clase 12 clasificación de los desgarros musculares (1)

UNIVERSIDAD DEL NORTE

Fisioterapia y Kinesiología

Clasificación de los desgarros musculares0tra clasificación comprende seis tipos diferentes de desgarros considerando sus características:

1) Desgarro miofascial2) Desgarro Fibrilar3) Desgarro Multifibrilar4) Desgarro Fascicular5) Desgarro masivo o total con o sin avulsión ósea6) Adherenciolisis.

1) Desgarro miofascial Comprende dos elementos anatómicos, la fascia o aponeurosis y, las fibras musculares periféricas. Es una lesión de muy buen pronóstico y suele curar sin secuelas en un tiempo relativamente corto que va entre los 15-25 días. Se trata de una solución de continuidad de la fascia muscular, la cual pierde su contorno nítido y se acompaña de bandas laminares de fluido hipoecogénicas con separación y cierta retracción de las fibras musculares periféricas. Según la magnitud de la lesión, puede acompañarse de mayor o menor grado de colección fusiforme perilesional y subaponeurótica. Siempre hay edema periférico de fibras musculares, que al ultrasonido se observará como áreas hiperecogénicas, en un radio que dependerá de la cuantía de la lesión (Figura 2). Este tipo de desgarro es el más frecuente en los deportistas profesionales de alto rendimiento y puede recidivar fácilmente si es reintegrado a la práctica antes de la cicatrización total.Los sitios más frecuentes son: Isquiotibiales (semitendinoso en sus tercios proximal y medio y bíceps crural en su porción larga distal a nivel de la unión miotendínea) y tríceps sural (gemelo interno, porción distal y medial).Esta lesión puede pasar fácilmente inadvertida o subestimada sino se efectúa un examen cuidadoso. Con respecto a la cuantía, se hablará de un desgarro pequeño cuando comprometa un segmento de hasta 3 cm, con escaso compromiso de fibras musculares y finas láminas de fluido, moderado cuando mide entre 3 y 6 cm, más aún si se acompaña de una pequeña colección subaponeurótica o perifascial. Sobre los 6 cm se estima un desgarro de una cuantía importante.

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2 cFigura 2 a-c. Desgarro miofascial. a: Compromiso del recto anterior del cuadriceps derecho. Corte transversal

extendido. Hay engrosamiento y borramiento del contorno externo del músculo además de varias finas bandas laminares de fluido hemático (flechas). b: Compromiso extenso del gemelo interno con colección fusiforme

hipoecogenica entre este y el sóleo. Corte longitudinal extendido Esta lesión puede asociarse con rotura del plantar delgado. c: RM, secuencia T2 con supresión grasa que demuestra un típico desgarro miofascial del bíceps crural.

Obsérvese la presencia de edema muscular y colección perimuscular laminar visible como señal hiperintensa.

2) Desgarro fibrilar Generalmente es una lesión de tipo lineal muy fina, de ahí su nombre, con una longitud variable, pero con un grosor que no debería exceder los 2 mm. Ocurre en el espesor de la musculatura, se acompañan de edema perilesional de cuantía variable y su pronóstico es muy bueno, cicatrizando sin secuelas.Al igual que el desgarro miofascial, ocurre más frecuentemente en deportistas entrenados. Afecta cualquier músculo, pero es más frecuente en isquiotibiales y cuádriceps, muy raro en el tríceps sural.El aspecto ultrasonográfico consta de un defecto hipoecogénico fino, en un contexto de edema hiperecogénico circundante, a veces con aumento de volumen local. Suelen ser lesiones con poca extensión, no más de 3 a 4 cm en longitud, lo cual es una cuantía leve (Figura 3). Mayores desgarros se acompañan de lesiones adicionales y están fuera de esta caracterización.



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3 bFigura 3 a,b. Dos diferentes ejemplos de desgarro fibrilar con compromiso del cuádriceps (flechas). Corte

longitudinal extendido (a) e imagen compuesta (b). Nótese lo preciso de la lesión, cuyo espesor no supera los 2 mm.

3) Desgarro multifibrilar Variante del anterior, de mayor importancia clínica. Consta de varias soluciones de continuidad lineales, generando un foco lesional de mayor tamaño y, asociado a edema de mayor extensión e intensidad. Su pronóstico sigue siendo bueno, pero requiere de un mayor tiempo de curación. Pueden dejar pequeñas cicatrices retráctiles. Estas lesiones se ven indistintamente en deportistas entrenados y aficionados. Probablemente el sitio de ocurrencia más común es el músculo recto anterior del cuádriceps. El aspecto al ultrasonido es similar al fibrilar, con la diferencia que se presenta como varios defectos lineales hipoecogénicos. Se acompañan de un mayor grado de edema. Se consideran de cuantía moderada desde los 3-4 cms, hacia arriba, ya que cuando la cuantía es leve generalmente se trata de desgarros fibrilares (Figura 4).

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Figura 4 a-c. Desgarro multifibrilar. a: Compromiso poco frecuente en el braquial anterior. Hay varias lesiones lineales o fibrilares (flechas) configurando una amplia área de lesión con edema. b: Compromiso similar del

cuádriceps (flecha). c: Ampliación del área de interés en b.

4) Desgarro fascicular Es una lesión de mayor trascendencia, puede ocurrir en el espesor del músculo o en su periferia, donde se acompañan de compromiso fascial, con colección hemática asociada de variable cuantía y, clínicamente aparición de equimosis. El desgarro fascicular del músculo mismo suele ser bien definido, como un defecto hipoecogénico de 3 o más cm. de espesor, de longitud variable. El lecho de la rotura se acompaña de una colección hemática que ocasionalmente puede ser de mayor tamaño por efecto expansivo con compresión del músculo adyacente.Son lesiones de cuantía moderada que miden aproximadamente 3 x 3 cms. en espesor y longitud hacia arriba. Las lesiones periféricas con compromiso de la fascia suelen ser de mayor tamaño y se consideran de cuantía importante. En estos casos el período de cicatrización puede tomar más de un mes (Figura 5).



