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FARMACIA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

TEMA 1. CONCEPTE DE FARMÀCIA CLÍNICA

La prescripción va tomando más importancia a nivel farmacéutico. Por ejemplo en Andalucia la prescripción es por principios activos, y el farmacéutico da la especialidad que considere más oportuna. En algunos paises son los enfermeros los que prescriben.

Lo que puede hacer un farmacéutico es una indicación terapéutica, prescripción de medicamentos sin receta.

Dispensar no es simplemente vender medicamentos.

Lo más importante es el uso y los efectos de los medicamentos. Éstos como mínimo tienen una actividad farmacológica. La mayoria tienen varios efectos, uno de los cuales es el terapéutico (o varios), y el resto son los efectos adversos. Por ejemplo, la teofilina actua sobre el músculo liso cardíaco y el bronquial, y se da como antiasmático, pero es diurético.

En farmácia clínica es importante:- los medicamentos (se ponen a disposición de la gente)- el seguimiento- el paciente- la farmácia clínica no se fija en la experimentación con alimentos

El paciente se tiene que tratar según y teniendo en cuenta la variabilidad individual. El sexo también influye. Hay indicaciones especiales para las mujeres (es discriminación positiva), y también para la raza negra. El usuario cada vez tiene más participación. En cada hospital tiene que haber un servicio de atención al usuario.

En España no se puede dar un medicamento por unidades por envase. Hay una excepción, si el paciente autoriza a violentar o modificar el envase, como por ejemplo los envases unidosis.

TIEMPO: factor que no podemos cambiar. Un fármaco se comporta de forma diferente según la edad del paciente. Con la edad, los fármacos de eliminación renal se eliminan más lentamente. A los 65 años se entra en la edad geriátrica, y aumenta el consumo de medicamentos. Los aspectos lúdicos del uso de medicamentos también son objeto de estudio.

FARMACOECONOMIA: el sistema de salud es caro de mantener porque nuestra economia no es la de un país rico. Los medicamentos son cada vez más caros porque aumenta la esperanza de vida, y aumenta el consumo. Al cotizar uno paga a los jubilados actuales, no la propia jubilación. En los ultimos años ha disminuido el gasto público destinado a los medicamentos. Ahora aumenta debido a las campañas antitabaco (aunque se disminuye la mortalidad por cáncer de pulmón)Se busca dónde se gasta el dinero de la Seguridad Social en los medicamentos, porque es donde se conoce la información

DOSIS UNITARIA: sistema de dosificación segun la cantidad que necesite el paciente. Es necesario tender a ella.

VENTA POR INTERNET DE MEDICAMENTOS: En España está prohibido, pero con la nueva ley se quiere aprobar. Se hace publicidad via mail. Muchos son con receta.

- Base de datos Medline es muy buena- La Generalitat promueve el uso racional del medicamento. Hay que estudiar el medicamento

mirando el mundo

HISTORIA

En la era agrícola (más o menos 1950) la educación de los farmacéuticos era empírica, y la práctica era tradicional, ya que el farmacéutico preparaba el medicamento. Era el boticario, tenia buena reputación por la importancia de preparar bien el medicamento y investigar nuevos medicamentos. Se consigue poner medicamentos al alcance de todos.

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En la era industrial la farmácia galénica se empieza a desdoblar en tecnología etc. Se cambia a educación científica y la practica distributiva. El farmacéutico prepara pocos medicamentos y pasa a tener una función más de distribución. Hay una época de transición próxima a la formación clínica. En los paises más desarrollados se consigue a la mitad de los años 60.

En la era de la información el paciente es el centro. Interesa la patologia, la terapéutica y el comportamiento del paciente. Ocurre en los años 90. La demanda es la información del paciente.

Ahora estamos en la época de la comunicación. En 1982: Derecho sobre cuales son las especialidades farmacéuticas. En los años 80 ya hay preocupación de que el farmacéutico se especialice, aunque solo hay preocupación sobre las especialidades del grupo 1 (los de hospital: analisis clínicos, bioquimica clínica, farmacia hospitalaria, microbiologia, parasitología y immunologia). A farmacología clínica solo se accede desde medicina.

Después surgen otras especialidades como nutrición y dietética, pero hay una licenciatura concreta, sanidad ambiental, salud pública..(ahora hay medicos especializados)

En 2004 se decide que la atención farmacéutica se incluye, aunque realmente solo se ha incluido en la UB y como optativa.

Hasta los años 80 tenemos la patente de procedimientos, aunque se incentiva que se cambie el procedimiento para llegar al mismo fin. Esto hace que se motive a la copia y no a la investifgación y desarrollo. La copia era legal.

En 1990 se hace la patente de productos y se establece la EFG (es la que se puede copiar)

Incluso un laboratorio farmacéutico declara la importancia de investigar y lo malo de copiar (1995)

En 1996 se define la EFG y se dice lo que se puede copiar. La EFG tiene que demostrar la bioequivalencia. También requieren estudios de biodisponibilidad.

Para que se permita hacer la copia se tiene que esperar el tiempo necesario para superar la paciente. Es un medicamento que conocemos mucho (ha estado 10 años en el mercado), a pesar de todo, esos estudios de biodisponibilidad son ensayos clínicos de fase I.

El farmacéutico tiene la opción de sustituir medicamentos bioequivalentes

La investigación y desarrollo galénico se debería basar en:- nuevo principio activo- nueva indicación terapéutica- problema terapéutico

Línea del tiempo de los cinco estados de la práctica de la farmácia:1. Manufacturación2. “Compounding”3. Distribución4. Farmácia clínica y soporte de distribución de drogas en organización5. Pharmaceutical care

Los conceptos de farmacia clínica se establecen en los años 60 a partir de la farmacia hospitalaria. No en ambito comunitario.

Dispensación y dispensación Hospitalario

Práctica clínica Comunitario

PRINCIPALES FUNCIONES CLÍNICAS DEL ÁMBITO HOSPITALARIO1980. Ostino. Algunas están compartidas con la oficina de farmácia

1. Distribución del medicamento pero en dosis unitarias

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2. Administración parenteral intravenosa (mezclas de elevado volumen)3. Procedimientos de nutrición total y enteral4. Elaboración y control de medicamentos5. Información sobre medicamentos6. Formulario terapéutico del hospital7. Historia clínica8. Consejo o información al paciente9. Servicio de farmacia clínica10. Programas de revisión del uso de meidcamentos

HISTORIA DE LA FARMACIA CLÍNICA

Experimento en Washington-Youngkenlu. Es la primera publicación en 1953. Explica lo que es el experimento de Washington.Quien lo publica es Rising, pero no pone farmacia clínica en el titulo. Dice que la teoria y la práctica ha de ser simultánea. Año 1945.

Dos asociaciones (Asociación Americana de Colegios de Farmacia y Consejo Americano de Educación Farmacéutica) prohibieron que Rising hiciera salir a los alumnos para estudiar (salian fuera a mirar el comportamiento de la gente con los medicamentos). La farmacia clínica nace en la universidad de Washington.

En los años 60 aparece algo relacionado con la farmacia clínica. Las ideas de Washington son adaptadas al ámbito hospitalario. En el año 66 aparece un libro llamado “farmacia clínica”. No hace mucho honor a lo que en realidad es la farmácia clínica.

Parker en el año 1967 define lo que es la farmacia clínca en “Drugs & the people”.

La farmacia clínica es un concepto o filosofia que hace énfasis en el uso apropiado y seguro de los medicamentos en los pacientes. Éste énfasis se hace sobre el medicamento aplicado al paciente, y no sobre el medicamento producto. Ésto sólo se consigue interaccionando responsablemente los medicamentos con todas las disciplinas de la salud que están de alguna forma relacionadas con los medicamentos.

Los siguientes puntos se muestran como aquellas en los que el fármaco puede actuar responsablemente para la sociedad:

1. Se debe involucrar en todo lo que es referente al medicamento y salud2. Orientar al paciente sobre un medicamento de una forma responsable3. El farmacéutico debe ser un miembro del organismo de la salud4. Año 1967: el farmacéutico tiene que especializarse

ATENCIÓN FARMACÉUTICA- Mikeal (1975): es el cuidado que los enfermos necesitan y reciben para asegurar la seguridad y

uso racional de los medicamentos.- Brodie (1980): introduce aspectos para facilitar la continuidad del proceso

Atención farmacéutica: provisión o suministro de manera responsable del medicamento con objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente mediante:

- cura- eliminación o reducción de la sintomatologia- alentir el proceso de la enfermedad- prevenir una enfermedad o sintomatologia

Atención farmacéutica: Proceso sintomático, global y eficiente para alcanzar los objetivos del tratamiento (efectivo, seguro y cómodo para el paciente), identificar, resolver y prevenir posibles problemas relacionados con el medicamento que pudieran interferir en este objetivo y garantizar una evolución positiva del paciente (Cipolle, Stand, Morley, 1998)

En la farmácia clínica pasamos de ser pasivos a tener una actitud activa, ya que antes sólo dábamos información y ahora hacemos un seguimiento del paciente (farmacoterapéutica)

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TEMA 2. SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

La selección de medicamentos es un proceso continuo, multidisciplinario (diferentes profesionales de la salud) y participativo que puede asegurar el acceso a los medicamentos más necesarios. Considera:

- eficacia- seguridad- calidad- coste - utilización racional

RAZONES de la selección de medicamentos:

Contínua aparición de medicamentos . La evaluación del “valor terapéutico” se basa en el análisis de los datos disponibles sobre eficacia y seguridad de los fármacos contenidos en cada especialidad farmacéutica, teniendo en cuenta la farmacocinética y posibles interacciones. Se llega a la clasificación de medicamento según el “valor terapéutico”:

o Valor terapéutico elevado: hay dos situaciones, en primer lugar los medicamentos con eficacia demostrada en ensayos clínicos controlados, y en segundo lugar los medicamentos que no ha sido totalmente demostrada la eficácia en ensayos clínicos pero su uso está justificado en indicaciones definidas. Ej: ampicilina

o Valor terapéutico relativo: medicamentos que además de un principio activo de valor potencial elevado contienen una o más entidades químicas con una eficacia dudosa, cuya adición en el preparado no se sustenta en ningún dato clínico obtenido en condiciones controladas. Ej: ampicilina + mucolítico

o Valor terapéutico dudoso o nulo: medicamento cuya eficacia no ha sido demostrada de manera convincente en ensayos clínicos controlados, pero para los que no se ha descrito efectos indeseables, graves o frecuentes. Ej: hepatoprotectores

o Valor terapéutico inaceptable: medicamentos que, debido a su composición, presentan una relación beneficio/riesgo claramente desfavorable en todas las circumstancias.

El incremento en el número de medicamentos no implica un incremento del estado de salud. Facilitar la prescripción y dispensación de medicamentos.

Entre los años 60 y 70 se empezó a seleccionar los medicamentos. Entonces la OMS definió Medicamento Esencial como aquellos satisfacen las necesidades de salud de la mayoria de la población. Tienen que tener un precio asimilable, siempre deben estar disponibles en cantidades suficientes y en la forma farmacéutica que se ajuste a cada uno de los paises.

La OMS, en 1977 sacó una lista de 205 medicamentos esenciales. Esta lista no podia tener un valor mundial. Actualmente esta lista es una guia para que cada país pueda hacer su propia lista de medicamentos esenciales. Si un medicamento no está incluido dentro de la lista de la OMS no significa que no sea útil.La OMS considera una lista básica y una lista complementaria:

Básica: mínimos medicamentos necesarios para un sistema básico de atención de salud, e incluye los medicamentos más eficaces, seguros y costo-eficaces para trastornos prioritarios.

Complementaria: contiene medicamentos esenciales para enfermedades prioritarias que requieren medios especializados de diagnóstico o de vigilancia, asistencia por parte de un médico especialista o formación especializada.

OBJETIVOS ¿Para qué la selección de medicamentos?

- Para facilitar la elección critica de fármacos- Para favorecer la utilización racional de medicamentos- Para reducir el gasto en medicamentos

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DISTINTOS NIVELES

1. Nivel internacional: la que realiza la OMS: Lista de medicamentos esenciales

2. Nivel Nacional: Ley 29/2006, de Farantias y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. Son los ambulatorios y los hospitales quienes tienen que seleccionar los medicamentos.

3. Nivel Local: Se contempla a nivel de hospitales y centros de atención primaria. A nivel de hospital la regulación de selección de medicamentos el muy importante. Se basa en:

a. Comisión de Farmacia y Terapéutica: se ocupa de hacer la selección de medicamentosb. Centro de Información de Medicamentos (CIM): Guias farmacoterapéuticas

En los centros de atención primaria no és obligatoria la guia farmacoterapéutica, tienen indicaciones para las prescripciones. Las de hospitales si que son de obligatorio cumplimiento.

PROCESOS: Tiene diferentes pasos

1. Análisis de la realidad: búsqueda de información de los medicamentos que va a necesitar la población

2. Elaborar un formulario farmacológico: teniendo en cuenta diferentes criterios:a. De necesidadb. De eficaciac. De toxicidad o seguridadd. De costee. De disponibilidad

Estos criterios se basan en los criterios que utiliza la OMS. ¿Cuáles son estos criterios?:a. Prioridad a aquellos fármacos con eficacia y seguridad probadas, mediante ensayos

clínicos etc…b. Seleccionar aquellos fármacos con suficiente información científica. Medicamentos

biodisponibles, estables….c. Coste del tratamiento completod. Ante dos o más principios activos similares, dar preferencia:

1. Los que han sido investigados con mayor detalle2. Los que tienen propiedades farmacocinéticas mejores3. Los que son fabricados en laboratorios fiables

e. Formulados en forma de monofármaco (un solo principio activo)f. En algunos casos se podrán seleccionar medicamentos no esenciales. Se utilizan en

situaciones concretas, como por ejemplo en tratamiento de tuberculosis.3. Establecimiento de normas de utilización de medicamentos del formulario

4. Información sobre medicamentos: incluidos en el formulario. Información sobre el medicamento: dosis, efectos, interacciones….

5. Evaluación y seguimiento del proceso de seleccion (proceso continuo)

COMISIÓN DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA

Se ocupa de hacer la selección de medicamentos dentro de un hospital. Busca información, experiencia clínica, … une los conocimientos galénicos y farmacológicos relativos a un medicamento con los resultados de las experiencias clínicas.

La expresión gráfica de este programa de selección que lleva a término la comisión es la GUIA FARMACOTERAPÉUTICA (expresión gráfica de un proceso mediante el cual médico y farmacéutico a través de la comisión de farmacia y terapéutica seleccionan el arsenal terapéutico aquello que conviene para el cuidado de sus pacientes). La guia tiene un número limitado de medicamentos e intenta modificar los patrones de utilización de éstos. Los criterios a seguir para seleccionar medicamentos a incluir en las guias farmacoterapéuticas de forma general son a tres niveles:

1. Nivel de grupos terapéuticos: se parte de una premisa: han de estar representados todos los grupos farmacológicos para poder tratar cualquier patología por extraña que sea. Esto se matiza según las características asistenciales, nº de camas del hospital,….

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2. Nivel de principios activos dentro del mismo grupo terapéutico: el nº de principios activos dentro de cada grupo terapéutico depende de la cantidad de procesos patológicos que el grupo cubra. Es conveniente incluir medicamentos con diferentes mecanismos de acción, porque no todos los pacientes responden igual al mismo fármaco3. Nivel de medicamento con un mismo principio activo: se atiende a criterios de eficacia y económicos.

Criterios para seleccionar un medicamento con el mismo principio activo:1. Eficacia clinica probada mediante ensayos clínicos controlados y

realizados en centros acreditativos2. Composición detallada tanto en principios activos como en excipientes de

la especialidad farmacéutica.3. Información técnica sobre el preparado4. Biodisponibilidad5. Valoración económica del coste del tratamiento completo6. Infraestructura del laboratorio.

La guia farmacoterapéutica, en general, está dividida en tres secciones:1. Aspectos generales: como se ha elaborado la guia, composición de la comisión, índice,

abreviaturas…..2. Cuerpo de la guia: se encuentra la información sobre los medicamentos seleccionados por la

comisión.De cada medicamento se incluye (como monografía):

o Información básica: Grupo terapéutico al que pertenece el medicamento Nombre genérico del medicamento Formas farmacéuticas disponibles Concentración en principio activo Vias de administración Dosis Intervalos posológicos usuales: dosis pediátrica, dosis máxima… Nombre comercial Características especiales qeu tiene: almacenar en nevera, psicotropo,

estupefaciente,…o Información complementaria:

Contraindicaciones Incompatibilidades Interacciones Efectos adversos Alternativas terapéuticas

Normalmente las monografias pueden estar ordenadas de las siguientes formas:o Nombres genéricos alfabéticamenteo Sistema ATC (sistema anatómico terapéutico químico) sistema adoptado por la

Dirección General de Farmácia y Productos Sanitarios, y por los Colegios de Farmacéuticos. Es un sistema de numeros y letras.

o Formulary Service: ordena alfabéticamente x grupo terapéutico y dentro por genérico.o Nordic Council on Medicineso EPhMRA: Asociación Europea de Márqueting Farmacéutico. Ordena por un código de

letras y números.3. Información adicional: aspectos puntuales pero con valor de información terapéutica, muy útil.

Esta sección no siempre está:o protocolos terapéuticoso tablas de dosificaicióno tablas de equivalenciao lista de antídotoso dilución y administración de las mezclas endovenosaso nomogramas de dosificacióno algoritmos de elección

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SISTEMA ATC: Divide los fármacos según el órgano o sistema sobre el que ejerce su acción principal y según las propiedades químicas, terapéuticas y farmacológicas.

El sistema ATC divide los medicamentos en dos grandes grupos:- Sustancias no asiciadas a preparados simples

- Medicamentos con 1 principio activo- Medicamentos con un principio activo principal asociado a otros que tienen un papel auxiliar (anestésico local añadido a un inyectable para reducir el dolor).

- Sustancias asociadas- Medicamentos con 2 o más principios activos- En estos casos, la indicación principal será la que oriente la clasificación (un medicamento que contenga un antiespasmódico y un tranquilizante y esté indicado en espasmos, está clasificado como antiespasmódico).

Se clasifican los fármacos en 5 niveles:1. Nos indica el grupo anatómico en el que va a actuar. De acuerdo con ésto se clasifica los

fármacos en 14 grupos, cada grupo se designa con una letra. Por ejemplo la A es del tracto alimentario y metabolismo (tabla del final del tema)

2. Nos indica el grupo terapéutico principal, desingada con dos dígitos numéricos (01, 02, 03)3. Nos indica el grupo terapéutico, va designado con una letra4. Nos indica a qué subgrupo químico o terapéutico pertenece, y se designa también con otra letra5. Nos indica el principio activo específico de cada fármaco y se designa con dos cifras

Ejemplo: Cimetidina: A 02 B A 01 cimetidina

Agente para el tratamiento de agentes contra la úlcera péptidicaalteraciones causadas por àcidos

Diazepam: N 05 B A 01

Sistema nervioso Psicoléptico Ansiolítico Derivado de BDZ Diazepam

Hay fármacos que pueden tener mas de un código si tiene varias indicaciones principales correspodientes a diferentes órganos o sistemas.

500mg: analgésico/antipirético: grupo NAAS

100mg: antiagregante plaquetario: grupo B

Las asociaciones a dosis fijas se distinguen de los medicamentos con un solo principio activo mediante un dígito específico en el 5º nivel. Este dígito específico es el 5. Excepción: Psicolépticos.

N02BA01 AAS soloN02BA51 AAS + codeína

Si la combinación es con psicolépticos y el medicamento no está clasificado como tal (medicamentos psicolépticos son los grupos N05 y N06), se identificará con el dígito 7 en el 5º nivel.

MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS EN LA GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA:Es útil controlar los medicamentos no incluidos en la guía por:

- Control de calidad del proceso de selección- Control de si la guia se ha difundido bien, se ha aceptado y se conoce- Control de la calidad de la comisión de Farmacia y Terapéutica- Control de las necesidades no cubiertas.- Evoluciñon de la calidad del Servicio de Farmacia a través de su grado de actuación

Muchas veces se solicitan medicamentos no incluidos en la guia, hay causas justificadas y no justificadas:

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- Justificadas:o Paciente que recibe una medicación por enfermedad crónica e ingresa en el hospital, no

es conveniente cambiar el tratamiento (conciliación entre las dos medicaciones)o Se piden medicamentos para patologias de escasa prevalencia (malaria, colera..)o Fármacos con eficacia probada pero que aún no están incluidos en la guia.

- Causas no justificadas:o Medicamento con presión comercial del laboratorioo Hábitos de prescripción incorrectoso No aceptación de los medicamentos de la guia por parte de los prescriptores.o Desconocimiento del formulario del hospital

CLASIFICACIÓN ANATÓMICO-QUÍMICO-TERAPÉUTICA

GRUPO ÓRGANO O SISTEMAA Tracto alimentario y metabolismoB Sangre y órganos hematopoyéticosC Sistema cardiovascularD DermatológicosG Sistema genitourinario y hormonas sexualesH Preparados hormonales sistémicos,

excluyendo hormonas sexuales e insulinasJ Antiinfecciosos para uso sistémicoL Agentes antineoplásicos e

inmunomoduladoresM Sistema musculoesqueléticoN Sistema nerviosoP Productos antiparasitarios, insecticidas y

repelentesR Sistema respiratorioS Órganos de los sentidosV Varios

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TEMA 3. INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS

Actividad encaminada a proporcionar y transmitir conocimientos en materia de medicamentos con fin de optimizar su uso.

El farmacéutico tiene la responsabilidad y la obligación de informar sobre medicamentos

CENTROS DE INFORMACIÓN DE MEDICAMENTOS (CIM)

Sección específicamente destinada a suministrar información evaluada, objetiva y en tiempo útil sobre medicamentos a partir de fuentes de información adecuadas.

Una oficina de farmacia proporciona información, pero no es un CIM. Estos centros se encuentran en:- Hospitales- Colegios oficiales de farmacéuticos- Servicios hospitalarios- Administración sanitaria:

o Localo Autonómicao Nacional

Proporcionan información objetiva, evaluada sobre medicamentos. Para hacer esto desarrollan una serie de funciones:

- Información pasiva- Información activa- Información al paciente- Participan en la elaboración de la guia farmacoterapéutica- Realizan informes técnicos a diversas comisiones- Realizan actividades docentes e investigadoras- Participan en programas de RAM (reacciones adversas de medicamentos)- Participan en programas de revisión de utilización de medicamentos.

INFORMACIÓN PASIVA

Función básica de los CIM que consiste en dar respuesta a las consultas que les realizan. Para dar este tipo de información se elabora un formulario o impreso ya impreso y elaborado.

A la hora de recibir una consulta hay que saber qué persona realiza esta consulta para saber el grado de respuesta a dar, básicamente hay dos tipos de personas:

1. Sanitario: ha de conocer la información básica para que se le de una respuesta adiente2. No sanitario: el dar respuestas o no depende del tipo de pregunta y de la política que sigue el

centro. Hay que ir con cuidaod con los efectos adversos para no influir en la parada del tratamiento.

