HISTORIA CLINICA

Dra. Patricia Recuay AranaMedicina Interna HNGAI

HISTORIA CLINICA• Es la relación escrita de la enfermedad ocurrida

en un paciente (antecedentes, enfermedad actual así como su evolución en el tiempo).

• La obtención y la manera de hacerlo depende de la habilidad del médico.

• La habilidad se adquiere con la experiencia.• Es una técnica que se aprende y perfecciona.• Cuando se escucha al paciente no solo

descubrimos algo de su enfermedad sino algo de si mismo.

• Nos da una buena oportunidad de establecer una buena relación médico paciente.

La Historia Clínica es:

• Documento médico: Características enfermedad desde un punto vista médico, de su lectura surge con claridad el razonamiento médico.

• Documento científico : Diferentes observaciones de una enfermedad (H.Cl.) hace patología médica una ciencia.

• Documento legal: Todo lo consignado puede emplearse como testimonio enfermedad y deben ser adecuadas a las normas de buenas practicas clínica.

• Documento económico: El conjunto medidas tomadas tiene un costo.

• Documento humano: Debe reflejar el interés del médico por el paciente.

La estructura básica Historia Clínica

1.- Anamnesis 1.1. Datos personales 1.2. Motivo de consulta 1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes 1.4. Antecedentes personales 1.5. Antecedentes familiares2.- Exámen físico3.- Resumen semiológico4.- Consideraciones diagnósticas5.- Evolución diaria6.- Epicrisis

ANAMNESIS U INTERROGATORIO

• La anamnesis es el término médico para referirse a la información proporcionada por el paciente al médico durante la entrevista

ANAMNESIS O INTERROGATORIO

Es el primer acto médico que conduce diagnóstico.Se basa contacto interpersonal medico paciente.

• “Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico” (Komer).

• “Para el diagnóstico una hora de cuidadoso interrogatorio vale mas que diez horas de exploración” (Sterch).

• “La anamnesis es la base fundamental e insustituible del diagnóstico”.

Directrices que condicionan interrogatorio

• Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.

• Intervención del médico ante un paciente poco explícito, haciendo preguntas con un orden lógico y un lenguaje sencillo.

• Escuchar paciente sin prisas, mirándolo a la cara sin mostrar impaciencia.

• El médico debe dar siempre seguridad al enfermo, ha de ser impasible, rostro inescrutable.

Datos Filiación paciente• Nombre paciente: • Edad: Infancia-adolescencia (predominan enfermedades agudas inflamatorias).Adulta predominan enfermedades metabólicas y profesionales.Senil, los procesos vasculares, degenerativos, tumorales malignos.• Sexo:Varón procesos coronarios, respiratorios, gástricos y hepáticos crónicosMujer procesos biliares, anemia hipocromía, enfermedades autoinmunes.• Estado civil: Dependería del modo de vivir.• Lugar de origen y lugar residencia: Costa norte y algunas selva

endémicas malaria, callejon huaylas y Conchucos bartonelosis , el Perú es un país endémico hepatitis B Abancay y Huanta.

• Ocupación: Enfermedades ocupacionales

Motivo de consulta ó internación

• Signos y síntomas más importantes y su cronología que nos orienta hacia el aparato y sistema y su evolutividad.

• “Tos , fiebre y expectoración 3 días de evolución” indica un proceso respiratorio agudo.

• “Dolores y deformidad articulaciones de la mano, de tres años de evolución”, orienta hacia enfermedad articular crónica.

Enfermedad Actual

• Así como el motivo consulta debe ser sucinto, en la enfermedad actual se recomienda redacción precisa y en orden cronológico de todo padecimiento enfermedad.

• Primero: Paciente exponga libremente sin interrupciones los acontecimientos vividos.

• Segundo: El médico realiza un interrogatorio dirigido ordenando y completando la exposición.

Preguntas que habitualmente se formulan

• ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?• ¿Cómo comenzó la enfermedad?• ¿Con qué síntomas se presentó?• ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?• ¿Es la primera vez que se presentan?• ¿Qué precedió el estado de enfermedad?• ¿Realizó alguna consulta médica?• ¿Qué exámenes, diagnósticos, tratamientos

recibió?

