+HISTORIA CLINICA

Es el documento medico legal que contiene todos los datos psicolobiopatologicos de un paciente

Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual

Es el arma del medico

+FuncionesMédico-legal: Es la mas importante

Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias.

+1. Ficha de identificación

La ficha de identificación contiene datos personales del paciente como:

• Nombre

• Edad

• Lugar de origen

• Lugar de residencia

• Escolaridad

• Ocupación

• Religión

• Estado civil

+2.Antecedentes Heredofamiliares

Los antecedentes familiares

revelan el patrón de ciertas

enfermedades en una familia

y ayudan a determinar los

factores de riesgo para estas

y otras enfermedades.

Registro de las enfermedades presentes y

pasadas de los abuelos, padres, hermanos,

hermanas, hijos y otros miembros de la familia

del paciente.

+ 3.Antecedentes personales no patológicosSe ponen datos del paciente como:

• Tipo de vivienda : Habitaciones,

servicios, etc.

• Higiene personal

• Escolaridad

• Deportes

• Pasatiempos

• Inmunizaciones

• Tabaquismo, alcoholismo,

toxicomanía

• Trabajo

• Alimentación

+4. Antecedentes personales patológicos

En esta sección se ponen datos del paciente como:

• Enfermedades de la infancia

• Enfermedades no quirúrgicas

• Enfermedades quirúrgicas

• Accidentes

• Traumatismos

• Fracturas

• Transfusiones de sangre

• Alergias

• Incapacidades

+5.Antecedentes Gineco-obstétricos

• Edad de menarca

• Edad de menopausia

• Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor.

• Fecha de la última menstruación (FUM)

• Información de los embarazos, abortos

• Métodos anticonceptivos.

+6. Padecimiento actual

Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.

Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, su inicio y su estado actual.

+7. Exploración física

Se realiza una exploración física general por

medio de Inspección, auscultación,

palpación y percusión. estado de nutricion Hidratación Signos vitales

+8. Exploración neurologica

Conciencia y examen mental.

Nervios craneales El sistema motor El sistema sensorial Signos de irrigación

meningea.

+9. Estudios de gabinete Radiografìas

Ultrasonido

Tomografìa

Resonancia magnetica

Mastografìa

10. Diagnostico 11. Tratamiento

+DISNEA

Falta de aire, producida por un aumento de CO2

Parenquimatosa

Intersticial

Tráquea, alveolo…

Lesión en intersticio

Enfermedades que destruyen capilar aumenta presion hidrostatica de forma retrogada

+EPOC

Es una enfermedad caracterizada por una limitación al flujo aéreo que no es completamente reversible.

Habitualmente es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria inadecuada de pulmón a gases y partículas nocivas.

ENFISEMA*Se caracteriza por el agrandamiento de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de la pared alveolar y sin fibrosis obvia (término de patología)

En el 15% de los EPOC

+EPOC. FISIOPATOLOGIA

Inflamación de la vía aérea, el parénquima y la vasculatura pulmonar

Obstrucción en vía aérea menor de 2 mm de diámetro

Hipersecreción mucosa

Disfunción ciliar

Pérdida del retroceso elástico

Limitación al flujo aéreo y colapso de la vía aérea con prolongado tiempo espiratorio

+EPOC. FISIOPATOLOGIA

Hiperinflación pulmonar dinámica

Aumento de espacio muerto y severa alteración de la relación ventilación –perfusión

Hipertensión pulmonar (vasoconstrición hipóxica)

Cor pulmonale

+TOS

Síntoma muy frecuente en patología respiratoria y cardiaca. Es una acto voluntario o reflejo.

SE DEFINE COMO LA ESPIRACION EXPLOSIVA CON GLOTIS CERRADA.

+FISIOPATOLOGIA DE LA TOS

Se efectúa una inspiración profunda y se cierra la glotis

(abertura superior de la laringe).

Se contraen los músculos espiratorios , mientras la glotis se mantiene cerrada, lo que aumenta la presión del aire contenido en los

pulmones

la glotis se abre y se expulsa el aire a una gran velocidad, produciendo

un ruido característico y arrastrando al exterior el contenido de las vías

respiratorias

I FASE

II FASE

III FASE

+TIPOS DE TOS

TOS SECA Tos clara.En bronquitis catarral.

TOS CRASA O HÚMEDA

Timbre grave y burbujosa: Tos productiva.Esputo laríngeo necesita del garraspeo (glótico).Esputo de origen infraglótico: Con fuerza por la corriente espiratoria hasta la faringe.

CAUSAS DE LA TOS

BRONCOPULMONARES CARDIOVASCULARES MEDIASTINICAS

Laringitis.Bronquitis

CáncerAdenoma bronquial.

Neumonía Bronconeumonía.Bronquiectasia.

Absceso pulmonar.Infecciones pulmonares

Afecciones pleurales

Estenosis mitral.Insuficiencia

ventricular izquierdaCor pulmonale.

Tumores primariosBocio intratoráxico.

Aneurisma del cayado de la aorta.

Granulomas.

+EXPECTORACION

Acto de arrancar y arrojar por la boca las flemas y las secreciones que se depositan en la laringe, tráquea y bronquios.

El examen de esta secreción de valor clínico diagnóstico: ESPUTO.

Es transportada por los cilios de la mucosa bronquial en forma de película y proyectada al exterior por un golpe de tos cuando forma acumulaciones.

+Expectoracion

CONSISTENCIA: Varía según la cantidad de mucus, fibrina y agua en su contenido. De ello deriva su viscosidad y adhesividad.

COLOR: Amarillo/verde: infeccion bacteriana Blanco/perlado: irritada, reaccion alergica,

asma Rosada/asalmonada: edema agudo

pulmonar

+

VOMICA

Expulsión brusca y masiva por la boca o la nariz de gran cantidad de pus o líquido (Puede producir sofocación y asfixia). Es de aspecto homogéneo (Semejante al puré).

TIPOS: TORAXICA: Absceso o quiste del pulmon, mediastinitis,

pleuresía purulenta. EXTRATORAXICA: Absceso frénico y hepático abiertos a

los bronquios.

+DOLOR TORÁCICO

En un sentido amplio el dolor torácico se define como toda sensación álgida localizada, en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello.

8.4% de los pacientes que acuden a urgencias lo hacen por dolor torácico

+ DOLOR TORÁCICODe origen cardiaco

• Angina estable o inestable• Infarto aguo al miocardio• Aterosclerosis coronaria

• Espasmos o embolias coronarias

• Estenosis aortica • Insuficiencia aortica

ISQUEMICO NO ISQUEMICO

• Diseccion aortica• Pericarditis

• Prolapso mitral • Ruptura de cuerdas

tendinosas

DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN NO CARDIACO

Pleuropulmonar

•Tromboembolia pulmonar•Neumotórax, Neumonía•Pleuritis

Osteomuscular•Costocondritis•Síndrome de Tietze•Punzada de Tiexer

Psicógeno•Depresión•Ansiedad•Simulación•Ataque de Pánico

Gastrointestinal

•Reflujo Gastroesofágico•Hernia Hiatal•Colecistitis Aguda•Úlcera Péptica