clinica obstetrica - guariglia 3ed

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I lISANDROAlVAAADOI ~EDITORIAL =1111DISINLIMED C.A. Av. LosIlustres, Edif. Doa Rosa, Valle Abajo. CARACAS-VENEZUELA Apartado Postal:47237Caracas1041 IISBN :9583506036 ISBN13:958 3506036 Telf: (0212) 693.1003- 661.3280 Fax: (0212) 693.1147- 693.3789 E-mail : pabloluqetelcel.net.ve 9789583506 031 DiseodePortada:CharoFuentesM. Diseo y Diagramacin: GiovanniChacn Clnica Obsttrica Segunda Edicin Aumentada y Corregida Itic Zighelboim Profesor Titul ar, Ctedra de Clnica Obsttrica B. "Escuela Luis Razetti", Facultad de Medici na, U.C.V. Caracas. Domenico Guariglia Profesor Titular, Ctedra de Cl nica Obsttrica B. "Esc uela Luis Razetti", Facultad de Medicina, U.C.V.Caracas. Disinlimed, C.A. - 2007 Caracas CLt ~ CA OBSTTRICA 1". Edicin:Enero 200 I I r.Reimpresin:Marzo 200 I 2d"Edicin:2005 3m.Reimpresin:Febrero 2007 Copyright MMVDl SI NLI MED, C. A. DERECHOSRESERVADOS 2005 EDITORIALDl SI NLl MEDC.A. Av. los llustres, EdificioDoa Rosa,LocalesIy 2 Valle Abajo, Caracas1040, Venezuela Telfs: (0212) 6931003, 661 3280 Fax: (02 12) 6931147,693 3789 Apartado Postal47237 Caracas1040, Venezuela E-Mail: pablolugtistelcel.net.ve DireccinCientfica:Dr. Pederico Guillermo Klinkert Mdico Cirujano(U.c.Y.)Mdico y Doctor en Medicina de laUniversidad de Buenos Aires, Argentina. Ex-Coordinador DocenteMdico-QuirrgicoUniversidad de los Andes (U.L.A.) - Venezuela. Editor Coordinado r: Abg. Henry LugoR. Ilu st raciones Md icas:DI. Domenico Guariglia y Dra. Susy Naranjode Guariglia Diseo y Diagrama cin:GiovanniA. Chacn H., E-Ma il: [email protected] Diseode Port ad a:Rosario Fuentes Impre sopor:Editorial Nomos, S.A. , Colombia Hecho el depsito deley ISBN: 978-958-35-0603-6 Deposito Legal: If59620046 102522 NOTA Losautoresyloseditoreshanhechotodoloposibleparaasegurarsedequelostratamientosrecomendadosenestaobra, incl uyendo la eleccin de frmacos y su dosis, estn de acuerdo con las normas y la prctica aceptadas en elmomento de la publicacin.Sin embargo, comotantolainvestigacin comolasregulacionescambianconstantementelasnor masclnicas, seinstaallectorqueexami neelprospectodelproductoincluidoconcadafrmacoyqueexponeladosisrecomendadas, advertencias y contraindicac iones, lo que es particularmenteimportante con los frmacos nuevos poco utilizados. FOTOCOPIARESUN DE LITO Este libro, est legal mente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los lmites establecidos porla legislacin vigente,sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin dealmacenaje deinfor macin. Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...) El principal beneficiario de este esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro delinque y contribuye a la " no" existencia de nuevas ediciones; adems, a cortoplazo encarece el precio de las ya existentes. A nuestros padre s, esposas, hijos y hermanos, por el amor y la comprensinquesiemprenos hanbrindado. A la muj er, especialmente la venezo lana, a quin tenemos elprivilegiodeatenderylaobligac indepreservary restaurarsu salud. INTRODUCCIN La Obstetrici a ha evolucionado de tal manera en las ltimas dcadas, que es prcticamente imposible que un solo especialista pueda dominar cabalmente todoslos temas. Porestemotivo, cuando planificamos la elaboracin de este texto, dirigido a estudiantes depregradoy a losmdicosenformacindentrodelaespecialidad,cremosconveniente solici tar la colaboracinde gineco-obstetras y de otros espec ialistas venezo lanos, con experiencia especial en determinados temas para que colaboraran en este proyecto. El criterio para seleccionar estos colaboradoresno era fcil,porqu e afortunadament econtamosconmuchosymuybuenosexper tosnacional esen todas las especialidades.Pero inclui rlos a todos era imposi ble, por lo cual los criteriospara seleccionarlos e invitarlos a participar requera, adems del necesario nexo de amist ad, el conocimiento por nuestra parte de su exper iencia en determin adotema,quehayanhecho contribucionespersonalessobreel mismo y que fueran profesores universitarios, lo que permita asegurar que los temas se redactaran en forma didctica y de fci l comprensin. Solicitamos a los colaboradoresque sus contri bucionesreflejaran fundamentalmentela literatura nacional y latinoamericana. Esto ltimo tena por obje tivo asegurar que el textoiba atransmitira loslectoreslapartic ularidadnacionaldelos mismosylamaneracomoseenfocanymanej anestosaspectosentrenosotros.Conestoperseguimostransmitirunainformacinespecfic a,llevar tanto a los estudiantes como a los futuros especialistas, sobre cada temay su particul aridad en nuestro pas, que considera mos una obligacin para quin tiene la vocacin y la responsabilidad de hacer docencia de pre y postgrado, mximeque enloslibrosexistentesla ense anzasebasageneralmenteen experienciasenotraslatitudes, con cas i total omisindelasimportantesy particul ares contribucionesnacionales ylatinoamericanas. 