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PROCESOS INFECCIOSOS I

Sabemos que el origen de la mayoría es a nivel pulpar, luego a nivel periapical, el organismo intenta confinar el proceso, pero hay veces en que en base a características propias del paciente, de la bacteria y de la pieza dental van a poder facilitar que estos procesos infecciosos que va a facilitar la diseminación del proceso odontogénico.Veremos el paso de ciertos subproductos a espacios anatómicos, que van a recorrer un cierto trayecto para poder producir manifestaciones de cuadros clínicos. Siempre serán por zonas de menor resistencia, sobre todo en nuestro territorio, una vía que favorecerá la diseminación será el tejido celular subcutáneo. Siempre hay que poner en una balanza la efectividad de las bacterias y la respuesta del huésped. El origen de la mayoría de estos procesos infecciosos será derivado de la complicación de una gangrena pulpar. A partir del cual derivaran diferentes cuadros clínicos, ya sea a nivel local, la diseminación a un espacio anatómico o de pronto el compromiso general del paciente.

Diferentes etiologías del cuadro infeccioso: (factor principal será la necrosis pulpar)- Patologías periodontales- Pericoronitis, donde la recomendación es la extracción en 3eros molares. - Etiología glandular, asociada a amigdalitis que pueden acceder a espacios

periamigdalianos - A nivel de la piel- Complicaciones asociadas a la fractura.- Asociado a neoplasias malignas- Pero lo general es cuando se relaciona con la pieza dentaria.

Por esto es importante tener ojo con las recomendaciones post exodoncias. Evitar mitos como el hacerse enjuagues con salmuera, lo cual no se debe hacer. Factores:

- Factor local: asociado a la pieza dentaria, ubicación de la pieza, longitud de la raíz, relación de la longitud de la raíz con la inserción del musculo, no es el musculo quien facilita la diseminación del proceso infeccioso, sino que la fascie (tejido conectivo laxo que rodea al musculo) será el que va a favorecer la diseminación, el tejido adiposo también favorecerá. Las patologías sistémicas van a facilitar el desarrollo y el avance de estos procesos a complicaciones mayores, como inmunocompetencia y mal estado nutricional. La anatomía de la pieza, es muy importante, la curvatura, por ejemplo cuando un proceso infeccioso afecta a un incisivo lateral superior, producirá un absceso, este absceso tendrá la posibilidad de manifestarse tanto en el vestibulo (que es lo más frecuente), como también en palatino (por la curvatura de este).

DISEMINACIÓN DE PROCESOS INFECCIOSOS I

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Es por esta razón que no es de extrañarse que en una complicación de una pulpitis en un incisivo lateral superior vaya a observarse con un absceso a nivel palatino.

Es por esto que vamos a considerar el largo de la raíz y la inserción del músculo, generalmente la inserción muscular llega más arriba que el largo de la raíz, por tanto los procesos van hacia el vestíbulo o hacia palatino, pero generalmente hacia el vestíbulo del diente. Cuando la raíz es mas larga o la inserción muscular es más baja, ahí es cuando esta la posibilidad de que siga la aponeurosis del musculo para establecerse en algún espacio anatómico.

- De la flora, al ser anaerobios habrá complicación al momento de aislar, las técnicas para la toma de la muestra requiere de la supervisión de un experto en la materia. Y los resultados de esta flora suelen estar entre 44 y 48 horas. El manejo farmacológico de estos cuadros por lo general es empírico y tratamos de trabajar cubriendo todo el espectro de la flora involucrada. En cuanto a la flora tenemos que considerar la dosis, la concentración y el estado inmune del paciente. Las infecciones en nuestro territorio debemos considerarla polimicrobianas, con predominio de bacterias anaerobias. Consideraremos el fusobacterium.

Nosotros poseemos bacterias propias que nos van a permitir protección frente a organismos:- La piel: la cual, en nuestro caso las mucosas, tienen capacidad de regeneración, alta

capacidad de descamación, en nuestra piel tenemos la capa oleosa que la hace una barrera de defensa, receptores que nos permiten responder ante estímulos.