• Si el paciente tiene antecedentes personales claramente relacionados con enfermedad actual, estos deben consignarse al inicio apartado.

“Paciente con antecedente de hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia que ingresa por dolor retroesternal de 1 hora de evolución…..”

Antecedentes Personales

• FISIOLOGICOS: Nacimiento, crecimiento y desarrollo, lactancia, etc.

Mujer : Menarquía, Ritmo menstrual, F.U.R., R.S., embarazos, partos, lactancia.

PATOLOGICOS:Enfermedad de la infanciaEnfermedades médicasAntecedentes alérgicosAntecedentes quirúrgicos y traumáticos.

• Enfermedades infancia. Sarampión, parotiditis, rubeola, meningitis, fiebre reumática, epilepsia, asma.

• Enfermedades médicas Preguntar sobre consultas médicas, hospitalizaciones, diagnósticos, tratamientos.

• Respiratorio• Cardiovascular• Gastrointestinal• Nefrourológicos• Inmunohematológico• Nervioso• Ginecológicos

Antecedentes alérgicos

• Anotarlos con letra grande y roja en la carátula historia clínica.

• Alergias alimentarias, inhalatorias, desensibilización.

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos• Fechas, institución, que

tipo de intervención.

• DE MEDIO:• Lugar de nacimiento y

posteriores lugares residencia.

• Casa habitación, servicios sanitarios y calidad agua, contacto con animales y exposición tóxicos.

• Escolaridad• Ocupación, donde

labora, sus horarios.• Núcleo familiar

• HABITOS

Alimentación:Tipo, calidad, cantidad y horario comidas.Valorar carencias, excesos generar enfermedad.

• Intolerancias alimentarias.

Enfermedad acido péptica- alimentos muy condimentados, OH, café.Patología vesicular- alimentos grasos

• ApetitoDisminución apetito y adelgazamiento:NeoplasiasInfeccionesEnfermedades febriles

• Aumento apetito Diabetes HipertiroidismoEl incremento ingesta no es concomitante con el incremento peso corporal.

• Ritmo evacuatorio intestinal:

Estreñimiento ó diarreaLaxantesCambios en el color deposiciones, presencia de mucus, acolia, melena.

• Diuresis:PoliureaOliguriaAnuriaPolaquiuriaDisuriaPresencia espumaHematuriaColuriaIncontinencia urinaria

• Sueño:Adulto normal 8 horasLactantes 20 horasAncianos 4 a 5 horasHipersomnia: Diabetes, uremia, ingestión sedantes.

Insomnio : Falta de sueño, hay dos tipos:Conciliación..preocupacionesTerminación…se despierta temprano y no puede retomar sueño, ancianos, depresión.

• Bebidas alcohólicasToxicidad neurológica y digestiva.Alcoholismo compulsivo ó alcoholismo enfermedad, sin posibilidad de detenerse hasta estar intoxicado.Alcoholismo bebedores fuertes, ingiere grandes cantidades pero no en forma compulsiva y se puede detener cuando desea

• Ingestión diaria de 150 ml de alcohol produce enfermedad.

• TabacoFactor de riesgo cardiovascular, neoplasias malignas, 17 veces mas riesgo de NM pulmón.

• DrogasLas sustancias que se emplean con mayor frecuencia marihuana, cocaína, morfina, heroína.Trastornos orgánicosDestrucción PersonalidadInyectan: riesgo de VIH y hepatitis B.

• MedicamentosLos mas frecuentes analgésicos, tranquilizantes y laxantes

• Hábitos SexualesNro. parejasActividad homosexualMétodos anticonceptivosSexo seguroEnfermedades trasmisión sexual

• Actividad Física

Antecedentes Familiares

• Se preguntará sobretodo por enfermedades cardiovasculares y metabólicas

• Diabetes, obesidad, enfermedad coronaria, gota, HTA, neoplasias, enfermedades reumatológicas.

BIBLIOGRAFIA

• “Semiología Medica Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza basada en el paciente” . Horacio A. Argente y Marcelo E. Álvarez. Editorial medica panamericana. 2007, pag. 41-47

• SUROS Semiología Medica y Técnica exploratoria. Antonio Suros Batllo, Juan Suros Batllo. Editorial MASSON. 2001, pag. 2-21