Serie PTS

PTS 900

PTS 910

PTS 1000

Clase 18 Prof. Pavani  PTS, OCULUS, OCTOPUS

Hoy la tendencia de un glaucomatologo no siempre es pedir un campo visual, incluso se está dejando de lado en algunos lados, y se están remitiendo a lo que es el OCT. Pero independiente de eso mi postura es que el campo visual me va a indicar cuales la realidad del paciente

Línea OPTOPOL – PTS

Es el campímetro que está entrando fuertemente a lo que es la atención primaria o UAPO, y el proveedor que lo trae a Chile es: IsoLab.

Optopol technology es una compañía polaca

Es importante saber, que el que más utilizamos acá es el PTS 1000 pero también debe haber algunos casos con la línea 910.

¿Por qué nace para mi esta curiosidad por la línea optopol? Porque viajo al congreso panamericano de oftalmología en Buenos Aires y me encuentro con este campímetro. Y el 2012 o 2011 aprueban la atención primaria de oftalmología y me doy cuenta que esa es la entrada para que este equipo entre. ¿Por qué? Por su costo. Porque es muy barato en comparación a otros equipos ($8.000.000).

El ultimo equipo, es muy parecido al campímetro que solemos ocupar, por su forma estructural, apoya mentonera, apoya frente, la montura del lente, una cúpula cerrada,

PTS 1000

también incorpora otro tipos de tecnologías que es el SWAP. Entonces pasa a ser un campímetro que tiene las características para hacer un estudio acabado.

Características

Posee una base normativa 50.000 exámenes de campo visual desarrollado solo en la población polaca.

Claramente es una desventaja porque no nos ayuda en nuestra población ya que tenemos diferentes características, además sabemos que el glaucoma esta netamente también relacionado a la raza. Pero igual hay que aprovecharlo si es que nos puede contribuir de algo al diagnóstico.

Pregunta alumna ¿y es útil?

Sí, es útil en cierta manera porque igual te van aparecer defectos si es que existen pero no lo está comparando con nuestra realidad. Obviamente los vendedores te lo van a presentar que los resultados se pueden extrapolar a la realidad de nosotros, pero nosotros sabemos que no. Por eso es importante que les pase esto, porque así cuando ustedes vayan a comprar un equipo tienen que leer la base normativa, etc.

PTS 910

Gama de prueba de campo: 100º (130º para test de conductores) Tamaño del estímulo: III Goldmann Fuente de estímulo: LED diodo 565 nm 440 nm para azul o amarillo. Intensidad del estímulo: desde 0.03 asb a 1.000 asb (pasos 3 dB) Números de puntos de prueba: 168 + 120 para BY.

Primera variación con Humphrey es la intensidad del estímulo, Humphrey va de los 0.08 a 10.000 asb.

PTS 1000

Gama de pruebas de campo: 100º (160º con cambio de fijación para test de conductores)

Tamaño del estímulo: I – V Goldmann Colores del estímulo: blanco, rojo, verde, azul Rapidez del estímulo en perimetría cinética: 2 – 10º/s Máxima intensidad del estímulo: 10000 asb Método de fijación: control de la posición del punto ciego o detección digital de la

posición de la pupila Tiempo de respuesta del paciente: adaptable a la velocidad del paciente o se

establece manualmente de 0.1 a 7.5s Iluminación del fondo: depende del tipo de estímulo:

31.5 asb para estímulos blanco y rojo 10 asb para verde

314 asb para amarillo Para estímulo azul se establece automáticamente

HOV (High Ocular Vision)

Es el estímulo más brillante El nivel HOV se calcula en base al nivel de sensibilidad fijado para cuatro puntos

durante la calibración (*)

El HOV es como se calcula el ULD en este equipo.

(*) Es decir, vamos a tener el estudio de 4 puntos dentro de los 10º para determinar la sensibilidad; los valores extremos (el más bajo y el más alto) se eliminan y se promedian los dos valores intermedios para obtener el HOV.

EstrategiasEstrategia de 3 zonas Proyección

-Cada punto es examinado en 3 tiempos. La primera exposición se realiza a 6db menos que el nivel HOV-Esta estrategia puede localizar el defecto, pero no mide la profundidad de éstos (*)

La primera exposición al estímulo se realiza 6 db sobre el nivel HOV esperado:

-Si el paciente responde, se asume la intensidad como sensibilidad para ese punto y no se vuelve a examinar-Si el paciente no responde, la intensidad se incrementa 6 db hasta que el paciente responda y así llegar al punto máximo de intensidad-Si se llega a la intensidad máxima, el punto se considera como defecto absoluto y no se examina más

(*) Si no mide la profundidad de los defectos, hablamos de una estrategia supraumbral.

EstrategiasUmbral Umbral rápido La primera exposición se realiza al nivel HOV y luego aumenta o decrece en pasos de 6db dependiendo de la respuesta del paciente. Esto permite determinar el nivel preciso de sensibilidad para cada punto. Es la estrategia básica para monitorear el glaucoma (*)

 Es similar a la estrategia umbral, la diferencia radica en la duración del examen (30 – 40% menos), que se determina a partir de exámenes previos de un paciente registrado en la base de datos (**)

(*) Calculo el HOV, en base a éste subo o bajo 6 db, el paciente va respondiendo y se va calculando la sensibilidad por punto.

(**) Después de la realización de varios exámenes se determina la sensibilidad del paciente, recurre a la base de datos para el cálculo del HOV lo que explicaría la disminución del tiempo de la estrategia.

EstrategiasBSV (visión binocular simple)

Permite estudiar el movimiento y coordinación ocular. Se utiliza para monitorear la diplopía (*)

Azul- amarillo (opcional)

Permite la detección precoz de daño en el campo visual

Parpadeo (**)

Se utiliza para medir la frecuencia de fusión crítica del paciente (CFF). Cada estímulo se presenta con máxima intensidad y máxima frecuencia, la frecuencia decrece a medida que transcurre el examen hasta que el parpadeo sea visible para el paciente. Útil en diagnóstico de glaucoma

(*) En cuál(es) posición(es) presenta diplopía el paciente

(**) Similar a FDT

Este equipo es muy completo ya que incluye SAP, SWAP, FDT…

Estrategias

Sensibilidad espacial

Consiste en 2 etapas:

-Primero, se utiliza la estrategia umbral rápido y al recolectar la mitad de los datos, el programa selecciona los puntos para examinar o no examinar. Si la sensibilidad de al menos uno de los puntos vecinos es menor que la norma de edad (menor a 6db), entonces el punto se examina, si cada punto vecino no difiere de la norma (más de 6db), el punto no será examinado.-En la segunda etapa, el programa verifica los puntos utilizando la estrategia de proyección.