- Lo mismo en mucosas, donde tenemos cilios, como la mucosa respiratoria, que nos permiten un efecto de arrastre, y movilización de secreciones, de mucus secretado por células caliciformes, su movimiento favorecerá el movimiento de agentes bacteriales. Ácidos orgánicos a nivel de la piel, lactoferrina en la saliva, favorecerán una primera línea de defensa.

- Por ejemplo una de las principales barreras a nivel local frente a virus como el VIH son proteínas, anticuerpos (inmunoglobulinas), etc

- Y tenemos barreras celulares: mastocitos, natural killers. - Inmunidad adquirida; donde destacamos la capacidad de fagocitosis, de complemento, de

citotoxicidad mediada por anticuerpos. - Y dentro de factores también es importante considerar la dieta del paciente, una dieta

adecuada será un factor a considerar, para la condición general del paciente, frente a la diseminación del paciente.

Por ejemplo, en el incisivo central, la inserción muscular por lo general, suele estar frecuentemente arriba del ápice, por lo tanto la diseminación del proceso va hacia vestibular.El incisivo lateral, el proceso puede ir tanto a vestibular como palatino.El canino, aquí es importante considerar el largo de esta pieza , que pudiera generarse un absceso que va a generar borramiento del surco nasogeniano y quedará en la fosa canina.


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Raíces largas (como la del canino) pueden tener una relación directa a través del músculo y llevar al compromiso anatómico. Lo mismo pasa con otras piezas en relación a la localización y los diferentes espacios.Es importante considerar las piezas que se encuentran en relación al seno maxilar para la posibilidad de generar la diseminación de procesos infecciosos y ser estos los diferentes agentes etiológicos de las sinusitis odontogénicas.Una sinusitis odontogénica, se diferencia de una sinusitis asociado a cuadros respiratorios, porque la sinusitis odontogenica va a presentar solo un seno afectado, mientras que una sinusitis respiratoria, presentara una pancinusitis, en que no sólo se afectara el seno maxilar. Debemos saber que una de las vías de diseminación también será hacia la piel, vamos a hablar de abscesos cutáneos, que muy por lo general será una pieza dentaria el origen de estos. Vamos a hablar de espacios anatomicos involucrados y recordar la anatomía de cada uno de estos.

Abcesos apical agudo o dento apical agudo, cuando se establezca una relación bajo la inserción del musculo, en general vamos a ver un absceso subperiortico, submucoso y una fistula mucosa. Si tenemos la relación de una raíz sobre la inserción del musculo, puede ser localizado, acompañando o siguiendo la aponeurosis, llevando al tejido celular subcutáneo a la piel, o la formación de un absceso subcutáneo bien localizado, posterior a esto la formación de una fistula cutánea si no es resuelto o bien la diseminación difusa, y el compromiso del tejido celular subcutáneo conocido como celulitis. Y también dentro de esto vamos a hablar de un flegmón.

Los factores que estarán en la balanza para que se produzca una diseminación localizada o difusa, dependerá de la inserción muscular, ya hubo un compromiso a nivel del periápice, hubo compromiso óseo, pero este compromiso ya difundió, y donde?: lo más común es que lo haya hecho a un absceso subperiostico, submucoso, o fistula submucosa, es lo más frecuente. Pero como complicaciones veremos que pueden seguir otra vía, si tenemos piezas con raíces de una longitud mayor, con inserción muscular más baja, puede seguir ya sea una diseminación más localizada o difusa, de que va a depender de esto? entre los factores involucrados estarán la condición base del paciente, la condición inmune será fundamental. Todo absceso debe ser DRENADO!


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DISEMINACIÓN DE PROCESOS DENTARIOS MAXILARES


EN PIEZAS ANTRALES EL ABSCESO SE PUEDE IR AL SENO MAXILAR CAUSANDO SINUSITIS ODONTOGÉNICA

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DISEMINACIÓN DE PROCESOS DENTARIOS MANDIBULARESDEPENDE DE LAS INSERCIONES MUSCULARES SOBRE O BAJO EL ÁPICE DE LA PIEZA DENTARIA.


