Lpez, Claudia

Rodrguez Vzquez, Alejandro

Rodrguez-Antigedad Muoz, Jon

Rojas Bartolom, Laura

Romeral Jimnez, Mara

Romero Cantero, Victoriano

Romero Snchez, Carlos Manuel

Ros Castell, M. Victoria

Rosati, Santiago

Rosn Gonzlez, Mirian

Rossell Vadell, Mara Magdalena

Ruiz Torres, Guillermo Vicente

Ruiz-Escribano Menchn, Lourdes

Sagastibeltza Arroki, Aritz

Salis Lpez, Lidia

Saldaa Daz, Ana Isabel

Salgado Cmara, Paula

Snchez Refolio, Alicia

Snchez Rodrguez, Antonio

Snchez Snchez, Arantxa

Snchez Tornero, Mario

Snchez Villalobos, Jos Manuel

Snchez, Pablo Jess

Snchez-Tejerina, Daniel

Sancho Saldaa, Agustn

Sastre Real, Mara

- 16 -

Serrano Crdenas, Karla Montserrath

Sierra Gmez, Alicia

Silva Hernndez, Lorenzo

Simarro Daz, Ana

Simn Campo, Paula

Siso Garca, Pablo

Solanas Letosa, Elvira

Surez Santos, Patricia

Tejero Juste, Carlos

Tellechea Aramburo, Paula

Tembl Ferrairo, Jos

Torregrosa Martnez, Mara Henedina

Uriarte Prez de Urabayen, David

Valderrama Martn, Carmen

Valds Ameyrich, Lorena

Valenzuela Chamorro, Santiago David

Valero Lpez, Gabriel

Valls Carb, Adrin

Vzquez Aln, Pilar

Vzquez Lorenzo, Julin

Vlez Gmez, Beatriz

Vicente Pascual, Mikel

Vidal Mena, David

Villa, Marta

Villacieros lvarez, Javier

Villagrn Garca, Macarena

Villar Martnez, Mara Dolores

Xucl Ferrarons, Toms

- 17 -

Alarcia Alejos, Raquel

Albert Lacal, Laura

lvarez Velasco, Rodrigo

Ars Luque, Adrin

Arias Rivas, Susana

Aymerich Soler, Nuria

Brtulos Iglesias, Mnica

Bellas Lamas, Paula

Benavente Fernndez, Lorena

Bergareche-Yarza, Alberto

Bescansa Heredero, Enrique

Bravo Anguiano, Yolanda

Bustamante Toledo, Rafael

Carneado Ruiz, Joaqun

Casas, Javier

Corrales Arroyo, Mara Jess

Cruz Culebras, Antonio

De Felipe Mimbrera, Alicia

De la Fuente Blanco, Rebeca

De la Riva Juez, Patricia

De Leciana Cases, Mara Alonso

Daz Guzmn, Jaime

Daz Konrad, Vanesa

Daz Otero, Fernando

Domingo Monge, Francisco Javier

Escudero Martnez, Irene

Espinosa Oltra, Tatiana

Estvez Sant, Susana

Fernndez Couto, Mara Dolores

Fernndez Prez, M Dolores

Forero Daz, Luca

Gmez-Leyva Hernndez, Gonzalo

Garca Garca, Naira

Garca Pastor, Andrs

Garca Torres, Mara Araceli

Gmez Estvez, Irene

Gmez-Escalonilla Escobar, Carlos Ignacio

Gmez-Porro Snchez, Pablo

Gonzlez Delgado, Montserrat

Gonzlez Lpez, Amaranta

Gonzlez Lpez, Mileni

Hernndez Fabin, Arnzazu

Hernndez Fernndez, Francisco

Hernndez Gonzlez, Amalia

Herranz Brcenas, Antonio

Herrera Varo, Nicols

Huertas Gonzlez, Nuria

Iglesias Mohedano, Ana Mara

Iniesta Valera, Juan Antonio

Izquierdo Esteban, Laura

Jimnez Martnez, Carmen

Julin Villaverde, Francisco Jos

Lago Martn, Aida

Larrosa Campo, Davinia

Lebrato Hernndez, Luca

Llull, Laura

Lpez Fernndez, Juan Carlos

Lpez Mesonero, Luis

Lpez Veloso, Carolina

Lorente Miranda, Andrea Vernica

Lozano Ros, Alberto

Madrid Navarro, Carlos Javier

Mlaga Diguez, Ignacio

Malo de Molina Zamora, M del Roco

Marta Moreno, Eugenia

Martn Santana, Idaira

Mateos Salas, Teresa

Matute Lozano, Mara Consuelo

Medina Rodrguez, Antonio

Mndez Guerrero, Antonio

Moniche lvarez, Francisco

Morales Ortiz, Ana Mara

Muoz Arrondo, Roberto

Muoz Escudero, Francisco

Supervisores

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Novillo Lpez, Mara Elena

Obach Baurier, Vctor

Ortega Suero, Gloria

Padilla Len, David

Palacio Portilla, Enrique Jess

Palazn Cabanes, Begoa

Prez lvarez, ngel Ignacio

Prez Lzaro, Cristina

Pinedo Brochado, Ana Cristina

Portilla Cuenca, Juan Carlos

Prats Snchez, Lus

Quintas Gutirrez, Sonia

Ramrez Moreno, Jos Mara

Redondo Robles, Laura

Ren Jornet, Arturo

Rico Santos, Mara

Rodrguez-Pardo de Donlebn, Jorge

Ruiz Ares, Gerardo

Ruiz Molina, ngel

Ruiz Tornero, Ana Mara

Salmern Ato, Mara Purificacin

Snchez Lozano, Pablo

Santos Lasaosa, Sonia

Sobrino Garca, Pilar

Sol Violn, Carlos

Tejada Meza, Herbert

Tejero Juste, Carlos

Temprano Fernndez, Mara Teresa

Torres Alczar, Antonio David

Trillo Senn, Santiago

Tur Campos, Silvia

Vales Montero, Marta

Valverde Moyano, Roberto

Vzquez Alen, Pilar

Velasco Calvo, Roco

Vera Lechuga, Roco

Vidal Daz, Beln

Villegas Rodrguez, Inmaculada

Yanguas Ramrez, Pilar

Yusta Izquierdo, Antonio

Zandio Amorena, Beatriz

Zapata Wainberg, Gustavo

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CASO CLNICO

Diagnstico clnicoIctus isqumico en el territorio de la arteria cerebral

media izquierda, clnicamente PACI.

