Prctica clnica

Prctica clnica

Alfredo Nasiff Hadad,Hctor Manuel Rodrguez Silva

Miguel ngel Moreno Rodrguez

La Habana, 2010

HOSPITAL CLNICO-QUIRRGICO HERMANOS AMEIJEIRAS

Edicin y correccin: Lic. Mara Luisa Acosta HernndezDiseo de cubierta: DI. Jos Manuel Oubia GonzlezRealizacin: Elvira M. Corzo AlonsoEmplane digitalizado: Idalmis Valds Herrera

Alfredo Nasiff Hadad, Hctor Manuel Rodrguez Silvay Miguel ngel Moreno Rodrguez, 2010

Sobre la presente edicin:Editorial Ciencias Mdicas, 2009

ISBN 978-959-212-568-1

Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle 23 no. 177, entre N y O, El Vedado, Edificio SotoCiudad de La Habana, 10400, CubaCorreo Electrnico: ecimed@infomed.sld.cuTelfonos: 832-5338 y 838-3377

Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Nasiff Hadad, Alfredo Prctica clnica / Alfredo Nasiff Hadad, Hctor ManuelRodrguez Silva, Miguel Angel Moreno Rodrguez.-La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2010. 87 p.: grf., tab.

WB 290Historia Clnica, Pautas en la Prctica de los Mdicos, Relacio-nes Mdico-Paciente / tica, Consentimiento Informado / tica

Autor principal Alfredo Nasiff Hadad.

Doctor en Medicina. Doctor en Ciencias Mdicas.Especialista de II Grado en Medicina Interna.

Profesor Titular. Investigador Titular.

CoautoresHctor Rodrguez Silva.

Doctor en Medicina. Doctor en Ciencias Mdicas.Especialista de II Grado en Medicina Interna.

Profesor Titular. Profesor Consultante.Profesor e Investigador de Mrito.

Miguel ngel Moreno Rodrguez.Doctor en Medicina. Doctor en Ciencias.

Especialista de II Grado en Medicina Interna.Profesor Titular. Profesor Consultante.

ColaboradoresFidel Enrique Ilizastigui Dupuy.

Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Medicina Interna.Profesor Titular Consultante. Profesor de Mrito.

Luis Rodrguez Rivera.Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Medicina Interna.

Profesor Titular Consultante.

Prlogo

Al aceptar la amable invitacin de prologar la presente obra, he evocado alprofesor Fidel ilizstigui Dupuy, quien sirvi de inspiracin a sus autores y aquien me unieron fuertes lazos de amistad y de trabajo, como colaborador suyoen el campo de la Educacin Mdica; indiscutido maestro de cmo ensear laMedicina y autntico filsofo de su interrelacin con la sociedad en su interpe-netrado devenir histrico. Acudo a sus enseanzas y hurgo en la memoria per-sonal y trabajos propios sobre su indeleble contribucin a la Medicina y laEducacin mdica cubana, latinoamericana y universal.

No es vlido pasar por alto el antecedente histrico del notable auge, enCuba, de la Medicina clnica en el pasado siglo, con destacados exponentes (1)antes y durante la etapa de la Revolucin. Fue Ilizstigui uno de esos eminentesclnicos, tambin considerado la figura cimera en Cuba de la Educacin mdicade su tiempo (2) y acaso de todos los tiempos (3).

Aquellos maestros fueron cultores de la buena clnica, cimentada en el artede la relacin mdico-paciente y la semiologa, donde el mtodo cientfico tienecomo punto de partida la esmerada confeccin de la historia clnica, que permiterecorrer el camino del diagnstico, segn la clsica frmula de Jacob Da Costa(Medical Diagnosis, 1984) del sntoma a la enfermedad. Conduce a la tera-putica y la rehabilitacin en forma directa e insensiblemente a la prevencin dela enfermedad y la promocin de salud, abarca as las 4 tareas que H. Sigerist (1945)asign en a la atencin mdica (4).

La aplicacin del mtodo cientfico por los profesionales de la salud al objetode estudio el proceso salud enfermedad en el ser humano, conocido comoel mtodo clnico, constituy un tema central en la obra ilizastiguiana, lo cual esrecogido en el presente libro. Permite conocer, evaluar y transformar ese obje-to, transitar desde su percepcin fenomnica hasta su interpretacin esencial,con grados crecientes de esencialidad.

La investigacin es inherente a la aplicacin del mtodo clnico, as como a suenseanza, como ha afirmado Atchley (5): En la enseanza de la clnica cotidia-

na, el concepto de que el diagnstico es investigacin y la teraputica es expe-rimento, debe estar implcito de modo constante en la atencin del enfermo.

Muchos no advierten que en su prctica diaria hacen ciencia, como asom-brose el clebre personaje de Moliere,1 al conocer la alternativa de hablar enprosa o en verso y descubrir que hablaba en prosa desde nio.

Dada su slida formacin filosfica, Ilizstigui (6) repar en el prevalecienteenfoque positivista de la Medicina, que sobrevalora los aspectos tcnico-biol-gicos y desconoce o subvalora la influencia de los psicosociales y ambientales:

Concebir la Medicina como ciencia que trata al enfermo, es limitante y unilate-ral. La Medicina no puede existir solo para curar a las personas, debe ensearcomo promover su salud y protegerlas de las enfermedades. La tarea msnoble de la Medicina sera su tendencia a hacerse innecesaria en el futuro.Tal definicin de la Medicina como ciencia sobre el enfermo, desde el puntode vista metodolgico, es mecanicista, no descubre las diferencias cualitati-vas con la Medicina veterinaria. Deber tener en cuenta no solo el coeficien-te zoolgico sino tambin el psicolgico y social del hombre.

Critic de manera enftica el deterioro de la prctica clnica en la contempo-raneidad:

La prctica mdica actual se ha empobrecido. No se recoge la realidad clni-ca del enfermo, no se hacen buenas historias clnicas para caracterizar alhombre portador de una enfermedad y al proceso mismo de la enfermedad.Se habla poco con los pacientes, no se establecen buenas relaciones mdico-paciente, el examen fsico es incompleto o no se realiza, no se hacen hipte-sis diagnsticas, no se establecen pronsticos y se confa desmesuradamenteen el valor de los exmenes y la alta tecnologa para identificar la lesin delproceso morboso (7).

Tambin profetiz: Hoy como ayer, pero por razones diferentes, se impone unnuevo llamado para que los mdicos y otros profesionales de la salud regresen acumplir el legado hipocrtico de la educacin a la cabecera del enfermo. Ayer fuenecesario porque haba poca ciencia, hoy porque existe demasiada ciencia (8).

La expresin a la cabecera del enfermo, en un sentido amplio incluye, lospacientes ambulatorios y tambin potencialmente los sanos antes de enfermarse.

La divulgacin del mtodo clnico y su enseanza la hizo Ilizstigui, en parte,asociado con su gran amigo y compaero, el profesor Luis Rodrguez Rivera,

1 Molire, Juan Bautista Poquelin: El burgus gentilhombre, 1670. Todas las notasson de la E.

recientemente desaparecido, quien goz tambin de la admiracin y respeto dequienes lo conocieron y a su vez leg valiosas reflexiones sobre el particular (9).

En la presente obra se dedica un captulo al pase de visita docente-asistencialcomo relevante forma organizativa de la enseanza en el hospital, extrapoladatambin hoy en da a la comunidad como pase de visita domiciliario.

Ilizstigui exalt la trascendencia de la calidad de los datos clnicos que sedeben recoger en el estudio del paciente, como arte y ciencia cimeros de laatencin mdica. La toma de la historia clnica es quiz la destreza con-ductual ms importante que el mdico deba dominar (6). La historiaclnica es para el mdico lo que la libreta de notas es para el cientfico (10).

Incursion en la aplicacin de la historia clnica orientada por problemas,propuesta originada en los Estados Unidos de Norteamrica, tema recogido endos captulos de esta obra.

La interrelacin de la clnica y la tecnologa, abordada enjundiosamente enotro captulo, fue objeto asimismo de reflexin profunda por Ilizstigui (11): Laproduccin de medicamentos y equipos est sometida a las leyes capitalistasque impiden su utilizacin racional. Impregnada de sensacionalismos, crea ne-cesidades superfluas, general el bochornoso acuerdo de grupos de mdicos confirmas de medicamentos, que explotan la enfermedad del paciente, su ignoran-cia y su mentalidad de consumidor.

Expresa, asimismo, preocupacin por su incorrecta utilizacin: La introduc-cin de una variedad de equipos diversos de alta complejidad en el campo de laMedicina puede devenir en la nefasta sustitucin de la relacin mdico-pacien-te, por la relacin mdico-aparato-paciente. El aparato no puede hacer la inter-pretacin integral del proceso salud-enfermedad aunque contribuya a suconocimiento ms profundo.

Y aade (12): La separacin cada vez mayor entre el mdico y el pacientees influida por el vertiginoso desarrollo de instrumentos diagnsticos cada vezms precisos. El diagnstico no se realiza a partir del cuadro clnico que presen-ta el paciente sino a travs de los exmenes de laboratorio, que son a su vezfragmentarios ya sea sobre un rgano o una enfermedad.

Se dedica otro captulo al anlisis de la relacin mdico-paciente desde laptica del paradigma biotico, pone de relieve la necesidad de rescatar el artede la Medicina en cuanto a su capacidad de abordar el mundo interior del pa-ciente y familiares, y satisfacer sus necesidades afectivas.

Para concluir el encargo de este prlogo, con la tnica de homenajear almaestro, y relacionarlo con su pensamiento y obra, deseo realizar tres reflexio-nes finales que considero de inters.

1. Encuentro relevante su pronunciamiento sobre el aqu mencionado dilemade si existen enfermedades o enfermos, al tomar distancia del adagio no

existen enfermedades sino enfermos, cuando expresa (11, 12): La saludy la enfermedad constituyen parte de un mismo proceso objetivo, queexiste independientemente de la conciencia del hombre, proceso cognos-cible por el hombre. El enfermo y las enfermedades tienen una existenciaobjetiva, independiente de nuestra conciencia. Existen enfermos y enfer-medades, an antes de ser descritas y conceptuadas.

2. En relacin con la frmula estratgica para conseguir el aprendizaje porlos educandos, en un trabajo reciente (13) reflexionbamos sobre la cer-cana conceptual ilizastiguiana, a pesar e su separacin en el espacio y eltiempo, con la de un eminente y conocido maestro espaol, Carlos Jim-nez Daz, quienes manifestaron al respecto:La condicin ms importante de la enseanza de la Medicina es su obje-tividad, el contacto real del estudiante con el objeto de estudio, desde susprimeros pasos en la carrera (14).Formacin de los estudiantes a partir de la prctica mdica y el trabajomdico y social como fuente de aprendizaje y educacin, complementadade actividades de estudio congruentes. Sacar a los estudiantes de las au-las y anfiteatros y llevarlos donde estn los pacientes [Hospitales y Poli-clnicos (8)].

3. Finalmente, en uno de sus ltimos trabajos sobre el mtodo clnico (15,16), Ilizstigui propone un enfoque hermenutico del diagnstico, que per-mita incluir el mundo interior del paciente y del mdico mismo, esto de-muestra su personalidad y autopercepcin como integrante indisoluble dela realidad a ser diagnosticada, incluyente del objeto que se debe conocery del sujeto cognoscitivo.

