NEUROKINE ADULTOS 1 18 de marzo

…Todos los enfoques de rehabilitación que yo puedo tener con un paciente, una vez que lo e evaluado y que e determinado los problemas que tiene, van a significar que voy a desarrollar o voy a llevar el paciente a su máxima funcionalidad pero para eso no necesito llevarlo al suelo para trabajar por que si es un paciente adulto, el paciente ya se esta moviendo en planos por lo tanto lo que yo tengo que hacer es potenciar los elementos de la funcionalidad. ¿qué nos va a pedir un adulto? Por ejemplo que quiere volver a tomar una taza para tomar un café, tomar una peineta ya que no tiene control sobre los movimientos para lograr el acto motor de tomarla. Tratar de lograr que el paciente logra funciones como bañarse o vestirse de la forma mas independiente posible. Por lo tanto hay que pensar en la funcionalidad para orientar el tratamiento, por lo que la CIF apunta a llevar a la persona al máximo nivel de funcionalidad que sea posible, dentro de las funcionalidades que el trastorno que esta sufriendo la persona le permita. En el caso de los niños, también desarrollan la funcionalidad pero por medio de los juegos, actividades lúdicas, escolares y como insertarlo en actividades funcionales ligadas a la edad que tiene.A cada paciente lo vamos a ir mirando con un contexto propio. Por ejemplo si tenemos a un niño con un trastorno de tipo autista, voy a tener que mirar hartas cosas que no son del niño y que son de su entorno pero voy a tener que entender que el autismo es un trastorno del desarrollo que implica una dificultad del niño para interactuar con su medio, por lo tanto, me voy a tener que preocupar de cuales son los elementos que hacen que el niño no tenga un contacto con el entorno, que no quiera jugar o que no sepa jugar, que quizás pueda tener una discapacidad intelectual o no. Si voy a trabajar con un niño que tiene una parálisis cerebral hay un contexto diferente ya que la parálisis cerebral es un trastorno que va a afectar toda la disposición que cerebro tiene para organizar postura, movimiento y tono, por lo tanto esto va a alterar la función. En el caso de un niño con una distrofia muscular de Duchenne, en estos chicos el gran problema es debilidad muscular generalizada, que es incurable y progresiva, llevando a la muerte por afectaciones cardiorespiratorias. Por lo tanto, para cada paciente hay que analizar la historia que lo acompaña, patologías, sintomatología, signología, parientes con el mismo trastorno cuando son patologías mas congénitas, pero si tenemos a un niño que hasta los 8 años fue un niño normal sin ningún problema y por algún motivo sufre un TEC lo que vamos a ver con el correr del tiempo es un niño que tiene trastornos cognitivos, conductuales, motores , sensoriales, dificultad para hablar, etc, vamos a tener que meternos en un contexto de paciente secuelado de TEC. Entonces, las problemáticas son las que van a cambiar porque la patología de origen irá comandando como entender el trastorno que vamos a trabajar. Es de decir, nosotros no vamos a trabajar con las patologías mencionadas, sino con las consecuencias que implican estas patologías. Trabajaremos, por ejemplo, la hemiparesia, hemiplejia, para parecía, tetraparesia, con la debilidad muscular progresiva, con los trastornos respiratorios, con la poca tolerancia a la resistencia, con escaso control del tono postural, escaso control de

tronco, para ello tenemos que saber a que patologías está asociada cada una. Entonces, lo primero que tenemos que hacer cuando llegue un paciente es construir una historia del paciente a través de la anamnesis. *nombre los objetivos del curso, horario, que las clases serán teórica práctica, análisis de videos, determinar problemas que son la base del tratamiento.

Conceptos Quiz Diagnóstico

Evaluación muscular: lo entendemos como una evaluación en la que a través de las pruebas evalúo un músculo, por lo que se entiende como un proceso analítico, pero en personas con trastornos central no podemos evaluar analíticamente por que nuestro paciente no tiene solo un musculo alterado, tiene todo un lado o tiene muchos trastornos de tono dentro de su cuerpo, por lo tanto la evaluación muscular en el área neuromotora en general es una evaluación global. En un espástico que tiene el patrón flexor no es correcto pensar que es solo culpa del bíceps, ya que esta afectado todo un patrón tanto el flexor como extensor, además que es un patrón que combina pronación + flexión de muñeca + inclusión de dedos, por lo tanto ya no tenemos solo un musculo afectado.Entonces, la evaluación muscular en un paciente con trastorno principalmente central va a ser una evaluación muscular en la cual yo no puedo aislar músculos, tengo que pensar en que patrones de movimiento es el que esta predominando (flexor, extensor, rotador externo, rotador interno) me lo va a indicar el paciente al que este evaluando). El cerebro no es capaz de aislar los músculos y cuando le ha sucedido un injuria y sucede un trastorno de la postura, movimiento o tono, tengo una gama de musculatura que esta afectada por lo que no nos sirve M0 M1 M2, etc., sirve pregustarse si la acción del paciente sirve para vencer la gravedad ya que las escalas de las M va depender mucho del contexto. En un hemipléjico u otros trastornos de postura y movimiento es muy difícil guiarse por la escala de Daniels, quizás en un paciente raquiomedular se puede tratar de aislar ciertos movimientos aberrantes y ver si realmente el bíceps, dependiendo del cambio de posición que haga, aparece con acción muscular. Pero esto es porque en el paciente secuelado RM se utiliza la escala de la asia en donde hay una serie de músculos que yo puedo ir evaluando para saber si tienen no tienen respuesta, si tienen respuesta gravitatoria o antigravitatoria, etc. La evaluación que le vamos a hacer en el área neuromotora es una evaluación funcional.

Evaluación funcional: Evalúa toda las funciones que nuestro sistema neuro-musculo-esquelético es capaz de hacer. Se le llama sistema neuro-musculo- esquelético ya que nunca se deben separar el cerebro de las acciones biomecánicas, articulares o fisiológicas porque, por ejemplo, hemipléjico también se resfría por lo tanto si estamos en el área y llega un hemipléjico con un cuadro bronquítico debo hacerle también una evaluación respiratoria ya que es parte del contexto del paciente, todas las áreas son inseparables.