AnamnesisMujer de 62 aos que como antecedentes ms re-

levantes presenta una alergia a captopril e hipertensin arterial, sin otros factores de riesgo cardiovascular cono-cidos. Intervenida el mes anterior de mielopata cervi-coartrsica, quedando como secuela un dolor irradiado al hombro derecho junto con una hemiparesia derecha de predominio braquial. Tambin fue intervenida de t-nel del carpo izquierdo y ligadura de trompas, sin otros antecedentes medicoquirrgicos de inters.

De manera brusca, el hijo de la paciente le nota des-viacin de la comisura bucal sin otra sintomatologa aa-dida. Desde unas 2 semanas previas al cuadro actual la paciente haba comenzado tratamiento rehabilitador con termoterapia, masaje descontracturante, TENS analgsi-co y reeducacin de la marcha.

Exploracin fsicaPresin arterial 145/86 mmHg. Frecuencia cardaca:

80 lpm. Eupneica. Afebril. Auscultacin cardiopulmonar normal. A la exploracin neurolgica destaca una hemia-nopsia homnima derecha a la maniobra de amenaza, paresia facial central derecha, hemiparesia derecha con claudicacin en maniobras antigravitatorias con un ba-lance muscular en el miembro superior derecho de 3/5 y en el miembro inferior derecho de 4+/5 de forma global. El reflejo cutneo-plantar era extensor de forma bilateral. Sin otros hallazgos a destacar. Se calcul una puntuacin NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) de 6.

Pruebas complementarias Analtica sangunea: destaca sobre todo un aumento

de parmetros inflamatorios VSG 22 mm 1 hora y PCR 3,82 mg/dl, ECA 59 UI/l y positividad para anti-cuerpos antinucleares a ttulo de 1/160.

Radiografa de trax: granulomas calcificados bilate-rales, adenopatas mediastnicas e hiliares, hallazgos en el posible contexto de tuberculosis pasada. Trac-to grueso parenquimatoso proyectado en el campo medio pulmonar derecho en relacin con cicatriz parenquimatosa.

TC craneal: llama la atencin la presencia de lesio-nes hipodensas de situacin corticosubcortical en el territorio de la arteria cerebral media izquierda compatibles con lesiones isqumicas agudas/sub- agudas. Lesiones isqumicas crnicas situadas en el centro semioval izquierdo.

Doppler de troncos supraarticos-dplex transcra-neal: en prueba realizada en urgencias se objetiva imagen de diseccin de la arteria cartida comn izquierda que alcanza VPS de hasta 334 cm/s sin aparente compromiso de la arteria cartida interna izquierda, que presenta flujo conservado. En el Dop-pler realizado de forma reglada varios das despus, durante el ingreso se confirma el hallazgo. Persisten signos de disminucin de la luz arterial en la carti-da comn distal izquierda con posible flap intimal y reduccin de la luz un 50% al menos, sin elevacin de velocidades. No imgenes compatibles con trom-bo intraluminal.

Angio-TC: se observa ocupacin parcial de la luz de la ACC izquierda por material hipodenso que produ-ce estenosis en torno al 50% en probable relacin con diseccin a ese nivel, con resto de arterias intra y extracraneales sin otros hallazgos significativos.

Supervisin:M. del Roco Malo de Molina Zamora

IMAGEN DE MEDIA LUNA: ICTUS POR DISECCIN CAROTDEAEstefana Blzquez Medina

Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas

VI CONCURSO DE CASOS CLNICOS DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2017

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DiagnsticoIctus isqumico en el territorio de la arteria cerebral

media izquierda, clnicamente PACI, secundario a disec-cin espontnea de la arteria cartida comn izquierda con estenosis mayor del 70% residual.

TratamientoDurante el ingreso se inicia tratamiento anticoagulan-

te inicialmente con heparina y posteriormente con ace-nocumarol 4 mg para reducir el riesgo de embolizacin.

EvolucinAnte el hallazgo de la diseccin carotdea se decide

iniciar anticoagulacin. La paciente se mantiene estable y con leve mejora del dficit. Se le da el alta presentando un NIHSS de 7, encontrando a la exploracin una disar-tria leve, paresia facial central derecha leve y hemiparesia derecha. Adems, la paciente presenta disfagia modera-da a slidos y lquidos, tolerando adecuadamente dieta pastosa. Se deriva para rehabilitacin y foniatra al alta, y se decide mantener la anticoagulacin oral 4 meses hasta la revisin con eco-Doppler, previa valoracin de recanalizacin.

DiscusinLa diseccin arterial cervical es una causa comn de

ictus en adultos jvenes, con una prevalencia de hasta un 20% y una incidencia de 2,6-2,9 por cada 100.000 personas. La edad media de aparicin se sita aproxi-madamente en los 45 aos y parece existir una ligera mayor predisposicin en varones que en mujeres. El tipo ms comn de diseccin arterial cervical es la diseccin de cartida interna extracraneal, que tpicamente suele ocurrir 2-3 cm por encima de la bifurcacin y es causa de un 1-2% de todos los ictus isqumicos. Estos pacientes son ms propensos a ser hipertensos y menos a pade-cer hipercolesterolemia. Otros factores de riesgo que se han identificado en estos pacientes es la migraa, parti-cularmente con aura, y la hiperhomocisteinemia. Tam-bin patologas del tejido conectivo, como el sndrome de Ehlers-Danlos, sndrome de Marfan, osteognesis im-perfecta o displasia fibromuscular, incrementan el riesgo de diseccin carotdea. Tambin destacar la historia de

traumatismo cervical reciente, que constituye uno de los factores de riesgo ms importantes y mejor conocidos.

