2 CLASE MDULO RESPIRATORIO ADULTO: PATOLOGA RESPIRATORIA ADULTO I1NEUMONA

Bsicamente es aquella inflamacin de origen infeccioso del parnquima pulmonar. No se puede comparar la neumona con una bronquitis, por ende, la peligrosidad de la neumona o la razn por la cual esta enfermedad tiene un ndice de gravedad es debido a que implica infeccin de la unidad intercambiadora de gases, que es el territorio alveolar, lo cual hace que tenga una complejidad mayor y especficamente la gravedad est en la ocupacin del espacio areo intraalveolar como se muestra en la imagen derecha. Esta infeccin logra finalmente una inflamacin, siendo aquello en lo que se basa la medicina del mundo en trminos de sus pasos.La radiografa derecha muestra una neumona. La imagen de los rayos x en relacin a lo que significa el negro y el blanco, en casi toda la imagenologa, con excepcin de la resonancia nuclear magntica, los exmenes van del blanco al negro, siendo que si la imagen se acerca hacia el blanco es ms densa y mientras ms se acerca al negro, es menos densa, por tanto, finalmente la imagen se forma acorde al nivel de densidades que estn atravesando los rayos. Considerando la radiografa derecha, se puede comprender que el pulmn derecho est menos denso y como alude al pulmn por cuanto a que es aire, el otro pulmn tambin debera estar negro, pero se aprecia bastante blanca, lo cual significa que los alveolos estn ocupados, ya que tambin existe la neumona intersticial, por lo tanto, lo que se muestra en la radiografa corresponde a una neumona alveolar clsica, en donde todos sus alveolos estn ocupados por un lquido denominado exudado.En relacin a la clnica Siempre la lidera el compromiso del estado general. Dolores musculares. La mayora de las veces dolores articulares de cuello, tobillo, muecas, rodillas, caderas, columna. Tos. Expectoracin, siendo la mayora de las veces es purulenta, pero cuando la neumona es ms grave y tiene un mayor avance en el tiempo puede llegar a ser hemoptoica. Fiebre, aunque no se da siempre, ya que los adultos mayores escasamente van a tener esta manifestacin clnica, por ejemplo, ante un resfro puede manifestar confusin con temperatura corporal normal, por lo tanto, este episodio de desorientacin puede explicar qu est ocurriendo con una infeccin grave en alguna parte, de hecho, los adultos mayores pueden desorientarse a raz de una infeccin del tracto urinario bajo, no siendo as en nios en que la fiebre es alta. Escalofros producto de la fiebre. Dolor torcico, o tambin denominado puntada transfixiante de costado, donde el dolor en neumona se produce porque duele, valga la redundancia, la pleura parietal porque tiene inervacin proveniente de terminaciones nerviosas que pueden transmitir el dolor desde los nervios intercostales, por ende, cualquier dolor que provenga del trax es porque est siendo estimulada la pleura parietal, por lo tanto, la puntada transfixiante de costado se da cuando la infeccin pasa a irritar dicha pleura, generando un roce incmodo entre la pleura parietal y la pleura visceral, siendo esta irritacin contigua por parte de la infeccin la que va a generar irritacin de las terminaciones nerviosas, y el resto no tiene terminaciones nerviosas que generen dolor. Signos de condensacin en el examen pulmonar.La neumona no solo puede ser una infeccin del territorio alveolar, aunque la definicin siempre se refiere al mismo porque es la ms peligrosa, pero hay otro tipo que es igual de peligrosa, sobretodo en pacientes inmuno-comprometidos, la cual es la neumona intersticial. Cuando se hace referencia al territorio pulmonar, pulmn, parnquima pulmonar y considerando que a nivel alveolar se encuentra la membrana basal y la barrera alveolo-capilar, es decir, todos los alveolos se encuentran rodeados por un ovillo arteriolar venular, el intersticio es lo que rodea a las clulas y extrapolado al parnquima pulmonar, se encuentra ubicado alrededor del alveolo, entre la red capilar que est en contacto ntimo con el alveolo y el alveolo mismo, siendo en este espacio donde se da lugar el edema pulmonar, la hipertensin pulmonar, el aumento de la presin hidrosttica, las alteraciones coloidosmticas, tiene relacin con el distrs respiratorio del adulto, etc.La radiografa muestra una neumona intersticial, observndose lo negro mezclado con trazas difuminadas blancas (como si fuesen rboles), que constituyen un infiltrado intersticial, especficamente en el caso de esta radiografa es bilateral difuso. Las trazas difuminadas blancas reciben la denominacin de infiltrado porque el espacio entre la red capilar que est en estrecho contacto con el alveolo para el paso de los gases y el alveolo fue ocupado.La imagen derecha es otra radiografa que muestra una neumona, donde su denominacin especfica en trminos de la topografa sera neumona lobar o del lbulo medio y para este caso no es necesario sealar si es derecha o izquierda, ya que solo existe un lbulo medio.La categorizacin de las neumonas por la American Torax Society (ATS) contempla 4 grupos Grupo 1: NAC en paciente menor de 60 aos que no tiene enfermedades concomitantes. Grupo 2: NAC en paciente mayor de 60 aos con o sin enfermedades crnicas. Grupo 3: Paciente que requiere estar hospitalizado, independiente que tenga o no comorbilidad crnica. Bsicamente la necesidad de hospitalizar a un paciente con neumona va en relacin a que el antibitico debe ser endovenoso. Grupo 4: Paciente con necesidad de entrar a una unidad de pacientes crticos, es decir, UTI o UCI.Segn el lugar de adquisicin, las neumonas se clasifican en Neumona adquirida en la comunidad: Es la neumona que se contrae fuera del hospital, cuyo agente es ms suave y la respuesta al tratamiento con esquemas antibiticos es ms rpida que en los pacientes hospitalizados por cualquier motivo (cefalea, enfermedad gastroenterolgica aguda, infarto agudo al miocardio, etc.) que contraen la neumona al interior del recinto hospitalario.