Después hay que buscar la información necesaria mediante las fuentes bibliográficas:- Fuentes primarias: son los artículos científicos que se publican en revistas científicas y

contienen los datos originales que a nosotros nos interesan. También se considera que este tipo de fuentes el material suministrado por los laboratorios. La fiabilidad de la información está garantizada

- Fuentes secundarias: cuando no se encuentra información en las fuentes terciarias se recurre a estas. Nos permiten el acceso de las fuentes primarias, son las bases de datos que suelen contener miles de datos, actualmente en formato CD-ROM: medline, cureent correns… Muchas de estas bases de datos contienen resúmenes de los articulos (abstracts) y no es conveniente obtener información a partir de estos resúmenes, hay que recurrir al artículo original.

- Funetes terciarias: fuentes que contienen información evaluada y contrastada y corresponden a los libros. El inconveniente es que quedan obsoletas rápidamente, sobre todo si buscamos información sobre nuevos medicamentos.

Lo más normal es acceder a fuentes terciarias. Internet se considera una fuente primaria, secundaria y terciaria.

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El siguiente paso consiste en dar una respuesta. Existen tres niveles de respuesta:- Nivel de recuperación: el informador da como respuesta una recopilación bibliográfica. Es el

nivel más bajo de respuesta.- Nivel de informaicón: no sólo da una recopilación bibliográfica sino que además evalua estas

referencias bibliográficas y las clasifica.- Nivel de consulta clínica: además de lo anterior interviene en la resolución del problema y en la

toma de decisiones en cuanto a la resolución de este problema.

INFORMACIÓN ACTIVA

Consiste en realizar actividades de información realizadas por iniciativa del CIM con orientación fundamentalmente educativa y formativa y que normalmente son consecuencia de una necesidad de informaición.

Boletín de información de medicamentos:

Son publicaciones periódicas con un mínimo de 4 páginas y como mínimo cuatro números al año. Facilitan la información en forma de artículos y trabajos. Están dirigidos a profesionales sanitarios promovidos por organismos sanitarios. No contienen publicidad.Su finalidad es:

- Dar una respuesta global a los temas más consultados en un CIM (es la formade descongestionar el CIM)

- Racionalizar el uso de los medicamentos (tanto los aspectos positivos (eficacia) como los negativos (efectos adversos, contraindicaciones,…))

- Suministrar datos científicos sobre todo cuando estos datos se encuentran en revistas de difícil acceso, localización, lingüística…

- Informar sobre normativas legales nuevas…

A la hora de elaborar estos boletines hay que tener en cuenta:1. Extensión reducida2. Formato vistoso3. No publicidad

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Prospectos: la información va dirigida a los pacientes o a los cuidadores de los pacientes. Es una información regulada oficialmente, a partir del año 2002 la AEM tiene un esquema de prospecto, sobre este esquema se realizan los demas. Contienen los siguientes puntos:

1. Qué es XXX y para qué se utiliza2. Antes de usar XXX:

a. No tome XXXb. Tenga especial cuidado con XXXc. Tome XXX con alimentos y bebidas..d. Embarazo e. Lactanciaf. Uso de otros medicamentos

3. Como usar4. Posibles efectos adversos5. Conservación

Ficha técnica: dirigido a los profesionales, es una información más científica y técnica. El origen de la información de una ficha técnica es aquella que necesita el laboratorio para poder registrar el medicamento. Una ficha técnica por especialidad o varias especialidades que tengan la misma composición y la misma via.

Monografias de producto: información de un nuevo medicamento. No están reguladas oficialmente. Es información subjetiva y además no incluyen estudios de postcomercialización


4. Lenguaje usado no ambiguo, frases cortas y simples5. Nomenclatura de los medicamentos en denominación común internacional (DCI) o nombre

genérico si no existe6. Establecer una tabla entre DCI y nombre comercial7. Aconsejable incluir tablas y esquemas8. Información sobre efectos adversos y contraindicaciones solo de los de importancia clínica9. Incluir conclusiones para resumir el contenido de la publicación10. Bibliografia fácilmente consultable

Folletos y fichas

Son publicaciones no periódicas. Los folletos tienen como mínimo cuatro páginas y las fichas dos páginas. Se centran en temas más específicos que no requieren una revisión contínua. La información que contienen es básicamente divulgativa. Pueden ser de información a los profesionales sanitarios y a los pacientes, la diferencia entre ellos está en el lenguaje en que están escritos. Contiene publicidad.

INFORMACIÓN AL PACIENTE

Contribuye a mejorar el cumplimiento y a que el paciente coja conciencia de los riesgos y limitaciones de su tratamiento.

El paciente ha de saber:- Cómo tomar la medicación- Cuándo debe tomar la medicación- Para qué toma la medicación- Cómo reconocer los efectos adversos y qué hacer si aparecen

El CIM crea folletos de información al paciente y hace sesiones informativas a ciertos grupos como diabéticos…

La oficina de farmácia comunitaria no es un CIM pero puede resolver consultas planteadas por los pacientes, detectar las principales carencias de información y así como qué tipo de información es la que mayormente se pide y confirmar los tratamientos y realizar su seguimiento. Es un centro sanitario bien aceptado por los usuarios como CIM

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TEMA 4: RELACIÓN Y COMUNICACIÓN DEL FARMACÉUTICO CON PROFESIONALES DE LA SALUD Y

PACIENTE

En el proceso de la comunicación hemos de saber diferenciar la información. Hemos de saber la información que nos interesa.

La información es unidireccional (se envia un mensaje pero no es valorado el impacto sobre el receptor) y es inespecífica (público genérico)

La comunicación es bidireccional (como mínimo hay un emisor y un receptor), el emisor conforma el mensaje, el receptor es a quien va destinado el mensaje y destinado a un público específico.

La comunicación se ha de planificar para llegar a un resultado (la inforamción que tenemos la hemos de transformar según con quien hablamos). Para que llegue el resultado, la comunicación ha de llegar acompañada de imagen. El sentido del oído es el último que va a aparecer. Es una ciencia y tiene un método.

Partes:- Se desarrolla un mensaje (el farmacéutico es el emisor)- Transmisión del mensaje al público específico (receptor deseado)- Se ha recibido nuestro mensaje, se crea una nueva sensación (nuevos cambios de conducta)

La comunicación nos permite tener resultados que pueden dar una evaluación de los servicios que da el farmacéutico y la calidad de los mismos: la comunicación permite hacer estudios de medición y de calidad.

Elementos de los procesos de comunicación

El emisor decide la información que es necesario suministrar, conforma el mensaje.

El mensaje es toda la información que queremos dar de foram que nos entendamos. Hemos de asegurarnos que el código utilizado es el correcto para que nos pueda entender. El código es la manera que ciframos el mensaje para que el receptor lo entienda de la misma manera que nosotros lo hemos construido.

El mensaje llegará al receptor a través de un canal (verbal, via telefónica, chat, correo electrónico,…)

La decodificación es el sistema de dar un significado a los símbolos que ha generado el emisor y por tanto es la manera en la que recibe el mensaje el receptor

Si el mensaje lo entiende, habrá una respuesta en el receptor, como un cambio de conducta,…

La retroalimentación cierra el proceso de la comunicación, podemos considerar que es el proceso de

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Individuos, entidades,

asociaciones

Otros profesionales

Farmacéutico

Farmacéutico

Otros profesionales de

la salud

Receptores del medicamento:

familiares y cuidadores

Individuos, entidades, associaciones

Farmacéuticos, otros niveles asistenciales


información el emisor del mensaje enviado con la finalidad de comprobar la validez del proceso. El receptor generará una respuesta (hacer preguntas, sugeriminetos,…)

Requerimientos de la comunicación

- Determinar por adelantado un público objetivo y la respuesta que se quiere obtener. Saber el público al que va destinado el mensaje.

- Establecer el código común entre receptor y emisor- Como transmitimos esta información (se ha de transmitir con estudiios hechos….para que se

valore nuestra información)- El emisor ha de evaluar los resultados de la comunicación

Se pueden adoptar cuatro actitudes que aportarán a los diferentes resultados del proceso de comunicación:1. Incomunicación: mensaje espontáneo, incontrolado y generalmente desfavorable2. Comunicación defensiva: el profesional solo responde si nos formula una pregunta3. Comunicación ofensiva: planificación de aquello que se quiere comunicar4. Comunicación planificada: se programa y se diseña la comunicación con la finalidad de obtener

unos objetivos concretos.

Distribución general de los medios en España:

TV 89,2%Revistas 53.6%Radio 52,9%Diarios 36,3%Suplementos 32,1%Internet 12,6%Cine 11%

Distribución del tipo de contenido de la información sobre salud en medios televisivos españoles

Es importante el lugar que ocupa la salud en los medios de comunicación

Fuentes de información declaradas a medios televisivos españoles

Ministerio de Sanidad CCAA 25%Centro de investigación de universidades 4,62%Administración del parlamento 18,51%Organos públicos 10,58%

COMUNICACIÓN

Elementos básicos para mejorar la comunicación:- primer contacto- confianza con el emisor- oportunidad- proximidad física- escuchar

Divulgación (actualidad) 44,51%Raro/polémico 17,07%Educación para la salud 12,19%Política sanitaria 10,36%Interés immediato 8,53%Interés remoto 6,70%Prevención de enfermedades 0,60%

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Elementos básicos del mensaje

a. Mensaje entendible: el receptor lo tiene que descodificarb. Credibilidadc. “Asertividad”: defender las propias ideas respetando las de los demás. Es importante:

demostrar que se escucha y se entiende decir lo que piensa o opina decir lo que quiere que suceda. No vale empezar por una cosa e ir subiendo. Cuando no se coincide hay que ofrecer una solución razonable.

d. Empatía: estado mental en que uno mismo se identifica con otra personae. Oportunidad del mensajef. Pertinencia del mensajeg. Claridad del mensaje

Esquema de lo que es el mensaje

Tipos de comunicación:- Interpersonal: Es la que corresponde al esquema básico- Unidireccional: sucede en dos etapas:

- Emisor Receptor- Receptor Emisor

- Bidireccional (recíproca- Intrapersonal: la no verbal. Tiene tres elementos:

1. Cinestesia: gestos, movimientos corporales, expresiones faciales, emblemas (gesto de hacer callar), ilustraciones (manos con las palmas hacia arriba), muestras de afecto (sonrisa),

2. Paralenguaje: señales no verbales relacionadas con el habla. Incluye tanto la forma de dar los mensajes como la matización que ello supone.

- Caracteristicas vocales: risas, bostezar, suspiros- Cualificados vocales: intensidad de la voz (altura, volumen, extensión)- Segregaciones vocales: onomatopeyas

3. Proxemia: espacio físico y psicológico que rodea una persona:- Zona íntima: 15-45 cm- Zona personal: 46-122cm- Zona social: 122-360 cm- Zona pública: >360 cmNunca se de deben invadir la zona íntima y la personal, como por ejemplo cogiendo el brazo…Hay diferentes signos que nos hacen ver la reacción de la persona: - mano en la boca: mentir- brazos cruzados: defensa- aguantarse la cabeza: duda

La capacidad de escucha disminuye con la edad:

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Emisor(codificación)

Ruido: lo que altera el mensaje , normalmente de forma negativa

Mensaje

Contexto

Receptor(descodificación)

Feed-back

Años %9 9012 8014 4417 28


TEMA 5. SISTEMAS DE DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS

A) SISTEMAS DE DISPENSACIÓN DEL SERVICIO DE FARMACIA EN EL HOSPITAL

SISTEMA DE STOCK FIJO EN PLANTA

Es el primer sistema que comenzó a funcionar. Cada planta del hospital tiene un stock fijo de medicamentos (los más usados). Se define un máximo y un mínimo en cada planta, las necesidades figuran en la guía farmacoterapéutica.

Este stock se genera en un consumo normalmente de 10 días. En cada planta se crea una farmaciola que son cajetines donde se sitúan los medicamentos y se sitúa cerca del control de la enfermería.

El servicio de farmácia prepara el stock dando unas hojas con una serie de instrucciones para cada medicamento, este servicio tiene una responsabilidad de reposición de medicamentos.

SISTEMA DE DISPENSACIÓN POR PRESCRIPCIÓN INDIVIDUALIZADA

El personal de enfermería entrega al servicio de farmacia la receta y recoge el medicamento. El farmacéutico dispensa en función de la prescripción, no prepara el stock en plantaEn estos casos el servicio de farmácia no se aproxima a las plantas y resta como a una unidad aislada de su entorno.

Los dos sistemas fueron criticados por tres consideraciones:- Errores en la medicación- Inadecuada asignación de funciones al personal- Perdidas de medicamentos…

Actualmente aun se usan estos sistemas en muchos hospitales.A partir de aquí se comenzó a probar un nuevo sistema de dispensación de medicamentos.

DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS POR DOSIS / DIA

Contempla la dispensación de medicamentos en relación a las dosis prescritas para 24 horas (en toda la planta del hospital)

El servicio de farmacia no tiene control de la prescripción (no hay pérdidas) pero no se evitan los errores de prescripción

Las condiciones de dispensación son similares al stock fijo en planta.

La petición de medicamentos 24h acomañada de una hoja de prescripción médica y el servicio de farmacia dispensa medicamentos envasados en dosis unitarias (SDMDU: el sistema de dispensación de medicamentos en dosis unitarias está implantado en muchos hospitales pero hay ventajas y problemas)

SDMDU (Sistema de Dispensación de Medicamentos en Dosis Unitarias)

En España comenzó en los años 80.

El medicamento está desprecintado (sin caja) y totalmente identificado en forma unitaria (está reenvasado)Si no se utiliza vuelve al servicio de farmacia y se puede usar en otro paciente.

La etiqueta contiene: nombre del medicamento, composición química, lote, caducidad, nº de cama…

Las ventajas de este sistema son:

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- Disminuye el numero de incidencas por errores- Permite monitorizar al paciente- Permite dedicarse con eficiencia- Permite una facturación exacta de los costes- Disminuye los stocks de medicamentos a las unidades clínicas- Adaptable a sistemas informáticos

El sistema tiene una serie de limitaciones:- El material para dispensar las dosis unitarias es muy caro- Se necesita mucho más personal farmacéutico- La industria no fabrica en dosis unitarias todas las especialidades farmacéuticas

DOCUMENTACIÓN DE LAS SDMSU

Los tres documentos básicos y comunes de acuerdo con los objetivos planificados son:- Hoja de prescripción médica: al personal de enfermería y al servicio de farmácia.- Hoja de registro de las dosis, específico para el personal de enfermería. Su fin es planificar,

registrar medicamentos de acuerdo con el esquema terapéutico de la prescripción.- Registro farmacoterapéutico: es el que hace el servicio de farmácia. Se hace servir como

hoja de dispensación

Los tres documentos han de coincidir, cualquier divergencia hace que los tres profesionales se pongan en contacto para saber lo que hay que dar al paciente.

B) OFICINA DE FARMÁCIA

En la oficina de farmacia hay dos sistemas de dispensación:- Pasiva: con receta. No se sabe como se llama el paciente, si se lo toma, si acaba el

tratamiento,…- Activa: contempla la dispensación por pacientes y que incie el seguimiento farmacéutico, las

preguntas son:- El medicamento es para usted?- Necesita instrucción de cómo tomarlo?- Favorece el cumplimiento terapéutico?

Puede dar lugar a seguimiento o como consecuencia de éste nace el sistema personalizado de dosificación, tiene vigencia de un año.Para este sistema necesitamos que el prescriptor colabore (por ley el medicamento no se puede manipular, por ello el prescriptor ha de acreditar al farmacéutico para que lo haga)

Este sistema lo pueden usar:- Pacientes polimedicados (más de tres medicamentos)- Paciente con dosis decrecientes- Paciente con medicina alternativa en días- Paciente con incumplimiento- Prescriptor considera que necesita la ayuda farmacéutica para tener el éxito terapéutico..

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TEMA 6. MEZCLAS ENDOVENOSAS

Es una preparación extemporánea que se obtiene por la incorporación de un medicamento a un envase con una dilución que se usa en fluidoterápia. El medicamento es el ADITIVO y el fluido es el VEHICULO. Se diferencian dos tipos de preparaciones:

- preparaciones de gran volumen: > 500 ml- preparaciones de pequeño volumen: < o = 250 mlEntre 500 ml y 250 ml no hay preparaciones

OBJETIVOS

- Preparación y dispensación de MIV que farmacéuticamente sean adecuadas (sin pirógenos, sin microorganismos, sin tóxicos, sin partículas,…), hay que garantizar que desde que se prepara hasta que finaliza su administración al paciente el medicamento no puede perder más del 10% de la actividad.- Preparación y dispensación que terapéuticamente sean adecuadas (contengan los medicamentos previstos, tienen que estar en una cantidad tal, que con la velocidad y dilución tenga la máxima eficácia y seguridad)- Identificación y conservación (ha de seguir unas normas)- Es imprescindible hacer seguimiento terapéutico de las mezclas que requieran reajustes.

SITUACIONES

- Urgencias- Cuando no se puede utilizar otra via- Mantener niveles estables de medicamentos- Asegurar la biodisponibilidad del fármaco- Cuando es la única forma posible

VENTAJAS

- Rapidez en el comienzo de la acción (inmediato)- 100% de biodisponibilidad- Cumplimiento del tratamiento- Evita efecto de 1r paso

INCONVENIENTES

- Imposibilidad de corregir errores- Riesgo de contaminación bacteriana- Flebitis- Riesgo de embolismo aéreo: aire en las venas- Muchas veces requiere hospitalización- Mayor iatrogenia: es una de las vías más peligrosas- Efectos relacionados con la solución

COMPOSICIÓN (vehículo + medicamento)

A) VEHÍCULO

Su osmolaridad es muy similar al plasma sanguíneo (administración periférica)Los vehículos más usados son:

1. Solucion de NaCl 0.9% : suero fisiológico. Presenta una osmoralidad parecida a la concentración plasmática. La osmoralidad plasmática es aproximadamente 300 mOsm/L

2. Solución de glucosa al 5%: su osmoralidad es parecida a la plasmática3. Solución glucosalina. La más usada es NaCl 0.33% + glucosa 3.3%, que también se denomina

glucosalina 1/3. Su osmoralidad también es parecida a la plasmática.4. Soluciones glucopotasicas: glucosa 5% + KCl 0.15%5. Soluciones de manitol 10 y 20%. Diurético osmótico.

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6. Soluciones de bicarbonato sodico 1/6 M7. Soluciónes de lactato sódico 1/6 M8. Solución Ringer lactada, formada por NaCl, KCl, CaCl2, lactato sódico. Es una de las soluciones

con una concentración más parecida a la concentración plasmática

La solución salina es una solución que tiene una osmolaridad muy parecida a la osmolaridad plasmática. EN 1 L de S.S hay 0,9 NaCl = 154 meq Cl- y 154 meq de Na+. La osmolaridad plasmática es aproximadamente 300 mosmoles/LLa solución glucosa tiene 50 g 6m/L. Tiene osmolaridad muy similar a la plasmática (adm. Periférica), no tiene iones. La glucosa aporta calorías (200 cal/L).El suero glucosalino esta en diferentes concentraciones, la + utilizada es la glucosalina 1/3 (NaCl 0,33%, Glu 3,3%). Osmolaridad muy similar a la plasmática (proporciona 51 meq de Na+ y Cl- y 132 cal/L.

La elección del vehículo depende de:- Razones clínicas: situación del paciente (retención fluidos, HTA...)- Características farmacocinéticas del principio activo- Estabilidad del principio activo: no todos los principios activos son igual de estables en un mismo vehiculo o fluido. Ejemplo: Eufotericina B: no puede ir en soluciones iónicas.- Reacciones entre vehículo-medicamento: puede pasar que la mezcla entre estos dos no se pueda administrar ya que al reaccionar dan una entidad química diferente.- Tipo de envase (vidrio o plástico), el plástico da más problemas- Osmolaridad: la osmolaridad del fluido que tenemos que administrar tiene que ser parecida a la plasmática. No podemos administrar:

- Soluciones de lípidos- Soluciones de aminoácidos- Glucosa 20%Estas soluciones tienen una osmoralidad > 300 mOs/L

Excepción: la nutrición parenteral se administra via central, porque tienen una osmolaridad > 300 mOs/L

MEDICAMENTO (aditivo)

Se ha de tener en cuenta que la incorporación de un medicamento se deberá hacer cuando éste sea el método más idóneo para su administración.

Considerar:- Es necesario que el medicamento se de por esta vía?- Se conoce la estabilidad del medicamento en ese vehículo?- SI la IV es múltiple, conozco la estabilidad de todos los aditivos utilizados en el vehículo?- Se consigue el efecto terapéutico deseado a la dilución prevista y durante el período de administración establecido?- El tiempo que transcurre desde que preparo la MIV hasta que se administra totalmente, el medicamento pierde menos del 10% del aditivo?

Si no se cumplen estas condiciones, el medicamento deberá administrarse por otra vía mas apropiada.

Las preparaciones MIV se preparan en cabinas de flujo laminar horizontal, excepto citostáticos que se harán en cabinas de flujo laminar vertical (clase II tipo B), que garantizan la no contaminación del producto y protegen al técnico.

Hay que revisar la prescripción para ver si los aditivos son compatibles entre sí, si el volumen / dia es compatible para el paciente, revisar el método de administración…

En el etiquetaje ha de constar la identificación del paciente, y la identificación de la mezcla.

ENVASES

Hay dos tipos:1. Vidrio2. Plástico: no todos los plásticos se usan. En una MIV se utilizan:

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a. Polietileno (PE): plástico duro. Es muy estable químicamente, y esterilizable por calor húmedo al autoclave. Amarillea con la luz.

b. Polipropileno (PP): plástico semirígido. Es muy estable y esterilizable por calor húmedo, pero se altera con la luz y se oxida con facilidad. Se han de añadir antioxidantes.

c. Cloruro de polivinilo (PVC): plastico con condiciones de plasticidad de tacto muy agradable. Estable químicamente y esterilizable con calor húmedo, no le afecta la luz ni la temperatura. Necesita adición de plastificantes (como el DEHP). Es el más usado.

d. Etileno vinil acetato (EVA): se altera con la temperatura (no autoclave), se debe esterilizar con óxido de etileno. Se oxida con facilidad, necesita antioxidantes. Muy utilizado.

3. Otros materiales: teflón, siliconas...

Pero los plásticos no son inhertes:- Son permeables. Dejan pasar moléculas en forma de gas o vapor, el más permeable al agua es el

PVC, por ello las bolsas de PVC van protegidas en bolsas de polietileno.- Cesión de plastificantes y partículas materiales: asociado sobretodo al vídrio aunque también se

da en plásticos. (el PVC cede el plastificante)- Sorción (adsorción y absorción): parte de la dosis del medicamento puede quedar en la pared:

- Diazepan con PVC por absorción- Insulina con cualquiera por adsorción (unión rápida, saturable, reversible)- Nitroglicerina se une rápidamente al PVC (por eso siempre vienen en vidrio)- Vitamina A, fenotiacinas, warfarina, nitrazepam, oxacepam, conservantes…(para el

crecimiento bacteriano)

ACCESO VENOSO: hay dos tipos de accesos venosos:

A) VIA PERIFÉRICA: Se utilizan las venas que se encuentran en el brazo (cefálica, basílica, radial, cubital, mediana del codo, antebrazo), vena safena, dorso de la mano y del pie y venas craneales y umbilical.

