TABLA 1

Emocionales Enfado, angustia, tristeza.

Somáticos Mareos, contracturas musculares, nauseas.

Conductuales Conducción temeraria; irritación con actitud hostil hacia familiares uotras personas; consumo inhabitual de alcohol; abandono deresponsabilidades.

Cognitivos Anticipación catastrofista; sensación de riesgo o pérdidas;pensamiento negativista; desesperanza respecto a la posibilidad deencontrar una solución al problema o a su propia capacidad paraafrontarlo.

Clasificación de trastornos adaptativos (DSM IV)

TABLA 2

Atendiendo a la clínica que presenta el paciente:• Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.• Trastorno adaptativo con ansiedad.• Trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo.• Trastorno adaptativo con trastorno del comportamiento.• Trastorno adaptativo con alteración mixta de las emociones y del comportamiento.• Trastorno adaptativo no especificado.

Basándose en la duración del proceso, se clasifica en:• Trastorno adaptativo agudo: si la alteración dura menos de 6 meses.• Trastorno adaptativo crónico: si los síntomas persisten 6 meses o más.

Clasificación de trastornos adaptativos (DSM IV)

TABLA 3

A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a unestresante identificable tienen lugar dentro de los 3 meses siguientes a lapresencia del estresante.

B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente, del siguiente modo:1. Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante 2. Deterioro significativo de la actividad social, laboral, o académica.

C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastornoespecífico del Eje I y no constituye una simple exacerbación de un trastornopreexistente del Eje I o del II.

D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo.

E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persistenmás de 6 meses.

Especificar si:• Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses.• Crónico: si la alteración dura 6 meses o más.Los trastornos adaptativos son codificados según el subtipo, que se selecciona deacuerdo con los síntomas predominantes. El estresante específico puede señalarse enel Eje IV.• Con estado de ánimo depresivo.• Con ansiedad.• Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo.• Con trastorno de comportamiento.• Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento No especificado.

Criterios diagnósticos DSM IV para los trastornos adaptativos

TABLA 5

Diagnóstico diferencial de los T. adaptativos

Enfermedades orgánicas

Infecciones: gripe, TBC,hepatitis, fiebre tifoidea,mononucleosis.Neoplasias: páncreas,insulinomas.Endocrinas: diabetes,alteraciones tiroideas.Sistémicas: artritisreumatoide, Cushing,lupus eritematoso.Hematológicas: anemias,leucemias.Renales: insuficiencia renal.Toxicas: plomo, mercurio,alcohol, drogas de abuso.

Fármacos

Cardiovasculares: digital,reserpina, clonidina,antagonistas del calcio.Digestivos: cimetidina,ranitidina.Antiinflamatorios:indometacina, AINESAntibióticos:tetraciclinas, eritromicina,isoniacidaHormonas: corticoides,tiroideas, estrógenos,progesterona.

Enfermedades mentales

T. depresivo mayorT. psicótico breveT. de ansiedad generalizadaT. por somatizaciónT. por estrés postraumáticoT. obsesivo- compulsivoT. por consumo de sustanciasT. fóbicos.

TABLA 4

A. Haber sido expuesto a un estrés psicosocial identificable, el cual no es degravedad extraordinaria ni de tipo catastrófico, no más de un mes antes delcomienzo de los síntomas.

B. Síntomas o trastornos del comportamiento del tipo de los descritos en cualquierade los trastornos del humor (excepto ideas delirantes y alucinaciones), de lostrastornos (trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes ysomatomorfos) y de los trastornos disociales siempre que no se satisfagan loscriterios para un trastorno en particular. La característica predominante de los síntomas debe especificarse mediante unquinto dígito:• Reacción depresiva breve: Estado depresivo leve y transitorio de duración no

superior a un mes.• Reacción depresiva prolongada: Estado depresivo leve que aparece como

respuesta a una exposición prolongada a una situación estresante, pero cuyaduración no excede los dos años.

• Reacción mixta de ansiedad y depresión: Destacan los síntomas de ansiedad ydepresión, pero con niveles de gravedad no superiores a los especificados parael trastorno mixto de ansiedad-depresión u otro trastorno de ansiedad mixto.

• Con predominio de alteración de otras emociones: los síntomas corresponden avarios tipos de emociones, tales como ansiedad, depresión, preocupación,tensión e ira. los síntomas de ansiedad y depresión pueden satisfacer loscriterios para el trastorno mixto de ansiedad y depresión pero no son tanpredominantes como para que pueda hacerse un diagnóstico de trastornodepresivo o de ansiedad más específico.