La principal función de un ser humano es moverse pero uno debe preguntarse ¿para qué uno se mueve? Por ejemplo ir al baño, dentro de esta función hay secuencias y patones de movimiento. La acción de moverse contiene un objetivo implícito, plancas, acciones de musculatura, contiene ordenes, si no tengo un cerebro capaz de dar la orden a los sistemas sensoriales, a la biomecánica, al sistema articular, al cambio de tensión en los tendones, ligamentos y fascias, no nos vamos a poder mover. Por ejemplo en el caso de un hemipléjico, el va a tener estrategias distintas que le van a poder moverse de una forma característica que es con ciertas dificultades. Por lo tanto, cuando hablemos de evaluación funcional, hay que rescatar cuales son las acciones que puede realizar el paciente. Po ejemplo si un paciente hemipléjico puede prepararse un café o llega caminando, ahí tenemos una acción que ya debemos analizar, es tema es entender como el paciente lo hace.

Evaluación articular: En el caso de una fractura de humero por ejemplo, nos vamos a encontrar una serie de problemas kinésicos como rigidez, atrofia, impotencia funcional, zona edematosa, dificultad en los rangos, y algo muy importante que es la falla en el control motor y sensorio-motor, por lo tanto vamos a tener que crear una estrategia para que una articulación que pierde información sensorio-motora la recupero junto con el movimiento. Se altera el sistema propioceptivo y táctil. También se presenta mucho dolor. Normalmente es mas fácil entender la evaluación articular en pacientes traumatológicos. Por ejemplo en un hemipléjico que se caer sobre su lado lesionado y se fracturó un hombro, se verán alterados todos lo elementos antes mencionados pero en mayor medida, ya que el paciente además presenta un trastorno des SNC. La evaluación articular puede ser analítica o no dependiendo del paciente al cual le voy a realizar esta función. Clásicamente se realiza articulación por articulación, pero cuando hay un problema central de por medio tengo que ver muy bien como voy a entender el concepto de evaluación articular porque tiene que ir de la mano con lo que trate de resolver después, quizás no voy a lograr rangos articulares normales pero voy a lograr una función .

Espasticidad: para que un musculo quede “tirante” hay una lesión en la vía piramidal, la extra-piramidal genera una alteración de tono que se llama por ejemplo distonia. La vía piramidal o cortico-espinal cuando se lesiona, cuando no cumple su función inhibitoria para la cual está hecha genera espasticidad, clonus, babinsky, hiperreflexia osteotendinea y genera un fenómeno de la espasticidad que se llama fenómeno de muelle de navaja. Si tuviéramos una lesión del sistema extra-piramidal el fenómeno que se genera se llama fenómeno en rueda dentada que es clásico en pacientes con parkinson. La espasticidad ataca a la musculatura, a los tendones, al sistema capsulo-ligamentoso y por lo tanto todos los tejidos blandos se vuelven espásticos y vienen asociados a su vez a rigidez, perdida de los rangos y así se van asociando problemas, por lo tanto no voy a trabajar directamente con la espasticidad si no que voy a trabajar con las consecuencias de la actividad.

Neuro-fisiológicamente la espasticidad se entiende como un problema de antagonistas que altera la contracción. Para poder entender el fenómeno de la contracción y entender hay que recordar elementos neurofisiológicos como moto-neurona alfa y gamma, relación de los husos neuro-musculares. Revisar bibliografía de la organización del sistema nervioso.La espasticidad aumenta conforme el paciente quiere hacer mas cosas, entonces cuando un paciente quiere moverse pero no tiene una buena estrategia y tiene mucha espasticidad va a tener un tono demasiado alto, por lo tanto si quiere ir a tomar una tasa con su brazo que no tiene buen movimiento, alomejor a partir del brazo va a aparecer un movimiento aberrante de la cara pero va a querer tomar la tasa por lo tanto esto tengo que entenderlo en el contexto de función. Clásicamente la espasticidad se evalúa en forma pasiva, no le pido al paciente que haga cosas, yo movilizo y aíslo de la gravedad, debo comenzando con movimiento muy lento y luego voy aumentando la velocidad. La espasticidad es un fenómeno velocidad dependiente ya que es un problema del huso neuro-muscular actúa dependiente de la velocidad, a medida que voy aumentando la velocidad va apareciendo el fenómeno de muelle de navaja que puede ser en flexión, extensión o resistencia en ambos rangos de movimientos. Hay otros fenómenos como la distonía, coreo-atetois, etc., pero la espasticidad es uno de los fenómenos mas comunes. Los pacientes lo que mas presentan son grupos de trastornos.

Reacciones posturales: son un conjunto de mecanismos automáticos de control y adaptación de nuestra postura frente a diferentes adaptaciones, por ejemplo cuando hay cambios en el centro de gravedad, medio ambientales que se suceden con relación a la postura, y al trabajar a favor o en contra de la gravedad. Tener los mecanismos de enderezamiento, protección o apoyo, equilibrio, es lo que permite moverse, ir adaptándose a los cambios fluctuantes del tono, la postura y de las funciones que estamos realizando. Estos son los elementos que fallan o interfieren en nuestros pacientes. Por ejemplo, si tenemos a un paciente postrado, que apenas levanta la cabeza de la almohada tiene un pequeños esbozo de enderezamiento de cabeza. Las reacciones de enderezamiento son 5 grupos de reacciones: de cabeza, cabeza sobre tronco, tronco sobre extremidades, extremidades sobre tronco y del cuerpo es su totalidad frente a una acción específica. Por ejemplo cuando uno se levanta necesita enderezarse y luego equilibrarse y al ponernos de pie usamos enderezamiento, equilibrio pero luego tenemos que empezar a movernos y utilizamos los mecanismos que son nuestras reacciones de apoyo. Las reacciones de enderezamiento sirven para los imprevistos del medio ambiente. Por ejemplo si me caigo de espalda, para proteger la cabeza voy a utilizar una reacción de enderezamiento flexora para que mi cabeza no se golpee, por lo tanto aparece un conjunto de ajustes posturales que son parte de estas reacciones para sortear los inconvenientes del medio ambiente. Si uno empuja a un hemipléjico o a un niño que tiene un escaso control postural y que no es capaz de mantenerse en una posición por si solo, nos encontramos con que estos mecanismos se ven interferidos y uno tiene que aprender a detectarlos y trabajar para mejorarlos. Por lo tanto son vitales.

Las reacciones posturales se traducen en: rxns de enderezamiento, de equilibrio y protectoras o de apoyo. Todo esto en la vida funcional se traduce en EQUILIBRIO. Si estas reacciones funcionan bien y están sintonizadas entre ellas, desde el punto de vista neuro-fisiológico nosotros vamos a manejar un equilibrio dinámico eficiente para sortear todo tipo de eventos que durante el día tengamos que realizar.