Una ltima consideracin: Pienso que esta presentacin resultar de induda-ble provecho para aquellos interesados en la Medicina clnica, en sus vertientesasistencial, docente e investigativa, en la certidumbre que aportar una visinconceptualmente ms ntida del quehacer clnico, que pueda contribuir a unmejor desempeo profesional. Me atrevo a consignar que fue el principal pro-psito de sus autores.

DR. JOS A. FERNNDEZ SACASAS

Profesor Titular y Consultante de MedicinaEspecialista de II Grado en Medicina Interna

Miembro de la Junta de Gobierno de la Sociedady del Grupo Nacional de Medicina Interna

Presidente de la Junta de Gobierno de la Sociedad Cubanade Educadores en Ciencias de la Salud

y de la Ctedra Fidel Ilizstigui Dupuyde la Universidad de Ciencias Mdicas de La Habana

Referencias

1. VIDAL LEDO, M. Y J. A. FERNNDEZ SACASAS: La enseanza de la clnica. Reflexiones sobre eltema. Rev. Educ. Md. Sup. [En lnea] 2005. Consultado en agosto, 2009; 19(2). Disponibleen: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol19_2_05/ems10205.htm.

2. FERNNDEZ SACASAS, J. A.: El legado del profesor Fidel Ilizstigui a la educacin mdica parael siglo XXI. Rev. Educ. Md. Sup. [En lnea] 2009. Consultado en agosto 2009; 23(1). Disponibleen: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol23_1_09/ems11109.htm.

3. DELGADO GARCA, G.: Desarrollo histrico de la enseanza mdica superior en Cuba desdesus orgenes hasta nuestros das. Rev. Educ. Md. Sup., 2004. Consultado en agosto, 2009;18(1). Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ems/vol18_1_04/ems07104.htm.

4. FERNNDEZ SACASAS, J. A.: Los componentes de la prctica clnica. Ateneo, 2000. Consultadoen agosto, 2009; 1(1):5-9. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/ate/vol1_1_00/ate01100.htm

5. Atchley, D.: Science and Medical Education. J. Am. Med. Assoc. 1957; 164(5):541-4.6. ILIZSTIGUI DUPUY, F.: Medicina y Psicologa (1974). Salud, Medicina y Educacin Mdica.

pp. 101-118. Ed. Ciencias Mdicas. La Habana, 1985.7. : La ciencia clnica como objeto de estudio. Ateneo 1996;4(1-2):7-24.8. : Educacin en el trabajo como principio rector de la educacin mdica cubana.

Taller nacional Integracin de la Universidad Mdica a la organizacin de salud. [Edicinmimeografiada.] La Habana, 1993.

9. RODRGUEZ RIVERA, L.: La clnica y su mtodo: reflexiones sobre dos pocas. Daz de Santos.Madrid,1999.

10. ILIZSTIGUI DUPUY, F.: Fundamentos de la formacin terico-prctica del mdico general.Rev. Cub. Adm. Salud 1979; 5(4):303-18.

11. : Algunas consideraciones sobre la salud y la enfermedad (1976). Salud,Medicina y Educacin Mdica. pp. 23-100. Ed. Ciencias Mdicas. La Habana, 1985.

12. : Consideraciones tericas acerca del diagnstico mdico (1978). Salud, Medicinay Educacin Mdica. pp. 241-284. Ed. Ciencias Mdicas La Habana, 1985.

13. FERNNDEZ SACASAS, J. A.: Consideraciones sobre la enseanza objetiva de la Medicina.Panorama Cuba y Salud, 2008. Consultado en agosto, 2009 ;3 (2). Disponible en: http://www.panorama.sld.cu/pdf/publicaciones_anteriores/1_consideraciones.pdf

14. JIMNEZ DAZ, C.: Problemas de la Enseanza de la Medicina. Arbor, t. XX, no. 76,Madrid, abril, 1952.

15. ILIZSTIGUI DUPUY, F.: El mtodo clnico: muerte y resurreccin. Ateneo 2000; 1 (2):89-99.16. : El mtodo clnico: muerte y resurreccin. Rev. Educ. Md. Sup. 2000; 14(2):109-27.

Contenido

Introduccin / 1

Semblanza del profesor Ilizstigui / 3Vida / 4Dedicacin a su pueblo / 5Insercin en el proceso renovador de la revolucin / 6Vinculacin con el hospital universitario Calixto Garca / 6La Universidad de La Habana y su Facultad de Medicina / 8Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana y Vicerrectora dePlanes, Programas y Desarrollo / 10Referencias / 14

Mtodo clnico / 15Mtodo cientfico y sentido comn / 16

Mtodo cientfico / 17Mtodo clnico / 18

Organizacin de la atencin mdica y las etapas del mtodo clnico / 22Mtodo clnico y expediente clnico / 23Aprendizaje del mtodo clnico / 25

Sistema mdico orientado al problema / 29Componentes del SMOP / 29

Etapa 1. Expediente mdico orientado al problema (EMOP) / 29Etapa 2. Auditora del EMOP / 39Etapa 3. Correccin de deficiencias del EMOP / 39

Bibliografa / 39

Historia clnica estructurada por problemas / 41Aclaraciones y orientaciones prcticas para evitar errores en el estableci-miento del SMOP / 41

Informacin base contenida de la historia clnica / 41Diagnstico de los problemas y nosologas / 45Patoflujograma / 45

Smbolos / 46Lista de los problemas (hoja de formulacin de problemas) / 47Planes iniciales de trabajo / 48Evolucin / 50Egreso / 54

Mtodo clnico, buenas prcticas clnicas y profesionalismo mdico / 55Referencias bibliogrficas / 65

Pase de visita docente-asistencial / 67Etapas del pase de visita / 68Desarrollo del pase de visita / 68Bibliografa / 70

Relacin mdico-paciente, principios de la biotica y consentimiento informadoen la prctica mdica / 71

Relacin mdico-paciente / 71Principios de la tica mdica como gua para el consentimiento informado / 74

Beneficencia / 76No maleficencia / 76Autonoma / 77Justicia / 78

Consentimiento informado en la prctica asistencial y en la investigacinmdica / 79Consideraciones finales / 83Referencias bibliogrficas / 83

Reunin al egreso del paciente / 85

Profesor de Mrito doctor Fidel Ilizstigui Dupuy: el valor del ejemplo. (Foto-grafa tomada de la Revista Habanera de Ciencias Mdicas, vol. 4, no. 2, 2005.Con la autorizacin de los autores y del director de la revista.)

A la memoria del profesor Fidel Ilizstigui Dupuy

IntroduccinAlfredo Nasiff Hadad

Desempolvando documentos aosos, encontr un folleto titulado La historiaclnica estructurada por problemas, escrito por el profesor Ilizstigui. Lo le ytrajo al recuerdo la pasin y la dedicacin del profesor Ilizstigui por generalizarun mtodo de realizacin de historia clnica denominado Sistema Mdico Orien-tado al Problema.

En los ltimos aos de su vida profesional particip, junto con los mdicos delhospital Hermanos Ameijeiras, en los pases de visita y en la enseanza delmtodo a los especialistas y residentes de Medicina interna, los que lo incorpo-raron con inters y dedicacin.

Siempre escuch a mis profesores, desde mi etapa de interno y residente,que cualquier mtodo que se utilice en la confeccin de la historia clnica puedeser til; sin embargo, el mtodo por problemas permite crear, con una lgicainsuperable, un hilo conductor desde el primer contacto mdico-paciente hastael alta, sea interna o externa la asistencia prestada. Adicionalmente, el sistemamdico orientado al problema, crea un entorno favorable para la integracin delos problemas de salud detectados y se recoge, mediante un documento nico,la consecucin de problemas previamente conocidos o aquellos que surgen porprimera vez, algo as como el expediente de la enfermedad del paciente.

La lista de problemas y el flujopatograma completan la historia clnica con-vencional. Sin embargo, el sistema orientado al problema no sera posible sinuna adecuada prctica clnica, en la que se cumplan, escalonadamente, los pa-sos que ensea el Mtodo clnico. Su prctica sistemtica conduce a un reflejocondicionado en el ordenamiento de las etapas que lo componen, aun cuando elpaciente o el mdico, intenten alterar ese orden. Quien haya desarrollado estashabilidades no podra cambiarlas en su actuacin asistencial.

Se observa, con frecuencia, que el mdico no le da importancia a un adecua-do interrogatorio y un minucioso examen fsico; no recurre a estos tantas vecescomo los necesite, para completar su juicio clnico. El enfermo debe hablar,

2 Prctica clnica

relatar su historia, los sntomas, las sensaciones que lo han obligado a solicitarasistencia profesional y el mdico debe precisar, mediante un interrogatorioinducido, los aspectos de la historia referida que considere relevantes para com-pletar su pensamiento; es siempre un reto para el mdico, y pone en juego losconocimientos y habilidades de este; es el mvil acadmico para la satisfacciny el orgullo profesional de quien hizo un diagnstico correcto para devolverle lasalud o mejorar la calidad de su vida. El mdico es el arquitecto que ve consatisfaccin sus planos hechos realidad en una hermosa construccin civil.

He compartido con muchos colegas de mucha experiencia mi preocupacinpor la ausencia, a veces, del Mtodo clnico en la prctica clnica. La abrumado-ra tecnologa aplicada a la Medicina en las ltimas dcadas contribuye al diag-nstico rpido, preciso y menos invasivo; pero esta no se puede utilizar sinorientarla a partir de la clnica. Los pacientes no son siempre ajenos e inocentesa esta contaminacin del mtodo en la practica profesional, sino que falsamenteentienden que son las investigaciones paraclnicas las que permiten descubrir loque su organismo padece. No es extrao escuchar al paciente solicitando quelo pasen por el somaton, tal y como se procede en la inspeccin tecnolgicade los vehculos automotores. Cunta ofensa al pensamiento y al obligado jui-cio clnico!

Ilizstegui fue un paladn en la lucha por la prctica del Mtodo clnico. Poreso surgi la idea de confeccionar un libro que incluyera las enseanzas de esteilustre profesor que dedic su vida a la educacin mdica. Compart esta inten-cin con los profesores Rodrguez Silva y Miguel Moreno, porque tambin ellosson parte de aquellos maestros de la Medicina, con los que an se cuenta, y quepractican con sus enseanzas y su ejemplo la actividad mdica asistencial si-guiendo los cnones de la clnica. Tuve el honor de que aceptaran con benepl-cito la idea.

Se consider elaborar un texto con dos documentos no publicados del profe-sor Ilizstigui y completarlo con otros temas que contribuyan a cerrar el crculode conocimientos tiles en la prctica clnica. Adems, se acord que la edicinse realizara en memoria del profesor Fidel Ilizstigui Dupuy.

Semblanza del profesor IlizstiguiLuis Alberto Pichs Garca y Cosme Mor Cuesta

El pasado 14 de febrero de 2005, la Educacin Mdica Superior Cubana sufriuna sensible prdida: a la edad de 80 aos, dej de existir a consecuencia de lassecuelas de una enfermedad cerebrovascular, el destacado profesor universita-rio, doctor Fidel Enrique Ilizstigui Dupuy, modelo de profesionalidad, revolucio-nario, hombre cabal, compaero entraable, padre y esposo ejemplar.