Neumona adquirida en el hospital: Tambin se denomina neumona nosocomial o neumona intrahospitalaria y es aquella que adquiere el paciente hospitalizado por cualquier motivo (cefalea, enfermedad gastroenterolgica aguda, infarto agudo al miocardio, etc.) al interior del recinto hospitalario, la cual es declarada a las 72 horas de estar hospitalizado el paciente, ya que si el paciente lleva 48 horas de hospitalizado y presenta la clnica de la neumona, corresponde a una neumona adquirida en la comunidad.Las enfermedades respiratorias en inmunocomprometidos es un captulo completo y dentro de las infecciones pulmonares en los mismos, la mayora de ellas son por cndida, aspergillus y principalmente el pneumosistys jirovecci, de hecho, en la inmensa mayora de las veces ste ltimo se encuentra en pacientes inmunocomprometidos como aquellos sometidos a largas quimioterapias, pacientes VIH categorizado C3 con conteo de linfocitos CD4 por debajo de los 300.000, pues se estima que ms del 90% de la poblacin humana tiene alojado el pneumosistys jirovecci en los pulmones, pero en forma inactiva por elementos qumicos especficos del sistema inmunolgico que lo mantienen parcelado sin poder actuar, hasta que el sistema inmune se dae por alguna razn que implique infeccin grave en la mayora de las veces, sobretodo en pacientes VIH en etapa C3 que se infectan con el pneumosistys jirovecci y en Chile tiene un solo tratamiento que es el cotrimoxazol forte, frente al cual hay dos opciones: respuesta al tratamiento o la muerte, siendo esta ltima de forma consciente.Otros hongos como el histoplasma, aspergillus y el blastomyces spp. son capaces de infectar a un husped inmunitario normal y en particular el aspergillus es un hongo que no necesita de un paciente inmunocomprometido, sino que tenga un deterioro pulmonar importante prolongado en el tiempo, siendo as que existe la aspergillosis del EPOC, sin embargo, tambin puede afectar a fumadores con un EPOC de largo tiempo (por ejemplo, de 30 aos). 2HIDATIDOSIS