BDT (examen de prueba binocular)

Mide el campo completo de visión binocular para conductores (estímulo III-4-e Goldmann)

*ósea se examina solamente cuando los puntos cercanos o alrededor varían sobre la respuesta normal según su edad, es decir de 6 dB aproximadamente.

** esto debiese ser obligatorio, en todos los países , el estudio de campimetrico binocular, porque hoy en día muchos conductores tienen visión monocular o están afectados por glaucoma, y como solo se toma Agudeza Visual, pasan desapercibidos.

CAMPOS DISPONIBLESCOMPLETO(50º en todas las direcciones):

Utilizado en el monitoreo de cambios neurológicos, en áreas centrales y periféricas del campo visual. Generalmente se utiliza con estrategia de proyección.

CENTRAL(30º horizontal y 22º vertical):*

Utilizado para monitorear cambios en el campo visual central, por ejemplo, por glaucoma.

*¿Por qué 30º horizontal? Por el área de Bjerrum.

CAMPOS DISPONIBLESGLAUCOMA(30º con extensión hasta 50º hacia nasal):*

Utilizando en el diagnóstico de glaucoma. Cualquier defecto en el área nasal, puede sugerir un tratamiento de glaucoma, se puede realizar un examen mayor utilizando un campo de 0 grados, central o macular. Utilizando mayormente con umbral rápido y umbral

PERIFERICO(desde 30º a 50º):**

Utilizado para detectar cambios periféricos, puede ser como examen suplementario dirigido al seguimiento de la perdida de campo por debajo de los 22º.

*¿Por qué se extiende hacia nasal? Debido a escalón nasal

**¿Cuándo es útil? En retinitis pigmentosa

CAMPOS DISPONIBLESMACULAR (hasta 10º):*

Utilizado en enfermedades de macula para detectar perdida de campo visual central y para monitorear cambios con campos limitados por debajo de los 10º. Generalmente utilizados con umbral rápido y estrategias de azul-amarillo.

EXTENDIDO(50º hacia nasal; 80º hacia temporal):

Utilizado para los conductores. Puede ser examinado utilizando la estrategia tri-zonal solamente

*¿En qué otros casos se utiliza macular? En maculopatía, glaucoma terminal.

Estrategia azul-amarillo, es la ventaja que ofrece el equipo. “yo creo que nunca se va usar, no tiene sentido”. Azul-amarillo esta prueba busca estudiar la vía coniocelular y ahí están todos los conos azules y verdes, y en el área central hay más presencia de conos rojos, entonces no es útil.

CAMPOS DISPONIBLESRápido(hasta 30º con pocos puntos):

Utilizando mayoritariamente como el primer examen de un paciente nuevo y también para realizar exámenes de población. Se realiza utilizando estrategia

de proyección tri-zonal o azul-amarillo.USUARIO:*

Es definiendo cualquier punto en un rango de 50ºEXAMEN DE CONDUCCION BINOCULAR:

Utilizado solo con estrategia BDT para examinar todo el rango de campo de conductores. Incluyendo 120 puntos en 80º horizontales y 50º verticales.

*Se puede determinar la extensión del campo visual que se quiere estudiar

INDICES GLOBALESÍndice MD (defecto medio):Este parámetro especifica la perdida de la sensibilidad calculada como la diferencia entre el perfil ideal, calculado por el equipo para el paciente en base a los resultados de su examen y la norma de edad apropiada para este paciente. Este índice solo puede calcularse en exámenes realizados con estrategia umbral y umbral rápido.

Índice PD (patrón de defecto):Este parámetro brinda información acerca de la suavidad del perfil de visión del paciente (Irregularidad o suavidad). Generalmente especifica la cantidad y profundidad de los defectos locales (escotoma) comparado con el patrón de sensibilidad.

Vamos a tener índices de confiabilidad en donde vamos a dividir lo que son las pérdidas de fijación.

Primero va a existir el mismo que anteriormente conocíamos en el método de Humprhey que utiliza el método de Heijl krakau en donde obivamente se van a presentar estímulos en la mancha ciega ¿Qué pasa si el paciente responde? Significa que el paciente no está fijando, o está mal posicionado o tiene puntos de alta sensibilidad rodeando la mancha ciega, o mancha ciega pequeña como en el caso de los hipermétropes.

INDICES DE CONFIABILIDAD

FIX (H-K) errores de fijación: Este índice especifica el número de errores de fijación detectados por el método Hejil-Krakau. Este factor se calcula solo en el caso que el sistema de análisis digital de ubicación del globo ocular este apagado. (*)

FIX (CCD)- errores de fijación: Este índice es similar a FIX, sin embargo, es más confiable. Es calculado solo en caso que el sistema de análisis digital de ubicación del globo ocular este encendido.

POS- errores de falso positivo: Este índice informa los errores de falsos positivos cometidos por el paciente durante el examen. Cuando se activa al azar durante el estudio sin presentarse ningún estímulo. (**)

NEG- Errores de falso negativo: Informa los errores de falso negativo cometidos por el paciente durante el examen. Al presentarse nuevamente un estímulo en un punto ya examinado con un brillo de 6 db mayor al anterior.(***)

(*) Este método de cálculo de perdida de fijación se va a utilizar solamente si el sistema de análisis digital de ubicación del globo ocular está apagado. Es un monitoreo que se le hace al posicionamiento del globo ocular y en base a eso si existe algún movimiento va a haber una pérdida de fijación, solamente monitoreo del movimiento, Un cambio el otro (FIX CCD) si va a presentar estimulo en la mancha ciega, a través de cámara de video.

Si el sistema de análisis digital de ubicación está encendido se va a ocupar el sistema de cálculo de la ubicación ‘’FIX (CCD)’’ que es un índice similar, pero que sin embargo para el equipo sería mucho más confiable que el FIX (H-K), que obviamente tiene.

