historia clinica

Contenido de una Historia clínica

Historia clínica.

DEFINICIÓN: Es el documento médico legal que contiene todos

los datos psicobiopatológicos de un paciente.

“Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual”

“Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad humana”.

Anamnesis

La ANAMNESIS es el término médico empleado para referirse a la información proporcionada del paciente al médico durante la entrevista.

Para el diagnóstico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale más que diez horas de exploración.

La entrevista Confianza

Seguridad

Aspecto

externo

Lenguaje

Amabilidad

Directa

Indirecta

Objetivo

Estrategia para llegar a un diagnóstico: Conocimiento de anatomía, fisiología,

embriología, bioquímica. Conocer los signos y síntomas del hombre

enfermo Conocimiento de exámenes auxiliares

Tipos de historia clínica. Según la circunstancia

De Emergencia De Consultorio externo De Hospitalización Otros: visita domiciliaria, en

ambulancia, procedimiento intervencionista, etc.

Según tipo de paciente: Pacientes geriátricos,

pediátricos, paliativo, etc

1. Ficha de identificación

La ficha de identificación contiene datos personales del paciente como:

• Nombre• Edad• Lugar de origen• Lugar de

residencia• Escolaridad• Ocupación• Religión• Estado civil

2. Antecedentes

• Heredofamiliares

• Personales no patológicos

• Personales patológicos

• Gineco – obstétricos

• (en caso de paciente femenina)

Antecedentes Heredofamiliares

Los antecedentes familiares revelan el patrón de ciertas enfermedades en una familia y ayudan a determinar los factores de riesgo para estas y otras enfermedades.

Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos y otros miembros de la familia del paciente.

Antecedentes personales no patológicos

En esta sección se ponen datos del paciente como: • su tipo de vivienda : Habitaciones,

servicios, etc. • su higiene personal: dental, baño,

etc.• su escolaridad• Deportes• Pasatiempos• Inmunizaciones• Tabaquismo, alcoholismo,

toxicomanía• Trabajo: ambiente en el que trabaja• Alimentación: dieta animal, vegetal,

etc.

Antecedentes personales patológicos

En esta sección se ponen datos del paciente como:

• Enfermedades de la infancia

• Enfermedades no quirúrgicas

• Enfermedades quirúrgicas

• Accidentes

• Traumatismos

• Fracturas

• Transfusiones de sangre

• Alergias

• Incapacidades

Antecedentes Gineco-obstétricos• Edad de la primera menstruación(menarca).

• Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia).

• Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor.

• Fecha de la última menstruación (FUM)

• Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.

• Métodos anticonceptivos.• Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o

PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos.

3. Padecimiento actual

Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.

Se deben señalar los síntomas y

manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha presentado, cómo han

evolucionado en el tiempo, su

inicio y su estado actual.

4. Exploración física

Se realiza una exploración

física general por medio de

Inspección, auscultación,

palpación y percusión.

Se observan datos generales

como:

• Actitud: apatía, excitación.

• Estado de nutrición: obesidad, anorexia.

• Hidratación.

• Temperatura

• Pulso: fuerte, débil.

• Frecuencia cardiaca

• Frecuencia respiratoria

Se anotan las constantes vitales:

Después se realiza el Examen físico segmentario:

Cabeza

Cuello

Tórax

Abdomen

Espalda

Extremidades

Genitales

Examen neurológico.Se divide en:

Conciencia y examen mental.

Nervios craneales El sistema motor El sistema sensorial Signos de irrigación

meningea.

• Orientación en el tiempo.

• Orientación en el espacio.

• Reconocimiento de personas

Conciencia y examen mental.

NIVEL DE CONCIENCIA

LENGUAJE• Capacidad para comprender

preguntas simples.

• Capacidad para responder en forma atingente

• Capacidad para nombrar objetos

• Capacidad para leer

• Capacidad para escribir

MEMORIA

• Capacidad para aprender cosas nuevas.

• De hechos remotos.

• De hechos recientes.

• Pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de refranes)

• Cálculo aritmético y series invertidas

• Capacidad para reproducir un dibujo

FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES

ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES (ESTADOS CONFUSIONALES, ILUSIONES, ALUCIONACIONES).

ESTADO ANíMICO Y PERSONALIDAD.

Pares Craneales Existen 12 pares

craneales.

N. sensitivos o sensoriales (olfatorio, óptico y auditivo).

N. Motor (motor ocular común, patético, motor ocular externo, espinal e hipogloso).

Mixtos (trigémino, facial, glosofaríngeo, vago).

I.- Olfatorio

EXPLORACIÓN FÍSICA

Deben tenerse preparados pequeños frascos con sustancias de olores conocidos o comunes, y que no sean irritantes.

No debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sustancias, que irritarían las terminaciones sensitivas del V par.

II.- Óptico


Capimetria por confrontación.