- Administración poco agresiva o irritante y en tratamientos de poca duración. En venas de la mano, del pie.- Recién nacidos: vena umbilical- Bebés pequeños: venas superficiales del cuero cabelludo (venas craneales)- El acceso a estas venas es de la enfermeria

B) VIA CENTRAL : Utiliza venas grandes del cuerpo: vena cava superior e inferior, subclavia, femoral, yugular externa e interna e ilíaca.Se realiza en quirófano, introduciendo un cateter que siempre vierte el contenido en la vena cava. Realizado por cirujanos.

VIA PERIFÉRICA VIA CENTRALAcceso Fácil Requiere experienciaDuración del acceso Corto LargoComplicaciones Frecuentes

LevesInfrecuentesGraves

Altos flujos No posibles PosiblesSeguridad Inestable EstableLocalización de la vena Superficial Profunda

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN

1. ENDOVENOSA DIRECTA: Usa aguja y jeringa. Se puede hacer de dos maneras:- Bolus ( t < 2 min)- Inyección endovenosa lenta (t 7-10 min)

Se puede hacer de tres maneras:- directamente en vena- a través de una linea de perfusión primaria. Gotero + catéter + punción en el brazo

del paciente.- A través de un obturador de un cateter: obturador con una aguja. Esta aguja está

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rodeada de teflón (camisa que rodea la aguja).Ventajas:

- No hay pérdida de dosis- El volumen que recibe el paciente es mínimo- Se garantiza que el fármaco llegue al paciente

Inconvenientes:- Mayor riesgo de toxicidad- Mayor índice de irritación venosa- Mayor riesgo de complicaciones (flebitis, extravasaciones)- Mayor riesgo de contaminación- El volumen total del fluido administrado puede incrementarse.-

Los obturadores de los catéteres tienen un pequeño deposito donde se pone heparina sódica, y así se evita la aparición de trombos. Hay un acceso directo abierto. Existen medicamentos incompatibles con las disoluciones de heparina. En este caso hemos de quitar la heparina antes de administrar el fármaco. Se administra suero fisiológico para limpiar el catéter de la heparina sódica, y ahora se puede administrar el medicamento. Una vez administrado el medicamento, se vuelve a lavar con suero fisiológico para que quede limpio de medicamento. Esto supone unos inconvenientes:

- perdida de tiempo en enfermería- el volumen extra que recibe el paciente ahora es mayor por que hemos lavado pre y

post administración.

2. PERFUSIÓN INTERMITENTE: Consiste en incorporar el medicamento en un volumen pequeño: 100 – 250 ml. Éste se conecta cen Y con la via principal. Se hace en un tiempo inferior a una hora.

El pequeño tiene que estar ligeramente por encima del envase principal. Es un sistema apropiado para medicamentos de vida media corta.

Existen diferentes sistemas que se clasifican en función del volumen a administrar:- sistema en Y: volumenes 100-250ml- sistema con buretas dosificadoras: 50 ml o menos (elección en pediatria)- sistema con jeringa acoplada: 50 ml o menos

3. PERFUSIÓN CONTINUA: se usan equipos de perfusión. El medicamento se incorpora a una disolución IV de volumen >250 ml, y en un tiempo de administración no inferior a 4h.

Ventajas:- menor irritación- menor número de manipulaciones- niveles plasmáticos constantes

Inconvenientes:- Incomodo para el paciente- Incremento en el riesgo de flebitis e inflamación debido al largo tiempo de tratamiento.- No es un método adecuado para medicamentos de t1/2 corta. No conseguiremos niveles plasmáticos terapéuticos ya que habran muchas fluctuaciones.

COMPLICACIONES DE ESTOS SISTEMAS

Se denominan complicaciones técnicas:- sepsis: infección por contaminación de catéteres, agujas o equipos- malposición del catéter: pueden provocar extravasaciones via periférica. Via central puede provocar perforaciones cardíacas, introducir líquido en la pleura, rotura venosa

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- Obstrucción de los catéteres: por trombos, sales…- Acceso periférico

Otras complicaciones que no son técnicas, pueden ser locales o sistémicas:

A) FLEBITIS (local)Complicación local y frecuente. No es grave si se trata. Lo que si que podemos hacer es retardar la

aparición de flebitis controlando los factores que provocan su aparición:1. Composición, pH y osmoralidad de las MIV y de los FIV. Disminuye con heparina.2. Contaminación tanto microbiana como por partículas. Se evita colocando filtros (0.22 µ m

es esterilizante)3. Cuanto más irritante es el medicamento el riesgo de flebitis aumenta. 4. Duración de la terapia IV: a más tiempo más riesgo de flebitis. A partir del 4º dia de

tratamiento, 1 de cada 2 pacientes la sufre.5. Localización anatómica de la vena canalizada. Las extremidades inferiores son peores,

mejores en las venas de las extremidades superiores.6. Tamaño y naturaleza de las cánulas y catéteres.

B) EXTRAVASACIÓN (local)Provoca dolor e inflamación. Son locales y poco graves si se coge a tiempo. Excepción: la extravasación de medicamentos citostáticos está considerada como una complicación grave. Éstas gangrenan por donde pasan.

La extravasación depende de:1. Edad: más riesgo en niños y ancianos2. Estado de circulación venosa3. Historia previa de radioterapia (altera las paredes venosas)4. Destreza del operador5. Sitio de inyección: dorso de la mano, dorso del pie y tobillo hay más riesgo de extravasación

En caso de extravasación se recomienda:1. Detener la administración2. No retirar la aguja o cánula. El resto del equipo si se retira.3. Aspirar el infiltrado tanto como sea posible4. Administrar 5-10 ml de NaCl al 0,9%5. Administrar localmente el antídoto específico si se conoce (vía subcutánea o tópica)6. Administrar un corticoide para reducir la inflamación en el área de extravasación7. Extraer el cateter IV8. Aplicar localmente compresas calientes o hielo, depende del medicamento extravasado.

Este protocolo se recomienda en todo medicamento excepto en citostáticos. Cada citostático tiene su protocolo específico.

C) EMBOLIA GASEOSAEs una complicación sistémica. Poco frecuente pero grave. Si se utiliza una via periférica es casi imposible que se produzca una embolia gaseosa. Si la via es central es raro pero más posible que la periférica.

D) INFECCIÓNComplicación sistémica. Poco frecuente pero grave. Se tiene que diferencial si la infección es propia del paciente o es provocada por la administración endovenosa. En éste último caso se puede sospechar cuando:

- hay aparición immediata de signos y síntomas de sepsis- la terapia antibiótica apropiada falla- el paciente mejora rapidamente al suspender la forma IV- se aisla el mismo gérmen en la forma IV y en la sangre del paciente

E) GRANULOMASContaminación por particulas materiales que entran en la mezcla. Pueden llegar a capilares pequeños como los del pulmón, formandose, alrededor de la obstrucción, un trombo, que será el granuloma.

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ESTABILIDAD DE UNA MIV

Tiempo durante el que la MIV permanece apta para su administración en pacientes.De ello deriva el período de validez de la MIV, tiempo en el que la MIV alcanza una pérdida de eficacia superior al 10%. Este periodo sirve para todas las preparaciones excepto para los medicamentos que al degradarse producen una sustancia tóxica para el paciente. En este caso no se les permite la degradación. Seran mezclas de preparacion extemporánea.

FACTORES QUE CONDICIONAN LA ESTABILIDAD1. Naturaleza y concentración del medicamento: hay que conocer su solubilidad, y comprobarla

en diferentes fluidos, en diferente pH y a diferentes temperaturas. La concentración no tiene una regla fija (hay algunos que al aumentar la concentración aumenta la estabilidad y otros al revés). Por ejemplo, la ampicilina en NaCl al 0,9% al aumentar la concentración disminuye la estabilidad, en cambio con la metomicina al aumentar la concentración aumenta la estabilidad.

2. Composición y pH del vehículo: En la composición no hay una regla fija. Por ejemplo la ampicilina con diferentes vehículos varía la estabilidad. El pH del vehiculo se ha de conocer junto el pKa del aditivo, para predecir la estabilidad. Buscaremos un fluido cuyo pH sea de máxima estabilidad para el aditivo. La ecuación Henderson-Hasselbach sirve para saber si el medicamento será o no estable en ese fluido. Las soluciones glucosadas son las más ácidas , con un pH aproximadamente de 4. Las de bicarbonato son las más básicas, entre 7 y 8.

3. Condiciones del envasado y naturaleza del envase: principalmente en medicamentos susceptibles de ser oxidados como el ácido ascórbico, tiamina, heparina, fenotiazina, cortisona, morfina, penicilina,… Evitamos la oxidación preparando en ausencia de oxigeno o incorporando antioxidantes.

4. Temperatura: no siempre una temperatura baja asegura la disminución de velocidad de degradación. Por ejemplo en mezclas de amoxicilina y ampicilina.

5. Efecto de la luz y otras radiaciones: hay aditivos que protegen con papel de aluminio porque se evita la fotolísis. Ejemplos: riboflavina, cisplatino, adriamicina, Al administrar, recibir el sistema con algo opaco (papel de Aluminio)

INCOMPATIBILIDAD

Esta se debe a diferentes motivos, generalmente fisicoquímicos, al incorporar un medicamento a un fluido existen reacciones que llevan a que éste no sea válido para su administración al paciente.Consecuencias:- Precipitación: es la más frecuente y peligrosa. Se usan filtros para evitarlo. Los principales factores

por los que precipita son: - La propia solubilidad del princiio activo y del pH. Ejemplo: la fenitoina es un ácido débil que no se podrá dar en un pluido con pH ácido- Formación de complejos insolubles. Ejemplo: los aminoglucósidos acomplejan el Ca- Efecto salino, sobre todo a concentración límite. Ejemplo: ClNa o KCl incorporado en manitol.- Efecto de la solvatación iónica. Ejemplo: la anfotericina B con NaCl, anfotericina B nunca se debe dar con iones, siempre en glucosa al 5%.- Efectos de los excipientes de un aditivo. Ejemplo: fármacos con carbonato sódico y con fluidos iónicos.

- Cambio de color: a veces indica que se producen incompatibilidades pero no siempre es cierto. Ejemplo: en mezclas de dopamina o aminofilina no indica nada, pero en una mezcla con insulina, o con ácido ascórbico y oligoelementos o con mitomicina C (color azul) que pasa a violeta, nos indica que hay incompatibilidades

- Formación de espuma- Desprendimiento de gas: al incorporar aditivos ácidos con fluidos álcalis, o formación de espuma

cuando en la preparación hay elevadas dosis de immunoglobulinas.- Turbidez

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MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTÁTICOS

Son tóxicos, sobre todo en tejidos que se regeneran rápidamente: piel, sistema hematopoyetico… hay que proteger al medicamento y al manipulador. Existen unas normas con manejo:

- Utilización de látex con doble guante y sin talco en su interior. Hay que cambiar inmediatamente si se rajan o se contaminan, igualmente hay que cambiarlos a 1-2h de trabajo.- Batas desechables, cerrada por delante y abiertas por detrás, con puños ajustables, guante por encima de la bata- Gafas con protectores laterales y mascarilla (mascarilla no da protección total frente aerosoles)- Preparación en cabina de flujo laminar vertical- Debe existir un recipiente exclusivo para los desechos- Cuidado con la abertura de ampollas- Evitar que se formen sobredepresiones en el interior de los viales- Existe un kit con neutralizantes para vertidos accidentales.

No deben manejar citostáticos:- Mujer embarazada- Mujer en periodo de lactancia- Mujer con historial de abortos o con historial de malformaciones- Personal con tratamiento de citostáticos o con radiaciones o que tenga alergia a los

productos- Personal que se sospecha que tiene daño genético.

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TEMA 7. NUTRICIÓN PARENTERAL

Nutrición artificial: técnica mediante la cual se aportan nutrientes a un paciente que no puede comer los nutrientes fundamentales, básicamente para nutrir lo básico, compensar pérdidas y cubrir los depósitos.Es de dos tipos:

- Enteral: la via de administración es la digestiva. Es preferible siempre que se pueda usarla, hace falta que el tracto gastrointestinal funcione total o parcialmente- Parenteral: via de administración venosa: Se usa cuando el TGI no funciona, no debe funcionar o bien tenga que estar en reposo. Hay dos vias, central o periférica:

o Periférica: corta duración y <800 mOsm / Lo Central: larga duración y > 800 mOsm / L

La nutrición parenteral puede ser de dos tipos:- Total (NPT): administramos por la vía endovenosa todos los nutrientes, en general una nutrición parenteral total tiene alta osmolaridad y va por una via central.- Complementaria o hipocalórica: aportamos un suplemento por vía endovenosa de una nutrición que se está realizando por otra via, en general una nutrición complementaria va por via periférica. Es un paso intermedio entre una nutrición parenteral total y una nutriciñon enteral normal

La nutrición parenteral está indicada:- Cuando el paciente no puede comer ni se puede usar la nutrición enteral- Hipercatabolismo que hace que la única via de alimentación posible sea la parenteral.- Cuando el paciente no ha recibido nutrición en un período de 5-7 días (solamente se le ha

administrado fluidoterápia).- Cuando se prevee una duración del padecimiento del paciente superior a 10 días.

o Malabsorcióno Crohno Pancreatitiso Vómitos incontrolables.o Intervenciones de cirugía mayor en TGIo Síndrome del intestino corto debido a resección intestinal que conlleva disminución

de la absorción.- Cuando el paciente está desnutrido y empieza a perder peso (cuando la pérdida esta por encima el 10% se inicia con nutrición parenteral).- Pacientes en general con un aumento del gasto energético (quemados, anoréxia extrema...).

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTELo primero a determinar es el estado nutricional del paciene, esto se hace a partir de una serie de parámetros agrupados en tres categorías. Es una medida objetiva. Parámetros:

- Antropomórficos o antropométricos- Bioquímicos- Immunitarios

a) ANTROPOMÓRFICOS O ANTROPOMÉTRICOSPermiten estimar la masa corporal total, que parte es grasa y que parte es magra (músculo).

- Total: se tiene en cuenta la edad, el peso, la altura y el sexo. El peso es un parámetro que tiene una serie de ventajas: es barato, es rápido y es fácil de obtener. El inconveniente es que hace referencia a la masa corporal total. Variaciones en el peso estan muy asociadas a variaciones en la retención de líquidos. A partir del peso podemos estimar:

- Peso ideal =(Talla (cm) –150) x 0,75 + 50- % peso ideal =(peso actual/peso ideal)x100% pérdida de peso = (peso habitual-peso actual / peso habitual)x100Esta pérdida de peso se puede correlacionar con el tiempo.

- Masa grasa: La valoración de la masa grasa es un indicador de la desnutrición energético-calórica. Se mide mediante:

- Pliegue del tríceps: consiste en pinzar el mismo tríceps y con un calibrador se mide el pliegue cutáneo. Es un pliegue en vertical. Se toman 3 medidas y se hace el valor medio. El

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resultado lo comparamos con un valor establecido o de referéncia. % valor PCT =(valor actual/valor estándar)x100- Masa grasa corporal o “body fast mass” (BFM): La determinamos sabiendo el peso, con el pliegue del tríceps y midiendo el pliegue subescapular (PSesc)BFM =(0,135 x peso actual Kg) + (0,373 x PCT mm) + (0,389 x PSesc mm) – 0,967- % de grasa corporal =(BMF/Peso actual)x100

- Masa magra o muscular: se mide porque en situaciones de desnutrición se atrofia. Se usa :

- Circunferencia del brazo (CB): se mide con una cinta métrica. Se relaciona con un valor estándar. La circunferencia muscular del brazo (CMB)se mide a partir de la circunferencia del brazo y del pliegue del tríceps, y también se compara con un valor establecido.% valor CB =(valor actual/valor estándar)x100CMB =CM cm – (0,314 x PCT mm)% valor CMB =(valor actual/valor estándar)x100- Masa magra corporal o “lean body mass” (LBM): peso menos la masa grasa corporal- Indice de creatinina-altura o talla (ICA): relación entre la creatinina excretada en 24 h por orina y la creatinina excretada por una persona normal tambén en 24 horas. Las dos personas han de ser de la misma raza, peso y altura. % ICA =(Cro actual diaria/Cro ideal diaria)x100

En función de este parámetro podemos definir el estado nutricional:- ICA: 80 – 100%: estado nutritivo normal- ICA: 60 – 79%: estado de desnutrición leve- ICA: 40 – 59%: estado de desnutrición moderado- ICA: <40%: estado de desnutrición severo

b) PARÁMETROS BIOQUÍMICOSSe miden los niveles plasmáticos de proteínas de transporte sintetizadas por el hígado porque cuando hay desnutrición se sintetizan menos proteinas. Las proteinas que se determinan son la albúmina, transferrina y prealbúmina:

- Albúmina: facil de determinar. El inconveniente es que tiene una t1/2 muy larga. Esto no nos ayuda como indicador rápido. Nos ayuda más al hacer el seguimiento. Los niveles de albúmina varian en función de diferentes parámetros y patologías a parte de la desnutrición.- Transferrina: es más sensible que la albúmina para estimar un grado de malnutrición porque tiene el t1/2 menor, de 14 días. Se ve alterada por exceso o déficit de hierro.- Prealbúmina: t1/2 dos o tres días. Es la más sensible para determinar el estado nutricional cuando hay un aporte calórico disminuido.

b) PARÁMETROS IMMUNITARIOSLos estados de desnutrición calórico-proteica se caracterizan también por una situación de immunocompetencia en el recuento de linfocitos totales (a partir de la forma leucocitaria en el hemograma) y en los tests de sensibilidad cutánea.Se tiene que valorar con precaució en pacientes ya inmunodeprimidos (VIH o tratamientos inmunosupresores).

VALORACIÓN NUTRICIONAL GLOBALCon todos estos parámetros se hace la valoración nutricional global total por la cual se comparan los valores de los parámetros obtenidos del paciente con unos estándar para determinar la puntuación global o SCORE (se obtiene mediante la suma de una puntuación otorgada a tres parámetros antropomórficos, uno bioquímico y uno immunológico. La suma de los tres parámetros antropomórficos es X y la suma de los parámetros bioquímicos y immunologicos es Y:

X YPeso idealPliegue del tricepsCirucnferencia del brazo

Bioquímico: albúminaImmunológico: recuento de linfocitos totale

Valores que pueden tener los parámetros:1 punto Valores normales2 puntos Leve

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3 puntos Moderado4 puntos Severa

- Cualitativamente: hablamos de:- desnutrición calórica (MARASMO)- desnutrición proteica (KWASHIORKOR)- desnutrición calorico-proteica (MIXTA)

- Cuantitativamente: - Grado leve- Grado moderado- Grado severo

ESTADO NUTRICIONAL X YEstado nutricional normal 3-4 < o = 3

Desnutrición proteica No se modifican Si se modificanDesnutrición calórica Se modifican No se modificanDesnutrición mixta Se modifican Se modifican

Con los valores X Y ya tendriamos que saber el estado nutritivo del paciente.Ejemplo: (7,7): desnutrición de tipo mixto

(3,7): desnutrición de tipo proteico

ÍNDICE DE PRONÓSTICO NUTRICIONAL (IPN) FÓRMULA DE MULLENEl riesgo que tiene un determinado paciente de sufrir complicaciones como consecuencia de su estado nutritivo.Mediante la albúmina, pliegue cutáneo del triceps y la transferrina podemos conocer el IPN:

IPN%= 158 – (16,6 x Albúmina) – (0,78 x pliegue cutáneo del tríceps) – (0,2 x transferrina) – (5,8 x hipersensibilidad cutánea)La hipersensibilidad cutánea tarda en conocerse y por ello se modifica la fórmula. Los pacientes se clasifican de acuerdo al riesgo de complicaciones en:

IPN RIESGO< 40% Bajo

40-49% Intermedio> o = 50% Alto

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALESSe determina en función del gasto calórico normal (o basal) y en función del grado de estrés.

GASTO CALÓRICO BASAL: Se calcula con la fórmula de Harris Benedit. Se hace en función del peso, la altura y la edad.

GRADO DE ESTRÉS: El GCB Se multiplica por un factor relacionado con el grado de estrés. El grado de estres bajo es 1,3 y si es elevado es aproximadamente de 2.

BALANCE NITROGENADO (BN): Se utiliza para saber si se realiza síntesis proteica o no.BN= N aportado – N eliminado. Si conocemos las proteinas ingeridas podemos conocer el balance nitrogenado:N aportado= gramos proteina ingeridos/6,25N eliminado= urea orina (g/l) x 0,46 x vol. Orina (l/24h) + 4 g/24hEstos 4 g/24h provienen 2 g de la pérdida en heces y sudor y 2 g del N no ureico en orina.

BN 2/6 Aporte > Eliminaición Sintesi proteica. Aporte adecuado.BN –2/2 Aporte ± = Eliminado Sistema en equiilibrioBN < -2 Aporte < Eliminado No hay sintesis proteica. Se requiere

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aportar más nitrógeno

Es difícil conseguir BN +

PREPARACIÓN DE UNA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL

AguaCubre las necesidades de líquidos. Las necesidades hídricas se calculan a partir de la superficie corporal del paciente o en función del peso. Las necesidades habituales son 35 – 40 ml/Kg/diaHay situaciones que se requiere la restricción de líquidos, como en insuficiencia cardíaca o renal y en desnutrición severa.Si hay pérdidas extraordinarias se tienen que reponer las cantidades eliminadas. Estos casos son:

- Fiebre sostenida- Dispnea sostenida- exceso de diuresis- drenajes /fistulas- diarreas

En este último caso, se tienen que cuantificar las pérdidas y administrarlas. La reposición se hace por una via diferente a la via parenteral.

Hidratos de carbonoFunción: proporcionan energia (4 Kcal/g). La fuente es la glucosa o soluciones hipertónicas de glucosa (10 o 20% de glucosa)La dosis habitual de glucosa: 5,2 g/Kg/dia. (no sobrepasar los 7Kg/dia)Hay situaciones en las que se tiene que administrar insulina, es en los casos que hay glucemia (glucosa en sangre >130 mg/dL). La cantidad o dosis de insulina irá en función de la glucemia del paciente y del aporte de glucosa que se hace. RECORDAR: la insulina se absorbe en el envase de las paredes, tanto en vidrio como en plástico. Esto se tiene que tener en cuenta en la dosis.También se puede utilizar como fuente de hidratos de carbono:

- fructosa: soluciones al 10%- maltosa: soluciones al 5-10%- sorbitol y xilitol

Se ha de tener en cuenta que hay pacientes intolerantes a la fructosa y al sorbitol.Se pueden administrar solos o mezclas de diferentes hidratos de carbono. El más utilizado es la glucosa, porque es el más barato.