En cuanto a las manifestaciones clnicas, tpicamente la diseccin carotdea comienza con cefalea o cervicalgia ipsilateral, puede existir un sndrome de Horner y pro-ducirse incluso una isquemia retiniana o ictus isqumi-co. El mecanismo por el que puede producirse un ictus isqumico es por oclusin arterial, embolismo arteria- arteria o fallo hemodinmico, sin embargo, se piensa que el embolismo de un trombo formado en el lugar de la diseccin juega un papel fundamental en la patogne-sis del ictus.

Respecto al tratamiento de la diseccin arterial cervi-cal, en la vertiente mdica disponemos tanto de la anti- agregacin como de la anticoagulacin. Tradicionalmen-te se ha utilizado tratamiento anticoagulante en estos casos, sin embargo, el estudio CADISS, que compara el tratamiento antiagregante con la anticoagulacin para la diseccin tanto de la cartida interna extracraneal como de arteria vertebral, mostr que la recurrencia de ictus a los 3 meses era rara, sin diferencias significativas entre ambos. En pacientes con diseccin carotdea en los que ha fallado el tratamiento mdico, el tratamiento endo-vascular se ha mostrado seguro y efectivo. La presencia de una diseccin carotdea subyacente no debe consti-tuir una contraindicacin para el manejo endovascular del ictus isqumico agudo.

BIBLIOGRAFA

1. Blum CA, Yaghi S. Cervical Artery Dissection: A Review of the Epidemiology, Pathophysiology, Treatment, and Out-come. [Internet] Arch Neurosci. The Neurological Institute of New York, 2015.

2. The CADISS trial investigators. Antiplatelet treatment com-pared with anticoagulation treatment for cervical artery dissection (CADISS): a randomised trial. [Internet] Lancet Neurol. Lancet Neurol, 2015.

3. Delgado F, Bravo I, Jimnez E, Muras E, Saiz A, Vega P, et al. Endovascular treatment in the acute and non-acute phases of carotid dissection: a therapeutic approach. [In-ternet] J NeuroIntervent Surg, 2017.

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VI CONCURSO DE CASOS CLNICOS DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2017

Figura 1: Imagen de Doppler carotdeo donde se aprecia la imagen de la falsa y verdadera luz en una proyeccin longitudinal al vaso.

Figura 2: Imagen de la angio-TC axial. Se puede apreciar la imagen de la diseccin de la cartida comn izquierda formando una figura en semiluna.

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CASO CLNICO

Diagnstico clnicoSndrome hemisfrico derecho de inicio agudo.

AnamnesisMujer de 37 aos. Antecedentes personales de du-

dosa alergia a contrastes yodados y adenocarcinoma mucinoso de colon, tratado hace 4 aos con colectoma y quimioterapia adyuvante sin otros factores de riesgo cardiovascular.

La paciente se encontraba ingresada en el Servicio de Ginecologa debido a la presencia de una captacin uterina y en ganglios retroperitoneales detectada en una PET-TC de control. La paciente reciba tratamiento con valerato de estradiol y cido tranxamico por metrorra-gias. Nos solicitaron valoracin por un cuadro de 5 das de evolucin consistente en debilidad y parestesias de los miembros izquierdos de inicio brusco y que se haba mantenido estable desde el comienzo del cuadro.

Exploracin fsicaEn la exploracin neurolgica, la paciente se encuen-

tra consciente y orientada en las tres esferas, sin altera-ciones del lenguaje. Pupilas isocricas y normorreactivas. Campimetra por confrontacin sin alteraciones, MOE sin limitaciones, hipoestesia facial izquierda, leve paresia fa-cial izquierda con afectacin de la musculatura superior e inferior. Resto de pares craneales normales. Claudica-cin leve de los miembros izquierdos sin llegar al plano horizontal. Hipoestesia tctil en el hemicuerpo izquierdo. RCPFB. ROT presentes y simtricos, normales. Dismetra en los miembros izquierdos acorde con el grado de pare-sia. Puntuacin en la NIH Stroke Scale: 5.

Pruebas complementarias Se realiz una TC craneal, que mostr una zona de

hipodensidad corticosubcortical frontal posterior de-recha.

Se complet el estudio diagnstico con ECG en rit-mo sinusal, analtica sangunea con autoinmunidad y ecocardiograma transtorcico, que no mostraron alteraciones importantes.

En el estudio neurosonolgico, el estudio Doppler de troncos supraarticos y el dplex transcraneal no presentaron alteraciones significativas, en el test de burbujas se observaron datos compatibles con co-municacin derecha-izquierda, por lo que se com-plet el estudio con ecocardiograma transesofgico, que mostr un foramen oval permeable con aneu-risma del septo interauricular.

En las pruebas de imagen realizadas, destacaba la presencia en la RM craneal (Figura 1) de lesiones isqumicas de cronologa aguda-subaguda distribui-das en ambos hemisferios cerebrales, sugerentes de un proceso embolgeno o vascultico, por ello, se realiz una arteriografa cerebral que no mostr datos de vasculitis.

DiagnsticoIctus isqumico en el territorio de la ACM derecha de

causa inhabitual (hipercoagulabilidad secundaria a ade-nocarcinoma de endometrio).

TratamientoSe comenz tratamiento de prevencin secundaria

con AAS 300 mg/24 h y atorvastatina 80 mg/24 h.

EvolucinSe diagnostic de ictus isqumico de origen inde-

terminado y se paut cido acetilsaliclico 300 mg cada 24 horas y atorvastatina 80 mg cada 24 horas. Por par-te de Ginecologa, se realiz la histerectoma con doble anexectoma que estaba programada, con estudio anato-mopatolgico en el que presentaba un adenocarcinoma endometroide estadio IV (adenopatas metastsicas in-guinales). La paciente fue dada de alta con una puntua-cin de 2 en la escala NIHSS.

