INTRODUCCINA pesar de que en los ltimos aos se ha tenido avances y mejoras en el conocimiento de los mecanismos del trabajo de parto, as como de las estructuras y fuerzas que participan en este mecanismo solo se ha logrado una aparente disminucin en la incidencia del trauma obsttrico. Es de suma importancia hacer del conocimiento de la paciente las maniobras e intervenciones que se piensan o se pueden llegar a aplicar en la resolucin; y que el medico tenga conocimiento acerca de la Ley General de salud, la cual cita lo siguiente: El paciente , o en su caso el responsable, tiene derecho a que el mdico tratante le brinde la informacin completa sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y compresible; con oportunidad; con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempre veraz, ajustado a la realidad.Ante las eventualidades o complicaciones que se presenten durante la resolucin obsttrica o en cualquier prctica mdica, debemos actuar para que no se amplifiquen los daos y consecuencias de la atencin obsttrica. No es posible en todos los casos predecir que situaciones nos van a ocasionar cierta complicacin o trauma obsttrico; esto pudiera deberse a que a pesar de que se han realizado mltiples estudios analizando los probables factores de riesgo para trauma obsttrico y las asociaciones entre ellos, encontramos todava diferencias en cuanto a que variables o situaciones se deben considerar como factores de riesgo.La ciruga y el riesgo de adquirir VIH, hepatitis B o C, estn ntimamente ligados. Los tres virus se transmiten de modo similar. La sangre es el tejido con mayor potencial infectante y el de mayor manipulacin en ciruga. La exposicin accidental al VIH en trabajadores de salud depende de su profesin, su actitud hacia la bioseguridad y las condiciones de trabajo. Los Trabajadores de Salud estn expuestos a sangre y otros fluidos corporales durante su trabajo. En consecuencia, corre el riesgo de sufrir infecciones virales transmitidas por sangre, incluyendo el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus de hepatitis B (VHB) y virus de hepatitis C (VHC). El riesgo de infeccin de los TS depende de la prevalencia de las enfermedades de los pacientes a los que atienden y de la naturaleza y frecuencia de la exposicin.Para minimizar la posibilidad de transmisin, se han elaborado medidas que conocemos como bioseguridad. Bioseguridad implica normas y procedimientos destinados a controlar factores de riesgo biolgicos, generados durante el proceso de atencin al paciente, que protegen al trabajador de salud, y tambin al paciente, frente a enfermedades nosocomiales. La frecuencia de exposicin accidental al VIH en trabajadores de salud, depende de su profesin bsica, su actitud hacia la bioseguridad y las condiciones de trabajo.Por ltimo, el presente trabajo tiene la finalidad de conocer ms acerca de los desgarros para reducir la morbilidad materna y los efectos secundarios en el desgarro perineal de cualquier grado durante el parto vaginal, adems de determinar los conocimientos y las actitudes de nosotros como trabajadores de salud respecto al manejo de pacientes infectados con VIH, VHB o VHC en centro quirrgico.DESGARROS OBSTTRICOSI. ANTECEDENTES:La episiotoma es la incisin en el rea perineal para agrandar el orificio vaginal y facilitar el parto vaginal. Existen dos tipos: la incisin en la lnea media o mediana y la mediolateral. Muchos estudios demostraron que la episiotoma sistemtica puede causar problemas tales como dolor perineal persistente, funcin sexual posparto no satisfactoria y aumento de la lesin del esfnter anal lo que lleva a la incontinencia fecal o de flatos. El dolor en esta rea puede repercutir no slo en la actividad diaria de una mujer sino tambin en su relacin con su beb y su pareja. Desde hace muchos aos existe una poltica de episiotoma restrictiva (criterios estrictos para realizar una episiotoma slo en los casos adecuados tales como una madre de baja estatura con un perineo corto, un beb de gran tamao, o una laceracin perineal grave inminente) y es fuertemente apoyada por una revisin sistemtica Cochrane. Adems, tambin se incorpor a la prctica el masaje perineal prenatal para prevenir el desgarro perineal. Un ensayo controlado con asignacin aleatoria no logr demostrar la efectividad del masaje perineal pero concluy que no era perjudicial. La mayora de las mujeres puede dar a luz sin un dao grave en el perineo, pero un 1% a un 8% de las mujeres sufre desgarros perineales graves (lesin de esfnter anal con o sin lesin de la mucosa rectal) durante el parto vaginal. Estos desgarros son ms frecuentes despus de un parto vaginal operatorio, especialmente cuando se usan frceps. Se inform que la incidencia de las laceraciones perineales graves despus del uso de frceps fue del 21% para el desgarro de tercer grado y del 7% para el desgarro de cuarto grado. Otros factores de riesgo incluyen: la raza (las mujeres asiticas tienen el riesgo ms alto, quizs por el tamao pequeo de la madre y por el perineo corto), la episiotoma de la lnea media (corta distancia hasta el esfnter anal), la nuliparidad (elasticidad menor que una madre multpara) y un beb con un alto peso al nacer. Cuando una mujer presenta un desgarro perineal grave durante el parto vaginal, se cree que hay un mayor riesgo de infeccin.La laceracin de la vagina y el perineo durante el parto vaginal se clasifica como de primer, segundo, tercer y cuarto grado. Los desgarros de primer grado incluyen la mucosa vaginal y el tejido conectivo. Los desgarros de segundo grado incluyen la mucosa vaginal, el tejido conectivo y los msculos subyacentes. Los desgarros de tercer grado incluyen una transeccin completa del esfnter anal y los desgarros de cuarto grado incluyen la mucosa rectal. Cuando se rompe la mucosa rectal, la herida se clasifica como contaminada o limpia-contaminada.II. DEFINICIN:

Los desgarros vaginales son rasgaduras de la piel y los msculos que se encuentran sobre el orificio vaginal o a su alrededor. En la mayora de los casos, los desgarros se producen en el perineo. El perineo es la regin que se encuentra entre el ano y el orificio de la vagina. III. CAUSAS:

La cabeza del beb es demasiado grande para pasar fcilmente por el orificio vaginal.

El beb viene de nalgas y atraviesa la va del parto primero con los pies o las nalgas.

El parto se produjo muy rpidamente y el perineo no tuvo tiempo de estirarse lentamente.

La madre no puede controlar el pujo.IV. FACTORES DE RIESGO:

Tener un beb demasiado grande

Tener una estructura muy pequea, especialmente en la zona de la pelvis

Ser madre primeriza

Haber sufrido esta afeccin previamenteV. SINTOMAS:

En general, los desgarros vaginales no presentan sntomas. Un signo puede ser el aumento de sangrado proveniente de la vagina.VI. TIPOS:1. Desgarros vaginales

2. Desgarros vulvares (labios menores y clitoris)

3. Desgarros perineales

VII. REPARACIN DE LESIONES PERINEALES

A. PRIMER Y SEGUNDO GRADO:

En la sutura de cualquiera de ellos ser importante una buena iluminacin y visualizacin del campo, una anestesia adecuada, as como los instrumentos quirrgicos y suturas necesarias.

Sutura de mucosa vaginal:

1. Material de sutura: Vicryl rapid Safil quick 2/0.

2. Identificacin del ngulo del desgarro. El punto de anclaje de la sutura debe estar 1cm por encima de este ngulo.

3. Realizar una sutura continua desde el ngulo hasta anillo himeneal. Debe englobarse la mucosa vaginal y la fascia vagino-rectal. Puede realizarse una sutura continua con puntos cruzados si se requiere hemostasia.

Sutura de msculos perineales:

1. Identificar los msculos perineales a ambos lados de la lesin y aproximarlos con una sutura continua de Vicryl rapid Safil quick 2/0. La sutura continua ha demostrado menor dolor posterior que los puntos sueltos.

2. Es importante la identificacin del msculo bulbo cavernoso, y suturarlo con un punto suelto de Vicryl rapid Safil quick 2/0 o Vicryl 2/0 convencional.