Anamnesis remota: Aquello pasado que podría servir para tomar decisiones para el tratamiento del paciente (enfermedades, accidentes, etc). Forman parte de la historia del paciente.

Evaluación respiratoria: inspección, palpación, auscultación y percusión. Cómo plantearse ante pacientes con trastornos centrales? En pacientes con debilidad muscular generalizada (duchenne) no se debe olvidar la evaluación respiratoria. Se evalúa la musculatura respiratoria, funcionalmente se le pide que sople globos pequeños luego grandes, hablar con distintas tonalidades, silvar, toser varias veces, maniobras de valsalva. Si el paciente tiene buena acción defecatoria quiere decir que tiene buena coordinación entre la musculatura abdominal y respiratoria. Los pacientes con distrofia se retraen y sufren acortamientos de ciertos grupos musculares como por ejemplo los gemelos.

Tono postural: el tono es un estado de semi-contracción de la musculatura generalmente en reposo. El tono nos sirve por ejemplo para mantener la musculatura extensora para mantener la posición que tenemos sentados en las sillas, para estar de pie desplazándose y no derrumbarse. Por lo tanto el tono postural es lo que sostiene nuestro esqueleto. Un paciente puede tener el tono disminuido y no le permite vencer la gravedad, puede tener el tono muy aumentado y cada vez que se mueve en contra de la acción de la gravedad el tono aumenta mucho, pero también podemos tener un tono postural en trastornos extra-piramidales en donde el tono esta descontrolado y genera movimientos aberrante o involuntarios. Por lo tanto el tono postural en la normalidad no permite hacer lo que estamos haciendo, en la no normalidad se traduce en distintos tipo de de trastornos tanto posturales como de movimiento, por que recuerden que nosotros vamos a medir el movimiento de las personas. Si el paciente se mueve tengo que calificar ese movimiento, tratar de ver como están las condiciones de normalidad o de no normalidad.

Evaluación cognitiva: cuando quiero saber si que el paciente esta clever/atento lo traduzco en, primero su estado de conexión (conectado/no conectado), de alguna manera tengo que capturar si el paciente esta atento o no atento. Hay otras funciones cognitivas superiores que yo puedo medir como el estado temporo-espacial, si tiene una memoria reciente o remota, si es capaz de asociar ideas, si es capaz de abstraer situaciones, por ejemplo si estamos conversando del combate naval de Iquique después lo llevo a la guerra de la galaxias o Harry Potter y soy capaz de llevarlo a distintas instancias y el paciente es capaz de abstraerse de una conversación para meterse en la otra (la motivación no es una función sino que acompaña lo que queremos hacer y como lo queremos hacer). Si

el paciente sabe cosas que pasaron ayer pero no tiene idea de la memoria remota como algún evento o recuerdo que pasó 10 años atrás o que pase de un tema a otro que no tenga ninguna conexión, por ejemplo en los pacientes con TEC todo esto se vuelve relevante. Entonces, en algunos paciente si yo quiero evaluar esto y tengo un paciente conectado, atento, capaz de abstraer situaciones, trasferir situaciones, buena memoria reciente y remota, y yo lo capturo en la conversación, en mi interacción verbal, yo puedo decir que la evaluación cognitiva es optima, no necesito evaluar nada mas. Pero si tengo un paciente tequeado por el grado de compromiso que tiene el cerebro frente a ese evento que es un TEC, la función de abstracción de la realidad esta muy afectado, entonces voy a tener a un paciente que no esta conectado a su medio, puede ser violento, y que además es un paciente que no tiene recuerdos. En el caso de un paciente tequeado se relaciona lo cognitivo y lo conductual ya que la capacidad de abstracción y de relación con el medio están en dos zonas son muy cercanas como lo son el lóbulo frontal con ciertas zonas temporales y parietales, y sobre todo pensando en que al los pacientes tequeados se le llama frontalizados que no solo tienen un problema motor y sensorial mu severos también se afecta su capacidad e relacionarse con el medio, se altera su conducta, si o si derivan no solo en un trabajo psicológico sino que también en un trabajo psiquiátrico.

Anamnesis: la palabra que caracteriza anamnesis es entrevista, yo recopilo información.

Anamnesis reciente: es lo mas reciente que tiene la persona, el motivo de la consulta. Los factores de riesgo son antecedentes remotos pero hay elementos remotos que también pueden afectarse de lo mas reciente porque los factores de riesgo están acompañando permanentemente a la persona por lo tanto los tengo que tomas siempre en cuenta. F.R como tabaco, alcoholismo, HTA, sedentarismo, diabetes (la diabetes es una patología desastrosa cuando hablamos de consecuencias sistémicas).

Evaluación cognitiva: (salió repetida) Cognitivo viene de la palabra conocimiento, como uno tiene la capacidad, cerebralmente hablado, de relacionar elementos aislados, como tu cerebro es capaz de hilar una palabra con contra para armar una frase una que tenga sentido. Esto el cerebro lo ordena en mapas sensoriales que requieren un aprendizaje, para tener un conocimiento y lo trabajes necesitas aprender. Eso el o que uno va a averiguando, como son los nuevos aprendizajes que quiere tener el paciente, y cuan activo esta el cerebro para ir realizando esos aprendizajes.

Patrones de movimientos: una agrupación de secuencias de movimientos que están al servicio de una función. Por ejemplo si quiero sacar una taza de una repisa voy a realizar varias secuencias: camino, realizo un patrón de flexión mas extensión de tronco, por lo tanto estoy coordinando patrones para tomar la taza, estas son característica de los patrones de movimiento normalidad. Los patrones no normales son lo patrones de nuestros pacientes, por ejemplo en un paciente

hemipléjico hay un patrón flexor en miembro superior junto con patrón extensor en m.i. que es clásico por ejemplo en pacientes con piramidalismo o lesiones en la arteria cerebral media que produce una hemiplejia por faciobraquiocrural. Pero podemos tener un niño con parálisis cerebral y como es una lesión de toda la corteza ese niño puede tener un patrón de tipo diparético con el correr del tiempo, que se compone de un patrón flexor, rotador interno y aductor pero cuando era pequeñito tenia un fenómenos que se llamaba cruce en tijeras con un tono muy fuerte de la musculatura pero cuando ya es capaz de desplazarse cambia a este patrón flexor + rot interno + aductor del MMII.