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TIPOS DE ABSCESOS:SubperiósticoSubmucosoSubcutáneo

ABSCESO SUBPERIÓSTICOTenemos el factor anatómico del hueso ¿Por qué vía difundirá el proceso?. El factor local del paciente no tuvo la capacidad de generar una lesión crónica. La infección se está diseminando, en este avance propagará rápidamente a través de los espacios medulares, donde se encontrará con el periostio.

Periostio: Tejido con incapacidad de distenderse, presenta rica inervación e irrigación.

Debido a la incapacidad de distensión el periostio comenzará a acumular pus, la inervación dará como resultado una sintomatología muy marcada. En general puede haber expansión. Para identificar este aumento de volumen debe realizarse la palpación bimanual.

Se puede llegar a edema facial reflejo por la inervación parasimpática que presenta el periostio. La mucosa que reviste la zona permanece normal, no hay una alteración del color. La característica a la palpación es poco remitente.

Vamos tener edema, pero no presentará calor local, ardor ni eritema, lo que lo diferencia de otros procesos.

Desde el punto de vista radiográfico, podemos tener un espacio periodontal engrosado o un área apical difusa (osteítis, o cuadros difusos pueden ser el primer signo de esta afección).

*La primera manifestación será clínica, un dolor muy marcado. En cuanto a duración, será muy corto. Rápidamente se perfora, se


COLECCIÓN PURULENTA CIRCUNSCRITA EN UNA CAVIDAD ARTIFICIAL FORMADA POR LA DESTRUCCIÓN DE

ABSCESO SUBPERIÓSTICOCLÍNICA:

EXTREMADAMENTE DOLOROSO, AUNQUE HAYA POCO PUSCORTA DURACIÓN EDEMA FACIAL REFLEJO ÁREA MUY SENSIBLE A LA PALPACIÓN

Rx: LÍNEA PERIODONTAL ENGROSADA.AREA APICAL DIFUSA.

TRATAMIENTO: DRENAJE.A.I.N.E.S. ANTIBIOTERAPIA. ELIMINACIÓN DE LA CAUSA.CONTROL.

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genera una vía de salida de este proceso llegando a la submucosa, donde sí se observarán cambios a este nivel. Mucosa transparente, con contenido de pus.

Con respecto al uso de ATB, debe ser considerada la condición base del paciente. Siempre se debe tratar la causa, es decir, controlar, hacer drenaje, trepanar la pieza o extraer.

ABSCESO SUBMUCOSOProceso infeccioso continúa, se perforó el periostio, el pus que estaba conteniendo quedará confinado al tejido blando, la sintomatología será mucho menor. Se podrán observar cambios a nivel de la mucosa (enrojecida), al palpar será fluctuante pues tendremos contenido purulento, líquido.

Desde el punto de vista imagenológico quizás no habrá mucha información valiosa. Será muy importante el examen clínico para poder tratar el proceso.

Como tratamiento, drenaje, endodoncia, exodoncia, valorar uso de ATB (condición base), controles posteriores.

ABSCESO SUBCUTÁNEOEl componente infeccioso inflamatorio por sobre el tejido celular subcutáneo. La presencia de tejido adiposo favorece el proceso. Es bien delimitado con signos clínicos de este proceso infeccioso.

Tendremos aumento de temperatura, eritema, edema, enrojecimiento. Será fundamental que si observamos este

proceso, derivarlo pues la infección tiene que ser drenada a través de la piel por un especialista, un cirujano.

CELULITIS – FLEGMÓNSe considera a la celulitis como todo proceso inflamatorio que afecta piel.

Cuando hablamos de celulitis, deberemos hablar de la diseminación de un proceso a través del tejido celular subcutáneo.


ABSCESO SUBMUCOSOCLÍNICA:

MUCHO MENOS DOLOR PORQUE LA MUCOSA ESTÁ MENOS INERVADA Y POR ENDE ES MENOS SENSIBLE. AUMENTO DE VOLUMEN.ENROJECIMIENTO.FLUCTUACIÓN.

RX: LÍNEA PERIODONTAL ENGROSADA.

TRATAMIENTO: DRENAJE.