Estudiantes, profesores, trabajadores y directivos del Instituto Superior deCiencias Mdicas de La Habana (ISCM-H), el Ministerio de Salud Pblica(MINSAP) y otras instituciones, realizaron guardias de honor durante sus hon-ras fnebres, como tributo pstumo a quien dedic la mayor parte de su vida ala noble tarea de ensear y educar a todos los que tuvieron la oportunidad, comoestudiantes o compaeros de labor, de compartir momentos de su existencia.Acompaaron al doctor el miembro del Bur Poltico del Partido Comunista deCuba y Ministro de Salud Pblica, Jos Ramn Balaguer Cabrera, en la ltimade estas guardias; los doctores Ismael Clark Axer, presidente de la Academiade Ciencias de Cuba; Jorge Gonzlez Prez, Rector del Instituto Superior deCiencias Mdicas de La Habana, Juan Vela Valds, rector de la casi Tricente-naria Universidad de La Habana; y Eduardo Alemay Prez, director provincialde salud en la provincia de Ciudad de La Habana.

El sepelio, que tuvo lugar en la tarde del 15 de febrero, en la Necrpolisde Coln, constituy una sentida manifestacin de duelo para sus familiares,ex alumnos, amigos y compaeros. Una nutrida representacin de profesoresy estudiantes de Ciencias Mdicas y, en especial, de su querido y entraablehospital Calixto Garca, lo acompa hasta su ltima morada. La despedi-da de duelo estuvo a cargo del doctor Jorge Gonzlez Prez, rector delISCM-H.

La vida del profesor Ilizstigui, una extraordinaria vida acadmica, social yrevolucionaria, fue fiel reflejo de los principales momentos de la EducacinMdica Superior en el perodo revolucionario. Por eso, al plasmar en este traba-

4 Prctica clnica

jo acontecimientos relevantes de su existencia, tambin se hace un breve re-cuento histrico del desarrollo y la consolidacin de los estudios de las CienciasMdicas en Cuba durante esta etapa.

Vida

Fidel Enrique Ilizstigui Dupuy naci el 23 de marzo de 1924, en el Central SanAntonio en el Municipio de Jamaica, provincia de Oriente, hoy Central ManuelTames de la provincia de Guantnamo, en el seno de una familia obrera yhumilde. Su padre fue carpintero y su madre, ama de casa, por lo que vivan enuna situacin precaria; eran 7 hermanos y todos expuestos a las etapas detiempo muerto, de la actividad azucarera de aquellos tiempos.

A los 8 aos de edad fue enviado a vivir con un to poltico, de posicinacomodada, quien contribuy econmicamente a los gastos de sus futuros estu-dios. Realiz los correspondientes a la enseanza primaria en escuelas pblicasy privadas del Central San Antonio. En 1936, se trasladaron para Guantnamo,donde curs la enseanza secundaria, en la escuela intermedia y superior deesa ciudad, y en ambos niveles obtuvo el primer expediente del curso.

La enseanza preuniversitaria la realiz en el Instituto de Segunda Ensean-za de Guantnamo, entre los aos 1939 y 1944, y se gradu en este ltimo aode bachiller en Ciencias y Letras con resultados de sobresaliente y primerexpediente de su curso. Con grandes esfuerzos familiares logr salir adelanteen los estudios, porque su padre no tena trabajo fijo, lo cual repercuti dra-mticamente en la economa de la casa; ante la necesidad de trabajar, se de-sempe como repartidor del peridico Informacin a sus suscriptores en laciudad de Guantnamo.

En 1944, se traslad a la capital y matricul en la Facultad de Medicina de laUniversidad de La Habana. Se gradu de doctor en Medicina, el 17 de octubrede 1951. Desde el inicio de la carrera, tuvo inclinaciones docentes: fue alumnoayudante de la Ctedra de Bacteriologa, entre los aos 1945 y 1946, y pas conigual categora a la Ctedra de Patologa Mdica con su Clnica desde 1946hasta 1951, definindose de esa forma el extraordinario internista que se formen breve tiempo.

De las 36 asignaturas cursadas, 30 fueron con resultados de sobresaliente y6 de notables. Obtuvo 9 premios ordinarios y los ejercicios de grado fueroncalificados como sobresalientes, lo que vali la autorizacin para la publicacinsu tesis. Ocup, por su expediente acadmico, el tercer lugar en el escalafn delos graduados de su curso.

Semblanza del profesor Ilizstigui 5

Dedicacin a su puebloSu extraccin social humilde, las vicisitudes familiares de su niez, su tempranoinicio laboral con solo 13 aos de edad, entre otras condicionantes, por su con-vivencia y la situacin existente en una ciudad del interior del pas, influyeronnotablemente en su pensamiento social y revolucionario futuro. As lo describien su autobiografa: ... la situacin de la clase trabajadora, la politiquera y laSegunda Guerra Mundial, me hicieron ver ms claro el problema ideolgico-pol-tico de nuestra era. Comenc a admirar a la URSS, decid abrazar la ideologa delproletariado. En el ao 1944 ingres en el Partido Socialista Popular (1).

Este joven de solo 21 aos de edad, que iniciaba sus estudios de Medicina enLa Habana, se une al Partido Socialista Popular (PSP), el partido de Blas RocaCaldero, de Carlos Rafael Rodrguez por solo mencionar algunas de las figurascimeras del movimiento revolucionario de la dcada del 40, a quienes agradeciel hecho de que ...con el ejemplo de sus vidas nos educaron en la prctica, ynos indicaron el derrotero a seguir en las nuestras (2).

Durante la etapa desde 1945 hasta 1951, se integr a las actividades poltico-estudiantiles, siguiendo las orientaciones del PSP y participando en las luchaspor el adecentamiento de la Universidad, en las batallas del estudiantado univer-sitario por las grandes reivindicaciones patriticas y sociales como la AsambleaConstituyente Estudiantil, la lucha contra el aumento del pasaje, contra el CanalVa Cuba, las huelgas estudiantiles apoyando al movimiento obrero, las luchaspolticas contra los gobiernos de Ramn Grau San Martn y Carlos Pro Soca-rrs, y la participacin en la Sociedad Nuestro Tiempo y las campaas organiza-das en Cuba a favor de la paz internacional.

Una vez graduado, se mantuvo activo en las luchas polticas de la universi-dad, en el hospital Calixto Garca y en el Colegio Mdico Nacional, orientadopor el ncleo del PSP, ubicado en el antiguo Centro Benfico Jurdico de losTrabajadores de Cuba. Fue secretario de la Asociacin de Internos y Residen-tes del Hospital Universitario, desde la que denunci y mantuvo una posicinfirme contra el golpe militar del 10 de marzo.

En esa poca, fue un activo colaborador de los estudiantes, que se enfrenta-ban a la dictadura de Fulgencio Batista y uno de los mdicos de confianza delDirectorio Revolucionario, y los combatientes de la clandestinidad integrantesdel Movimiento 26 de Julio, a los cuales atendi en repetidas ocasiones; portales motivos, su casa fue asaltada por los esbirros del Bur de RepresionesAnticomunistas (BRAC), en 1957; y en 1958 fue apresado y recluido en lafortaleza militar el Prncipe y puesto a disposicin del Tribunal de Urgencias,ese mismo ao, fue detenido de nuevo y llevado a las oficinas del Servicio deInteligencia Militar (SIM), donde fue fichado por comunista.

6 Prctica clnica

Insercin en el proceso renovador de la revolucinDesde 1959, el profesor Ilizstigui se integr del todo al trabajo de la Revolucinen una nueva etapa que l mismo describi, brillantemente:

La alborada socialista tuvo su primicia con la toma del poder revolucionarioel 1ro. de Enero de 1959. Con la liberacin del pas comenzaron las grandesmedidas transformadoras econmico-sociales en la nacin. Los obstculosno se hicieron esperar. La mano opresora del imperialismo, consciente deque se trataba de una autntica revolucin lo que aconteca en Cuba y no deuna revuelta popular, en su afn histrico-patolgico de mantener atado yesclavizado al pueblo cubano a la metrpoli imperial, reinici tempranamentesus agresiones de todo tipo contra la naciente Revolucin (3).

Desde 1959 hasta 1961, trabaj como asesor tcnico de la Sanidad Militardel Ejrcito Rebelde y particip en la reorganizacin de los futuros ServiciosMdicos de las Fuerzas Armadas Revolucionarias. Estuvo movilizado por elejrcito o la Defensa Civil en todos los momentos y circunstancias en que laPatria estuvo en peligro, permaneci acuartelado en el Estado Mayor del Ejr-cito durante la invasin mercenaria a Playa Girn y, durante la Crisis de Octu-bre, particip movilizado como mdico en un hospital militar de campaa en laantigua provincia de Oriente (1). Fue miembro del Comit Ejecutivo del ColegioMdico Nacional desde 1960 hasta su disolucin, donde mantuvo sus altas posi-ciones revolucionarias en las enconadas luchas que all se desarrollaron.

Despus de la disolucin de los partidos polticos, ingres en las Organizacio-nes Revolucionarias Integradas (ORI), donde se desempe como secretariode Educacin del ncleo del hospital Calixto Garca hasta que se cre elPartido Unido de la Revolucin Socialista (PRUS), donde tuvo igual responsabi-lidad, y despus tuvo el alto honor de ser fundador del Partido Comunista deCuba, dentro de la Universidad de La Habana y su Facultad de Medicina.

Vinculacin con el hospital universitarioCalixto GarcaEs imposible hablar de la vida del profesor Fidel Ilizstigui Dupuy sin hacerreferencia a su querido hospital Calixto Garca, al cual estuvo ligado hasta elltimo momento de su vida. De igual forma, se podra afirmar que no es posiblehacer ninguna referencia completa de la labor de esta insigne institucin y sudocencia sin recordarlo. Aqu inici su carrera hospitalaria como alumno interno

Semblanza del profesor Ilizstigui 7

por concurso, al ser el tercer expediente de los cursos desde 1949 hasta 1951y,posteriormente, mdico interno desde 1951 hasta 1953; obtuvo la plaza de resi-dente de Medicina por concurso de oposicin del propio hospital desde 1954hasta 1959.

Durante esa poca, fue tambin mdico interno del Centro Benfico Jurdicode los Trabajadores de Cuba, de forma simultnea, donde se vincul a lo msavanzado del pensamiento obrero de la poca y de cuyo trabajo guard gratosrecuerdos, expresados en sus palabras de agradecimiento:

...como olvidar al Doctor Jess Daz Soto, comunista, mdico internaciona-lista, director de la Clnica Centro Benfico Jurdico de los Trabajadores deCuba, quien por vez primera en nuestro pas dirigiera cientficamente unainstitucin de salud, gran conversador y siempre con el amor de un hermanomayor me penetr en el mundo de la Medicina social, de la organizacin yadministracin hospitalarias, de las teoras mdicas en boga y, sobre todo, dela importancia y valor imprescindible de una buena Historia Clnica cientfica-mente realizada para la atencin mdica eficiente de la persona enferma (2).

En 1956, fue jefe de servicio del Pabelln de Veteranos e integr la JuntaSuperior de Gobierno del Hospital Universitario y clnico consultante de la ClnicaUniversitaria del Estudiante del propio centro desde 1954 hasta 1960. En 1959,fue seleccionado jefe de internos por concurso de oposicin y se mantuvo en laJunta Superior de Gobierno como director del hospital por sustitucin reglamen-taria, durante 1959 (1).