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5 bFigura 5 a,b. a: Grueso desgarro fascicular de los aductores. La lesión mide más de 2 mm de espesor y

aproximadamente 7 cms en longitud Distorsión del patrón muscular circundante por edema. b: Corte transversal del cuádriceps que muestra desgarro fascicular marginal (flecha).

5) Desgarro total Obviamente son todas lesiones graves que dejaran algún grado de pérdida de la función, desbalances musculares y grandes cicatrices. Comprenden desde un grueso segmento hasta todo el espesor del músculo. Se incluyen aquí también las roturas tendomusculares completas y aquellas que se acompañan de avulsión de las inserciones óseas, situación que puede ocurrir en el tendón directo del recto anterior del cuádriceps y, en el origen de los tendones isquiotibiales.Generalmente se acompañan de hematomas de cierta magnitud y, equimosis extensas. En la fase aguda, que comprende hasta las 24 horas, el hematoma es ecogénico y, va perdiendo progresivamente su ecogenicidad hasta hacerse anecogénico en la fase crónica (Figuras 6 y 7).

Fig. 6Figura 6. Desgarro muscular completo a nivel del recto anterior del cuádriceps con colección hemática en el lecho.



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7 bFigura 7 a,b. a: Lesión tendomuscular con avulsión de la inserción del tendón directo del recto anterior del

cuádriceps (flecha). Este tipo de lesiones ocurre en pacientes jóvenes en quienes el núcleo de osificación de la espina ilíaca anteroinferior no se ha fusionado al hueso. b: Inserción normal del tendón directo del recto anterior

del cuádriceps en la espina iliaca anteroinferior.

6) Adherenciolisis Situación particular que se refiere a miofascial, en el margen de la cicatriz (flecha). La apertura de la cicatriz, o redesgarro, generalmente parcial y que ocurre siempre en la zona periférica del desgarro (Figura 8). Puede ocurrir durante el período de cicatrización al no respetarse los tiempos de reposo, caso en el cual la lesión puede ser de una magnitud incluso mayor que la original. Más frecuente es que ocurra en etapas postcicatrización, con pequeños focos de desinserción marginal de la fibrosis, debido a la interacción de un tejido elástico como lo es el músculo con un tejido rígido como lo es la fibrosis.Esta situación es relativamente frecuente, provoca dolor local y ultrasonográficamente pueden detectarse sutiles láminas de fluido que se correlacionan con los focos de desinserción cicatricial. En ocasiones la detección suele ser difícil dentro del contexto de la cicatriz. En etapas precoces una RM puede confundir más que ayudar, ya que demostrará edema el cual suele reabsorberse en un tiempo superior a la mejoría clínica. Este tipo de lesiones se asemejan a los desgarros miofasciales.

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8 bFigura 8 a,b. Adherenciolisis a: Precoz: Redesgarro marginal de cierta cuantía en un contexto cicatricial en evolución

(flecha). Obsérvese la amplia zona de alteración estructural por el desgarro previo. b: Tardía: Desgarro miofascial antiguo del gemelo interno, con pequeño foco de disrupción sintomático, similar a fino desgarro miofascial, en el

margen de la cicatriz (flecha).

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN DESGARROS MUSCULARES

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

- Control de hematoma- Reducción del dolor- Conseguir una cicatriz normal- Restablecer la elasticidad- Recuperar la función

En el 1er desgarro hay que esperar el 100% de recuperación.

En las recidivas no se espera el 100% de recuperación.

TRATAMIENTO

1. Primeros auxilios 0 a 3 días - Detener el daño inducido por el sangrado en el tejido muscular- Protección- Reposo- Hielo: hasta el 3er día. 5 a 6 veces al día. Más de 20min. - Compresión - Elevación

HEMATOMA

Intermuscular IntramuscularSe rompe la fascia, descomprime Fascia intacta, aumenta la presiónSangrado intenso Sangrado limitado3 a 5 días de dolor 5 a 7 días de dolorMejor evolución Reevaluar en RM

2. Fase inflamatoria 3 - 5 días



- Masaje de drenaje- Electroestimulación infradolorosa (3er día) 8 – 10min. Fuerza resistencia, pausa

3x1, corriente rusa. Disminuye contractura. - Electroanalgesia- Iontoforesis- Magnetoterapia

3. Fase de reparación 5 – 15 días - Ultrasonido - Termoterapia - Masaje suave transverso ( No es Cyriax) ( 1 )- Estiramiento pasivo longitudinal analítico ( 2 )- Trabajo muscular estático. Isometría ( 3 )- Trabajo muscular dinámico concéntrico - Ejercicios aeróbicos. (Bici, marcha, trote, piscina) al 5to día.- Electroestimulación mas isometría. - Isometría- La carga no dolor pero se permite la molestia.- Estiramientos de elongación: alas 48hs. en Tipo I y a partir del 5to día en tipo II.

Prioridad el volumen y no la intensidad. Baja intensidad y sin dolor.- Progresivamente flexibilización a partir del 15 día.- FNP a partir del 15 día.

4. Fase de readaptación 15 día en adelante- Termoterapia - Propiocepción - Trabajo muscular dinámico excéntrico (si o si) - Estiramiento activo- Gestos deportivos progresivos - Recuperación en circuitos

Aeróbicos IsometríaDosificación

Excéntrico Estiramiento

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