Pruebas específicas: cuando quiero discriminar si el problemas so de una estructura u otra o de ambas. La prueba de Romberg que es para el equilibrio, por ejemplo si a un paciente lo vemos caminar y vemos que tiene dificultad para moverse con la prueba de Romberg discrimina si tiene mas dificultades hacia un hemicuerpo o hacia el otro en términos de sistema vestibular, y tratar de discriminar si es el cerebelo y el oído el que tiene problemas o ambos. Hay pruebas de coordinación y metría. Por ejemplo si tu quieres ver coordinación (la profe hace la prueba) esta se ve muy fácil pero para pacientes con Parkinson es muy difícil, o si ustedes hicieran esto (hace la prueba), se tocan la oreja o esto (hace la prueba), es bastante fácil pero pata un paciente con distonia focal es todo un tema, no cuadra nada. O un paciente con coreo atetosis, en que bambolea todo el tiempo y además tiene movimientos involuntarios, no va a poder hacer estos movimientos o va a tener mucha dificultad, entonces va a tener problemas de coordinación de metría y además con las reacciones posturales.En musculo esquelético hay un montón de pruebas específicas que son muy traumatológicas y ortopédicas pero par pacientes con problemas centrales, mientras no sepamos contexto de la enfermedad no le vamos a hacer nada específico ya que lo podemos lesionar mas. Por ejemplo en un paciente hemipléjico que tenga el clásico hombro hemipléjico en el que la capsula va a estar muy adherida o bien tenga un hombro cuya articulación se subluxa con mucha facilidad yo no necesito hacerle pruebas para saber que ese hombro esta altamente inestable, por lo tanto me tengo que reservar de hacer pruebas especificas porque entiendo el contexto de daño y de dificultades del paciente. Es una decisión que hay que saber tomar ya que la mayoría de los pacientes adultos mayores tienen muchos problemas musculo esqueléticos asociado pero no por eso vamos a estar haciendo pruebas específicas si considerar al paciente que tenemos ya que con una mala evaluación podemos hacer daño al paciente.

Feedforward: respuesta anticipatoria. Para que exista tenemos que tener reacciones posturales, si no tengo buenas reacciones posturales no puedo tener respuesta anticipatoria. Viene de la mano con feedback o retroalimentación. Por lo tanto un paciente hemipléjico, con ELA o Parkinson, en los que sus capacidades anticipatorias se ven severamente afectadas, voy a tener que entender los distintos contextos de las enfermedades para entender este fenómenos que no se da.

Se utiliza a cada momento, en cualquier situación medio ambiental en la que los mecanismos tienen que estar alertas. A veces la capacidad anticipatoria es insuficiente para lo que se requería y por ejemplo no caemos. Esto es súper importante por que nuestro pacientes vienen de sus casas en micro, colectivo o caminando por lo que todo esto que hablamos de alguna manera tiene que funcionar a partir de la estrategia que va armando cada paciente. El paciente que vive en el cerro tiene que bajarlo, bajar escaleras, etc, como es Valparaíso, subirse a un colectivo que es poco amable, tiene que subirse a una micro y afirmarse como pueda. Entonces, el feedback y feedforward aquí van de la mano y sobre eso uno evalúa y trata.

Evaluación de equilibrio: el equilibrio es siempre dinámico casi ya no se habla de equilibrio estático, hasta cuando estamos como para la foto igualmente es dinámico ya que hay un centro de gravedad sobre el cual debemos ir trabajando. Por ejemplo, al pararnos y sentarnos, cada uno lo hace con su propia estrategia y todas estas estrategias implican equilibrio. Por lo tanto, la evaluación de equilibrio clásicamente, desde el punto de vista neurológico es la prueba de Romberg pero si yo quiero ver equilibrios en contextos funcionales le voy a pedir a la persona primero que se desplace y cambie de dirección, que combine distintas maneras de caminar, que trate de hace un pequeño paso como que esta trotando, que trate de saltar, entonces yo trato de juga con el equilibrio para ponerlo en situaciones funcionales. ¿en que pacientes es difícil ver el equilibrio? En paciente encamado o postrado por dismovilidad ya que no va a tener los componentes y elementos necesarios para cambiarse de posición, esa es la primera cosa que alomejor no puedo vislumbrar del equilibrio. El equilibrio significa que el sujeto desplace en el espacio, que juegue con el centro de gravedad, que haya una activación muscular para que yo pueda vislumbrar que el sujeto es capaz de cambiar de posición. En estos casos puedo decir que no es posible evaluar en ese minuto.

Evaluación de reflejos: (recordad raíces nerviosas de los reflejos mas importantes) cuando pruebo un reflejo, pruebo como funciona la raíz nerviosa. En el caso del reflejo rotuliano estoy probando L4, en reflejo aquiliano pruebo S1. La evaluación de reflejos nos permite observar y corroborar la irritabilidad del sistema nervioso, en este caso el sistema nervioso periférico. En un paciente espástico puedo evaluar toda las zonas clínicas mas conocidas: zona patelar o rotuliana, reflejo aquiliano, bicipital, tricipital. Pero también me puedo abstener de evaluar esto porque estoy viendo otras cosas mas complejas como las reacciones posturales. En neurologías se le da harta atención a los reflejos pero en el contexto de toma de decisiones, si yo me quedo solamente con la evaluación de reflejos y no evalúo reacciones posturales, la verdad es que me falta un componente muy importante ya que es sobre lo ultimo que voy a trabajar, por lo que la evaluación de reflejos no tiene gran relevancia en la práctica clínica.Resumiendo, la evaluación de reflejos tiene relevancia en la clínica, porque me esta diciendo que hay un sistema nervioso que esta presente o activo. En los adultos los mas importantes son rotuliana, aquiliano, bicipital, tricipital, cremastérico, en niños esto moro, landau, galant, reflejo flexor plantar, extensor, rooting. Por si solos, estos reflejos no nos llevarían a concluir grandes cosas, por

tanto es un complemento. Se evalúan con el martillo de reflejos, si no lo tenemos los probamos con la el canto de la mano.