(**) Al igual que en humprhey existen errores de falsos positivos, este índice nos va a indicar los errores que cometio el paciente durante el examen ‘’ se activa al azar durante el estudio sin presentarse ningún estímulo’’, es decir, es sonoro, igual que Umbral completo y Fastpac

(***) Se presenta un estímulo a un punto ya examinado con un brillo de 6 db mayor al anterior si el paciente no responde obviamente es un falso negativo.

También vamos a tener herramientas de análisis:

HERRAMIENTAS DE ANALISIS

Gráfico de datos por edad normativa o por desviación por edad (desviación total) (*)

El HOV y los gráficos de patrones de desviación resaltan las irregularidades de la visión

Curva de Bebie

(*)Vamos a tener un gráfico de datos por edad normativa o por desviación según la edad que es el grafico de desviación total.

CURVA DE BEBIE

Esta curva permite facilitar y estimar eficientemente la calidad del cv del paciente. Se construye ordenando las sensibilidades de cada punto examinado en orden descendiente (decreciente)

Vamos a tener unas líneas de transcendencia que van a ser para nosotros nuestros rangos normales (lo verde) es lo normal.

Lo normal (CV NORMAL) es que cuando se reordene la sensibilidad de los puntos de todo el cv estudiado en un paciente normal es que la curva (de color amarillo) esté dentro de los límites normales, tenemos ordenados los puntos de sensibilidad.

Defecto generalizado(línea azul): Cuando tengamos una catarata por ejemplo la curva no se va a perder solamente se va a deprimir, es decir solamente vamos a tener un defecto generalizado, es decir sigue el mismo patrón pero está bajo en sensibilidad

Defecto localizado( línea roja) : cuando no tengamos cataratas, solo escotoma, por ejemplo en un glaucoma vamos a tener que puntos que están dentro de la norma, pero va a existir en un momento que cae abruptamente ordenando a aquellos puntos que están poco sensibles, es decir vamos a tener un defecto localizado

Defecto mixto (línea morada) es decir vamos a tener una opacidad de medios (estaremos bajo la norma) y además una caída abrupta, es decir, tendremos una catarata más un glaucoma

VAMOS A TENER DIFERENTES TIPOS DE GRAFICOS:

TIPO DE GRAFICOS

1. Decibeles2. Escala de grises3. Escala de puntos4. Escala de colores5. Visualización tridimensional

FORMATO DE IMPRESIÓN

Vamos a tener el nombre del paciente, edad del paciente, duración del examen, el tipo de campo que se utilizó, el tipo de estrategia un fast threshall, el lente que se utilizó en cuanto a la esfera, cilindro . Gráficas: Escala absoluta de la sensibilidad en db, gráficas de grises, si se fijan sigue un patrón similar a humprhey , vamos a tener el grafico de desviación total y desviación modelo (que es donde se hace la comparación del paciente según la edad (el grafico de desviación total se refiere) .

También vamos a tener la curva de Bebie, vamos a tener el número de estímulos expuestos, vamos a tener las pérdidas de fijación de heijl Krakau y las de CCD en este caso las 2 están apagadas, errores falsos negativos apagados, falsos positivos apagados, vamos a tener el color del estímulo etc.

Si tiene una máxima luminancia de 10.000, de qué PTS estamos hablando? Del 1000.

Vamos a tener otro tipo de prueba donde hay desplazamiento del campo a nasal, la curva de BEBIE.

Acá tenemos un escalón nasal, es más difícil diferenciar porque en el grafico se pierde horizontal. Los PTS son muy manipulables pudiendo elegir que parámetro apagar o encender y que grados estudiar.

Los puntos que están muy afectados se distinguen con una X.

(la Astrid pregunta cómo se llamaba el formato anterior, la profe responde que se llama 3 en 1).

Pregunta: ¿hay estudios que permitan correlacionar los resultados entre

Humphrey y PTS? La profe dice que es imposible ya que el PTS solo está basado en una población polaca.

Si no hay análisis de falsos negativos o falsos positivos por estar apagado entonces el examen no es confiable. El esquema de puntos verdes y rojos es una representación grosera, hay un círculo por área del campo visual que se correlaciona con el grafico de grises, donde aparecerán X cuando se haya estudiado con la máxima intensidad.

En los graficos de abajo vamos a tener grafico de desviación similar a los gráficos de profundidad del defecto del formato 3 en 1 de las pruebas 10-2, esto es lo mismo presenta desviaciones en el campo visual, cuando puntos de sensibilidades que desvían mucho y arroja un valor en cuanto a desvió.

Acá tenemos los índices de confiabilidad, que son entregados en porcentaje o fracción.

Este es otro formato de impresión donde se muestran los 2 Cv del paciente. Se puede leer la información del examen, índices globales, la respuesta del paciente, y los índices de confiabilidad, lente que se ocupó, etc. Además me indica los índices globales puedo ver si hay una variación entre el defecto medio o el patrón de defecto con respecto al campo que lo prosigue pudiendo hacer un análisis.

Pregunta : como se analiza la curva de BEBIE?

Me doy cuenta que la gran parte del campo visual está dentro de la líneas de transcendencia, pero existen puntos que disminuyen significativamente su sensibilidad, entregando una caída abrupta de nuestra curva, lo que

podría hablar ahí es que es un efecto localizado. No puedo saber dónde está ese defecto, pero si me baso en el campo visual que estoy estudiando, claro correlaciono que existe un escalón nasal que es un defecto localizado en el CV. Si yo no tuviera esos campos yo no podría decir dónde está el defecto pero si podría decir que es un defecto localizado. Si yo le entrego este campo ustedes debieran saber dibujar una curva de BEBIE.

No tiene análisis de progresión.

Lo que más me interesa es que aprendan a relacionar los índices globales, índices confiabilidad, que graficas presentan y para qué sirven. Exámenes orales también hay formatos de PTS.

Uno se basa en el grafico numérico.

Otra clase: Línea de Octopus y Oculus.

Defíname campo visual: zona de espacio en la que quedan todos los objetos y estímulos que se perciben fuera del punto de fijación de nuestra mirada.

Beneficios de la campimetría computarizada:

1. Condiciones de la prueba reproducibles.2. Almacenamiento de datos.3. Mayor sensibilidad de las pruebas.4. Facilidad de operación.5. Menor duración de las pruebas.