Alcanz el grado de Mdico Especialista de Medicina Interna en 1959 ycontinu trabajando como jefe de sala de las unidades docentes I y II del Hospi-tal Universitario, y jefe de servicio de Medicina Interna desde 1960 hasta 1968,simultaneando esta actividad con mltiples labores docentes en la Facultad deMedicina y como asesor en el naciente Ministerio de Salud Pblica (MINSAP).En 1967, se le otorg el Segundo Grado en la Especialidad de Medicina Interna.Pero su trabajo asistencial no qued limitado al hospital Calixto Garca, tam-bin asesor la organizacin del hospital nacional Enrique Cabrera y elaborel reglamento hospitalario de este, el cual fue despus la base del Primer Regla-mento de Hospitales del MINSAP. Fue asesor para la organizacin externa einterna de las unidades de atencin mdica de las FAR y, fundamentalmente,trabaj en la organizacin y reglamentacin del hospital militar Carlos J. Fin-lay, del antiguo hospital de la Polica y del hospital naval Luis Daz Soto.

Contribuy, de forma significativa, con la organizacin de los servicios deMedicina Interna en varias provincias del pas, dirigiendo personalmente la or-ganizacin de estos en Santiago de Cuba, Holgun, Camagey, Matanzas y Pi-nar del Ro, cre las Ctedras Viajeras, con las cuales se inici la docencia

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mdica en los hospitales provinciales clnico-quirrgicos, peditricos y gnecobs-ttricos; alrededor de este ncleo surgieron, posteriormente, las facultades deMedicina de Holgun (1966), Camagey (1967), Matanzas y Pinar del Ro (1968).Fue asesor del ministro de Salud Pblica; dirigi, en 1965, la comisin que con-cibi, organiz y reglament la Medicina en la comunidad, como una formasuperior de Atencin Mdica Primaria, la cual se implant en 1966 y estuvovigente hasta 1983.

A pesar de sus mltiples funciones, siempre se mantuvo vinculado con lalabor asistencial en el hospital Calixto Garca.

La Universidad de La Habana y su Facultadde MedicinaEs difcil definir en qu rea de la asistencia, la investigacin y la docencia sedestac ms el profesor Ilizstigui. Sera imposible, porque las desarroll todasadmirablemente y con gran dedicacin, pero, sin duda, la labor pedaggica fuesiempre su gran pasin y fue tal su maestra que cada frase e intervencin suyaera una enseanza para sus interlocutores.

Su carrera docente la inici en la Ctedra de Bacteriologa como alumnoayudante (1945-1946) y pas con igual categora a la Ctedra de PatologaMdica (1946-1951). Ya graduado, ocup la posicin de ayudante de la Ctedrade Clnica desde 1952 hasta 1959, actividad docente no remunerada entonces,en que las ctedras eran constituidas, oficialmente, por solo 3 profesores, apesar de la gran actividad docente, nivel de preparacin cientfica y responsabi-lidad en educar que ya descollaban en l.

El triunfo revolucionario de 1959 le impuso nuevas tareas que realiz junto asu labor docente: dise el Plan Nacional de Reforma Hospitalaria y Universi-taria, donde se daban las bases para iniciar la transformacin de la asistenciamdica en el pas, interrelacionada con la formacin universitaria de los mdi-cos; form parte de la Comisin Tcnica de los Hospitales Universitarios(CTHU); trabaj intensamente para lograr la mejor instauracin de estos cen-tros, los cuales organiz por ctedras con sus clnicas y despus las pas a laactual reorganizacin por departamentos con servicios, al inicio del proceso dela Reforma Universitaria.

La dura lucha poltica de los primeros aos de Revolucin, como dijera elpropio profesor Ilizstigui

...envuelve a la universidad, que constitua un puntual bastin inconmoviblede lucha y de vanguardia revolucionaria, llegaron inevitablemente las brisasportadoras de odio y de contrarrevolucin social. Las fuerzas reaccionarias,

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algunos docentes y estudiantes, se complotaron y comenzaron a tomar ac-ciones negativas, antipopulares y antiuniversitarias. La masa estudiantil y losdocentes revolucionarios desbarataron esos planes que tenan como objetivofrenar o revertir el proceso revolucionario en la universidad. La respuestafue, bajo la orientacin de la Revolucin, el proceso de depuracin de losprofesores venales en la Universidad y la creacin de la Junta Superior deGobierno. Comenz desde entonces la nueva universidad, la universidad dela Revolucin y del pueblo cubano [...]. As la estampida contrarrevoluciona-ria de profesores en la universidad deja a la Facultad de Medicina con solo 16docentes, que la historia recoger como hroes, de sus 154 profesores. Comorespuesta a esta vil accin, una gran masa de antiguos residentes, ayudantesde la ctedra, instructores y adscriptos, con fe revolucionaria, para salvar elproceso docente-educativo en la Facultad de Medicina y evitar su paraliza-cin, se incorporaron a las diferentes ctedras, previo proceso de seleccin ylograr el mantener la facultad abierta, sin que sus puertas fueran cerradas niun solo da (3).

Entre aquellos jvenes profesores se encontraba el doctor Fidel IlizstiguiDupuy. Ellos aceptaron el poder de la Junta de Gobierno de la Universidad deLa Habana el 15 de julio de 1960, y con un acto viril, valiente, de definicin dela conducta humana, social y revolucionaria en momentos difciles de la Uni-versidad continuaron la docencia formando mdicos revolucionarios. Fue nom-brado, entonces, profesor interno de Medicina y, posteriormente, por concurso,en 1962, profesor de Medicina. En estos aos, desempe cargos docentes yadministrativos que le permitieron iniciar la integracin de las estructuras do-centes y asistenciales e influir poderosamente en el desarrollo de la Educa-cin Superior. Desde 1960 hasta 1964, fue jefe del Subdepartamento deMedicina Interna de la Escuela de Medicina y, en 1965, al constituirse losdepartamentos independientes por asignaturas, fue jefe del Departamento deMedicina Interna de la Facultad de Medicina y del Hospital UniversitarioCalixto Garca hasta 1968. Su extraordinaria capacidad de trabajo determi-n que durante el mismo perodo simultaneara el cargo de secretario de laEscuela de Medicina.

Desde 1969 hasta 1971, ejerci el cargo de subdirector docente de la Escue-la de Medicina y desde 1971 hasta 1972 jefe del Departamento de PedagogaMdica de la Facultad de Medicina, donde desarroll una intensa labor en lapreparacin pedaggica de los profesores, identificando las tendencias mundia-les ms avanzadas en ese campo, atemperndolas a la realidad y necesidadescubanas, obra que continuara realizando durante toda su vida.

En ese perodo, elabor el diseo y la ejecucin de un plan de estudios deMedicina, basado en una organizacin diferente a la tradicional, que recibi el

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nombre de Plan Integrado y que se implant en la Facultad de Medicina de LaUniversidad de La Habana en 1970, y en 1974 se extendi a todo el pas.

En 1973, pas a segundo vicerrector de la Universidad de La Habana yen 1974, al crearse la vicerrectora para la Educacin Postgraduada y las Rela-ciones Internacionales, ocup este cargo, siendo la primera vez que se desarro-llaban estas actividades de forma centralizada, y donde cre el marco funcionalde trabajo de esta esfera que, en la actualidad son tan comunes e inherentes a ladireccin universitaria. En ese ao 1974, estudi y propuso sustituir la categorade Profesor Emrito por la de Profesor de Mrito, elaborando las bases de esta,las que fueron aprobadas en 1976, al constituirse el Ministerio de EducacinSuperior (MES) y que se mantienen para toda la educacin superior.

Instituto Superior de Ciencias Mdicasde La Habana y Vicerrectora de Planes,Programas y DesarrolloComo consecuencia del rpido desarrollo de la educacin superior, se produje-ron, en 1976, cambios estructurales, los cuales implicaron la creacin del MESy el establecimiento de universidades e institutos superiores, controlados admi-nistrativamente por los ministerios homlogos. Bajo estas circunstancias, pas aser decano de la Facultad de Medicina nmero 1, radicada en su histrico Hos-pital Universitario Calixto Garca y perteneciente al recin creado ISCM-H,ratificado por el MES como Profesor Titular de Medicina.

En 1977, ocup el cargo de vicerrector docente del ISCM-H, en el que de-sempe, nuevamente, un papel activo en el desarrollo del nuevo programa deestudios de Medicina que se inici en 1978 y en los programas de estudio de lasespecialidades de Medicina Interna y de Pediatra; fue miembro del ConsejoTcnico Asesor del MES desde 1979 y presidente de la Comisin Permanentede Educacin de los Profesores de la Salud desde 1980.

La necesidad de continuar perfeccionando los planes de formacin, que per-mitieran graduar a un mdico con una formacin superior de acuerdo con lasideas de la Revolucin tuvieron en l uno de sus mayores defensores, fue elcoordinador y responsable del equipo de extraordinarios profesores que dise-aron, junto al Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz, el Programa de For-macin del Especialista de Medicina General Integral y desarrollaron lasimiente del Mdico y la Enfermera de la Familia, por lo cual pas a desempe-ar, en 1982, las funciones de vicerrector de Planes, Programas y Desarrollodel Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana , cargo que ocuphasta su deceso.

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Esta labor puede ser catalogada como la gran obra de su vida, a la cual lebrind todo su amor, capt las ideas del Comandante en Jefe y las hizo realidad,visitando los principales centros de la docencia mdica en el mundo y revisandolos ms avanzados programas docentes para formar uno propio. El resultadofue la formacin del Nuevo Plan de Estudio que tiene como objetivo principal,egresar un Mdico General Bsico, definiendo ente este sus funciones, tareas yactividades; identificando las necesidades de aprendizaje y las habilidades quese deben desarrollar: reforma el plan de las asignaturas con una mayor vincula-cin bsico-clnica, destacando el aspecto social de la Medicina y la formacindel mdico como un Militante de la Salud , estableciendo al mismo tiempo elprograma de la especialidad de Medicina General Integral (1).

Su contribucin en este campo ha pasado a ser reconocido por destacadosprofesores de la Universidad Mdica de La Habana como el Profesor de Mri-to Doctor Ciencias, Francisco Rojas Ochoa, quien afirm:

...una importante personalidad de la educacin mdica y la Medicina clnicacubana, el Prof. Fidel Ilizstigui Dupuy, el ms influyente en este perodo, esencargado de dirigir la elaboracin de un nuevo plan de estudios. Recordan-do la tesis respecto al papel de la personalidad en la Historia, de que en elmomento necesario, cuando han madurado las condiciones para el cambio,surge el lder que conduce estos cambios, en el campo de la educacin mdi-ca, fue Ilizstigui quien interpret y plasm en el nuevo plan las ideas que enlo poltico vena desarrollando el Comandante Fidel Castro, en lo que a servi-cios de salud y necesidades de personal mdico, en nmero y calidad serefiere (4).

Elemento que tambin fue reconocido en el desarrollo histrico de la docen-cia mdica en Cuba por el profesor Gregorio Delgado Garca, historiador delMINSAP, al destacar que:

este sistema por asignaturas, que se mantuvo en los planes de 1986 y 1994,todos de 6 aos de duracin, y bajo la orientacin del profesor Ilizstigui pusoespecial nfasis en la formacin del mdico que en cada momento necesita-ba el Sistema Nacional de Salud nico, para cumplir cabalmente los princi-pios de la salud pblica socialista cubana, que son: marcado acento preventivo,de promocin y rehabilitacin en las acciones de salud; accesibilidad y gratui-dad de dichas acciones; participacin del pueblo organizado en su cumpli-miento y la solidaridad internacional de nuestra Medicina (5).