LípidosFunciones:

- proporcionar energia- llevan ácidos grasos esenciales: linoleico, linolenico, araquidónico

Fuentes: triglicéridos de cadena larga del aceite de la semilla de soja (50% de ácido linolénico)Se administran en forma de emulsión. Las emulsiones son generalmente inestables por eso se tiene que isotonizar. Para estabilizar la solución se usan fosfolípidos de yema de huevo y lecitinas, y para isotonizar su usa sorbitol y glicerina.También se unas mezclas de trigliceridos de cadena larga y triglicéridos de cadena media ( concretamente acido cáprico y ácido caprilico), los triglicéridos de cadena media no se pueden usar solos porque no tiene acidos grasos esenciales. Las necesidades de lípidos son 1-2g/Kg/dia (límite 4g/Kg/dia)Estan indicados en cualquier nutrición parenteral, excepto en pacientes con hiperlipemia.Si se administran en pacientes con insuficiencia pulmonar, cardiaca o de coagulación se tiene que vigilar

Aminoácidos (proteinas)Se incorporan en forma de solución de aminoácidos. Se han de añador los esenciales y los no esenciales, en forma de L-aminoácido.Aminoácidos esenciales:

- adultos: 8- niños: 8 + histidina- prematuros: 8 + cisteina, taurina, (histidina)

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Hay que tener en cuenta:- % de aminoácidos esenciales respecto el total es de 40-50%- % de aminoácidos no esenciales es del 50 – 60%

La proteina del huevo o de la leche materna son las proteinas patrónFunción: plástica: regeneración de tejidos. Como ya sabemos las proteinas también aportan energia (4Kcal/g). Si no se administra la energia suficiente para el organismo, este utilizará las proteinas para proporcionar energia y dejará de realizar su función principal que es regenerar tejidosLa fuente de nitrógeno son los aminoácidos. Por ello 1 g de nitrógeno equivale a 6,25g de aminoácidos, la relación entre aminoacidos esenciales y nitrogeno total es cercana a 3.Para el mejor aprovechamiento del nitrógeno se ha de administrar 130-160 de calorias no protéicas (por fuente de nitrógeno) porque si no suministramos calorias no proteicas se eliminan para obtener energíaHay situaciones especiales donde hay fórmulas con especial concentracion de aminoácidos esenciales que son insuficienicia renal, insuficiencia hepática y estrés metabólico severo.

ElectrolitosSe usan para cubrir necesidades de Na, K, Cl, P, Mg y CaNa: se incorpora como cloruro, acetato o fosfato. Nunca como bicarbonatoK: igual que NaCa: como gluconato. Nunca como cloruroMg: como sulfato (para sistema nervioso y cardiovascular)Cl: se incorpora como el NaP: se incorpora con otro metal

VitaminasAdministramos las liposolubles y las hidrosolubles:

- Liposolubles: A, D, E K: se acumulan en el higado. Tarda en necesitarse- Hidrosolubles: C, complejo B: no tienen sitio de reserva. Se eliminan rápidamente por orina

Para incorporarlas se tienen preparados multivitamínicos que incluyen todas las vitaminas a excipción de las vitaminas K, B12 y el ácido fólico, que dan problemas de estabilidad, y se administran via intramuscular.

Oligoelementos o elementos traza.Son elementos metálicos que se necesitan en poca cantidad pero son imprescindibles.Son Cu, Cr, Se, Mo, Co, Fe, F, Zn, I y MnSe incorporan en la mayor parte de las nutriciones parenterales, a excepción del cobalto (Co)Si se administra B12 ésta ya tiene Co, lleva suficientes cantidades como para cubrir las necesidades.El Zn es imprescindible. Se ha de incorporar desde el inicio de la nutrición parenteral. Hay elementos que no se incorporan como tales, es elcaso del I (se usa el de los desinfectantes curadores, que se absorbe por la piel); Co que sale de la vit B12; el Fe que se calcula en función de la hemoglobina (administracion intramuscular); F tenerlo en cuenta en niños porque está en elevada cantidad.El resto se administra en forma de preparados estándar para al administración.

Las vitaminas y los oligoelementos deben administrarse en dias separados. Juntos son inestables.

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TEMA 8. USO DE LOS MEDICAMENTOS E INFORMACIÓN A LOS PACIENTES

Existen grandes grupos de información:1. Al entregar el medicamento a una persona con receta2. Entregar medicamentos a una tercera persona (más complejo)3. Prescripción destinada a un lactante o niño4. Pescripción destinada a una embarazada: no hay barrera transplacentaria porque todos los

medicamentos pueden atravesar la placenta.5. Prescripción destinada a un anciano (paciente geriátrico)

Los grupos 3, 4 y 5 seran considerados población especial.

Dentro de estos 5 grupos hay diferentes situaciones (subtipos)- El farmacéutico conoce al paciente- Medicamento con prescripción. Ya tiene información por parte del medico o enfermera (puede que la información no sea válida y se tiene que coroborar).- Medicamento sin prescripción. Hay falta de información o la información no es correcta.

1. DISPENSACIÓN AL PACIENTE DESTINATARIO DE LA RECETA

1.1 El farmacéutico conoce al paciente1.2 El farmacéutico no conoce al paciente

Es el caso más sencillo. El hecho de que el paciente venga con una prescripción o no ya es un elemento modulador. Si viene con una prescripción ya podemos suponer que previamente ha habido un contacto con un facultativo. Podemos “interrogar” al paciente de algo que quizás no veamos claro. En principio podemos suponer que la prescripción es correcta.

Otra cosa importante es si conocemos o no al paciente, si conocemos al paciente podemos saber si sigue bien el tratamiento o hace un buen cumplimiento de las pautas preescritas.

También podemos conocer si ha visitado hace poco al médico y si se ha cambiado el esquema terapéutico. Si lo conocemos ya sabremos si tiene una enfermedad de base. En el caso de un desconocido no sabemos si es la primera vez que se toma un medicamento o no. En el caso de que sea la primera vez siempre es más difícil que se utilice bien, por lo tanto, le tendremos que explicar bien.

2. DISPENSACIÓN A UNA TERCERA PERSONA.

2.1 Se trata de la primera prescripción2.2 Se trata de una receta para una patologia ya en tratamiento2.3 Se trata de una prescripción para una patologia añadida a otra previamente existente y un tratamiento en curso

3. PRESCRIPCIÓN DIRIGIDA A UN LACTANTE O NIÑO

3.1. La interlocutora es la madre3.2. El interlocutor no es ninguno de los padres del niño3.3. La prescripción corresponde a un tratamiento sobreañadido.

4. PRESCRIPCIÓN DIRIGIDA A UNA EMBARAZADA

4.1 La interlocutora es la mujer embarazada4.2 El interlocutor es otra persona

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5. PRESCRIPCIÓN DIRIGIDA A UN ANCIANO

5.1 El interlocutor es el enfermo5.2 El interlocutor no es el enfermo

OTRAS COSAS IMPORTANTES:- Es importante no invadir el espacio de la persona a la que se le da la informaicón- Durante el proceso es importante no fijar o mantener la mirada. Si alguien se siente observado durante más de 20 segundos se siente intimidado.- Información general: mirar la posición que toma el receptor. Los brazos cruzados es la posición de defensa. No está tranquilo, se siente violento.- Hay que tener una posición directa, que esté cómoda, reservada y personalizada.

INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO CON PRESCRIPCIÓN

1. Hay hábitos que pueden modificar el comportamiento del fármaco, como puede ser la alimentación, tabaquismo, edad, embarazo y por lo tanto lo tendremos que tener en cuenta, ya que pueden modificar la farmacocinética.Ejemplo: tetraciclina + leche: forma un complejo que no se absorbe. Las tetraciclinas se dejaron de usar. No hay resistencia. Ahora se usa en el tratamiento de enfermedades venereas.El hierro tampoco se absorbe correctamente si se administra con zumo de naranja.La carne a la brasa induce el cit P450 de algunos medicamentos, que puede inducir el metabolismo de algunos fármacosHay alimentos y bebidas que modifican el pH urinario. La cocacola acidifica el pH de la orina y por lo tanto se reabsorben más los fármacos ácidos débiles y se excretan más los básicos.En las dolencias gástricas, había la costumbre de dar bicarbonato sódico, que alcaliniza la orina, y además produce un efecto de rebote, y se excretan antes los fármacos.

- El tabaquismo puede modificar el metabolismo de algunos medicamentos- Factores genéticos- La edad- El embarazo: el concepto de barrera placentaria ya no existe, ahora se denomina exposición placentaria, porque casi todo pasa más o menos a través de la placenta.

2. La patologia influye indiscutiblemente sobre la farmacocinética:- Insuficiencia renal: hay casos en los que se utiliza un medicamento para una patologia A, pero este se

ve afectado por otra patologia B. Por ejemplo, los aminoglucósidos se excretan inalterados por el riñón, pero cuando existe insuficiencia renal estos se acumulan y por lo tanto la pauta posologica debe ser controlada.

- En la insuficiencia hepática los aminoglicósidos no se ven afectados. Si administramos cefalosporinas, que se metabolizan en el sistema hepático, si tendremos que modificar la posologia

- Si están afectadas las vias biliares buscaremos un fármaco que se excrete por el riñón de forma inalterada.

- Afecciones cardiovasculares- Fisiologia de las enfermedades del tracto digestivo. Hay fármacos que producen o inducen alternativas

digestivas. A veces el fármaco debe administrarse junto a otro que sea protector- Otras patologias: migrañas, infarto de miocardio, quemaduras, insuficiencia cardíaca, enfermedad

inflamatoria, hipo e hipertiroidismo, diabetes, obesidad.

3. La prescripción simultánea de varios medicamentos se da con frecuencia. Se pueden producir:- Interacciones farmacocinéticas- Interacciones farmacodinámicas

4. El farmacéutico no debe ignorar la cronobiologia y la cronotoxicologia. Para muchos medicamentos es importante la hora de administración y el momento del año.

INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO SIN PRESCRIPCIÓN

Tenemos que asumir que el paciente no conoce el medicamento o que alguien cercano a él se lo ha recomendado. Se le dará conversación en una zona donde se garantice la confidencialidad.La dispensación es un acto farmacéutico y compromete al farmacéutico, el es el responsable, por lo tanto

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no se realizará un diagnóstico sino que se aconsejará al paciente según su sintomatología.La dispensación sin conocimiento del médico exige especial atención en:

Función del sujetoFunción de la situación fisiopatológica (aparición de un síntoma durante el tratamiento)Función en el contexto social.

El acto de dispensar un medicamento sin receta debe basarse siempre en el conocimiento de semiologia, fisiopatología, farmacología y farmacoterapia.

El farmacéutico desempeña un papel preponderante en la prevención y educación sanitaria, por su posible actuación como informador y educador.El farmacéutico debería arbitrar algún sistema para que quedara constancia escrita de sus actuaciones como informador sobre medicamentos.El farmacéutico debe integrarse funcionalmente en un equipo de salud.El farmacéutico debe especializarse en su formación y ejercicio como profesional sanitario.

- Cuando no hay prescripción es más fácil el incumplimiento.- Alta responsabilidad civil, penal y disciplinaria del fceutico quien, ante la duda puede abstenerse.- En el caso de automedicación es mejor con el respaldo del farmacéutico, da mayor seguridad.- No hay tratamientos para compartir ni con la familia ni con vecinos, siempre es un caso particular.- No recetas automáticas- No hay enfermedades menores ni infrecuentes. Por tanto no existen tratamientos menores- “si han de producirse efectos adversos o reacciones indeseables, cuanto antes mejor”, son menos

peligrosas, las que aparecen al cabo del tiempo son muy graves.- Medicamento con sustancias que dan positivo en las pruebas antidopping

En el envase hay:- Forma farmacéutica- Nombre genérico o científico- Nombre registrado o marca comercial.- Nombre comercial- Fecha de caducidad- Lote de fabricación: muy importante para las immovilizaciones por alerta farmaceutica de retirada.- Símbolos: psicotropo, nevera,…indican condiciones especiales- Dosis: cantidad de ppio. activo.

Después de tomar el medicamento:1. Cerrar bien el envase2. Conservar el medicamento en el envase original3. Protegerlo del calor, la humedad y la luz directa4. No guardar el medicamento después de acabar el tratamiento5. No tirar el medicamento a la basura, llevar a la farmacia

Mientras se toma el medicamento:1. Cumplir el tratamiento:

a. Intervalo posológico de 24h: 1 vez al día a la misma horab. Cumplir el tratamiento completo (sobre todo antibióticos)c. Medicamentos para el dolor (analgésicos: no abusar)

2. Se ha de cumplir el horario del medicamento y el horario de las comidas:a. Tomar fuera de las comidas: una hora antes o dos despuésb. Tomar durante la comida: quiere decir que se ha de comer algo

3. En el caso de olvidar una toma:a. Si ha pasado poco tiempo: tomar la dosisb. Nunca se ha de tomar doble si nos hemos olvidado de la dosis anteriorc. Si hay dudas consultar

4. En el caso de efectos secundarios y/o intoxicación:a. La mayoria de efectos secundarios se presentan los primeros dias del tratamiento

(medicamento de origen natural) y después desaparecenb. En caso contrario se informará y consultará al farmacéutico

5. Consultar con su médico o farmacéutico en caso de duda6. Conocer las vías de administración

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VIAS DE ADMINISTRACIÓN

VIA ORAL: administración de medicamento por la boca, los medicamentos pueden darse en forma sólida o líquida. La absrción se puede dar por via digestiva o via sublingual. La toma debe tragarse sin masticar y debe ir acompañada de un bien volumen de agua.No implica efecto sistémico siempre.

VIA DIGESTIVA: tomar el medicamento siempre con un vaso de agua, colocarse derecho o sentado, ingerir el medicamento sin masticar excepto si la indicaición es ésta.

VIA SUBLINGUAL: colocar el comprimido (pastilla) debajo de la lengua, están pulidos para evitar lesiones y no tienen edulcorantes para no generar saliva, son pequeños. Se ha de esperar hasta que se disuelva antes de tragar saliva o tomar agua (si se traga antes se pierde la fracción de dosis disuelta en la saliva)

VIA INHALATORIA / PULMONAR: consiste en la introducciñon por la boca de medicamentos contenidos en sprays, en forma de pequeñas partículas o gotas minúsculas, que llegan hasta los pulmones.- Montar el aerosol siguiendo las instrucciones del fabricante

- Espirar el aire de los pulmones- Colocar el aplicador y cerrar los labios alrededor de el- Hacer la pulsación a la vez que inspiramos profundamente- Contener unos segundos la inspiración- Comenzar a respirar poco a poco

Este procedimiento se ha de hacer así porque queremos que la parte llegue a los alvéolos y se quede para que se pueda absorver el fármaco, si no se aguanta la respiración no se absorbe.Tipos de dispositivos:- Turbohaler : Sistema con partículas sólidas. No se administra diractamente, primero se ha de cargar el dispositivo (se gira la base hasta que se escucha un “click”). Es posible que la operación de carga no se realize bien, para comprovarlo pesaríamos el usado y uno sin usar. Hemos de cargar cada vez que se hace servir.

- Diskus o accuhaler: también se tiene que cargar, tiene un contador de dosis.

- Spinhaler: sistema con tres partes, se tienen que separar. La pieza bucal contuene una aguja concéntrica. Insertamos una cápsula en la aguja del “dedal”. Introducimos la tercera parte y la giramos, este giro rompe la cápsula, ahora ya se puede administrar. Por tanto se desmonta, se introduce la carga y se vuelve a montar.

- Diskhaler: medicamento para el tratamiento de la gripe. Aguja que rompe un blister que contiene 5 mg de principio activo + 20 mg de excipiente. La dosis es de dos inhalaciones (10 ml) dos veces al día durante 5 días. El dispositivo contiene una tapa, un cuerpo con alvéolos y la parte final que guarda los alvéolos. Cada día se gasta un discoPartes:- boquilla- revolver: contiene 4 alvéolos, donde se colocan los blisters

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- cuerpo inferior (petaca): tiene una aguja que rompe el blísterRESUMEN aerosoles

- No compartir con nadie su aerosol- Puede suceder que después de la administración sienta náuseas por el gusto desagradable del medicamento.- Lavar bien la boca y la boquilla

VIA NASAL- Acción local mayoritariamente- Acción sistémica: Calcitonina

Hay que recomendar que después de la administración no se tiene que aspirar, se tiene que mantener el medicamento en las fosas nasales para que se absorba correctamente y totalmente la dosis.Pueden dar tolerancia y efecto rebote.

ADMINISTRACIÓN ÓTICAConsiste en la aplicación de gotas en el interior del oído. Se tiene que temperar el medicamento, ya que el pavellón auricular es una zona temperada. Colocarse en posición tumbada o reclinada y tirar del pabellón hacia atrás para facilitar la entrada.Recomendación: no colocar algodón seco en el oido porque la mitad de la dosis se absorbe en él, si se pone algodón tiene que ser empapado en el mismo líquido.

ADMINISTRACIÓN OFTÁLMICAEs una via de autoaplicación. Se aplica en es laco palpebral (conjuntival). Guiñar el ojo y parpadear repetidamente o cerrar los ojos durante unos segundos, para que la gota se reparta por todo el ojo. En pomadas, cerrar el ojo durante un par de minutos. Problemas:

- el aplicador no debe tocar ninguna parte del ojo.

- nunca dejar el colirio.El colirio es un medicamento estéril, cuando se abre pierde la eserilidad. Nunca se debe guardar.Xalatan: requiere contar las gotas de administración. Solo una única dosis (es complicado). Para solucionar este problema se ha diseñado una pistola que administra, con seguridad, una unica gota.

ADMINISTRACIÓN RECTALVia errática, casi en desuso. Consiste en la introducción en el conducto anal de preparados sólidos, los supositorios, que tienen forma cónica y que se funden con la temperatura corporal (37ºC). Actualmente solo se usa en pediatria.Cuando se tenga que cortar un supositorio lo haremos a lo largo, nunca por la mitad ya que el ppio activo no está repartido uniformemente.

ADMINISTRACIÓN VAGINALLimpieza correcta de los dispositivos de aplicación, ya que pueden ser causa de infección. Cada vez está usándose mas.

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ADMINISTRACIÓN TÓPICA- Acción local: no supone problemas- Acción sistémica: Parches TTS (transdérmicos). Son parecidos a un sello. Muchas veces se usa la

técnica de la oclusión que se consigue tapando la piel con una capa de aluminio (siempre es la capa externa) que favorece la absorción del fármaco. Aplicarlos de forma rotativa para que no creen irritación. Al quitarlo, doblar para asegurarse que no se vuelve a usar.

ADMINISTRACIÓN PARENTERALSolo administrado por personal especializado (enfermeros, médicos y practicantes). El farmacéutico no puede extraer sangre ni usar la vía parenteral.

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TEMA 9. HISTORIA CLÍNICA. HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA

HISTORIA CLÍNICA: es una memoria escrita de toda la información referente a un paciente constantemente actualizada y tiene un uso individual y colectivo. Ha de estar constantemente actualizada porque la enfermedad no es estática. Individual para cada paciente y colectiva porque se usa para realizar estudios epidemiológicos, detección de reacciones adversas,…

Funciones:- asistencial: función principal. Se recogen los datos fundamentales del paciente. Asiste a un paciente,

refleja un diagnóstico,…- elemento de comunicación entre los diferentes profesionales sanitarios- medico-legal: la historia clinica se admite como prueba perital- docente: es una herramienta excelente en hospitales donde se enseña a médicos y farmacéuticos- investigación clínica y epidemiológica: mediante estudios retrospectivos de historias clínicas- evaluaciones de calidad

Características de la historia clínica ideal- poder identificar claramente a la persona sobre la cual se recoje información. Son confidenciales- Ser leible e inteligible para el personal que posea la calificación técnica adecuada- Ser fiable, concisa y organizada lógicamente- Se puede identificar a las personas que hacen anotaciones lo que permite localizarlas si es necesario.

Basicamente en una historia clínica encontramos:- información administrativa: nombre, número de la seguridad social, dirección,…- Información clínica: resultados, diagnóstico, pruebas, tratamiento,…

Estructuración de una historia clínica:- Forma tradicional: siguiendo un orden cronológico del examen médico destinado a realizar un

diagnóstico para aplicar el tratamiento- Orientada por problemas: se aborda la atención al pacente en vez de una información cronológica para

una lista de problemas que se establece

Estos modelos estan formados poer cuatro fases:1. Recogida de datos iniciales: corresponde a la anamnesis (antecedentes familiares, personales, de

enfermedad actual, exploración clínica immediata, datos sistemáticos de laboratorio,…) Estos datos corresponden a una fecha concreta y se pueden ir variando en función del tiempo, por tanto, estos datos se han de ir actualizando periódicamente.

2. Elaboración de una lista de problemas: parte fundamental de la historia clínica porque contiene todos los problemas del paciente identificados a partir de datos clínicos. Un problema es cualquier enfermedad, transtorno o anomalia que afecte a la salud del paciente. Se incluye el diagnóstico de la enfermedad, síntomas, factores de riesgo, tratamiento de riesgo, alergias… los problemas se clasifican en activos (aún no se han resuelto) y en inactivos (ya se han resuelto). El inconveniente es que para episodios recurrentes menores se anotan en una hoja aparte para no congestionar la lista de problemas. El tabaco puede alterar el mecanismo de acción de algunos fármacos.

3. Plan de trabajo: de cada uno de los problemas establecer el tratamiento

4. Evolución e informe de alta: también se hace orientado por problemas. Se hace sistematizando la información con cuatro epígrafos que forman las siglas SOAP:

- S: subjective: datos subjetivos, es la opinión que tiene el paciente sobre como va evolucionando su problema

- O: objective: datos objetivos, aportados por el médico y que pueden ser cuantificables

- A: assemblent: evolución de los datos objetivos y subjetivos- P: plan: plan a seguir en función de la evolución del problema

De una historia clínica el farmacéutico ha de ser capaz de extraer todos aquellos datos que le sean de

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interés (todos los relacionados con la medicación o los que pueden influir con la medicación). Con estos datos se puede realizar el PERFIL FARMACOTERAPEUTICO de un paciente.

El farmacéutico debe implicarse en la evolución del paciente (farmacia asistencial): Atención farmacéutica: es la provisión responsable de farmacoterapia, con el objetivo de alcanzar resultados definidos que mejoren la calidad de vida del paciente individualmente considerada. La información se obtiene de la HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA, que se obtine de:

- a partir de la historia clínica- a partir del paciente

Nos interesa realizar perfiles farmacoterapéuticos para hacer estudios o para orientar la atención farmacéutica hacia el paciente para detectar problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y desarrollar diseños que eviten o solucionen estos problemas

Hay que tener en cuenta que un perfil famacoterapéutico solo es útil en función de la información que contenga. En una oficina de farmácia se ha de obtener la información a partir del paciente, por tanto, se ha de aprender a comunicarse con el paciente.