10 Prlogo La tarea de ser grande, esun inmenso esfuerzodevoluntad y paciencia, de sueos y desvelos, de constante quehacer en el mrmol donde se talla la obra de la ciencia y el arte, variantes stas con que se enlazael prisma primordial delavidatil, dedondesurgenloscaminosdelalibertaden laideabien entendida,qllede une II otraformabrillarenel pebetero delsentimiento comunitario, del cual sersu faro en el tiempo, escaln ascendente del progresoy estmulo permanente en la eclosin delas nuevas generaciones. En la ciencia y el arte estn los generadores del espr itu universal, que hacen posible las mutaciones de las capas humanas, el ciclismo de las civilizaciones, en unaespecie de espiralinfinita hacia la perfeccin de las sociedades. La ciencia y el arte son los caminos de perfeccin del hombre. Este libro logra una feliz unin de la ciencia y arte del obstetra. Es una obra trascendente de la medicina venezolana. Me regocija encontrar en estas pginas reflejado el humanismo obsttrico, que las aleja de ser una mera recoleccin de apuntes didcticos, y me tranquiliza conocerqueexisteyaunrelevodealturaparalosgrandeshumanistasde nuestra especialidad. Leopoldo Aguerrevere, GutirrezAlfaro,CruzLepage,OdoardoLen Ponte,DomnguezSiseo, CarlosNouel, RafaelBelloso Chacn,Osear Agero,entremuchos ms. No se es Clnico Superior, por llegar a trasponer los umbrales de los 30 aos deprcticamdica,sinoporavalaresaexperienciaconelconoc iemiento profundodel hombre y el mundo. Este es un libro de Clnico Superior. Slo me resta felicitar muy sinceramente al grupo de excelentes profesores, que hanparticipado de una u otraforma en la confeccin deesta interesantsimaobraobsttrica, que, sin duda alguna, habr de llenar un hondo vaco dent ro del mbito editorialista de textos mdicos en nuestro pas y reconocer con todas las fuerzasde mi corazn, el calor que la Materni dad Concepcin Palaciosylosmdicospioneros de estarama de lamedicinanacional , han puestoenlaformacin deun vastoncleodeespecialistas,quienes esparcidosa lolargo y ancho de nuestra patria, cumplen la noble tarea de traer al mundo a los ciudadanosnecesarios a nuestroluminoso futuro. Jos Trinidad Martnez Profesor Titul ar del Departament o de Obstetricia y Ginecologa, Universidad del Zulia,Maracaibo, Edo. Zulia, Venezuela. PRTICO A LASEGUNDAEDICIN Nuestroesfuerzodeaproximadamentetres aos,dedicadosala elaborac in delaprimera edicin,comenzarona darnossatisfaccionesenlosprimerosdasdeenerodelao2000, con exhibicin para la vent a de los primeros ejemplares del libro en las libreras de DISINLIMED, C.A, la Editorial que acogi nuestrosueo. Oficialmente el libro se iba a presentar el da 23 de marzo del 2000 durante el XVIII Congreso NacionaldeObstetriciayGinecologa,enla ciudaddeMaracaibo,EstadoZulia.Nuestra sorpresa fuequedas antesdeviaja r a esa ciudadel AbogadoHenry Lugo, directivo dela editorial, nos inform que no dispona de eje mplares y que haba solicitado a la imprenta una remesa con carcter urgent e. Estonos produj o sentimientosde satisfaccin poruna partey de contrariedad porla otra al no disponerde eje mplares para present arlos en el Congreso. La recepti vidad del libro fue tan favorable y nos produj o agradable desconcierto el nmero tan elevado decolegas,amigosy discpul os que solicitaron les dedi cramos sus recinadquiridos eje mplares que, porcierto se agotaron esemismo da. Estasgratasysorpresivaexperienciasaunadasaloscomentariosycrticasdecolegasy alumnos, nos demostraronque el esfuerzoy la dedicacininvertidos en la primera edicin cayeron en terrenofrt il y que debamos corregir los erroresy gazaposy subsanar las omisiones de la impresininicial. A esta tarea y a revisin y actualizac in de los tpicos tratados enlaprimeraedicin,hemos dedicadolos veintemeses, conla entusiasta cooperacin de los colaboradoresiniciales y la no menos activa y emprendedora participacin de los autores de los diez nuevos captulos que enriquecen la actual versin, adems de nuevas fotografas, dibuj os y cuadros . Lassatisfacc ionesquenos deparla anteri or publi cacinacrecientanuestroentusiasmoy nosinclinaasuponerqueestaobranoslollenaunanecesidad,sinoqueestllamadaa perdurar en el tiempo. Esperamosqueste seael juez denuestro optimismo. Itic Zighelboim Domeni co Guariglia Caracas,2005 14 Colabor adores Liberio Chirinos Prof .Agr egad oCl nicaOb st tr ica.Fac ul tadde Medicina, Universidad del Zulia. Coor dinador Docente, Departamento Mdico Lagoven SAoCabimas, Edo. Zulia. Venezuela. Ovidio Dejess Prof. Agregado Ctedra de CirugaIV Esc ueladeMed icin aLuisRazetti ,Fac ul tadde Medicina, UCv.Mdico Ci rujano Jaime Daz Bolaos Prof.As iste nteC te dradeTcn icaQui rr gica (Jubilado),Escuela de Medicina Luis Razett i, Facultad deMedicina, UCv. Mdi coJefe,Departament oyserviciodeCirug a (Jubilado) MCP. Mara DiezEwald Mdicaf1ematloga Investi gadoraSeccindeHematologa,Institutode Investigaciones Clnicas. Facultad de Medicina, Universidad de Zulia, Maracaibo, Edo. Zuli a, Venezuela Pablo Duarte Prof. Asociado, Jefe de Ctedra de Obstetrcia. Escuela deMedicina JM Vargas. Facultad de Medi cina.UCV. Roger EscalonaAlarcn Prof.AgregadoCtedradeCirug a1,EscuelaLui s Razetti , Facultad de Medicina, UCv. Mdi coAdj unt oalSer viciodeCirug a,Hospit al General delOeste, Caracas . Eva Essenf'eld Sekler Medica Internista Prof,AsociadodeMed icinaInt erna.EscuelaLuis Razetti ,Facult addeMedicina ,UCV.JefadeClnica Mdica ll ,Directora del Posgrado de Medicina Interna, Hospital GeneraldelOeste, Caracas. Javier Enrique Fajardo Guti rrez Mdi coNeurlogo Prof,AsistenteCtedradeNeurologa,EscuelaLuis Razetti, Facultad de Medicina, Hospital Universitario deCaracas. Aida Beatriz Falcn deVargas Mdic a Geneti sta (PhD) JefadelaUnidaddeGentica,ServiciodePatologa Clnica. Servicio Autnomo Hospital Vargas de Caracas. Pedro JosFaneite Antique Prof, Titular Departamento de Obstetricia y Ginecologa, FacultaddeCienciasdelaSalud,ExtensinPuert o Cabello.Universidad de Carabobo. Mdico Jefe del Servicio