El FDT convencional no almacena datos.Mayor sensibilidad de pruebas: pruebas umbrales.

Campímetro OculusEmpresa alemana. A fines de la década de los años 70, Oculus presenta al mercado una línea de campímetros computarizados el cual hoy en día existen 3 tipos de campímetros Oculus:

I. Oculus centerfield 1 y 2.II. Oculus easyfield.III. Oculus Twinfield.

El que más se utiliza en Chile y hoy en día es el Centerfield.Este es el Oculus easyfield:

¿Qué llama la atención?

Es cerrado, el análisis esta añadido a computador aparte, en la pantalla se ve examen que se realiza como el FDT.

En el Twinfield : cúpula es mayor, y abierta. Se tiene computador anexo. Seguimiento de la mirada y parámetros

a estudiar y los puntos a estudiar.

El sistema es el mismo el timbre, posicionamiento del paciente, y viene la innovación del centerfield 2 que se introduce al mercado nacional en el 2002 y su base normativa comprende pacientes entre 18 y 90 años.

Oculus centerfield 2 tiene las siguientes características:

Tiene una cúpula cerrada de 30 cm de radio, con apoya frente y ,mentonera eléctrica

Peso 13 kg Esta adosado a un computador Rango de luminancia : 0.1 a 318 cd/m2 (1000 asb) Velocidad de pruebas: adaptables, rápidas, normales, lentas y/o definidas por el

usuario Color del estímulo: azul, blanco, tamaño III Goldman Brillo del fondo : 10 cd/m2 que son 32 abs Punto de fijación: Diamante central

Tipos de pruebas:

Estática:

Pruebas de detección : calcula el umbral foveal y luego se determina una lisa de visión, que de acuerdo a esta, el equipo presentara estímulos en pasos de 5 a 6db más intensos.

Estrategia supraumbral: realiza una estimación del umbral del paciente, por lo tanto solo se utiliza como manera de screening. Existen 4 estrategias supraumbrales

Estrategia umbral: calculo el umbral real del paciente . Mucho más precioso

Cinética:

Se presenta un estímulo en movimiento en diferentes direcciones formándose una isóptera

Para la delimitación del escotoma el campímetro Oculus realiza de forma similar a lo que se efectúa en el campímetro Goldman, examinando desde la zona de no visión a visión.

Estrategia Supraumbral

1. Estrategia de Clases Centerfield 1 y centerfield 2 Hace una medición del campo central o periférico y se

le asigna una clase Posteriormente comienza a proyectar un estímulo de

acuerdo a la clase seleccionada por el equipo, todo según la respuesta del paciente.

Ejemplo:

“Si se le presenta un estímulo 2, va a variar una escala de sensibilidad de 26 a 30 db y el símbolo será el cuadrado con la línea al costado. Si yo tengo una clase 6 con una sensibilidad menor a 10 db el cuadrado será totalmente negro”

Esto es como se estudia en esta estrategia de clases:

Medición del campo visual central o periférico y se asigna una clase

Comienza a proyectar un estímulo de acuerdo a la clase seleccionada

Ve el estimulo No ve el estimulo

Punto visto Máximo brillo del estimulo

No ve el estimulo Ve el estimulo

Defecto absoluto Repetición del estímulo inicial

No ve el estimulo

Incrementación de la clase (o Db máx.)

Ve el estimulo

Punto visto

Clases Escala en db

Símbolo

1 31-382 26-303 21-254 16-205 11-156 <10

Estrategia supraumbral

Estrategia 2 zonas

Solo en centerfield 2

Se presenta un estímulo 6 db más brillante según edad, si el paciente responde queda como punto visto y si el paciente no responde se vuelve a presentar el estímulo.

Estrategia de 3 zonas

Solo en centerfield II Comienza con un estímulo de 6 db más intenso según el esperado por la edad del

paciente

Se comienza con un estímulo 6db más brillante

Paciente responde Paciente no responde

Punto vistoSe retestea con el mismo estimulo

Se comienza con un estímulo 6 db más intenso

Paciente responde Paciente no responde

Punto visto Se rechequea con el mismo estimulo

Paciente responde

Punto visto Se rechequea con un estímulo de máxima intensidad

Paciente respondePaciente no responde

Paciente no responde

Punto de visión relativo

Punto de no visión absoluta

Cuantificación de defectos

Una vez que al paciente se le presenta la máxima intensidad y el paciente logra responder ahí se hace el rechequeo de cuál es su sensibilidad y se cuantifica cual es el defecto que tiene, sino queda como absoluto.

Se comienza con un estímulo 6 db más brillantes según edad del paciente

Paciente responde Paciente no responde

Punto Visto Se reintenta con el mismo estimulo

Paciente responde

Paciente no responde

Punto vistoSe rechequea con un estímulo de

máxima intensidad

Paciente responde

Paciente no responde

Se utiliza una estrategia de 4-2

db para cuantificar el

defecto

Punto de no-visión

absoluto

Áreas Supraumbrales

Área 1: estudia los 30° centrales en la cual se estudian 188 puntos. Área 2: estudia 20° centrales, examinando 128 puntos. Área 3: estudia 10° centrales en la cual se estudian 69 puntos. Área 4: estudia 30°, examinando 53 puntos. Área 5: estudia entre los 40° y 70° en la cual se estudian 39 puntos Área 6: estudia entre los 0 y 70°, examinando 92 puntos. Área 7: estudia entre los 0 y 70°, examinando 61 puntos Área 8: estudia 30° centrales , examinando 66 puntos.

o Existe una serie de programas siendo los más importantes el central, 30-2, 24-2 y

10-2 que se basan en el estudio de áreas 1-4,7 y 8 o Periféricos que es el Fev 70 que utiliza el área 5 y 6.

o Quick Screening

o Campo completo

o Especiales

Estrategias Umbrales

Estrategia umbral liminal

Examina 5 puntos de manera aislada. Esta estrategia se basa en la respuesta del paciente a un estímulo presentado según su edad.

En el caso de que el paciente no responda, se ocuparan intervalos 4-2 Es decir, si el paciente no ve el estímulo presentado, se proyectara un estímulo

4db más intenso hasta que el paciente responda, cuando el paciente responde, el próxima estimulo será 2db menos intenso, hasta que el paciente no lo vea, lo que da una determinación del umbral.

