Episiotomas y desgarros

EpisiotomaJonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.889Incisin quirrgica en el cuerpo perineal que se realiza con la finalidad de facilitar el proceso real del parto o prevenir desgarros y laceraciones.

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.889

Episiotoma JustificacinPermite sustituir los desgarros espontneos e irregulares por incisiones qx, rectilneas y con la extensin que se requiera.Evita la compresin prolongada de la vagina, de la vulva y del perin por la presentacin fetal.

Mndez cervantes, francisco ginecologa y obstetricia A.M.H.G.O. No 3 Imss 143-149

Episiotoma Justificacin

Evita prolapso genital al hiperdistenderse y daarse irremediablemente msculos, y aponeurosis.

Facilita la deflexin de la cabeza y as salida al exterior ms rpida.Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

EpidemiologiaFlix Bez Armando, Manual de Procedimientos en Obstetricia, edit. Mac Grill p194En los E.U su uso ha disminuido en los ltimos 25 aos. (Haire, Arms,kitzinger, Thaker y Banta)Este procedimiento es mas frecuente en pases en desarrollo y en las clases desprotegidas.E.U 2/3 partos vaginales

Flix Bez Armando, Manual de Procedimientos en Obstetricia, edit. Mac Grill p194

IndicacionesJonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.889Riesgo significativo de laceracin perineal importanteParto plvicoParto gemelarMacrosomia fetalDistocia de hombroParto PretrminoParto vaginal quirrgicoAplicacin de frcepsAplicacin de vacio

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.889

Indicaciones

Primigestas o nulparas.Episiotomas previas.Aplicacin de frceps.Parto plvico.Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

ACOGAfirma que la viejas ideas no se confirmaron la evidencia actual.

Por lo cual la indicacin debe individualizarse a cada paciente comparando los beneficios potenciales con los riesgos documentados.Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.834

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.834

Clasificacin de la episiotomaJonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.196

NombreDescripcinProfilcticaPrevenir un desgarro perinealComplementariaComplementa otro procedimiento obsttricoIterativaCuando se incide un anillo vulvoperineal previamente incidido

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.196

Orientacin

Media: En lnea media, siguiendo el raf ano vulvar hasta la proximidad del ano, pero sin interesar el esfnter.

Media lateralParte de la lnea media, en la comisura de la vulva y se dirige oblicuamente hacia uno de los lados del raf medio en un ngulo aprox. 45 grados.

Lateral: menos recomendable.

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

VariedadesNumero de incisiones:nicaBilateralEn Y de ZaugemeisterPor su extensinSimpleProfundaSchuchardt

Variedades

NombreCaractersticasMichaelisMedia, involucra rafe perinealTarnierMedio lateral o diagonal. Inicia en la horquilla vulvar en lnea recta y termina al lado del anoEichelberg- ScanzoniLateral se origina en la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad isquitica, rectaEichelbergVersin curva Bayoneta de BrindeauRecta en el rafe perineal pero contornea al anoWaldsteinEn T invertida inicia en la lnea media y se prolonga en su extremo inferior mediante 2 incisiones hacia el isquionTarnier y ChantreulliEn Y inicia recta y en el extremo inferior se bifurca

Imagen de variedadesMedia MichaelisLateral Tarnier

Episiotoma medio lateral vs episiotoma medio lateralCunningham ,Williams Obstetrician, Edit Mc Graw Hill. p 402

Cunningham ,Williams Obstetrician, Edit Mc Graw Hill. p 402

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.203Episiotoma medio lateral vs episiotoma medio lateral

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.203

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.834Owen y Hauth informaron:20% primparas con episiotomas medias sufran una laceracin del 3 o 4 grado9% Las mujeres con incisiones medio laterales1% quienes no se les efectu episiotoma-

Las mujeres multparas con episiotomas medianas tuvieron menos laceraciones de 3 y 4 grado Episiotoma medio lateral vs episiotoma medio lateral

Jonh A Rock, Te Linde. Ginecologa Quirrgica 8va edicin editorial panamericana p.834

Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

TcnicaCunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 215-281.

Momento de la episiotomaCuando es visible un dimetro de 3 a 4 cm de la cabeza durante su contraccin Cunningham, G. Williams Obstetricia,21a edicin.Ed. Panamericana.pp 401.