Agudeza visual

III.- Motor Ocular Común

IV.- Patético


• Parálisis:

• Ojo desviado hacia dentro y hacia arriba.• SIGNO DE

BIELSCHOWSKY.

.

V.- Trigémino EXPLORACIÓN FÍSICA

Palpación de

músculos.

Reflejo

Mentoniano.

VI.- Motor Ocular Externo


• Parálisis:

• Ojo desviado hacia dentro.

Diplopía al hacer mirar al paciente hacia fuera.

Exploración Física(III,IV,VI)

Inspección

Reflejo fotomotor.

Reflejo concensual

Reflejo de convergencia.

Recto SuperiorNC III

Oblicuo MenorNC III

Oblicuo MenorNC III

Recto SuperiorNC III

Recto LateralNC VI

Recto InferiorNC III

Oblicuo MayorNC IV

Oblicuo MayorNC IV

Recto InferiorNC III

Recto LateralNC VI

Exploracion de los 6 campos cardinales de la mirada.

Exploración FísicaSensitiva

Reflejo corneal.

(contracción orbicular).

Sensibilidad

Frío o caliente

pica y toca

VII.- FACIAL

Exploración FísicaFunción Motora

Función Sensitiva:

Tener preparado frascos o sobres con azúcar, sal, y jugo de limón.

VIII.- Auditivo

IX. GLOSOFARÍNGEOReflejo Nauseoso

X.- VagoExploración Física

Examen Velo del paladar blando y úvula

“aaaa”

Disfonía.

Asimetría del velo del paladar.

Úvula desviada hacia lado sano.

Parálisis de cuerda vocal (laringocospia)

No reflejo nauseoso lado afectado.

XI. ESPINAL ACCESORIO


Inspección: asimetría.

Palpación: tono o flacidez.

Fuerza muscular

XII. HIPLOGLOSO

Función Vestibular

Maniobra Hallpike

Historia clÍnica.EJEMPLO

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN• NOMBRE: María Consuelo Del Pilar Echeverría• SEXO: Femenino • EDAD: 41 Años• LUGAR DE ORIGEN: México, DF• LUGAR DE RESIDENCIA: México, DF• ESCOLARIDAD: Bachillerato• OCUPACION: Ama de Casa• TIPO DE INTERROGATORIO: Directo• FECHA: 12/Junio/2012

2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES• La paciente refiere que su madre y hermano padecen de Obesidad y

Diabetes Mellitus II.• Interrogados y Negados para Hipertensión Arterial, Cardiopatías,

Tuberculosis, Neoplasias, Coagulopatías, Patologías Psiquiátricas.

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS• La paciente habita en un hogar construido a base de concreto, con techo de

loza y piso de cemento, el cual cuenta con todos los servicios de urbanidad como luz, drenaje, agua potable, y gas. Cuenta con 8 habitaciones además de un baño completo propio. Niega hacinamiento, ya que en dicho domicilio sólo habitan sus 2 hijos y la paciente. Zoonosis positiva por un perro, el cual se encuentra vacunado solo contra rabia, sin hábito de desparasitación.

• Refiere baño diario, con cambio de ropa todos los días. Aseo de dientes aproximadamente 2 veces al día.

• Alimentación regular en calidad y cantidad, basada principalmente en carne de res (3/7); carne de pollo(2/7); pescado (0/7); huevo (3/7); lácteos (7/7); verduras (6/7); frutas (5/7); leguminosas (4/7); pan de caja (7/7); tortilla (7/7); consumo de agua (7/7) 1-2L/día; Refrescos (1/7) 2-3L/día.

• • Sedentarismo positivo.• Alcoholismo negativo.• Tabaquismo negativo. • Toxicomanías negadas.• Esquema de vacunación completo para su edad.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS• Enfermedades Crónico-degenerativas interrogadas y

negadas.• Alergias Interrogadas y Negadas.• Antecedentes de Enfermedades Infecciosas negadas. • Exantemáticas: sólo recuerda sarampión y rubeola.• Niega antecedentes de Neoplasias y Trasplantes.• Traumatismos y Fracturas: hace cinco años, coalición en

transporte público que provocó fractura cerrada de antebrazo izquierdo, con buena recuperación, aparentemente sin secuelas.

• Hospitalizaciones: en dos ocasiones, por parto.• Sin antecedentes de Cirugías, ni Transfusiones

sanguíneas.

5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.• La paciente refiere menarca a los 12 años de edad, ciclos menstruales

regulares cada 30 días, con duración de sangrado de 3-5 días, cantidad de sangrado regular. Niega IVU frecuentes, niega colposcopia, niega Papanicolau. G3, P2, C0, A1 (espontáneo).

6. PADECIMIENTO ACTUAL• La paciente refiere que su padecimiento comenzó en enero del año

2012, al presentarse de manera súbita cefalalgias intensas (10/10), por lo cual acudió con médico particular recetando tratamiento con analgésicos (ketorolaco), pero dichas cefalalgias no han cedido a pesar de los fármacos.