Se parece a Humphrey.

- Tengo la normal, la patológica y la del paciente y voy comparando la curva punto por punto.

Estrategias UmbralesEstrategia Umbral Rápido

Es una estrategia que calcula dos curvas de probabilidades, una de pacientes normales y otra de anormales. (Ej: pacientes glaucomatosos)

Con respecto a estas dos curvas se traza la curva del paciente, según las respuestas que este vaya dando al equipo, y estas curvas se van comparando punto por punto.

Estrategias UmbralesEstrategia clip (Continuous Light Increment Perimetry/ Perimetría de incremento Continuo de Luz)

Se basa en la reacción de respuesta del paciente, son calculados dos puntos por cuadrante, y entre más rápido responde el paciente, se incrementa el brillo en pasos de 4, 6 y 8 dB. La gran ventaja es que permite que el paciente no se fatigue, es poco usada.

-Mientras más atento o más sensibilidad tenga, más rápido va a ir incrementando decibeles.- Poco usada por que puede salirse de control la prueba en caso de “happy Trigger”.

Áreas Umbrales- Área 30-2: Estudia 30° centrales examinados 76 puntos más 1 punto foveal.- Área 24-2: Estudia 24° centrales examinados 54 puntos más 1 punto foveal.- Área 10-2: Estudia 10° centrales examinados 68 puntos más 1 punto foveal.- Área 1-8: Estudia Mismas áreas de las pruebas supra umbrales.

1.- Glaucoma Luminanceclass: Su objetivo es mostrar los defectos relativo y los defectos absolutos. Esta prueba estudia los 30° centrales.2.- Glaucoma Threshold: Programa umbral, que estudia los 30° centrales, examinado 53 puntos. Útil en pacientes con defectos glaucomatosos.3.- Macula Luminanceclass: Programa supra umbral que estudia los 10° centrales. Útil para detectar maculopatías.4.- Macula Threshold: Programa umbral que estudia los 10° centrales. Para pacientes con maculopatía.

Pruebas Especiales (Pruebas Prediseñadas)

1. Screening: Programa que estudia en CV central y periférico.2. Esterman Test: Evaluar la capacidad o discapacidad visual del paciente, comparando el nivel de concordancia entre pruebas monoculares y binoculares. El programa evalúa 120 puntos de forma “binocular” y 100 “monocular”.3. Prueba Swap (Short Wave Automatic Pertimetry): Prueba que permite detectar mucho más temprano aquellos defectos que aparecen en el CV de carácter glaucomatoso.

Índices de Confiabilidad

Pérdidas de Fijación: Controla la fijación mediante 2 mecanismos.1. Método Heijil-Krakau: El otro método es una emisión de estímulos en la zona de fijación central.*El equipo cuenta con un punto de fijación en forma de rombo pequeño, paciente debe fijar su vista en el centro, de esta manera es calculado el umbral foveal.2. Durante el transcurso del examen se irá mostrando estímulos en el centro de este rombo, si el paciente no contesta es signo de que ha perdido la fijación.

Falsos Positivos: Se basa en el hecho de que el paciente refiere haber visto el estimulo, sin que se haya presentado. Para esto, el perímetro emite un sonido como si fuese a

presentar un estimulo pero no lo hace.

Número de estímulos presentados: Un número exagerado pueden revelar que el examen es poco confiable, ya que el paciente no pudo prestar atención o no entendió el examen, o bien que fue necesaria tal cantidad de estímulos por su alteración real del CV.- Por ejemplo si el paciente tiene CV tubular, va a tener una presentación de estímulos excesiva y no significa que la prueba no sea confiable.

- Rango de normalidad para Oculus Centerfield: Según las tesis realizada el 2005, se estableció el siguiente rango de normalidad de los índices de confiabilidad del oculus Centerfield.

Oculus CEnterfieldPerdidas de fijación < 15%Falsos Positivos < 20%Factor de confiabilidad > 70%

En cuanto a índices globales vamos a tener la sensibilidad media que es el promedio estudiado en cuanto a sensibilidad.

El defecto medio es lo mismo que la DM en Humphrey y obviamente vamos a considerar los mismos valores dentro de la normalidad entre -2 y +2. Si existen una

mayor Dm significa que puede existir una perdida difusa o una opacidad de medio, pero también pueden existir defectos localizados en el campo visual como por ejemplo un

glaucoma.

¿El glaucoma me da una DM muy negativa? Si.

Aquí hay algo nuevo varianza de perdida, nos va indicar igual que la DSM, la regularidad del campo visual del paciente y

ÍNDICES GLOBALES

1. Sensibilidad Media (MS): se define como el valor promedio de todos los puntos estudiados.

2. Defecto medio (MD): es el promedio de las diferencias entre los valores obtenidos del paciente y el valor normal corregido según su edad. Similar a la DM (Desviación Media) que entrega Humphrey. Los rangos normales van de los -2 a +2 dB. A mayor DM significa que puede existir una perdida difusa (por ejemplo: en opacidad de medios) o también cambios localizados en el campo visual (por ejemplo: en glaucoma).

ÍNDICES GLOBALES

3. Varianza de perdida (LV): Indica la regularidad del campo visual del paciente, muestra la variabilidad de un punto con respecto a otro en el islote de visión, El rango normal va de 0 a 25dB.

4. Factores de confiabilidad (RF): Indica la confiabilidad del examen, se basa en las perdidas de fijación y falsos positivos. El rango normal va de 70 a 100%.

5. Curva de Bebie: tolerancia demarcada por líneas negras, el área dentro de estas líneas describe el área donde el 90% de la población sana se ubica, el campo visual del paciente esta representado con una línea roja

muestra la variabilidad de un punto con respecto a otro en un islote de visión y el rango normal va entre 0 a 25 dB en el cálculo.

Factor de confiabilidad es el mismo que mencionábamos anteriormente que es mayor a 70% nos va a indicar la confiabilidad del examen, es un resumen en cuanto a la confiabilidad.

Curva de Bebie: Nos va indicar a través de líneas negras la tolerancia demarcada y nos va indicar que esta área va a describir al 90% de la población sana y cuando estoy fuera de esta área estoy frente a un defecto ya sea mixto, generalizado o localizado.