Evaluación sensitiva: se evalúa sensibilidad superficial en la que se considera, temperatura y dolor, y la sensibilidad profunda en la que se considera propiocepción y vibración. Buscar en que vías se procesa la información propioceptiva ¿Dónde se elabora la información de un dolor protopático? Espinotalámico, en las columnas dorsales. Todo lo que sube, en términos de información va por las columnas dorsales y la respuesta va por las columnas anteriores y laterales.¿Dónde se elabora la información de temperatura? ¿Dónde se elabora la información propioceptiva? La profesora da come ejemplo tomar la mano de un compañero, pedirle que cierre los ojos y se le hacen movimientos pasivos en la muñeca y dedos, luego le pregunta al compañero cuales son los movimientos se le están haciendo. ¿Cómo él logra captar esta información? La información propioceptiva se organiza a través de vías que comandan esta información y van construyendo propioceptivamente cual es la posición de cada segmento en el espacio. Por lo que va a través de las columnas dorsales, elaboración de una respuesta, se procesa y se transforma en una respuesta.Cuando quiero evaluar temperatura tengo frío o calor, puedo utilizar hielo puedo utilizar diferentes elemento que me permitan ver si el paciente puede discriminar entre el frio y el calor. El dolor lo pongo a prueba con un pinchazo, discriminar entre dos puntos, pero principalmente el paciente tiene que es capaz sentir una sensación desagradable. La información profunda propioceptiva se evalúa principalmente es a través del movimiento tapando el área visual y la sensación vibratoria con un diapasón, lo golpeo, lo pongo en las articulación y si la persona siente esa sensación vibratoria quiere decir que hay información que esta percibiendo de las estructuras blandas de la articulación por lo tanto tiene una respuesta apropiada en cuanto a ese estimulo.¿Cuando es información sensorial y no sensitiva? En un niño, cuando digo que voy a evaluar sensoriamente evalúo como se integra al medio, como se mueve el niño, que estrategias tiene para poder realizar movimientos. Por ejemplo si un niño esta aprendiendo a sentar o si se esta girando de como pasa de supino a prono y de prono a supino. Pero en el caso de un niño con parálisis cerebral que ya tiene 5 años y se arrastra, tengo que describir sensorialmente que es lo que esta interfiriendo en tal niño que no puede llegar a estadios mas altos, aquí hay una falla tremenda del sistema propioceptivo, además des sistema táctil. El tacto sería sensitivo, siempre los sistemas sensoriales están involucrados en los sensitivo, pero para los adultos podemos hacer una pequeña discriminación entre que sistema estamos evaluando, si es el tacto superficial y profundo podría ser la vía de la elaboración del dolor o si es la vía de la temperatura para frío o calor, eso en la vías significa que la información se procesa de una determinada manera pero cuando tu quieres involucrar sobre lo sensitivo lo sensorial es por que involucras a los sistemas a los sistemas sensoriales como visión, tacto, audición, propiocepción, somatoestesia, en acciones funcionales, por lo tanto son complementarios.

En un lesionado raquimedular se puede hacer una evaluación sensitiva especifica, por ejemplo cuando tiene una lesión incompleta que les produce paraplejia y que tenga sensación vibratoria positiva, anestesia del borde interno del muslo pero que tengan sensación de dolor de la zona externa, significa que yo voy a tener que ir i revisar cada zona del muslo, pantorrilla, planta del pie, para poder ubicar donde están aquellas zona en la que el paciente siente o no siente. Es importante ya que en acciones funcionales como ponerse el computador en las piernas, nosotros podemos sentir cuando el computador aumenta tanto de temperatura que ya es quemante pero un paciente parapléjico puede tener el computador en las piernas todo el día y no siente que se esta quemando, y las quemaduras son bastante feas. Todo esto es porque el paciente tiene anestesia por lo que no va a captar nunca la información de calor, por lo tanto hay que hacer sugerencias para que estos accidentes no ocurran. También pasa al usar estufas. Diagnóstico kinésico: En una “lesión del manguito de los rotadores”, ¿qué podría alterar el manguito de los rotadores? Por ejemplo, una tendinitis, este sería nuestro diagnóstico médico, el diagnóstico kinésico (problemas kinésicos) podría ser: disfunción escapulo-humeral, debilidad muscular, impotencia funcional (la profe dice que ella nos va a pedir que grafiquemos cual es la impotencia funcional que es mas común que nuestros pacientes sientan, es decir, la dificultad para poder hacer funciones ligadas a la zona que se ha dañada, en el caso de la extremidad superior podrían ser actividades de alcance, actividades manipulativas, actividades de fuerza, hay que especificar cuan de estas funciones se ven afectadas con la impotencia funcional para que sea válido). Un fractura o luxación en el miembro superior también nos podría a una lesión en el manguito rotador, en este caso el diagnóstico kinésico sería “producto de la alteración del manguito de los rotadores nos enfrentamos a los siguientes problemas: 1, 2, 3, 4 o 5 problemas kinésicos”. Entonces el diagnóstico kinésico que traduce en los problemas kinésico con lo que nos encontraremos, nuestros desafíos a trabajar con el paciente.Por ejemplo:

Diagnóstico médico: ACV Diagnóstico topográfico (lugar de la alteración): polígono de Willis, arteria

cerebral media. Diagnóstico etiológico (posibles causas para que la arteria cerebral media

sufra un accidente): por sobre todo tener hipertensión arterial, también por trombo, habito tabáquico. Dejaremos para el ejemplo “un alza brusca de presión”.

Diagnóstico sindromático (signos y síntomas): síndrome piramidal, entonces la persona va tener hemiplejia, espasticidad, clonus, hiperreflexia osteotendinosa, dificultades para moverse, va a tener todas las dificultades que nosotros estábamos describiendo antes.

Ejemplo para el sistema respiratorio: Diagnóstico médico: EPOC Diagnóstico topográfico: se afecta el alveolo, bronquios, terminaciones del

árbol bronquial, con el tiempo se afectan todos los segmentos, todo el fuelle.

Diagnóstico etiológico: principalmente el tabaquismo. Diagnóstico sindromático: Cianosis, cansancio, ect, tendríamos un conjunto

de manifestaciones clínicas, ya sea signos y/o síntomas, que me van a estar dando una idea de la información clínica del paciente.

Ejemplo para una patología ortopédica

Diagnóstico médico: Fractura de tercio medio del fémur, no cabalgada por un mecanismo de alto impacto.

Diagnóstico topográfico: Tercio medio del fémur. Diagnóstico etiológico: Elemento contundente que cayó desde mucha

altura e impactó el fémur. Diagnóstico sindromático: inflamación, edema, dolor, impotencia funcional,

alteración vascular. Tendríamos un conjunto de elementos mas clínicos.