Supervisin:Ana Mara Iglesias

Mohedano

ICTUS, CNCER Y FORAMEN OVAL PERMEABLE: QU TENEMOS QUE TRATAR?Miguel ngel Martn Gmez, Paula Simn Campo, Paula Salgado Cmara

Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

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VI CONCURSO DE CASOS CLNICOS DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2017

Un mes despus del primer ictus, la paciente presen-t un nuevo cuadro de inicio brusco, con dificultad para la emisin del lenguaje y debilidad del miembro superior derecho, ingresando en la Unidad de Ictus con juicio cl-nico de ictus isqumico de la ACM izquierda, realizndo-se una nueva TC craneal, que no mostr nuevas lesiones. Dada la recurrencia de eventos isqumicos y el estado protrombtico que presentaba la paciente (en la anal-tica sangunea realizada tena un dmero D de 5.664), se inicia anticoagulacin con heparina de bajo peso mo- lecular. Fue valorada en Comit de Tumores, decidin-dose tratamiento con quimioterapia con carboplatino y paclitaxel, pero se pospuso su inicio dado el evento is-qumico agudo de la paciente.

Veinte das despus de este episodio, la paciente pre-senta un cuadro consistente en alteracin en la emisin del lenguaje e hipoestesia del miembro superior dere-cho. En la TC craneal (Figura 2) presentaba una lesin compatible con ictus isqumico agudo en el oprculo silviano izquierdo. Se realiz un nuevo ecocardiogra-ma transesofgico, que no mostr alteraciones, y una TC abdmino-plvica, en la que, dado que la paciente presentaba una dudosa alergia a contrastes yodados, no se pudo valorar la permeabilidad de las venas ilacas in-ternas. Valorado el caso conjuntamente con Cardiologa, se decidi el cierre del foramen oval permeable por la recurrencia de eventos isqumicos y el estado de hiper-coagulabilidad que presentaba la paciente. Por parte de Oncologa se inicia el tratamiento quimioterpico previs-to. Desde entonces la paciente no ha presentado nuevos dficits neurolgicos focales.

Diagnstico finalIctus isqumico de repeticin de causa inhabitual:

probable estado protrombtico en una paciente con diagnstico de cncer de endometrio estadio IV.

DiscusinEn el caso presentado aparecen varias de las cuestio-

nes que debemos plantearnos en aquellos pacientes con cncer que presentan ictus.

Los estudios epidemiolgicos en pacientes con ic-tus han mostrado que en un 4% de los casos existe una relacin con procesos tumorales, ya sean antecedentes previos de cncer o un diagnstico posterior del mismo. En cuanto a la causa por la que los tumores pueden pro-vocar un ictus, hay varios mecanismos implicados. En los pacientes con cncer se produce una liberacin de factor necrotizante e interleucinas, que generan una inflama-cin endotelial, lo que a su vez produce un estado pro-trombtico. En relacin con ello, diversos estudios han mostrado que en estos pacientes hay una mayor detec-cin de microembolias en Doppler, siendo un marcador de mal pronstico. Otra de las causas ms habituales suele ser la presencia de una endocarditis no bacteriana. En estudios de autopsia, hasta un 59% de los pacientes con endocarditis no bacteriana mostraban infartos cere-

brales. Para su deteccin es fundamental la realizacin de un ecocardiograma transesofgico, que permite su deteccin hasta en un 80% de los casos, frente al eco-cardiograma transtorcico que tiene una sensibilidad solo del 60%.

Aunque menos frecuentes, otras causas pueden ser un embolismo directo tumoral procedente de un mixo-ma, o la coagulacin intravascular diseminada que pue-de causar tanto ictus isqumico como hemorragias ce-rebrales. No podemos olvidar tampoco los efectos del tratamiento, como la radiacin, que provoca un aumen-to de la ateroesclerosis, y la quimioterapia, habindose encontrado mayor relacin con cisplatino, metotrexato y L-asparaginasa.

Diferentes estudios realizados en pacientes con ictus y cncer han mostrado algunas particularidades que de-bemos tener en cuenta a la hora de manejar estos casos. Se ha demostrado que presenta mayor tasa de recurren-cia de ictus, as como de infartos mltiples en las pruebas de imagen realizadas.

Adems, hay una mayor frecuencia de ictus criptog-nico en este tipo de pacientes. Entre los diferentes tipos histolgicos de cncer, el que presenta mayor riesgo de recurrencia es el adenocarcinoma.

En nuestra paciente se presupone un estado protrom-btico como complicacin de un carcinoma avanzado. Un reflejo de ello es la presencia de dmero D elevado, aunque otras anormalidades de la coagulacin han sido descritas. El sndrome de Trousseau consiste en la pre-sencia de eventos trombticos sin causa evidente, que preceden o aparecen concomitantemente con el diag-nstico del proceso tumoral. Lo fundamental en estos pacientes es tratar el cncer causante, as como el inicio de anticoagulacin con heparina no fraccionada, que se prefiere a otros anticoagulantes debido a que inhibe la unin entre las selectinas plaquetarias y sus ligandos, al contrario que los antagonistas de la vitamina K o los inhi-bidores directos de la trombina.

En cuanto a la posibilidad de cierre del foramen oval permeable, las guas de 2016 de la Asociacin Ameri-cana de Neurologa propugnan reservar este procedi-miento nicamente a aquellos pacientes que presenten ictus recurrentes a pesar de tratamiento mdico ptimo en los que no haya otras causas identificadas del infarto cerebral. En nuestro caso, no pudo ser demostrado un mecanismo de embolia paradjica, ya que finalmente no se realiz el estudio de permeabilidad de las venas plvicas, aunque no puede descartarse, ya que esto tam-bin puede suponer una complicacin del sndrome de Trousseau. Dado que a pesar de la anticoagulacin hubo recurrencias de la sintomatologa, se decidi el cierre del foramen oval permeable. La paciente no volvi a presen-tar recurrencias.

En conclusin, el ictus es una complicacin frecuente de los pacientes con cncer. Para su diagnstico correc-to, es imprescindible tener en cuenta las causas inha-

VI CONCURSO DE CASOS CLNICOS DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2017

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bituales que pueden darse en estos pacientes (estado protrombtico, endocarditis no bacteriana, vasculitis, etc.). En todos ellos es imprescindible, adems de iniciar el tratamiento etiolgico concreto, trabajar de forma multidisciplinar con Oncologa para tratar precozmente el cncer de base.