Es una endoparasitosis generada por el equinococcus granulosus, siendo un agente que no solo genera quiste en los pulmones. Tambin se conoce con el nombre de quiste hidatdico, donde el quiste en general, entendindose como el que puede darse en el ojo, enca, ovario (ovario poliqustico) cadera, hgado, rin, pulmn (la terminacin systis viene de un trmino ingls que significa quiste), etc., no hace referencia a una calcificacin que denota acumulacin de minerales y que se asocia a edades avanzadas, sino que bsicamente es una burbuja con lquido, donde el problema o ms bien para que el quiste exista, tiene que asirse de parnquima de algn rgano que sirva como un espacio.En relacin al ciclo de la parasitosis que se observa en el esquema, bsicamente la mayora de los pacientes con quiste hidatdico tienen antecedentes de haber vivido en campo donde se producan matanzas de animales en que luego los perros ingeran las menudencias (deshechos), donde despus el equinococcus granulosus es eliminado por las heces del perro y dicho agente queda a merced de otras mascotas que pueden contagiar al paciente o de acequias con agua que constituyen la entrada del agente a otros campos, por ejemplo, puede estar presente al recoger manzanilla, poleo, etc., donde muchos lavan las cosechas en el reguero cercano.Infestacin del husped definitivo por ingestin de los quistes.Transformacin de la larva en quiste hidatdico.Distribucin en cualquier tejido de las larvas, sobretodo hgado.Transformacin del huevo en larva y paso a la sangre en el intestino delgado.Ingestin de los mismos por los huspedes intermediariosPaso de los huevos en las heces del perroParsito adulto en intestino del perro (husped definitivo)Los protoscolex se adhieren al intestino del husped definitivo y se transforman en parsito adulto

En el trax, la gran mayora se van a ubicar en el parnquima pulmonar y en ello radica el problema, ya que los quistes hidatdicos roban espacios, siendo muy poco frecuentes en la pleura, mediastino o cercano al diafragma.BA

La radiografa A se aprecia una especie de huevo lleno de lquido en el pulmn derecho, mostrndose igualmente en la radiografa B que es la imagen lateral, es decir, el equinococcus granulosus bsicamente destruy el 90% del parnquima del pulmn derecho, ya que donde hay quiste no hay acino, alveolo, bronquios, bronquiolos, unidad intercambiadora, en el fondo, hay nada, pues solamente un huevo lleno de agua.La severidad puede llegar a ser tal que la piel se torna azulada, adems, el quiste hidatdico es una patologa restrictiva, ya que las patologas obstructivas tiene que ver con la luz bronquial, en cambio, las restrictivas son aquellas que se dan por ocupacin de espacio.En la radiografa derecha se aprecian varios quistes hidatdicos, es decir, se observan pulmones poliqusticos. La zona demarcada con lneas punteadas es un quiste y la zona indicada con la flecha negra es lo que se denomina patolgicamente como nivel hidroareo que indica la progresin de la formacin del quiste en relacin al total de parnquima pulmonar que alcance a ocupar dicho quiste, sin embargo, el nivel hidroareo se aprecia en otras patologas.Nivel hidroareoQuiste en formacin

La imagen izquierda muestra un gran quiste hidatdico en scanner, donde el lquido se desplaz hacia inferior por el hecho de que el paciente est acostado.El quiste hidatdico finalmente se drena, donde al paciente se le administra su tratamiento y finalmente dicho quiste se extirpa cuando ha alcanzado un gran tamao, pero en casos donde el quiste est ms pequeos, se deja a la espera de que el tratamiento los fulmine, pero en ambos casos, no hay multiplicacin de alveolos, ya que el paciente queda viviendo y respirando con el remanente.3ASMA