En reconocimiento a su fecunda labor intelectual y sus aportes al desarrollode la Salud Pblica y la pedagoga mdica, el Consejo de Estado de la Rep-

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blica de Cuba le otorg, por va directa, el grado de Doctor en Ciencias Mdi-cas, en 1982.

En 1984, integr la comisin del MES para analizar el diseo del Plan deestudio de la especialidad de Farmacia y en 1986 fue presidente de la comisinpara la elaboracin y diseo del Nuevo Programa de Estudio de Licenciatura enEnfermera, iniciado en el ISCM-H y que ha permitido la formacin de loscientos de profesionales de esta especialidad con que se cuenta hoy. En 1987,fue presidente de la Comisin que elabor el diseo del Nuevo Plan de Estudiosde Estomatologa que se mantiene en la actualidad.

Recibi e imparti ms de 100 cursos de postgrado, representando a la Uni-versidad Mdica y Cuba en mltiples eventos internacionales, y public ms de40 artculos en revistas cientficas nacionales e internacionales. Es autor de 17folletos y coautor de 8 libros de texto.

Doctor Fidel Iliztigu Dupuy. Delegado a la Conferencia de Educacin Mdica. (SantaFe de Bogot, 2-5 de octubre de 1995.)

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Fue Profesor Consultante desde 1997 y Profesor de Mrito desde 1991. Estahonrosa condicin le fue otorgada durante el acto de clausura de la conferenciaintegrada Universidad Latinoamericana y Salud de la Poblacin que, auspiciadapor la Unin de Universidades de Amrica Latina (UDUAL) y el ISCM-H, se-sion en el Palacio de las Convenciones desde el 3 hasta el 7 de junio de 1991.En sus palabras de agradecimiento expres que este constitua ...el ms pre-ciado galardn, la ms alta categora acadmica a la que puede soar docentealguno como reconocimiento a la labor desplegada por mi persona en beneficiode los intereses y objetivos de la Educacin Mdica Cubana. Agradeciendo...al Partido Comunista de Cuba, cuya ciencia filosfica me ha ayudado duran-te aos para darle una significacin humana a mi vida de hombre revolucionario,mdico y educador y un agradecimiento especial ...al Jefe de nuestra Revo-lucin por su ejemplo de firmeza y conviccin revolucionarias, por su luchaperenne por el bienestar de las masas, por su valenta poltica y personal endefensa de la Revolucin, por su gran sensibilidad para saber acercarse y en-tender a los hombres, por su sacrificio y firmeza frente a la adversidad, porhaber logrado la primera sociedad socialista en el continente americano, poranteponer la nacin a su vida personal, por su afabilidad, bondad y cario en sutrato personal(2).

El profesor Fidel Ilizstigui Dupuy fue fundador y militante del Partido Co-munista de Cuba y ostenta, entre otras, las condecoraciones y distinciones si-guientes:

- Certificado y Botn de Oro de la Asociacin Amistad Germano-Sovitica.- Diploma y medalla por los 25 aos de servicio en el MINSAP.- Diploma por los 270 aos de la Educacin Mdica Superior.- Diploma por la Dignidad Universitaria.- Distincin por la Educacin Cubana.- Medalla Jos Tey.- Medalla Manuel Fajardo.- Medalla 250 Aniversario de la Universidad de La Habana.- Medalla de Combatiente de la Clandestinidad.- Medalla 40 Aniversario de las FAR.- Medalla XV Aniversario de Servicio en el MININT.- Orden Carlos J. Finlay.- Orden Nacional Frank Pas.

El profesor doctor Jorge Gonzlez Prez, rector del ISCM-H, durante ladespedida de duelo, expres:

Hablar del profesor Ilizstigui ser siempre hablar de la formacin de losmdicos en Cuba, ser siempre el momento para pensar en sus aportes a la

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etapa ms revolucionaria conocida hasta hoy de la docencia mdica en nuestropas, ser siempre reconocer su intelecto en la concrecin de las ideas de nues-tro Comandante en Jefe sobre la formacin de mdicos en Cuba, ser siemprepensar en la capacidad de hacer realidad los sueos de la formacin masiva delos mdicos, ser tambin entonces el momento de pensar en la posibilidad dever cmo pueden ser transformadas las ideas de la formacin hospitalaria enuna nueva con enfoque social y comunitario (6).

Se tiene la absoluta conviccin de que las enseanzas y el ejemplo delprofesor Ilizstigui, no sern jams olvidados por aquellos que tuvieron la po-sibilidad, como alumnos o compaeros de labor, estar junto a l; correspondea las actuales y futuras generaciones continuar por el sendero que l traz, paraproseguir su obra y hacerla an ms perfecta, si eso fuera posible, y alcanzar loque en su pensamiento y accin l logr integrar, fundiendo en su persona alprofesor de excelencia, al investigador acucioso y tenaz, y al mdico solidarioy humano. l fue y es, en suma, la conjuncin de la docencia, la asistencia y lainvestigacin.

Referencias

1. Ilizstigui Dupuy, F. E.: Autobiografa. Folio 007. Expediente Docente y de Cuadro Nm. 82.Archivo de la Direccin de Cuadros ISCM-H.

2. : Palabras de agradecimiento al recibir el Ttulo de Profesor De Mrito delISCM-H, en la Conferencia Integrada de Facultades y Escuelas de Salud de la UDUAL. LaHabana (Indito).

3. : Discurso pronunciado en el acto de entrega de los diplomas de la dignidaduniversitaria. Rev. Cubana Educ. Md. Sup. 1995; (1-2):9.

4. ROJAS OCHOA, F.: La enseanza de la salud pblica a estudiantes de Medicina en Cuba. Rev.Educ. Md. Sup. 2003; 17(2). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol17_2_03/ems01203.htm. Fecha de acceso, 16-02-2005.

5. DELGADO GARCA, G.: Desarrollo histrico de la enseanza mdica superior en Cuba desdesus orgenes hasta nuestros das. Rev. Educ. Md. Sup. 2004;(1):18. Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol18_1_4/ems07104.htm. Fecha de acceso, 16-02-2005.

6. GONZLEZ PREZ, J.: Despedida de duelo del profesor Ilizstigui, 15/2 /05. Necrpolis deColn.

Mtodo clnico Fidel Ilizstigui Dupuy y Luis Rodrguez Rivera

La Medicina, o para ser ms precisos la Medicina clnica, surgi desde losalbores de la humanidad ligada a la enfermedad. Los aspectos de profilaxis ypromocin de salud fueron entonces rudimentarios o inexistentes. La curacinde la enfermedad fue su objetivo esencial. El alivio y el consuelo del pacienteconstituan medidas paliativas cuando la curacin se tornaba imposible. LaMedicina era individual, pero ya desde entonces en esa individualidad los mdi-cos discutan sobre qu dar prioridad, a la enfermedad o al enfermo.

En los tiempos modernos, con el pensamiento de Virchow y sus contempor-neos, la Medicina no es ms que una ciencia social, la poltica no es ms queMedicina, en gran escala, del movimiento obrero mundial y del pensamientomarxista-leninista; la concepcin de la Medicina como ciencia social, ligada alas tareas de la sociedad y las comunidades humanas, cobra supremaca. Lasalud se convierte en el objeto de la Medicina, con sus objetivos de promover,prevenir y curar las enfermedades, y rehabilitar los enfermos. Esta tarea gene-ral, compleja, de garantizar la salud humana, es primordial y es el pivote de laMedicina como ciencia, y de la Salud Pblica.

Todo mdico debe tener la misma base terica y conceptual de la Medicina,pero a la hora de actuar lo har en dependencia de la especialidad escogida.Actuar en un campo amplio, el mdico de familia ms vinculado con los aspectospreventivos y profilcticos, los epidemilogos e higienistas, en estrecha dependen-cia con la curacin de las enfermedades, los clnicos y, dentro de la actuacincurativa, los mdicos ligados a la tcnica: radilogos, patlogos, etctera.

La especializacin en Medicina es tema importante cuyo conocimiento per-mite conocer concretamente la forma en que la humanidad ha abordado para susolucin el problema de la salud-enfermedad en el individuo y las colectividadeshumanas.

Con estos antecedentes se puede identificar dos grandes formas de ejercerla Medicina: la medicina social y la medicina individual. Sobre esta ltima y sumtodo, el mtodo clnico, se har referencia en los renglones siguientes.

16 Prctica clnica

La profesin mdica se considera como el empleo, por parte de los mdicosprcticos, de los conocimientos cientficos obtenidos por los mdicos investiga-dores en la solucin de los problemas de salud de los individuos. La divisin dela Medicina individual en dos partes: la ciencia mdica para el laboratorio y laexperimentacin, y la prctica mdica, como el arte para el trabajo clnico, es elresultado de una concepcin que rompe la unidad de la Medicina individualcomo ciencia y tcnica, como teora y prctica.

Los clnicos no pueden estar de acuerdo con esa visin estrecha de la medi-cina individual. El mdico prctico debe tratar de actuar, cientficamente. Em-plea conocimientos mdicos cientficos, as como extramdicos en su quehacerdiario; posee un objeto de trabajo que a la vez es sujeto; posee el mtodo clnico,como gua de su actividad. Trabajar, cientficamente, los datos obtenidos puedeser de gran valor en la ciencia mdica.

El valor incuestionable del uso del mtodo cientfico se ha hecho universal yse considera necesario tenerlo en cuenta para las actividades cotidianas de lavida.

Si la prctica mdica o la ciencia clnica tuvieron como fundamento el mto-do clnico, incluso antes de que existieran las peculiaridades que se derivan delprogreso cientfico-tcnico actual, no existen razones para su abandono o mar-ginacin. Todo lo contrario. El afianzamiento, el refinamiento y su desarrolloIntegral son indispensables para llenar las necesidades de la clnica, para elpresente y el futuro.

Toda prctica mdica que no se oriente en el mtodo clnico ser ajena a laciencia clnica y en gran parte responsable de la mala prctica mdica. Compren-der el valor y la importancia del mtodo clnico en la prctica mdica, y lucharpor su uso y aplicacin apropiada es premisa de primer orden en la calidad de laatencin mdica individual que los mdicos brindan a sus pacientes.

Mtodo cientfico y sentido comnEn la vida diaria, cada persona produce una serie de pensamientos a partir desus contactos con la gente, las cosas y los fenmenos. Este tipo de pensamientocotidiano es sencillo, natural, espontneo. Es el llamado sentido comn. El pen-samiento cientfico permite calar profundamente en la realidad material, es sis-temtico, metdico y se ajusta a ciertos principios, posee mtodos que permitenpenetrar en la esencia de los fenmenos y detectar como falsas premisas lo queel sentido comn dara como ciertas, precisar cundo los fenmenos coincideny cundo existe relacin de causa-efecto; gracias a l se producen conocimien-tos valederos y objetivos, cuyo resultado es un conocimiento sistemtico y ade-ms fundamentado que se llama Ciencia.