• En los últimos meses, las cefalalgias se acompañan de vértigo rotatorio, náuseas y disminución de la agudeza visual en ojo derecho, por lo cual la paciente volvió a acudir al médico particular, el cual ordenó RMI de cráneo y recomendó acudir al especialista neurólogo en este hospital.

• Al ingresar al servicio de Neurología, se encontró un Adenoma Hipofisiario.

7. EXPLORACIÓN FÍSICA• Signos Vitales: T/A (110/70 mmHg) FC (65x’) FR (20 x’) Tº (37ºC)

Talla (1.65) Peso (68 Kg) • Habitus Exterior: Paciente femenino de edad aparente semejante a la

cronológica, de posición libremente escogida, alerta, cooperadora, presenta buena coloración de tegumentos, y adecuada hidratación de piel y mucosas. Sin fascies característica. De constitución normolínea.

• Cabeza y Cuello: Cráneo Normocéfalo, con buena implantación de cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades aparentes, cuello cilíndrico, se palpa la tráquea central, pulsos sincrónicos con adecuada intensidad, no se palpan adenomegalias ni crecimiento anormal de la glándula tiroides.

• Tórax: se encuentra tórax normolíneo, con adecuada coloración, movimientos ventilatorios sincrónicos y uniformes, parrilla costal aparentemente completa, no se palpan soluciones de continuidad en la misma. Tampoco se palpan tumoraciones, adenomegalias o masas fuera de lo común. A la percusión se encuentra claro pulmonar correspondiente con ambos campos pulmonares. Se auscultan ruidos cardiacos sincrónicos de buena intensidad, murmullo vesicular presente, normal sin fenómenos agregados.

• Abdomen: se palpa blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal, se percute adecuado timpanismo, se ausculta peristaltismo normal.

• Extremidades: ambos pares de extremidades se encuentran íntegros, de adecuada coloración, con arcos de movilidad completos en brazos y piernas, sin aparente compromiso neurovascular, fuerza 5/5 en la escala de Daniels.

8. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA * Funciones Cerebrales SuperioresPaciente en estado de vigilia, en alerta, con un Glasgow de 15. Lenguaje oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de cálculo conservada, memoria a corto y largo plazo parece mantenerse sin alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental, gnoscia y praxia conservadas, capaz de prestar atención al interrogatorio, así como de concentrarse en el mismo, se encuentra a la paciente integra, en estado de pasividad, con adecuada percepción tanto del espacio corporal como del extracorporal.

En cuanto a su vida afectiva la paciente refiere que cuenta con buena red de apoyo emocional proveniente de su familia y amigos. * Sistema Motor.

Adecuado tono muscular, fuerza muscular (5/5 en la escala de Daniels), ROTS normales, arcos de movilidad conservados, Babinsky y Hoffman negativo.

* Sistema SensitivoTacto superficial y profundo conservados, así como sensibilidad térmica, dolor, percepción de la vibración (pareliestesia), barognoscia (sensibilidad al peso) y barestesia (sensibilidad a la presión) conservadas. Adecuada Propiocepción.

* Sistema VestibulocerebelosoMarcha y Equilibrio no valorable.

* MeningesAusencia de rigidez de nuca, Signos de Kerning y Brudzinski negativo.

* Nervios Craneales I. Olfatorio:

• aparentemente sin alteraciones. II. Óptico:

• agudeza visual disminuida, cuenta dedos a 1m, campo visual adecuado, colorimetría aparentemente sin alteraciones. Fondo de Ojo: papila color asalmonado, vasos centrales, no se observan trombos o derrames, bordes papilares sin alteraciones aparentes.

III. Oculomotor / IV. Troclear / VI. Abducens: • Se encuentran pupilas isocóricas, reactivas a la luz, con reflejo

consensual conservado. Adecuados movimientos oculares en todas las direcciones.

V. Trigémino: • Reflejo corneal bilateral presente, sensibilidad facial

conservada, tono, fuerza y movimiento de musculos de masticación adecuados.

VII. Facial: • La paciente presenta simetría facial en reposo, así como

simetría con la gesticulación.

VIII. Vestibulococlear: • Reflejo cocleopalpebral bilateral presente, sin aparente

disminución de la agudeza auditiva.IX. Glosofaríngeo / X. Neumogástrico:

• El velo del paladar se encuentra simétrico, úvula central, y reflejo nauseoso presente.

XI. Espinal: • Adecuado tono y arcos de movilidad de musculatura del

cuello. XII. Hipogloso:

• Trofismo muscular adecuado, sin desviación de la lengua durante la protrusión, movimientos adecuados en todas las direcciones

9. ESTUDIOS DE GABINETE• Resonancia Magnética de Cráneo. Se observa probable Adenoma

Hipofisiario.

10. DIAGNÓSTICO • Adenoma Hipofisiario

11. TRATAMIENTO• Resección Quirúrgica.

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