de Perinatologa, Hospital Dr. AdolfoPrinceLara,PuertoCabello,Edo.Carabobo , Venezuela. Gerardo Enrique Fernndez Prof. Tit ularEmrit o,DierctordelCursodePosgrado deObstetr iciayGinecologa,Hospi talChiquinquir, Facult ad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Edo. Zulia, Venezuela. Jairo Fuenmayor Prof. Asistente, Ctedra de Clnica Obsttrica B, Escuela de MedicinaLuis Razetti, Facultad de Medicina,UCv. Freddy Garca Flores Trabaj ador Social, Psiclogo, Abogado Prof. AgregadoCtedrade MedicinaLegal y DeontologaEscuela de MedicinaLuisRazetti , UCv. Rgulo Garca Machado MdicoInternista Cardilogo ExDocenteAsistenci alPosgradode Medici na Inte rna yPosgradodeObstetri ci aGinecologa"Mat erni dad Concepc in Palacios (MCP). Jos Ramn Garca Rodrguez MdicoNeumonlogo . Prof. Asociado Ctedra de Neumo nologa y Ciruga de Trax,HospitalUniversitariodeCaracas.Escuelade Medicina Luis Razetti, UCv.Director de la Comisin de EstudiosdePosgrado, Facultadde Medicina ,UCV. Mauricio Goihman Yahr Prof.Titu lardeDermat ologa(Jubilado),Jefedela SeccindeInmunologa1,Inst itut odeBiomedi cina Esc uela JM, Vargas. Facultad deMedicina UCv. AI Gonzlez Pacheco MdicoNeumonlogo Praf.TitularCtedradeNeumonologayCirugade Trax, Hospit alUniversitario de Caracas. Domenco Guariglia Prof. Ti tularCtedraClnicaObstt ricaB, Esc uelade Medicina Luis Razett i, Facultad deMedicina, UCv. Jos Luis Herrera Lattuf Ex - DocenteAsi stenci alCurs odePo sgr ad ode Ob stetri ci ayGine co log aMPC,Comisi npa ra GraduadosFacultad deMedicina, UCV Jefe del Serviciode Toxemia y AltoRiesgo (Jubilado), MCP. Carlos Jos Jtm nez Castillo Mdico AnestesilogoIntensivista Ser vicio de AnestesiaObsttrica Hospital Privado Centro Mdico de Caracas, Venezuela. Abraharn Krivoy Prof.TitularNeurociruga,EscueladeMedicinaLuis Razetti, UCv. J aimeKrivoy Prof.Instructor,CtedradeNeurociruga,Escuelade Medicina Luis Razetti, UCv. Mdico Adj unto al Servicio deNeurociruga, HospitalUniversitario de Caracas. :\Iaur id oKrivoy Prof.Instruct or,CtedradeNeurociruga,Esc uelade Medicina Luis Razetti, UCv.Mdico Adjunto al Servicio de Neuroci ruga, HospitalUniversitario de. Caracas. Jess LinaresGori Ex-Doce nteAsistenci al,Posgr adodeHernatologa, Comisin paraGraduados Facult ad de Medici na, UCV. Jefedel Servicio(Jubilado) de Hematologa y Banco de Sangre MCP. Ex Director del Banco Municipal de Sangre del Dist rito Capital, Carac as. JosefinaLonghdeKir iakidis Prof. Agregado Gineco-obstetricia, Escuela de Medicina. UniversidadCentrocc idental Lisandro Alvarado. Jefa del Servicio de Gi necologa. Hospital Antonio Mari a Pineda. Barquisimet o, Edo. Lara, Venezuela. JosAlfonsoLpez :\Iora Prof.Asociado,JefedeCtedraClnicaObsttri caA. Escuela de MedicinaLuis Razetti, UCv. Alberto Mackelt MdicoInternista. Medicina Tropical Prof. Titular (Jubilado), Ctedra de Medicina Tropical, Jefe de la Seccinde Inmunologa Institutode MedicinaTropical, Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina. UCv. Giuseppe Mandol: SpetIe Gineco-obstetra, Abogado DocenteAsistencial,CursodePosgradoObstetriciay Ginecologa, MCP, Comisin para GraduadosFacultad deMedicina, UCV /MCP. Mdico Adjunto al Servicio de Planificacin Familiar, MC? Pedro l\Ianeiro Mdico Jefe del Servicio Prenatal (Jubilado), MCP. Ex-DocenteAsistencial, Curso de Posgrado de Obstetricia yGinecolog adelaMCP,Comi sinparaGraduados Facultad de Medicina, UCV Jess l\lata Vallenilla Prof.Asistente,C tedradePsiqui atra,EscuelaLuis Razetti,Facultad deMedic ina, UCv. \ ldico Jefe del Servicio dePsiquiatra MCP(Jubilado). JessVlndez Quijada \ldicoAdjunto, ServicodePsiquiatra, MCP. Colaboradores RafaelMolina Vflchez Ginec oOb stetra,Hospi talManuelNo ri egaTr igo , Maracaibo, Edo Zulia ExDocentedeSemiolog aGine cologa,Fac ultadde Medicina, Universidad del Zulia. Mi embro deNmero, Academia deMedicina delEdo, Zulia. Israel Montes deOca Prof.Titular (Jubilado) Ctedrade Clnica Medica B, Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, UCv. AnbalMontesinos Serrano' Prof.Asoci ado(Jubilado)deObstetri cia.Universidad de Carabobo, Extensin Maracay, Jefe de Departament o yServiciodeObstetriciaHospitalCentral deMaracay, Edo. Aragua, Venezuela. Jairo Morales Andrade MdicoJefe,Ser viciodeGinecologayObstetricia. Hospit al AdolfoPons. Instituto Venezolano delSeguro Social. Maracaibo, Edo. Zulia. Rafa el Muci- Mendoza Mdico Intern ista. Neuro-oftalmlogoClnico. Prof. Titul ar, Ctedr a de Cl nica Mdica y Teraputi ca B, Escuela de Medicina JosMara Vargas ,UCv. Directorde laUnidad de Neuro-oftalmologa,Hospital Vargas deCaracas. Individuo de Nmero, Academi a Nacional de Medicina. Osear NoyaGon zlez MdicoParasitlogo (PhD) Prof. Titular, Jefede Ctedra deParasitologa. Directordel Instituto deMedi ci na Tropical,Escuela de Medicina Luis Razetti, UCv. Jos Nuez Troconis Prof.Titular del Departamento de ObstetriciayGinecologa. Facultad de Medicina,Universidad del Zulia. Maracaibo, Edo. Zulia, Venezuela. Jos Joaqun Oberto Leal Prof.Asoc iadoCtedradeGinecoOb stetri ci al . FacultaddeMedicina,UniversidaddelZulia.Mdico Adj unto al Ser viciodeReproduccin Humana Hospit al Chiquinquir, Maracaibo, Edo. Zulia. Luisa Obregn Prof. Agregado, Ctedra de Clnica Obstetrica B, Escuela Lui s Razetti,Facul tad deMedicina,UCv. Senaide Paiva JefadelSe rv ic iodeAna tomaPa to lgicaMCP, (Jubilada) . Ex-Docente Asistencial, Curso de Posgrado de Obstetricia y Ginecologa, MCP Comisin para Graduados Facultad deMedici na, UCV 15 16 Cola