Esta es la curva de Bebie.

La ventaja que tiene este equipo es que me va a entregar un programa estadistico del glaucoma que es el SGP. Esto es lo que ofrece.

Entonces hace el analisis del estudio y lo clasifica de acuerdo a estas 4 areas.

¿Saben lo que es pre-perimetrico? Es cuando por ejemplo existe un glaucoma pero aun no se manifiesta perimetricamente es decir en el campo visual, entonces hablamos de defectos pre-perimetricos y encuanto a eso podemos decir que existe un defecto pre-perimetrico leve, moderado y severo.

GLAUCOMA STAGING PROGEAM (GSP):

El Programa Estadístico de glaucoma (SGP) es un módulo de software de soporte en detección temprana del glaucoma.

SGP realiza una clasificación de multi-nivel de los hallazgos del examen en las clases de campo visual (normal, glaucomatoso, artefacto y Neuro- oftalmologicos) basados únicamente en su apariencia y en la clase de riesgo (Normal, sospechoso, pre-perimetrico, leve, moderado y severo), correspondientes a diferentes niveles de gravedad de la posibilidad de presentar glaucoma.

Los resultados se presentan como en colores verde-amarillo-rojo y representando la probabilidad en diagramas de barras e indicando el nivel de confianza de la clasificación.

Cuando ya es perimetrico es cuando ya existe daño en el campo visual y se considera que ya un 20% de las fibras nerviosas esta deteriorada para que se manifieste un defecto.

En caunto a esta clasificación de clases lo que se va hacer es ver los diferentes niveles de gravedad que tiene este paciente y la posibilidad que pueda tener glaucoma o no.

Es decir primero se detectan los defectos que puedan existir en este campo visual, se clasifican en normal, glaucomatoso, neurologico o artefacto.

Luego en base a la clase de riesgo se clasifican en normal, sospechoso pre-perimetrico, severo leve o moderado.

Y los resultados van a ser en grafica de colores verde-amarillo y rojo donde siempre el amarillo es borde line y van a ser representados en base a una probabilidad en diagramas de barra.

Y esta es la barra que yo les nombraba donde se va a catalogar este campo visual, ya sea en las 4 clasificaciones que hablábamos anteriormente, si se asemeja más a un defecto neurológico, a un artefacto, a un glaucoma o a un campo visual normal.

O si también está dentro de la clasificación normal, pre-perimetrico.

Y en base a eso se le asigna un color, donde vamos a estar dentro de los límites normales o fuera de ellos.

GLAUCOMA STAGING PROGRAM (GSP):

Gran capacidad para detectar cambios sutiles en el campo visual asociada con etapas tempranas de glaucoma.

A solo resumen de parámetros de la clasificación de riesgo de glaucoma es ofrecido por la índice de Riesgo de Glaucoma (GLI), asumiendo los valores de forma continua desde 0 (normal) a 5 (severa).

La animación 3d sirve para mostrar al paciente cómo se comporta su islote de visión.

La pantalla donde hay seguimiento, donde vemos la escala de grises.

FORMATOS DE IMPRESIÓN

Los formatos de impresión que cuenta Oculus Centerfield 2, son los siguientes:1. Análisis de Campo Único2. Formato Resumen3. Formato de comparación

VISUALIZACIÓN DEL UMBRAL

1. Estándar: La pantalla estándar después de un examen umbral muestra la sensibilidad de los puntos de prueba analizados durante el examen.

Los valores se muestran en decibeles (abs/Rel), y se distinguen en medio (marcado en negro), inferior a la media (marcado en rojo) y superior a la media (marcado en verde).

2. Escala de grises. La sensibilidad se muestra como escala de grises. Menor sensibilidad es más oscuro en comparación a los valores normales.

VISUALIZACIÓN DEL UMBRAL

Display Perfil: Basado en sus correspondientes evaluaciones, el software puede calcular un perfil mostrado en la pantalla dentro de los 5°.

3D – Animación: El programa le permite mostrar un modelo 3D de un examen previo y para rotar el modelo creado para la explicación.

Donde vemos nuestro perfil de visión que es similar a lo que los hará dibujar la profesora clarita, sobre la cartilla de Goldman

Y un islote 3D, donde la depresión corresponde a la mancha ciega, la zona azul que corresponde a la fóvea que en la escala corresponde con una sensibilidad entre 29 y 33 dB.

Generalmente aquí empezamos a usar mapas colorimétricos, porque hablamos de topografía.

Este es el formato de impresión creo que está un poco pixeliado.

CAMPIMETRO OCTOPUS

Existen diferentes tipos de campimetros entre los cuales están el de proyección directa (octopus 300), de la Cúpula (octopus 900) y el octopus 123, siendo estos los mas conocidos.

Octopus 900

Sistema dividido en la unidad de estudio y la de control. La unidad de estudio se comunica con un pc externo. El manejo del octopus se realiza

mediante el software instalado en el pc.

A lo que voy yo es que tiene los mismos formatos que nosotros conocíamos y no es nada distinto solo esto. ¿Qué defecto seria ese?, yo creo que no es ninguno porque esta medio arreglado, debido a que son puntos muy difusos, no sigue ningún patrón, en el fondo no es nada.Pero sime baso en el grafico de curva de babie ¿Qué podría ser?, es un defecto generalizado.

Les suena esta marca?, si ¿a que?, Goldman, tonómetros, fluor todo eso es de esta marca que se introdujo con fuerza a lo que es nuestro mercado y tiene origen suizo. Es el que trae octopus como marca registrada.

En caso necesario, se puede manejar el perímetro desde la sala iluminada. Es decir se puede tener el campimetro en una sala oscura y yo trabajando con el pc en una sala iluminada.

Presenta un apoya frente y una mentonera que presentan unos sensores que avisan de la posición correcta de la cabeza del paciente.

Unidad automática permite la rotación hacia adentro y fuera del soporte de las lentes refractivas durante el estudio sin cambiar la posición del paciente.