ABSCESO SUBCUTÁNEOCLÍNICA:

ABSCESO EN DERMIS SUPERFICIAL.BIEN DELIMITADO.FLUCTUANTE.ENROJECIMIENTO.AUMENTO DE TEMPERATURA LOCAL.

PRESENTACIÓN CLÍNICA DE INFECCIONES ODONTOGÉNICAS SEVERAS:• DOLOR.• AUMENTO DE VOLUMEN.• FIEBRE.• TRISMUS INCAPACIDAD DE ABRIR LA BOCA CUANDO HAY COMPROMISO DE LA MUSCULATURA MASTICATORIA, CAUSADO POR UN PROCESO INFECCIOSO.• GRUPOS DE RIESGO NIÑOS Y ADULTOS MAYORES.

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El flegmón es la diseminación de un proceso infeccioso en forma difusa, comprometiendo diferentes espacios anatómicos.

En este caso la clínica del paciente será con un cuadro de base que favorecerá la diseminación de esta infección.

Se observará un aumento de volumen en el territorio afectado, con signos de eritema, aumento de la temperatura local en una primera etapa, además tendrá una consistencia leñosa a la palpación, producto

de esta diseminación difusa. Por esta razón, en la primera etapa de desarrollo del flegmón, este NO se drena. Lo que se debe hacer en primer lugar, es el manejo antibiótico, con el fin de que estos microabscesos tiendan a conectar, se debe aplicar calor en la zona para que tienda a la formación de un absceso subcutáneo y luego de esto, drenar.

Un absceso submucoso puede ser de manejo ambulatorio. En contraste, el flegmón debe ser tratado en forma intrahospitalaria.

Las características que se observan son dolor muy marcado, aumento de volumen, fiebre (como parte del componente piógeno a nivel sistémico), Trismus, que muchas veces complica para el tratamiento de la pieza que está provocando el proceso, esta limitación de la apertura bucal está asociado al compromiso de la musculatura masticatoria, que es habitual en la diseminación de esta infección.

En general, los más predispuestos a desarrollar estos procesos son los extremos de la vida, niños y ancianos.


ABSCESO SUBCUTÁNEOCLÍNICA:

ABSCESO EN DERMIS SUPERFICIAL.BIEN DELIMITADO.FLUCTUANTE.ENROJECIMIENTO.AUMENTO DE TEMPERATURA LOCAL.

ABSCESO SUBCUTÁNEO

CELULITIS - FLEGMÓNCLÍNICA:

PROCESO INFECCIOSO DIFUSO DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO.

CLÍNICA:AUMENTO DE VOLUMEN.ENROJECIMIENTO.AUMENTO DE LA TEMPERATURA LOCAL.CONSISTENCIA FIRME-LEÑOSA-MICROABCESOS.

TRATAMIENTO:

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LOCALIZACIÓN PRIMARIAEspacios:

VestibularPalatino

ESPACIOS PRIMARIOS:- Mandibulares:

SubmentalSubmandibularSublingualAngina de Ludwig: Compromiso de los tres espacios anatómicos en forma bilateral.

- Maxilares:CaninoGenianoInfratemporal

Como parte de las recomendaciones, dentro de los espacios primarios podemos encontrar aumento de volumen, en el espacio submandibular por ejemplo, elevación del piso de boca, elevación lingual, obstruyéndose la vía aérea.

Dentro de las características tenemos el edema facial, tumefacción, límites poco definidos.

ESPACIOS SECUNDARIOS:MaseterinoPterigomandibularTemporal superficialTemporal profundo

Debemos recordar también, que existen vías de diseminación. Espacios anatómicos virtuales por los que el proceso infeccioso puede pasar por contigüidad.

La condición base del paciente será fundamental al momento de la difusión de la infección.


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VÍAS DE DIFUSIÓNEspacios:

SubmentalSubmaxilarSublingualFaríngeo lateralRetrofaríngeoPeligrosoMasticatorio

Espacios:SupraesternalPretraquealRetrovisceralRetrofaríngeoPeligrosoPrevertebral

Al tener compromiso del espacio para y retrofaríngeo, tendremos como signos la presencia de disfagia, trismus, disnea, entre otros.


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