3. Es importante diagnosticar la existencia de una lesin que afecte al msculo elevador del ano. Se debe objetivar la solucin de continuidad de sus fibras y la presencia de grasa entre ellas; la presencia de dicha grasa es el signo que mejor identifica su rotura. Los cabos segmentados se suelen retraer, por lo que se deben buscar y unirse mediante puntos sueltos o sutura continua hasta obtener su continuidad y la superposicin del tejido muscular sobre la grasa.Sutura de piel:

La piel debe quedar correctamente aproximada pero sin tensin, ya que la sutura de la piel puede aumentar la incidencia de dolor perineal en los primeros meses posparto. Por este motivo se aceptan 2 opciones:

- Sutura continua subcutnea/intradrmica con Vicryl rapid Safil quick 2/0 o 3/0, sin suturar directamente la piel.

- Puntos sueltos en piel de Vicryl rapid Safil quick 2/0 o 3/0, evitando la tensin de los mismos.B. REPARACIN DE DESGARROS DE TERCER Y CUARTO GRADO

La identificacin del tipo y grado de lesin es fundamental para una correcta reparacin de la lesin. Para que la exploracin perineal sea precisa se debe realizar, de forma sistemtica, un tacto rectal con el dedo ndice, y una palpacin digital de la masa del esfnter entre el dedo alojado en el recto y el pulgar que explora el perin. En esta exploracin, el desplazamiento hacia el cuerpo del perin del dedo ndice, permite una mejor exposicin de la zona lesionada. El esfnter interno se identifica como una banda fibrosa blanquecina entre la mucosa rectal y el esfnter externo. Su identificacin puede ser difcil en el momento agudo. Estas fibras son responsables del 75% del tono anal que mantiene la continencia. El esfnter externo puede no ser visible de entrada debido a la retraccin lateral que sucede una vez seccionado. Est formado por fibras de musculatura estriada con morfologa circular que se sitan alrededor del esfnter interno.

Preparacin (Tabla):

Se consideran lesiones contaminadas, por lo que antes de iniciar su reparacin, debe asegurarse un campo quirrgico limpio y con medidas de asepsia adecuadas, realizando lavados si es necesario. Conseguir una buena relajacin y analgesia de la zona para poder suturar correctamente.

Administrar una profilaxis antibitica: dosis nica de cefalosporina de 2 o 3 generacin ev o im antes de suturar (cefminox [Tencef], cefoxitina 1g, ceftriaxona 1g, cefuroxima). Las cefalosporinas de 1 generacin (Cefazolina) no tienen una cobertura suficiente en estos casos. En pacientes alrgicas a -lactmicos, administrar una dosis de Gentamicina 240mg ev + Metronidazol 500mg ev. Segn el grado de desgarro, esta pauta se completar con un tratamiento antibitico ms prolongado (5-10 das). Tabla 2: Reparacin de desgarros perineales de 3er- 4o grado

MEDIDAS GENERALES

- Preparacin del campo y medidas de asepsia: Tallas y guantes estriles, suero

fisiolgico o antisptico (clorhexidina o povidona iodada) para lavados si se

requieren.

- Analgesia adecuada y relajacin

- Iluminacin adecuada del campo

- Profilaxis antibitica

MATERIAL NECESARIO

Pinza sin dientes

- 2 pinzas tipo Allis

- Tijeras Metzenbaum

- Tijeras Mayo

- Porta agujas corto

SUTURAS

Esfnter anal: PDS 3/0 o Vicryl 2/0 convencional end-to-end o overlap)

Mucosa rectal: Vicryl 3/0 convencional o PDS 3/0 submucosa continua o puntos sueltos.

REVISION DE CANAL DEL PARTO

I. OBJETIVO:

Bsqueda de desgarros, laceraciones y hematomas en vagina, crvix y segmento, despus del parto vaginal, para controlar o prevenir la hemorragia post parto.

II. INDICACIONES:

1. Despus de un parto distcico

2. Presuncin de desgarro vaginal

3. Presuncin de desgarro cervical

4. Sangrado vaginal

III. CONTRAINDICACIONES: Ninguna

IV. PROCEDIMIENTO

Informar a la purpera que se va a realizar la revisin del canal del parto. Consentimiento informado. Evacuar vejiga

Higiene vulvo perineal Va endovenosa segura con ClNa 9% Administrar por separado Petidina 50 mg endovenoso y diazepan 10 mg endovenosa, y atropina 0.5 mg endovenoso. Luego de aplicar campos estriles, palpar digitalmente posibles desgarros en paredes vaginales, fondos de saco vaginal y cuello uterino.