La historia farmacoterapeutica sirve como:- fuente de informaición de la historia de la enfermedad y de la terapéutica del paciente- historia de uso de medicamentos por parte del paciente (que ha utilizado o que está utilizando)- para controlar el cumplimiento o no por parte del paciente- para registrar una historia de las alergias del paciente distintas a medicamentos- Para detectar interacciones,…

Los componentes principales son:- datos obtenidos en la entrevista inicial- datos obtenidos en sucesivas visitas del paciente

Es conveniente completar los siguientes apartados:- Datos personales del paciente- Medicación habitual- Medicación accidental

(2 y 3) Nombre comercial, principio activo, grupo terapéutico indicación, dosis, pauta y duración para cada medidcamento automedicación, prescrito por el médico, por el farmacéutico

- Datos referentes a la medicación usada con anterioridad: Alergias a medicamentos conocidos Intolerancias Reacciones adversas a medicamentos:

• Sistema nervioso: somnolencia• Sistema osteomuscular• Sistema digestivo• Sistema cardiovascular

Vacunas usadas- Datos relevantes sobre el estado de salud del paciente

Situaciones fisiológicas especiales (si se trata de una mujer embarazada) Enfermedades crónicas: Parkinson,… Parámetros Hábitos dietético-alimentarios, tóxicos y físicos Antecedentes personales

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HISTORIA CLÍNICA: MÉDICO

HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA: FARMACÉUTICO


- Observaciones: Datos relevantes que no estén incluidos en los apartados anteriores y que afecten a la atención farmacéutica

Seguimiento farmacoterapéutico: es la práctica profesional en la que el farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente relacionados con los medicamentos mediante la detección, prevención y resolución de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboración con el propio paciente y con los demás profesionales del sistema de salud, para conseguir mejorar el estado de salud del paciente.

PROBLEMAS RELACIONADOS CON LOS MEDICAMENTOS

Cualquier suceso indeseable experimentado por el paciente que envuelve o se sospecha que envuelve una terapia con un medicamento y que interfiere o potencialmente puede interferir ocn el reusltado deseado por el paciente.

Según esta definición para que alguna cosa sea PRM se han de cumplir dos cosas:- Ha de estar implicado un medicamento- El paciente ha de estar experimentando cualquier suceso que afecte a su salud

Segun el colegio de Farmacéuticos de Barcelona, son fallos en la farmacoterapia producido por diferentes fallos. Este fallo conduce a no alcanzar los objetivos terapéuticos o a producir efectos que no deseamos.

PRM potencial: problema de salud que tiene la probabilidad de manifestarse clínicamente, es decir, de interferir con los resultados de salud deseados para el paciente. Se puede producir si no se soluciona

PRM real: problema de salud que ha tenido manifestaciones clínicas, es decir, que ya ha interferido en los resultados de salud deseados para el paciente. Ya se ha producido

CLASIFICACIÓN: 8 categorias sin criterio de agrupación1. Indicaciones no tratadas2. Selección inapropiada de medicamento3. Problemas de dosis subterapeutica4. Sobredosis5. RAM’s6. Interacciones entre medicamentos7. Fallo o fracaso de recibir el medicamento prescrito8. Medicamento utilizado sin indicación

CLASIFICACIÓNLa PRM se clasifican segun una clasificación del 1999 realizada por un grupo de farmacéuticos de Granada, lo clasifican en 6 categorias estructuradas en las tres necesidades básicas de una famacoterapia (indicación, efectividad, seguridad):

NECESIDAD PRM 1 El paciente no utiliza los medicamentos que necesitaPRM 2 El paciente usa medicamentos que no necesita

EFECTIVIDADPRM 3 El paciente no responde al tratamiento correctamente usado

PRM 4 EL paciente usa una dosis, pauta y/o duración inferior a lo que necesita

SEGURIDADPRM 5 El paciente usa una dosis, pauta y/o duración superior a lo que necesita

PRM 6 El paciente usa un medicamento que le provoca una RAM

PRM 1: Indicaciones no tratadasConsiste en que el paciente tiene un problema clínico que requiere una terapia con medicamento pero no recibe el medicamento para esta indicación. Existen muchas situaciones:- Molestias gástricas después de comidas- Pacientes tratados de una enfermedad principal pero no de una secundaria consecuencia de la

principal

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- Pacientes que necesitan profilaxis y no la reciben- Pacientes que necesitan una sinergia o potenciación y no se aplicaNo se considera una situación aguda porque no se puede prevenir. PRM 2: Uso de medicamentos sin indicaciónUso de un medicamento sin indicación. Consiste en que el paciente tiene un problema clínico debido a que toma un medicamento para una indicación no válida.Prototipo:

- Automedicación- Abuso de sustancias

Ejemplo: administración muy frecuente de antiparkinsonianos con antipsicóticos (problemas por los elevados efectos adversos desarrollando efectos extrapiramidales que inducen al parkinson). Esto no le pasa a todo el mundo, se ha de esperar a que aparezcan. También podemos incluir que el paciente se va administrando una medicación de un episodio agudo pero este ha desaparecido y aún se toma la medicación. Es importante detectar la medicación que toma el paciente.

PRM 3: No hay respuesta al medicamentoSelección inadecuada del medicamento. El paciente tiene una indicación médica pero está tomando una medicación incorrecta para esta indicación. Se pueden encontrar diferentes casos:- Paciente que toma una medicación efectiva para su patología pero existe otro medicamento mejor o

más efectivo- Paciente que toma una medicación pero está contraindicada a la vista de su situación- Paciente que toma una medicación bien escogida pero es ineficaz para esta persona- Paciente recibe una terapia de combinación cuando existe una medicación simple que es igual de

efectivo- Paciente que recibe una medicación existente a una igual de eficaz pero más barata.

PRM 4: Dosificación subterapéuticaEl paciente tiene un problema clínico que está siendo tratado con dosis muy pequeñas de un medicamento adecuado:

- Paciente que recibe dosis inferiores a las terapéuticas- La propia condición del paciente sugiere que para que sea efectivo necesita una dosis más alta de lo habitual- La determinación plasmática del medicamento nos indica que esta debajo de la franja terapéutica- Variabilidad interindividual

Hay que recordar que además de la dosis existen otros parámetros: intervalo posológico inadecuado, utilizar un comprimido normal como si fuera de dosis sostenida, cambio de forma farmacéutica. También incluimos el cumplimiento del paciente porque el paciente toma menos dosis de la prescrita o que deje de tomarla, o incluso que la persona encargada de darle la medicación no se la da.

Factores que influyen en la dosificación subterapéutica:1. Duración del tratamiento: antibioticos 8 dias duración de 3 días2. Forma farmacéutica: sólido o líquido, cápsulas,…3. Los medicamentos problemáticos: requieren condiciones especiales de absorción. Ejemplo:

tetraciclinas + calcio disminuye la absorción4. Posologia: cada 8 horas o cada 12 horas5. Ineracción medicamento-medicamento o medicamento-alimento

PRM 5: SobredosisSimilar a PRM 4 pero al contrario, el paciente tiene un problema clínico que será tratado con dosis excesivamente altas del medicamento correcto

- El paciente recibe una dosis más alta que la terapéutica- Paciente con una condición clínica que sugiere que la dosis prescrita sea muy alta- Paciente en que la dererminación de los niveles de medicamento indica que es superior a la franja terapéutica:

- Intervalo posológico elevado- Intervalo muy rápido de la dosis- Cambio en la forma farmacéutica- Mal cumplimiento por exceso del paciente- Toma deliberada de elevada cantidad de medicación por suicidio (o intento)

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Ejemplo: con insuficiencia renal la dosis se tiene que modificar.

PRM 6: RAM’sEl paciente tiene un problema clínico debido a una reacción adversa o efecto adverso

Reacción adversa según la OMS es efecto no deseado de un medicamento que se producirá a dosis normales de medicamento usado como diagnóstico, profilaxis o tratamiento de la enfermedad. Esta reacción adversa puede deberse a un efecto farmacológico exagerado o por uno no deseado

Hay reacciones adversas que constituyen un PRM pero son inevitables.

Existen algoritmos que nos ayudan a determinar un PRM.Informe del farmacéutico: documento donde queda constáncia de que el farmacéutico ha intervenido y solucionado una PRM. También es un documento para informar al médico de que hay existencia de algun PRM.

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TEMA 10. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

Cumplimiento terapéutico: es el ajuste de la toma de medicación a los consejos de los profesionales de la salud, o grado en que la conducta del paciente coincide con la prescripción médica.

Adherencia: medida en que el paciente responde a las indicaciones facultativas, las asume y las hace suyas. Acepta las indicaciones del médico.

Incumplimiento terapéutico: falta de cumplimiento por parte del paciente de la prescripción médica en toda o alguna de sus partes

Del 40-50% de los pacientes que incumplen la terapéutica estan los que toman menos y los que toman de más, fuera de hora, automedicación, etc.El incumplimiento repercute en el coste, supone un gasto económico, un gasto social (bajas…) y gasto terapéutico (por fracasos terapéuticos o clínicos)

También se puede hablar de tercios:- 1/3 de la población no se lo toma- 1/3 de la población lo toma mal y cumple las medidas- 1/3 de la población cumple con la medicación

No hay perfil del incumplidor o del cumplidor. Un grupo de pacientes que es muy incumplidor es el de los profesionales de la salud.

RAZONES DEL INCUMPLIMIENTO1. Poca información del tratamiento (no les explican que han de tomarlo porque es conveniente)2. No mejoría immediata3. No acabarlo porque mejora antes (antibioticos)4. Efectos secundarios5. Miedo a tomar la medicación6. Medicamento con sabor desagradable7. Falta de confianza en el médico8. Politratamiento9. Consejo vecinal…

TIPOS DE INCUMPLIMIENTO

CLASIFICACIÓN A:1. incumplimiento voluntario o intencionado: es el más frecuente y puede tener numerosas causas.

Incumplimiento razonado: alteración voluntaria (por parte del paciente) de la terapia prescrita, habitualmente disminuyendo la dosis o frecuencia para no sufrir consecuencias adversas para la salud que podrian derivarse de esa toma.

2. incumplimiento involuntario o no intencionado: puede ser por un olvido en la toma, por errores en la interpretación de las intrucciones dadas por el profesional sanitario

CLASIFICACIÓN B (más completa)1. Por omisión de dosis, la totalidad o parte de ellas. Caso extremo: incumplimiento primario.2. De dosificación: cuando se aumenta o disminuye la dosis prescrita.3. De transgresión de la pauta terapéutica: alteración de la duración del tratamiento, de la via de

administración, en los intervalos y frecuencia de administración.4. Por errores en la técnica de administración5. Por uso de medicación no prescrita: asociación de medicación no prescrita a la que ya lo está.

Supervisión por parte de un profesional, a veces llega a causar más de una pauta de medicación con la misma finalidad terapéutica.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO-INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

1. Dependientes de las características del tratamiento• Duración del tratamiento: en tratamientos largos no se sigue la prescripción médica (generalmente)• Método de administración: lo que más cumple es la via parenteral.• Complejidad de la administración: tomar la medicación muchas veces al dia y/o varios medicamentos• Aparición de efectos adversos• Coste del tratamiento• Numero de medicamentos: si una persona toma más de 4 o 5 medicamentos dificilmente cumplirá• Numero de tomas al día• Características organolépticas

Forma especial del incumplimiento: uso errático de la medicación sobre o infra de la otma de medicación según los síntomas del momento.Las dosificaciones arbitrarias (en jarabes y formas líquidas) especialmente peligroso:

- Cuando es necesario mantener unos niveles plasmáticos constantes siempre por encima de la concentración mínima eficaz

- Cuando se requiere una frecuencia de administración especialmente elevada para ser efectiva. Ejemplo: Aciclovir: 5 aplicaciones

- Margen terapéutico estrecho. Ejemplo: digoxina (2-3ng/ml), y fenitoina

2. Dependientes de las características de la enfermedad del paciente: el paciente ha de tomar conciencia de que tiene una enfemedad y quiere ser tratado por aquella enfermedad, por tanto, el objetivo es motivar al paciente.Los pacientes psiquiátricos suelen ser no cumplidoresUno de los síntomas puede ir acompañado de un aumento de los cumplidores (asmáticos en invierno usan más los inhaladores que en verano)Un aumento de la incapacidad se asocia a un aumento del no cumplimiento (dificultad de visión, Parkinson, problemas en las manos,…)

- Cuanto más leve y asintomático sea la enfermedad- Cuanto más se prolongue en el tiempo- Existencia de patologías que comportan limitaciones sensoriales o disminución de

la capacidad mental y de la memoria.3. Dependientes del profesional sanitario

- Asociación importante con la actitud o conducta del profesional. El paciente valora como es tratado y cómo se comporta el profesional- Capacidad para aportar la información al paciente

4. Dependientes del paciente- Variables relacionadas con lo que cree el paciente- Edad: la gente joven se acomoda más fácilmente a un nuevo tratamiento que la gente mayor- Inestabilidad familiar o residencial- Nivel cultural- Historia previa de no cumplimiento- Factores económicos,…

5. Dependientes de la relación profesional-paciente: Si la relación es buena el cumplimiento aumentará o mejorará.

MÉTODOS PARA EVALUAR EL CUMPLIMIENTO

El paciente usa el medicamento en función de los síntomas. Éste uso es especialmente peligroso cuando se usan medicamentos que precisan estar a unos niveles constantes plasmáticos., también cuando se

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requiere una frecuencia elevada de administración para que sea eficaz y también cuando hay un margen terapéutico estrecho como en el caso de la digoxina o los antiepilépticos.

Metodos directosSe detecta el medicamento en el organismo del paciente. Son:

- + objetivos- + fiables- + caros- + sofisticados- + complejos- Dan lugar a valores de incumplimiento más elevados- Se usan preferentemnte en la asistencia hospitalaria y para el seguimiento de

algunos tratamientos.

- Análisis bioquímico: Estan basados en la detección del mismo fármaco, de metabolitos de éste o de marcadores biológicos de los fármacos que se pueden recoger en sangre o orina. Estan basados en la historia clínica. La prueba se realiza en sangre o en orina y permite determinar las dosis que se han dado. El inconveniente es que está limitado a determinados fármacos (no todos los fármacos se detectan en plasma y se sabe la dosis para algunos y no para todos). Son útiles cuando existe una relación nivel plasmático-dosis. Uso hospitalario. Los que se saben que se toman y sus dosis son:

- aminoglucósidos- antiepilépticos- antidepresivos- teofilina- digoxina- metrotrexato- vancomicina- ciclosporina- salicilatos- litio

Métodos indirectosNo tienen fiabilidad del 100% ya que se evaluan los datos facilitados por el propio paciente u otras personas. Son:

- menos fiables- mas sencillos- más baratos- uso hospitalario, atención primaria y extrapolables a la farmacia comunitaria

- Relato del paciente o de allegados: Es el relato del paciente, que se ha de comprobar con lo que dice la familia, amigos, cuidador,… es el más utilizado y asequible a cualquier profesional sanitario. La clave es saber realizar la entrevista clínica, de la habilidad que el entrevistador tiene para preguntar. (si se hace bien es detectora: detecta hasta casi el 50% de los incumplidores). Es bastante fiable si se hace bien la entrevista. El problema es que el paciente puede no decir la verdad intencionadamente y puede decir la verdad solo a medias. Puede olvidar datos sobre el correcto cumplimiento, puede pensar…

o Test de Hayness-Sackett: Pregunta: ¿Tiene Ud. Dificultades en tomar la medicación?Si: es incumplidorNo: no quiere decir que sea un cumplidor, puede no ser verdad.

o Test de Morisky-Green: Preguntas intercaladas durante al entrevista clínica como ¿olvida alguna vez la medicación? ¿La toma a las horas indicadas? ¿Deja de tomar la medicación cuando se encuentra bien? ¿Si alguna vez le sienta mal, deja de tomarla?Respuestas: Si o NoUna sola respuesta incorrecta “si”, indica que es un incumplimiento. Si todas son “no”, no quiere decir que sea un cumplidor.

o Test de Besalla:Para ver si el paciente conoce su enfermedad. Si la conoce bien,

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cumplirá mejor el tratamiento.Inicial: ¿Es la HTA para toda la vida?¿Se puede controlar con dieta y/o medicación? Cite 2 o + órganos que puedan lesionarse debido a la HTA.Modificación: ¿Su enfermedad es para toda la vida?¿Su enfermedad puede controlarse con medicamentos y otras medidas? ¿Qué órganos pueden afectarse?

- Contado de comprimidos o envases: se da un número determinado de comprimidos y ha de traer a la entrevista los que le queden. Con ello podemos calcular el Indice de Cumplimiento Terapéutico:

nº de comprimidos tomadosIC%= ------------------------------------------------------------------ Χ 100

nº de comprimidos que debía haber tomado

Segun el %, a los pacientes se les puede clasificar como:- Hipocumplidores: <80%- Hipercumplidores: >120%- Normocumplidores: 80-120%

Los inconvenientes son:- No podemos saber si lo ha tomado o no- No sabemos si la toma bien o no (en la prescripción dada)- Engaño del paciente (tirarlos…)

- Resultado clínico: basado en el hecho de la asociación cumplir y mejor resultado clínico (si se toma hay mejoría clínica). No todos los pacientes responden igual, debido a la idiosincrasia de cada paciente (lo toma correcto y no mejora, lo toma mal y se cura) y puede haber error en el diagnóstico. Normalmente también se cumple el efecto “cepillo de dientes” (cumplir con todas las tomas unos días antes de la visita al médico).

- Impresión del clínico: el médico conoce al paciente y se fia de que cumple con el tratamiento. Es un método poco fiable.

- Presencia de efectos adversos: se basa en que algunos medicamentos presentan estos efectos que se toman a dosis terapéuticas adecuadas. Si aparecen los efectos adversos es que se esta haciendo bien el tratamiento. No tiene en cuenta la variabilidad interindividual

- Sistemas de dispensación de medicamentos: son dispositivos que pretenden registrar anatómica o sistemáticamente cuando se abre un envase o se dispensa un comprimido. No asegura que el paciente se lo tome.

AUTOMEDICACIÓNEs el uso de medicamentos para el tratamiento de trastorno o síntoma autorreconocido.En la práctica también se incluye la medicación recomendada por parte de un familiar, amigo u otra persona especialmente cuando se trata del tratamiento de niños.

No se sabe la magnitud del problema de la automedicación. No se puede estimar porque no se asume que es automedicación cuando:

- administramos medicación de venta libre (OTC)- tomar medicación en dosis no consecutivas- utilizar medicamentos que fueron prescritos en ocasión anterior sin consultar al

médico

Una cuarta parte de la población se automedica, el problema es que un 25-30% se hace con medicación que precisa receta médica, el problema es que en la oficina de farmacia se administra.

Se ha establecido una serie de medicamentos más automedicados:1. Aspirina2. Vitaminas3. Laxantes

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4. Antibióticos

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TEMA 11. REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS. FARMACOVIGILANCIA

ERRORES DE MEDICACIÓN- Dispensación errónea por prescripción mal escrita…- Confusión, pauta posológica, mas uso del inhalador,…

Los errores se pueden prevenir a diferencia de una RAM.

Problema con un medicamento en aspecto de seguridad: Incidente relacionado con el medicamento, son accidentes, problemas, sucesos, esperados o no, dado por error o no, que puede causar o no daños a un paciente. Básicamente son:

- EM: errores de medicación- RAM: reacciones adversas a un medicamento- EM + RAM: errores de medicación que dan lugar a una RAM

E.M.Cualquier incidente prevenible que puede causar daño al paciente o de lugar a un uso apropiado de los medicamentos, cuando éstos estén bajo control de los profesionales sanitarios o del paciente o del consumidor. Pueden producirse en prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación al paciente, seguimiento del tratamiento, uso

RAMCualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades o para restauración, corrección o modificación de las funciones fisiológicas.Ejemplo: la vancomicina administrada muy rápida puede dar lugar al síndrome del cuello rojo. Es un error de medicación. Evitaremos su administración rápida.

Un EM puede dar lugar a diferentes problemas relacionados con medicamentos y etre ellos a una RAM

- Los EM provocan un millon de lesiones al año y 44.000-98.000 muertes cada año- 4,5-17% de los ingresos- 8a causa de mortalidad en USA- coste: entre 17 y 29 millones de $ al año

CLASIFICACIONES DEL TIPO DE ERRORES DE MEDICACIÓN:

A) ORIGEN DEL ERROR: en función de la cadena terapéutica donde se originan. Son:

- errores de prescripción- dispensación- administración

o omisióno tiempo de administracióno dosificacióno forma farmacéutica equivocadao preparación erronea del medicamentoo error en la técnica de administracióno medicamentos deterioradoso de adherencia del paciente

- otroso errores del sistema

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EM SON PREVENIBLES

RAM NO SON


o falta de comunicación1. Error de prescripción: se producen durante la prescripción: dosis, forma de dosificación, cantidad, via de administración, concentración, duplicidad, velocidad de administración, o instrucciones de uso de un medicamento prescrito por el médico o otro prescriptor autorizado.También prescripciones ilegibles, incompletas, incorrectas o verbales que conducen a errores que llegan al paciente.

2. Error de dispensación: error que se produce cuando la medicación dispensada no se corresponde con la medicación prescrita. Este error puede ser por causas relacionadas con la prescripción (incompleta, ilegible, mal interpretada...), causas relacionadas con el medicamento (similitud fonética y/o ortográfica, de cajas similares...) o en el propio proceso de dispensación.

3. Error de administración: discrepancia entre lo que el prescriptor quiere que se tome y lo que realmente toma el paciente.

3.1 Error de dosificación: administración al paciente de una dosis que es mayor o menor que la prescrita.

3.2 Forma farmacéutica equivocada: administración al paciente de un medicamento en una forma farmacéutica diferente de la prescrita por el prescriptor.

3.3 Error de técnica de administración: procedimiento inapropiado o tecnica erronea en la administración de un medicamento (administración incorrecta, via incorrecta, problemas en los equipos y dispositivos de administración, fraccionar o triturar inapropiadamente formas sóliads orales, etc.).

3.4 Medicamento deteriorado: administración de un medicamento cuya integridad física o química ha sido alterada. (Ej: colirios, suspensiones de nevera).

3.5 Error de adherencia del paciente: el paciente no sigue el plan terapéutico propuesto en la prescripción.

Para administrar correctamente un medicamento, tengo que mirar las 5 C’s1. Paciente correcto2. Medicamento correcto3. Dosis correcta4. Técnica de administración correcta5. Hora correcta

4. Otros errores:

4.1 Errores del sistema: errores informáticos, problemas de estructura del proceso y/o organización, falta de cumplimiento de las normas/procedimientos de trabajo establecidos, estrés, exceso de trabajo, lápsus, etc.

