ESTOMATOLOGÍA COMUNITARIA

Dra. Ms. Sonia mora Sánchez

Odontóloga-gerente en salud

HISTORIA CLINICA

MOYA-ROLDAN-SANCHEZ “documento fundamental en el que se recoge la descripción ordenada – completa y precisa de la experiencia que el odontólogo(a) obtiene de la relación directa y técnica de los pacientes” (1994)

Documento odontológico-legal que recoge los datos clínicos de la situación actual del paciente junto con los antecedentes: personales - familiares -hábitos personales - pruebas diagnosticas complementarias - diagnostico-consentimiento informado-tratamientos

HISTORIA CLINICA

PARTES:

Filiación: apellidos-nombres-edad-sexo-ocupación-estado civil-grado de instrucción-lugar de nacimiento-domicilio-centro de trabajo-teléfono-fecha-numero de HC

Motivo de consulta: dolor por causas diversas

Antecedentes: personales-familiares

Examen clínico estomatológico: intraoral-extraoral

Odontograma

Pruebas complementarias

Diagnostico

Plan de tratamiento

Consentimiento informado

HISTORIA CLÍNICA UNICA HCU

Mediante el Acuerdo Ministerial N° 0138 publicado el martes 15 de Abril del 2008, en el Registro Oficial N°316, se pone en vigencia los formularios básicos de la Historia Clínica Única, por lo que, se dispone su aplicación inmediata en todos los establecimientos de salud público y privado a nivel nacional.

HISTORIA CLINICA UNICA HCU• Todo paciente tanto en la consulta Odontológica ambulatoria,

como hospitalaria, debe tener una Historia Clínica Única.

• En la H.C.U. de pacientes que reciben consulta ambulatoria, pública o privada, no pueden faltar los formularios 001-Admision y Alta, 024-Autorizaciones y Consentimiento Informado, y 033 Odontología,

• En caso de solicitar exámenes complementarios, interconsultas, referencia y contra referencia, debe utilizar los respectivos formularios asignados para esas actividades descritas en el manual de uso.

• En las atenciones de especialidad como Ortodoncia, Periodoncia, etc., se debe adjuntar a los formularios básicos, aquellos que se han venido utilizando en cada especialidad, hasta cuando sean revisados y estandarizados oficialmente.

HISTORIA CLINICA UNICA HCU Los formularios deben ser reproducidos en el mismo

formato, en blanco y negro, o a colores, también se puede añadir el logotipo de la institución o consultorio prestador del servicio, en un espacio en el que no altere el contenido básico de cada formulario

Los profesionales que hacen la práctica Odontológica, con el objeto, de mejorar la planificación y calidad de la atención y especialmente evitar posteriormente conflictos legales con los pacientes tratados

FOE= formato de los 18 formularios básicos, dos anexos, el manual de uso y una presentación en Power Point (14/abril/2010)

HISTORIA CLINICA UNICA HCU• El Anexo N° 1. Ficha Familiar, se usa en instituciones que

realizan atención extramural y comunitaria, para identificar riesgo biológico, sanitario, y socioeconómico.

• El AnexoN°2. Atención Pre hospitalaria, se usa en ambulancias para registrar los eventos y procedimientos, que recibe un paciente hasta llegar al servicio de emergencia.

• La H.C.U. no se debe entregar por ningún concepto al usuario, salvo un dictamen expreso de un Juez competente, se puede entregar una copia certificada.

• La H.C.U. se debe tener en el archivo activo hasta por 5 años y en el archivo pasivo hasta 10 años.

ODONTOGRAMA

ODONTOGRAMA

ODONTOGRAMA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es el procedimiento mediante el cual se garantiza que el paciente ha expresado voluntariamente su intención de participar en el tratamiento, después de haber comprendido la información que se le ha dado, acerca de los objetivos del tratamiento, los beneficios, las molestias, los posibles riesgos y las alternativas, sus derechos y responsabilidades.

CONSENTIMIENTO INFORMADO Estudios a nivel internacional demuestran que hay una

fuerte tendencia a considerar el consentimiento informado como una herramienta que protege a los proveedores de salud de problemas legales y reclamos, en vez de un proceso en el que se toman las decisiones en forma conjunta y responsable por parte del paciente y el profesional.

Dado el aumento en los últimos años de las demandas contra profesionales sanitarios, éstos se protegen con la práctica de la llamada “odontología defensiva".

CONSENTIMIENTO INFORMADOREQUISITOS

Capacidad: el individuo debe tener la habilidad de tomar decisiones.

Voluntariedad: Los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. El carácter voluntario del consentimiento es vulnerado cuando es solicitado por personas en posición de autoridad o no se ofrece un tiempo suficiente al paciente para reflexionar, consultar o decidir.

Información: Las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales y que siempre existe la opción del paciente de rechazar el tratamiento o estudio una vez iniciado en cualquier momento, sin que ello le pueda perjudicar en otros tratamientos.

Comprensión: Es la capacidad del paciente de comprender la información relevante.