• Con predominio de alteraciones disociales: El trastorno más sobresaliente afectaal comportamiento disocial.

• Con alteraciones de las emociones y disociales mixtas: las características másdestacadas son los síntomas emocionales y los trastornos disociales delcomportamiento.

• Con otros síntomas predominantes especificados.

C. Los síntomas no persisten más de seis meses tras la finalización del estrés o susconsecuencias, a excepción de reacción depresiva prolongada (este criterio nodebe impedir el diagnóstico provisional en espera de que el criterio temporalllegue a satisfacerse).

Criterios diagnósticos de CIE-10 para el trastorno de adaptación

ALGORITMO 1. Toma de decisiones en trastorno adaptativo.

TABLA 6

Acción Principio Dosis Comentariofarmacológica activo

Acción corta Alprazolam 1-6 mg/día en Si ansiedad generalizada podemos 3 o 4 tomas utilizar la presentación retard (16

a 18 horas de duración).

Acción media Diacepam 5-20 mg/día en Indicado para los síntomas de2 ó 3 tomas ansiedad

Loracepam 1-4 mg/día en Fármaco seguro para pacientes2 ó 3 tomas geriátricos por su baja toxicidad.

Acción larga Cloracepato 10-30 mg/día Administración nocturna y si espreciso se puede fraccionar la toma.

Ketazolam 15-30 mg/día, De indicación general.2 ó 3 tomas

Benzodiacepinas

ALGORITMO 2. Mecanismo de acción de los antidepresivos.

TABLA 7

Antidepresivos

Fármacos

Inhibidores selectivos dela recaptación deserotonina:- Perfil sedante:paroxetina, fluvoxamina - Perfil desinhibidor:fluoxetina,- Neutro: sertralina,citalopram

Tricíclicos:- Perfil sedante:amitriptilina- Perfil desinhibidor:imipramina - Perfil neutro:clorimipramina

Tetracíclicos:Perfil sedante:maprotilina y nortriptilina

Inhibidor selectivo denoradrenalina yserotonina: Venlafaxina

Bloqueo selectivo deNA: Reboxetina

Bloqueo deadrenoreceptores _2:No selectivo:mianserina

Bloqueo deadrenoreceptor _2selectivo: Mirtazapina

Bloqueo de losreceptores 5HT2:Trazodona, nefazodona

Inhibición reversible dela MAO-A:Moclobemida

Efectos secundarios

Cefalea, náuseas, disfunciónsexual, Síntomas gastrointestinalesRaramente acatisia

Anticolinérgicos, sudación,temblor, ortostatismo,alteraciones en conduccióncardiaca, sedación, aumentode peso

Efectos anticolinérgicos

Náuseas, mareos, boca seca,cefalea, aumento de latensión arterial

Sequedad bucal, retenciónurinaria, taquicardia, ‚de K+y sudoración

Depresión de médula ósea,sequedad bucal, astenia…Sedación

Somnolencia, aumento depeso, rara vez neutropenia,disminución de la libido

Sedación, ortostatismo,priapismo, sobre todo contrazodona.

Sequedad bucal, cefaleas,vértigo, insomnio,sudoración y estreñimiento

Contraindicaciones

No combinar con IMAO

Absolutas: alteraciones de laconducción cardiaca, IAMreciente. Relativas: hipertro-fia de próstata, glaucoma,epilepsia, hepatopatía, neu-ropatía, embarazo y lactan-cia, estados confusionales.

Enfermedad cardiovascular yepilepsia

Con los IMAO. No en embarazo, lactancia yniños

IAM, manía y alergia al me-dicamento. No en embara-zo, lactancia y niños.

Embarazo, insuficienciarenal.Precaución en ancianos yniños.

Alergia al fármaco. Evitar enniños. Precaución en insufi-ciencia renal y hepática.

Precaución en pacientes conenfermedades cardíacas.

Alergia, esquizofrenia, agita-ción, tirotoxicosis y feocro-mocitoma. Evitar en niñosembarazo y lactancia.

TABLA 8

Sesiones en la consulta del médico de familia del trastornoadaptativo según el predominio de síntomas

Trastorno adaptativo con síntomasansiosos

Trastorno adaptativo con síntomasdepresivos

• Información sobre eltrastorno.

• Monitorización deactividades placenteras

• Modelo A-B-C yreestructuracióncognitiva

• Técnicas de relajación

• Modelo A-B-C yreestructuracióncognitiva

• Resolución deproblemas

• Entrenamiento enasertividad

• Evaluación de losresultados

• Prevención de lasrecaídas.