BIBLIOGRAFA

1. Selvik HA, Thomassen L, Bjerkreim AT. Cancer-Associated Stroke: The Bergen NORSTROKE Study. [Prensa] Suiza. Cerebrovascular Diseases Extra, 2015.

2. Kim JM, Jung KH, Park KH, Lee ST, Chu K, Roh JK. Clinical manifestation of cancer related stroke: retrospective case

control study. [Prensa] Estados Unidos. Journal of Neu-ro-Oncology, 2013.

3. Navi BB, Singer S, Merkler AE, Cheng NT, Stone JB, Kamel H, et al. Recurrent thromboembolic events after ischemic stroke in patients with cancer. [Prensa] Estados Unidos. Neurology, 2014.

4. Mess SR, Gronseth G, Kent DM, Kizer JR, Homma S, Rosterman L, et al. Practice advisory: Recurrent stroke with patent foramen ovale (update of practice parameter). [Prensa] Estados Unidos. Neurology, 2016.

5. Ishikawa M, Nakayama K, Ishibashi T, Sato E, Nakamura K, Katagiri H, et al. Case series of cerebral infarction with Trousseaus syndrome associated with malignant gyneco-logical tumors. [Prensa] Reino Unido. Molecular and Clini-cal Oncology, 2016.

Figura 1: RM craneal. A. Se observa una hiperintensidad en secuencia FLAIR en la porcin posterior de la corona radiada del lado derecho con extensin al crtex parietal. B. Presenta una restriccin en la secuencia de difusin, lo que orienta hacia lesin isqumica aguda-subaguda.

Figura 2: TC craneal: se observa un rea de lesin isqumica aguda de nueva aparicin que afecta al labio posterior del oprculo siliviano izquierdo.

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CASO CLNICO

Diagnstico clnicoFocalidad hemisfrica izquierda de inicio brusco.

AnamnesisAntecedentes personales: fumadora de 10-20 ciga-

rros/da, dislipemia leve. Intervenida de hallux valgus bilateral. Safenectoma interna proximal izquierda por varices tronculares en el miembro inferior izquierdo. No antecedentes familiares de inters. Tratamiento: lormeta-zepam 1 mg (0-0-1).

Situacin basal: autnoma para todas las actividades de la vida diaria, mRankin 0 puntos.

Historia actual: mujer de 63 aos, estando previa-mente bien y tras acostarse en su horario habitual, se despierta a las 04:30 h con debilidad para movilizar las extremidades derechas y dificultad para la expresin del lenguaje, con mejora progresiva. Se activa cdigo ictus, con llegada a urgencias a las 06:00 h.

Exploracin fsicaTensin arterial 172/85 mmHg, frecuencia cardaca

94 lpm, temperatura 36,2 C, glucemia capilar 110. Neu-rolgicamente asintomtica. NIHSS: 0 puntos.

Exploracin psicopatolgica: orientada en las tres es-feras, no datos de deterioro cognitivo.

Pruebas complementarias Analtica sangunea: colesterol total 215 mg/dl, LDL

colesterol 160 mg/dl. Buena funcin heptica, renal y endocrina.

Electrocardiograma: ritmo sinusal a 95 lpm. TC craneal basal: no datos de patologa aguda intra-

craneal. ASPECT 10 puntos. TC perfusin: alteracin en los mapas de perfusin,

con aumento del tiempo de trnsito medio en el

territorio de la cerebral media y cerebral anterior iz-quierdas y disminucin del flujo en el territorio de la cerebral media ipsilateral, con penumbra significati-va (100%), compatible con afectacin del territorio de la arteria cartida interna izquierda.

Angio-TC: oclusin total de la cartida interna iz-quierda en su origen, con oclusin en tndem de la rama posterior de la cerebral media izquierda a nivel del segmento M2 proximal. Estenosis < 50% en la arteria cartida interna derecha. Grado de colaterali-dad 2-3, escala Tan > 50%.

Dplex transcraneal: atenuacin > 50% en la arteria cerebral media izquierda, con patrn de suplencia poligonal anterior a la izquierda. Arteria basilar y ar-terias vertebrales permeables.

DiagnsticoIctus isqumico en el territorio de la ACM izquierda

(TACI) por oclusin en tndem de la ACI izquierda y M2.RtPA intravenosa y angioplastia con stent en fase agu-

da, eficaces.

Tratamientocido acetilsaliclico 100 mg (0-1-0), atorvastatina 80

mg (0-0-1), clopidogrel 75 mg (0-1-0), escitalopram 15 mg (1-0-0), omeprazol 20 mg (1-0-0), lormetazepam 1 mg (0-0-1).

EvolucinLa paciente ingresa en la Unidad de Ictus asintom-

tica. No se detectan alarmas relevantes en la monitori-zacin continua y presenta buen control tensional y glu-cdico. Al cabo de unas 12 horas, la paciente empeora clnicamente, con cuadro compatible de TACI izquierdo con afasia mixta de predominio motor y hemiplejia de las extremidades derechas, con NIHSS de 19 puntos. Al rea-lizar el estudio dplex, se visualiza material isoecognico

Supervisin:Beatriz Zandio Amorena

OCLUSIN AGUDA DE LA ARTERIA CARTIDA INTERNA EXTRACRANEAL. UTILIDAD DE LA FIBRINLISIS INTRAVENOSA EN LA FASE AGUDAAritz Sagastibelza Arroqui, Aiora Ostolaza Ibez, Mara Sofa Cmara Marcos, Juan Marta Enguita

Hospital de Navarra. Navarra

VI CONCURSO DE CASOS CLNICOS DE UNIDADES DE ICTUS PARA RESIDENTES DE NEUROLOGA 2017

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que impresiona de trombo fresco ocluyendo la arteria cartida interna izquierda proximal, con patrn de su-plencia poligonal anterior a nivel transcraneal y dudoso patrn de alta pulsatilidad en el segmento M1 proximal, que se encontraba permeable. Se inicia rtPa IV. Durante la perfusin, se objetiva apertura de la oclusin carot-dea, con flujo filiforme acelerado a 400 cm/s, con buen flujo distal. De forma coincidente, comienza a mejorar clnicamente.