Mtodo clnico 17

El mtodo cientfico como medio de conocer la verdad se fue elaborando enlas ciencias durante siglos. Las ciencias que tienen que ver directamente con elestudio del hombre, se ven en la necesidad de usar el mtodo cientfico. Laaplicacin de este en tales condiciones, en la profesin mdica, en la vida coti-diana, debe sufrir adecuaciones. Con razn Aristteles2 dijo que el mtodo deestudio de la realidad deba ser congruente con el objeto estudiado.

Mtodo cientfico

Las etapas fundamentales del mtodo cientfico son las siguientes:

1. La existencia de un problema, de una laguna del conocimiento, de unasituacin que no ha podido tener solucin por el pensamiento ordinario osentido comn, y que se presenta en la vida diaria del hombre como unanecesidad. Es posible que no se trate de una necesidad inmediata de lavida social, sino simplemente de una necesidad pura de conocer la verdad,que surge en el trabajo de los cientficos.El problema debe ser formulado con precisin desde el primer momento.En ciertas circunstancias solo aparece del acople de informacin deriva-do de un amplio trabajo cientfico.

2. Bsqueda, recoleccin y anlisis de toda la informacin existente hastaese momento acerca del problema, o cualquier conocimiento o experien-cia acumulada previamente por la ciencia relacionada directa o indirecta-mente con el problema. Este procesamiento de la informacin debe serindependiente del juicio previo que tenga de esta el investigador (til ointil, veraz o inexacta).

3. La formulacin de hiptesis o conjeturas, que de modo aparentementelgico y racional dan solucin al problema, o es la clase que permite resol-ver la necesidad planteada, o explica la esencia de lo que conoce.Estas hiptesis, obviamente, surgirn del anlisis del problema y de lainformacin que de este se dispone; las que se propongan deben ser biendefinidas y fundadas de algn modo y no suposiciones que no se compro-metan en concreto, ni tampoco ocurrencias sin fundamento visible.

4. La hiptesis o conjeturas son sometidas a contrastacin, a prueba, paraconocer si son o no ciertas. De acuerdo con la hiptesis, se planean ydisean diversos procederes, experimentos, tcnicas u observaciones man-tenidas, las cuales se deben realizar con una metodologa e interpretadasde manera que quede excluida o minimizada la introduccin de errores en

2 Clebre filsofo griego (384-322 a. de. J. C.). Se le cita como la personificacin delespritu filosfico y cientfico.

18 Prctica clnica

las diversas conclusiones parciales. Tales procederes deben dar una res-puesta final de s o no a la hiptesis o conjeturas planteadas. Hay quesometer tambin a prueba o contrastacin estas tcnicas para comprobarsu relevancia y la fe que merecen.Si la hiptesis no se comprueba, se puede formular una nueva o producir-se un hallazgo que puede haber surgido de la bsqueda, del anlisis siste-mtico realizado a lo largo de las investigaciones, observaciones oexperimentos. La negacin de la hiptesis es tambin un avance del cono-cimiento cientfico.Si la hiptesis se comprueba, debe darle solucin parcial o total al proble-ma; hay que determinar en qu terreno vale la hiptesis comprobada. Esposible que la validez se limite solo a las condiciones especficas de loinvestigado; pero tambin es posible que adems de eso, a partir del nue-vo conocimiento o descubrimiento, se generen leyes o teoras que permi-tan resolver otros problemas o comprender otros fenmenos, al inicio,aparentemente inconexos, o formular los nuevos problemas originadospara la investigacin.Estas generalizaciones requieren del mayor rigor cientfico, pues si sonerrneas pueden desviar el camino de los investigadores.

5. La comunicacin a la comunidad cientfica internacional del resultado dela investigacin, cualquiera que sea, es un deber inexcusable de cadainvestigador. Esto permitir que otros cientficos, en cualquier parte delmundo, puedan poner a prueba la comprobacin realizada y reproducirlaen su totalidad, si las condiciones son similares.El mtodo cientfico debe ser aplicado en todos los casos, sin violacionesde la tica vigente.

Mtodo clnico

La clnica se refiere al estudio de los enfermos, no al estudio de la enfermedad.La enfermedad es una abstraccin conceptual derivada del estudio de muchosenfermos, en los cuales se descubrieron regularidades y similitudes en el ordensemiolgico, el clnico, el evolutivo y de pronstico, que permitieron conocer eidentificar un proceso morboso, que era el mismo para cada paciente. Esteconcepto de enfermedad o entidad nosolgica se consolid, definitivamente,con el progreso de la anatoma patolgica, que permiti aislar e identificar conmayor certeza estas afecciones. En muchas se conocen ya las causas, y losavances de la teraputica han permitido conocer nuevas regularidades en larespuesta a los medicamentos.

Por tanto, el estudio de los enfermos permiti hacer estas generalizacionesde carcter terico que hoy forman parte del cuerpo de conocimientos de la

Mtodo clnico 19

semiologa, la patologa y la clnica. Pero, al mismo tiempo que se identificabanestas regularidades que permitan asegurar que varios enfermos tenan una mismaenfermedad, los clnicos observaban que, en cada uno de los enfermos, la afec-cin, siendo la misma, tena una expresin clnica diferente, peculiar; se describientonces lo que se denomin formas clnicas de la enfermedad. De estas obser-vaciones, de esta contradiccin dialctica de lo que es similar, pero a la vezdistinto, surgi el aforismo de que no existen enfermedades, sino enfermos.

Cada persona es igual a las dems (tiene los mismos rganos, pertenece almismo gnero), pero es a la vez diferente, puesto que su constitucin gentica esdiferente (la excepcin conocida son los gemelos univitelinos) y su medio ambien-te tiene siempre peculiaridades individuales, aunque se trate de hermanos. Cadapersona es nica, y no ha existido ni existir otra igual. Por esta razn, la expresinclnica y la evolutiva son diferentes para cada enfermo, aun teniendo la mismaafeccin. Se trata, en cada caso, de un experimento nuevo de la naturaleza.

Si a la variabilidad gentica y ambiental se une, adems, los diferentes modosde actuar de un mismo agente etiolgico, las asociaciones en un mismo pacientede ms de un proceso morboso, el estado de su inmunidad natural en un mo-mento dado, as como su respuesta fsica y psquica al proceso morboso, secomprender que, cuando el mdico se enfrenta con un enfermo, lo hace anteuna situacin nueva y peculiar, no vista previamente. Al final, el diagnstico sercasi siempre el de entidades nosolgicas conocidas; pero para llegar a eso serequiere dedicacin, capacidad de observacin, juicio clnico certero, capacidadpara analizar situaciones nuevas, creatividad, audacia en las conjeturas, peroprudencia y rigor al establecer conclusiones. Se trata de la evaluacin integraldel paciente y de decisiones que tienen que ver con algo tan preciado como lasalud y aun la propia vida. Cada paciente es una situacin nueva y debe serinvestigado, y el mtodo de la ciencia es el que se debe utilizar.

El mtodo clnico no es ms que el mtodo cientfico aplicado al trabajo conlos pacientes. Sus etapas sern las mismas sealadas antes, pero con peculiari-dades especficas para el trabajo clnico:

1. El problema, en este caso, es el trastorno o prdida de la salud, por lo cualconsulta el paciente, lo que motiva que el enfermo solicite la ayuda delclnico. Este problema o problemas, porque no pocas veces se trata deuno solo, debe ser precisado con toda nitidez. Si es parte de una falsedado de un supuesto, producto de la superficialidad o del apuro en el primercontacto con el paciente, es absurdo pensar que se puede aplicar conxito el mtodo clnico. Un ejemplo son los pacientes que consultan pormareo. Para cada paciente esta palabra tiene un significado diferente.En esta cabe la crisis vagal, el vrtigo, la ansiedad, la ausencia epilptica,la ataxia, la alcalosis por hiperventilacin y otras sensaciones. Si el mdi-

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co no precisa la sensacin subjetiva o el sntoma que el paciente codificacomo mareo, todo el resto de su ruta crtica en la aplicacin del mtodoclnico estar desviado y desorientado.La motivacin subjetiva del paciente, que lo movi a buscar la ayuda delmdico, debe ser conocida tambin con certeza, porque siempre formaparte del problema o a veces, incluso, esta motivacin es el verdaderoproblema. En ocasiones, un paciente no consulta por el sntoma, sino porlo que l piensa acerca del sntoma que lo aqueja.

2. La bsqueda de informacin bsica en el mtodo clnico, se refiere espe-cficamente al interrogatorio y al examen fsico del paciente, es decir, a lahistoria clnica. Este procedimiento por lo general est dirigido u orientadopor la experiencia previa y los conocimientos que posee el clnico conrespecto a las hiptesis explicativas del problema. Muchas veces estoahorra tiempo y permite recoger datos que pudieran pasar inadvertidospara un lego o que incluso el propio paciente soslaya, por no darles impor-tancia; sin embargo, el clnico debe estar abierto y un tanto eclctico enesta bsqueda de informacin, porque una posicin muy cerrada puedeinhibir el flujo de informacin procedente del paciente o la familia.El examen fsico se debe realizar completo, independientemente de quese detalle ms el aparato hacia el cual orienta la sintomatologa subjetiva.La informacin se debe recoger con detalle en la historia clnica.

3. La hiptesis o conjetura en el mtodo clnico, es el diagnstico o los diag-nsticos presuntivos; es imprescindible que estn bien definidos, se basenen la informacin recogida y tengan un fundamento. Si la bsqueda deinformacin fue deficiente o inexacta, las hiptesis no tendrn posibilidadalguna de comprobarse, ni los pasos siguientes tendrn basamento algu-no. Ningn cientfico puede disear un programa de investigacin, si nosabe para qu lo hace. Con no poca frecuencia, algunos violan la etapadel anlisis de la informacin que conduce a las conjeturas o hiptesisdiagnsticas, y se programan investigaciones complementarias que no tie-nen ninguna fundamentacin, que se indican sobre la base de diagnsticosdel tipo de esplenomegalia para estudio, etctera.

4. Se somete a contrastacin el diagnstico presuntivo mediante el estudiode la evolucin del paciente y la programacin de diversas pruebas delaboratorio, imagenolgicas, anatomopatolgicas y otras, es decir, de lamoderna tecnologa que est al alcance de los mdicos.No se debe olvidar que estas tcnicas no son inhumanas, tambin sonrealizadas e interpretadas por humanos. De la misma manera que losclnicos analizan e interpretan la sintomatologa y la semiologa que leofrece el paciente, los radilogos, patlogos o microbilogos estn sujetosa cometer error. No existe mtodo que no tenga un lmite de sensibilidad.