Revisión

• Información sobre eltrastorno.

• Técnicas de relajación

• Técnicas de relajación

• Técnicas de relajación• Entrenamiento en

asertividad

• Resolución deproblemas

• Revisión de todas lastécnicas

• Evaluación de losresultados.

• Prevención de lasrecaídas.

Revisión

Primera sesión25 minutos

Segunda Sesión(a los 15 días)25 minutos

Tercera Sesión(a los 15 días)25 minutos

Cuarta Sesión(a los 15 días)de 25 minutos

Quinta sesión(al mes) de 25minutos

Sexta sesión (alos 6 meses) de25 minutos

Primera sesiónde 25 minutos

Segunda (a los25 días) de 25minutos

Tercera (a los10 días) de 25minutos

Cuarta (a los 10días) de 25minutos

Quinta (a los10 días) de 30minutos

Sexta (a los 25días) de 30minutos

ALGORITMO 3. Mecanismos de producción de la sintomatología ansiosa-depresiva en los trastornos adaptativos.

TABLA 9

Técnica de relajación de Benson

Primer paso

Segundo paso

Tercer paso

Cuarto paso

Quinto paso

Sexto paso

Registro

Escoja un momento y un lugar en que no seamolestado y acuéstese o siéntese en una posicióncómoda.

Cierre los ojos y respire de una manera relajada,explore su cuerpo y observe como siente los distintosgrupos musculares y articulaciones. Identifique quepartes tiene más tensas.

Ahora céntrese en la respiración, observe comorespira y por donde entra el aire y por donde sale. Nofuerce la respiración. Respire normalmente.

Siga con el paso 3, pero ahora cada vez que expulseel aire diga mentalmente una palabra: calmarelajación, paz, fuerza… utilice siempre la mismapalabra desde ahora.

Alcance el máximo de relajación, una el dedo índice yel pulgar: “cada vez que haga este gesto, me sentirétan bien, y tan relajado y seguro como ahora”.

Estar disfrutando de la sensación.

10 minutos

5 minutos

5-10 minutos

5 minutos

1-2 minutos

REGISTRO 2

Día y Momentos Conducta Pensamientos Sentimientos Consecuenciashora problema problema intensidad (0-10)

Identificación de la conducta problema

REGISTRO 1

Día Hora Nivel previo de tensión Nivel de relajación

Puntuar de 1 al 10 Puntuar del 1 al 10

En técnica de relajación de Benson

TABLA 10

Técnica de solución de problemas

Definir un problema en una frase de dos líneas como máximo.

Estudiar las circunstancias del problema: qué, dónde, cómo, porqué, cuándo aumenta, cuándo no aparece o disminuye.

Dar soluciones abundantes, lógicas, ilógicas, divertidas, serias;todo vale. No ser crítico, utilizar la imaginación.

Recoger dos de las soluciones o bien la unión de dos o mas deellas, con criterios de coste-beneficio.

Escoger una solución.

Planificar los pasos y como sabremos que evoluciona favorablemente.

Comprobar que los resultados son eficaces.

Si no se obtiene resultado utilizar la segunda solución y seguir losmismos pasos.

Define

Circunstancias

Tormenta deideas

Coste (0-10)beneficio (0-10)

Elija

Planifique

Compruebe

Segundo intento

ALGORITMO 4. Modelo A-B-C de la terapia cognitivo-conductual.

ALGORITMO 5. Reestructuración cognitiva: emociones.

REGISTRO 3

Día Acontecimientos Pensamientos Sentimientos

Pérdida de un familiar No podré soportar su ausencia Tristeza¿Qué será ahora de mi vida? Ansiedad¿Qué haré sin él?

Problemas laborales Si no me tratan con consideración...son ellos malos

Debo o tengo que... pues si no,no me querrán

Mecanismo de producción de emociones

REGISTRO 4

Día

Hora Actividad Puntuación de 0 a 10 Puntuación de 0 a 10en perfección (P) en agrado (A)

Monitorización de actividades placenteras

1. Criterios diagnósticos.Trastornos adaptativos DSM-IV.

2. Tristeza (anhedonia)diagnóstico diferencial.

3. Ansiedad (preocupación,miedo) diagnóstico diferencial.

4. Pronóstico. 5. Tratamiento (I): ansiolíticos ehipnóticos.

Tratamiento (II): ansiolíticos ehipnóticos.

7. Tratamiento (III):antidepresivos.

8. Tratamiento (IV):antidepresivos.

9. Tratamiento (V): abordajepsicosocial.