El software que trae viene con el equipo o se compra a parte?, no sabría responder eso pero me imagino que viene a parte, pagando la licencia

Características de octopus 900:

1. Presenta test de screening, detección temprana, umbral, neurológicos.2. Los test cinéticos pueden ser manual o automáticos3. Color del estimulo blanco azul y rojo4. AET. (Automated Eye Tracking), es el seguimiento de la pupila 5. Prueba de blanco/blanco, swap,flicker ( es FDT, le ponen flicker porque FDT es marca

registrada), es el pestañeo.6. Presenta pruebas que duran menos de 2 minutos para umbral y menos de 1 minuto

para screening.7. Monitorización constante de la posición del lente.8. La cúpula del octopus 900 tiene un diámetro de 600mm29. Rango de luminancia 1910 cd/m2 (6000 asb)10. Tamaño del estimulo: I-V11. Brillo de fondo: 1.27 cd/m2 (4asb) 10 cd/m2 (31.4 asb)12. Peso: 25 kg13. Color de fondo azul y amarillo.

Octopus 300

Pequeño Tiene exámenes de 30° de CV. Prueba de perimetria blanco/blanco, swap, flicker (perimetria parea el diagnostico

precoz) AET Mide constantemente la distancia del paciente al equipo Sus test son bastante rapidos. Tamaño del estimulo III y V Iluminación de fondo: 31 asb Peso: 22kg

Índices de confiabilidad de octopus

Presenta los mismos conceptos y definiciones de índices de confiablidad de los equipos anteriores:

Perdidas de fijación, números de estimulos, falsos negativos, falsos positivos.

Índices globales de octopus

Varianza de perdida (LV): Refleja la presentación de escotomas o irregularidades del islote de vision, equivalente a la desviación estándar patrón de Humphrey, que su rango normal va de 0 a 6 db.

Fluctuación a corto plazo (SF): Es un índice que mide la consistencia en las respuestas del paciente durante la prueba, en si en una re-evaluacion de al menos 10 de los puntos preseleccionados en el Cv, que va de 0 a 2 db. Esto se asemeja a lo que son las estrategias umbral completo y fast pack.

Sensibilidad Media (SM): Que es el promedio de los valores de umbral obtenidos en cada punto examinado.

Defecto Medio (DM): Es la diferencia de la sensibilidad total del CV con respecto a lo normal, equivalente la desviación media de Humphrey. El rango de la normalidad va desde -2 a +2 db.

Se acuerdan lo que era la desviación patrón estándar corregida, que relacionaba los índices globales la DSM con FC fluctuación a corto plazo lo mismo aca vamos a tener la varianza de perdida corregida.

Varianza de pérdida Corregida (CVL): Refleja la presencia de escotomas o irregularidades del islote de visión, corregidos según la fluctuación a corto plazo. Equivalente a la desviación estándar patrón corregida y su rango de normalidad es de o a 4 dB. (Cuando sobrepasa esto significa que se está fuera de los límites)

Factor de confiabilidad (RF): Es un factor de confiabilidad donde se considera el número de repeticiones del estímulo, este RF se representa en % y se calcula también en base a los falsos positivos y falsos negativos. Es significativo cuando es mayor a 15%(si es mayor a 15% será anormal). (En el otro equipo (oculus) era mayor a un 70% para ser normal, menor a ello es anormal)

Estrategias de Octopus

DYNAMIC: Utiliza una intensidad de 4 dB supra umbral, se basa de acuerdo a la edad. Se muestra un estímulo 2 veces y si no ve se sigue un bracketing o escalonamiento 2-1, se utiliza la técnica de bracketing solamente donde el estímulo supra umbral no fue visto 2 veces. Si fue reconocido 2 veces se considera normal. Hace una mezcla de lo que es la estrategia umbral con la supra umbral.

Entonces por ejemplo se presenta un estímulo 4 dB supra umbral 2 veces, si el paciente contesto no hay ningún problema porque el punto fue visto. Si el punto no fue visto comienza con la técnica del escalonamiento.

TOP: Muy rápida para patrones de exámenesSe recomienda para niños con campos visuales deprimidos y personas mayores. Dura aproximadamente 2 a 3 minutos. Se reconoce el umbral determinado de un punto relacionado con la edad de la persona referente a la base de datos (lo mismo que en todos los exámenes), el cual “asume” que los puntos adyacentes(los que se encuentran alrededor) a este tendrán una sensibilidad similar, lo cual hace disminuir el tiempo de la prueba, ya que tiene cierta relación los puntos adyacentes con el tomado como inicial. Es decir se toma un punto y se asume que los de alrededor tendrán la misma sensibilidad o parecida y en base a eso se va apurando la prueba.

NORMAL (utiliza una intensidad de 6 dB) Bracketing 4-2-1: Es decir va a comenzar a aumentar la sensibilidad, en el momento que aumenta la sensibilidad, la iluminación baja, hasta que el estímulo el paciente no lo puede detectar. Luego se baja la sensibilidad en 2 y se quedara en un valor intermedio. De esta forma se va a simular la isla de visión que tiene el paciente trabajando en escalonamiento de 4-2-1.

ESTRATEGIA DE II NIVELES: lo ve o no lo ve, estas son: - 2LT: Screening, nos va caracterizar los defectos absolutos/relativos o campos

visuales normales. - 1LT: Screening, se considera si es normal o no normal.

LSV: Estrategia de baja visión, comienza con 0 dB. Se comienza con el estímulo de máxima intensidad y ahí comienza a bajar. Como es una prueba para personas con baja visión llegaremos más rápido al umbral de ese paciente. Si no hay respuesta con el estímulo mayor se registra como un escotoma absoluto. Por ejemplo un paciente que tiene una retinopatía diabética severa podríamos realizarle este estudio de cv para determinar su sensibilidad ya que es una estrategia rápida, porque si lo ponemos con otro tipo de estrategia puede que estemos una hora tratando de calcular cual es el defecto real del paciente.

Programas

1. G: Exámenes generales, cuando no tenemos una alteración especifica. 2. 32: Se utiliza para problemas neurológicos (estrategia dinámica). 3. MACULAR: Se utiliza para macula y escotomas paracentrales. Estudia los 5° y 10°

centrales (TOP y SWAP).4. 07: Central y Periférico 5. LVC: Para visión baja central

Esta es la gráfica:

Lo que hace el equipo es simular nuestra retina y proyectarla en lo que es el estudio campimetrico.

Formato de impresión

- Tendremos un mapa con colores (en vez de la escala de grises, podemos tener escala de colores), que es un mapa de comparación a color.