Mtodo clnico 21

La ciencia misma progresa por aproximaciones sucesivas.El clnico, incluso, tiene la ventaja de que adems de los sntomas y lossignos, puede estudiar a la persona, al ser humano que las padece, puedeconocer su vida completa, donde no pocas veces se encuentra, si no lacausa, al menos los factores precipitantes, coadyuvantes o perpetuantesde la afeccin.La revolucin cientfico-tcnica de los ltimos 40 aos ha revolucionadola tcnica, no la clnica. Lo que se ha vuelto obsoleto es la tcnica antigua,no la clnica. De unas pocas exploraciones que se tenan al alcance en losaos 40, hoy se tienen numerosas tcnicas, ms precisas y que permitenun conocimiento ms profundo de la biologa de los pacientes. Algunosmdicos, aunque no lo dicen, actan como si las tcnicas pudieran susti-tuir el pensamiento, hacer innecesarias las conjeturas diagnsticas, y ob-viar el interrogatorio y el examen fsico cuidadoso. Se acta como si elavance tecnolgico permitiera echar por la borda la ciencia clnica desa-rrollada a lo largo de siglos de cuidadosa observacin. Sin embargo, en lospases desarrollados donde se crean y desarrollan las tcnicas, en loscentros mdicos de ms nivel, se sigue teniendo cuidado en la recogida einterpretacin de los datos clnicos, en tanto esas tendencias nocivas ocu-rren en los sitos que importan o compran las tcnicas.Se sabe que solo por el interrogatorio se puede llegar a 60 %-70 % de losdiagnsticos, si se aade el examen fsico, la certeza puede subir a 80 %,y las diversas tcnicas confirman la anterior y pueden hacer subir la cer-teza hasta 95 %.Si se prescinde o se elimina la ciencia clnica, la Medicina se encareceranotablemente, se hara adems mecnica e irracional y podra inclusocrear iatrogenia.Ninguna tcnica puede sustituir el pensamiento humano, el intelecto delhombre. La informacin que proviene de la evolucin clnica del pacientees siempre relevante y puede incluso confirmar o negar un diagnsticopresuntivo. Adems, es oportuno destacar que la jerarqua o importanciade la informacin no depende de la fuente. Un dato clnico puede ser deimportancia capital y un dato radiolgico intrascendente. Por supuesto, loinverso tambin es cierto. Por tanto, se debe analizar el dato, independien-temente de su procedencia, es decir, si es clnico o procede de las tcnicasde exploracin complementarias.

5. Por ltimo se llegar a un diagnstico de certeza que permitir indicar eltratamiento, se descubrirn nuevos problemas en el paciente o se negarnlas hiptesis diagnsticas planteadas, lo que obligar a reanalizar toda lasituacin, plantear nuevas hiptesis diagnsticas y nuevos programas deinvestigacin de acuerdo con estas.

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El cientfico biomdico a veces no puede verificar, experimentalmente,una hiptesis, porque la ciencia actual no posee todas las respuestas parael tema en discusin o no existen las tcnicas apropiadas para validar lahiptesis. Al clnico tambin le sucede lo mismo en una proporcin mayor.A veces, la hiptesis global diagnstica sobre un paciente no se puedevalidar aun cuando el clnico cuente, sobre todo en la etapa presente, conlos datos imagenolgicos, humorales y biolgicos.La persona -ser complejo- es algo ms que lesiones histolgicas y mole-culares, sin que estos datos se deban despreciar, olvidar o no se tengan encuenta.El diagnstico patolgico es parte de la hiptesis, pero no es toda la hip-tesis del caso en estudio. Para lo primero bastan las tcnicas, para losegundo la tecnologa bsica es el mdico.El mtodo cientfico es esencial para abordar y conocer la realidad. Estoes incontrovertible. No obstante, la realidad no siempre y en todas lascircunstancias se adquiere en forma tan metdica. Los clnicos del pasa-do aprendieron a captar la realidad por el abordaje sistmico de esta: eldiagnstico intuitivo un poco olvidado y que hoy vuelve a ponerse sobre eltapete, cuando los estudios actuales del pensamiento humano sealan elpoder que para la ciencia y los cientficos posee el juicio sinttico integral,que se desarrolla y forma parte esencial del arte y de las humanidades.De ah que el clnico no debe despreciar, en el abordaje de la realidadclnica irrepetible, la imaginacin y el cultivo del arte como medio de edu-car tambin su pensamiento creativo.

Organizacin de la atencin mdica y las etapasdel mtodo clnicoLa atencin mdica por parte del clnico se puede llevar a efecto en circunstan-cias dismiles. Desde la atencin mdica que se brinda en una posta mdicahasta un centro dedicado a las investigaciones, pasando por los hogares de lospacientes, consultas externas, hospitalizados en hospitales comunitarios, espe-cializados, del simple enfermo que se puede atender informalmente en una ofi-cina o en un barco, en el campismo, en una playa o en un centro de trabajo.

Independientemente del lugar establecido de manera formal para atenderpacientes (consultorio del mdico de la familia, policlnicos, hospitales e ins-titutos de investigacin) o en condiciones informales, si el mdico cumpleadecuadamente con su trabajo, se tendr que emplear el mtodo clnico. Lasetapas que lo constituyen no se encuentran separadas unas de las otras, msbien se solapan entre s, no obstante, la secuencia de estas y el tiempo que las

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separa pueden sufrir variaciones de acuerdo con el lugar donde se realice elacto mdico.

De acuerdo con la organizacin de la atencin mdica, el clnico que atiendevarios pacientes puede notar que cada uno est en etapas diferentes del uso delmtodo clnico:

1. Pacientes en los que se recoge la informacin y formulan los problemas.2. Pacientes en la etapa de la hiptesis diagnstica.3. Pacientes que estn en procesos de verificacin y afirmacin por el diag-

nstico del mdico.4. Pacientes que estn en la etapa de transformacin del proceso morboso.5. Publicacin de las enseanzas.

El perodo que lleva la aplicacin completa del mtodo clnico es a trminomedio de 10 a 14 das; si el paciente se atiende por consulta externa, en elconsultorio o en el hogar se puede, en caso de ordenar exmenes paraclnicos,prolongar la etapa por un tiempo; si no es necesario el empleo de estos exme-nes, todo el perodo de aplicacin del mtodo clnico puede demorar no ms demedia hora.

Cuando las condiciones de gravedad del paciente lo exigen, la aplicacin delmtodo clnico se hace casi automticamente. El mdico se ve en la obligacinde actuar con rapidez ante una posible muerte inminente.

El mtodo clnico no solo se aplica al diagnstico de una enfermedad. Enocasiones es necesario su empleo ante a un signo clnico o un sndrome no bienprecisado. En realidad, la aplicacin del mtodo cientfico en cualquier pacientese efecta, constantemente, en forma explcita o implcita en los cuatro momen-tos siguientes:

1. Diagnstico de un signo.2. Diagnstico de un sndrome.3. Diagnstico de una enfermedad.4. Diagnstico global del paciente.

Mtodo clnico y expediente clnicoCmo el cientfico debe transcribir al papel, registrar los datos que obtiene yrazonar con ellos?

El documento que se elabora, que para el cientfico no clnico recibe el nom-bre de Libreta del cientfico, cambia de denominacin y para el mdico seconvierte en la historia clnica. Se trata en realidad de todo el expediente clnico,porque las etapas del mtodo clnico no se agotan en la historia clnica. Aunque

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este aspecto se convierte en un captulo para tratar, independientemente, nopuede, sin embargo, dejarse de lado en un momento en que se habla sobre elmtodo clnico.

Para que el expediente clnico est a la altura de la ciencia clnica, debe expo-ner en forma explcita y cumplir con rigor diversas etapas del mtodo clnico:

1. La informacin recogida debe ser real, esencial y necesaria, teniendo encuenta la ciencia semiolgica.

2. Los problemas de salud individual deben estar bien identificados.3. Las hiptesis diagnsticas deben estar bien fundamentadas, as como las

interrelaciones entre estas. La causa, la lesin anatmica, la alteracinfisiopatolgica o patobioqumica, no se deben descuidar. El anlisis debeincluir los problemas psicolgicos, sociales y sus interrelaciones con losproblemas clnicos.

4. Se deben establecer los planes de bsqueda de ms informacin tecnol-gica para contrastar con la hiptesis planteada para su verificacin final.

5. Los exmenes se deben justificar y valorar en relacin con los diagnsti-cos clnicos establecidos.

6. La conducta teraputica se debe justificar y valorar, constantemente.7. El paciente debe ser informado, cuando sea posible, de su proceso y de

las decisiones del mdico, para obtener su conformidad.8. La evolucin se debe presentar exponiendo el pensamiento cientfico del

mdico y no una exposicin de datos innecesarios y anecdticos.9. El egreso debe ser un resumen de cada problema y las orientaciones

brindadas por el mdico para el futuro cercano o lejano.10. El mdico, si desea que la clnica sea ciencia clnica, debe acostumbrarse

a trabajar con su mtodo clnico en forma explcita y no oculta. Este debeser registrado porque puede ser olvidado, tergiversado, en detrimento dela salud del paciente y la propia Medicina.

Se intenta abogar, sobre todo, por clnicos no internistas, por una clnica quees una simple aplicacin de la ciencia y la tecnologa compleja. Existe, en estoscasos, ms preocupacin por la lesin de la molcula (llamada actualmente lapatologa) que por el paciente; ms por la alteracin clnica que por la persona.De esta forma se rompe el vnculo entre la persona y la lesin, acentuando labsqueda de la ltima y olvidando la primera.

Qu decir del clnico que sin ver al paciente o vindolo escasamente unossegundos ordenan un cmulo de exmenes para adelantar y adecuar despussu interrogatorio y examen clnico al resultado de estos.

Mtodo clnico 25

Aprendizaje del mtodo clnicoHoy en da, para considerar que una enseanza se realiza cientficamente, no sepuede hacer solo a partir de la imparticin de los conocimientos ms novedososde la ciencia y la tcnica mdica a los estudiantes. Esta debe incluir, en primerplano, la apropiacin por parte de los alumnos del mtodo cientfico como pecu-liaridad cultural de la revolucin cientfico-tcnica del presente.

Los clnicos generales pueden hacer una gran contribucin al dominio de estemtodo, si son capaces de hacerle entender al estudiante que ellos no trabajanen forma arbitraria, sino siguiendo las etapas del mtodo clnico. Cada pasodebe ser identificado, explicado por parte del docente. Se debe exigir al estu-diante hacer lo mismo hasta que domine e identifique todas las etapas y operecon ellas en forma automtica; recordarle que un clnico puede someter al estu-diante al mtodo clnico muchas veces durante un solo da. Es decir, cuando sehaga el interrogatorio y el examen fsico, se le seala al estudiante que se esten la etapa de recoleccin de la informacin (etapa de observacin); cuando sehacen hiptesis diagnsticas se le indica que es la etapa de fundamentacin delas hiptesis y as sucesivamente.

Claro est que el mtodo de solucin de problemas, como mtodo cientficopedaggico y la participacin de los grupos de trabajo investigativo contribuirna que el estudiante domine la metodologa cientfica (Ver cuadros 1-5).

CUADRO 1. Interrogatorio

Aspectos esenciales que no se deben olvidar o descuidar

1. La duracin del cuadro clnico2. Circunstancias en que aparece el padecimiento3. Preocupaciones, temores y sufrimientos del enfermo4. Estudio semiolgico completo y ordenado desde el inicio de todos y cada uno de los

sntomas y signos5. Cronopatograma de la sintomatologa (aos, meses, semanas, das y horas)6. Correlacin entre los sntomas y las vivencias del enfermo7. Existencia o no de relacin del cuadro clnico con las funciones fisiolgicas:

a) Defecacinb) Miccinc) Respiracind) Alimentacine) Acto sexualf) Menstruacing) Marchah) Reposoi) Sueo

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8. Existencia o no de relacin entre el cuadro clnico con las principales actividades yhbitos humanos:

a) Estudiosb) Trabajoc) Ejerciciosd) Ingestin de alcohole) Ingestin de medicamentosf) Ingestin de drogasg) Relacin con familiares, compaeros de estudio, compaeros de trabajo, grupos

formales o informales.