El asma como definicin ha estado sufriendo ciertas transformaciones en el mundo, pero casi todas son semnticas, ya que la fisiopatologa de lo que ocurre al interior del pulmn contina siendo la misma, sin embargo, en algunas revistas cientficas internacionales se ha visto que se ha dejado de usar la hiperreactividad bronquial porque antiguamente el paciente asmtico se consideraba tal cuando sufra ataques asmticos, luego se consideraba dentro de la definicin al paciente hiperreactivo bronquial, por ejemplo, aquel individuo que realiza un ejercicio (trote desde A hacia B) y queda sibilante, sin requerir administracin de corticoides en la unidad de urgencias, pero hoy en da los estadounidenses y europeos afirman que cualquier anomala del paciente que sea de origen inmunolgico que lo lleve a una obstruccin bronquial que tenga que ver con edema, con la luz bronquial y tenga la participacin del tejido muscular liso, es asma, inclusive a la menor obstruccin bronquial.Es un trastorno inflamatorio crnico dado por una condicin autoinmune que se traduce en una respuesta exagerada del sistema inmunolgico a los alrgenos externos que entran al aparato respiratorio, conllevando cuando el paciente est sufriendo un ataque de asma lo siguiente Hiperrespuesta de la va area. Episodios recurrentes de sibilancias, donde recurrente denota varios das a la semana, todas las semanas, etc. Falta de aire. Opresin torcica. Tos.Considerando que los elementos del parnquima pulmonar estn traccionando a los bronquios y que de encontrarse destruido dicho parnquima que rodea a los bronquios, los bronquios comienzan a disminuir su luz bronquial porque las estructuras que los traccionan estn en desaparicin, originalmente el msculo liso en los bronquios se utiliza de manera fisiolgica o normal para la vida al cumplir un rol de proteccin cuando el ser humano est expuesto a humo o elementos txicos, pues la irritacin generada por la exposicin a lo antes mencionado e incluso a elementos naturales como puede ser un rbol o pasto, va a generar la constriccin bronquial que busca dos cosas: 1) cerrar el bronquio para que el txico no ingrese; 2) generar un mal sentir para que haya apriete bronquial. Tapn de mocoMembrana mucosaSubmucosaMsculo bronquialMsculo bronquial en espasmoLesin de la mucosa y submucosaInfiltracin y edemaInfiltracin de eosinfilosEdema inflamatorioMembrana mucosaConstriccin del lumen

En base al diagrama superior, con el nmero 1 se aprecia un epitelio normal y el 2 se muestra engrosado, hipertrfico e hiperplsico, luego los otros diagramas muestran al epitelio con secreciones. Los elementos que van a condicionar la disminucin de la luz bronquial son la inflamacin de la pared bronquial, la accin de la musculatura lisa al contraerse, la hiperreactividad bronquial y el edema, donde al respecto de lo ltimo, el lquido se encuentra en el intersticio y en general, todo tiene intersticio porque se encuentra entremedio de las clulas. Entonces, el orden de los hechos en relacin al diagrama superior es el siguiente: musculatura lisa bronquial en contraccin, edema, produccin de mucus y finalmente termina como se muestra en la seccin transversal bronquial nmero 5, que es como terminan los pacientes EPOC.En relacin a los componentes de la cronificacin Depsito de colgeno, donde las fibras colgenas son extranjeras, es decir, no es nativa del sector donde se depositan.

Hipertrofia e hiperplasia del msculo liso, puesto que a ste ltimo le empieza a llegar ms de todo porque hay agrandamiento patolgico de las clulas musculares, que es distinto al que ocurre frente a la realizacin de ejercicio, halterofilia, levantamiento de pesas, etc.

Engrosamiento de la membrana basal.