boradores IvnParavisini Mdi coAdju ntoalSer viciodePrenatal,Jefedela Seccinde AltoRiesgo Obsttric o, MCP. Docent eAsistencial,CursoPosgradodeObstetri ciay Ginecologa, M C P, Comisin para Graduados, Facultad deMedi cina,UCV PaulPiero Prof. Asistente, Ctedra de Clnica Obstetrica B, Escuela LuisRazetti ,UCV. Jefedel Servicio2,MCP. RaulQuiones Romero Prof. Asis tente Ctedra de Cl nica Obstetri ca B, Escuela LuisRazetti,UCv. RafaelRos Aez Prof. Titular de la Ctedra de Obstetrici a y Ginecologa 11 , Escuela de Medicina, Universidad de los Andes,Edo. Mrida, Venezuela. TomsRodrguez Rojas Prof. Asociado de la Ctedra de Obstetricia y Ginecologa [1,EscueladeMedi cin a,Uni ver sid addelZuli a , Maracaibo, Edo.Zuli a, Venezuel a JefedeSer vici odelDepart amentodeObstetrici ay Ginecologa delHospitalUniversitariode Ma racaibo. Williams Snchez Ramrez Prof. Agregado, Ctedra de Clnica Obstetrica B. Escuela deMedici na Luis Razetti , Facult ad deMedicina, UCv. ManuelSilvaCrdoba Prof,Ti tular(Jubilado )Depart amentodeObstetricia ginecologa.UniversidaddeOriente,CiudadBoli var, Edo.Bolivar, Venezuela. Luis Alberto SosaLozano CirujanoGenera l yOnc logo Prof.AsistenteCtedr adeHistologayEmbriologa. DepartamentodeCienci asMorfol gicas,Esc uelade Medicina LuisRazetti ,UCv. RamnFranciscoSotoSnchez MdicoInternista-Int ensivista Prof. Agregado (Jubilado) Ctedra de Clnica Obsttri ca B, Escuela deMedicinaLuisRazett i, UCV DaroSurezOcando Prof.Titular,Depart ament odeGinecoObst et ricia, Facultad de Medicina, Univers idad del Zulia, Cabimas, Edo. Zulia, Venezuela. EframSukerman Voldman MdicoInternista yCardilogo Prof.Titular, JefedeCtedradeMedicina11,Facult ad Ciencias de laSal ud,Universidadde Carabobo. JefedeServicio deMedi cinaInterna. Maternid addela CiudadUniversitaria Dr. Enrique Tejera, Valencia, Edo. Carabobo, Venezuela. WiktorSzczedrin Prof. Instructor de Obstetricia, Escuela de Medicina Jos Mara Vargas, Facul tadde Medici na. U C V MdicoJefedelServiciodePlanificaci nFamiliar (Jubilado) , MCP. AlciraMaraTorres Lugo MdicaInternista.Inrnun loga Clnic a Adj unta de la Unidad Regiona l de Inmunologa Clnica, CiudadUniversitariaDr. Enrique Tejer a. Valenc ia, Edo.Carabobo,Venezuela. OfeliaUzctegui Uzctegui Prof.AgregadodeCtedradeClnicaObstet riciaA, Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez, Caracas. EscuelaMedicina Luis Razetti , UCv. RafaelErnesto Vargas Arenas(t ) Mdi coInt erni sta,Nefrlogo, Nefropat logo(PhD). Prof. Titular, Ctedra de Clnica y Teraputi ca Mdica B, Escuela Vargas,Facu ltaddeMedi cina,UCv. Je fedelServiciodeMedicina2,Hosp italVar gas, Caracas. Nelly VsquezdeMartnez MdicaAdjuntaalServiciodeHematologayBanco deSangre, MCP. Docente Asistencial Posgrado de Hematologa y Banco de Sangre del Distrito Federal y Posgrado de Obstetri ci a yGinecologadelaMCP,ComisinparaGraduados, Facultad de Medicina,UCv. NelsonVelsquez Prof.Asociado, JefedeDepartamentodeObstetriciay Ginecologa, Universidad del Zulia Jefe del Departamento deReprodu cci nHumana,Hospit alChiqui nquir, Maracaibo, Edo.Zulia. Diamantino Viegas Prof.Titul ardeGi necoObstetrici a(Jubilado).Escuela deMedic ina.UniversidadCentrooccidentalLisandro Al varad o. Barqui simeto, Edo. Lara, Venezuela. IticZighelboim Prof. Titul ar, Jefe de la Ctedra de Clnica ObsttricaB, EscuelaLui sRazetti, Facultad deMedicina,UCv. MarioZilianti Ex-Docente Asistencial, Curso de Posgrado de Obstetricia y Ginecologa MCP, Comisin para Graduados, Facultad de Medicina, UCv. Mdico Adjunt o al Servicio deInvestigaciones Cl nicas, Jefe de la Unidad de Ecografa, (Jubilado) MCP. Itic Zlghe lho irnyDomenico Gua r igliaTernar io PARTE I l .HISTORIADELAOBSTETRICIA EN VENEZUELA Osear Agero27 2.ANATOMA DEL APARATOREPRODUCTOR FEMENINO RicardoBlaneh39 3.CICLO MENSTRUAL Josefina Longh deKiriakidis55 PARTE11.FISIOLOGA DELEMBARAZO 4.OVOGNESIS , ESPERMATOGNESIS yFECUNDACIN Luis Alberto SosaLozano69 s.ASPECTOSINMUNOLGICOS Alcira TorresLNieolas E Bianeo C83 6.PLACENTA Y ANEXOS SenaidePaiva93 7.ULTRAESTRUCTURA DE LAPLACENTAHUMANA Olivar C. Castejn S101 s.UNIDAD FETO-PLACENTARIA NelsonVelsquez y Rafael A.Molina Vlehez107 9.LQUIDO AMNITICO Dornenico Guariglia e Itie Zighelboim121 10. GENTICA 129Ada Falcn de Vargas PARTE111.EMBARAZO NORMAL 11. DIAGNSTICODEEMBARAZO Dornenico Guariglia141 12. NUTRICIN DURANTE ELEMBARAZO Diamantino Viegas149 13. CAMBIOS Y MOLESTI ASDURANTE ELEMBARAZO Itie Zighelboimy Dornenico Guariglia159 17 Temarioltic Zighelboim yDomeni co Guarlglia D.PATOLOGAFETAL 40 .RETARDO DELCRECIMIENTOINTRAUTERINO PedroFaneite473 41.ENFERMEDAD HEMOLTICADELRECIN NACIDO Jess Li nare s Gor i y Nell y Vsquez de Martnez48 1 42.EMBARAZO MLTIPLE lt ie Zighelboi m493 E.PATOLOGADEL LQUIDO AMNITICO YMEMBRANAS 43.PATOLOGADELLQUIDO AMNIOTICO yMEMBRANAS Domenieo Guariglia e!tieZighe1boim509 44 .ROTURAPREMATURADEMEMBRANAS WilliamsR Snehez Ramrez y Wikt orSzezedrin5 19 PARTEIX. REPRODUCCIN ENEDADES EXTREMAS 45.REPRODUCCON ENEDADES EXTREMAS Itie Zighel boim y Ofeli a Uze tegui Uze tegui53 1 PARTEX.INTERVENCIONES OBSTTRICAS 46 .VACIAMIENTOUTERINO DEL PRIMERO Y SEGUNDO TRIMESTRE CarlosBrieeoPerz539 47. INDUCCIN DEL TRABAJO DEPARTO !tieZighelboim547 4X. FRCEPS OBSTTRICO Osear Agero557 49 . ESPTULAS Daro SurezOeando567 50.VENTOSA OBSTTRICA TomsRodrguezRojas575 51. CESREA DaroSurez Oeando583 52. HISTERECTOMAOBSTTRICA Ovidi oDejess593 20 Ir lc Zighcluoim y Dornenic oGua rig liaTemario PARTE XI. ANTICONCEPCIN POSPARTO 53 .ANTICONCEPCIN POSPARTO WiktorSzczedrin eIti cZi ghelboim605 PARTE XII.PATOLOGAS MDICASY QUIRRGICAS A. MDICAS 54 .CAMBIOSENLAPIEL YENFERMEDADESCUTNEAS Mauri ci o Go ihman-Yhar.6 1S 55 .ANEMIAY EMBARAZO RafaelAMolina Vl chez, Mar aDiezEwaldyGer ardoFern ndez625 56.TRASTORNOS OCULARES ENELEMBARAZO RafaelMuci-Mend oza635 57 .PATOLOGA TIROIDEA JosLu is Ce vallos643 58 .PATOLOGAPULMONAR Y EMBARAZO AlGonzlezPachecoy JosRamn Garca Rodrguez6SS 59.CARDIOPATA YEMBARAZO Regul o Garca Machado663 60.DIABETES Al fonzoLpezMoray Manu elCamej o67 1 61.HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA Efra n Suker ma n Voldman68 1 62 .NEFROPATAS RafaelE Vargas Arenas69 1 63 .INFE CCIN URINARIA Eva Esse nfe1d-Sek ler705 64 .COAGULACININTRAVASCULAR DISEMINADA DaraCuriel Ca ras7 15 65 .ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL JosNuez Troconis729 66 .PATOLOGA TROPICAL Albert oMaekel t.745 21 Temario(tic Zighelboim yDomenlco Guariglia 67 .PARASITOSISINTESTINAL Blekisyol Al arcndeNoya y Osear Noy a757 6:-; .ASPECTOS PSIQUITRICOS Jess Mata Val1 enill ay Jess MndezQuij ada765 60.ENFERMEDADESNEUROLGICAS JavierEFajardoG775 70.CUIDADOSINTENSI VOS Ramn FSotoSnchez785 B. QUIRRGICAS 71.PATOLOGANEUROQUIRRGICA Abraha mKr ivoy, JaimeKrivoyy Maur ici oKr ivoy799 72.PATOLOGIA MAMARIA Fra ncisco Arci laRomero809 73 .ENFERMEDADESBENIGNASDELA VULVA ManuelSil va Crdovay Ana BattistinideBr un821 7-1-.CNCER GIN ECOLGICO Y EMBARAZO JJOberto Leal.833 75.PATOLOGASQUIRRGICAS ABDOMINALES JaimeD azBo laos843 76.TRAUMA YEMBARAZO RogerEsca lona Alarcn853 PARTEXIII 77.IATROGENIA lt ic Zighelboim867 n . ASPECTOS LEGALES YDEONTOLGICOS Gi useppe MandolfoSpetaley FreddyGarcaFlor es877 NDi CE887 22 Parte 1 oHistoria de la obstetricia en Venezuela ~{IJ oAnatoma del aparato reproductor ~femenino ~ .~oCiclo Menstrual u OJ.o[1.6V J.DJSQ Hist oria delaobstet riciaen Venezuela Introducci n En Vene zuela existenmuchas publicaciones dedicadas a la historia dela obstetr icia que se pract ic en diversas pocas. Granpartedeesahistor iahasido concentradaporGutir rezAlfaro y Archila(1), SurezHerrera(2) y nosotros (3) . En estas contribuciones, as como enlas que se encuentra n enla obra editada por el co lombiano Snc hez Tor res (4),relativasa La tinoamrica , sesigueunadivisin deltiempo entresperodos: Pe rodopreCristobal Col n oind gena Perodo co lonial espaol Per odopos indepe nde ncia . 1. PerodopreCristhalCol n o indgena Los indge nas venezolano sno estaba n en el mis mo nivel de desarroll o delos de l Per , Guate mala. Mxicoynodej aronrepresentacionesdeembara zadasy parturient as(alfareraydi buj os)comparablesalas queabundanenlos trespa ses ci tado s, no solamente encua nto a nme ro. s inotambinen rel aci n con la cali dad deldibuj o o dela obr a de mano . Enlasexcavacion esrealiz adasporinves tigado res venezo lano s e n diversas regi ones del pas.espec ialment e en la zona de Tacarigua (EstadoCa rabobo). se hall aronlasfigurasquesemuestran (Fig.I Y 2). Sinembargo,esricalatradici ndelasco stumbres indgenas relaci onadascon el embarazo,parto . puerper ioyrecinnaci do.lascualesfueronreseadas exte nsa me ntepor los conquistadores y exp loradores querecor rieron elpasdespus deCo ln. Ellas es tn ampliame nte descritas enlos citados libros de Gutirrez Al faray Archil a ( 1) YSurez (2), quie nes lesdedica n 225y 28pg inas, respect ivament e. 11.Perodo colonial espa ol Espa a co ntribuypoco al progreso de la obstet ric ia ydelamed icinaengeneral.Enloqueserefierea obste trici a,fueunodelospase seuropeosquems tard amen teace ptlaactuacindelosmdi cosen lospartos.porsustentar elcriter iosegn el cual esa " indigna" acti vidaddeb a ser rel egada a las mujeres, a las comadro nas, aun cuando s tas fuera n emp ricas. De es teperodosl osonmencionables: a.Elara ncelestablecidoen J79:1,porelprotomdico,DoctorFeli peTamariz,conloshonorar iosque podr anperc ibirlascomadro nasylos"cirujanos comadrones" por acompaar a las parturi entas y por la realizacin de ciertas operaciones , como extracciones defetos vivos o muertos, deplacentas, pubiotomas. cesreas.Es denotar queporla ext raccin del feto, la tasa era deveinticincopesos.la operacin sobre la snfisis. docepesos y por cesrea, cuatro; b. Sesuponequeestaltimame nc inserefierea cesre a postmortem, que vi no a serobligatoria por la Rea l Cdu la del reyCarlos IV, defec ha trece de abri l de1804, en Ara njue z. 111.Perodo pusindependcncia La enseanza unive rsitaria de medi cina haba sido iniciada en 176:1 , por el espa ol Lorenzo Campins y BalIester, pera hubo que espe rar hastaJ8:12, cuando Jos MaraVargas(178 6- 1854)inauguralaCt edrade Cirugay Obstetricia. Vargas( Fig. 3)fue. no s lo el "Reformador "de los es tudiosmdicos e n Venezuela, ~ .Fig.J.Petroglifo.Escenadefiar/ o.(TomadodeGut irre; AljaroPA, ArchilaR. La obste/ricia enveneruel a. Carac as; EditorialRagon C.A.,1955). 27 28 Osear Agero . 1 v, Fig .2.Ge st ante,(Toma dodeGutirre :AU'"DPA, Arch il aR.Laobst etricit,ens/enezuel u;Ca ra eas: Edi torial RagonC A"1955). sinoel pionerodela enseanzaobsttrica. apoyado enlosconocimientosadquiridosensuspasantas porhospi talesdeIngl aterrayFrancia.Traepor primeravezal pasel frcepsobsttricoy ensea y difundesuprcticaentresusdiscpulos.