Revisin del cuello uterino (es til que un ayudante presione suavemente el fondo uterino).

Colocar valvas vaginales en pared vaginal anterior y posterior. Fijar con dos pinzas Foester el cuello uterino una a las 12 de la esfera y otra a las 3 limpiar con gasa y observar. Retirar la pinza de las 12 y colocar a las 6, limpiar y observar. Retirar la pinza de las 3 y colocarla a las 9, limpiar y observar. Finalmente quitar la pinza de las 6 y aplicarla a las 12, limpiar y observar. Si se encuentran desgarros cervicales, localizar el ngulo superior de la lesin, colocar un punto a 0.5 cm por encima de ella y proseguir con puntos continuos hasta el borde del cuello uterino. Usar Catgut Crmico 2/0 con aguja redonda. Revisin de desgarros vaginales.

Revisar con las valvas y/o con ayuda de las manos el fondo de saco vaginal y luego las paredes vaginales, observndolas en su totalidad. Revisar la regin parauretral. Revisar la comisura y la regin anorrectal. Si se encuentra desgarros, estos deben ser suturados con Catgut Crmico 2/0, empleando puntos simples en lesiones pequeas y poco sangrantes. En lesiones sangrantes emplear puntos cruzados de hemostasia. En lesiones extensas emplear puntos continuos y cruzados. Revisar hemostasia. Reparacin de Desgarros perineales de grado I. Solo comprometen la mucosa vaginal o piel. Colocar puntos sueltos con Catgut Crmico 2/0 Reparacin de Desgarro Perineales de Grado II: comprometen mucosa y msculo. Colocar sutura con puntos separados con Catgut Crmico 2/0 en el plano muscular.No dejar espacios. Hacer buena hemostasia.Se puede usar puntos cruzados si el lecho es sangrante. Suturar aponeurosis superficial con Catgut Crmico 2/0 y realizar puntos separados. Suturar piel con puntos separados Reparacin de Desgarro Perineales de Grado III: Comprometen mucosa, msculos y esfnter del ano.

Identificar y aislar los bordes de esfnter del ano. Traccionar con pinzas atraumticas, evitando su maltrato y necrosis. Colocar puntos separados o en 8 con Catgut Crmico 1. Sutura fascia del esfnter anal. Luego proceder como en el caso de un desgarro de grado II. Reparacin de Desgarro de Grado IV: Comprometen mucosa vaginal, msculo y mucosa rectal. Identificar la extensin de la lesin de la mucosa rectal. Colocar puntos separados con Catgut Crmico 2/0 o 3/0 con aguja redonda cuidando de no atravesar la mucosa rectal 2/0 separados. Proceder como desgarro de grado III. Realizar tacto rectal para identificar reas no suturadas y/o puntos de sutura que atraviesen la mucosa rectal. Controlar las funciones vitales, sntomas y sangrado cada 15 minutos dentro de las siguientes 2 horas. Mantener la va endovenosa por las dos horas siguientes.

V. COMPLICACIONES

Dehiscencia de sutura Hematoma vaginal Infeccin de herida operatoriaVIH/SIDA Y LA PRCTICA EN CENTRO QUIRRGICO

Es este aspecto de la relacin VIH/SIDA con la ciruga quizs el ms interesante, dadas las controversias importantes que se suscitan y de la trascendencia innegable que stas tienen. Si bien es cierto al tocar este tema en un principio las referencias eran exclusivamente considerando al paciente VIH/SIDA como potencial fuente contaminante del personal de salud involucrado en su atencin y cuidados, actualmente se est planteando tambin la visin contrapuesta, es decir la que considera al personal de salud como fuente que pudiera contaminar a un paciente previamente no infectado.