Se decide traslado a angigrafo para angioplastia y colocacin de stent, con buen resultado radiolgico final. No precisa rescate de ACM izquierda, ya que no se apre-cia oclusin arterial intracraneal.

Tras el procedimiento, la paciente presenta nica-mente una leve afasia que se resuelve durante el ingreso. Al alta, NIHSS 0 puntos.

DiscusinLa oclusin aguda de la arteria cartida interna pre-

senta un curso clnico muy heterogneo: desde oclusio-nes asintomticas hasta ictus devastadores. La oclusin asintomtica se suele acompaar habitualmente de una evolucin benigna, mientras que las sintomticas se re-lacionan hasta con un 17% de riesgo de ictus recurrente en los siguientes 5 aos.

En general, las oclusiones carotdeas extracraneales cursan con infartos mayores, peor recuperacin funcional y mayor tasa de mortalidad en comparacin con ictus que afectan a vasos, como por ejemplo los segmentos M1 y M2.

Estudios recientes demuestran la utilidad de la rtPa IV en la fase aguda de las oclusiones de las arterias car-tidas extracraneales, con tasas de recanalizacin > 50%, mRankin < 2 al alta en aproximadamente el 27%, hemo-rragia intracraneal sintomtica en un 8% y una mortali-dad global a los 90 das del 21%. En estrecha relacin con estos datos, hay factores predictivos que mejoran la respuesta de fibrinlisis IV e influyen en la repercusin funcional, como son la tasa de recanalizacin, el trata-miento precoz con rtPa, el NIHSS pre-rtPa y el grado de colateralidad. Este ltimo es, a su vez, el nico que predi-ce menor probabilidad de posthemorragia sintomtica y mortalidad, siendo un parmetro cada vez ms relevante en los estudios sucesivos.

En nuestro caso, aunque la paciente ingresa asinto-mtica con una oclusin carotdea extracraneal, varias horas despus presenta un empeoramiento por proba-ble claudicacin de colaterales.

Tras administrar rtPa de forma inmediata y presentar un buen grado de colateralidad, la paciente responde sa-tisfactoriamente, con colocacin de stent en la arteria y sin transformacin hemorrgica ulterior, presentando un mRankin de 0 puntos al alta.

La etiologa de la oclusin carotdea aguda, en este caso, pudo deberse a una fuente emblica no detectada (ESUS) o un fenmeno de agregacin in situ y formacin de trombo fresco sobre placa de ateroma crnica quizs favorecida por su rotura.

Para terminar, aunque todava se necesitan ms estu-dios que valoren la utilidad del rtPa en la fase aguda de las oclusiones carotdeas y su combinacin o no con la terapia intravascular, recomendamos la utilidad de estra-tificar e individualizar a los pacientes de cara a valorar la respuesta de la rtPa de acuerdo con los factores predic-tivos, tales como la duracin de los sntomas, el NIHSS que presenta y el grado de colateralidad entre otros. As como el riesgo de sangrado de la lesin isqumica, en pacientes en los que tras rtPA se administra doble antia-gregacin en fase hiperaguda.

BIBLIOGRAFA

1. Leonard L, et al. Intravenous Thrombolysis for Acute Is-chemic Stroke due to Cervical Internal Carotid Artery Oc-clusion. [Internet] Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2016.

2. Paciaroni M, et al. Systemic thrombolysis in patients with acute ischemic stroke and Internal Carotid Artery Occlu-sion: the ICARO Study. [Internet] Stroke, 2012.

3. Mokin M, et al. Intravenous Thrombolysis and Endovascu-lar Therapy for Acute Ischemic Stroke with Internal Carotid Artery Occlusion a Systematic Review of Clinical Ou. [In-ternet] Stroke, 2012.

4. Raymond C, et al. Stroke from Acute Cervical Internal Ca-rotid Artery Occlusion. Treatment Results and Predictors of outcome. [Internet] Arch Neurol, 2012.

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Figura 1: Dplex carotdeo en el que se visualiza el trombo fresco que ocluye la cartida con repermeabilizacin posterior tras rtPA.

Figura 2: Angio-RM craneal que demuestra la oclusin de la cartida interna izquierda.

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CASO CLNICO

Diagnstico clnicoDiseccin de arterias cartidas internas de origen

traumtico. Ictus isqumico en el territorio superficial de la arteria cerebral media derecha secundario a oclusin por diseccin de la arteria cartida interna proximal. Es-tenosis crtica de la arteria cartida interna izquierda se-cundaria a diseccin asintomtica.

Luxacin acromio-clavicular y esterno-clavicular dere-chas grado 1.

Fractura-avulsin de la cabeza del peron izquierdo.

AnamnesisVarn de 34 aos, fumador como nico factor de ries-

go cardiovascular, sin ningn antecedente mdico ni qui-rrgico de inters. El paciente sufri un accidente mientras conduca su motocicleta, saliendo despedido y recibiendo un traumatismo craneoenceflico con prdida de cons-ciencia de minutos de duracin. Tras ser atendido por los servicios de emergencia en carretera, es trasladado a su hospital de referencia estable hemodinmicamente, sin focalidad neurolgica, con inmovilizacin cervical y contu-sin en el hombro derecho. A su llegada, se realiza una TC de crneo, cuello y toracoabdominoplvica que descarta dao orgnico. Dos horas despus, el paciente desarrolla de forma brusca debilidad de las extremidades izquierdas y desviacin oculoceflica a la derecha, por lo que se acti-va el cdigo ictus y se traslada a nuestro centro.

Exploracin fsicaConstantes vitales: tensin arterial 123/69 mmHg,

frecuencia cardaca 67 lpm, frecuencia respiratoria 15 rpm, temperatura 36 C, saturacin de O2 100%.

