HISTORIA CLINICAUNIVERSIDAD SAN PEDRO – FACULTAD DE MEDICINA

INTRODUCCION A LA CLINICA

ANA MARIA VIDAURRE TORRES

HISTORIA CLINICA

FORMATOS DE HISTORIA

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS I. ANAMNESIS 1. Filiación 2. Molestia principal 4. Enfermedad Actual

TE: FIC

Funciones biológicas 5. Antecedentes

II. EXAMEN FISICO II. EXAMEN FISICO:

1. Signos vitales: P, FR, T, PA, StpO2

2. Somatometria: peso, talla , IMC, perímetro abdominal.

3. Apreciación general:

Examen de cabeza y cuello, piel , TCSC, ganglios linfáticos, tórax, mamas, aparato respiratorio , aparato cardiovascular, abdomen, genitourinario , osteomuscular, neurológico.

Historia clínica orientada por problemas de salud

III. PROBLEMAS DE SALUD

Signo

Sintoma

Sindrome

Diagnóstico

IV HIPOTESIS DIAGNOSTICA

v. PLAN DE TRABAJO- Diagnóstico- Terapéutico- Tratamiento

VI. EVOLUCION SOAP

CONSENTIMIENTO INFORMADO