Desde la descripcin de este sndrome en 1981 se ha reportado un alza alarmante en la aparicin de nuevos casos a nivel mundial. Sin embargo, la transmisin parenteral de VIH a personal mdico y paramdico ha recibido considerable inters, principalmente por la seroconversin que ha sido documentada a travs de la exposicin mucocutnea con sangre contaminada en procedimientos invasivos. El primer caso documentado en este sentido es el de una enfermera britnica en 1985. Con el correr del tiempo se han incrementado en forma significativa estos casos, y destaca el de un profesional de salud uruguayo que en 1996 sufri un accidente con una aguja contaminada, y a pesar de recibir la profilaxis, present seroconversin a los tres meses.

ESTUDIO PREOPERATORIO.

El primer punto de controversia se refiere a la utilizacin rutinaria del test preoperatorio, el que algunos cirujanos consideran indispensable. El test habitualmente utilizado es el de ELISA, de alta sensibilidad y especificidad, pero que en caso de ser positivo debe ser corroborado mediante un test de Western Blot, lo que encarece y retarda el diagnstico. Adems, de acuerdo a la legislacin actual, se requiere consentimiento informado del paciente, el que no siempre es fcil de obtener.

Por otra parte, en caso de encontrar un test positivo, se corre el riesgo de discriminar al paciente, situacin descrita en muchos reportes, y lo que es claro es que estar en conocimiento de un test positivo no necesariamente significa reduccin del riesgo de contaminacin; ms an puede significar una carga emocional adicional que puede llevar a cometer errores de tcnica incluso al ms infalible de los cirujanos. Hay estudios que demuestran que sobre un 16 % de las muestras de sangre enviadas a laboratorios importantes y a bancos de sangre muestran evidencias de infecciones virales, de las cuales la tercera parte corresponde al VIH. Por esto, los cirujanos y el equipo debemos asumir que trabajamos en zonas de alta prevalencia de VIH, y por lo tanto tomar todas las precauciones, considerando a todos nuestros pacientes como portadores potenciales del virus del VIH.

CONTACTO Y EXPOSICION EN CIRUGIA.

El Center for Diseases Control (CDC) define tres tipos de contacto de sangre o fluidos de la fuente al portador: cutneo, mucoso o percutneo. Cuando el contacto es con piel sana del receptor (casi 90 % de los casos), no hay riesgo de contagio. La salpicadura a mucosas oculares (3% ), implica un riesgo de 0,09 % de contagio y la inoculacin percutnea con elemento cortopunzante o a travs de piel excoriada ( 7% ) presenta un riesgo de 0,3 % de contagio. El riesgo de contacto es mayor cuando la ciruga dura ms de una hora, cuando hay una prdida hemtica mayor de 250 cc. Y cuando se trata de una ciruga de urgencia.

Exposicin se define como el momento en que la sangre, los tejidos o los lquidos y secreciones del paciente fuente se introducen a travs de la piel (ya sea por puncin o por lesiones de la piel) o hacen contacto con mucosas del receptor. Los trabajadores de la salud, constituimos un grupo de alto riesgo de contraer la enfermedad por estas vas. El 85 % de las exposiciones durante la ciruga corresponden a puncin con agujas, la mayor parte con agujas de sutura, el 10 a salpicaduras y el 5 % restante a heridas con bistur (fro o electro)

FACTORES DE RIESGO DE SEROCONVERSION.

Una vez producida una lesin percutnea, el riesgo de seroconversin depende de tres factores fundamentales: aquellos dependientes de la lesin, cuales son la profundidad y severidad de la lesin, el tiempo de uso del material previo a la exposicin y la cantidad de sangre inoculada que est en directa relacin con el tipo de aguja causal. Los factores dependientes del paciente fuente son el estadio clnico de la enfermedad, la carga viral del paciente y el tipo de terapia antirretroviral que est usando, y desde el punto de vista del profesional de la salud dependen el uso de barreras fsicas y el tratamiento que debe recibir inmediatamente despus de producida la exposicin.