Tcnica en episiotoma medio lateralFlix Bez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202Con tijera roma se corta desde la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad isquitica ipsilateralAngulo de 45-60 y longitud de 3-4cm

Flix Bez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

Los elementos que se seccionan son:Flix Bez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202PielTcsMucosa vaginalMusculo bulbocavernosoMusculo isquiocavernosoMusculo transverso superficial del perinHaces pubianos del elevador del ano

Flix Bez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

Tcnica en episiotoma medialFlix Bez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202Previa valoracin de la extensin del perineoSe inicia introduciendo las tijeras romas en la horquilla vulvarSe realiza corte limpio, sobre rafe perinealProtegiendo con la otra mano la presentacin

Flix Bez, Carlos, Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia Edit Mc Graw Hill, P199-202

EpisiorrafiaReparacin de la episiotoma por medio de sutura

Se clasifica en:Precoz: inmediatamente despus del partoTarda: entre 12 y 24 hrs despus del partoSecundaria: se trata de una restauracin cuando no hubo una cicatrizacin adecuada.

TcnicaPrimer tiempoPrevia revisin del crvix y canal del parto con ayuda de 2 valvas vaginales. Sutura de mucosa vaginal con Catgut crmico de 0 o 00Inicio de la sutura por detrs del Angulo de la mucosa (1cm)Srgete continuo hasta la horquilla vulvar 1cm antes de llegar a las carnculasRealizacin de nudoSegundo tiempoSe afronta con puntos simplesSe afronta el elevador del ano y sus fasciasComprobar que se ha tomado este musculo al observar como se elevaTercer tiempoDe preferencia puntos separadosSe suturan los msculos bulbocavernoso y las fascias superficialesCuarto tiempoSe sutura piel: con puntos invertidos separados y despus con subdermico continuo

Episiotoma Mediolateral reparacin

Episiorrafia mediaSutura absorbible 2-0 o 3-0 Cierre continuo de mucosa y la submucosa vaginales

C: despus del cierre de la herida vaginal y la reaproximacin de los mrgenes incididos , la aguja se coloca de tal forma que pueda repararse perineo.D: srgete continuo mismo tipo de sutura para afrontar fascia y msculos del perineoE:la sutura continua se dirige hacia arriba con una tcnica subcuticular-

Manejo postoperatorio de la episiotomaAINESLidocana en pomadaLimpieza con agua y jabnHielo sobre la herida

ComplicacionesDesgarros perinealesInfeccinDehiscencia de heridaHematomafistulasMayor perdida sanguneaDolorDispareunaDolor crnico

Desgarros

DesgarroCaractersticaPrimer gradoLaceracin superficial que incluye la mucosa vaginal, la piel del perineo o ambasSegundo gradoSe extiende para afecta la fascia y los msculos que circundan la vaginaTercer gradoAtraviesa el musculo del esfnter externo del anoCuarto gradoSe extiende a la luz anorrectal e implica tanto la rotura de los esfnteres externos e internos del ano.

Reparacin del desgarro de 4 gradoUnin de la mucosa y submucosa anorrectales, mediante sutura continua o puntos separados con sutura absorbible 3-0 o 4-0.Se coloca un segundo plano a travs de la capa muscular rectal con vycril 3-0 puntos separados o continuos. Este plano de reforzamiento debe de incorporar a los extremos desgarrados del esfnter anal interno. Se colocan una sutura a travs del EAE y se ponen puntos en las posiciones 3,6,9 y 12

Se sutura a travs de la pared posterior de la capsula del EAE.Suturas que pasan a travs del EAE y pared inferior de la capsulaSuturas que se utilizan para reaproximar las paredes anterior y superior de la capsula del EAE .

Postoperatorios al desgarroLa paciente permanecer internada 24 hrsA su egreso se le dan indicaciones sobre datos de alarma:SangradoAumento de dolorSensacin de cuerpo extraoFiebre

Se egresa con analgsicos, antibiticos y algn laxante suaveSe revalora en 7 dasCita abierta a urgencias.

hematomasEl manejo quirrgico y bajo anestesia Se debe extraer los cogulos, pinzar y ligar los vasos sangrantes de regular tamaoSe re sutura por planos se deja drenaje