(Noseha podido precisar, hasta ahora. culmodelo de frceps introdujoVargas. si elingls,clsico,deSmellie o elfrancs,tambinclsico,deLe vre t);proponela adopcin delaposicinlateralparalaatencin del parto:instruyealas comadronasparalaprevencin del ttanos neonatal y hace la primera descripcin de torac pagosydehermafroditismo. S,1mencionado "Tratadocompletodeobstetricia"paraestudiantes (5,6)no ha sido encontrado. Pr imer aces rea Antes de que Vargas iniciase la docencia universitaria de obstetricia, el mdico espaol Alonzo Ruiz Moreno. realizen Curna n,en1820,laprimeracesreaen embarazadaviva. conmuertedelamadrealas48 horas, pero con sobrevida del recinnacido. Aparenteme nte, sta es la primera cesrea en mujer viva, que se hizo en el conti nenteamericano (7). DespusdeVargas,notablesmdicoshicieronvaliosascontribucionesalaobstetr iciavenezolana, entre ellos: ,arlo,"" ( 1830- 1883)publicaporprimera vez.ladescripcin deunaaplicacin defrcepsen 1857(8 ); .kanor (.u.lrllia ( 1830- 1901),profesorde obstetricia desde1863 hasta1888 (Fi g. 4). da a co nocer el primer caso de embarazo ect pico: Se trataba de una gestacinabdominal queseproyect haciala pared delabdomen,atrevs deunaheridaaccidental,por la cual comenz a evacuarse el feto. Guardia ampli labrechaenlaparedycompletlaextraccin,en 1874(9) ; (;lIill('nllolichdl'na ( 18 17 - 1873) . calificado como el mejor cirujano de su poca, (Fi g. 5 ),escribe y da a conocer en1869elprimertextodeobste tricia ( 10). Su contenido se adaptaba perfectamente al programa deenseanzadeNicanorGuardia,peronuncafue propuesto, ni utilizado. corno libro oficial. Se prefiri al del francs Cazeaux ( 1 IJ. lanuvla!'laPo11It'( 1838- 19(3)fueunode loshombresmsextraordi nario sde lsigloXIX (Fig,6).Realiz,en1880,laprimerahisterectoma enVenezuela(12)Ymstarde, enelmismoao, la primera extirpaci n del ovario en Caracas (la primera Fig. 3. Jos 1\1. \largos. Pionero de la enseii anra obsttrica. TraeeI.ll'ceps (1 enVenezuelahabasidohechaenMaracaibo,por Francisco EugenioBustamante, en1874).Indaglas edades de aparicinde la rnenarquiay la menopausia, respectivamente,enmujeresdeCaracas,datosestos que estn incluidos en su "Tratado elemental y prctico de ginecologa",impresoenCurazaoen1891 (13). (1853- 194I)fueotradelas grandes figuras de los siglos19 y 20 (Fig. 7),primeroen practicar sinsiotomas en1902, cesrea-histerectoma en 1907, cesrea baja en1910. Comenz la docencia en deClnicaObsttricay Ginecolgicaen1895,enel HospitalVargas deCaracas,delcualfuesu director ad-honoremdurantevariosaos. ( 1861- 1924),destacadoprofesorde ClnicaObsttricayGinecolgica,posicinque alternconMiguelRuiz.Tuvottulosdoctorales revalidadosenWashingtonyNuevaYork.Realiz laprimerahisterectornaporinfeccinpuerperal grave,enVenezuelaen1908(14).Fuerectordela UniversidadCentral,cargoque desempeaba cuando murialos 63aos. (1862- 1932),infatigablepropulsor delamedicinavenezolana(Fig.8),fundadordela Academia Nacionalde Medicina y dela Gaceta MdicadeCaracas,grancirujano,polemistabrillante. Publicel mayornmerode trabajos sobreobstetricia enelsigloXIXyen elprimerterciodelXX,entre ellossuexcelentelibro"Laexploracinexternaen Fig. ,J. NicanorGuardia.Profesor de Obstetricia.in/NVI,,"!' ene! primer cmbara;o ectopico abdominal envenetuela. Historia delaobstetricia enVenezuela '/ Fig.5.GuillermoMi chel ena,Noiabt ecirujano, Autor delprimer textodeobstetricia. obstetricia"( 15).Profesordeobstetricia.Cambiel mencionadotextodeobstetriciadeCazeauxporel ms ampliodeRibernonty Dessaignes(16).Consu habitualvehemencia, particip en controversias sobre el uso de la quininaen la paldicaembarazada, aborto teraputico, hemorragias en el embarazo, tratamiento dela eclampsia,indicaciones dela cesrea.Aparentemente fueelprimero enligarlastrompasuterinas enel curso deunacesrea ( 17). FueradeCaracas,muchosotrosmdicostuvieron destacadaactuacinenobstetriciayginecologa:en Maracaibo, Francisco Eugenio Bustamante (Fig. 9) realiza la primera ovariectorna en el pas en1874, es pues el iniciador de la ciruga ginecolgica enVenezuela: ManuelDagnino Dassorihacela segundahisterecromaabdominalen1894:Adolfo D''Empaire (Fig. 10) YRafaelBelloso hacen la tercera y cuarta cesreas segmentariasen1933y1934,respectivamente.En Valencia,fueronnotablesLuisPrezCarreoyLuis Ravelo Prez.En Barquisimeto, Josde JessFreites eselprimeroenutilizarelfrcepsy AntonioMara Pineda,transformaelantiguoHospitaldeCaridady redactarevistasmdicas.EnMrida,RamnParra PicnyAntonioJosUzctegui.EnCiudadBolvar, PedroIgnacio Aguerrevere y lM. GarcaParra. Estospersonajesdominaronlaescenaobsttrica nacionaldurantelasegundamitaddelsigloXIX ycomienzosdelXX.Noeranespecialistas,sino 29 OsearAgero mdicosge neralesohbil esciruja nosqueeje rc an integralme ntelaprofes inmdi ca.Ladedicac in exclusi va a obstetricia y ginec olog a co mienza, entre nosotros,enlosaos1920.conelregresoalpas, despus de cursos en Par s, de Leopoldo Aguerrevere yPedro Antoni oGutirr ezAlfaro. Adems de estos actores descollantes dentro del pa s, hubootrosvenezolanosquetuvieronunadestacada ac tuacinenelex terior.Ent reellos :1)Narciso Esparrag osayGallardo,graduadoenVenezue lay emigradoaGu at emal a,llegaserco nside radoel "msfamosociruj anodelaNuevaGuat emala"yel fundadordela cirug a cientfica.Ideuninstrumentoextractordelfetoquellam"Asaels tica"que co locadosobrelacabezafet alpodr areemplazar al frceps.Seradi cdefi niti vamenteenGuatemalay all muri. 2) Ric ardo Espina. tambi ngraduado en Ca racas.hacecursosenEuropa,revali daenlaUniversidadSanMarcos,deLima, asc iendeaPro fesor deObstetri ciaporco ncursodeoposici n.Volvia Venezuela yaqu fall eci. Asistencia obst trica en hospitales La asistencia obsttrica, hastafines del sig lo XIX era real izada casi tot al