CUADRO 2. Errores ms frecuentes durante el examen fsico

Errores Tcnicos

1. Comunicacin inadecuada con el enfermo, lo cual causa incomodidad, humillacin uhostilidad de este

2. Posicin inapropiada del enfermo para realizar la tcnica exploratoria3. Orden y organizacin deficiente durante el examen4. Tcnica defectuosa para explorar o usar instrumentos de exploracin5. Equipo deficiente o inexistente6. Prctica de la exploracin en un momento inoportuno (no hay facilidades para la confi-

dencia, escasez de tiempo o de cooperacin del paciente)

Errores por omisin

1. Omitir parte de la exploracin

Obtencin de informacin inexacta

1. No detectar signos existentes2. Detectar signos que no existen3. Interpretar variantes fisiolgicas o anatmicas como anormalidades4. No obtener los detalles de los signos detectados

Errores de interpretacin

1. Desconocer el significado fisiopatolgico de un signo2. Desconocer los signos que confirman una hiptesis o la descartan

Errores de registro

1. No registrar un hallazgo por olvido2. Escritura ilegible, abreviaturas incomprensibles, mala gramtica y registro incompleto

de los datos recogidos3. Registrar el diagnstico y no los signos recogidos

Mtodo clnico 27

CUADRO 3. Mtodo clnico

1. Formular el problema (alteracin de la salud de una persona)2. Informacin primaria (interrogatorio, examen fsico)3. Formular hiptesis (diagnstico presuntivo o provisional)4. Comprobar o negar la hiptesis (exmenes complementarios y evolucin del paciente)5. Exposicin de resultados. Contrastacin con la hiptesis original (diagnstico de certe-

za; no diagnstico; nuevos problemas)6. Instituir tratamiento, si procede o reiniciar el proceso7. Exposicin y evaluacin de los resultados finales

CUADRO 4. Mtodo clnico. Requisitos para su aplicacin

1. Buena relacin mdico-paciente2. Destreza en los interrogatorios y el examen fsico3. Organizacin y jerarquizacin de la informacin4. Integrar los problemas biolgicos con los psicosociales5. Dominio del razonamiento clnico (anlisis, sntesis, contrastacin, objetividad, visin

integral)6. Indicar las pruebas de acuerdo con la clnica7. Conocer la interpretacin, las limitaciones y los riesgos de la exploracin complementa-

ria y el instrumental que se utilice8. Evitar iatrogenia (por la palabra, las investigaciones o el tratamiento)9. Reconocer y analizar los errores en colectivo

10. Conducta tica en todos los casos

CUADRO 5. Vulnerabilidad del mtodo clnico

Primera fase

1. No establecer la adecuada relacin mdico-paciente2. No formular, apropiadamente, el problema o los problemas del enfermo

Segunda fase

1. Acentuar ms lo anecdtico que lo semiolgico, en el interrogatorio2. Interrogatorio parcial o incompleto3. No realizar el examen fsico, o este que se efecte de forma inapropiada o incompleta

Tercera fase

1. No se formulan hiptesis diagnsticas.2. Sustituir los juicios diagnsticos por las expresiones sndrome tal para estudio.

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Cuarta fase

1. Seleccin inapropiada de los exmenes paraclnicos de acuerdo con la hiptesis diagnstica2. No justificar las pruebas seleccionadas3. No contrastacin del cuadro clnico con el resultado de los exmenes paraclnicos4. Indicar batera de exmenes y despus orientar el interrogatorio y el examen clnico5. No arribar, como parte del juicio mdico, al diagnstico total, global e integral del

paciente

Quinta fase

1. No reflejar los juicios establecidos en las diferentes fases del mtodo clnico, en elexpediente clnico del paciente

2. No comunicar las experiencias obtenidas en el trabajo mdico a colegas

Sistema mdico orientado al problema Fidel Ilizstigui Dupuy

El doctor Lawrence Leed, en 1956, instrument el Sistema Mdico Orientado alProblema (SMOP) conocido en los pases de habla inglesa con las siglas dePOMR (Problem Oriented Medical Record). Su gran contribucin es la crea-cin de un mtodo de enseanza, un sistema reproducible para mejorar la asis-tencia mdica, la investigacin, la educacin, adems de facilitar el proceso deauditoria mdica y la computacin.

Los cambios revolucionarios contemplados en el nuevo plan de estudio deMedicina, con las estancias en el rea clnico-quirrgica y el mtodo de ense-anza problmica se consideran, afortunadamente, como un paso de avancetecnolgico, que impone nuevas responsabilidades, al profesor, especialistas,enfermera, personal en formacin docente y personal tcnico integrante delequipo de salud, que permitan incorporar con xito el denominado SMOP.

Componentes del SMOPSe compone de tres etapas: Expediente mdico orientado al problema (EMOP),auditora del EMOP y correccin de deficiencias del EMOP.

Etapa 1. Expediente mdico orientado al problema(EMOP)

Est concebido con el objeto de proporcionar un mtodo que permita reflejar,acertadamente, los problemas de salud de los pacientes y evaluar la respuestaprofesional de los mdicos y otros integrantes del equipo de salud. Diseado detal forma que exprese especficamente lo que los mdicos tratan con ms fre-cuencia: los problemas de los pacientes, integrndolos por medio de los diferen-

30 Prctica clnica

tes pasos del proceso de razonamiento, mediante el cual el mdico avanza hastael diagnstico, conocido como Mtodo clnico cientfico. De esta manera elEMOP se convierte en la piedra angular del trabajo prctico, en la herramientade trabajo diario ms importante del SMOP.

Las manifestaciones semiolgicas fundamentales de las enfermedades, con quelos pacientes se presentan ante el mdico, son los sntomas y no los diagnsticos.

La interpretacin de los sntomas se realiza con ms eficacia cuando se pro-cede de lo general a lo particular y agrupndolos, si es posible, en sndromes.

Los sndromes son la secuencia de factores etiolgicos y mecanismos deproduccin. Si estos se reconocen y comprenden, es posible plantear medidaspara restablecer el estado fisiolgico, las cuales se pueden llevar a cabo de unmodo lgico y sistemtico.

Se puede afirmar que el mtodo apresurado para alcanzar un diagnsticoespecfico en un paciente con la dinmica respiratoria gravemente comprome-tida, es poco realista y peligroso, y mientras no se establezca la causa, todas lasmodalidades diagnsticas y las medidas teraputicas estarn orientadas hacia elproblema real e inmediato: la disnea.

Se puede decir lo mismo de una gran variedad de sntomas, y signos clnicosy hallazgos en los resultados de las investigaciones, que se presentan en el cursode la asistencia a los pacientes. En cada caso, un diagnstico ms refinado, sise carece de mayores datos, solo representa una conjetura, y por lo tantopuede ser errneo a medida que se renan nuevos datos relacionados con cadaproblema, Este se puede expresar en un nivel ms elevado de comprensin. Oelevarse a una categora superior.

Estado actual de los expedientes mdicosLa forma en que se han confeccionado los expedientes mdicos e historiasclnicas, durante aos, por lo general ha fallado con respecto a comunicacin,educacin, confiabilidad, investigacin y obtencin rpida de la informacin quese registra en estos, conspirando las actitudes pasivas de profesores, el personalen formacin docente, el volumen asistencial, la escasez de personal mdico yel completamiento de la pirmide docente.

Es comn encontrar en los expedientes de los hospitales deficiencias querepercuten, desfavorablemente, en el proceso docente-educativo y la asistenciade los pacientes; entre estas se pueden citar: diagnsticos poco fundamentados,notas de evoluciones incompletas e ilegibles, resultado de investigaciones extra-viadas o desordenadas y planes teraputicos insuficientes o inadecuados.

Como respuesta a todo esto se propone incorporar, de forma escalonada, elSMOP, que ha resistido la prueba del tiempo en algunos pases, con resultadosfavorables y que aborda, cientficamente, los problemas de salud de los pacien-

Sistema mdico orientado al problema 31

tes, diseado con mayor dedicacin al interrogatorio, examen fsico y los planesteraputicos-educacionales.

El mtodo sugerido por Weed asocia toda la informacin de un expedientemdico con los problemas (informacin obtenida del interrogatorio acucioso,examen fsico minucioso e investigaciones). Cada orientacin es encausada al pro-blema, o sea, situada bajo el encabezamiento de un problema especfico. Este prin-cipio est combinado con una lista completa de problemas que aparece al inicio delexpediente y que sirve como ndice o tabla de contenido para el expediente.

Criterios de valor del EMOP1. Refuerza la lgica del pensamiento y tiende a mejorar la calidad del pen-

samiento mdico.2. Ayuda a los integrantes del equipo mdico a captar, rpidamente, cules

son los problemas y qu se est haciendo por cada uno. El expedientepuede ser usado como un diccionario.

3. El valor educacional radica en que los integrantes del equipo de saludpueden aprender ms de lo que ellos hacen. Representa un valor educa-cional inestimable en la educacin continuada.

4. Est diseado con rigurosidad para la investigacin clnica.5. Los algoritmos se observan en los expedientes e incluyen: algoritmos so-

bre obtencin de datos, algoritmos de cuidado de pacientes agudos y cr-nicos, y algoritmos educacionales.Nota: Un algoritmo se define como un plan elaborado, paso a paso, paraobtener de un punto claramente identificado en el diagnstico o en eltratamiento otro punto en el que se alcance un objetivo, o en el que sedeba aplicar un juicio clnico o un nuevo algoritmo. Los algoritmos son departicular valor para la direccin de las actividades del personal sanitarioasociado y los mdicos o estudiantes de Medicina que traten con situacio-nes que les resultan poco familiares, y que son bien conocidas y lgica-mente definidas para otras personas.

6. El mdico que confecciona el EMOP gua el SMOP.7. Posibilita la auditoria para buscar la calidad. Si se descubren las deficien-

cias al hacer la auditoria, deben ser corregidas. El SMOP por s solo, sinauditoria y sin accin para corregir las deficiencias, no es el objetivo pri-mordial del SMOP.

8. Crea condiciones entre los integrantes del equipo de salud que aumente elrespeto por los datos biolgicos.

9. Posibilita identificar, rpidamente, un error de conocimiento o de conduc-ta. El juicio clnico puede ser enseado con ms facilidad. Es una herra-mienta de enseanza profunda.

32 Prctica clnica

10. No solo describe datos y formula problemas. En su comprensin profundase juntan muchos elementos divididos en el trabajo mdico.

Componentes del EMOP1. Datos bsicos definidos. Son datos encontrados por medio del interro-

gatorio, examen fsico e investigaciones paraclnicas.2. Lista completa de problemas. Debe tener los problemas titulados y nu-

merados, y colocados en la primera pgina del expediente.3. Planes iniciales titulados y numerados. Siempre llevan tres elementos

esenciales: planes diagnsticos, planes teraputicos y planes educativos.4. Notas de evolucin tituladas y numeradas. Siempre llevan cuatro ele-

mentos esenciales: datos subjetivos (S), datos objetivos (O), avalo o eva-luacin (A), y planes (P) relacionados con cada problema, cuando sonapropiados.Estos tres tipos de notas de evolucin son: notas narrativas, hojas de flujoy notas de egreso.

Detalles de los componentes EMOPDA