Con respecto a la lesin, es evidente el hecho de que mientras ms profundidad alcance cuando se trata de puncin con aguja, o cuando ms extensa sea en caso de corte con bistur, es ms alto el riesgo de seroconversin, por mayor inoculacin de virus. Es varias veces mayor el riesgo cuando se trata de una aguja de puncin o con lumen (0,3%), que cuando se trata de una aguja maciza de sutura. Mientras menos tiempo antes de la exposicin haya estado el instrumento en contacto con la fuente, es mayor el riesgo (lamentablemente casi siempre el contacto es simultneo, como ocurre por ejemplo con el pinchazo al suturar).De los distintos tipos de exposicin, la injuria con aguja es la que ms frecuentemente afecta, y a la vez es la menos evitable. En cuanto se refiere a los factores dependientes de la fuente, el riesgo de seroconversin aumenta por lo menos 6 veces cuando el paciente fuente presenta un estado avanzado de la enfermedad (presumiblemente debido a una carga viral elevada), estado al cual menos frecuentemente alcanzan estos pacientes dada la alta efectividad de los tratamientos antirretrovirales actuales. En cuanto al uso de barreras fsicas, y en el entendido que la sangre debera ser tratada como una sustancia infecciosa, cualquier contacto de sta con la piel o las mucosas del cirujano son inaceptables y deberan ser evitados. Cada vez se hace ms rutinario el uso de gafas protectoras y de delantales y mangas impermeables, y de mascarillas adecuadas. El uso de doble guante de ltex, si bien es cierto reduce el riesgo de exposicin por defecto de material de 17 a 5 %, no siempre es realizado por la incomodidad que significa para llevar a cabo una tcnica quirrgica depurada. De particular importancia es que una vez producida la exposicin (pinchazo con aguja con lumen), la administracin profilctica precoz de zidovudina reducira en un 80% el riesgo de seroconversin.

NORMAS DE ATENCION DE PACIENTES CON SIDA O VIH POSITIVOS EN QUIROFANO (Fuente: OPS VIH Virus de Inmunudeficiencia Humana: Normas de Bioseguridad Washington D.C. EUA, OPS, 1989) El personal de quirfano debe ser informado de todo paciente VIH (+) que requiera ser intervenido.

El equipo quirrgico debe estar bien identificado y es aconsejable restringir la concurrencia solamente a las personas necesarias.

Se debe colocar un delantal de plstico protector estril (mandil o bata quirrgica), proteccin ocular y doble par de guantes.

En el quirfano debe haber cloro diludo 1/10 y glutaraldehdo al 2%.

En el colchn de la mesa de ciruga, las almohadas y apoya brazos debern cubrirse con una funda impermeable antes de la vestimenta habitual.

Durante la intervencin se utilizarn botas y sbanas descartables o, en su defecto, se las procesar segn normas de lavandera.

Una vez que comienza el acto quirrgico restringir al mximo la circulacin.

Evitar las pinchaduras con material cortante tratando de no cambiar hojas de bistures (tener 2 3 mangos de bistur preparado).

Todo el material descartable se maneja como basura infectada.

Los recipientes de aspiracin descartables se sellan y se tiran en bolsa como basura infectada, debidamente rotulada.

A los frascos no descartables agregarle antes cloro diludo 1/10. Descartar el material remanente, luego autoclave y despus realizar el lavado y esterilizacin habitual.

Una vez finalizada la ciruga, se proceder con la higiene del sector.

La ropa y materiales se manejarn bajo las normas habituales.

El instrumental utilizado se debe descontaminar en el quirfano propiamente sucio con cloro diluido 1/10 durante 30 minutos, antes del proceso habitual.