Clásicamente esta división es mas utilizada en el área neuro-motora

Reacciones asociadas: Son asociados al movimiento no normal. Son todos los movimientos que no están contemplados en una secuencia de acción y que entorpece, interfiere o impide que el paciente se mueva. Por ejemplo, el clásico paciente hemipléjico, cuando el quiere levantarse de si cama para ir a sentarse lo hace usando el lado no pléjico por lo tanto el lado pléjico va creando un movimiento o reacción en masa de todo los grupos musculares que va a generar que este hemicuerpo que no responde sea arrastrado por el lado que mas utiliza a persona, lamentablemente esto va creando estrategias erróneas para poder moverse, el cerebro de alguna manera saca el aprendizaje con los elementos que tiene. Por lo tanto las reacciones asociadas son grupos de acciones motoras y sensoriales que están comandadas en base a la consecuencia de una injuria que sufrió el sistema nervioso central. La organización del movimiento no va a ser normal por lo tanto no aparecen acciones específicas musculares, aparecen reacciones en masa, en cadena o llamadas también sinergias erróneas, que dan cuanta de un aprendizaje cerebral erróneo. ¿Cuándo se habla de movimiento asociado y no de reacción asociada? Por ejemplo al hacer un gesto cuando abrimos una botella que esta muy apretada. Es un movimiento que acompaña a un acción principal pero que no interfiere con el movimiento, en el caso de las reacciones asociadas si interfieren con el movimiento y además con una reacción en masa que no desaparece cuando termina la ejecución del movimiento, generalmente quedan resabios? de la acción, por lo tanto las reacciones asociadas en el tiempo se van alimentando una de otra con el movimiento del paciente. Por lo tanto si dejo que un hemipléjico camine siempre así y no trato de generar un cambio en alguna parte de esa estrategia el paciente va afectarse mas con el tiempo, lo que debo hacer es enseñar un estrategia para que esto cambie, eso es lo que voy a aprender con la practica.Problemas kinésicos: en la condición en la que estamos nosotros como estudiantes debemos terminar un proceso evaluativo para determinar los problemas que debemos atacar en un paciente. En el caso de la profesora, que ya tiene mas experiencia, puede empezar a evaluar a una persona en todo momento:

como camina, se mueve, toma una taza, como organiza una serie de funciones, así se van sacando los problemas al mismo tiempo que se le pide moverse, además de ir interviniendo al mismo tiempo que evalúa, ese es el concepto Bobath. En el caso de nosotros estamos aprendiendo a integrar todo el proceso evaluativo, generalmente los problemas los determinamos al final de la evaluación, cualquiera que sea el área. Si yo hago un examen físico torácico, con todas sus etapas, voy a determinar a lo mejor que el problema del paciente es que no puede toser bien, un mal mecanismo para toser, es retenedor de secreciones, que tiene dificultades de tipo obstructivas o restrictivas, mala mecánica respiratoria, no tiene acción del diafragma, utiliza musculatura accesoria. O sea, determino todos estos problemas porque evalué todo lo que debía para llegar a eso. En el área traumatológica combinada con el área neuro-motora, la impotencia funcional del área traumatológica para nosotros se transforma en una disfunción, en una perdida o interferencia de las funciones normales cotidianas del ser humano, todo lo que necesita para poder desempeñarse de una manera independiente todos los días, nosotros construimos con el movimiento la posibilidad de ser independiente. En el caso de los niños, con la patología que sea, no logra incorporarse a la postura de pie, se queda en estadíos bajos permanentemente, no tiene conexión con el medio, no es capaz de aprender las funciones básica que va a tener que ir desarrollando un niño, se altera la posibilidad de que el niño sea independiente. Y por lo tanto esa perdida o interferencia en la independencia le va a alterar su paso por el jardín infantil, ver si se puede considerar en alguna escuela mas especial, en un colegio integrado, que reciba niños con necesidades especiales, y vamos a tener que hacer algunos ajustes para que este niño pueda vivir las mismas etapas que vive cualquier niño pero con ciertas consideraciones. Dependiendo del paciente que tenemos, es el contexto que vamos armando para ellos.

Hay que hacer mucha lectura de sistema nervioso y neurofisiología enfocado en entender como nos movemos

SEMIOLOGÍA

Ciencia médica cuyo objetivo es orientar al Clínico las manifestaciones que la enfermedad produce en la persona enferma. Esto es:

• Entrevista-ganar la confianza del paciente• Inferir de su relato la fuente de la dolencia• Signos y síntomas que apuntan a su cuadro clínico

Es determinante en el resultado a querer lograr. No hay que entenderla solo como un conjunto de signos y síntomas, mas bien en la entrevista que se le hace al paciente, es lo primero que vamos a hacer, sobre todo con los adultos, rápidamente hay que captar la mayor cantidad de información, Qué tiene? Patologías antiguas, por qué vino?, se le pueden hacer

preguntas al azar y luego se van organizando en la ficha que nos van a entregar y que ya esta mas o menos establecida. La semiología es el manejo de la ficha. Ficha clínica

• Datos generales y específicos del paciente• Motivo de consulta o de ingreso• Anamnesis reciente o próxima o “enfermedad actual”• Signos y síntomas. • Revisión por sistemas: a modo de “barrido” anamnéstico.

Muchas veces nos vamos a encontrar con fichas que dicen “inspección clínica” que dividen en cabeza, tronco, extremidades, etc, parcelan bien a la persona, pero aquí en el área vamos a aprender a mirar de una manera absolutamente integral al paciente.

Anamnesis remota: se refiere a todos los eventos pasados• Describe las enfermedades pasadas. • Enf. de alta prevalencia: traumas operaciones, etc.• 1.-Antecedentes mórbidos• 2.- Antecedentes ginecoobstétricos• 3.- Hábitos• 4.- Antecs. Epidemiológicos y laborales• 5.- Antecs. Mórbidos familiares

EXAMEN FÍSICO es “Impresión general del estado del paciente”. Consta de:I.- Examen generalII.- Examen segmentario: por zonas (cabeza, tórax, cuello, abdomen, columna y extremidades, entre otros) Pero, no interesa el ser humano divido en partes, me interesa saber en todo este examen donde están las reacciones posturales, el tono postural, la movilidad, la funciones, por tanto hay que integrar al sujeto. Más que saber de las inclinaciones y las rotaciones, es mas útil entender si hay un trastorno global de la postura, lo que yo vea parcialmente no me va a ser muy relevante, es un cambio importantísimo en la ficha neuro-motora. III.-Examen Neurológico Puede ser una ficha neurológica que la profe prefiere llamar “ficha neurokinésica” o “neuromotora”. Entonces, que cosas son importantes aquí, tomamos aspectos relevantes de la neurología clásica, que principalmente están apuntados a: los reflejos, tono medido de manera clásica pero nosotros además vamos a ver moverse al paciente, también me va a ser importante ver que tipo de destrezas tiene el paciente: que sabe hacer, que puede hacer. Por lo tanto es importante evaluar como es el comportamiento de los reflejos, como esta la simetría entre un lado y otro, como están los diferentes componentes del movimiento que alimentan ese movimiento general. Por ejemplo, si veo moverse una persona con un ACV derecho se ve afectado todo el hemicuerpo izquierdo, entonces si a ese paciente le pido que se siente, acueste, ponga de pie, que de un paso adelante, que se