4.2 Falta de comunicación: se da una prescripción incompleta.

B) SEGUN LOS NIVELES DE GRAVEDAD

Un mismo error puede dar lugar a diferentes consecuencias dependiendo del paciente, medicamento, momento de administración, técnica de administración, etc. Por ello, el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention ha clasificado los niveles de gravedad de los errores en nueve categorias que se agrupan en cuatro niveles de gravedad:

- error potencial- error producido sin lesión- error producido con lesión- error producido con muerte

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ERROR POTENCIAL A Debido a circunstancias o incidentes con capacidad de causar error. No hay error, son situaciones que pueden dar lugar a uno.Nombres parónimos (parecidos q suponen riesgo de confusión), vademécum paciente, similitud en los envases externa e internamente, abreviaturas, etc.Ejemplo: Proscar – Prozac Liplat 20-Liplat 40 Xalatán- Xalacom

B Se produjo un error pero no llegó al paciente, es parado por enfermero, farmacéutico o por el propio paciente.

ERROR PRODUCIDO, SIN LESIÓN

C Se produjo un error que llegó al paciente, pero no le causó lesión

D Se produjo un error que llegó al paciente, no le causó lesión, pero precisó minitorización y/o intervención para confirmarlo

E El paciente ha precisado tratamiento y/o ha causado lesión temporal

ERROR PRODUCIDO, CON LESIÓN

F Causó lesión temporal al paciente y se requirió iniciar o prolongar la hospitalización

G Se produjo error que contribuyó o causó lesión permanente al paciente

H Se produjo error que comprometió la vida del paciente y se requirió intervención para mantener su vida

ERROR PRODUCIDO, CON MUERTE

I Se produjo un error que contribuyó o causó la muerte del paciente

Métodos de detección de errores de medicación: los más usados actualmente.1. Notificación voluntaria2. Observación directa3. Revisión de historias clínicas u otros sistemas de registro: detección retrospectiva

La notificación voluntaria es el método más recomendable a la hora de iniciar un programa de EM. Se basa en notificar de forma voluntaria los EM que se producen en la práctica habitual o por el propio paciente.

REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSAS: RAM’sCualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades o para restauración, corrección o modificación de las funciones fisiológicas.Este término incluye también todas las consecuencias clínicas perjudiciales derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de medicamentos, incluyendo las causas por el uso fuera de las condiciones autorizadas y las causas por errores de medicación.

El único sinónimo de RAM es efecto indeseable.

Las reacciones adversas engloban diferentes tipos de efectos:- Efectos colaterales: efectos nocivos no deseados, se van a producir debido a la propia acción farmacológica del fármaco (ejemplo: sequedad de boca de los anticolinergicos)- Efectos secundarios: se producen como consecuencia indirecta del efecto terapéutico, consecuencia del propio efecto terapéutico. (ejemplo: diarrea al tomar antibiotico, candidiasis oral por tomar corticoides inhalados)- Reacciones de hipersensibilidad: debida a una sensibilidad que ha tenido el paciente con anterioridad, reacción de tipo immunológico. Tiene que haber un contacto previo y un contacto posterior con el fármaco (ejemplo: hipersensibilidad a corticoides)- Reacciones idiosincráticas: sona quellas que resultan de una sensibilidad peculiar de un individuo a los efectos de un fármaco como consecuencia de alguna característica distintiva y propia del individuo (ejemplo: bradicardia por timolol)- Sobredosis relativa: cuando un fármaco es administrado a dosis habitual pero a pesar de ello su concentración es superior a la habitual en el paciente. Normalmente es debido a

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causas farmacocinéticas. (ejemplo: paciente con insuficiencia renal podrá dar mas sordera con aminoglucósidos)- Tolerancia: fenómeno por el cual en caso de administración repetida, continuada o crónica de un fármaco siempre a la misma dosis, disminuye progresivamente la intensidad de los efectos. Se tiene que augmentar la dosis para obtener el efecto del inicio del tratamiento.

Clasificación de las RAM’s segun la gravedad- Reacción adversa mortal: muerte causada por RAM- Reacción adversa grave: amenazan la vida del paciente, requieren hospitalización, requieren la interrupción de la medicación, necesitan tratamiento específico o antídoto si lo tiene (ejemplo: tromboembolismo pulmonar)- Reacción adversa moderada: cuando no pone en peligro la vida del paciente. Puede requerir o no un tratamiento específico, hospitalización, suprimir la medicación, emplear un antídoto si existe. (ejemplo: distonia aguda, erupción cutánea, dificultades al orinar)- Reacción adversa leve: cuando no pone en peligro la vida del paciente, no requiere un tratamiento, no hospitalización, no requiere suprimir la medicación. (ejemplo: dolor de cabeza, insomnio)

Tipos de RAM’s

Reacción adversa de tipo 1 o tipo A: Aumento exageradoSon respuestas farmacológicas exageradas o aumentadas. Son reacciones esperadas y por lo tanto predecible (relacionadas con la acción farmacológica). Se producen generalmente por la variabilidad interindividual en la respuesta a los fármacos y pueden ser debidas a causas farmaceuticas, farmacocinéticas o farmacodinámicas. La mayor parte de estas RAM’s se han detectado en los ensayos clínicos, normalmente se identifican antes de la comercialización del medicamento.Usualmente son dosis dependientes, es decir, si se aumenta la dosis, hay mas probabilidad de que la RAM aparezca. Tienen una incidencia alta. No suelen poner en peligro la vida del paciente. En general hay una mejoría rápida con la reducción de la dosis a la suspensión del medicamento. Contemplan el 80% de las RAM’s.Ejemplo: excesiva bajada de tensión con un antihipertensivo, somnolencia de los antihistaminicos y benzodiacepinas, hemorragia en los anticoagulantes, caida del pelo o deplección de la medula osea en los antineoplásicos.

Reacción adversa tipo B o 2: Reacciones rarasNo se pueden explicar habitualmente a partir de las propiedades farmacológicas del medicamento. Son impredecibles. No suelen depender de la dosis administrada: no mejoran al reducir la dosis del medicamento. Incidencia menor, poca frecuencia. Cuando la reacción adversa aparece durante la comercialización, se valorará beneficio/riego y se tomará la decisión de sacarlo del mercado o no. Contemplan un 20% de las RAM’s.

Reacción adversa tipo C: reacciones asociadas a tratamientos crónicosEn general son bastante predecibles. Asociadas a tratamientos crónicos, por tomar medicación meses o años. Un ejemplo es la nefropatía por analgésicos o la dependencia a las benzodiacepinas

Reacción adversa tipo D: reacciones retardadas o diferidasExposición ocasional. Son dos:

- carcinogenesis- teratogenesis

Son raras en la actualidad porque son muy estudiadas en los ensayos clínicosEjemplos: talidomida, etilestilbistrol, sindrome de Creutzfelt-Jacob por tomar la hormona del crecimiento.

Reacción adversa tipo E: asociadas al cese del uso del medicamentoGeneralmente son efectos de rebote o reaparición de la manifestación clínicaEjemplos: corticoides, antimigrañosos, antiepilepticos

Las reacciones adversas tipo B,C,D y E no se identifican antes de comercializar el medicamento, son objetivo de la farmacovigilancia

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IMPUTABILIDAD Se ha de establecer la relación causa-efecto. Se realizan cuestionarios, en forma algoritmos. Se establece una puntuación. En función de la puntuación y do los algoritmos se establece la relación causa-efecto. Las preguntas están basadas en averiguar:

- Si el paciente mejora al disminuir la dosis o interrumpir el tratamiento- Existencia de una secuencia temporal razonable- Que la reacción adversa pueda explicarse en base a una acción farmacológica conocida del medicamento- Reproducción de la reacción adversa al readministrar el medicamento- Que la reacción adversa no pueda atribuirse o explicarse por la situación clínica del paciente- Determinación de niveles de medicamentos en líquidos biológicos.- Reacción adversa local o sistémica- Que la reacción adversa no pueda atribuirse a otro medicamento- Que la reacción adversa sea de características únicas

Valoración de la relación causal: relación causa-efecto: imputabilidadDefinitivo Probable Posible Dudoso

Secuencia temporal razonable Sí Si Si SiRespuesta conocida del fármaco Si Si Si NoMejora al suspender el tratamiento Si Si Si/No Si o NoReaparece la reacción al repetir la administración del fármaco

Si ? ? ?

Hay relación causal alternativa para la reacción o estudio

No No Si Si

- Tratan de ser objetivos (reducen la subjetividad)- Valoran aspectos semejantes (fáciles de cumplimentar, no desprecian información)- Clasifican de forma parecida a las RAM:

o Definidas: existe una secuencia temporal lógica (entre administrar el medicamento y el efecto). Si suprimimos la medicación la RAM mejora o desaparece. Si readministramos la RAM vuelve a aparecer

o Probables: existe una secuencia temporal lógica entre la administración del medicamento y la RAM, si al disminuir la dosis o eliminamos la medicación la RAM desaparece o disminuye, y si readministramos el medicamento no siempre vuelve a aparecer la RAM y no existe otra situación que pueda confirmar la RAM

o Posibles: existe la secuencia temporal lógica pero si retiramos la medicación puede desaparecer o no la RAM. Puede existir alguna razón que nos justifique la RAM

o Dudosa: hay otros factores más relacionados con la RAM que el propio medicamento

Esto se hace con cuestionarios sencillos de cumplimentar:

Algoritmo de Naranjo:- Cuestionario de 10 preguntas (escala de probabilidad de una RAM)- Cataloga las RAM en:

o Definida: total de puntos 9 o máso Probable: 5 – 8o Posible: 1 – 4o Dudosa: 0 ó menos

- Tres alternativas de respuesta: si, no y no sabe

Algoritmo de Venulet:Consta de tres grupos de preguntas:

- 1º grupo: investiga la RAM actual, el paciente ha tomado el medicamento, que le pasa si se readministra, que pasa si suspendo la medicación,….- 2º grupo: investiga la historia médica del paciente, si el paciente ya había tomado la

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medicación, si ha tomado medicación similar,…- 3º grupo: investiga la bibliografia

Algoritmo de Karch y Lassagna:Consta de tres tablas de preguntas:

- se define si se trata de una RAM o otra situación- Para establecer la categoria de la relación de causalidad- Destinada a valorar las causas de la RAM

Medicamentos frecuentemente asociados a RAM:

1. antibioticos2. antineoplásicos 50% de las RAM3. anticoagulantes4. agentes cardiovasculares5. otros

Manifestaciones clínicas más comunes:1. Sangrado estomacal2. depresión de la medula osea3. depresión del SNC

HEPATOTOXICIDADLa mayoría de los medicamentos se eliminan por el hígado. Se puede deber:

- a la propia hipersensibilidad del higado del individuo- porque los medicamentos sean hepatotóxicos

Las primeras no se pueden predecir, pero las siguientes si, como ejemplos tenemos los antituberculosos (rifampicina y pirozinamida) que tienen hepatotoxicidad reversible, que al usarse combinados aumenta el riesgo. Otro caso son los antiepilepticos (fenitoina, carbamacepina y valproato de sodio)

NEFROTOXICIDADPorque se eliminan por el riñón la mayoria de fármacos:

- Antibióticos: es una reacción adversa muy frecuenrte y peligrosa. Depende de la dosis y de la via. Ejemplo:

Aminoglucósidos: son nefrotóxicos a dosis terapéuticas y también son ototóxicos (a más dosis y más edad hay más riesgo) Cefalosporinas: relacionado con concentraciones intracelulares, los de primera generación son más tóxicos (cefalotrina, cefaloridina) Tetraciclinas: no son nefrotóxicos, a no ser que la función renal ya sea mala. Una excepción es la doxicilina Vancomicina en tratamiento prolongado Anfotericina B a dosis bajas es nefrotóxico

- Antineoplásicos: como el Cis-platino, el metrotrexato o la ciclofosfamida que se da hidratación pre y postadministración, lo que produce más orina y más daño- Agentes de contraste: son derivados yodados- Compuestos inorgánicos: como las sales de litio (usadas en trastorno bipolar), las sales de bismuto (tratamiento de úlceral gastroduodenales) y las sales de oro (usadas en el tratamiento de la artritis)- Immunosupresores, como la ciclosporina que el efecto es dosis dependiente.

FARMACOVIGILANCIA

Hay una serie de casos en los que no se debe hacer ensayos clínicos, o que se hace ensayo clínico pero debido a que todos los factores se encuentran muy controlados, es muy difícil detectar las reacciones adversas graves. Por eso se hace imprescindible vigilar el medicamento durante todo el tiempo que el medicamento esté en el mercado. A este proceso se llama farmacovigilancia.

La definición de la OMS dice que las reacciones adversas deben notificarse, registrarse y hacer

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evaluación sistemática. Los médicos, farmacéuticos, dentistas...tienen la obligación de hacer farmacovigiláncia. El centro de vigilancia farmacológica de la OMS está en Suecia.

La farmacovigilancia tiene que velar por la seguridad del medicamento. Es una actividad de salud pública destinada a la identificación, cuantificación, evaluación y seguimiento del uso del medicamento.

Es una responsabilidad compartida entre los profesionales sanitarios (medicos, farmacéuticos, enfermeros), las autoridades sanitarias (centrales y CCAA) y la industria farmacéutica

OBJETIVOS1. Conseguir la detección rápida de efectos adversos2. Describir nuevas RAM y evaluar su significación clínica3. Establecer la frecuencia real de las RAM4. Determinar los factores predisponentes a la aparición de las RAM5. Desarrollar programas de formación e información en materia de RAM6. Facilitar la adopción de medidas7. Relación beneficio/riesgo favorable

En nuestro país está organizado en tres bloques básicos:1. Profesionales sanitarios.2. Sistema Español de Farmacovigilancia: organizado en 17 sistemas, uno de cada comunidad

autonoma y la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios3. Comité de Seguridad del Medicamento de Uso Humano: asesora técnicamente y científicamente

en materia de medicamentos de uso humano, adscrito a la AEM y PSOrganigrama del sistema español de farmacovigilancia y su integración a nivel mundial:

El Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV) es el órgano de coordinación de todas las notificaciones que llegan de las diferentes CCAA con la AEMyPS. Es el encargado de unificar criterios en las diferentes comunidades autónomas para facilitar la obtención de conclusiones comunes y evaluación de las señales de alerta.

Las notificaciones se introducen en una base de datos llamada FEDRA, si ésta detecta que llegan muchas para un determinado medicamento es cuando se genera una señal de alerta.

La detección de una RAM no siempre supone la retirada de ese medicamento.

Metodos de farmacovigilancia

1. Sistemas de ámbito total o de notificación espontánea o voluntaria

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NOSOTROS

CENTROS DE ADMINISTRACIÓN Y FARMACOVIGILANCIA (AUTONÓMICO

CENTRO ESPAÑOL

AEM Y PS CENTRO DE FARMACOVIGILANCIA DE LA OMS

NOSOTROS

CENTROS DE ADMINISTRACIÓN Y FCOVIGILANCIA (AUTONÓMICOS)

CENTRO ESPAÑOL

AEM Y PS CENTRO DE FARMACOVIGILANCIA DE LA OMS


Ventajas:- Metodos sencillos- Cubren a toda la población- Abarcan a todos los medicamentos- Participación de todos los profesionales sanitarios- Baratos (pocos recursos)- Recogida de datos permanente- Permiten detectar rápidamente las RAM’s - Permiten detectar RAM’s poco frecuentes- No interfiere con los hábitos de prescripción

Inconvenientes- Infranotificación (no se comunica)- No se puede ampliar la información- No se puede obtener indice de incidencia- No tienen grupo control. La relación causa-efecto no se puede establecer bien- La tasa de notificaciones no es constante- Difícil detección de RAM de aparición retardada (tipo D)- Normalmente se comunican RAMs ya conocidas o medicamentos de actual comercialización

Dentro de este sistema hay dos métodos:Comunicación no sistematizada

1. Revisión de historias clínicas2. Detección indirecta en la dispensación de medicamentos:

Suspensión inesperada del medicamento Reducción marcada de una dosis Petición de antídotos Peticiones de un tratamiento sintomático (tratamientos específicos)

Medicamentos alertantes: cuando un paciente viene con una prescripción de uno de estos medicamentos, me puede hacer sospechar de una RAM. Ejemplos:

• Adrenalina• Naloxona• Diacepam IV• Acetilcisteina-antídoto• Flumazenilo

3. Envio cartas director revistas científicas: cualquier profesional sanitario a título personal o en grupo notifica las RAM que detecta. Es un método rápido. Actualmente la mayor parte de las revistas exigen que antes de la publicación se haya comunicado en el centro de farmacovigilancia.

Comunicación sistematizadaSe hace por medio de la tarjeta amarilla. La tarjeta amarilla es el método más eficiente para la identificación de riesgos de los medicamentos previamente no conocidos.

- muy sencillo de llenar- caracter universal- Infranotificación- Da prioridad a las RAM’s graves y las relacionadas a nuevos medicamentos- El profesional debe notificar con la mayor información posible la RAM- Aunque solo se tenga una sospecha es muy importante notificarlo

Únicamente se pide al profesional sanitario la sospecha de que el medicamento ha podido causar RAM. Sólo se notifican sospechas:

- RAM a fármacos de reciente introducción terapéutica- RAM mortales

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- RAM que ponga en peligro la vida del paciente- RAMs de ingreso hospitalario- RAMs que provocan baja laboral- RAMs que causen malformaciones congénitas

Motivos de fracaso:- Miedo a una querella por parte de los pacientes- Sentimiento de culpa por parte del médico- Desconocimiento de la existencia de la targeta amarilla

2. Métodos de ambito limitado o de vigilancia intensivaSon métodos activos donde se fijan a priori los objetivos a lograr, y permiten establecer una relación causal entre medicamento y reacción adversa.

Ventajas:- proporcionan índices de incidencia- analizan los factores que pueden contribuir a la aparición de reacciones adversas.

Inconvenientes:- más caros- requieren infraestructura- falta de seguimiento una vez finalizado el estudio- tamaño de población y periodo de observación cortos o pequeños

Encontramos:1. Sistemas de vigilancia intensiva centrados en el paciente: monitorización terapéutica de grupos de paciente: seleccionan un grupo de pacientes y controlan todos los medicamentos que toman y cualquier hecho anómalo que se produzca susceptible de ser una Ram. Se suelen seleccionar ancianos, hipertensos, diabéticos,…2. Sistema de vigilancia intensiva centrados en el medicamento: seguimiento de determinados medicamentos: seleccionan un medicamento y controlan estrictamente a todos los pacientes que toman este medicamento (solo o combinado con otros) buscando la RAM. Es interesante para estudiar medicamentos nuevos, de uso hospitalario o de elevada incidencia de RAM. También hay estudios de casos o sistemas de vigilancia intensiva cintrados en las RAM, es útil en caso de RAM inmediata o local.3. Sistema de vigilancia intensiva centrados en las reacciones adversas: estudios de casos: estudio de casos concretos de reacciones adversas. Son útiles cuando la relación causa-efecto se ha podido confirmar por readministración del medicamento o cuando son RAM que en los falsos positivos son poco probables.

3. Estudios observacionales: - Análisis epidemiológicos: abarcan gran población- El investigador no interviene, solamente observa- La selección de la medicación y la secuencia temporal: dos características que permiten clasificarlos

Existen:1. Estudios transversales2. Estudios de casos y controles: son estudios retrospectivos. Tanto el efeto como la causa (RAM) ya

han pasado. Van del efecto hacia la causa. Se estudia una RAM en referéncia a diferentes medicamentos. Sirven cuando la RAM ocurre con poca frecuencia

3. Estudio de cohortes: son prospectivos. Van hacia delante. Sirven cuando las reacciones adversas aparecen con mucha frecuencia. Cuando se realizan estos estudios podemos estudiar muchas RAMs de un solo medicamento.

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TEMA 12. FARMACOEPIDEMIOLOGIA

Con los medicamentos el balance riesgo/beneficio va hacia el beneficio. Pero usar medicamentos comporta riesgos. No hay ningun medicamento que sea 100% seguro. Hay reacciones adversas que incluso invalidan su empleo.

Cuando ponemos en circulación un medicamento aseguramos su eficacia. Pero cuando tenemos la certeza de la funcionalidad (eficacia) de un medicamento es cuando lleva mucho tiempo en el mercado.

Hay efectos adversos que han hecho retirar medicamentos del mercado:- 1938: Elixir de sulfamida En pacientes pediátricos que tienen un déficit enzimático de la encima que se encarga del metabolismo endógeno de bilirrubina. En situaciones normales la sulfamida compite con la bilirrubina y la desplaza de su sitio de unión. El exceso de bilirrubina libre es metabolizado. En el déficit, la bilirrubina no se metaboliza y da ictericia. Se distribuye más y llega al SNC- 1961: Talidomida Malformaciones congénitas. Sólo sucedió en Europa. En USA no la comercializaron. Hace pocos años la FDA la aprobó para enfermedades oportunistas en enfermos del SIDA (está contraindicado en embarazadas)Es uno de los casos mejor documentados de relación causa/efecto

No siempre el efecto adverso lo produce el principio activo:

1. fenitoinaA finales de los años 60 hubo situaciones clínicas graves que afectaron a un numero elevado de personas1968-1969: fenitoina o difenilhidantoina: son antiepilépticos. Es un medicamento “adradecido”, no es excesivamente fácil, pero usándolo bien, la respuesta terapeutica es notoria y en poco tiempo.En Australia apareció un cuadro de intoxicación con fenitoina. La única razón era que había habido un cambio de un excipiente. Un diluyente, el sulfato de calcio, se sustituyó por lactosa. El cambio produjo intoxicación porque aumentó la biodisponibilidad de fenitoina. Circunstancias que lo agravaron:

- la fenitoina tiene un franja terapéutica estrecha (mas probabilidad de desencadenar efectos indeseables).- el augmento de la biodisponibilidad en un paciente que ya estaba en un estado de equilibrio modifica el equilibrio.- la fenitoina tiene una cinética no lineal (cinetica de Michael). Pequeños cambios en la dosis o biodisponibilidad producen cambios inesperados en la concentraición.

2. digoxinaLa digoxina es un glucósido cardiotónico. En pacientes tratados con digoxina y controlados (el paciente estaba digitalizado). Apareció intoxicación y no habia cambios en la formulación.La digoxina se dosifica a dosis bajas. A nivel estatal (a diferencia de Portugal, Francia o Grecia) somos los únicos que tenemos dosificación solida: 1D=0,25mg. Son comprimidos pequeños y difíciles de

64

Nº de casos

1958 1959 1962 Años

Dispensación

Aparición de malformaciones congénitas


fraccionar. Los comprimidos que se dosifican a dosis muy bajas conyevan un problema tecnológico, que es asegurar la repetibilidad de la dosis. Un comprimido de 500 mg y al final es de 505 mg no hay problema, pero si el comprimido ha de ser de 0,25 mg y nos sale de 0,30 mg, supone una diferencia del 20% más.El problema es asegurar la dosis y la constancia de la dosis. Para conseguir una constancia de dosificación hemos de tener buenas capacidades reológicas (flujo) para que la pólvora caiga bien en la matriz. Nos interesa el tamaño pequeño de partícula. Por eso hay interés en hacer micronización. Fue el planteamiento que se hicieron las personas que diseñaron la digoxina. Es un planteamiento válido. Pero existe la ley de velocidad de disolución:

dC/dt= -K x A (Cs-C)

(Cs-C): diferencia de la concentración de solubilidad y la concentración a un tiempo determinado.