ESTRATEGIAS DE PREVENCIN DE RIESGOS

Urge tomar todas las precauciones posibles desde el punto de vista tcnico para minimizar estos riesgos, las que deben ser extremadas si se conoce el estado de seropositividad del paciente: la ciruga debe ser practicada por profesionales experimentados, no usando los dedos como instrumentos quirrgicos y en lo posible utilizando la tcnica dont touch, es decir evitando pasar los instrumentos quirrgicos de mano a mano, utilizando para dichos efectos una bandeja metlica entre el cirujano y la instrumentista, con la limitante de que es necesario distraer la atencin del cirujano y de que es una tcnica utilizable slo en procedimientos cortos y simples y no en grandes cirugas. Otras recomendaciones de utilidad son no reponer el protector de las agujas de puncin, evitar suturas transfixiantes mediante el uso de clips hemostticos y de suturas mecnicas. Siempre que sea posible, hay que usar mtodos no invasivos, entre los cuales las tcnicas toracoscpica y laparoscpica son de innegable utilidad pero en esta ltima es necesario tener la precaucin de no liberar fluidos durante la evacuacin del neumoperitoneo. Del mismo modo, deben evitarse en ciruga vascular las liberaciones de flujo sin proteccin. Debe tenerse especial cuidado en el momento de la sutura aponeurtica, que es como ya se dijo, el momento en que se produce la mayor parte de los accidentes, y por ltimo evitar el uso de agujas de sutura rectas en el cierre de la piel.

Debemos hacer hincapi en la necesidad de considerar a todos nuestros pacientes como potenciales infectados y que en el caso de una exposicin durante el acto quirrgico, y aunque sea tedioso, someterse rpidamente a las normas decretadas por nuestras autoridades de Salud.

MANEJO ANTE UN ACCIDENTE PUNZOCORTANTE O POR EXPOSICION A SANGRE.

Cuando ha ocurrido un accidente laboral con un paciente con serologa positiva para VIH, es necesario brindar facilidades necesarias al afectado para que cuente con quimioprofilaxis adecuada, para lo cual se recomienda la administracin de Zidovudina (AZT), que asociada a otros inhibidores de la transcriptasa inversa como la Lamivudina o medicamentos inhibidores de las proteasas como el saquinavir e indinavir, pueden brindar beneficios en cuanto a la prevencin de una diseminacin viral temprana, aunque la efectividad de estos medicamentos es determinada por el grado de exposicin al agente. Existen diversos esquemas de profilaxis, pero no se ha determinado la efectividad de la misma ya que en algunas ocasiones pacientes sin recibirla no han presentado seroconversin en un seguimiento de seis meses, mientras que otras personas han seroconvertido a pesar del tratamiento con medicamentos. Es un hecho que la profilaxis ser efectiva si inicia en las primeras 6-8 horas pos t-exposicin, de hecho algunos estudios mencionan que profilaxis bien aplicada debera iniciarse lo ms pronto posible post-exposicin y extenderse por cuatro semanas, si se tolera, debindose llevar un control documentado de la funcin renal y heptica, debido a la alta toxicidad de estos medicamentos y efectos citotxicos de los mismos. Adems, se deben realizar seguimiento serolgico a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses post-exposicin para evaluar seroconversin.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B.(2010): Profilaxis antibitica para el desgarro perineal de tercer y cuarto grado durante el parto vaginal (Revision Cochrane traducida). M Lpez, M Palacio(2006):PROTOCOLO: LESIONES PERINEALES DE ORIGEN OBSTTRICOhttp://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_obstetrica/lesiones%20perineales%20de%20origen%20obst%E9trico.pdf Ministerio de Salud . Gua nacional de atencin integral de la salud sexual y

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Durn Bellido, Miguel; Aguilar Pruig, Daniel. RIESGOS DE TRANSMISIN DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) EN EL HOSPITAL. 1991.

CONCLUSIONES La raza (las mujeres asiticas tienen el riesgo ms alto, quizs por el tamao pequeo de la madre y por el perineo corto), la episiotoma de la lnea media (corta distancia hasta el esfnter anal), la nuliparidad (elasticidad menor que una madre multpara) y un beb con un alto peso al nacer, son las factores de riesgo ms usuales para los desgarros.

La duracin del trabajo de parto y el peso fetal son factores que influyen en el momento de decidir acerca de un uso electivo de episiotoma, ya que pueden aumentar el riesgo de desgarro perineal que requiere sutura No se debe pasar por alto que el establecimiento de normas de bioseguridad tiene como principal objetivo la reduccin de riesgos ocupacionales en todo nivel, por lo que deben seguirse a conciencia. Principalmente en el rea quirrgica dnde existe un contacto muchas veces ntimo en la relacin profesional-paciente, que puede desembocar en la transmisin de enfermedades que muchas veces pueden ser fatal para cualquiera de los afectados.