siente y luego acueste, le estoy pidiendo que me muestre las habilidades que tiene, en esas habilidades tengo que ver: reacciones posturales, comportamiento del tono, aspectos de la movilidad en general, presenta o no reacciones asociadas, como esta el centro de gravedad, como están las cargas de peso, como es el comportamiento del tronco como componente anticipatorio a los cambios de posición. La ficha cambia bastante bajo estos términos, es mucho mas dinámica. Por supuesto que el paciente va a tener una escápula mas elevada que la otra, un hombro mas arriba que el otro, pero no me interesa solamente ver eso y muchas veces en estas fichas me importa nada ver esto porque es una visión demasiado parcelada, lo que interesa saber es como están los componentes de movimiento. Al paciente lo tengo que ver moverse, ese es nuestro rol como Kinesiólogos, tratar de ver lo que el paciente nos esta mostrando, como lo esta haciendo. La evaluaciones clásicas son parte de nuestro arsenal pero en el contexto de estos pacientes, por ejemplo usar una plomada o goniometría no tiene ninguna relevancia, si yo no tengo claro hacia donde apunto mi evaluación. Si yo evalúo mal y voy haciendo una serie de acciones que me lleven a tomar una mala decisión, voy a terminar haciendo un mal proceso evaluativo, no es que le haga mal al paciente, sino que me voy a plantear cosas que no tienen ninguna relevancia con el tema del paciente. Debemos aprender donde poner el ojo clínico, aprendiendo a que debemos tomar de casa área (respiratorio, trauma, técnicas) y dejar de tener un planteamiento solo traumatológico frente a un paciente.

Exámenes especialesDiagnóstico kinésico-Plan – Evolución del paciente.

EXAMEN NEUROLÓGICO • Importante adquirir las destrezas necesarias para poder realizar con fluidez,

razonamiento clínico este proceso.• Importante de evaluar : DE TODOS LOS SEGMENTOS Y LA SIMETRIA

DE ELLOS. Por las sutiles diferencias que se generan.• Entonces; un examen neurológico puede ser ordenado como sigue:

EXAMEN NEUROLÓGICO O NEUROKINÉSICO1.- Conciencia y examen mental:Memoria, capacidad de abstracción y juicio. 2.- Evaluar de Marcha: Características de ella. Obviamente en un paciente postrado o encamado no es posible realizar esta evaluación.3.- Lenguaje: Ej: Para determinar presencia de Afasias (sensitiva, motora o mixta). Por ejemplo cuando hay una afasia motora hay que evaluar los pares craneanos.4.- Motricidad, reflejos y movimientos anormales: todo que hemos estado hablando, todo lo que salió en las tarjetas esta contenido aquí. Tengo que ver moverse al paciente y acompañarlo en sus acciones.

Fijarse como este paciente generó estrategias para poder sacarse el chaleco. Yo defino una función y lo observo, ahora, ¿por qué tiene que llegar a hacer esto? Primero porque tiene un lado que esta en sobre uso que es el lado “sano” y porque su lado pléjico no tiene la posibilidad de integrarse al movimiento, tiene problemas de sensibilidad, de motricidad, tiene problemas de esquema corporal, entonces no que queda otra que sobre usar el lado que esta mas presente, todos los hemipléjicos aprenden estas estrategias aberrantes. Entonces, hay que tratar de que esta estrategia la modifiquen, en esto tenemos un compañero de ruta que es el terapeuta ocupacional, ya que ellos trabajan con defectos en la fucionalidad.

a) Trofismo, Tono y Fuerza Muscular: Fuerza muscular global o funcional, de ninguna manera el paciente

anterior se debe medir cuantitativamente de forma aislada cada musculo.

Tono: tenemos que ver al paciente moverse, y en ese movimiento ver como está la respuesta tonal.

Trofismo: un paciente que tiene un patrón flexor es por que tiene atrofia de flexores, no tiene una fuerza que yo pueda destacar como un componente clásico aprendido, si no que el trofismo es que además tengo musculatura que es ineficaz para poder realizar acciones funcionales.

b) Reflejos Osteotendíneos: Los que sean destacables, yo puedo dar una visión muy general de la evaluación de reflejos o puedo no referirme a los reflejos y no pasa nada. Son profundos y se integran a nivel medular y se estimulan estirando el tendón y su respuesta es un movimiento. (acción muscular)Se analiza intensidad en la respuesta y el área reflexógena.Reflejo tricipital-bicipital-estilorradial-rotuliano-aquiliano.

Reflejos cutáneos: Esto es si yo quiero ir mas allá, esto se realiza en pacientes con traumas raquimedularesSuperficiales y se integran a nivel del SNC:Reflejo cutáneo-abdominalReflejo cremastéricoReflejo analReflejo plantar

c) Movimientos involuntarios: si yo tengo una persona que llega con un diagnostico como una coreoatetosis o cualquier patología del sistema nervioso central de tipo extrapiramidal voy a tener que entender que va a haber otros elementos que me van a estar entorpeciendo. Por ejemplo, puede que tenga espasticidad, pero esta

a su vez se va a acompañar de temblor extrapiramidal, un temblor de acción, una mioclonía, de un movimiento involuntario, distonia que me genera movimientos rotatorios de una articulación, Ej: Temblor de reposo-temblor de acción-mioclonías-Corea.

5.- Sensibilidad: Examen sensitivo. Requiere la colaboración del paciente para que sea completo. Si esto no es posible, entonces sólo podrá ser evaluado respuesta al dolor y los reflejos.Se requiere conocer los dermatomas correspondientes a las diferentes raíces sensitivas y esto se realiza solicitando al paciente que cierre los ojos.

a) Sensibilidad superficial: táctil, dolorosa y térmica. Es muy importante hacer una revisión completa de la sensibilidad en pacientes lesionados raquimedular. Dónde tienen sensación táctil? Dónde tienen sensación dolorosa? Dónde tiene buena sensación térmica, discriminatoriamente.

b) Sensibilidad profunda:Explora la funcionalidad de los cordones posteriores de la médula espinal: Sensibilidad postural y vibratoria:Movilizar y …uso de diapasón sobre prominencias óseas.Si tengo indemnidad de los cordones posteriores de la medula voy a tener una buena condición propioceptiva, es decir, una buena respuesta a las cargas de peso y la respuesta vibratoria.