Acumulacin de clulas activadas, lo cual va a generar una concentracin local de mediadores disponibles para ser liberados frente a estmulos inapropiados, ya que los mediadores qumicos estn constituyendo algo parecido a un combustible en el sector que van a generar un desastre al primer alrgeno que ingrese.4TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis pulmonar es causada por un agente llamado Mycobacterium tuberculosis, la cual es una bacteria de la misma familia del agente causante de la lepra que es el mycobacterium leprae, donde los cientficos dicen que estos agentes fueron originados en la primera generacin celular que se cre en tiempos primitivos, es decir, estos agentes tienen la edad del planeta Tierra, por lo que fueron capaces de sobrevivir ante la explosin meterica que dio muerte a los dinosaurios (consenso de comunidad cientfica). Puede ser adquirido por inhalacin de gotitas provenientes de la tos o de personas infectadas.Los sntomas son muy similares a los de una neumona, pero hay dos que tienen ms relevancia Fatiga. Prdida involuntaria de peso. Sudoracin excesiva nocturna, que similar a los anablicos, elevan el metabolismo del paciente que tiene tuberculosis a tal punto que pueden llegar a hacer bajar de peso en razn de 10 a 20 kilos en 15 das con una sudoracin excesiva similar a las guaguas. Fiebre. Tos, con expectoracin con sangre, pero no siempre.En Chile, el programa nacional de la tuberculosis dice que lo nico que debe presentar en su clnica para que se le pidan exmenes de la tuberculosis es tos y expectoracin. La orden para el examen baciloscopa lo puede hacer cualquiera que est trabajando en el servicio donde est el paciente, no solamente el mdico, la cual es recibida por el tecnlogo mdico.Los daos de la tuberculosis son enormes porque genera rpida destruccin en rpido avance, valga la redundancia, donde este carcter de la destruccin se refiere a que hay ocupacin alveolar y el mycobacterium tuberculosis lo va destruyendo inmediatamente (al alveolo). Cuando los enfermos de neumona se sanan de la misma, que si bien es cierto, la enfermedad implica ocupacin alveolar, los alveolos quedan intercambiando igualmente, es decir, por dentro cicatrizan mediante la epitelizacin, en cambio, en daos ms profundos no se repara por epitelizacin, sino que por segunda intencin. A medida que avanza la tuberculosis, va destruyendo inmediatamente.La radiografa derecha muestra cmo va avanzando la tuberculosis en la destruccin, constituyndose en una ocupacin alveolar similar a lo que ocurre en neumona, pero en este caso todo lo que est siendo ocupado por la mycobacterium tuberculosis va a quedar destruido y despus no va a epitelizar, sino que habr reparacin por segunda intencin, por cuanto los fibroblastos van a formar matriz fibroblstica para tapar todos los sectores destruidos y detrs de los fibroblastos vienen otras clulas llamadas fibroclastos que van remodelando y puliendo los tapones situados en los sectores destruidos (como si se tratase de una lija), por lo tanto, despus de una tuberculosis de estas caractersticas, el paciente va a quedar con una fibrosis.Las radiografas a la izquierda muestran tuberculosis, donde en particular la que se indica con la flecha roja se est cavitando e incluso, un detalle que no se logra apreciar bien del todo, es que a la par con la cavitacin se est generando una caverna tuberculosa que tiene una forma de tubrculo o papa y se est formando un pequeo nivel hidroareo. Tambin se logra apreciar la formacin de una caverna tuberculosa en lo indicado con la flecha blanca.Las cicatrices en la tuberculosis pueden ser tan grandes que dentro del pulmn, el parnquima pulmonar queda como si la piel hubiese sido afectada por una quemadura de segundo o tercer grado, de las cuales quedan las cuerdas, las bridas, tejido fibrtico poco extensible, etc., donde el tejido afecto queda sin refrigeracin (piel), por lo tanto, el pulmn por dentro queda como una cicatriz fibrtica de un gran quemado y esto, aparte de toda la problemtica que implica, genera traccin de los elementos por dentro, por cuanto en un sector del pulmn donde se perpetu una fibrosis, sta misma finamente comienza a traccionar elementos que estn dentro y va a generar alteraciones topogrficas dentro del sistema pulmonar del paciente.