- Mapa de valores

- Comparación de signos

- Gráficos probabilísticos

- Datos del examen, que estarán en la parte inferior del formato de impresión

- Curva de Bebie

- Índices Globales en la esquina inferior derecha

Este mapa es como el nuevo que nos va entregar este equipo:

Se le llama como mapa “pulpo”, lo que hace es situarse en esta posición del CV, considera el NO y cada una de esas salidas de las fibras será analizada en base a una gráfica entonces la va a tirar como unos rayitos de sol en base al análisis.

Tenemos círculos concéntricos que van a hablar de sensibilidad (10, 20, 30) y cuando se aleja de esta sensibilidad es cuánto ha sido su variación en cuanto al defecto. Si es un punto menos sensible, cuanto se aleja de la norma, cuanto se va alejando de los 10, 20, 30 dB.

Lo que hace es ver lo de la regla ISNT, que uno va viendo en que área va perdiendo más fibras o más CV. Sería un poco lo que es el CV en la histología.

Aquí podemos ver que existe un defecto campimetrico……..

Podemos ver que existe un defecto campimetrico que está ubicado en el campo visual nasal a temporal.

Hay un escalón nasal ¿De qué ojo? Izquierdo

Las cuñas no se ven mucho acá pero podríamos encontrar un defecto que vaya en esa dirección. Vamos a estudiar las que afecten las fibras nasales por eso son cuñas temporales

Aquí hay un defecto inferior ¿Qué más? Nasal, que son las fibras superiores, lo que hace es ordenar tanto el campo visual y asociarlo a lo que es la (no se entiende).Como estos gráficos colorimétricos los puntos están asociados a una sensibilidad depende si está bien posicionado

Por ejemplo cuando se usa un Goldman se sabe altiro si no está bien posicionado en el lugar adecuado o la cartilla mal posicionada porque el defecto no saldrá en el rafe vertical sino que se va a desplazar y eso significa un mal manejo del control de la fijación. Y en este caso existen puntos que se acercan a una baja sensibilidad pero las grillas que se utilizan acá, son amplias entonces los puntos que están acá no están siendo analizados totalmente, entonces aparece el color un poquito más amplio, son puntos de baja sensibilidad.

Y estos también son puntos de baja sensibilidad ¿Qué significaría este punto de aquí en un campo visual glaucomatoso? Significa que es un defecto paracentral en el área de bjerrum, entonces lo más probable es que aumente la mancha ciega, exista un bjerrum superior que hoy ya está existiendo un bjerrum inferior.

Comparación realizada por alumnos entre Oculus centerfield, octopus 700 y Humphrey 750i

Oculus centerfield Octopus 700 Humphrey 750iCaracterísticas del equipo

Presenta una cúpula de 33 cm. Proyección de estímulos sobre la cúpula. Presenta una cúpula cerrada. No es sensible al parpadeo. No necesita habitación oscura para la realización del examen.

Presenta una cúpula de 600nm. El estimulo se proyecta indirectamente en la cúpula. Presenta una cúpula cerrada. No es sensible al parpadeo. No necesita habitación oscura para la realización del examen.

Presenta una cúpula de 33 cm. Proyección de estímulos sobre la cúpula. Presenta una cúpula cerrada. No es sensible al parpadeo. No necesita habitación oscura para la realización del examen.

Refracción usada Refracción para cerca

Refracción para lejos

Refracción para cerca

Tamaño del estimulo

III de Goldman I,II,III,IV,V de Goldman

I,II,III,IV,V de Goldman

Monitoreo de fijación

Cámara CCD, por medio de umbral central, hejil krakau

Cámara CMOS, control de fijación con eye tracking

Mancha ciega, seguimiento de la mancha ciega con el sistema hejil krakau

Objeto de fijación Diamante central Punto central es uno y circulo

Central, diamante pequeño, diamante grande y led inferior

Índices globales MS, MD, LV, RF DM,SM, LV , DM,PSD, FS, CMD

EP,CVLDuración del estimulo

Variable 0.2/0.6/0.8 def por usuario

100ms 200ms 500ms

Variable (normal, lento)

Color del estimulo Blanco, azul Azul(J), Azul (B) , Blanco

Blanco,azul y rojo

Intensidad de la cúpula

32 asb 31.4 asb 31.5 asb

perimetria Cinética y estática Cinética y estática Cinética y estáticaÍndices de confiabilidad

Falsos positivos, perdidas de fijación, N° de estímulos presentados.

Perdidas de fijación, n° de estímulos?, errores falsos positivos, errores falsos negativos, fluctuación.

Falsos positivos, falsos negativos, perdidas de fijación.

Posición del paciente

Opción de reposacabezas ajustable de detrás hacia delante: mentonera de altura ajustable motorizada

Reposacabezas ajustable y mentonera de altura ajustable motorizada

Reposacabezas ajustable y mentonera de altura ajustable motorizada

Formato de impresión

Datos personales, índice de confiabilidad, índices globales, estímulo y control de fijación, grafico numérico, grafico de grises, grafico desviación normal relacionado con la edad, grafico de desviación corregida, GHT Y curva de Bebie.

Formato de impresión 7 en 1 : Datos personales, índices de confiabilidad, índices globales, comparación a color, comparación con signos y números, probabilidades, datos del examen, valores y curva de Bebie

Datos personales, índices de confiabilidad, índices globales, grafico numéricos, grafico de grises, desviación total, patrón des desviación y grafico de la mirada

Peso 13 kg. 25 kg 40 kgFormato para determinar estrategia umbral completo

Pasos de 4-2 db En pasos de 4-2-1 db

Pasos de 4-2 db

Formato para pruebas Supraumbrales

Pasos de 5 db Pasos de 6 db Puntos de 6db

Estrategias Detección, De 2 niveles, rápida Supraumbrales,

umbrales, especiales y SWAP

o dynamic y para baja visión

umbrales y programas

La posición del paciente, el formato de impresión, el peso del equipo, como se calcula (esto es importante como se calcula el umbral en cada uno de ellos), estrategias.

Nota: Oculus, octopus y pts se basan mucho en lo que es Humphrey, deben estudiar bastante las diferencias entre índices globales, índices de confiabilidad y además la curva de bebie.