6.- Nervios Craneanos:Gran parte del examen de pares craneanos se realiza al examinar cara, ojos y boca.

a) Nervio olfatorio (I par)b) Nervios ópticos (II par)c) Nervios óculomotores(III,IV y VI)d) Nervios trigéminos (V par)e) Nervios faciales (VII par)f) Nervios auditivos (VIII par)g) Nervios glosofaríngeos y vagos (IX y X par)h) Nervios espinales (XI par)

i) Nervios Hipoglosos (XII par)

Esta evaluación se realiza cuando sea atingente, por ejemplo en una parálisis facial que sea central, como en un paciente que sea secuelado de un ACV y que además quede con una parálisis facial. Cuando el paciente presenta problemas principalmente para tragar, comer, masticar, sentir los alimentos, y si están relacionados con otros problemas como desequilibrios y dificultades en la relación de los ojos

7.- Signos cerebelosos: Hay que ver toda la signología cerebelosa, por ejemplo si el paciente tiene como diagnóstico medico un tumor, hemangioma en el vermis cerebeloso, que es clásico, generalmente bastante grande, no todos son operables, pero en el vermis significa que vamos a tener un temblor generalizado una inestabilidad del tronco, dificultades en la coordinación, para desplazarse en el ambiente, va a requerir de otra persona que lo ayude a caminar.

Los tumores causan, de acuerdo a la topografía, van a causar signos y síntomas clínicos determinados. Pero en un paciente que tenga una ataxia de Friedreich o ataxia telangectasia, que son patologías degenerativas en las que los elementos cerebelosos van a estar alterados de otra manera porque la etiología del cuadro es otra. Coordinación de movimientos voluntarios y su alternancia, junto con la visión y la función vestibular, para la mantención del equilibrio.

a) Evaluación de equilibrio: la vamos a ver a través de las reacciones poturales pero si además yo quiero medir específicamente tengo algunas pruebas, la mas clásica es la prueba de Romberg.

Evaluar con paciente de pie, observar el ancho de la base de sustentación. Aumentar o disminuir ésta indica forzar a caer hacia un lado u otro de manera indistinta: _Vestibulares: mismo lado de la lesión_Cerebelo: hacia cualquier lado.

Maniobra de Romberg: Se utiliza para casos menos evidentes. Paciente de pie, se le pide que junte los pies y que cierre los ojos. Si existe alteración vestibular o cerebelosa se observa oscilaciones y desequilibrio.Observación de la marcha: Tipo de marcha.Ej: Atáxica: marcha ebriosa.

b) Coordinación y metría de los movimientos: Diadococinesia es la capacidad de hacer movimiento alternantes, esto es normal. Disdiadococinesia o Adiadococinesia es alteración de la coordinación alterante o que no tiene la capacidad de coordinar.

Metría EESS: índice-narizMetría EEII: talón-rodilla(estas son pruebas específicas que nos dan cuenta si esta indemne o no)

Esto refleja lesión del hemisferio cerebeloso ipsilateral.Presencia de lenguaje escandido: hipotonía y hablar con pausas entre sílabas.

Los trastornos de coordinación y metría, por ejemplo esto le pordría suceder a un paciente tequeado en donde si o si va a quedar con trastornos cerebelosos de este tipo

8.-Signos meníngeos: Irritación o inflamación de las meninges :Síndrome meníngeo:Rigidez de la nucaSigno de BrudzinskiSigno de KernigEsto es específico, por ejemplo en un paciente que viene con una observación de meningitis, puedo realizar todas estas pruebas para visualizar signos de irritación

meníngea, generalmente esto es tema del neurólogo pero si nos topamos con alguien que este cruzando una meningitis nos vamos a topar con esto, y si por A B C motivo nos toca estar donde se este evaluando a una persona para certificar o no si esta con un cuadro de meningitis podemos ser parte del proceso evaluativo pero generalmente lo hace solo el neurólogo.

9.- Signos arcaicos: principalmente en pacientes que vienen con patologías demenciales, por ejemplo pacientes con Alzheimer ya en gran evolución o pacientes con Parkinson con una edad avanzada que ya empiezan a presentar cuadros de tipo demenciales. Entonces aquí se habla que hay signos arcaicos que hacen que paciente retrocedes a épocas infantiles, y son signos de un fenómeno de degeneración cerebral que principalmente esta en el adulto mayor o en paciente tequeado muy afectado. Presencia de demencia:Reflejo palmo-mentoniano; orbicular y de búsqueda; glabelar; de prehensión.

10.- Control de esfínteres.

Esto es en términos muy generales, en cualquier proceso evaluativo, ya sea en adulto o en el niño, pero en el niño vamos a ver una evaluación netamente enfocada en aspectos de la motricidad del contacto con el medio y la capacidad funcional para resolver situaciones simples, principalmente en niños de 0-1 año o hasta los 5 años, que es el periodo clave en el que el niño tiene que desarrollar un montón de capacidades, que no es solamente llegar y ponerse de pie, el niño tiene que aprender a comer, cambiar su patrón respiratorio, adquirir ciertas destrezas básicas, y tiene que pasar ciertas etapas, adquirir coordinación, vencer la gravedad, adquirir mejor equilibrio, aprender a correr danzar.

Apoyo bibliográfico1. José Manuel López Moreno

“Semiología Básica”. Edic. Universidad Católica de Chile.2.- Goic (muy bueno, clásico) “Semiología médica”. Capítulo de Examen neurológico.3.- María Stokes“Rehabilitación Neurológica”4.- Snell: “ Neuroanatomía con enfoque clínico”. Editorial Panamericana. (muy bueno para recordar vías, estructuras) 5.- Zarranz: “Neurología”. 6.- Cash: “Neurología para Fisioterapeutas”.

Lo que mas necesita la profe es que con cada patología sepamos topográficamente que esta afectado (hemipléjicos , parapléjicos, tequedos, con parkinson, etc), saber que estructuas se lesionan, en fenómenos respiratorios clásicos, neuromotores, traumatológicos.

Definiciones (la profe da unos ejemplos de definiciones que nos debemos saber) Disnea

Fobia Edema Impotencia funcional Espasticidad Distonia Ataxia Etc.