Consecuencias de la micronización en la ley: aumenta la superfície específica (A). Esto siempre sucede.Cuando aumenta A, tendrá repercusión si lo de dentro del paréntesis es un número pequeño. Si (Cs-C) es un número grande, no tendra repercusión.

(Cs-C) será grande cuando la solubilidad sea grande (Cs), es decir, en sustancias muy solubles.(Cs-C) será pequeño en sustancias poco solubles y además tendra más repercusión.

¿Tiene sentido hacer micronización para aumentar la solubilidad de un farmaco muy soluble?NO, al micronizar no sirve. La mayor parte de los fármacos son poco solubles, y la micronización conyeva un aumento de la solubilidad. Esto es lo que sucedió con la digoxina. Es poco soluble. Al micronizar aumentó la solubilidad.

Pero con la digoxina pasaron más cosas:- la franja terapéutica de la digoxina es entre 1 y 2 ng /ml (muy estrecha). En el estado de equilibrio, en sangre ha de estar sobre 1ng/ml y como máximo 2ng/ml.- Se elimina lentamente. Tiene alta semivida de eliminación (24-36h).

La dosificación es del tipo de descanso de fin de semana, para que el cuerpo elimine o se lave del fármaco.

3. tratamiento de la tuberculosisEn los años 70 había una situación compleja de tuberculosis. Se creia que se habia erradicado. Hay dos medicamentos utilizados con éxito:

- rifampicina (antibiótico)- acido paraaminosalicilico (PAAS)

Tienen un mecanismo de acción diferente. Se creia que su empleo simultáneo nos llevaba a una estrategia terapéutica mejor. El resultado fue ineficacia terapéutica: El PAAS llevaba un excipiente (arcilla = bentonita), que forma un complejo con la rifampicina que impide su absorción, con la consecuencia del no efecto de la rifampicina.

MODELOS DE ESTUDIO EN INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Se clasifican en dos tipos atendiendo a lo que técnicamente se dice asignación de la exposicion (es más o menos el factor de estudio), que puede ser controlado o no controlado:

- Controlado: los individuos se asignan al factor de estudio de forma:o Aleatoria: experimentos (ensayos clínicos)o No aleatoria: casi-experimentos

- No controlado: son los estudios observacionales. Se pueden hacer:o Tenendo en cuenta la secuencia temporal, es decir, a lo largo del tiempo. Son los

estudios longitudinales: Estudios de cohortes: estudiamos la asignación del factor de estudio (hay

diferentes causas y intentamos averiguar que pasará con sus efectos) Estudios de casos y controles: estudiamos la enfermedad o la aparición de

efectos indeseables (estudiamos los efectos y intentamos indagar sobre sus causas)

o No teniendo en cuenta la secuencia temporal: estudios transversales.

65


TEMA 13. ENSAYOS CLÍNICOS

Los estudios preclínicos nos pueden ayudar a detectar posibles efectos adversos que nos ayudaran a definir el uso del medicamento.

- Biofarmacia: nos indica cual es la mejor via de administración y nos permite realizar los cambios necesarios.

- Farmacocinética: ejemplo de las formas de liberación modificada.- Farmacodinámia: definición del efecto terapéutico.

Una vez acabados los ensayos preclínicos se pasan a los clínicos.Los ensayos clínicos han evolucionado en el tiempo en tres tipos de aspectos:

- Metodicos- Eticos- Legales

Declaración de Helsinki, 1964: experimentación en la especie humana

No siempre tenemos la suerte de encontrar indicadores de seguridad en todos los medicamentos. Si una vez comercializado se detectan problemas con la seguridad de éste, se tiene que retirar rápidamente del mercado.

Al inicio de la farmacovigilancia, el farmacéutico no podia notificar reacciones adversas, hoy en día es justamente al contrario, tiene la obligación de notificarlas.

A medida que avanza el tiempo se van haciendo más inversiones en I+D, pero el número de nuevos medicamentos disminuye. Los ensayos clínicos tienen mas peso económico hoy en día y han augmentado en tiempo mucho, es decir, antes se dedicaba un año y ahora 3 años.

DEFINICIONES:

BRADFOR-HILL: Un ensayo clínico es un experimento diseñado cuidadosamente y de forma ética, con el objetivo de responder a preguntas que previamente nos habiamos formulado.Son experimentos en humanos, por tanto no podemos les podemos dar medicamentos y esperar a ver que pasa. Hemos de hacernos preguntas y hacer un diseño para encotrar las respuestas.A veces encontramos otras cosas. La viagra habia de ser un medicamento cardiovascular, que no funcionó como tal. La penicilina no se estaba buscando. Esto es la SERENDIPIA O SERENDIPITIA, que es la suerte de encontrar algo importante que no estavamos buscando.

STUARD J. POCOCK: un ensayo clínico es un experimento planeado que incluye pacientes y que es diseñado para dilucidar el tratamiento más apropiado para futuros pacientes con una determinada patologia

FRIEDMAN Y COLABORADORES: un ensayo clínico es un estudio prospectivo en el que se compara el efecto y el valor de una intervención respecto a un control en seres humanos.

LEY DEL MEDICAMENTO: toda evaluación experimental de una sustancia o medicamento mediante su administración o aplicación en seres humanos con los siguientes objetivos:

- efectos farmacodinámicos y recoger datos sobre su absorción, distribución, metabolismo y excrecion en el ser humano

- establecer su eficacia para una indicación terapéutica, profilactica y diagnóstica determinada- conocer el prefil de las reacciones adversas y establecer su seguridad

La ley del medicamento dice que todos los ensayos clínicos incluidos los estudios de biodisponibilidad y bioequivalencia, seran diseñados, realizados y comunicados de acuerdo con las normas de BPC y con respeto a los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos del ensayo, que prevalecerán sobre los intereses de la ciencia y la sociedad.

REAL DECRETO 2004 por el que regulan los ensayos clínicos con medicamentos (es una transposición de la directiva europea del 2001 a la española).

66


ESTRUCTURA DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS

1. METODOLOGIA: experimento controlado. Es aleatorio, y los pacientes no saben que tipo de medicamento está tomando. A esto se le llama emmascaramiento. Cuando el médico tampoco lo sabe, es doble emmascaramiento. Existe hasta un tercer emmascaramiento.2. ETICA: comité de ensayo clínico, y comité de estudio de investigación clínica. Autorizan el protocolo para hacer el ensayo clínico. Códigos de Buenas Prácticas Éticas.3. ASPECTOS LEGALES:

1973: registro de medicamentos 1977: GPC: acuerdos de consenso, acaban siendo una normativa. Es obligatorio cumplir

las buenas prácticas de laboratorio 1993: CIMNormativa de los medicamentos huerfanos, son medicamentos para enfermedades raras, con poca prevalencia, en las cuales no hay inversión. Hecho por el Parlamento Europeo y consejo de la UE.

Normativa:El decreto de 2004 define otra vez el ensayo clínico. Es una normativa europea del año 2001. Los estados miembros la incorporan a sus conveniencias en su estado. A esto se le llama transposición. Y es en el año 2004 que se incluye en el BOELa versión del 2001 traducida del inglés es la erronea, pusieron eliminación en lugar de excreción. En el 2004 salió bien.

CRO: organicación de investigación por contrato: persona física o jurídica contratada por el promotor para realizar funciones o deberes del promotor en relacion con el ensayo clínico. Se puede externalizar todo menos la responsabilidad. La CRO hace parte de los ensayos clínicos.

FASES DE UN MEDICAMENTO

1. FASE PRECLÍNICA: a. Síntesis (5000 a 10000 sustancias)b. Homogenización de tejidos y huesosc. Ensayos en órganosd. Ensayos en animales pequeños y grandes (ensayos preclínicos: efectos sobre las

funciones corporales, mecanismos de acción y toxicidad).2. FASE CLÍNICA (es la que gasta más dinero):

a. Fase I: estudios de farmacocinética y farmacodinámica (en diferentes rangos de dosis para determinar la dosis terapeutica). Se hacen en voluntarios sanos y solo en hombres, se previenen los posibles efectos teratógenos del fármaco. Hay un gran factor de incertidumbre.

b. Fase II: básicamente intentan establecer la relación entre la dosis y el efecto. Se hace con pacientes (grupo selecto, homogéneo y reducido, con pova variabilidad)

c. Fase III: se amplia el número de pacientes y se hacen estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos en determinados sectores de pacientes: pediátricos, geriátricos,…

3. FASE POSTCLÍNICA (FASE IV)Dosier de registro, se presenta en el organismo correspondiente para su aprobación. Farmacovigilancia.

Las fases I, II, y III son secuenciales, pero no hace falta acabar una fase para empezar la otra, se pueden solapar. Esto se hace para no perder tiempo.

Fase IFase II

Fase III

Hay una excepción de medicamentos que no tienen fase I: los fármacos anticancerosos, dado que afectan a células tumorales y no tumorales y no seria ético hacer ensayo en pacientes sanos sin ninguna patología.

67


DESARROLLO DE UN NUEVO MEDICAMENTO

- Investigación básica: tiempo ilimitado- Investigación aplicada: síntesis, aspectos toxicológicos, aspectos farmacológicos: dura 4 – 5 años- Fase clínica: dura 7 – 8 años:

o Fase I con 50 –100 voluntarios sanoso Fase II con 200 – 400 pacienteso Fase III con >3000 pacientes

- Presentación a la administración sanitaria- Fase IV dura todo el tiempo que esté el fármaco en el mercado porque sirve para descubrir los efectos adversos o nuevas indicaciones

FASE SUJETO DE INVESTIGACIÓN

TAMAÑO CRITERIOS DE

SELECCIÓN

OBJETIVOS DISEÑO

FASE I Voluntarios sanos(pocos)

20 – 30 Sanos y voluntarios (no

hay mujeres generalmente)

Farmacocinética y

farmacodinámia, tolerancia

Controlado (con placebo)

o no controlado

FASE II Pacientes <100 Restringido y estricto para

conseguir homogenidad

Dosis-respuesta, eficacia

Estudios control, con placebo o

terapia estandar

FASE III Pacientes <1000 Amplio, poco exigente

Eficacia y seguridad

Controlados con placebo o

terapia estandar

FASE IV Pacientes - Pacientes que correspondan

con la indicación para

la que fue aprobado el

medicamento

Demostrar:- Efectividad- Seguridad- eficiencia

Contorles con terapia

estandar

Las características de un medicamento son: EFICACIA: efectos de una intervención estudiados en condiciones experimentalesEFECTIVIDAD: efectos de una intervención en las condiciones usuales de uso. Es dificil de diferenciar la eficacia de otros factores ya que los sujetos de estudio están sometidos a un mayor control y los criterios de selección son más restringidos.EFICIENCIA: efectos de una intervención en función de los recursos utilizados. Su determinación es objetivo último de una evaluación económica.

68


TEMA 14. VARIABILIDAD

En la raza humana hay variabilidad intraindividual y interindividual. Esto influye en el comportamientos de un fármaco en diferentes individuos. Por lo tanto hay dificultades al extrapolar resultados. Tendremos alta seguridad de éxito, nunca total seguridad. Hay personas que salen fuera de la previsible probabilidad.

EJEMPLOS DE EFECTOS DE LA VARIABILIDADA) Año 1967: GlucemiaDiagrama de distribución de la frecuencia. Se mide la disminución de la glucemia a los 30 minutos de haber administrado 1g de tolbutamida via intravenosa en 96 pacientes:

La diabetes es crónica por lo tanto la terapéutica es paliativa, no curativa. La administración ha de ser parenteral (la oral no puede ser)

La tolbutamida es un hipoglucemiante por via oral, pero lo estan dando via intravenosa. Se hace para evitar que los resultados aparezcan contaminados por otro factor que es la absorción en el tracto gastrointestinal. La via oral es una via de alta variabilidad.

Hay una serie de individuos que responden mal a la tolbutamida, ya que disminuye muy poco la glucemia. A la izquierda de la gráfica el efecto medio de disminución de la glucemia es pequeño, y a la derecha el efecto medio de disminución de la glucemia es alto.

B) Para un mismo efecto que dosis necesitamosBuscamos el tiempo de protrombina en un anticoagulante. Miramos la dosis necesaria de anticoagulante.

69

15

10

5

0

Nº de sujetos

Variable medidaDisminución de la glucemia en %

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-4445-49

50-54 > 54

Nº de pacientes

25

20

15

10

5

<2 2-2,9 3-3,9 4-4,9 5-5,9 6-6.9 7-7,9 8,8.9 9-9.9 10-10,9 >10,9

Dosis de warfranina (mg/dia)

A la izquierda se necesita menos de 2mg/día y a la derecha más de 10,9 mg/día, que es 5 veces más.


FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA VARIABILIDAD DE LA RESPUESTA

- No cumpimiento- Forma farmacéutica: cuando más complejo es el paso a través de membranas para llegar a via

sistémica, más variabilidad- Via de administración: Ejemplo: via parenteral hay poca variabilidad. En la via oral hay mucha

variabilidad (es diferente un comprimido que una solución)- Edad: a partir de los 65 años se considera edad geriátrica. Hay cambios fisológicos muy importantes.

Afectan al comportamiento del fármaco- Fármacos: cuantos más medicamentos reciba simultáneamente, mayor probabilidad de interacción

entre ellos y mayor variabilidad- Alimentos: se recomienda la administración con alimentos o sin.- Agentes contaminantes: los fumadores tienen más variabilidad. Los pesticidas también influyen- Hora del día y estación: la cronobiologia, cronofarmacologia, cronofarmacocinética. Ejemplo: los

anticancerosos. Hay bombas de perfusión que no bombean a velocidad constante sino que se adapta a la cronobiologia

- Lugar de residencia: no es lo mismo vivir en el pueblo que en una ciudad (localidad rural o urbana)- Diferencias de comportamiento inerente al sexo (diferencias de masa muscular, en el flujo

sanguíneo…) La FDA en la página web tiene un link para el uso de medicamentos en la mujer.

Representación

Podemos aprobechar la información genética para saber si es metabolizador lento o rápido para la posologia. También podemos hacer terapia genica por sustitución del gen.

Conociendo el perfil genético se acabará haciendo el fármaco adecuado para ese paciente.

Hay muchos farmacos que no se metabolizan, pero hay hay muchos otros que sí. El organismo detecta una molecula extraña y la metaboliza, como la fluoroquinolona. Cuando el organismo detecta la estructura, intenta generar una molecula nueva más hidrófila para poderla expulsar. Muchos pierden la actividad, como las penicilinas y las cefalosporinas, por acción de las β -lactamasas. (dan metabolitos inactivos). Estos metabolitos en general no dan problemas. Pero hay metabolitos activos, con relevancia clínica terapéutica:

- actividad cualitativamente distinta a la del fármaco original. Ejemplo: la codeina es antitusígeno, pero su metabolito, la morfina, es analgésico.- Tienen la misma actividad. Ejemplos

o Amitriptilina nortriptilina (ATC)

o Primidona fenobarbital (antiepiléptico)

o Fenilbutazona oxifenbutazona

70

medicamento

ORGANISMO

metabolismo

Respuesta

Agentes externos:NutriciónFumarAlcoholMedicamentosEnfermedadescontaminantes

GeneticaVariación monogenética o poligenética.Hay variación en enzimas y receptores


- Cualitativamente tienen la misma actividad, pero son más activos o menos que el fármaco del que provienen:

o Menos: la actividad se sumao Más: hay que tenerlo en cuenta. Puede suceder que al final el metabolito és el

fármaco. Si directamente administramos el metabolito, disminuimos una fuente de variabilidad

- Hay casos de metabolitos activos y que se eliminan más lentamente que el fármaco del que provienen. Es el caso más preocupante. En algunos casos el esquema terapéutico lo tenemos que hacer vigilando el metabolito. Son situaciones bicariantes (nos sirve de guia el metabolito). Seguimos la terapéutica por el efecto tóxico. Ejemplo: metrotexato.

Hay dosis estandar en que personas no responden. Incluso haciendo dosis personalizadas, hay gente que no responde todavía. Si hay alternativa, la buscamos.

71


TEMA 15 Y 16. MONITORIZAJE FARMACOCINÉTICO

Los aspectos farmacocinéticos son importantes, pero no son los críticos:

Bioviabilidad dosisConcentración= ----------------------- x ------------------Media aclaramiento Rta

Profesional sanitario no lo controla El profesional sanitario lo controla

El máximo, el mínimo y la franja terapéutica son valores poblacionales. Si nuestro fármaco no coresponde a esta población no funcionará.

Objetivo: que la concentración plasmática oscile dentro de la franja terapéutica, si esto no ocurre el paciente no se curará.

La lidocaina es un anestésico local, por lo que no queremos que llegue a sangre. Si llega a sangre es porque se desea un comportamiento antiarrítmico. Por ello también se pone adrenalina, para que produzca vasoconstricción.

Se necesitan 6 semividas para llegar al equilibrio. La mínima del estado de equilibrio es la máxima de la primera dosis y la máxima es el doble de la dosis mínima en equilibrio. En la práctica no es tan así, pero tendriamos una idea aproximada de lo que pasará con el medicamento.

En la práctica nunca coincide la semivida con el intervalo. La semivida puede tomar cualquier valor, pero el intervalo no (4,6,8,…) (esto en medicamentos clásicos)

Un intervalo posológico adecuado hace que disminuya el primer factor de variabilidad que es la adherencia al tratamiento. Por esto se hacen formas farmacéuticas de liberación controlada. El problema que tienen es que si el intervalo posológico es más grande, el problema es mayor si nos olvidamos de tomar una toma.

Ejemplo: si tenemos una concentración mínima eficaz de 0,8 ng/ml doy un intervalo igual a la simivida, por lo que tengo que dar una dosis que en estado de equilibrio el mínimo sea superior al mínimo terapéutico. El mínimo del estado de equilibrio es el mínimo de la primera dosis.

DVd= ---------

CoVd=10L. Es la variable que menos varíaCo= 10ng/ml Como conocemos Vd y Co podemos calcular rápidamente la dosis a administrar

10L x 10 ng/ml x 1000ml/L = 100 dosis

72

Máximo

Mínimo

Franja terapéutica

Concentración plasmática

Tiempo


Administrando 100 mg obtendré un mínimo en estado de equilibrio de 10ng/ml (si aplico un intervalo igual a la semivida)El máximo en estado de equilibrio será de 20 ng/ml

Si el máximo de la franja terapéutica es de 30 ng/ml están todos incluidos dentro de la franja terapéutica, pero si el máximo es de 14ng/ml no podemos administrar este régimen posológico porque el máximo de estado de equilibrio supera el máximo de la franja terapéutica.

1. Si el intervalo es más pequeño que la semivida (digoxina):con fármacos que se eliminan más lentamente. Si pasa esto no dejamos pasar el tiempo suficiente para que desaparezca la mitad les medicamento y se acumula más. El estado de equilibrio aumenta, estaríamos intoxicando al paciente, es el mismo efecto que se produce cuando aumenta la dosis.Por tanto, si disminuimos el intervalo o aumentamos la dosis tenemos un nuevo estado de equilibrio mas elevado

2. Si el intervalo es mayor que la semivida: damos tiempo a que se vaya más de la mitad de lo que había. El estado de equilibrio se cae. Es el mismo efecto que tenemos si disminuimos la dosis

Los régimenes posológicos conllevan a diferentes estados de equilibrio, pero en un medicamento, lo que es constante es el tiempo que tarda en alcanzar la C∞.

Si quiero aumentar el doble el intervalo posológico he de aumentar el doble la dosis. Mientras que el nuevo estado de equilibrio esté dentro de la franja terapéutica no pasa nada.

Intervalos irregularesHay medicamentos que no funcionan igual de dia que de noche, por lo que aumentamos el intervalo por la noche dando más dosis para suprimir la ingesta de medicamentos por la madrugada.Digoxina:

Cuando en lugar de administrar via intravenosa administramos por via oral:

73

El máximo en estado de equilibrio es el doble del mínimo en estado de equilibrio

El mínimo en estado de equilibrio es igual al máximo de la primera dosis

1

2

Concentración

Tiempo


La oscilación máximo-mínimo que hay en el estado de equilibrio es más estrecha que via intravenosa. Los máximos de extravaasles son más pequeños que intravenosa y los mínimos de extravasales son más altos que los mínimos de la intravenosa.

Esto es una ventaja porque si hacemos cálculos pensando que es intravenosa y luego lo pasamos a via oral estará bien porque estará dentro de la franja terapéutica.

En extravasales también se puede aumentar el intervalo posológico aumentando la dosis, esto conlleva una variación en lo máximos. Vengtaja: el aumento de los máximos es menor que en intravenosa.

La Tmax es un parámetro que se puede calcular.

En dosis múltiple la Tmax solo existe en estado de equilibrio, porque para ser parámetro ha de ser constante y esto lo tenemos en estado de equilibrio.

El objetivo terapéutico es que niveles terapéuticos en estado de equilibrio estan dentro de la franja terapéutica. En medicamentos que tengan semivida menor esto será rápido. En medicamentos que tengan una semivida mayor, el estado de equilibrio llegará más tarde.Por esto se dan dosis de choque, para que disminuya el máximo posible el tiempo que se lleva a un máximo terapéutico (en este caso tendríamos que poner el doble)

Como la máxima es el doble de la mínima, la dosis de choque será el doble

Sea cual sea la dosis de choque que utilicemos el estado de equilibrio será igual. La dosis de choque no cambia el estado de equilibrio:

D 1Css

max= ----------------- x ------------------------------Vd 1 – e – Ke τ

τ = intervalo posológicoSabiendo la Css

max conocemol la ecuación en el mínimo.La concentración media en el estado de equilibrio es una mala traducción del estado de equilibrio, no es la concentración media, es una concentración que está en medio de la máxima y la mínima.

La concentración media se corresponde con parámetro farmacocinético:

AUC0τ en un bucle del estado de equilibrio

Cmedia en ss= ------------------- τ

AUC0τ en estado de equilibrio es AUC∞

0 de la primera dosis, por lo tanto:

74

[ ]

t

Máxima 20

Minima 10


AUC∞0 de la primera dosis

Cmedia en SS = ----------------τ

el problema es la concentración media que es un valor estimado de la máxima y la mínima. Si la oscilación entre la máxima y la mínima es pequeña, la concentración media será un buen valor, pero si oscilan mucho, no es un buen estimador.