mente en los domicilios por comadronas empricas . Losmdi cos eran solicitados slo cuando haban complicaciones. con frecuencia graves. Co n la puesta enmarcha en 1891.del Hospital Vargas en Ca racas y de su Sala de Maternidad, co mienza una amp lialaborasistenci al.docente ydeinvestigacin clnica en obs tetr icia que se extendi hasta1938. Fig.6.ManuelM.Pont e.Autorde1111extensotratadode 30 ginecolog !. Para1936, aparte deunas poca s camas para atencin obsttricaprivada, slo haba en Caracas para la asistenci a pb lica,los servicios delHospital Vargas. dela Cr uz RojaVenezol ana. dellnstituto Si mn Rodrguez y de la Casa PrenatalMara Teresa Toro. En el interior delpa s.segnGut irrezAlfaroyArch ila( 1),las "maternidades"osalasdematernidade nhospit al es se expanden e n nmero, a partir de1936: Matern idad de Carpano ( 1936), de El Callao (1937), Ser vicios de Obstetricia enTovar ( 1938),Guacara ( 1938). etc. En1936seinici alaca mpaaparalacreacinde unamaternid admun icipal (MaternidadCo ncepcin Pal aci os), cuyas caractersticasfueron espec ificadas en la Gace ta Municip al No.4994 del 04 de ju lio de dicho ao . El decreto para comienzode la construcci n aparece enla mi smaGaceta,No. 5060 de 04de dici embre,peroenrea lidadhab acomenzadoel30 denoviembreanter ior.Dosaosdespus,el17de diciembrede1938esinauguradaofici alme nteyse as iste el primer parto el siete de enero de1939. El edilicio originalmente concebido para una capacidad de100camas,pront amenteresultinsuficient epara una ci udad en rpido crecimiento. Se fueron agregando secc iones, como un tercer piso supuestamente destinado al Seguro Social Obligator io, un bloque al oeste para aislamiento de casos spticos. amp liaciones stasque tambin resultaron insuficie ntes. En1955 la situacin Fig .7.Mi guelR,, (z.Pr ime rassi nf isio tomiayces rea segmenta ria. ~ ~Fig.8.Lui sRarcni.Prolficoescritorsobrenumerosos topicosobs tt rico-ginecolgicos.AUlOr dellibro"Laex!tJra n externaen obs tetricia ''. era crtica y, ante el fracaso de una proyect ada "MateridaddelEs te" ,losgo biernosNaci onalyMuni cipal , iniciaron el es tudio delosplanes deunnuev obloque, pre viademolici ndel anterior de"aisla mie nto".Este ooembloque, den o minado"MaternidadNueva",fue co menzado a cons truir en marzode1957 ytermi nado endiciemb redelmis moao ,perosuinau gur acin oii ciaLpordiversasrazones,fueretr asadahastael cu atro deenerode1959( 18). La Materni dadConcepcinPalaciosco ntinuymultipl iclalaborqueinicilaSa ladeMaternidaddel Hospital Vargas, de tal forma quepuedeafirmarse, sin exageraciones, que ello signifi cunvuelco total en la concepci n obs ttricade l pa s enmuchosaspect os: Entre1939Y 1987sehaba: Ad mitidoI4 65739embara zad as. As is tido1 JI74 19part osvagi na les As istido254625ab ortos As istido3 998e mba razos ect picos Rea lizado89697cesreas Regi str ad o1195690nacidosvivos En1972 ,fuelamat ernidadquemspartosatendi enel mun do: 47.757( J9) . Historia dela obstetricia enVenezuela Fig.9. Franci scoEugenio Bust antante. Prim era extirpacion de quistedeova rioen1874, enMaracaib o. l\ '1' l., .k ' tipos devellosidades cori nicas, conla misma estructura bsica. pero de diferente especializacin funcional han sido caracter izadas en esta compleja organizacin Ultraes tructurade la I!lacentahumana (1) :vellosidadestroncal es,vellosidadesintermedias maduras(Fig.5y6)einmaduras ,vellosidadesterminales,vellosidades defijacin, deunino anclaje. brotessinciciales, conformanlanomenclatura. Estas sufren durante el embarazo calcificacin districa (8) e infartaci n vellosa (9). Los vasos sanguneos que COITen por la placa cori uica no tienen las caractersticas o rasgos de organi zacin de las arterias y venas de otros tej idos. Se parecen a los vasos del cordn umbilical y se ident ifican fcilmente comovasossanguneos,perosedificultadistinguir cualesvasossonramasdeunaarteriaumbilicaly cuales son tributarios el euna vena ( 10). tFig.7). Est compuesto por amnios. tejido conjuntivo mucoide, dos arteriasy una vena. Cerca de su conexin fetal puede contener restos fibrosos del alantoides y saco vitelina. El amnios se compone de una capadeclulasaplanadassobreunamembranabasal ntimamente asociadaal tejido conj untivo subyacente. a diferencia del amnios que est sobrela superficie de Fig.6. A{o ia/l/iNdorlsinciciotr o jobinsto .l'oloderecho citotrojoblaso.Zonadecapil ures(' JIele.r I I"(' II/{)int eri,: derec ho(Borm=().5utn). Fig. 5. Secci n ! HI11SI' e r S({ !de /fI/Ovellosidad con es/roma deFig.7.Nteseelcuunios(ftrcha) ,En01/18 Polihidramnios oe Losvaloresde[LAenembarazosgemelares,son f comparables alosdeembarazossimples (27). m Sehanevaluado extensamente losdiferentes mtodos mencionadosencuantoasueficaciadiagnsticay clnicaysehallegadoalaconclusinqueelms adecuado,tilyconfiable eslatcnica delos4cuadranteso[LA, sobre todo siseestablecen losrangos normalespara cada edad gestacional.Lamayora de a losautores sugiere eluso delpercentil5 como lmite paraladeteccindeloligohidramniosyel95para polihidramnios(2,26,28-33). Otros estudios Ademsdelosestudiosecosonogrficosmencionados,sepuedenemplearprocedimientosinvasivos como: paradeterminacin dela madurezfetalypara- amniorreduccinyamnioinfusin, enpolihidrarnnios y oligohidramnios respectivamente, como veremos enelcaptulo respectivo (6-21). consisteenintroducir,previaamniocentesis, sustancias radio-opacas enelsaco amnitico paraidentificar caractersticasespecialesdellquido, fetoyplacenta.Enelfeto,por