Exploracin general: auscultacin cardiopulmonar normal, abdomen blando y depresible, sin signos de pe-ritonismo. Dolor a la movilizacin del miembro superior derecho con signo de la tecla a nivel de la clavcula. Abra-siones en el antebrazo y pierna derechas.

Exploracin neurolgica: alerta. Orientado en tiem-po, persona y espacio. Lenguaje fluente con nominacin, comprensin y repeticin conservadas. Disartria leve (1). Hemianopsia homnima izquierda (2) con desviacin oculoceflica a la derecha (2). Anosognsico (2). Pupilas isocricas normorreactivas, movimientos extraoculares sin restricciones ni nistagmus. Paresia facial de semio-loga supranuclear izquierda completa (2). Resto de ner-vios craneales conservados. Balance muscular: miembro superior izquierdo 1/5 (3), miembro inferior izquierdo 2/5 (2). Balance sensitivo: hipoestesia leve (1). Disme-tras acordes al grado de paresia. No rigidez de nuca ni signos menngeos. NIHSS: 15.

Pruebas complementarias TC de cerebro simple: borramiento parcial de los

surcos de la convexidad frontal derecha, con leve hi-podensidad asociada, en relacin con infarto isqu-mico agudo-hiperagudo, en el territorio superficial de la ACM derecha.

Angio-TC de troncos supraarticos y arterias cerebra-les: se observa afilamiento progresivo de la arteria cartida interna derecha, inmediatamente posterior a su origen, y ausencia de paso de contraste pos-teriormente hasta su porcin cavernosa, donde se repermeabiliza por colateralidad: hallazgos compa-tibles con oclusin carotdea secundaria a diseccin.

TC de perfusin cerebral: se observa aumento del tiempo de trnsito medio en el territorio superficial y anterior de la ACM derecha (crtico-subcortical frontal y, en menor medida, parietal poscentral), con discreta disminucin del volumen sanguneo cere-bral asociado (regin crtico-subcortical frontal su-perior), condicionando un mismatch del 90%.

Analtica: hemograma, bioqumica y coagulacin sin alteraciones significativas.

Serie de radiografas seas de hombro, brazo y pier-na derecha: luxacin acromio-clavicular y esterno-clavicular derechas grado 1. Fractura-avulsin de la cabeza del peron izquierdo.

Supervisin:Laura Albert Lacal

DISECCIN CAROTDEA BILATERAL EN LA CARRETERAJose Mara Cabrera Maqueda, Luna Fuentes Rum, Gabriel Valero Lpez, Jos Daz Prez, Mariano Espinosa de Rueda

Hospital Universitario Virgen de La Arrixaca. Murcia

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Doppler de troncos supraarticos de control. Eje ca-rotdeo derecho: flujometra Doppler normal en la arteria cartida comn y arteria cartida interna); se detecta el origen del stent en ACID a 2 cm de su origen, sin estenosis en su porcin proximal (ex-tremo distal no insonado, localizacin petrosa). Eje carotdeo izquierdo: flujo resistivo en la arteria car-tida comn izquierda y a nivel prebulbar de la arteria cartida interna izquierda; imagen sugestiva de flap intimal en el bulbo carotdeo izquierdo que se ex-tiende hacia el origen de la arteria cartida interna izquierda con flujo amortiguado distal.

DiagnsticoDiseccin de las arterias cartidas internas de origen

traumtico. Ictus isqumico en el territorio superficial de la arteria cerebral media derecha secundario a oclusin por diseccin de la arteria cartida interna proximal. Es-tenosis crtica de la arteria cartida interna izquierda se-cundaria a diseccin asintomtica.

Luxacin acromio-clavicular y esterno-clavicular dere-chas grado 1.

Fractura-avulsin de la cabeza del peron izquierdo.

TratamientoDado que se trata de un politraumatizado reciente

y la diseccin carotdea tiene porcin intracraneal, se desestim tratamiento con tromblisis intravenosa y se decidi realizar una arteriografa diagnstica seguida de tratamiento endovascular con colocacin de Stentriever 6 x 30 mm en el segmento disecado de la arteria cartida interna derecha, consiguiendo su apertura completa, e inicio de doble antiagregacin con cido acetilsaliclico y clopidogrel.

EvolucinDurante su estancia en planta, el paciente evoluciona

de forma favorable. Se opta por tratamiento conservador de las lesiones seas y se realizan curas de heridas cut-neas. Al alta, el paciente presenta debildidad en el miem-bro superior izquierdo de predominio distal, sin otra fo-calidad neurolgica. Se realiz una ecografa-Doppler de control con los hallazgos anteriormente expuestos, por lo que se decidi dar de alta manteniendo doble antiagre-gacin durante un mes y antiagregacin posteriormente, con seguimiento de neuroimagen carotdea.

DiscusinLa diseccin carotdea se produce cuando la tnica

ntima del vaso se separa del resto de la pared. As pues, se crea una luz falsa dentro del propio lumen del vaso, donde se puede llegar a formar un hematoma que po-dra ocluir la luz y ser una fuente emblica, as como di-lataciones aneurismticas. En su porcin intracraneal, al

perder la lmina elstica externa y una tnica adventicia ms delgada, son ms frecuentes las disecciones subad-venticias, con el consecuente riesgo de hemorragia sub-aracnoidea; no obstante, este proceso es ms frecuente en la diseccin vertebral. La ocurrencia de la diseccin carotdea bilateral es muy rara, no existiendo datos pu-blicados en la literatura.

En el caso que nos ocupa, suponemos que la com-presin del vaso entre la porcin cervical de la columna vertebral y la mandbula en una hiperflexin o extensin durante el accidente podra explicar el dao inicial.

El diagnstico de la diseccin carotdea traumtica suele ser difcil en pacientes con lesiones con riesgo vital inmediato, como un sangrado, o cuando la debilidad po-dra deberse a una lesin osteomuscular en un paciente policontusionado. Presentamos este caso para ampliar la perspectiva ante un paciente politraumatizado con snto-mas que pudieran explicarse por una isquemia cerebral.