La farmacocinética clínica se basa en :1. características del pK del fármaco2. características fisiopatológicas del paciente3. indicación terapéutica del paciente4. concentración del fármaco en sangre o otros fluidos

La primera vez que se administra el fármaco no tendremos 4. por lo que se hacen aproximaciones:

EVOLUCIÓN DE LOS MÉTODOS DE CÁLCULO

1. Control determinístico del sistema: 2+2=4 el que más desarrollo ha tenido:a. Linealización del sistema sin iteraciónb. Linealización del sistema con iteraciónc. No linealización del sistema con iteración

2. control etocástico del sistema: lo hace todo en presencia de incertidumbre. Nos habla de la probabilidad de que ocurra algo

3. Control determinístico:Linealización consiste en que cuando tenemos la función que no es una linea recta cambiamos una o más variables para obtener una línea recta. y = a + bx (antiguamente solo se trabajaba con rectas)

Orden 1: C=Co e-kτ

Si hacemos logaritmos, obtendremos la ecuación de la recta

Ecuación de Michaelis-Menten

75

Concentración inicial observada

Parametros de pK poblacionales

Feed back

Concentraciones adicionales

Parámetros farmacocinéticos individuales

Ajuste de la dosificación

vv

c

1/v

1/ c


A partir de la ordenada en el origen (a) y la pendiente (b), obtenemos los parámetros.La calculadora hace el ajuste de mínimos cuadrados (valores reales hasta que la linea de la recta tiene el menor valor posible)

Todo lo anterior ya no se usa, ahora se usa la no linealización del sistema con iteración (la regresión no lineal)Ventajas:

- analisis mono y multivariable- algoritmos de gradiente y busqueda directa- facil ponderación estándar de los datos- posible ponderación con error analítico- posible micro, macro y pseudoparametrización- posible la mezcla de ordenes en los procesos- posible el cambio de dosis, vias y intervalos- estimación bayesiana- control adaptado

Problemas:1. algorítmo de búsqueda2. método de ponderación3. valores a emplear como estimados iniciales

Cuando es regresión lineal solo hay una solución por esto la calculadora lo hace rápido, cuando es una curva hay que crear una función intermedia para el cálculo

SISTEMAS MEDICAMENTO-PACIENTE- Abiertos: no tienen retroalimentación- Automáticos: con retroalimentación- Cerrados: ejempo: persona con diabetes toma insulina, se mide glucemia. Toma insulina, etc. Es un bucle cerrado. Esto no lo haremos nunca en terapeutica porque esto indica que es un proceso continuo. Como no hacemos proceso continuo decimos que es una aproximación a un bucle.

76


TEMA 17. TERAPÉUTICA EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA

GENERALIDADES

- La embarazada toma como media 11 medicamentos diferentes, de los cuales algunos pueden contener más de un principio activo

- Es necesario para el tratamiento sintomático menor de:o Estreñimientoo Nauseas y vómitoso Reflujo gastroesofágico, por presión del feto sobre el estómagoo Dolor abdominal

- Pero la embarazada puede tener una patologia de base crónica como la epilepsia, asma, hipertensión,… Con la información adecuada ella decide si continua o no con el embarazo.

- Más o menos el 80-90% de las embarazadas toman medicamentos:o Por prescripcióno Por automedicación: no es lo más habitual (suelen pedir consejo al farmacéutico o

médico)- El periodo crítico del embarazo es el primer trimestre. Se ha de evitar tomar medicamentos

durante el primer trimestre porque es cuando se produce la embriogénesis y hay más posibilidades de que afecte a organos principales.

- 2-3% de los neonatos presentan anomalías o defectos congénitos- De ellos solo el 2-5% se atribuyen al consumo de medicamentos. Pero mucho de este % se

podría prevenir.

Durante el primer trimestre se aconseja no tomar medicamentos, no obstante:1. Valorar necesidad de la terapia con medicamentos frente al riesgo de la embarazada y el feto.

Por ejemplo, una mujer epiléptica tiene un riesgo igual o mayor que tomando medicamentos. Los antiepilépticos son teratógenos, pero si no hay tratamiento, se produce la muerte del feto.

2. Se valora la necesidad de la terapia con medicamentos frente a medidas higiénic-sanitarias3. Seleccionar fármacos o medicamentos con menor riesgo. Los médicos y los farmacéuticos han

de estar bien informados. Por ejemplo, en hipertensión hay que seleccionar los antihipertensivos de menor riesgo, como labetalol o hidrazina

4. Evitar medicamentos nuevos, ya que apenas tienen farmacovigilancia, solo tenemos los ensayos clínicos.

5. Se utilizan las dosis terapéuticas menores6. La vía de administración ha de ser la mejor (se busca efecto tópico mejor que sistémico). Por

ejemplo en una paciente congestionada es mejor un descongestionante tópico que sistémico.

SUSTANCIA TERATÓGENA

Pueden ser medicamentos, pero también del medio ambiente. Son sustancias que estan presentes durante los períodos críticos del desarrollo fetal y que son capaces de provocar malformaciones o defectos congénitos.

La FDA ha clasificado los fármacos en 5 categorias, en función del riesgo potencial de teratogénesis. Nos ayuda a seleccionar los fáramcos de categoría de menor riesgo.Por ejemplo si un fármaco está en la categoria B, no viene de los ensayos clínicos, ya que no sería ético. Viene de estudios preclínicos en animales.

Las categorías se asignan en función del tipo de estudios realizados en animales o en humanos, y de la informaición disponible para evaluar si el riesgo de la terapia excede al beneficio.Los estudios realizados en humanos son estudios epidemiológicos observacionales. A veces se sigue a la madre hasta que el niño ha cumplido 10 años (delayed)

CATEGORÍA ASon fármacos exentos de riesgo para el feto, tras la realizaición de estudios controlados (en animales o estudios observacionales en humanos)

77


Ejemplo: preparados polivitamínicos

CATEGORÍA BNo hay evidencia de riesgo en humanos. Existen dos situaciones:

- Tras realizar estudios en animales, no hay evidencia de teratogénesis pero no hay estudios en humanos (embarazadas). Por ejemplo, “sucralfato”, un antiulceroso.

- Los estudios en animales confirman que en animales hay efecto teratógeno pero en embarazadas humanas no está confirmado. Muchas veces la extrapolación no se traduce. Por ejemplo la ampicilina

CATEGORÍA CEl riesgo no puede ser despreciado. Los fármacos se administran solo cuando el beneficio esperado sea mayor que el riesgo potencial. Tenemos dos categorías en función de la información:

- Tras realizar estudios en animales, se observa un efecto teratógeno, pero no existen estudios en embarazadas. Son por ejemplo algunos β -bloqueantes.

- No existen estudios concluyentes en animales y humanos respecto al efecto teratógeno. Por ejemplo la prednisona (corticoide)

CATEGORÍA DHay efecto teratógeno. Se emplean para tratar enfermedades graves o situaciones límite. Por ejemplo el acido valpróico o la carbamazepina, y el enalaprilo (ieca)

CATEGORÍA XFármacos totalmente contraindicados. No hay ninguna situación que la que el riesgo sea menor que el beneficio. Siempre el riesgo es mayor. Ejemplos:

- misoprostol (antiulceroso): en no embarazadas lo que más preocupa es la diarrea. Pero en embarazadas lo que más preocupa es la teratogénesis.

- Acido cis-retinóico (Rocutan)

En España se sigue la clasificación de la FDA, pero hay otras, como Australia y Suecia. A nivel europeo no hay criterio para unificar.

TRATAMIENTO DE TRANSTORNOS MENORES

1. Nauseas y vómitos

- Prevalencia: 80% de las embarazadas- Síntomas: de moderados a graves las primeras semanas (12-16 semanas de embarazo,

generalmente)- Etiologia: cambios hormonales, mecanismos metabólicos, razones psicosomáticas (sensaciones o

olores desagradables)Tratamiento:

1. Medidas higiénico-dietéticas:o comer poco y frecuentemente (más de tres comidas)o evitar comidas especiadas y olores nocivoso evitar estar tumbadas despues de comer

2. Farmacoterápia: un 83% de embarazadas toman medicamentos para evitar los vómitos y las náuseas.

a. Antieméticos de primera elección (Categoría B): antihistamínicos:- Meclozina- Ciclizina- Dimenhidrato (derivado de difenhidramina). No se puede administrar al

final de la gestación por posible efecto oxitocítico.b. Antihistamínicos: si no se controlan los síntomas. Durante poco tiempo y a dosis bajas

se consideran seguros:- Prometazina- Proclorperacina y tietilplerazina

c. Si los sintomas persisten:- Metroclopramida (Primperán), de categoría B

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- Hay embarazadas con déficit de VitB6, y se administra piridoxina, la cual puede provocar náuseas y vómitos. Combiene evitar la deficiencia. Por eso se administra Cariban, que es VitB6 y un antiemético.

2. Resfriado común

En el mercado existen preparados multicomponentes que tienen:- simpaticomimeticos descongestionantes: fenilefrina- antihistamínico: clorfenamina- analgésicos: acido acetilsalicílico

En embarazadas no se recomiendan porque muchas veces este tratamiento es sintomático:- Utilizar PCT: seguro en embarazadas (el ibuprofeno no porque favorece el parto prematuro)- Además estos preparados:

oSon de dudosa eficaciaoLa mayoría son de categoría C o se desconoce la categoríaoPueden originar reacciones adversas como restreñimiento.

- Es mejor no combinar medicamentos- Utilizar preparados tópicos, en lugar de sistémicos sobor todo al principio

Para la tos se administra jarabe simple (64 partes de azúcar + 36 de agua) o miel.

3. Anemia ferropénica

Es la más común en mujeres porque las necesidades de hierro aumentan en el segundo y tercer trimestre de embarazo.

Tratamiento: Suplemento de hierro (sales de Fe) a partir del segundo trimestre sobre todo. En el mercado hay diferentes sales de hierro. Hemos de conocer la cantidad de hierro elemental que hay en la sal. La pauta será diferente en función de la sal.

La OMS dice que hacen falta 30-120 mg/dia de hierro elemental.

Si la embarazada está en estado carencial, la primera dosis es de 120, pero a medida que recupera la hemoglobina y el hematocrito, se disminuye la dosis. A medida que se trata, se disminuye la dosis.

El tratamiento de elección es:- sulfato ferroso via oral. Es eficaz y barato- gluconto o fumarato. Son sales de Fe2+ que también son eficaces pero son más caros.

Las sales férricas (Fe3+) se absorben peor (porque son menos solubles), contienen menos cantidad de hierro elemental, y por lo tanto al final el tratamiento es mas costoso.

No existen estudios comparativos entre los diferentes tipos de sales (existe publicidad engañosa)Los preparados con cubierta enterica no aportan más beneficios. La administración ha de ser preferentemente en ayunas, ya que se absorben mejor.Los efectos gastrointestinales son diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, heces negras,… debidos a las cantidades de ferro elemental que se toma. Muchas veces se inician tratamientos y los efectos gastrointestinales no son tolerados. Se inicia poco a poco o se aconseja tomar con comida, aunque disminuya la absorción.

Hay interacciones con alimentos (huevos, productos lácteos, café) y con medicamentos (tetraciclinas, antiácidos), ya que disminuyen su absorción. Su administración se ha de separar 1-2 horas. (primero tomar el medicamento y luego el Fe oral). Se aconseja tomar junto con alimentos aunque la absorción disminuya, ya que la absorción es continua y se disminuyen los efectos adversos.

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Suplementos de ácido fólicoLa deficiencia de ácido fólico conlleva defectos en el tubo neural tanto a nivel del cerebro como la columna vertebral: anencefalia y columna vertebral (espina bífida). Para evitarlo:

- grupo de riesgo: mujeres con antecedentes de algún hijo con defectos del tubo neural. Se administran 4mg/dia de acido fólico. Se inicia el tratamiento 1 mes antes de la concepción y durante el primer trimestre.- Grupo de mujeres que no son de riesgo: la dosis es 10 veces menor. Se administran 0,4mg/dia un mes antes de la concepción y durante el primer trimestre de embarazo.

Formas especiales: 5mg/comp: porque el mínimo son 4mg. Y 400 µ g= 0,4 mg/comp. Es el Acfol

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TEMA 18. FARMACIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

La edad por si sola ya es fuente de variabilidad.

Nitrofurantoina: la mayoría de los usuarios son los adultos no geriátricos

Con la digoxina pasa lo contrario que en el caso anterior.

Por lo que hay medicamentos que se usan más en una edad que en otra. Y también hay ciertas peculiaridades en el uso de medicamentos en pacientes pediátricos como geriátricos.

Definiciones pediátricas

Agua extracelular (%)

Agua intracelular (%)

Agua total (%)

Prematuro <38 semanas de gestación

60 40 83

Recién nacido Desde que nace hasta 1 año

56 44 74

Bebé 1-24 meses 50 (hasta 5 meses) 50 60Niño pequeño 1-5 años 40 (1 año) 50 59Niño grande 6-12 añosAdolescente 13-18 años 40 (Adulto) 60 60

81

%

Edad15-59 60-69 70-79

>79

%

Edad15-59 60-69 70-79

>79


Durante los primeros meses de vida del bebé es cuando se producen los cambios hídricos más importantes. El niño prematuro es el que más agua corporal total contiene. A partir de los 5 años decrece y se hace estable. La proporción entre agua extracelular y intracelular se intercambia. La penetración transdérmica en niños está aumentada, y por eso no es aconsejable el uso de pomadas o otros. Los niños no tienen desarrollada la barrera hematoencefálica.Por tanto a medida que disminuye el agua corporal total se invierte el equilibrio entre agua extracelular y intracelular. Esto sucede al cabo de un año de edad.

Debe considerarse:

1. La absorción via oral y parenteral del fármaco no se modifica. La absorción parenteral está significativamente potenciada en lactantes y prematuros. 2. La distribución está afectada por:

o Cambios en la composición orgánicao El desarrollo de la barrera hematoencefálica al avanzar la edado Transtornos metabólicos como la alcalosis, que es bastante frecuente. Es la modificación del pH plasmático.

3. La eliminación está muy disminuida sobre todo en prematuros. No obstante muchos fármacos pueden presentar al final de la lactancia o durante la infancia una eliminación superior a la normal4. En general:

• Absorción transdérmica: aumentada• Distribución: más agua extracelular y agua corporal total• Metabolismo: procesos encimáticos immaduros• Excreción: glomérulos y túbulos no completamente desarrollados

5. El tratamiento farmacológico durante el período neonatal se complica no solo por las modificaciones farmacocinéticas citadas, sino también por el rápido aumento de su actividad en función de la edad postnatal6. Se debe adecuar la dosis, via de administración y forma farmacéutica, teniendo en cuenta la edad del niño7. En el periodo postneonatal, existe excreción del fármaco por la leche materna. El plasma tiene un pH de 7,4 y la leche materna tiene un pH de 7. Por lo tanto tiene tendencia a captar los fármacos acidos débiles, al ser el plasma más alcalino. Se concentran más en la leche materna los fármacos acidos débiles.El pka lo usaremos tanto para acidos como para bases. Solo con el valor del pKa no podemos saber si es ácido o básico.Regla del 3: cuando pH=pKa, tanto si es acido o base, hay un 50% en forma molecular y el 50% en forma ionizada.

Cuando sale un medicamento nuevo al mercado, no se tiene información pediátrica.Algunos fármacos que pueden alcanzar concentración en leche materna igual o mayor a las que tiene la madre en sangre son:

o carbamazepina (y metabolitos)o digoxina

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% ionizado% desionizado

- +0pH=pKa

Acidos: 3 unidades por encima del pKa pasa a molecular

Bases: 3 unidades por debajo del pka pasa a forma ionizada


o litioo metronidazolo tetraciclinaso yodo radioactivoo propanololo eritromicinao estreptomicinao isoniazida

La unión a proteinas plasmáticas es altamente dinámico. Hay diferentes porcentajes de unión y alteraciones en las proteinas.Por ejemplo el diazepam cambia la semivida de eliminación con la edad:

Reglas de dosificación en pediatria

- Basadas en la edad: el criterio es saber los meses de vida que tiene el paciente. Hacen grupos de edad:

o Sagel: hace grupos de edad (0-20 semanas, 20-52 semanas, 1-9 años, 10-19 años)o Young: < 1 año, 1-2 años,…

- Basadas en la superficie corporal: escalan o proporcionan la dosis pediátrica en función de la dosis del adulto. Lo más interesante es saber que hay diferentes formas de calcular la superficie corporal. Se hace por nomogramas. El valor estandar de un adulto es de 1,74 m2.

- Basadas en el peso: se escalan las dosis en función del peso. En adultos lo estandar es 70 kg- Otras reglas como Dubois & Dubois.

Medicamentos pediátricos

Antidiarreicos y preparados para la tos y el resfriado- Ingesta adecuada de líquidos en diarrea para evitar la deshidratación- Loperamida y difenoxilato no se deben utilizar en menores de 12 años.- En el resfriado, los antihistamínicos tienen efecto sedante y en niños, al no estar desarrollada la

barrera hematoencefálica, la somnolencia es muy elevada- Pseudoefedrina provoca alteraciones del sueño y pesadillas

Antibióticos: es de los medicamentos más y peor utilizados. La tercera parte de las prescripciones para niños son antibioticos. En Estados Unidos no venden antibioticos sin recetas.

Otros: analgésicos, antipiréticos, psicótropos, estimulantes del apetito, vitaminas y tónicos cerebrales.

La fiebre es un síntoma de alerta, nos avisa de que hay algo. Hay medicamentos que producen hipertermia.

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T1/2

Edad

prematuro

1 año

2-8 años

Adulto < 55 años

Adulto geriátrico


TEMA 19. FARMÁCIA CLÍNICA GERIÁTRICA

La edad es el primer factor que hay que tener en cuenta. Por ejemplo, a medida que aumenta la edad, disminuye la función renal, y por lo tanto hay mayor lentitud en el proceso de eliminación.

Calculo del Cl de creatinina (ecuación de Cockroft):

(160 – peso) x edad (en años)Cl en hombres = ------------------------------------------------------

Creatinina sérica x 72

Cl en mujeres = 0,85 x Cl hombres

Hombres y mujeres que tengan el mismo peso, la misma edad y la misma eliminación de creatinina sérica tendrán valores diferentes de Cl de creatinina.

En los nomogramas también se tiene en cuenta si el paciente es hombre o mujer.

La absorción puede estar aumentada o disminuida, pero esto no suele ser un problema importante. En sangre hay cambios y esto hace que haya más proporción de fármaco libre. No tendrá grandes problemas ya que la distribución está aumentada o disminuida, pero habrá un aumento en el metabolismo y la excreción (por haber más fármaco libre)

Lo único claro es que la función renal está disminuida, esto hace que no se pueda absorber el exceso de fármaco libre. El metabolismo es totalmente anárquico, es poco fiable.

El aumento de fármaco libre, especialmente por la generalidad de que la excreción renal está disminuida nos lleva a que normalmente haya un aumento del efecto del medicamento. Se puede complicar si además hay inhibición del metabolismo

Absorción:- es más lenta- menor flujo- menor acidez gástrica

Distribución:- menos agua corporal total- menor masa muscular- menor volumen de distribución- menor contenido en proteinasAumento de la concentración sérica, que puede estar eliminado por aumento de metabolismo.

El efecto de primer paso puede hacerse antes de la absorción, durante y después de la absorción. En un individuo joven se absorven muchas moleculas, y el efecto de primer paso afecta, pero hay moleculas que pasan. Pero en un individuo adulto o mayor, el proceso de absorción es más lento, y por lo tanto hay más efecto de primer paso, con lo que se disminuye la biodisponibilidad.Ejemplo: antidepresivos triciclicos, analgésicos, morfina, nitroglicerina, β -bloqueantes,…

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Excreción renal Fármaco libre

Absorción ↔

Distribución ↔

Efecto farmacológicoEsto conyeva a disminuir la dosis


La pérdida de la masa muscular o la disminución de la grasa también pueden afectar la biodisponibilidad. Por ejemplo hay fármacos que se solubilizan en grasa como los antidepresivos, barbitúricos, benzodiazepinas, fenotiazinas,…Si hay mucha grasa, el fármaco se disuelve y se queda allí como si fuera un compartimento periférico.Lean body weight ≠ peso corporal ideal.También hay diferencia entre hombres y mujeres, ya que el cálculo del Lean body weight no tienen los mismos valores.

Metabolismo:- incentivado- disminuido

Excreción: la filtración glomerular y el tranporte máximo disminuye 0,65 y 0,62% espectivamente

Posologia geriátricaPara calcular la posologia necesitamos un párametro que es el volumen de distribución del anciano y también se diferencia entre hombres y mujeres.t1/2: se calcula el t1/2 del anciano a partir del t1/2 del adulto (lo mismo que hacemos en el caso anterior) También se tiene que diferenciar entre hombres y mujeres.

En geriatria es habitual individualizar la dosis. Ejemplo: digoxina:

USA 500 mg 250 mg 200 mg 125mgEspaña - 250 mg - -

A partir de los 30-40 años, la mortalidad de hombres es mayor que la mortalidad de mujeres. En los últimos años se ha triplicado la población geriátrica, y la mayoría son mujeres. Han ido aumentando las personas mayores a 80 años.

Enfermedades crónicas más frecuentes en individuos mayores de 65 años:• Artritis / artrosis• Perdida de audición• Problemas visuales• Problemas oseos• Hipertensión• Cardiopatias

Muertes en personas geriátricas- Enfermedades cardíacas- Enfermedades malignas- Enfermedades cerebro-vasculares- EPOC- Neumonia/gripe- Cancer- Diabetes (hay grupos de individuos que no saben que tienen diabetes)- Arterosclerosis- Suicidio

La muerte por intoxicación se suele mantener con la edad, pero aumentan los accidentes por agotamiento, de trafico, y sobre todo caídas. La teleasistencia ha aumentado mucho con los años, pero en Catalunya no está muy implantado.

La fractura de cadera en la gente mayor es importante ya que conyeva a la imovilización del paciente. Las caídas aumentan a partir de los 55-60 años. Esto hace que también haya más muertes, no es igual una caida en un hombre de 40 años que en uno de 70 años. Actualmente existen centros que controlan a distancia a la gente mayor. Tienen también formas de intercomunicación entre paciente-centro.

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La gente mayor toma con frecuencia medicamentos que provocan somnolencia, como son las benzodiazepinas. Las que se utilizan en pediatria son las benzodiazepinas de acción corta y que tengan un metabolismo fácil o sin metabolismo.

La hipertensión también es una causa importante. Emplean sobre todo diuréticos de coste reducido, como las tiazidas

Cuadros de demenciaLas demencias pueden ser provocadas por:

- D: drogas (fármacos)- E: enfermedades emocionales (depresión)- M: enfermedades metabólicas / endocrinológicas- E: eye / ear / envoironment (ojo / oido / medio ambiente)- N: nutrición / neurológico- T: tumores / traumatismos- I: infeccón- A: alcoholismo / anemia / arterosclerosis

Muchas veces es dificil diferenciar entre la demencia y la depresión. El paciente demente siempre oculta su problema, mientras que el depresivo explica una y otra vez su estado depresivo.

Declaración del testamento vital: cuando ya no haya calidad de vida. No es eutanasia.

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Caídas

Edad 30 40 50 60 70 80

66934301 farmacia clinica 1

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