deglucin, sepuede estudiar eltracto gastrointestinal. Cuando seutiliza para diagnosticar mola hidatidiforme se observanimgenes deurografa por eliminacin, enpanal deabejas oMolagrafasiseemplea contraste oleoso (34,35). consisteenlavisualizacindelas caractersticasdelL.A,atravsdelasmembranas ovularesintegras,medianteelusodeunequipo conocido como amnioscopio. que seintroduce atravs delcuello uterino permeable o previa dilatacin(Saling,1973).Suindicacinbsica esdetectar lquido amniticomeconialenlasltimassemanasytomar muestra desangre delcuero cabelludo paradeterminar Liguido amnitico gases ypH,durante eltrabajo departoensospecha desufrimiento fetal. Actualmente est endesuso, por disponerdeotrosprocedimientosmenosinvasivos. LaHisteroscopiasehaempleadoparasustituirla Amnioscopia, por requerir menor dilatacin cervical y porque permite explorar lasmembranas mucho ms alldelpolo inferior, pero con poca difusin por tener losmismos riesgos. Enlasdosltimasdcadas,enalgunoscentros especializadossehapracticadolaFetoscopia,una endoscopiaintrauterinatransabdominal,realizada generalmenteconunacnulade2,4mmylentede 1,7mm,quesibienpermite observar lascaractersticas delL.A., suindicacin principal esdiagnosticar anormalidades fetales y placentarias, realizar biopsia delostejidos,tomarmuestrasdesangredelcordn umbilicaldelfetoyrealizar procedimientos quirrgicoscorrectivos(36).Lasprincipalesindicaciones delosestudio invasivosseestudianenloscaptulos Tcnicasdiagnsticasyteraputicasinvasivasy Embarazomltiple. Referencias 1.Gi lbertWM,BraceRA.Amnioticfluidvolumeand normalflows roand from amnioticcavity. SeminPcrinatol. 1993;17;150-157. 2.Moore TR. Valoracinclnica del lquido amnitico. Clin Obxtet GinecolN. A.1997; 2; 281-290. 3. Brace RA. Fisiologade la regulacin del volumen de lquido amnitico.Clin Obstet Ginecol N. A.1997; 2; 261-268. 4.MullerdeSoyanoA,SurezR,GuevaraF,CelliB, VelascoE, Pons M De. 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Frmula: _ _ CLNICAOBSTTRICA ter 01. de 31. nanido :-k o, Gin_ corn ada - de uJo ex's i n

L. ,fl uid tion stet Gen tica Introducci n Lafrecu encia relativa delas enfermedades decausa genticaaumentaamedi da que secontrolanlos trastornos decausa ambiental,como ocurre enpasesdesarrolladosoenvas de desarroll o,enJosquesurge n clnicas de Gentica Mdica (GM)y deasesoramiento gentico (AG).Enmuchospases, Venezuel aincl uida, sehanes tablecido programasparaeldiagnstico deEnfermedadesHereditari as(EH)relati vamentefrec uentes. Desde aproximadamente10 aos, ha surgidolo quese ha llamado "l a nueva gentica"lo cual serefiere al es tudi omol ecul ar delaherencia.Losproced imient osytcnicasbiomoleculares permi tenaislarlosgenes,preci sar finamente su estructuray analizarlafuncin delosmismosinvitro. Concepto LasMal formacionesCongnitas(MC)son defect os estructura lespresent es desdeel nacimiento. Clasificaci n Puedenclasificarseenintern asoexternas;nica so mlti ples;hereditar iasonohereditariasysegnsu magn itudy signi ficac in clnica,enmayoresomenores. An cuando estn present e al nacimiento,cabe aclarar que no todo lo congnito eshereditarioni todo lo heredit ario congnito. Las MCsecundarias seoriginanen cualquier estadio de la ges tacin, despus de iniciarlamorfognesis. Lasdeformacionestambin seoriginandespusdelper odoembrionarioyson alteraciones de la for ma, debidas a fuerzas mecnicas comolassec undariasabridasamniticas. Frecuencia Alrededordel 2%delosnacidosvivostienenalgn tipodedefor macinyunatercerapartedestos tienendeformaci ones.Lasmalformacionesydeformacionespueden coe xistir y en presenciadeuna mal formac inmayor ,elriesgoquehayatambin deformaci onesaumentaal 8%.LasMCconstituyen la tercera causa de morb imortalidaden la infanci a en los pases desarroll ados, que hanlogrado controlar las enfermedadesinfecci osas y nutri cionales ( 1,2) . Alrededo r del 14% de los recin nacid os vivos tienenuna malformacinmenor nica, el3 % unamalforma cin mayorni cayel0,7%ml tipl esmalformaciones mayores y menores. La frecuencia de las MC mayores es apro ximadamente deJ0% en mortin at os y de15% en los abortos espontneos . Etiologa En el 60% de los casos se desconoce la etiologa de las Me. Entre las causas conoc idas ms comunes de Me. latercera part ela constituyen las de origen gentico, multifact oriales20%,monognicas7,5%Ycromosmica 6%. Las dupli caci ones o defici encias visibles delADNdecualquieradelosautosornasseasocia, cas iinvari abl em ente,co nret ardomental(RM), crecimientopreoposnataldeficiente,dismorfiasy mal formaci onesmltipl es.Losfenotipos demsde 250 trast ornos monogni cos inclu yen co n frecuenci a y consistentementeMCmayores.Las enfermedades mat ern assonresponsabl esaproxi madament edel 3% delasMC,talesel casodela diabetesinsulinodependiente,alcoholismo,epi lepsia,fenilcetonuri a, rel aci on adosenunoscasos ,co moenladi abet es insulin o-dcpendi eruc, co n la calidad del control de la ,".1 t1rr-'-, - e .. .. .._.- ;....,- \:,: J; ;.. ..- ; e .' . .---{'-- r,...ValorModal:... Frmula.4 A{- i(- H: , A _.ti, ii"") ), . ,_.....

.. ...: .. _. . t"".. :i - : ._.- :- - .' t --- - c o, l x x B-if. Cf ..... .. j7 B910 o . _ .E.t)".1\ 6- .loJ.--"' I"". ,.te1J is :: 1t12X ' ....R:\ 17 " F. 1 - /"G ......._,19 202122 Fig.l.Cariotiposnonnal es j emenino (A) y masculino(B).129 AdaB Falcnde Vargas A \ 't 1". .........-.. ...... , e , . .' ; t, I - -_.....!'ttE"... _...---'-f --I xy \ .

..... V&IofModaL. 1.,--'_'__11atr 47,X XVFfmula.:_ xxy 45 , 1