Tanto la angio-RM como la angio-TC, son tcnicas con sensibilidad y especifidad similares para el diagnstico. Si los resultados no son concluyentes y la clnica es compa-tible o se requiere un diagnstico ms preciso de cara al abordaje teraputico, se recomienda la arteriografa. Los hallazgos ms frecuentes son el signo del collar de per-las, la estenosis cnica o en forma de llama con (ACID, en nuestro caso) o sin oclusin (ACII), el flap intimal y el aneurisma disecante.

En cuanto al tratamiento, se decidi tratamiento endo-vascular de la diseccin carotdea sintomtica a pesar de la complejidad tcnica por la oclusin completa. Actualmen-te, en las guas de prctica clnica, el tratamiento endo-vascular agudo solo se contempla en pacientes con trom-blisis intraarterial y se reserva el tratamiento con stent o ciruga si aparecen nuevos episodios isqumicos a pesar del tratamiento trombtico. No obstante, existen estudios que demuestran la seguridad y la eficacia del tratamiento endovascular agudo en casos seleccionados como pacien-tes con NIHSS 8 en los que la fibrinlisis intravenosa est contraindicada o no sea eficaz y no haya ms de un tercio de territorio de la arteria cerebral media hipodenso.

BIBLIOGRAFA

1. Debette S, Compter A, Labeyrie MA, Uyttenboogaart M, Mets TM, Majersik JJ, et al. Epidemiology, pathophysiolo-gy, diagnosis, and management of intracranial artery dis-section. [Internet] Lancet Neurol. Richard Horton, 2015.

2. Delgado F, Bravo I, Elviera J, Muras E, Saiz A, Vega P, et al. Endovascular treatment in the acute and non-acute pha-ses of carotid dissection: a therapeutic approach. [Inter-net] J NeuroIntervent Surg. Jonathan Hartman, 2017.

3. Jenkins J, Norton J, Hampton T, Weeks R. Rare case of bilateral traumatic internal carotid artery dissection. [Inter-net] BMJ Case Report. Seema Biswas, 2016.

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Figura 1: Arteriografa diagnstica. A. Diseccin de la arteria cartida interna derecha. B. Diseccin de la arteria cartida interna izquierda.

Figura 2: A. Catter-gua en la arteria cartida interna derecha. B. Stent colocado con repermeabilizacin completa.

A B A B

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CASO CLNICO

Diagnstico clnicoIctus isqumico en el territorio de la ACM derecha

probablemente secundario a sfilis meningovascular. Neuroles presunta.

AnamnesisAntecedentes personales: varn de 72 aos con an-

tecedentes personales de hipertensin arterial y diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento mdico, exconsumo etlico y exfumador desde hace aos. Entre otros antecedentes mdicos destacan probable neuroles (tratada) y hepa-titis no filiada. Independiente para las actividades bsi-cas de la vida diaria (mRS 0). En tratamiento crnico con metformina 850 mg 1 cp cada 12 h y candesartn 16 mg cada 24 h.

Enfermedad actual: la maana del ingreso al desper-tarse a las 06:30 h nota dificultad para articular el habla y debilidad en las extremidades izquierdas de predominio braquial. Ante la ausencia de mejora a medida que pasa-ba el tiempo, acude a Urgencias, donde tras una primera valoracin, avisan a Neurologa de guardia, activndose cdigo ictus intrahospitalario. No fiebre termometrada ni otro proceso infeccioso intercurrente.

Exploracin fsicaAceptable estado general. Temperatura 37 C, tensin

arterial 114/51 mmHg, frecuencia cardaca 101 lpm. Ca-beza y cuello: no soplos carotdeos. Auscultacin carda-ca: rtmico con soplo protosistlico artico. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos pa-tolgicos. Exploracin neurolgica: vigil y orientado en las tres esferas. Lenguaje conservado (nomina 5/5, repite 3/3, obedece rdenes axiales, apendiculares y cruzadas). Pares craneales: pupilas isocricas-normorreactivas. II par craneal: campimetra por confrontacin conservada. MOE sin limitaciones ni nistagmus. V par craneal: sensibi-lidad conservada. VII par craneal: conservado. Pares bajos

conservados. Sistema motor: fuerza 5/5 en las extremi-dades derechas. Extremidades izquierdas: MSI 4-/5, MII 4+/5. Reflejo cutneo-plantar flexor bilateralmente. Sen-sibilidad exteroceptiva tctil y algsica conservada. Coor-dinacin: dismetra dedo-nariz izquierdo proporcionado a grado de paresia. No dismetras en taln-rodilla. NIHSS: 0-0-0-0-0//0-2-0-1-0//0-0-0-0-0 = total 3 puntos.

Pruebas complementarias Analtica: glucosa, creatinina, sodio, potasio, folatos

y vitamina B12, normales. Hemograma y coagula-cin normales. Microbiologa: serologa lutica posi-tiva en suero (IgG+ Ig M [ELISA]), VDRL negativo en lquido cefalorraqudeo. Citobioqumica de lquido cefalorraqudeo: protenas 75,5 mg/dl, leucocitos 9/mm3, resto normal.

TC (protocolo cdigo ictus): sin stop de gran vaso, ni alteracin en los mapas de perfusin.

Resonancia magntica: lesiones focales crtico-sub-corticales frontales derechas, en relacin con lesio-nes isqumicas agudas en el territorio cortical de la ACM derecha (Figuras 1 y 2). Afectacin por neu-roles en la sustancia blanca subcortical-yuxtacorti-cal fronto-temporal bilateral.

DiagnsticoIctus isqumico en el territorio de la ACM derecha

probablemente secundario a sfilis meningovascular. Neuroles presunta.

TratamientoPenicilina sdica intravenosa durante 10 das (24

MU/da en perfusin continua), seguida de 2,4 MU de penicilina benzatina (intramusculares) semanales duran-te 3 semanas consecutivas.

EvolucinTras valorar al paciente en Urgencias, se objetiva sn-

drome hemimotor izquierdo (NIHSS 3 puntos), se realiza

Supervisin:Tatiana Espinosa Oltra

ICTUS ISQ